Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Офтальмоэргономические характеристики и ихзначение для профессионально-трудовой реабилитации больных с тапеторетинальными абиотрофиями

На правах рукописи

БАТИЩЕВА ЕЛЕНА АЛЕКСЕЕВНА

Офтальмоэргономические характеристики и их

значение для профессионально-трудовой реабилитации больных с тапеторетинальными абиотрофиями

14.00.08 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ . диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1996

Работа выполнена в Центральном ордена Трудового Красно Знамени научно-исследовательском институте экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов (ЦИЭТИН

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор, Е.С.Либман

Официальные оппоненты:

доктор медицинскйх наук, профессор, Ю.З. Розенблюм/

доктор медицинских наук, профессор, Г.А. Шилкин

Ведущая организация : Научно-исследовательский институ

глазных болезней РАМН

Защита состоится " 1996г. в ^4час.

на заседании диссертационного совета при Российской Медицинской Академии последипломного образования по адресу:

123836 ,ГСП, Москва, ул. Баррикадная, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российа Медицинской Академии последипломного образования

Автореферат разослан

996г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук , доцент В.И Лакомкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

В последние десятилетия отмечается значительное увеличение числа врожденно-наследственных заболеваний органа зрения, среди которых ведущее место принадлежит тапеторетинальным абиотрофи-ям (ТРА) (Трутнева К.В. 1979, Либман Е.С., Шахова Е.В.1986, Либман Е.С. с соавт.1993, Закирова P.M.1992).

Несмотря на определенные достижения в диагностике и лечении ТРА, прогрессирующее ухудшение зрительных функций у этой категории больных приводит к ранней и гчжелой инвалидизации (Закирова P.M. 1993, Либман Е.С., Баранова В.П., Шахова Е.В., Мел-кумянцТА и др. 1993).

В свете новой концепции инвалидность это - социальная недостаточность вследствие ограничения жизнедеятельности человека, вызванного нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма, и приводящая к необходимости его социальной защиты. Ограничение жизнедеятельности характеризуется ограничением или отсутствием способности выполнять определенный комплекс интегрированной деятельности, в том числе осуществлять самообслуживание, передвижение, ориентацию, общение, контроль за своим поведением, обучение и труд. В связи с этим радикаль но меняются подходы к реабилитации, расширяется и сфера ее приложения, так как возникает необходимость учитывать не только восстановление работоспособности, но и другие виды деятельности.

Ввиду недостаточной эффективности медицинской реабилитации, не обеспечивающей восстановления зрительных функций у больных с абиотрофиями, первостепенное значение приобретает их социально-профессиональная реабилитация.

Формирование программы медицинской и социально- профессиональной реабилитации должно базироваться на комплексном анализе медицинских и социальных факторов, в том числе и подробной информации о характере структурных и функциональных изменений, сохранности компенсаторных механизмов, возможности адаптации к зрительному дефекту, а так же социально-профессиональных характеристиках и психологических особенностях личности. При этом ведущее значение приобретает определение реабилитационного потен-

циала - комплекса биологических и социально-бытовых факторов, обуславливающих возможность в той или иной степени компенсировать или устранять ограничение жизнедеятельности.

Ординарные методы офтальмологического исследования, применяемые в настоящее время в лечебных учреждениях и специализированных офтальмологических МСЭК, часто недостаточны для выявления функциональных возможностей больных, применительно к их трудовой деятельности, особенно в профессиях зрительного профиля. Поэтому все большее значение приобретают офтальмоэргономиче-ские методы исследования (Аветисов Э.С., Розенблюм Ю.З. 1974, Шпак А.А.1981, Мартиросова В.П.1981, Шаповалов С.Л. 1983, Аветисов Э.С., Шаповалов С.Л., Милявская Т.И., Айзенштат Л.И. 1985, Ше-лепин Ю.Е, Колесникова Л.Н., Левкович Ю.И. 1985, Иванова З.Г., Шил-кин Г.А. и др. 1992), .

За последние годы накоплен достаточно большой материал по вопросам зрительной работоспособности лиц, занимающихся прецизионными видами труда, разработаны критерии профессиональной пригодности к тонкозрит(ельным профессиям и меры по профилактике зрительных расстройств и профессиональных заболеваний (Шаповалов С.Л. 1983, Аветисов Э.С., Шаповалов С.Л., Милявская Т.И., Айзенштат Л.И. 1985, Шелепин Ю.Е, Колесникова Л.Н., Левкович Ю.И. 1985, Розенблюм Ю.З. с соавт. 1988, Коваленко В.В 1989, Охре-менко O.P. 1989).

Меняющиеся условия производства и возрастающие требования к зрительной системе привели к необходимости изучения зрительных возможностей лиц с офтальмопатологией и создания программ медико-социальной реабилитации (Либман Е.С. с соавт. 1978,1988,1991, Аветисов В.Э.1977, Архангельская Г.И., Русакович О.А.1988, Лебенкова О.А.1988) с учетом офтальмоэргономических характеристик.

На основании офтальмоэргономических исследований разработаны программы реабилитации для лиц, страдающих миопией (Аветисов В.Э.1977, Возженников А.Ю.1988), глаукомой (Шпак А.А.1978, Мамсурова И.Ч. 1992), возрастной катарактой (Леванец Ю.Л.1989, Иошин И.3.1988), атрофией зрительного нерва (Лебенкова О.А.1989), перенесших кератотомию (Аветисов С.Э., Вергасова С.С.1991) и др..

Однако, сведений о зрительной работоспособности лиц с ТРА в литературе нами не обнаружено.

Выше изложенное обусловило необходимость проведения настоящего исследования, ЦЕЛЬЮ которого явилась разработка оф-тальмоэргономических обоснований медико-социальной экспертизы и профессиональной реабилитации лиц с ТРА .

Для осуществления намеченной цели нами были поставлены следующие ЗАДАЧИ :

1. Изучить зрительную работоспособность у больных с периферическими и центральными формами ТРА.

2. Провести оценку состояния мышечного и психосенсорного компонента зрительного утомления при различных проявлениях абио-трофий.

3. Изучить хроматическую частотно-контрастную чувствительность (ЧКЧ) у лиц с периферическими и центральными формами ТРА.

4. Исследовать экспозиционную остроту зрения (ЭОЗ) у больных с обеими формами абиотрофий .

5. Изучить регионарную гемодинамику глаза у лиц с ТРА.

6. Разработать офтальмоэргономические обоснования социально-профессиональной реабилитации больных и инвалидов, страдающих центральными и периферическими формами тапеторети-нальных абиотрофий.

Научна я новизна работы.

1. Впервые определены офтальмоэргономические характеристики больных с различными формами ТРА. Установлено нарушение зрительной работоспособности (ЗР) лиц, страдающих абиотрофиями, вид и степень которых зависит от клинических особенностей, формы и стадии заболевания.

2. Установлено, что зрительное утомление (ЗУ) больных ТРА носит преимущественно патологический и пограничный характер, что обусловлено нарушением как мышечного, так и психосенсорного компонентов зрительного утомления. Степень нарушения мышечного компонента ЗУ более выражена у лиц с периферическими, психосенсорного - с центральными формами абиотрофий. Зрительное утомление возрастает по мере прогрессирования заболевания.

