Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оперативное лечение повреждений таза

РГ6 од

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ им. Н. Н. ПРИОРОВА

На правах рукописи

ЛАЗАРЕВ Анатолий Федорович

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗА

14.00.22 — Травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

Москва — 1992

/О; ^

V/ ! : ./ .; / /

Работа выполнена в Центральном ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова.

Научный консультант:

заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук профессор Д. И. Черкес-Заде

Официальные оппоненты:

член-корреспондент Российской Академии технологических наук, доктор медицинских наук профессор В. В. Ключевский, доктор медицинских наук профессор В. А. Соколов, доктор медицинских наук профессор А. Е. Дмитриев,

Ведущая организация — Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова.

Защита состоится «1993 г. в ^^ч. на заседании специализированного совета Д 074.02.01 по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук в Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова (125299, Москва, ул. Приорова, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦИТО.

Автореферат разослан « ъ 1993 г>

Ученый секретарь специализированного совета

Ф. Г. БУХТОЯРОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Данные отечественной и зарубежной литературы и наши собственные наблюдения убедительно свидетельствуют об увеличении абсолютного количества тяжелых травм тазового кольца и их удельного веса среди переломов всех локализаций. Это отражает современные тенденции повышения доли тяжелых механических повреждений в общей структуре травматизма (Шапошников Ю. Г., 1984; Шапошников Ю. Г. и др., 1980, 1990; Трубников В. Ф. и др., 1986, 1988; Дмитриев А. Е., 1987; Черкес-Заде Д. И. и др., 1988, 1990; Wild J. J„ et al, 1982; Bick C„ 1984).

Главной причиной механической травмы таза на протяжении последних 50 лет являются дорожно-транспортные происшествия. Среди повреждений тазового кольца наиболее часто (79%) встречаются повреждения с нарушением его непрерывности и стабильности, причем в 63,1 % случаев они носят полифокальный характер. Прослеживается таюке тенденция к увеличению удельного веса множественной (17,7%) и сочетанной (35,3%) травмы таза.

Несмотря на усилия клиницистов, смертность при повреждениях таза (14,1%) за последнее десятилетие снизилась несущественно. В группе пострадавших с дезинтегрирующими повреждениями тазового кольца летальный исход составляет 16,8%: при изолированной травме 2,8%, при множественной 5%, при сочетанной 41,3%.

Частота неудовлетворительных результатов лечения повреждений таза даже в специализированных травматологических отделениях составляет 20—38,5% и не имеет выраженной тенденции к снижению (Румянцева А. А. и др., 1979, 1981; Трубников В. Ф. и др., 1982, 1984, 1987; Дмитриев А. Е„ 1985; Соколов В. А., 1988; Черкес-Заде Д. И. и др., 1988, 1990; Фадеев О. В. и др., 1990). При наиболее тяжелых полифокальных повреждениях тазового кольца неудовлетворительные результаты лечения достигают 50—70% (Никольский М. А. и др., 1980; Цодыкс В. М., 1973, 1980, 1984).

Абсолютное большинство пострадавших с повреждениями таза — люди трудоспособного возраста, поэтому проблема имеет большую социальную значимость.

Основным методом лечения повреждений тазового кольца является консервативный. Однако, несмотря на поиск новых методик и усовершенствования уже существующих, возможности этого метода объективно ограничены. Консервативным методом далеко не всегда удается устранить все многообразные патологические нарушения, возникающие при тяжелой травме таза, обеспечить оптимальные условия для репаративной регенерации качественно различных структур тазового кольца, добиться полного анатомического восстановления травматических очагов.

И хотя практика показывает, что определенные виды повреждений тазового кольца и вертлужной впадины требуют безотлагательной оперативной стабилизации и первичного хирургического лечения (Трубников В. Ф., 1982; Кулиш Н. И. и др., 1989), большинство травматологов продолжают считать возможным лечение этих повреждений консервативными методами. Даже в клиниках и травматологических центрах, где применяются хирургические методы лечения, показанием к их использованию является не сам характер повреждения тазового кольца, а неэффективность предшествующих консервативных мероприятий, что значительно отодвигает сроки и снижает результативность операций.

Аналогичные результаты лечения, получаемые разными авторами, отсутствие существенной положительной динамики на протяжении ряда лет свидетельствуют о недостаточной эффективности традиционных подходов и общепринятой консервативной тактики лечения повреждений тазового кольца.

Создание научно обоснованной системы лечения дезинтегрирующих повреждений таза с использованием различных методов в зависимости от характера травмы и морфологической картины анатомических нарушений, где разные способы лечения рассматривались бы как взаимнопреемственные, а не альтернативные, является важным направлением современной травматологии. Такой подход позволит определить место и значение оперативных методов в комплексе лечения этой тяжелой категории повреждений опорно-двигательного аппарата и существенно улучшить его результаты.

Цель исследования — улучшить результаты лечения дезинтегрирующих повреждений таза, сопровождающихся нарушением непрерывности и стабильности тазового кольца, разработать критерии прогноза тяжести состояния и исхода травмы при данном виде повреждений.

Задачи исследования

1. Определить основные факторы, оказывающие непосредственное влияние на результаты лечения, и их значение в прогнозировании исхода повреждений таза.

2. Разработать принципы и методики рентгенологического исследования, обеспечивающие надежность, своевременность и полноту диагностики повреждений тазового кольца независимо от состояния пострадавшего.

3. Разработать рациональную тактику обследования и лечения пострадавших с изолированной, множественной и сочетанной травмой таза.

4. Провести клинический анализ эффективности мер борьбы с угрожающими жизни кровотечениями вне- и внутритазовой локализации при сочетанной травме, на основании полученных данных разработать и опробовать комплекс методов хирургического гемостаза.

5. Изучить особенности биомеханики тазового кольца и определить клиническое значение структурного обеспечения функций разных отделов таза.

6. На основании данных анализа структурно-функциональных нарушений тазового кольца разработать схему-классификацию повреждений таза конструктивную с точки зрения их оперативного лечения.

7. Изучить особенности регенерации поврежденных структур тазового кольца и возможности оптимизации репаративных процессов различными методами.

8. Провести сравнительный анализ эффективности известных способов хирургической коррекции повреждений таза с учетом степени и сроков восстановления функции тазового кольца.

9. Разработать эффективные способы хирургического лечения пострадавших в зависимости от характера травмы и особенностей повреждений тазового кольца.

10. Конкретизировать показания к оперативному лечению и применению разных способов хирургической коррекции, а также их комбинаций, определить место чрескостного остеосинтеза в системе хирургического лечения повреждений таза.

11. Дать клиническую оценку разработанной системы оперативного лечения поврелсдений таза на основании анализа ближайших и отдаленных результатов.

Материал и методы исследования. В основу работы положен анализ лечения 594 пострадавших (в возрасте от 7 до 100 лет) с повреждениями таза на клинических базах ЦИТО — в травмато-

логических отделениях ГКБ № 15 и № 54 г. Москвы (1988—1990 гг.), а также в отделении сочетанной травмы специализированной травматологической больницы № 36 г. Екатеринбурга (1983—1988 гг.). У 453 пострадавших были дезинтегрирующие повреждения тазового кольца. Оперативное лечение по поводу повреждений таза проведено 106 пациентам с острой травмой и посттравматическими деформациями, в общей сложности у них выполнено 130 операций на тазовом кольце. Отдаленные результаты в сроки от 1,5 до 5 лет и более изучены у 78,4% оперированных.

В работе .использованы морфологический, клинико-рентгено-логический, электромиографический, гистологический и статистический методы исследования.

Научная новизна проведенных исследований. Впервые обобщен большой клинический материал, проведен клинико-морфологиче-ский и рентгенологический анализ структурных и функциональных нарушений тазового кольца. Выделены основные типы повреждений таза, разработана тактическая классификация.

Впервые определены закономерности структурных нарушений тазового кольца и их связь с тяжестью состояния, характером вне-тазовых повреждений, степенью функциональных расстройств таза, как системы локомоторного комплекса. Проведен ретроспективный анализ факторов риска, оказывающих непосредственное влияние на течение и исход травматической болезни.

