Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Особенности диагностики и лечения сочетанной травмы у детей

На правах рукописи

□0305770и

Л у каш Юлия Валентиновна

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ

14.00.35 - детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону - 2007 г.

003057700

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Чепурной Геннадий Иванович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Бабич Игорь Иванович

Кандидат медицинских наук Франциянц Калуст Геворкович

Ведущая организация: Ставропольская государственная

медицинская академия

Защита состоится " в-Л-!^ Л ^ 2007 г. в а часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.04 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, переулок Нахичеванский 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан "_"_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент

И. П. Чумбуридзе

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Сочетанная и множественная травма является одним из важнейших разделов современной хирургии (Розинов В М и соавт., 1996, 2002, 2004, Соколов В.А., 2006) Несмотря на современные достижения медицины, общая летальность при политравме достигает 59,2% (Агаджанян В.В. 2003)

В структуре детской смертности на первое место среди причин смерти у детей старше одного года выходит травма, а при множественной и сочетанной травме у детей летальность составляет от 7,1 до 22% (Бондаренко А В , 2004, Розинов В М и соавт., 2004).

Наличие сочетанных повреждений вносит особенности в клиническое течение травмы - здесь проявляется синдром "взаимного отягощения" (Котельников Г.П , Чеснокова И Г., 2002, Соколов В.А., 2006) Большинство пострадавших с сочетанной травмой поступает в стационар в тяжелом и крайне тяжелом состоянии с явлениями травматического шока в 47,5-96% случаев (Цыбуляк Г.Н., 1995; Розинов В М и соавт., 2002). Диагностика затруднена из-за преобладания "доминирующего" травматического очага, скрадывающего в острый период повреждения других систем органов

Сложен выбор рациональной хирургической тактики и последовательности лечебных мероприятий, затруднены возможности их комплексного проведения, что определяет длительность стационарного лечения, исход травмы (Ормантаев К С , 1984, Кузнечихин Е.П., 1999) Актуальными остаются вопросы, касающиеся сроков проведения и характера оперативного вмешательства В каждой конкретной ситуации врачу приходится решать сложную задачу, в которую входят, прежде всего, оценка тяжести состояния пострадавшего, степени и цены риска предполагаемых хирургических манипуляций, выбор наиболее эффективных и наименее травматичных методов иммобилизации (Анкин Л Н , Анкин Н.Л.,2002) Решение этих задач должно вести к снижению летальности и увеличению положительных результатов лечения (Грязнухин Э.Г., Кустов В М , 1998).

Таким образом, тяжелое состояние больных с сочетанной травмой опорно-двигательного аппарата, трудности диагностики, затруднения в выборе оптимального метода лечения, высокий процент инвалидизации и летальных исходов определяют актуальность проблемы, решение которой имеет как медицинское, так и социальное значение

Цель работы: улучшить результаты лечения больных с сочетанной травмой детского возраста путем разработки рациональной тактики лечения, выбора срока и объема травматологического пособия

Для решения данной цели были поставлены следующие задачи'

1 Изучить особенности детского травматизма и место сочетанной травмы в его структуре на примере г. Ростова-на-Дону

2 Оценить эффективность диагностики сочетанной травмы у детей по сравнению с изолированной на догоспитальном этапе и в условиях многопрофильной больницы

3 Проанализировать клиническое течение сочетанной травмы, сопровождающейся повреждением опорно-двигательного аппарата у детей, дать характеристику преобладающих травматических очагов в остром периоде и смены их доминирования в процессе течения и на этапах лечения травматической болезни

4 Провести сравнительную оценку диагностики и лечения моно- и полисочетанной травмы у детей, включающей черепно-мозговую травму и переломы костей скелета.

5 Провести анализ состояния специализированного консультирования детей с сочетанной травмой, находящихся на лечении во взрослом многопрофильном стационаре

6 Разработать и внедрить алгоритм диагностики при сочетанной травме опорно-двигательного аппарата у детей в соответствии с периодами травматической болезни

Научная новизна исследования

Впервые установлено, что детский травматизм обладает суточной периодичностью, а его волнообразная встречаемость зависит от возраста ребенка и причины сочетанной травмы

Доказано, что сочетанная травма у детей - это качественно новая форма травматической болезни Наличие нескольких очагов повреждений у детей с сочетанной травмой определяет низкий показатель диагностической эффективности (72,1%) на догоспитальном этапе, по сравнению с аналогичным показателем при изолированной травме (95%), за счет низкой диагностической чувствительности

Впервые отмечено, что у детей с нетяжелой сочетанной травмой происходит смена доминирующего очага повреждения в более ранние сроки, чем при тяжелых повреждениях. Однако в обоих случаях последним очагом, требующим длительного лечения и реабилитации, остается травма опорно-двигательного аппарата, исключая случаи осложненного течения травмы головы и внутренних органов

Подтверждена необходимость лечения данной категории больных с позиций патогенеза травматической болезни, что обеспечивает возможность поэтапного лечения переломов и достижения стабильного остеосинтеза в необходимые сроки

4

Практическая значимость работы

Определена последовательность лечебно-диагностических мероприятий у детей с сочетанной травмой на этапе поступления в стационар

Доказана возможность снижения оперативной агрессии в отношении травмы груди и живота путем применения малоинвазивных методов (торакоскопия и лапароскопия)

Разработана тактика травматологического пособия при переломах костей конечностей у детей с сочетанной травмой в условиях взрослой многопрофильной больницы при обязательной консультативной помощи детских травматологов-ортопедов

Доказана необходимость выбора способа остеосинтеза переломов костей конечностей и сроков его исполнения в зависимости от тяжести состояния пострадавшего ребенка

Внедрение в практику результатов работы способствует своевременной диагностике, применению рациональной лечебной тактики с использованием современных методов лечения тяжелой политравмы у детей, что позволяет сократить количество осложнений и сроки лечения, уменьшить инвалидность, снизить летальность

Основные положения, выносимые на защиту

На защиту выносится научно - практическое решение задачи лечения детей с сочетанной травмой, включающей переломы костей скелета, путем внедрения в клиническую практику положений, разработанных в настоящей работе

В зависимости от тяжести и вида сочетанной травмы предлагается дифференцированная тактика лечения пострадавших детей, основанная на организации и последовательности лечебно-диагностических мероприятий с момента поступления пациента

Видеоэндохирургические вмешательства при сочетанной травме у детей позволяют уточнить диагноз, определить необходимый оперативный объем и в определенных случаях выполнить лечебную манипуляцию Данная тактика позволяет сократить количество ложноположительных показаний для выполнения экстренных торако- и лапаротомий.

Применение рационального подхода в лечении переломов костей конечностей позволяет получать хорошие функциональные результаты при сокращении сроков

стационарного лечения на 5-12 суток в зависимости от локализации повреждения опорно-двигательного аппарата

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на VI областной конференции ортопедов-травматологов Ростовской области (Ростов-на-Дону, 2002), научно-практической конференции «Многопрофильная больница проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2003), Всероссийской конференции ортопедов-травматологов «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии» (Воронеж, 2004), Научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России (Саратов, 2005), VIII съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006) Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры детской хирургии и ортопедии РостГМУ. протокол №6 от «14» декабря 2006 года

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ

Внедрение результатов работы в практику

Основные результаты работы внедрены в клиническую практику кафедры детской хирургии и ортопедии ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета, отделения сочетанной и множественной травмы МЛПУ ГБСМП №2 (г. Ростов-на-Дону), отделений детской хирургии и травматологии и ортопедии МЛПУ «Городская больница №20» (г Ростов-на-Дону).

Основные положения диссертации, опубликованные в печати и методических рекомендациях, используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами лечебного и педиатрического факультетов ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета, на цикле «детская хирургия» ФПК и ППС РостГМУ

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 198 страницах машинописного текста, состоит из обзора литературы (I глава), собственных исследований (II-V главы), заключения, выводов и практических рекомендаций Работа иллюстрирована 86 рисунками и содержит 50 таблиц и 10 приложений Список литературы включает 212 источников, в том числе 83 иностранных автора

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Работа выполнена на базе кафедры детской хирургии и ортопедии ГОУ ВПО РостГМУ (зав. каф - проф. Чепурной Г.И), отделении травматологии №2 (сочетанной травмы) (зав. отд. - к м.н. В А. Саркисян) МЛПУ ГБСМП №2 и отделении детской травматологии и ортопедии (зав отд - к.м н. М В Фоменко) МЛПУ «Городская больница №20» (Ростов-на-Дону).