3. Впервые установлено наличие адаптационно-приспособительных возможностей и особенности их реализации при зрительной деятельности больных с отдельными формами ТРА.

4.0пределены закономерности изменения хроматической частотно-контрастной чувствительности (ЧКЧ) в зоне низких, средних и

высоких частот на красный и зеленый стимулы у больных с периферическими и центральными формами ТРА.

5. Определены нарушения экспозиционной остроты зрения (ЭОЗ) у больных с ТРА. Установлено, что состояние ЭОЗ зависит от формы и стадии заболевания. У лиц с периферическими формами имеет место постепенное ухудшение ЭОЗ по мере утяжеления стадии ТРА, у больных с центральными формами - крайне низкие показатели экспозиционной остроты зрения во всех стадиях заболевания.

6. Установлены нарушения гемодинамики. глаза и угнетение адаптационно-приспособительных механизмов ее регуляции у больных с обеими формами ТРА, что, очевидно, является одним из факторов, влияющих на изменения объема аккомодации, характеризующего мышечный компонент ЗУ.

8. Разработаны офтальмоэргономические обоснования медико-социальной и профессионально-трудовой реабилитации больных с различными проявлениями ТРА. Созданы рекомендации по профессиональной ориентации и перечень профессий, доступных лицам, страдающим абиотрофиями.

Практическая значимость исследований.

1. Выявленные офтальмоэргономические характеристики дополнили сведения о функциональном состоянии органа зрения, тяжести нарушений и способности компенсации зрительного дефекта лиц с ТРА, что важно при динамическом наблюдении и оценке эффективности лечения больных с абиотрофиями.

2. Разработанные офтальмоэргономические подходы к профессиональной реабилитации и перечень профессий, доступных лицам, страдающим ТРА, будут способствовать правильной и своевременной профессиональной ориентации, профессионально-трудовой реабилитации этой категории больных и инвалидов.

Результаты исследований целесообразно использовать в лечебно-профилактических учреждениях офтальмологического профиля, специализированных офтальмологических МСЭК, школах для слабовидящих детей.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции отдела клинической и социальной оф-

тальмологии , отдела организации ВТЭ ЦИЭТИНа и Центра реабилитации инвалидов по зрению г.Москвы (июль 1995).

Рекомендации, содержащиеся в представленной диссертации внедрены в практику Центра реабилитации инвалидов "по зрению" г. Москвы, специализированной глазной МСЭК г. Москвы, отделения клинической и социальной офтальмологии ЦИЭТИНа.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 4 научных статьи, 1 методическая рекомендация, 2 обзорных информации.

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста (собственного текста 84 страницы) и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка изученной литературы (167 отечественных и 64 зарубежных автора), предложений, иллюстрирована 27 таблицами и 15 видеограммами.

К защите представляются следующие положения диссертации:

1. Офтальмоэргономические характеристики у лиц с ТРА имеют свои особенности, которые необходимо учитывать при медико-социальной экспертизе и профессионально-трудовой реабилитации. .

2. Нарушение зрительной работоспособности у больных абио-трофиями обусловлены изменением как мышечного, так и психосенсорного компонентов зрительного утомления, степень которых зависит от формы и стадии патологического процесса..

3. У больных с ТРА имеется снижения хроматической частотно-контрастной чувствительности, а также и экспозиционной остроты зрения, коррелирующие с основными офтальмологическими показателями и степенью функциональных расстройств при данном заболевании.

4. Офтальмоэргономические характеристики больных ТРА следует учитывать при комплексной оценке зрительной системы и возможности адаптации к зрительным расстройствам.

5. Рекомендации по медико-социальной реабилитации и "Перечень показанных и противопоказанных факторов и видов труда для больных ТРА", разработанный с учетом офтальмоэргономических особенностей при данных формах патологии целесообразно использовать при решении вопросов их профессионального обучения и трудового устройства.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Характеристика материала и методов исследования.

Проведено стационарное обследование 103 больных (206 глаз) с ТРА. Контрольную группу составляли 40 (80 глаз) здоровых лиц.

Среди обследованных в основной группе мужчин было 63, женщин - 40.

Возраст лиц основной и контрольной групп варьировал от 16 до 59 лет. В контингенте обследованных преобладали лица трудоспособного возраста (80,6 %).

Центральные формы ТРА выявлены в 35 случаях (70 глаз), 68 больных страдали периферическими формами ТРА. 33% больных с ТРА имели начальную стадию, 53,4% развитую и 13,6% далекоза-шедшую стадию абиотрофии.

Выявлено, что не более трех лет абиотрофиями страдало 9% обследованных, более пяти лет - 33% лиц, более десяти лет - 58% больных.

Среди обследованных рабочие составляли - 54,3%, служащие -35,7%, работники сельского хозяйства -1,2%, учащиеся - 8,8%.

Высшее образование имели 33% лиц с ТРА, 15,5% среднее специальное, 44,7% среднее образование. Доля лиц, окончивших школы слепых и слабовидящих, составляла 5,8%. Таким образом, в наших наблюдениях у больных ТРА имелся достаточно высокий образовательный уровень.

Анализ степени инвалидизации выявил, что при первичном освидетельствовании больным с центральными формами ТРА преимущественно устанавливалась вторая группа инвалидности - 54,2%, подавляющему большинству лиц, страдающих периферическими формами - третья группа (55,9%). Постоянное ухудшение зрительных функций приводило к увеличению удельного веса лиц, получивших первую и вторую группы инвалидности при обеих формах патологии. Доля инвалидов с центральными формами ТРА с первой группой увеличивалась с 11,2% до 25,7%, со второй группой инвалидности с 54,2 до 71,4%. Больным с периферическими формами ТРА при первичном освидетельствовании первая группа инвалидности не устанавливалась, при повторном - 7,3% лиц имели первую группу инвалидности.

Удельный вес лиц со второй группой инвалидности при периферических формах ТРА при повторном освидетельствовании возрастал с 39,7 до 55,9%.

Для решения задач, поставленных в работе, были использованы как традиционные офтальмологические, так и специальные оф-тальмоэргономические методы исследования

Традиционное офтальмологическое обследование включало в себя визометрию проводимую по таблицам Головина-Сивцева, таблицам ЛИЭТИНа для слабовидящих с разных расстояний, с применением круговых, штриховых и шахматных мир, статическую и динамическую периметрию классическим методом, рефрактометрию, скиаскопию, офтальмоскопию, биомикроскопию, биомикроофтальмоскопию, офтальмохромоскопию стандартными методами.

Офтальмозргономическое исследование осуществлялось при помощи модифицированного комплекса офтальмоэргономических методик, характеризующих зрительную работоспособность через компоненты зрительного утомления: мышечный (периферический) и психосенсорный (центральный). Оценка состояния каждого компонента зрительного утомления проводилась до и после дозированной зрительной нагрузки.

Мышечный компонент зрительного утомления оценивался по изменению объема относительной аккомодации (ООА), до и после нагрузки и объема абсолютной аккомодации (АОА) по стандартной методике на аккомодометре АКА-01.