Впервые разработаны принципы многопроекционного и функционального рентгенологического исследования тазового кольца, определены рентгенологические признаки основных типов его повреждений и их значение в выборе оптимальных методов коррекции травматических очагов.

Разработаны методы многопроекционной рентгенодиагностики и способы рентгенографии тазового кольца, позволяющие получить достоверную рентгенологическую картину всех повреждений тазового кольца независимо от состояния пострадавших, не изменяя их положения на столе.

Разработана таблица достоверных рентгенологических признаков структурных нарушений тазового кольца в разных проекциях и методика подбора необходимого количества рентгеновских снимков.

Предложены оригинальные способы рентгенофункциональных исследований, позволяющие определить характер смещения, возможности закрытой репозиции, особенности структурного восстановления травматических очагов в процессе лечения и сроки функциональной готовности к физиологическим нагрузкам.

На основании анализа структурных нарушений тазового кольца впервые разработаны общие принципы и система оперативного лечения повреждений таза. Определены критерии выбора эффективных способов хирургической коррекции травматических очагов, обеспечивающих оптимальные условия регенерации и компенсации функций тазового кольца на период репаративного восстановления.

Обоснована зависимость степени восстановления функции таза от полноты органотипической регенерации поврежденных структур тазового кольца. Разработанные рациональные способы хирургической коррекции травматических очагов позволили приблизить сроки восстановления функций таза к биологически возможным.

Впервые проведен сравнительный клинический анализ эффективности разных способов гемостаза и методов оперативного лечения при полифокальных повреждениях тазового кольца. Обоснована необходимость экстренной стабилизации тазового кольца на основе чрескостного остеосинтеза и конкретизированы показания к ней.

Разработаны алгоритмы прогноза тяжести состояния, вероятности внетазовых повреждений и исхода травмы.

Предложена классификация сочетанных повреждений таза, позволяющая при поступлении пострадавшего определить задачи, объем и последовательность оперативных вмешательств на очагах поврел<дения вне- и внутритазовой локализации.

Практическая ценность работы. Разработана оригинальная конструкция спицевого аппарата наружной фиксации и методика малотравматичной стабилизации тазового кольца. Предложены оригинальные способы хирургической коррекции разных отделок тазового кольца. Определены наиболее эффективные комбинации способов коррекции полифокальных повреждений тазового кольца и оптимальные сроки проведения хирургического вмешательства.

На основании объективной оценки тяжести состояния пациента и степени разрушения тазового кольца выделены три основные группы пострадавших, которым показаны разные варианты хирургической тактики.

На основании анализа оперативного лечения 106 пострадавших с травмой таза показано, что при рационально составленной тактико-технической схеме противопоказаний к хирургическому лечению повреждений тазового кольца нет, а экстренная стабилизация таза при поступлении имеет не только местное, но и общее значение и может рассматриваться как эффективный компонент противошоковых мероприятий и гемостатической терапии.

Практическим результатом проведенного исследования явились своевременность и точность диагностики повреждений тазового кольца, а также сочетанных повреждений внетазовой локализации, повышение эффективности борьбы с шоком ,и кровотечениями.

Хирургическая коррекция травматических очагов тазового кольца с одновременной его стабилизацией аппаратами позволила активизировать послеоперационный период, обеспечить раннее начало физиологических нагрузок и сократить срок постельного режима до 2—4 сут. Следствием этого явилось сокращение сроков стационарного лечения до 5—14 сут, общей продолжительности лечения— вдвое по сравнению со сроками при общепринятом консервативном лечении, отсутствие стойкой инвалидности при повреждениях тазового кольца, уменьшение в 3 раза инвалидности в связи с переломами вертлужной впадины (с 37,5 до 12%).

Эффективность предложенной системы оперативного лечения повреждений таза подтверждается относительно небольшим процентом летального исхода (4,6%) и осложнений, повлиявших на результаты лечения (6,6), высоким процентом хороших результатов (86,2) и выраженной положительной динамикой восстановления опороспособности и двигательной активности у оперированных больных.

Основные положения, выносимые на защиту

Обширность и выраженность механических разрушений тазового кольца имеет прямую корреляцию с тяжестью внетазовых повреждений у пострадавших с множественной и сочетанной травмой. Системный анализ структурных и функциональных нарушений позволяет выделить типичные сочетания вне- и внутритазовых повреждений, определяющие характер течения и исход травматической болезни.

Корректное рентгенологическое .исследование структурных нарушений и анализ морфологической картины повреждений тазового кольца позволяют определить тяжесть состояния пострадавшего, интенсивность внутритазовых кровотечений, вероятность наличия внетазовых повреждений внутренних органов и скелета.

При адекватно подобранной тактико-технической схеме хирургической коррекции травматических очагов тазового кольца прямых противопоказаний к оперативному лечению пострадавших с повреждениями таза нет.

Критерием выбора оптимальных методов оперативного лечения и способов хирургической коррекции полифокальных повреждений тазового кольца является сочетание минимальной травматич-

ности с возможностью создания оптимальных специфических условий для органотипической регенерации и обеспечением стабильности тазового кольца на весь период структурного восстановления травматических очагов.

Сроки восстановления функции тазового кольца зависят от особенностей регенерации поврежденных структур и могут быть приближены к биологически возможным пределам при хирургической коррекции травматических очагов.

Апробация и реализация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

— V Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов (Одесса, 1988);

— 3-й научно-практической конференции травматологов Москвы «Наружный чрескостный остеосинтез при лечении больных с политравмой и изолированными повреждениями конечностей» (Москва, 1990 г.);

— Всесоюзной конференции с участием иностранных специалистов, посвященной 70-летию Г. А. Илизарова и 40-летию разработанного им метода чрескостного остеосинтеза,— «Методы Илизарова: теория, эксперимент, клиника» (Курган, 1991 г.);

— Юбилейной научной конференции к 70-летию ЦИТО им. H.H. Приорова (Москва, 1991 г.);

— V съезда травматологов-ортопедов Белорусской ССР (Гродно, 1991 Г.);

— Межреспубликанской конференции «Современные аспекты чрескостного остеосинтеза по Илизарову» (Казань, 1991 г.).

Результаты проведенного исследования, основные положения и практические рекомендации по обследованию и оперативному лечению внедрены в практику работы травматологических отделений ГБ № 14, ГТБ № 36 г. Екатеринбурга, Свердловского филиала ВКНЦ «ВТО», Московского центра чрескостного остеосинтеза, клинических базах ЦИТО — ГКБ № 15 и ГКБ № 54. Систематизированные материалы исследования используются в лекционном курсе и на практических занятиях на кафедре травматологии и ортопедии ЦОЛИУВ.

Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ, 5 работ приняты к печати. Получено 3 авторских свидетельства на изобретения. Подготовлены к печати методические рекомендации «Лечение переломов костей таза усовершенствованными методами» (М„ ЦИТО, 1992 г.).

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, списка литературы. Работа изложена на 453 страницах машинописного текста, иллюстрирована 81 рисунками и фотокопиями рентгенограмм, содержит 64 таблицы. Указатель литературы включает 405 источников, в том числе 134 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Диагностика повреждений таза. Особенности реализации биомеханической функции тазового кольца обусловлены его сложным строением (форма замкнутого свода) и наличием различных структурно-функциональных элементов, имеющих в норме и при повреждении специфические клинические и рентгенологические признаки.

Клиническое обследование таза не позволяет установить степень механических разрушений тазового кольца, их значение в отягощении состояния пострадавшего, связь с наличием внутри-тазовых источников кровотечения и интенсивностью кровопотери, не дает объективной информации для выбора оптимальных методов лечения травматической болезни и в частности повреждений тазового кольца.

