Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности системы гемостаза и структуры сердечного ритма у недоношенных новорожденных с неосложненными внутрижелудочковыми кровоизлияниями и осложненными бактериальным менингитом

На правах рукописи

Ермоленко Сергей Прокопьевич

»

ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА И СТРУКТУРЫ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ С НЕОСЛОЖНЕННЫМИ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫМИ КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ И ОСЛОЖНЕННЫМИ БАКТЕРИАЛЬНЫМ МЕНИНГИТОМ

14.00.09 - педиатрия 14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ТОМСК-2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Филиппов Геннадий Пантелеевич Михалев Евгений Викторович

кандидат медицинских наук

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Матвеева Людмила Александровна Ковалев Игорь Александрович

Ведущая организация - ГОУ ВПО Новосибирская государственная медицинская академия Росздрава.

часов на заседании диссертационного совета Д 208.096.02 при Сибирском государственном медицинском университете (634050, г. Томск, Московский тракт, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (г. Томск, проспект Ленина, 107)

Автореферат разослан « »_2005 г.

Защита диссертации состоится «_»

2005 года в « »

Ученый секретарь диссертационного совета

Тюкалова Л.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Невынашивание беременности представляет собой одну из важнейших проблем здравоохранения не только в России, но и в мире. Статистика свидетельствует о наличии высокой смертности среди недоношенных детей в перинатальном периоде и большого числа детей с физической, интеллектуальной и эмоциональной неполноценностью в более позднем периоде [Ганчева Т. А., 1990; Логвинова И. И., 2000; Савельева Г. М., 2003]. Успехи в выхаживании привели к высокой выживаемости детей со сроком гес-тации 28 недель и менее. Морфо-функциональная незрелость организма, высокая чувствительность к родовому стрессу, лабильность обменных процессов, сложность и своеобразие процессов адаптации к условиям внешней среды, характерные для недоношенных детей, приводят к более тяжелому поражению ЦНС (от 63 % до 95 %) [Волгина С. Я., 1996; Карачунская Е. М., 2001; Бараш-нев Ю. И., 2001; Володин Н. Н., 2003]. Наиболее частым поражением головного мозга у недоношенных новорожденных являются внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) [Бадалян J1. О., 1984; Тастанбеков Б. О., 1990; Барашнев Ю. И., 2001]. У недоношенных новорожденных с гестационным возрастом до 32 недель и с массой тела менее 1500 г ВЖК встречаются в 50 %, а с массой меньше 1000 г до 75-80% случаев [Шабалов Н. П., 2004]. В ряде случаев ВЖК осложняются бактериальным менингитом. Заболеваемость гнойным менингитом у новорожденных детей по разным авторам составляет от 0,26 до 0,46-0,50 на 1000 новорожденных [Резник Б. Я., 1971; Володин Н. Н., 1999; Сорокина М. Н., 1999; Cadnapaphornchai М.,1992; Pong А., 1999]. При этом до 80 % всех случаев заболевания гнойным менингитом приходится на долю недоношенных детей [Володин Н. Н., 1999; Сорокина М. Н., 2003; Шабалов Н. П., 2004; Glode М. Р. et al 1977]. Смертность новорожденных от гнойного менингита колеблется от 6,5 % до 37,5 % [Цукер М. Б, 1975; Титов М. Б., 1990; Берестов А. И., 1990; Володин Н. Н., 1999; Сорокина М. Н., 1999].

Одной из нерешенных до настоящего времени проблем неонатологии является диагностика и терапия нарушений системы гемостаза у детей родившихся до срока. Геморрагический синдром является одними из наиболее частых и грозных состояний периода новорожденности. При этом он легко провоцируется и усугубляется бактериальной инфекцией, родовой травмой [Баркаган JI. 3., 1993; Шабалов Н. П., 2004; Hathaway W. Е., 1979]. Факторами высокого риска развития геморрагического синдрома являются поздний гестоз беременных, различные осложнения в родах, асфиксия, респираторный дистресс-синдром, внутриутробные инфекции, катетеризация сосудов и другие инвазивные методы терапии [Чупрова А. В., 1994; Corrigan J., 1985].

Сердечно-сосудистая система, являющаяся универсальным индикатором всех патологических процессов, четко отражает состояние регуляторных механизмов и адаптивные возможности организма [Жемайтите Д. Е , 1982; Баевский P.M., 1984; Вейн А. М., 1991; Галактионова М. Ю., 1998; Макаров Л. М., 2002; Гергет А. В., 2003]. Поэтому в последние годы при оценке адаптационно-

компенсаторных реакций организма в норме и

iprOCaHAttMONAjftMAtt^ боль-еиьяиетЕКА

С.П«

о»

JESál

mwtí

* I

m

шое значение изучению вариативности синусового сердечного ритма методом кардиоинтервалографии [Белоконь Н. А., Кубергер М. Б. 1987; Михалев ЕВ., 1997; Желев В. А. 2001] Благодаря многочисленным связям с вегетативными центрами, гипоталамусом, мозжечком, корой больших полушарий, реализующимся рефлекторно и по гуморальным каналам, синусовый узел обладает широким диапазоном реагирования и тем самым в кратчайшие сроки способен ответить на воздействие стрессового фактора. Глубокое и всестороннее изучение процессов управления синусовым сердечным ритмом, методологической основой которого является кардиоинтервалография, позволяет раскрывать сущность разнообразных перестроек организма в процессе адаптационно-компенсаторного реагирования [Баевский Р. М., 1999; Флейшман А. Н., 1999; Кравцова Л. А., 2000; Гергет А. В , 2003; Филиппов Г. П., 2000; Цой Е. Г. 2003]

В связи с этим определение особенностей клинического течения, структуры сердечного ритма и системы гемостаза, совершенствование методов прогнозирования развития бактериальных менингитов у недоношенных новорожденных имеет большое практическое значение для своевременного назначения лечебно-профилактических мероприятий, что приведет к снижению инфекци-онно-воспалительной заболеваемости и смертности детей.

Цель исследования:

Оценить диагностические и прогностические возможности методов компьютерной кардиоинтервалографии и пьезоэлектрической гемовискозиметрии у недоношенных новорожденных с неосложненными внутрижелудочковыми кровоизлияниями и осложненными бактериальным менингитом.

Задачи исследования:

1 Изучить клинические особенности внутрижелудочковых кровоизлияний, осложненных бактериальным менингитом у недоношенных новорожденных в неонатальном периоде.

2 Охарактеризовать структуру сердечного ритма по показателям кардиоинтервалографии у недоношенных новорожденных с неосложненными внутрижелудочковыми кровоизлияниями и осложненными бактериальным менингитом.

3. Изучить изменения в системе гемостаза у недоношенных новорожденных с неосложненными внутрижелудочковыми кровоизлияниями, осложненными бактериальным менингитом с использованием метода пьезоэлектрической гемовискозиметрии.

4. Разработать дополнительные диагностические критерии прогноза развития бактериального менингита у недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями по показателям пьезоэлектрической гемовискозиметрии.

Научная новизна исследования

Впервые для изучения вегетативной нервной системы у недоношенных новорожденных с неосложненными ВЖК и осложненными бактериальным менингитом, использовался автоматизированный комплекс «ЭКГ-ТРИГТЕР». Установлена зависимость показателей компьютерной кардиоинтервалографии от периода заболевания, тяжести состояния и типа гемокоагуляции Для недоношенных новорожденных с неосложненными и осложненными внутрижелудоч-

ковыми кровоизлияниями характерен наиболее неблагоприятный вариант вегетативной регуляции сердечного ритма, который проявляется гиперсимпа-тикотоническим исходным вегетативным тонусом и асимпатикотонической вегетативной реактивностью. Отмечено, что наиболее выраженные и длительно сохраняющиеся изменения структуры сердечного ритма наблюдаются у недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями, осложненными бактериальным менингитом.

Впервые проведено изучение сосудисто-тромбоцитарного, коагуляцион-ного компонентов системы гемостаза и фибринолиза у недоношенных новорожденных с неосложненными внутрижелудочковыми кровоизлияниями и осложненными бактериальным менингитом на анализаторе реологических свойств крови АРП-01«Меднорд». Установлено, что у недоношенных новорожденных с неосложненными внутрижелудочковыми кровоизлияниями имеется зависимость хронометрических параметров коагуляционного гемостаза со степенью кровоизлияний и гестационным возрастом. Умеренная хронометрическая гиперкоагуляция характерна для детей с I степенью недоношенности и кровоизлияниями I степени. Гипокоагуляционный тип нарушений преобладает у детей с малым сроком гестации и выраженными внутрижелудочковыми кровоизлияниями (П-Ш степени) Изменения в системе гемостаза у недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями, осложненными бактериальным менингитом, характеризуются более выраженными нарушениями коагуляционного гемостаза без признаков системной кровоточивости и расцениваются, как течение субкомпенсированного (латентного) ДВС-синдрома. Хронометрическая гиперкоагуляция у детей с внутрижелудочковыми кровоизлияниями, осложненными бактериальным менингитом, к концу раннего неонатального периода встречается в 2 раза чаще и сохраняется более длительно, чем у недоношенных новорожденных, имеющих неосложненные ВЖК. По результатам пьезоэлектрической гемовискозиметрии предложен дополнительный диагностический критерий развития бактериального менингита у недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями.

Практическая значимость

Как показали наши исследования, у всех детей с неосложненными ВЖК и осложненными бактериальным менингитом преобладает гиперсимпатикотони-ческий исходный вегетативный тонус и асимпатикотоническая вегетативная реактивность. Методика оценки основных показателей состояния ВНС с помощью автоматизированного комплекса «ЭКГ-ТРИГГЕР» неинвазивна, общедоступна, эффективна и может использоваться для мониторирования. Методика пьезоэлектрической гемовискозиметрии цельной крови позволила оперативно получать объективные данные о свертывающей и суммарной лити-ческой активности крови новорожденных. Применение анализатора крови АРП-01 «Меднорд» у недоношенных новорожденных дало возможность дополнить, а в некоторых ситуациях и заменить общепринятые методы диагностики нарушений системы гемостаза. Данная методика позволила уменьшить количество крови для исследования, сократить время исследования, тем самым уменьшить количество осложнений и предотвратить ошибки в диагностике и лечении. На основании полученных данных разработан способ прогнозирова-

ния бактериальных осложнений у недоношенных новорожденных с внутричерепными кровоизлияниями (патент РФ №2216024 БИ №31 от 10.11.2003) Предложен способ дифференцированной оценки гемостаза у недоношенных новорожденных (патент РФ №2216745 БИ №32 от 20 11.2003). Подан патент РФ на изобретение «Способ дифференциальной оценки состояния плода» (приоритетная справка № 2004116737 от 01.06.2004).

