Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Диагностика и терапия диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при гнойно-воспалительных заболеваниях у детей младшего возраста

Г73 ОД

/2 ЯНН 1 ОРДЕНА ТРУДОЕСГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

УДК: 616-053.31/25-002.3-08:616.151.5-07-С€5

ДМИТРИЕВ ВЯЧЕСЛАВ ЕАСИЕЬЕЕйЧ

ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ ДИССЭЛИНИРОВАННСГО ЕНУТРИСССУДЙСТСГО СЕЕРТКЕАНИЯ КРСЕИ ПРИ ГНСйЮ- ЕОСЯАЛГГЕЛЬНЬХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО БОЗРАСТА

14.00.09 - "Педиатрия"

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Минск - 1357

Работа выполнена в лаборатории по изучению гомеостаза при гнойной инфекции у детей Минского государственного ордена Трудового Красного Знамени медицинского института

научные консультанты:

доктор медицинских наук, Заслуженный деятель науки БССР

1 1 профессор |Мишарев 0. С.|

I_I

доктор медицинских наук, профессор Иванов Е.П.

доктор медицинских наук, профессор Кзтько В.А.

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Кожарская Л.Г.

- доктор медицинских наук, профессор Шейбак М.П.

- дсктор медицинских наук, профессор Данилов И.П.

Оппонирующая организация-. 'Смоленская Государственная медицинская

академия

Защита состоится "17" декабря 1дд7 г в часов О О мин на заседании совета по защите диссертаций Л-03.18.01 в Минском государственном медицинском институте: 220116, Минск, пр-т Дзержинского, 83.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Минского государственного медицинского института.

Автореферат разослан " ноября 1997 г. Ученый секретарь совета по защите диссертаций

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы диссертации. В структуре заболеваемости и смертности детей гнойно-воспалительные заболевания (ГЕЗ) занимают одно из первых мест. Особенности клинического течения ГБЗ с развитием состояний, угрожающих жизни ребенка, нередко, связаны с нарушениями гемостаза - диссеминированным внутрисосудисткм свертыванием крови (В.И. Шиленкова и соавт., 1980; Н.П. Иабзлсв, 1983; А.П. Колесниченко, 1988; Л.З. Еаркаган, 1993; A.B. Чупрова, 1994; Schmidt В., Andrew М., 1992; Ныогент Д., 1995).

Являясь компонентом септического шока и сепсиса, бактериальной деструктивной пневмонии, острого гематогенного остеомиелита, деструктивных процессов органов брюшной полости, и других ГБЗ, диссеминированное внутрисосудистое свертывание отягошдет клиническое течение, а в ряде случаев определяет исход заболевания, особенно, у детей первых месяцев и новорожденных. Летальность при ЛВС-синдромах различной этиологии по данным крупных педиатрических центров колеблется от 40 до 80Х (Minna et al., 1974; A.B. Па-паян, Н.П. Шабалов, 1982; Л.З. Еаркаган и соавт., 1987, 1993; Cerra F.В., 1992; Demling R., et al., 1993).

Вопросы диагностики ДВС у детей раннего возраста занимают ведущее место. Предлагаемые сочетания коагуляционных тестов и методики их выполнения носят случайный характер, определяются не мерой информативности, а опытом практической работы или техническими возможностями лабораторной службы. Среди авторов многочисленных публикаций нет единого мнения, регламентирующего спектр скриннинг-исследований, необходимых для выявления больных с нарушениями гемостаза. Не определен минимальный диагностический набор тестов, достаточный для расшифровки характера нарушений гемостаза и контроля проводимого лечения. Наиболее важное значение зта проблема имеет для новорожденных в связи со сложностью получения минимальных объёмом крови.

Выполнение хронометрических коагуляционных тестов в подавляющем большинстве отечественных гемостазиологических лабораторий осуществляется рутинным методом визуального наблюдения за образованием сгустка, с последующей регистрацией показателя о помощью хронометра. Высокая трудоемкость и низкая производительность, вероятность влияния субъективного фактора на результат, отсутствие отечественных разработок и технологий, позволяющих автоматизиро-

вать процесс, определяют необходимость разработки принципиально нового метода регистрации коагуляционных показателей.

Заместительная и медикаментозная терапия молниеносной Форш ДВС у больных сепсисом и септическим шоком хорошо изучена благодаря фундаментальным исследованиям отечественных и зарубежных ученых. Гнойно-воспалительные заболевания и сепсис у новорожденных, как правило, ассоциируются с острой или подострой формами ДВС (Н.С. Кисляк и соавт. ,1979; JI.S. Гранова и соазт. ,1981). Единой и общепринятой схемы коррекции гемостаза при ГВЗ у детей нет. Рекомендуя для использования у детей средства фармакологического воздействия на систему гемостаза, авторы единодушно указывает ва необходимость коррекции свертывания с учетом возрастных особенностей детей, клинического и гемостазиодогического эффекта препаратов, глубины гемокоагуляционных нарушений и особенностей ДВС в раннем детском возрасте. Изучить влияние различных фармакологических средств, применяющихся для лечения ДВС при ГЕЗ у детей, возможно только при проведении клинических фармакологических проб, регистрируя изменение показателей гемостаза до и после введения препарата. Сведений □ влиянии на систему гемостаза ряда препаратов, широко использующихся для лечения ДВС у детей раннего возраста и новорожденных, ни в одном руководстве не приведено. Отсутствие четких показаний к использованию, клинической и гемоста-зиологической оценки эффективности методик экстракорпоральной де-токсикации и ряда препаратов, в том числе контрикала и гепарина, определяют актуальность проведенной работы.

Связь работы с крупными научными программами, темами. Данная работа выполнялась в рамках программы работ по решению научно-технической проблемы 0.69.06. раздел 02.09 "Изучить особенности бактериальной инфекции плода и новорожденного в современных условиях и разработать эффективные меры профилактики и терапии

■»»*. тт» тч* *» е\*П t Г(П) OT^^fTTftTJ-»

jrUXl£jCrM^mJIUlW ОЦЪиОШ!СШООЛ Л* wcuiimcwrwuv ооиимемишш f J lUWp^^M

ной постановлением ГКНТ, Госпланом СССР от 12 декабря 1980 года N 468/247/130. Исследования по теме НИР "Изучение патогенетических механизмов нарушений гомеостаза и разработка путей их коррекции у новорожденных и детей раннего возраста при неотложных хирургических состояниях", запланированы в рамках фундаментальных исследований на 1994-1997 года Министерством Здравоохранения Республики Беларусь.

Дель и задачи исследования. Цель работы: Разработать алгоритм диагностик:! и схему лечения диссеминирсванЕСГО звутрисссуди-стого свертывания крови при гнойно-воспалительных заболеваниях у детей раннего возраста л новорожденных.

Для достижения поставленной цели необходимо селить следухшие частные задачи: 1. Изучить зсзр-астные особенности гемостаза и ж роль в развитии гзшскоагуляшюнных состояний в динамике ЛЕС; 2. Изучить в динамике ЛЕС функциональнее состояние с:!мпато-апре-налсзси, калликреин-кин:шовсй систем, протес лига, крсгссбрацення и углеводно-энергетического метаболизма; 3. Определить меру информативности ряда однотипных ксагуляционных тестсз д клинических признаков, применяющихся для зыязлешга нарушений гемостаза, и на основании этого разработать алгоритм диагностик;! ЛЕС, включающий минимальное количество лабораторных тестов, необходимых для выяз-ления больных с нарушениями гемостаза, достаточны:', для идентификации последних и контроля корригирующей терапии; 4. Разработать способ регистрации хронометрически, ксагуляционных показателей плазмы, основанный на измерении сзетозрспуекания, после дс-баз-ления агентов, инициирующих свертывание; 5. Изучить влияние на систем/ гемостаза при ГЕ5 у детей антибактериальной терапии, ин-фузионней терапии с использованием растзорсз глюкозы, езежезамо-реженной плаэш и респолиглюкина, препаратов воздействующих на агрегационную способность тромбоцитов, активаторов фибринслиза, экстракорпоральных методов детскспкации, а также оценить клиническую и гемсстазиолсгическухз эффективность применения ингибито-рсв протеолиза (контрикалз) и гепарина; В. Разработать схему лечения ДЕС с использованием средств фармакологического воздействия на систему гемостаза и оценить ее эффективность ¡три ГЕЗ у новорожденных и детей первых месяцез жизни.

Научная новизна полученных результатов:

1. Впервые выявленная физиологическая особенность гемостаза новорожденных - снижение гемсстатических свойств кровяного сгустка, является предрасполагающим фактором для развития геморрагического синдрома з динамике ЛЕС при Г23 у детей раннего зозраста.

2. Впервые показано, что кроме коагулепатии потребления, одной ив основных причин пшекоагуляционных нарушений при сепсисе нозсрс.кденных, является нарушение процессов синтеза прскоагуллн-

тов в условиях их ускоренного катаболизма.

3. Впервые при ГЕЗ у детей выявлены взаимосвязанные изменения функционального состояния симпато-адреналозой системы, гемодинамики, калликреин-кининозой системы, протеолиза и углеводно-энергетического метаболизма, что наряду с другими факторами, является одной из главных причин полиорганной недостаточности з динамике ДЕС-синдрсма.

4. Впервые в стандартных клинических условиях проведения фармакологической пробы изучен гемостазиологический эффект ряда препаратов и методов экстракорпоральной детоксикации, что позволило пересмотреть целесообразность их использования для лечения ДЕС при ГЕЗ у новорожденных и детей раннего возраста.

5. Разработана схема зтиопатогенетической терапии нарушений гемостаза, позволяющая уменьшить тромбогеморрагические осложнения ДЕС при ГЕЗ у новорожденных в 2 раза.

