Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оптимизация диагностики и комплексного лечения пострадавших с сочетанной травмой

На правах рукописи 003453277

Ладейщиков Вячеслав Михайлович

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ

14.00.22 ~ травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

. „ п . J

Самара 2008

003453277

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера Росздрава».

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Денисов Александр Сергеевич

Измалков Сергей Николаевич Кутепов Сергей Михайлович Линник Станислав Антонович

Ведущая организация:

Государственное учреждение здравоохранения г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского».

Защита диссертации состоится « л^>> г. в ¿Стасов

на заседании диссертационного совета Д 2^)8.085.01 щт ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «б»),

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (443001, г. Самара, ул. Арцыбушев-ская, 171).

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Е. А. Корымасов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Вторая половина двадцатого столетия и начало двадцать первого века-время распространения и интенсивного изучения сочетанных повреждений. Такая ситуация спровоцирована глобальным изменением темпа и ритма жизни современного человека, высотным градостроительством, увеличением количества транспортных средств и скорости их передвижения (Соколов В. А., 2006; Котельников Г. П., 2008).

Исследования в этой области показывают печальную динамику, как в плане увеличения тяжести повреждений пострадавших, так и растущей летальности. Изучение смертности при сочетанных повреждениях, ее структуры и причин, позволяет научно обосновать организационные мероприятия по совершенствованию медицинской помощи, способствует улучшению результатов диагностики и лечения таких пострадавших (Соколов В.А., 2003; Кдгкрайск А. XV. е1 а1., 2008). Важность и сложность проблемы сочетанных повреждений позволили сформулировать понятие травматической болезни (Котельников Г. П., 2002; Селезнев С. А., 2004).

Несмотря на определенные достижения в раскрытии основных закономерностей патогенеза травматической болезни, детальной разработке хирургической тактики повреждений, остается немало нерешенных проблем, особенно при сочетанной черепно-мозговой травме, которая доминирует в структуре тяжелого травматизма (Бялик Е. И. и соавт.., 2002; Апарцин К. А., 2007; Щедренок В. В. и соавт., 2007).

Очевидным процессам общесоматической дисрегуляции деятельности органов и систем при сочетанных черепно-мозговых повреждениях оказывается незаслуженно мало внимания.

Требует более углубленного изучения судорожная готовность и судорожный синдром у пострадавших, роль центрального и сегментарного аппарата вегетативной нервной системы, нарушения которых усугубляют течение травматической болезни не только в остром, но и в последующих периодах. Выявленные изменения со стороны центральной нервной системы регистрируются как у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой, так и у больных с внечерепными повреждениями. Церебральная симптоматика у лиц без черепно-мозгового слагаемого травмы остается мало изученным явлением (Щеколова Н. Б., 2004).

Особое беспокойство вызывает позднее оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе при дорожно-транспортных происшествиях на загородных трассах (Качков И. А. и др., 2007; Барачевский Ю. Е., 2008).

Тяжелая шокогенная травма редко протекает без осложнений. Снижение летальности в остром периоде повреждений на госпитальном этапе лечения способствовало увеличению числа осложнений у выживших в ее последующих периодах и появлению новых, ранее не часто наблюдавшихся осложнений (Линник С. А. и др., 2006; Селезнев С. А., 2004).

Высокая летальность, инвалидность, длительные сроки временной нетрудоспособности, большие экономические затраты на восстановительное лечение больных с сочетанными повреждениями выдвигают эту патологию в ряд актуальных проблем в медицинском и социально-экономическом аспектах.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения пострадавших с сочетанной травмой путем оптимизации диагностики, комплексного лечения и создания организационно-функциональной модели специализированной помощи на различных этапах.

Задачи исследования

1. Провести анализ причин сочетанной травмы по материалам лечебных учреждений Пермского края.

2. Разработать и внедрить новые организационные формы оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями на догоспитальном этапе.

3. Изучить состояние системного и органного кровообращения у больных с сочетанной травмой и усовершенствовать подход к выбору способов диагностики.

4. Определить информативный комплекс прогностических критериев неблагоприятного исхода сочетанных повреждений.

5. Разработать и обосновать лечебно-диагностические алгоритмы оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой в зависимости от тяжести и количества ее слагаемых.

6. Разработать и внедрить в практику оптимальные способы восстановительного лечения пострадавших с сочетанными повреждениями.

7. Определить эффективность разработанной организационно-функциональной модели оказания медицинской помощи пострадавших с сочетанной травмой на разных этапах лечения с позиций доказательной медицины.

Научная новизна

Изучена распространенность сочетанной травмы в Пермском крае и проведен анализ ее причин; представлена подробная характеристика дорожно-транспортного травматизма.

Впервые разработана и апробирована организационно-функциональная модель специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочетан-ными повреждениями, включающая на догоспитальном этапе- создание «трассовых пунктов» медицины катастроф, на госпитальном - использование разработанных лечебных алгоритмов по доминирующему признаку слагаемого травмы, на этапе восстановительного лечения - применение лечебных факторов местного курорта.

Впервые для характеристики динамических изменений регионарного кровотока у пострадавших с сочетанными повреждениями применена непрямая реогепатография с количественной оценкой артериального, синусоидального и артериально-синусоидального кровотока при помощи оригинального реоплетнзмографа.

Впервые определены наиболее значимые метаболические и гемодинами-ческие предикторы неблагоприятных исходов сочетанной травмы с высокой чувствительностью метода.

Показана информативность печеночного индекса реогепатографии для диагностики печеночной дисфункции у пострадавших в остром периоде со-четанных повреждений. Предложен новый метод оценки гипоксии печени на основе математического моделирования биохимических показателей крови методом выравнивания динамического ряда (интеллектуальный продукг № 7320080024 от 20.03.2008 г. «Способ прогнозирования формирования и динамики гипоксии печени при сочетанных и множественных повреждениях»). Представлен анализ взаимосвязи числа слагаемых травмы и тяжести сочетанных черепно-мозговых повреждений с изменениями системной и регионарной гемодинамики.

Для уменьшения болевого синдрома при сочетанных повреждениях груди впервые предложена субксифоидальная блокада раствором лидокаина. Обоснована целесообразность применения мини-инвазивных методов лечения осложненной сочетанной травмы груди. Для профилактики рецидивных внутримозговых кровотечений разработан новый способ дренирования суб-дурального пространства (Патент РФ № 2071793 от 20.01.1997 г. «Устройство для дренирования субдурального пространства»). Для раннего восстановительного лечения пострадавших предложен метод эндоназального электрофореза препарата «Семакс» (интеллектуальный продукт № 73200700047 от 25.05.2007 г. «Метод лечения больных с сочетанной черепно-мозговой травмой») и озонотерапии (интеллектуальный продукт № 73200800023 от 20.03.2008 г. «Способ лечения гипоксических церебральных нарушений»).

Впервые проведена оценка результатов лечения последствий сочетанной травмы в условиях специализированного травматологического центра и местного курорта. Разработан и внедрен лечебный комплекс восстановительного лечения пострадавших с сочетанными повреждениями с помощью бальне-

отсрапии бромйодной минеральной воды. Для изучения последствий соче-танной черепно-мозговой травмы предложен способ прогнозирования возникновения постгравматической эпилепсии (интеллектуальный продукт № 73200800046 от 03.05.2008 г. «Способ прогнозирования риска возникновения и оценки тяжести послравматической эпилепсии при изолированных и сочетанных черепно-мозговых травмах»).

Практическая значимость

Предложенная организационно-функциональная модель по совершенствованию специализированной медицинской помощи на догоспитальном, стационарном и восстановительном этапах лечения способствует снижению летальности, инвалидности и улучшению качества жизни пострадавших с соче-танной травмой.

Создание и функционирование «трассовых пунктов» медицины катастроф на наиболее аварийных участках дорог федерального значения позволяет сократить в среднем на 20-30 минут время для оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим и своевременно транспортировать больного в специализированное лечебное учреждение.

Предложенный комплекс простых и доступных биохимических параметров (содержание общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, глюкозы, ACT и АЛТ в сыворотке крови), реокардиографическое исследование, способ диагностики гипоксии печени с помощью математического моделирования, непрямая тетраполярная реогепатография позволяют в остром периоде соче-танной травмы судить о наличии печеночной дисфункции и неблагоприятного прогноза тяжелой черепно-мозговой травмы, проводить адекватную коррекцию лечения, прогнозировать летальные исходы у пострадавших с соче-танной травмы.

Субксифоидальная блокада раствором лидокаина, раннее назначение эн-доназального электрофореза препарата «Семакс», озонотерапия способствует снижению болевого синдрома при сочетанной травме груди, восстановлению нарушенного функционального состояния центральной нервной системы.

Торакоскопические вмешательства позволяют добиться аэро- и гемостаза, а в случае их неэффективности целесообразно переходить к «открытым» методам торакотомии.

Использование устройства для дренирования субдурального пространства предотвращает риск вторичного повреждения мозга и развития рецидивных внутричерепных кровотечений у больных, оперированных по поводу интракраниальных гематом.

Восстановительное лечение больных сочетанной травмой в условиях местного курорта способствует улучшению функционального состояния вегета-

тивной нервной системы, снижению частоты и выраженности артериальной гипертензии.

Анализ эффективности внедрения инновационных диагностических, лечебных и восстановительных технологий позволяет оптимизировать медико-экономические стандарты, применяемые на территории Пермского края.

Внедрение в практику

Основные тактические подходы внедрены в работу травматологического и нейрохирургического отделений Пермской краевой клинической больницы, нейротравматологического отделения МУЗ «МСЧ № 2» г. Перми, травматологического и нейрохирургического отделений МУЗ «МСЧ № 11» г. Перми, в хирургическом отделении Городской больницы имени Е.А. Вагнера г. Березники Пермского края, в травматологическом отделении МУЗ «Городская больница» г. Лысьвы Пермского края, в травматологическом, нейрохирургическом и торакальном отделениях ГКБ № 1 им. А.Н. Кабанова г. Омска, в травматологических отделениях МУ «Центральная городская клиническая больница № 23» г. Екатеринбурга и МУЗ «МГКБ № 4» г. Оренбурга.

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, госпитальной хирургии, хирургии повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава», на кафедре хирургии с курсом травматологии и ортопедии института последипломного образования ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Росздрава», на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на международных, республиканских и межрегиональных конференциях: «Актуальные проблемы службы скорой помощи в малых городах России» (Соликамск, 1995), «Современная нейрохирургия: достижения, проблемы, пути развития» (Пермь, 2001), «Применение в промышленном здравоохранении высоких технологий» (Пермь, 2006), «Сочетанная черепно-мозговая травма» (Омск, 2006, 2007), на Научных сессиях Пермской государственной медицинской академии (Пермь, 1996, 2003, 2005, 2006, 2007), на заседаниях ассоциации врачей хирургического профиля Пермского края (Пермь, 2000, 2003, 2005, 2007), на XIII Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2007), на XIII международном конгрессе «Реабилитация в медицине» (Дубай, 2008), на I Российской научно-практической конференции с международным участием «Научное и практическое значение импедансометрии в диагностике заболе-

ваний внутренних органов» (Пермь, 2008), на Всероссийской научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей» (Москва, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 43 научные работы, в том числе 10 -в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определнных Высшей аттестационной комиссией. Получен 1 Патент РФ на изобретение, 4 свидетельства на интеллектуальный продукт.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 295 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 258 источников, из них 151 отечественный и 107 зарубежных. Работа иллюстрирована 102 рисунками и 89 таблицами.

Положения, выносимые на защиту

1. Снижение неблагоприятных исходов при неуклонном росте числа пострадавших с сочетанными повреждениями в результате преимущественно дорожно-транспортного травматизма напрямую зависит от сокращения времени между происшествием и оказанием помощи на догоспитальном этапе, эффективности организации и последовательности лечебно-диагностических мероприятий на госпитальном уровне.

2. Критериями диагностики и предикторами неблагоприятного исхода при сочетанной травме служат изменения реографических показателей центральной и органной гемодинамики, биохимические маркеры нарушения наиболее важных метаболических процессов организма.

3. Дифференцированный подход к оказанию специализированной медицинской помощи пострадавшим определяется жизнеугрожающими осложнениями, тяжестью и количеством слагаемых травмы.

4. Этапное лечение в специализированном травматологическом центре и санаторно-курортном учреждении позволяет сократить затянувшийся восстановительный период у пострадавших с сочетанной травмой.

5. Совершенствование лечения пострадавших с сочетанными повреждениями на основе предложенной и апробированной организационно-функциональной модели оказания специализированной медицинской помощи способствует позитивным изменениям исходов сочетанной травмы, снижению экономических затрат и улучшению качества жизни травмированных больных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В клиниках травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, госпитальной хирургии Пермской государственной медицинской академии, а также в муниципальных учреждениях здравоохранения «МСЧ № 2» и «МСЧ № 9 им. М. А. Тверье» г. Перми в период с 1996 по 2007 годы находилось на лечении 836 больных с сочетанными повреждениями.

