Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Система гемостаза и ее нарушения у новорожденных (функционально-структурные особенности, методы диагностики и контролируемой терапии)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РГ6 ОД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ■р ^¿ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ

СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА И ЕЕ НАРУШЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ (ФУНКЦИОНАЛЬНО-СТРУКТУРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ, МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И КОНТРОЛИРУЕМОЙ ТЕРАПИИ)

14.00.29 — гематология и переливание крови 14.00.09 — педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

На правах рукописи УДК 0193.000.9834

ЧУПРОВА Алла Васильевна

МОСКВА — 1994

Работа выполнена в Новосибирском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте

Научный консультант: Член-корреспондент РАМН,Заслуженный деятель наук Российской Федерации, профессор 3. С. Баркаган

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, профессор А. В. Мазурин

доктор медицинских наук, профессор И. К Кошель

доктор медицинских наук, профессор К А. Макаров

Московская медицинская Академия им. И. И. Сеченова

на заседании специализированного ученого совета Д. 084.64.01 при Научно-исследовательском институте детской гематологии МЗ РФ ( 117513, г. Москва, Лэнинский проспект, 113 )

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института детской гематологии

Ведущая организация:

Защита состоится

час.

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

С. С. Лорие

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Нарушения гемостаза часты в педиатрической практике и проявляются следующими кар -динальными патологическими процессами: геморрагиями.ДВС-синдрома-ми, микротромбоваскулитами и тромбозами. В течение многих лет основное внимание исследователей уделялось повышенной кровоточивости у детей,в том числе разработке вопросов патогенеза,диагностики и терапии гемофилий, болезни Виллебранда, патологии тромбоцитов [ А. М. Абезгауз, 1970, А. В. Мазурин, 1971, 1975; ЕЕШабалов, 1976; А. С. Шитикова, 1981; A. JL Миданко и др. , 1985; Л. А. Дорошенко, 1989; Е Г. Бандаевская, 1990; JL Е Якунина, 1992; Hathaway, Bonner, 1978; Lash et al. , 1979; Camel 1 i et al. , 1990;Koostra et al. ,1991 и др.]. Мезду тем ДВС-синдромы, микротромбоваскулиты и тромбозы возникают у детей значительно чаще и осложняют от 42 до 882 всех критических и неотложных состояний С Ы. И. Титова, Н. Я. Авруцкий, 1981; С. А. Лебедева, 1981; X К Маматкулов,1983,1983; А. В. Папаян.Э. К Цыбулькин, 1984; JL 3. Баркаган, 1993; Hathaway, 1984; Corrigan,1988; Levin et al. ,1989 и др. ], С наибольшей частотой они наблюдаются при виру-семии, тяжелых бактериальных инфекциях и сепсисе, остром гемолизе и цитолизе, гемолитико - уремическом синдроме, деструктивных процессах в органах, иммунных и иммунокомплексных болезнях и других состояниях [ М. Г. Акопян, 1989; 3. С. Баркаган, 1980,1988; Е С. Мощич и др. ,1983; С. R Левицкая, 1984,1985; В. В. Дмитриев, 1991; А. Г. Румянцев и др. ,1991; JL 3. Баркаган, 1993; Saving,1987; Corngan,1988; Fiori et al. ,1989; Voss et al. ,1990 и др. ].

Особую актульность приобретают эти нарушения в период новорожденное™ .когда система гемостаза претерпевает быстрые и значительные сдвиги. Последние,являясь по своей сути физиологическими, могут усугубляться под влиянием различных воздействий и патологических процессов, легко трансформируясь в тяжелые формы патологии. Так, по данным W. Hathaway С 1978 ], 96% всех ДВС-синдро-мов,геморрагий и тромботических состояний приходится у детей на период новорожденное™, причем они легко провоцируются и усугубляются катетеризацией сосудов С Ambrus, 1984; Schmidth, Zibyrsky, 1984; Horgan et al. ,1987; Marshet et al. ,1989 и др. ]. При этом все исследователи подчеркивают значительные трудности диагностики указанных осложнений, стертость, особенно на ранних этапах, кли -нической симптоматики, отсутствие доступной системы микротестов

- г -

для своевременного распознавания коагулопатий и надежного контроля за достаточностью антитромботической терапии и их профилактики.

ДВС -синдром в период новорожденное™ часто протекает либо с преобладанием тромбозов, либо с эфемерностью фазы гиперкоагуляции и дает летальность от 23 до 80% Е А. В. Папаян, Н. П. Шабалов, 1982; А. В. Шзурин и др., 1987; A. EL Колесниченко и др., 1988; О. С. Миша-рев и др. ,1989; JL 3. Баркаган, 1993; Bernard, Hathaway, 1979; Woods et al., 1979; Buchanan, 1986; Levin et al. ,1089; Fichera et al., 1989 и др. ], в связи с чем необходима четкая ориентация врачей в вопросах его патогенеза, своевременного распознавания и терапии. Шесте с тем диагностика ДВС -синдрома и других нарушений гемостаза у новорожденных часто не может быть ситуационной и затрудняется фоновой физиологической гипокоагуляцией, а лечение - исходно низким содержанием в плазме антитромбина III (AT III), протеинов С и S, компонентов системы фибршолиза, способствующих более тяжелому его течению С Е С. Кисляк и др. ,1979; В. И. Шиленкова и др., 1980; А. В. Папаян, Н. П. Шабалов, 1982; JL 3. Баркаган, 1993; Woods et al.,1979; Kunzer et al. Д985; Corrigan,1988 и др. 3.

Эти трудности усугубляются также тем, что имеющиеся в литературе сведения об особенностях неонатального гемостаза пока в значительной степени фрагментарны, противоречивы и нередко произво -льны по трактовкам, что затрудняет разграничение физиологических и патологических сдвигов Í к. В. Папаян,а II Шабалов, 1982; В.А. Та-болин.Е П. Шабалов, 1984; 13. Баркагзд, 1993;Kunzer, Niederhoff, 1985; Buchanan,1986 и др. ]. В этой связи должна быть пересмотрена и рутинная рекомендация профилактического введения всем детям при рождении препаратов витамимина К, как это постулируется некоторыми авторами Е Greer et al. ,1988; Lozano et al. ,1988; Kries et al., 1988; Appendini,1989 et al .].

Много неясностей в этой проблеме связано с ограниченными возможностями изучения системы гемостаза у новорожденных из-за трудностей получения достаточных количеств крови, особенно для аппаратной диагностики, и отсутствия унифицированной системы микротестов. Преодолению этих трудностей посвящены наши многолетние исследования, получившие обобщение в ряде публикаций [ JL 3. Баркаган, А. В.'Чупрова, 1982; JL3. Баркаган и др. ,1983 - 1987; Л. 3. Барка -ган,1993; А. В. Чупрова и др. ,1982 - 1993; А. В. Чупрова, 1987 ]. Эти исследования, в частности, позволили впервые составить номограмму

нормального гемостаза и его основных сдвигов у новорожденных [ А. В. Чупрова,1985 ].

Вторая важная проблема,изучавшаяся нами,заключается в совершенствовании методов контролируемой терапии ДВС-синдромов и тромбозов у детей, особенно в неонатальном периоде. Известно, что значительный прогресс в этой области связан с внедрением в терапию диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови ангикоагу-лянтов, трансфузий свежезамороженной плазмы, антиферментов и препаратов, со держащих AT III,протеины С и S и плагминоген С 3. С. Бар-каган, 1980 - 1992; В.Г. Лычев.1986; К М.Бишевский, 1984; &ЕШэй-хет и др. , 1991; McDonald et al. ,1985; Shyder et al. ,1986; Kunzer,1988; Okajima et al. ,1990-, Fourrier, 1990 и др. ]. Мэвду тем имеется много противоречий во взглядах на целесообразность использования гепаринотерапии у новорожденных, способов применения и лабораторного контроля за ее достаточностью С Т. Е. Табакина, Е. И. Соловьева, 1986; В. В. Дмитриев, 1988; А. Е Колесниченко и др., 1988; О. С. Мишарев и др. ,1989; Conard et al. ,1987; Tulsner, 1989; Fors burg, 1990 и др. ].

Цель работы. Дать характеристику на новой методической основе состоянию системы гемостаза у новорожденных, определить механизмы и ряд ранее не исследовавшихся параметров развития у детей раннего возраста геморрагий, ДВС-синдромов и тромбозов, разработать критерии распознавания, прогнозирования и оценки эффективности лечения этих нарушений.

В соответствии с поставленной целью решались следующие основные задачи:

1. Провести в сравнительных количественных исследованиях анализ динамики содержания олигомеров фибрина в плазме и сыворотке крови на основе использования количественных тестов [ ортофе-нантролинового и теста склеивания стафилококков ], изучить состояние этого механизма у здоровых новорожденных и у детей с патологией системы гемостаза

2. Изучить динамику содержания в плазме коагуляционно активных фосфолипидных микромембран у здоровых новорожденных и оценить возможную роль мембранного механизма в регуляции свертывания крови и в генезе коагуляционных сдвигов при ДВС - синдромах.

3. Определить роль и физиологическое значение альтернативно-

го моноцигарного механизма гемокоагуляции в поддержании баланса свертывающих и противосвертывавдих факторов у здоровых новорожденных и при патологии системы гемостаза у детей последующего возраста.

4. Оценить степень повреждения эритроцитов при тромбозах и диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови.

5. Определить пороговые значения основных предложенных ранее и вновь испытанных тестов для выявления гипо-, нормо- и гиперкоагуляции у детей в раннем периоде жизни, составить номограмму для выделения групп риска по геморрагиям и тромбозам.

6. Провести анализ информативности ряда новых лабораторных методик, не применявшихся ранее в педиатрии, для оценки динамики, тяжести и прогноза при тромбозах и ДЮ-синдромах различного гене-за

7. На основе полученных данных оценить влияние на систему гемостаза различных способов коррекции выявляемых нарушений, определить показания к наиболее рациональному- их применению при тромботических и тромбогеморрагических синдромах у новорожденных и детей последующих возрастных групп.

Научная новизна

- На базе применения ряда новых тестов определена и дана количественная оценка образования РФМК и продуктов деградации фибриногена в крови здоровых и больных детей первого месяца:'жизни.