Положения выносимые на защиту

1. У недоношенных новорожденных с неосложненными внутрижелудочко-выми кровоизлияниями и осложненными бактериальным менингитом существует взаимосвязь между функциональным состоянием ВНС, периодом заболевания, степенью тяжести процесса и типом гемокоагуля-ции. Им свойственен вегетативный дисбаланс, характеризующийся ги-персимпатикотоническим исходным вегетативным тонусом и асимпати-котонической вегетативной реактивностью.

2. Направленность, выраженность и длительность нарушений в системе гемостаза у недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями зависят от гестационного возраста, степени кровоизлияния и бактериальных осложнений.

3. Дополнительным диагностическим критерием развития бактериального менингита у недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями является выраженная после 4 суток жизни хронометрическая гиперкоагуляция.

Внедрение результатов в практику

1. Патент РФ №2216745 БИ №32 от 20 11.2003 «Способ дифференцированной оценки гемостаза у недоношенных новорожденных».

2 Патент РФ №2216024 БИ №31 от 10.11.2003 «Способ прогнозирования бактериальных осложнений у недоношенных новорожденных детей с внутричерепными кровоизлияниями».

3. Приоритетная справка на патент РФ № 2004] 16737 от 01 06.2004 «Способ дифференциальной оценки состояния плода».

4. Оценка тяжести состояния и адаптивных возможностей сердечнососудистой системы с помощью автоматизированного комплекса «ЭКГ-ТРИГТЕР» используется в отделении интенсивной терапии и реанимации новорожденных, в отделении патологии новорожденных и второго этапа выхаживания недоношенных новорожденных детской больницы №1 г. Томска.

5 Интегративная оценка системы гемостаза у новорожденных с помощью анализатора реологических свойств крови АРП-01«Меднорд» внедрена в работу отделения интенсивной терапии и реанимации новорожденных, отделения патологии новорожденных и второго этапа выхаживания недоношенных новорожденных детской больницы №1 г. Томска

6. Результаты диссертационных исследований используются в учебном процессе на кафедре госпитальной педиатрии СибГМУ.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: «Современные методы диагностики» (Барнаул, 1999); «Актуальные проблемы клинических исследований агрегатного состояния крови» (Томск, 2000); «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Саратов, 2002); «Эфферентная медицина на современном этапе: достижения проблемы, перспективы решения» (Томск, 2002); «Здоровье человека XXI века» (Томск, 2002); «Актуальные вопросы оздоровления и лечения детей» (Тверь, 2002); «Новые технологии муниципального здравоохранения» (Томск, 2002, 2003); «Здоровый ребенок - здоровая нация» (Кемерово, 2003); «Энергетика: экология, надежность, безопасность» (Томск, 2003); «Вопросы сохранения и развития здоровья населения севера и Сибири» (Красноярск, 2003); на международном симпозиуме: «Актуальные вопросы перинатальной патологии» (Иркутск, 2003); на заседании областного общества педиатров (Томск, 2003, 2004); на научно-практической конференции молодых ученых-педиатров (Томск, 2003); «Неотложные состояния в неонатологии» (Томск, 2004); на Всероссийском конгрессе «Детская кардиология» (Москва. 2004); «25 лет факультету повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов» (Томск, 2004); «Актуальные проблемы медицины и биологии» (Томск, 2004); на III Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004); на V Сибирском физиологическом съезде с международным участием (Томск, 2005).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 31 печатная работа, из них 8 в рецензируемых журналах. На 2 изобретения РФ получены патенты, на 1 изобретение РФ - приоритетная справка. Издано учебное пособие «Система гемостаза новорожденных в норме и при патологии (диагностика, лечение, профилактика)» с грифом УМО МЗ РФ (2004).

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 228 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, включающих обзор литературы, характеристику групп наблюдения и методы исследования, результаты собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, приложения Диссертация иллюстрирована таблицами (79), рисунками в тексте (14). Библиографический справочник включает 224 отечественных и 115 иностранных источника.

Работа выполнена на базе кафедры госпитальной педиатрии СибГМУ (зав. каф - д.м.н., профессор Г. П. Филиппов), детской больницы №1 г. Томска (главный врач - заслуженный врач РФ В. А. Карташов).

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период с 1996 по 2003 год под нашим наблюдением находилось ИЗ недоношенных новорожденных и их матерей. Обследование новорожденных проводилось на базе отделения второго этапа выхаживания недоношенных и отделения интенсивной терапии и реанимации новорожденных детской больницы № 1 г. Томска (главный врач - заслуженный врач РФ В. А Карташов).

Контрольную группу составили 25 недоношенных новорожденных с гес-тационным возрастом 35-37 недель в удовлетворительном состоянии. Первую группу (группа сравнения I) составили 50 недоношенных новорожденных с не-

осложненными внутрижелудочковыми кровоизлияниями. Во вторую группу (группа сравнения II) вошли 38 недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями, осложненными бактериальным менингитом.

Критериями для включения детей в I группу сравнения являлись" недоношенные новорожденные с ВЖК I-IV степени; отсутствие инфекционных заболеваний; отсутствие клинических и лабораторных признаков TORCH - синдрома; отсутствие врожденных пороков развития ЦНС по данным клинического осмотра и инструментальных методов обследования; отсутствие неспецифических признаков воспаления в обшем анализе крови; отсутствие клинических признаков местной гнойно-воспалительной патологии; наличие информированного согласия родителей.

Критериями для включения детей во II группу сравнения являлись: недоношенные новорожденные с различными сроками гестаиии с ВЖК I-IV степени; признаки воспаления мягких мозговых оболочек при исследовании спинномозговой жидкости; отрицательный результат бактериологического посева крови; отсутствие клинических и лабораторных признаков TORCH - синдрома; отсутствие врожденных пороков развития ЦНС по данным клинического осмотра и инструментальных методов обследования; наличие неспецифических признаков воспаления в общем анализе крови; наличие информированного согласия родителей.

Оценка клинической картины, нарушений системы гемостаза и структуры сердечного ритма осуществлялись: при поступлении недоношенных новорожденных в отделение интенсивной терапии и реанимации новорожденных (4-7 сутки жизни, I контрольная точка); во время проведения стандартной корригирующей интенсивной терапии (на 10-16 сутки жизни, 2 контрольная точка); после проведенной интенсивной терапии (на 21-28 сутки жизни, 3 контрольная точка).

Методы исследования

Проводился сбор биологического, гинекологического, акушерского анамнеза, данных течения беременности и родов, раннего неонатального периода

Недоношенным новорожденным проводилась оценка состояния, поведения, реакции на осмотр, двигательной активности, температуры тела, кожных покровов и слизистых оболочек, способа кормления, частоты, ритма сердечных сокращений, типа дыхания, аускультативных данных дыхательной и сердечнососудистой систем, наиболее существенных симптомов и синдромов, органов брюшной полости, характера стула, мочеиспускания.

С целью оценки физического развития обследуемых детей проводилось измерение роста, массы тела с последующим определением масса-ростового коэффициента Кроме этого, использвали оценочные таблицы сигмального и процентильного типа, зрелость определяли по совокупности клинических и неврологических признаков [Дементьева Г. М., 1984].

По показаниям проводилась рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника в двух проекциях по общепринятой методике.

Новорожденным проводили общепринятые лабораторные исследования. Бактериологические исследования проводились согласно приказу № 535 от 1985 года.

По показаниям с лечебно- диагностической целью проводилась люмбальная пункция [Бадалян J1 О., 1984].

Определялся лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) в периферической крови по Я.Я. Кальф-Капифу (1946).

Осуществлялся консультационно-диагностический осмотр невролога и окулиста.

Ультразвуковое сканирование головного мозга

В работе использовался ультразвуковой аппарат «Aloca» (Япония), работающий в режиме реального времени и снабженный датчиком секторного сканирования с частотой 5,0 Мгц. Сканирование головного мозга осуществлялось через большой (передний) родничок во взаимно перпендикулярных плоскостях (сечениях): фронтальных (коронарных), сагиттальной и парасагиттальных [Ва-толин К. В., 1995].

Исследование сердечной деятельности с помощью ЭКГ Применялся кардиограф МАС-500 (Германия) с 3 стандартными, 3 усиленными и 6 грудными отведениями.

Исследование вегетативной регуляции сердечного ритма Для оценки функционального состояния недоношенных новорожденных нами применялся программно-аппаратный комплекс «ЭКГ-ТРИГГЕР», разработанный сотрудниками кафедры госпитальной педиатрии и биологической и медицинской кибернетики СибГМУ. Программно-аппаратный комплекс «ЭКГ-ТРИГЕР» состоит из компьютера, кардиоинтервалометрического модуля «ECG-trigger», интерфейсного модуля, трех грудных электродов и пакета программ. На основании математического анамнеза кардиоинтервалометрических показателей опреде-лялися: исходный вегетативный тонуса (ИВТ), после чего поднимали головной конец кроватки на 30° (тилт-тест) для определения вегетативной реактивности (BP). Тилт-тест - это экспериментальное выявление реакции организма на переход из горизонтального в возвышенное положение и поддержание этого положения.

Для исследования системы гемостаза у недоношенных новорожденных применялся метод низкочастотной пьезоэлектрической гемовискозиметрии Проводилась интегральная оценка всех фаз свертывания и суммарной литиче-ской активности цельной нестабилизированной крови на приборе АРП-01 «Меднорд».

Статистический анализ проводили при помощи пакета программ Statistica 5.0 (StatSoft, Ink.). Проверка нормальности распределения выборок проводилась с помощью W-критерия Шапиро-Уилки. Для каждого показателя в группах наблюдений вычислялись: среднее значение (М) и средняя ошибка средней величины (гп). Использовался метод углового преобразования Фишера (Рф) для исследования достоверности различий доли (удельного веса) встречающегося факта, явления (качественного признака) в двух различных совокупностях. Достоверность различия для зависимых и независимых выборок между двумя средними оценивалась по t-критерию Стьюдента в случае нормального распределения и непараметрического U-критерия Манна-Уитни в случае отклонения распределения от нормального. Для оценки взаимосвязи между параметрическими количественными признаками проводилось вычисление коэффициента

корреляции Пирсона. Непараметрические признаки

сравнивали с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена [Лакин ГФ., 1980]. Различия между средними величинами в сравниваемых группах считались достоверными при р<0,05 Были рассчитаны чувствительность (sensitivity - Se), специфичность (specificity - Sp), прогностическая ценность отрицательного и положительного результатов теста.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Большинство недоношенных новорожденных с неосложненными ВЖК (I группа) и детей с ВЖК, осложненными бактериальным менингитом (II группа), родились от матерей в возрасте 18-30 лет. Однако во II группе достоверно чаще встречались матери, возраст которых был старше 30 или менее 18 лет (р<0,05).