Проанализированы отчеты центральной станции скорой помощи г. Перми и отчетная форма № 57 (утвержденная постановлением Госкомстата России от 29.06.99 г.) статистики травм Пермского края за последние 10 лет; данные органов Государственной инспекции безопасности дорожного движения о дорожно-транспортных происшествиях и получивших повреждения при авариях за последние пять лет.

Среди больных с сочетанными повреждениями преобладали лица мужского пола (69,4%). Возраст пострадавших колебался от 17 до 91 года (42,3±16,8 года), 81,8% из них - люди трудоспособного возраста. Травмы в непроизводственной сфере составили 95,7%, в производственной - 4,3%. Доминировали дорожно-транспортные происшествия (54,2%), из них наезд на пешехода - 32,9%. Бытовая травма, полученная при криминальных ситуациях, достигала 27,3%. В 38,1% случаев сочетанная травма была получена в состоянии алкогольного опьянения. Повреждения двух анатомо-физиоло-гических областей диагностированы у 643 (77,0%) пострадавших; трех - у 165 (19,7%); четырех и более - у 28 (3,3%).

Все пациенты в зависимости от наличия черепно-мозговой травмы (ЧМТ) были разделены на две группы. Первая группа - 346 больных с соче-танной внечерепной травмой; вторая группа - 490 пострадавших с сочетан-ной черепно-мозговой травмой, среди которых было 310 пациентов с легкой ЧМТ (сотрясение и ушиб головного мозга легкой степени), 52 больных - со среднетяжелой ЧМТ (ушиб головного мозга средней степени) и 128 пациентов- с тяжелой ЧМТ (ушиб головного мозга тяжелой степени, сдавление головного мозга). Средний возраст пострадавших в группах был схожим и составил 42,8±14,9 и 41,9±18,1 года соответственно.

При определении периодов травматической болезни применяли классификацию С. А. Селезнева (2004): I - острый период; II - ранний период; 1П -поздний период; IV - период реабилитации.

Лабораторные исследования включали общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови (глюкоза, креатинин, мочевина, AJ1T, ACT, общая амилаза, общий билирубин, общий белок и альбумин в сыворотке крови). Эндо-

генную токсичность плазмы крови и спинно-мозговой жидкости исследовали при помощи спектрофотометра СФ-26 при длине волны 254 и 280 нм.

Обследование пострадавших включало различные виды лучевой диагностики: стандартное и специальное рентгенологическое исследование (аппарат «Мовиплан», Италия), ультразвуковое исследование, компьютерную томографию (аппарат «SOMATOM-CR», SIEMENS), магнитно-резонансную томографию (аппарат «AIRIS», HITACHI).

Географическое исследование центральной гемодинамики проводили на 1-е, 3-5-е и 7-10-е сутки после травмы по методике М.А. Зубарева с соавт. (1998).

Мозговой кровоток исследовали на 1-е, 3-5-е и 7-10-е сутки после травмы с помощью реографа 4-РГ-1А.

Гемодинамику печени оценивали на 1-е, 3-5-е и 7-10-е сутки после травмы с помощью диагностического комплекса «Полиреокардиограф-01 Пермь». Контрольную группу составили 20 здоровых лиц, у которых на основании клинико-лабораторных данных не было выявлено признаков патологии печени.

Биоэлектрическую активность головного мозга исследовали с помощью компьютерной системы «Нейрон-спектр» на 1-е, 3-5-е и 7-10-е сутки после травмы в зависимости от состояния больного.

Вегетативную нервную систему (ВНС) оценивали по состоянию вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности по методике А. М. Вейна (2007). Дисфункцию ВНС оценивали по вазомоторным расстройствам при помощи пробы Мак Клюра-Олдрича. Электрокожное сопротивление определяли на симметричных участках тела с помощью модифицированного электротермометра ТПЭМ-1.

Восстановительное лечение пострадавших проводилось по схемам: стационар - поликлиника; стационар - поликлиника - специализированный травматологический цешр; стационар - поликлиника - местный курорт «Усть-Качка».

В специализированном травматологическом центре восстановительное лечение прошли 96 больных с последствиями сочетанной травмы.

Курс восстановительного лечения у 62 пострадавших проводился в условиях ЗАО «Курорт Усть-Качка» (Пермский край). Оригинальный комплекс санаторно-курортного восстановительного лечения включал диетотерапию, бромйодные ванны и аппликации бромйодным хлоридно-натриевым рассолом, бромйодный бассейн, массаж ручной или подводный, лечебную физкультуру или физические тренировки, аппликации озокерита или парафина на место травмы опорно-двигательной системы (ОДС), электроаэрозольтера-пию бромйодной водой, магнитотерапию.

Забор ткани печени для морфологического исследования при судебно-медицинских исследованиях произведен у 26 погибших от сочетанной череп-

но-мозговой травмы. Ткань печени фиксировали в 10% формалине в течение 12-24 часов с последующей обработкой по общепринятой методике, заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофукси-ном по ван Гизону. Выполняли морфометрическое исследование ткани печени с полуколичественной оценкой общей площади печеночных синусоидов. Определение суммарного содержания углеводов (гликогена и глюкозы) в печени проводили колориметрическим методом с применением набора реактивов «Фотоглюкоза» и спектрофотометра СФ-46.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью статистического пакета 6.0. Изучаемые количественные признаки представлены в работе в виде М±Бс1, где М - среднее арифметическое, 8(1 -стандартное отклонение. Сравнивали группы по качественным признакам с помощью критерия Хи-квадрат (для групп численностью более 100 человек) и критерия Фишера (для малочисленных групп), по количественным с использованием непараметрического критерия Манн-Уйтни. Парные сравнения оценивали с помощью критерия Вилкоксона для зависимых выборок. Различия показателей считались достоверными при уровне значимости /><0,05. Корреляционный анализ проводили с использованием непараметрического критерия -статистика Спирмена (1^). Для оценки прогноза использовался анализ дожития - статистический метод анализа времени, прошедшего от момента реабилитации до наступления летального исхода. Построение кривых выживаемости проводилось по методу Каплана-Мейера. Ре1рессио1шая модель пропорциональных рисков Кокса использовалась для идентификации предикторов летальных исходов. Для сравнения выживаемости в группах был использован критерий Р Кокса для независимых выборок, в остальных случаях применяли вариант известного непараметрического критерия Вилкоксона, предложенный для неполных наблюдений Геханом и Пето.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Распространенность сочетанных повреждений в Пермском крае

Многофакторный анализ распространенности сочетанной травмы, проведенный по данным МУЗ «МСЧ № 9 им. М.А. Тверье» г. Перми, позволил констатировать устойчивую тенденцию к росту сочетанных внечерепных повреждений. С 2004-го по 2007 г. количество поступивших с внечерепной травмой увеличилось на 2,1%, число больных с сочетанными внечерепными повреждениями возросло на 5,8%, а количество оперативных вмешательств на опорно-двигательной системе увеличилось на 9,4%. В структуре сочетанной внечерепной травмы преобладали повреждения двух анатомо-физиологических облас-

тей (85,8%). Вместе с тем, отмечается и прогрессивный рост черепно-мозгового травматизма. С 1996-го по 2004 г на Пермскую центральную городскую станцию скорой помощи поступило 87 706 вызовов по поводу острой черепно-мозговой травмы, при этом сотрясение головного мозга было диагностировано у 92,8% больных, ушиб головного мозга - у 4,7%. Наибольшее количество травм регистрировалось с 17 до 23 часов, наименьшее - с 5 до 6 часов утра. Сочетанная травма чаще встречалась с мая по сентябрь и имела связь с увеличением количества дорожно-транспортных происшествий.

По данным органов Государственной инспекции безопасности дорожного движения, за 5 лет (2003-2007 гг/) было зарегистрировано 19 975 дорожно-транспортных происшествий, в которых получили повреждения 26793 человека, из них 2252 ребенка. Проведен анализ наиболее часто встречающихся составляющих дорожно-транспортных происшествий с различными участниками дорожного движения (водитель, пассажир, пешеход и велосипедист) и местом происшествия (дорога). В исследование были включены пострадавшие старше 16 лет. Среди них преобладали мужчины (59,6%). Лидировали дорожно-транспортные происшествия в населенных пунктах (71,1%), причем более трети случаев произошло в г. Перми. Дорожно-транспортные происшествия чаще всего фиксировались с 16 до 23 часов, наиболее опасным днем недели оказалась суббота. Самой частой причиной повреждений, в том числе со смертельным исходом, был наезд транспортного средства на пешехода (36,3%). При анализе летальных исходов установлено, что в 66,4% случаев причиной смерти послужили сочетанные повреждения, у половины из них была черепно-мозговая травма.

Клинико-лабораторные особенности сочетанных травм

Клиническая картина сочетанных внечерепных повреждений характеризовалась болевым синдромом, локализация которого обычно совпадала с местом приложения травмирующего агента (табл. 1). Клинические проявления сочетанных повреждений формировались в соответствии с травмой определенных анатомо-физиологических областей. При внечерепной сочетанной травме у 84,1% больных имелось повреждение опорно-двигательной системы, у 73,6% - груди, у 24,2% - позвоночника, у 20,8% - травма живота и за-брюшинного пространства, травма таза - у 16,7%.

Грудной синдром при повреждениях трех и более анатомо-физиологических областей у 89% пострадавших включал легочно-плевральные осложнения (гемоторакс и /или пневмоторакс). Количество легочно-плевральных осложнений при множественных и флотирующих переломах ребер более чем в 2 раза превышало таковое у пациентов с сочетанной травмой и единичными переломами ребер. Клинические признаки жировой эмболии при сочетанной внечерепной травме установлены в 7% случаев.

Таблица 1

Характеристика сочетанных повреждений

Число Количество

слагаемых Анатомо-физиологические области больных

травмы абс. %

1-я группа - сочетанная внечерепная травма (п~346)

2 слагаемых Опорно-двигательная система (ОДС), грудь 154 44,5

(«=285) ОДС, позвоночник 39 11,3

ОДС, живот 33 9,5

ОДС, таз 14 4,1

Грудь, позвоночник 13 3,8

Грудь, живот 11 3,2

Грудь, таз 10 2,9

Грудь, забрюшинное пространство 6 1,7

Таз, живот 5 1,4

3 слагаемых Грудь, ОДС, позвоночник 23 6,6

(«=52) Грудь, ОДС, таз 19 5,5

Грудь, живот, таз 10 2,8

4 и более Грудь, ОДС, позвоночник, живот 8 2,3

слагаемых (и=9) Грудь, ОДС, позвоночник, забрюшинное пространство 1 0,2

2-я группа - сочетанная черепно-мозговая травма (п=490)

1 слагаемых Голова, грудь 171 34,9

(я=358) Голова, ОДС 145 29,6

Голова, живот 18 3,7

Голова, позвоночник 13 2,7

Голова, таз 11 2,3

3 слагаемых Голова, грудь, ОДС 79 16,1

(л=113) Голова, грудь, таз 14 2,9

Голова, грудь, позвоночник 9 1,8

Голова, таз, живот 6 1,2

Голова, таз, ОДС 4 0,8

Голова, таз, позвоночник 1 0,2

4 и более Голова, таз, живот, ОДС 9 1,8

слагаемых Голова, грудь, позвоночник, ОДС 6 1,2

(л=19) Голова, грудь, позвоночник, ОДС, забрюшинное пространство 4 0,8

Сочетанная внечерепная травма нередко сопровождалась травматическим шоком, частота которого увеличивалась пропорционально числу слагаемых травмы (при повреждении двух анатомо-физиологических областей

травматический шок развился у 22,8% пациентов, при повреждении трех и более областей - у 100%). С увеличением числа слагаемых возрастала и частота III степени шока: (от 27,7% при двух слагаемых до 88,9% - при четырех и более слагаемых травмы).

Клиническая картина сочетанных черепно-мозговых повреждений определялась, как правило, тяжестью повреждения головного мозга. При черепно-мозговой травме легкой степени, помимо жалоб на головные боли, отмечался болевой синдром, обусловленный внечерепными повреждениями. В большинстве случаев (73,1%) у таких пострадавших имелось повреждение двух анатомо-физиологических областей, но два слагаемых травмы отмечались реже (р<0,01), чем у пациентов без черепного слагаемого травмы.

При черепно-мозговой травме легкой степени средний балл уровня сознания по шкале комы Глазго составил 14,7±0,8; при ушибе головного мозга средней степени тяжести - 10,1±1,8, при тяжелой степени - 5,4±1,8, причем различия уровня сознания по шкале комы Глазго в зависимости от степени повреждения головного мозга были высоко достоверны (р<0,001).