Психосенсорный компонент зрительного утомления оценивался по состоянию КЧСМ (критической частоты слияния световых мельканий) на зеленый и красный цвета, частотно-контрастной чувствительности (ЧКЧ) на эти же цвета. Исследование проводилось на приборе, разработанном в офтальмологическом отделении ЦИЭТИНа (рацпредложение Шпак А.А, Иванов С.В.0584-06-84), монокулярно, в мезопических условиях, изолированно на красный и зеленый цвет в диапазоне высоких, средних и низких частот с расчетом коэффициента контрастности "К". Коэффициент "К" для каждой частоты соответствующего цветового излучения рассчитывался по формуле и выражался в процентах.

Устойчивость ясного видения (УЯВ) выполнялась по классической методике, предложенной Ferry u Rand (1913), с расчетом коэффициента Ferry (КФ).

Корректурная нагрузочная проба (Weston, 1945) использовалась нами для изучения зрительной продуктивности и оценивалась по коэффициенту Вестона (KB).

Зрительное утомление (ЗУ) рассчитывалось по методике, предложенной Шпак A.A. (1983, 1989) и рубрифицировалось по характеру ЗУ как физиологическое, пограничное, патологическое.

Экспозиционная острота зрения (ЭОЗ) определялась на приборе, разработанном в офтальмологическом отделении ЦИЭТИНа (рацпредложение 0500 от 05.11.86.), монокулярно, в мезопических условиях, через диафрагму фотоаппарата с минимальным временем экспозиции объектов 1/125 секунды.

Исследование гемодинамики глаза осуществлялось посредством реоофтальмографии по классической методике (Кацнельсон J1.А. 1975) с использованием линзы Чеберене (1985) и реографической приставки, выполненной в офтальмологическом отделении ЦИЭТИНа (рацпредложение №9 от 18.07.77). В качестве функциональной нагрузки использовалась ортостатическая проба.

Полученные результаты обрабатывались по правилам биометрии (Плохинский H.A. 1970, Иванов Ю.И., Погорелюк Ю.И.1990). Социологический метод включал в себя метод направленного отбора, графический метод, метод стандартизации. Стандартизация проводилась по общепринятой методике (Власов В.В.1988, Плохинский Н.А.1970) с выведением, так называемых, коэффициентов наглядности (КН) - процентного отношения полученных абсолютных значений к абсолютным значениям возрастной нормы. Абсолютные значения возрастной нормы получены при обследовании лиц контрольной группы (40 человек (80 глаз) до и после дозированной зрительной нагрузки.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Визометрия выявила, что у 67,3% больных с периферическими формами ТРА острота зрения была >0,6< 0,1 , у 22,7% обследованных - >0,1 <0,05. У больных, страдающих центральными формами ТРА в 65,8% случаях острота зрения была >0,1 <0,05. Доля лиц с остротой зрения <0,1 не превышала 11,2%.

Поле зрения у лиц с периферическими формами ТРА было концентрически суженным в 70,7% до 20 градусов от точки фиксации, периферические границы поля зрения 12,4% больных были сужены по основным меридианам до 30 - 35 градусов, в остальных случаях выявлялось концентрическое сужение поля зрения до 10 градусов.

У больных с центральными формами абиотрофий выявлялись относительные скотомы (центральные и парацентральные) размером

6-10 градусов в 47,5%, случаев, у 13,6% обследованных - скотомы размером не более 3-5 градусов.

При офтальмоскопии на глазном дне при периферических формах ТРА определялись типичные изменения периферических отделов сетчатки - патологическая пигментация в виде "костных телец", нежной паутины, глыбок и зерен в различных слоях сетчатки, пигментных муфт по ходу сосудов, с зонами истончения и исчезновения хо-риокапилярного слоя с обнажением слоя средних (82%) и крупных сосудов (12%), с участками фиброза сосудов в виде бело-желтых полос, а также выявлялись изменения макулярной области. Чаще это были дистрофии "сухого" типа (23 %). Дистрофии "влажного" типа, сопровождающиеся отеком слоев сетчатки и формированием кист обнаруживались в 9% случаев.

При центральных формах ТРА нами выявлено три варианта изменений макулярной зоны. Для первого варианта (28%) характерны незначительные изменения макулы, с отсутствием или нечеткой дифференциацией центральной ямки, сглаженностью и уплощением ма-кулярного и реже фовеолярного рефлексов, с участками дефекта или исчезновением желтого пигмента.

При втором варианте (43%) в макулярной зоне определялся нечетко контурированный очаг с металлоидным оттенкоим до 1,5 - 3,0 РД , россыпь пигмента, мелкоточечные беловатые очажки, глыбки пигмента, за гранью оптического среза сетчатки просматривался обнаженный слой средних сосудов хориоидеи частично фиброзно измененных, по краю очага располагалась масса патологических бликовых рефлексов.

Третий вариант (30%) характеризовался формированием в заднем полюсе глаза серебристой блестящей зоны, располагающейся между сосудистыми аркадами с выраженной диспигментацией и атрофией ПЭ, на фоне которого располагалась россыпь пылевидного пигмента, скопление пигмента, распространявшееся до границ ДЗН, чередующегося с белыми плоскими очагами.

При первом варианте изменений макулярной зоны поражения периферических отделов сетчатки выявлялись в 8% случаев, при втором варианте в 48%, при третьем - в 50%.

Состояние зрительной работоспособности (ЗР).

Как известно, зрительное утомление (ЗУ) - элемент общего утомления человека, проявляющееся функциональными изменениями в зрительном анализаторе, которые развиваются как на уровне пери-

ферических, так и центральных его отделов. В связи с этим выделяются виды зрительного утомления - мышечное, сенсорное и центральное (Дюбуа-Пульсен 1973) или компоненты ЗУ (Шпак A.A., 1983)-мышечный (периферический) и психосенсорный. Только на основе совокупного анализа компонентов ЗУ можно сделать заключение о зрительной работоспособности, характере и выраженности ЗУ (Шпак A.A., 1983,1989, Шаповалов С.Л. 1983, Розенблюм Ю.З. с соавт. 1988, Сомов Е.Е.,1990, Мамбетов Е.К., 1989, 1990). В связи с этим в работе нами изучался периферический и психосенсорный компоненты ЗУ, рассчитывалась интегральная оценка зрительного утомления у больных, страдающих различными формами ТРА .

Состояние периферического компонента зрительного утомления у больных с ТРА.

В наших исследованиях объем относительной аккомодации (ООА) у лиц контрольной группы составлял 4,89±1,73 Д, который после дозированной зрительной нагрузки незначительно возрастал (Р=0,1) до 4,97±0,6 Д,

Исходный уровень ООА больных с центральными и периферическими формами ТРА составлял 3,55±0,9 Д и 3,47±0,51Д соответственно, что достоверно ниже нормы (Р>0,05).

Зрительная нагрузка приводила к снижению ООА больных с периферическими формами ТРА до 2,49±0,54Д , с центральными - до 2,76Д±0,61Д.

Установлены аналогичные изменения абсолютного объема аккомодации (АОА) у больных ТРА. Исходные значения абсолютного объема аккомодации больных с ТРА были ниже контрольных (3,74±0,78 при Р<0,001) и составляли 2,05±1,23Д у больных с периферическими формами и 2,57± 1,12Д у лиц с центральными формами абиотрофий. Зрительная нагрузка приводила к снижению АОА у больных с обеими формами ТРА (Р<0,05).

