Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Профилактика материнской смертности при акушерских кровотечениях

На правах рукописи

г г Г, п

АРЕЙКАТ ХУЛУД ДЖАМАЛЬ

] О ^ЬЬ

ПРОФИЛА1СГИКА МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ ПРИ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

(14.00.01) - акушерство и генекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1996

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте им. Н.А.Семашко

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН, проф.В.Н.СЕРОВ

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, проф. А.Н.СТРИЖАКОВ д.м.н., профессор В.Е.РАДЗИНСКИЙ

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится " " 1996г. в часов на заседании диссертационного совета К.084.44.01. при Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и генекологии по адресу: Москва, ул.Покровка, д.22 а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ.

Автореферат разослан" " 1995г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук

А.А.ДУРОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность.

Изучение патогенеза и совершенствование вопросов профилактики и лечения акушерских кровотечений продолжают оставаться одной из важнейших проблем медицины.

Внедрение в клиническую практику положений о группах высокого риска по развитию кровотечения в родах, мер профилактики гипотонических кровотечений в раннем послеродовом периоде, а также совершенствование мероприятий по интенсивной терапии в акушерской практике позволили добиться опреде-■»~го прогресса в профилактике и лечении акушерских кровотечений .

В то же время массивные акушерские кровотечения остаются одной из самых основных причин материнской смертности во многих странах .

Дискуссионным остается вопрос природы массивных акушерских кровотечений.

Доминирует представление о вторичной природе нарушений гемостаза, возникающих на фоне гипотонического кровотечения. В то же время в работах В.Н.Серова и А.Д.Макацария (1987), В.Н.Серова, А.ь.итрижакова, А.С.Маркина (1989) показано, что нарушение гемостаза чаще всего и приводят к массивных акушерски),! кровотечениям.

Для выяснения природы массивных акушерских кровотечений решено проанализировать клинике-статистические данные умерших от кровотечения женщин, выяснить состояние гемостаза при

умеренных кровотечениях, изучить состояние гемостаза при мзссиеных кровотечениях, обосновать лечебную тактику при массивных и умеренных акушерских кровотечениях.

Цель исследования.

Целью исследования является выяснение причин и совершенствование терапии при массивных акушерски1' тпротечениях.

Задачи исследования

1. Выяснить причины акушерских кровотечений, закончившихся летальным исходом.

2. Уточнить причины умеренных акушерских кровотечений.

3. Дать характеристику массивным акушерским кровотече-

ниям.

4. Обосновать лечебную тактику при массивных акушерских кровотечениях.

Научная новизна.

Впервые предложено выделять среди акушерских кровотечений состояния, наиболее опасные по материнской смертности, тем самым утверждая положение о том, что не каждое акушерское кровотечение имеет потенциальную опасность.

Анализ историй болезни умерших от акушерских кровотечений женщин убедительно показал - гипотония матки, практически, не является причиной летальности.

Высокий риск летальности возникает при тотальной отслойке нормально расположенной плаценты, "послешоковых" кровотечений, предлежании последа, тяжелом гестозе.

Массивные кровотечения, наряду с объемом кровопотери, характеризуются нарушением гемостаза и наличием геморрагического шока.

Умеренные кровотечения не сопровождаются нарушением гемостаза.

Практическая значимость

По нашим данным, наибольшая опасность и высокий риск летальности возникает при нарушениях, гемостазз и геморрагическом шоке при некоторых акушерских осложнениях - преждевременной тотальной отслойке плаценты, шоковых состояниях во время родов с последующей возможностью "послешоковых" кровотечений, предлежанни последа, тяжелом гестозе.

При всех вышеназванных ситуациях необходима интенсивная акушерская тактика и терапия.

При преждевременной тотальной отслойке нормально расположенной плаценты показано родоразрешение в течение не более 2-3 часов с момента гибели плода Перед родоразрешениеы необходимо введение свежезамороженной плазмы для лечения ДБС-синдрома и замещения дефицита факторов свертывания крови.

После шока во время родое (медикаментозного - наркоз, апафилаксиябактериального, болевого) нужно провести анти-агрегантную терапию растворами на декстрановой основе -700-300 мл реополиглюкина, реамакродекса в сочетании с глюкозой, курантилом, тренталом.

