Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Нарушения гемостаза при беременности, пути диагностики и коррекции

Яз л pas эх рукописи

Котлева Екатерина Анатольевна

ПАРУИКНИЯ ГЕМОСТАЗА ПРИ БЕРКШОЮСТИ, ПУТИ ДИАГНОСТИКИ И КОРРЕКЦИИ

14. 00. 01. -Алуворство и гинекология 14.00.29. -Гсштологкя к трансфуаишигка

АВТ0РВ4ВРАТ дяссортацкм на сопекаине ученой степени доктора ывдицнисюя наук

Санкт-Петербург-1995

Работа выполнена в Санкт-Петербургской Медицинской Академии последипломного образования МЗ Российской Федерации

Научный, консультант

доктор медицинских наук профессор Репина М.А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Абрамченко 8.Е1.

доктор медицинских наук профессор Суслопаров Л. А.

доктор медицинских наук Кацадае Ю.Л.

Вёдущее учереждение- Московская Государственная медицинская

академия им.И.М.Сеченова

Защита состоится " № <ТО&с19абгода в 13 часов на заседании диссертационного совета Д. 001.21.01 при Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им.Д.О. Огта РАШ (190034,Санкт-Петербург,Менделеевская линия,д.3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института акушерства и гинекологии им.Д.О.Огта РАМН

I

Автореферат разослан " // " 199/^'года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Бобков В.М.

Актуальность теил Акушерские кровотечения продолжают оставаться наиболее*тяжелой акушерской патологией и занимают одно из первых мест в структуре материнской летальности и послеродовой инва-лидизацни женщин. Высокий уровень акушерских кровотечений может быть объяснен недостаточностью внимания и ограниченностью подходов к их профилактике.Можно сказать,что термин "профилактика" имеет формальный характер,ограничивается подсчетом баллов риска при беременности (Ходжаева Р.З.19В5,Не1е1ш А.еЬ а1,1981),введением в родах утеротонических средств (Лукашевич Г.А. и соавт. 1989)-,применением електростимуляции матки (ХасинА.З. .Валиуллина Н.3.1982).Столь же стереотипны подходы к лечению, предлагаемые методы заключаются в мероприятиях по сказанию экстренной помощи при развившемся акуш.р-ском кровотечении (Ланцев Е. А.1987,Пп1еу В. Е.7989). Фактически от-сутстствуют четкие и простые критерии прогнозирования акушерских кровотечений,надежные методы зашлты.

Резервы снижения материнской смертности при кровопотере далеко не исчерпаны.По мнению В.Н.Серова (1993) профилактика акушерских кровотечений наиболее эффективна до начала кровотечения; поэтому следует расширить обследование беременных,выявляя женщин с нарушением системы гемостаза.Глазным резервом можно считать правильно организованную профилактику акушерских кровотечений, начиная с 8тапа наблюдения за беременными в женских консультациях. В то-же время этому вопросу уделяется недостаточно внимания, а такие осложнения как геморрагический и анемический синдромы,варикозная болезнь,гестоз не всегда расцениваются как фактор риска кровотечения.

В теоретическом плане недостаточно изученными представляются вопросы состояния гемостаза при различных осложнениях беременности, при врожденных тромбоилтопатиях и т.д.Хотя известно,что при патологическом течении беременности риск акушерских кровотечений возрастает в'10-15 раз (Колонийцева А.Г. ,Перепичка Л.П. 1987) .Практически не разработаны критерии диагностики и алгоритмы нарушений в системе гемостаза при беременности.Недостаточно разработана и система скрининга для исследования гемостаза при беременности. Не изучена связь между функциональным состоянием фетоплацентарнсго комплекса и свертывающей систем Беременной авншцны.Не существует действенной системы прогнозирования и профилактики акушерских кровотечений.Отсутствие указанных подходов к проблеме акушерских кровотечений привело к тому»что в генеральной концепции кардинального решения проблемы профилактики до 2005 года "Научные основы охраны здоровья женщины-матери и новорожденного" приоритет

отдан вопросам прогнозирсаания и профилактики акушерских кровотечений.

Цель раСоты-исслед>_ ание системы гемостаза при (Осложненной беременности,разработка гемостазиологического скрининга для прогнозирования и профилактики акушерских кровотечений.

Задачи исследования:

1)исследовать динамику состояния сосудисто-тромбоцитарного и 1 коагуляционного гемостаза при нормально протекающей беременности,,'!

2)определить влияние на систему гемостаза при беременности, заболеваний крови,сосудистой патологии,гестоза,

3)исследовать некоторые патогенетические механизмы нарушений гемостаза,специфических для гестационного периода (тромбоцитопа-

'тия беременных,синдром Виллебранда),

4)выявить роль фетоплацентарного комплекса в регуляции агрегатного состояния крови,взаимосвязь между структурно-функциональными нарушениями в плаценте и патологией системы гемостаза,

5)разработать алгоритмы диагностики патологии гемостаза .при беременности,

в)выделить группы риска акушерских кровотечений с учетом нарушений гемостаза и рааработать пути коррекции в процессе беременности, то есть создать действенную систему профилактики кровотечений в родах,

Научная новизна. Проведено детальное исследование системы гемостаза при различной патологии (гестоа,варикозная болеань, заболевания крови), Выявлены механизмы влияния фетоплацентарного комплекса на систему, гемостаза и формирование патологии,характерной только для беременности (тромбоцитопатия беременных,синдром Виллебранда) ,определено влияние структурной и функциональной активности децидуальной оболочки на состояние фетоплацентарного комплекса, а также связь между структурными нарушениями плаценты и состоянием системы гемостаза в целом.Соответственно втому разработаны алгоритмы диагностики патологии системы гемостаза при беременности. Впервые исследована й внедрена система скрининга с испрльво-ванием предложенного наш интегрального показателя агрегатного состояния крови.Обоснована необходимость применения различных способов коррекции нарушений свертывающей системы крови при беременности в целях профилактики акушерских кровотечений.

Практическая значимость работ

Создана система диагностики и лечебно-профилактических мероприятий в условиях городского акушерского гематологического центра, который является подразделением родильного дома N б

им.В.Ф.Снегирева,специализированного по оказанию помощи беременным, ро,хеницам и родильницам с тяжелыми формами гестоаа и патологией системы гемостаза.

Акушерский гематологический центр,созданный в 1083 году под руководством кафедры акушерства и гинекологии N 2 Санкт-Петербургской МАЛО (зав.проф.М.А.Репина) и лаборатории свертывания НИ-ИГиТ (проф.3.Д. Федорова) обеспечивает полное обследование беременных иа всех женских консультаций города, при выявлении нарушений в системе гемостаза беременных направляют в родильный дом N 6, где им проводят лечение,коррекцию гемостаза с учетом выявленной патологии. Наш выделены группы риска по акушерским кровотечениям. Лечение амбулаторное или стационарное проводят с учетом состояния фетоплацентарного комплекса.Предложен способ диагностики состояния фетоплацентарного комплекса по дачным УЗИ,функциональной активности тромбоцитов и уровню лролактина в сыворотке крови беременной.

I Разработан новый способ экспресс-диагностики нарушений системы гемостаза при беременности' с использованием интегрального показателя агрегатного состояния крови (Авторское свидетельство N 1711075).Внедрение скринингоаого контроля позволяет обследовать всех беременных города,при необходимости рекомендовать расширенное исследование состояния гемостаза (биохимическая коагулограмма, исследование функциональной активности тромбоцитов).

Дана схема дифференциальной диагностики угрожающих по кровотечению состояний - болезни Виллебранда и впервые установленного синдрома Виллебранда, врожденной формы тромб'оцитопатии и тромбоци-топатии беременных.

Расширен арсенал медикаментозных средств,так для нормализации свертывающей системы при беременности широко применяют токоферо-ла-ацетат,гепарин,троксевазин,пирацетам,реополиглюкин,мафусол,ан-тигемофильнуй плазму,криопреципитат и т.д.

Совершенствование лечебно-диагностической помощи беременным способствует снияоению материнской смертности от тромботических и геморрагических осложнений,инвалидиаации женщин,сокращению пребывания в стационаре,благодаря чему получен медико-биологический и социальный эффект. В Санкт-Петербурге наблюдается тенденция к снижению акушерских кровотечений, так среднегородской показатель за 1092 год -4,0Х,а по родильному дому им.В.Ф.Снегирева,где сконцентрированы беременные с патологией системы гемостаза,благодаря созданной нами системе профилактики и коррекции количество кровотечений за 1В92 Год составило 3,8%,а аа 1993 только 2,9Х.

Полакйния .тартании, выносим« ib. аациту

1.При осложненном течении беременности патологические изменения гемостаза имеют место в 50-707. случаев.У родильниц,перенесших акушерские кровотечения,в 87,77. были диагностировали нарушения сосудисто-тромбоцитарного или коагуляционного гемостаза до родов.Очевидна роль нарушений гемокоагуляции в генеае акушерских кровотечений.

2. Патологические изменения гемостаза чаще имеют место при ге-стозе, варикозной болезни,анемии беременных,заболеваниях крови,что ; позволило отнести этих жешдин в группу риска по развитию акушерских кровотечений.

3.Для оценки тяжести патологического процесса при беремен-, ности и степени опасности геморрагических осложнений в родах целесообразно динамическое гемостазиологическое обследование беременных в условиях городского гематологического центра.Впервые научена динамика'ИПАСК (интегрального показателя агрегатнсго состояния крови) в зависимости от тяжести патологического процесса при беременности. Прослежена четкая закономерность меяду нарастанием признаков гестоза и увеличением способности крови к образованию микроагрегатов,что позволяет рекомендовать использование втого теста как в диагностике начальных проявлений патологии беременности, так и проведении коррекции системы гемостааа в динамика.

4.При подробном гемостааиологическоы обследовании беременных необходимо обращать внимание на степень изменения различных биохимических тестов коагулограшы (алгоритм которых предложен автором), наибольшее внимание следует уделять исследованию фактора VIII,снижение активности которого менее гемостатического уровня расценивается как риск развития кровотечения и требует замести-; тельной терапии в первом периоде родов. ,

5.Показано,что изменения гемостаза коррелируют с тяжестью заболевания (например,гестоза) и состоянием плаценты,имеется связь, между показателями гемостазиограммы, морфологическими и функциональными изменениями плаценты,что указывает на ведущую роль фетопла-центарного комплекса в развитии патологических изменений гемостаза при осложненном течении беременности.Изменения структуры плаценты оценивается при помощи ультразвуковой плацентометрии, а функциональная активность плаценты,особенно децидуальной оболочки-по содержанию пролектина в сыворотке крови.