- Показано, что в период новорожденное™, наряду с дефицитом витамин-К-зависимых факторов свертывания и основных естественных антикоагулянтов и компонентов фибринолиза, имеет место физиологическая тромбинемия, что документируется увеличением уровня РФМК в плазме и сыворотке крови. У здоровых детей эти сдвиги уравновешивают друг друга, в силу чего у них не возникают геморрагии, тромбозы и ЛВС-синдромы.

- Впервые в педиатрической практике исследована динамика содержания в плазме в первые дни жизни коагуляционно активных мик -ромембран, показана важная роль нарушений этого механизма в регуляции гемостаза и его уравновешивании в раннем постнатальном периоде.

- Показана важная роль полиморфноядерных лейкоцитов в поддержании жидкого состояния крови в период новорожденности и физиоло-

гической депресии плазюшогена и его активаторов. Вскрыта малая степень участия в первые дни шзни другого альтернативного механизма свертывания - макрофагально-моноцитарного.

- По совокупности перечисленных выше данных предложены нормативные показатели .позволяющие более четко ограничивать физиологические и патологические сдвиги в системе гемостаза в период новорозденности, выявляя тенденции к кровоточивости и внутрисосу-дистому свертыванию крови.

- Разработана структура гемостазиологического статуса, отражающая разные уровни сдвигов в системе гемостаза у детей в раннем периоде жизни.

- Исследованы закономерности развития у детей скрытой гиперкоагуляции и недостаточности основных противосвертываювдх механизмов С антитромбина III, плазминогена, XI1а-зависимого фибрино-лиза ] в процессе формирования и эволюциии предтромботических состояний, ЛВС-синдрома и тромбозов..

- Установлено участие коагулядионно активных фосфолипидных микромембран и альтернативных механизмов гемокоагуляции и фибри-нолиза в генезе хронического иммунного ДВС-синдрома

- Впервые проведенное сопоставление динамики параметров гемостаза в процессе развития ДЮ-синдромов и тромбозов у новорожденных и детей последующего возраста позволило установить, что при общей однотипной направленности сдвигов в этой системе у указанных групп больных, для правильной ориентации в характере выявляемых нарушений важно учитывать не столько абсолютные значения тестов, . сколько отношение выявленных показателей к аналогичным у здоровых детей тех же возрастных групп.

Практическая значимость работы

- Разработаны и внедрены в практику нормативные показатели, разграничивавшие физиологические, пороговые и патологические сдвиги в системе гемостаза у новорожденных, позволяющие более четко выделять группы риска по кровоточивости и тромбообразованию. Установлен физиологический диапозон уровня латентной тромбинемии, ниже которого возникают первичная геморрагическая болезнь,а выше-тенденции к тромбозам или ЛВС-синдрому.

- Выявлены и уточнены особенности становления свертывающей системы крови, предопределяющие формирование у всех здоровых ново-

- б -

рожденных скрытой гиперкоагуляции. С учетом этих данных конкретизированы показания к назначению препаратов витамина К

- Разработаны новые лабораторные критерии распознавания латентной тромбогенной опасности, локализованного внутрисосудистого свертывания крови и ДВС-синдрома у новорожденных и детей последующего возраста. Показано неблагоприятное прогностическое значение прогрессирующего нарастания количества РФМК/Щ® в сыворотке по тесту склеивания стафилококков при одновременном снижении уровня РФМК в плазме по ортофенантролиновой пробе в сочетании с депрес -сией АТ II1,фибринолиза и уменьшением содержания тромбоцитов в крови.

- Предложены рациональные и сбалансированные способы коррекции основных видов патологии системы гемостаза у новорожденных. Уточнены режимы использования и контроля за действием криоплаз-менно-антиферментной терапии в разные фазы ДВС-синдрома. Установлены оптимальные комбинации различных терапевтических средств с учетом клинико-патогенетических видов нарушений системы гемостаза.

Апробированы и адаптированы к педиатрической практике новые способы распознавания скрытой тромбинемии и внутрисосудистого свертывания крови,обеспечивающие быструю и'эффективную диагностику предтромботических состояний, ДЮ-синдромов и тромбозов.

Внедрение результатов работы в практику

Материалы диссертации используются с 1980 года при обследовании и лечении больных, а также в учебном процессе на кафедрах педиатрии ЦОЛИУВ, Новокузнецкого института усовершенствования врачей, Новосибирского, Хабаровского, Читинского, Алтайского, Саратовского медицинских институтов и лечебных учреждений указанных городов, что документировано *' актами внедрения". Результаты работы включены в методическое пособие для врачей " Тромбофилии у детей ( диагностика, лечение ) " С Москва, 1989 3, в руководство 3. С. Баркагана " Геморрагические заболевания и синдромы" [ 1988 ], в монографию Л 3. Баркагана" Нарушения гемостаза у детей" С1993 ]. Получено 7 удостоверений на рацпредложения по Новосибирскому медицинскому институту.

Апробация работы. Результаты работы и ее основные положения дологазны и обсуждены на XI Всесоюзном сьезде детских врачей С Москва,1982 ], II Украинском сьезде гематологов и трансфузиологов t Киев,1986 ], Всесоюзной конкуренции по актуальным проблемам гемостаза в клинической практике [ Москва,1987 ], VII Всероссийском сьезде детских врачей [ Иваново,1987 ],Всесоюзной конференции детских гематологов и трансфузиологов С Кемерово, 1989], III Международной конференции по экологической патологии и ее фармакокоррекции [ Чита, 1991 ], Всесоюзной конференции по вопросам физиологии и патологии системы гемостаза С Полтава,1991], Всесоюзной конференции по медико-социальным аспектам перинатоло-гии и современным технологиям родоразрешения С Челябинск,1992 ], а также научно-практических конференциях врачей города и Новосибирской области £1983,1990,1992-1994 ].

Публикации. По теме диссертации опубликовано 36 работ, из них 21 в центральной печати.

Структура и о о ь е м диссертации.

Диссертация_изложена на 306 страницах машинописи и иллюстрирована 72 таблицами и 6 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций к указателя использованной литературы ( 533 источника, из них 271 отечественных и ?62 иностранных авторов ).

Работа выполнена на кафедре факультотской пелч-агрии Новосибирского медицинского института и в лаборатории гемостаза областной клинической больницы ( научный консультант, член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки Российской Федерации, профессор 3. С. Бар-каган ).

Положения, выносимые на защиту

- В периоде новорожденное™ наряду с гипокоагуляцией, обусловленной дефицитом витамин-K-зависимых {акторов,имеются снижение активности AT III, плазминогена, компонентов X!1а-зависимого фиб-ринолиза, наблюдается физиологическая тромбинемия.выярляо."-'.:

фенантролиновой пробой и тестом склеивания стафилококков.

- У здоровых детей первых дней жизни отмечается повышеннное содержания в плазме коагуляционно активных фосфолипидных микромембран, сочетающееся с обшей гипокоагуляцией, снижением тромбо -пластиновой активности моноцитов и усилением лейкоцитарного фиб-ринолиза. Эти данные дополнительно свидетельствуют об уравновешенности системы гемостаза в периоде новорожденное™, но на ином функциональном уровне, чем у детей старшего возраста.

- Составленная наш номограмма гемостазиологического статуса новорожденных позволяет выделять группы риска по развитию первичной ГБН, ДВС-синдромов и тромбозов и своевременно проводить на -правленную коррекцию системы гемостаза.

- Дифференциальная диагностика кровоточивости и других нарушений гемостаза у новорожденных должна базироваться на определении с помощью системы микротестов общих коагуляционных параметров, степени тромбинеыии по ортофенантролиновой пробе и тесту склеивания стафилококков, динамике количества тромбоцитов в.крови, уровня AT III в плазме и степени повреждения эритроцитов. Ш совокупности этих показателей легко дифференцировать кровоточивость, обусловленную первичной ГБН, ДВС-синдромом и другими видами патологии гемостаза, определять эффективность коррекции выявляемых нарушений.

- При оценке степени тромбинемии у больных с ДВС-синдромом и тромбозами важно опираться не только на абсолютные показания тестов, но и на индексы соотношения их показаний к нормативным возрастным значениям. Эти индексы одинаковы у новорожденных и детей старше 1 года Снижение при неонатальных ДВС-синдромах и тромбозах этих индексов по ОФГ и ТСС по сравнению с детьми старших возрастных групп связано с наличием у новорожденных фоновой физиологической тромбинемии.

Автор выражает глубокую благодарность своему учителю и первому руководителю проф. Л. 3. Баркагану, а также к. м. н. Л Е Королевой, к. м. н. А. К Помогу и сотрудникам кафедры факультетской педиатрии НМИ и областной клинической больницы 0. а Соловьеву, Л. Е. Рожковой и И. В. Пикалову за товарищескую помощь при выполнении работы.

- 9 -

КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа основана на исследовании системы гемостаза у 983 детей, в том числе: 754 новорожденных, 169 больных в возрасте 1-14 лет и у 60 здоровых детей старше 1 года (контрольная группа), которые составили специальные группы при апробации новых методов исследования с целью уточнения особенностей становления неонатального гемостаза, расшифровки некоторых вопросов патогенеза, а также разработки критериев риска и распознавания первичной геморрагической болезни новорожденных, ДВС-синдрома и тромботи-ческих состояний,контроля за их коррекционно-заместительной терапией.

Для достижения указанной цели были обследованы следующие группы новорожденных : 535 здоровых детей от момента рождения до месячного возраста, 18 - с первичной ГБН, 75 - с риском развития ГБН, 75 - с острым или подострим ДВС-синдромом, 31 - с тромбозами магистральных сосудов и 20 - с предтромботическим состоянием.