В последние годы в городе сложилась ситуация, когда бригады скорой помощи доставляют детей с сочетанными травмами, в ГБСМП №2, и лечение проводится в условиях стационара для взрослого контингента больных Основными причинами этому являются гипердиагностика черепно-мозговой травмы и расположение детского нейротравматологического центра на территории ГБСМП №2.

Проанализирована работа по оказанию помощи пострадавшим с сочетанной травмой в ГБСМП №2 в период 2000-2004 годы

В исследовании детского травматизма были использованы базы данных ГБСМП №2 Первая база данных составлена из лиц, обратившихся в приемное отделение, а вторая - госпитализированных в отделения больницы (табл 1). Для анализа диагностики сочетанной травмы использованы коды МКБ-10

Таблица 1.

Распределение обратившихся и госпитализированных ГБСМП №2_

Год Сочетанная травма Изолированная травма

Всего Из них в возрасте до 18 лет Всего Из них в возрасте до 18 лет

Обратилось Госпитализи ровано Обратилось Госпитализи ровано Обратилось Госпитализи ровано Обратилось Госпитализи ровано

2000 4007 1633 526 184 2487 1637 181 119

2001 3830 1650 422 149 2792 1750 215 129

2002 4554 1688 528 156 2642 1507 187 72

2003 4597 1783 553 164 2700 1510 166 87

2004 4893 1849 518 163 2553 1597 135 86

Всего 21881 8603 2547 816 13174 8001 884 493

Примечание дети с изолированной травмой госпитализируются в основном в ГБ№20

Статистическая обработка материала Процедура статистической обработки данных проводилась на компьютере типа IBM PC с использованием программ Statistica 6 0 и Excel 2000 При нормальном распределении данных для определения значимости различий показателей в группах применялся t-критерий Стьюдента, в противном случае - критерий Манна-Уитни Использовался принятый в медицинской статистике уровень значимости р<0,05.

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

За период 2000-2004гг. из 21861 обращения в приемное отделение с направительным диагнозом «сочетанная траема» (СТ) оказана помощь 2547 пациентам в возрасте до 18 лет.

Среди детей в возрасте до 6 лет сочетанные повреждения встречаются в 55,1% у мальчиков и 44,9% у девочек. В исследующие возрастные периоды имеется двукратное преобладание лиц мужского пола. При изолированной травме соотношение мальчиков к девочкам - 3/1.

Установлено, что у детей до 6 лет имеет место пик травматизма в июле (17,9%). Среди детей 6-15 лет прослеживается два пика - в мае и августе-сентябре (по 11,5%).

Самыми частыми причинами травмы были дорожно-транспортное происшествие, травма в быту, избиение и падение с высоты. В группе 16-18 лет по сравнению с группой 6-15 лет в 3 раза возрастает количество случаев физического насилия. При кататравме - чем меньше возраст, тем оьа чаще (до 6 лет - 30%, а в 16-18 лет- 5%).

В зависимости от времени года (рис. 1) определяется рост случаев кататравмы в период май - сентябрь, а случаев физической жестокости - в период апрель-май. Бытовая травма и случаи ДТП чаще регистрируются в период с июня по август. То есть при любом виде травмы имеет место пик встречаемости в мае.

Кататравма имеет выраженный пик в 20 часов, что в сочетании с временем года фактически соответствует сумеркам (рис. 2). Большинство детей в возрасте до 6 лет госпитализируются в период 16-22 часов (76,4%). У детей любого возраста а период 16-22 часа наблюдается более тяжелая травма, требующая госпитализации, при этом бытовая и автодорожная травма обеспечивают фактически 75% госпитализаций.

Рис. 1. Сравнительная тараетаристика ййре^авжмли видов травмы среди пострадавших в возрасте до 18 лет в зависимости от времени года [ось X, мес)(1-избит, 2-бытовая травма,3-ДТП,4-кататравма),

Отн. обратившихся с данным аилом травмы

Рис. 2. сравнительная характеристика встречаемости видов травмы среди пострадавших в возрасте до 18 лет в зависимости от времени суток (1-избит, 2-бытовая травма, 3-ДТП, 4-кататравма).

После проведения диагностики пострадавшие госпитализировались. У детей на догоспитальном этапе имеет место в 1,5 раза большее число случаев гипердиагностики «сочетанной травмы», чем в группе старше 18 лет (р<0,05).

Нами проанализировано качество диагностики на догоспитальном этапе. С сотрясением головного мозга в приемное отделение доставлено 256 детей, а диагноз подтвердился только у 150. Из 249 детей, доставленных с диагнозом лолисочетанной травмы, последний подтвержден у 167. Общая эффективность догоспитальной диагностики составляет 72,7%. На высоком /ровне находится качество диагностики тяжелой ЧМТ и переломов бедренной кости. Однако лри СТ диагностика таких повреждений, как травма селезенки (S36.0), перепомы диафиэа большеберцовой кости (S62.2), множественные переломы (Т02.1...8), обладает низкой диагностической чувствительностью (табл. 2).

Таблица 2.

Показатели качества диагностики некоторых повреждений при сочетанной травме на

догоспитальном этапе

Код МКБ-10 S02.1 S06.0 S06.2 S06.3 S32.8 S36.0 S72.3 S822 TW.8 Т02.8 Т06.8 общий показатель

Диагностическая чувствительность 33,3% 83,8% 32,3% 80,0% 42,9% 25,0% 58,3% 30,0% 66,7% 52,8% 92,7% 72,7%

Диагностическая специфичность 93,9% 85,1% 98,7% 99,9% 99,9% 100% 98,7% 99.9% 99,9% 100% 87,4% 62,0%

Диагностическая эффективность 66,6% 84,5% 65,5% 89,9% 71,4% 62,5% 78,5% 64,9% 83,3% 76,4% 90,0% 67,4%

Примечание: общий показатель рассчитывался с использованием сопряжения направительных и установленных клинических диагнозов у всех госпитализированных 31В детей.

При сравнении результатов диагностики бригадами спорой помощи изолированных переломов диафиза бедра и голени с аналогичными показателями при СТ оказалось, что диагностическая специфичность находится на уровне 99%, а чувствительность диагностики при сочетанной травме в 2 раза хуже, чем при

изолированной травме (85-90% при изолированной травме 30-60% при сочетанной, р<0,05)

Можно сделать вывод, что врачу при обследовании ребенка с CT необходимо учитывать не только направительный диагноз, но и клинические проявления травмы -существует достаточная вероятность наличия других конкурирующих или доминирующих повреждений

На сегодняшний день используется следующая тактика. В приемном отделении пострадавшего ребенка с CT курируют травматологи-ортопеды, хирурги, нейрохирурги, анестезиологи Преимущества поступления в многопрофильный стационар очевидны в течение короткого времени даже в условиях реанимации у пострадавшего можно верифицировать все имеющиеся повреждения

При обследовании больных с целью диагностики были использованы клинические, лабораторные, рентгенологические методы исследования, ультразвуковое исследование и компьютерная томография Отдельную позицию занимают эндохирургические технологии при диагностике и лечении повреждений внутренних органов грудной и брюшной полости.