6.У 3-6% беременных с тестовом и выраженными изменениями плаценты (патология децидуальной оболочки,наличие большого коли-

чества инфарктов и кровоизлияний) обнаруживаются изменения системы гемостаз а,сходные с врожденной патологией.Мы назвали эти изменения-ТРОМБОЦИТ ОПАТИЯ БЕРЕМЕННЫХ И СИНДРОМ ВИЛЛЕБРАНДА.Эта группа беременных особенно опасна по развитию . кровотечения в родах и послеродовом периоде.

7.Доказана необходимость проведения целенаправленной коррекции системы гемостаза при беременности,что обеспечивает стабилизацию патологического процесса при беременности и профилактику кровотечения в родах,хотя при тяжелом течении патологического процесса полной коррекции свертывающей системы крови достичь не удается.(Аногокомпонентная терапия осло:шений беременности должна осуществляться индивидуально,в зависимости от изменений гемоста-аиограммы.Учитывая влияние различных лекарственных прапаратов (унитиол,пирацетам,мафусол.токоферола-ацетат и др.) на систему гемостаза целесообразно проведение коррекции нарушений свертывающей системы крови до родов.

( Э.Оптимальной моделью лечебно-диагностической помовд беременным группы риска по акушерским кровотечениям является взаимодействие амбулаторной службы (акушерский гематологический центр) и специализированного акушерского стационара (родильный дом N 0),целесообразность создания и эффективность работы которого доказывает снижение числа акушерских кровотечений и материнской смертности.Ре ализация лечебной помощи беременным группы риска позволила накопить определенней опыт по ранней диагностике и лечению патологии системы Гемостаза,что способствовало получениюновой информации по актуальной проблеме акушерства в связи с чем расширились возможности совершенствования профилактики.

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии N 2 Санкт-Петербургской МАШ (зав.кафедрой профессор М.А.Репина) и городском акушерском гематологическом центре (зав.к.м.н.Г. А.Кра-совская),на базе родильного дома N б им. В. Ф. Снегирева (Главный врач И.Р.Гайдукова) с участием лаборатории клетки института Цитологии АН (зав.лаб.к. м.н.В.М.Михайлов),в работе использованы материалы, полученные в результате совместной работы с к.м.н.Н. А.Тата-ровой, к.м.н.Г.Ф.Сумской, к. м.н.И.В.Сиротиной, врача-ординатора А. Н. Цырлина, Л. И. Лэбановой, к. м. н. 3. Д. Александровой.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И В1ШДРИШ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Разработанные на основании настоящего исследования принципы организации специализированного городского акушерского гематологического центра, способы ранней диагностики нарушений системы ге-

мостааа при беременности,система скрининга, выявление групп риска по акушерским кровотечениям внедрены в работу женских консультаций города Санкт-Петербурга.Предложенные способы коррекции системы гемостаза с применением новых лекарственных средств внедрены в работу родильного дома N 6 им.проф.Снегирева, способ диагностики плацентарной недостаточности'внедрен в работу родильных докхш N 6,7,15.' Полученные данные используются в процессе преподавания врачам-слушателям кафедры акушерства и гинекологии факультета усовершенствования врачей Санкт-Петербургской медицинской академии, последипломного образования, в городах Мары,Махачкала,Барнаул.

Материалы .диссертации изложены на заседании проблемной комиссии С-Пб МАЛО и ВНИЦ 03МР г.Москва,на конференции "Состояние 'и пути совершенствования акушерско-гинекологической помоти"(С-Пе-тербург,1987),на первом съезде акушеров-гинекологов Татарии (Казань,1988),на XV съезде акушеров-гинекологов (Махачкала,1989),на конференции"Новое, прогрессивное в практику, здравоохранения'ЧУлья-новск,1990),на Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения.сепсиса"(Тбилиси,29-31.05.1990),на Всесоюзной конференции "Акушерские кровотечения"(Днепропетровск,12-13.04.1990), на конференции "Совершенствование методов диагностики"Барнаул,19-20.10.1991),на заседании V съезда акушеров-гинекологов и неонато-логов (Брест, 1991), на международном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1992),на международном симпозиуме "Эндогенные интоксикации" (Санкт-Петербург, 14-16.06.1994).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 35 работ,получено авторское свидетельство на изобретение N 1711075 "Способ диагностики нарушений свертывающей системы крови при беременности",8 рац.предложений,издана лекция для врачей-курсантов "Профилактика нарушений гемостааа у беременных группы риска акушерских кровотечений" .

Структура и объем работ Диссертация изложена на 298 страни-

I

цах машинописного текста,состоит из ведения,6 глав,заключения, выводов и практических рекомендаций.Список литературы включает. 217 отечественных и 191 иностранных авторов.Работа иллюстрирована 20 рисунками и 40 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Щтериал и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ 20 случаев материнской смертности по Санкт-Петербургу от акушерски:: кровотечений за 4 года, а также 2440 амбулаторных карт беременных группы риска по акушерским кровотечениям, обследованных в акушерском гематологическом центре (АГЦ).

В работе представлены данные комплексного обследования 1707 пациенток; 120 здоровых беременных,600-с преэклампсией различной степени тяжести,410-с анемическим синдромом,500-с вармкозной болезнью. 77-с наследственными тромбоцитопатиями и болезнью Виллебранда.

Проведено комплексное изучение всех звеньев системы гемостаза по 20 показателям,включая исследование активности факторов VIII и фактора Виллебранда, а также определение функциональной активности тромбоцитов по A.C.Й1ТИКОЕОЙ (1984) в модификации Г. Ф. Сумской и коллектива сотрудников АГЦ (1992).Состояние обмена телеза оценивали с применением стандартных наборов "Biola Test" (Чехословакия) по методу Henry, определяя концентрацию сывороточного железа, обп^ю связывающую способность,латентную железосвязывающую способность.7. насыщения трансферрина.

Функциональное состояние децидуальной ткани оценивали путем определения концентрации пролактина в сыворотке крови с помошью радиоимыунологического исследования,которое проводили с помощью стандартных наборов"К11"фирмы CEA-IRE-SORIN (Франция),"Amersham" (Англия).Всего проделано 390 радиоиымунологических исследований. Предложен "Способ диагностики плацентарной недостаточности при гестоаа" (Рацпредложение 1133 от 04.04.90) на основании определения сывороточных уровней пролактина описанным способом.Гистологическое исследование децидуальной оболочки проводилось в отделе морфологии'клетки института Цитологии АН (зав.отделом к.б.н.В.М. М1хайлов), совместно с к.м.н.Н.А.Татаровой. Лучение гистологических препаратов осуществлялось общепринятыми методами на микротоме фирмы Карл Цейс (Германия) при различных увеличениях. Предложен "Способ диагностики гостоаа" (Рац.предложение N 1235 от 23.12.91) на основании определения ДНК-цитометрии децидуальных клеток.

Ультразвуковой исследование плаценты проводили с помощью аппарата '"Toshlba"-Sal 50 А и прибора фирмы "Hvuellet-Packard" (З.Д.Александровой и Л.И.Гвоздевой).При анализе данных использовали эхоморфологическую классификацию Е.П.Калашниковой и З.Д.Александровой (1989).позволяющую диагностировать нарушения развития компенсаторно-приспособительных реакций (КЛР) в плаценте по изменению ворсинчатого хориона в динамике беременности.

Предложен новый "Способ диагностики структурных нарушений плаценты у беременных группы риска по акушерским кровотечениям" (Рац.предложение N 1024 от 22.04.89) путем исследования функциональной активности тромбоцитов,изменения которой у беременных .чкнщш коррелируют со степенью выраженности структурных нарушений

в плаценте.Данные ультразвуковой плацентаграрии сопоставлялись с данными коагулограммы,содержанием пролактпна в сывсротке крови, количеством микроагрегатов и т.д.

ПроЕедено определение количества микроагрегатов О/А) в периферической крови с подсчетом интегрального показателя агрегатного > состояния крови (ИПАСЮ тензометрическим способом с помощью прибора "Нива-1" СПетраш В.В.,0сьмак А.Р.1980).расчет по формулам, предложенным С.А.Симбирцевым,Н. А.Беляковым (1986). Для повыше-' ния точности методика была усовершенствована (Авторское свидетельство N 1711075 от 8 октября 1991 "Способ диагностик! нарушений свертывающей системы крови при беременности").Все результаты обработаны статистически. 0

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты ретроспективного анализа 'случаев смертности от акушерских кровотечений показали, что 007. беременных анамнестически были отнесены к группе риска по акушерским кровотечения^.Только у 5% при беременности было проведено гемостазиологическое исследование и выявлена патология сосудисто-тромбоцитарного звена гемоста-ва.При анализе 2440 амбулаторных карт в АГЦ выявлено, что при беременности, осложненной анемией, нарушения гемостаза встречаются в 35-38%,при варикозной болезни в 46-48%,у беременных'с гестозом те или иные нарушения системы гемостаза обнаружен^ во всех случаях, но выраженные-только в 53%.В группе беременных с клиническими признаками геморрагического диатеза в 967. случаев выявлены нарушения системы гемостаза.По данным 109 историй родов пациенток с акушерскими кровотечениями выявлено,что наиболее часто развивалось кровотечение в раннем (30,6%) и позднем С13,9%) послеродовом периоде.В 87,5% случаев имелись изменения гемокоагуляции при беременности аа счет гестоаа (12,5%).анемии (20,0%).варикозной болезни (27,5%), ааболеваний крови (27,5%).Таким образом,становится очевидной роль нарушений гемокоагуляции в генезе акушерских кровотечений.Беременные группы риска нуждаются в полноценном обследовании для выявле-j ния и коррекции нарушений гемостаза.