Хирургические методы лечения при массивных акушерских кровотечениях остаются ведущими, так как нарушения гемостаза принимают участие в образовании "шоковой" матки, крайней степенью которой является матка КюЕелера.

Практическое внедрение результатов исследования

Внедрение результаов работы е практику.

Результаты исследования и основные рекомендации, вь:те-

каюшде из них, используются в практической работе родильных отделений больницы N 1Б и N 36 г. Москвы.

Публикации. По теме диссертации опубликованы две работы.

Апробация диссертации. Материалы исследования должны на конференции кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ММСИ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Массивные акушерские кровотечения возникают на фоне нерушенного гемостаза при определенной акушерской патологии - преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, после шока или коллапса, нз фоне гестоза и болезней крови.

2. Массивные акушерские кровотечения всегда сопровождаются шоком и нарушением гемостаза, поэтому восполнение кро-вопотери является лишь одним из методов комплексной интенсивной терапии у больных с массивной кровопотерей.

3. Гипотония матки крайне редко может стать причиной массивных акушерских кровотечений, и наоборот, гипотония является ведущей причиной акушерских кровотечений.

Структура и объем работы.

Диссертация построена в традиционной форме и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Работа изложена на .Н4. . страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами и 6 рисунками. Библиографический указатель включает 204 работы, из них 83 на русском языке, 121 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования.

Проблема акушерских кровотечений остается актуальной, т.к. занимает одно из первых мест в причинах материнской смертности.

В последние годы в работах В.Н.СЕрова (1979), В.Н.Серова и А.Д.Макацария (1987), В. Н.Серова,В.Н.Стрижако-ва,С.А.Маркина (1989) поставлен вопрос об изменении характера массивных акушерских кровотечений.

Ранее в работах Н.С.Бакшеева (1974), К.Н.Жмакина (1970) обращаюсь особое внимание на гипо- и атонические кровотечения, которые были основной причиной материнской смертности, основные маеры профилактики, исходя из прежних представлений о природе кровотечений, направляются и в настоящее время повышение сократительной деятельности матки. Практически все роженицы в конце 2 периода родов и в послеродовом периоде получают сокращающие матку средства. Согласно статистическим данным, количество женщин с кровотечениями во время родов снизилось. Если на 1000 родов было 76 кровотечений, то с использованием окситотических препаратов число кровотечений снизилось до 52. Однако, кровотечения продолжают оставаться ведущей причиной материнской смертности. Специально выделяются коагулопатические кровотечения, преимущественно развивающиеся вследствие предшествовавшей кровопотери на фоне гипотонического кровотечения.

Доминируюшэя роль гипо- и атонических кровотечений побуждает предлагать ноЕые и усовершенствованные способы стимуляции сократительной деятельности матки, искать причины

кровотечений в механическом перерастяжении матки, нарушении контрзктальных свойств матки.

В практическом отношении важным обстоятельством является то, что акушеры считают каждое кровотечение потенциально опасным, так как оно может стать массивны. Определяя группы повышенного риска массивных кровотечений, акушеры особое внимание обращали на многоплодную беремоггип^ть, крупный плод, длительные роды, первичную и вторичную слабость родовой деятельности, родостимуляцию и др.

После хирургического лечения интенсивная терапия должна быть направлена на устранение геморрагического шока и нарушений гемостаза. Необходима комплексная интенсивная терапия, которая не сводится к гемотрансфузии.

Профилактика массивных акушерских кровотечений может осуществляться путем введения свежезамороженной плазмы сразу после рождения плода или во время кесарева сечения. Однако, введение плазмы оправдано при выявлении подострого или острого ДВС-синдрома с потреблением факторов свертывания. Целесообразно введение свежезамороженной плазмы перед родоразре-шением при тотальной отслойке нормально расположенной плаценты.

Для решения поставленных задач были изучены несколько групп больных.

Проведен экспертный анализ 90 историй болезни умерших от массивных акушерских кровотечений женщин.

У 96 рожениц проанализирована клиника при умеренных кровотечениях, из них у 22 обследованы параметры гемостаза до развившегося кровотечения.

У 7 рожениц изучены параметры гемостаза до массивного

акушерского кровотечения.

У 50 родильниц изучено состояние гемостаза и проанализировано лечение в постреанимационном периоде в связи с массивными акушерскими кровотечениями.