Нами не было выявлено достоверного различия объема аккомодации лиц, страдающих ТРА в начальной, развитой и далекоза-шедшей стадиях процесса (Р>0,1) при обеих формах патологии.

Для интерпретации полученных данных наиболее показательным оказался так называемый, коэффициент наглядности (КН) ООА . При расчетах за абсолютную возрастную норму были приняты величины ООА и АОА лиц контрольной группы. КН ООА лиц контрольной группы до нагрузки составлял 100%. У лиц с периферическими формами ТРА КН ООА был равен 57%, с центральными - 84%, т. е. дос-

товерно выше (0,1<Р>0,05), чем у больных с периферическими формами.

Зрительная нагрузка приводила к увеличению КН ООА лиц контроля до 102% (при Р=0,1). У больных с периферическими формами ТРА зрительная нагрузка вызывала незначительное снижение КН ООА (Р=0,1) в сравнении с исходными показателями, КН ООА составлял 42%.

У больных с центральными формами абиотрофий после нагрузки КН ООА значительно снижался в сравнении с его исходными значениями (Р<0,001) и был равен 49%.

Исходные значения коэффициента наглядности АОА лиц с ТРА обеих форм также достоверно ниже КН лиц контроля (Р<0,05).

У лиц с периферическими формами зрительная нагрузка вызывала снижение КН АОА (Р=0,1) с 86% до 73%, у лиц с центральными формами ТРА с 94% до 65% (Р<0,05).

Таким образом, установленное нами снижение относительного и абсолютного объема аккомодации у лиц с периферическими и центральными формами абиотрофий свидетельствуют о нарушении аккомодационного аппарата при ТРА.

Снижение ООА и АОА у больных с ТРА под воздействием дозированной зрительной нагрузки указывает на выраженные изменения периферического компонента зрительного утомления и повышенную мышечную утомляемость как при периферических так и при центральных формах патологии. Для лиц с периферическими формами абиотрофий характерны изначально более низкие показатели объема аккомодации, чем у больных с центральными формами и умеренное их снижение под влиянием зрительной нагрузки. У больных с центральными формами заболевания наблюдается наиболее выраженное уменьшение объема аккомодации в результате зрительной работы, чем у лиц с периферическими формами ТРА, однако, исходные значения объема аккомодации у них выше.

Состояние психосенсорного компонента зрительного утомления у больных с ТРА.

Нарушения психосенсорного компонента ЗУ у лиц с ТРА проявлялись снижением устойчивости ясного видения, КЧСМ на красный и зеленый стимулы, зрительной продуктивности.

Нами установлено, что у лиц контрольной группы КЧСМ на красный цвет составляла 38,0±0,68 пер/сек, на зеленый цвет -39,7±0,7 пер/сек, что соответствует физиологическим характеристикам

цветового зрения и подтверждено рядом авторов (Шамшинова A.M., Щербатова О.И. 1985, Шамшинова A.M.,1989, Вервельская В.М.1985, Лебенкова О.А.1989).

КЧСМ на красный цвет у больных с периферическими формами ТРА составляла 20,9±1,13 пер/сек, на зеленый цвет - 25,46±1,35 пер/сек., у лиц с центральными формами на красный цвет - 20,44±2,96 пер/сек, на зеленый - 22,46± 1,55 пер/сек, что достоверно ниже, чем у лиц контрольной группы на оба стимула (Р<0,05).

Полученные нами данные свидетельствуют о тяжелых функциональных нарушениях зрительно-нервного аппарата больных с обеими формами ТРА, что совпадает с результатами других авторов (Шамшинова A.M. 1989, Либман Е.С., Баранова В.П., Вервельская В.М. и др.1993), доказавших результатами ЭФИ распространенный характер функциональных нарушений при различных формах абиотрофий, обусловленных поражением фотопических и скотопических зрительно-нервных структур.

При анализе КЧСМ на красный стимул с учетом стадии ТРА выявлено, что у больных с периферическими формами в начальной стадии КЧСМ составляла 29,25±0,83 пер/сек, в развитой стадии -26,4±1,36 пер/сек, в далекозашедшей -17,6±1,32 пер/сек, то есть, прослеживалось достоверное различие показателей КЧСМ на красный стимул (Р<0,05) в начальной, развитой и далекозашедшей стадиях.

У больных с центральными формами ТРА КЧСМ на красный стимул была иной : показатели КЧСМ в начальной стадии (28,75±2,7 пер/сек) значительно отличались от показателей КЧСМ в развитой (17,75±0,98 пер/сек при Р>0,05) и в далекозашедшей стадиях (14,83±5,1 пер/сек при Р>=0,05). Тогда как, различия КЧСМ в развитой и далекозашедшей стадиях были несущественны (Р=0,1).

КЧСМ на зеленый стимул при периферических формах ТРА составляла в начальной стадии 30,31 ±1,19 пер/сек, в развитой -27,62±1,54 пер/сек, в далекозашедшей стадии - 18,44±1,27 пер/сек . Нами установлены незначительные различия показателей КЧСМ на зеленый стимул в начальной и развитой стадии (Р>0,1) и достоверное различие их в далекозашедшей стадией абиотрофии (Р<0,01).

У больных с центральными формами ТРА КЧСМ на зеленый стимул в начальной стадии составляла 31,25±2,13 пер/сек, резко отличаясь от КЧСМ в развитой 20,37±2,23 пер/сек (Р=0,05) и в далекозашедшей стадии 15,75±1,29 пер/сек (Р>0,002).

Коэффициент наглядности (КН) КЧСМ на красный и зеленый цвет при ТРА был ниже, чем у лиц контрольной группы и составлял 64% при периферических формах , при центральных - 54%.

Наши исследования КЧСМ на красный и зеленый стимулы у лиц с ТРА свидетельствуют о вовлечении в абиотрофический процесс как центральных так и периферических структур сетчатки при обеих формах патологии и указывают на тенденцию генерализации процесса в развитой и далекозашедшей стадиях заболевания.

Исследование устойчивости ясного видения (УЯВ) проводилось нами до и после зрительной нагрузки, с расчетом коэффициента Фер-ри (КФ). В норме КФ составлял 98,57±0,97 и зрительная нагрузка не приводила к его снижению (Р>0,1).

У больных с ТРА КФ до нагрузки был значительно ниже, чем у лиц контроля - 71,02±0,35 (Р<0,05). После нагрузки КФ составлял 66,11+0,49 - значительно уменьшался (Р=0,001).

При исследовании УЯВ нами выявлено, что у больных с центральными формами ТРА во всех стадиях имелись нарушения механизмов сенсорной связи зрительного анализатора и срыв функции УЯВ, который проявлялся в невозможности уловить смены ясного и неясного видения объекта, предъявляемого в течении трех минут исследования.

У больных с периферическими формами ТРА эти изменения выявлялись нами в далекозашедшей стадии.

Установлено, что КФ до нагрузки у больных с периферическими формами в начальной стадии составлял 79,6±0,31, в развитой стадии - 62,45+0,4, в далекозашедшей стадии происходил срыв механизмов сенсорной связи.