В состоянии шока поступили 57,7% пострадавших с сочетанными черепно-мозговыми травмами, что достоверно чаще, чем при внечерепных повреждениях (36,4%; /?<0,001). Частота травматического шока и его степень тяжести коррелировали с числом слагаемых травмы (при повреждении двух анатомо-физиологических областей травматический шок развился в 42,2% случаев, при трех и более слагаемых травмы — в 100%).

Характеристика слагаемых сочетанной черепно-мозговой травмы отличалась от характеристики слагаемых сочетанной внечерепной травмы - преобладали повреждения груди (у 57,7%), травма опорно-двигательной системы была у 49,8%, повреждения таза - у 9,2%, травма позвоночника - у 8,7%, повреждения органов брюшной полости - у 6,7%. При повреждении опорно-двигательной системы частота переломов двух и более костей не зависела от количества слагаемых травмы. При черепно-мозговой травме средней степени пострадавшие поступали в состоянии глубокого сопора или комы. Угнетение сознания у этих пациентов осложняло выявление других слагаемых травмы. При ушибе мозга тяжелой степени все больные поступали в бессознательном состоянии. Для распознавания других слагаемых травмы ориентировались на дополнительные, чаще инструментальные, методы исследования.

При компьютерной томографии у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой внутричерепные гематомы были выявлены у 7% пациентов с двумя слагаемыми повреждений, у 11,5% - с тремя и у 10,5% - с четырьмя и более слагаемыми травмы.

Проанализированы основные гематологические показатели у пациентов с сочетанными травмами. Уровень гемоглобина при сочетанной внечерепной травме составил в среднем 117,1±16,6 г/л, при черепно-мозговом слагаемом

травмы - 118,4±1б,4 г/л. Среднее содержание лейкоцитов крови у пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой незначительно превышало аналогичный показатель у больных без повреждения головного мозга (12,9±4,1*109/л и 12,1±4,ЗхЮ9/л соответственно). Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) составил в среднем 8,55±1,01 у. е. в группе с черепно-мозговыми повреждениями, что достоверно выше, чем в группе с внечерепной травмой (6,41±1,02 у.е., р<0,05). Показатель ЛИИ коррелировал с числом поврежденных анатомо-физиологических областей. Значения ЛИИ при тяжелом повреждении головного мозга были в 1,5 раза выше таковых при черепно-мозговой травме легкой степени и в 1,4 раза — при средней степени тяжести.

Содержание молекул средней массы в сыворотке крови при сочетанных повреждениях достоверно превышало их уровень у здоровых (табл. 2).

Таблица 2

Динамика концентрации молекул средней массы в сыворотке крови (у.е.)

Группа Время лечения пострадавших

1-е сутки 3-5-е сутки 7-10-е сутки

1-я группа (СВЧТ) 0,316±0,053 0,319±0,062 0,270±0,036

2-я группа (СЧМТ) 0,365±0,107* 0,443±0,163* 0,383±0,162*

Здоровые лица 0,252±0,003

Примечание: * - достоверность различий р< 0,05 по сравнению с показателями у больных 1-й группы.

При сочетанной черепно-мозговой травме уровень молекул средней массы достигал максимума на 3-5-е сутки, а к 7-10-му дню происходило его снижение. При этом уровень молекул средней массы достоверно превышал показатели здоровых лиц, а при сочетанной черепно-мозговой травме был выше, чем у больных с внечерепными слагаемыми повреждений. Концентрация молекул средней массы при легкой степени повреждения головного мозга на 1-е и 3-5-е сутки после травмы была достоверно ниже, чем при средне-тяжелой и тяжелой ЧМТ. Изменение показателей эндотохсикоза при сочетанных травмах коррелировало со степенью повреждения головного мозга.

В первые сутки после сочетанной травмы без черепного слагаемого отмечалось увеличение уровня глюкозы в крови (табл. 3), причем нарастание гипергликемии соответствовало числу слагаемых травмы.

Сочетанная черепно-мозговая травма сопровождалась более выраженным подъемом уровня глюкозы в крови, чем внечерепная. Уровень гликемии у больных с тяжелым ушибом головного мозга (7,39±2,07 ммоль/л) был выше, чем у пострадавших со среднетяжелой или легкой ЧМТ (6,97±1,40 и 6,71±1,36 ммоль/л соответственно; р<0,05). При этом содержание глюкозы

в крови соответствовало степени тяжести травмы по шкале комы Глазго (г=—0,51 при /?<0,001). Динамика изменений концентрации глюкозы в сыворотке крови позволяла сделать вывод о значительном влиянии черепно-мозгового слагаемого травмы на углеводный обмен.

Таблица 3

Динамика содержания глюкозы в сыворотке крови (ммоль/л)

Группа Время лечения пострадавших

1-е сутки 3-5-е сутки 7-10-е сутки

1-я группа (СВЧТ) 6,59±1,16 5,51±0,51 5,12±0,47

2-я группа (СЧМТ) 7Д0±1,7б* 6,20±1,27* 5,97±1,08*

Примечание: * - достоверность различий р<0,05 по сравнению с показателями у больных 1-й группы.

При анализе содержания общего билирубина в сыворотке крови выявлено, что его уровень в первые сутки при внечерепной травме составил 16,261:7,54 ммоль/л, а при черепно-мозговой травме- 16,0414,54 ммоль/л. У больных с внечерепными повреждениями с 3-5-х по 7-10-е сутки лечения значимые изменения концентрации общего билирубина отсутствовали, но его уровень соответствовал числу слагаемых травмы. При сочетанных повреждениях головного мозга на 3-5-е сутки содержание билирубина достоверно увеличилось (21,49±6,91 ммоль/л, /КО,05) и было более выраженным у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой. В дальнейшем происходило снижение концентрации общего билирубина. Следует отметить, что уровень общего билирубина при повреждении двух анатомо-физиологических областей на 3-5-е сутки у пациентов с внечерепной травмой был ниже такового у пациентов с наличием ЧМТ.

Сочетанные повреждения сопровождались увеличением содержания трансаминаз в сыворотке крови, причем в большей степени - у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой (табл. 4).

Таблица 4

Динамика содержания трансаминаз в сыворотке крови (Ед/л)

Группа Время лечения пострадавших

1-е сутки 3-5-е сутки 7-10-е сутки

АЛТ: 1 группа (СВЧТ) 51,66±42,77 49,87±39,77 47,52±29,29

2 группа (СЧМТ) 64,64±40,25* 82,67±43,53* 49,00±25,74

ACT: I группа (СВЧТ) 60,13±53,42 58,46±45,56 51,02±27,29

2 группа (СЧМТ) 67,44±39,78* 87,63±43,83* 50,54±28,27

Примечание: *- достоверность различий при сравнении с показателями у больных 1-й группы р<0,05.

В последующем у пациентов с сочетанными внечерепными повреждениями уровень ACT и AJIT снижался, а у пострадавших с черепно-мозговым слагаемым травмы, наоборот, увеличивался, достигая максимальных значений на 3-5-е сутки. При этом уровень трансаминаз коррелировал с тяжестью повреждения головного мозга и числом поврежденных анатомо-физиоло-гических областей (р<0,05).

Концентрация общего белка в сыворотке крови снижалась в течение 10 суток лечения. В остром периоде травмы содержание общего белка и альбумина имело отрицательную взаимосвязь с числом поврежденных анатомо-физиологических областей. При сочетанной внечерепной травме гипопротеинемия выявлена у 17,2% больных. Содержание общего белка составило 59,2±6,41 г/л, а альбумина- 32,4±2,91 г/л. Гипопротеинемия у больных с черепно-мозговым слагаемым травмы встречалась чаще (у 29,2%), а средний уровень белка и альбуминов был ниже (54,7±6,00 г/л и 29,5±3,79 г/л соответственно; р<0,05).

Гипопротеинемия и диспротеинемия при сочетанных повреждениях головного мозга зависели от степени тяжести черепно-мозгового слагаемого, и у пациентов с ушибом головного мозга тяжелой степени уровень белка и альбумина в сыворотке крови был шоке (52,0±5,69 г/л и 27,5±3,04 г/л соответственно; р<0,001), чем у больных с черепно-мозговой травмой средней (58,6±3,62 г/л и 32,5±1,98 г/л соответственно) или легкой (59,5±3,32г/л и 33,2±2,61 г/л соответственно) степени. Уровень общего белка крови соответствовал оценке уровня сознания пострадавшего по шкале комы Глазго (^=0,6; /><0,001).

Сочетанные повреждения сопровождались повышением показателей «очищения крови». Среднее содержание креатинина и мочевины с 1-х по 10-е сутки достоверно увеличилось как у больных с сочетанной внечерепной травмой (с 79,0±27,1 до 99,6±31,89 мкмоль/л и с 5,06±1,97 до 7,15±2,38 ммоль/л соответственно, р<0,01), так и у лиц с черепно-мозговым слагаемым повреждений (с 77,1±17,6 до 104,8±42,21 мкмоль/л и с 6,14±2,24 до 8,52±3,36 ммоль/л соответственно, /к0,01). Уровень креатинина был достоверно выше у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой в первые сутки наблюдения. Уровень мочевины при тяжелой ЧМТ превышал таковой у пациентов с легкой и средней степенью тяжести черепно-мозгового слагаемого повреждений. Максимально выраженная взаимосвязь количества слагаемых травмы и уровня креатинина, а также мочевины отмечена на 3-5 сутки. К 10-м суткам высокие показатели креатинина сохранялись у 35,1% больных с сочетанной черепно-мозговой травмой, а мочевины - у 12,9%.

Уровень альфа-амилазы сыворотки крови в первые сутки после травмы имел умеренную тенденцию к повышению, активность альфа-амилазы при сочетанной черепно-мозговой травме была недостоверно выше (104,31±72,14 ЕД/л), чем у пациентов с внечерепными повреждениями (88,85±54,38 ЕД/л). В первые

сутки при тяжелой степени ЧМТ уровень альфа-амилазы был достоверно выше, чем у пациентов с менее тяжелыми повреждениями головного мозга.

Таким образом, сочетанная черепно-мозговая травма негативно влияла на углеводный, белковый и пигментный обмен, сопровождалась функциональными расстройствами печени и поджелудочной железы, нарастающими к 3-5 суткам травматической болезни, характеризовалась повышением активности аминотрансфераз и альфа-амилазы крови, а также нарушениями функционального состояния почек (нарастание азотемии к 3-5 суткам). Черепно-мозговое слагаемое сочетанной травмы оказывало неблагоприятное влияние и на восстановление функции печени и почек в остром периоде травматической болезни.

Гемоциркуляторные нарушения при сочетанных травмах

Показатели центральной гемодинамики у больных с сочетанной травмой на 1-е сутки представлены в табл. 5.

Таблица 5

Показатели центральной гемодинамики у больных в 1-е сутки травмы

Показатели Группы

Здоровые 1 группа (СВЧТ) 2 группа (СЧМТ)

ЧСС, в мин. 5 8,1 ±0,99 93,88±1,89** 99,7±2,05**

УО,л 0,089±0,005 0,053±0,003** 0,040±0,003**

МО, л 5,17±0,27 4,97±0,30 4,05±0,33*

СИ, л/мин/м2 3,01±0,09 2,95±0,21 2,36±0,20*

ГМ, Вт 1,02±0,04 1,02±0,08 0,79±0,07*

ОПСС, кПа*с/л 144,8±5,8 187,22±6,41** 195,33±13,13**

ПМИ, Вт/с 74,4±3,9 65,59±2,48* 58,75±2,72**

ПР, с 0,ЮЗ±0,001 0,115±0,004* 0,117±0,003*

Примечание: * - достоверность различий при сравнении с показателями у здоровых лиц р<0,05, ** -р<0,01.

После сочетанной внечерепной травмы у 41,7% больных на 1-е сутки было отмечено снижение ударного объема и поддержание сердечного индекса (СИ) при помощи компенсаторной тахикардии на фоне высокого уровня общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). Компенсация систолической дисфункции левого желудочка достигалась за счет реализации хронотропного резерва сердца (более высокая частота ЧСС по сравнению со здоровыми). Нарушения систолической функции сопровождались нестабильными показателями артериального давления. Удлинение периода релаксации (ПР), отражающее диастолическую дисфункцию левого желудочка, про-

изошло в первые сутки и сохранялось до 7-10 суток. На 3-5-е сутки отмечалось увеличение УО, однако этот прирост был недостаточным и сопровождался снижением ЧСС и уменьшением СИ на 3-5-е и 7-10-е сутки.

При сочетанной черепно-мозговой травме у 81,5% отмечены нарушения систолической и диастолической функции миокарда. В первые сутки существенно снижались показатели насосной функции сердца, причем СИ, гидравлическая мощность сердца и ПМИ при черепно-мозговой травме были достоверно ниже, чем у пациентов без черепно-мозгового слагаемого травмы.