Проведено клинико-статистическое сравнение нескольких групп женщин с акушерскими кровотечениями.

Изучены особенности клиник и лечебной тактики у 90 женщин, умерших от массивных кровотечений.

Проведена сравнительная клиническая характеристика 96 женщин, перенесших умеренные акушерские кровотечения, у 22 из них изучена система гемостаза до реализовавшегося кровотечения. У ? беременных изучен гемостаз до массивного кровотечения. Еще в одной группе из 50 родильниц изучен гемостаз в постреанимационном периоде.

Общеклинические методы обследования оценивали тяжесть состояния рожениц и родильниц при кровотечении по шоковому индексу, который характеризуется соотношением пульс/систолическое артериальное давлени. В норме этот индекс равен 0,5/60/120. При легкой или средней тяжести геморрагического шока шоковый индекс приближается или равен 1,0. При тяжелом шоке/кровопотеря, превышающая 30% ОЦК/ индекс превышает 1,0.

Методы исследования системы гемостаза:

1. Определение концентрации фибриногена с помощью метода Рутбергз.

2. Определение активированного времени рекальцификации (АВР). Присутствие коалина характеризует суммарную активность факторов внутреннего звена гемостаза.

3. Определение активированного частичного тромбопласти-нового времени (АЧТВ) в присутствии коалина и фосфолипида.

- 10 -

4. Определение протромбинованного индекса по Квику,

т.е. времени рекалъцификации плазмы присутствии полного

тромбопластина.

тромбопластиновое время смеси донорских плазм

ПИ----—---

тромбопластиновое время исследуемой плазмы

Протромбиновое время (индекс) существенно изменяется лишь при снижении факторов протромбинового ^"п^екса 50%.

5. Определение тромбинового времени по методу ЕПе^б.

6. Тромбозластографические исследования крови проводились на приборе тромбоэластографе фирмы "НеШ^е" (ФРГ). Принцип метода заключается в графической регистрации процессов образования фибрина, фибринового сгустка его ретракции и фибринолиза.

7. Количество тромбоцитов определяли с помощью счетчика тромбоцитов. Применение данных тестов позволило провести общий анализ системы гемостаза и определить направленность обнаруженных изменений в сторону гипо- или гиперкоагуляции.

8. Определение активности антитромбина Ш с помощью хро-могенных субстратов "хромо-тромбин" 31аго (Франция).

9. Определение активности плазминогена проводилось с помощью хромогенных субстратов "хромо-плазмин".

10. Определение продуктов деградации фибрина и фибриногена (ЦЦСФ) в сыворотке крови проводили с помощью теста ин-гибиции гемаглютинации по Мегэкеу (1966) с использованием антифибриногеновой сыворотки и эритроцитов, сенсибилизированных человеческим фибриногеном.

11. Определение растворимых комплексов растворимых комплексов мономеров фибрина (РКМФ) проводилось с помощью прота-минсульфатного метода по ЬЛенаагоизк! и Виге*йсЬ, 1971.

- 11 -

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенной работы были покараны ол^/гтиг,^ факты. Массивные акушерские кровотечения возникают только на фоне нарушений гемостаза. Если перед родами гемостаз не изменен, может реализоваться лишь умеренное гипотоническое кровотечение. При измененном гемостазе вероятность кровотечения резко возрастает. Кроме того, массивные акушерские кровотечения закономерно возникают при определенной акушерской патологии: тотальной отслойке нормально расположенной плаценты, шоковых и колдаптоидных состояниях во время родов и при гестозе. Нередко причиной отслойки плаценты является тяжелый гестоз. Видимо, отслойка плаценты не связанная с тестовом, не сопровождается значительными изменениями гемостаза и не так опасно последующим кровотечением.

По нашим данным, только тяжелый гестоз сопровождается массивным кровотечением.

Умеренные акушерские кровотечения не связаны с нарушениями гемостаза, они обусловлены гипотонией матки.

Вышеприведенное положение следует считать принципиальным. Большое количество умеренных кровотечений и широкое распространение средств, сокращающих матку, создают впечатление о гипотонической природе всех акушерских кровотечений. Однако, это не верно, т.к. массивные акушерские кровотечения принципиально отличаются от умеренных кровотечений. Таким образом, массивное кровотечение характеризуется - потерей крови более 25% ОЦК (более 1000-1200 мл)6 обязательным нарушением гемостаза и неизбежными признаки геморрагического шока.