Зрительная нагрузка приводила к ухудшению УЯВ. Коэффициент Ферри (КФ) после нагрузки у больных с начальной стадией уменьшался до 70,43±0,32 (Р<0,001), при развитой до 55,8±0,6 (Р<0,001).

Коэффициент наглядности (КН) КФ больных с периферическими формами ТРА составлял 68%.

Утяжеление стадии абиотрофии приводило к уменьшению КН КФ. Так у лиц с начальной стадией КН КФ был равен 73%, при развитой стадии - 57% (Р<0,001), что свидетельствовало о повышении психосенсорной утомляемости по мере прогрессирования процесса.

Зрительная продуктивность (ЗП) оценивалась через коэффициент Вестона (КВ) . До нагрузки в норме ЗП составляла 0,87±0,11, у больных с центральными формами ТРА - 0,32+0,03, у больных с периферическими формами - 0,32±0,04 (Р=0,1).

Зрительная нагрузка у лиц контрольной группы вызывала незначительное увеличение показателя до 0,97±0,02, что известно как "феномен врабатываемости", свидетельствующий о том, что данная зрительная нагрузка не приводит к зрительному утомлению (Аветисов Э.С., Розенблюм А.А.1987,1989, Шпак А.А.1981,1989.).

У больных с периферическими формами ТРА наблюдался незначительный подъем КВ (Р> или = 0,1) до 0,47±0,02. У больных с центральными формами ТРА КВ снижался до 0,21 ±0,04 (Р<0,1).

Для лиц контрольной группы коэффициент наглядности (КН) КВ после нагрузки составлял 108%, у больных с центральными формами ТРА во всех стадиях - 22%, с периферическими формами - 48%, что указывает выраженное снижение зрительной продуктивности.

Таким образом, нами выявлено, что у больных с ТРА имеются нарушения психосенсорного компонента зрительного утомления, которые проявляются в снижении зрительной продуктивности, угнетении и срыве функции устойчивости ясного видения, снижении КЧСМ. Наиболее тяжелые расстройства психосенсорного компонента зрительного утомления установлены у больных с центральными формами абиотрофий. Ухудшение показателей психосенсорного утомления происходит параллельно утяжелению стадии ТРА при обеих формах патологии. Исследования КЧСМ на красный и зеленый стимулы свидетельствуют о вовлечении в абиотрофический процесс как центральных так и периферических структур сетчатки и тенденции к генерализации процесса при обеих формах патологии в развитой и далекозашедшей стадиях заболевания

Зрительное утомление больных ТРА.

Интегральная оценка зрительной работоспособности проводилась нами по характеру зрительного утомления (Шпак А.А.1983, Мам-бетов Е.К. 1989, 1990, Мартиросова В.Г. 1988) обследованных лиц.

У больных с ТРА обеих форм ЗУ носило преимущественно патологический характер - 61% случаев, пограничный характер зрительного утомления выявлен у 35 %, физиологический лишь у 4 % лиц, страдающих абиотрофиями.

У больных с периферическими форами ТРА зрительное утомление носило патологический характер в 47 % случаев, пограничный также в 47%, физиологическое ЗУ встречалось только в 6%.

У 16% больных с начальной стадией абиотрофии зрительное утомление было физиологическим , пограничный характер ЗУ выявлялся в 49% случаев, в 35% ЗУ было патологическим. В развитой

стадии возрастало число лиц с патологическим ЗУ до 52%. Количество больных с пограничным характером ЗУ практически не изменялось (48%). В далекозашедшей стадии ЗУ у всего числа больных носило патологический характер.

У лиц с центральными формами ТРА выявлены крайне тяжелые нарушения зрительной работоспособности - патологическое ЗУ установлено в 90% случаев и только у 10% обследованных ЗУ носило пограничный характер, физиологического ЗУ не встречалось вообще.

При центральных формах ТРА в начальной стадии выявлялось зрительное утомление пограничного характера у 27% обследованных, патологическое - в 73% случаев. В развитой и далекозашедшей стадиях у всех больных ЗУ было патологическим.

Таким образом, нами выявлено что зрительное утомление у больных ТРА носит преимущественно патологический и пограничный характер.

Характер зрительного утомления соотносится с формой абио-трофии - у лиц с периферическими формами преобладает ЗУ пограничного и патологического характера, у больных с центральными формами - только патологического. При прогрессировании ТРА у всех обследованных имеет место только патологическое ЗУ.

Для наиболее тонкого понимания нарушений, происходящих в зрительной системе при ТРА в рамках данной работы нами изучались некоторые частотно-контрастные характеристики. Полученные сведения о хроматической частотно-контрастной чувствительности и экспозиционной остроте зрения значительно дополнили данные о функциональном состоянии зрительно-нервного аппарата больных абиотро-фиями, что позволило уточнить диагностику, выработать новые подходы к профориентации и профессиональной реабилитации этого контингента лиц.

Состояние частотно-контрастной чувствительности на красный и зеленый стимулы (ЧКЧ).

Частотно-контрастная чувствительность (ЧКЧ) на красный и зеленый стимул определялась в диапазоне низких (10 -15 Гц), средних (20 - 25 Гц) и высоких (30 - 40 Гц) частот и выражалась в процентах через коэффициент контрастности "К".

У больных ТРА выявлено выпадение ЧКЧ в зоне высоких частот в 64,3% случаев, в зоне средних и высоких частот в 39,6% случаев при обеих формах патологии.

В норме коэффициент контрастности "К" на красный стимул на низких частотах составлял 8,41 ±0,67%, на средних частотах -14,15±0,88, на низких - 30,41%.

У больных с периферическими формами ТРА возрастание коэффициента контрастности "К" и снижение ЧКЧ происходило по мере утяжеления стадии заболевания. На низких частотах "К" составлял 14,66±3,0Э% - 26, 44±3,34%, на средних частотах - 18,61±4,7% -39,31 ±3,54%, на высоких - 34,19±4,82% -30,61±4,08 , что указывало на достоверное снижение контрастной чувствительности в диапазоне низких (Р=0,05), средних (Р<0,01) и высоких частот (Р<0,01), в сравнении с нормой.

ЧКЧ больных с центральными формами абиотрофий на красный стимул составляла 17,13±5,68 - 36,88±3,72% % на низких частотах, 23,99±6,85% - 38,57±4,88% на средних частотах и 32,1±6,97% на высоких частотах. Полное выпадение ЧКЧ установлено в диапазоне высоких частот при развитой стадии, на высоких и средних частотах при далекозашедшей стадии ТРА.

ЧКЧ на зеленый стимул в норме была несколько выше, чем на красный цвет, что совпадает с данными исследований других авторов (Вервельская В.М.1977, Лебенкова О.А.1988).

На низких частотах коэффициент контрастности "К" составлял 6,75±0,42%, на средних - 12,4±0,2%, на высоких частотах -15,93±0,71%.

У больных с периферическими формами ТРА коэффициент контрастности "К" составлял 12,0Э±1,38% - 16,98±3,25% на низких,14,92±2,48% - 28,37±5,99% на средних и 21,67±5,98% -23,03±4,79% на высоких частотах в зависимости от стадии. Выявлено выпадение ЧКЧ на зеленый стимул в области высоких частот при далекозашедшей стадии.