Нами оценено многообразие сочетанной травмы, у 464 детей встретилось 305 различных сочетаний повреждений Вообще при моносочетанной травме сходные повреждения были в 45,7% случаев, а при полисочетанной травме - в 10,6% У детей, к счастью, не редки случаи нетяжелых повреждений - сочетания СГМ с травмами без повреждения внутренних органов и костных структур составляют 10% У лиц старше 18 лет этот показатель в 2,1 раза меньше (4,8%)

Из 780 детей с сочетанной травмой ЧМТ наблюдалась у 381 ребенка ЧМТ легкой степени (СГМ или УГМ I ст) была у 282 детей, а у 64 были тяжелые травмы, такие как переломы свода и основания черепа, УГМ II-III ст, эпидуральное, субдуральное или субарахноидальное кровоизлияния Сочетанная травма без повреждений костей скелета у детей наблюдалась в 308 случаях (40,4%) Переломы встретились у 472 пациентов, из них у 370 детей наблюдались переломы костей конечностей и ребер, а у 102 имели место переломы позвонков и костей таза

Моносочетанная травма, включающая переломы костей и ЧМТ, наблюдалась у 162 детей, у 138 она была доминирующей

Полисочетанная травма, включающая переломы костей скелета и ЧМТ, встречается в 2,1 раза реже (151 против 313 случаев моносочетанной), а более тяжелые повреждения наблюдаются в 2 раза чаще

Говоря о роли ДТП, отметим, что из 419 детей у 70,9% были переломы костей конечностей, что составило 70,4% всех переломов при сочетанных травмах у детей Дорожная травма в два раза чаще приводит к полисочетанной травме, чем другие причины, а из умерших 22 детей 19 (86,3%) пострадали в ДТП

Проведен анализ диагностики и лечения 189 детей с сочетанной травмой и выявлены их особенности в двух основных группах.

• Моносочетанная черепно-мозговая травма и повреждения костей скелета - 98 пациентов

• Полисочетанная травма и повреждения костей скелета - 91 пациент.

Анализ показал, что количество множественных переломов при политравме было достоверно больше (р<0,05), чем при моносочетанной травме.

В результате клинического анализа 98 детей с моносочетанной ЧМТ и повреждениями ОДА представилось целесообразным с позиции тяжести повреждений разделить их на 4 подгруппы

Тяжелая черепно-мозговая травма и тяжелые повреждения опорно-двигательного аппарата (1 подгруппа) наблюдались у 19 детей (19,4%). В момент поступления у всех состояние расценено как крайне-тяжелое.

Сложность в оценке черепно-мозговой травмы определялась тем, что общемозговые симптомы были характерны и для явлений травматического шока. Клиника повреждений конечностей была яркой, что затрудняло выявление очаговой симптоматики тяжелой ЧМТ. Поэтому, у данной группы необходимо расширенное дополнительное исследование всех органов и систем.

Выбор хирургической тактики определялся характером и локализацией повреждений, угрожающих жизни больного На фоне противошоковой терапии, по срочным показаниям через 1-2 часа (2 детей) и 4 часа (2 детей) выполнены трепанации черепа.

При отсутствии показаний к операции на черепе в течение 1,5 часов накладывалось скелетное вытяжение при закрытом переломе бедренной кости (3 больных), коррекция смещения отломков с иммобилизацией гипсовой лонгетой перелома плечевой кости (1 больной). Эти манипуляции являлись компонентом противошоковой терапии В 1 случае через сутки произведена открытая репозиция с интрамедуллярным металлоостеосинтезом закрытых переломов бедренной и плечевой костей, в двух случаях через 5 и 10 дней - открытая репозиция с интрамедуллярным металлоостеосинтезом закрытого перелома бедренной кости с

одновременной повторной закрытой репозицией переломов костей предплечья. Операции позволили активно вести больных в послеоперационном периоде

Отсроченные репозиции, в основном, при димелических переломах верхней конечности выполнялись после уменьшения отека в области перелома, что не влияло на сроки консолидации.

Тяжелая черепно-мозговая травма и нетяжелые повреждения ОДА (2 подгруппа) наблюдались у 11 детей (11,2%) Клиническая картина черепно-мозговой травмы выражалась в большей степени общемозговой симптоматикой, особенно у детей младшего возраста Шок II-III степени был зарегистрирован у 4 детей (36,4%). II степени - в 3 случаях и у одного III степени - при ушибе мозга III степени, с переломом основания черепа при димелических переломах большеберцовых костей.

Повреждения опорно-двигательного аппарата, представленные в основном моностатическими переломами, не оказывали влияния на течение черепно-мозговой травмы, однако переломы костей конечностей затрудняли выявление очаговой неврологической симптоматики

Анализируя клиническую картину у данной подгруппы пострадавших, следует заметить, что при доминирующих черепно-мозговых повреждениях возникает необходимость дифференциации ушибов головного мозга от интракраниальных гематом, что требует проведения KT головного мозга в динамике

Проблемы в выборе хирургической тактики не возникало При исключении необходимости операции на черепе выполнена одномоментная закрытая репозиция у 5 детей с иммобилизацией гипсовыми лонгетами У 4 детей выполнена повторная закрытая репозиции на 5-7 сутки, после улучшения состояния больного и уменьшения отека в области перелома

Тяжелые повреждения опорно-двигательного аппарата в сочетании с нетяжелой черепно-мозговой травмой (3 подгруппа) наблюдались у 38 детей (38,8%) Травматический шок был диагностирован у всех пострадавших детей Клиническая картина черепно-мозговой травмы характеризовалась быстропроходящими общемозговыми явлениями

Улучшение общего состояния, быстрое исчезновение общемозговой и очаговой неврологической симптоматики совпадало с выходом из шока Тяжелые повреждения ОДА были доминирующими и определяли течение сочетанной травмы.

В то же время на фоне травматического шока возникали затруднения в оценке вида черепно-мозговой травмы В результате последнее, прикрытое тяжелыми внечерепными повреждениями, требовало дополнительных методов обследования

При моностатических переломах методы лечения практически не отличались от общепринятых при изолированной травме. В зависимости от локализации, вида смещения репозиции переломов верхней конечности производились в течение 1-2 часов с момента поступления или накладывалось скелетное вытяжение

Метод скелетного вытяжения закрытых переломов бедренной кости был применен у 11 детей. Скелетное вытяжение, являясь одним из компонентов противошоковой терапии, накладывалось в течение 1-1,5 часов с момента поступления пострадавшего

Легкая черепно-мозговая травма и нетяжелые повреждения опорно-двигательного аппарата (4 подгруппа) наблюдались у 30 детей Симптомы повреждений опорно-двигательного аппарата были типичными, затруднений в диагнозе не представляли Для уточнения диагноза потребовались рутинные дополнительные методы исследований рентгенография, эхоэнцефалография.

Сотрясение головного мозга не влияло на лечебную тактику, которая была типичной изолированной травме опорно-двигательного аппарата Несмотря на разнообразие повреждений опорно-двигательного аппарата, в основе были методы консервативного лечения, только у 2 детей выполнены операции по поводу разрыва акромиально-ключичного сочленения и перелома локтевого отростка с не устраняющимся смещением фрагментов

Хирургическая тактика при открытых переломах и обширных скальпированных ранах конечностей (34 больных в обеих группах) не отличалась от общепринятой, но обязательно выполнялась в течение 1,5 часов после поступления (иногда второй бригадой).

Значительное разнообразие характера и локализации повреждений создает трудности для диагностики и выявления доминирующего очага при полисочетанной травме Однако, ряд пострадавших с политравмой могут лечиться по программе моносочетанной травмы. Это объясняется тем, что в 70,3% кроме сочетания ЧМТ с переломами костей конечностей имеются одиночные или множественные травмы мягких тканей, не сопровождающиеся повреждением внутренних органов. Несмотря на это, отнесение данной категории пациентов к группе полисочетанной травмы считаем оправданной. Диагностика повреждений мягких тканей не вызывает затруднений, но своей симптоматикой может скрывать жизнеугрожающие повреждения внутренних органов. Кроме того, обширные раны являются одной из составляющих причин, как болевого, так и геморрагического компонентов шока Поэтому у этих больных на этапе

диагностики необходима отдельная бригада хирургов для ревизии ран с целью остановки кровотечения и оценки ее характера (проникающая или непроникающая)

Мы считаем, что при полисочетанной травме даже незначительные "патологические" проявления со стороны живота требуют настороженного внимания, тк болевая афферентация из области переломов и ЧМТ скрывают клинику абдоминальной травмы или, наоборот, создают впечатление ложной картины "острого живота", при переломах костей таза Сомнения в диагнозе повреждения органов брюшной полости у 11 детей были разрешены с помощью лапароскопии

Еще более сложная задача определений доминирующего повреждения при полисочетанной травме наблюдалась при проявлении клинической картины повреждений органов грудной полости на фоне ЧМТ и переломов костей конечностей у 3 детей (11,1%) (всего травма груди, в т.ч. ушибы и переломы ребер зарегистрирована у 10 детей)

Таким образом, диагностическая тактика, от которой зависят лечебные мероприятия, при полисочетанной травме должна быть подчинена быстрому выявлению доминирующих, угрожающих жизни очагов повреждений С этой целью у детей с политравмой целесообразно широкое использование лапароцентеза, лапароскопии, плевральной пункции, одновременно с противошоковой и посиндромной терапией.