При обследовании пациенток в течение физиологической беременности происходит укорочение всех трех фаз свертывания,но преимушэ-ственно ва счет первой фазы. Укорачивалось время свертывания по Jbi -Уайту в 1,5 раза,время рекальцификации в 1,2 раза. .Возрастала активность почти всех факторов свертывания.Наиболее значительно увеличивалась активность фактора VIII максимально до 600%,в среднем 310,3tl4,3% против 130,7±9,6% у небеременных.В 2,6 раза увеличивалась активность фактора Виллебранда,что, по-видимому,связано с уве-

- и -

личением продукции^этих факторов в сосудах плаценты.Об активации антикоагулянтного звена гемостаза при физиологической беременности свидетельствовал динамический рост гепарина и повьпение актив-, ности антитромбина IIKAT III) до 110,4±2,97. к третьему триместру беременности, что можно расценить как защитную реакцию организма беременной женщины от тромбообразования.Процесс ингибиции фибрино-лиза (снижение фибринолитической активности в 2,3 раза),по-видимому, связан с влиянием вкстрактов плаценты и децидуальной ткани,содержащих прокоагулянты и антифибринолитические вещества.При исследовании сосудисто-тромбоцитарного авена гемостаза нами не обнаружено выраженных изменений функциональной активности тромбоцитов при физиологической беременности.Так,на фоне небольшого укорочения длительности кровотечения (до 73,?1:1,0 сек) и повышения адгезивно-сти до 28,4il,57. к третьему триместру агрегация•тромбоцитов с АДФ. ристомицином и коллагеном соответствовала норме небеременных женщин. Сохранение агрегационной активности тромбоцитов,вероятно,зависит от олохных реакций' регуляции тромбоиитарнэго гемостаза с участием факторов феиоплацентарного комплекса,который представляет со-бой| сло.чную уникальную систему.При нормально протекающей беременности плацента выделяет вещества,подавляющие'агрегацию тромбоцитов (Dembelle-Dushesne M,19Bl,Kruethof E.et al.1987).

В послеродовом периоде сохранялась активация коагуляционного авена гемостаза и ингибиция фибринолиаа до двух месяцев,изменений функциональной активности тромбоцитов не наблюдалось. , Скрининговое обследование в условиях женской консультации 200 женщин без выраженных клинических признаков гестоза показало, что 82 (41Х) иа них имели нарушения тромбоцитарного гемостаза-появле-ние гиперагрегации тромбоцитов с АДФ (139,5±3,б%).коллагеном (139,3 ' ±2,6%) и ристомицином (128,6115,6%).Коагуляционный гемостаз на начальных стадиях гестоза достоверных изменений не претерпевал,но намечалась тенденция к снижению активности AT III,что свидетельствовало о напряжении антикоагулянтной системы.Патологические изменения на уровне сосудисто-тромбоцитарного авена гемостаза при беременности указывали на нарушения периферической сосудистой системы, снижение компенсаторных возможностей системы PACK,изменения фе-топлацентарного комплекса.Эти проявления возникали задолго до появления выраженных клинических признаков этой патологии.

Исследование свертывающей системы 320 беременных с клиническими признаками лептой преэклампсии выявило, что по мере нарастания тяжести гестоза появлялась патологическая гиперкоагуляция (укорачивалось время свертывания крови,время рекальцификации, снижался

индекс АПТВ и повышался чратромбиновый инл^кс).которая не уравновешивалась антикоагулянтнсй систеиой (активность ATIIT падала со 110,4±2,В% до 93,3±0,8%). При исследовании активности с^^ктора VIII выявлено,что его активность была ниже в 2 раза,чей при нормально протекавшей беременности.Если учесть,что в продукции фактора VIII участвует плацента, то снижение активности у беременны:: можно связать с развитием плацентарной недостаточности.У 5,ОХ беременных; активность фактора VIII была ниже гемостатического урсаня и составила 76,0±4,5Х.Сосудисто-тром6оцитарный гемостаз у беременных с легкой преаклампсией менялся неоднозначно.На фоне тромбоцитопении в 63,IX прогрессировала гиперагрегация тромбоцитов со всеми агреги рующими агентами, у 25,7% гиперагрегация тромбоцитов с АДФ сочеталась со снижением агрегации тромбоцитов с ристомицином, а у 11,2Х беременных выявлено снижение агрегации тромбоцитов со всеми агрегирующими агентами.У 8 (4,27.) беременных гипоагрегация тромбоцитов была значительной и сочеталась с появлением геморрагического синдрома при данной беременности (рис.1).

Дальнейшее нарастание тяжести гестоза в сочетании с длительностью его течения (у 80 беременных с тяжелой презклашскей) характеризовалось еще более глубокими нарушениями в системе гемокоагу-ляции,которые протекали по типу тяжелой коагулопатим: гипокоагуля-ция с удлинением времени свертывания крови,времени рекальцифика-ции и другими признаками, свидетельствующими о несостоятельности ге мостаза.Одновременно с етим происходило дальнейшее снижение AT III и фибринолитической активности,Появлялись признаки паракоагуляции, что свидетельствовало о затруднении периферического кровообращения, гемоконцентрации,серьезном поражении эндотелия сосудов.Переход ко второй стадии синдрома ДВС усиливал риск кровотечения у беременных. В атой группе пациенток выраженные нарушения активности фактора VIII наблюдались в 2 раза чаще,чем при легкой преэклаыпсии (рис.Й).

Выраженное снижение активности фактора VIII и фактора Вил-лебранда (ниже гемостатического уровня) имело место у 6% всех бе-] ременных с тестовом,не имело связи с врожденной недостаточностью этих факторов, а было расценено наш как признак гестоза и плацентарной недостаточности,как реальная опасность кровотечения в родах. Проявление гестоза с выраженным снижением фактора VIII и фактора Виллебранда мы назвали синдром Внллебралда. возникновение которого является прямым следствием патологических изменений в сосудистой системе (вндотелии) в первую очередь плаценты, но не имеет отношения к генетически обусловленной болезни Виллебранда (табл.1).

Кроме того было обращено внимание на резкое снижение агрега-{

Нзнегонкя гемостаза у бортяйнш с гестозсы

длите крове кепарин

Шг/Ш

АТ 112

фактор Внллеббанда

.^время рекальц.

легкая преэклаыпсия _

тялйлая преэклашсия I _ _ I

\рис 1.

Дгапикка. фактора VIII

300Г

250%

200%

150%

100% 50% -»г

1тр

Птр беременности

"ТГГтр"

1 сутки 5" сутки после родов

и п/р периода

синдром Еиллебранда Я • ___

болезнь Еиллебранда+гестоз

рис.2.

А

Тайл;:аа 1

Дифференциальная диагностика &шзаии и ышдроиа Виллебранда

Признаки

Геморрагические проявления: -до беременности -при беременности

Обследование родственников Обш^е коагуляцион-.ные тесты Фактор'УШ Функция тром- . боцитов

Состояние плаценты (УЗД)

После родов: фактор VIII

Синдром Виллебранда

отсутствуют начинаются чащэ со II триместра адоровы

прианаки гестоаа

снижение активности снижение агрегации

Признаки гестоза, КПР не соответствуют сро^ гестации_

повышается

болезнь Виллебранда )

беременных____I

I

проявляются с детского и j подросткового воараста I уменьшается к III триместру

чаща страдают кровотечениями

уменьшение степени гипо-коагуляции, часто норма повышается активность снижение адгеаии, агрегация стабильна ! без особенностей ' I

КПР соответствуют сроку

снижается на 5 и 9 сутки !_

Некоторые показатели гемостаза у бередошыс созревания плаценты

Таблица 2 с нарушвынаи

Тесты коагу- ! Здоровые Состояние плаценты по УЗИ !

лограммы ! беременные "

7. ! Штриыестр! опережает ! отстает от [ !

I срок гестации ! срока гестации | I , ' : !

1 .«актор VIII! 310,1*14,3 211,3±22,3 * ! 63,114,0** !

2.Фактор Вил-! 311,1 ti 2,2 97,2*2,9 ** ! 5В, 1*6,0** !

лебранда ! • ■ ■ ! !

3.Агрегация ! ! !

. с АДФ ! 99,5i2,6 117,2+2,8 . •' ! 1.61,3±3,7 * !

рнстомицин ! 10r,2i3,l 96,9t2,l ! 156,412,6 ** |

ционной активности тромбоцитов у З.ЗХ беременных с гестоаом,сочетающееся с увеличением длительности кровотечения в 2 раза и с появлением только при беременности геморрагической симптоматики. Это состояние не имело никакой связи с врожденной патологией тромбоцитов, было названо тромбоцитопатия беременных и было связано,по-видимому, с прогрессированием синдрома ДЕС (развитие тромбоиитопа-тии потребления),а также с нарушением регуляторной роли плаценты. Пациентки с тромбоцитопатией беременных и синдромом Виллебранда составили особую группу риска кровотечения в родах и послеродовом периоде,требовали проведения специальной коррекции гемостаза при беременности и тщательной профилактики кровотечения в родах.

При изучении динамики ИПАСК (интегрального показателя агрегатного состояния крсеи) в зависимости от степени тяжести гестоза путем определения количества микроагрегатов в 1 ил венозной крови выявлено,что по мере прогрессирсвания гестоза возрастала способность крови к образованию микроагрегатов.Так при презклампсии легкой степени количество МА увеличивалось до 3G0-400 (при физиологическом течении гестационного процесса количество агрегатов не превышало 150).При презклампсии тяжелой степени обнаружено от £00 до 1000 МА в 1 мл крови.Прослеживалась четкая закономерность между нарастанием признаков гестоза и увеличением способности крови к образованию микроагрегатов, что может явиться одной из причин нарушения микроциркуляции.При сопоставлении данных коагулограммы и величины ИПАСК обнаружено, что при появлении нарушений системы гемостаза увеличивалось и количество микроагрегатов.При нарушении преимущественно первичного гемостаза количество МА определялось в пре делах 300,при гиперкоагуляции и гиперагрегации тромбоцитов-600-650 Пои прогрессировании синдрома ДВС продолжался рост ИПАСК. Мы реко-мендовуем определение ИПАСК для ранней диагностики гестоза как "скрининг-тест",а также для динамического наблюдения эа беременными в процессе лечения.