Изменения ЧКЧ на зеленый стимул у лиц с центральными формами ТРА были более тяжелыми: с полной утратой ЧКЧ на всех частотах при далекозашедшей стадии и выпадением ЧКЧ в зоне высоких частот при развитой стадии абиотрофии. Коэффициент контрастности "К" на низких частотах составлял 9,63±2,64% - 23,01 ±5,52%, на средних частотах-11,15±1,75% 20,3±1,96%, на высоких - 11,08±2,24%. Полученные данные указывают на более высокую ЧКЧ на зеленый цвет лиц с центральными формами ТРА по сравнению с ЧКЧ лиц , страдающих периферическими формами ТРА (Р<0,01).

Результаты исследования свидетельствуют, что у больных с обеими формами ТРА имеют место нарушения частотно-контрастной

чувствительности на зеленый и в большей степени на красный цвет, по всему диапазону частот с наиболее существенными в области средних и, особенно высоких частот, снижение ЧКЧ на оба стимула более значительно выражено у лиц с центральными формами ТРА.Снижение ЧКЧ на оба стимула, вплоть до полной ее утраты, происходит по мере утяжеления стадии заболевания

Состояние экспозиционной остроты зрения (ЭОЗ) у больных с ТРА.

ЭОЗ у лиц контрольной группы определялось в диапазоне от 1/125 до 1 секунды с экспозициями 1/125, 1/50, 1/25, 1/10, 1/5, 1/2 и 1 сек.. Время насыщения функции ЭОЗ в норме составляла 1 сек.

У больных с ТРА насыщение функции ЭОЗ происходило на 2 - 5 сек., наблюдалось выпадения коротких экспозиций.

При периферических формах ТРА в начальной стадии диапазон исследований составлял 1/125 - 3 секунды, лиц с развитой стадией 1/10 - 4 сек., с далекозашедшей 1/2 - 5 сек..У 10% больных с далеко-зашедшей стадией обнаружено более резкое сокращение временного диапазона до 2 - 5 секунд.

У больных с центральными формами ТРА в начальной стадии диапазон ограничен экспозициями 1/10-4 секунды, в развитой стадии 1/2 - 4 секунды, в далекозашедшей 1-5 секунд-ми.

Исследуемые способны различать объекты наименьшего углового размера во время экспозиции, равной времени насыщения функции ЭОЗ. Средняя величина этих объектов в норме составляла 3,27±0,17 усл.ед., у больных ТРА - 0,71±0,3 усл.ед..

Для больных с периферическими формами ТРА в начальной стадии величина объекта составляла 2,24±0,39 усл.ед., в развитой -0,78±0,44 усл.ед., в далекозашедшей - 0,58±0,26 усл.ед., ниже, чем в контроле (0,05<Р<0,01), утяжеление стадии ТРА при периферических формах приводило к ухудшению различительной способности глаза больных при максимальных экспозициях объектов.

Больные с центральными формами ТРА могли различать кольца Лондольта размером 0,29±0,23 усл.ед., ниже чем в контроле (Р<0,002) и у больных с периферическими формами (Р<0,05). Лица с начальной стадией определяют направление разрыва кольца размером 0,25±0,5 усл.ед., в развитой стадии - 0,2±0,08 усл.ед. (Р>0,1), в далекозашедшей - 0,17±0,1 усл. ед.(Р>0,1), без достоверной разницы показателей в начальной, развитой и далекозашедшей стадиях.

КН ЭОЗ у лиц с периферическими формами в начальной стадии он составлял 69%, при развитой стадии - 24 (Р=0,02), при далекоза-шедшей стадии -18% (Р<0,02), то есть снижение КС ЭОЗ происходило по мере утяжеления стадии абиотрофии.

КН ЭОЗ больных с центральными формами ТРА в начальной стадии был равен 8%, в развитой стадии 6%, в далекозашедшей - 5%, достоверно ниже, чем при периферических формах абиотрофий (Р<0,01).

Нами установлено, что у больных с ТРА имеет место снижение ЭОЗ и оно наиболее выражено у лиц с центральными формами патологии, ухудшение ЭОЗ связано со снижением различительной способности и полной ее утратой при коротких экспозициях объектов. Ухудшение показателей ЭОЗ у больных с периферическими формами ТРА происходит по мере утяжеления стадии заболевания, у больных с центральными формами низкие показатели ЭОЗ выявлены во всех стадиях.

Важным фактором поддержания высокой зрительной работоспособности является хорошее состояние офтальмогемодинамики. С целью определения уровня кровоснабжения увеального тракта у больных ТРА и установления взаимосвязи полученных результатов с расстройствами мышечного компонента ЗУ нами проводилась реооф-тальмография.

Состояние офтальмогемодинамики.

Работами ряда авторов ( Петрова Л.М., Теплакова Н.Л. 1972, D. Archer, A. Krill, 1972, Еременко А.И. 1974, 1976, Иошин И.Э., Теплакова Н.Л., Селицкая Т.И. и др. 1985, R.J. Harisson 1987, Иошин И.Э. 1989, J.Johansen et all. 1988, Иошин И.Э. 1989, Кацнельсон Л.А., Форофоно-ва Т.И.1990) выявлено достоверное уменьшение кровоснабжения увеального тракта у больных ТРА, которое усугубляет течение абиотрофии.

У лиц контрольной группы в основной позиции (полусидя) рео-графический коэффициент (RQ) составлял 3,68±0,03 %., при принятии горизонтальной позиции - 3,68±0,03%.. Достоверная разница показателей (Р=0,05) расценивалось нами как нормальная физиологическая реакция на изменение условий кровотока - положительный орто-статический эффект.

Установлено, что у больных с периферическими и центральными формами ТРА реографический коэффициент был снижен в сравнении с нормой (Р=0,05) и составлял в основной позиции 1,26±0,77%. и 2,08±0,27%. соответственно.

При проведении ортостатической пробы у больных с периферическими формами ТРА выявлялось снижение реографического коэффициента в горизонтальной позиции до 1,61 ±0,09%. и слабый ортоста-тический эффект (Р=0,1). У лиц, страдающих центральными формами РО снижался до 1,59±0,89%., ортостатический эффект не проявлялся (Р>0,1).

Нам не удалось выявить зависимости изменения офтальмоге-модинамики от стадии абиотрофии.

Таким образом, установлено снижение уровня офтальмогемо-динамики и угнетение ее адаптационно-приспособительных механизмов у больных с обеими формами ТРА (по данным ортостатической пробы), что, очевидно, является одной из причин снижения показателей, характеризующих периферический компонент зрительного утомления. У больных с периферическими формами заболевания выявлено более выраженное снижение кровоснабжения увеального тракта.

Совокупная оценка полученных результатов выявила определенные нарушения зрительной работоспособности у больных ТРА, которые проявлялись изменениями психосенсорного и мышечного компонентов зрительного утомления, снижением зрительной продуктивности, развитием пограничного и патологического зрительного утомления после зрительной нагрузки. Установлено, что мышечный компонент ЗУ подвержен большим изменениям у лиц с периферическими формами абиотрофий. Выявлена определенная зависимость изменения функциональной активности мышечного компонента ЗУ, одной из причин которого является снижение уровня офтальмогемо-динамики, и ослабление адаптационно-приспособительных механизмов ее регуляции.