В группу больных с ДВС-синдромом вошли дети первой недели жизни', в том числе: 64 с инфекционно-септическими заболеваниями и 11 - с неинфекционными. По формам основной клинической патологии все эти больные распределились следующим образом: у 18 из них была генерализованная внутриутробная инфекция ( у 6 - цитомегалия, 5 - токсоплазмоз, 3 - микоплазмоз,2 - листериоз и у 2 - герпетическая инфекция). У 35 детей ДВС-синдром развился в результате сепсиса (у 16 - внутриутробного, 19 -постнатального), у 14 новорожденных - при пневмонии (у 11- внутриутробной, 3 - постнаталь-ной), у 3 при рождении наблюдалась тяжелая асфиксия, у 2 имела место диабетическая фетопатия и у 3 - гемолитическая болезнь новорожденных ( у 2 - отечная форма и у 1 - желтушная форма). В соответствии с принятой классификацией, при первом обследовании определялись следующие фазы ДВС-синдрома: I - гиперкоагуляционная, ( 19 больных ); II - переходная ( 20 ) и III - гипокоагуляцион-ная ( 36 больных ).

Тромбоз магистральных сосудов развился у 7 новорожденных на фоне диабетической фстопатии.у 10 - при гемолитической анемии (желтушная форма),у 4 - при асфиксии и у 10 - вследствие внутриутробной пневмонии. При этом у 29 больных громбообразование реализовалось при катетеризации сосудов ( у 19 - пупочной вены,у 10-подключичных вен с последующим развитием синдрома верхней полой

вены ). У 2 детей, родившихся в тяжелой асфиксии, отмечалось спонтанное образование тромбов ( в бедренной вене и в подвздошных артериях ).

В группу с " предтромбозом" включены 20 новорожденных, из них у 4 была постнатальная пневмония, у 10 - постнатальная асфиксия и у 6 - диабетическая фетопатия.

В группу сравнения включены 169 больных старше года, из них у 83 был диагностирован острый или подострый ДВС-синдром, у 39 -хронический í[BC-синдром иммунного генеза и у 47 - тромбозы магистральных сосудов. К моменту первого обследования I фаза острого ( подострого ) ДВО- синдрома отмечалась у 27 больных этой группы, II фаза - у 20 и III фаза - у 36. Из них у 58 детей имели место тяжелые инфекционные заболевания ( у 42 - сепсис, 12 - токсические или деструктивные формы пневмонии,4 - менингококкцемия); у 9 больных этот процесс возник в результате шока (травматического - у 4, геморрагического - у 2,анафилактического - у 3); у 8 он развился при иммуннокомплексных и аутоиммунных болезнях; у 10 больных - вследствие тяжелых отравлений, из них у 2 - ядом гадюки обыкновенной ( Vípera berus ).

Группу с хроническим иммунным ДВС-синдромом составили следующие больные: 15 - с ревматоидным артритом и синдромом СтиллаДО -с системной склеродермией.е - системной красной волчанкой, 4-е дерматомиозитом с висцеральными проявлениями, 1-е узелковым пе-риартериитом.

У 47 больных старшэ года отмечался тромбоз, из них у 43 он был связан с катетеризацией сосудов. При этом у 12 детей указанный процесс протекал с синдромом сдавления верхней полой вены. У 3 больных отмечался синус-тромбоз, осложнивший гнойный гайморит.

Причиной катетеризации у 13 больных был сепсис, у б - тяжелая пневмония, у 5 - гнойный менингоэнцефалит, у 2 - бактериальный эндокардит, у 5 - острая респираторная вирусная инфекция с нейротоксикогом, у 2 - астматический статус, у 2 - отравления, у 12 - термические ожоги кожи II- II! степени.

Состояние системы гемостаза оценивалось следующими группами тестов.

3. Сосудисто-тромбоцитарный : подсчет тромбоцитов в крови (фа^овоконтрастная микроскопия ); спонтанная агрегация тромбоци-

тов по Wu, Hoak (1974) в модификации НИ.Тарасовой (1982); гемо-лизат-агрегационный микротест (ГАТ) по Л. 3. Баркагану, Б. Ф. Архипову

(1980); агрегация тромбоцитов, индуцированная АДФ ( по ЕФ. Архипову, 1981 ) и ристомицином по А. С. Шитиковой ( 1975 ) в модификации Б. Ф. Архипова (1981); активность 4 пластиночнго фактора ( ПФ - 4 ) по КГ.Лычеву (1974); микрометод определения бактора Виллебранда ( ФВ ) по Evans,Osten (1974) в модификации В. Ф. Архипова и др. (1987).

II. Коагуляционное звено гемостаза исследовалось следующими модифицированными в нашей клинике микротестами: микрокоагуляцион-ным по Berkarda et al. (1965) в модификации Л. 3. Баркагана (1978); протромбиновым тестом ( ПГ ) с определением протромбинового индекса по кривой разведения ( по Л. 3. Баркаган,Б. Ф. Архипов, 1983 ); тромбиновым тестом, TT ( по А. В. Чупровой, JL 3. Баркагану, 1981 ); количественное определение фактора XIII на цельной крови ( по А. Е Чупровой, Л. 3. Баркагану, 1981);

III. Антикоагулянтное звено: активность AT III по Hensen с дополнениями К. М. Бишевского (1978).

IV. Фибринолитическое звено и ПДФ : шкроыетодами определения времени лизиса сгустков разведенной цельной крови ( ЛРС ) по Fearnley (1957) в модификации Л. 3. Баркагана и др. (1981); ХНа-зависимого фибринолиза ( XI 1а- ЗФ) по Г. Ф. Еремину, А. Г. Архипову

(1981) в модификации А. Е Копылова, Л. 3. Баркагана (1983); времени лиэиса сгустков разведенной цельной крови, индуцированного стреп-токиназой ( СИЛ ). Выборочно оценивались плазменный и эуглобули-новый лизис, активированный стрептокиназой, по Gidron (1978) в модификации КГ. Лычева, А. Е. Дорохова (1981) с определением активности ( резерва ) плазминогена; количество ГЩФ в крови по Manniga, Guest (1967) и иммунологически с использованием антисывороток фирмы " Welcome-test" ( Англия ).

Впервые в педиатрической практике были использованы следующие модифицированные наш применительно к посгнатальному периоду новые тесты: определение тромбопластиновой активности моноцитов ( ТАМ) по И. Е Тамарину, 3. С. Баркагану (1986); количественное'определение растворимых фибрин-мономерных комплексов ( РФМК ) в плазме ортофенантролиновым тестом ( ОФГ) по RA. Едыкомову. А. П. КЬмоту (1987); количественная оценка РФМК и ранних ПДФ в сыворотке по тесту склеивания стафилокококюзв по 3. С. Баркагану и

др. (1088); способ определения коагуляционно активных фосфолипид-ных микромембран ( ФЫ ) по К.Ы. Бишвскому.А. ИМомоту (1991); микрометод количественного определения степени повреждения эритроцитов по 3. С. Баркагану, И. В. Тамарину ( 1988 ); микрометод исследования фибринолитической активности лейкоцитов ( ФАЛ) периферической крови по А. В. Краденову, О. Н. Соловьеву ( 1993 ).

Таким образом, в настоящем исследовании была апробирована разработанная при нашем участии большая группа новых микротестов, что позволило выявить ранее не известные закономерности состояния системы гемостаза у здоровых новорожденных и при различных видах патологии этой системы. Это позволило расширить представления как о механизмах становления неонатального гемостаза, так и особенностях патогенеза ЛВС-синдромов,тромбозов и первичной геморрагичес -кой болезни новорожденных ( ГБН ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Результаты изучения системы гемостаза и динамики уровня Р$Ш и ранних ПДФ в плазме и сыворотке крови у здоровых доношенных новорожденных

Показания ряда общих микротестов, характеризующих гемокоагу-ляцию и фибринолиз у новорожденных,представлены в таблице 1. Совместно с И. Е Королевой оценивалась динамика количественного содержания РЗМК в плазме и сыворотке крови у 65 здоровых детей в возрасте 1, 3-5, 8 - 14 и 25 - 30 дней жизни.

В пуповинной крови в первые 2 минуты после рождения концентрация РЗМК и ранних ПДФ оказалась достоверно выше, чем в периферической крови. Это говорит о попадании в пуповинную кровь значительных количеств плацентарного тканевого тромбопластина и подтверждает ранее наш сделанный вывод о том, что пуповинная кровь не пригодна для оценки состояния системы гемостаза [ А. В. Чупрова.1985 ].

Из таблицы 1 видно, что несмотря на общую гипокоагуляцию по данным Ш, лротромбиновому и тромбиновоыу тестам, в первые минуты после рождения количественное содержание РФМК в плазме, определяемое по ОФГ, существенно выше, чем в контроле - в среднем в 2,4 раза ( Р < 0,001 ),и в динамике не только не снижается, а на-

Таблица 1

Показатели свертывающей системы крови и фибринолиза у здоровых детей первого месяца жизни по данным микротестов ( X ± т )

Возраст ( дни жизни )

Показатели __

1 3-5 8-14 2S - 30 1 год - 14 лет

Кол-во ТР. 109/л 305, ,9 ± 22,5 275, ,0 +20, 5 270, ,6 ±19, ,8 273, 9 + 19, 5 281,0 ±15,3

ФВ. % 139, ,6 + 10,1* 148, ,7 ± 9. ,5* 144, ,5 + 9, ,8* 132, 3 4 9. 3* 103,7 ± 4,3

MKT: Ag, * 25, ,7 + 1, 5 13, ,6 ± 1, 9* 25, ,2 1, 8 25, 4 + 2, 3 24,4 t 3.2

MA , X 71, ,6 + 0, 9* 42, ,3 + 2, ,5* 75, ,3 + 0, ,9* 86, 3 ± 1, 6* 100,0 ± 1.1

Т, мин 10, ,0 ± 0, 0 14, ,5 + 1, ,7* 10, ,0 + 0, 0 10, 0 + 0. 0 10,0 ± 0.0

ПТ, % 63, ,4 ± 1, 2* 41, ,1 к J1 ,2* 37, ,5 ± 2, ,2 98, 5 ± 2. 7 99,0 Jt 2,8

Фибриноген.г/л 3, ,3 + 0, 4 3, ,2 + 0, ,3 3, ,з' + 0, ,4 3, 4 ± 0, 5 2.8 + 0.2

ТТ, с 19, ,0 ± 0, 4* 16, ,3 + 0, ,2 16, ,2 ± 0, ,2 15, 8 0, 1 16,0 ± 0.1

Антитромбин 1П,Х 65, ,4 + г, 6* 65, ,9 ± 3, ,5* 69, ,5 + 2, ,7* 76, 3 ± 7, 8* 100,4 ± 1.2

Растворение сгуст-

ков в 5 Н мочевине отсутствует отсутствует отсутствует OTCyTCTSJ 'ЗТ отсутствует

ОФТ, мкг/мл 8, ,3 + 0, 4* 14, ,7 + 0, ,4* 5 ! ,2 ± 0, ,2* 3, 6 ± 0, 1 3,5 ± 0.0

ТСС, мкг/мл 2, ,9 + о, 3* 16, ,2 ± 0, ,9* 1, ,6 + 0, ,1* 1, 2 ± 0, 1 1,1 ± 0,1

XI1а - ЗФ, мин 9, ,0 + 0, 1 36, ,9 + 3, ,8* 15 .6 ± 0, ,7* 11, ,1 ± 1, 3 10,2 i 0,9

СИЛ, мин 41 ,8 0, 2* 23, ,8 2, , 3* 9, ,3 + 0, ,8* 3, ,3 ± 0, ,3* 1,4 + 0,2

лес, мин 18, ,0 + 2, 2* 226, ,3 ±24, ,3 261, ,4 ¿19, ,8 264, 3 ¿13, 6 275,9 ±16,5

Примечание. * здесь и ниже отмечена достоверность различий по сравнению с нормой.