Снижение сердечного выброса компенсировалось за счет хронотропного резерва сердца и повышения ОПСС. При наличии черепно-мозгового слагаемого травмы в 1-е сутки отмечено и более выраженное, чем в 1-й группе, удлинение ПР. К 3-5-м суткам показатели насосной функции миокарда существенно не изменились, а снижение ОПСС было незначительным. В дальнейшем, к 7-10-м суткам, СИ практически не изменялся, а ОПСС имело тенденцию к снижению.

Таким образом, при внечерепной сочетанной травме нарушения центральной гемодинамики в 1-е сутки характеризовались диастолической дисфункцией миокарда, к которой на 3-5-е сутки присоединялась систолическая дисфункция левого желудочка; эти изменения сохранялись до 7-10-х суток травмы. Сочетанная черепно-мозговая травма оказывала более выраженное негативное влияние на центральную гемодинамику, что проявлялось снижением сердечного выброса, насосной и сократительной функции, ростом постнагрузки на сердце и повышением артериального давления.

Реогепатографическое исследование проведено у 24 больных с сочетанной внечерепной травмой и у 49 больных с сочетанными черепно-мозговыми повреждениями.

Изменения микроциркуляции печени (артериализация печеночного кровотока, умеренное полнокровие синусоидов и их адекватная артериальная перфузия) наблюдались у 70,8% больных при сочетанной внечерепной травме и у 89,8% - при сочетанных черепно-мозговых повреждениях. Уровень притока крови к печени при черепно-мозговом слагаемом травмы был достоверно выше, чем при внечерепных повреждениях, однако при этом не происходило увеличения объемного внутрипеченочного кровотока и артериальной перфузии синусоидов, то есть сочетанная черепно-мозговая травма сопровождается артериализацией печеночного кровотока и развитием внутрипеченочного шунтирования (табл. 6).

К 3-5-м суткам нарушения микроциркуляции прогрессировали - отмечалось увеличение объемного кровотока в синусоидах и увеличение притока к ним артериальной крови, причем достоверно в большей степени - при черепно-мозговом слагаемом повреждений. К 7-10-м суткам имелась тенденция к нормализации внутрипеченочного кровотока.

Таблица 6

Показатели реогепатографии в динамике

Показатели Здоровые 1 группа (СВЧТ) 2 группа (СЧМТ)

1-е 3-5-е 7-10-е 1-е 3-5-е 7-10-е

сутки сутки сутки сутки сутки сутки

ПИ, л/ 0,11± 0,36± 0,41± 0,36± 0,41± 0,55± 0,36±

мин/м2 0,01 0,21 0,22 0,17 0,23 0,28* 0,17

ИО, 0,53± 0,9 ]± 0,94± 0,87± 1,00± 1,10± 0,96±

л/м2 0,04 0,23 0,23 0,24 0,27 0,26 0,25

ИАПС, 0,20± 0,39± 0,42± 0,41± 0,46± 0,49± 0,46±

ед. 0,01 0,17 0,18 0,15 0,22* 0,21* 0,19*

Примечание: * - достоверность отличий показателей в 1-й и 2-й группах р<0,05.

При сочетанной черепно-мозговой травме была выявлена прямая зависимость между нарушениями микроциркуляции печени и количеством поврежденных анатомо-физиологических областей - при трех слагаемых травмы артериализация печеночного кровотока в 2 раза превышала таковую при двух слагаемых травмы, кроме того, при меньшем числе слагаемых нормализация печеночного кровотока происходила быстрее.

При сочетанной травме уровень артериализации печеночного кровотока коррелировал с уровнем ACT и AJIT (р<0,01), в большей степени - при сочетанной черепно-мозговой травме, при которой объемный кровоток в синусоидах при дисфункции печени превышал таковой у пострадавших с неизмененной функцией гепатоцитов в 2,5 раза (р<0,05). Соотношение ИАПС к ПИ при печеночной дисфункции составило 0,61, а при ее отсутствии - 0,76, что свидетельствовало о том, что развитие внутрипеченочного шунтирования кровотока служило одним из провоцирующих факторов печеночной дисфункции.

Недостаточность портальной перфузии печеночных синусоидов устанавливали при значениях ПИ более 0,21 л/мин/м2. При снижении ПИ менее 0,31 л/мин/м2 диагностировали печеночную недостаточность. Объемный кровоток в синусоидах и степень артериализации печеночного кровенаполнения коррелировали с уровнем альбуминов сыворотки крови.

На основании ретроспективного анализа показателей с учетом исхода травмы выявлено, что увеличение ИО более 1,72 л/м2 являлось прогностическим критерием неблагоприятного исхода черепно-мозговой травмы (чувствительность метода - 75%, специфичность - 81%).

Коррекция гемодинамических нарушений в печени в остром периоде легкой сочетанной черепно-мозговой травмы препаратом «Детралекс» сопровождалась снижением показателей ИО (0,61±0,04 л/м2), ПИ (0,17±0,02 л/мин/м2) и ИАПС (0,25±0,02 ед.) по сравнению с таковыми у пациентов с общепринятой терапией (0,73±0,0б л/м; 0,22±0,03 л/мин/м2 и 0,30±0,03 ед. соответственно; (р< 0,05).

Таким образом, сочетанная черепно-мозговая травма сопровождалась более тяжелыми расстройствами печеночного кровотока- развитием портальной гипертензии с шунтированием кровотока, прогрессирующей в течение 3-5 суток от момента травмы. Нарушения микроциркуляции печени при сочетанных повреждениях служили фактором риска развития печеночной дисфункции. Тяжелое повреждение головного мозга оказывало негативное влияние на восстановление гемодинамических нарушений в печени и увеличивало сроки нормализации внутрипеченочного кровотока.

Церебральный кровоток изучен у 15 больных с сочетанной внечерепной травмой и у 18 больных с сочетанными черепно-мозговыми повреждениями (табл. 7).

При сочетанной черепно-мозговой травме в 1-е сутки показатели периода напряжения систолы желудочков сердца (ПНСЖС), длительность катакро-тической фазы (ДКФ) и амплитуда реографической волны (АРВ) были достоверно ниже, чем у здоровых лиц и у больных с сочетанной внечерепной травмой. На 3-5-е сутки при черепно-мозговых повреждениях уровень ДАФ и ОДАФ был максимальным, в дальнейшем их значения снизились.

Таблица 7

Показатели реоэнцефалографии в динамике

Показатели Здоровые 1 группа (СВЧТ) 2 группа (СЧМТ)

1-е 3-5-е 7-10-е 1-е 3-5-е 7-10-е

сутки сутки сутки сутки сутки сутки

ПНСЖС, 0,18± 0,17± 0,174± 0,176± 0,161± 0,12± 0,15±

сек 0,005 0,01 0,008 0,01 0,002 0,001** 0,002**

ДАФ, 0,09± 0,114± 0,111± 0,094± 0,16± 0,160± 0,14±

сек 0,002 0,008 0,009 0,004 0,002** 0,002** 0,007**

ДКФ, сек 0,54± 0,49± 0,50± 0,52± 0,45± 0,42± 0,44±

0,01 0,05 0,01 0,01 0,01* 0,01** 0,01*

ОДАФ, 11,05± 15,00± 13,8± 11,28± 16,6± 19,2± 17,7±

сек 0,1 0,2 0,2 0,38 0,4* 0,2** 0,2**

АРВ, 1,1± 0,80± 0,91± 1,01± 0,77± 0,75± 0,87±

мм 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,10** 0,01**

КАС, % 3,19± 6,5± 5,8± 3,8± 11,28± 12,03± 9,56±

0,5 0,2 0,1 0,16 0,7** 0,9** 0,6**

Примечание: * - достоверность отличий показателей в 1 и 2 группах р< 0,05, ** - р<0,01.

При реоэнцефалографии были отмечены патологические изменения кривой у 71% больных с тремя и более слагаемыми травмы, которые свидетельствовали о нарушении мозгового кровотока и затруднении венозного оттока крови из полости черепа, что сопровождалось клиническими проявлениями синдрома застойно-гипоксической энцефалопатии.

Таким образом, при сочетанной черепно-мозговой травме в большей степени, чем при внечерепных повреждениях, были выражены снижение и асимметрия кровенаполнения мозговых сосудов, застой и затруднение венозного оттока крови из полости черепа. Нарушения церебральной гемодинамики сохранялись на протяжении 7-10 суток от момента черепно-мозговой травмы.

Состояние вегетативной нервной системы у пострадавших с сочетанной травмой

Исследование вегетативного фона у пострадавших с сочетанными повреждениями показало, что при внечерепной травме показатели систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД) были ниже, а пульс -выше, чем у здоровых лиц и при черепно-мозговых повреждениях достигали минимальных значений (табл. 8). Вегетативный индекс Кердо (ВИК) приобретал положительный знак и был достоверно выше у больных с черепно-мозговым слагаемым травмы, чем у пациентов с внечерепными повреждениями.

Таблица 8

Характеристика вегетативного фона в остром периоде травмы

Параметры Группы

Здоровые 1 группа (СВЧТ) 2 группа (СЧМТ)

САД 122,0±4,1 102,2±25,01 95,5±28,49*

ДАД 78,7±3,5 61,2±21,0 56,7±23,6*

ЧСС 72,5±1,1 95,7±11,04* 95,3±13,2*

ВИК -11,5±1,1 +34,7±25,11* +39,0±27,9*

Примечание: * - достоверность различий р<0,05 по сравнению с показателями у здоровых лиц (по критерию Манн-Уитни).

При исследовании вегетативного тонуса было установлено, что у 93% больных с сочетанными внечерепными повреждениями был повышен симпатический тонус, а при черепно-мозговой травме - у 89%, у последних пациентов выраженность симпатикотонии была значимо выше. При черепно-мозговой травме достоверно чаще встречалось преобладание парасимпатического тонуса (10% против 4% при внечерепных травмах). Кроме того, при тяжелой черепно-мозговой травме выявлено более выраженное снижение ЧСС, возможно, обусловленное большей частотой развития вклинения ствола головного мозга в большое затылочное отверстие или вырезку мозжечкового намета, и преобладание парасимпатикотонии.

Нарушения межсистемных отношений по индексу Хильдебранта при со-четанных внечерепных повреждениях выявлены у 8,1% пострадавших, а при наличии черепно-мозгового слагаемого травмы - в 2 раза чаще.

Изучение вегетативной реактивности показало, что у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой было более существенное, чем при внечерепных повреждениях, снижение количества нормальных и увеличение числа пониженных и извращенных реакций (табл. 9).

Таблица 9

Параметры вегетативной реактивности у пострадавших в остром периоде травмы

Параметры (реакции) Группы

Здоровые (и=15) 1-я группа (СВЧТ) («=51) 2-я группа (СЧМТ) («=45)

Нормальная 40% 22,6% 10,9%

Повышенная 26,7% 20,8% 15,2%

Пониженная 26,7% 41,2% 45,7%

Извращенная 6,6% 11,3% 28,3%

При черепно-мозговом слагаемом травмы недостаточное вегетативное обеспечение выявлялось у 40% больных и у 25% - при внечерепных травмах.

По результатам адреналиновой пробы при внечерепных травмах наблюдалась более высокая, чем у здоровых, частота симпатоадреналовых реакций (70% и 45% соответственно; р<0,05). При черепно-мозговом слагаемом травмы у 16,7% больных было отмечено появление двухфазных реакций вегетативной нервной системы, отсутствовавших у пациентов с внечерепными повреждениями и у здоровых лиц.

По данным вариационной кардиоинтервалографии (табл. 10) вегетативные нарушения в острый период сочетанной черепно-мозговой травмы были более выраженными, чем при внечерепных повреждениях. Высокие индексы напряжения (ИН) и вегетативного равновесия (ИВР) свидетельствовали о гиперсимпатикотонии.

Исследование сегментарного аппарата вегетативной нервной системы позволило установить термоасимметрию у 58,8% пострадавших с сочетанной вне-черепной травмой и у 80,7% - с сочетанной черепно-мозговой травмой (р<0,05). Резко выраженная анизотермия была выявлена соответственно по группам у 22,6% и 27,4% больных, умеренная- у 50,2% и 59,3%, слабовыраженная- у 26,6% и 13,3%. Повышение температуры, как правило, было выявлено на стороне травмы. При черепно-мозговом слагаемом травмы асимметрия электрокожного сопротивления выявлялась достоверно чаще, чем у пострадавших с внечерепными повреждениями (81,3% и 59,8% соответственно; р<0,05).

Таблица 10

Параметры кардиоинтервалографии в острый период травматической болезни

Показатель 1-я группа - СВЧТ (я=31) 2-я группа - СЧМТ (я=30)

Мо, сск 0,64±0,07 0,68±0,11

АМо, % 0,16±0,02 0,08±0,01*

Д х, сек 44,39±3,13 46,73±4,22

ИН,у. е. 220,88±62,б1 475,1±108,69*

ИВР 278,10±43,52 626,58±75,59*

ПАПР 65,52±10,88 69,62±8,40

Примечание: * - достоверность отличий показателей в 1 и 2 группах р<0,05.