Следовательно, среди женщин с акушерскими кровотечения-

ми следует выделять группу особого риска и проводить профилактику, исходя из патогенеза массивных акушерских кровотечений.

Причины массивных акушерских кровотечений

Причины кровотечений Число %%

1. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты 45 50

2. "Послешоковые" кровотечения 30 33,3

3. Предлежание последа 7 7,7

4. Кровотечения на фоне гестоза (гипотония матки; 6 6,7

5. Кровотечения после кесарева сечения 2 2,3

Как следует из приведенных данных, в причинах массивных акушерских кровотечений, закончившихся смертельным исходом, не фигурирует гипотония или атония матки. Условно к случаям гипотонии можно отнести кровотечения на фоне гестоза и кровотечения после кесарева сечения (в сумме 9%).

На нашем материале "послешоковые" кровотечения представлены:

Характер осложнения Число

1. Эмболия околоплодными водами и плевро- 18

пульмонапьным шоком

2. Анафилактический шок на растворы,

донорскую кровь 7

3. Хориоамнионит, септический шок 5

Таким образом, из анализа историй болезни родильниц, умерших от массивных акушерских кровотечений, можно сделать следующие заключения:

Наиболее часто массивные акушерские кровотечения возникают на фоне прогрессирующей отслойки нормально располс^с-и-ной плаценты, после "шоковых" эпизодов, при предлежании последа. Гипотонические состояния без тяжелых акушерски;-: осложнений практически не встречаются как причина массивных акушерских кровотечений.

Общепринятая профилактика акушерских кровотечений введением утеротонических средств не эффективна для массивных акушерских кровотечений.

Следовательно, профилактические и лечебные мероприятия при массивных и немассивных кровотечениях следует дифференцировать .

При анализе историй болезни женщин, умерших от кровотечения, ошибки лечебной тактики можно представить следующим образом:

У больных тотальной преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты часто не обоснованно была отсрочена операция кесарева сечения, при признаках "шокоеой" матки не производилась экстирпация матки, что вынуждало производить релапаратомию, для коррекции гемостаза не использовалась свежезамороженная плазма.

У женщин с эмболией околоплодными водами нередко отмечались длительные роды, повторные родостимуляции окситоцином без премедикации, недостаточное обезболивание родов предшествуют эпизодам эмболии околоплодными водами.

Акушерская тактика при бактериальном шоке характеризовалась необоснованной затяжкой родоразрешения. Бактериальный шок неуклонно прогрессирует, отложить родоразрешение при нем нельзя, хотя желательно избегать кесарева сечения. Посинд-

ромная терапия, призванная улучшить сердечную деятельность и функцию дыхания, дополняется кортикидными препаратами. Анти-агрегантная терапия необходима, перед родоразрешением нужно вводить свежезамороженную плазму.

Анализ историй родов женщин, умерших от массивных акушерских кровотечений, показал, что преимущественно ошибочно кровотечения рассматривались как гипо- или атонические. В связи с этим, лечебная тактика была ошибочной.

исследование гемостаза перед массивным кровотечением и после него убедительно показало, что показатели гемостаза свидетельствовали относительно наличия ДВС-синдрома в по-дострой форме. На фоне подобного состояния реализовалось массивное акушерское кровотечение. Полученные данные представлены в таблице N

Изучение гемостаза перед умеренным кровтечением (таблица N ) убедительно показало, что умеренные кровотечения протекают на фоне неизменного гемостаза.

Проведено лечение нарушений гемокоагуляции у 25 родильниц с массивной кровопотерей. Все родильницы обследованы в 1 стадии постреанимационного периода изменения в системе гемостаза свидетельствовали о развитии гипокоагуляции различной степени выраженности.