Основным методом объективного исследования повреждений тазовОго кольца является рентгенологический. Для повышения надежности и качества диагностики нами были разработаны принципы многопроекционного рентгенологического исследования тазового кольца. При непосредственном участии автора разработаны оригинальный способ получения необходимого количества проекций всего тазового кольца и его отделов во взаимно пересекающихся плоскостях, а также соответствующие методические приемы. Учитывая особенности диагностики повреждений таза при тяжелой, в т. ч. сочетанной, травме, с одной стороны, и подвижность рентгеновского луча, возможность его отклонения в заданном направлении и под заданным углом, с другой, мы смогли получать рентгеновские снимки в нужных проекциях, не изменяя положения тела пострадавшего на столе.

Объективным признаком переломов костей является нарушение непрерывности костных структур, объективным признаком повреждения сочленений таза — вертикальная и горизонтальная нестабильность сочленяющихся костей, ступенеобразная деформация терминальной линии, дисконгруэнтность сочленяющихся поверхностей суставов, наличие костных фрагментов вне проекции остова тазового кольца. Смещение фрагментов, наличие диастаза являются частным проявлением переломов костей и разрывов сочленений

тазового кольца. Тем не менее именно установление характера смещения — фиксированное или нефиксированное, мы относим к основным задачам рентгенологического исследования. Поскольку характер смещения в травматическом очаге — важный прогностический признак в определении основного метода лечения повреждений тазового кольца.

Во всех случаях диагностики повреждений тазового кольца и вертлужной впадины прежде всего мы проводим обзорную рентгенографию в прямой и косой каудальной проекциях, а затем делаем прицельные снимки и выполняем рентгенофункциональные исследования.

При обзорной рентгенографии таза в косой каудальной проекции пострадавший лежит на спине, рентгеновский луч мы отклоняем от вертикали на 30—45° к его ногам с центрацией по средней линии в точку на границе между средней и нижней третью расстояния от пупка до лона. Проекцию считаем правильной, если на рентгенограмме изображение крестца получается в поперечном сечении (крестцовые отверстия не дифференцируются), а область крестцово-подвздошных сочленений и заднего отдела тазового кольца представлена в виде двух дуг с плавным переходом по терминальной линии. В переднем отделе тазового кольца развертка запирательных отверстий отсутствует, а лобковые и седалищные кости не перекрывают друг друга. В этой проекции направление рентгеновского луча перпендикулярно плоскости входа в малый таз.

Для получения рентгенограммы в подвздошной проекции положение больного на спине, рентгеновский луч отклоняем от вертикали на 45° в латеральном направлении от средней линии с цент-рацией в точку, расположенную в средней трети расстояния от передневерхней ости до лобкового симфиза. В данной проекции рентгеновский луч проходит перпендикулярно плоскости крыла и тела подвздошной кости, дна вертлужной впадины и внутренней поверхности седалищной кости.

При рентгенографии таза в запирательной проекции положение больного на спине, рентгеновский луч отклоняем от вертикали на 45° в медиальном направлении с центрацией на передне-нижней ости подвздошной кости. На рентгенограммах получаем изображение задней колонны вертлужной впадины, выведенной на контур, полную развертку запирателыюго отверстия и костных структур лобковой и седалищной костей. В этой проекции рентгеновский луч проходит перпендикулярно передней поверхности лобковой кости и передней и наружной поверхностям седалищной кости.

Для исключения наличия у пострадавших структурных повреждений тазового кольца необходимо провести рентгенологическое исследование травматического очага минимум в двух взаимно перекрещивающихся проекциях. Если рентгенологические признаки перелома или разрыва отсутствуют в обеих проекциях (при условии, что плоскости проекций пересекаются под углом 90° или близким к нему), то подозрения на перелом костей или полный разрыв сочленений могут быть объективно сняты.

Для снижения лучевой нагрузки и уменьшения продолжительности рентгенологического исследования тазового кольца необходимо правильно определить минимальное количество проекций, которые могут выявить достоверные рентгенологические признаки повреждений. Нами разработаны принципы объективизации рентгенологических данных и таблица достоверных признаков повреждений тазового кольца в разных проекциях.

Характер смещения мы определяем при рентгенофункциональ-ном исследовании с дозированной направленной нагрузкой или при сравнительной рентгенографии тазового кольца после одномоментной репозиции или продолженной репозиции скелетным вытяжением. Клинические наблюдения показали, что при нефиксированном смещении в абсолютном большинстве случаев репозиция достигается одномоментно при достаточных релаксации и обезболивании или в течение первых 3 сут. При наличии остаточного смещения в более поздние сроки скелетного вытяжения, считаем характер смещения фиксированным.

Для объективного подтверждения нарушения стабильности тазового кольца при переломах без смещения, неполных разрывах сочленений без диастаза, для определения функциональной нестабильности посттравматических деформаций при застарелых разрывах, несросшихся переломах и ложных суставах тазового кольца мы разработали способ диагностики, основанный на регистрации изменения взаимополол<ения сегментов таза в очаге повреждения при направленной дозированной нагрузке. При обычном рентгенологическом исследовании такие повреждения не имеют прямых рентгенологических признаков нестабильности.

С целью определения горизонтальной нестабильности проводим сравнительные рентгенологические исследования в положении больного на спине. Под крестец в области задних остей подвздошных костей подкладываем небольшую подставку или мешочек с песком, укладываем грузы на область передних остей с обеих сторон, ноги разводим в стороны с отягощением на каждом бедре. Проводим переднезаднюю рентгенографию таза вертикальным лучом с типичной центрацией. Сравнительный снимок делаем в той

же проекции. Мешочки с песком или подставки подкладываем ла-теральнее крестца с обеих сторон, ноги перекрещены, на таз накладываем стягивающий пояс. Разная величина диастаза между лобковыми костями, фрагментами костей таза, разная ширина щелей крестцово-подвздошных сочленений на рентгеновских снимках, выполненных в разных условиях приложения нагрузки, является объективным признаком горизонтальной нестабильности тазового кольца.

Другой способ выявления горизонтальной нестабильности — сравнительная рентгенография таза в переднезадней проекции в положении больного лежа на спине и в положении на боку. Изменение взаимоположения основных фрагментов тазового кольца при разных положениях тела является объективным признаком нестабильности в области травматических очагов. С другой стороны, репозиция отломков, восстановление ширины щели крестцово-подвздошного сочленения, уменьшение диастаза в области лобкового симфиза до 0,6 см являются свидетельством нестабильного характера смещения и достаточной эффективности закрытой репозиции. Согласно полученным данным мы определяем: показания к закрытым методам хирургической коррекции и применению стабилизирующих операций с использованием аппаратов наружной фиксации. Во всех других случаях считаем смещение фиксированным и неуправляемым, что служит показанием к открытой репозиции и проведению восстановительных операций в травматических очагах тазового кольца.

Определение вертикальной нестабильности тазового кольца в травматических очагах проводим по собственной оригинальной методике путем сравнительной рентгенографии таза в переднезадней проекции горизонтальным лучом в положении пострадавшего стоя с попеременной нагрузкой на одну, затем на другую ногу. При наличии вертикального смещения на стороне нагрузки даже без диастаза констатируем нестабильность тазового кольца.

Рентгенофункциональные исследования мы обязательно проводим в процессе лечения для определения степени компенсации стабильности таза после хирургической коррекции травматических очагов, для определения сроков функциональной готовности к вертикальной нагрузке без дополнительной опоры, а также продолжительности нарулшой фиксации тазового кольца в аппарате.

Отсутствие всех видов нестабильности считаем положительным, а наличие ее — отрицательным результатом функциональной пробы. Положительная проба является показанием к началу вертикальной нагрузки или снятию аппарата наружной фиксации таза. Отрицательная проба при функциональном исследовании посттрав-

матических деформаций тазового кольца служит показанием к хирургической коррекции очага повреждения.

Клинический анализ течения травматической болезяи у 594 пострадавших позволил нам выявить закономерные связи между тяжестью состояния пациента и степенью разрушения тазового кольца, определить рентгенологические признаки повреждений таза, сопровождающихся внутритазовыми кровотечениями угрожающей интенсивности.

