Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Оценка нарушений гемостаза и их коррекция для снижения риска массивной кровопотери в акушерстве

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

на правах рукописи

САРУХАНОВ Вячеслав Михайлович

ОЦЕНКА НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА И ИХ КОРРЕКЦИЯ ДЛЯ СНИЖЕНИЯ РИСКА МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРИ В АКУШЕРСТВЕ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология 14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2002

Работа выполнена в Курском государственном медицинском университете Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор М.Г. Газазян кандидат медицинских наук И.С. Рубцов Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Б.Р. Гельфанд

доктор медицинских наук, профессор Б.Ф. Хурасев

Ведущее учреждение - Российский университет дружбы народов

Защита диссертации состоится «_»_ 2001 г. в _ часов на

заседании Диссертационного Совета К-20807201 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук Российского государственного медицинского университета (117437, Москва, ул. Островитянова, д.1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2001 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор А.И. Хрипун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Кровотечения как причина материнской и перинатальной смертности во время беременности, в родах и в послеродовом периоде продолжают оставаться одной из актуальных проблем современного акушерства, являясь в 20-45% случаев единственной причиной смертельных исходов, а в остальных - сопутствующей, но фатальной причиной. Однако только массивные акушерские кровотечения (превышающие 1,5% от массы тела) представляют реальную опасность для жизни (В.Н. Серов, А.Д. Макацария, 1999).

Массивные кровотечения могут быть обусловлены целым рядом причин, а чаще - их комбинацией. Практический врач не всегда в состоянии из их многообразия выделить наиболее опасные и осуществить рациональную профилактику и терапию. Применение окситотических средств способствовало уменьшению удельного веса гипотонических кровотечений, но содействовало увеличению количества массивных акушерских кровопотерь от других причин, в основе которых лежат нарушения гемостаза, возникающие до развития кровотечения. Изменения в системе гемостаза приводят к микротромбообразованию, нарушению микроциркуляции с последующей дистрофией и дисфункцией органов-мишений, метаболическим нарушениям, явлениям полиорганной недостаточности. Как частное проявление общего синдрома полиорганной недостаточности возникает «шоковая матка». Стандартный подход, основанный на введении сокращающих средств и ручных пособий, отдаляют правильное лечение и ухудшают прогноз (В.Н. Серов, 1999).

Однако предупреждение акушерских массивных кровопотерь путем исследования и коррекции клинико-гемостатических особенностей беременной не разработано. В этом подходе существуют определенные трудности, связанные с несколькими факторами. К первому относится наличие физиологической гиперкоагуляции, как «нормы беременности», хотя не определены динамические показатели, характеризующие физиологическое состояние системы гемостаза на различных сроках беременности. Во-вторых, недостаточна информация о характеристиках сниженного или повышенного гемостатического потенциала беременной и не изучена взаимосвязь их с массивными акушерскими кровотечениями. Этот аспект является чрезвычайно важным, так как широко применяемые во время беременности и родов спазмолитики, анальгетики, транквилизаторы могут резко изменить гемостаз и быть ятрогенной причиной массивных кровопотерь. Все вышеизложенное и определило цель настоящего исследования.

Целью исследования является снижение частоты массивных акушерских кровотечений и материнской смертности путем изучения динамики гемостатического потенциала во время беременности и разработки скриннинговых тестов предстоящего кровотечения в родах.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Проанализировать динамику гемостаза у женщин при физиологическом и осложненном течении беременности.

2. Сравнить показатели гемостаза с частотой массивных акушерских кровотечений в родах.

3. Выбрать наиболее достоверные показатели гемостаза, предполагающие массивную кровопотерю в родах.

4. Разработать методы корригирующей терапии в зависимости от клинико-гемостазиологической характеристики беременности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе впервые представлены показатели гемостаза у небеременных женщин одного региона во второй фазе менструального цикла. Исследована динамика гемостаза у женщин при физиологическом и осложненном течении беременности. Доказано, что возникновение массивных кровопотерь связано с особенностями гемостатического потенциала и клиническим течением беременности. Даны характеристики «нормокоагуляционного» варианта гемостаза для беременных, живущих в одном регионе. Представлены четыре варианта гемостаза, отличных от нормокоагуляции. Намечены пути дифференцированной профилактики массивных акушерских кровопотерь, включая разработанный автором метод аутодонорства беременных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Выявленные варианты гемостаза сопоставлены с клиническими особенностями течения беременности, объемом и частотой акушерских кровотечений, что позволяет уже во время беременности объективно и своевременно оценивать тяжесть нарушений гемостаза.

Гемостазиологический контроль в I, II, III триместрах беременности позволяет проводить дифференцированную комплексную терапию с включением: антиагрегантов, реолитиков, ингибиторов протеаз, трансфузии свежезамороженной плазмы, с использованием методики аутогемодонорства и осуществлять контроль над проводимой дифференцированной заместительной терапией.

Разработанный профилактический подход позволил снизить в условиях городского перинатального центра частоту массивных акушерских кровотечений и свести к нулю смертность от этой патологии.

Предупреждение массивных акушерских кровотечений возможно только при условии тесного взаимодействия врачей акушеров-гинекологов, врачей-интенсивистов и врачей лаборантов-коагулологов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

I. Массивные акушерские кровотечения развиваются на фоне измененного гемостатического потенциала беременной.

II. Разработанные пять групп гемостаза являются интегральными показателями изменения свертывающей системы крови у беременных и позволяют дифференцированно проводить профилактику и своевременное адекватное лечение акушерских кровотечений.

III. Внедрение комплекса диагностических и профилактических мероприятий позволяет снизить частоту массивных кровопотерь в родах и в раннем послеродовом периоде.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Полученные результаты внедрены в практическую деятельность городского перинатального центра, акушерских отделений родильных домов № 4, № 6, женских консультаций города Курска, используются в научной и учебной деятельности кафедры акушерства и гинекологии и кафедры анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии Курского государственного медицинского университета.

По теме диссертации получен патент на изобретение № 2142746 от 20.02.97г. "Аутогемодонорство как способ профилактики посттрансфузионных осложнений в акушерстве"; на 48-й международной выставке новых технологических решений и изобретений в Брюсселе 16.11.99г. изобретение было удостоено бронзовой медали и диплома третьей степени; утверждены три рационализаторских предложения:

1. «Аутогемодонорство как способ стимуляции эритропоэза» № 1285-97;

2. «Способ предупреждения посттрансфузионных осложнений в акушерстве путем применения аутогемодонорства» № 1286-97;

3. «Способ улучшения реологических свойств крови в акушерской практике при применении лечебного аутологичного гемодонорства» № 1284-97.

Для лечебно-профилактических учреждений изданы методические рекомендации: «Аутологичное гемодонорство при беременности», «Профилактика массивных акушерских кровопотерь».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Адаптационные механизмы в системе гемостаза при беременности (г. Курск, май 1997г.); на областном обществе акушеров-гинекологов (г. Курск, 30 сентября 1997г.); на зональном совещании акушеров-гинекологов (г. Орел, июнь 1997г.); на научно-практической конференции «Острая кровопотеря и современная трансфузионная тактика» (г. Москва, 25 мая 1999 г.); на 6-й научно-практической конференции акушеров-гинекологов Поволжья (г. Волгоград, 28-30 июня 2000г.); на научно-практической конференции акушеров-гинекологов и

анестезиологов-реаниматологов Орловской области (февраль 2001г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертационного исследования опубликовано 11 работ, в том числе 2 в зарубежной печати.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация построена в традиционной форме и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения выводов и практических рекомендаций.

Работа изложена на 178 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 таблицами и 23 рисунками. Библиографический указатель включает 115 работ, из них на русском языке 78, на иностранных языках 37.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объем и клиническая характеристика обследуемых беременных

Проведено обследование 2000 беременных в I, II и III триместрах с детальной сравнительной характеристикой показателей гемостаза и особенностей течения беременности и родов. Полученные показатели гемостаза сравнивались с этими же характеристиками небеременных того же региона.

Результаты анализа позволили всех женщин разделить на 5 групп: Первая группа объединила 1100 человек (55%), имеющих нормокоагуляционный вариант гемостаза.

Вторая группа объединила 140 человек (7%) с гипокоагуляционным вариантом гемостаза.

Третья группа объединила 80 человек (4%), имеющих изокоагуляционный вариант гемостаза.

Четвертая группа объединила 540 человек (27%), имеющих хронический ДВС-синдром.

Пятая группа объединила 140 человек (7%) с гиперкоагуляционным вариантом гемостаза.