6. Разработан алгоритм диагностики, позволяющий при ГЕЗ выявить новорожденных с нарушениями гемостаза и идентифицировать характер последних (ДЕС), с вероятностью ошибки не более 10Х

7. Впервые в СНГ разработан способ регистрации коагуляцион-ных свойств плазмы, основанный на измерении светопропускания, после добавления агентов, инициирующих свертывание.

Практическая значимость полученных результатов; 1. Разработан способ количественной оценки тяжести состояния детей в отделениях интенсивной терапии и реанимации путем выражения тяжести заболевания через индекс клинического состояния, представляющий балльную оценку корригирующих мероприятий, имеющихся патологических синдромов; 2. Установлены нормативные значения ряда показателей системы гемостаза у здоровых детей различного возраста, включая новорожденных; 3. Внедрен в клиническую практику алгоритм диагностики нарушении гемостаза при ГЕЗ у детей, включающий количественную оценку тяжести состояния больного, и две диагностические программы, предназначенные для выявления больных с нарушениями гемостаза (программа "Экспресс-диагностики") и идентификации изменений гемостаза ("Рабочая программа"); 4. Разработан эргономет-рический способ регистрации хронометрических коагуляционных показателей плазмы, основанный на измерении светопропускания последней, после добавления инициирующих свертывание агентов, что поз-

еолило, впервые в странах СНГ, создать турбидиметрический гемокоагулометр с использованием фотооптической системы; 5. Внедрена методика использования криоплазмы при ГВЗ у детей, позволяющая осуществлять адекватное лечение ДЕС без угрозы развития гемодина-мических нарушений; 3. Разработана и знедрена схема лечения ДЕС при ГВЗ у детей первых месяцев жизни и новорожденных.

По результатам исследований внедрены 3 методических рекомендации, 1 учебно-методическое пособие для врачей, 1 изобретение. Розданный при участии автора совместно с НПО "Solar" турбидиметрический гемокоагулометр подготовлен к клиническим испытаниям в МЗ Республики Беларусь. Материалы исследований использованы при проведении занятий и чтении лекций студентам минского медицинского института и курсантам БелГиуа. Результатом исследования явилось снижение количества геморрагических осложнений и смертности детей с гнойно-воспалительными заболеваниями и сепсисам в 2 раза.

Экономическая значимость подученных результатов: 1. Снижение летальности при ГБЗ у детей раннего возраста; 2. Снижение количества геморрагических осложнении в 2 раза и сокращение объёма заместительной терапии препаратами и компонентами крови за счет рациональной схемы коррекции нарушений гемостаза при ДЕС у детей раннего возраста с ГБЗ; 3. Разработанный и подготовленный к клиническим испытаниям турбидиметрический гемокоагулометр CGL-2110 является конкур-ентноспособкым прибором, не уступающим по своим потребительским свойствам лучшим зарубежными аналогам. Его стоимость в 4 раза ниже, чем стоимость приборов такого же класса, изготовленных з Германии или во Франции.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. При сепсисе новорожденных развивается подострая или острая (форма ДЕС, особенностями которого в гиперкоагуляционной стадии являются ускоренное тромбинсобразование, контролируемая ингибиторами активация плазшшовой системы и отсутствие клинических проявлений нарушений гемостаза; в гипоксагуляциснной стадии - истощение плазминовой системы вследствие нелимитированной ингибиторами активации и коагулопатия потребления, что в сочетании с тромбоцитопенией проявляется развитием клинической геморрагической формы ДЕС-синдрома у половины больных.

2. Одной из причин гипокоагуляционных изменений при подост-ром ДЕС у новорожденных с сепсисом является нарушение процессов синтеза прокоагулянтов в условиях их ускоренного катаболизма.

3. Снижение гемостатических свойств кровяного сгустка, являясь физиологической особенностью гемостаза новорожденных первой недели лизни, при сепсисе у детей раннего возраста превращается в фактор, способствующий развитию геморрагических осложнений ДЕС.

4. При ГЕЗ и сепсисе у детей в динамике развития ДВС происходят взаимосвязанные изменения функционального состояния сиыпа-то-адренадовой, каддикреин-кининовой систем, протеолиза, углеводно-энергетического метаболизма и центральной гемодинамики, что является метаболически-структурной основой полиорганной недостаточности.

5. Алгоритм диагностики нарушений свертывания крови, включающий программу "Экспресс-диагностики (три теста) и "Рабочую программу" (семь тестов) позволяет выявить ДВС при ГВЗ у новорожденных с вероятностью ошибки не более ЮХ

6. Способ регистрации изменения светопропускания иссследуе-мой плазмы, после добавления к последней агентов, инициирующих процесс образования сгустка, позволяет с высокой степенью точности зарегистрировать ряд хронометрических показателей, отражающих коагуляционвые свойства крови.

7. Произведена переоценка эффективности ряда препаратов (ко-нтрикал и гепарин), использующихся при лечении септических больных с целью коррекции нарушений гемостаза у новорожденных, и терапевтических мероприятий по детоксикации организма с учетом характера нарушений гемостаза.

8. Предлагаемая схема этиопатогенетической терапии нарушений гемостаза при ГВЗ у детей раннего возраста способствует снижению количества геморрагических осложнений в 2 раза.

Личный вклад соискателя. Выбор методик, оценка их адекватности поставленным задачам, отбор больных, оценка их клинического состояния, сбор и обработка первичного материала выполнены автором. Автор принимал участие в обсуждении клинической ситуации и разработке программы лечения каждого больного. Автором лично проведена статобработка данных и анализ полученных результатов.

Все гемостазиологические исследования, результаты которых приведены в диссертационной работе, выполнены лично автором или

"f __

f

при его непосредственном участии. Есе результаты исследований в день их проведения фиксировались з истории болезни пациентов, после чего з соответствии с полученными данными вносились коррективы з лечение больных. Функциональное состояние ряда основных систем гсмеостаза изучено з параллельных исследованиях, проведенных сотрудш!ками лаборатории по изучению гомесстаза при гнойной инфекции у детей (научный руководитель - проф. О.С.Мишарев, проф. В. А. Катъко) ЦНИЛ МГМЯ. Результаты зсех исследований обсуждались коллегиально и зпоследствии представлены з зиде совместных публикаций. Использование результатов параллельного изучения функционального состояния ряда систем жизнеобеспечения з динамике ДВС в качестве диссертационного материала имело место с согласия соавторов.

Апробация результатов диссертации. Материалы диссертации доложены на П-ом республиканском съезде врачей лаборантов (Минск, 1981); 1-ом съезде анестезиологов реаниматологов Белоруссии (Минск, 1981); съезде хирургов БССР (Витебск, 1985); III республиканском съезде врачей-лаборантов (Минск, 1985); первой Всесоюзной конференции по детской анестезиологии и реаниматологии (Волгоград, 1986); IV Всесоюзной конференции детских хирургов "Новые направления в диагностике и лечении хирургических инфекций у детей" (Суздаль, 1988); з виде стендового доклада на VII международном конгрессе детских хирургов (Щетин, ПНР, 1988); расширенном заседании сотрудников отдела анестезиологии и реаниматологии НИИ Педиатрии и детской хирургии МЗ FC3CF (Москва, 1987); заседании проблемней комиссии по специальности "Педиатрия" НШ Педиатрии и детской хирургии АМН СССР (Москва, 1990); заседании научного общества врачей педиатров г. Минска и Минской области (Минск, 1982, 1985, 1990, 1995); 71-ом Европейском конгрессе "Педиатрия, хирургия и неонатальная инфекция (poster presentations, Cambrige, UK, 1895); 8-см Европейском конгрессе по интенсивной терапии (Athens-Greece, October 18-22, 1995); IV съезде детских онко-гематологов Республики Беларусь 12-14 декабря 1996 г., Минск.

Опубликсвандость результатов. Результаты исследований, представленные з диссертации опубликованы в виде 23 статей з центральных и зарубежных научных журналах, 33 тезисов в сборниках различных Республиканских и зарубежных съездов и конференций, од-

ного авторского свидетельства.

Совместно с ЕелНИИ гематологии и переливания крови (дир. проф. Е.П. Иванов) изданы методические рекомендации "Диагностика и терапия диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при гнойно-воспалительных заболеваниях у детей" (Москва, i960). Совместно с Бел НИИ охраны материнства и детства (дир. ст.н.с. А.К. Устинович) изданы: учебно-методическое пособие для врачей "Диагностика и терапия нарушений гемостаза у новорожденных" (Минск, 1990), методические рекомендации "Респираторный дистресс-синдром у новорожденных" (Минск, 1993), методические рекомендации "Реанимация и интенсивная терапия детей, родившихся в асфиксии" (Минск, 1995)

Основные принципы выявления и коррекции нарушений гемостаза при ГЕЗ у детей включены в книгу 'Тематологические болезни у детей", изданную под редакцией проф. М.П. Павловой (Минск, Вышэйшая школа, 1996) с грифом: "Разрешено как учебное пособие".

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 191 странице машинописного текста и иллюстрирована 47 таблицами и 4 рисунками, представленными на 92 страницах. Состоит из введения, общей характеристики работы, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, пяти глав с изложением результатов собственных исследований, выводов, и указателя использованной литературы ( 314 источника, из них 155 отечественных, включая страны СНГ и бывшего СССР, и 159 зарубежных), представленного на 28 страницах.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования Для решения поставленных задач было проведено комплексное обследование 374 детей, находившихся на лечении с 1984 по 1993 годы в отделении интенсивной терапии и реанимации Белорусского центра детской хирургии (360 больных) и Республиканского детского онко-гематологического центра (14 пациентов) по поводу различных гнойно-воспалительных заболеваний. Новорожденных - 176, от 1 месяца до 11 месяцев - 95 детей, от 1 года до 3 лет - 76, 3 года и старше - 27. Мальчиков - 220. Девочек - 154.