Заслуживает внимания роль плаценты в регуляции гемостаза.При анализе учитывали данные ультразвуковой плацентографии, структуры и функции децидуальной оболочки.При гестоэе в зависимости от тяже сти состояния менялся клеточный состав децидуальной оболочки.Изменение относительного и абсолютного количества клеток ведет за собой нарушение биологически активных веществ, продуцируемых клетками децидуальной оболочки и воздействующих на иммунный статус беременной, эндокринный фон, свертывахшс/ю систему крови и другие функции.По мнению Н.А.Татаровой (1990) клетки деилдуальной оболочки сохраняют дифференцированное состояние до'конца беременности.По

мере прогрессирования гАстоза снижается доля больших ^¿цидуальных клеток (БДК) в децидуальной оболочке в 1,5-2 раза, Одна.-а, функциональная активность БДК возрастает, что можно расценить. как компенсаторно-приспособительную реакцию организма беременно.";, а снижение функциональной активности БДК коррелирует с тяжелым декомпенсиро-ванным состоянием.

Функциональная активность децидуальной оболочки гценивалась по содержанию пролактина в сыворотке крови,т.к.известно,что ос- ; новныш клетками,продуцирующими пролактйн являются большие деци-дуальные клетки.Нарастание тяжести гестоза сопровождалось повышением функциональной активности БДК, ростом концентрации пролактина (в 1,3-1,6 раз по сравнению с нормой беременных),что свидетельст--■ вовало об относительно компенсированной плацентарной недостаточности. При декомпенсированной плацентарной недостаточности одновременно со снижение количества БДК падала и их функциональная активность, что вело к снижению концентрации пролактина в сыворотке крови (менее 3000 мМЕ/мл). Мэжно считать,что динамическое падение сывороточных уровней пролактина имеет большое практическое значение, позволяя оценить адаптационные возможности фето-плацентарного комплекса при гестозе.

Отмечен параллелизм между концентрацией пролаЯтина, количеством БДК децидуальной оболочки,ультразвуковой оценкой плаценты и состоянием гемостаза.Снижение активности фактора VIII при гестозе коррелировало со снижением .концентрации пролактина в сыворотке крови,что указывало на недостаточную активность децидуальной оболочки у данного контингента женщин. Эти изменения,возможно, происходят вследствие нарушения синтеза фактора VIII в стенке сосудов при данном виде плацентарной недостаточности (чаще со снижением КПР в плаценте).При ультразвуковой-, плацентографии обращало на себя внимание расширение decidua basal is почти у 80% беременных с синдромам Виллебраида., что позволяет думато об участии децидуальной оболочки в регуляции системы гемостаза при беременности. |

При сопоставлении данных ультразвуковой плацентометрии. и состояния сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза выявлено, что . йри усилении агрегации тромбоцитов с АДФ (более 150%) в плаценте преобладают инфаркты,а при динамическом снижении агрегации тромбоцитов с ристомицином (менее 70%) в плаценте диагностируются кровоизлияния. Эта закономерность легла в основу предложенного нами способа диагностики возможных нарушений в плаценте по состоянию пер--вичного гемостаза.В таблице 2 представлены некоторые показатели гемостаза у беременных с нарушением созревания плаценты. Знание '

особенностей состояния гемостаза при беременности позголяет диагностировать гестоа,тяжесть плацентарной недостаточности,своевременно провести коррекцию гемостазиологических нарушений,что является и профилактикой кровотечения в родах.

Aireiowociotfl синдром у беременных в В0.7Х случаев был обусловлен дефицитом железа Среди 410 беременных с желеводефицитной анемией у 32% беременных с нетяжелыми степенями анемии и фактически у всех при тяжелом ее течении наблюдались нарушения гемостаза,которые отличались от таковых при гестоае.Так.при анемии в первую очередь и в значительной степени повреждалось коагуляционное звено. Изменения были неоднозначны при анемии разной степени тяжести: при нетяжелых формах (уровень железа в крови около 11 мкмоль/л.иСС 65-70 мкмоль/л) наблюдалась небольшая гипокоагуляция с удлинением времени свертывания,рекальцификации,снижением концентрации фибриногена, имелась тенденция к активации системы фибринолиза.По мере нарастания тяжести анемии гипокоагуляциснные процессы углубляюлись. Однако, при самых тяжелых формах дефицита железа (5 мкмоль-'л и менее) .напротив,развивалась гиперкоагуляция с изменениями,характерными для 1 фазы ДВС.Причины этого требуют дальнейшего изучения,но возможна связь между дефицитом железа и поражением биологической мембраны эритроцитов, что ведет к активации перекисного окисления липидов, выделению кровяного' тромбопластина из разрушенных клеток (тромбоцитов и эритроцитов),индуцирующего процесс внутрисосудисто-го свертывания. У 14,97. беременных развивались нарушения сосудисто ■;тромбоцитарного гемостаза (у 6,87. выраженная гипоагрегация тромбоцитов) .Если при нетяжелой анемии только 10,81 имели нарушения первичного гемостаза,то при тяжелой анемии у 807. беременных отмечались те или иные нарушения адгезивно-агрегационной активности тромбоцитов (рис.3).Параллельно тяжести анемии прогрессировала и тромбоцитопения.Патогенез пораадия тромбоцитов при анемии сложен и мало изучен,но не исключено влияние снижения концентрации тром-боксансв на фоне микроаигиопатии.Следует отметить,что при тяжелой анемии определялась недостаточная активность антикоагулянтной системы, снижение активности антитромбина III.

При ультразвуковой плацентографии беременных с нетяжелой ЖДА обращало на себя внимание уменьшение кровенаполнения органа,компенсаторно-приспособительные реакции как правило,несколько отставали от срока беременности, у некоторых женшин плацента была меньших размеров и истончена. При снижении агрегации тромбоцитов с ристомл-цином появлялись кровоизлияния в плаценту.При прогрессировав«! анемии наблюдалось снижение концентрации прблактина в сыворотке кро-

ей.Несмотря на выраженную гипокоагуляцию у большинства беременных с ЖДА увеличивался ИПАСК, так при тяжелой анемии количество МА возрастало в 2-2,5 раза.По-видимому,при анемии эритроциты,изменяя свои reuüкоагулирующее свойства оказывают значительное воздействие на регуляцию агрегатного состояния крови в целом,возможно, недостаток микроэлементов и желеаа в сыворотке крови стимулирует способность крови к образованию микроагрегатов при ЯДА.

Варикозная болеань (ВБ) может быть охарактеризована как аабо-левание всей сосудистой системы органиама,при котором разнообразнь^ не только клинические проявления,но и нарушения гемостаза.У беременных варикозная болезнь характеризовалась прежде всего расширением вен нижних конечностей,прогрессирующих во второй половине бет ременности.В 31,2% диагностировано сочетание варикоано расширенных вен нижних конечностей и варикоаа вен'матки.У лиц с варикозной бо» лэанью велик риск тромбозмболических осложнений и кровотечения в родах,что объясняется нарушением динамического равновесия коагу-ляционной и противосвертывающей систем гемостаза.

Клинический осмотр беременных позволил установить следующее: не существует четкой зависимости между степенью выраженности клинических проявлений варикозной болезни и глубиной нарушений в системе гемостаза.Заболевание, как правило,начиналось в молодом воврасте,определялась наследственная предрасположенность (у трети больных варикоз имелся у одного из родителей),ухудшение клинических проявлений наблюдалось в основном после 20 недель беременности Су 76,4% беременных).

Исследования гемостаза у 500 беременных показало, что даже в случаях компенсированных форм варикозной болезни, то есть не сопровождающихся выраженной клиникой во время беремен-1 ности,имеются его изменения,свидетельствующие о развитии локального тромбоаа: на фоне тенденции свертывающей систмы к гиперкоагуля-1 ции снижается активность антикоагулянтной системы CATIII до 95,7t, 1,7%) .В случаях декомпенсированных форм варикоа-| ной болезни нарушения гмостааа прогрессировали, возникала гиперкоагуляция и происходило дальнейшее снижение активности антикоагулянтов (ATIII=B8,Bt2,5%).Так как AT III обладает свойством накапливаться в эндотелии капилляров,где комплексе с гепарином и при участии простациклина обеспечивает защиту от тромбообразования.то снижение AT III в сочетании с тромбоцитопатией - это характерные признаки активации тромбина и процессов диссеминированного внут-рисосудистого светрывания,или доклинические признаки1 предтромбо-тического состояния органиама.Нарушения коагуляционного гемостазу

Таблица 3

Диффервнцюльная дпапгостгяа троыС5оцнтопатиГ<

Клинические ! признаки !

Геморрагические ! проявления до бер! Родственники Геморрагические проявления при беременности Обпне коагуля-ционные тесты функция тромбоцитов при бер-ти --после родов Состояние плаценты (УЗД)

тромбоцитопатия ' беременных отсутствуют

чале здоровы чаше со второй половнны беремен! ности признаки гестоза!

i

снижение arpera-! ции,адгезии ! нормализация ! признаки гестоза1 чаще кровоизлияния!

тромбоцитопатия наследственная с детства присутствуют

страдают кровотечениями уменьшаются или прекращаются к III триместру

приближаются к норме

приближается к норме

снижение агрегации,адгевии без особенностей

Иашниюя гемостааа у беременные с варкпганпй болезньи л aitewriecrosi сгогдромон

ация сАДФ

варикозная болезнь анемический синдром----

рис.3.

ii недостаточная активность антиксагулянтной системы у '47% беременных с варикозной болезнью сочеталась с нарушениям! на уровне сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза С37,8%-гиперфункция тромбоцитов,9,2?. -снижение их адгезивно-агрегационной активности).

Повышение функциональной активности тромбоцитов у беременных с ВБ выражается в их гиперагрегации со всеми агентада, Canee всего с коллагеном, который характеризует необратимую агрегации тромбоцитов. Можно думать,что при гиперкоагуляции и гиперагрегации тромбоцитов беременные особенно угрожаемы по тромбозу и. в целях профилактики им необходима коррекция гемостаза.При недостаточной'функциональной активности" тромбоцитов (снижение адгезии в 2,4 раза, агрегации в 1,2 раза, удлинение времени кровотечения) можно предположить наличие декомпенсации процесса, не исключается повреждение сосудистой системы плаценты при ВБ у беременных.При таком сочетании нарушений коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза беременные являлись угрожаемыми по тромботическим осложнениям и кровотечениям, что необходимо учитывать,при назначении лечебных мероприятий.