оборот,быстро и прогрессивно увеличивается (по средним данным - в 4,2 раза ),достигая максимума к 3-5 дням жизни. К 8 - 14 дням -в период нормализации уровня факторов протромбинового комплекса.-количество этих продуктов заметно снижается и к концу периода но-ворожденности становится практически нормальным.

В первые недели после рождения также значительно увеличивается содержание РФМК/ВДФ в сыворотке крови по показаниям ТСС, что позволяет говорить о наличии у здоровых детей физиологической троыбинемии, которая, очевидно, смягчается гшгокоагуляцией. При этом к 3-5 дням жизни отмечается наиболее значительное нарастание показаний ТСС, совпадающее по срокам с пиком наибольшей депрессии витамин-К-зависимых факторов свертывания.

Таким образом, в проведенных исследованиях выявлена новая важная закономерность, свидетельствующая о нарастании тромбинемии и концентрации в плазме и сыворотке крови растворимых олигомеров фибрин-мономера, особенно у детей первых 5 дней жизни. В это же время у новорожденных отмечается ослабление основных противосвер-тывающих механизмов - AT III, компонентов XIIa-зависимого фибри-нолиза и плазминогена. В свете этих данных одновременное физиологическое снижение у всех здоровых новорожденных концентрации факторов протромбинового комплекса и физиологических антикоагулянтов может рассматриваться как важная биологическая закономерность, отражающая уравновешивание различных звеньев системы гемостаза на ином, свойственном только периоду новорожденности, функциональном уровне.

На базе методики количественной оценки мембранной активации свертывания крови нами впервые в педиатрической практике у 40 здоровых новорожденных изучена роль коагуляционно активных фосфо-липидных микромембран ( ФМ ) в формировании гемостатического потенциала крови в первые две недели жизни ( табл. 2 ).

Установлено, что коагуляционная активность ФМ у здоровых детей при рождении низка, но в последующие 6-8 часов отчетливо возрастает в среднем в 2,2 раза, а наиболее значительно - к 3-5 дням жизни, превышая контрольные показатели в 1,4 раза ( Р < 0,001 ), после чего она вновь снижается до исходного уровня. Учитывая, что в эти же сроки жизни количество факторов свертывания,взаимодействующих на ФМ, значительно снижается ( 30 - 55% от уровня взрос -лых ), то степень увеличения мембранной активации в реальном масштабе оказывается очень высокой.

Таблица 2

Динамика параметров гемостаза у здоровых новорожденных ( Х+т)

Параметры Возраст детей, дни

1 3-5 9-14 Контроль

Активность ФМ, % 77,9+3,9* 167,6+4,5* 73,5+3,5* 122,3+1,6

ТАМ:

а) базальная, % 1,8+0,1 0,9+0,1* 2,0+0,1 1,8+0,2

б) стимулированная,% 27,4+2,2 7,6+1,5* 24,7+2,6 28,5+1,2 ФАЛ, мкг/мл 18,2+2,3* 9,4+1,5* 4,1+0,4 3,8+0,3

Сравнительный анализ динамики этого механизма со сдвигами других параметров гемостаза позволил также установить ( табл. 1 ), что повышение активности ФМ в крови совпадает с выраженным увеличением количества РФМК/ВДФ в плазме и сыворотке, нарастанием в крови уровня ФВ и гипокоагуляцией по MKT и ПГ. В совокупности эти данные свидетельствуют о том, что несмотря на возникающую депрессию факторов протромбинового комплекса, у здоровых новорожденных усиливается мацерация клеточных мембран,что в сочетании с физиологическим гемолизом и лейколизом приводит к гипермембранемии.

С указанных позиций возникновение с 3 по 5 дни жизни транзи-торного снижения синтеза витамин-К-зависимых прокоагулянтов. взаимодействующих между собой и активирующихся не в жидкой фазе плазмы, а на поверхности <Ш, следует рассматривать как важный физиологический адаптивный процесс, направленный на смягчение неблагоприятных эффектов гипермембранемии и дефицита естественных антикоагулянтов. Эти принципиальные новые данные, о которых в известной нам литературе упоминания нет, дают основание утверждать, что у здоровых доношенных новорорвденных имеется определенная сбалансированность процессов гипо- и гиперкоагуляции, на формирование которой существенно влияют коагуляционно активные Ж

Впервые в педиатрической практике наш исследована также степень участия моноцитов/макрофагов периферической крови в формировании коагудявдонного статуса ( на 40 здоровых детях ). Из таблицы 2 видно, что в раннем постнатальном периоде наблюдается значительное снижение как.Сазальной троыбопластиновой активности моноцитов, так и уровня ее после 4-х-часовой инкубации этих клеток - по средним данным соответственно в 2,0 и 3,8 раза по сравнению с контролем ( Р < 0,001 ). При этом пик максимальной депрессии ТАМ наблюдается вновь к 3 - 5 дням жизни. Эта ранее не известная закономерность представляется нам весьма важной, поскольку дает основание предполагать,что в раннем неонатальном периоде ограничение синтеза факторов протромбинового комплекса возникает не только в гепатоцитах, но и в макрофагах/моноцитах -второй известной клеточной популяции, где продуцируются эти белки.

Следовательно, полученные данные позволяют утверждать,что у здоровых детей первых дней жизни ТАМ циклически изменяется, претерпевая ту же эволюцию, что и синтез факторов свертывания в печени и динамика мембранной активации процесса свертывания крови.

В целом указанные факты свидетельствуют об удивительной слаженности функционирования механизмов коагуляционного гемостаза, участвующих в формировании и поддержании гемостатического потенциала в раннем постнатальном периоде.

До настоящего времени у новорожденных не был изучен также лейкоцитарный фибринолиз. Между тем в последние годы показана важная роль полиморфноядерных лейкоцитов ( 1Ш ) в осуществлении процесса тромболизиса, особенно в ситуациях, характеризующихся ослаблением основных компонентов плазминовой системы крови. В этой связи представлялось перспективным уточнить степень участия ПЛ в поддержании жидкого состояния крови у детей первых дней жизни, когда обнаруживается наиболее глубокая физиологическая депрессия плазминсгена и компонентов калликреин-кининовой системы.

$ибринолитическая активность лейкоцитов ( ФАЛ ) оценивалась нами в динамике на базе ТСС у 30 здоровых новорожденных (табл.2). Полученные данные позволили установить, что ФАЛ существенно уве -личена в течение первых 5 дней жизни ( наиболее значимо- в момент рождения - в среднем в 4,8 раза ). К 3-5 дням этот показатель заметно снижается, но сохраняется достоверно более высоким, чем в контроле ( в среднем в 2,5 раза ). Полная нормализация ФАЛ от-

мечается лишь к 8-14 дням жизни,и совпадает с нарастанием актив -ности плазминогена и XI 1а -зависимого фибринолиза.

Эти впервые полученные данные подтверждает ранее сделанный нами вывод о том, что в период новорожденности поддержание фибри-нолиза регулируется преимущественно по внешнему пути, в то время как его внутренний механизм ( XI 1а -ЗФ ) и 1Сонечный этап существенно ослаблены. В свете имеющихся данных о том, что у всех здоровых новорожденных имеется транзиторная гипокоаг^ляция, с одной стороны,- и постоянная активация факторов свертывания с тромбине-мией.-с -друтой, то-указанные сдвиги разных механизмов фибринолиза могут рассматриваться как физиологические и взаимно уравновешивающие друг друга....

" Таким образом, в результате использования новых методических подходов, многие из которых в неонатологии были применены нами впервые, удалось установить важные закономерности становления свертывающей и фибринолитической систем крови у здоровых новорожденных. В частности, показано, что при рождении и в первые дни жизни у всех детей гипокоагуляция сочетается со снижением анти -тромбина III, плазминогена и его активаторов, усилением лигичес-кой активности лейкоцитов при увеличении коагуляционной активности фосфолипидных микромембран и нарастании РШК и ранних ПДФ в плазме и сыворотке крови. Вместе с тем при комплексном исследовании неонатального гемостаза с детализированной оценкой динамики концентраций РФМК/ГЩФ, мембранной и макрофагальной активации процесса свертывания крови, а также различных звеньев фибринолйза, включая его альтернативные механизмы, выяснилось, что у здоровых доношенных новорожденных все эти сдвиги в значительной мере уравновешивают друг друга, то есть являются физиологически целесообразными. В свете полученных данных отсутствие тех или иных преоб-лающих тенденций в системе гемостаза может рассматриваться как важная биологическая закономерность, направленная на предупреждение развития у здоровых новорожденных ДВС - синдромов, тромбозов и геморрагий. Учет всех этих физиологических сдвигов важен для их отграничения от патологических нарушений, развивающихся при первичной ГБН, ДВС- синдромах и тромбозах.

