Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Система физической реабилитации операторов зрительного профиля с расстройствами психологической и зрительной адаптации

На правах рукописи

Емельянов Григорий Алексеевич

СИСТЕМА ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ОПЕРАТОРОВ ЗРИТЕЛЬНОГО ПРОФИЛЯ С РАССТРОЙСТВАМИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ И ЗРИТЕЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

О 4 СЕН 2014

Москва - 2014

005552132

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России», г. Москва Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Шакула Александр Васильевич Официальные оппоненты:

Щегольков Александр Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, начальник кафедры восстановительного лечения Института совершенствования врачей Федерального казенного учреждения «Медицинский учебно-научный клинический центр имени П.В.Мандрыка» Министерства обороны Российской Федерации, г.Москва

Сыркнн Леонид Давидович, доктор психологических наук, кандидат медицинских наук, доцент заведующий кафедрой психологического образования Государственного автономного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный областной социально-гуманитарный институт», г. Коломна Московской области Тарутта Елена Петровна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделом патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики Федерального государственного бюджетного учреждения «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им.Гельмгольца» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г.Москва

Ведущая организация: Федеральной бюджетное учреждение науки «Государственный научный центр Российской Федерации - Институт медико-биологических проблем Российской академии наук»

Защита диссертации состоится «_» _ 2014 г. в _часов

на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России» (121069, Москва, пер. Борисоглебский, 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России» (121069, Москва, пер. Борисоглебский, 9).

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук, профессор В.К.Фролков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность и степень разработанности темы

Важными проблемами восстановительной медицины является научное обоснование и разработка новых диагностических, профилактических и лечебно-восстановительных технологии использования лечебных физических факторов, физических упражнений, факторов традиционной терапии в целях активного сохранения и восстановления здоровья при действии неблагоприятных факторов профессиональной деятельности. В настоящее время ведущим направлением научно-практической деятельности признается создание на основе современных диагностических технологий индивидуальных программ оздоровительных мероприятий и медицинской реабилитации в соответствии с принципом персонализации, определяющим показания для дифференцированного применения реабилитации и включающим различные математические способы оценки информативности исходных показателей состояния здоровья (Разумов А.Н., Бобровницкий И.П. Восстановительная медицина: 15 лет новейшей истории-этапы и направления развития // Вестник восстановительной медицины.2008.№3.с.7-13; Бобровницкий И.П., Василенко A.M. Принципы персонализации и предсказательности в восстановительной медицине/./Вестник восстановительной медицины.2013.№1.С.2-6; Медицинская реабилитация в Вооруженных Силах Российской Федерации (методическое пособие для врачей,часть1. Терапевтические и инфекционные заболевания (под редакцией А.Л.Ракова, А.М.Щеголькова.М.: ГВМУ.2004.192с.)

Сохранение профессиональной надежности операторов зрительного профиля представляется актуальной проблемой, имеющей важное медицинское и народно-хозяйственное значение. В литературе накоплен определенный объем исследований, направленных на диагностику и коррекцию нарушений зрительной адаптации лиц зрительно-напряженного труда в процессе профессиональной деятельности, указывающий в целом на возникновение объективных (аккомодационных) и субъективных нарушений (Розенблюм Ю.З.

Пути развития офтальмоэргономики /'/Медицина труда и промышленная экология.2002.Т.1,№6.С. 1-5; Тарутта Е.П. Дальнейшее развитие патогенетически обоснованной системы диагностики, прогнозирования, профилактики и склерореконструктивного лечения патологической миопии // Рефракционные и глазодвигательные нарушения (труды международной конференции).М.2007.С. 163-167; Овечкин И.Г., Рагимова Н Р. Научное обоснование комплексной коррекции компьютерного зрительного синдрома в соответствии с базовыми положениями концепции «охраны здоровья здоровых» в Российской Федерации //Вестник восстановительной медицины.2010.№6.С.2-4).

Все более актуальными признаются расстройства психологической адаптации, связанные со стрессовым характером профессиональной деятельности, напряженным темпом современной жизни и быстрыми изменениями окружающей социальной среды (Зайцев В.П., Айвазян Т.А. Оценка уровня психологической дезадаптации при соматических заболеваниях на этапе восстановительного лечения // Новые медицинские технологии. Новое медицинское оборудование.2008.№9.С.12-18.). При этом рассматриваются субклинические проявления дезадаптации или даже относительно небольшое снижении уровня психологической адаптации, которые могут оказывать существенное негативное влияние на работоспособность и качество жизни пациента. Следует выделить также актуальность влияния нарушений адаптации, связанных с реакцией на стресс (МКБ-10, F-43.2), так как данные нарушения возникают у практически здоровых людей вследствие различных психотравмирующих ситуаций, ведущим фактором риска которых признаются условия профессиональной деятельности (Сыркин, Л.Д., Шакула A.B., Юдин В.Е. Основные принципы оценки и восстановления ресурсов психического здоровья // Вестник восстановительной медицины.2011 .№1 .С.24-27).

Проведенный анализ литературы указывает на следующие принципиальные особенности ранее проведенных исследований по проблеме функциональной диагностики и медицинской реабилитации операторов зрительного профиля:

исследование уровня психологической дезадаптации оценивалось, как правило, у пациентов с соматической патологией или после стрессовых нагрузок, не связанных с интенсивной зрительной деятельностью (Зайцев В.П. Психологический тест СМОЛ // Актуальные вопросы восстановительной медицины.2004.№ 2.С. 17-19);

присутствуют лишь единичные исследования, рассматривающие аккомодационные нарушения как функциональный показатель общего состояния организма, что связывается с отсутствием до недавнего времени объективных методов исследования аккомодационной функции глаза (Аккомодация: руководство для врачей (под ред. JI.A. Катаргпной).М.:Апрель.2012.1 Збс);

оценка нарушений зрительной адаптации операторов зрительного профиля основывалась преимущественно на обследовании пациентов с рефракционной патологией, которая оказывает принципиальное влияние на состояние аккомодации как ведущей системы глаза у данного контингента операторов (Аветнсов С.Э. Современные подходы к коррекции рефракционных нарушений//Вестник офтальмологии.2006.№1 .С.3-8);

известны лишь единичные исследования, оценивающие влияние традиционных для восстановительной медицины физических факторов на состояние аккомодационной системы глаза и субъективный статус (Кожухов A.A., Абрамов С.И. Физиотерапевтическая коррекция функциональных нарушений зрительной системы у пациентов с аномалиями рефракции // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова.2008.Т.З, №1 .С.128-129).

Таким образом, проблема диагностики и медицинской реабилитации операторов зрительного профиля с расстройствами психологической и зрительной адаптации требует своего решения на основе современных методов объективной диагностики и эффективных направлений восстановительного лечения функциональных аккомодационных и субъективных нарушений. Проведенный анализ литературы указывает лишь на отдельные работы в данном направлении, которые не могут рассматриваться в качестве базовых исследований и требуют

существенных дополнений по отдельным частным направлениям как научно-методического, так и нормативно - организационного планов.

Цель работы

Научное обоснование и разработка комплексной системы медицинской реабилитации операторов зрительного профиля с расстройствами психологической и зрительной адаптации на основе дифференцированного подхода к выбору методов диагностики и коррекции.

Основные задачи работы:

1. Исследовать частоту возникновения и характерные проявления расстройств психологической и зрительной адаптации у операторов зрительного профиля без сопутствующей патологии органа зрения.

2. Изучить основные закономерности нарушений аккомодационного аппарата операторов зрительного профиля с расстройствами психологической и зрительной адаптации с учетом оценки динамики качества выполнения моделируемой визуальной деятельности.

3. Разработать математическую модель зависимости уровня психологической дезадаптации от аккомодационных и субъективных нарушений, возникающих у операторов зрительного профиля в процессе профессиональной деятельности.

4. Провести сравнительную клинико-функциональную оценку эффективности применения специфических (комплексное воздействие на орган зрения низкоэнергетического лазерного излучения и магнитотерапии) и неспецифических (краниальная остеопатическая терапия, физическая тренировка мышц шейного отдела позвоночника, массаж, гальванизация шейно-воротниковой зоны и др.) физиотерапевтических и реабилитационных технологий.

5. Обосновать комплексную методику медицииской реабилитации операторов зрительного профиля с расстройствами психологической и зрительной адаптации на основе синдромо-патогенетического принципа применения физических методов лечения и персонализации проведения восстановительных мероприятий.

6. Провести комплексную оценку эффективности персонализированной системы медицинской реабилитации операторов зрительного профиля с расстройствами психологической и зрительной адаптации в зависимости от выявленных информативных клннико-адаптационных показателен состояния организма и зрительного анализатора, функциональных показателей аккомодационной системы и параметров субъективного статуса.

Основные положения, выносимые на защиту диссертационной работы:

1. Профессиональная деятельность операторов зрительного профиля является фактором риска развития психологической и зрительной дезадаптации, что подтверждается субъективными проявлениями синдрома хронической усталости, астенопией, ухудшением «качества жизни», объективными клиническими нарушениями, связанными с аккомодационной системой глаза и выраженным снижением уровня зрительной работоспособности при выполнении моделируемой визуальной деятельности в условиях дефицита времени и (или) ухудшения яркостно-контрастных характеристик предъявляемой информации.