Считаем, что репозиции или наложение скелетного вытяжения при закрытых переломах костей конечностей должны осуществляться сразу же после оперативных вмешательств или диагностических манипуляций, исключающих необходимость операций на органах брюшной, грудной полостей и нейрохирургических вмешательств.

Летальность составила при моносочетанной травме 7,1% при полисочетанной травме 5,5% (р>0,5) (7 и 5 человек, соответственно) Отметим, что у всех имела место тяжелая черепно-мозговая травма - причем у 8 из них - обширные очаговые травмы головного мозга, которые у 6 сочетались с переломами бедра Причиной смерти в 11 случаях была тяжелая черепно-мозговая травма с развитием отека мозга и только один ребенок погиб из-за развития жировой эмболии легочных артерий

Таким образом, сочетанная черепно-мозговая травма с повреждениями опорно-двигательного аппарата представляет сложную проблему, как для диагностики, так и выбора хирургической тактики. Современные методы исследования значительно облетают задачи диагностики. Выбор хирургической тактики зависит от доминирующего повреждения в остром периоде, но в каждом случае индивидуален.

Сложность выявления доминирующего повреждения при полисочетанной травме, нередко угрожающего жизни пострадавшего, требует более широкого использования на фоне противошоковой терапии дополнительных методов исследований -объективных, простых, щадящих, быстровыполняемых, исключающих сомнения при извращенной симптоматике повреждений

Выбор тактики травматологического лечения детей с сочетанной травмой. Проведенные исследования в пяти подгруппах детей, отличающихся тяжестью СТ, позволяют нам сформулировать положения, повышающие эффективность травматологической помощи детям.

Мы считаем возможным использование консервативных методов травматологического пособия у детей с СТ при поступлении. При переломах с повреждением сосудисто-нервных пучков и открытых переломах необходимо стремиться к оперативному решению проблемы Применение ПХО ран с консервативным лечением и дальнейшим внеочаговым металлоостеосинтезом через 3-4 суток допустимо Из 14 открытых переломов костей конечностей внеочаговый остеосинтез нами выполнен у 7 при поступлении

Таким образом, оперативные методы остеосинтеза применены нами у 35,7% больных, что несколько больше, чем при лечении изолированных переломов у детей (20,7% по данным годовых отчетов отделения детской травматологии и ортопедии)

Очевидно, оперативная агрессия была более выраженной в отношении тяжелых переломов костей конечностей (рис. 3)

Рис. 3. Удельный вес оперативных вмешательств в изученных группах и подгруппах (ПСТ-группа детей с полисочетанной травмой)

Как показывает опыт, выполнение операции в первые сутки после травмы неоправдано Во-первых, при тяжелой СТ риск общей анестезии и операционной травмы высок Во-вторых, оценивать результат консервативных методов лечения переломов в этот срок не корректно В-третьих, доминирующий очаг повреждения определяет план ведения больного в ближайшие несколько дней

В первые сутки после травмы оперировано 9 из 99 детей с переломами костей конечностей, причем в 6 случаях они были открытыми.

Тактика лечения переломов костей конечностей определялась в сроки до 7 суток с момента травмы (табл. 3). Отметим, что в сроки свыше 7 суток оперировано только двое больных (рис. 4).

Разработанная тактика позволяет корректировать метод лечения переломов у детей с СТ в соответствии со сменой доминирующего очага повреждения и течением травматической болезни.

Таблица 3.

Распределение пациентов в зависимости от метода травматологического лечения _______переломов_____

Подгруппа п При поступлении Оперировано в сроки, сут. Всего

X Коне. Олер. 2-3 4-7 >1 Коне. Опер.

ф 1 подгруппа 19 16 3 - 7 2 7/3 12

1 - 2 подгруппа 11 10 1 1 3 - 6/3 5

5 1 3 подгруппа 38 37 1 10 4 - 23/16 15

2 & 4 подгруппа 30 28 2 3 2 - 23/21 7

Полисочетайная травма 27 25 2 4 - 21/11 6

Открытые переломы 14 8 6 5 2 1 13

Примечание: В колонке всего - коне, формат ленных [всего больных пропеченных ионсереативно)/[из них переломов костей конечностей]

100% 90% 80% 70% 80% 50% 40%

зо% 20% ю% 0%

Рис. 4. Удельный вес оперативных травматологических вмешательств в изученных группах в зависимости от сроков их выполнения (ПСТ-пописсметанная травма).

35%

зо%р

25% 20% 15% 10% 5% 0%

1 подгруппа 2 подгруппа 3 подгруппа 4 подгруппа ПСТ

Рис. 5. Удельный вес оперированных в течение суток после травмы относительно оперированных в каждой из подгрупп (ПСТ-пол и сочетай мая травма).

1 подгруппа 2 подгруппа 3 подгруппа 4 подгруппа ПСТ

Как видно из данных рис. 5 в первые сутки после травмы выполнялось от 7% до 33,3% оперативных пособий в зависимости от тяжести травмы Всего произведено 9 операций металлоостеосинтеза (20,0%), причем в 6 случаях это был внеочаговый остеосинтез при открытых переломах

Таким образом, тактика диагностики и лечения детей с сочетанной травмой должна быть представлена следующими принципами

• Неотложная верификация повреждений органов и систем с помощью дополнительных методов

• Одновременное начало интенсивной терапии как жизнеугрожающих повреждений, так и травматического шока

• Определение доминирующего повреждения с неотложным началом лечебных мероприятий. Определение первичной тактики лечения переломов костей конечностей - с предпочтительным выполнением малотравматичных иммобилизирующих вмешательств при поступлении Стремление к окончательному остеосинтезу открытых переломов в ранние сроки

• При наличии нескольких конкурирующих по тяжести повреждений возможно одновременное выполнение нескольких операций на разных системах организма

• Дальнейшее дообследование пациента с определением тактики лечения и решением вопроса об отсроченном травматологическом вмешательстве и его сроках

Использованный нами алгоритм лечения травмы ОДА при CT выглядел следующим образом

1 до 1 суток, непосредственно во время и после диагностики повреждений Основная цель лечения переломов - борьба с шоком Достижение функционального результата второстепенно При шоке II-III степени оперативное лечение открытых переломов, осложненных кровотечением наименее травматичными способами вплоть до стабильной фиксации без адекватной репозиции. Для лечения закрытых переломов при отсутствии показаний к оперативным вмешательствам - временная гипсовая иммобилизация.

При отсутствии шока или его купировании, а также при выполнении оперативных вмешательств на других органах возможна однократная закрытая репозиция закрытых переломов или наложение скелетного вытяжения

2. 1 - 2 сутки (период острой реакции на травму). Основная цель лечения переломов - оценка выполненных манипуляций, попытка остеосинтеза консервативным способом или методом скелетного вытяжения

Для пациентов, у которых выполнена фиксация переломов, при поступлении, проводится лечение доминирующего повреждения. При неудовлетворительной репозиции планируются малоинвазивные способы вмешательств Возможно, оперативное лечение только неадекватно репонированных переломов при условии стабильного состояния больного

3 3-7 сутки (период ранних проявлений) Основная цель лечения переломов -достижение максимально возможного функционального результата Лечение по принципу - все «костные» проблемы должны быть решены не позднее 7 суток после травмы

У большинства больных состояние стабилизируется, что позволяет выполнить манипуляции для окончательного остеосинтеза. При закрытых переломах показано выполнение закрытых репозиций (в том числе повторных), а при их неэффективности - закрытая или открытая репозиция с металлоостеоситезом (вид в зависимости от локализации и типа перелома) Такая же тактика применяется при неэффективном скелетном вытяжении Для лечения открытых переломов предпочтителен внеочаговый остеосинтез.