Контрольной являлась первая группа (нормокоагуляционный вариант гемостаза), показатели которой сравнивались с аналогичными показателями 200 здоровых небеременных женщин во второй половине менструального цикла.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Методы исследования гемостаза

Первичное звено гемостаза изучалось с использованием следующих

методик:

1. подсчета количества тромбоцитов в камере Горяева - фазовоконтрастная микроскопия (тром-ты);

2. индекса тромбоцитарной активности (ИТА);

3. времени кровоточивости по Дуке (ВКД).

Вторичное звено гемостаза изучалось с использованием следующих

методик:

Фаза протромбиназообразования:

4. времени свертываемости капиллярной крови по Сухареву Г. В. (ВСС);

5. времени свертывания по Ли-Уайту (1959) в несиликонированной пробирке (Л-У н.с.);

6. времени свертывания по Ли-Уайту (1959) в силиконированной пробирке (Л-У

е.);

7. индекс контактной активации (ИКА) по М.А. Котавщиковой, К.Н. Климовой (1966);

8. активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) по Л.П. Папаян и П.В. Хроловой (1983);

9. каолиновое время по В.П. Балуда и соавт. (1980) (КВ). Фаза тромбинообразования:

10. протромбиновый индекс по Туголукову (1943) (ПТИ). Фаза фибринообразования:

11. определение концентрации фибриногена А по P.A. Рутберг (фибриноген А);

12. определение фибриногена В по В.П. Балуда (1967) (фибриноген В). Антикоагулянтная система:

13. толерантность плазмы к гепарину по Sigg (1952) (ТПГ);

14. тромбинового времени по Э. Скрмяи (1957) (ТВ). Посткоагуляционная фаза:

15. спонтанный фибринолиз крови по М.Н. Шишковой и Б.И Кузнику (1962) (СФ);

16. ретракция кровяного сгустка по Б.И. Кузнику (1961) (РКС). Определение продуктов деградации фибриногена (ПДФ):

17. этаноловый тест по Годал (1975) (ЭТ);

18. протаминсульфатный тест (Lipinski et al.) (ПСТ);

19. определение гематокритного числа (Ht).

Метод подсчета кровопотери

Подсчет кровопотери проводился гравиметрическим способом путем взвешивания смоченных кровью подкладов, операционного белья, тщательного сбора всей крови, выделявшейся из родовых путей, и её измерение в мерных сосудах. Кровопотерю до 400 мл мы расценивали, как физиологическую, кровопотерю до 1000 мл считали, как патологическую, и кровопотерю выше 1000 мл, как массивную.

Методика аутогемодонорства

С целью коррекции определенных вариантов гемостаза использован разработанный нами метод аутогемодонорства (АГД). Забор крови проводился не ранее 20 и не позже 32 недель беременности. Исключались все противопоказания к аутодонорству: анемия с уровнем гемоглобина ниже 100 г/л; гипотония ниже 100/60 мм. рт. ст.; гипопротеинемия с содержанием общего белка крови ниже 60 г/л; активный инфекционный процесс; эпилепсия в анамнезе.

Акушерское обследование

Акушерское обследование проводилось путем сбора анамнеза, стандартного акушерского обследования. Объективная характеристика развития беременности была получена с помощью ультразвукового исследования аппаратом «А1ока-1700» и кардиотокографии на аппарате «Феталгард».

Методы статистической обработки материалов

Обработка материалов исследований проводилась на ПЭВМ класса IBM с использованием пакета статистических программ методом вариационной статистики с определением критериев достоверности по Стьюденту. Разница показателей считалась достоверной при Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕМОСТАЗА У НЕБЕРЕМЕННЫХ ОДНОГО РЕГИОНА (ГРУППА СРАВНЕНИЯ)

Обследовано 200 женщин во П-й фазе менструального цикла. Средний возраст составил 30±3 года. Становление менструальной функции и менструальная кровопотеря были нормальными у всех женщин. 80% обследованных имели от 1 до 3-х беременностей и 1-2 неосложненных родов. 15% женщин не имели беременности и 5% - перенесли от 1 до 4-х абортов.

Экстрагенитальными заболеваниями страдали 40% женщин. Структура заболеваний была следующей: хронический пиэлонефрит без обострения и сохранной функцией почек, нейроциркуляторная дистония и нарушение жирового обмена I-II степени.

Средние показатели гемостаза представлены в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика гемостаза у небеременных во 2-й половине менструального цикла

Показатели Группа сравнения

Тромбоциты,109 282±11,3

ИТА, % 20±4

ВКД, с 45±11

ВСС, мин 3,2±0,8

Л-У н.с., мин 5,8±0,2

Л-У е., мин 16,4±1,3

ИКА, у.е. 2,8

АПТВ, с 42,3±2,2

ПТИ, % 90±3,2

Фибриноген А, г/л 3,3±0,3

Фибриноген В, + Отр.

ТПГ, мин 14,2±0,8

ТВ, с 14,3±0,3

СФ, % 15±0,4

РКС, % 77±1,5

ЭТ,+ Отр.

пет, + Отр.

№, % 40±4

2. КЛИНИКО-ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИ НОРМОКОАГУЛЯЦИОННОМ ВАРИАНТЕ ГЕМОСТАЗА

Общее количество пациенток составило 1100 беременных (55,5% от всех обследованных). Средний возраст составил 31 + 3 года (17-40 лет). Первобеременных, первородящих было 204 человека (18,5%); повторнобеременных, первородящих - 41 человек (3,7%); повторнобеременных, повторнородящих - 855 человек (77,8%).

В гемостазиологическом анамнезе патологии в свертывающей системе не выявлено.

Осложнения беременности были у 517 человек (47%): гестоз легкой степени - у 98 человек (8,9%); угроза прерывания беременности - у 66 человек (6%); анемия легкой степени - у 313 человек (33%).

Длительность родов у женщин этой группы составила 12,4 ± 1,1 часов. Оперативное родоразрешение было проведено у 176 человек (16%).

Состояние новорожденных оценивалось по шкале Apgar в 9 i 0,8 баллов. Вес детей в среднем составил 3670 ± 250 грамм.

При спонтанных родах и кесаревом сечении послеродовая кровопотеря составила в среднем 560 ±120 мл. Физиологическая кровопотеря была у 830 человек (75,5%). Кровопотеря до 1000 мл у 270 человек (24,5%). Случаев массивной

кровопотери в этой группе не было.

В 1-м триместре анализ первичного звена гемостаза не обнаружил отличий в количестве тромбоцитов и параметров ВКД, но выявил рост ИТА на 11% (Р<0,05) относительно группы сравнения, что свидетельствует о ранней активации тромбоцитов.

Все параметры показателей вторичного звена системы гемостаза были идентичны группе сравнения.

Во Н-м триместре количество тромбоцитов оставалось стабильным. Продолжился рост ИТА на 5% (Р<0,05). Параметры ВКД достоверно не изменялись.

Во П-м триместре анализ вторичного звена системы гемостаза выявил суммарную активность факторов свертываемости крови, о чем свидетельствует укорочение параметров ВСС на 10% (Р<0,05), Л-У.н.с. и Л-У.с. соответственно на 30 и 28% (Р<0,05), ИКА на 8% (Р<0,05), АПТВ на 6% (Р<0,05); рост ПТИ на 12% (Р<0,05) и концентрации фибриногена А на 25% (Р<0,05); обнаружено укорочение параметров, характеризующих антикоагулянтную систему: ТПГ на 11% (Р<0,05) и ТВ на 10% (Р<0,05).

При изучении посткоагуляционной фазы параметры СФ у 72% беременных не отличались от исходных, а у 28% беременных наблюдалось увеличение СФ в среднем на 50% (Р<0,05). Показатели РКС оставались стабильными.

Гематокритное число (Ш) достоверно (Р<0,05) снизилось на 2%, что обусловлено физиологической гиперволемией беременных.

В Ш-м триместре количество тромбоцитов у 67% беременных оставалось стабильным, а в 33% наблюдений выявлено снижение количества тромбоцитов, не превышающее 20% от исходных показателей.

Продолжающаяся активация первичного звена системы гемостаза подтверждается приростом ИТА на 18% (Р<0,05) и укорочением параметров ВКД на 40% (Р<0,05) относительно I триместра.

В Ш-м триместре анализ вторичного звена системы гемостаза выявил увеличение суммарной активности факторов свертывания крови, о чем свидетельствует укорочение параметров ВСС на 50% (Р<0,05), Л-У.н.с. и Л-У.с. на 35% (Р<0,05) и 30% (Р<0,05) соответственно, ИКА на 8% (Р<0,05), АПТВ на 30% (Р<0,05); рост ПТИ на 14% (Р<0,05) и концентрации фибриногена А на 71% (Р<0,05) в сравнении с исходными показателями.

Происходило дальнейшее снижение активности антикоагулянтной системы: укорочение ТПГ на 15% (Р<0,05) и ТВ на 26% (Р<0,05).