2. Разработана математическая модель (с уровнем статистической достоверности 92,9%) аккомодационных и субъективных проявлений расстройств психологической и зрительной адаптации у операторов зрительного профиля без сопутствующей патологии органа зрения, основанная на следующих информативных показателях: возраст пациента, выраженность субъективных проявлений синдрома хронической усталости и астенопии, «качество зрительной жизни», показатели объективной аккомодографии (коэффициенты аккомодационного ответа, микрофлюктуаций и роста аккомодограммы), уровень симпатического тонуса и симпатической регуляции высшей нервной деятельности, а также суммарные резервы аккомодации.

3. Наиболее эффективными методами физической реабилитации операторов зрительного профиля с расстройствами психологической и зрительной адаптации являются стимулирующие (комбинированное воздействие низкоэнергетического лазерного излучения и магнитотерапии), тонизирующие (массаж, гальванизация

шеГшо-воротниковой зоны, краниальная остеопатическая терапия, физическая тренировка мышц шейного отдела позвоночника на основе специальных систем, рефлексотерапия) и психорелаксирутощие (психорелакснрующий фильм с музыкальным сопровождением) методы. В качестве резервных целесообразно применять седативные (хвойные ванны), в качестве дополнительных -психостимулирующие (кислородные ванны) методы.

4. Разработана (на основе синдромо-патогенетического подхода к применению физических методов лечения и принципа персонализированной

восстановительной медицины) комплексная методика медицинской

реабилитации операторов зрительного профиля с расстройствами психологической и зрительной адаптации, которая обеспечивает достижение реабилитационной цели, направленной на снижение уровня психологической дезадаптации пациента, ослабление выраженности субъективных проявлений зрительной и обшей усталости, восстановление функциональных нарушений аккомодационной системы глаза и повышение качества жизни.

Научная новизна работы Впервые в практике восстановительной медицины разработана комплексная система мероприятий по медицинской реабилитации операторов зрительного профиля с расстройствами психологической адаптации и сопутствующими субъективными и аккомодационными функциональными нарушениями.

По данным диспансерного наблюдения установлена частота возникновения признаков психологической дезадаптации у операторов зрительного профиля в возрасте от 24 до 34 лет (средний возраст 29,6±1,6 лет), которая составляет 37,9% (20,7% случаев - слабо выраженные признаки, 17.2% - умеренно выраженные).

Установлено, что в группе операторов зрительного профиля с явлениями психологической дезадаптации отмечается увеличение выраженности субъективных проявлений астенопии и хронической усталости (в 4,1-4,8 раза, р<0,001). снижение «качества жизни» (на 11.4%, р<0,01), субъективного психофизиологического статуса (на 9,1%, р<0,05), а также объективных параметров аккомодационной системы глаза, характеризующих

8

аккомодационный ответ (на 69,2%-81,3%, р<0,05) и высокочастотные микрофлюктуации аккомодационной мышцы (на 15,1-87,5%, р<0,05), по сравнению с пациентами, не имеющими психологической дезадаптации.

Разработана математическая модель аккомодационных и субъективных проявлений расстройств психологической адаптации операторов зрительного профиля без сопутствующей патологии органа зрения с уровнем статистической достоверности 92,9%.

Доказано ухудшение (до 62% от исходной, р<0,001) зрительной работоспособности при оптическом моделировании аккомодационных нарушений в условиях дефицита времени и (или) ухудшении яркостно-контрастных характеристик предъявляемой информации.

Определены следующие наиболее эффективные методы медицинской реабилитации операторов зрительного профиля с расстройствами

психологической и зрительной адаптации - воздействие на орган зрения низкоэнергетического лазерного излучения и магнитотерапии, аудиовизуальная стимуляции (психорелаксирующий фильм с музыкальным сопровождением), краниальная остеопатическая терапия и тренировка мышц шейного отдела позвоночника на основе специальных систем, которые позволяют повысить интегральный показатель эффективности медицинской реабилитации на 18,4%-26,2% (р<0,05).

Доказана эффективность разработанной (с учетом принципов персонализацин и синдромо-патогенетического применения физических методов лечения) комплексной методики медицинской реабилитации операторов зрительного профиля с расстройствами психологической и зрительной адаптации, что подтверждается статистически значимым снижением уровня психологической дезадаптации (на 34,2% - 40,1%, р<0,05), улучшение показателей субъективного статуса (на 29,5-46,6%, р<0,05) и параметров аккомодационной системы глаза (на 19,2-41,7%, р<0,05), а также повышением качества жизни (на 7,1-9,2%, р<0,05).

Теоретическая значимость работы

Впервые обоснованы базовые понятия медицинской реабилитации («реабилитационный диагноз», «реабилитационная цель», «реабилитационный потенциал») для операторов зрительного профиля с расстройствами психологической адаптации, не имеющих сопутствующей патологии органа зрения.

Впервые в практике восстановительной медицины выполнена сравнительная оценка эффективности применения различных физических методов медицинской реабилитации (психостимулирующей, тонизирующей, седативной и психорелаксирующей направленности) по показателям объективной

аккомодографии, определяющим основные механизмы положительного воздействия на аккомодационную систему глаза.

Обоснована теоретическая модель влияния интенсивного зрительно-напряженного труда на аккомодационную систему глаза, а также психологический и субъективный статус операторов зрительного профиля без сопутствующей патологии органа зрения.

Практическая значимость работы

Разработаны организационно-методические рекомендации по функционированию комплексной системы медицинской реабилитации операторов зрительного профиля с расстройствами психологической адаптации и сопутствующими субъективными и аккомодационными функциональными нарушениями. Подготовлены и внедрены на федеральном уровне учебно-методические пособия и программы повышения квалификации врачей по м е ди ци н с ко й р еабн л и та ци и.

Методология н методы исследования

В работе применялся комплексный подход к оценке функционального состояния операторов зрительного профиля с расстройствами психологической и зрительной адаптации, основанный на исследовании клиннко-адаптационных показателей состояния организма, базовых показателей зрительной системы (в том числе объективных параметров аккомодации), а также субъективного статуса.

Научное обоснование комплексной методики медицинской реабилитации осуществлялось на основании функционального подхода к применению медицинских технологий восстановительной медицины, синдромо-патогенетического подхода к применению физических методов лечения, принципа комплексного лечения физическими факторами и принципа персонализированной восстановительной медицины.

Степень достоверности результатов

Степень достоверности результатов исследования основывается на адекватных н апробированных методах сбора клинического материала (618 пациентов, 1144 комплексных обследовании), а также применении современных методов статистической обработки с использованием параметрической статистики, непараметрических коэффициентов корреляций, стандартного и пошагового дискриминантного анализов.

Внедрение работы

Результаты работы включены в следующие нормативные и организационно-методические документы, реализованные на федеральном уровне:

Методы сохранения и повышения зрительных возможностей в процессе тренировок и в бытовых условиях (памятка для пациента, Москва, ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России, 2011 г.).

Медико-психологическое обеспечение функциональной надежности военнослужащих специальных подразделений (методические рекомендации, Москва, ГВМУ МО РФ, 2011 г.).

Организация и содержание психотерапии в военно-медицинских учреждениях Министерства Обороны Российской Федерации (методические рекомендации, Москва, ГВМУ МО РФ, 2011 г.).

Стандарт оформления истории болезни (методические рекомендации для врачей, Москва, Филиал №2 ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь Минобороны России», 2012 г.).

Материалы диссертации используются в рамках сертификационного цикла и цикла профессиональной переподготовки на кафедре офтальмологии ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России», а также внедрены в клиническую практику ГУЗ «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи» (г.Ульяновск) и Центра медицинской реабилитации филиала №2 ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им.А.А.Вишневского Минобороны России».

Апробация и публикация материалов исследования

Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на следующих научных конференциях и симпозиумах: международном симпозиуме «Активное долголетие и качество жизни» (Маврикий, 2011); XVII международном симпозиуме «Актуальные проблемы восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии (Рекъявик,2012); межрегиональной научно-практической конференции «Перспективы развития санаторно-курортной помощи и реабилитации в Сибирском регионе» (Белокуриха, 2012); V и VI Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2012,2013); научно-практической конференции «Современный опыт работы и перспективы развития санаторно-курортных учреждений Минобороны России» (Московская обл., п.Архангельское, 2013): Y1 международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине» (Ереван, 2013).

Диссертация апробирована на научно-методическом совете ФГБУ «РНЦ МР и К» 26.12.2013 г.