4 7- 15-30 сутки (период поздних клинических проявлений) Основная цель лечения - профилактика и борьба с осложнениями

В эти сроки при благоприятном течении происходит смена доминирующего очага повреждения и состояние ребенка определяется переломами костей конечностей Если имеет место неудовлетворительный результат остеосинтеза, выполненного в предыдущие сроки - необходима его коррекция в плановом порядке Здесь предпочтительно использовать внеочаговый или накостный остеосинтез.

Начиная с 2001 года, данный контингент больных в течение 3 дней от момента поступления осматривается бригадой врачей МЛПУЗ ГБ №20, в которую входит травматолог и детский реаниматолог. В случае необходимости и возможности этот пациент переводится в отделение травматологии и ортопедии для детей.

Мы считаем, что перевод ребенка в детский стационар оправдан в ограниченном количестве случаев. Нами проведена оценка специализированной консультативной помощи детских травматологов детям с СТ, госпитализированных во «взрослый» стационар.

Установлено, что необходимость в консультативной помощи коррелировала с возрастом пострадавшего Так, в возрасте 16-18 лет преобладали заключения согласительного характера, а тактика лечения не имела отличий по сравнению с пострадавшими более старшего возраста В возрасте до 16 лет преобладали

рекомендации, согласующие лечение и перевод в детский травматологический стационар.

Было проведено изучение лечения пострадавших, в комплекс обследования и лечения которых входило консультирование детскими травматологами Сформирована группа из 100 человек в возрасте до 15 лет с моно-(п=65) и полисочетанной (п=35) травмой, включающей ЧМТ и переломы костей конечностей

Консультации пострадавших детей проводились в основном при тяжелых переломах нижних конечностей и при moho-, ди-, тримелических переломах костей конечностей. Первичные телеконсультации проводились не позднее 12 часов после поступления. Это позволяло оперативно проводить очную консультацию пострадавшего детским травматологом.

Установлено, что существует тенденция проведения консультаций в определенные периоды травматической болезни

В 1 - 2 сутки (период острой реакции на травму) проведено консультирование 61 больного Рассматривались вопросы тактики и оперативного лечения переломов В отделение детской травматологии ГБ№20 переведено 11 пациентов У 4-х детей в процессе лечения произошла смена доминирующего очага повреждения. У них к 4 суткам полностью купировались признаки ЗЧМТ, а обработанные раны были состоятельны

Заочное удаленное консультирование на 3 - 14 сутки (период ранних проявлений травматической болезни) выполнялось 89 детям (из них повторно 61) В данный период рассматривались вопросы, касающиеся оценки качества проведенного лечения и уточнения дальнейшей тактики Переведено в отделение детской травматологии ГБ№20 15 пациентов. У 3-х пострадавших в процессе лечения произошла смена доминирующего очага - признаки ЗЧМТ полностью купировались к 34 суткам.

В период поздних проявлений травматической болезни (15-30 сутки) заочное удаленное консультирование выполнено у 74 пострадавших Рассматривались вопросы коррекции тактики лечения и лечения развившихся осложнений. В указанные сроки в отделение детской травматологии ГБ№20 переведено 3 пациента в связи с развитием осложнений.

В последующие сроки во взрослом стационаре продолжали лечиться 33 пациента Заочное консультирование проводилось 14 из них Максимальная длительность стационарного лечения составила 66 суток В данный период

рассматривались вопросы реабилитации и коррекции неудовлетворительных исходов лечения

Таким образом, лечение контролировалось детскими травматологами, а операции остеосинтеза выполнялись не позднее 5 суток после травмы

Осложнения наблюдали у 2-х человек (6,1%). Реабилитационный период не превышал 6 мес. и реализовывался в амбулаторных условиях Только у 2-х пациентов потребовались повторные госпитализации, связанные с тяжелыми неврологическими осложнениями

Мы пришли к выводу, что удаленное консультирование пострадавшего с СТ эффективно в сроки 12-24 часа, что вполне достаточно для коррекции тактики лечения Предложенная консультантами тактика лечения пострадавших с сочетанными повреждениями была принята в 89% случаев, в 11% случаев дети переведены в профильный стационар Наиболее рационально проводить очное консультирование в «критические периоды» травматической болезни, а перевод пациентов не позднее 7 суток с момента травмы

Перевод пациента в сроки 1-2 сутки вне зависимости от тяжести сочетанной травмы считаем необоснованно опасным. В сроки свыше 14 суток перевод следует признать неэффективным

Для сравнения нами проведен ретроспективный анализ 78 историй болезней пострадавших детей с сочетанной травмой (группа контроля), включающей черепно-мозговую и переломы костей конечностей, в период 1995 - 1999 годы.

В контрольной группе консервативным методом лечили 84,6%. У 12 детей операции остеосинтеза выполнялись в день поступления В связи с развитием осложнений (табл 4) в различные сроки стационарного лечения было оперировано еще 7 человек Соответственно в группе контроля консервативный метод лечения был избран окончательным у 59 детей (75,6%)

Таблица 4.

Частота и характер осложнений в зависимости от локализации перелома_

Локализация Вторичное Нейроциркулято Посттравм Контрактуры Всего

перелома смещение рные нарушения остеомиелит суставов

Осн Контр Осн Контр Осн Контр Осн Контр Осн Контр

группа группа группа группа фуппа группа группа группа группа группа

Кости предплечья 1 . 2 1* 1 2 2 4

Плечевая кость - 1 1 - - - 1 . 2 1

Бедренная кость 1 1 - 2

Кости голени - 2 1 2 1 2 1 3 4

Примечание Количество осложнений в контрольной группе больше чем количество детей У двух детей было по два осложнения (вторичное смещение отломков и нейроциркуляторные нарушения поврежденного сегмента конечности) * Развился остеомиелит правой локтевой кости и флегмона предплечья на фоне открытого перелома костей предплечья ШГ (по Каплану-Марковой)

Осложнения при лечении контрольной группы имели место в 14,1% случаев (11 больных): при переломах костей предплечья - 4, голени - 4, плеча - 1, бедра - 2.

В основной группе консервативный метод лечения переломов был применен в 58% случаев Операции внеочагового остеосинтеза выполнялись в день поступления только при открытых переломах

Осложнения имели место у 7 больных основной группы, при переломах костей предплечья - 2, голени - 3, плеча - 2. В связи с осложнениями было оперировано 3 человека (в том числе неудовлетворительное стояние отломков в сроки свыше 7 суток - 2 ребенка). Всего металлоостеосинтез выполнен у 45 детей.

Анализ недостатков лечения переломов показал, что консервативная тактика как окончательный вид лечения была неверно избрана у 9 детей контрольной группы, что привело к таким осложнениям как вторичное смещение отломков, нейроциркуляторные нарушения и контрактуры суставов. Анализ показал, что это явилось результатом недооценки врачами симптомов, характерных для переломов у детей, и выбором выжидательной тактики Способ лечения избирался без учета возраста ребенка, вида, характера, уровня перелома, степени смещения отломков

Осложнения при переломах предплечья и голени развились в результате несовершенной иммобилизации у 8 детей Недостаточные фиксирующие свойства гипсовой повязки, ухудшающиеся после спадения отека, явились причиной вторичных смещений в течение первых 10 дней после травмы. Врачами-травматологами не учитывались особенности детского организма, одной из которых является и относительно большая прослойка подкожно-жировой клетчатки, что приводит к посттравматическому отеку В остром периоде это затрудняет процесс репозиции и влияет на стабильность фиксации гипсовой повязкой.

При труднорепонируемых переломах неоднократные попытки сопоставить отломки следует считать ошибкой, тк они наносят дополнительную травму, что приводит к нейроциркуляторным расстройствам Частая смена гипсовой повязки с повторными репозициями у 4 детей контрольной группы явилась причиной осложнений при консервативном лечении детей сданной патологией.

В обеих группах лечение осложнений проводилось как консервативным, так и оперативным методами Вторичное смещение отломков, приведшее к возникновению деформации, устранялось применением различных видов металлоостеосинтеза Нейроциркуляторные расстройства после курса терапии и физиолечения исчезали.