В Ш-м триместре показатели СФ у всех беременных данной группы имели достоверное (Р<0,05) снижение своей активности в среднем на 30%. Показатели РКС достоверно не изменялись.

Паракоагуляционные тесты оставались отрицательными.

Параметры Ш снизились еще на 2 % (Р<0,05), что подтверждает увеличение физиологической гиперволемии к концу беременности в группе с нормокоагуляционным вариантом гемостаза.

Итак, при нормокоагуляционном варианте гемостаза идет нарастание коагуляционного потенциала за счет увеличения ИТА, активации плазменных факторов и снижения интенсивности антикоагулянтной системы и СФ. В таблице 2 приведены показатели гемостаза в каждом триместре беременности и их динамические изменения.

Таблица 2

Динамика показателей гемостаза в группе с нормокоагуляционным вариантом

Показатели I триместр II триместр III триместр Изменение параметров(Р)

Тромбоциты,109 273±11,2 263±11,4 265±12,1 -3% (Р,-Рз>0,05)

ИТА, % 31 ±2,3 41±2,1 49±2,1 18%(Р,-Р3<0,05)

Л-У.н.с., мин 6,8±0,2 5,2±0,2 4,4±0,3 -35% (Р,-Р3<0,05)

Л-У.с., мин 14,3±1,2 11,1±1,5 10±1,3 -30% (Р,-Рз<0,05)

АПТВ, с 44±2,1 41,7±2,3 30,7±2,1 -30% (РГР3<0,05)

ПТИ, % 90±2,1 102±2,4 103±2,2 14% (Р,-Р3<0,05)

ФибриногенА, г/л 3,1±0,2 3,9±0,3 5,3±0,2 71%(РГР3<0,05)

ТПГ, мин 14,1±0,2 12,7±0,2 12±0,1 -15%(РГР3<0,05)

ТВ, с 15,1±0,4 13,7±0,3 11,1±0,3 -26% (Р,-Р3<0,05)

СФ, % 16,1 ±0,4 14,1±0,3 10,7±0,2 -34% (Р,-Р3<0,05)

Данные показатели нужно расценивать как норму беременности; для этого варианта, являющегося преобладающим в популяции беременных, термин гиперкоагуляции не правомочен, так как он связан с необходимостью коррекции гемостаза.

Представленный вариант гемостаза, названный нами нормокоагуляционным, предполагает физиологическую послеродовую кровопотерю. Повышенная кровопотеря связана в основном с травмами родовых путей. При ведении беременных показан только контроль гемостаза в каждом триместре. Противопоказаний для аутогемодонорства нет.

3. КЛИНИКО-ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИ ГИПОКОАГУЛЯЦИОННОМ ВАРИАНТЕ ГЕМОСТАЗА

Общее количество пациенток составило 140 беременных (7% от всех обследованных). Средний возраст составил 26,5±2,1 года (17-36 лет).

Число первобеременных, первородящих в данной группе превысило данный показатель в контрольной группе на 46,5%, а повторнобеременных, первородящих на 20,6%. Количество повторнобеременных, повторнородящих было на 70% меньше, чем в контрольной группе.

В гемостазиологическом анамнезе у 37% беременных выявлена склонность к повышенной кровоточивости.

Осложнения беременности были у 86 человек (61-42%), в контрольной группе - 47%: гестоз легкой степени у 14 человек (10%), в контрольной группе -8,9%, гестоз средней степени тяжести у 14 человек (10%), в контрольной группе - 0; угроза прерывания беременности у 10 человек (7,14%), в контрольной группе - 6%; анемия легкой степени у 65 человек (46,42%), в контрольной группе - 33%, анемия средней и тяжелой степени у 42 человек (28,57%), в контрольной группе - 0.

Длительность родов у женщин этой группы составила 14,2±1,1 часов. Оперативное родоразрешение было проведено у 25 человек (17,8%), что незначительно превышает этот показатель в контрольной группе.

Состояние новорожденных оценивалось по шкале Apgar в 8±0,7 баллов. Вес детей в среднем составил 3100±200 грамм, что на 560 грамм меньше, чем в контрольной группе.

При спонтанных родах и кесаревом сечении послеродовая кровопотеря составила в среднем 849+110 мл., в контрольной группе - 560±120 мл. Физиологическая кровопотеря была у 23 человек (16,48%), в контрольной группе - у 75,5%. Кровопотеря до 1000 мл у 95 человек (67,8%), в контрольной группе - у 24,5%. Массивная кровопотеря была у 22 человек (15,7%), в контрольной группе - 0.

В 1-м триместре анализ первичного звена системы гемостаза обнаружил исходно низкие показатели числа тромбоцитов - 183±14х109 и ИТА - 17±4%, что достоверно ниже (р < 0,05) аналогичных показателей в контрольной группе на 47,5% и 10% соответственно. Параметры ВКД были удлинены на 50% (р < 0,05) этого показателя в контрольной группе.

Анализ вторичного звена системы гемостаза обнаружил исходно низкую суммарную активность факторов свертывания крови по сравнению с аналогичными показателями в контрольной группе: достоверное удлинение (р < 0,05) параметров ВСС на 34%, Л-У н.с. и Л-У с. на 30% и 70% соответственно, ИКА на 30%, АПТВ на 18%. Выявлено достоверное снижение (р < 0,05) ПТИ на 8% и концентрации фибриногена А на 18%.

Повышенную активность антикоагулянтной системы: ТПГ на 21% (р < 0,05) и ТВ на 18% (р < 0,05).

Активность СФ была на 4% выше (р < 0,05) и РКС на 15% ниже (р < 0,05) их аналогов в контольной группе.

Показатели Ht были ниже на 2-4% по сравнению с контрольной группой.

Во 11-м триместре число тромбоцитов было ниже на 41,57% (р < 0,05) их количества в контрольной группе. ИТА - снижен на 13%.

Во вторичном звене гемостаза наблюдался суммарный прирост активности факторов свертывания, но параметры показателей оставались достоверно ниже (р < 0,05) аналогичных тестов во Н-м триместре контрольной группы: удлинение параметров ВСС на 15%, Л-У н.с. и Л-У с. на 42% и 72% соответственно, ИКА на 19%, АПТВ на 18%. Достоверное снижение (р < 0,05) ПТИ на 23% и концентрации фибриногена А на 18%.

Показатели антикоагулянтной системы оставались высокими по сравнению с аналогами во П-м триместре контрольной группы: удлинение ТПГ на 27% (р < 0,05) и ТВ на 20% (р < 0,05).

Параметры СФ и РКС достоверно не изменялись (р > 0,05).

В Ш-м триместре число тромбоцитов оставалось стабильным - 175±12х109, ИТА - снижен на 19% (р < 0,05) относительно Ш-го триместра контрольной группы, также оставалось удлиненным ВКД на 55% (р < 0,05).

Параметры вторичного звена гемостаза несмотря на их прирост оставались достоверно (р < 0,05) ниже их аналогов в контрольной группе: удлинение ВСС на 85%, Л-У н.с. на 42%, Л-У с. на 61%, ИКА на 19%, АПТВ на 36%, снижение ПТИ на 12% и концентрации фибриногена А на 55%.

Активность антикоагулянтной системы оставалась достоверно выше (р < 0,05), чем в контрольной группе: ТПГ на 23% и ТВ - на 35%. Параметры СФ и РКС не изменялись.

Итак, представленный гипокоагуляционный вариант гемостаза характеризуется исходно низким потенциалом и отсутствием адаптации свертывающей системы к моменту родоразрешения, что, по-нашему мнению, обусловлено врожденной патологией свертывания крови и «астеническим» статусом гемостаза, свойственного этой группе беременных, что и объясняет высокий уровень (15,7%) развития массивной кровопотери у женщин данной группы.

Рекомендуемая профилактика массивной кровопотери начинается к концу третьего триместра и включает препараты, активирующие сосудисто-тромбоцитарное звено (дицинон, АТФ) и трансфузию свежезамороженной плазмы (СЗ). В подавляющем большинстве случаев трансфузии двух единиц СЗ хватало для стабилизации и усиления гемостатического потенциала, что позволило снизить частоту массивных кровотечений в группе с гипокоагуляционным типом гемостаза в 1,9 раз.

4. КЛИНИКО-ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИ ИЗОКОАГУЛЯЦИОННОМ ВАРИАНТЕ ГЕМОСТАЗА

Общее количество пациенток составило 80 беременных (4% от всех обследованных). Средний возраст составил 26,5±2,3 года (16-37 лет).

Число первобеременных, первородящих в данной группе превысило данный показатель в контрольной группе на 39,5%, а повторнобеременных, первородящих на 20,3%. Количество повторнобеременных, повторнородящих было на 59,8% меньше, чем в контрольной группе.

В гемостазиологическом анамнезе патологий в свертывающей системе не выявлено.