Материалы диссертации опубликованы в 49 научных работах, в том числе 19 статьях в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 205 страницах машинописного текста, состоит из введения, основной части (главы «Обзор литературы», «Материал и методы

исследования», «Результаты исследования и их обсуждение»), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, списка литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 35 рисунками. Список литературы содержит 348 источников, из которых 300 отечественных авторов и 48 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Исследование выполнялось на базах ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России (г.Москва), ГУЗ «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи» (г.Ульяновск) и филиал №2 ФГКУ «3 Центральный военный клинический госпиталь Минобороны России» (г.Москва) в период 20082012 г.г. В рамках первой серии исследований под наблюдением находилось 169 операторов зрительного профиля (мужчин) в возрасте от 24 до 34 лет (средний возраст 29,6±1,6 лет), профессиональная деятельность которых была связана с повседневной работой с электронными системами отображения информации. Основными критериями включения пациентов в исследование были: наличие повседневной интенсивной зрительной работы с высоким уровнем ответственности за результат, стаж непрерывной практической деятельности не менее 3-х лет, наличие характерных для расстройств аккомодации субъективных жалоб на состояние органа зрения, отсутствие какой-либо патологии со стороны органа зрения, включая рефракционные нарушения, а также отсутствие в анамнезе за последний год психотравмирующих ситуаций. Всем пациентам было выполнено медико-психологическое обследование по тесту СМОЛ (Сокращенный Многофакторный Опросник для исследования Личности), по результатам которого в соответствии с апробированной методикой (Зайцев В.П., Айвазян Т.А., 2008) определялся уровень психологической дезадаптации пациента на основании максимальной величины (в баллах) по одной из восьми обследуемых

психологических шкал (46-55 баллов - признаки психологической дезадаптации отсутствуют; 56- 65 баллов - слабо выраженные нарушения психологической адаптации; 66-75 баллов - умеренно выраженные психологической дезадаптации). В целях разработки математической модели из всей группы было выбрано 103 пациента, которые были разделены на три группы (39,35 и 29 человек), соответствующие указанным уровням психологической дезадаптации. При этом внутри каждой из групп проведение статистического анализа выполнялось на основании предложенного в работе интегрального показателя уровня психологической адаптации (ИПУПА), представляющего собой сумму баллов по всем психологическим шкалам.

Комплексное обследование пациентов первой серии выполнялось однократно по следующим основным направлениям с учетом апробированных в литературе методов оценки:

- клинико-адаптационные показатели состояния организма в целом и зрительного анализатора - артериальное давление, частота сердечных сокращений, индексы физического состояния и функциональных изменений, вегетативный индекс Кердо, величина бинокулярной остроты зрения вдаль, величина средней рефракции обоих глаз;

- комплексное обследование аккомодационной системы глаза по традиционным субъективным показателям (объем, резерв аккомодации) и на основании методики проведения объективной аккомодографии;

- исследование субъективного статуса (количественно, в баллах) по апробированным в литературе методикам (анкетам), определяющим следующие показатели: «качество жизни», «качество зрительной жизни», выраженность субъективных симптомов зрительной усталости, хронической усталости, «субъективный психофизиологический статус», а также оценку состояния вегетативного тонуса по показателям симпатического и парасимпатического тонуса и индексов вегетативной регуляции высшей нервной деятельности (Вейн А.М. с соавт. Вегето-сосудистая дистония М.: Медицина. 1981.246с., 1981; Зверев Л.П. с соавт., 1996; Арцимович Н.Г., Галушина Т.С. Синдром хронической

усталости М.: Научный мир.2001.221с.; Восстановительная офтальмология (под ред. А.Н. Разумова, И.Г.С)вечкина).М.:Воентехпнпздат.2006.96 с.

Вторая серия исследований была направлена на исследование динамики зрительной работоспособности в условиях моделирования аккомодационных нарушений, проявляющихся клинически в виде «ложной» близорукости. В исследовании приняли участие 26 испытателей-добровольцев (мужчин) в возрасте 20-25 лет с эмметропической рефракцией. Экспериментальная оценка выполнялась методом плюсовых сферических стекол с использованием специальной компьютерной программы «Гностик», основанной на оценке точности считывания информации, при этом варьирующими параметрами в ходе эксперимента являлись время предъявления и яркостные характеристики предъявляемой информации (Нестерюк Л.И., Прокофьев А.Б. Компьютерная диагностика функционального состояния органа зрения как элемент комплексной системы охраны зрения населения// Медицина труда и промышленная экология.2002.Т. 1,№6.С. 18-22).

Третья серия исследований была направлена на сравнительную клинико-функциональную оценку эффективности одиночного применения различных направлений (методов) медицинской реабилитации в целях коррекции субъективных и аккомодационных нарушений. Для решения поставленной задачи под наблюдением находилось 296 пациентов (82% мужчин, 18% женщин) в возрасте 22-36 лет (средний возраст 29.4±1,8 лет, предъявлявших характерные жалобы астенопического характера, среди которых было сформированы 10 равнозначных по возрасту, полу, состоянию рефракции и психологической адаптации группы, а также количественному составу - контрольная и 9 основных. Контрольной группе пациентов был предоставлен 10-дневный отдых от профессиональной деятельности. В основных группах пациентов, наряду с отдыхом, оценивалась эффективность следующих методов: комплексное воздействие низкоэнергетнческого лазерного излучения и машптотерапип на орган зрения; применение кислородных ванн; сегментарно-рефлекторный массаж шейно-воротниковой области; гальванизация воротниковой зоны; применение

общих хвойных ванн; рефлексотерапия с помощью акупунктурного воздействия на биологически активные точки вокруг глаз и отдаленные на руках и ногах, влияющих на метаболизм; краниальная остеопатическая терапия на основе использования мягких мануальных техник, направленных на устранение гипертонуса подзатылочных, кивательных и глазодвигательных мышц, дисфункции и напряжения костей черепа; комплексная тренировка мышц шейного отдела позвоночника на основе на основе специальной системы «TERGUMED CERVICAL SYSTEM»; аудио-визуальная коррекция психоэмоционального состояния на основе предъявления специального психорелакснрующего фильма с сопутствующим музыкальным сопровождением. До и после курса оценивались выявленные при разработке математической модели наиболее информативные показатели (разброс коэффициентов аккомодационного ответа и микрофлюкутаций (по данным объективной аккомодографии), выраженность субъективных проявлений синдрома хронической усталости и астенопии, «качества зрительной жизни»), а также интегральный показатель уровня психологической адаптации.

Четвертая серия исследований была направлена на оценку эффективности разработанного комплекса мероприятий по медицинской реабилитации операторов зрительного профиля с расстройствами психологической и зрительной адаптации. Под наблюдением находилось 86 пациентов -мужчин в возрасте 26-38 лет без патологии органа зрения, разделенных на равнозначные по возрасту и уровню психологической адаптации группы- две контрольных (32 и 28 человек) и две основных (34 и 30 человек) соответственно при слабо и умеренно выраженных расстройствах психологической адаптации)- Пациентам контрольной группы в течение 14 дней выполнялась традиционная коррекция нарушений психологической адаптации (лекарственные средства, фитопрепараты, адаптогены, общий массаж и др.) без применения физических методов медицинской реабилитации. Пациентам основной группы медицинская реабилитация выполнялась в соответствии с разработанной методикой. До и после лечения для разработки персонализированной комплексной методики

медицинской реабилитации всем пациентам было выполнено комплексное обследование по методике, аналогичное первой серии. В качестве базового критерия эффективности медицинской реабилитации применялся указанный ранее интегральный показатель уровня психологической адаптации.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием прикладной компьютерной программы Statistica 7.0 (StatSoft, Inc., США) на основе применения стандартных параметрических методов оценки среднего и ошибки среднего значения показателя (М±т), а также критерия Стьюдента. Разработка математической модели основывалась на пошаговом дискриминантном анализе. Кроме того, для статистического анализа связей между переменными использовались непараметрические коэффициенты корреляций Спирмена. Гамма и Кендалла, а также показатели стандартного и пошагового дискриминантного анализов (Реброва О.Ю., 2006).

Результаты работы и их обсуждение

Результаты первичного медико-психологического тестирования показали, что расстройства психологической адаптации, диагностированные по психологическим шкалам теста СМОЛ, отмечались в целом у 37,9% обследуемых операторов зрительного профиля. При этом слабо выраженные признаки психологической дезадаптации были выявлены в 20,7% случаев, умеренно выраженные - в 17,2% случаев, пациентов с выраженным нарушением психологической адаптации выявлено не было. Дальнейший анализ результатов индивидуальных собеседований с пациентом и специального анкетирования выявил, что ведущими факторами риска развития расстройств психологической адаптации является общее время непрерывной деятельности за компьютером в течение дня и возраст пациента (коэффициент корреляции с уровнем психологической адаптации составляют 0,76;0,72, р<0,05 соответственно), значительно в меньшей степени определено влияние других факторов (общий стаж работы, регулярность применения методов самопрофилактики, субъективная оценка условий освещенности на рабочем месте и др.), применительно к которым коэффициент корреляции варьировал в пределах 0,18-0,28 (р>0,05).

17

Результаты сравнительной оценки наиболее информативных исследуемых показателей у операторов зрительного профиля с различным уровнем психологической дезадаптации представлены в таблице 1, клинические примеры объективных аккомодационных нарушений отображают рисунки 1,2.3.

Таблица 1 - Результаты сравнительной оценки наиболее информативных исследуемых показателей у операторов зрительного профиля с различным уровнем психологической дезадаптации (М±т)

Показатель Выраженность признаков психологической дезадаптации

Отсутствуют Слабо выражены Умеренно выражены

Коэффициент аккомодационного ответа (КАО). отн.ед. 0,13±0,01 0,05+0,01** 0,04+0,01**

сКАО. отн.ед. 0.16±0,01 0.26+0,01* 0,29+0,01**

Коэффициент устойчивости аккомодограммы (КУА), отн.ед. 0.30±0,02 0,34+0,02 0,43+0.03*

Коэффициент роста (КР). отн.ед. 0,49±0,02 0,39+0.02 0,30+0,02*

Коэффициент изменения высокочастотных микрофлюктуаций (КМФ). отн.ед. 53,8±0,4 59,6+0,4* 61,9+0,4**

оКМФ, отн.ед. 2,8+0.3 4,0+0.3* 5,2+0,3**

«Качество зрительной жизни» (КЗЖ), баллы 207,3±0,9 185,0+1,1** 183;б+1,2**

Синдром хронической усталости (СХУ), баллы б,3±0,8 26,9+1.6** 30,3+2,7***

«Коэффициент выраженности астенопии» (КВА). баллы 8,4±1,7 29,2+1,8** 34,2+2,0***

«Субъективные психофизиологический статус» (СПС), баллы 156,2+1,1 144,4+1,2* 141,6+1,2*

Примечание: *- р<0,05;**- р<0,01; ***р<0,001 по сравнению с группой пациентов без признаков психологической дезадаптации

Рисунок I - Аккомодограмма пациента С-ва,23 лет без признаков нарушений психологической адаптации (левый глаз: КАО=0,34;КМФ=55,9; аКА<Э=0,23; аКМФ=2,6). Отмечается равномерное нарастание аккомодационного ответа (цветовые столбцы) в соответствии с предъявляемым стимулом (контурные столбцы). Палитра аккомодограммы представлена зелено-бурым цветом, что соответствует нормальным показателям коэффициента микрофлюктуаций.