У 57,9 % матерей !1 группы были выявлены гинекологические заболевания, которые в 2,2 раза превышали аналогичные показатели в I группе. Также во II группе отмечалось увеличение числа соматических заболеваний в 1,4 раза, патологии беременности на 6,8 % и патологии родов на 6,2 % по сравнению с матерями I группы. При этом у 24 матерей II группы и 18 женщин I группы отмечались более двух заболеваний соматической и гинекологической патологии. Только 5 матерей II группы и 10 родильниц I группы не имели осложнений в течение беременности, но тяжесть состояния их детей была обусловлена патологией в течение родов.

У матерей недоношенных новорожденных II группы, в отличие от родильниц I группы, достоверно чаще регистрировались: неврологические заболевания, кольпит, эрозия шейки матки, аборты, анемия беременности и плацентарная недостаточность. При этом у матерей I группы достоверно чаще встречались- миома матки, смерть ребенка в перинатальном периоде от предыдущей беременности, токсикоз I половины беременности, угроза прерывания I половины беременности, угроза прерывания И половины беременности, быстрые и стремительные роды. Надо отметить, что у недоношенных детей II группы отмечалась более высокая степень совокупности неблагоприятных факторов влияющих на плод и способствующих поражению ЦНС.

В раннем неонатальном периоде у недоношенных новорожденных II группы достоверно чаще регистрировались глубокая степень недоношенности, хроническая внутриутробная гипоксия, ателектазы легких, синдром дыхательных расстройств, тимомегалия, анемия Дети из II группы в 1,9 раза чаще находились на ИВЛ, и им в 4,5 раза чаще проводилась катетеризация пупочных сосудов для проведения интенсивной терапии, по сравнению с I группой.

Средние показатели физического развития недоношенных новорожденных в I и II группах сравнения соответствовали их гестационному сроку.

При поступлении (4-7 сутки жизни) у недоношенных новорожденных 1 группы (72,0 %) и И группы (89,4 %) чаще отмечалось тяжелое состояние. В клинической картине в обеих группах сравнения преобладал синдром угнетения, который проявлялся уменьшением реакции на осмотр, угнетением двигательной активности, плавающими движениями глазных яблок, мышечной гипотонией. снижением рефлексов новорожденных Число детей с синдромом угпе-

тения во II группе составляло 84,2 %. Также наблюдалось увеличение во II группе частоты судорожного синдрома на 8,8 %, гипертензионно-гидроцефального на 37,3 %, вегетативно-висцеральных нарушений на 2,2 %, апноэ на 7,2 %, комы на 9,2 %, по сравнению с I группой. При этом синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости у детей I группы встречался на 7,4 % чаще, чем во II группе. Наиболее прогностически неблагоприятным у детей обеих групп было сочетание нескольких клинических синдромов в остром периоде, нарушение темпов их инволюции, что приводило к неврологическим расстройствам в резидуальном периоде.

К концу неонатального периода в I и II группах происходило достоверное снижение количества клинических синдромов по сравнению с 4-7 сутками жизни: угнетения в 3,6 и 2,6 раза, двигательных расстройств в 1,6 и 3,6 раза, судорожного в 7 и 3,5 раза, вегетативно-висцеральных нарушений в 1,2 и 1,6 раза соответственно. Кома и приступы апноэ у детей больше не регистрировались. Все же ведущим клиническим синдромом в обеих группах оставался синдром угнетения: 36,0 % - в I группе и 69,7 % - во II группе. Клиническая картина детей II группы по сравнению с I группой, характеризовалась более тяжелым состоянием, с большим удельным весом гипертензионно-гидроцефального и судорожного синдромов и с медленным процессом улучшения.

По данным НСГ у всех детей I и II группы регистрировались внутриже-лудочковые кровоизлияния (ВЖК). Частота и выраженность ВЖК находилась в прямой зависимости от степени недоношенности. С нарастанием степени недоношенности возрастали как частота ВЖК, так и их тяжесть. Распространенность ВЖК колебалась в больших пределах от изолированных субэпендималь-ных до геморрагий в полость желудочков или с распространением в паренхиму мозга. В обеих группах преобладали ВЖК 1-П степени. ВЖК III степени регистрировалось у недоношенных новорожденных II группы в 1,9 раз чаще, чем в I группе. Во II группе достоверно чаще встречались и другие нейросонографиче-ские изменения: перивентрикулярный отек в 3,8 раз, гипертензионно-гидроцефальный синдром в 2,5 раза по сравнению с аналогичными нарушениями в I группе. Только у 21,0 % детей II группы регистрировался вентрикулит, как один из косвенных признаков менингита

Выраженные изменения в спинномозговой жидкости были выявлены у недоношенных новорожденных с бактериальными менингитами Белок составлял 5,1±1,8 г/л, что превышало нормальные показатели в 8-10 раз, а в I группе в 3,4 раза. Высокая концентрация белка в ликворе свидетельствовала о развивающемся венозном застое, распаде клеток в воспалительном очаге, нарушении проницаемости гематоэнцефалического барьера, изменении общей защитной реакции и белкового метаболизма Резко положительная реакция Панди (++++) указывала на значительное повышение гамма-глобулиновой фракции в ликворе. Цитоз в 1 мкл достигал 1028,4± 196,1 клеток, превышая нормальные показатели в 500 раз и аналогичные данные 1 группы в 39,4 раза. При этом преобладал нейтрофильный плеоцитоз (75,9 %). Отмечалось снижение содержания глюкозы в ликворе, так же уменьшалось ее процентное соотношение по отношению к уровню глюкозы крови Данные изменения в ликворе были обусловлены нарушением обмена глюкозы в нервной ткани, и ее транспорта через гематоэнце-

фалический барьер, что согласовывалось с данными

литературы [Сорокина М. Н., 2003].

При бактериальном менингите у недоношенных новорожденных отмечались изменения показателей в общем анализе крови. Наблюдалось повышение в 2 раза количества лейкоцитов в единице объема крови, по сравнению с неос-ложненными ВЖК. Лейкоцитоз сопровождался нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. У недоношенных новорожденных с бактериальным менингитом лейкоцитарный индекс интоксикации превышал в 1,5 раза аналогичный показатель в I группе. Данные общего анализа крови дополнительно подтверждали течение у недоношенных детей II группы инфекционного процесса. Кроме лейкоцитоза, у 3 детей была выявлена лейкопения. Это дает основание утверждать, что у недоношенных новорожденных с бактериальным менингитом отмечались разнонаправленные количественные изменения лейкоцитов. Гематологические показатели в I группе достоверно не отличались от показателей крови детей контрольной группы.

При бактериологическом исследовании ликвора у недоношенных новорожденных II группы определить возбудителя удалось только у 11 (28,9 %) детей из 38 обследуемых. Грамположительная и грамотрицательная флора определялась практически в одинаковом количестве. Грамположительные возбудители (Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecium) выделены у 6 детей. Грамотрицательная флора (Eschericha coli. Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae) определялась у 5 детей При повторных бактериальных посевах ликвора микроорганизмы не обнаруживались. У 5 детей с грамположительной микрофлорой имелись положительные корреляционные связи (г=0,68; р<0,05) с исходной хронометрической гиперкоагуляцией, а у 1 - с исходной хронометрической гипокоагуляцией. У 3 детей с грамогрицательной флорой была выявлена хронометрическая гиперкоагуляция, а у 2 - гипокоагу-ляционная направленность системы гемостаза.

Таким образом, в развитие поздних гневных менингитов ведущее место занимала госпитальная и условно-патогенная микрофлора, что согласуется с литературными данными [Шабалов Н.П., 1997].

Нами впервые для исследования системы гемостаза у недоношенных новорожденных применялся метод низкочастотной пьезоэлектрической гемовис-козиметрии с помощью анализатора АРП-01 «Меднорд». По полученным хронометрическим параметрам коагуляционного гемостаза (r-период реакции) при первом исследовании (4-7 сутки) все дети были разделены на две подгруппы: с гиперкоагуляцией (г<3 мин) и с гипокоагуляцией (г>5 мин) по сравнению с контролем, так как нуждались в различных терапевтических подходах

Хронометрическая гиперкоагуляция регистрировалась у 26 (68,4 %) недоношенных новорожденных с ВЖК, осложненными гнойным менингитам и у 17 (34,0 %) детей с пеосложненными ВЖК (табл. 1). Более выраженные изменения были у детей с бактериальными менингитами, хотя гиперкоагуляция наблюдалось в обеих группах

Таблица 1

Сравнительная характеристика состояния системы гемостаза у недоношенных новорожденных с неосложненными (Т группа) и осложненными ВЖК (II группа) с исходной хронометрической гииеркоагуляцией, М±т

Показатели 4-7 сутки 10-16 сутки 21-28 сутки

I группа (п=17) 11 группа (п=26) I группа (п=17) II группа (п=24) I фуппа (п=17) II группа (п=22)

Начальный показатель (Ал, отнед.) 71,3±3,2 54,7+ 2,6"' 72,2±2,3 57,7+2,5*" 65,7±2,5 61,3+2,3

Интенсивность спонтанной агрегации тромбоцитов (Аг, отаед) -4,8±0,5 -4,7+0,5 -7,4+0,3 -6,6+0,5 -7,7±0,4 -8,8±0,6

Период реакции (г, мин) 2,2±0,1 1,3±0,Г* 4,0+0,1 2,1+0,Г" 3,7±0,2 4,0±0,3

Показатель тромбиновой активности (Кк, отн ед) 30,9±1,7 32,8+1,6 37,9+1,3 38,4±2,8 36,8±1,5 39,7+1,6

Константа тромбина (к, мин) 3,1+0,3 3,5+ОД 3,9±0,1 3,1±0,1 3,2±0,2 3,0±0,1

Константа свертывания крови (1, мин) 25,3±1,5 26,9±2,6 38,7+1,4 32,6+2,3 33,6±1,7 33,1±1,9

Константа уплотнения сгустка крови (к+1, мин) 28,5+1,6 30,4±2,6 42,7±1,5 35,8+2,3" 37,3±1,6 36,5±2,0

Фибрин-тромбоцитарная константа крови (АМ, отн ед) 515,2±12,5 486,8±20,4 607,7± 16,3 581,4±27,2 625,6+22,2 600,8±20,2

Время формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка (Т, мин) 31,1±1,7 33,6±2,6 31,1±1,6 38,7+1,9* 36,1±1,6 36,9±2,0

Суммарный показатель ретракции и спонтанного лизиса сгу-спса (р, %) 13,1±0,5 22,7+0,4*" 13,4±0,8 13,5±и 13,3±0,9 10,6±1,1

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001.