Глубокая гипокоагуляция регистрируется при ОЖГЕ и эмболии околоплодными Еодами, несколько меньше при ПОНРП. Гемос-татическая терапия проводилась свежезамороженной плазмой в расчете 15 мл/кг массы родильницы, вводился контрикал 40 ООО единиц или 100 ООО единиц гордокса одномоментно вместе с ■¡ранссфувией плазмы. Средняя доза ингибиторов протеолия сос-

Таблица

Показатели системы гемостаза у рожениц с ДВС-СИНД Р0М'"'М

i | Показатели Конец III триместра беремен. Коней периода родов Стят. i пока?.1

i Концентрация фибриногена (г/л) 2,42+0,36 1,62+0,26 0.05 1

[Активированное время рекальцифи-|кации (сек) 75,6+1,8 86,4+2,6 0,05 1

(Активированное частичное тромо-|пластиновое время (сек) 34,5+1,99 46,2+1.6 0,05 1

|Протромбиновый индекс (%) 90,4+3,4 74,5+2,0 0,05 1

|Тромбиновое время (сек) 32,4±3,0 54,5+3,0 0,05 I

Г'ч + к" - тромбоэластограммы (мм) 25,4+1,5 40,3±1,8 0,05 1

IИТП -тромбоэластограммы(усл.ед.) 98,3+1,4 5,0+1,9 0,05 1

|Активность плазминогена (%) 65,9+3,5 56,3+2,8 0,05

|Активность антитромбина III (%) 74,3+3,0 42,5+4,8 0,05

|Продукты деградации фибрина и |фибриногена (1•Ю-3 г/л) I "X" и "У" | "Д" и "Е" 43,6+4,12 32,0+5,81 70,3+14,3 60,7+5,8 0,05 1 0,05 1

I Количество тромбоцитов (1-109вл) 38,6+16,8 96,3+12,8 0,05 1

I Агрегация тромбоцитов АДФ IАДФ 1-Ю"3 М к стимуляции Тша(%) 1 коллагеном Тша(£) 27,0+3,2 27,6+4,0 11,8+5,2 16,2±2,9 i 0,05 1 0,05 1 i

Таблица N/0

Основные показатели системы гемостаза у беременных, перенесших умеренную кровопотерю во время родов

Показатели

Контрольн. группа - 10

1-г

Конец 1II триместра берем. - 22

Стат. показ Р1- £

Концентрация фибриногена (г/л)

Активированное время рекальцифи-кации (сек)

Активированное частичное тромбо-пластиноЕое время (сек)

ПротромбиноЕый индекс (%)

Тромбиновое Еремя (сек)

"ч + к"-тромбозластограммы (мм)

ИТП- тромбоэлаотограммы (уел. ед.)

Актиеность плаэминогена (%,)

Активность антитромбина 111 (%)

Продукты деградации фибрина и ¡фибриногена 1.1-10-3 г/л) I "X" и "У"

I „дм и „Еп

I

I Количество тромбоцитов(1•109вл)

' 41 регашш тромбоцитов к стимуля-I Ц:1П иду/ 1 -ю М

з,Э2±о,оа

56,4±2,6

30,1±1,6 04,6+2,4 24,1±2,5 16,4+3,0 19,5±1,9 80,2+3,1 75,1±2,6

4,58+0,82 2,38±0,31

59,1+18,2

51,3+2,8

3,68+0,06

55,9+2,8

32,2+1,4 97,8+3,2 24,2+2,4 17,1+1,9 18,3±1,2 77,1±3,7 83,5+2,2

4,18+0,77 2,21+0,25

274,4+16,

51,7±2,4

0,05

0,05

0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05

0,051 0,05|

0,05|

0,05|

тавляла 80 ООО ед.контрикала или 200 ООО единиц гпр/у-^-а. Под влиянием указанных препаратов происходила подняч кг['!Я~ лизация показателей гемокоагуляции.

Через 4-6 часов после лечения могли наблюдаться рецидивы гипокоагуляции, потребовавшие поддерживающей терапии.

1. Среди акушерских кровотечений наиболее еысокпй риск материнской смертности составляют массивные акушерские кровотечения, развивающиеся на фоне нарушенного гемостаза. Чащ? всего массивные кровотечения возникают при тяжелом гестозе, тотальной отслойке нормально расположенной плаценты, предле-жании последа, "послешоковых" состояниях.

2. При массивных кровотечениях, наряду с кровопотерей более 1ЪХ ОЦК, всегда имеют место нарушения гемостаза и геморрагический шок. Исходя из вышесказанного, лечение при массивной кровопотере должно быть направлено не только на восстановление потерянной крови, но и на лечение шока и коррекцию гемостаза.

3. В целях профилактики массивных акушерских кровотечений при некоторых акушерских осложнениях перед родоразреше-нием целесообразно введение свежезамороженной плазмы.