Повреждения тазового кольца, не нарушающие непрерывности костного остова таза, не сопровождаются шоком. В случае повреждения переднего отдела тазового кольца независимо от числа травматических очагов шок не отмечен ни в одном случае. Повреждения передней колонны или дна вертлужной впадины, а также маргинальные переломы задней колонны не сопровождаются шоком, как и переломы заднего отдела тазового кольца без смещения. В случаях комбинации нешокогенных повреждений разных отделов тазового кольца и вертлужной впадины отягощения состояния пострадавших мы не наблюдали.

Переломы передней колонны и дна вертлужной впадины сопровождаются шоком I степени, переломы задней колонны вертлужной впадины — шоком I и I—II степени, трансацетабулярные переломы с повреждением передней и задней колонн вертлужной впадины — шоком II степени. Повреждения заднего отдела таза с локальным смещением (в горизонтальной плоскости) в травматическом очаге сопровождаются шоком I и I—II степени, при наличии вертикального смещения в очаге повреждения заднего отдела или вертикального смещения всей половины таза на стороне повреждения отмечается шок II и II—III степени.

Комбинации шокогенных и нешокогенных повреждений разных отделов тазового кольца сопровождаются шоком, тяжесть которого определяется характеристикой повреждений заднего отдела таза. Трансацетабулярные переломы в комбинации с повреждениями заднего полукольца с вертикальным смещением половины таза сопровождаются шоком III степени.

Анализ данных рентгенологического исследования тазового кольца позволил нам выявить следующие закономерности повреждений таза:

При центростремительном направлении силы воздействия травмирующего агента повреждения в пределах одного анатомического отдела встречаются только в области переднего полукольца, повреждения заднего отдела во всех случаях сопровождаются повреждениями переднего полукольца, трансацетабулярные пере-

ломы вертлужной впадины во всех случаях сопровождаются повреждениями переднего или заднего отделов тазового кольца.

При центробежном направлении силы воздействия травмирующего агента (типичный механизм переломов от удара о приборный щиток) возможны изолированные монофокальные переломы заднего края и задней колонны вертлужной впадины без повреждений тазового кольца.

При изолированной травме таза повреждения тазового кольца во всех случаях являются ведущими в патогенезе травматической болезни и в формировании функциональных нарушений. При множественной травме, в зависимости от особенностей комбинации внутри- и внетазовых компонентов, повреждения тазового кольца могут играть как ведущую, так и сопутствующую роль в патогенезе травматической болезни и формировании функциональных нарушений. При сочетанной травме таза, а особенно при политравме, встречаются повреждения тазового кольца, характеризующиеся наличием угрожающих для жизни внутритазовых кровотечений.

Клинический анализ особенностей течения острого периода травматической болезни у 240 пострадавших с множественной или сочетанной травмой таза, секционные исследования 76 погибших пациентов, интраоперационный материал 87 пострадавших, оперированных на тазовом кольце в остром периоде травмы подтверждает тот факт, что все повреждения с нарушением непрерывности костного остова и стабильности сочленений таза сопровождаются внутритазовыми кровотечениями. В большинстве случаев внутрита-зовые кровотечения имеют несколько различных источников, а в зависимости от локализации травматических очагов, характера смещения основных фрагментов, степени нарушения стабильности тазового кольца может изменяться продолжительность кровотечения и интенсивность кровопотери.

Если рассматривать комбинацию травматических очагов тазового кольца как конечный и закономерный результат индивидуального системного противодействия травмирующему агенту, то наиболее общие признаки, качественно и количественно характеризующие степень разрушения структур тазового кольца, могут быть использованы для определения категории повреждений таза и прогноза интенсивности внутритазовых кровотечений.

Нам удалось установить рентгенологические признаки угрожающих, ведущих и сопутствующих повреждений тазового кольца (терминология наша). Мы разработали прогностическую таблицу

1Г>

определения категории повреждений таза, основанную на балльной оценке структурных нарушений тазового кольца.

Таблица составляется с учетом наличия качественных призна-. ков повреждения разных отделов тазового кольца и характера смещения в очагах повреждений заднего отдела или задней колонны вертлужной впадины. Комбинация выделенных признаков по количеству баллов определяет категорию повреждений тазового кольца.

В остром периоде травмы мы основываемся на анализе как прогностических, так и клинических признаков угрожающих и ведущих повреждений тазового кольца. Наиболее ценным и достоверным клиническим признаком мы считаем наличие и объем пред- и забрюшинных гематом. Выявление этого признака возможно при визуальном контроле брюшной полости во время эндоскопического или интраоперационного исследования. На наш взгляд, данная задача не является чрезвычайно сложной. Так, нами при сочетанной травме таза визуальная оценка забрюшинных кровоизлияний проведена 83 пострадавшим, причем у 15 была выполнена лапароскопия, а у 68 — лапаротомия по поводу повреждений внутренних органов. Иными словами, в 51,9% случаев сочетанной травмы таза имеется возможность определения с высокой степенью достоверности угрожающих и ведущих повреждений таза на основании объективных клинических признаков без специальных вмешательств.

Предварительная оценка тяжести повреждений тазового кольца и интенсивности внутритазовых кровотечений на основании рентгенологических данных позволяет более целенаправленно вести поиск источников кровотечений, конкретизировать показания к лапароскопии (даже при отсутствии клинических признаков повреждения органов брюшной полости), более точно оценивать значение внутритазовых повреждений в конкретной клинической ситуации.

Своевременное и адекватное рентгенологическое исследование тазового кольца, корректный анализ многопроекционной рентгенографии позволяют прогнозировать тяжесть состояния пострадавшего, интенсивность внутритазовых кровотечений в остром периоде травмы и уже при поступлении. При несоответствии прогностических данных реальной клинической ситуации нужно напра-■ вить усилия на выявление шокогенных внетазовых повреждений внутренних органов и скелета. Установление характера смещений в травматических очагах, а также степени дестабилизации тазового кольца определяет тактику лечения повреждений тазового кольца как в остром, так и в восстановительном периоде травмы.

Основные типы повреждений тазового кольца

Комплексный анализ структурных и функциональных нарушений тазового кольца позволил нам выделить основные типы повреждений, определить их характерные особенности и клиническое значение.

Простые повреждения — это краевые переломы костей таза, не сопровождающиеся нарушением непрерывности костного остова и нарушением стабильности сочленений, без нарушения структурных и функциональных связей между разными отделами тазового кольца. При них сохраняется стабильность системы и возможность реализации интегральной функции таза — устойчивости к внешнему механическому воздействию. Примером простых повреждений тазового кольца являются краевые переломы крыла подвздошной кости, изолированные переломы лобковой или седалищной кости, поперечные переломы крестца ниже терминальной линии и пр.

Простые повреждения тазового кольца были у 122 пострадавших с острой травмой таза, что составило 21,2% от общего числа наблюдений (594). Общее состояние пострадавших при таких повреждениях страдает незначительно: шок возник только в 11,5% случаев и был связан с наличием внетазовых повреждений внутренних органов. При наличии простых повреждений тазового кольца изолированная травма составила 68,9%, множественная — 12,3%, сочетанная —18,8% наблюдений. Летальный исход имел место в 4,1% случаев простых повреждений, причиной смерти у 5 из 122 пострадавших явилась тяжесть травмы внутренних органов. В тактическом и техническом плане лечение простых повреждений тазового кольца не вызывает трудностей, в абсолютном большинстве случаев оно консервативное. Оперативные вмешательства были выполнены по поводу повреждений внутренних органов у 7 пострадавших, по поводу повреждений скелета — у 4.

Дезинтегрирующие повреждения характеризуются нарушением структурных и функциональных связей между разными отделами тазового кольца, структурных и функциональных связей тазового кольца как системы локомоторного комплекса со смежными сегментами опорно-двигательного аппарата. Клиническими признаками дезинтегрирующих повреждений являются нарушение непрерывности костного остова таза ввиду переломов или нарушение стабильности сочленений при разрывах тазового кольца. В результате таких повреждений становится невозможной реализация основной интегральной функции тазового кольца — устойчивости к внешнему механическому воздействию. При дезинтегрирующих

повреждениях определяется различная степень дестабилизации системы тазового кольца.