Осложнения беременности были у 49 человек (61,25%), в контрольной группе - 47%: гестоз легкой степени у 8 человек (10%), в контрольной группе - 8,9%; угроза прерывания беременности у 27 человек (33,65%), в контрольной группе - 6%; анемия легкой степени у 25 человек (31,25%), в контрольной группе - 33%.

Длительность родов у женщин этой группы составила 14,8±1,4 часов. Оперативное родоразрешение было проведено у 15 человек (18,75%), что превышает этот показатель в контрольной группе на 2,75%.

Состояние новорожденных оценивалось по шкале Apgar в 8±1,1 баллов. Вес детей в среднем составил 3005+200 грамм, что на 665 грамм меньше, чем в контрольной группе.

При спонтанных родах и кесаревом сечении послеродовая кровопотеря составила в среднем 755+125 мл., в контрольной группе - 560±120 мл. Физиологическая кровопотеря была у 29 человек (36,25%), в контрольной группе - у 75,5%. Кровопотеря до 1000 мл у 36 человек (45%), в контрольной группе - у 24,5%. Массивная кровопотеря была у 10 человек (12%), в контрольной группе - 0.

Анализ в 1-м и П-м триместрах не обнаружил отличий от показателей в контрольной группе в параметрах первичного и вторичного звена системы гемостаза, антикоагулянтной системы и системы спонтанного фибринолиза.

В III-м триместре число тромбоцитов оставалось стабильным, ИТА -снизился на 9% (р < 0,05) относительно HI-го триместра контрольной группы, ВКД удлинился на 35% (р < 0,05).

Анализ суммарной активности факторов свертывания выявил достоверное снижение (р<0,05) от аналогов в контрольной группе: удлинение ВСС на 50%, Jl-У н.с. на 41%, Л-У с. на 51%, ИКА на 7%, АПТВ на 34%, снижение ПТИ на 15% и концентрации фибриногена А на 52%.

Активность антикоагулянтной системы оставалась достоверно выше (р < 0,05), чем в контрольной группе: удлинение ТПГ на 25% и ТВ - на 31%. Параметры СФ также были достоверно активнее (р < 0,05) на 41%, но РКС не изменялась.

ПДФФ не были обнаружены, что подтверждает отсутствие у беременных III— й группы хронического и подострого ДВС-синдрома.

Показатели Ht были на 1-2% ниже, чем в контрольной группе.

Итак, изокоагуляционный вариант гемостаза характеризовался достаточным коагуляционным потенциалом в I и II триместрах. Однако в III триместре наступает истощение факторов коагуляции с высокой активностью антикоагулянтной системы без признаков ДВС-синдрома. Отсутствие динамической и сравнительной характеристики гемостаза по триместрам делает неточной диагностику данного типа гемостаза, который может быть расценен на разных этапа или как нормокоагуляция, или как хронический ДВС-синдром. Частота массивных кровотечений в данной группе составляет 12%. К методам профилактики относится тщательный контроль гемостаза. При обнаружении сниженного темпа прироста рекомендуется введение СЗ плазмы и активаторов сосудисто-тромбоцитарного звена. Вышеперечисленные мероприятия позволили снизить частоту развития массивных кровотечений в 2,2 раза.

5. КЛИНИКО-ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БЕРЕМЕННЫХ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ДВС-СИНДРОМЕ

Общее количество пациенток составило 540 беременных (27% от всех обследованных). Средний возраст составил 28±4 года (15,5-42 года).

Число первобеременных, первородящих в данной группе не превышало показатель в контрольной группе (18%), однако количество повторнобеременных, первородящих превысило на 30% этот показатель в контрольной группе. Количество повторнобеременных, повторнородящих бьшо на 29,8% меньше, чем в контрольной группе.

В гемостазиологическом анамнезе патологий в свертывающей системе не выявлено.

Осложнения беременности развились у 540 человек (100%), в контрольной группе - 47%. У 87% пациенток наблюдалось сочетание нескольких нозологических форм. Основная патология была следующей: гестоз средней и тяжелой степени - у 373 человек (69%), в контрольной группе - 0; преэклампсия - у 9 человек (1,66%) и эклампсия - у 3 человек (0,55%) при отсутствии этих осложнений в контрольной группе; угроза прерывания беременности - у 415 человек (76,85%), в контрольной группе - 6%; анемия средней и тяжелой степени - у 131 человека (24,25%), в контрольной группе - 0.

Длительность родов у женщин этой группы составила 18,4+2,3 часа, что на 6 часов больше, чем в контрольной группе. Оперативное родоразрешение было проведено у 151 человека (28%), в контрольной группе на 16%.

Состояние новорожденных оценивалось по шкале Apgar в 7±1,3 баллов, что на 2 балла ниже этого показателя в контрольной группе. Вес детей в среднем составил 2700+350 грамм, что на 970 грамм меньше, чем в контрольной группе.

При спонтанных родах и кесаревом сечении послеродовая кровопотеря составила в среднем 8571250 мл, в контрольной группе - 560±120 мл. Физиологическая кровопотеря была у 92 человек (17,4%), в контрольной группе - у 75,5%. Кровопотеря до 1000 мл у 38 человек (71,11%), в контрольной группе - у 24,5%. Массивная кровопотеря развилась у 97 человек (18%), в контрольной группе -0.

В 1-м триместре анализ показателей гемостаза не выявил отличий в параметрах, характеризующих свертывающую, антикоагулянтную и фибринолитическую систему у беременных IV-й группы, от аналогичных тестов в контрольной группе.

Во И-м триместре при анализе показателей гемостаза выявлены следующие изменения: в первичном звене обнаружено достоверное (р<0,05) снижение количества тромбоцитов на 30% и ИТА на 4%, показатели ВКД оставались стабильными относительно II триместра контрольной группы.

Анализ вторичного звена системы гемостаза обнаружил разнонаправленное изменение параметров свертывания крови в сравнении с их аналогами во П-м триместре контрольной группы (р<0,05): укорочение ВСС на 15%, Л-У н.с. на 27%, Л-У с. на 46%, ИКА на 61%, АПТВ на 85%, но в то же время снижение ПТИ на 27% с параллельным ростом концентрации фибриногена А на 72%, появление фибриногена В (2-4+) у 47% пациенток.

При оценке антикоагулянтной системы выявлено достоверное снижение (р < 0,05) ее активности: удлинение ТПГ на 26% и ТВ - на 26%. Параметры СФ оставались стабильными, но показатели РКС были достоверно снижены (р < 0,05) на 16%.

ЭТ был положительным у 41% беременных и ПСТ у 23%.

Показатели № были в среднем на 2% выше, чем в контрольной группе.

В Ш-м триместре анализ показателей первичного звена системы гемостаза выявил снижение количества тромбоцитов относительно Ш-го триместра контрольной группы на 28-40% и ИТА на 8-12% (р<0,05) и удлинение ВКД на 250%.

Оценка вторичного звена системы гемостаза обнаружила усиление разнонаправленное™ общих коагуляционных тестов при сравнении их с аналогичными показателями в III триместре контрольной группе (р<0,05): укорочение ВСС на 39%, Л-У н.с. на 42%, но удлинение Л-У с. на 73% и ИКА на 246%, удлинение АПТВ на 100%, снижение ПТИ на 4%. Концентрация фибриногена А была достоверно выше (р<0,05) на 14%, фибриноген В был выявлен у 78% беременных (2-4+).

Показатели антикоагулянтной системы по сравнению с III триместром контрольной группы также носили разнонаправленный характер: укорочение ТПГ на 19% (р<0,05) и удлинение ТВ на 31% (р<0,05). Параметры СФ были увеличены на 57% (р < 0,05), но РКС была снижена на 50%.

ПДФФ были обнаружены у 86% беременных (3-4+).

Показатели Ht были на 3-4% выше, чем в контрольной группе, что характеризует волемическую дезадаптацию у беременных IV-й группы.

Итак, IV-й вариант гемостаза характеризуется наиболее тяжелыми изменениями свертывающей системы, которые часто опережают появление клинических симптомов акушерских осложнений и в дальнейшем соответствуют им. Важнейшими гемостазиологическими симптомами этого варианта гемостаза являются появление уже во втором триместре тромбоцитопении, снижение ИТА, появление ПДФФ и разнонаправленность тестов вторичного звена гемостаза. Без лечения в III-м триместре и, особенно к родам, усиливается тромбоцитопения со снижением их активности, истощается коагуляционный потенциал. Частота массивных кровотечений, заканчивающихся полиорганной недостаточностью, равняется 18%. Профилактические и лечебные подходы должны быть комплексными: терапия акушерской патологии, гемостазиологический контроль один раз в 2-3 недели или чаще, использование ингибиторов протеаз под контролем коагулограммы, активация тромбоцитов, комплекс эфферентной терапии (ВЛОК, У ФОК), при тяжелом эндотоксикозе плазмаферез 1-3 сеанса, при легкой и средней степени тяжести позднего гестоза проводится АГД, по показаниям проводится трансфузия СЗ плазмы. Комплекс данных мероприятий помог снизить частоту развития массивных кровотечений в данной группе в 2,1 раза.