При аналиае данных ультразвуковой плацентографии -у 40%.беременных с варикозной болезнью плацента соответствовала сроку ,. гес-тации.в .42% развитие КПР незначительно отставало от срока геста-ции и только в 18% случаев отмечено преждевременное развитие КПР. Определены особенности строения стенки матки.При варикозе вен матки и отставании КПР от срока беременности часто встречалось снцже-' ние активности фактора VIII (до 61,5±5,0Х).Можно полагать,что снижение активности VIII фактора свертывания,которое выявлено нами не только в случаях плацентарной недостаточности на фоне варикозной болезни, но и у беременных с тяжелыми формами гестоза отражает состояние фето-плацентарного комплекса при беременности.Очевидно,что' повреждение сосудистой сети плаценты независимо от его причин,является фактором,тормозящим синтез фактора VIII при беременности. 1 Это обстоятельство позволяет в определенной мере прогноаир'озать риск кровотечения в родах у беременных с задержкой развития КПР в1 плаценте даже в случае невозможности выполнить гемостазиологичес-кое обследование.Значительно увеличивалась способность крови к образованию микроагрегатов, то есть определялся рост ИПАСК (497,б* • 35, В МА в 1 мл).

Заболевания крови при беременности встречаются в последнее время достаточно часто (среди обследованных амбулаторно-5,8%,в стационаре -7,7%).отмечена тенденция к увеличению количества женщин детородного во.араста с наследственными нарушениями гемостаза.

Тромбоцитопатии можно классифицировать как врожден»; >, приобретенные, в той числе во время беременности i тромСацитонаткя Ооре-монных.как особая форма проявления гестсза и плацентарной недостаточности) . Последний вариант тромбоцитопатий впервые открыт наш при обследовании ряда лиц в гестацисннои периоде.При проведении дифференциальной диагностики между наследственной формой тромбо-цитопатии и тромбоцитопатией беременных встречаются трудности,так как часто гиперксагуллция при беременности маскирует гемостаздологический дефект (табл.3).В ряде случаев окончательная постановка диагноза возможно тслько после родов.Достаточно часто встречались у беременных следуйте Форш патологии сосудистс-трсмбоцитарного звена гемостаза: болезнь Еиллебранда, врожденные трсмбоцитопатии высвобождения, тромЛастения Гланцнана,болезнь Рандю-Селера,идиопати-ческая тромбоцитспеническая пурпура,болезнь Шенлейн-Геноха.

Болезнь Виллебранда встретилась в 0,5?. (1988г) до 2,27. (1994г) среди беременных на группы риска по акушерским кровотечениям. По данным В.Н Серова и А.Д.Макацария (1987) частота болезни Виллебранда составляет 1:10000 родов.В родильном доме И б,специализированном по заболеваниям крсви и другим дефектам гемостаза частота болезни Виллебранда составила 1:200 родов,по Санкт-Петербургу 1:4000 родов.Врожденные трсмбоцитопатии ¿ысвобождения составили 0,33* среди беременных группы риска по кровотечениям.Частота врожденных тромбоцитопатий составила 1:700 родов по родильному дому им.Снегирева,и Irl2000 родов по городу Санкт-Петербургу.

При обследовании 31 беременной с болезнью Виллебранда и 36 беременных с . врожденной формой тромбоцитопатии высвобождения и тромбестеническим синдромом выявлено,что по мере прогрессировал!« беременности наблюдалось ослабление геморрагического синдрома.Если 1 триместре те, или иные проявления кровоточивости наблюдались у 83% женщ1И,то во втором триместре эпизоды кровоточивости становились реже ( 61,2%),а в III триместре наблюдалось почти четырехкратное снижение частоты геморрагических проявлений (22,3%).

При исследовании системы гемостаза в динамике физиологической беременности практически у всех пациенток прослеживалась явная тенденция к компенсации гемостаза к моменту родов. Повышалась агрегация тромбоцитов,укорачивалось время свертывания и длительность кровотечения,повышалась активность фактора VIII (при тром-бецитопатии высвобождения до 280,0+3,1%,при болезни Виллебранда до 170,7t9,3%).То есть при физиологическом течении гестационного процесса у пациенток с врожденными патологией сосудисто-тромбоии-тарного гемостаза к третьему триместру показатели гемостазиограм-

мы соответствовали таковым у едоровьк беременных.Физиологическая гиперкоагуляция нередко замаскировывала нарушения гемостаза, аапо-дозрить заболевание без уточнения анамнестических данных было че-реввычайно трудно.

Совершенно другие данные были получены при исследовании пациенток с врожденными формами тромбоцитопатий и болезнью Виллебранда, беременность которых осложнилась тестовом ( 22,6?. беремен-, пых с болезнью Виллебранда,60,7Х беременных с тромбоцитопатией высвобождения,и почти 1001 беременных с тромбастеническим синдромом) .При беременности, осложненной тестовом отмечена тенденция к активации агрегационной способности тромбоцитов,даже вовникала гиперагрегация (до 1601),но не происходило восстановление адге-зивности тромбоцитов,сохранялась увеличенной длительность кровотечения, прослеживалась тенденция к снижению фактора VIII и фактора Виллебранда,то ' есть вовникала'реальная опасность развития геморрагического синдрома не только при беременности,но и в родах.

Коагуляционное звено и активность антикоагулянтной системы изменялась таким же образом,как и у беременных с гестсзом без врожденной патологии гемостаза.Поэтому беременные с наследственными заболеваниями крови особенно при возникновении гестоза.являются группой риска по развитию акушерских кровотечений и нуждаются в проведении специфической терапии, и профилактики осложнений в родах.

В процессе обследования выявилась одна особенность-вто сложность постановки диагноза в случаях,когда первое коагулологичес-кое исследование выполнено только во второй половине беременности- процессы гиперкоагуляции,свойственные физиологическому геста-ционному процессу,в том числе повышение фактора VIII могут маскировать данное ваболевание.Поэтому мы полагаем,что при подозрении на врожденную тромбоцитопатию гемостааиологическое обследование должно бьгть проведено до беременности или в первом ее триместре.

Очевидно,что болезнь Еиллебранда необходимо дифференцировать от синдрома Виллебранда, который возникает только при беременности, связан с развитием плацентарной недостаточности при гестсзе и исчезает в послеродовом периоде.Опасность развития кровотечения при синдроме Виллебранда существует и поэтому требуется специфическая профилактика в родах,как и при болезни Еиллебранда.Частота синдрома Виллебранда вьше.чем наследственный форм заболеваний и составляет в среднем 1,21 (при тяжелом гестсзе до 8,8Х).

Таким образом.процесс обследования беременных группы риска акушерских кровотечений достаточно трудоемок.Но необходимость

проведения динамического контроля ва состоянием ссстемы г мостаза и процессе беременности не вызывает сомнений.При разных осложнениях беременности гемостааиологическле изменения различны.в качестве скринингового,обязательного для свех беременных теста диагностики нами предложен ИПАСК. При Ш1АСК более 200 МА в 1 мл предлагается следующий алгоритм исследования гемостаза у беременных:

1. сосуднсто-тромтацгг aptos зншю

-длительность кровотечения -число тромбоцитов (в динамике) -агрегация тромбоцитов

2. КОАГУЛЯЦКОШЮЕ ЗНЕ1Ю

-время свертывания по Ли Уайту -время рекальцификации -концентрация фибриногена -активность фактора VIII

а АНТЮГОАГУЛЯНТНАЯ И «НЕРЮШИТНЧЕСИАЯ СИСТЕШ -антитромбин III -фибринолитическая активность -ПДФ, этаноловый тест

Это минимальный перечень необходимого коагулологического обследования,который при необходимости мояно расширить в зависимости от выявленной-патологии беременных.Проведение такого обследования позволит установить характер гемостазиологических нарушений, поставить диагноа и провести своевременную коррекцию.

Коррекция гемостазиологических нарушений при беременности мы считали обязательной для обеспечения профилактики кровотечений и других осложнений.При зтом оказалось,что при тя.телом течении основного патологического процесса (гестоз, варикозная болезнь,болезни крови и др.) полной коррекции гемостаза достичь не удалось.Так,при нетяжелом гестозе нарушения гемостаза сохранялись в 10-13% случаев. Тем более они были полностью не устранимы при тяжелом течении заболевания в 37%.При анемическом синдроме полной коррекции гемостаза не удалось добиться почти у каждой десятой больной (8,3%). Еше менее эффективна коррекция гемостазиологических нарушений была при заболеваниях крови и варикозной болезни (эффект отсутствовал почти в 20% случаев ).Это обстоятельство следует учитывать, имея в виду контроль гемостаза перед родами и в случае необходимости - дальнейшую коррекцию в процессе родов.Тем не менее,несмотря

на отсутствий положительных результатов в лечении нарушений грмо-стаза у части больных группы риска акушерских кровотечений, мы полагаем проведение втой коррекции целесообразной, реально снижающей частоту акушерских кровотечений бс время рсдов.Так.по результатам роддома им.Снегирева,базы, кафедры,обеспечивающего около 4 тыс.родов в год,частота кровотечений в раннем послерсдовсм периоде снизилась с 3,до 1,8*..

Проведено изучение влияния некоторых лекарственных препаратов на систему гемостаза при беременности.