Я ГУГ

4<Яппх с* тотамз

Рисунок 2 - Аккомодограмма пациента Г-ко,27 со слабо выраженными нарушениями психологической адаптации (правый глаз: КАО=-0,]6;КМФ=56,8; аКАО=0,32; стКМФ=3,9). Отмечается недостаточное нарастание аккомодационного ответа (цветовые столбцы) в соответствии с предъявляемым стимулом (контурные столбцы). Палитра аккомодограммы представлена очагами красного цвета, что свидетельствует об определенных микрофлюктуационных нарушениях аккомодационной мышцы глаза.

I? ЕУЕ

0*'С»« V Р>мЧоСССЗ

Рисунок 3 - Аккомодограмма пациента С-ва, 27 лет, имеющего умеренный выраженные признаки психологической дезадаптации (правый глаз: КАО=0,15; КУА=0,57;КР=0,40;КМФ=66,7). Отмечается неадекватная реакция на предъявляемую оптическую нагрузку. Палитра аккомодограммы представлена преимущественно очагами красного цвета, что свидетельствует о выраженных микрофлюктуационных нарушениях аккомодационной мышцы.

Представленные данные свидетельствуют о существенных, статистически значимых различиях между всеми исследуемыми показателями у пациентов первой группы по сравнению с пациентами второй и третьей групп. В общем виде наличие признаков психологической дезадаптации сопровождается ухудшением КАО (на 61,2-69,2 %), оКАО (на 62,5-81,3%), КУА (на 13,3-43,3%), КР (на 20,438,8%), КМФ (на 8,9-15,1%), оКМФ (на 42,9-85,7%), КЗЖ (на 10,8-11,4%), КВА (на 348-407%), СХУ (на 463-481%) и СПС (на 7,6-9,1%).

Следует подчеркнуть, что в соответствии с представленными результатами различные уровни нарушений психологической адаптации отличаются, в первую очередь, уровнем устойчивости аккомодограммы, что отображают показатели а КАО и оКМФ. Сопоставляя полученные данные с базовой классификацией (слабость (инертность); лабильность (неустойчивость); спазм) объективных нарушений аккомодации (Аккомодация: руководство для врачей.2012.136с), следует отметить, что нарушения аккомодации при психологической дезадаптации пациента в большей степени соответствуют состоянию лабильности (неустойчивости).

Разработка математической модели зависимости уровня психологической адаптации от аккомодационных и субъективных нарушений у операторов зрительного профиля основывалась на пошаговом дискриминантном анализе статистической характеристике Р, которая определяет весовой коэффициент каждого показателя в общем массиве. При этом были выбраны наиболее «жесткие» статистические условия, определяющие выбор Р, равное или более 3,0. Первый шаг анализа заключался в нахождении показателя с максимальной Р и последующего его включения в математическую модель. После этого в оставшейся группе показателей осуществлялся новый анализ с нахождением следующего, наиболее информативного по характеристике Р, параметра. Таким образом, «шаг за шагом» был выявлен весь диапазон наиболее информативных параметров предоперационного обследования. При этом распределение пациентов выполнялось на три группы в соответствии с указанными в методике проведения исследования критериями медико-психологического тестирования.

Математическая модель зависимости интегрального показателя уровня психологической адаптации от аккомодационных и субъективных нарушений была определена в следующем виде. Отсутствие признаков психологической дезадаптации:

ИПУПА= 9,71КЗЖ + 1,25 полных лет + 2,29 СХУ + 64,09 оКАО + 0,44 СТ+ (1,31) ВИД СТ + 5,45 резервы аккомодации + 9,95 оКМФ + 124,11КР + константа (-1101,26)

Наличие слабо выраженных признаков психологической дезадаптации: ИПУПА= 8,52КЗЖ + 3,2 полных лет + 3,2 СХУ + 62,83 оКАО + 0,9 СТ+ (-2,65) ВНД СТ + 2,7 резервы аккомодации +1 1,9 аКМФ +1 49,5КР + константа (-967,2) Наличие умеренно выраженных признаков психологической дезадаптации: ИПУПА= 8,72КЗЖ + 2,5 полных лет + 3,22 СХУ + 70,7 аКАО+0,7 СТ+ (-2,48) ВНД СТ+2,06 резервы аккомодации + 12,79 аКМФ + 154,5КР+ константа (-983,5) Проведенный анализ показал, что статистическая достоверность разработанной модели составляет 92,9%, что в полном объеме удовлетворяет требуемый уровень достоверности.

Таким образом, результаты проведенных исследований в рамках первого направления работы позволяют сформулировать следующие основные заключения:

— профессиональная деятельность операторов зрительного профиля является фактором риска развития признаков психологической дезадаптации, что проявляется выраженной субъективной симптоматикой, характеризующей астенопию (зрительное утомление), синдром хронической усталости и общее снижение качества жизни;

- информативность традиционных методов оценки аккомодационной системы зрительного анализатора (определение объема, резерва аккомодации) является ниже требуемой, что в целом определяет необходимость применения современных методов, основанных на объективном измерении процесса аккомодации;

- параметры объективной аккомодографии следует рассматривать как эффективные прогностические показатели оценки уровня психологической и зрительной дезадаптации;

- функциональные нарушения аккомодации у операторов зрительного профиля с признаками психологической дезадаптации связаны с дисфункцией вегетативного баланса в виде преобладания тонуса симпатической системы вследствие активации симпато-адреналовой системы и возрастными изменениями.

Результаты исследования вероятности безошибочного считывания при различной оптической нагрузке в зависимости от временных и яркостных параметров предъявляемой информации представлены на рисунках 4 и 5.

Полученные данные свидетельствуют, что оптическая нагрузка в +0,25-+0,75 дптр не оказывает существенного влияния на уровень зрительной работоспособности. Усиление оптической нагрузки до 1,0 дптр приводит к статистически значимым изменениям вероятности безошибочного считывания предъявляемой информации в среднем с 94,8%-99,5% до 83,4%. Наиболее выраженные изменения отмечаются при «шаге» плюсовой оптической нагрузки с 1,0 до 1,25 дптр, при котором зрительная работоспособность ухудшается до 67,3%, дальнейшее усиление оптической нагрузки снижало зрительную работоспособность лишь на 5,3%. В общем плане необходимо выделить следующую выявленную закономерность - чем меньше времени на выполнение задания или ухудшение условий наблюдения, тем требуется меньшая оптическая нагрузка для достоверного снижения качества деятельности по сравнению с предыдущем уровнем исследования.

Обсуждая полученные результаты, следует подчеркнуть, что в условиях моделирования дефицита времени или ухудшения визуальных характеристик предъявляемой информации наличие аккомодационно-рефракционных нарушений, связанных с расстройствами психологической адаптации человека-оператора, может вызывать существенные затруднения в выполнении зрительной работы.

0

0,25 0,5 0,75 1 1,25 1,5

Рисунок 4 - Динамика зрительной работоспособности (по показателю уровня безошибочного считывания, в % вертикальная шкала) при различной оптической нагрузке (дптр, горизонтальная шкала) в зависимости от яркостных характеристик предъявляемой информации (кд/м2)

Рисунок 5 - Динамика зрительной работоспособности (по показателю уровня безошибочного считывания, в % вертикальная шкала) при различной оптической нагрузке (дптр, горизонтальная шкала) в зависимости от времени предъявления информации (с б/о - без ограничения времени)

Исходя из этого, операторская деятельность у лиц с рассматриваемыми нарушениями, связанная с высокой ответственностью за принятие решения в условиях дефицита времени (к примеру, диспетчеры авиационного движения, водители и т.д.), может сопровождаться выраженным перенапряжением зрительного анализатора, повышением психоэмоциональной напряженности, что, в конечном счете, может привести к срыву или отказу от выполнения профессиональных зрительных задач.

Сравнительный анализ эффективности применения основных направлений (методов) медицинской реабилитации пациентов с расстройствами психологической и зрительной адаптации выполнялся на основании оценки интегрального показателя эффективности медицинской реабилитации (ИПЭМР), который рассчитывался как средняя величина улучшения наиболее информативных показателей (СХУ, КЗЖ, аКАО, аКМФ, КВА), выявленных при разработке математической модели, а также ИПУПА. Результаты анализа представлены в таблице 2 и на рисунке 6.