В остром периоде травматической болезни при проведении пробы Мак Клюра-Олдрича рассасывание папулы при внечерепной травме было менее продолжительным (107,8±2,25 мин.), а при черепно-мозговом слагаемом повреждений было более продолжительным (118,4±2,8 мин.) и достигало максимума при сдавлении головного мозга внутричерепной гематомой (124,1 ±4,3 мин; р<0,05).

Таким образом, сочеташ1ая травма сопровождалась преобладанием симпатического тонуса, понижением вегетативной реактивности и недостаточным вегетативным обеспечением деятельности, а также нарушениями сегментарного аппарата вегетативной нервной системы, более значительными при повреждении головного мозга. У пациентов с черепным слагаемым травмы более выражено состояние дезадаптации, что, вероятно, было связано с повреждением надсегментарных отделов вегетативной нервной системы.

Исследование судорожной готовности мозга при сочетаиных травмах

Электроэнцефалография выполнена у 31 пациента с внечерепной соче-танной травмой и у 28 - с черепно-мозговой травмой. I тип ЭЭГ при внече-репных повреждениях был зарегистрирован у 41% пострадавших и у 35,7% -при черепно-мозговом слагаемом, что в 2 раза реже, чем у здоровых лиц (у 93%, р<0,05). II тип ЭЭГ у здоровых лиц встречался соответственно в 3 и 2 раза реже, чем в 1 и 2 группах (7% против 30% и 14%,/КО,05), III тип выявлен у 22,6% пострадавших с внечерепными повреждениями и у 32,1% - при сочетанной черепно-мозговой травме; IV тип - соответственно у 6,5% и 14,2% больных, V тип ЭЭГ появлялся у 7,3% пациентов с черепно-мозговым слагаемым травмы. Судорожная готовность была зарегистрирована у 29% пациентов при внечерепной сочетанной травме и у достоверно большего числа (53,6%) - при повреждении головного мозга.

При исследовании ЭЭГ в ответ на афферентную стимуляцию светом нормальную реакцию выявили у 48,3% пациентов с внечерепными повреждениями и у 32,1%- при черепно-мозговом слагаемом травмы, отсутствие реакции было отмечено соответственно у 19,3% и 42,8% (р<0,05), в остальных случаях реакция была пониженной. При воздействии звукового раздражителя амплитуда полученного неспецифического ответа постепенно уменьшалась от 1 к 10 предъявляемым стимулам с уменьшением полученного ответа к 5-7 стимулам, что у больных с сочетанной черепно-мозговой травмой встречалось в 3 раза чаще, чем у пациентов без черепного слагаемого травмы.

При сочетанной черепно-мозговой травме в остром периоде судорожный синдром выявлен у 9,4% пострадавших, в основном это были генерализованные (39,1%) или простые парциальные припадки (32,6%).

Судорожный синдром у 28,5% пострадавших прекратился сразу после удаления внутричерепной гематомы. В раннем периоде судорожный синдром сохранялся у пострадавших с ушибом головного мозга, чаще при его экстрапирамидных вариантах тяжелой степени; в позднем периоде наблюдался у 30,4% пострадавших в виде парциальных припадков с последующей генерализацией. В дальнейшем в течение года после травмы у 18 пострадавши произошло формирование постгравматической эпилепсии.

Нами был проведен анализ трех основных вариантов этого заболевания. I вариант (у 9 чел.) - типичные абсансы, реже простые или сложные парциальные припадки с вторичной генерализацией; не было тенденции к прогрес-сированию, медикаментозные ремиссии при применении антиконвульсантов были обычно длительными, на ЭЭГ - фокальная лобно-височная эпилептическая активность. II вариант (5 чел) - регулярные припадки, полиморфные, склонные к генерализации, устойчивые к терапии; короткие медикаментозные ремиссии, на ЭЭГ - генерализованная или склонная к ней эпилептическая активность; преобладали диффузные изменения головного мозга по-стгиноксического генеза, атрофия коры головного мозга. 111 вариант (4 чел.) наблюдался в основном при легкой травме мозга, преобладали абсансы и дифференцированные припадки, на ЭЭГ - билатеральная активность, медленно прогрессирующее течение эпилепсии.

Таким образом, при сочетанном повреждении при электроэнцефалографическом исследовании выявлялись дезорганизация ритмов во всех отделах мозга и судорожная готовность, более выраженные при черепно-мозговом слагаемом травмы. Судорожный синдром, возникающий при сочетанной черепно-мозговой травме, в дальнейшем, как правило, трансформировался в посттравматическую эпилепсию, являющуюся одной из основных причин снижения трудоспособности и инвалидности пострадавших.

Лечение пострадавших с сочетанными повреждениями

Догоспитальный этап. С целью сокращения временного отрезка между дорожно-транспортным происшествием (ДТП) и оказанием медицинской помощи пострадавшим в Пермском крае были организованы два «трассовых пункта» медицины катастроф, расположенных на наиболее аварийно опасных участках загородных трасс федерального значения и совмещенных с контрольно-пропускным пунктом Государственной инспекции безопасности дорожного движения (ГИБДД). На «трассовых пунктах» медицины катастроф было организовано круглосуточное дежурство среднего медицинского персонала (фельдшер-анестезист). Пункты оснащались необходимым медицинским имуществом для оказания экстренной медицинской помощи. Выезд медицинского работника на место дорожно-транспортного происшествия осуществлялся совместно с сотрудниками ГИБДД сразу после получения сигнала о ДТП. Для дальнейшего оказания медицинской помощи и транспортировки в лечебное учреждение вызывалась бригада экстренного реагирования Территориального центра медицины катастроф или бригада скорой медицинской помощи.

Анализ работы «трассовых пунктов» показал, что при росте числа пострадавших в ДТП смертность на месте происшествия снизилась с 4,5% до 1,5%. Сокращение времени между происшествием и оказанием догоспитальной экстренной помощи (в среднем на 20-30 мин), быстрая первичная сортировка пострадавших за счет использования диагностических алгоритмов по доминирующему признаку слагаемых травмы у большинства предупреждало развитие или прогрессирование жизнеопасных состояний.

Во время транспортировки пострадавшего врачебная бригада скорой медицинской помощи или службы медицины катастроф проводила вторичную сортировку больных, корректировала выбор специализированного лечебного учреждения в зависимости от предполагаемого характера и объема оперативного лечения и продолжала оказывать догоспитальную медицинскую помощь.

На госпитальном уровне оказания помощи продолжалось начатое лечение травматического шока. С целью обезболивания при сочетанной травме груди применялась новокаиновая блокада «трех точек» (блокада мест перелома, паравертебральная и вагосимпатическая блокады). Дополнительно для купирования болевого синдрома у пострадавших с сочетанной травмой груди и головы субксифоидально (под мечевидный отросток) вводили лидокаин (1 мл 2% раствора) в течение 5 суток. При оценке интенсивности болевого синдрома с помощью шкалы боли отмечено его снижение с 3,8±1,7 баллов до 2,4±0,8.

В раннем периоде сочетанной черепно-мозговой травмы в комплексном лечении применяли эндоназальный электрофорез 0,1% раствора препарата «Семакс», в результате его использования было отмечено положительное

влияние на вегетативный фон (исчезновение тахикардии, нормализация артериального давления), число пострадавших с нормальной реактивностью выросло с 20% до 46,7%, количество больных с нормальным вегетативным обеспечением деятельности - с 53,4% до 67,7%.

При выявлении жировой глобулемии или ликвороглобулии в комплексное лечение включали назначение гепатопротекторов (липостабил, эссенциа-ле), внутривенное введение 33% этилового спирта (до 200 мл/сут) и сорбци-онные методы терапии (гемосорбцию и ликворосорбцию). Исчезновение жировых глобул из крови наблюдалось у 88% пациентов, при ликворосорбции положительный эффект достигнут у 73%.

Пострадавших с сочетанными повреждениями ОДС, таза, позвоночника без повреждения спинного мозга при легкой степени повреждения головного мозга госпитализировали в травматологическое отделение, при тяжелом ушибе головного мозга и травме позвоночника с повреждением спинного мозга - в нейрохирургическое отделение, в тяжелых случаях сочетанной травмы - в отделение сочетанной травмы. Основанием для перевода пострадавших в палату интенсивной терапии служило наличие шока (травматического - I степени, геморрагического - 1-П степени). Наличие жизнеугро-жающих состояний (кома, дыхательная недостаточность, нарушения сердечной деятельности, выраженный шок), осложнения травмы груди и живота, компрессия головного мозга служили показанием для транспортировки пациентов в операционную, при этом диагностические мероприятия проводили в операционной на фоне интенсивной терапии.

Показаниями к оперативному лечению осложнений травмы груди являлись гемоторакс, пневмоторакс или их сочетание. Нами был разработан специальный алгоритм помощи при травме груди. Отличие его было в том, что лечение начиналось с торакоскопии; на этапе оперативной торакоскопии выполняли остановку плеврального кровотечения из грудной стенки, из ран легкого путем электрокоагуляции, плевродез трихлоруксусной кислотой, вскрытие и ревизию субплевральных гематом, удаление гемоторакса; оперативное вмешательство завершали активной превентивной санацией плевральной полости антисептиками, контролем аэростаза путем проведения водной пробы, установкой двух базально-апикальных дренажей в плевральную полость.

Оперативное лечение черепно-мозговой травмы начинали сразу после диагностирования внутричерепной гематомы. При подостром течении очагов ушиба головного мозга оперативное вмешательство выполнялось тогда, когда на фоне интенсивной терапии нарастал синдром внутричерепной гипер-тензии и появлялись признаки дислокации мозга. Внутримозговые гематомы объемом до 30 мл при удовлетворительном состоянии пациентов лечили консервативно. Для профилактики рецидива внутричерепной гематомы оперативное лечение заканчивали установкой устройства для дренирования субду-

рального пространства. При множественных оскольчатых переломах костей черепа в позднем периоде производили восстановление костного каркаса с помощью титановых мини-пластин.

В остром периоде сочетанных повреждений ОДС придерживались щадящей тактики - предпочитали стабилизацию отломков костей конечностей аппаратами внешней фиксации по срочным или преимущественно отсроченным показаниям с выполнением хирургического пособия в плановом порядке в раннем периоде травматической болезни. Стабилизацию переломов в период между 10-14-м днями при двух слагаемых травмы у 186 больных (50,1% из 371 пострадавшего) выполняли традиционным остеосинтезом или остеосинтезом аппаратами внешней фиксации. При трех и более слагаемых (21,5% пациентов) предприняты хирургические пособия в сроки до трех недель у 20,3% пострадавших.

Оперативные вмешательства при травме живота у 10,9% пострадавших сочетанной травмой были ограничены лапароскопией. Среди сочетанных травм живота преобладали ранения паренхиматозных органов (72,2%), чаще всего селезенки (в 75,3% случаях из них). Нами был разработан лечебный алгоритм при травме органов брюшной полости. При повреждениях селезенки придерживались тактики органосохраняющих операций (резекция, ушивание).

Травма позвоночника как слагаемое сочетанных повреждений (117 пациентов) была представлена в основном повреждением пояснично-крестцового отдела (у 65,9%), повреждения спинного мозга выявлены у 27,3% больных. Оперативное вмешательство (устранение компрессии спинного мозга с последующей стабилизацией позвоночника) начинали сразу после выведения из шока, устранения сопутствующих повреждений живота, выведения из коматозного состояния. Отсрочка операции снижала летальность, но при этом ухудшались результаты восстановления функций спинного мозга. При вывихах или переломо-вывихах шейных позвонков и сдавле-нии спинного мозга применяли скелетное вытяжение, при отсутствии эффекта от которого предпринимали открытое вправление вывихов, декомпрессию спинного мозга и стабилизацию позвонков.

При переломах костей тазового кольца без смещения проводили комплексное лечение, неотложная стабилизация дезинтегрирующих повреждений таза достигалась аппаратами внешней фиксации.

Анализ осложнений, летальности и прогноз исходов сочетанной травмы

В целом осложненное течение сочетанного повреждения имели 298 пострадавших (35,6%). Наибольшее число осложнений приходилось на ранний период травматической болезни: при сочетанной внечерепной травме у 47,1%, при черепно-мозговом слагаемом травмы - у 57,6% больных. В остром периоде (28,9% осложнений) основными были: отек легкого, отек и вклинение ствола головного мозга в большое затылочное отверстие. В ран-

нем периоде (50,4% осложнений) лидирующее место заняли пневмонии (чаще при черепно-мозговой травме - у 36,9% при 22,3% при внечерепной травме). В позднем периоде (20,8% осложнений) также лидировали пневмонии (соответственно при черепно-мозговом слагаемом - у 8,7%, без повреждения головного мозга - у 13%), на втором месте были гнойно-септические осложнения (в частности, остеомиелит, сепсис - соответственно у 1,9% и 1,1%) и полиорганная недостаточность (при внечерепной травме - у 5,4%, при черепно-мозговой — у 7,6%).