Если нет возможности быстрого определения состояния гемостаза, свежезамороженную плазму следует вводить при тотальной отслойке нормально расположенной плаценты, предлежа-нии последа на фоне тяжелого гестоза.

4. При развившемся кровотечении на фоне общей интенсивной терапии необходимо введение свежезамороженной плазмы в дозе 15 мл/кг массы роженицы с ингибиторами протеолия (конт-рикал, гордокс), при неуспехе хирургическое вмешательство для остановки кровотечения. Удаление матки оправдано, т.к.

на фоне акушерского кровотечения формируется феномен "шоко вой" матки, крайней степенью которого является матка Кювеле ра.

5. При коллапсе или шоке во время родов . или кесарев сечения необходимо провести антиагрегантную терапию реологи ческими растворами на декстрановой основе и антиагрегантами

6. Умеренные кровотечения обусловлены гипотонией матки они не сопровождаются нарушениями гемостаза. Профилактика ] лечение умеренных кровотечений определяется воздействием н; сократительную деятельность мзтки.

7. При нарушении гемостаза у родильниц показана терапш свежезамороженной плазмой с ингибиторами протеолия.

ВЫВОДЫ

1. Акушерские кровотечения необходимо делить на умеренные и массивные. Последние являются опасными по материнской летальности.

2. Массивные кровотечения характеризуются кровопотерей более 25-30% ОЦК, наличием геморрагического шока и нарушением гемостаза.

3. Массивные кровотечения наиболее часто возникают при тотальной преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, после шоковых эпизодов во время родов, предлежании плаценты и гестозе.

4. Умеренные кровотечения не сопровождаются нарушениями гемостаза.

5. Наиболее часто умеренные кровотечения обусловлены

гипотонией матки.

6. Основным направлением в лечении умеренных кг- •>-> 'Течений является стремление усилить сократительную Л"^"1 -.':■- -1- "-ть матки.

7. При массивных кровотечениях необходима к>'»к!"«'нсная терапия, направленная на ликвидацию последствий геморрагического шока, нарушений гемостаза. Остановка массивных кровотечений осуществляется путем оперативного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение умеренных акушерских кровотечений - введение сокращающих матку средств, наружный массаж матки, ручное обследование послеродовой матки, внутривенное введение окси-тоцина, наружно-внутренний масса« матки.

При остановленном кровотечении и кровопотере не более 1 литра переливать донорскую кровь не следует, вливаются плаз-мозаменители в объеме 60-701 от кровопотери.

2. При тотальной отслойке нормально расположенной плаценты перед родоразрешением переливается свежезамороженная плазма в количестве 400 мл и вводится трамсамча. После чего выполняется кесарево сечение или осуществляется родоразреше-ние через естественные родовые пути (во время кесарева сечения нужно исключить наличие "шоковой" матки - матки Юовеле-ра). При коагулопатическом кровотечении во время операции использовать свежезамороженную плазму, трансамчу, трасплол, контрикал. Необходима искусственная вентиляция легких, ге-мотранссфузия в пределах 60-70% потерянной крови. На фоне ИВЛ следует бороться с возможным интерстициальным отеком (особенно отеком легких).

- 20 -

3. Профилактика "послешоковых" кровотечений необходима сразу после эпизода резкого колебания артериального давления. Проводиться антиагрегантная терапия - реополиглюкин, реомакродекс (600-800 мл), трентал, курантил.

4. Во время родоразрешения женщин с тяжелым тестовом после рождения плода целесообразно перелить 400 мл свежезамороженной плазмы. При возникновении кровотечения следует иметь в виду, что оно чаще бывает коагулопатическим.

РАБОТЫ ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Послешоковые акушерские кровотечения. Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщины. Ростов-на-Дону, 1994г., стр. 105-106. Соавторы Г.М.Бурдули, О.В.Мананникова.

2. Клинические особенности массивных акушерских кровотечений - современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья , женщины. Ростов-на-Дону, 1994Г., стр. 107-108. Соавтор Г.М. Бурдули

Подп. к печ.18.12.95 Формат бумаги 60x90 Бумага офсетная Печ.л. 1,25 Уч.-изд.л. 1,25 Тираж 70 экз. Заказ №479 Цена договорная

МосГУГиК 103064, Москва К-64, Гороховский пер., 4