Посттравматический остеомиелит костей предплечья и голени потребовал длительного антибактериального, а затем санаторно-курортного лечения. Контрактуры

суставов после длительной иммобилизации в гипсовой повязке лечили назначением ЛФК и физиотерапии, что способствовало восстановлению движений конечности

В основной группе проведено 10 заочных консультаций именно по поводу развившихся осложнений После консультирования наибольший удельный вес имели такие осложнения, как краевой некроз при открытых переломах (3 пациента) и посттравматические неврологические нарушения (2) У всех пациентов, консультированных по поводу осложнений, удалось купировать развившиеся патологические состояния

Таким образом, общий процент осложнений составил 7%. В основной группе вторичное смещение отломков было у 1 больного, а в контрольной группе у 5 пациентов

Предложенная консультантами тактика лечения пострадавших с сочетанными повреждениями была принята в 89% случаев, в 11% случаев дети переведены в профильный стационар Рационально проводить консультирование в «критические периоды» травматической болезни (1-2, 3-14 и 15-30 сутки), а перевод пациентов в стационар травматологического профиля, не позднее 7 суток с момента травмы

Лечение пострадавших детей с СТ с использованием всего арсенала медицинской помощи города позволяет сократить срок стационарного лечения за счет быстрого принятия решения о методике лечения, улучшает исходы (за счет раннего оперативного вмешательства и активизации ребенка), позволяет сократить количество осложнений

Применение консультирования в комплексном лечении пациентов с травматической болезнью (вызванной сочетанной травмой) позволяет снизить удельный вес осложнений на 7% (меняется структура осложнений, развиваются преимущественно легкие формы).

Таким образом, примененная тактика лечения детей с сочетанной травмой позволила сократить сроки стационарного лечения до 14,8±0,5 к/д против 18,3±0,7 к/д среди аналогичного контингента детей с сочетанной травмой в период 1995-1999 годы (табл 5)

Наши исследования показали, что сочетанная травма у детей требует скрупулезного к себе отношения на всех этапах диагностики и лечения При этом роль каждого из этапов сложно переоценить

Таблица 5

Сравнение средних сроков пребывания детей с сочетанной травмой в стационаре

Период наблюдения Количество выписанных Среднее, сут (М±т) Достоверность различий,р

1995-1999 597 18,32+0,67 <0,00009

2000-2004 740 14,79±0,50

Летальность среди детей с сочетанной травмой снизилась с 5,9% до 2,8% (табл 6), причем при сохранении удельного веса госпитализированных

Таблица 6

Сравнение общей летальности детей с сочетанной травмой в стационаре

Всего поступило детей 1995-1999 гг. Умерло детей 1995-1999 гг Всего поступило детей 20002004 гг Умерло детей 2000-2004 гг Достоверность различий,р

Абс Отн поступивших (п=6794) Абс Отн Абс Отн поступивших (л=8058) Абс Отн

648 9,53% 38 5,86% 780 9,68% 22 2,82% 0,0065

Таким образом, рациональное использование всего потенциала медицинской службы крупного города обладает высокой эффективностью. Данный факт доказывается следующими фактами, описанными в настоящей работе

При сочетанной травме в период острой реакции на травму, наряду с инфузионной терапией, лечение переломов длинных трубчатых костей должно заключаться в использовании консервативных методов. По стабилизации состояния, в зависимости от сложности повреждений ОДА, выполняют различные виды металлоостеосинтеза

Госпитализация пострадавших детей в многопрофильную больницу позволяет своевременно диагностировать и начать лечение доминирующего очага повреждения, что сокращает сроки его доминирования и обеспечивает смену доминантного повреждения.

Привлечение детских травматологов к лечению детей с сочетанной травмой в условиях многопрофильной взрослой больницы улучшает результаты их лечения и позволяет рационально использовать коечный фонд профильных отделений

Применение тактики лечения переломов у детей со стремлением к стабильному остеосинтезу в сроки купирования острой реакции на травму позволяет снизить количество осложнений и сократить сроки стационарного лечения пострадавших детей с сочетанной травмой

Активная хирургическая тактика позволяет улучшить качество жизни в более ранние сроки

Все вышеперечисленное обуславливает экономическую эффективность предлагаемых к широкому внедрению положений работы

выводы

1 Сочетанная травма у детей имеет четко выраженную зависимость от времени суток, при этом для каждого возрастного периода имеют место разные пики частоты ее встречаемости. Это требует внесения корректив в организацию лечебно-диагностической помощи пострадавшим детского возраста В структуре этиологических факторов сочетанной травмы у детей любого возраста ведущую роль занимают дорожно-транспортные происшествия, резкое увеличение частоты которых наблюдается в период 19-21 час Кататравма наиболее часто случается у детей в возрасте до 6 лет в период 21-22 час

2. Наличие нескольких очагов повреждений у детей с сочетанной травмой определяет низкий показатель диагностической эффективности (72,1%) на догоспитальном этапе, по сравнению с аналогичным показателем при изолированной травме (95%), за счет низкой диагностической чувствительности Указание в направительном диагнозе повреждения с высокой вероятностью свидетельствует о его наличии у ребенка с сочетанной травмой, но обратное заключение несправедливо

3 Высокая частота черепно-мозговой травмы и повреждений опорно-двигательного аппарата при сочетанных повреждениях у детей диктует необходимость обследования и лечения в лечебно-профилактических учреждениях, располагающих всем необходимым спектром служб для оказания помощи при полисистемной патологии При смене доминирующего очага с компенсацией второстепенных и стабильном состоянии ребенка возможен его перевод в профильный стационар

4. Сочетанная травма у детей - качественно новая форма травматической болезни, зависит от доминирующего очага повреждения. Ее многообразие не позволяет систематизировать сочетания повреждений Поэтому при сочетанной травме следует идти по пути гипердиагностики, используя максимальное количество дополнительных методов исследования, особенно при наличии двух и более конкурирующих повреждений.

5. В условиях взрослого многопрофильного стационара использование удаленного, а затем очного консультирования ребенка с сочетанными повреждениями позволяет быстро выработать тактику лечения, а при необходимости перевести пациента в профильное отделение Эффективные сроки консультаций составляют 12-24 часа, очного консультирования 1-2 суток и перевода пострадавшего - 3-7 суток, что

позволяет контролировать процесс специалистами детского профиля и согласовать тактику травматологического лечения, а при необходимости перевести пациента в специализированное отделение

6 Стабильный остеосинтез переломов костей скелета у детей с сочетанной травмой наиболее эффективен в период ранних клинических проявлений (3-7 сутки после травмы) Оперативные вмешательства в это время показаны при неудовлетворительных результатах репозиции закрытых или остеосинтезе открытых переломов, что позволяет снизить количество осложнений на 9% и летальность в 2 раза

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи со стабильно высоким травматизмом детей следует рассмотреть возможность комплектации дежурной бригады отделений сочетанной травмы штатным врачом - детским травматологом.

2. При сочетанной травме у детей следует исключить возможные жизнеугрожающие состояния с одновременной верификацией второстепенных повреждений на фоне проведения интенсивной терапии Диагностика должна проводиться с использованием высокоинформативных и малоинвазивных методов (рентгенография, КТ, эхоэнцефалография, лапароцентез и лапароскопия, торакоцентез и торакоскопия).

3. Определение доминирующего очага повреждения способствует рациональному выбору лечебной тактики Наличие тяжелых травм внутренних органов и/или головы определяют экстренные показания к операциям по устранению повреждений (торакотомия, лапаротомия, трепанация черепа) Выведение из шока и стабилизация гемодинамики в первые сутки после травмы позволяет выполнить оперативное лечение открытых переломов костей конечностей наименее травматичными способами вплоть до стабильной фиксации без адекватной репозиции.