2. Изменения показателей системы гемостаза и принципы их коррекции при ДВС - синдромах, тромбозах и предтромботических состояниях

Отдельный раздел нашей работы был посвящен разработке вопро-

сов диагностики и рациональной и контролируемой коррекции нарушений гемостаза при ДЮ-синдромах. Как было показано, у новорожденных этот процесс протекает на фоне исходно сниженного уровня факторов протромбинового комплекса, AT III, протеинов С и S , а также компонентов фибринолиэа. При этом он часто наслаивается на другие патогенетические формы патологии гемостаза ( К-гиповитаминоз , тромбоцитопению и др. ), что существенно затрудняет как раннее распознавание этого синдрома, так и направленную его терапию.

В процессе работы нами был отобран и использован набор скрининг-микротестов, пригодных для экспресс-диагностики и количест -венной оценки в динамике ряда важных свидетелей тромбинемии и внутрисосудистого свертывания крови. Среди них : гемолизат-агре-гационный тест; содержание в плазме фактора Виллебранда; коагуля-ционные микротесты ( Ш. ПТ и TT ) ; AT III; количественное определение РФШ. в плазме по ОФГ и в сыворотке с помощью ТСС; спо -собы оценки фибринолиэа, в том числе каолин - и стрептазоиндуци -рованного. Следует подчеркнуть, что в неонатологии многие из этих тестов применены нами впервые,что позволило получить важную новую информацию об особенностях гемостаза у новорожденных в норме и в патологии.

При обследовании новорожденных ( 75 больных ) с острым или подострым ДВС-синдромом были выявлены . типичные разнонаправленные сдвиги показаний общих коагуляционных микротестов - от признаков гиперкоагуляции в I фазе до выраженной ггагакоагуляции - в III фазе. При этом феномен потребления и убыли из циркуляции основных естественных противосвертывакяцих белков ( AT III, компонентов фибринолиэа ) и тромбоцитов обнаруживался уже в раннем периоде ДВС-синдрома и прогрессировал в последующих его фазах ( табл.3 ).

Наряду с указанными изменениями отмечалось значительное увеличение в плазме уровня РФШ ( по данным ОФГ ), что говорит о значительной тромбинемии. При этом наибольший сдвиг этого показателя выявлялся в гиперкоагуляционной фазе ДВС-синдрома, когда концентрация РФМК в плазме больных превышала нормальные для этого возраста показатели в среднем в 1,8 раза ( Р < 0,001). Было также обнаружено, что при прогрессировании ДВС-синдрома и .особенно, в терминальном периоде, возникала тенденция к снижению показаний ОФГ по сравнению с исходными, что сочеталось с гипофибриногенеми-ей и глубокой тромбоцитопенией.

Концентрация РФМК/ ВДФ в сыворотке по данным ТСС у больных с

Таблица 3

Показатели системы гемостаза у больных в разные фазы острого ( подострого ) ДВС-синдрома

( X + га )

Тесты

Показания в следующих Фазах ЛВС - синдрома: I II III

I- II

II-III

Количество ТР,ю9/л 149,0 ± 10, 8* 102,3 4 э, Z* 69,7 4 10, ,3* 0, ,01 < 0, ,05

Фактор Виллебранда,X 235,5 4 13, , 7* 243,1 4 17, 3* 244.,7 i 13, 6* > 0, ,5 > 0, 5

MKT: лг. % 49,6 ± 3, ,5* 28,7 ± 1, 4* 2,6 i 0, ,2* < 0, ,001 < 0, ,001

Ж , % 61,7 4 2, , 3* 33,5 4 1, 6* 15,7 4 1, ,2* < 0, ,001 < о, ,001

Т, мин 12,8 4 1, ,1 13,1 4 1, о 23,5 4 1, ,4* > 0, ,5 < 0, ,001

пт, % 53,7 4 2, ,3* 38,6 ± 2, 8 17,5 ± 1, ,8* < 0, ,001 < 0, ,001

Фибриноген, г/л 4,3 4 0, ,4* 3,6 4 0, 3 1,8 4 0, ,2* > 0, ,5 < 0, ,001

TT, с 16,2 4 0,6 16,1 4 1, 3 36,7 4 3, , 1* > 0, ,5 < 0, ,001

йнтитромбин III, % 43,7 4 2 ,7* 40,2 4 2, 4* 38,3 4 1, ,9* > 0, ,5 > 0, ,5

0ФТ, мкг/мл 25,7 4 0, ,6* 24,3 4 0, 7* 19,7 £ 0, ,5* > 0, ,5 < 0, ,001

ТСС, мкг/мл 97,5 4 7, , 2* 137,6 4 11. 7* 209,6 4 14, ,1* < 0, ,01 < 0, ,001

ХПа - ЗФ, мин 96,2 4 7, ,6* 102,7 4 13, 2* 141,0 i 14, ,6* > 0, ,5 > 0, ,5

СИЛ, мин 37,3 4 1 : ,9* 42,4 4 2, 4* 84,3 4 8, ,9* > 0, ,5 < 0, ,001

ЛРС, мин 154,1 4 12, , 3* 194,1 4 13, 7 339,2 4^ 26, , 8* > 0, ,5 < 0, ,001

vO I

ДВС-синдромом также существенно увеличивается, причем в отличие от показаний ОФГ наиболее значительна она в III фазе ЛВС - синдрома. Следовательно, информация, получаемая с помощью ОФГ и ТСС, взаимно дополняет друг друга. Если учесть, что в стадии гипокоа-гуляции и кровотечений отмечается дальнейшее прогрессирующее снижение количества тромбоцитов, активности антитромбина III и фиб-ринолиза, то такая динамика показаний ОФГ и ТСС может рассматриваться как прогностически неблагоприятная,поскольку она сопровождает наиболее тяжелую стадию этого процесса. Необходимо также подчеркнуть, что у больных с тяжелыми бактериальными инфекциями изменения ОФГ и ТСС оказались значительно более выраженными, чем при неинфекционных ДВС-синдромах, что свидетельствует о важном диагностическом и прогностическом значении определения этих показателей при неонатальном ДБС-синдроме.

У больных с ДВС-синдромом нами выявлено существенное увеличение уровня фактора Виллебранда в плазме, причем степень изменения этого показателя не зависела от стадии указанного процесса, но была более значительной у больных с инфекционно-септическим ДВС ( Р < 0,01 ). Поскольку известно,что эндотелий сосудов в наибольшей степени страдает от действия бактериальных эндотоксинов, полученные данные служат показателем тяжести эндотелиоза у детей.

Таким образом, на базе набора скрининг-микротестов, часть из которых впервые в неонатологии применена нами, получены новые лабораторные критерии разных стадий и видов ДВС-синдрома, установлена прогностически неблагоприятная комбинация ряда базисных параметров коагулограммы, подтверждена высокая информативность новых способов выявления молекулярных свидетелей и маркеров тром-бинемии и ДВС-синдрома

У 31 нашего больного был диагностирован острый тромбоз,при этом у 29 'из них этот процесс реализовался под воздействием катетеризации сосудов. Эти неонатальные тромбозы характеризовались достоверным увеличением уровня ФВ в плазме, отчетливой активацией свертывания по всем параметрам коагулограммы,нарастанием в плазме и сыворотке РФМК/ ПДФ по данным ОФГ и ТСС, достоверным снижением резерва AT III и ослаблением фибринолиза. Шесте с тем у всех больных с тромбозами количество тромбоцитов в крови сохранялось нормальным или повышенным, что отличало указанный процесс от ДВС-синдрома. Различной была и степень выраженности тромбинемии. Так,

- 21 - .

при тромбозах средний уровень РФМК и ранних 1ЩФ в сыворотке крови оказался в 2 раза ниже ( Р< 0,001 ),чем в гиперкоагуляционной фазе ДВС-синдрома. В меньшей степени эта закономерность обнаруживалась с помощью ортофенантролиновой пробы.

Таким образом, примененный наш набор скрининг-микротестов позволяет достаточно оперативно и надежно диагностировать у новорожденных ДВС- синдромы и тромбозы, своевременно назначать анти-тромботическую терапию.

С■использованием указанной методологии нам удалось выделить новые лабораторные критерии предтромботического состояния по обратимой тромбинемии и нарастанию РФМК в плазме и сыворотке крови. Эти исследования были проведены на 20 больных,у которых при первичном обследовании обнаруживались■ изменения гемостаза. У этих новорожденных выделена комбинация следующих сдвигов в показаниях базисных тестов : ускорение агрегации тромбоцитов при воздействии максимальных и субпорогых концентраций гемолизата эритроцитов, увеличение уровня ФВ в плазме, усиление начального этапа свертывания крови по параметру А2 в MKT, достоверное повышение содержания в плазме РФМК по данным ОФГ, тогда как уровень РФМК и ПДФ.ос-. тающихся в сыворотке крови, изменяется мало. При предтромбозе в отличие от ДВС-синдрома не отмечается также снижения активности антитромбина 111 и плазминогена в крови.

При выполнении этой работы мы ставили перед собой задачу разработать на основе вновь полученных данных более рациональную и сбалансированную коррекцию нарушений гемостаза при ДВС-синдро-мах и тромботических состояниях у новорожденных. При лечении бо -льных с ДВС-синдромом наряду с эгиотропным и общим-патогенетическим лечением ( ликвидация нарушений гемодинамики и легочной вентиляции, восстановление микроциркуляции в органах, нормализация водного и электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия и др.) ставка делалась на коррекционно-заместительную терапию, базирующуюся на трансфузиях СЭП вместе с гепарином. При этом учитывался ряд отмеченных выше особенностей неонатального гемостаза. В гиперкоагуляционной фазе использовались также курантил и низкомолекулярные декстраны ( реополиглюкин и др. ), а для активации фибринолиза - препараты никотиновой кислоты. В переходной и гипо-коагуляционной стадиях гепарин применялся лишь для " прикрытия "

трансфузий СЗП, а в поздние сроки к коррекционно - заместительной терапии присоединялись трансфузии тромбоцитов и поливалентных ингибиторов протеолиза ( контрикал, трасилол и др.).