Таблица 2 - Динамика снижения интегрального показателя уровня психологической адаптации (ИПУПА) после одиночного применения различных методов медицинской реабилитации (в% от исходного (до лечения) уровня)

Метод медицинской реабилитации % снижения ИПУПА Р

Комплексное воздействие низкоэнергетического лазерного излучения и магнитотерапии на орган зрения 20,8 <0,05

Кислородные ванны 7,6 >0,05

Массаж шейно-воротниковой зоны 9,3 >0,05

Краниальная остеопатическая терапия 18,7 <0,05

Тренировка мышц шейного отдела позвоночника на основе специальных систем 16,9 <0,05

Рефлексотерапия 11,9 <0,05

Гальванизация воротниковой зоны 12,8 <0,05

Хвойные ванны 8,2 >0,05

Аудиовизуальная стимуляция 19,6 <0,05

■ Низкоэнергетическое лазерное воздействиетмагнитотерапия

■ массаж

■ краниальная остеома г ическан коррекции

■ тренировки мышц шейного отдела позвоночника

■ Рефлексотерапии

■ Кислородные ванны

и Гальванизации шейно-воротниковой зоны

■ Хвойные ванны Аудио-визуальная стимуляции

Рисунок - 6 Сравнительная оценка величины ИПЭМР (%) в зависимости от синдромо-патогенетического подхода к применению апробированных физических методов лечения

Полученные данные свидетельствуют, что наиболее выраженная положительная динамика показателей ИПЭМР (26,2%) и ИПУПА (20,8%) отмечалась при специфическом воздействии на орган зрения низкоэнергетического лазерного излучения и магнитотерапии. Данное положение было достаточно ожидаемым в связи с ведущей ролью зрительных (аккомодационных, субъективных) расстройств у операторов зрительного профиля с нарушениями психологической и зрительной адаптации.

В тоже время следует подчеркнуть два, достаточно важных, на наш взгляд, положения. Во-первых, сопоставляя выявленную эффективность специфического воздействия на орган зрения с ранее проведенными исследованиями по применению данной методики у лиц зрительно-напряженного труда (Гундорова P.A., Галчин A.A. Диагностика и коррекция нарушений зрительной системы у профессиональных спасателей Вестник восстановительной медицины.2010.Т.1, №З.С. 14-16), следует подчеркнуть более низкую эффективность в нашей работе, что, по-видимому, связано с полисистемным характером функциональных расстройств у операторов при нарушениях психологической адаптации по сравнению с лицами с преимущественно зрительными нарушениями.

Во-вторых, следует отметить, что ряд апробированных в работе методов характеризует близкие величины ИПЭМР и, особенно, ИПУПА. Данное положение указывает, по-нашему мнению, на актуальность разработки комплексной методики медицинской реабилитации. В этой связи следует также отметить, что наиболее «близкой» по эффективности к специфическому зрительному воздействию отмечалась методика аудио-визуальной стимуляции. При этом, несмотря на наличие определенной зрительной нагрузки во время процедуры, эффекты стимуляции объясняются, по-нашему мнению, собственно расслабляющим характером предъявляемого изображения, фиксированным расстоянием до экрана, определяющим минимальную работу аккомодации, а также психорелаксирующим воздействием музыкального сопровождения.

Научное обоснование комплексной методики медицинской реабилитации пациентов-операторов зрительного профиля с расстройствами психологической и

зрительной адаптации осуществлялось на основании функционального подхода к применению медицинских технологий восстановительной медицины (Бобровницкий И.П., Лебедева О.Д., Яковлев М.Ю. Оценка функциональных резервов организма и выявление лиц групп риска распространенных заболеваний // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры.- 2011.-№6.-С.40-43), синдромо-патогенетического подхода к применению физических методов лечения (Пономаренко Г.Н. Физические методы лечения:Справочник.СПб.:ВМедА.2002.299с.), принципа комплексного лечения физическими факторами (Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия:Учебник.М.: Медицина.1999.432с.) и принципа

персонализированной восстановительной медицины (Бобровницкий И.П., Василенко A.M. , 2013). В этой связи необходимо подчеркнуть, что, рассматривая результаты показателей ИПЭМР и ИПУПА с позиций синдромо-патогенетического подхода к применению физических методов лечения, следует отметить, что в качестве ведущих методов медицинской реабилитации можно рассматривать специфическую стимуляцию зрения, тонизирующие и пснхорелаксирующие методы. В качестве резервных методов можно рассматривать седативные методы. Психостимулирующую группу методов можно рассматривать с позиций дополнительного воздействия. В этой связи особенно важно подчеркнуть, что диапазон применяемых в настоящее время физических методов лечения достаточно широк и постоянно пополняется новыми разработками. Проведенные нами исследования были направлены не столько на конкретную апробацию того или иного метода, сколько на прогнозирования эффективности направления медицинской реабилитации, основанного на синдромо-патогенетическом подходе к применению физических методов лечения.

В целях определения показаний для дифференцированного применения технологий реабилитации осуществлялось проведение корреляционного анализа между фоновыми параметрами и показателями, отражающими эффективность лечения. Результаты анализа представлены в таблице 3.

Таблица 3 - Величина коэффициента корреляции (Ккор) между динамикой (после -до лечения) интегрального показателя уровня психологической адаптации и обследуемых показателей организма до лечения

Показатель 1чкор Р

Клинико-адаптационные показатели состояния организма и зрительного

анализатора

Индекс физического состояния, отн.ед. 0,26 >0,05

Индекс функциональных изменений, отн.ед. 0,18 >0,05

Вегетативный индекс Кердо, отн.ед. 0,44 >0,05

Величина бинокулярной остроты зрения вдаль, отн.ед. 0,14 >0,05

Величина средней рефракции обоих глаз, дптр 0,08 >0,05

Клинико-функциональные показатели аккомодационной системы глаза

Суммарный (обоих глаз) объем аккомодации, дптр 0,48 >0,05

Суммарный (обоих глаз) резерв аккомодации, дптр 0,38 >0,05

Коэффициент аккомодационного ответа, отн.ед. 0,32 >0,05

Коэффициент роста аккомодограммы, отн.ед. 0,18 >0,05

Коэффициент устойчивости аккомодограммы, отн.ед. 0,22 >0,05

Коэффициент микрофлюктуаций, отн.ед. 0,52 >0,05

Разброс (а) коэффициента аккомодационного ответа, отн.ед. 0,68 <0,05

Разброс (а) коэффициента микрофлюктуаций, отн.ед. 0,74 <0,05

Показатели субъективного статуса

Выраженность субъективных проявлений синдрома хронической усталости, баллы 0,76 <0,05

Коэффициент выраженности астенопии, баллы 0,78 <0,05

«Качество жизни», баллы 0,40 >0,05

«Качество зрительной жизни», баллы 0,58 >0,05

Симпатический тонус, % 0,48 >0,05

Парасимпатический тонус, % 0,36 >0,05

Полученные данные свидетельствуют, что большинство исследуемых параметров были недостаточно взаимосвязаны с динамикой состояния психологической адаптации пациента после лечения. При этом выявлено четыре показателя со значимыми (0,68-0,78) величинами коэффициента корреляции -разбросы (о) коэффициентов аккомодационного ответа и микрофлкжтуашш, а также выраженность субъективных проявлений синдрома хронической усталости и астенопии. Обсуждая полученные результаты, следует еще раз подчеркнуть, что объективные параметры аккомодационной системы глаза являются эффективными прогностическими критериями эффективности медицинской реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда с расстройствами психологической и зрительной адаптации. В тоже время практическое применение методики объективной аккмодографии далеко не всегда возможно в силу дороговизны приборного оборудования.

В этой связи следует подчеркнуть один из базовых тезисов восстановительной медицины, обосновывающий необходимость внедрения в повседневную практику не только наиболее информативных методов оценки, но и методов, практическое применение которых возможно на всех этапах медицинской реабилитации, что в целом обеспечивает унификацию и стандартизацию лечебного процесса (Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., 2008). С этих позиций использование информативных предикторов эффективности медицинской реабилитации на основе показателей субъективного статуса (с учетом апробированной дифференцированной оценки) представляется безусловно перспективным и необходимым.

Нами разработано 10 комплексных программ медицинской реабилитации пациентов - операторов зрительного профиля с расстройствами психологической и зрительной адаптации, представленных в разделе практических рекомендаций. При этом следует еще раз подчеркнуть, что собственно диапазон применяемых методов может быть существенно расширен как за счет имеющихся в настоящее время альтернативных методик, так и за счет перспективно разрабатываемых. Основная задача практикующего специалиста по восстановительной медицине в

этом случае состоит в определении принадлежности метода к одному из изложенных направлений медицинской реабилитации.

Результаты исследования динамики показателен комплексного обследования организма у пациентов контрольной и основной групп оценивались по интегральному показателю уровня психологической адаптации по расчету, соответствующему разработанной математической модели (рисунок 7), а также по динамике наиболее информативных показателей (таблица 4). Клинические примеры аккомодограмм представлены на рисунках 8,9.

Результаты оценки ИПУПА свидетельствует, что в контрольных группах динамики данного показателя была незначительная (в среднем, на 4,8-7,3%) и статистически незначима. В тоже время в основных группах выявлена существенная, статистически значимая (р<0,05) динамика ИПУПА, составляющая 40,1%-34,2% для первой и второй основной групп соответственно.