У детей II группы показатель периода реакции (г), который характеризует I и II фазы свертывания, был в 1,7 раза ниже аналогичных данных I группы (р<0,001). Структурные параметры коагуляционного гемостаза характеризовались гипокоагуляцией и более выраженным снижением фибрин-тромбоцитарной константы крови (АМ) во II группе, что указывало на недоста-

ток факторов свертывания. Отмечалось увеличение

фибринолитической активности крови (F) во II группе в 1,7 раза по сравнению с I группой (р<0,001).

Улучшение гемостазиологических показателей у недоношенных новорожденных II группы с исходной хронометрической гиперкоагуляцией происходило более медленно и на 10-16 сутки жизни гиперкоагуляция еше сохранялась. Несмотря на увеличение времени периода реакции (г), оно было еще достоверно ниже в 1,9 раза аналогичного показателя в I группе (р<0,001). В I группе хронометрическая гиперкоагуляция сменилась нормокоагуляцией. Константа уплотнения сгустка (k+t) во II группе на 16,1 % была ниже аналогичных данных I группы (р<0,01). Во II группе регистрировалось увеличенное время формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка (Т) (р<0,05).

К концу неонатального периода (21-28 сутки) все параметры коагуляци-онного гемостаза достоверно не различались между собой в обеих группах сравнения, но еще отличались от контроля.

Для всех недоношенных новорожденных, учитывая анатомо-физиологические особенности, характерна энергетическая недостаточность обеспечения синтеза белков в печени, проявляющееся снижением содержания прокоагулянтов (VII, IX, X факторов) и антикоагулянтов (AT-III), а также фибриногена В ряде работ показано, что степень нарушений гемостаза во многом определяется сроком гестации: чем выше степень недоношенности, тем глубже и шире по спектру дефицит различных гемостатических факторов [Баркаган Л. 3., 1993; Шабалов Н. П., 1999: Пальчик А. Б., 2000]. Вместе с тем все дети перенесли хроническую внутриутробную гипоксию, что не могло не отразиться на состоянии системы гемостаза. Гипоксия (асфиксия) вызывает у недоношенных новорожденных гиперкоагуляцию, которая обусловлена повышением в крови уровня фибриногена, VIII фактора, гиперагрегабельностью эритроцитов и тромбоцитов [Иванов Д. О., 1996; Сидоркина А. Н., 2001]. Повышение свободно-радикального перикисного окисления липидов у детей вызывает снижение продукции эндотелиоцитами ингибитора агрегации - простациклина [Шабалов Н. П., 2000].

Воздействие гипоксически-ишемических факторов в I группе обуславливали умеренный гиперкоагуляционный тип нарушений системы гемостаза, который имел положительные корреляционные связи с I степенью недоношенности (г=0,46, р<0,05) и ВЖКI степени (г=0,67, р<0,05).

Следует отметить, что геморрагический синдром клинически проявлялся лишь у 3 (17,5 %) детей с хронометрической гиперкоагуляцией в I группе, что свидетельствовало об отсутствии системной кровоточивости у этих недоношенных При этом на фоне проводимой терапии умеренная хронометрическая гиперкоагуляция у детей уже к 10-16 суткам жизни сменялась нормокоагуляцией с обратным развитием клинических проявлений геморрагического синдрома.

На механизм развития хронометрической гиперкоагуляции у недоношенных новорожденных с ВЖК, осложненными бактериальным менингитом, оказывали влияние следующие факторы: недоношенность, гипоксически-геморрагические поражения ЦНС (ВЖК), сниженный синтез факторов сверш-вания и патогенные микробы.

Известно, что у больных с течением инфекционного процесса происходят существенные изменения в системе гемостаза [Кузник Б. И., 1974; Баркаган Л. 3., 1993; Самсыгина Г. А., 1996; Баркаган 3. С., 2001; Кузьмина Л. А., 2001]. Бактериальный менингит вызывает гиперкоагуляцию вследствие активации свертывающего и сосудисто-тромбоцитарного механизмов системы гемостаза. Происходит активация калликреин-кининовой системы, гранулоци-тов, макрофагов, моноцитов с генерацией последних в прокоагулянтную субстанцию и поступлением ее в кровоток с изменением гемодинамики и рН крови Повреждение эндотелиальных клеток, особенно интенсивно происходящее при ацидозе, агрегации клеток, воздействии токсинов, комплексов антиген-антитело, тромбина и других протеаз у детей этой группы еще более усугубляло гемокоагуляционные нарушения, блокаду микроциркуляции Возможно, нарушение гемостаза у детей II группы не сопровождалось формированием внут-рисосудистых свертков крови, а было возникновение гиперкоагуляции с образованием легко растворимых свертков фибрина. Этот процесс мог быть локальным, ограниченным одним или несколькими небольшими сосудистыми регионами. Так увеличение РФМК были зарегистрированы всего у 2 детей.

При этом геморрагический синдром на 4-7 сутки жизни регистрировался у 12 (46 %) детей II группы с выраженной хронометрической гиперкоагуляцией, что было расценено нами как течение I фазы подострого декомпенсирован-ного ДВС-синдрома без подтверждения увеличения уровня РФМК крови и требовало назначение соответствующей антигеморрагической терапии Изменения в системе гемостаза у детей, не имеющих клиники системной кровоточивости, были расценены как субкомпенсированный (латентный) ДВС-синдром. Степень выраженности гиперкоагуляционных сдвигов во II группе сравнения была больше по сравнению с I группой, и сохранялись более длительное время, не смотря на проводимое лечение. Улучшение показателей гемокоагулограммы у детей II группы происходили к 21 -28 суткам жизни.

Нарушения гемостаза характеризовались хронометрическим гипокоагу-ляционным сдвигом у 25 (50,0 %) детей с неосложненными ВЖК (I группа) и у 12 (31,5 %) недоношенных новорожденных с бактериальным менингитом (II группа) (табл 2). Наиболее выраженные нарушения отмечались во II группе. Хронометрические показатели детей II группы были ниже аналогичных показателей в I группе: период реакции (г) в 1,5 раза (р<0,01), константа свертывания крови (1) на 13,9 % (р<0,05), константа уплотнения сгустка крови (к+1) на 14,0 % (р<0,05).

Полученные показатели гемостаза и клинические данные указывали на истощение коагуляционного компонента гемостаза и склонностью к развитию внутрисосудистого свертывания крови, что требовало срочного проведения интенсивной антигеморрагической терапии.

Данные изменения у детей II группы происходили на фоне инфекционного токсикоза, термолабильности, дыхательной недостаточности, гемодинамиче-ских расстройств, депрессии ЦНС, водно-электролитных нарушений

Таблица 2

Сравнительная характеристика состояния системы гемостаза у недоношенных новорожденных с неосложненными (I группа) и осложненными ВЖК (II группа) с исходной хронометрической гипокоагуляцией , М±т

Показатели 4-7 С] [ТКИ 10-16 сутки 21-28 сутки

I группа (п=25) II группа (п=12) I группа (п=25) II группа (п=11) I группа (п=25) II группа (п=11)

Начальный показатель (Ап, отнед.) 67,2±4,5 62,3±6,3 70,6±3,1 72,1 ±3,4 67,0±2,6 67,914,6

Интенсивность спонтанной агрегации тромбоцитов (Аг, отн ед.) -9,7±1,0 -10,5±1Д -7,5+0,5 -6,6±0,6 -7,1±0,6 -7,1±0,7

Период реакции (г, мин) 7,1+0,3 10,511,0" 4,0±0,3 6,4±0,1" 3,5+0,2 3,9+0,2

Показатель тром-биновой активности (Кк, отн.ед.) 53,5±2,4 53,2±2,6 33,7+2,7 30,8±3,0 35,7±1,8 33,5±2,7

Константа тромбина (к, мин) 7,3+0,5 6,2+0,3 3,5±0,1 3,8+0,1 3,5±0,1 3,4±0,1

Константа свертывания крови & мин) 45.212,4 38,9+2,9* 40,6+1,8 39,0±2,6 38,8±1,7 39,1±2,6

Константа уплотнения сгустка крови (к+1, мин) 52,5+2,7 45,112,9* 44,0+1,8 42,8±2,6 42,0±1,6 42,5±2,5

Фибрин-тромбоцитарная константа крови (АМ, отн.ед.) 502,2+14,2 508,8120, 4 580,9+19 ,4 501,2±57,3 619,0±22, 0 638,9+21,8

Время формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка (Т, мин) 54,7+2,9 56,9±4,0 46,3+1,9 44,5±2,5 44,5±1,7 44,9±2,5

Суммарный показатель ретракции и спонтанного лизиса сгустка %) 26,0+3,1 25,4+2,3 15,1+1,3 18,1±1,4 13,412,0 14,3+1,5

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01.

Клинически геморрагические нарушения (мелена, рвота с кровью, геморрагии на коже) к концу раннего неонатального периода отмечались у 19 детей II группы, из них у 12-е исходной хронометрической гиперкоагуляцией, у 7 - с хронометрической гипокоагуляцией и у 7 детей I группы: из них у 3 с исходной гиперкоагуляцией и у 4 - с гипокоагуляцией.

Несмотря на проводимые реанимационные мероприятия во II группе умерло 3 (7,8 %) ребенка на фоне инфекционно-токсического шока, а 2 (5,7 %) -

на фоне развития ДВС-синдрома и полиорганной недостаточности. ДВС-синдром подтвержден положительным фенантролиновым тестом (РФМК более 35,0 мкг/100 мл). В I группе летальные исходы не регистрировались

На 10-16 сутки жизни у детей II группы показатели пьезоэлектрической гемовискозиметрии изменились мало. У них сохранялась хронометрическая ги-покоагуляция, время периода реакции (г) в 1,6 раза превышало аналогичные данные в I группе (р<0,05). У детей I группы хронометрическая гипокоагуляция сменилась нормокоагуляцией Другие хронометрические показатели также улучшились в обеих группах и не различались между собой. В клинической картине детей II группы сохранялись признаки дисфункции внутренних органов на фоне умеренного инфекционного токсикоза В обеих группах геморрагические проявления претерпевали обратное развитие, а новые не отмечались

Восстановление гемостатического потенциала крови у детей II группы с хронометрической гиперкоагуляцией и гипокоагуляцией происходило медленно, и только к концу неонатального периода (21-28 сутки) патологическая коагуляция сменилась нормокоагуляцией. Хронометрические и структурные параметры коагуляционного гемостаза, агрегационной и фибринолитической активности в обеих группах достоверно не отличались между собой. Однако эти показатели в обеих группах отличались от данных группы контроля. Следовательно, у недоношенных новорожденных обеих групп не происходило полного восстановления изучаемых параметров системы гемостаза к месяцу жизни, в большей степени у детей с гнойными менингитами. Указанные изменения пьезоэлектрической гемовискозиметрии сопровождались улучшением общего состояния больных в обеих группах, восстановлением гемодинамики, нормализацией показателей цереброспинальной жидкости, ликвидацией водно-электролитных нарушений.