Применение токоферола ацетата в доае 309 мг в сутки у 197 беременных с нарушением гемостаза полказало.что оснсвнсе действие этого препарата на стабилизацию первичного, сосуднсто-тромбошггар-ного звена гемостаза: при гиперагрегаши тромбоцитов препарат оказывай дезагрегациснное действие.при гипоагрегатш-фунюшя тромбо-цитсв нормализовалась.Кроме тсго,определено влиянне токоферола ацетата на свертывающую систему крови - мягкий гепаринсподобный эффект,активация антиксагулянтной системы.Благоприятное воздействие препарата получено в 87% случаев лечения гестсза,что подтверждает гипотезу о том,что нарушение функциональной активности тромбоцитов при этой патологии может быть связано с действием свободных радикалов,усилением процессов перекисного окисления липи-дов. Возмомю,благоприятное влияние токоферола ацетата на функциональную активность тромбоцитов связано с его антпоксидантньши свойствами и способностью препарата стабилизировать мембрану тромбоцита. Пирацота* (ноотрспил) применялся у 78 беременных с гестоаом и плацентарной недостаточностью в концентрациях 50 мг/сут.СПреде-лено нормализующее .(разнонаправленное) действие препарата на со-судисто-тромбоцитарный гемостаз,повышение активности антикоагу-лянтной системы.При дозе препарата более 70 мг/сут получен выраженный антиагрегатный эффект.Изменения обшлх ксагуляционных тестов и системы фибринолиза не отмечено.Под действием пирацетама происходила нормализация компенсаторно-приспособительных реакций в плаценте,улучшался плацентарный кровоток,внутриутробное состояние плода, повышалась его толерантность к родам, ушггиол (унитиол 5% -5,0 внутримышечно) применен 75 беременным с нарушение гемостаза, признаками фото-плацентарной недостаточности и инфицирования. После проведения курса 7-10 дней у 80* пациенток наблюдалась почти полная нормализация сосудисто-тромбоцитарного гемостаза: снижение агрегации тромбоцитов в 1,3 раза,снижение концентрации фибриногена в 1,4 раза при исходной гиперфибриногенемии.рсст активности АТШ и фактора VIII.В процессе исследования проведено лечение аспирином

"5 беременных с нарушением тромбсцитарного авена reuocTí а.Применяли аспирин фирмы"Вауег"в дсае 0,1 г в сутки в течение 7-10 дней. Мы подтвердили данные Herd С.to. (1367) о том,дезагрегационный эффект аспирина проявляется уже при дозе 80-100 мг/сут.Отклонений от нормального течения родового акта у женщин,получавших аспирин, че наблюдалось. Определено влияние трокссвааюа на систему гемостаза. После курса в 10-14 дней (втирание мази дважды в день) уменьшалась степень гиперкоагуляции, отмечался значительный рост антитром-Зина III,снижался протромбиновый индекс,происходило восстановление адгезивно-агрегационной активности тромбоцитов.Повышение активности антикоагулянтной системы под действием троксевааина происходит,по-видимому, вследствие влияния препарата на сосудистую стенку,при нормализации которой повышается выработка антикоагулянтов.При сочетании троксевазина и витамина Е усиливался гипокоагуляционный и дезагрегационный эффект.

В родильном доме N 6 провели апробацию препарата мафусол, разработанного в Российском HWT. Исследование системы гемостаза проведено у 52 беременных с гестоэом (70 пациенток с легкой преэклам-псией,22 с тяжелой).После проведения курса мафусола отмечены изменения сосудисто-троыбоцитарного гемостаза: снижение агрегации тромбоцитов с АДФ и ристомицином,полная нормализация адгезивной активности. Повышение активности антитрохйина III (с 32,8t2,l% до 101,1 +1,8%) вызвано,по-Бидикому благотворным влиянием мафусола на сосудистую стенку.При исследовании коагуляционного гемостаза прослеживалась тенденция к удлинению времени рекальцификации,снижению про-тромбичового индекса,повышалась активность фактора VIII, что может свидетельствовать о стабилизации фето-плацентарной системы, улучшении кровообращения в плаценте.Влияния мафусола на систему фибрино-лиза не обнаружено. При сочетании мафусола и реополиглюкина,что про водилось нами при преаклампсии тяжелой степени,появлялся и гепари-ноподобный эффект препарата,значительное повышение активности фактора VIII,антитромбина III,что может явиться профилактикой тромбо-геморрагических осложнений при беременности и в родах.Определение ИПАСК в процессе лечения показало,что после инфуаии реополиглюкина снижение МА в 1 мл наблюдалось в 2,3-2,6 раз,мафусола в 3,1-6,5 р.®з

Кроме того,проводилась апробация перфузионного микрофильтра ГШ-1, опытного образца, изготовленного в лаборатории экспериментальной пульмонологии МАЛО.После проведения гемотрансфузии обычными системами количество МА в 1 мл возрастало в 5-7 раз.После использования фильтрации крови у 60% пациенток не наблюдалось роста ИПАСК, у остальных количество МА- возрастало в 2-3 раза. По?-

тому мы полагает воайодным рекомендовать проведение фильтрации крови при прсиаводотве гемотрансфузий у беременных с нарушениеми в системе гемостаза.

Главный принилп профилактики акушерского кровотечения- проведение лечения нарушении системы гемостаза при беременности с учетом данных гемостазиограммы,индивидуально подбирал«препараты в каждом конкретном случае в зависимости от степени и вида нарушений. Так, при госгозе с преимущественный нарушением сосудисто-тром-боиитарнсго звена гемостаза и отсутствии патологии со стороны ко-агуляционного звена иы назначали токоферола ацетат в суточной дозе 300 мг в течение 6-10 дней, Это как правило,предотвращает прогрессировать нарушений гемокоагуляции.Близкое к гепарину,но более мягкое действие токоферода-ацетата сочеталось с выраженным у не"о антиоксицантныи и антиагрегантным эффектом.Токоферола ацетат, входя в структуру тромбоцитов, стабилизирует их биологическую мембрану.При назначении токоферола ацетата происходит нормализация маточно-плацентарного кровотока,что подтверждается данными УЗД. Следовательно.препарат вффективен в лечении хронической гипоксии плода у больных гестоаом,хорошо сочетается с другими методами лечения

С целью коррекции сосудисто-троыбоцитарного гемостаза нами применялись дезаграганты типа вуфиллин.курантил.трентал (.рег ог). Эффективность втих препаратов при начальных признаках гестоза оказалась значительно нихе.до 58-641.Пирацетаи,как и оксибутират натрия- циклический аналог гамыааминоиэсляной кислоты СГАКЮ.использовался для лечения внутриутробной гипоксии плода у беременных с задержкой КПР в плаценте к сроку беременности,что позволило уменьшит^ количество асфиксий при рождении и число осложнений у новорожденных. В условиях стационара предпочтительнее испольвовать препарат в дозе 3-5 г/сут в виде 20% раствора по 10-15 ил внутривенно. Для нормализации системы гемостаза у беременных с гестсаои при наличии признаксз воспаления (выраженная гиперфпбриногенемия) можно рекомендовать применение унитиола 51-10,0 мл ежедневно в течение 7-10 дней.Кроме благотворного влияния на гемокоагуляцию отмечен явный противовоспалительный аффект препа"*та,а также влияние унитиола на зритропогз (повышение гемоглобина крови в 1,5 раза).Терапевтичес-шй эффект препарата, по-видимому, свяаан и с его антиоксидантным действием.Рекомендуется применение мальк доа аспирина в лечении бе ременных с гиперагрегационны).!и сдвигами в организме.

При более тяжелых формах гестоаа предпочтительнее назначение гепарина в дозе 10-20 тыс.ец.в зависимости от степени гиперкоагу-

ляции. Учитывая выраженный противовоспалительный и антиск. :дантньл'1 эффект гепарина показано его применение и в послеродовой периоде для профилактики и лечения тромбогеморрагических и гнойно-септических осложнений.Для коррекции гемостаза и лечения плацентарной недостаточности рекомендуется применение мафусола,в белее тяжелых случаях в сочетании с peonoлиглвкином.

Для коррекции гемостаза при анемическом синдроме в болыаннст-эе случаев было достаточно применение общепринятых методов лечения анемии (введение преппаратов железа и фолиевей кислоты в течение длительного времени).При сочетании нарушение коагуляциенного гемостаза и сосудисто-тромбоцитарного проводилось дополнительное лечение в.зависимости от вида нарушений.При гипоаграгации тромбоцитов применяелся настой крапивы и тысячелистника,жженая магнезия,АТФ. В случае нарушений по типу гипераграгации тромбоцитов, и тем более при появлении признаков гиперкоагуляции назначали токоферола ацетат, пирацетам, другие дезагреганты. При неэффективности терапии в течение беременности (у 8,3%) проводили дополнительную терапию в родах,с целью профилактики возможного кровотечения в зависимости от вида и степени нарушений. ^

При варикозной болеанм лечение также должно зависеть от данных гемостазиограммы.Крбме обязательного ношения бандажа и бинтования нижних конечностей назначали никотиновую кислоту и токоферола ацетат (при. гиперагрегации тромбоцитов).местно-троксевазино-вую мазь в виде аппликаций в течение 2-2,5 недель.При выраженной гиперкоагуляции и гиперагрегации применяли троксевазин с витамином Е,гепарин в виде мази и парентерально.

У беременных с варикозной болезнью.вопросы коррекции гемостаза в родах достаточно сложны»в каждом конкретном случае необходимо обсуждение плана ведения родов и профилактики возможных осложнений (кровотечение,тромбоз) .При сохранении гиперкоагуляции и гиперагрегации в родах назначали реополиглюкин,мафусол.При снижении фактора VIII менее 100* переливали АГП (антигемофильую плазму) ,криопреципитат, свежезамороженную плазму в качестве заместительной терапии.Ведение послеродового периоде также зависело от данных гемостазиограммы.

У беременных с наследственной патологией гемостаза в ряде случаев не было необходимости в проведении гемсстатической терапии, так как физиологическая гиперкоагуляция существенно компенсирует геморрагический синдром.При декомпенсиврованном состоянии , чаше возникающем у беременных с гестозсм и плацентарной недостаточностью, с целью нормализации тромбоцитарного гемостаза мы считаем

бсзмо.тлым применение тсксферола ацетата, жженой магнезии, крапивы с тысячелистником,АТФ,а также дезагрегантов -реополиглюкина.мафусо-ла, г,ирацетама,курантила. Препараты использовались по одном!', в некоторых случаях совмещали применение двух,но не более дезагрегантов. Ш не согласны с мнением авторов о воспрещении применения дезагрегантов при врожденных формах тромбоиитопатии.При необходимости нами применялась и гепаринотерапия под контролем гемостазиограммы и ультразвуковой плацентограф'ии в динамике.В процессе коррекции мы не наблюгали ни одного случая геморрагических осложнений.

Сссбенного внимания заслуживали пациентки с нарушением коа-гуляционного гемостаза и снижением фактора VIII при беременности. Это не только женпшы с болезнью Еиллебранда,когда снижение фактора VIII является генетически обусловленный,но и беременные,у которых снижение фактора VIII наблюдается на фоне гестоза с нарушением созревания плаценты (синдром Вкллебранда). Нами разработаны меры профилактики кровотечения в родах и послеродовом периоде у этой группы женщш с применением заместительной терапии (АГП.кри-опреципитат,свежезамороженная плазма).При значительном падении фактсра в послеродовом периоде необходима заместительная терапия и в послеродовом периоде.