6. КЛИНИКО-ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИ ГИПЕРКОАГУЛЯЦИОННОМ ВАРИАНТЕ ГЕМОСТАЗА

Общее количество пациенток составило 140 беременных (7% от всех обследованных). Средний возраст составил 29,5±2,4 года (17-42 лет).

Число первобеременных, первородящих в данной группе составило 17,8%, в контрольной группе 18,5%, а повторнобеременных, первородящих составило 17%, в контрольной группе 3,7%. Количество повторнобеременных, повторнородящих -65,2%, в контрольной группе 77,8%.

В гемостазиологическом анамнезе патологий свертывающей системы не выявлено.

Осложнения беременности были у 47 человек (33,75%), в контрольной группе - 47%; гестоз средней степени у 9 человек (7,14%), в контрольной группе - 0; угроза прерывания беременности у 32 человек (30%), в контрольной группе - 6%; анемия легкой степени у 15 человек (10,72%), в контрольной группе - 33%.

Длительность родов у женщин этой группы составила 15±2,1 часов. Оперативное родоразрешение было проведено у 17 человек (12%), в контрольной группе 16%.

Состояние новорожденных оценивалось по шкале Apgar в 8+1,2 баллов. Вес детей в среднем составил 3500±125 грамм, что на 160 грамм меньше, чем в контрольной группе.

При спонтанных родах и кесаревом сечении послеродовая кровопотеря составила в среднем 488+170 мл, в контрольной группе - 560±120 мл. Физиологическая кровопотеря была у 91 человек (65%), в контрольной группе - у 75,5%. Кровопотеря до 1000 мл у 37 человек (26,42%), в контрольной группе - у 24,5%. Массивная кровопотеря была у 12 человек (8,57%), в контрольной группе - 0.

В 1-м триместре анализ первичного звена системы гемостаза обнаружил гсходно высокие показатели числа тромбоцитов - 384±11х109 и ИТА - 32±2,3%, что юстоверно выше (р < 0,05) аналогичных показателей в контрольной группе на Ю,65% и 8-10% соответственно. Параметры ВКД были укорочены на 68% (р < 0,05) 1того показателя в контрольной группе.

Анализ вторичного звена системы гемостаза обнаружил исходно высокую :уммарную активность факторов свертывания крови по сравнению с аналогичными юказателями в контрольной группе: достоверное укорочение (р < 0,05) параметров ЗСС на 50%, Л-У н.с. и Л-У с. на 29 и 74% соответственно, ИКА на 30%, АПТВ на Н%. Достоверное увеличение (р < 0,05) ПТИ на 14% и концентрации фибриногена А 1а 43%.

В то же время показатели антикоагулянтной системы: ТПГ и ТВ и юказатели СФ достоверно (р < 0,05) не отличались от аналогов в контрольной руппе.

ПДФФ не обнаружены.

Показатели Ш были на 1% выше, чем в контрольной группе.

Во П-м триместре число тромбоцитов было выше на 54% (р < 0,05) от их соличества в контрольной группе. ИТА - повышен на 9% (р < 0,05). Показатели ВКД укорочены на 43% (р < 0,05).

Во вторичном звене гемостаза наблюдался достоверный суммарный прирост р < 0,05) активности факторов свертывания по сравнению с аналогичными тестами ю Н-м триместре контрольной группы: укорочение параметров ВСС на 54%, Л-У н.с. 1 Л-У с. на 24% и 30% соответственно, ИКА на 4,4%, АПТВ на 33,33%. Достоверное товышение (р < 0,05) ПТИ на 5% и концентрации фибриногена А на 57%.

Снижение активности антикоагулянтной системы носило умеренный характер относительно П-го триместра контрольной группы: укорочение ТПГ на 7% р < 0,05) и ТВ на 3,8% (р < 0,05).

Параметры СФ и РКС достоверно не изменялись (р > 0,05).

ПДФФ, обнаруженные у 37% женщин, имели слабоположительные реакции

1-2+).

В Ш-м триместре число трамбоцитов оставалось стабильным, ИТА -ювышен на 7% (р < 0,05) относительно Ш-го триместра контрольной группы, также этмечено укорочение ВКД на 52% (р < 0,05).

Параметры вторичного звена гемостаза свидетельствовали о достоверно ювышенной (р < 0,05) по сравнению с III триместром контрольной группой :уммарной активности факторов свертывания: укорочение ВСС на 36,84%, Л-У н.с. 1а 30%, Л-У с. на 38,8%, АПТВ на 18%, увеличение ПТИ на 6,54% и концентрации фибриногена А на 30%.

Параметры антикоагулянтной системы имели разнонаправленный характер ю сравнению с контрольной группой: показатели ТПГ оставались стабильными, а ГВ были удлинены на 9,9% (р > 0,05). Анализ общей фибринолитической активности ге выявил отличий от показателей в контрольной группе, а параметры РКС юстоверно превышали (р > 0,05) на 15% аналогичные тесты в контрольной группе.

ПДФФ обнаружены у 68% беременных, но тесты оставались :лабоположительными и у 32% ложноположительными.

Показатели Ш достоверно превышали (р < 0,05) средние показатели в контрольной группе на 1-2%.

Итак, анализ гемостаза в У-й группе обнаружил исходную гиперкоагуляцию без развития ДВС-синдрома. Гиперкоагуляция характерна для всех фаз свертывания в этой группе, кроме антикоагулянтной системы, относительная активность которой носит компенсаторный характер. Частота массивных кровотечений в данной группе составила 8,57%. Анализ акушерско-гинекологического анамнеза, течения беременности и родов дает основание полагать, что гиперкоагуляция в данной группе является естественным состоянием свертывающей системы, но преморбитным фоном гемостаза, и требует умеренной и деликатной коррекции во время беременности. Появление умеренного количества продуктов деградации фибриногена и фибрина говорит о повышенном обороте фибриногена, но не о коагулопатии потребления.

Наиболее подходящим методом подготовки к родам является использование АГД, контроль гемостазиограмм и в ряде случаев при сочетании с акушерской патологией введение антиагрегантов и реолитиков. Предложенный комплекс мероприятий позволил снизить частоту массивных кровотечений в 2,2 раза.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная система динамического мониторинга всех звеньев гемостаза в

процессе развития беременности позволила выявить 5 основных его вариантов:

а) нормокоагуляционный вариант обнаружен у 55% всех обследуемых и имеет в 1-м триместре показатели, аналогичные здоровым не беременным, и характеризуется усилением коагуляционного потенциала во П-м и И-м1 триместрах, достигающего максимума в родах. Беременность носила физиологический характер;

б) гипокоагуляционный вариант - у 7% и имеет исходно низкие показатели первичного и вторичного звеньев гемостаза. Несмотря на темпы прироста, характерные для нормокоагуляции, к родам показатели достигают только уровня Н-го триместра нормокоагуляции. Тяжелых акушерских осложнений и экстрагенитальных заболеваний не наблюдалось;

в) изокоагуляционный вариант - у 4% в 1-м и И-м триместрах беременности, характеризуется как абсолютными показателями, так и темпом прироста, типичными для нормокоагуляции. Однако в Ш-м триместре отмечается отсутствие адекватного увеличения коагуляционного потенциала, но без маркеров ДВС-синдрома. Тяжелых акушерских осложнений и экстрагенитальных заболеваний не наблюдалось;

г) хронический ДВС-синдром - у 27% и является наиболее прогностически тяжелым вариантом гемостаза. В 1-м триместре показатели гемостаза не отличаются от нормокоагуляции. Первые симптомы появляются в середине Н-го триместра и совпадают с появлением и развитием акушерских осложнений (гестозы, преждевременные роды, рецидивирующая отслойка плаценты) и экстрагенитальных заболеваний (обострение хронического пиелонефрита, железодефицитной анемии и др.);

д) гиперкоагуляциннный вариант - у 7% и имеет исходно высокие показатели первичного и вторичного звена гемостаза. Темп прироста коагуляционного потенциала к родам не отличается от такового при нормокоагуляционном

варианте. Маркеры ДВС-синдрома отсутствуют. Тяжелых акушерских осложнений и экстрагенитальных заболеваний не наблюдалось.

2. При сравнении показателей гемостаза с частотой массивных акушерских

кровотечений в родах по вариантам было выявлено:

а) при нормокоагуляционном варианте массивных кровотечений не было;

б) при гипокоагуляционном варианте частота массивных кровопотерь составила 15,7 % от числа обследуемых;

в) при изокоагуляционном варианте частота массивных кровотечений составила 12%;

г) при хроническом ДВС-синдроме частота массивных кровотечений составила 18%;

д) при гиперкоагуляционном варианте частота массивных кровотечений составила 8,57%.