Дезинтегрирующие повреждения отмечены у 453, т. е. у абсолютного большинства (78,8%) пострадавших с травмой таза. Высокая частота дезинтегрирующих повреждений в структуре травмы таза отражает особенности системного противодействия запредельным механическим нагрузкам и характеризует имеющуюся тенденцию к утяжелению травмы. В клиническом аспекте тяжесть травмы и сложность лечения пострадавших с повреждениями таза определяется наличием именно дезинтегрирующих повреждений.

Если в общей сложности повреждения таза сопровождаются шоком у 40,2% пострадавших, то 93,4% из них приходятся на дезинтегрирующие повреждения. Из общего числа погибших 93,8% составили пострадавшие с дезинтегрирующими повреждениями тазового кольца. Частота шока при таких повреждениях составляет 47,9%. При изолированной травме шок отмечен в 22,5%, при множественной— в 46,3%, при сочетанной — в 82,5% случаев. В то же время при наличии дезинтегрирующих повреждений таза изолированная травма составляет 47%, множественная — 17,7%, соче-танная — 35,3%. Таким образом, к отличительным особенностям дезинтегрирующих повреждений таза относится то, что более чем в половине случаев (53%) они сопровождаются повреждением внутренних органов и скелета. Это в свою очередь определяет различия тактического подхода в зависимости от комбинации внутри- и внетазовых повреждений и сказывается на результатах лечения непосредственно повреждений тазового кольца.

В наших наблюдениях из 453 пострадавших с дезинтегрирующими повреждениями тазового кольца хирургические манипуляции и оперативные вмешательства на внетазовых очагах повреждений при поступлении по экстренным показаниям были выполнены 134 (27,6%), в то время как в отсроченном периоде — только 31 (6,8%). Летальный исход имел место в 16,8% случаев дезинтегрирующих повреждений таза.

По степени разрушения тазового кольца и количеству поврежденных анатомических отделов таза мы выделяем два типа дезинтегрирующих повреждений — монофокальные и полифокальные.

Монофокальные — это повреждения в пределах одного анатомического отдела тазового кольца. С клинической точки зрения важно то, что такие повреждения отмечены только в переднем отделе и ацетабулярной зоне тазового кольца. Монофокальные повреждения составляют 42,1% дезинтегрирующих повреждений таза, причем 38,6% приходится на монофокальные дезинтегрирую-

щие повреждения тазового кольца, а 3,5%—на повреждения вертлужной впадины.

Более 30% монофокальных повреждений тазового кольца характеризуются двусторонними переломами лобковых и седалищных костей. Изолированная травма при монофокальных повреждениях тазового кольца составляет 56,4%, сочетанная — 24,1%, множественная — 19,5%.

Монофокальные повреждения тазового кольца при изолированной травме в подавляющем большинстве случаев (95%) не сопровождались шоком. Случаи шока, причем только I и I—II степени, связаны с отягощающими факторами, такими как возраст пострадавших старше 60 лет, маточное кровотечение при акушерском разрыве лобкового симфиза. Следовательно, наличие шока и степень его тял<ести при монофокальных повреждениях определяется внетазовым компонентом множественной и сочетанной травмы.

При множественной травме монофокальные повреждения тазового кольца сопровождались шоком лишь в 20,5% наблюдений, причем наибольшая степень его тяжести (II) отмечена в 11,8% случаев. При сочетанной травме шок отмечен в 54,8% случаев, причем на шок II и III степени пришлось 40,4%, IV степени (терминальное состояние)—4,8% наблюдений. При сочетанной травме единичные и моносистемные повреждения внутренних органов составили 45,2%, полисистемные и множественные повреждения внутренних органов — 26,2%, одновременно повреждение внутренних органов и скелета (политравма) — 28,6% от числа монофокальных повреждений тазового кольца.

Монофокальные повреждения вертлужной впадины встречаются довольно редко ввиду специфического механизма травмы. Это единственный тип повреждений, получаемых в результате центробежного приложения силы травмирующего агента. Такие повреждения не сопровождаются нарушением непрерывности тазового кольца в ацетабулярной зоне и других отделов таза. Все монофокальные повреждения вертлужной впадины с переломом задней колонны сопровождаются внетазовыми повреждениями и, как правило, вывихом головки бедра. Именно перелом задней колонны определяет наличие шока, тяжесть же его зависит от характера внетазовых повреждений.

Полифокалыше — одновременные повреждения нескольких анатомических отделов тазового кольца. Наиболее типичным для механической травмы таза является сочетание повреждений заднего и переднего полуколец, что убедительно подтверждает системность противодействия тазового кольца запредельным механическим нагрузкам. Трансацетабулярные переломы практически всегда

сопровождаются повреждением других отделов таза: ведь верт-лужная впадина является по сути самой прочной структурой тазового кольца. На полифокальные повреждения приходится 57,9% дезинтегрирующих повреждений таза. При этом полифокальные повреждения тазового кольца составляют 35,8%, вертлужной впадины — 22,1 % наблюдений.

Изолированная травма таза при полифокальных повреждениях тазового кольца отмечена в 38,2%, множественная — в 14,8%, сочетанная — в 47% наблюдений. Полифокальные повреждения тазового кольца при изолированной травме таза сопровождались шоком в 41,9% случаев. Наибольшая тяжесть шока (III степень) отмечена всего в 4,8% наблюдений — у'пострадавших старше 60 лет, шок II и III степени имел место у 24,1%. При множественной травме такие повреждения сопровождались шоком в 83,2% случаев, шок II и III степени составлял 62,5%, а III степени — 20,8%. В данной подгруппе отягощение состояния наличием внетазовых повреждений наблюдалось в 50% случаев. Сочетанная травма таза с полифокальными повреждениями тазового кольца осложнилась шоком в 93,4% наблюдений. Шок II и III степени отмечен у 76,4%, IV степени (терминальное состояние) — у 11,8%. Отягощение состояния из-за внетазовых повреждений наблюдалось в 85,5% случаев. При сочетанной травме единичные и моносистемные повреждения внутренних органов составили наименьшую часть — 22,4%, полисистемные и множественные — 34,2%, в то время как политравма — 43,4 %.

При полифокальных повреждениях вертлужной впадины более четко прослеживается значение ее буферной функции — защиты внутренних органов при воздействии травмирующего агента. Изолированная травма отмечена в 45 % наблюдений, множественная — в 18%, сочетанная — в 37%.

Полифокальные повреждения вертлужной впадины при изолированной травме осложняются шоком в 51,1% случаев. Наиболее тяжелый шок (III степени) отмечен у 6,7% пострадавших, шок II и III степени — у 37,8%. При множественной травме полифокальные повреждения сопровождались шоком в 66,7% случаев, шоком II и III степени — в 61,1%, причем наиболее тяжелым шоком (III степени) — у 22,2 % пациентов, однако более половины из них были в возрасте старше 50 лет. В данной подгруппе отягощение состояния в результате внетазовых повреждений отмечено в 66,6% случаев. Сочетанная травма с полифокальными повреждениями вертлужной впадины осложнилась шоком в 91,9% наблюдений. Шок II и III степени отмечен у 64,9%, IV степени (терминальное состоя-

ние) — у 21,6% пострадавших. Отягощение состояния в результате внетазовых повреждений отмечалось уже в 78,4% случаев.

В зависимости от степени разрушения тазового кольца изменяется характеристика как внутри-, так и внетазовых повреждений, причем частота и тяжесть внетазовых повреждений прямо пропорциональна тяжести повреждений тазового кольца. Тяжесть же состояния пострадавших определяется совокупностью и взаимным отягощением внутри- и внетазовых повреждений с учетом возраста.

Терминальное состояние при поступлении отмечается только при сочетанной травме,- монофокальные повреждения тазового кольца не осложняются 'шоком. При изолированной травме наибольшая тяжесть шока — III степень, в случаях полифокальных повреждений вертлужной впадины, при полифокальных повреждениях тазового кольца — в абсолютном большинстве случаев II степень.