Таким образом.становится очевидным факт необходимости проведения коррекции системы гемостаза при беременности,в родах и послеродовом периоде в целях профилактики кровотечения,тромбоза и других осложнений.Способы коррекции зависят не столько от выставленного диагноза,сколько от особенностей нарушения сосудисто-тром-боиитарного и коагуляционного гемостаза,диагностика которых должна проводится при беременности,в родах и в послеродовом периоде.Своевременная коррекция системы гемостаза способствует лечению патологии беременности,является действенной профилактикой осложнений в родах.Гемостазиологическлй скрининг с небольшим набором информативных и доступных в практической работе тестов позволяет диагностировать гмеюшиеся нарушения и проводить их целенаправленную коррекцию к родам. В втом мы видим резерв снижения кровотечений в родах, материнской и перинатальной смертности.

выводы

1.Патологические изменения системы гемостаза при беременности являются фоном для развития кровотечения в родах <21,7%) и послеродовом периоде <87,1%).В группе женщин с послеродовыми кро- . стечениями гемостазиологические нарушения отмечались за счет гес-•гоаа (12,5%).варикозной болезни (27,5%).анемического синдрома :20,0%),заболеваний крови (27,5%).

2.Для оценки тяжести патологического процесса при беременности и прогноаа течения родов следует использовать гемостазио-"рамму.что поаволлет провести своевременную диагностику,патогенетически обоснованную коррекцию и'снизить процент акушерских кровотечений.

3.При физиологическом течении беременности имеет место активация коагуляционного авена гемостаза (физиологическая гиперкоагуляция) .которая сопровождается компенсатсрной гиперактивностью антикоагулянтной системы без повышения агрегации тромбоцитов.Патологическое течение гестационного процесса сопровождается специфическими изменениями геиостазиограмш,которые коррелируют с морфологическими изменениями в плаценте.

4. При анемическом синдроме беременных возникает пшокоагуля-ция,прогрессирующая по мере снижения концентрации сывороточного .••■клеза, тогда как при тяжелой форме, на фоне выраженного дефицита (при со.яер^анш железа менее 4-5 ммоль/л) возникает гиперкоагуляция, соответствующая 1 стадии хронического синдрома ДВС. У 14,0% беременных развиваются нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Проведение коррекции гемостазиологических нарушений эффективно у 91,7% беременных.

5.Варикозная болезнь при беременности в 31,2% сочетается с варикозным расширением вен матки.Изиенения системы гемостаза у беременных с варикозной болезнью зависят от состояния сосудистой стенки,выражаются в гиперкоагуляции при недостаточной активности антикоагулянтной системы.Нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза встречаются у 47% беременных и носят разнонаправленный характер.Коррекция системы гемостаза при беременности эффективна в 80% случаев.

6.При наличии врожденных форм патологии системы гемостаза (болезнь Виллебранда,врожденные формы тромбоцитопатии) у 38% пациенток беременность маскирует гемостааиологический дефект, ватчьудат

диагностику этих заболевании,в то же время наличие повышения коа-гуляционного пстенш!ала способствует снижению риска кровотечения в рсдах.Компенсаторные изменения системы гемостаза-при беременности зависят от состсянпя фетоплацентарного комплекса.Появление гестоза и плацентарной недостаточности ведет к возникновению декомпенсации гемостаза (снижается активность фоктсра VIII .нарушается функциональная активность тромбоцитов),что требует проведение коррекции и специфической профилактики кровотечения в родах с применен)'ем АГП и дицинона.

7. Изменения гемостаза при гестсзе коррелирует с тяжестью заболевания и состоянием плаценты.Первыми признаками гестоза являются нарушения сосудпсто-тромбоцитарного звена гемостаза,при прогре-ссировании процесса присоединяются нарушения коагуляционного гемостаза и снижение активности АТ III,формируется хронический синдром ДВС. У 3,3?. беременных с гестоаом диагностируется троыоцигопагня беремоиньа.а у б.О', беременных с тестовом и плацентарной недостаточностью развивается синдром ВиллеСранда,что указывает на повышенную угрозу кровотечения в родах и требует специфического лечения .

3.Показана роль фетоплацентарного комплекса в генезе гестоза, имеется корреляционная связь между патологическими отклонениями ге мостазиограымы,морфологическими изменениями плаценты и функциональной активностью фетоплацентарного комплекса в целом,что имеет прогностическое значение у беременных, указывая на тяжесть течения патологического процесса и риск кровотечения в родах. СПреде-лены особенности клеточного состава и функциональной активности де;-лдуальной оболочки в зависимости от тяжести гестова и фетопла-центарной недостаточности.

9.Предложен скрининг обследования беременных с обязательным использованием 1ШАСК и данных гемостааиограммы.Исследование интегрального показателя агрегатного состояния крови является достоверным, легкодоступным и надежным тестом оценки тяжести патологического процесса.Своевременный скрининг позволит диагностировать патологические изменения системы гемостаза на раннем,часто доклиническом этапе,провести целенапрараенную коррекцию к началу родов.

10.Обоснована необходимость проведения специфической профилактики тромбогеморрагических осложнений в родах в зависимости от состояния системы гемостаза при различных осложнениях беременности íпирацетам,мафусол,токоферола, ацетат,унитиол и др.).Оценка влияния этих препаратов на систему гемостаза показала адекватность я возможность проведения коррекции нарушений свертывающей системы

:;рови при всех осложнениях беременности и плацентарной не остаточ-ности.что является наде.чной ааадггей женены от возникновения кровотечения в родах.

11.Обследование беременных группы риска по акушерским кровотечениям целесообразно проводить в условиях АГЦ (акушерского га-патологического центра ), имеющего широкие лабораторные возможности. Комплекс организационных и лечебно-профилактических мероприятий, осуществляемых поэтапно,позволил снизить частоту акушерских '.фовотечений в 1,0 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для обеспечения ранней диагностики нарушений гемостаза при беременности целесообразно испольаовать спссоб диагностики нарушений свертывающей системы при беременности-определение ИПАСК -интегрального показателя агрегатного состояния крови.При наличии более 100 МА в 1 мл крови необходимо проведение углубленного исследования свертывающей системы женпины в условиях городского акушерского гематологического центра.

2. Акушерский гематологический центр обеспечивает полное обследование беременных группы риска из всех женских консультаций города. При выявлении нарушений гемостазиограшы (патология тромбоци-тарного звена геиостаза-снижение агрегации тромбоцитов с ристоми-цином,значительное повышение агрегации тромбоцитов с АДФ) обязательно проведение ультразвуковой плацентографии в целях диагностики структурных и функциональных особенностей плаценты.Контроль гемостаза з процессе беременности должен включать предложенные нами алгеритмы гемостазиограммы.

4. В случаях наличия гиперагрегации тромбоцитов возможно проведение коррекции системы гемостаза в амбулаторных условиях с использованием токоферола ацетата (300 мг/сут 6-10 дней),троксевази-на (мазь или капсулы per оз),унитиола (5Х-5.0 в/'м в течение 5-8 дней),пирацетама (50 мг/сут per os в течение 10-14 дней).

5. При диагностике нарушении коагуляционного авена гемостаза и антикоагулянтной системы рекомендуется госпитализация в стационар для проведения соответствующего лечения и подготовки к родоразре-иению.При определении истинной степени тяжести патологии беременности необходимо проведение комплексного коагулологического обследования беременных женщин.Степень нарушения системы гемостаза при беременности коррелирует с изменениями фетоплацектарного комплекса,что целесообразно подтвердить при помощи ультразвуковой

ллацентографии.

5. Для оцснш! степени тяжести гестоза рекомендуется в качестве дспс/.нительного диагностического критерия определять уровень про-ластина в сыворотке крови,что отражает состояние фетоплацентарной системы и дает возможность прогнозирования дальнейшего течения беременности и редов.

7. Возникновение выраженной гипоагрегации тромбоцитов и геморрагического синдрома при беременности можно расценить как наличие ТРС1ЕОЦ)1ГСПЛТЮ1 БЕРЕКЕННЫУ.,а снижение активности фактора УПКме-нее гемостатического уровня)-как СИНДРОМ ВИЛЛЕБРАНДА.ЗЕеншцны этой группы являются угрожаемыми по кровотечению и требуют специфической коррекции как при беременности,так и в процессе родов.

9. При проведении коррекции системы гемостаза у беременных с анеммескии синдромом, гестозом, варикозной болезнью и другими осложнениями беременности рекомендуется пользоваться предложенными нами схемами лечения,которые зависят не столько от диагноза, сколько от степени гемсстазислогических нарушений и патологических изменений фетоплацентарнсго комплекса.Рекомендуется использование пирацетама в дозах 30-80 мг/кг для лечения плацентарной недостаточности и коррекции гемостаза, токоферола ацетата (300 -600 мг/сут) для нормализации функциональной активности троибоци- • тов и «атечне-плацентарного кровотока,необходимо учитывать его мягкий гепариноподобный эффект.При наличии признаков воспаления и гиперагрегашонных сдвигов в комплекс лечения рекомендуется включать унитиол (Е5 мг/сут) и аспирин (100-200 мг/сут).В условиях стационара в зависимости от данных гемостазиограммы назначается ре лполиглюю 1н, мафусол. гепарин.

9. В родах рекомендуется проведение профилактики тромбогеморра-гических осложнений с использованием пирацетама,реополиглюкина или мафусола.дицинона в конце второго периода,при врожденной или приобретенной недостаточности факторов свертывания необходимо профилактическое введение АГП или кри^реципитата.В случаях необходимости проведения гемотрансфузий у женщин группы риска рекомендуется применение крови малых сроков хранения (до трех сутск) и обязательное использование специальных микрофильтров (ПМФ-1).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Влияние патологии родов на плод//Депонировано во БНИИМИ за ?1 11294 от 11.07.86. (соавт. Н. Н. Глебова'.

2.Состояние новорожденных,родившихся от матерей с тяжелыми формами позднего тикикоза//Сб.трудов конференции "Состояние и пу-

ги совершенствования акушерско-гинекологическои помощи",- 967.-Л. -С.35-36 (Соавт.И. В. Ваковская,О. Л. Иванова).