Сепсис з форме сэптикопиемии имел место у 155 детей (новорожденных 102, младенцев первого года лизни - 27, от 1 года до 3 лет -10, старше 3 лет -16 детей). Генерализованная форма зирус-ной инфекции была выявлена у 22 больных. Локализованные фермы гнойно-воспалительных заболеваний - 157 больных ( новорожденных -30, первого года лизни - 57, от 1 до 3 лет - 59, старше 3 лет -11). У 32 новорожденных гнойно-воспалительные изменения возникли после оперативного вмешательства, по поводу множественных врожденных пороков развития.

Как самостоятельное заболевание у 5 новорожденных была заявлена геморрагическая болезнь новорожденного; нарушение мозгового кровообращения у 3 детей.

С целью санации пиогенного очага обследованные больные были оперированы а различные сроки после поступления з стационар. В первые сутки оперировано 240 больных, на вторые - 35, на третьи -2, переведено из других стационаров 11 больных, где им ранее была выполнена операция; не оперировано 88 пациентов.

Из 374 больных умерло 118 (летальность 31,5Х): новорожденных - 76 (43,2Z), детей первого года жизни - 26 (27,41), в возрасте от 1 до 3 лет - 12 (15,8S); среди 27 больных з возрасте 3 лет и старше умерло 12 (58.3Х).

Для сравнения показателей гемостаза з возрастаем аспекте было обследовано 3S7 детей з возрасте от 1 дня до 14 лет. В контрольной группе обследовано 338 здоровых детей: первого-второго дня жизни -27, третьего-четвертего -24, пятого-шестого -8; з возрасте 1-11 месяцев - 29, 1-3 года - 70, 4-7 лет - ICO, 8-14 лет -80. Новорожденные первой недели жизни были сбследованы на базе БелНИИ охраны материнства а детства; зее новорожденные здоровы. Гемостазиологичесхое обследование пациентов в зозрасте старше месяца осуществлялось в ЕелЦДХ в процессе предоперационного обследования по поводу предстоящего планового грыжесечения (паховая грыжа). Все дети соматически здоровы.

Для сопоставления гемсстазиологяческях показателей при сепсисе у новорожденных з динамике ДВС в контрольную группу были дополнительно включены новорожденные с локализованный формами ГЕЗ, без признаков ДВС. С этой целью обследовано 59 детей (2-ой недели жизни - 15, 3-ей недели жизни - 19, четвертой недели жизни - 25 детей), находившихся на лечении в Бел ЦДХ по погоду мастита или

единичных проявлений пиодермии. Пиогенные очаги носшш строго локализованный характер, при атом общее состояние детей не страдало.

Методы оценки гемостаза: Специальное гемостазиологическое обследование осуществлялось г динамике на протяжении всего пребывания больных в отделении интенсивной терапии и реанимации.

Гемостазиологическое обследование включало: 1.Время свёртывания крови по Lee, White (1313); 2.Время рекальцификации стабилизированной богатой я бедной тромбоцитами плазмы после добавления каолина, модификация метода Hattersley, (1966); 3.Активированное парциальное тромбопластиновое время по Caen (1968); 4. Ау-токоагуляционный тест по Bercarda и соазт. (1965); 5. Микрокоагу-дяционный тест по Л.З. Баркагану (1982); 8. Протромбиновое время по Quick (1935); 7. Протршбиновое время и протрсыбиновый индекс разведенной 1:1 плазмы по В.Н. Туголукову (1952); 8. Тромбиновое время по Blees, Macfarlane (1362); 9. Лебетоксовое время по 3.С.Баркагану и соавт. (1988), и л&бетокс-кефалиновое время в модификации Е.П. Иванова (1991), с нашим дополнением, в присутствии каолина; Ю.Эхитоксовое время по З.С. Баркагану и соавт. (1988); 11.Анцистроновое время по З.С.Баркагану и соавт. (1988); ^.Содержание фибриногена, коагулируемого тромбином, фотоэлектрокало-риметрическим методом Т.Н. Горшковой и Х.Д. Ломазовой (1965); 13. Спектрофотсметрический метод определения фибриногена, коагулируемого тромбином, В.А. Белицер и соавт. (1983); 14.Содержание фибриногена, коагулируемого зхитоксом по З.С. Баркагану и соавт. (1988) в модификации Е.П. Иванова (1991) спегарсфотометрическим методой В.А. Белицер и соавт. (1983); 15.Заблокированный фибриноген - разница между содержанием фибриногена, коагулируемого эхи-токсом и тромбином, регистрируемая спектрофотометрическим методом В.А. Белицер и соавт. (1983); 16.Гравиметрический метод определения фибриногена крови по P.A. Рутберг (1961), модификация М.А. Котовщковой (1963); 17. Паракоагуляционные тесты: микрометод количественного определения растворимых фибрин-мономерных комплексов (FŒMK) по Е.П. Иванову и U.C. Ивановой (1931): А) в-нафтоловый тест (модификация метода Cumnine, Lyons, 1946); б; этаноловый тест (модификация метода Godai и соавт., 1966); BJ протаминсуль-фатный тест (модификация метода Lipínsky и соавт., 1968); ^.Количественное определение продуктов деградации фибриногена и фиб-

рина методом Nanninga, Guest (1967) в модификации Г.З. Андреенко и Л. В. Подоролъсксй (1976); 19.Количественное определение фибрин-мономерных комплексов (F®CC) по орто-фекантролиновсцу тесту методом З.С. Еаркагана и соавт.(1986); 20.Количественное определение растворимых фибрин-ыономерзых комплексов (РШК) а ранних продуктов деградации фибриногена и фибрина (ВДЭ) а сыворотке крови по тесту склеивания стафилококков методом З.С. Баркагана и соавт. (1986); 21.Количественное определение уровня плаамина, плаз-миногена и суммарной фибринолитической активности спектрофотсмет-рическим методом с использованием з качестве хрсмогеяного субстрата азофибрина по В.А. Монастырскому з соавт. (1988); 22.Определение общей антиплазминовой активности, быстродействующих и медленнодействующих антиплазминов по методу С. Нивяровского (1951), в модификации В.Е. Пасторовой (1381); 23.Активность плаз-мина и плаэминогена на прогретых фибриновых пластинах с использованием в качестве активатора плазминогена стрептокиназы фирмы "Беринг-Верке" по Astrup, Mulleretz (1952); 24.Уровеяь плазмина, плазминогена и ингибиторов плазмина s сыворотке 1фови по А.И. Грицвку (1965); 25.Количественное определение антитромбина III методом радиальной иммунодиффузии с использованием диагностических наборов "Nor-Partieen" фирмы Беринг; 26.Определение антитрсм-биновой активности по Hensen, Loeliger (1963) в модификации K.M. Бишевского (1980); 27.Спонтанный фибринодиз в неполярной среде и гемостатические свойства кровяного сгустка по методу Е.П. Иванова (1967, 1971); 28.Индекс тромбоцитарной активации (ИТА) процесса свертывания по методу Г.®. Еремина а соавт. (1974); 29.Подсчет тромбоцитов з камере Горяева с помощью фазовоконтрастной приставки, методом Brecher et al.(1953); 30.Оценка агрегационных свойств тромбоцитов методом Born, G.Y.Я. (1962) на агрегометре AF-211Q "Solar", с использованием в качества индуктора растворов адреналина и АЛ® з конечной концентрации 5*10*-6 М/д.

Учитывая необходимость выполнения исследований, используя минимальное количество крови,объём исследуемого материала и объём необходимых реагентов при выполнении коагуляционных проб были нами пропорционально уменьшены. Для выполнения полного гемостазио-логического исследования с использованием необходимых, для каждого из этапов работы, лабораторных методик и выполнением всех требований, предъявляемых к гемостазиологическсму обследованию де-

тей, включая новорожденных, требовалось 4,5 ил дельной венозной крови.

Для оценки глубины нарушений гемостаза использовалась классификация гемостааиологических стадий ДВС-синдрома: I - гиперкоа-гуляционная стадия;II - переходная стадия; III - гипокоагуляцион-ная стадия. Идентификация той или иной стадии ДВС проводилась з соответствии с существующими представлениями об этих стадиях (S.C. Баркаган , 1988). Выделение клинических форм ДВС-синдрома (трсмботическая, тромбогеморрагическая, геморрагическая) проводилось по Е.П. Иванову ( 1991 ), что позволило раскрыть взаимосвязь клинических и гемостааиологичэских изменении.

Полученные результаты исследования обрабатывались методом вариационной статистики с определением достоверности различий (Р) между сравниваемыми группами по критерию Стьюдента-Фишера. Достоверность различия совокупностей о попарно-связанными оценивалась разностным методом с определением критерия t.

Оценка степени различий для двух распределений независимых признаков, характеризующих дифференцируемые состояния, осуществлялась по методу Кульбака (1967) с определением меры информативности сравниваемых признаков. Принятие решения при последовательной диагностической процедуре распознавания осуществлялось з соответствии с формулой Вальда. Сопряженность признаков с качественной группировкой оценивалась по коэффициенту (К) взаимной сопряженности A.A. Чупрова.

Результаты исследований

1. Возрастные особенности гемостаза здоровых детей. Большинство показателей гемостаза здоровых детей в возрасте от 1 до 14 лет практически не отличалось между собой. У детей з возрасте до года отдельные показатели незначительно отличались от таковых у более старших детей. Наиболее выраженные отклонения показателей гемостаза выявлены у новорожденных первой недели жизни к 3-4 дню. Угнетение протромбиназообразования и активности факторов протром-бинового комплекса, способствовало увеличению (Р<0,01) общвкоагу-яяционных показателей. Содержание фибриногена, коагулируемого тромбином, определенное гравиметрическим 3,6+0,2 г/л и спектрсфо-

тоыетрическим 3,4+0,1 г/л методами на 3-4 день жизни превышало (Р<0,01) величину аналогичных показателей у детей 8-14 лет 2,4+0,1 г/л и 2,6+0,1 г/л, соответственно. Благодаря относительной "гиперфибриногенемии" в условиях физиологической эритремии содержание фибрина крови 6,8+0,5 г/л новорожденных не отличалось (Р<0,1) от такового у детей старшего возраста 8,6+0,2 г/л .