Полученные нами результаты свидетельствовали, что в I группе умеренная хронометрическая гипокоагуляция (период реакции) (г=0,72, р<0,05) и активация фибринолиза (г=0,74, р<0,01) имели прямую корреляционную взаимосвязь с ВЖК II-III степени. Также были установлены слабые прямые корреляционные связи хронометрической коагуляции (период реакции) (г=0,37, р<0,05) со II-ITI степенью недоношенности. Хронометрическая гипокоагуляция у детей с неосложненными ВЖК, по нашему мнению, вызвана стимулирующим действием кровоизлияния II-III степени на состояние системы гемостаза усугубляющим перинатальные гипокоагуляционные сдвиги. В свою очередь, вызванные нарушения в системе гемостаза могли утяжелять степень выраженности кровоизлияния. создавая патологический замкнутый круг Доказано, что важную роль развитии хронометрической гипокоагуляции играет сниженная агрегаци-онная активность тромбоцитов и эритроцитов [Чумакова Г Н., 1985, Чупрова А. В., 1994; Михалев Е. В, 2003]. Поддерживать гипокоагуляцию также могла чрезмерная активация фибринолиза у недоношенных детей в обеих группах, которая могла оказать влияние на снижение спонтанной агрегации тромбоцитов и снижение коагуляционной активности крови (25 детей I группы и 12- II группы).

Тяжелые кровоизлияния на фоне общей незрелости организма, глубокой недоношенности приводили к истощению компенсаторных возможностей ге-

мостатических механизмов у детей, усугубляя гипокоагуляционные

сдвиги. В тоже время клинические признаки системной кровоточивости в виде геморрагического синдрома наблюдались лишь у 4 (16 %) детей с хронометрической гипокоагуляцией, и на фоне проводимой терапии у недоношенных новорожденных произошла полная нормализация коагуляционных параметров гемостаза к 10-16 дню жизни.

Развитие хронометрической гипокоагуляции у недоношенных новорожденных с ВЖК, осложненными бактериальным менингитом, связано с интенсивностью и длительностью активирования коагуляционного потенциала крови, приводящего к истощению и срыву противосвертывающих механизмов, в первую очередь антитромбина III и протеина С. На этом этапе нарушения гемостаза могут трансформироваться из гиперкоагуляции в гипокоагуляцию. Хронометрическая гипокоагуляция у 58,3 % детей II группы с клиническими признаками системной кровоточивости на 4-7 сутки жизни расценена нами как переход во II фазу ДВС-синдрома. При отсутствии признаков геморрагического синдрома данные нарушения интерпретировались как проявление тяжелого ВЖК, а также латентного течения ДВС-синдрома. Нами не было обнаружено достоверного снижения количества тромбоцитов, но геморрагические нарушения также могли быть обусловлены тромбоцитопатиями, на что указывают ряд авторов [Шабалов Н. П., 1991; Чупрова А. В., 1994; Иванов Д.О., 1996]. По нашим данным на это косвенно указывало изменение показателя А г.

Своевременно проведенная антигеморрагическая терапия у недоношенных новорожденных восстанавливала запасы естественных антикоагулянтов, обеспечивала нейтрализацию активных факторов коагуляции и тромбина, что способствовало устранению моноцитарной, ретикулярной, фибринолитической системами тромбов и фибриновых отложений, прекращению тромбоцитарной активации и ДВС-синдрома.

Полученные результаты позволяют считать, что хронометрические параметры коагуляционного гемостаза у детей с неосложненными ВЖК зависят от степени кровоизлияния и закономерно изменяются в сторону гипер- или гипокоагуляции. Изменения в системе гемостаза у недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями, осложненными бактериальным менингитом, характеризуются более выраженными нарушениями коагуляционного гемостаза и расцениваются как течение латентного ДВС-синдрома.

Таким образом, у недоношенных новорожденных с бактериальным ме-ниш итом к концу раннего неонатального периода хронометрическая гиперкоагуляция встречалась в 2 раза чаще по сравнению с группой детей, имеющей не-осложненные ВЖК, и сохранялась более длительно. С учетом полученных результатов по показателям пьезоэлектрической гемовискозиметрии был разработан метод прогнозирования у недоношенных новорожденных с ВЖК развития гнойного менингита: чувствительность (Бе) 75,0 %, специфичность (8р) 89,7 %, прогностичность положительного результата (РР) 60,0 %, прогностичность отрицательного результата (РМ) 94,5 % (патент на изобретение РФ №2216024 БИ №31 от 10.11.2003). Регистрация следующих показателей пьезоэлектрической гемовискозиметрии' Аг (агрегационная активность тромбоцитов) менее -4 относительных единиц, г (период реакции) менее 3 минут, Т (константа тотально-

го свертывания крови) менее 30 минут, АМ (фибрин-тромбоцитарная константа крови) менее 500 относительных единиц у недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями к концу раннего неонатапь-ного периода может свидетельствовать о вероятном развитии бактериального менингита при отсутствии других очагов инфекции.

В процессе адаптации новорожденных сердечно-сосудистая система является важным звеном и может служить индикатором функционального состояния регуляторных механизмов. Анализ структуры сердечного ритма позволяет оценить уровень регуляции синусового узла вегетативной нервной системы как качественно, так и количественно. Кардиоинтервалография - это простой и доступный метод регистрации синусового сердечного ритма с последующим компьютерным математическим анализом его структуры, позволяющий с минимальной затратой времени и средств получать максимальное количество объективной информации о состоянии адаптационно-приспособительных реакций всего организма, с помощью которых достигается гомеостаз [Евсеенко Д. А., 2002; Гергет А В., 2003; Филиппов А. Е., 2003]. В литературе имеются сведения о состоянии сердечно-сосудистой системы и возможности использования метода КИГ в оценке степени дизадаптации у новорожденных в ранний неонатальный период [Малюга О М., 2002; Черкашин Д В., 2004]. В то же время практически отсутствуют сведения о состоянии вегетативной регуляции сердечного ритма у недоношенных новорожденных с ВЖК и с ВЖК, осложненными бактериальным менингитом на протяжении первого месяца жизни, и их диагностической значимости при данных заболеваниях.

При изучении показателей КИГ у недоношенных новорожденных с ВЖК и бактериальными менингитами с помощью автоматизированного комплекса «ЭКГ-ТРИГГЕР» на протяжении всего периода наблюдения имелись выраженные изменения вегетативной регуляции сердечного ритма (табл 3)

В ранний неонатальный период гиперсимпатикотонический исходный вегетативный тонус (ИВТ) наблюдался у всех детей II группы и у 58,0 % детей I группы, что указывало на усиление активности симпато-адреналовой системы. Симпатикотонический ИВТ регистрировался у 42,0 % детей I группы. При проведении тилт-теста наиболее неблагоприятный тип вегетативной реактивности (ВР) - асимпатикотонический отмечался у 77,0 % детей II группы и у 67,0 % детей I группы. Гиперсимпатикотоническая ВР наблюдалась у 13,0 % детей II группы и у 16,0 % детей I группы, а нормотоническая ВР у 10,0 % и 17,0 % соответственно. Данные изменения свидетельствовали о перенапряжении центрального контура регуляции сердечного ритма, вследствие проявления адре-нергических влияний и парадоксальной реакцией на пробу.

На фоне проводимого лечения (10-16 сутки жизни) кардиоинтерваломет-рические данные у недоношенных новорожденных II группы улучшились за счет уменьшения гиперсимпатикотонического ИВТ до 84,0 %. Гиперсимпатикотонический ИВТ регистрировался у 72,0 % детей I группы. Симпатикотонический ИВТ отмечался у 13,0 % детей II группы и у 23,0 % детей I группы. Эй-тонический ИВТ наблюдался у 3,0 % детей во II группе и у 5.0 % детей I группы. Полученные результаты свидетельствовали о сохраняющемся стабильном перенапряжении центрального контура регуляции сердечного ритма за счет

симпатической активности. Однако выраженность данных изменений у недоношенных новорожденных в обеих группах была значительно ниже, чем при исследовании в возрасте 4-7 суток жизни. При проведении тилт-теста отмечалось уменьшение числа детей с асимпатикотонической ВР во II группе до 45,0 %, а в I группе до 28,5 %. При этом гипсрсимпатикотоническая ВР увеличилась в 3,5 раза во II группе и в 2,4 раза в I группе - достигнув 45,0 % и 38,0 % соответственно. Количество детей с нормотонической ВР во II группе не изменилось, но увеличилось в 2 раза в I группе до 33,5 %. Эти данные указывали на стабильное превалирование симпатических влияний на синусовый сердечный ритм.

Таблица 3

Сравнительная характеристика показателей вегетативной регуляции сердечного ритма у недоношенных новорожденных с неосложненными

(I группа) и осложненными ВЖК (II группа) в неонатальном периоде, М+тп

Показатели 4-7 сутки 10-16 сутки 21-28 сутки

I группа (п=46) II группа (п-38) I группа (п=41) II группа (п=30) I группа (п=36) II группа (п=27)

Мо, сек 0,41 ±0,01 0,41± 0,01 0,41+0,01 0,39±0,01 0,4010,01 0,4410,04

(IX. сек 0,07+0,02 0,06± 0,01 0,09+0 01 0,0610.01° 0.1110,01* 0 0810,01*

АМо, % 52,73±4,10 58Д5± 10,11 37,28+ 1,98'" 54,14± 5,13° 37,331 3,11"" 39,64+ 4,47"*

ИН, у е. 918,64156,21 1183,94± 105,13 505,14+ 94,58'" 1156,831 93,18°° 411,30+ 38,99*" 563,06+ 44,07

ЧСС, уд/мин 147,0114,82 145,51± 8,38 147,71± 4,08 152,611 3,52 148,771 3,92 143,1417,38

Тилт-тест

Мо 1, сек 0,42±0,01 0,39+0,02 0,39±0,0Г 0,37±0,01 0,3910,01 0,43+0,03

ОХ 1, сек 0,091 0,02 0,09+0,03 0,09±0,01 0,0610,01° 0,1110,01 0,0910.01

АМо 1, % 46,4014,02 53,25+8,11 43,73+ 3,85 49,661 2,70 35,291 2,70" 37,781 2,70

ИН 1, у е 613,75+61,73 758,54+ 87,66 622,93+ 68,44 1118,461 96,43°° 424,20+ 43,10" 488,111 73,61"

ЧСС 1, уд/мин 142,86± 4,31 153,37+ 8,60 151,11+ 4,32 158,811 3,15 150,71+ 3,57 144,141 6,89

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 в сравнении с 4-7 сутками; р< 0,05, °° - р< 0,01, 000 - р< 0,001 между группами того же возраста.