Результаты динамики наиболее информативных показателей показала, что в контрольных группах выявленные изменения были незначительны. В основных группах отмечалась выраженная положительная динамика КВА (на 21,4-41,7%), СХУ (на 29,5-36,7%), КВА (на 38,3-46,6%), оКАО (на 19,2-37,5%), оКМФ (на 21,4-41,7%).

В теоретическом плане следует отметить предлагаемую нами интерпретацию базовых положений медицинской реабилитации применительно к пациентам-операторам зрительного профиля с расстройствами психологической и зрительной адаптации, изложенную в разделе практических рекомендаций. В перспективном плане, следует, на наш взгляд, подчеркнуть актуальность научных исследований, связанных с всесторонней оценкой явлений психологической дезадаптации пациентов в рамках диспансерного обследования специалистов, профессиональная деятельность которых связана с чрезвычайными ситуациями.

Контрольная Основная Контрольная Основная группа-1 группа-1 группа-2 группа-2

Рисунок 7 - Динамика интегрального показателю уровня психологической адаптации в контрольных и основных группах (1- пациенты со слабо выраженными признаками психологической дезадаптации, 2- пациенты с умеренно выраженными признаками психологической дезадаптации)

Таблица 4 - Результаты исследования динамики (М ±т) наиболее информативных показателей состояния организма пациентов-операторов зрительного профиля с расстройствами психологической и зрительной адаптации (1-слабо выраженные; 2- умеренно выраженные) после проведения курса медицинской реабилитации традиционной методикой (контрольная группа-1,2) и разработанной системой мероприятий (основная группа -1,2)

Контрольная группа -1 Основная группа -1 Контрольная группа -2 Основная группа -2

Показатель До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

аКАО, отн.ед. 0,26± 0,02 0,2 5± 0,02 0,24± 0,01 0,15± 0,01* 0,28± 0,03 0,27± 0,03 0,2 6± 0,02 0,21± 0,02

аКМФ, отн.ед. 4,4±0,3 3,9±0,3 4,8±0,3 2,8±0,3* 4,0±0,3 3,9±0,3 4,2±0,3 3,3±0,3

КВА, баллы 33,2±2,2 30,6±1,9 34,8±2,2 18,6±1,9* 31,0±2,0 29,2±1,9 32,6±2,0 20,1±1,9*

СХУ, баллы 27,2±1,8 26,0±1,6 28,4±1,8 18,0±1,6* 28,4±] ,8 26,0±1,6 29,8±1,8 21,0±1,6*

КЗЖ, баллы 185,8± 1,4 187,2± 1,5 182,1± 1,4 198,8± 1,5* 180,1± 1,4 184,2± 1,5 178,6± 1,4 191,2± 1,5

Примечание: *- р<0,05 по сравнению с показателями до лечения

^ <рцр||'>

-■-V: "': *<: ¡о] I

оГ (афСЕ

Рисунок 8 - Аккомодограмма пациента П-на, 25 лет с умеренно выраженными признаками психологической дезадаптации, правый глаз, до лечения. Отмечается достаточно выраженный гипертонус аккомодации, проявляющийся чрезвычайно выраженным усилением и разбросом микрофлюктуаций аккомодации (палитра сливного красного цвета), наличие «ложной» миопии в 1,87 дптр (аКАО=0,38;стКМФ=7,7).

Рисунок 9 - Аккомодограмма пациента П-на, 25 лет с умеренно выраженными признаками психологической дезадаптации, правый глаз, после лечения. Отмечается выраженное снижение гипертонуса аккомодации, отсутствие очагов усиления микрофлюктуаций, восстановление рефракции с -1,87 дптр до 0,25 дптр, что исключает «ложную» близорукость (оКАО=0,19;аКМФ=2,7)

ФтПаго? о?

В соответствии с полученными в настоящей работе результатами возникновение психологической дезадаптации представляется достаточно закономерной реакцией на условия и характер собственно профессиональной деятельности, что, в свою очередь, определяет актуальность рассмотрения предлагаемых направлений медицинской реабилитации. В этой связи следует подчеркнуть актуальность продолжения исследований, основанных на деятельностном подходе, учитывающим влияние уровня психологической дезадаптации на уровень общей работоспособности, а также эффективность проводимой медицинской реабилитации с позиций сохранения профессиональной надежности и профессионального долголетня.

В заключение следует подчеркнуть, что разработанная система реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда с расстройствами психологической и зрительной адаптации может быть реализована практически на любом из реабилитационных этапов с учетом оснащенности медицинского учреждения необходимым оборудованием и временных возможностей пациента по проведению двух-трех недельного курса медицинской реабилитации.

ВЫВОДЫ

1. Результаты комплексного диспансерного обследования операторов зрительного профиля без патологии органа зрения выявили в 37,9% случаев расстройства психологической и зрительной адаптации, диагностирующиеся по психологическим шкалам теста СМОЛ и проявляющиеся статистически значимым ухудшением субъективного статуса (усилением выраженности субъективных проявлений астенопии и хронической усталости и в 4,1-4,8 раза (р<0,001), снижением «качества жизни» (на 11.4%, р<0,01) и «субъективного психофизиологического статуса» (на 9,1%, р<0.05), а также объективными (по данным компьютерной аккомодографии) нарушениями функционирования аккомодационной системы глаза.

2. Основные закономерности функциональных нарушений аккомодационного аппарата у операторов зрительного профиля с расстройствами психологической и зрительной адаптации определяются ухудшением показателей, характеризующих аккомодационный ответ (на 69,2%-81,3%, р<0,05) и высокочастотные микрофлюктуации аккомодационной мышцы (на 15,1-87,5%, р<0,05), а также выраженным снижением (до 67,3% от исходной, р<0,001) качества выполнения зрительной работы при моделировании аккомодационных нарушений в условиях дефицита времени и (или) ухудшения яркостно-контрастных характеристик предъявляемой информации.

3. Разработана математическая модель (с уровнем статистической достоверности, равной 92,9%) аккомодационных и субъективных проявлений расстройств психологической адаптации у операторов зрительного профиля, основанная на следующих базовых показателях: возраст пациента, выраженность субъективных проявлений астенопии и синдрома хронической усталости, «качество зрительной жизни», разброс (сигма) коэффициентов аккомодационного ответа и микрофлюктуаций, коэффициент роста аккомодограммы, уровень симпатического тонуса и симпатической регуляции высшей нервной деятельности, а также суммарные резервы аккомодации.

4. Результаты сравнительной клинико-функциональной оценки (по интегральному показателю эффективности медицинской реабилитации, ИПЭМР) применения различных физиотерапевтических и реабилитационных технологий показали, что наиболее высокая эффективность отмечалась при комбинированном воздействии на орган зрения низкоэнергетического лазерного излучения и магнитотерапни (ИПЭМР=26,2%), аудиовизуальной стимуляции (психорелаксирующий фильм с музыкальным сопровождением, 20,5%), краниальной остеопатической терапии (20,3%) и тренировки мышц шейного отдела позвоночника на основе специальных систем (18,4%).

5. Разработана (на основе синдромо-патогенетического принципа применения физических методов лечения и персонализации проведения восстановительных

мероприятий) комплексная система медицинской реабилитации пациентов-операторов зрительного профиля с расстройствами психологической и зрительной адаптации, основанная на исходных базовых информативных показателях (уровень психологической дезадаптации, выраженность субъективных проявлений хронической усталости и астенопии, определяющих комплексное применение конкретных методов с учетом основных направлений воздействия (специфическое, тонизирующее, психорелаксирующее. психостимулирующее, седативное).

6. Результаты оценки практического применения разработанного комплекса мероприятий пациентам-операторам зрительного профиля с расстройствами психологической и зрительной адаптации показали высокую эффективность медицинской реабилитации, что проявляется существенным, статистически значимым снижением уровня психологической дезадаптации (по психологическим шкалам теста СМОЛ, на 34.2% - 40,1%, р<0.05) и подтверждается улучшением показателей субъективного зрительного статуса (на 29,5-46,6%, р<0,05), параметров аккомодационной системы глаза (на 19,2-41,7%, р<0,05), а также повышением «качества жизни» (на 7,1-9,2%, р<0,05).

7. Разработаны практические рекомендации по функционированию комплексной системы медицинской реабилитации пациентов-операторов зрительного профиля с расстройствами психологической и зрительной адаптации, основанные на понятиях «реабилитационного диагноза», «реабилитационной цели» и «реабилитационного потенциала», формулировка которых изложена в разделе практических рекомендаций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диспансерном обследовании операторов зрительного профиля и (или) возникновении (при активном посещении) характерных астенопических жалоб проводится комплексное медико-психологическое обследование с использованием теста СМОЛ (Сокращенный Многофакторный Опросник для исследования Личности), а также выраженности субъективных проявлений астенопии и хронической усталости. По результатам тестирования определяется уровень психологической дезадаптации пациента и субъективного статуса.

2. Реабилитационный диагноз - расстройства психологической и зрительной адаптации (слабо или умеренно выраженные), возникшие вследствие зрительно-напряженной нагрузки, проявляющиеся характерными психологическими показателями, астенопией и (или) хронической усталостью и (или) нарушениями аккомодации (рубрики Р-43.2; Н 52.5 МКБ-10).

Реабилитационная цель - снижение уровня психологической и зрительной дезадаптации пациента, проявляющееся ослаблением выраженности субъективных проявлений зрительной и общей усталости, восстановлением функциональных нарушений аккомодационной системы глаза, повышением «качества жизни».