При полифокальных повреждениях тазового кольца удельный вес шокогенных повреждений таза составляет: при изолированной травме — 37,1%, при множественной — 75,0%, при сочетанной — 92,1%. Удельный вес шокогенных полифокальных повреждений вертлужной впадины составляет: при изолированной травме — 37,7%, при множественной — 66,7%, при сочетанной — 73%.

Частота внетазовых повреждений при монофокальных повреждениях тазового кольца составляет 43,6%, при полифокальных повреждениях вертлужной впадины — 55%, при полифокальных повреждениях тазового кольца — 61,8%. Причем при полифокальных повреждениях сочетанная травма отмечается в среднем в 2,5 раза чаще, чем множественная.

С изменением типа повреждений тазового кольца меняется характеристика внетазовых повреждений скелета. При монофокальных повреждениях таза в 91,2% наблюдений встречались одиночные моносегментарные переломы, из них переломы позвоночника составили 8,8%, нижних конечностей — 23,5%, верхних конечностей— 64,8%. Метафизарные переломы составляли большую часть (64,8%), а диафизарные — лишь 8,8%. При полифокальных повреждениях таза множественные полисегментарные переломы составляли уже 20,8%, причем в 8,3% случаев это были множественные диафизарные переломы. На переломы позвоночника пришлось 12,5%, причем это были, как правило, полисегмептарные или осложненные переломы тел позвонков. Повреждения верхних конечностей составили 21%, а нил<них — уже 79%. Общий удельный вес метафизарных переломов составил только 37,5%, а диафи-зарных — уже 25%. При сочетанной травме с увеличением количества травматических очагов тазового кольца возрастают вероят-

ность и частота множественных повреждений внутренних органов и скелета.

Анализ структурных нарушений тазового кольца у погибших пациентов показывает, что на полифокальные повреждения приходится 78,9%, из них полифокальные повреждения тазового кольца составляют 43,4%, полифокальные повреждения вертлужной впадины — 35,5%. Монофокальные повреждения составляют лишь 21,1%, и представлены повреждениями переднего полукольца в 18,5%, а вертлужной впадины в 2,6% случаев. Летальный исход при изолированной травме таза имел место в 2,8% случаев, при множественной — 5%, при сочетанной — 41,3%. Летальный исход при изолированной и множественной травме отмечен только в группе пострадавших старше 60 лет.

В структуре летальности на сочетанную травму таза приходится 86,3%. Отягощение прогноза при сочетанной травме таза установлено в возрастных группах моложе 20 и старше 50 лет.

Благоприятным фактором прогноза при сочетанной травме является наличие единичных моносистемных повреждений внутренних органов. Летальность в данной группе составила всего 11,5%. При подисистемных и множественных повреждениях внутренних органов прогноз неопределенный, летальность составляет 45,8%. При политравме прогноз неблагоприятный, частота летального исхода составляет 63,3%.

В 68,7% случаев летального исхода основной причиной смерти были шок и кровопотеря. Необратимость дезинтеграции систем гомеостаза, тяжесть состояния и объем общей кровопотери определялись комбинацией внетазовых повреждений и степенью разрушения тазового кольца. При сочетанной травме массивные вну-тритазовые кровотечения отмечены у 37,5% пострадавших, причем в 18,1% случаев они носили профузный характер.

Особенность сочетанной травмы таза в том, что в 70,6% случаев отмечаются полифокальные повреждения тазового кольца, и только в 29,4%—монофокальные. Внетазовые повреждения лишь в 32,5% наблюдений представлены единичными моносистемными повреждениями внутренних органов, в остальных 67,5% случаев отмечены множественные полисистемные повреждения внутренних органов или повреждения одновременно внутренних органов и скелета. Наличие неблагоприятных прогностических признаков отмечено в 85,6% наблюдений.

При всем многообразии комбинаций внутри- и внетазовых повреждений при сочетанной травме мы выделяем основные категории повреждений — доминирующие и сопутствующие, независимо от. локализации травматического очага, тем самым отрицая абсолют-

но доминирующий характер повреждений внутренних органов по отношению к повреждениям тазового кольца.

Клиническая практика показала необходимость выделения среди доминирующих повреждений еще двух типов — угрожающие и ведущие. Угрожающие повреждения сопровождаются нарушением гомеостаза на уровне целого организма, ведущие — острыми функциональными нарушениями на уровне системы органов (в частности, тазового кольца). Для сопутствующих повреждений характерны структурные и функциональные нарушения в пределах одного органа или сегмента скелета либо отдела тазового кольца.

Таким образом, при сочетанной травме следует выделить три типа повреждений, имеющих разное значение в патогенезе травматической болезни и свои особенности в развитии компенсаторно-приспособительных реакций.

Доминирующие угрожающие — повреждения, которые вызывают структурные и функциональные нарушения в организме с превалированием полисистемных постагрессивных «реакций повреждения», приводящих к необратимым изменениям гомеостаза. Основной причиной таких повреждений, независимо от их локализации, являются профузные кровотечения и острая массивная крово-потеря, повреждения жизненно важных органов с развитием их острой необратимой недостаточности. Эти повреждения представляют непосредственную угрозу жизни пострадавшего при поступлении.

Доминирующие ведущие — повреждения, при которых структурные и функциональные нарушения вызывают моносистемные адаптационные реакции. Превалирование «реакций повреждения» или «реакций защиты» определяет тяжесть и особенности течения шока и травматической болезни. Эти повреждения не угрожают жизни пострадавшего непосредственно при поступлении, но их осложнения (тромбоэмболические, гнойно-септические и пр.) могут стать причиной летального исхода при неблагоприятном течении или стойкой функциональной системной недостаточности.

Сопутствующие — повреждения, в результате которых структурные нарушения вызывают местные постагрессивные адаптационные реакции на уровне органа, сегмента, ткани и компенсированные функциональные расстройства.

При угрожающих повреждениях тазового кольца отмечаются профузные кровотечения в клетчаточные пространства таза. Основными источниками кровотечений являются сосудистые сплетения как заднего, так и переднего отдела, а также параоссальные сосуды терминальной линии, что сочетается с кровотечениями из губчатого вещества костного остова таза, особенно в области зад-

него полукольца и вертлужной впадины. Интенсивность внутрико-стных кровотечений прямо пропорциональна площади кровоточащей губчатой кости, имеющей богатое кровоснабжение. Кровотечения при данном типе повреждений тазового кольца носят смешанный артериовенозный характер и не имеют тенденции к самопроизвольному гемостазу.

При ведущих повреждениях тазового кольца отсутствуют повреждения сосудистых сплетений заднего отдела таза. Основными источниками кровотечения в данноом случае являются поверхность губчатой кости заднего отдела и вертлужной впадины, сосудистые сплетения переднего полукольца таза. При ведущих повреждениях тазового кольца сохраняется тенденция к самопроизвольному гемостазу, однако продолжительность кровотечений может достигать нескольких суток, и всегда существует опасность их возобновления при недостаточной стабилизации тазового кольца. Реальные условия для самопроизвольного гемостаза определяются объемом общей кровопотери при наличии внетазовых источников кровотечения и имеют обратно пропорциональную зависимость ввиду быстрого развития коагулопатии.

Сопутствующие повреждения тазового кольца представлены монофокальными, вызывающими функциональные расстройства только в очаге повреждения. Они сопровождаются локальными кровоизлияниями в Мягкие ткани, окружающие очаг повреждения.

Изучение связи структурных повреждений тазового кольца с функциональными нарушениями различных отделов таза позволило нам выделить три типа повреждений с различной степенью дестабилизации тазового кольца. Степень нарушения стабильности как основной интегральной функции тазового кольца зависит ог комбинации поврежденных структур и определяется особенностями повреждения заднего отдела тазового кольца и вертлужной впадины.