В лечебно-профилактических учреждениях умерло 222 (26,5%) пострадавших с сочетанной травмой. Наибольшее число смертельных исходов наблюдалось в ранний период травматической болезни (в группе с внечереп-ными повреждениями - 64,8%, при черепно-мозговом слагаемом - 57,6%), в груше с повреждением головного мозга каждый четвертый случай гибели происходил в острый период, в группе внечерепной травмы - каждый шестой случай. Основными причинами летальности в остром периоде травматической болезни были отек и вклинение ствола головного мозга в большое затылочное отверстие или вырезку мозжечкового намета (71,8% при сочетанной черепно-мозговой травме). В раннем периоде наиболее частой причиной смерти служили пневмония (76,1% при внечерепных травмах и 70,8%- при черепно-мозговых) и вторичные повреждения мозга (15,3%) у пострадавших с черепно-мозговым слагаемым травмы. В позднем периоде - помимо пневмонии, которая встречалась у половины пострадавших, отмечен рост числа погибших в результате развития и прогрессирования полиорганной недостаточности. Ее клинические признаки установлены у каждого третьего больного вне зависимости от черепного слагаемого повреждений. При повреждении двух анатомо-физиолошческих областей частота фатальных исходов достигала 14,5%, и резко возрастала при трех слагаемых (72,6%; р<0,05).

Проведен анализ выживаемости при помощи построения кривых Каплана-Мейера, были выявлены достоверные различия по выживаемости в зависимости от наличия черепно-мозгового слагаемого сочетанных травм (р<0,001).

Проанализированы данные 1254 протоколов судебно-медицинских вскрытий погибших в результате травмы на догоспитальном и госпитальном этапах. У 97,2% диагностирована сочетанная или изолированная черепно-мозговая травма, в остальных случаях имелись сочетанные внечерепные повреждения. 47,8% пострадавших поступили из различных лечебно-профилактических учреждений г. Перми, 26% были доставлены с улицы. Чаще летальные исходы наблюдались у лиц трудоспособного возраста (31-50 лет), преимущественно у мужчин. У трети погибших установлены признаки алкогольного опьянения. В 97,2% случаев во время судебно-медицинского вскрытия были обнаружены ушибы головного мозга различной степени тяжести, в 51,7%- с переломами костей черепа. У половины больных черепно-мозговая травма сопровождалась

дислокацией головного мозга вследствие внутричерепных гематом. Различные ошибки в оказании медицинской помощи выявлены в 28,8% случаев. Несвоевременная диагностика предопределяла запоздалое начало лечения и неправильный выбор тактики.

Морфологическое исследование ткани печени проведено у 26 погибших в результате тяжелой сочетанной травмы. Во всех случаях повреждения были результатом дорожно-транспортных происшествий. У 90,5% пострадавших установлены макроскопические признаки ушиба мозга. У 21 пострадавшего летальный исход наступил на фоне интенсивной терапии, у 5 - смерть была констатирована до прибытия бригады скорой медицинской помощи. Патомор-фологическое исследование печени показало, что во всех случаях дольковая структура органа была сохранена и наблюдалась белковая дистрофия гепато-цитов (ее уровень составил 1,60±0,24 балла). Синусоиды печени были расширены и полнокровны, при этом объем их был увеличен до 1,80±0,20 балла. У 3 погибших на месте происшествия, кроме расширения синусоидов, было выявлено полнокровие печеночных венул и дискомплексация гепатоцитов. В ряде случаев выявлялась жировая дистрофия гепатоцитов, достигающая 1,25±0,48 балла. Белковая дистрофия гепатоцитов у пациентов, погибших в течение суток (2,22±0,33 балла) была более выраженной, чем у погибших через 5 дней (1,60±0,24, /К0,05). Подобная тенденция наблюдалась и в отношении полнокровия синусоидов. Объем печеночных синусоидов при сочетанной травме, осложненной внутренним кровотечением, был на 24% выше, чем у больных без кровопотери. Набухание и десквамацця эндотелия синусоидов выявлена в 57,1% случаев. Степень эндотелиальной дисфункции у погибших в течение суток соответствовала 1 баллу, а среди умерших в более поздние сроки она составила 1,38±0,18 баллов и у 60% пострадавших соответствовала 2 баллам.

Установлено, что у погибших в стационаре уровень гликогена в печени составил 20,11±11,69 мкмоль/г, в миокарде - 2,63±1,72 мкмоль/г, что более чем в 10 раз меньше нормального содержания уровня углеводов в тканях этих органов (в печени - 200-250 мкмоль/г, в миокарде - 25-31 мкмоль/г). У умерших вне лечебного учреждения уровень гликогена в печени составил 24,85±24,85, в миокарде - 4,95±2,55, что более чем в 6 раз меньше нормативных величин. Отсутствие гликогена в печени у погибших больных свидетельствовало о том, что нарушения углеводного обмена не имели тенденции к восстановлению на протяжении всего острого и раннего периодов сочетанной травмы.

Таким образом, в остром периоде сочетанной черепно-мозговой травмы расстройства микроциркуляции печени сопровождались дискомплексацией гепатоцитов и развитием альтеративных изменений в виде белковой и жировой дистрофии, очаговых некрозов печеночных клеток, а также нарушениями структуры эндотелиоцитов в виде их набухания и десквамации, что способствовало прогрессированию печеночной недостаточности.

Прогностическая оценка неходов сочетанной травмы

Учитывая доступность и информативность биохимических показателей, проведена сравнительная оценка их предикторной значимости в развитии летальных исходов (на основании регрессионной модели Кокса). Выявлены отличия по предикторной ценности в зависимости от вида сочетанной травмы. Максимальную прогностическую ценность продемонстрировал уровень альбумина (статистика Вальда составила 38,1 при повреждении головного мозга и 15,1 - для внечерепных травм). Предикгорная ценность уровня общего белка крови для пострадавших с черепным слагаемым травмы составила 36,7 и 13,46- без повреждения головного мозга. Активность трансаминаз обладала предикторной ценностью только при наличии черепно-мозгового слагаемого травмы (по АЛТ -30,3; ACT - 25,6). Достоверными, но менее значимыми предикторами фатальных исходов служили следующие маркеры: глюкоза (22,5 при черепно-мозговой травме и 7,0 при внечерепной), мочевина (11,8 и 4,56 соответственно), общий билирубин (10,0 - лишь при черепном слагаемом травмы).

По результатам проведенных расчетов точкой разделения выбран уровень альбумина менее 36 г/л при черепно-мозговых и 35 г/л - при внечерепных травмах (чувствительность метода составила 67,5%, специфичность - 70,7%). При меньшей концентрации апостериорный шанс развития летального исхода при черепно-мозговом слагаемом составил 0,74 (априорный шанс в данной выборке 0,32) и 0,45 - при его отсутствии (априорный шанс в выборке 0,14). Точка разделения вне зависимости от вида сочетанных повреждений для уровня общего бежа соответствовала 64 г/л, при меньшем его содержании апостериорный шанс для больных с сочетанной ЧМТ возрастал в 3 раза, а с внече-репными повреждениями - в 3,5 раза. Для АЛТ критическим значением была активность 66 ЕД/л, при ее повышении шанс развития летального исхода увеличивался с 0,32 до 0,7. Для глюкозы точка разделения составила 6,6 ммоль/л, при увеличении этого показателя апостериорный шанс возрастал с 0,14 до 0,39.

Таким образом, вне зависимости от наличия черепно-мозгового слагаемого низкий уровень общего белка и альбумина сыворотки крови служили маркерами неблагоприятных исходов лечения сочетанной травмы. У пострадавших с сочетанными черепно-мозговыми травмами значимыми предикторами летальных исходов также являлись уровень гликемии, креатинина и показатель объемного кровотока в синусоидах.

Восстановительное лечение в специализированном центре

В специализированном травматологическом центре обследовано 96 больных с последствиями сочетанной травмы головного мозга, позвоночника, ОДС. Среди них было 39 пациентов, перенесших сочетанную черепно-мозговую травму, и 57- сочетанные внечерепные повреждения. Мужчин было 73,9%, женщин - 26,0%, их средний возраст составил 36,1±14,9 года.

У пострадавших обеих групп с момента травмы прошло не более 5 лет. Среди пациентов с последствиями сочетанной черепно-мозговой травмы выделены больные, перенесшие травму головного мозга легкой, средней и тяжелой степени.

При поступлении в травматологический центр боли различного характера, локализации и интенсивности отмечали 72% пациентов с сочетанной внече-репной и 79,5% - с сочетанной черепно-мозговой травмой. Интенсивность болевого синдрома, оцениваемая по пятибалльной системе, у больных с последствиями повреждений головного мозга была выше, чем у лиц с внечерепной травмой (2,6±0,69 и 2,2±0,73 балла соответственно; р<0,05). Болевой синдром был полностью купирован у 18% пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой, у остальных его интенсивность снизилась до 1,4±0,64 балла (р<0,001). У пациентов с последствиями травмы без черепно-мозгового слагаемого болевой синдром был ликвидирован у 19%, у остальных его интенсивность снизилась до 1,5±0,65 балла (р<0,001). Снижение интенсивности болевого синдрома у пациентов с последствиями легкой, средней и тяжелой черепно-мозговой травмы достигло соответственно 1,0±0,12,1,4±0,31 и 1,7+0,26 балла.

Вегетативный индекс Кердо при поступлении в травматологический центр у пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой был выше, чем у лиц с внечерепными повреждениями (соответственно -11,2±6,30 и -6,4±6,82). После восстановительного лечения этот показатель снизился более чем в 2 раза в обеих группах (соответственно -5,4±4,79 и -2,7±2,21). У больных с последствиями легкой черепно-мозговой травмы значения индекса после лечения были выше (-0,2±1,13; р<0,001), чем при средней и тяжелой степени (-7,2±2,51и -8,7±5,52 соответственно).

После курса восстановительного лечения в специализированном травматологическом центре отмечено улучшение самочувствия у 88,5% больных с последствиями сочетанной внечерепной травмы и у 85%- с сочетанными черепно-мозговыми повреждениями: исчезли усталость, значительно реже стали отмечаться головокружения (р<0,05), уменьшилось состояние скованности и мышечная слабость; имели место выраженный регресс мышечно-тонических и вегетативно-сосудистых нарушений (исчезновение перепадов настроения, улучшение сна). Кроме того, в результате восстановительного лечения у больных с последствиями сочетанной травмы отмечено снижение САД с 136,4±0,6 мм рт. ст. до 124,4±0,4 мм рт. ст., ДАД- с 87,6±0,4 до 74,5±0,4 мм рт. ст. (р<0,05).

Таким образом, восстановительное лечение пострадавших с последствиями сочетанной травмы в специализированном травматологическом центре сопровождалось положительным терапевтическим эффектом у подавляющего большинства больных.

Санаторно-курортное лечение пострадавших с последствиями сочетанной травмы

На лечении в ЗАО «Курорт Усть-Качка» находилось 62 пациента, в анамнезе у которых было повреждение головного мозга, позвоночника, ОДС. Мужчин было 67,7%, женщин - 32,3%. Средний возраст составил 43,6±1,8 года. С последствиями сочетанной внечерепной травмы было 32 пациента, с последствиями сочетанных черепно-мозговых повреждений - 30. Давность травмы у 43,5% больных составила 5 лет, у остальных - свыше этого периода.

При поступлении на курорт «Усть-Качка» 81,3% пациентов с сочетанной внечерепной и 80% с сочетанной черепно-мозговой травмой жаловались на боли различного характера, локализации и интенсивности. Интенсивность болевого синдрома у пациентов с последствиями повреждения головного мозга была выше, чем у лиц с внечерепной травмой (2,46±0,16 и 2,15±0,13 балла соответственно; ;к0,05). После лечения на курорте болевой синдром был полностью купирован у 13% пациентов с последствиями сочетанной черепно-мозговой травмы, у остальных интенсивность болевого синдрома снизилась до 1,21±0,08 балла (р<0,01). Интенсивность болевого синдрома у пациентов с последствиями легкой степени повреждения головного мозга не превышала 1 балла и была ниже, чем при среднетяжелой и тяжелой ЧМТ (1,18±0,10 и 1,40±0,24 балла соответственно; /?<0,05). У пациентов с последствиями внечерепной сочетанной травмы болевой синдром был полностью ликвидирован у 16% пациентов, а у оставшихся - интенсивность болевого синдрома снизилась до 1,30±0,09 балла (р<0,01).

На фоне курса восстановительного лечения в условиях курорта у 93,5% пациентов исчезли усталость, значительно реже стали отмечаться головокружение, скованность и мышечная слабость. Отмечен выраженный регресс мышечно-тонических и вегетативно-сосудистых нарушений. Седативный эффект проявлялся в исчезновении перепадов настроения и улучшении сна (сокращение сроков засыпания и восстановление формулы сна).