К концу неонатального периода показатели КИГ характеризовались значительным улучшением показателей в обеих группах. Во II группе происходило снижение показателей ИН в 2,1 раза (р<0,001), АМо в 1,5 раза (р<0,001) и повышение (IX в 1,3 раза (р<0,05) по сравнению с 4-7 сутками жизни Продолжалось снижение степени выраженности и удельного веса гиперсимпатикото-нического ИВТ - во II группе до 73,0 %, в I группе до 64,0 %. Симпатикотони-ческий ИВТ увеличился во II группе до 22,0 %, а в I группе до 28,0 %. Отмечалась положительная динамика результатов тилт-теста во II группе - уменьшились показатели ИН1 в 1,5 раза (р<0,01), АМо1 в 1,4 раза (р<0,001) по сравнению с ранним неонатальным периодом Неблагоприятная асимпатикотониче-

екая ВР уменьшилась во II группе в 2 раза по сравнению с 4-7 сутками до 36,0 %, а в 1 группе в 2,4 раза до 28,0 %. Регистрировалось увеличение числа детей во II группе с нормотонической ВР в 3,6 раза до 36,0 %, по сравнению с ранним неонатальным периодом, а в I группе в 2 раза до 33,0 %. Гиперсимпати-котоническая ВР увеличилась во II группе в 2 раза до 28,0 % по сравнению с 47 сутками, а в I группе в 2,4 раза до 39,0 %. Несмотря на улучшение кардиоин-тервапометрических показателей в обеих группах, они еще достоверно отличались от аналогичных данных контроля, что указывало на истощение функционального резерва системы регуляции сердечного ритма. Гиперсимпатикотони-ческий ИВТ у недоношенных новорожденных с ВЖК, осложненными бактериальным менингитом имел прямые корреляционные связи с показателями периода реакции (г) (г=0,82, р<0,05) и временем формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка (Т) (г=0,72, р<0.05). Асимпатикотоническая ВР у детей II группы с хронометрической гиперкоагуляцией также имела прямые корреляционные связи с показателями периода реакции (г) (г=0,80, р<0,05), константой тромбина (к) (г=0,74, р<0,05) и временем формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка (Т) (г=0,68, р<0,05).

Результаты КИГ у недоношенных новорожденных с тяжелыми поражениями ЦНС различного генеза дают основание считать, что изменения структуры сердечного ритма являются результатом последовательного ослабления тонических симпатических и усиления парасимпатических кардиорегуляторных влияний, динамика которых зависит от тяжести энцефалопатии и быстроты устранения нейродинамических расстройств Эти изменения связаны с нарушением адаптационных резервов организма вследствие уменьшения уровня функционирования и перенапряжения регуляторных механизмов сердечного ритма. Нами впервые выявлено, что у недоношенных новорожденных с неосложнен-ными и осложненными ВЖК преобладал гиперсимпатикотонический ИВТ и асимпатикотоническая ВР, что указывало на угнетение автономного контура, при перенапряжении центрального контура регуляции сердечного ритма. Это наиболее неблагоприятный вариант вегетативной регуляции сердечного ритма у недоношенных новорожденных с тяжелыми поражениями ЦНС. Изменения вегетативного гомеостаза носили более длительный характер у детей II группы и сохранялись на протяжении первого месяца жизни и к моменту выписки из больницы.

При проведении корреляционного анализа не удалось выявить связь кар-диоинтервалометрических данных с полом, массой, ростом и гестационным возрастом. Была выявлена их зависимость от степени тяжести состояния и типа гемокоагуляции. Таким образом, компьютерная кардиоинтервалометрия позволяет объективно выявлять степень дизрегуляции вегетативной нервной системы и может служить дополнительным методом оценки степени тяжести состояния детей.

ВЫВОДЫ

1. Клинические проявления внутрижелудочковых кровоизлияний, осложненных бактериальным менингитом у недоношенных новорожденных, не зависят от срока гестации и определяются тяжестью поражения ЦНС. В клинической картине неонатального периода у этих детей преобладают гипертензионно-гидроцефальный и судорожный синдромы.

2. Выявлена зависимость показателей компьютерной кардиоинтервалогра-фии от тяжести состояния и типа гемокоагуляции. Неблагоприятный вариант вегетативной регуляции сердечного ритма у недоношенных новорожденных с неосложненными внутрижелудочковыми кровоизлияниями и осложненными бактериальным менингитом сопровождается гиперсим-патикотоническим исходным вегетативным тонусом и асимпатикотони-ческой вегетативной реактивностью.

3 Гиперкоагуляционный тип нарушений системы гемостаза преобладает в группе детей с I степенью недоношенности и неосложненными внутри-желудочковыми кровоизлияниями I степени.

4. Хронометрическая гипокоагуляция характерна для детей с малым сроком гестации и выраженными внутрижелудочковыми кровоизлияниями (II-III степени), а также связана с глубоким и распространенным по спектру дефицитом факторов коагуляционного и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

5. У недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями, осложненными бактериальным менингитом, регистрировались выраженные нарушения в системе гемостаза, проявляющиеся хронометрической гиперкоагуляцией, расцененной как I фаза ДВС-синдрома, с переходом у части детей во II фазу - хронометрической гипокоагуляции. Сохраняющаяся после 4 суток выраженная хронометрическая гиперкоагуляция может являться дополнительным диагностическим критерием прогноза развития у недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями инфекционных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс обследования недоношенных новорожденных с ВЖК, осложненными бактериальным менингитом для оценки адаптационно-компенсаторных реакций необходимо включать исследование основных показателей функционального состояния ВНС с проведением компьютерной кардиоинтервалографии. Регистрация у этих детей после 3 недели жизни выраженного гиперсимпатикотонического исходного вегетативного тонуса (более 1000 усл. ед.) и асимпатикотонической вегетативной реактивности указывает на неблагоприятный вариант течения и необходимость коррекции проводимой терапии (пересмотр антибактериальной и инфузионной терапии).

2 Для экспресс-диагностики системы гемостаза необходимо применять метод пьезоэлектрической гемовискозиметрии Регистрация следующих показа1елей пьезоэлектрической гемовискозиметрии: Ar (агрегационная активность тромбоцитов) менее -4 относительных единиц, г (период ре-

акции) менее 3 минут, Т (константа тотального

свертывания крови) менее 30 минут, AM (фибрин-тромбоцитарная константа крови) менее 500 относительных единиц у недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями к концу раннего не-онатального периода может свидетельствовать о вероятном развитии бактериального менингита при отсутствии других очагов инфекции Публикации по теме диссертации

1 Использование гемовискозиметра в оценке состояния системы гемостаза у новорожденных с перинатальным поражением ЦНС / Материалы региональной научно-практической конференции «Современные методы диагностики» - Барнаул, 1999. - С. 213-214. (В соавт. с Михалевым Е. В., Филипповым Г. П., Желевым В. А.)

2. Особенности реологических свойств крови у новорожденных с различной перинатальной патологией / Материалы научно-практической конференции «Клиническое исследование агрегатного состояния крови в педиатрии». - Томск, 2000. - С. 4-9. (В соавт. с Михалевым Е. В.)

3. Особенности хламидийной инфекции у новорожденных детей / Материалы первой научно-практической конференции «Здоровье человека XXI века». - Томск, 2000. - С. 146-147. (В соавт. с Михалевым Е. В., Судоро-гиной О. П., Юрьевым С. Ю.)

4. Прогнозирование бактериальных осложнений у недоношенных новорожденных с внутричерепными кровоизлияниями / Материалы III Всероссийской конференции «Гомеостаз и инфекционный процесс». - Саратов, 2002. - С. 97. (В соавт. с Михалевым Е. В., Филипповым Г. П)

5 Особенности системы гемостаза у недоношенных новорожденных с внутричерепными кровоизлияниями / Материалы научной конференции «Актуальные вопросы оздоровления и лечения детей», выпуск 3. - Тверь, 2002. - С. 102-104. (В соавт. с Михалевым Е. В , Филипповым Г. П., Желевым В. А., Елизаровой М. Г.)

6. Влияние магнито-квантового воздействия на систему гемостаза недоношенных новорожденных с внутричерепными кровоизлияниями / Тезисы докладов первой региональной научно-практической конференции «Эфферентная медицина на современном этапе: достижения, проблемы, перспективы решения». - Томск, 2002. - С. 37-38. (В соавт. с Михалевым Е. В.)

7. Нарушения в системе гемостаза у недоношенных новорожденных с внутричерепными кровоизлияниями / Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Здоровый ребенок - здоровая нация» - Кемерово, 2003. - С 37-38. (В соавт с Михалевым Е. В., Филипповым Г. П.)

8. Онтогенетические особенности гемостаза у новорожденных детей // Анестезиология и реаниматология. 2003. - № 1 - С. 28-30. (В соавт. с Михалевым Е. В , Филипповым Г. П.)

9 Особенности гемостаза у новорожденных детей Ч Сибирский медицинский журнал. - 2003. № 4. - С. 91-93. (В соавт с Михалевым Е. В., Филипповым Г. П., Желевым В. А.. Елизаровой М. Г.)

10. Оценка функционального состояния вегетативной нервной системы у новорожденных группы высокого риска по внутриутробному инфицированию / Сборник материалов III межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых-педиатров. - Томск,

2003. - С. 133-137. (В соавт. с Михалевым Е. В., Елизаровой М. Г.)

11. Оценка постнатальной адаптации новорожденных методом компьютерного анализа ритма сердца / Материалы итоговой научной конференции ГУ НИИ Медицинских проблем Севера СО РАМН «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири». - Красноярск, 2003. -С. 56-58. (В соавт. с Михалевым Е. В., Филипповым Г. П., Желевым В.

A., Елизаровой М. Г.)

12. Обратимая агрегация эритроцитов у недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями / Материалы IV международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы перинатальной патологии». - Иркутск, 2003. - С. 64-67. (В соавт. с Михалевым Е. В., Филипповым Г. П., Степовой Е. А., Желевым В. А., Елизаровой М. Г., Горевым В. В., Тухватулиным Р.Т., Новиковой Л. К.)