Содержание фибрина з сгустке 1,7+0,5 г/л и объем кровяного сгустка (2б,2+3,4)*10*-2 л/л были самыми низкими з первые дни, достигая к 5-6 суткам 3,0+0,5 г/л и (38,7+3,0)*10*-2 л/л, соответственно, что не отличалось (Р<0,1) от аналогичных показателей у детей старшего возраста. Соотношение объёмов форменных элементов и сыворотки в сгустке на протяжении первой недели жизни возрастало от 0,7+0,1 до 2,8±1,2 усл.ед. (Р<0,001), а в возрасте одного месяца 5,8+1,4 усл. ед. было таким же, как у старших детей (Р<0,1). Потеря сгустком форменных элементов крови в периоде но-ворождённссти не была сопряжена с повышением фибринолитической активности: естественный лизис фибринового сгустка в 1-2 сутки 3,1+0,3 г/л и на 5-6 сутки жизни 3,5+0,8 г/л лишь незначительно (Р<0,1) превышал значение данного показателя у детей старше года. Показатель (1,9+0,б)*10*-2 г/л структурной характеристики сгустка, общий гемостатический показатель (15,0+3,7)*10*-2 л, индекс тромбоцитарной активации 0,18±0,2 усл. ед., ретракция кровяного сгустка 0,66±0,05 усл.ед. у новорожденных в первые дни жизни были снижены (Р<0,001) по сравнений с соответствующими показателями у детей старшего возраста, что свидетельствовало о формировании сгустка крови с резко сниженными гемостатическими свойствами. Данное обстоятельство явилось одной из причин резкого увеличения показателя спонтанного фибринолиза в неполярной среде до 67,7+2,87. у новорожденных по сравнению с аналогичным показателем 36,5±4,6Х у детей первого года (Р<0,001) и 43,4±1,9Х у детей 8-14 лет. Выявленная нами, ранее не известная особенность системы гемостаза новорожденных - формирование кровяного сгустка со сниженными гемостатическими свойствами является физиологической адаптационной реакцией гемостаза новорожденных первой недели жизни.

2. Особенности ЛВС при сепсисе новорожденных. Проведенные нами исследования показали, что при сепсисе новорожденных имели место признаки подострого (иди острого) диссеминированного внут-

рисосудистого свертывания крови на различных стадиях развития. Характерной особенностью ДВС у новорожденных является волнообразное течение процесса с последовательным переходом одной стадии в другую. Это соответствует общеизвестным представлениям о развитии две-синдрома при септических состояниях независимо от возраста пациентов.

Клиническая картина I (гиперкоагуляционной) стадии ДВС у септических больных была неспецифической, её трудно было отличить от общих проявлении инфекционного процесса и его осложнений. Клиническая картина II (переходной) и, особенно, III (гипокоагуляцион-ной) стадии складывалась из сочетания рада ведущих признаков, определявших тяжесть состояния и полиорганность поражения. Клинические геморрагические проявления нарушений гемостаза, выраженные в различной степени имели место у 29%. больных во II стадии и были отмечены у 45Z бальных в III стадии ДВС.

Нами установлено, что для I стадии характерно ускоренное тромбинообразование и активация плазминовой системы, лимитированная повышением уровня ингибиторов, на фоне формирования гемоста-тически полноценного сгустка. Во II и, особенно, в III стадиях ДВС активация тромбиновой и плазминовой систем носила неконтролируемый характер, что проявлялось развитием коагулопатии потребления.

При сепсисе новорожденных нами впервые выявлено снижение ге-мостатических свойств кровяного сгустка в III стадии ДВС, выраженное в различной степени у 25% больных. Все пациенты, у которых зарегистрировано снижение гемостатических свойств кровяного сгустка, имели клинические геморрагические проявления ДВС. Механизм формирования гемостазически неполноценного сгустка, включат ясь в патогенез основного заболевания, является фактором способствующим развитию геморрагической клинической формы ДВС-синдрома, что необходимо учитывать при выборе корригирующей терапии.

3. Метаболические изменения в динамике ДВС при гнойно-воспалительных заболеваниях и сепсисе у детей. Нами установлено, что в I (гиперкоагуляционной) стадии, лимитированная повышением уровня ингибиторов, активация калликреин-кининовой системы сопровождалась увеличением экскреции катехоламинов, интенсификацией метаболических процессов и протеолиаа. Поддержание периферического кровотока

повышенной интенсивности осуществлялось благодаря симуляции работы аппарата кровообращения. Активация симпато-адреналовой системы с преобладанием симпатического эвена над адренааовым способствовала формирование в подавляющей большинстве случаев гипердинамических режимов работы аппарата кровообращения. Во II и, особенно, в III (гипокоагуляционной) стадии, не контролируемый ингибиторами, повышенный хшшногенез сопровождался прогрессирующий снижением экскреции катехоламинов и истощением их депо, что явилось одной из причин снижения функциональных резервов сердца и развитая недостаточности кровообращения с интерстициальным отеком на фоне грубых нарушений углеводно-энергетического метаболизма (инсулинорезистентность, снижение толерантности к глюкозе) и интенсификации протеолиза. В I стадии ДВС большинство реакций носило компенсаторный характер, и было направлено на отграничение пи-огенного очага. Во II и III стадиях ЛВС изменения гемостаза з сочетании с патологическими реакциями других систем, способствовали генерализации септического процесса, развитие полиорганной дисфункции и геморрагического синдрома.

Функциональные изменения основных систем гсмеостаза в ответ на бактериальную агрессию в динамике ДВС носят взаимосвязанный характер и ассоциируются с понятием - синдром системного воспалительного ответа, клиническим эквивалентом которого является полиорганная недостаточность. Мы считаем, что креме блокады системы микроциркуляции паренхиматозных органов рыхлыми массами фибрина и агрегатами клеток, одной из основных причин полиерганной недостаточности при ЛВС у детей с ГВЗ, являются взаимосвязанные изменения а функциональном состоянии основных систем жизнеобеспечения, з том числе и свертывания крови.

4. Диагностика ДЕС при ГВЗ и сепсисе у детей. Для решения задачи по разработка алгоритма диагностики нарушений свертывания крови при ГВЗ у детей раннего возраста возникла необходимость определения меры информативности ряда однотипных коагуляционных тестов и составления диагностических программ.

Для определения меры информативности (Jx) ряда, лсяольаозан-ных нами гемостазиологических показателей был применен вероятностный метод Хульбака (1S6?).

Обработка фактического материала показала, что наиболее ян-

форматив шли признаками, мера информативности которых превысила 3 балла, являются следующие гемостазиологические показатели: Количество тромбоцитов (jx = 4,3); Активированное парциальное тром-бопластиновое зремя (j х = 3,4); Содержание РЗДК и ранних ПД® по тесту склеивания стафилококков (jx =• 3,2); Протромбиновое время Квика (jx 3,0). Группу менее информативных признаков составили: Показатель присутствия растворимых фнбрин-мономерных комплексов по орто-фенантролиновому тесту ( jx = 2,8); Каолиновое время бедной тромбоцитами плазмы (jx = 2,5); Время свертывания цельной крови (jx = 2,2); Интегральный показатель присутствия ВШК по зтанодозому и/или протаыинсульфатному тесту (jx * 2,0). К малоинформативным признакам были отнесены следующие показатели: Протромбиновое время по В.Н. Туголукову (jx » 1,9); Уровень плазмина по А.И. Грицоку (jx - 1,9); Уровень плазминогена по А.И. Грицюку (jx= 1,3 4. Полуколичественное определение Р®Ж по протаминсуль-фатнсыу тесту (jx - 1,7); вибриноген крови, коагулируемый тромбином (jx - 1,5) гравиметрическим и спектрофотометрическим методом (jx « 1,5), Антитромбин III в плазме крови (jx = 1,4); Тромбино-вое время (jx - 1,3); Спонтанный фибринолиз (jx =■ 1,2); Количественное определение ЦЦФ по Naminga, Quest (jx =1,2); Полуколичественное определение РОЛК по в-нафтоловому тесту (jx » 1,1); Полуколичественное определение PfflAC по этаноловому тесту (jx = 1,0).

Дополнительно проведено определение меры информативности ряда клинических признаков, отражающих тяжесть состояния пациентов в связи с развитием полиорганной недостаточности. Анализу были подвергнуты следующие признаки: наличие дыхательной недостаточности, недостаточности кровообращения, метаболических нарушении, печеночно-почечной недостаточности и геморрагического синдрома.

Обработка фактического материала показала, что мера информативности перечисленных признаков различная, и зависит от объема корригирующей терапии:

1. Дыхательная недостаточность, коррекция которой достигается использованием оксигенотерапии с помощью кислородной палатки, ингаляционной терапии, или другими физиотерапевтическими мероприятиями - (Jx-1 балл); коррекция которой достигается проведением ПДПД, интубацией трахеи и ИВЛ - (Jx=2 балла).

2. Недостаточность кровообращения, коррекция которой достигается инфузионной терапией и кратковременной дигитализацией -

(Jx=l балд); коррекция которой достигается применением симпатоми-метиков (изопретеренол, допмин, адреналин, нор-адреналин), альфа-;иш бета-адреноблокатороз, антагонистов кальция - (Jx=2 балла).

3. Метаболические расстройства, коррекция которых достигается проведением инфузионной терапии до 50,1 физиологической потребности, применением препаратов калия до 1,5 ммоль/кг сутки - ( Jx=

1 балл); коррекция которых требует инфузионной терапии свыше 50S физиологической потребности, введения препаратов кадия свыше 1,5 ммоль/кг сутка, проведения полного парентерального питания - (Jx=

2 балда).