У больных с периферическими формами ТРА имеет место повышение зрительной продуктивности ( феномен "врабатываемости"), указывающее на наличие компенсаторных возможностей зрительной системы. Крайне тяжелые нарушения психосенсорного компонента ЗУ у лиц с центральными формами абиотрофий является одной из причин, обуславливающих развитие патологического зрительного утомления у абсолютного большинства пациентов после зрительной нагруз-

ки. Установлена корреляция показателей психосенсорного утомления со стадией процесса при обеих формах ТРА.

Исследование хроматической частотно-контрастной чувствительности доказало, что у больных с ТРА имеются нарушения ЧКЧ на зеленый и, в большей степени, на красный стимулы в диапазоне средних и, особенно, высоких частот. Степень снижения ЧКЧ зависит от стадии заболевания.

Низкая ЭОЗ у лиц с абиотрофиями связана со снижением различительной способности и полной ее утратой при коротних экспозициях объектов. У лиц с периферическими формами снижение ЭОЗ зависит от стадии ТРА. У больных с центральными формами ЭОЗ имеет крайне низкие значения во всех стадиях.

Все эти сведения послужили базой для решения одной из важных задач работы по формированию офтальмоэргономических обоснований социально-профессиональной реабилитации больных и инвалидов, страдающих центральными и периферическими формами тапеторетинальных абиотрофий.

Углубленный анализ социально-профессиональных характеристик и рациональности трудовой деятельности 103 больных ТРА показал, что 43% обследованных были заняты умственным трудом, 42% физическим трудом, из них 17% выполняли квалифицированный физический труд, 26% - неквалифицированный, 29,6% работали на УПП ВОС.

Трудовой стаж у большинства обследованных (67%) составлял 10 лет и более. Среди работающих 86% лиц с периферическими и 73% с центральными формами ТРА желали и впредь продолжать работу.

Прогрессирование болезни приводило к снижению зрительных функций в результате чего 56% лиц с центральными формами ТРА и 44% лиц с периферическими формами понизили свою квалификацию, так как из-за низких зрительных функций не могли выполнять работу на прежнем месте. 21,1% больных с центральными и 45,7% лиц с периферическими формами абиотрофий остались работать на прежнем месте с уменьшением объема выполняемых работ, либо сокращением рабочего дня или рабочей недели.

Нерационально на противопоказанной работе продолжали труд 25% больных ТРА, рационально, но неравноценно был трудоустроен 21% обследованных. Только 11% лиц с центральными и перифериче-

скими формами абиотрофий после обучения новой профессии были трудоустроены рационально на новом месте.

Не были заняты трудом 28,3% инвалидов с центральными и 13,9% с периферическими формами ТРА. Основной причиной этого являлись плохое состояние здоровья и отсутствие желаемой работы.

Анализ полученных данных о трудовой деятельности больных и инвалидов с ТРА выявил, что профориентация в свое время была неправильной, вследствие чего труд, выполняемый основной частью обследованных лиц оказался для них противопоказанным. В большинстве случаев было необходимо проведение профессиональной реабилитации, коррекция видов и условий трудовой деятельности с учетом общих офтальмологических данных и выявленных офтальмозрго-номических характеристик.

Учитывая, что лицам с ТРА свойственно нарушение зрительной работоспособности и патологическое зрительное утомление следует ограничивать их в работах зрительного профиля 1,2,3,4 разрядов точности согласно СНиП 11 - 4 - 79 (Строительные Нормы и Правила 114 - 79, М.,1980), при профотборе на которые основным критерием является достаточный объем и запас аккомодации.

Особенности течения периферических и центральных форм абиотрофий, различные сроки манифестации процесса и выраженность функциональных расстройств обуславливают различие подходов к реабилитации и профориентации лиц с разными формами ТРА

Больным с периферическими формами в начальной и развитой стадиях имеющих компенсаторные возможности зрительной системы (наличие феномена "врабатываемости"), относительную сохранность зрительных функций (более высокие ЧКЧ, ЭОЗ и УЯВ) , и более благоприятное течение процесса , целесообразно не ограничивать трудоустройство в профессиях зрительного профиля малой и грубой точности (СНиП 11-4-79).

У больных с центральными формами ТРА изменения зрительной работоспособности связано в основном с нарушением психосенсорного компонента зрительного утомления и срывом механизмов сенсорной связи, что исключает возможность их трудоустройства в профессиях зрительного профиля.

Больным с обеими формами ТРА ( по данным ЭОЗ), необходимо исключить работы в заданном временном режиме, на конвейере, с большими объемами текстовой и графической информации.

Выявленные нами нарушения хроматической частотно-контрастной чувствительности у больных с обеими формами патоло-

гии указывает на целесообразность использования индикаторов, сигнальных табло, светящихся приборов и надписей зеленого цвета из-за большей чувствительности к нему.

При отсутствии отмеченных выше противопоказанных факторов условий труда , лицам с ТРА доступен широкий круг работ умственного и физического профиля как в обычных условиях производства, так и в специально созданных.

В выборе профессии для лиц с периферическими формами преимущество должно отдаваться видам труда, связанным с культурой и искусством, радиотехникой и связью, технологией товаров широкого потребления. Среди гуманитарных специальностей - педагогика, филология, национальный, иностранный языки, а также профессии юриста, инженера, врача, медицинской сестры, продавца, слесаря, вахтера, административно-хозяйственного работника.

Для больных с центральными формами ТРА можно рекомендовать обучение профессиям квалифицированного физического труда : переплетчика, брошюровщика, картонажника, фасовщика, настройщика музыкальных инструментов, озеленителя, цветовода, пчеловода, оператора цеха по приготовлению кормов и т.д. Перичисленные виды труда могут выполнять и больные с периферическими формами.

Лицам, закончившим школы слепых и слабовидящих детей рекомендуется обучение в профессионально-технических училищах системы Министерства социальной защиты РФ, а так же училищах системы ВОС ( музыкальное, медучилище по подготовке незрячих массажистов и др.).

Инвалидам 3 группы с ТРА доступен труд в общих условиях при отсутствии выше изложенных противопоказанных факторов производства.

Больным с ТРА, инвалидам 1 и 2 группы, имеющим грубые необратимые структурно-функциональные нарушения органа зрения рекомендуется трудоустройство в специально созданных условиях системы ВОС. Условия труда должны соответствовать II категории "Справочной таблицы для определения трудовых рекомендаций ВТЭК и трудового устройства инвалидов вследствие патологии органа зрения в условиях ВОС", разработанной в глазном отделении ЦИЭТИНа (Либман Е.С., Мелкумянц Т.А. и др. 1978), которые исключают контакт этих лиц с токсическими веществами и зрительный контроль выполняемых операций.

Лицам, имеющим высшее образование и большой опыт работы можно рекомендовать труд по специальности в общих условиях, с ис-

пользованием вспомогательных средств и льгот, предусмотренных законодательством для инвалидов по зрению.