3. Наиболее достоверными показателями гемостаза, предполагающими

массивную кровопотерю в родах, являются:

а) при гипокоагуляционном варианте - сниженные показатели свёртывающей системы крови относительно нормокоагуляции: число тромбоцитов на 40%, ИТА на 10%, удлинение Л-У н.с. на 42%, АПТВ на 36%, снижение ПТИ на 12% и концентрации фибриногена А на 55%, удлинение ТВ на 35%;

б) при изокоагуляционном варианте - снижение ИТА на 14%, удлинение Л-У н.с. на 41%, АПТВ на 34%, снижение ПТИ на 15% и концентрации фибриногена А на 52%, удлинение ТВ на 25% и СФ на 41%;

в) при хроническом ДВС-синдроме - снижение количества тромбоцитов на 44% и ИТА на 8% и более, укорочение Л-У н.с. на 42% и АПТВ на 100%, снижение ПТИ на 47%, но рост концентрации фибриногена А на 14-18%, укорочение ТВ на 209% и СФ на 57%, появление ПДФФ и увеличение показателей Ш на 2-4%;

г) при гиперкоагуляционном варианте - увеличение количества тромбоцитов на 20-57%, ИТА на 7-11%, укорочение Л-У н.с. на 30% и АПТВ на 18%, прирост ПТИ на 7% и концентрации фибриногена А на 14%, укорочение ТВ на 10% и увеличение показателей Ш на 1-1,5%.

1. Разработаны методы корригирующей терапии в зависимости от клинико-

гемостазиологической характеристики беременности:

а) при нормокоагуляционном варианте гемостаза в специальной превентивной терапии нет необходимости. Показаны - аутоплазмодонорство и аутогемодонорство;

б) при гипокоагуляционном варианте адекватная подготовка к родам включает коррекцию всех звеньев гемостаза в Ш-м триместре, проводимую в условиях отделения интенсивной терапии;

в) при изокоагуляционном варианте гемостаза подготовка к родам не отличается от гипокоагуляционного варианта и проводится в условиях отделения интенсивной терапии;

г) при хроническом ДВС-синдроме адекватную систему профилактики и лечения может обеспечить совместная работа врача-интенсивиста, врача-трансфузиолога и акушера-гинеколога в условиях отделения интенсивной терапии;

• д) при гиперкоагуляционном варианте гемостаза превентивная терапия

проводится при сочетании с акушерскими заболеваниями и включает умеренное и контролируемое использование реолитиков и антиагрегантов в условиях отделения интенсивной терапии. Стремление достичь параметров нормокоагуляции приводит к срыву гемостазиологического потенциала. Наиболее адекватным методом подготовки к родам является аутоплазмодонорство и аутогемодонорство.

5. Предложенная система мониторинга гемостаза в динамике беременности, сопоставление результатов с акушерскими осложнениями и экстрагенитальными заболеваниями, превентивная индивидуальная терапия в условиях отделения интенсивной терапии, с пунктуальным контролем за ответом гемостазиологических показателей позволила снизить частоту массивных кровотечений в 2 раза и не иметь случаев материнской смертности от этой патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременного выявления гемостатического потенциала необходимо обследование пациенток не менее 3-х раз во время беременности (в I, II, III триместрах). Динамический анализ прироста первичного и вторичного звена гемостаза, а также антикоагулянтной и фибринолитической системы позволяет диагностировать характер свертывающей системы крови и степень ее адаптации к беременности.

2. При нормокоагуляционном варианте специальной коррекции гемостаза не требуется. Характерными особенностями гемостаза при нормокоагуляции являются: изменение числа тромбоцитов в ту или иную сторону, но не более 20% от исходных показателей (273±54,6х109 ), прирост ИТА на 19%, укорочение Л-У н.с. на 35%, АПТВ на 30%, увеличение ПТИ на 14% и концентрации фибриногена А на 71%, укорочение ТВ на 28% и СФ на 34%.

3. При гипокоагуляционном варианте подготовка к родам в Ш-м триместре включает в себя: введение активаторов сосудисто-тромбоцитарного звена (дицинона по 2-4 млх2-4 раза в день внутримышечно и АТФ по 2-4 млх2 раза в день внутривенно или внутримышечно). С целью купирования дефицита факторов свёртывания в плазменном звене гемостаза - трансфузию СЗ плазмы в количестве 250-500 мл. Характерными особенностями гипокоагуляционного варианта являются сниженные показатели свёртывающей системы крови относительно нормокоагуляции: число тромбоцитов на 40%, ИТА на 10%, удлинение Л-У н.с. на 42%, АПТВ на 36%, снижение ПТИ на 12% и концентрации фибриногена А на 55%, удлинение ТВ на 35%.

4. При изокоагуляции подготовка к родам в Ш-м триместре не отличается от подготовки при гипокоагуляционном варианте гемостаза. Характерными особенностями изокоагуляционного варианта являются: стабильность количества тромбоцитов - 211±12х109, но снижение ИТА на 14%, удлинение Л-У н.с. на 41%, АПТВ на 34%, снижение ПТИ на 15% и концентрации фибриногена А на 52%, удлинение ТВ на 25% и СФ на 41%.

5. При хроническом ДВС-синдроме подготовка к родам со Н-го триместра включает в себя: терапию акушерской патологии, гемостазиологический

контроль один раз в 2-3 недели или чаще, использование ингибиторов протеаз под контролем коагулограммы, активацию сосудисто-тромбоцитарного звена, комплекс эфферентной терапии (BJIOK, УФОК), при тяжелом эндотоксикозе проведение плазмафереза 1-3 сеанса, при легкой и средней степени - АГД и с целью купирования дефицита факторов свёртывания в плазменном звене гемостаза трансфузию СЗ плазмы. Характерными особенностями гемостаза при хроническом ДВС-синдроме являются: снижение количества тромбоцитов на 44% и ИТА на 8% и более, укорочение Л-У н.с. на 42% и АПТВ на 100%, снижение ПТИ на 47%, но рост концентрации фибриногена А на 14-18%, укорочение ТВ на 209% и СФ на 57%, появление ПДФФ и увеличение показателей Ht на 2-4%.

5. При гиперкоагуляции подготовка к родам проводится в середине 11-го и Н-го триместров и включает в себя: использование АГД, контроль гемостазиограмм и в ряде случаев при сочетании с акушерской патологией введение антиагрегантов и реолитиков (трентал, курантил, реополиглюкин). Характерными особенностями гиперкоагуляционного варианта гемостаза являются: увеличение количества тромбоцитов на 20-57%, ИТА на 7-11%, укорочение Л-У н.с. на 30% и АПТВ на 18%, прирост ПТИ на 7% и концентрации фибриногена А на 14%, укорочение ТВ на 10% и увеличение показателей Ht на 1-1,5%.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. М.Г. Газазян, А.С.Лебедев, В.М.Саруханов, Принципы терапии инфекционно-токсического шока. // Журнал акушерства и женских болезней. Спец.выпуск С.Пб., 1998, с. 154.

!. М.Г. Газазян, Н.А.Пономарева, В.М.Саруханов, Синдром системного воспалительного ответа во время беременности, как прогноз септических осложнений в послеродовом периоде. // Новые технологии в акушерстве и гинекологии. Материалы научного форума. М., 1999, с. 19.

!. М.Г. Газазян, Н.А.Пономарева, В.П.Горовой, И.С.Рубцов, В.М.Саруханов, Профилактика массивных кровотечений в акушерстве. // Проблемы гематологии и переливания крови. Научно-практический журнал. М., 1999, с.19.

к М.Г. Газазян, Н.А.Пономарева, В.М.Саруханов, О.Ю.Иванова, О.Н.Поновцева, Раннее прогнозирование послеродовых септических осложнений.// История городского медицинского объединения им. С.П.Боткина и современное состояние специализированной медицинской помощи. Орёл, изд-во ОРАГС, 1999, с.221-226.