У 59 из 75 больных ( 78,7 % ) удалось на такой терапии добиться полного купирования проявлений ЛВС-синдрома и нормализации показаний коагуляционных тестов.- При этом уже через 12-24 часа от начала коррекционно-заместительной терапии отмечалось нарастание количества тромбоцитов в крови, снижение содержания РФМК в плазме и РФМК/ПДФ в сыворотке с соответствующей возрасту нормокоагуляци-ей в ЫКТ и ПТ. В I фазе этого процесса наибольший терапевтический эффект возникал только при сочетанном применении СЗП и гепарина, в то время как гепаринизация без СЗП не давала нормализации по .MRT-и ОФТ.

. У 16 из 75 больных ( 21,3 7, ) указанное лечение было неэффективным. Из них у 3 при первом исследовании гемостаза была документирована переходная фаза и у 13 - стадия гипокоагуляции и кровотечений, имелись значительная тромбоцитопения, высокие показатели уровня ФВ, прогрессировало повышение содержания Р$Ш/1ЩФ в сыворотке по данным ТСС и снижение активности AT III и фибринолиза. Это говорит, с одной стороны, о позднем начале лечения, а с другой о том, что указанная динамика основных показателей коагуло-граммы может рассматриваться как прогностически неблагоприятная, поскольку она сопровождает наиболее тяжелые формы ДВС -синдрома.

Следует отметить, что у всех 16 больных с неблагоприятным исходом ДВС-синдрома имела место тяжелая пренатальная генерализованная инфекция с поражением ЦНС,печени и других внутренних органов, развитием ранней интенсивной желтухи и анемии. Вместе с тем мы считаем, что одной из причин пргрессирования ДВС-синдрома явилось также недостаточное возмещение тромбоцитов. Связано это с тем, что технология приготовления донорских тромбоцитов связана с использованием глккозо-цитратного раствора, который из-за содержащейся в ней глюкозы часто делает тромбоциты недостаточно активными и жизнеспособными. В свете этих данных дальнейшее совершенствование диагностики и терапии ДВС-синдромов у новорожденных должно основываться как на применении новых методов раннего и надежного распознавания этого синдрома, так и на использовании в комплексной терапии полноценных тромбоцитов в достаточных дозах.

Важные факты были получены при коррекции гемостаза у больных с тромбозами. В частности, установлено, что при наличии массивно-

- 23 - .

го тромбоза магистральных сосудов наиболее оптимальной является комбинированная коррекционно-заместительная терапия, основанная на применении СЗП и гепарина вместе с препаратами фибринолитичес-кого действия. При этом контроль за динамикой РФМК в процессе лечения следует осушэствлять на базе ОФГ.а не ТСС, поскольку в ходе применения фибринолитиков значительно возрастает концентрация ПДФ в сыворотке крови.

3. Характеристика параметров гемостаза при первичной геморрагической болезни новорожденных и риске ее развития

Отдельный раздел, нашей работы посвящен анализу случаев первичной геморрагической болезни новорожденных ( ГБН ). В более ранних наших исследованиях были представлены клинико - лабораторные критерии распознавания первичной ГБН, выделены критерии риска ее развитию, оценены способы коррекции и профилактики этой формы патологии [ А. В. Чупрова,1985 1. Динамика количественного содержания олигомеров фибрина на базе нового количественного их определения с помощью ОФГ и ТСС ранее при этой патологии не изучалась. Между тем учет показаний этих тестов важен для разграничения кровоточит вости при ГБН и ДВС-синдроме.

Для освещения этих вопросов мы исследовали 18 больных с первичной ГБН и 75. новорожденных с риском ее развития и пограничным, содержанием в плазме витамин-К-зависимых факторов.

Первичное исследование системы гемостаза, проведенное до его коррекции, позволило установить, что первичная ГБН, наряду с ги -покоагуляцией по МКТ и ПТ ( параметры ниже 10 У. ) и нормальным содержанием в крови тромбоцитов, AT III и плазминогена, характеризуется достоверно более низким количеством РФМК.в плазме. ( по показаниям ОФГ- ниже 5 мкг/мл) и РФМК/ПДФ в сыворотке ( по ТСС -ниже 6 мкг/мл ), чем у здоровых новорожденных. Под воздействием трансфузий плазмы и викасола отмечалось купирование кровоточивости и восстановление до физиологического возрастного уровня всех этих показателей.

Полученные данные позволили обосновать новые критерии первичной ГБН и отграничения этой формы- патологии от других видов кровоточивости, в том числе ДВС-синдрома, при котором показания ОФГ и ТСС не снижаются,а.повышаются. К таковым относится следующая комбинация основных показателей системы гемостаза: параметр ЫА.с

МКТ и ПГ ниже 10 %, уровень РФШ в плазме по ОФГ ниже 5 икг/ил, концентрация РФМК/1ЩФ в сыворотке по ТСС ниже 6 мкг/мл при нормальном содержании у исследуемых количества тромбоцитов, фибриногена. АТ III, плазминогена и компонентов ХПа-ЗФ.

Сравнительный анализ сдвигов гемостаза у разных групп новорожденных позволил также уточнить тот уровень тромбинемии и ту комбинацию перечисленных выше тестов, которые характерны для группы риска по развитию первичней ГБН. Под влиянием однократного введения препаратов витамина К указанные сдвиги легко купируются, и кровоточивость не возникает.

На основе' этих данных нами" совместно с И. Е Королевой был разработан график-структура гемостазиологического статуса новорожденных в норме и патологии с выделением физиологических, пограничных и патологических параметров при разных видах и степенях нарушения гемостаза. С применением этих критериев врач может распознавать и прогнозировать первичную ГБН, диагностировать ДВС-синдром, разграничивать предтромботический статус от уже развившегося внутрисосудистого свертывания крови, назначать правильную коррекционно-заыесгительную терапию при этих состояниях,контролировать ее эффективность и безопасность.

4. Сравнительный анализ нарушений гемостаза при ДВС-синдромах и тромбозах у новорожденных и детей старше 1 года

С целью уточнения различий показаний примененных нами тестов у детей разных возрастных групп и определения степени их универсальности для диагностики и контроля за лечением при ЛВС-синдромах и тромбозах, мы сравнили изучавшиеся параметры при указанных состояниях у новорожденных и детей старше 1 года. В это число были включены все вновь примененные паракоагуляционные тесты, а также показатели мембранной активации свертывания крови, тромбоп-ластиноЕой активности моноцитов и оценка феномена повреждения эритроцитов у детей с ДВС-синдромом и тромбозами в возрасте старше года

В ходе этих исследований было установлено высокое диагностическое и прогностическое значение ряда вновь использованных лабораторных показателей и их комбинаций. В частности, прогностически неблагоприятной при ДВС-синдромах у детей различного возраста следует считать следующую динамику показателей : прогрессирующее

снижение количества тромбоцитов в крови,увеличение в плазме уровня ФВ, нарастание в сыворотке содержания РФШ/1ЩФ по данным ТСС при отчетливой тенденции к снижению по сравнению с исходным уровня РФМК в плазме (по данным ОФГ), истощение и убыль из циркуляции AT III и компонентов фибринолиза, гипермембранемию.Выделение этих лабораторных критериев нам представляется важным, поскольку поз -воляет назначать и контролировать эффективность коррекционно-за -местительной терапии больных.

Результаты этих исследований говорят об универсальности указанного набора тестов, позволяющего диагностировать тромбоге-моррагИческие и тромботические осложнения как у новорожденных, так и детей старшего возраста, осуществлять надежный лабораторный контроль за достаточностью проводимого лечения.

Показано также важное клиническое значение гипермембранемии и тромбопластиновой активности моноцйтов в формировании у больных хронического иммунного ДВС-синдрома. Эти данные важны для дальнейшего совершенствования терапии данных больных - обоснования целесообразности более широкого применения при указанной патологии таких перспективных способов коррекции гемостаза, как плазмафиль-трации, плазмацитофереза и др.

На базе новой методологии нами изучена также интенсивность-повреждения эритроцитов в микроциркуляции у больных с разными видами внутрисосудистого свертывания кровия ( табл. 4 ).

Таблица 4

Изменения степени повреждения эритроцитов у больных с ДВС-синдромами и тромбозами магистральных сосудов ( X ± т)

Обследованные Степень повреждения эритроцитов

группы в разные сроки процессов,кл/мкл

12-24 часа 48-72 часа Р

Острый( подострый) ДВС-синдром:

а) инфекционный

б) неинфекционный Хронический ДВС-синдром Тромбозы крупных сосудов Контроль.

3875 ± 341* 9293 i 762* < 0,001

2238 ± 360* 5685 ± 823* < 0,001

1690 ± 170* 1570 ± 102* > 0,5

193 ±30 210 ± 31 > 0,5 156 ± 18

Выяснилось, что при острой форме ДВС-синдрома количество фрагментированных эритроцитов резко возрастает, превышая в десятки раз контрольные значения теста. При этом у больных с тяжелой инфекцией их количество существенно выше, чем при неинфекционной патологии - в среднем в 1,7 раза (> <0,001). У больных с иммунно-опосредованныы процессом число поврежденных эритроцитов также достоверно увеличивается ( в среднем в 10,8 раза при сравнении с нормой ), хотя и не так значительно, как при остром ДВС-синдроме. В отличие от этого при тромбозах магистральных сосудов, протекающих без дисс.еминированного внутрисосудистого свертывания крови, указанный феномен не выявляется.

В свете этих данных можно обоснованно говорить о том,что при развитии ЛВС-синдромов внутрисосудистый гемолиз является одной из причин прогрессирующей органной недостаточности и, прежде всего, ОПН, что диктует необходимость активного удаления фрагментированных эритроцитов из крови больных с помощью плазмафереза. Эти факты также должны учитываться при трактовке генеза анемизации больных с ДВС-синдромом.

При успешной этиопатогенетической и антитромботической терапии, количество фрагментированных эритроцитов может вначале еще больше увеличиваться, что обьясняется восстановлением микроциркуляции в органах и возвратом большинства этих клеток из сгустков в сосудистое русло. В последующем, же отмечается полная нормализация этого показателя. Следовательно, указанная динамика числа поврежденных эритроцитов в крови больных имеет положительное прогностическое значение, поскольку свидетельствует об эффективности проводимого лечения. Если учесть, что способ определения степени фрагментации эритроцитов весьма простой и оперативный, то его внедрение в повседневную клиническую практику представляется весьма важным.