При дезинтегрирующих повреждениях тазового кольца относительно стабильными являются монофокальные повреждения таза за счет сохранения структур заднего отдела и фиброзномышечного аппарата стабилизации тазового кольца на протяжении от очага повреждения. Примером таких повреждений могут служить переломы лобковой дуги, изолированные повреждения лобкового симфиза, переломы передней колонны и дна вертлужной впадины без смещения, маргинальные переломы задней колонны с образованием небольших фрагментов (не более 2 см), не влияющих на функцию тазобедренного сустава.

Нестабильные повреждения возникают при переломах заднего отдела тазового кольца или разрывах крестцово-подвздошных

2-1

сочленений с единичными очагами повреждений заднего полукольца или задней колонны вертлужной впадины. Такие повреждения сопровождаются нарушением функции поврежденных отделов таза, а также нарушением интегральной функции тазового кольца в целом.

Крайне нестабильные повреждения характеризуются наличием нескольких травматических очагов в заднем отделе тазового кольца, сочетанием трансацетабулярных переломов с повреждениями переднего и заднего полуколец таза. Особенностями их являются наличие смещений практически во всех травматических очагах, а также вертикальное смещение половины таза. В таких случаях чаще всего отмечаются двусторонние повреждения как переднего, так и заднего отдела тазового кольца, одновременно переломы костного остова и разрывы сочленений таза. Крайне нестабильные повреждения сопровождаются значительным нарушением субинтегральных функций поврежденных отделов и интегральной функции тазового кольца в целом.

Следует отметить, что описанные типы повреждений тазового кольца могут иметь как идентичную, так и различную морфологическую картину структурных нарушений. Монофокальные повреждения тазового кольца являются относительно стабильными, при сочетанной травме являются сопутствующими. Монофокальные повреждения вертлужной впадины относительно стабильны при маргинальных переломах задней колонны с образованием небольших фрагментов, при сочетанной травме являются сопутствующими. Монофокальные повреждения вертлужной впадины с переломом задней колонны относятся к нестабильным, играют ведущую роль в патогенезе травматической болезни и развитии функциональной недостаточности тазового кольца, при сочетанной травме относятся к ведущим повреждениям.

Полифокальные повреждения вертлужной впадины — переломы передней колонны и дна без смещения — являются относительно стабильными, однако играют ведущую роль в развитии функциональной недостаточности тазового кольца, тем не менее при сочетанной травме относятся к сопутствующим. Полифокальные транс-ацетабулярные переломы являются нестабильными в сочетании с повреждениями переднего полукольца, играют ведущую роль в патогенезе травматической болезни и развитии функциональной недостаточности тазового кольца, при сочетанной травме относятся к ведущим повреждениям. Те же переломы вертлужной впадины в сочетании с повреждениями заднего отдела тазового кольца являются крайне нестабильными, при сочетанной травме относятся к ведущим и угрожающим в зависимости от особенностей повреж-

дения заднего полукольца, играют ведущую роль в патогенезе травматической болезни и развития функциональной недостаточности тазового кольца. Полифокальные повреждения тазового кольца играют ведущую роль в патогенезе травматической болезни и развитии функциональной недостаточности во всех случаях, нестабильные повреждения при сочетанной травме относятся к ведущим, крайне нестабильным и угрожающим.

Комплексный анализ травматических очагов тазового кольца (рентгенофункциональные, интраоперационные, морфологические, гистологические исследования) позволил нам определить закономерные связи структурных нарушений и характера смещения основных сегментов тазового кольца в травматических очагах, имеющие определенное клиническое значение.

Переломы костей таза без смещения и неполные разрывы сочленений являются результатом частичного повреждения структур в травматическом очаге и характеризуются сохранением структуры как в очаге повреждения, так и на протяжении тазового кольца. Нефиксированное смещение в области перелома или разрыва сочленения возникает вследствие полного повреждения структур в травматическом очаге при сохранении структурных связей на протяжении тазового кольца. Фиксированное смещение свидетельствует о повреждении всех структур в очаге и нарушении всех структурных связей как в травматическом очаге, так и на протяжении, является результатом грубых полифокальных повреждений и интерпозиции.

Тактика оперативного лечения повреждений таза

Задачи и объем оперативного лечения повреждений таза зависят от характера структурных нарушений тазового кольца и наличия повреждений внетазовой локализации. Тактика лечения в остром периоде травмы определяется необходимостью остановки кровотечений как внутри-, так и внетазовой локализации, в восстановительном периоде — необходимостью адекватной коррекции структурных нарушений. Однако уже в остром периоде травмы можно решать вопросы восстановления структурного обеспечения утраченных функций тазового кольца при правильно подобранной тактической схеме лечения.

Только в ситуации, когда повреждения тазового кольца являются единственным источником кровотечения, удается удовлетворительный гемостатический эффект от консервативных мероприятий и гемотрансфузионной терапии при условии обеспечения высокой объемной скорости восполнения кровопотери в остром пе-

риоде в пределах 140—180% от первично определенного объема кровопотери при поступлении.

При наличии внетазовых повреждений правильное определение категории повреждений позволяет конкретизировать очередность, этапность и объем хирургической коррекции травматических очагов как вне-, так и внутритазовой локализации.

По абсолютным показаниям (независимо от локализации очага и состояния пострадавших) выполняется хирургическая коррекция очага (очагов) угрожающих повреждений. По экстренным показаниям на фоне противошоковых мероприятий в период относительной стабилизации гомеостаза, после остановки угрожающих кровотечений, выполняется хирургическая коррекция очагов ведущих повреждений. При необходимости хирургической коррекции сопутствующих повреждений оперативное вмешательство проводится в период стойкой стабилизации гомеостаза.

Хирургическая коррекция угрожающих повреждений является основным компонентом противошоковых и реанимационных мероприятий, коррекция ведущих повреждений — основным методом профилактики необратимых осложнений и стойкой функциональной недостаточности.

Наибольшая частота доминирующих повреждений (40,7%) отмечается при повреждении внутренних органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, а также при повреждении непосредственно тазового кольца (70%).

Доминирующие повреждения, сопровождающиеся угрожающими (внутричерепными, внутриполостными, забрюшинными, внутри-тазовыми) кровотечениями, требуют оперативного лечения в остром периоде травмы при поступлении.

Ведущие повреждения головного мозга не требуют оперативного лечения, достаточный эффект дает патогенетическая терапия. Ведущие повреждения грудной клетки не требуют оперативного вмешательства непосредственно на очаге повреждения, однако в 84,5% наблюдений определяется необходимость хирургических манипуляций, таких как торакоцентез и дренирование плевральных полостей. Ведущие повреждения составляют половину всех повреждений мочевыделительной системы и требуют оперативного лечения в остром периоде травмы, сопутствующие с успехом лечатся консервативно. Исключением являются повреждения органов брюшной полости, которые требуют оперативной коррекции всех травматических очагов в остром периоде, независимо от категории повреждений.

Ведущие повреждения тазового кольца требуют интенсивных мероприятий с момента травмы, направленных на повышение ре-

зистентности систем гомеостаза, адекватное восполнение кровопо-тери, остановку и профилактику рецидивов внутритазовых кровотечений. Наилучшие результаты достигаются при рациональном сочетании интенсивной терапии с оперативными вмешательствами на тазовом кольце. Необоснованный отказ от хирургической коррекции травматических очагов приводит к неудовлетворительным окончательным результатам лечения и стойкой функциональной недостаточности тазового кольца. Именно оперативный метод является наиболее эффективным при лечении дезинтегрирующих повреждений таза. Причем разные по характеру и объему оперативные вмешательства могут быть с успехом выполнены в остром периоде травмы. Наибольшая эффективность оперативного лечения достигается при хирургической коррекции травматических очагов в первые трое суток после травмы.

Нами разработана тактическая схема оперативного лечения доминирующих повреждений тазового кольца в остром периоде со-четанной травмы, предусматривающая возможность непосредственного воздействия на источники вне- и внутритазовых кровотечений в сочетании с коррекцией структурных нарушений вне- и внутритазовых очагов. В данной схеме учтен полифокальный характер внутритазовых кровотечений, а также необходимость воздействия на все их источники. Эффективность и надежность гемостаза обеспечивается комплексным применением хирургических способов остановки кровотечений в строго определенной последовательности.