Реабилитационный потенциал определяется, исходя из основных показателей исходного функционального состояния организма - уровня психологической адаптации, состояния субъективного статуса и объективных параметров аккомодации.

3. В качестве ведущих методов медицинской реабилитации пациентов-операторов зрительного профиля с расстройствами психологической и зрительной адаптации целесообразно (на основании синдромо-патогеиетического подхода к применению физических методов лечения) рассматривать специфическую стимуляцию зрения, тонизирующие и психорелаксирующие методы. В качестве резервных целесообразно применять седативные, в качестве дополнительных -психостимулирующие методы.

4. Основные методы (направления) разработанных программ медицинской реабилитации пациентов-операторов зрительного профиля с расстройствами психологической и зрительной адаптации в зависимости от базовых предикторов функционального состояния представлены в таблице.

Основные методы (направления) программ медицинской реабилитации пациентов пациентов-операторов зрительного профиля с расстройствами психологической н зрительной адаптации в зависимости от базовых предикторов функционального состояния

Методы (направления) медицинской реабилитации

Предикторы № Зри- Психо- Тонизи- Седа- Психо-

прог- тель- релакси- рующие тивные стимули-

раммы ные рующне рующие

упда" ква",сху" 1 + +

упда",кваф".сху" 2 4- +

упданква1|.сху>м 3 + +

упда1 в.квафн,сху" 4 + + +

упда1" ква",сху'м 5 + + + +

упда11!, кваф| '.схуум 6 + + + +

упдл5в.квлф",сху>м 7 + + +

УПДА^КВА^чСХУ"1 8 + + + +

УПДА51!.КВА"|1.СХУ" 9 + + + +

упдауи, квал",сху" 10 4- + + +

Примечание: УПДА - уровень психологической дезадаптации: УГ1ДАИ -норма; УПДАСВ -слабо выражены; УПДАУВ - умеренно выражены. КВА- коэффициент выраженности астенопии: КВЛ,! - норма: КВАФН - функциональное напряжение; КВАХЙ - хроническое зрительное утомление. СХУ - синдром хронической усталости: СХУ" - норма; СХУ>М - умеренно выражен: СХУВ - выражен.

Примеры апробированных в работе методов медицинской реабилитации - зрнтельные-воздействии ннзкознергетического лазерного излучения и магнитотерапии на орган зрения: пспхорелаксиругащие- аудиовизуальная стимуляция; тонизирующие- массаж шеГшо-воротниковой зоны, краниальная остеопатпческая терапия, тренировка мышц шейного отдела позвоночника на основе специальных систем, рефлексотерапия; седативные - хвойные ванны, гальванизация шейио-воротниковой зоны: психостимулирующие - кислородные ванны.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шакула, A.B. Методологические аспекты медицинской реабилитации пациентов с нарушениями аккомодации / А.В.Шакула, Г.А.Емельянов // Активное долголетие и качество жизни (тезисы межд.симпознума).- Маврикий, 2011.-С.83.

2. Шакула, A.B. Факторы риска нарушений аккомодационной системы глаза с позиций медицинской реабилитации /А.В.Шакула, Г.А.Емельянов // Активное долголетие и качество жизни (тезисы межд.симпознума).- Маврикий, 2011.- С.84-85.

3. Шакула, A.B. Классификационные признаки нарушений аккомодационной системы глаза с позиций восстановительной медицины /А.В.Шакула, Г.А.Емельянов, С.Ю.Щукин //' Актуальные проблемы восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии (материалы XVII международного симпозиума).- Исландия, Рекьявик, 2012.-С.308-313.

4. Емельянов, Г.А. Динамика показателей аккомодационно-рефракционной системы глаза после проведения курса массажа шейно-воротниковой зоны /Т.А.Емельянов, С.Ю.Щукин /./ Актуальные проблемы восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии (материалы XVII международного симпозиума).- Исландия, Рекьявик, 2012.-С.107-111.

5. Овечкин, И.Г. Оценка эффективности эксимерлазерной коррекции зрения с позиций восстановительной медицины /И.Г.Овечкин, Г.А.Емельянов, М.Д.Пожарицкий // Вестник восстановительной медищшы.-2012.-№1.-С.68-69.

6. Шакула, A.B. Современные методы физиотерапевтического воздействия на аккомодационно-рефракционную систему глаза /А.В.Шакула, Г.А.Емельянов, С.Ю.Щу кин // Вестник восстановнтельнон медшшны.-2012.-№4.-С.68-72.

7. Овечкин, И.Г. Влияние моделируемых рефракционно-аккомодационных нарушений на зрительную работоспособность /И.Г.Овечкин, Г.А.Емельянов, С.Ю.Щукин // Пермский медицинский журнал.- 2012.-Т.29,№2.-С.112-116.

8. Емельянов, Г.А. Субъективные нарушения аккомодационно-рефракционной системы глаза у человека-оператора зрительно-напряженного труда /Г.А.Емельянов, С.Ю.Щукин // Военно-медицннскнн журнал.-2012.-Т.133,№2.-С.60-62.

9. Емельянов, Г.А. Сравнительный анализ методов специфической и неспецифической восстановительной коррекции аккомодационно-рефракционной системы глаза в условиях многопрофильного стационара /Г.А.Емельянов, С.Ю.Щукин // Военно-медицинский журнал.-2012.-Т.133,№4.-С.72-73.

10. Овечкин, И.Г. Восстановительная коррекция аккомодационно-рефракционных нарушений у военных специалистов-операторов зрительно-напряженного труда с близорукостью /И.Г.Овечкин, Г.А.Емельянов, С.Ю.Щукин /У Военно-медицинскнн журш1Л.-2012.-Т.133,№5.-С.24-28.

11. Щукин, С.Ю. Факторы восстановления аккомодационной системы глаза после эксимер-лазерной коррекции близорукости / С.Ю.Щукин. Г.А.Емельянов // Новые технологии в офтальмологии (материалы Всероссийской научно-практической конференции).-Казань,2012.-С.235-236.

12. Овечкин, И.Г. «Восстановительная офтальмология» как новое направление офтальмологии, оптометрин и восстановительной медицины /И.Г.Овечкин, Г.А.Емельянов. А.В.Шакула // Новые технологии в офтальмологии (материалы Всероссийской научно-практической конференции).-Казань.2012.-С. 154-157.

13. Овечкин, И.Г. Исследование суточной динамики аккомодационной функции глаза /И.Г.Овечкин, Г.А.Емельянов /7 0фтальмологня.-2012.-т.9,№1.-С.78-79.

14. Емельянов, Г.А. Объем аккомодации у пациентов с субъективными проявлениями синдрома хронической усталости / Г.А.Емельянов. Ю.А.Гусев, С.Г.Капкова // Брошевские чтения (труды Всероссийской конференции, посвященной 110-летию со дня рождения Т.И.Ерошевского.-Самара, 2012.-С.369-371.

15. Емельянов, Г.А. Сравнительная оценка эффективности воздействия на аккомодационную систему глаза низкоэнергетического лазерного излучения и магнитотерапии / Г.А.Емельянов // Ерошевские чтения (труды Всероссийской конференции, посвященной 110-летию со дня рождения Т.И.Ерошевского.-Самара, 2012.-С.376-377.

16. Емельянов, Г.А. Перспективные направления неспецнфнческои восстановительной коррекции аккомодационных нарушений / Г.А.Емельянов // Вестник медицинского стоматологического инстнтута.-2012.-№2.-С.25-26.

17. Шакула, A.B. Взаимосвязь расстройств психологической адаптации и состояния аккомодационной системы глаза /А.В.Шакула, Г.А.Емельянов // Санаторно-курортное лечение и медицинская реабилитация» (сборник научных трудов Всероссийской научно-практической конференции).-Янган-Тау,2012.-С.262-264.

18. Шакула, A.B. Динамика объективных показателей аккомодации после курса низкоэнергетического лазерного излучения /А.В.Шакула, Г.А.Емельянов, С.Ю.Щукин // Санаторно-курортное лечение и медицинская реабилитация» (сборник научных трудов Всероссийской научно-практической конференции).-Янган-Тау.2012.-С. 100-101.

19. Шакула, A.B. Функциональные нарушения аккомодационной системы глаза при расстройствах психологической адаптации /А.В.Шакула, Г.А.Емельянов // Перспективы развития санаторно-курортной помощи и реабилитации в Сибирском регионе (материалы межрегиональной научно-практической конференции).-Белокуриха, 2012.-С.269.

20. Емельянов, Г.А. Клинико-функциональные особенности спазма аккомодации в восстановительной медицине / Г.А.Емельянов, А.В.Шакула // Перспективы развития санаторно-курортной помощи и реабилитации в Сибирском регионе (материалы межрегиональной научно-практической конференции).-Белокуриха, 2012.-С.95-96.

21. Щукин, С.Ю. К вопросу о механизмах восстановительной коррекции функциональных нарушений аккомодации при воздействии низкоэнергетического лазерного излучения / С.Ю.Щукин, Г.А.Емельянов, А.В.Шакула // Перспективы развития санаторно-курортной помощи и реабилитации в Сибирском регионе (материалы межрегиональной научно-практической конференции).-Белокуриха, 2012.-С.282.

22. Шакула, A.B. Перспективы оценки восстановительной коррекции нарушений аккомодации глаза на основе специфических и неспецифических методов /А.В.Шакула, Г.А.Емельянов, С.Ю.Щукин // Современные направления и перспективы развития медицинской реабилитации» (сборник материалов YIII межрегиональной научно практической конференции).-М, 2012.-С.84-86.