4. При тяжелой сочетанной травме стабильный остеосинтез следует выполнять на 3-7 сут. после травмы при стабилизации состояния пациента Рационально применять методы консервативного лечения (закрытая репозиция с возможным чрескожным остеосинтезом спицами, скелетное вытяжение)

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Фоменко MB, Лукаш ЮВ Тактика лечения детей с тяжелой сочетанной и множественной травмой // В кн Материалы VI областной конференции ортопедов-травматологов Ростовской области, Ростов-на-Дону, 2002. - С. 127-130

2 Чепурной Г.И , Лукаш Ю В Особенности тактики лечения множественной и сочетанной травмы у детей II В кн Многопрофильная больница: проблемы и решения Материалы научно-практической конференции, Ленинск-Кузнецкий, 2003 -С. 304-305

3 Татьянченко В К, Овсянников А В , Иванов В.И., Лукаш Ю.В и др Неотложная помощь при переломах костей конечностей // Методическое пособие РостГМУ, Ростов-на-Дону, 2004 - 44 с

4 Татьянченко В К, Шафиров АА, Лукаш ЮВ, Андреев ЕВ Фармако- и иммунотерапия межмышечных флегмон предплечья // International journal on immunorehabilitation Февраль, 2004, том 6, №1 - С. 132

5 Чепурной Г И , Фоменко М В., Лукаш Ю В , Богданов И В Пути улучшения результатов лечения больных с сочетанной и множественной травмой детского возраста // В кн Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии, Воронеж, 2004 - С 114-116

6. Чепурной Г.И., Лукаш Ю.В., Тополян НА Лечение детей с полисочетанной травмой и тяжелым травматическим шоком // Научно-практическая конференция детских травматологов-ортопедов России Саратов, 2005 - С 32-34.

7. Лукаш Ю В. Некоторые особенности лечения детей с множественной и сочетанной травмой // В кн ■ Актуальные проблемы хирургии Ростов-на-Дону, 2005-С. 94-96

8. Лукаш Ю.В Сочетанная травма у детей // В кн.: Актуальные проблемы хирургии Ростов-на-Дону, 2006- С 74-78

9 Чепурной Г И , Саркисян В А., Лукаш Ю В Анализ сочетанной травмы в г Ростове-на-Дону // В кн • Актуальные проблемы хирургии. Ростов-на-Дону, 2006 - С 124-127

10 Фоменко MB Лукаш ЮВ Пути оптимизации тактики лечения сочетанной травмы у детей // В кн: Травматология и ортопедия XXI века. - Самара, 2006,- С 1001-1002

11 Лукаш Ю В Лечение сочетанной травмы у детей // Хирургия детского возраста Сб научных статей, поев 50-летию кафедры детской хирургии РостГМУ ISBN 587442-13-4 Ростов-на-Дону, 2006 - С.70-72

12 Лукаш Ю.В Выбор тактики травматологического лечения у детей с сочетанной травмой. // Актуальные проблемы хирургии Материалы ежегодной объединенной научно-практической конференции кафедр хирургических болезней №2 и №4 ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава. - Ростов-на-Дону, 2007 - С.37-40

13 Лукаш Ю.В. Сравнительная оценка результатов лечения переломов костей у детей с сочетанной травмой II Актуальные проблемы хирургии. Материалы ежегодной объединенной научно-практической конференции кафедр хирургических болезней №2 и №4 ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава - Ростов-на-Дону, 2007 - С 40-42

Объем 1,0 уел -изд л Печать ризограф. Бумага офсетная Гарнитура «Ариал» Формат 60x84/16 Заказ №9 Тираж 100 экз Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г Ростов-на-Дону, Суворова, 19 тел 247-34-88

Список сокращений

ГОУ ВПО РостГМУ - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

ДТП - дорожно-транспортное происшествие;

КГ - компьютерная томография;

МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра (в соответствии с приказом МЗ РФ № 170 от 27 05 1997 г).

МЛПУ ГБ№20 - Муниципальное лечебно-профилактическое учреждение «Городская больница №20»

МЛПУ ГБСМП №2 - Муниципальное лечебно-профилактическое учреждение «Городская больница скорой медицинской помощи №2»

ОДА - опорно-двигательный аппарат,

ПСТ - полисочетанная травма,

ПХО - первичная хирургическая обработка;

СГМ - сотрясение головного мозга,

СТ - сочетанная травма,

УГМ - ушиб головного мозга;

ФПК и ППС -

ЧМТ - черепно-мозговая травма,

ЗЧМТ- закрытая черепно-мозговая травма;

ОЧМТ - открытая черепно-мозговая травма

Сочетанная и множественная травма является одним из важнейших разделов современной хирургии (Соколов В.А.,2006). В последнее десятилетие проявился повышенный научный интерес к этой сложной проблеме травматологии взрослого и детского возраста (Розинов В. М. и соавт., 1996, 2002, 2004). Несмотря на современные достижения медицины, общая летальность при политравме достигает 59,2% (Агаджанян В.В. 2003).

В структуре детской смертности на первое место среди причин смерти у детей старше одного года выходит травма (Баиров Г.А., 1975; Шумада И.В., Векслер М.М., 1987). Летальность при множественной и сочетанной травме у детей остается высокой - от 7,1 до 22% (Бондаренко А.В.,2004, Розинов В. М. и соавт.,2004).

Наличие сочетанных повреждений вносит значительные особенности в симптоматику и клиническое течение травмы - здесь проявляется синдром "взаимного отягощения" (Котельников Г.П., Чеснокова И.Г.,2002, Соколов В.А.,2006). Тяжесть состояния больного превышает простую арифметическую сумму тяжести полученных повреждений в силу того, что один вид повреждений осложняет течение другого. Большинство пострадавших с сочетанной травмой поступает в стационар в тяжелом и крайне тяжелом состоянии с явлениями травматического шока в 47,5-96% случаев (Цыбуляк Г.Н., 1995; Розинов В.М. и соавт., 2002). Диагностика затруднена из-за преобладания "доминирующего" травматического очага, скрадывающего в острый период повреждения других систем органов, которые с течением времени могут приводить к инвалидности и даже летальному исходу.

Вариабельность множественной и сочетанной травмы нередко способствует определенным разногласиям в классификации и тактике лечения пострадавших (Каплан А.В. и соавт., 1979). Сложен выбор рациональной хирургической тактики и последовательности лечебных мероприятий, затруднены возможности их комплексного проведения, что определяет длительность стационарного лечения, исход травмы (Ормантаев К.С., 1984). Актуальными остаются вопросы, касающиеся сроков проведения и характера оперативного вмешательства. В каждой конкретной ситуации врачу приходится решать сложную задачу, в которую входят, прежде всего, оценка тяжести состояния пострадавшего, степени и цены риска предполагаемых хирургических манипуляций, выбор наиболее эффективных и наименее травматичных методов иммобилизации (Анкин JI.H., Анкин H.JI.,2002). Решение этих задач должно вести к снижению летальности и увеличению положительных результатов лечения (Грязнухин Э.Г., Кустов В.М., 1998).

Хирургические проблемы множественной и сочетанной травмы переплетаются с социально-медицинскими и социально-экономическими вопросами. На долю травматизма приходится 10-20% от всей инвалидности детей (Брюсов П.Г., 2001). Экономические потери в связи с гибелью ребенка или при стойкой утрате трудоспособности в будущем очевидны.

Таким образом, тяжелое состояние больных с сочетанной травмой опорно-двигательного аппарата, трудности диагностики, затруднения в выборе оптимального метода лечения, высокий процент летальных исходов, нередкая инвалидизация пострадавших определяют сложность и актуальность проблемы, решение которой имеет как медицинское, так и социальное значение.

Цель работы: улучшить результаты лечения больных с сочетанной травмой детского возраста путем разработки рациональной тактики лечения, выбора срока и объема травматологического пособия.

Для решения данной проблемы поставлены были следующие задачи:

1. Изучить особенности детского травматизма и место сочетанной травмы в его стуктуре на примере г. Ростова-на-Дону.

2. Оценить эффективность диагностики сочетанной травмы у детей по сравнению с изолированной на догоспитальном этапе и в условиях многопрофильной больницы.

3. Проанализировать клиническое течение сочетанной травмы, сопровождающейся повреждением опорно-двигательного аппарата у детей, дать характеристику преобладающих травматических очагов в остром периоде и смены их доминирования в процессе течения и на этапах лечения травматической болезни.

4. Провести сравнительную оценку диагностики и лечения моно- и полисочетанной травмы у детей, включающей черепно-мозговую травму и переломы костей скелета.