Одним из основных результатов лечения можно считать выраженный и стойкий гипотензивный эффект, важность которого невозможно переоценить, поскольку синдром артериальной гипертензии, являясь последствием травмы, обычно трансформируется в гипертоническую болезнь. У 51,6% пострадавших на момент поступления было отмечено повышение АД свыше 140/90 мм рт. ст. После восстановительного лечения показатели среднего САД снизились с 146,3±2,6 до 127,2±2,4 мм рт. ст. (р<0,05). В целом у 75,8% больных систолическое АД снизилось на 13%. Ошечена тенденция и к снижению среднего диа-столического давления (с 87,5 до 80,7 мм рт. ст.) - у 51,7% больных.

Вегетативный индекс Кердо в начале курса восстановительного лечения в условиях курорта у пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой был

выше, чем у лиц с внечерепными повреждениями (-11,5±3,2 и -9,97±3,3 соответственно; £>0,05). Исходные значения вегетативного индекса Кердо у больных с травмой головного мозга тяжелой, средней и легкой степени были схожими (-14,3±9,0, -10,6±5,1 и -8,5±4,7 соответственно). После лечения показатели индекса Кердо снизились более чем в 2 раза и у пациентов с соче-танными внечерепными повреждениями составили -4,4±2,4 (р<0,01), а у больных с сочетанной черепно-мозговой травмой -5,3±1,6 (р<0,01). Индекс Кердо у больных с последствиями черепно-мозговой травмы легкой степени (-0,1±12,6; ^<0,01) отличался от лиц с ушибом головного мозга средней и тяжелой степени (-6,8±2,8 и -8,4±3,5 соответственно).

При анализе показателей качества жизни через 1 год после восстановительного лечения на курорте «Усть-Качка» было установлено, что психологический компонент здоровья после восстановительного лечения стал выше (47,9±11,7 балла) исходных значений (45,3±9,7 балла; р<0,05). Улучшение душевного благополучия было связано с положительными изменениями психического здоровья (55,2±8,9 и 62,2±6,3 балла соответственно; /;<0,05) за счет исчезновения депрессивных, тревожных состояний и большего числа положительных эмоций. Другие компоненты психологического здоровья, такие как жизненная активность, социальное и ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, имели положительную тенденцию к росту. Физическое благополучие больных с последствиями сочетанной травмы после курортного лечения улучшилось (показатель этого компонента здоровья увеличился на 1,8%). У пациентов возросли показатели по шкалам физического функционирования с 59,7±3,2 до 69,1±4,3 балла соответственно (р<0,05), в основном за счет уменьшения ограничений в активности больных, которые в немалой степени были обусловлены снижением интенсивности боли. Закономерно возросла и оценка пациентами своего состояния здоровья (с 40,2±2,2 до 53,3±4,7 балла соответственно; /?<0,05).

Анализ полученных результатов свидетельствовал о том, что сочетанная черепно-мозговая травма сопровождалась достоверно более длительным и выраженным сохранением болевого синдрома, преобладанием парасимпатических реакций и изменениями центральной гемодинамики. Подобные явления объясняются изменениями афферентной соматической и вегетативной импульсации с места очага повреждения, запускающими весь каскад адаптационных реакций организма. Внечерепные повреждения сопровождались менее выраженными изменениями функционального состояния вегетативной нервной системы и более коротким сроком их нормализации в посттравматическом периоде.

Таким образом, для больных с сочетанной травмой при восстановлении способности к самообслуживанию оказалось целесообразным проведение

курса лечения в условиях курорта «Усть-Качка». Внедрение комплекса санаторно-курортного лечения в восстановительную терапию больных с сочетан-ной травмой способствовало быстрой мобилизации компенсаторных процессов без признаков напряжения. Терапия на местном курорте осуществлялась в привычных для пациентов климато-географических условиях без длительных переездов и адаптации. Индивидуальный патогенетический подход к выбору терапевтического комплекса являлся основой стойкого положительного эффекта восстановительного лечения. Санаторно-курортное восстановительное лечение пациентов с перенесенной сочетанной травмой способствовало улучшению качества жизни, благотворно влияя на психологический и физический компоненты здоровья.

Концептуальный подход к оказанию специализированной травматологической помощи при сочетанных травмах

Нами была разработана комплексная система совершенствования медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой. Организационно-функциональная модель травматологической службы при сочетанных повреждениях включала создание «трассовых пунктов» медицины катастроф на автодорогах как этапа оказания догоспитальной помощи. Госпитальный этап лечения больных с сочетанными повреждениями проводили на базе крупного многопрофильного хирургического стационара в отделении по доминирующему повреждению или в специализированном отделении сочетанной травмы (рис. 1). Внедрение инновационных технологий (ультразвуковых методов исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии) позволяло надежно и оперативно оценивать характер повреждений.

Ведущая роль на этапе восстановительного лечения принадлежала специализированному травматологическому центру и санаторно-курортному учреждению. Нами были определены показания, предложены методики санаторно-курортного лечения и критерии оценки качества для пациентов, перенесших сочетанную травму.

Предложенные нами клинико-организационные и лечебно-диагностические алгоритмы для пострадавших с сочетанной травмой позволили дифференцированно организовать профилактику осложнений сочетанных повреждений, что имело большое не только медицинское, но и социально-экономическое значение.

Предложенный нами системный подход к оказанию помощи пострадавшим с сочетанной травмой в крупном индустриально развитом регионе реализовы-вался на протяжении трех лет. Его внедрение позволило максимально сократить время от момента травмы до профессионального восстановления пострадавшего, унифицировать подходы и принципы восстановительного лечения.

Рис. 1. Схема комплексного подхода к тактике оказания помощи пострадавшим с сочетанной травмой

Анализ эффективности внедрения инновационного подхода по использованию диагностических, лечебных и восстановительных технологий показал, что возможно сокращение сроков утраты трудоспособности (на 1,2 дня), уменьшение сроков стационарного лечения (на 3,5-5 дней), снижение инвалидности (на 2,5%), улучшение качества жизни пациентов после перенесенной сочетанной травмы. Внедрение этого подхода дало основание для оптимизации медико-экономических стандартов, применяемых на территории Пермского края, в сторону их обоснованного уменьшения.

выводы

1. Основной причиной прироста количества пострадавших с сочетанными повреждениями в Пермском крае является увеличение дорожно-транспортного травматизма, которое в 26,5% случаев заканчивается неблагоприятными исходами и требует совершенствования клинико-организадионных технологий оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим.

2. Новый комплексный подход при сочетанной травме включает: на догоспитальном этапе - <арассовые пункты» медицины катастроф с круглосуточным дежурством фельдшера - анестезиста, на госпитальном - отделения сочетанной травмы, на этапе восстановительного лечения - специализированные травматологические центры и местные санаторно-курортные учреждения.

3. Сочетанная черепно-мозговая травма в остром периоде травматической болезни сопровождается расстройствами системного (у 81,5% пострадавших) и регионарного кровотока (у 89,8%). Сочетанная внечерепная травма характеризуется менее выраженными изменениями центральной и регионарной гемодинамики (у 41,7% и 70,8% пациентов соответственно). Нарушения кровообращения сохраняются на всем протяжении раннего периода сочетан-ных повреждений.

4. Прогностическими критериями при развитии печеночной недостаточности и предикторами летальных исходов у пострадавших с внечерепными повреждениями и с сочетанной черепно-мозговой травмой являются биохимические тесты (уровень альбумина, общего белка, глюкозы, мочевины, общего билирубина и трансаминаз), реографические показатели печеночного кровотока (печеночный индекс, индекс объема жидкости печеночных сину-соидов, индекс артериализации печеночных синусоидов).

5. Дифференцированный подход к оказанию специализированной помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями включает применение разработанных лечебно-тактических алгоритмов по доминирующему повреждению, тяжести и количеству слагаемых травмы.

6. Комплекс восстановительных мероприятий санаторно-курортного лечения включает применение бромйодной бальнеотерапии и преформирован-ных физических факторов, которые способствуют улучшению кровообращения, функционального состояния вегетативной нервной системы, повышению адаптационных способностей организма.

7. Результаты лечения пострадавших с сочетанной травмой, изученные с позиций доказательной медицины, свидетельствуют об эффективности разработанного комплексного подхода и новых организационных форм. Внедрение «трассовых пунктов» медицины катастроф позволило снизить частоту летальных исходов на месте происшествия с 4,5% до 1,5%. Восстановительное лечение в специализированных центрах приводит к улучшению состоя-

ния у 85% больных с последствиями сочетанной черепно-мозговой травмы и у 88,5% больных с сочетанными внечерепными повреждениями. Эффективность санаторно-курортного этапа лечения составляет 93,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ускорения оказания первой помощи пострадавшим необходимо создание «трассовых пунктов» медицины катастроф на дорогах федерального уровня, что позволяет значительно сократить время между дорожно-транспортным происшествием и оказанием медицинской помощи.

2. Целесообразно раннее выявление признаков полиорганной дисфункции с помощью реографического исследования. Снижение реографического печеночного индекса при сочетанной травме с тяжелым повреждением головного мозга менее 0,31 л/мин/м2 позволяет выявить печеночную недостаточность. При повышении индекса объема жидкости в печеночных синусоидах более 1,72 л/м2 прогнозируют неблагоприятный исход течения черепно-мозговой травмы, что диктует необходимость интенсивной терапии, направленной на коррекцию нарушений кровообращения в печени. Применение препарата «Детралекс» в комплексной терапии пострадавших с сочетанной травмой сокращает сроки нормализации нарушений гемодинамики печени.

3. О развитии сердечно-сосудистой дисфункции можно судить по наличию реокардиографических признаков систолической и диастолической дисфункции миокарда.

4. У пострадавших с сочетанной внечерепной травмой гипоальбумине-мия (менее 35 г/л), гипопротеинемия (ниже 64 г/л), увеличение уровня глюкозы крови (более 6,6 ммоль/л) являются предикторами неблагоприятных исходов механических повреждений.

5. У пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой прогностическими неблагоприятными критериями следует считать гипоальбуминемию (менее 36 г/л), гипопротеинемию (ниже 64 г/л), увеличение активности АЛТ (более 66 Ед/л). Выявление гипоальбуминемии и гипопротеинемии в строго регламентированных пределах для сочетанной травмы с черепно-мозговым слагаемым или без него требует интенсивного лечения травматической болезни и коррекции причин, ее вызвавших.

6. Использование унифицированных лечебно-тактических алгоритмов увеличивает эффективность помощи пострадавшим с сочетанной травмой и ориентирует на первоочередную коррекцию доминирующего повреждения анатомо-физиологической области организма.

7. Для коррекции церебральной гипоксии у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой в комплексе лечебных мероприятий показана эффективность назначения озонотерапии.

8. В комплексную восстановительную терапию ушибов головного мозга целесообразно включать эндоназальный электрофорез препарата «Семакс», позволяющий ускорить восстановление нарушенных функций центральной нервной системы.

9. С целью уменьшения болевого синдрома у пострадавших с сочетанной травмой груди рекомендуется субксифоидальная (под мечевидный отросток) блокада раствором лидокаина.

10. Применение торакоскопии при сочетанной травме груди обеспечивает верификацию внутриплевральных осложнений и их одновременную коррекцию, сокращая тем самым показания к выполнению торакотомий.

11. При повреждении селезенки целесообразно использование органосо-храняющих операций в виде ее резекции или ушивания разрыва паренхимы с использованием большой кривизны желудка.

12. Выявление у пострадавших с сочетанными повреждениями жировой эмболии служит показанием к гемо- и ликворосорбции.

13. Для профилактики повторных кровотечений оперативное удаление внутричерепных гематом целесообразно заканчивать установкой устройства для дренирования субдурального пространства.

14. Восстановительное лечение пациентов с последствиями сочетанной травмы по схеме стационар - поликлиника - местный курорт или специализированный травматологический центр - поликлиника позволяет сократить сроки адаптации пострадавшего к новым условиям функционирования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Денисов A.C. Состояние вегетативной нервной системы у пострадавших с сочетанной травмой груди / A.C. Денисов, В.М. Ладешциков // Сб. тр. науч. конф. - Пермь, 1989. - С. 11-13.

2. Вагнер Е.А. Продленная ганглионарная блокада в комплексном лечении больных с сочетанной травмой груди / Е.А. Вагнер, A.C. Денисов, В.М. Ладешциков // Сб. тр. науч. конф. - Л., 1989. - С. 52-53.

3. Ладешциков В.М.Коррскция дисфункций вегетативной нервной системы у больных с сочетанной травмой груди / В.М. Ладешциков // Тез. докл.науч. конф. «Медицинская наука практическому здравоохранению». -Махачкала, 1990. - С. 40-41.

4. Ладейщиков В.М. Вегетативные нарушения у больных с краниотора-кальной травмой / В.И. Ильчишин, В. Д. Кривощеков // Сб. тр. науч. конф. -Ярославль, 1994.-С. 159-161.