4. Печеночная или почечная недостаточность, для лечения которой необходима детоксикационная инфузионкая терапия, диуретики, ентэросорбция - (Jx=l балл); для лечения которой необходимы методы экстракорпоральной детоксикации - (Jx-2 балла).

5. Клинические проявления нарушений гемостаза, коррекция которых достигается применением реокорректоров, крисплазмой до 10 мл/кг в сутки - (Jx=l балл); для коррекции которых необходим контрикад, гепарин, введение криоплазмы более 10 мл/кг сутки, ге-мотрансфузия 10 мл/кг сутки - (Jx=2 балла).

При определении балла з каждом конкретном случае достаточно одного признака (методики), а не их совокупности. Учитываются мероприятия интенсивной терапии в объеме, необходимом для оптимизации функции и/или восстановления нарушении (утраченной) функции. Интегральный показатель, отражающий тяжесть состояния определялся путем суммирования баллов по каждому из пяти сравниваемых признаков (дыхание, кровообращение, метаболизм, печень-почки, гемостаз) с учетом оценки методов посиндромной терапии, необходимых для коррекции перечисленных систем жизнеобеспечения. В зависимости от суммы баллов произведено их ранжирование на четыре класса тяжести, что получило в дальнейшем свое выражение в виде индекса клинического состояния (ИКС): I класс - (0-2 балла ИКС), II класс -(3-4 балда ИКС), III класс - (5-6 баллов ИКС), и IV класс - (7-10 баллов ИКС).

Алгоритм диагностики нарушения гемостаза

Последовательность проведения диагностической процедуры распознавания нарушений гемостаза у новорожденных и детей раннего возраста при ГВЗ предусматривает регистрацию суммы баллов, отражающих индекс клинического состояния и результаты лабораторных

исследовании в соответствии с мерой информативности рассматриваемых признаков по формуле: Зхп = А + В, где А - сумма меры информативности а баллах по ИКС; В - сумма меры информативности лабораторных признаков (использованных з программах "Экспресс-диагностики" или "Рабочей программе"), отличающихся от возрастных нормативов.

Практическое использование разработанного алгоритма заключаетея в следующем:

1. Осуществляется оценка тяжести клинического состояния по ИКС в баллах.

2. Проводится исследование гемостаза по программе "Экспресс- диагностики", предназначенной для выявления больных с нарушениями гемостаза:

Программа "ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКИ"

1. Количество тромбоцитов

2. Активированное парциальное тромбопластиновое время

3. РЭЖ и ранние ЦДФ по тесту склеивания стафилококков

- если значения всех трех тестов программы не отличаются от возрастной нормы, то грубых нарушении системы гемостаза нет; дальнейшего обследования не требуется. В случае не соответствия тяжести клинического состояния пациента г баллах по ИКС коатуля-ционнсму статусу больного проводится повторная оценка тяжести клинического состояния и последующее, при необходимости, исследование гемостаза по программе "Экспресс-диагностики".

- если все три показателя программы "Экспресс-диагностики" отличаются от нормативных показателей, то имеются грубые нарушения, требующие з дальнейшем уточнения и проведения корригирующей терапии (II или, чаще всего, III стадия ДВС). Однако, необходимо помнить, что ¿¿эжду частотой встречаемости нарушений гемостаза и диагностической смысловой значимостью показателей гемостаза параллелизм наблюдается не всегда. Данное обстоятельство может стать причиной не верной трактовки выявленных нарушений свертывания и ошибочного гемостазиологического диагноза при обследовании больных, у которых сепсис и ГВЗ являются "сопутствующей" патологией, например у онко-гематологических больных.

- если 1 или 2 из трех тестов программы отличаются (или не

отличаются) от возрастной нормы, тс имеются нарушения гемостаза, для подтверждения (искзочения) а расшифровки которых, несводимо расширить объем исследовании

3. Расширение объема исследований до "Рабочей программы" должно осуществляться за счет дополнительного определения прот-рсмбинового, трсмбинового времени, уровня фибриногена, и активности антитрсмбина III. Выполнение исследований в объеме "рабочей программы" достаточно для уточнения характера нарушений гемостаза и выбора оптимального пути лечения. ЕиЗср перечисленных показателей для расширенной программы оценки геисксагуляционнсго статуса был осуществлён исходя не только нз информационной значимости, но и из смысловой нагрузки, необходимой для детальной расшифровки нарушений. В программу не были включены более информативные признаки, этаноловый и/или протаминсульфатнкй тесты (и их модификации) в связи с тем, что они дублируют информации представляемую кдампинг-тестом. Каолиновое время, время светркзания цельной крови, протромбиновое время по В.Н. Тутолукову так же не были включены в связи с дублированием смыслозси загрузки, представляемой путем регистрации АПТВ и времени Квика.

"РАБОЧАЯ ПРОГРАММА"

1. Активированное парциальное трсмбспластиновсе время

2. Протромбиновое время Кзика

3. Трсмбиновое время

4. Фибриноген крови, коагулируемый тромбином

5. Антитромбин III

6. РОЖ и ранние ПДФ по тесту склеивания стафилококков

7. Подсчет тромбоцитов фазсвоконтрастным методсм

4. Регистрируется сумма баллов Jxn, отражающих ИКС и результаты лабораторных исследований з соответствии с мерой информативности перечисленных призкакоз, с последующим подсчетом диагностического порогового коэффициента. Достижение заданного диагностического коэффициента, обеспечивающего с определенной степенью вероятности постановку гемостазислсгическсго дзагнсза, является конечной целью процедуры псследовательзсгс распознавания патологического процесса.

Если суммарная мера информативности ^ достигает а соответствии с таблицей диагностических пороговых коэффициентов (Е.В. Гублер, 1978) 17 баллов, то с вероятностью 38" можно утверждать, что у больного имеются нарушения гемостаза - ЛВС. Если суммарная мера информативности зхп достигает 12 баллов - вероятность развития ДВС - 952, 10 баллов - вероятность ДВС - 90Х. В тех случаях, когда результаты исследований в объеме рабочей программы не позволяют уточнить характер нарушений гемостаза (сложные формы врожденных или приобретенных коагулопатий), объем лабораторных исследований должен быть расширен а соответствии с диагностическими возможностями лабораторной службы. Использование разработанного алгоритма позволяет повысить точность диагностики ДВС до 98Х.

Использование алгоритма, на основе двух диагностических программ, позволяет повысить точность лабораторной диагностики ДВС до 907..

5. Способ регистрации коагуляционных показателей плазмы, основанный на измерении светопропускания. В процессе работы нами был отмечен эффект потери прозрачности и снижения светопропускания исследуемой плазмы после добавления к последней агента, инициирующего образование фибрина. Начальный этап образования сгустка характеризовался зоной низкой оптической плотности, после чего имела место зона быстрого перехода к стабильным показателям с высокой оптической плотностью и низким коэффициентом светопропускания. Параллельная регистрация хронометрических показателей методом визуального наблюдения за образованием первых нитей фибрина показала, что подавляющее большинство результатов коагуляционных тестов находится в зоне перехода от стабильно низкой к стабильно высокой оптической плотности. Время от момента внесения реагента, инициирующего свертывание, до момента снижения коэффициента светопропускания исследуемой модельной системы на 4Х и более по сравнению с его исходным значением, зарегистрированным сразу после внесения рагента, вызывающего образование сгустка, совпадало со значением хронометрических коагуляционных показателей, зарегистрированных визуально. Проведенные исследования позволили впервые в СНГ разработать принципиально новый способ регистрации хронометрических коагуляционных показателен (рацпредложение N 1399 от 04.07.98, Минский госмедикститут) и устройство -"Турбиди-

метрический гемокоагулсметр GCL 2110", созданное сотрудниками НТЦ "СОЛАР" при нашем непосредственном участии. При использовании разработанной фотооптической системы точность и воспроизводимость результатов определения .4ПТ2 и протрсмбинсзого времени - в 2 раза зыше, а для тромбинового зремени такая же, как при регистрации способом визуального наблюдения за образованием первых нитей фиб-ринового сгустка. Воспроизводимость результатов определения фибриногена классическим методом В.А. Еелицер выше, чем воспроизводимость определения фибриногена способом фотооптической регистрации! времени образования сгустка.

6. Роль энергетически-субстратного обеспечения з профилактике гшюкоагуляционных нарушении при сепсисе нозорояденых. С целыо изучить роль субстратной энергетически-пластической поддержки в профилактике гипокоагуляционных нарушений проведен сравнительный анализ гемостазиологических проявлений в динамике ЛВС у новорожденных с сепсисом в зависимости от величины суточного калоража. Учитывая динамику гемостазиологических проявлений подострого (или острого) ДВС выделено две группы наблюдений. Первую группу составили 37 наблюдений за больными, у которых была I (гиперкоагуляци-онная) стадия; вторая группа - 34 наблюдения за септическими больными, с выраженной гипокоагуляциенной направленностью изменений гемостаза, соответствовавших III (гипокоагуляционной) стадии

две.

Все дети получали энтеральное (зендозое или спонтанное) питание. Суточный объём молока или адаптированной смеси определялся количеством пищи, которое пациенты мсгли усвоить. Всем больным проводилась инфузионная терапия, исходя из возрастной потребности в пределах жидкости поддержания (ЗП). Осуществлялась субстратная поддержка (СП) с использованием двух схем СП: первая (старая), где в качестве энергосубстрата использовалась глюкоза, и вторая (новая), предусматривавшая сочетанное введение глюкозы, жировых эмульсий и растворов аминокислот, адекзатно состоянию больных.

У больных первой группы, которым проводилась субстратная поддержка по первой схеме, суточный калерзк составил 100,4+4,5 ккал/кг массы тела, преимущественно за счет энтерального питания 85,7+5,2 ккалУкгЛспользование зтерои схемы СП позволило повысить (Р<0,05) суточный калораж пациентов до 118,7+7,0 ккал/кг, преиму-

щественно за счет инфузиснной терапии, яа которую приходил ось 68,0+6,5 ккал/кг в сутки. Реализация второй программы СП достигалась введением жировых эмульсий (2,4+0,3 г/кг в сутки, жира), глюкозы (вводимой со скоростью метаболизации 0,53+0,05 г/кг в час без инсулина) а аминокислот (0,22+0,03 г/кг з сутки аминоааогз).