5. Провести анализ состояния специализированного консультирования детей с сочетанной травмой, находящихся на лечении во взрослом многопрофильном стационаре.

6. Разработать и внедрить алгоритм диагностики при сочетанной травме опорно-двигательного аппарата у детей в соответствии с периодами травматической болезни.

Научная новизна исследования

Впервые установлено, что детский травматизм обладает суточной периодичностью, а его волнообразная встречаемость зависит от возраста ребенка и причины сочетанной травмы.

Доказано, что сочетанная травма у детей - это качественно новая форма травматической болезни. Наличие нескольких очагов повреждений у детей с сочетанной травмой определяет низкий показатель диагностической эффективности (72,1%) на догоспитальном этапе, по сравнению с аналогичным показателем при изолированной травме (95%), за счет низкой диагностической чувствительности.

Впервые отмечено, что у детей с нетяжелой сочетанной травмой происходит смена доминирующего очага повреждения в более ранние сроки, чем при тяжелых повреждениях. Однако в обоих случаях последним очагом, требующим длительного лечения и реабилитации, остается травма опорно-двигательного аппарата, исключая случаи осложненного течения травмы головы и внутренних органов.

Подтверждена необходимость лечения данной категории больных с позиций патогенеза травматической болезни, что обеспечивает возможность поэтапного лечения переломов и достижения стабильного остеосинтеза в необходимые сроки.

Практическая значимость работы:

Определена последовательность лечебно-диагностических мероприятий у детей с сочетанной травмой на этапе поступления в стационар.

Доказана возможность снижения оперативной агрессии в отношении травмы груди и живота путем применения малоинвазивных методов (торакоскопия и лапароскопия)

Разработана тактика травматологического пособия при переломах костей конечностей у детей с сочетанной травмой' в условиях взрослой многопрофильной больницы при обязательной консультативной помощи детских травматологов-ортопедов.

Доказана необходимость выбора способа остеосинтеза переломов костей конечностей и сроков его исполнения в зависимости от тяжести состояния пострадавшего ребенка.

Внедрение в практику результатов работы способствует своевременной диагностике, применению рациональной лечебной тактики с использованием современных методов лечения тяжелой политравмы у детей, что позволяет сократить количество осложнений и сроки лечения, уменьшить инвалидность, снизить летальность.

Основные положения, выносимые на защиту:

На защиту выносится научно - практическое решение задачи лечения детей с сочетанной травмой, включающей переломы костей скелета, путем внедрения в клиническую практику положений, разработанных в настоящей работе.

В зависимости от тяжести и вида сочетанной травмы предлагается дифференцированная тактика лечения пострадавших детей, основанная на организации и последовательности лечебно-диагностических мероприятий с момента поступления пациента.

Видеоэндохирургические вмешательства при сочетанной травме у детей позволяют уточнить диагноз, определить необходимый оперативный объем и в определенных случаях выполнить лечебную манипуляцию. Данная тактика позволяет сократить количество ложноположительных показаний для выполнения экстренных торако- и лапаротомий.

Применение рационального подхода в лечении переломов костей конечностей позволяет получать хорошие функциональные результаты при сокращении сроков стационарного лечения на 5-12 суток в зависимости от локализации повреждения опорно-двигательного аппарата.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на VI областной конференции ортопедов-травматологов Ростовской области (Ростов-на-Дону, 2002), научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2003), Всероссийской конференции ортопедов-травматологов «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии» (Воронеж, 2004), Научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России (Саратов, 2005), VIII съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006). Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры детской хирургии и ортопедии РостГМУ: протокол №6 от «14» декабря 2006 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ.

Внедрение результатов работы в практику

Основные результаты работы внедрены в клиническую практику кафедры детской хирургии и ортопедии ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета, отделения сочетанной и множественной травмы МЛПУ ГБСМП №2 (г. Ростов-на-Дону), отделений детской хирургии и травматологии и ортопедии МЛПУ «Городская больница №20» (г. Ростов-на-Дону).

Основные положения диссертации, опубликованные в печати и методических рекомендациях, используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами лечебного и педиатрического факультетов ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета, на цикле «детская хирургия» ФПК и ППС РостГМУ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 198 страницах машинописного текста, состоит из обзора литературы (I глава), собственных исследований (II-V главы), заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 86 рисунками и содержит 50 таблиц и 10 приложений. Список литературы включает 212 источников, в том числе 83 иностранных автора.

выводы

1. Сочетанная травма у детей имеет четко выраженную зависимость от времени суток, при этом для каждого возрастного периода имеют место разные пики частоты ее встречаемости. Это требует внесения корректив в организацию лечебно-диагностической помощи пострадавшим детского возраста. В структуре этиологических факторов сочетанной травмы у детей любого возраста ведущую роль занимают дорожно-транспортные происшествия, резкое увеличение частоты которых наблюдается в период 19-21 час. Кататравма наиболее часто случается у детей в возрасте до 6 лет в период 21-22 час.

2. Наличие нескольких очагов повреждений у детей с сочетанной травмой определяет низкий показатель диагностической эффективности (72,1%) на догоспитальном этапе, по сравнению с аналогичным показателем при изолированной травме (95%), за счет низкой диагностической чувствительности. Указание в направительном диагнозе повреждения с высокой вероятностью свидетельствует о его наличии у ребенка с сочетанной травмой, но обратное заключение несправедливо.

3. Высокая частота черепно-мозговой травмы и повреждений опорно-двигательного аппарата при сочетанных повреждениях у детей диктует необходимость обследования и лечения в лечебно-профилактических учреждениях, располагающих всем необходимым спектром служб для оказания помощи при полисистемной патологии. При смене доминирующего очага с компенсацией второстепенных и стабильном состоянии ребенка возможен его перевод в профильный стационар.

4. Сочетанная травма у детей - качественно новая форма травматической болезни, зависит от доминирующего очага повреждения. Ее многообразие не позволяет систематизировать сочетания повреждений. Поэтому при сочетанной травме следует идти по пути гипердиагностики, используя максимальное количество дополнительных методов исследования, особенно при наличии двух и более конкурирующих повреждений.

5. В условиях взрослого многопрофильного стационара использование удаленного, а затем очного консультирования ребенка с сочетанными повреждениями позволяет быстро выработать тактику лечения, а при необходимости перевести пациента в профильное отделение. Эффективные сроки консультаций составляют 12-24 часа, очного консультирования 1-2 суток и перевода пострадавшего - 3-7 суток, что позволяет контролировать процесс специалистами детского профиля и согласовать тактику травматологического лечения, а при необходимости перевести пациента в специализированное отделение.

6. Стабильный остеосинтез переломов костей скелета у детей с сочетанной травмой наиболее эффективен в период ранних клинических проявлений (3-7 сутки после травмы). Оперативные вмешательства в это время показаны при неудовлетворительных результатах репозиции закрытых или ос-теосинтезе открытых переломов, что позволяет снизить количество осложнений на 9% и летальность в 2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи со стабильно высоким травматизмом детей следует рассмотреть возможность комплектации дежурной бригады отделений сочетанной травмы штатным врачом - детским травматологом.

2. При сочетанной травме у детей следует исключить возможные жизнеугро-жающие состояния с одновременной верификацией второстепенных повреждений на фоне проведения интенсивной терапии. Диагностика должна проводиться с использованием высокоинформативных и малоинвазивных методов (рентгенография, КТ, эхоэнцефалография, лапароцентез и лапароскопия, то-ракоцентез и торакоскопия).

3. Определение доминирующего очага повреждения способствует рациональному выбору лечебной тактики. Наличие тяжелых травм внутренних органов и/или головы определяют экстренные показания к операциям по устранению повреждений (торакотомия, лапаротомия, трепанация черепа). Выведение из шока и стабилизация гемодинамики в первые сутки после травмы позволяет выполнить оперативное лечение открытых переломов костей конечностей наименее травматичными способами вплоть до стабильной фиксации без адекватной репозиции.

4. При тяжелой сочетанной травме стабильный остеосинтез следует выполнять на 3-7 сут. после травмы при стабилизации состояния пациента. Рационально применять методы консервативного лечения (закрытая репозиция с.возможным чрескожным остеосинтезом спицами; скелетное вытяжение).