В сравнительных исследованиях было также установлено, что абсолютные показания тестов, характеризующих тромбинемию и степень гипокоагуляции.при ДВС-синдромах в периоде новорожденное™ значительно более нарушены, чем у детей старше 1 года. Это закономерно связано с различным фоновым состоянием системы гемостаза у этих групп больных. Поэтому для оценки степени тромбинемии важны не столько абсолютные значения этих тестов, а индексы, отражающие отношение выявляемых показателей к их возрастным нормам (табл.5 и 6).

Таблица 5

Индексы отношения параметров системы гемостаза при ДВС-синдромах к нормальным возрастным показателям

Параметры Новорожденные дети старше 1 года

гемостаза Индексы ДВС/норма Индексы ДВС/норма

I фаза II фаза III фаза I фаза II фаза III фаза

Кол-во TP, 0,5 0,4 0,3 0,5 0,5 0,3

10 5/л

ФВ, % 1,6 1,6 1,7 1,5 1,6 1,8

MKT:

V* 3,6 2,1 0,2 3,1 1.9 0,5

MA, % 1,5 0,8 0,4 1,0 0,9 0,5

Т.мин 0,9 0,9 1,6 0,8 1,0 1,7

ИТ, % 1,4 0,9 0,4 1,2 0,9 0,6

Фибриноген,

г/л 1,3 1,1 0,6 1,7 1.4 0,7

ТВ, с 1,0 1,0 2,3 1,0 1,0 1,9

AT ШД 0,7 0,6 0,6 0,7 0,8 С, 7

0ФГ,мкг/мл 1,8 1,7 1,4 7,0 6,5 4,3

ТСС,мкг/мл 5,9 8,3 12,7 34,4 40,8 60,3

XI 1а- ЗФ, мин 4,0 4,3 5,9 4.1 5,7 6,7

При таком подходе нами впервые выявлена важная закономерность, суть которой заключается в том, что индексы всех тестов, которые характеризуют нарушения гемостаза при тромбозах и ДВС-синдромах, практически идентичны, за исключением ОФГ и ТСС. Последние у новорожденных оказались значительно-ниже, чем у детей старше 1 года.

Определение этих индексов важно, поскольку неонатальные ДВС-синдромы и тромбозы протекают на фоне исходной (физиологической ) гипокоагуляции и физиологической тромбинемии, чего нет у детей старшего возраста. Это подтверждает ранее выдвинутую нами концепцию о том, что гипокоагуляция у новорожденных является биологически целесообразной адаптивной реакцией, предупреждающей развитие у детей различных видов внутрисосудистсго свертывания крови. Указанный механизм чрезвычайно важен, поскольку в первые дни жиз-

Таблица 6

Индексы отношения параметров коагулограммы при тромбозах сосудов у новорожденных и детей старше 1 года

Показатели Новорожденные Дети старше 1 года

Индексы тромбоз/норма Индексы тромбоз/норма

Кол-во ТРДО5/я 1,3 1,2

ФВ, % 1,4 1,7 MKT:

Ag.%' 2,6 2,3

MA, % 1,9 1,0

Т.мин . 0,8 0,8

ПГ, % 1,9 1,0

Фибриноген,г/л 1,5 1,4

ТВ, с 1,0 1,0

AT III, % 0,7 0,0

ОФТ, мкг/мл 1,7 4,3

ТСС, мкг/мл 5,1 9,2

XI 1а-ЗФ, мин 2,1 2,9

ни ребенок испытывает пресс бактериальных и других воздействий, а антитромСотическая защита у него существенно снижена.

Эти принципиально новые данные показывают, что для получения правильного представления о сдвигах гемокоагуляции у детей при указанных видах патологии необходимо руководствоваться не абсолютными значениями тестов, а их отношением к нормальным показателям у детей того же возраста. С учетом этих коррективов, как нам представляется, нет оснований утверждать, что общие механизмы развития неонатальных ДВС-синдромов и тромбозов сосудов в какой-либо степени отличаются от таковых у детей старшего возраста

Таким образом, на базе использованного нами набора скрининг-тестов, многие из которых в педиатрической практике ранее не применялись, были выявлены новые закономерности, отражающие особенности поотнатальной перестройки системы гемостаза, уточнены гра-

ницы физиологического и пограничного диапозона уровней факторов свертывания, AT III и активности фибринолиза, при которых возникают либо первичная ГБН, либо - ДВС- синдромы и тромбозы, предложены диагностические критерии различных стадий и форм этих коагу-лопатий, критерии определения группы риска, отмечены общие тенденции и отличия нарушений гемостаза при тромбогеморрагических и тромботических состояниях у новорожденных и детей последующего возраста, предложена более рациональная тактика контролируемой, коррекционно-заместительной терапии больных, намечены перспектив.-, ные способы воздейстия при этих состояниях на систему гемостаза

ВЫВОДЫ

1. В ранние сроки неонатального периода развивается умеренная тромбинемия, которая документируется нарастанием индекса СФГ в среднем в 4,2 раза и индекса ТСО - в среднем в 16 раз по сравнению с нормой у детей старших возрастных групп.

2. Впервые проведенное и?учение содержания в плазме коагуля-ционно активных фосфолипидных микромембран позволило установить, что при рождении их количество существенно снижено, но затем значительно нарастает, достигая максимума к 3 - 5 дням жизни. Этот сдвиг уравновешивается снижением активности витамин-К-зависимых факторов в плазме и уменьшением продукции тромбопластина моноцитами крови.

3. При первичной геморрагической болезни новорожденных активность витамин-К-зависимых факторов достигает уровня ниже 10%, а в группе риска по ее развитию находится в пределах от 10 до 30% нормы. При этом отмечается снижение содержания в плазме и сыворотке крови РФМК ( по данным ОФГ и ТСС ), остаются в пределах возрастной нормы количество и функция тромбоцитов, AT III и плаз-миногена, чем ГБН отличается от ряда других нарушений системы гемостаза.

4. При тромбозах у новорожденных выявляется повышение функциональной активности тромбоцитов,нарастает уровень фактора Вил-лебранда в плазме, выявляется гиперкоагуляция в базовых коагуля-ционных микротестах, нарастает уровень РФМК в плазме и сыворотке крови, уменьшается активность AT III и фибринолиза. На этой основе нами определены критерии риска и тромбофилического статуса у новорожденных. В процессе осуществления коррекционно - замести-

тельной терапии с применением громболитиков удается купировать тромботический процесс и добиться нормализации указанных выше параметров системы гемостаза

5. Для неонатального ДВС-синдрома характерны прогрессирующее, начиная с I фазы, снижение содержания тромбоцитов в крови, постоянно высокий уровень ФВ, высокое содержание РФМК в плазме и РФМК/ПДФ в сыворотке крови, убыль из циркуляции антитромбина III и ослабление фибринолиза.

6. Исследование в динамике показаний ОФГ и ТСС наряду с ФВ и количественным содержанием в крови тромбоцитов имеет при ДВС-синдроме у новорожденных важное диагностическое и прогностическое значение. При этом при неблагоприятных исходах этого процесса наблюдается расхождение результатов определения ортофенан -тролинового теста и теста склеивания стафилококков.

7. Сравнительный анализ нарушений гемостаза при ДВС-синдромах и тромбозах у новорожденных и детей последующих возрастных групп позволил установить однотипность выявляемых сдвигов и идентичность их выраженности при учете индексов показателей по отношению к нормативным для данного возраста значениям. Определение только абсолютных параметров коагуляционных тестов и показателей степени тромбинемии создает ошибочное представление о большей выраженности этих сдвигов в периоде новорожденное™. Это принципиально новое положение должно быть учтено при оценке характера и тяжести коагулопатий у новорожденных.

8. Впервые проведенное нами исследование степени повреждения эритроцитов при различных видах внутрисосудистого свертывания крови показало, что этог феномен типичен для ДВС-синдромов, особенно для инфекционно-септических его форм, и не выявляется при тромбозах сосудов. При этом также обнаруживается существенное нарастание коагуляционной активности свободных фосфолипидных микромембран плазмы и тромбопластинозой активности моноцитов крови. Эти закономерности вскрывают ранее не известные стороны патогенеза ДВС-синромов у детей и открывают' перспективы совершенствоания методики лечения больных.

9. Показана эффективность лечения антиферментно-криоплазмен-ным комплексом, плазмаферезом и трансфузиями концентрата тромбоцитов ДВС-синдромов у детей.

10. Результаты проведенных нами исследований позволили отобрать быстро выполнимые скрининг-микротесгы для распознавания и дифференциации важнейших нарушений гемостаза у детей, провести разграничение больных и групп риска по геморрагиям, ДВС-синдромам и тромбозам, что важно для своевременного распознавания и эффективного устранения указанных сдвигов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Апробированные новые микротесты, включающие в себя легко выполнимые количественные методы оценки тромбинемии по ОФГ и ТСС, определение мембранной активации свертывания крови, тромбопласти-новой активности моноцитов, степени повреждения эритроцитов, динамики количества тромбоцитов в крови и уровня фактора Виллебран-да в плазме позволяют быстро и эффективно в условиях лечебного учреждения любого уровня распознавать важнейшие нарушения гемостаза, наблюдающиеся у детей, дифференцировать их, выделять группы риска по развитию первичной ГЕН, ДВЗ-синдромов и тромбозов, контролировать эффективность проводимого лечения.

2. У здоровых новорожденных в первые дни жизни имеется физиологическое нарастание уровня РФМК в плазме (до 17 мкг/мл) по ОФГ и РФМК/ПДФ в сыворотке (до 23 мкг/мл ) по ТСС. На 2 неделе после рождения их количество снижается соответственно до 4 - 7 мкг/мл и 1-2 мкг/мл. Все значения выше этих показателей относятся к группе риска или внутрисосудистому свертыванию крови.

3. Динамическое количественное определение РФМК в плазме и сыворотке с помощью ОФТ и ТСС позволяет судить о степени тромбинемии у детей с ДВС-синдромами и тромбозами сосудов, оценивать эффективность коррекции системы гемостаза в процессе лечения. При этом следует учитывать,что феномен повреждения эритроцитов .наряду с изучением изменений количества тромбоцитов в крови,облегчает диагностику ДВС-синдрома у детей, дифференцирование этой формы патологии с тромбозами магистральных сосудов и контроль за эффективностью проводимого лечения.