13. Варианты адаптационных реакций у новорожденных при гестозах [Электронный ресурс] / Сборник материалов конгресса молодых ученых «Наука о человеке». - Электрон. дан. - Режим доступа: ЬйЬр^Луту.кзтп.зБти.ги. (В соавт. с Михалевым Е. В., Елизаровой М. Г., Решетниковой Е. А.)

14. Интегральная оценка системы гемостаза у новорожденных детей г. Томска / Материалы IX Всероссийской научно-технической конференции «Энергетика: экология, надежность, безопасность. - Томск, 2003. Т. 2. -С. 195-198. (В соавт. с Михалевым Е. В., Елизаровой М. Г)

15. Система гемостаза новорожденных в норме и при патологии (диагностика, лечение, профилактика): Учебное пособие. - Томск, 2004. - 85 с. (В соавт. с Михалевым Е. В., Филипповым Г. П.)

16. Особенности вегетативного гомеостаза у детей раннего возраста с перинатальным поражением центральной нервной системы // Бюллетень сибирской медицины. - 2004. - № 1. - С. 91-97. (В соавт. с Желевым В. А., Михалевым Е. В., Филипповым Г. П., Черкашиным Д. В., Серебровым В. Ю., Пеккер Я. С., Рассоловой Л. В., Елизаровой М. Г.)

17. Вариабилыюсть сердечного ритма в оценке адаптационных реакций у новорожденных при гестозе / Сборник материалов научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины и биологии». - Томск,

2004. Т. 3. № 4. - С. 63. (В соавт. с Михалевым Е. В., Елизаровой М. Г., Филипповым Г. П.)

18. Особенности поверхностного рельефа эритроцитов у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС // Сибирский консилиум. - 2004. - № 2 (32). - С. 62-65. (В соавт. с Михалевым Е. В., Филипповым Г. П., Степовой Е. А., Новицким В. В., Елизаровой М. Г., Желевым

B. А., Шевцовой Н. М., Михаленко А. Н.)

19. Изменения вегетативного гомеостаза у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением центральной нервной системы / Сборник те-

зисов Всероссийского конгресса «Детская кардиология 2004». -

М., 2004. - С. 190-191. (В соавт с Желевым В. А , Филипповым Г. П., Михалевым Е. В., Серебровым В. Ю., Черкашиным Д. В., Горевым В В., Елизаровой М. Г.)

20. Интегральная опенка системы i емостаза у недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями / Сборник научных трудов «25 лет факультету повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов». - Томск. 2004. - С. 56-59. (В соавт. с Михалевым Е. В., Филипповым Г. П., Елизаровой М. Г.)

21. Система гемостаза у недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями, осложненными гнойным менингитом // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2004. - № 3. - С. 10-13. (В соавт. с Михалевым Е. В., Филипповым Г П , Степовой Е. А., Желевым В. А., Елизаровой М. Г.)

22. Нарушения в системе гемостаза у недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями // Российский педиатрический журнал. - 2004. - № 5. - С. 8-11. (В соавт. с Михалевым Е. В., Филипповым Г. П., Степовой Е. А , Желевым В. А., Елизаровой М. Г.)

23. Изменение системы гемостаза у недоношенных новорожденных с желудочно-кишечными кровотечениями // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 2004. - № 91. - С. 89-13. (В соавт. с Михалевым Е. В., Филипповым Г. П., Елизаровой М. Г.)

24. Постнатальная адаптация новорожденных из группы высокого риска по внутриутробному инфицированию / Материалы III Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2004. - С 171. (В соавт. с Елизаровой М. Г , Михалевым Е. В., Филипповым Г П., Желевым В. А.)

25. Особенности нервно-психического и физическою развития недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС / Материалы III Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2004. - С. 188-189. (В соавт. с Михалевым Е. В., Филипповым Г. П., Елизаровой М. Г., Желевым В. А.)

26. Активность супероксиддисмутазы, глутатионпероксидазы и уровень малонового диапьдегида у недоношенных новорожденных с гипоксическим поражением центральной нервной системы // Клинич. лаб. диагностика. -2004. - № 12. - С. 13-16. (В соавт. с Желевым В. А., Филипповым Г. П., Михалевым Е. В., Смирновой JI. П., Серебровым В. Ю., Гервас П. А., Горевым В. В.)

27 Оценка состояния плода в третьем триместре беременности методом кардиоинтервапографии // Мать и дитя в Кузбассе. - Т. 19 - 2004. - № 4. - С. 34-36. (В соавт с Елизаровой М. Г., Михалевым Е. В., Филипповым Г. П., ПскксрЯ. С.)

28. Кардиоинтервалометрия в оценке состояния плода // Бюллетень сибирской медицины. - 2005 № 4 - С 15 (В соавт с Елизаровой М. Г., Михалевым Е. В.)

Патенты на изобретения РФ

1. Способ дифференцированной оценки гемостаза у недоношенных новорожденных / Патент РФ на изобретение №2216745. - Москва. - 2003. (В со-авт. с Михалевым Е. В., Филипповым Г. П.)

2. Способ прогнозирования бактериальных осложнений у недоношенных новорожденных с внутричерепными кровоизлияниями / Патент РФ на изобретение №2216024. - Москва. - 2003. (В соавт. с Михалевым Е. В., Филипповым Г. П., Желевым В. А., Елизаровой М. Г.)

3. Способ дифференциальной оценки состояния плода /Приоритетная справка № 2004116737. - Москва. - 2004. (В соавт. с Елизаровой М. Г., Михалевым Е. В., Филипповым Г. П., Пеккер Я. С., Медведевым М. А., Рыбаковым А. Н., Грациановой Н. Д.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДФ - аденозиндифосфат

АКТ - аутокоагуляционный тест

АМ - фибрин-тромбоцитарная константа

АМо - амплитуда моды

ВЖК - внутрижелудочковые кровоизлияния

ВМК - высокомолекулярный кининоген плазмы

ВНС - вегетативная нервная система

ВР - вегетативная реактивность

ГЪН - гемолитическая болезнь новорожденных

ГрБН - геморрагическая болезнь новорожденных

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИВТ - исходный вегетативный тонус

ИН - индекс напряжения

КИГ - кардиоинтервалография

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

Мо - мода

МТР - масса тела при рождении

НСГ - нейросонография

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПДФ - продукты деградации фибриногена/фибрина

ПВЛ - перивентрикулярная лейкомаляция

ПВО - перивентрикулярный отек

РФМК - растворимые фибринмономерные комплексы

СЗП - свежезамороженная плазма

ССС - сердечно-сосудистая система

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

Р - показатель ретракции лизиса

к - константа тромбина

г - период реакции

Выражаю глубокую благодарность и признательность своим научным руководителям профессору Г. П. Филиппову и доценту Е.В. Михалеву за неоценимую помощь при выполнении данной работы. Считаю своим долгом выразить искреннюю благодарность профессорам И.И. Балашовой и Т.А. Нагаевой за оказанную поддержку и непосредственное участие в осуществлении работы. Благодарю также сотрудников отделения патологии новорожденных детской больницы № 1 и кафедры госпитальной педиатрии СибГМУ за моральную поддержку, ценные советы и участие.

И 4 4 22

РНБ Русский фонд

2006-4 8947

Тираж 100. Заказ 737. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40.

Актуальность проблемы

Важнейшими задачами педиатрии и практического здравоохранения являются снижение неонатальной заболеваемости и смертности. Среди причин ранней детской заболеваемости, смертности и инвалидизации детей одно из ведущих мест занимает инфекционно-воспалительная патология у новорожденных [131, 134, 156, 158, 225]. Риск развития вирусно-бактериальной инфекции у ребенка значительно повышается при наличии инфекционно-воспалительной урогенитальной патологии у женщины во время беременности и в родах, а так же при длительном безводном периоде [29, 31, 33, 60, 174, 277]. Инфекции центральной нервной системы (ЦНС) у новорожденных и детей первого года жизни относятся к одним из наиболее тяжелых и неблагоприятных по своим последствиям заболеваниям. Среди всех инфекций ЦНС детей раннего возраста первое место занимают менингиты. Заболеваемость гнойным менингитом у новорожденных детей составляет 0,1-0,5 на 1000 новорожденных. При этом до 80 % всех случаев заболевания гнойным менингитом приходится на долю недоношенных детей. Смертность новорожденных от гнойного менингита колеблется от 6,5 % до 37,5 % [28, 50, 171, 179, 201, 303].

Сердечно-сосудистая система, являющаяся универсальным индикатором всех патологических процессов, четко отражает состояние регуляторных механизмов и адаптивные возможности организма [7, 13, 42, 58, 61, 120]. Поэтому в последние годы при оценке адаптационно-компенсаторных реакций организма в норме и при патологии придается большое значение изучению вариативности синусового сердечного ритма методом кардиоинтервалографии [26, 79, 124]. Благодаря многочисленным связям с вегетативными центрами, гипоталамусом, мозжечком, корой больших полушарий, реализующимся рефлекторно и по гуморальным каналам, синусовый узел обладает широким диапазоном реагирования и тем самым в кратчайшие сроки способен ответить на воздействие стрессового фактора. Глубокое и всестороннее изучение процессов управления синусовым сердечным ритмом, методологической основой которого является кардиоинтервалография, позволяет раскрывать сущность разнообразных перестроек организма в процессе адаптационно-компенсаторного реагирования [14,61, 100, 193, 194, 199].

Нарушения в системе гемостаза у новорожденных детей рассматриваются как наиболее частые и грозные осложнения периода новорожденности. С наибольшей вероятностью они встречаются при тяжелых бактериальных инфекциях, деструктивных процессах в органах [23, 77, 206, 240, 267]. Для больных с нарушениями в системе гемостаза крайне опасна лекарственно-инфузионная коррекция по стандартным схемам. Индивидуальный подход оценки выявленных нарушений позволит повысить эффективность терапии [22, 24, 125, 209].

В связи с этим определение особенностей клинического течения, структуры сердечного ритма, системы гемостаза, совершенствование методов прогнозирования развития бактериальных менингитов у недоношенных новорожденных имеет большое практическое значение для своевременного назначения лечебно-профилактических мероприятий, что приведет к снижению инфекционно-воспалительной заболеваемости и смертности детей.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Оценить диагностические и прогностические возможности методов компьютерной кардиоинтервалографии и пьезоэлектрической гемовискозиметрии у недоношенных новорожденных с неосложненными внутрижелудочковыми кровоизлияниями и осложненными бактериальным менингитом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить клинические особенности внутрижелудочковых кровоизлияний, осложненных бактериальным менингитом у недоношенных новорожденных в неонатальном периоде.