Вторая группа характеризовалась существенным (Р<0,01 по сравнению с контролем 130,0+1,3 мл/кг в сутки) снижением объёма молока (или адаптированной смеси), который пациенты могли усвоить. В подгруппе, где СП проводилась по первой схеме, энтеральное питание 52,1+4,3 мл/кг з сутки составляло -46,5+3,77. ЗП, что обеспечивало 39,5±4,7 ккал/кг. Внутривенное введение глюкозы со скоростью 0,28i0,04 г/кг а час без дополнительного применения источников жира и аминоазота давало 28,5+4,2 ккал/кг и обеспечивало суммарный суточный калораж з пределах 64,5+5,0 ккал/кг. Использование второй схемы СП позволило повысить (Р<0,01) суммарный суточный калораж до 105,0+8,9 ккал/кг, преимущественно за счет парентеральной дотации до 62,3+7,7 ккал/кг в сутки. Реализация сбалансированной программы достигалась использованием жировых эмульсий (1,8+0,2 г/кг в сутки, жира), глюкозы (вводимой со скоростью метаболизации 0,54±0,С9 г/кг в час) и аминокислот (0,19+0,04 г/кг в сутки, аминоазота).

В I гиперкоагуляционной стадии ДВС, независимо от объема эн-терального питания и схемы проводимой СП, большинство коагуляци-онных показателей в сравниваемых подгруппах отражало гиперкоагу-ляционную направленность изменений гемостаза.

Bill гипокоагуляционной стадии ДВС в зависимости от схемы проведения СП показатели, характеризующие свертывание крови существенно отличались между собой. В подгруппе больных, где СП проводилась по первой схеме, имели место выраженные гипокоагуля-ционные изменения. Каолиновое время тромбоцатарной плазмы 131,0+8,9с и АПТВ 55,0+2,5с, время Квика 25,8+1,8с и трсмбиновое время 26,1+3,3с значительно превышали соответствующие показатели 90,0+8,7с и 45,8±1,5с (Р<0,01), 21,7±0,7с (Р<0,05) и 18,0+0,8с (Р<0,02) у больных, которым проводилась гипералшентация. Уровень фибриногена 1,8+0,2 г/л и 3,7+0,2 г/л (Р< 0,01), антитромбина III 4б,7±4,7Х и 64,7+6,8S, соответственно, также отличались (Р<0,05) в сравниваемых подгруппах. Не было выявлено существенных различий между содержанием тромбоцитов (7б,1+10,8)*10*9/л и (51,3+11,0)*

10*9/д. В подгруппе больных, которым СП проводилась по второй схеме, протрсмбиновое время Кзика 21,7±0,7 с было увеличено, что отражало снижение (Р<0,01) суммарной активности II, VII, Y и X факторов. Увеличение (Р<0,01) лебетокс-кефаликового зреыени подтверждало снижение суммарной активности II, V и X факторов. Зхи-токсовое зремя 28,0+0,6с мало отличаясь от контроля, было значительно (Р<0,01) больше, чем у Сольных первой группы. Это указывало на сохраненную активность протромбинссбразозания на фоне снижения активности факторов VII, V и X. Анцистроновое зремя 32,0± 0,3с значительно (Р<0,01) превышало аналогичный показатель з контроле и у больных первой группы, тогда как тромбиновое время 18,0±0,8 с оставалось укороченным по сравнению с контролем (Р<0,01), что свидетельствовало о дисфибриногенемии. Содержание "заблокированного" фибриногена 0,5+0,1 г/л значительно превышало (Р<0,01) величину данного показателя 0,15+0,02 г/л в контроле. Повышенное содержание Р©5К (15,0+1,0)*10*-2 г/л, PSMK и ранних ПДФ (9б,0+15,0)*10*-3 г/л по тесту склеивания стафилококков, преобладание анцистронового над тромбиновым временем, повышенное содержание заблокированного фибриногена, свидетельствовали о дисфибриногенемии, являющейся одним из основных признаков ДЕС. Превалирование плазминовой активности 65,5+11,7" над уровнем плазми-ногена 48,1+4,71 на фоне снижения общей фибринолитической активности до 55,4±5,7Х и накопление ПДЗ отражали степень потребления компонентов плазминовой системы вследствие продолжающейся активации. Величина спонтанного фибринолиза 7,6+2,42 была снижена у всех больных, что свидетельствовало о торможении фибринолиза на фоне формирования сгустка с хорошими гемостатическими свойствами.

Заместительная терапия з подгруппе больных, получавших СП по старой схеме, включала трансфузии зритроцитарной массы 18,0+2,0 мл/кг (п=20) и введение криоплазмы 17,0+1,4 мл/кг в сутки (п=12). Плитка геморрагических осложнений отмечена у 16 из 23 пациентов (69,5'). Среди больных, которым проводилась СП по второй (новой) схеме, объём заместительной терапии был значительно меньше. Эрит-роцитарная масса 12,9+0,9 мл/кг з сутки вводилась 10 пациентам, гепаринизированная (1 ЕД/мл) криоплазма 10,0+1,9 мл/кг использовалась у 4 пациентов. Больные получали контрикал 385,0+14,2 ЕД/кг (п=3) и дицинон 42,5+7,5 мг/кг (п=6). Гепарин, в дозах обеспечивающих достижение пшокоагуляционного эффекта, не зводился. Кли-

нические геморрагические проявления имели 5(45") иг 11 Сольных данной подгруппы.

В условиях адекватного субстратного энергетически-пластического обеспечения гипскоагуляциснные изменения имели менее зыра-женный характер по сравнению с традиционными общепринятыми представлениями. Парентеральная поддержка на фоне знтерального питания с обеспечением суточного калоража з пределах ICQ ккал/кг позволили снизить почти на половину число клинических и морфологических осложнений ДВС без наращивания объёма заместительной терапии препаратами и компонентами крови, и использования гепарина в дозах, обеспечивающих гипокоагуляционный эффект.

Наряду с неспецифическиыи антипротеазными препаратами (конт-рикал, апротинин и их аналоги), з гипокоагуляциокЕой стадии ДВС показано введение донорской криоплазмы з качества источника плаз-миногена, антитромбина III и других факторов системы гемостаза. У септических больных при повышением или нормальней уровне фибриногена и сохраненной активности фактора II, восполнение дефицита V, VII, X и других факторов свертывания путем использования криоп-лазмы в условиях протеиназно-ингибитервего дисбаланса и прогрессирующей активации системы гемостаза может способствовать развитию тромботических осложнений. Поэтому, у данной категории больных, с целью создания адекватных условий, препятствующих потреблению факторов свертывания, при введении криоплазмы, последняя должна быть подвергнута дополнительной гепаринизации (1 ЕД/мл).

7. Схема лечения ЛВС при ГВЗ у детей раннего возраста. Нами изучены клинические проявления нарушений гемостаза, возрастные особенности формирования гипскоагуляционых состояний в динамике ДВС при ГВЗ у детей раннего возраста. Изучена клиническая и ге-мостазиологическая эффективность гепарина. Впервые в условиях проведения клинических фармакологических проб изучено влияние ряда препаратов на систему гемостаза у детей. Это позволило произвести переоценку эффективности ряда терапевтических мероприятий, использовавшихся при лечении септического ребенка с целью коррекции нарушений гемостаза у детей раннего возраста я новорожденных.

Мы подтвердили, что при отсутствии полноценной санации пио-генного очага использование гепарина не препятствует прогрессировали) ДВС, не влияет на исход заболевания, и не способствует вое-

становления нарушений гемостаза. Применение гепарина з дезах,обеспечивающих дсстижение пшсксагуляшснпсго зффекта, явилось одной из непосредственных причин, способствующих геморрагическим осложнениям у новорожденных и детей перзых месяцев лизни, что было расценено нами как осложнение антиксагулянтнсй терапии л псслужи-ло основанием для ограничесния показаний к назначению зезероддез-ным данного препарата. Гепарин з гипсксагудяшонзых дозах у новорожденных может применяться только при септическом шоке з гипер-коагуляционной стадии ДЕС-синдрома, а так же при наличии признаков тромбоза магистральных сосудов.

Применение кентрикала, в качестве антипротеазкого препарата при ГВЗ у новорожденных должно осуществляться с учетом глубины нарушений гемостаза. В I (гиперксагуляционной) стадии ДЕС применение контрикала не целесообразно, за исключением ситуаций, сопровождающихся развитием функциональной недостаточности паренхиматозных органов. Во II и III стадиях ДЕС использование контрикала в качестве ингибитора протеолиза и кининогенеза, является обязательным.

При лечении ТЕЗ а использованием антибактериальных препаратов и инфузионной терапии, включающей введение 1СХ-го раствора глюкозы, все новорожденные нуждаются з поддержании уровня антитромбина 111 и плазминогена. Для поддержания уровня антитрембино-вой активности всем новорожденным с септическими осложнениями ГЕЗ необходимо введение свежезамороженной плазмы, после её предварительной гепариниззпли (1 ЕД гепарина на каждый миллилитр ззедиыой плазмы), а не введения гепарина больному. Никотиновая кислота, з дозах разрешенных к применению у детей раннего возраста, существенного злияния на систему гемостаза не оказывает. Респслиглюкин, эуфиллин и кемпдаыин могут применяться тслько а I (гиперксагуляционной) стадии; во II (переходной) и Ш (гипсксагуляционной) стадиях ДЕС эуфиллин и реополиглюкин у новорожденных применяться не должны. Экстракорпоральная гемокарбоперфузия может проводиться с целью детоксикации только з I и II стадиях ДЕС. В III (гипсксагуляционной) стадии проведение процедуры категорически противопоказано. Методом выбора детсксикационной терапии является плазма-фереэ. Существенное значение для профилактики гипскоагуляциокных состояний имеет адекзатное (1СС ккал/кг массы тела, включая знте-ральное питание а парентеральную поддержку) субстратное энергетд-

чески-пластическое обеспечение, поскольку, кроме коагудопатии потребления, одной из основных причин гипскоагуляциояных нарушений является нарушение процессов синтеза прокоагулянтов в условиях их ускоренного катаболизма.