>. М.Г. Газазян, Л.В.Залозных, В.П.Горовой, И.С.Рубцов, В.М.Саруханов, Профилактика и лечение массивной кровопотери в акушерстве.// Актуальные проблемы медицины критических состояний. Петрозаводск, изд-во Петрозаводского университета, 1999, вып.6, с. 155-159.

i. M.G. Gazazyan, N.A. Ponomaryova, V.M.Sarukhanov, The egarly diagnostics of obstetric sepsis. // Jurnal of obstetrics women's deseases. 1999 (VOL..XLVIII) Book of abstract. The VII-th Baltic Sea Congress of Obstetrics and Gynecology. Saint-

Peterburg, 12-15 May 1999. 7. M.G. Gazazyan, N.A. Ponomaryova, A.S. Lebedev, V.M.Sarukhanov, Diagnostic symptoms of endotoxicosis duaring pregnancy as a prognostic of sepsis. // Jurnal of obstetrics women's deseases. 1999 (VOL..XLVIII) Book of abstract. The VH-th Baltic Sea Congress of Obstetrics and Gynecology. Saint-Peterburg, 12-15 May

8. М.Г. Газазян, И.С.Рубцов, В.М.Саруханов, Профилактика массивных кровопотерь в акушерстве. // Актуальные проблемы медицинской науки и фармации. Сборник научных трудов, посвященных 65-летию КГМУ, 2000, с.293-294.

9. В.М. Саруханов, В.П. Горовой, М.Г. Газазян, Л.И. Красикова, Профилактика массивных кровопотерь в акушерстве. // Материалы II Российского форума «Мать и дитя», М., 18-22 сентября, 2000г., с.32-33.

10. М.Г. Газазян, В.М. Саруханов, Л.И.Красикова, Динамическое исследование гемостаза у беременных. // Материалы 6-й Поволжской научно-практической конференции «Вопросы акушерства и гинекологии», Волгоград, 29-30 июня

11. М.Г. Газазян, В.М. Саруханов, Профилактика массивных кровотечений при

" w- - "Т11 " ийского национального конгресса

1999.

2000г.

X/

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Кровотечения как причина материнской и перинатальной летальности во время беременности, в родах и в послеродовом периоде продолжают оставаться одной из актуальных проблем современного акушерства, являясь в 20-45 % случаев единственной причиной смертельных исходов, а у У* погибших - сопутствующей, но фатальной причиной. Именно массивные акушерские кровотечения (превышающие 1,5 % от массы тела) представляют реальную опасность для жизни (В.Н. Серов, А.Д. Макацария) (34,38,62, 63).

Массивные кровотечения могут быть обусловлены целым рядом причин и чаще их комбинацией. Практический врач не всегда в состоянии из их многообразия выделить ведущие и осуществить наиболее рациональную профилактику и терапию. Применив окситотических средств способствовало уменьшению удельного веса гипотонических кровотечений, но содействовало увеличению количества массивных акушерских кровопотерь, в основе которых лежат нарушения гемостаза, возникающие до развития кровотечения. Изменения в системе гемостаза приводят к микротромбообразованию, нарушению микроциркуляции с последующей дистрофией и дисфункцией органов-мишений, метаболическим нарушениям, явлениям полиорганной недостаточности. Как частное проявление общего синдрома полиорганной недостаточности возникает «шоковая матка». Стандартный подход, основанный на введение сокращающих средств и ручных пособиях, отдаляют правильное лечение и ухудшают прогноз (62).

Современная профилактика акушерских кровотечений основана на лечении гестозов, анемии, внутриутробного инфицирования и своевременного выяления хронического ДВС - синдрома. Большинство авторов считает проведение рациональной инфузионно-трансфузионной терапии первым решением проблемы (62).

Трудность реальной и дифференцированной профилактики массивных кровопотерь связана с несколькими факторами. К первому относятся наличие физиологической гиперкоагуляции, как «нормы беременности». Однако, не разработаны динамические показатели, характеризующие физиологическое состояние системы гемостаза на различных сроках беременности. Во-вторых, недостаточна информация о характеристиках сниженного или повышенного ге-мостатического потенциала беременной и не изучена взаимосвязь с акушерскими кровотечениями. Этот аспект является чрезвычайно важным, так как широко применяемые во время беременности и родов спазмолитики, анальгетики, транквилизаторы могут резко изменить гемостаз и быть ятрогенной причиной массивных кровопотерь.

В литературе последних лет увеличивается число работ посвященных прогностическому и патофизиологическому значению исследования гемостаза при массивных акушерских кровотечениях (16,18, 38, 39).

Однако методические подходы, конечные результаты являются противоречивыми, что предполагает дальнейшие исследования в этой области.

Целью исследования является снижение частоты массивных акушерских кровотечений и материнской смертности путем изучения динамики гемо-статического потенциала во время беременности и разработки скриннинговых тестов предстоящего кровотечения в родах.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Проанализировать динамику гемостаза у женщин при физиологическом и осложненном течении беременности.

2. Сравнить показатели гемостаза с частотой массивных акушерских кровопотерь в родах.

3. Выбрать наиболее достоверные показатели гемостаза, предполагающие массивную кровопотерю в родах.

4. Разработать методы коррегирующий терапии в зависимости от клинико-гемостазиологической характеристики беременности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе впервые: представлены показатели гемостаза у небеременных женщин одного региона во второй фазе менструального цикла. Исследована динамика гемостаза у женщин при физиологическом и осложненном течении беременности. Доказано, что возникновение массивных кровопотерь связано с особенностями гемостатического потенциала и клиническим течением беременности. Даны характеристики «нормокоагуляционного» варианта гемостаза для беременных, живущих в одном регионе. Представлены четыре варианта гемостаза, отличных от нормокоагуляции. Намечены пути дифференцированной профилактики массивных акушерских кровопотерь, включая разработанный автором метод аутодонорства беременных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Выявленные варианты гемостаза сопоставлены с клиническими особенностями течения беременности, объемом и частотой акушерских кровотечений, что позволяет уже во время беременности объективно и своевременно оценивать тяжесть нарушений гемостаза.

Гемостазиологический контроль в I, II, III триместрах беременности позволяет проводить дифференцированную комплексную терапию с включением: антиагрегантов, реолитиков, ингибиторов протеаз, трансфузии свежезамороженная плазмы, с использованием методики аутогемодонорства и осуществлять контроль над проводимой дифференцированной заместительной терапией.

Разработанный профилактический подход позволил снизить в условиях городского перинатального центра частоту массивных акушерских кровотечений и свести к нулю смертность от этой патологии.

Предупреждение массивных акушерских кровотечений возможно только при условии тесного взаимодействия врачей акушеров-гинекологов, врачей интенсивистов и врачей лаборантов-коагулологов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

I. Массивные акушерские кровотечения развиваются на фоне измененного гемостатического (коагуляционного) потенциала беременной.

II. Разработанные пять групп гемостаза являются интегральными показателями изменения свертывающей системы крови у беременных и позволяют дифференцированно проводить профилактику и своевременное адекватное лечение акушерских кровотечений

III. Внедрение комплекса диагностических и профилактических мероприятий, позволяет снизить частоту массивных кровопотерь в родах и в раннем послеродовом периоде.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Полученные результаты внедрены в практическую деятельность городского перинатального центра, акушерские отделения родильных домов № 4, № 6, женские консультации города Курска, используются в научной и учебной деятельности кафедры акушерства и гинекологии и кафедры анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии Курского государственного медицинского Университета.

По теме диссертации получен патент на изобретение № 2142746 от 20.02.97г. "Аутогемодонорство как способ профилактики посттрансфузионных осложнений в акушерстве"; на 48 международной выставке новых технологических решений и изобретений в Брюсселе 16.11.99г. изобретение было удо-стоино бронзовой медали и диплома третьей степени; утверждены три рационализаторских предложения:

1. «Аутогемодонорство как способ стимуляции эритропоэза» № 1285-97.

2. «Способ предупреждения посттрансфузионных осложнений в акушерстве путем применения аутогемодонорства.» № 1286-97.

3. «Способ улучшения реологических свойств крови в акушерской практике при применении лечебного аутологичного гемодонорства.» № 128497.

Для лечебно-профилактических учереждений изданы методические рекомендации: «Аутологичное гемодонорство при беременности», «Профилактика массивных акушерских кровопотерь».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно -практической конференции «Адаптационные механизмы в системе гемостаза при беременности (г. Курск, май 1997г.); на областном обществе акушеров -гинекологов (г. Курск, 30 сентября 1997г.); на зональном совещании акушеров -гинекологов (г.Орел, июнь 1997 г.), на научно-практической конференции «Острая кровопотеря и современная трансфузионная тактика» (г. Москва, 25 мая 1999 г.), на 6-й научно-практической конференции акушеров-гинекологов Поволжья (г. Волгоград, 28-30 июнь 2000 г.), на научно-практической конференции акушеров-гинекологов и анестезиологов-реаниматологов Орловской области (февраль 2001 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертационного исследования опубликовано 11 работ в том числе две в зарубежной печати.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация построена в традиционной форме и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения выводов и практических рекомендаций.