2. Охарактеризовать структуру сердечного ритма по показателям кардиоинтервалографии у недоношенных новорожденных с неосложненными внутрижелудочковыми кровоизлияниями и осложненными бактериальным менингитом.

3. Изучить изменения в системе гемостаза у недоношенных новорожденных с неосложненными внутрижелудочковыми кровоизлияниями и осложненными бактериальным менингитом с использованием метода пьезоэлектрической гемовискозиметрии.

4. Разработать дополнительные диагностические критерии прогноза развития бактериального менингита у недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями по показателям пьезоэлектрической гемовискозиметрии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Впервые для изучения вегетативной нервной системы (ВНС) у недоношенных новорожденных с неосложненными внутрижелудочковыми кровоизлияниями и осложненными бактериальным менингитом использовался автоматизированный комплекс «ЭКГ-ТРИГГЕР». Установлена зависимость показателей компьютерной кардиоинтервалографии от периода заболевания, тяжести состояния и типа гемокоагуляции. Для недоношенных новорожденных с неосложненными и осложненными внутрижелудочковыми кровоизлияниями характерен наиболее неблагоприятный вариант вегетативной регуляции сердечного ритма, который проявлялся гиперсимпатикотоническим исходным вегетативным тонусом и асимпатикотонической вегетативной реактивностью. Отмечено, что наиболее выраженные и длительно сохраняющиеся изменения структуры сердечного ритма наблюдались у недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями, осложненными бактериальным менингитом.

Впервые проведено изучение сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного компонентов системы гемостаза и фибринолиза у недоношенных новорожденных с неосложненными внутрижелудочковыми кровоизлияниями и осложненными бактериальным менингитом на анализаторе реологических свойств крови АРП-01«Меднорд». Установлено, что у недоношенных новорожденных с неосложненными внутрижелудочковыми кровоизлияниями имеется зависимость хронометрических параметров коагуляционного гемостаза со степенью кровоизлияний и гестационным возрастом. Умеренная хронометрическая гиперкоагуляция характерна для детей с I степенью недоношенности и кровоизлияниями I степени. Гипокоагуляционный тип нарушений преобладает у детей с малым сроком гестации и выраженными внутрижелудочковыми кровоизлияниями (II-III степени). Изменения в системе гемостаза у недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями, осложненными бактериальным менингитом, характеризуются более выраженными нарушениями коагуляционного гемостаза без признаков системной кровоточивости и расцениваются как течение субкомпенсированного (латентного) ДВС-синдрома. Хронометрическая гиперкоагуляция у детей с внутрижелудочковыми кровоизлияниями, осложненными бактериальным менингитом, к концу раннего неонатального периода встречается в 2 раза чаще и сохраняется более длительно, чем у недоношенных новорожденных, имеющих неосложненные ВЖК. По результатам пьезоэлектрической гемовискозиметрии предложен дополнительный диагностический критерий развития бактериального менингита у недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Как показали наши исследования, у всех детей с неосложненными ВЖК и осложненными бактериальным менингитом, отмечается выраженный вегетативный дисбаланс; преобладал гиперсимпатикотонический исходный вегетативный тонус и асимпатикотоническая вегетативная реактивность. Методика оценки основных показателей состояния ВНС с помощью автоматизированного комплекса «ЭКГ-ТРИГГЕР» неинвазивна, общедоступна, эффективна и может использоваться для мониторирования.

Методика пьезоэлектрической гемовискозиметрии цельной крови позволила оперативно получать объективные данные о свертывающей и суммарной литической активности крови новорожденных. Применение анализатора крови АРП-01 «Меднорд» у недоношенных новорожденных дало возможность дополнить, а в некоторых ситуациях и заменить общепринятые методы диагностики нарушений системы гемостаза. Данная методика позволила уменьшить количество крови для исследования, сократить время исследования, тем самым уменьшить количество осложнений и предотвратить ошибки в диагностике и лечении. На основании полученных данных разработан способ прогнозирования бактериальных осложнений у недоношенных новорожденных с внутричерепными кровоизлияниями (патент РФ №2216024 БИ №31 от 10.11.2003). Предложен способ дифференцированной оценки гемостаза у недоношенных новорожденных (патент РФ №2216745 БИ №32 от 20.11.2003). Подан патент РФ на изобретение «Способ дифференциальной оценки состояния плода» (приоритетная справка № 2004116737 от 01.06.2004).

Положения выносимые на защиту.

1. У недоношенных новорожденных с неосложненными внутрижелудочковыми кровоизлияниями и осложненными бактериальным менингитам существует взаимосвязь между функциональным состоянием ВНС, периодом заболевания, степенью тяжести процесса и типом гемокоагуляции. Им свойственен вегетативный дисбаланс, характеризующийся гиперсимпатикотоническим исходным вегетативным тонусом и асимпатикотонической вегетативной реактивностью.

2. Направленность, выраженность и длительность нарушений в системе гемостаза у недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями зависят от гестационного возраста, степени кровоизлияния и бактериальных осложнений.

3. Дополнительным диагностическим критерием развития бактериального менингита у недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями является выраженная после 4 суток жизни хронометрическая гиперкоагуляция.

Внедрение результатов в практику.

1. Патент РФ №2216745 БИ №32 от 20.11.2003 «Способ дифференцированной оценки гемостаза у недоношенных новорожденных».

2. Патент РФ №2216024 БИ №31 от 10.11.2003 «Способ прогнозирования бактериальных осложнений у недоношенных новорожденных детей с внутричерепными кровоизлияниями».

3. Приоритетная справка на патент РФ № 2004116737 от 01.06.2004 «Способ дифференциальной оценки состояния плода».

4. Оценка тяжести состояния и адаптивных возможностей сердечнососудистой системы с помощью автоматизированного комплекса «ЭКГ-ТРИГГЕР» используется в отделении интенсивной терапии и реанимации новорожденных, в отделении патологии новорожденных и второго этапа выхаживания недоношенных новорожденных детской больницы №1 г. Томска.

5. Интегративная оценка системы гемостаза у новорожденных с помощью анализатора реологических свойств крови АРП-01 «Меднорд» внедрена в работу отделения интенсивной терапии и реанимации новорожденных, отделения патологии новорожденных и второго этапа выхаживания недоношенных новорожденных детской больницы №1 г. Томска.

6. Результаты диссертационных исследований используются в учебном процессе на кафедре госпитальной педиатрии СибГМУ.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: «Современные методы диагностики» (Барнаул, 1999); «Актуальные проблемы клинических исследований агрегатного состояния крови» (Томск, 2000); «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Саратов, 2002); «Эфферентная медицина на современном этапе: достижения проблемы, перспективы решения» (Томск, 2002); «Здоровье человека XXI века» (Томск, 2002); «Актуальные вопросы оздоровления и лечения детей» (Тверь, 2002); «Новые технологии муниципального здравоохранения» (Томск, 2002, 2003); «Здоровый ребенок - здоровая нация» (Кемерово, 2003); «Энергетика: экология, надежность, безопасность» (Томск, 2003); «Вопросы сохранения и развития здоровья населения севера и Сибири» (Красноярск, 2003); на международном симпозиуме: «Актуальные вопросы перинатальной патологии» (Иркутск, 2003); на заседании областного общества педиатров (Томск, 2003, 2004); на научно-практической конференции молодых ученых-педиатров (Томск, 2003); «Неотложные состояния в неонатологии» (Томск, 2004); на Всероссийском конгрессе «Детская кардиология» (Москва. 2004); «25 лет факультету повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов» (Томск, 2004); «Актуальные проблемы медицины и биологии» (Томск, 2004); на III Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004); на V Сибирском физиологическом съезде с международным участием (Томск, 2005).

Публикации.

По материалам диссертации опубликована 31 печатная работа, из них 8 в рецензируемых журналах. На 2 изобретения РФ получены патенты, на 1 изобретение РФ — приоритетная справка. Издано учебное пособие «Система гемостаза новорожденных в норме и при патологии (диагностика, лечение, профилактика)» с грифом УМО МЗ РФ (2004).

Структура и объем диссертации.

выводы

1. Клинические проявления внутрижелудочковых кровоизлияний, осложненных бактериальным менингитом у недоношенных новорожденных, не зависят от срока гестации и определяются тяжестью поражения ЦНС. В клинической картине неонатального периода у этих детей преобладают гипертензионно-гидроцефальный и судорожный синдромы.

2. Выявлена зависимость показателей компьютерной кардиоинтервалографии от тяжести состояния. Неблагоприятный вариант вегетативной регуляции у недоношенных новорожденных с неосложненными внутрижелудочковыми кровоизлияниями и осложненными бактериальным менингитом сопровождается гиперсимпатикотоническим исходным вегетативным тонусом и асимпатикотонической вегетативной реактивностью.

3. Гиперкоагуляционный тип нарушений системы гемостаза преобладает в группе детей с I степенью недоношенности и неосложненными внутрижелудочковыми кровоизлияниями I степени.

4. Хронометрическая гипокоагуляция характерна для детей с малым сроком гестации и выраженными внутрижелудочковыми кровоизлияниями (II-III степени), а также патогенетически связана с глубоким и распространенным по спектру дефицитом факторов коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза.

5. У недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями, осложненными бактериальным менингитом регистрировались выраженные нарушения в системе гемостаза, проявляющиеся хронометрической гиперкоагуляцией, расцененной как I фаза ДВС-синдрома, с переходом у части детей во II фазу -хронометрической гипокоагуляции. Сохраняющаяся после 4 суток выраженная хронометрическая гиперкоагуляция может являться дополнительным диагностическим критерием прогноза развития у недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями инфекционных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс обследования недоношенных новорожденных с ВЖК, осложненными бактериальным менингитом, для оценки адаптационно-компенсаторных реакций необходимо включать исследование основных показателей функционального состояния ВНС с проведением компьютерной кардиоинтервалографии. Регистрация у этих детей после 3 недели жизни выраженного гиперсимпатикотонического исходного вегетативного тонуса (более 1000 усл. ед.) и асимпатикотонической вегетативной реактивности указывает на неблагоприятный вариант течения и необходимость коррекции проводимой терапии (пересмотр антибактериальной и инфузионной терапии).

2. Для экспресс-диагностики системы гемостаза необходимо применять метод пьезоэлектрической гемовискозиметрии. Регистрация следующих показателей пьезоэлектрической гемовискозиметрии: Аг (агрегационная активность тромбоцитов) менее -4 относительных единиц, г (период реакции) менее 3 минут, Т (константа тотального свертывания крови) менее 30 минут, AM (фибрип-тромбоцитарная константа крови) менее 500 относительных единиц у недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями к концу раннего неонатального периода может свидетельствовать о вероятном развитии бактериального менингита при отсутствии других очагов инфекции.