4. Разработанная нами номограмма гемостазиологического статуса позволяет разграничивать нормальные и патологические сдвиги в системе гемостаза у новорожденных и определять различные виды нарушений в этой системы, выделять группы повышенного риска раз-

- 32 -

вития первичной ГБН, ДВС-синдромов и тромбозов.

5. Первичная геморрагическая болезнь новорожденных возникает при протромбиновом индексе и параметре МА в MKT ниже 10 % нормы, показаниях СФГ - ниже 5 мкг/мли и ТСС - ниже 6 мкг/мл при сохранении нормального для этого возраста содержания в крови тромбоцитов, AT III и плазшногена. Риск развития ГБН повышается при снижении протромбинового индекса и параметра МА в MKT до 10 - 30 % нормы.

6. Диагностика ДВС-синдромов у новорожденных и детей последующего возраста должна базироваться на фазовой разнонаправленное™ изменений основных микрокоагуляционных тестов, тромбинемии по показаниям СФГ и ТСС, прогрессирующей тромбоцитопении и гипер-мембранемии. Для правильной оценки тяжести и динамики этой коагу-лопатии следует пользоваться не абсолютными значениями коагуляци-онных и паракоагуляционных тестов, а отношением их показаний у больных к нормальным возрастным показателям.

7. Разграничение тромботического статуса и ДВС-синдрома облегчается исследованием динамики содержания тромбоцитов в крови и количества поврежденных эритроцитов в циркуляции. При тромбозах эти показатели мало отличаются от нормы, а при ДВС-синдроме, особенно инфекционно-септическом, резко нарастают.

8. При коррекции гемостаза у больных с ДВС-синдромом ставку необходимо делать на заместительные трансфузии СЗП вместе с гепарином, а в фазе гипокоагуляции и кровотечений - на введение дополнительно антипротеаз и концентрата тромбоцитов. Полученные нами важные данные о роли гипермембранемии и моноцитарной активации свертывания позволяют дополнительно обосновать использование плазмацитофереза в терапии указанной коагулопатии.

9. При лечении тромбозов наряду с коагуляционными микротестами в контроле за эффективностью коррекции системы гемостаза важно определять динамику степени тромбинемии по ОФГ, а не ТСС.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагноз и прогноз трансиммунных тромбоцитопений //Педиатрия. -1981. -N. 2. - С. 16-19, соавт. JL 3. Баркаган,Г. Н. Касухина.

2. Онтогенез свертывающей системы у новорожденных: Тез. докл. конф. молодых ученых. -Новосибирск, 1981. -С. 107-108.

3. Состояние свертывающей системы крови у новорожденных по

данным микрокоагуляционного теста // Педиатрия. - 1982. - N. 7. -С. 13-15, соавт. Л. 3. Баркаган.

4. Особенности становления системы гемостаза в постнатальном периоде: Тез. докл. XI Всесоюзн. сьезда детских врачей.-Москва, 1982.- С. 255, соавт. JL 3. Баркаган.

5. Роль раннего кормления и введения викасола в становлении гемокоагуляции у новорожденных // Педиатрия. -1983. - N. 10. -С. 8-10, соавт. Л. 3. Баркаган, Ю. Е. Малаховский.

6. Разработка и внедрение в педиатрическую практику унифицированных микротестов для исследования свертывания крови: Тез. докл. научно - практической конф. - Новосибирск, 1983. - С. 42-44, соавт. JL 3. Баркаган.

7. Микрокоагуляционный тест // Лаб. дело. - 1985. - N.11. -С. 654-658, соавт. JL 3. Баркаган, Б. Ф. Архипов.

8. Состояние системы гемостаза у новорожденных //Вопр. охраны мат. и детства--1986.-N. 6. -С. 61-65, соавт. JL3. Баркаган, Ю. Е. Малаховский.

9. Диагностика нарушений гемостаза у новорожденных детей: Тез. докл. 2 Украинского сьезда гематологов и трансфузиологов. -Киев, 1986,- С. 198-199, соавт. Л 3. Баркаган, JLE Мичурина.

10. Диагностика нарушений гемостаза у новорожденных: Тез. докл. Всесоюзн. конф. "Актуальные проблемы гемостаза в клинической практике".- Москва, 1987.- С. 89 - 90, соавт. Л. 3. Баркаган, Л. Е Мичурина

11. К вопросу о геморрагической болезни новорожденных // Педиатрия. -1987. -N. 8. -С. 46-49, соавт. Ю. Е. Малаховский, Т. Е Сергеева.

12. Состояние фибринолитической системы крови у новорожденных // Педиатрия.- 1987,- N.9.- С. 13-16.

13. Структура коагуляционного статуса новорожденных: Тез. докл. 7 Всероссийского сьезда детских врачей.-Иваново, 1987.-С. 265-266, соавт. Л. 3. Баркаган, JL Е Мичурина.

14. Тромбофилии у детей: учебно-методическое пособие.-Москва, 1989. -78 С., соавт. С. R Левицкая, JL 3. Баркаган, В. Л. Серебряный.

15. Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения геморрагического васкулита у детей // Педиатрия. - 1990. - N. 5. -С. 82-86, соавт. Л. 3. Баркаган,С. Я. Анмут.

16. Микротесты оценки гемостаза и их клиническое значение //

Гематол. и трансф.- 1990.- N.1. - С. 21-23, соавт. JL3. Барка-ган, JL А. Дорошенко.

17. Состояние системы гемостаза при ревматических болезнях у детей: Гез. докл. 2 научно -практической конф.-Новосибирск, 1990. -С. 42- 43, соавт. А. Е Евсюкова, 0. Н Соловьев.

18. Роль и физиологическое значение тромбинемии у здоровых новорожденных // Гематол. и трансф. - 1990. - N. 5. - С. 5-7, соавт. JL 3. Баркаган, И. Е Королева, Д. М. Браим.

19. Васкулиты у детей и значение некоторых показателей гемостаза: Тез. докл. научно-практической конференции" Морфология сосудистой системы в норме и патологии". - Томск, 1990.-С. 61-62, соавт. 0. Е Соловьев.

SO. Клиническое значение фактора Виллебранда при аллергодер-матозах у детей //Педиатрия.-1990.-N. 12.-С. 34-38, соавт. JL Е. Розккова.

21. Диагностика тромбофилических состояний при ревматических заболеваниях у детей: Тез. докл. Всесоюзн. конф. " Физиология и патология гемостаза". -Полтава, 1991.- С. 222, соавт. О. Е Соловьев, К С. Кедрова.

22. Диагностика тромбофилических состояний у детей: Тез. докл. III Международной конф. "Экологическая патология и ее фармакокор-рекция". - Чита, 1991.-С. 250, соавт. 0. Е Соловьев, И. R Пикалов.

23. Разработка и клиническая апробация комплексного подхода к оценке фибринолиза у детей: Тез. докл. научно-практической конф. -Новосибирск, 1992. -С. 78 - 80, соавт. О. Е Соловьев, И. В. Пикалов.

24. Клинико-прогностическое значение гипертромбинемии у новорожденных: Тез. докл. Всеросссийской конф." Медико-социальные аспекты перинатологш и современные технологии родоразрешения".-Челябинск, 1992.-С. 261-262, соавт. И. Е Королева.

25. Клиническая апробация метода определения тромбопластино-вой активности моноцитов при ЮРА: Тез. докл. научно-практической конф. "Новые методы диагностики, лечения заболеваний и менеджмента в здравоохранении".- Новосибирск, 1992.-С.78-80, соавт. ИВ.Пикалов, 0. Е Соловьев.

26. Диагностическое значение фиколл-верографинового теста при гемолитико - уремическом синдроме у детей: Тез. докл. - там же. -С. 84 - 86, соавт. И. Е Пикалов,Л. Е. Рожкова.О. Е Соловьев.

27. Диагностика и коррекция нарушений в системе гемостаза при тромбофилических состояниях у детей: Тез. докл. - там же. -

- 35 -

С. 81-83, соавт. О. Н. Соловьев, И. В. Пикалов.

28. Оценка эффективности тиклида у детей с системными мик-ротромбоваскулитами: Тез. докл. научно-практической конф." Новые методы диагностики, лечения заболеваний и менеджмента в здравоохранении". -Новосибирск, 1993. -С. 100-102, соавт. С. Я. Анмут,И. Е Пи-калов, Т. П. Шабунина

29. Характеристика мембранной активации свертывания крови у • здоровых доношенных детей: Тез. докл. - там же. -С. 102-104, соавт. И. К Пикалов,Т. Н. Солоха

30. Роль и значение альтернативных механизмов свертывания крови и фибринолиза в ранний постнатальный период: Тез. докл. -там же. С. 98-100 , соавт. И. В. Пикалов, Т. Н. Солоха

31. Роль мембранной активации свертывания крови и тромбоп-ластиновой активности моноцитов в формировании гемостатического потенциала крови в неонатальный период: Тез. докл. научно-практической конф. " Новые методы диагностики', лечения и профилактики заболеваний". - Новосибирск, 1993.-С. 47- 49, соавт. И. Е Пикалов.

32. Оценка эффективности тиклида у детей с системными мик-ротрсмбоваскулитами: Тез. докл. -там же. -С. 70-80, соавт. С. Д Анмут, И. Е Пикалов.

33. Влияние лечебного плазмафереза на систему гемостаза у детей с ревматоидным артритом: Тез. докл.-там же, С. 77-79, соавт. О.Е Соловьев, И. Е Пикалов.

34. Роль свободных коагуляционно активных микромембран в развитии ДВС-синдрома у детей - В кн.: Новые методы диагностики, лечения заболеваний и менеджмента в здравоохранении,- Новосибирск, 1994. - С. 123-125, соавт. И. Е Пикалов,Т. Н. Солоха

35. Современные' принципы диагностики диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. - там же, С. 126-128, соавт. И. Е Пикалов, О. Н. Соловьев, А. Е Шаков.

36. Рациональная коррекционно- заместительная терапия ДВС-синдрома у детей.- там же, С. 129-131, соавт. И.Е Пикалов,О.ЕСоловьев, Е Е Пииенова.