5. Ладейщиков В.М. Изменение иммунологического статуса при ЧМТ в пожилом возрасте / В.М. Ладейщиков // Тез. докл. II национального съезда геронтологов и гериатров. - Киев, 1994. - С.373.

6. Показатели иммунитета в остром периоде сочетанной черепно-мозговой травмы / В.М. Ладейщиков, В.Д. Кривощеков, В.И. Ильчишин и др. //Сб. науч. тр. - Пермь, 1995. - С. 173-175.

7. Ладейщиков В.М. Состояние вегетативной нервной системы при черепно-мозговой травме / В.М. Ладейщиков // Тез. докл. II съезда физиологов Сибири и дальнего Востока. - Новосибирск, 1995. - С. 249.

8. Закрытая травма головы, груди, живота, таза: Методические рекомендации / П.Я. Сандаков, В. А. Брунс, М.Г. Урман и др. - Пермь, 1995. - С. 14.

9. Денисов A.C. Особенности шока у больных с сочетанной черепно-мозговой травмой / A.C. Денисов, В.М. Ладейщиков, В. П. Голуб // Сб. тр. науч. конф. «Актуальные проблемы службы скорой помощи в малых городах России». - Соликамск, 1995. - С. 3-4.

10. Mazhov A.B. The State of Immune And Vegetative System in The Acute Period of Scull Injury / A.B. Mazhov, V.M. Ladeishikov // First International Medical Congress. - Izhevsk, 1996. - P. 27.

11. Ладейщиков В.М. Эпидемиология черепно-мозговой травмы в г. Перми / В.М. Ладейщиков, А.Е. Жуков, В.В. Нелюбин // Сб. тр. науч. конф. «Современная нейрохирургия: достижения, проблемы, пути развития».-Пермь, 2001.-С. 27-28.

12. Эпидемиологическая характеристика черепно-мозговой травмы в г. Перми / В.М. Ладейщиков, А.Е. Жуков, В.В. Нелюбин и др. // Тез. докл. П1 съезда нейрохирургов России. - СПб., 2002. - С.42.

13. Ладейщиков В.М. Неотложная помощь пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой / В.М. Ладейщиков, В.Д. Кривощеков // Сб. тр. науч. конф. « Здоровье и работоспособность артистов цирка». - М., 2002. -С. 105-106.

14. Ладейщиков В.М. Эпидемиологическая характеристика черепно-мозговой травмы в Пермском крае / В.М. Ладейщиков // Омский научный вестник. - 2006. - № 7. - С. 53-55.

15. Ладейщиков В.М. Анализ смертности пострадавших с черепно-мозговой травмой по данным пермского областного бюро судебной медицины / В.Н. Коротун, Л.И. Борисова // Проблемы экспертизы в медицине. -2006.- №4. -С. 30.

16. Диагностика и лечение сотрясения головного мозга в работе врача общей практики: Методические рекомендации / В.А. Черкасов, В.М. Ладей-щиков, В.В. Шестаков и др. - Пермь, 2006. - 19 с.

17. Ладешциков В.М. Редкое осложнение лечения хронической субду-ральной гематомы / В.М. Ладейщиков, В.Д. Кривощеков, Л.И.Борисова // Материалы IV съезда нейрохирургов России. - М., 2006. - С. 346.

18. Ладейщиков В.М. Некоторые особенности состояния вегетативной нервной системы у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой / Н.Б. Щеколова, В.М. Ладейщиков, В.Д. Кривощеков // Омский научный вестник 2006. - № 7. - С. 127-128.

19. Ладейщиков В.М. Особенности компьютерно-томографических изменений при ушибах головного мозга / В.М. Ладейщиков, Е.А. Золотовская, Д.В. Антонов // Материалы Всероссийской науч. конф. «Поленовские чтения». - СПб., 2007. - С. 352-353.

20. Изменения сердечно-сосудистой гемодинамики при закрытой черепно-мозговой травме / В. М. Ладейщиков, Д.В. Антонов, В.Д. Кривощеков и др. // Там же. — С.43-44.

21. Функциональное состояние печени у больных с сочетанной травмой / В.М. Ладешциков, A.C. Денисов, A.B. Попов и др. // Пермский медицинский журнал. - 2007. - Т. 24, № 3. - С. 62-65.

22. Эндоназальный электрофорез семакса в ранней реабилитации больных с сочетанной и изолированной черепно-мозговой травмой / A.C. Денисов, В.М. Ладейщиков, Д.В. Антонов и др. // Сб. тр. науч. конф. «Сочетанная черепно-мозговая травма». - Омск, 2007. - С. 111-114.

23. Жировая эмболия при множественных и сочетанных повреждениях: Методические рекомендации / A.C. Денисов, Н.Б. Щеколова, В.М. Ладейщиков и др. - Пермь, 2007. - 18 с.

24. Физические свойства спинномозговой жидкости в комплексной оценке тяжести изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмы: Метод. рекомендации / A.C. Денисов, Н.Б. Щеколова, В.М. Ладейщиков-Пермь, 2007. - 15 с.

25. Клинико-компьтернотомографические изменения у пострадавших с сочетанной травмой / В.М. Ладейщиков, Д.В. Антонов, Е.А. Золотовская, Д.В. Шабунин // Материалы междунар. науч. конф. «Здоровье и образование». - Сицилия (Палермо), 2007. - С. 120-123.

26. Щеколова Н.Б. Церебральная патология при сочетанных и множественных повреждениях / Н.Б. Щеколова, В.М. Ладейщиков // Пермский медицинский журнал. - 2007. - Том 24, № 4. - С. 30-34.

27. Эпидемиология изолированной и сочетанной травмы позвоночника / В.М. Ладейщиков, Н.Б. Щеколова, А.Е. Жуков и др. // Сб. тр. науч. конф. «Сочетанная черепно-мозговая травма». — Омск, 2007. - С. 114—117.

28. Особенности энцефалопатического синдрома при сочетанных черепно-мозговых повреждениях / Н.Б. Щеколова, В.М. Ладейщиков, Д.А. Тихомиров и др. // Матер, науч. сессии ПГМА. - 2007. - С. 102-104.

29. Функциональные изменения печени при сочетанной травме /

B.М. Ладешциков, A.B. Попов, Л.И Борисова и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, копрологии. - 2007. - Том XVII, № 5. - С. 82.

30. Ладешциков В.М. Эпидемиология дорожно-транспортного травматизма в Пермском крае / В.М. Ладешциков, М.П. Латышев // Казанский медицинский журнал. - 2008. - № 3. - С. 364-367.

31. Ладейщиков В.М. Морфофункциональные изменения печени при черепно-мозговой травме / В.М. Ладейщиков, Г.Г. Фрейнд, В.Н. Коротун // Волгоградский мед журнал. - 2008. - № 2. - С. 24-27.

32. Ладейщиков В.М. Результаты реабилитации больных с сочетанной травмой на курорте «Усть-Качка» / В.М. Ладейщиков // Пермский медицинский журнал. - 2008. - № 3. - С. 95-101.

33. Щеколова Н.Б. Взаимосвязь иммунологических и церебральных нарушений гнойно-воспалительной этиологии при сочетанных повреждениях опорно-двигательного аппарата / Н.Б. Щеколова, В.М. Ладейщиков, Л.О. Клещенко // Аллергология и иммунология. - 2008. - Том 9, № 1. - С. 108.

34. Реакции адаптационных систем организма на сочетанную черепно-мозговую травму / В.М. Ладейщиков, Н.Б. Щеколова, Д.В. Антонов и др.// Аллергология и иммунология. - 2008. - Том 9. - № 1. - С.110.

35. Ладейщиков В.М. Состояние центральной гемодинамики у пострадавших с черепно-мозговой травмой / В.М. Ладейщиков, A.A. Думлер // Современные проблемы науки и образования. - 2008. - № 6. - С. 12.

36. Ладейщиков В.М. Тактика лечения больных с внутримозговыми гематомами / В.М. Ладейщиков // Материалы науч.-практ. конф. «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику», - Пермь, 2008.-

C. 118-119.

37. Гемодинамические и биохимические изменения печени при сочетанной черепно-мозговой травме / В.М. Ладейщиков, Л.И. Борисова, A.B. Попов и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, копрологии. -2008. - Том XVIII, № 1. - С. 76.

38. Нелюбин В.В. Эпидемиологические аспекты легкой черепно-мозговой травмы в г. Перми / В.В. Нелюбин, В.М. Ладейщиков, М.А. Рубцов // // Материалы науч.-практ. конф. «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику». - Пермь, 2008. - С. 137-138.

39. Денисов A.C. Некоторые особенности клинического течения пострадавших с сочетанными повреждениями / А.С Денисов, В.М. Ладейщиков, Н.Б. Щеколова // Тез.докл. Всеросс. конф. «Лечение сочетанных травм и повреждений». - М., 2008. - С. 95.

40. Антонов Д.В. Особенности оказания медицинской помощи больным с черепно-мозговой травмой на базе МСЧ № 2 / Д.В. Антонов, В.М. Ладей-щиков, Д.В. Шабунин // Материалы науч.-практ. конф. «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику». - Пермь, 2008. - С. 10-12.

41. Денисов A.C. Сочетанные повреждения груди и головы / В.М. Ла-дейщиков, Н.Б. Щеколова. - М.: Медицинская книга, 2008. - 244 с.

42. Восстановительное лечение пострадавших с последствиями травм в условиях курорта «Усть-Качка»: Методические рекомендации / И.П. Бобров-ницкий, В.В. Сидоров, В.М. Ладейщиков и др. - Москва - Пермь, 2008. - 16 с.

43. Щеколова Н.Б. Динамика судорожного синдрома и некоторые особенности посттравматической эпилепсии при сочетанных травмах / Н.Б. Щеколова, В.М. Ладейщиков, С.Н. Дроздов // Тез.докл. Всеросс. конф. «Лечение сочетанных травм и повреждений». - М., 2008. - С. 95.

Патенты на изобретения и авторские свидетельства

1. «Устройство для дренирования субдурального пространства». Патент РФ № 2071793 от 20.01.1997г. /В.Д. Кривощеков, В.М. Ладейщиков.

Свидетельства на интеллектуальный продукт

1. Метод лечения больных с сочетанной черепно-мозговой травмой № 73200700047 от 25.05.2007 г. / В.М. Ладейщиков, Д.В. Антонов, E.H. Щербакова.

2. Способ прогнозирования формирования и динамики гипоксии печени при сочетанных и множественных повреждениях № 73200800024 от 20.03.2008 г. / Н.Б. Щеколова, В.М. Ладейщиков, A.B. Попов.

3. Способ лечения гипоксических церебральных нарушений № 73200800023 от 20.03.2008 г. / Н.Б. Щеколова, В.М. Ладейщиков, Я.В. Не-нахова, С.Н. Дроздов.

4. Способ прогнозирования риска возникновения и оценки тяжести по-стгравматической эпилепсии при изолированных и сочетанных черепно-мозговых травмах № 73200800046 от 03.05.2008 г. / Н.Б. Щеколова, В.М. Ладейщиков, С.Н. Дроздов.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ - аланиновая аминотрансфераза

АРВ - амплитуда реографической волны

АСТ - аспарагиновая аминотрансфераза

ВИК - вегетативный индекс Кердо

вне - вегетативная нервная система

ВПР - вегетативный показатель ритма

ГИБДД - государственная инспекция безопасности дорожного движения

ГМ - гидравлическая мощность

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДА® - длительность анакротической фазы реограммы

ДКФ - длительность катакротической фазы реограммы

ДТП - дорожно-транспортные происшествия

ИВР - индекс вегетативного равновесия

ИН - индекс напряжения

ИО - индекс объема жидкости печеночных синусоидов

ИПАС - индекс артериализации печеночных синусоидов

КАС - коэффициент асимметрии кровенаполнения

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

мое - минутный объем сердца

МСМ - молекулы средней массы

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОДАФ отношение длительности анакротической фазы реотраммык продолжительности всей волны

оде - опорно-двигательная система

ПАПР - показатель адекватности процессов регуляции

ПИ - печеночный индекс

ПНСЖС - период напряжения систолы желудочков сердца

ПМИ - пик мощности изгнания

ПР - период релаксации

РЭГ - реоэнцефалография

САД систолическое артериальное давление

СИ - систолический индекс

СВЧТ - сочетанная внечерепная травма

СЧМТ - сочетанная черепно-мозговая травма

УИ - ударный индекс

УО - ударный объем

цне - центральная нервная система

чес - частота сердечных сокращений

чмт - черепно-мозговая травма

ЭКГ - электрокардиография

ээг - электроэнцефалография

Ладейщиков Вячеслав Михайлович

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 20.10.2008. Формат 60x90/16.

Набор компьютерный. Усл.печ.л. 2. _Тираж 100 экз. Заказ № 789/2008._

Отпечатано в типографии «Пресстайм» Адрес: 614025, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 105