выводы

1. Разработанная система динамического мониторинга всех звеньев гемостаза в процессе развития беременности позволила выявить 5 основных его вариантов: а) нормокоагуляционный вариант обнаружен у 55% всех обследуемых и имеет в I триместре показатели аналогичные здоровым не беременным и характеризуется усилением коагуляционного потенциала во II и III триместре, достигающего максимума в родах. Беременность носила физиологический характер; б) гипокоагуляционный вариант - у 7% и имеет исходно низкие показатели первичного и вторичного звеньев гемостаза. Несмотря на темпы прироста характерные для нормокоагуляции, к родам показатели достигают только уровня II триместра нормокоагуляции. Тяжелых акушерских осложнений и экстрагенитальных заболеваний не наблюдалось; в) изокоагуляционный вариант - у 4% в I и II триместрах беременности характеризуется, как абсолютными показателям, так и темпом прироста типичными для нормокоагуляции. Однако, в III триместре отмечается отсутствия адекватного увеличения коагуляционного потенциала, но без маркеров ДВС -синдрома. Тяжелых акушерских осложнений и экстрагенитальных заболеваний не наблюдалось; г) хр. ДВС -синдром - у 27% и является наиболее прогностически тяжелым вариантом гемостаза. В I триместре показатели гемостаза не отличаются от нормокоагуляции. Первые симптомы появляются в середине II триместра и совпадают с появлением и развитием акушерских осложнений (гесто-зы, преждевременные роды, рецидивирующая отслойка плаценты) и экстрагенитальных заболеваний (обострение хронического пиелонефрита, железоде-фицитной анемии и д.р.); д) гиперкоагуляциннный вариант- у 7% и имеет исходно высокие показатели первичного и вторичного звена гемостаза. Темп прироста коагуляционного потенциала к родам не отличается от такового при нормокоагуляционном варианте. Маркеры ДВС-синдрома отсутствуют Тяжелых акушерских осложнений и экстрагенитальных заболеваний не наблюдалось.

•л.* ь»».

2. При сравнении показателей гемостаза с частотой массивных акушерских кровотечений в родах по вариантам было выявлено: а) при нормокоагуляционном варианте массивных кровотечений не было; б) при гипокоагуляционном варианте частота массивных кровопотерь составила 15,7% от обследуемых; в) при изокоагуляционном варианте частота массивных кровотечений составила 12%; г) при хр.ДВС-синдроме частота массивных кровотечений составила 18 д) при гиперкоагуляционном варианте частота массивных кровотечений составила 8,57%.

3. Наиболее достоверными показателями гемостаза, предполагающими массивную кровопотерю в родах являются: а) при гипокоагуляционном варианте - сниженные показатели свёртывающей системы крови относительно нормокоагуляции: число тромбоцитов на 40%, ИТА на 10%, удлинение Л-У н.с. на 42%, АПТВ на 36%, снижение ПТИ на 12% и концентрации фибриногена А на 55%, удлинение ТВ на 35%; б) при изокоагуляционном варианте - снижение ИТА на 14%, удлинение Л-У н.с. на 41%, АПТВ на 34%, снижение ПТИ на 15% и концентрации фибриногена А на 52%, удлинение ТВ на 25% и СФ на 41%; в) при хр.ДВС-синдроме - снижение количества тромбоцитов на 44% и ИТА на 8% и более, укорочение Л-У н.с. на 42% и АПТВ на 100%, снижение ПТИ на 47%, но рост концентрации фибриногена А на 14-18%, укорочение ТВ на 209% и СФ на 57%, появление ПДФФ и увеличение показателей Ht на 24%; г) при гиперкоагуляциоином варианте - увеличенное количества тромбоцитов на 20-57%, ИТА на 7-11%, укорочение Л-У н.с. на 30% и АПТВ на 18%, прирост ПТИ на 7% и концентрации фибриногена А на 14%, укорочение ТВ на 10% и увеличение показателей Ht на 1-1,5%.

4. Разработаны методы корригирующий терапии в зависимости от клинико-гемостазиологической характеристики беременности: а) при нормокоагуляционном варианте гемостаза в специальной превентивной терапии нет необходимости. Показаны - аутоплазмодонорство и ауто-гемодонорство; б) при гипокоагуляционном варианте адекватная подготовка к родам включает коррекцию всех звеньев гемостаза в III триместре, проводимую в условиях отделения интенсивной терапии; в) при изокоагуляционном варианте гемостаза подготовка к родам не отличается от гипокоагуляционного варианта и проводится в условиях отделения интенсивной терапии; г) при хр .ДВС-синдроме адекватную систему профилактики и лечения может обеспечить совместная работа врача - интенсивиста, врача - трансфу-зиолога и акушера-гинеколога в условиях отделения интенсивной терапии; д) при гиперкоагуляциоином варианте гемостаза превентивная терапия проводится при сочетании с акушерскими заболеваниями и включает умеренное и контролируемое использование реолитиков и антиагригантов в условиях отделения интенсивной терапии. Стремление достичь параметров нормокоагу-ляции приводит к срыву гемостазиологического потенциала. Наиболее адекватным методом подготовки к родам является аутоплазмодонорство и аутоге-модонорство.

5. Предложенная система мониторинга гемостаза в динамике беременности, сопоставление результатов с акушерскими осложнениями и экстрагени-тальными заболеваниями, превентивная индивидуальная терапия в условиях отделения интенсивной терапии, с пунктуальным контролем за ответом гемостазиологических показателей позволила снизить частоту массивных кровотечений в 2 раза, и не иметь случаев материнской смертности от этой патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременного выявления гемостатического потенциала необходимо обследование пациенток не менее 3-х раз во время беременности (в I, II, III триместрах). Динамический анализ прироста первичного и вторичного звена гемостаза, а также антикоагулянтной и фибринолитической системы позволяет диагностировать характер свертывающей системы крови и степень ее адоптации к беременности.

2. При нормокоагуляционном варианте специальной подготовки к родам не требуется. Характерными особенностями гемостаза при нормокоагуля-ции являются: изменение числа тромбоцитов в ту или иную сторону, но не более 20% от исходных показателей (273±54,6х109), прирост ИТА на 19%, укорочение Л-У н.с. на 35%, АПТВ на 30%, увеличение ПТИ на 14% и концентрации фибриногена А на 71%, укорочение ТВ на 28% и СФ на 34%.

3. При гипокоагуляционном варианте подготовка к родам включает в себя: введение активаторов сосудисто-тромбоцитарного звена (дицинона по 2-4 млх2-4 раза в день внутримышечно и АТФ по 2-4 мл <2 раза в день внутривенно или внутримышечно). С целью купирования дефицита факторов свёртывания в плазменном звене гемостаза - трансфузию с/з плазмы в количестве 250-500мл. Характерными особенностями гипокоагуляционного варианта являются сниженные показатели свёртывающей системы крови относительно нормокоагуля-ции: число тромбоцитов на 40%, ИТА на 10%, удлинение Л-У н.с. на 42%, АПТВ на 36%, снижение ПТИ на 12% и концентрации фибриногена А на 55%, удлинение ТВ на 35%.

4. При изокоагуляции подготовка к родам не отличается от подготовки при гипокоагуляционном варианте гемостаза. Характерными особенностями изокоагуляционного варианта являются: стабильность количества тромбоцитов - 211±12х109, но снижение ИТА на 14%, удлинение Л-У н.с. на 41%, АПТВ на 34%, снижение ПТИ на 15% и концентрации фибриногена А на 52%, удлинение ТВ на 25% и СФ на 41%.

5. При хроническом ДВС синдроме подготовка к родам включает в себя: терапию акушерской патологии, гемостазиологический контроль один раз в 2-3 недели или чаще, использование ингибиторов протеаз под контролем коа-гулограммы, активацию сосудисто-тромбоцитарного звена, комплекс эфферентной терапии (ВЛОК, УФОК), при тяжелом эндотоксикозе проведение плазмафереза 1-3 сеанса, при легкой и средней степени - АГД и с целью купирования дефицита факторов свёртывания в плазменном звене гемостаза трансфузию с/з плазмы. Характерными особенностями гемостаза при хроническом ДВС синдроме являются: снижение количества тромбоцитов на 44% и ИТА на 8% и более, укорочение Л-У н.с. на 42% и АПТВ на 100%, снижение ПТИ на 47%, но рост концентрации фибриногена А на 14-18%, укорочение ТВ на 209% и СФ на 57%, появление ПДФФ и увеличение показателей Ht на 2-4%.

6. При гиперкоагуляции подготовка к родам включает в себя: использование АГД, контроль гемостазиограмм и в ряде случаев при сочетании с акушерской патологией введение антиагрегантов и реолитиков (трентал, куран-тил, реополиглюкин). Характерными особенностями гиперкоагуляционного варианта гемостаза являются: увеличенное количества тромбоцитов на 20-57%, ИТА на 7-11%, укорочение Л-У н.с. на 30% и АПТВ на 18%, прирост ПТИ на 7% и концентрации фибриногена А на 14%, укорочение ТВ на 10% и увеличение показателей Ht на 1-1,5%.