Проведенные исследования позволили зам разрабоать схему коррекции коагуляционных нарушений при ДВС у детей раннего возраста и новорожденных с ГЕЗ (табл.). Использование предлагаемой схемы коррекции гемостазиологических нарушений способствовало снижению в 2 раза числа тромбогемсррагнческих осложнений ДВС на фоне сокращения объёма заместительной терапии препаратами и компонентами крови.

Нарушения гемостаза и функциональная полиорганная недостаточность, возникающие в динамике ДВС, являются одним из основных клинических проявлений эндогенной интоксикации у септических больных. Хирургическое вмешательство позволяет радикально санировать пиогенный очаг, но не ликвидировать в полной мере синдром системного воспалительного ответа. Этиопатонетическая терапия ДБС, способствуя временной коррекции нарушений гемостаза, не устраняет симптсмоксмплекс изменений в функциональном состоянии основных систем жизнеобеспечения, нарушения которых определяют многоликую клиническую картину полиорганной недостаточности. Коррекция метаболических нарушений в динамике ДВС-синдрома с учетом патогенеза взаимосвязанных изменений кровообращения, симпато-адреналовой, калликреин-кининовой систем, протеолиза, углеводно-энергетического метаболизма была начата с 1333 года. На протяжении 1333 - 1334 годов летальность новорожденных с сепсисом не превысила 18*, что значительно ниже значения данного показателя в 1332 и 1391 годах, 44Х и ЗЗХ, соответственно. В 1394 году летальность от сепсиса в целом составила 10*, что почти в 3 раза меньше аналогичного показателя 28' а 1391 году.

Таким образом, предлагаемая нами схема лечения ДВС при ГВЗ у детей раннего возраста и новорожденных способствует снижению числа тромбогеморрагических осложнений в 2 раза.

Рациональная коррекция метаболических нарушении в динамике две с учетом выявленных нами взаимосвязанных изменений симпато-адреналовой, калликреин-хининовой систем, кровообращения, углеводно-энергетического метаболизма и протеолиза, наряду с другими мероприятиями, способствовала снижению летальности при сепсисе у

if-i <■ i гТТ^-ь

С;сема коррекции нарушений гемсстаза з зависимости о? стадии ЛЕС

Клинике-лабератер-| нал характеристзта)-больного !

Сбъем терапии ЛЕС

I стадия

II стадия | III стадия

1.Отсутствуй! лабораторные и клинические признак;! ЛВС

Для профилактики ЛЕС достаточно санации писгеннсго очага

2.Наличие лабораторных признаков ЛВС при отсутствии клинических проявлений

Адекватное субстратное энергетически

пласт:кеское обеспечение (100 ккал/кг в сутки для новорожденных)

Санация Гепаринизирозазная Ситуация не очага 1 ЕД/мл крпеплазма встречается

3.Наличие

лабораторных и

клинических

признаков

(полиорганная

недостаточность)

ЛЕС

Адекватнее субстратное обеспечение Гепаринпзированнзя 1 ЕД/мл крисплазма

Зуфиллин Контрикал**** Гепарин*** Респоли-

ГЛЕКИН*****

Примечание: 1. *

2. **

4.

5.

Кснтрикал Заместительная Препараты терапия препаратами крози* крови* Ангиопро- Контрикал текторы Ангиспротекторы Преднизолон** Прямая ге-мотрансфузия** -при анемии, крозопотере, гипозльбуминемии, гипепротеинемии и др> проводятся ссотзетствухяие мэры -показан при геморрагическом синдроме -показан при септическом зеке, тромбозах -показан при полиорганной недостаточности -тромбоз магистральных сосудов, зок

детей раннего возраста з 2 раза.

выводи

1. При сепсисе у новорожденных и детей раннего возраста развивается подсстрая иди острая форма диссеминированного знутрисо-суднстого свертывания крови, особенностями которого являются:

- в гиперкоагуляционной стадии ускоренное тромбинссбразова-ние, контролируемая ингибиторами активация плазшшовой системы и отсутствие клинических проявлении нарушений гемостаза

- в гипокоагуляционной стадии коагулопатия потребления и истощение плазминовой системы вследствие нелшитирозанной ингибиторами активации, что в сочетании с троыбоцитопенией способствовало развитию геморрагической клинической формы ДВС-синдрома у 45Z больных.

2. При подостром ДБС у новорожденных с сепсисом, кроме коа-гулопатии потребления, одной из основных причин гипокоагуляцион-ных изменений является нарушение процессов синтеза про коагулянтов в условиях их ускоренного катаболизма.

3. Нами впервые выявлена ранее неизвестная физиологическая особенность системы гемостаза новорожденных первой недели жизни -формирование кровяного сгустка со сниженными гемостатическимн свойствами. При сепсисе у детей раннего возраста механизм реализации данной физиологической особенности, включаясь в патогенез основного заболевания, в динамике ДВС-синдрома превращается в фактор, способствующий развитию геморрагических осложнений.

4. Разработан алгоритм диагностики нарушений гемостаза, включающий клиническую оценку состояния больных и две диагностические программы:

- программа "Экспресс-диагностики" (количество тромбоцитов, АПТЕ, содержание FS&K и ранних ПД2 по тосту склеивания стафилококков) предназначена для выявления больных с нарушениями гемостаза;

- "Рабочая программа" ( количество тромбоцитов, АПТВ, прот-ромбиновое зремя Квика, трембинозое время, фибриноген крови, Р(2Ж и ранние ОД® по тесту склеивания стафилококков, антитрембин III ) предназначена для идентификации нарушений гемостаза и выбора оптимального режима корригирующей терапии.

Использование алгоритма, разработанного на основе двух диагностических программ, позволяет повысить точность лабораторной диагностики ДВС до 30'.

5. Точность л воспроизводимость определения АПТЗ и протрсм-бинового времени разработанным фотооптическим методом в 2 раза выше, чем регистрация хронометрических коагуляционных показателей методом визуального каблидения за образованием сгустка.

5. Разработана схема коррекции гемостаза, позволяющая при ГЕЗ у новорожденных осуществлять терапию ДВС с учетом возрастных особенностей свертывания крови, клинической и гемостазиологичес-кси эффективности препаратов, характера взаимосвязанных изменений основных систем гомеостаза. Использование разработанной схемы способствует снижению тромбогемсррагических осложнений при сепсисе новорожденных в 2 раза.

7. Всем новорожденным с септическими осложнениями ГЕЗ необходимо: введение свежезамороженной плазмы, после её предварительной гепаринизации ( 1ЕД гепарина на миллилитр криоплазмы ), а не введения гепарина больному; применение гепарина новорожденным в дозах обеспечивающих достижение гипокоагуляционного эффекта является одной из причин, способствующих развитию геморрагических осложнений; применение контрикала в I стадии ДВС не целесообразно, во II и III стадиях - является обязательным. Экстракорпоральная гемокарбсперфузня может проводиться только в I и II стадиях, в III стадии ДВС процедура противопоказана. Методом выбора детокси-кационной терапии является плазмаферез.

8. При ГЕЗ и сепсисе у детей з динамике развития ДВС происходят взаимосвязанные изменения функционального состояния симпа-то-адреналовой, калликреин-кининовой систем, кровообращения, углеводно-энергетического метаболизма и протеолиза, что определяет развитие полиорганной недостаточности. Коррекция метаболических нарушений с учетом выявленных взаимосвязанных изменений, наряду с другими мероприятиями, позволила снизить летальность от сепсиса у детей раннего возраста з 2 раза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ Ш ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мишарев O.e., Дмитриев В.В. Антикоагулянтная терапия нарушении гемостаза при гнойно-септических заболеваниях у детей //Вестник хирургии. - 1982. - N 10. С. 130-134.

2. Дмитриев В.В. Управляемая гепаринотерапия при ГСЗ у детей // Гематология и трансфузиология. - 1S83. - N 3.- С. 43-45.

3. Показания к применение гепарина при разлитом гнойном перитоните у детей /О.С. Мишарев, Е.П. Иванов, В.В. Дмитриев, В.Г. Вакульчик // Веста, хирургии. - 1987. - том 139, N 8.- C.86-S0.

4. Дмитриев В.В. Алгоритм диагностики нарушений гемостаза у новорожденных и детей первых месяцев жизни при гнойно-воспалительных заболеваниях //Вопр.охраны материнства и детства.-1988.-N 4.- С.38-42.

5. Показания к применении контрлкала при гнойно-септических заболеваниях у детей /О.С. Мишарев, В.В. Дмитриев, В.М. Моин и др.// Педиатрия. - 1988. - N 10. - С. 75-80.

5. Дмитриев В.В. Осложнения гепаринотерапии при гнойно-воспалительных заболеваниях у детей // Вопр. охраны материнства и детства. - 1989. - N 1. -С.74-75.

7. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови при сепсисе у новорожденных /О.С. Мишарев, Е.П. Иванов, В.В. Дмитриев и др. // Педиатрия. 1989. - N 6. С.42-4В.

8. Способ оценки тяжести состояния детей в отделениях интенсивной терапии и реанимации /О.С. Мишарев, В.В. Дмитриев, В.В. Курек, A.B. Дардынский // Анестезиология и реаниматология.- 1990. - N 3. - С. 43-45.