Выводы

1. Изучены офтальмоэргономические характеристики больных ТРА. Доказано, что у лиц как с периферическими так и с центральными формами абиотрофий имеют место нарушения зрительной работоспособности (ЗР), степень которых неодинакова у больных с различными формами и стадиями абиотрофий. Наиболее выраженное снижение ЗР характерно для лиц с центральными формами заболевания.

2. Доказано, что зрительное утомление (ЗУ) больных ТРА носит преимущественно патологический (61%) и пограничный (35%) характер.

ЗУ зависит от формы и стадии заболевания. У лиц с периферическими формами ТРА в начальной стадии преобладает пограничное ЗУ - 49%, в развитой стадии патологическое - 52%, в далекозашедшей стадии зрительное утомление в 100% случев является патологическим.

У лиц с центральными формами абиотрофий пограничный характер ЗУ выявляется только у 27% больных с начальной стадией заболевания, в развитой и далекозашедшей стадиях ЗУ в 100% случаев является патологическим.

3. Установлено, что развитие зрительного утомления у больных с ТРА обусловлено изменениями как мышечного, так и психосенсорного компонентов ЗУ. Нарушения мышечного компонента зрительного утомления проявляются в уменьшении объема аккомодации (ООА и АОА), степень которого более выражена у лиц с периферическими формами патологии. Установленные нарушения психосенсорного компонента ЗУ у больных с ТРА, выражаются в снижении показателей критической частоты слияния мельканий (КЧСМ) на красный и зеленый стимулы, устойчивости ясного видения (УЯВ), зрительной продуктивности (ЗП). Наиболее тяжелые изменения психосенсорного компонента ЗУ имеют место у лиц с центральными формами абиотрофий. Нарушения психосенсорного компонента ЗУ возрастет по мере про-грессирования заболевания при обеих формах патологии.

4. Выявлены определенные адаптационно-приспособительные механизмы и различие степени и времени их реализации у больных с периферическими и центральными формами абиотрофий. Так. зрительная нагрузка у больных с центральными формами ТРА приводит к более значительному снижению объема аккомодации, чем у лиц с

периферическими формами, у которых исходные значения объема аккомодации более низкие. Зрительная нагрузка у лиц с центральными формами заболевания приводит к снижению показателей зрительной работоспособности, у больных с периферическими, напротив, к повышению, что свидетельствует о наличии определеленных компенсаторных возмЪжностей ("феномен врабатываемости") у лиц , страдающих периферическими формами ТРА.

5. Установлено снижение хроматической частотно-контрастной чувствительности (ЧКЧ) у лиц с ТРА, степень которого зависит от формы и стадии процесса. У больных с периферическими формами ТРА выявлено постепенное снижение ЧКЧ по всему диапазону частот (низких, средних и высоких) по мере прогрессирования заболевания с полным выпадением ЧКЧ на красный и зеленый стимулы только в да-лекозашедшей стадии. У лиц с центральными формами ТРА резкое снижение ЧКЧ на оба цвета наблюдается как на высоких, так и на средних частотах уже в развитой стадии заболевания, при относительной сохранности ЧКЧ на красный и зеленый стимулы в различимом диапазоне частот только в начальной стадии. Доказана наибольшая сохранность хроматической ЧКЧ при обеих формах ТРА на зеленый стимул.

6. Выявлены нарушения экспозиционной остроты зрения (ЭОЗ) у больных с ТРА, которые проявляются в смещении времени насыщения функции ЭОЗ и снижении различительной способности по всему диапазону исследуемых экспозиций. Установлено, что состояние ЭОЗ зависит от формы и стадии заболевания. У лиц с периферическими формами имеет место постепенное ухудшение ЭОЗ по мере утяжеления стадии ТРА, у больных с центральными формами - крайне низкие показатели экспозиционной остроты зрения определяются во всех стадиях заболевания.

7. Установлены изменения офтальмогемодинамики (снижение реографического коэффициента ИО) и нарушение ее адаптационно-приспособительных механизмов (по данным ортостатической пробы) у больных с обеими формами ТРА, что, очевидно, является одним из факторов, влияющих на состояние объема аккомодации, характеризующего мышечный компонент ЗУ. Наиболее выраженное снижение гемодинамических показателей установлено у больных с периферическими формами абиотрофий.

8. Определены офтальмоэргономические характеристики больных ТРА, которые существенно дополняют информацию о состоянии зрительной системы и ее функциональных возможностях. Результаты

офтальмоэргономических исследований вносят коррективы в позиции профессиональной ориентации, профессиональной и социально-трудовой реабилитации больных и инвалидов с ТРА. На их основе разработаны новые подходы к профориентации, видам трудовой деятельности лиц с различными формами абиотрофий.

Создан "Перечень показанных и противопоказанных факторов и видов труда для больных ТРА" и "Список профессий, доступных больным и инвалидам с ТРА на предприятиях системы ВОС", которые целесообразно использовать при решении вопросов профессионального обучения и трудового устройства лиц с данной патологией в общих и специально созданных условиях производства.

Список опубликованных работ

1. "Некоторые офтальмоэргономические характеристики больных с тапеторетинальными абиотрофиями." Тезисы докладов научной конференции Гагаринские чтения, М., 1991.

2. "Экспозиционная острота зрения (ЭОЗ) и ее значение для профессиональной реабилитации лиц со зрительными расстройствами". В соавторстве с Либман Е.С., Вервельской В.М., Лебенковой O.A., Барановой В.П.. В кн. Офтальмоэргономика: итоги и перспективы. Тезисы докладов международного симпозиума, М., 1991.

3."Офтальмоэргономические характеристики и их значение для профессионально-трудовой реабилитации". В соавторстве с Либман Е С. Обзорная информация, ЦБНТИ Министерства социальной защиты РФ. М., 1992, вып. 27.

4. "Изменения сосудистой оболочки глаза и их влияние на офтальмоэргономические характеристики лиц с тапеторетинальными абиотрофиями" . В соавторстве с Либман Е.С., Мелкумянц Т.А., Мос-калец Е.С., Закировой P.M., в кн. "Актуальные проблемы патологии сосудистого тракта глаза при различныхзаболеваниях и повреждениях органа зрения", 8-ая международная конференция офтальмологов городов-побратимов г.Одессы, 15-17 сентября 1993 г..

5. "Клинико-функциональные особенности инвалидов вследствие тапеторетинальных абиотрофий". В соавторстве с Либман Е.С., Вервельской В.М., Барановой В.П , Мелкумянц Т А..Закировой P.M., Лопиной Т.Я. Обзорная информация, ЦБНТИ Министерства социальной защиты РФ, М., 1993, вып.2.

6. "Инвалидность, медико-социальная экспертиза и реабилитация при абиотрофиях сетчатки". В соавт с Либман Е С., Вервельской

В.M., Барановой В.П , Мелкумянц Т.А. и др. Методические рекомендации для врачей ВТЭК и работников ВОС, М„ ЦИЭТИН, 1993

7. "Ergonomie approaches to vocation and rehabilitation of patients wiht visual disorders.". В соавторстве с Либман Е.С., Шпак А.А., Моска-лец Е.С., Корсиковой Л.В. Тезисы докладов в кн. "International aerospace congress", Москва, 15 -19 августа 1994.