23. Шакула, A.B. Состояние аккомодационной системы глаза как эффективный показатель уровня психологической адаптации /А.В.Шакула, Г.А.Емельянов // Современные направления и перспективы развития медицинской реабилитации» (сборник материалов YIII межрегиональной научно практической конференции).-М, 2012.-С. 118-120.

24. Щукин, С.Ю. Статистический анализ результатов восстановления зрения прп аномалиях рефракции с позиций субъективной удовлетворенности пациента и «качества жизни» / С.Ю.Щукин, Г.А.Емельянов // Современные направления и перспективы развития медицинской реабилитации» (сборник материалов YIII межрегиональной научно практической конференции).-М, 2012.-С.128-129.

25. Овечкин, И.Г. Перспективы применения объективной аккомодометрии в рамках восстановительной медицины и офтальмологии / И.Г.Овечкин, Г.А.Емельянов, С.Ю.Щукин // Вестник медицинского стоматологического ш1ститута.-2012.-№2.-С.37-39.

26. Овечкин, И.Г. Клинический случай острого нарушения аккомодации психосоматического генеза / И.Г.Овечкин, Г.А.Емельянов, А.В.Шакула // Катарактальная и рефракционная хирургия.-2012.-Т.12,№3.-С.55-57.

27. Емельянов, Г.А. Аккомодационная функция глаза как индикатор уровня психологической адаптации пациентов зрительно-напряженного труда / Г.А.Емельянов // 5-й Российский общенациональный офтачьмологический форум (сборник научных трудов научно-практической конференции с международным участием).-М, 2012.-Т.2.-С.686-687.

28. Емельянов, Г.А. Динамика объективных показателей аккомодации у лиц без патологии органа зрения в процессе зрительно-напряженного труда / Г.А.Емельянов, Ю.А.Гусев, С.Г.Капкова // Инновационные технологии в офтальмологической практике регионов (сборник трудов конференции).-Астрахань, 2012.-С.62-63.

29. Шакула, A.B. Комплексные программы медицинской реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда с нарушениями аккомодации психосоматического генеза /А.В.Шакула, В.А. Линок, Г.А.Емельянов // Боевой стресс Медико-психологическая реабилитация лиц опасных профессий (сборник материалов X научно-практической конференции).-М, 2012.-С.486-487.

30. Шакула, A.B. Прогнозирование зрительной работоспособности при дефиците времени в условиях экспериментального моделирования аккомодационных нарушений /А.В.Шакула, В.А. Линок, Г.А.Емельянов // Боевой стресс Медико-психологическая реабилитация лиц опасных профессий (сборник материалов X научно-практической конференции).-М, 2012.-С.487-489.

31. Емельянов, Г.А. Основные закономерности возникновения зрительного утомления у человека-оператора зрительно-напряженного труда без патологии органа зрения в современных условиях профессиональной деятельности / Г.А.Емельянов И Военно-меднцннекнй журнал.-2013.-Т.134.-№1.-С.58-60.

32. Шакула, A.B. Основные направления совершенствования оказания медицинской помощи лицам зрительно-напряженного труда с функциональными расстройствами психической адаптации /А.В.Шакула, В.А. Линок, Г.А.Емельянов // Развитие российского здравоохранения на современном этапе» (сборник научных трудов Всероссийской медицинской научно-практической конференции).- Мурманск, 2013.-С.149-150.

33. Емельянов, Г.А. Состояние аккомодации как индикатор синдрома хронической усталости у пациентов зрительно-напряженного труда /Т.А.Емельянов // Катарактальная и рефракционная хирургия.-2013,-№1.С.23-25.

34. Овечкин, И.Г. Восстановительная коррекция функциональных нарушений аккомодации после эксимерлазерной хирургии / И.Г.Овечкин, Г.А.Емельянов, С.Ю.Щукин // Современная оптометрня.-2013.-]У»3.-С.38-41.

35. Шакула, A.B. Эффективность метода объективной аккомодографни при оценке функциональных нарушений аккомодации у пациентов зрительно-напряженного труда /А. В. Шакула, Г.А.Емельянов // Вестник восстановительной медицины.-2013.-№2.-С.32-35.

36. Шакула, A.B. Динамика показателей аккомодографни после курса полисенсорной зрительной релаксации /А.В.Шакула, Г.А.Емельянов // Современная курортология: проблемы, решения, перспективы (материалы YI международного научного конгресса).-Санкт-Петербург. 2013.- С.208.

37. Шакула, A.B. Методы физиотерапевтической коррекции нарушении аккомодации психосоматического генеза /A.B.Шакула, Г.А.Емельянов /У Современная курортология: проблемы, решения, перспективы (материалы YI международного научного конгресса).-Санкт-Петербург, 2013.- С.209.

38. Шакула, A.B. Оценка состояния аккомодации и «качества жизни» у пациентов зрительно-напряженного труда с расстройствами психологической адаптации /А.В.Шакула, Г.А.Емельянов // Вестник восстановительной

медицины.-2013.-№4.-С.52-56.

39. Емельянов, Г.А. Корреляционная взаимосвязь зрительного и общего утомления у лиц зрительно-напряженного труда /Г.А.Емельянов /V Современные технологии диагностики и лечения при поражениях органа зрения (материалы конференции).-С-ПБ.-2013.-С. 44.

40. Емельянов, Г.А. Физиологические механизмы аккомодационных нарушений у лиц зрительно-напряженного труда /Г.А.Емельянов // Современные технологии диагностики и лечения при поражениях органа зрения (материалы конференции).-С-ПБ.-2013.-С. 45.

41. Шакула, A.B. Медико-социальные аспекты реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда /А.В.Шакула, В.А. Линок, Г.А.Емельянов // Современные аспекты реабилитации в медицине (тезисы YI международной конференции).-Ереван.-2013.-С.383.

42. Шакула, A.B. Факторы риска возникновения психологической дезадаптации у лиц зрительно-напряженного труда /А.В.Шакула, Г.А.Емельянов // Современные аспекты реабилитации в медицине (тезисы YI международной конференции).-Ереван.-2013.-С.304.

43. Емельянов, Г.А. Клинико-функциональные проявления психологической дезадаптации у человека-оператора зрительно-напряженного труда /Г.А.Емельянов // Военно-медицинский журнал.-2013.-T.334,JV»9.-C.71-73.

44. Емельянов, Г.А. Качество жизни у лиц зрительно-напряженного труда с расстройствами психологической адаптации /Т.А.Емельянов II Современный опыт работы и перспективы развития санаторно-курортных учреждений Минобороны России (сборник материалов научно-практической конференц1ш).-Московская обл.,п.Архангельское, 2013.-С. 126-127.

45. Емельянов, Г.А. Синдром хронической усталости у пациентов зрительно-напряженного труда с позиций нарушения аккомодации// Современный опыт работы и перспективы развития санаторно-курортных учреждений Минобороны России (сборник материалов научно-практической конференции).-Московская обл.,п.Архангельское, 2013.-С. 127-128.

46. Шакула, A.B. Математическая модель аккомодационных и субъективных проявлений расстройств психологической адаптации у пациентов зрительно-напряженного труда /А.В.Шакула, Г.А.Емельянов // Russian Journal of rehabilitation medicine.- 2013,- №1.-С.72-79.

47. Шакула, A.B. Методы медицинской реабилитации пациентов зрительно-напряженного труда с социально значимыми расстройствами психологической адаптации /А.В.Шакула, Г.А.Емельянов, И.Г.Овечкин // Вестник восстановительной меднцнны.-2013.-№6.-С.74-79.

48. Овечкнн, И.Г. Аккомодационные нарушения у лиц зрительно-напряженного труда с явлениями психологической дезадаптации /И.Г.Овечкин, А.В.Шакула, Г.А.Емельянов и др. // Российский офтальмологический журнал.-2014.-jVa 1 .-С.39-41.

49. Шакула, A.B. Аккомодационные эффекты аудио-визуальной стимуляции у пациентов зрительно-напряженного труда с нарушениями психологической адаптации /А.В.Шакула, Г.А.Емельянов // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры.-2014.-№1.-С.6-8.

Список сокращений

ВНД СТ - показатель высшей нервной деятельности симпатический тонус

ИПЭМР - интегральный показатель эффективности медицинской реабилитации

ИПУПА - интегральный показатель уровня психологической адаптации

КАО - коэффициент аккомодационного ответа

«Ткао- разброс коэффициента аккомодационного ответа

КВА — коэффициент выраженности астенопии

КЖ - качество жизни

КЗЖ - качество зрительной жизни

КМФ - коэффициент микрофлюктуаций аккомодационной мышцы окмф - разброс коэффициента микрофлюктуаций аккомодационной мышцы КР - коэффициент роста аккомодограммы ПСТ - парасимпатический тонус

СМОЛ - Сокращенный Многофакторный Опросник для исследования Личности

СПС — субъективный психофизиологический статус

СТ — симпатический тонус

СХУ - синдром хронической усталости

УПДА - уровень психологической дезадаптации

Заказ № 111 А Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Объем - 1,9 печ. л. Типография "Бизнес Стиль" 125195, Москва, Ленинградское ш., д.94, корп.З, +7 (495) 518-60-42, +7 (495) 988-40-02 www.tbstyle.ru