9. Дмитриев В.В. Гепаринотерапия диссеминированного внутри-сосудистого свертывания крови при гнойно-воспалительных заболеваниях у детей // Анестезиология. - 1991.- N 1. - С. 69-72.

10. Дмитриев В.В. Эффективность использования свежезамороженной донорской плазмы при гнойно-воспалительных заболеваниях у новорожденных и детей первых месяцев жизни //Педиатрия. - 1991.-N1. - С.109-110.

11. Балаклеевская В.Г., Аринчив В.Н., Дмитриев В.В. Взаимосвязь состояния гемодинамики и симпато-адреналовой системы при диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови у детей с гнойно-воспалительными заболеваниями // Педиатрия. - 1991.- N 1.-

С. 49-54.

12. Дмитриев В.З. Влияние антибактериальной терапии на систему гемостаза при гнойно-воспалительных заболеваниях у новорожденных и детей первых месяцев жизни // Вопр. охраны материнства и детства. - 1991. - N 2. - С.76.

13. Дмитриев В.В. Механизм развития гипоксагуляционных нарушений з динамика ДЕС-синдрсма при гзсйно-септических заболеваниях у новорожденных // Анестезиология я реаниматология. 1991. - N 2.-С. 33-35.

14. Солодовниксва Ф.Н., Дмитриев В.В. Состояние углеводноэ-нергетического метаболизма в динамике ДВС-синдрома у детей с гнойно-воспалительными заболеваниями //Педиатрия. - 1391. - N 5.-С.10-15.

15. Диагностика и терапия нарушений гемостаза у новорожденных /В.К. Зубович, Е.П. Иванов, Н.С. Бсгданозич, В.В. Дмитриев // Учебно-методическое пособие для врачей. Минск, 1990. - 37с.

16. Мишарев О.С., Иванов Е.П., Дмитриев В.В. Диагностика и терапия диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при гнойно-воспалительных заболеваниях у детей //Методические рекомендации. Москва, 19SO.- 22с.

17. Значение гемостазиологических показателей в неснатальной практике /В.К. Зубович, А.К. Устинович, В.В. Дмитриев, Н.С. Богданович // Здравоохранение Беларуси. - 1333. - N В. - С.23-29.

18. Респираторный дистресс-синдром у новорожденных /В.Х. Зубович, А.К. Устинович, Г.А. Шишко, В.В. Дмитриез Н.С. Богданович. Методические рекомендации. Минск, 1993 - 44с.

19. Клинико-лабораторная характеристика эндогенной интоксикации у детей с гнойно-воспалительными заболеваниями / В.В. Дмитриев, В.Н. Аринчин, В.А. Катько и др.//Здравоохранение Беларуси.-19S5. - N 4. - С. 3-7.

20. Дмитриев В.В., Богданович Н.С. Возрастные особенности гемокоагуляции. В кн.: Гематологические болезни у детей: Под ред. проф. М.П. Павловой. - Мн.: Еьш.ак., 1936. - С. 130-142.

21. Дмитриев В.В., Аринчин В.Н., Григорьев Д.Г. Диссеминиро-ванное внутрисосудистое свертывание крови ( ДВС-синдром ) у детей раннего возраста при сепсисе. В кн.: Гематологические болезни у детей: Под ред. проф. М.П. Павловой. - Мн.: Еыш.шк., 1996. - С. 204-229.

22. фотариев В.З. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза. В кн. : Гематологические болезни у детей: Под ред. проф. У. П. Павловой. - Мн. : Вш.шк., 1996. - С. 229-233.

23. Особенности гемокоагуляции у детей разного возраста /

B.В. Дмитриев, Н.С. Богданович, И.В. Перович, Т.В. Гнедько // Здравоохранение,- 1997.- M 2.- С. 28-32.

24. Моин В.М., Дмитриев В.В., Бойко Л.Е. Протеиназно-ингибн-торный дисбаланс в динамике ДВС-синдрома при гнойно-воспалительных заболеваниях у новорожденных //Здравоохранение.- 1997.- N 3.-

C. 6-8.

25. Дмитриев В.В. Нарушения гемостаза у новорожденных с сепсисом // Здравоохранение. - 1997. - N 5. - С. 9-12.

26. Дмитриев В.В., Курек В.В., Аринчин В.Н. Эффективность лечения тяжелых воспалительно-гнойных заболеваний у детей //Здравоохранение. - 1997. - N 10. - С. 6-8.

27. Васильцева А.П., Дмитриев В.В. Энтеральнсе и парентеральное питание в профилактике гипокоагулящюнных нарушений при сепсисе новорожденных.- Здравоохранение - 1997. - M 6. - С. 7-10.

28. A.c. 1046650 СССР. №3 G 01 N 1/28; А 61 В 10/00 Способ определения суточной дозы гепарина при антикоагулянтной терапии у детей /В.В. Дмитриев, Е.П. Иванов, О.С. Мишарев (СССР). - N 3277663/28-13; Заявлено 14.04.81; 0публ.07.10.83,Baa.N 37.-c.165.

Имеются также и другие работы (5 научных статей и 30 тезисов), опубликованные в отечественных и зарубежных изданиях.

РЕЗШЕ

Дмитриев Вячеслав Васильевич ДИАГНОСТИКА 'Л ТЕРАПИЯ ДИССВЛШИРСВАННОГО ЗНУТН1С0СУДИСТСГ0 СЕЕРТЬЕАНИЯ КРОВИ ПРИ ГНОЗНО-ВОСПАЛГГЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ВОЗРАСТА

Ключевые слова: диссеминирсванное внутрисосудистое свертывание крови, диагностика, терапия, гнойно-воспалительные заболевания, новорожденные, дети раннего возраста.

Цель работы - разработать алгоритм диагностики и схему лечения диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при гнойно-воспалительных заболеваниях у детей раннего возраста и новорожденных. Проведено клинико-лабораторное обследование, включавшее изучение гемостаза, у 374 детей с гнойно-зоспадителъными заболеваниями. Разработаны: алгоритм диагностики нарушений гемостаза, позволяющий повысить точность выявления ДВС до ЗОХ, и схема терапии нарушений свертывания крови, использование которых способствовало снижению количества геморрагических осложнений в 2 раза. Коррекция метаболически нарушений с учетом выявленных в динамике ДВС-синдрома взаимосвязанных изменений симпато-адрена-ловой, калликреин-кикпнозей систем, кровообращения, углеводно-энергетического метаболизма и протеолиза способствовала снижения летальности при гнойно-воспалительных заболеваниях у детей з 2 раза.

р э з :о м э

Дзм1трыеу Зячаслау Езс1льев1Ч

ДЫЯГНССТНКА I ТЗРАШЯ ДЫСЗШН1РАЕАНАГА УНУТРаСАСУД31СТАГА СГУСАННЯ ХЯЫВ! ПРЫ ГНСЙНА-ЗАПАЛЕНЧЫХ ЗАХВОРВАННЯХ У ДЗЯЦЕЙ МАЛОДШАГА УЗРОСТУ

Ключавыя словы: дысэмШраванае унутрисасудзЮтае эгусанне крыв!, дылгностыка, тэрап1я, гнойна-запаленчыя хваробы, нована-роджаныя, дзец1 ранняга уэросту.

Мэта працы - распрацавать алгарытм дыягностык1 1 схему ля-чання дысзмШраванага унутрысасудзз.стага згусання крыв1 пры гнойна-запаленчых захворваннях у дзяцей ранняга узросту. Правед-зена кл1н1ка-лабаратсрнае даследванне уключаушае вывучэнне згусання крыв1 у 374 дзяцей з гнойна- эапаленчым1 захворванням1. Распрацрваны: алгарытм выяулення аарушэнняу гемастаза, як! дазво-л1у узняць дакладнасць выяулення дасзм1н1раванага унутрысасудзхс-тага згусання да 50%, 1 схема тэрапИ парушэнняу сгусання крыв1, выкарыстанне як1х садоешпчала пангазнко колькасщ гемарраг!чных ускладненняу у 2 разы. Карэкцыя метабал1чных парушэнняу з улд.хам выяулекных у дынам1цу с1ндрсма дысэмзтраванага унутрысасудз1ста-га згусання узаемазвязаных змяненняу с1мпата-адрэналавай, кад1к-рэ1н-к1н1навал с1стзм, кровазвароту, вугляводна-энергетычнага ме-табал1зыу 1 пратэолхза садзешичала панзлэшш смяротнаиц пры гнойна-запаленчых захворваннях у дзяцей у 2 разы.

5 U M M A P. Y Emitriev Yyacheslav Yasilievich

DIAGNOSIS AjND THE3AFY OF DISSEMINATED INTHAYASClîLAR 3L0CD

COASJLATICÎI Iîî CASE GF FYC- lîfFLAÎ.MATORY DISEASES IN INFANT

Key words: disseminated intravascular bleed coagulation, diagnosis, therapy, pycs-inflammatory deseases, newborns, infants.

The purpose of the study is to work cut the diagnosis and therapy scheme of disseminated intravascular bleed coagulation (DIC) in case of pyo-inflanrtatory diseases in newborn and infant.

Clinical and laboratory observations including hemostasis study in 374 children with pyo-inflairenatory diseases have been carried out.

The diagnosis scheme of hemostasis impairment which allows to increase up to 907. accuracy of DIC and the therapy scheme of bleed coagulation impairment applying of which contributed to 2 times reduction of the number of hemorrhagic complications have been worked cut.

The correction of metabolic disturbances with regards to correlated changes of sympatho-adrenal, kallicrein-kinin systems, bleed circulation, carbohydrate energy metabolism and proteolysis revealed in the dynamics of DIC-syr.drcme has contributed to 2 times lethality reduction in infant with pyo-inflarnmatory diseases.

Подписано з печать Формат 60х84Л16. Объем 2 печ.л.

Заказ ., тираж 100. Бесплатно.

Отпечатано в МГМИ. г. Минск, ул. Ленинградская, 6.