3.К вопросу о клинических особенностях позднего токсикоза .'/Сб.трудов"Состояние и пути совершенствования акушерско-гинекологической помош»" -Л.-С.58-59 (соавт.И.Б.Ваковская).

4.Диагностика нарушений гемостаза при беременности//ВНИ)1Ш Ш СССР N 13696.МРЖ X,-1987. -Н 10.-С. 27-28 (соавт.О. Л.Сле-пых.Г. Ф. Сумская).

5.Прогнозирование исхода родов у женшпн,перенесших акушерские травмы//Сб."Актуальные проблемы прогнозирования".-Л,1988.-ДСП М 000080 Сссвт.Н.Н.Глебсва).

5.Диагностика нарушений гемостаза при гестозе//Казанский мед. журнал.-1988.-том 1.Х1Х.-И 1.-С.53-56 (соавт.З. Д. Федорова, М.А. Репина, Ю. Л. Кацадзе,Г. А. Красовская,Г. Ф. Сумская).

7.Состояние гемостаза при поздних токсикозах беременных//Сб. тез.молодых ученых ЕМА.-Л,1988.-С.5-6.(соавт.Г.Ф.Сумская).

8.Применение троксевааина в комплексном лечении беременных же нщин с варикозной болезнью/Лез. докл. I съезда акушеров-гинекологов Тат.АССР.-Казань.-1988.-С.294-296.(соавт.М. А.Репина, Г. Ф. Сумская)

9.Адаптация женщин,перенесших акушерские псвреждения//Сб. "Адаптация человека к бытовым и производственным факторам".-1988. -С.26-28 (соавт..Н.Н.Глебова,Т.Г. Корниенко).

10.Состояние тромбоиитарного гемостаза в процессе нормальной беременности и осложненной анемией//Сб.работ лаборатории свертывания НИ)ГиПК.-1989.-С. 93-93 (соавт Г. А. Красоэская,Г. Ф. Сумская).

11.Профилактика кровотечений у беременных с болезнью Виллеб-ранда/'Сб."Научно-практические аспекты фракционирования крови и костного мозга".-1989.-С.76-78 (соавт.3.Д.Федорова,Г.Ф. Сумская,

Т. М. Ханина).

12.Профилактика материнской смертности от акушерских кровотечений в условиях городского гематологического центра'/Сб.трудов XV съезда акушеров-гинекологов.-Махачкала,1989.-С.573-574 (соавт. М. А. Репина.Г. Ф. Сумская).

13.Состояние гемостаза у беременных с варикозной болезнью //Акушерство и гинекология.-1989.-Ы 8.-С.67-68 (соавт.М.А.Репина, Г.Ф.Сумская,Н.К. Николаева).

14.Роль патологического внутрисосудистого формирования микроагрегатов (МА) в патогенезе гестоаа//Тез."Новое,прогрессивное-в практику здравоохранения".-Ульяновск,1990.-С.43-44 (соавт.М.А.Ре-пина.А.Р.Осьмак.А.Н.Цырлин).

15.Новый методологический подход к ультразвуковой оценке эре-

лости плаценты у беременных с гестоаои//Тев."Новое,прогрессивное -в практику здравоохранения".-Ульяновск, 1990.-С.44-46 (соавт. М. А. Репина, 3. Д. Александрова).

16. Новые возможности интенсивней терапии сепсиса/УСб. "Актуальные вопросы сепсисологии".-Тбилиси,1990.-С.67-69 (соавт.С.А.Сим-бирцев.А.В. Конччев).

17.Профилактика акушерских кровотечений у беременных с железо дефицитной анемией//Казанский мед.журнал.-1990.-Ы 3.-С.170-172 (ссавт.Г Ф.Сумская,О.И.Иванова).

1 В.Составление инфуеионных програш при лечении гестоза с учетом воздействия на агрегациенные свойства крови//Сб."Акушерские кровотечения".-Днепропетровск,1990.-С.25-26 (соавт.А.Р.Ось-мак,А.Н.Цырлин).

19.Возможности прогнозирования и профилактики акушерских кровотечений в условиях крупного горсда//Сб."Акушерские кровотечения" .-Днепропетровск,1990.-С.36-38 (соавт.3.Д.Федорова,М.А.Репина, Г. Ф. Сумская) .

20. Лабораторный сиипгомокомплекс болезни Еиллебранда у беременных с гестоаои'/Сб. "Совершенствование методов диагностики".-Барнаул, 1991.-С. 105-107 (соавт.Г.А.Красовская.Г.Ф.Суиская).'

21.Значение исследования системы гемостаза при беременности ' в профилактике акушерских кровотечений//Акуоерство и гинекология. -1091.-И 3.-0.18-22 (соавт.М.А.Репина,3.Д.Федорова.Г.Ф.Сумская).

22.Всзыояиости коррекции гемостаза при гестоае//Депон.во ЕЮТ1Ш N 25346.-МРЖ Х1-М 7.-1991.-С.3-4 (соавт.М.А.Репина, Г. Ф. Сумская, Н. А. Яковлева).

23.Влияние пирацетама на состояние плода и новорожденного //Тез.Усъезда акушеров-гинекологов-Брест,1991.-С.316-316 (соавт. М. А. Репина, И. В. Сиротина, 3. Д. Александрова).

24.Профилактика нарушений гемостаза у беременных группы риска акушерских кровотечений//Лекция для врачей-слушателей.-С-ГТетер-бург,1Г91.-29с (соавт.3.Д.Федорова,М.А.Репина,Г.Ф.Сумская,и др.).

25.Способ диагностики нарушений свертывающей системы при беременности//Авторское свидетельство на изобретение N 1711075 от 8 октября 1991 г (соавт.М.А.Репина,А.Н.Цырлин,А.Р.Осьмак и др).

26 Прогнозирование течения беременности и оптимизация родов при варикоаной болеани //Вопросы охраны материнства и детства. -1991.-М 11.-С.44-47 (соавт.Г.Ф.Сумская,3.Д.Александрова,Л.И. Гвоздева)

27.Применение нейротрофиков в перинатологии//Тез.Докл.Первого Российского национального конгресса"Человек и лекарство".-Мо-

,:ква, 1992.-С.642-643 (соавт. Н.П. Шабалов,В. А.Гусель, М. А Рс .ина,И.В. Оиротина)

2В.Терминальная стадия дифференцировки клеток децидуа//Теа. докл.XI съезда акушеров-гинекологов и ендокринологов.-Полтава, 1992.-С. 164-165 (соавт.Н.А.Татарова).

29.Морфофункуиональная характеристика децидуапьной оболоч-:<и при различных клинических формах гестоза'/Сб. трудов Санкт-Пе-гербургского педиатрического института.-1992.-С.7-8 (соавт.Н. А.Татарова) .

30.Синтез и содержание ДНК в клетках децидуа человека,находящихся на разных этапах дефференцировки по данный проточной ци-тометрии//Цитология.-1992.^ 6.-С.67-73 (соавт.В.А.Линде,В. М. Михайлов) .

31.Нарушения свертывающей системы при поздних токсикозах бе-ременных//Сб. "Эндогенные интоксикации",Межд.симпозиум.-Санкт-Пете-рбург,, 1994.-С.47-48 (соавт. М. А.Репина,Р. Ф.Сумская,Г. А.Красовская).

ЗЙ'. Применение унитиола в комплексном лечении пбзднего токсикоза беременных//Сб."Эндогенные интоксикации",Международный симпозиум, -Санкт-Петербург, 1994. -С. 230-231 .

33.Варикозная болезнь и особенности гемокоагулирующих свойств крови при беременности//Сб."Актуальные вопросы патологии репродуктивной функции женщины".-Санкт-Петербург.-1994.-С.113 (соавт.Л.И. Гвоздева).

31.Состояние коагуляционнсго и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у беременных с железодефицитной анемией//Сб."Актуальные вопросы патологии репродуктивной функции женщины".-С-Пб.-1994.-С. 114 (соавт. Г. Ф. Сумская).

35.Сывороточные уровни пролактина и функциональная активность клеток децидуальной оболочки при гестозе//Сб."Актуальные вопросы патологии репродуктивной функции женщины".- С-П6.-1994,- С.213 -215 (соавт.Н.А.Татарова, Л.А.Суслопаров,Ж. Дибала).

36.Новый подход к решению проблемы профилактики акушерских кровотечений //Сб."Хирургическая анатомия,техника и патофизиология". -С-Пб.-1995.-С.56 (соавт.М.А.Репина,Г.Ф.Сумская,Г.А.Красовская, Т. М. Корзо,Н.А.Татарова).

37.Применение мафусола у беременных с гестозом //Сб."Хирургическая анатомия,техника и патофизиология".-1995.-С.155 (соавт. С. Д. Данаева, Л. В. Слепнева, Г. Ф. Сумская,Н. А. Татарова, Т. В. Корзо) •

38.Значение гемостаэиологического исследования в диагностике степени тяжести гестоза и плацентарной недостаточности // там же.-С.156.(соавт.Г. А.Красовская, Г.Ф.Сумская, Т.В.Корзо.Н.А.Татарэ-

- га -

ва).

39.Способ профилактики трсмбозиболических осложнений у бере-'. иенных с варикозной болеаньг//Удостоверение на рац.предложение Н 1020 от 2.04.88 (ГИДУБ).

40.Способ диагностики структурных нарушений плаценты у беременных "группы риска"по акушерским кровотечениям//Удостоверение на рацпредложение N 1024 от 03.05.88.

41.Способ диагностики псвдних токсикозов беременных//Удосто-верение на рац.предложение N 1075 от Об.02.89.

42.Способ коррекции нарушений гемостаза при беременности /.'Удостоверение на рацпредложение N 1070 от 00.02.89.

43.Способ диагностики нарушений свертывавшей системы при бе-ременности//Удостсвэрение на рац.предложение N 1007 от 17.10.89.

14.Способ лечения внутриутробной гипоксии плода,обусловленной фетоплацентарной недостаточностью,пнрацетаиои//Удостоверение на рацпредложение N 1134 от 07.04.00.

45.Способ диагностики плацентарной недостаточности при гестове ./Удостоверение на рацпредложение N 1133 от 04.04.00.

46.Способ диагностики гестова//Удостоверение на рац.предложение Н 1235 от 23. 12.91 .

гэпсiv,! н.ии, -