Схема оперативного лечения состоит из следующих этапов:

1. Лапаротомия — ревизия органов брюшной полости и забрю-шинного пространства (определение категории повреждений внутренних органов и тазового кольца по интенсивности кровотечений и объему забрюшинных кровоизлияний), остановка кровотечений из паренхиматозных органов и сосудов брыжейки, расширение доступа для вмешательства на тазовом кольце и полости малого таза.

2. Экстравазальная окклюзия подвздошных артерий наложением турникетов (централизация кровообращения за счет уменьшения регионального кровотока), одномоментная репозиция тазового кольца до смыкания краев костных ран заднего отдела.

3. Стабилизация тазового кольца аппаратом наружной фиксации (остановка кровотечения из губчатой кости заднего отдела, ограничение полости малого таза).

4. Забрюшинная гидротампонада с применением диатермокоа-гуляции или прямая тампонада салфетками с применением гемо-статиков (остановка венозных кровотечений из крестцово-

подвздошных сплетений), ушивание брюшины над тампонами (после восстановления стабильности тазового кольца).

5. Визуальный контроль эффективности гемостаза, турникетная проба (при отсутствии кровотечения турникеты снимают после расслабления, при усилении выводят на переднюю брюшную стенку и снимают в отсроченном периоде), дренирование малого таза.

6. Завершение операции на брюшной полости (ушивание ран полых органов, брыжейки, серозных оболочек и пр.), дренирование брюшной полости.

В послеоперационном периоде профилактика рецидивов кровотечения обеспечивается общепринятыми методами, а главное, проведенной стабилизацией тазового кольца.

Следует отметить, что при консервативном лечении доминирующих повреждений тазового кольца при сочетанной травме в первые сутки погибло 94,7% пострадавших, в то время как при оперативном— только 17,4%. Частота летального исхода при лечении данных повреждений с применением интенсивной терапии в сочетании с комплексом хирургических мероприятий, выполненных по вышеописанной схеме, сократилась до 43,5%.

Основной задачей лечения дезинтегрирующих повреждений таза является создание оптимальных условий для полноценной регенерации поврежденных структур тазового кольца. Выбор основного метода лечения зависит от типа повреждений тазового кольца и характеристики травматических очагов. При относительно стабильных повреждениях тазового кольца при наличии травматических очагов без смещения достаточно эффективным будет исключение физиологических нагрузок на период регенерации, что может быть обеспечено консервативыми мероприятиями. 'При ¡нестабильных повреждениях с наличием травматических очагов с нефиксированным смещением необходимо провести закрытую репозицию и обеспечить стабильную фиксацию на весь период регенерации поврежденных структур. При консервативном лечении это обеспечивается применением вытяжения и внешней иммобилизации с обязательным исключением физиологических нагрузок. При крайне нестабильных повреждениях как закрытая репозиция, так и внешняя иммобилизация консервативными методами малоэффективны. При оперативном лечении нестабильных повреждений репозиция нефиксированных смещений и стабильная фиксация достигаются закрытыми методами и не требуют исключения физиологических нагрузок. Наличие фиксированных смещений в травматических очагах требует непосредственного открытого вмешательства для устранения интерпозиции и создания оптимальных условий для полноценной органотипической регенерации поврежденных струк-

тур. В данных случаях неэффективны не только консервативные мероприятия, но и закрытые методы оперативного лечения.

Показанием к оперативному лечению мы считаем нестабильные и крайне нестабильные повреждения таза, а также фиксированные смещения, нарушающие основные физиологические условия регенерации поврежденных структур и биомеханические условия реализации субинтегральных функций в травматических очагах тазового кольца.

Тактика оперативного лечения повреждений таза определяется возможным объемом оперативного вмешательства в остром периоде, сроком безопасной хирургической коррекции структурных нарушений и компенсаторно-приспособительными регенеративными изменениями в травматических очагах, происшедшими к данному моменту в восстановительном периоде. .

Все операции на тазовом кольце мы делим на три типа соответственно основной задаче лечения. Стабилизирующие операции решают задачу компенсации механической стабильности таза за счет фиксации основных сегментов и восстановления непрерывности тазового кольца; восстановительные позволяют создать оптимальные условия для репаративной регенерации поврежденных структур; моделирующие направлены на коррекцию последствий повреждений тазового кольца путем структурного обеспечения компенсаторно-приспособительных реакций, позволяющих восстановить функцию таза в измененных биомеханических условиях.

Выбор момента операции на тазовом кольце основан на индивидуальной оценке тяжести повреждения и реакции на травму. Наиболее достоверным показателем напряженности компенсаторных реакций организма служит продолжительность шока. С учетом данного признака мы выделяем три группы пострадавших с повреждениями таза:

I группа — продолжительность шока не более 12 ч: условия благоприятны для проведения восстановительных операций на тазовом кольце в ближайшие 3 сут после травмы. Возможно проведение симультанных операций на очагах вне- и внутритазовой локализации при поступлении и в отсроченном периоде. Оперативная экстренная стабилизация тазового кольца имеет относительные показания;

II группа — продолжительность шока не более 24 ч: условия относительно благоприятны для восстановительных операций, которые удается провести в течение первых 2 нед после травмы. Симультанные операции на травматических очагах вне- и внутритазовой локализации проводятся в отсроченном периоде. При поступлении показана экстренная стабилизация тазового кольца,-

III группа — продолжительность шока более 24 ч: условия неблагоприятны для проведения восстановительных операций. В данном случае абсолютно показана экстренная стабилизация тазового кольца при поступлении как первый этап хирургической коррекции. В последующем проводятся моделирующие или восстановительные операции. К оперативному лечению тазового кольца открытыми методами удается приступить не ранее чем через 4 нед с момента травмы. Коррекция внетазовых повреждений проводится раздельно и поэтапно.

Восстановительные операции проводятся непосредственно в очаге повреждения, наиболее эффективными являются компрессионный остеосинтез и реконструктивная пластика сочленений. Стабилизирующие и моделирующие проводятся вне травматического очага, наиболее эффективными являются соответственно стабилизация тазового кольца аппаратом наружной фиксации и надацета-булярная коррекция, артродезирование крестцово-подвздошного сустава.

При поступлении пострадавших в удовлетворительном состоянии показано проведение первичных восстановительных операций в ближайшие сроки после травмы. Обязательным компонентом предоперационной подготовки мы считаем адекватное восполнение кро-вопотери, которое следует начинать уже при поступлении. При строгом соблюдении данного подхода проведение восстановительных операций в первые 3- сут после травмы становится реальным. По нашим данным, именно в этот период отрицательное влияние оперативного вмешательства на репаративные процессы в очаге повреждения выражено в наименьшей степени. Тем не менее с учетом особенностей различных клинических ситуаций оптимальный срок проведения восстановительных операций составляет первые 2 нед после травмы.

В сложных клинических ситуациях сокращение срока подготовки пострадавших к проведению восстановительных операций возможно при выполнении при поступлении оперативной стабилизации тазового кольца. Основное требование к стабилизирующим операциям — минимальная травматичность и максимальная степень компенсации стабильности тазового. кольца. Соблюдение данных условий обеспечивается применением разработанной нами методики стабилизации тазового кольца спицевым аппаратом нарул<-ной фиксации. Противопоказаний к наложению аппарата наружной фиксации таза при поступлении мы не обнаружили, более того, необходимо иметь в виду, что экстренная стабилизация тазового кольца играет роль мощного противошокового, гемостатиче-

ского фактора не только местного, но общего значения, оказывающего благоприятное влияние на состояние всего организма.

Рациональная тактика оперативного лечения пострадавших с повреждениями таза позволила нам добиться значительного снижения смертности. Летальный исход имел место лишь в 4,6% случаев оперативного лечения острой травмы таза и был обусловлен в основном тяжестью сочетанных повреждений внетазовой локализации.

Проведение хирургического лечения повреждений таза

Оперативное лечение повреждений таза проведено нами у 106 пострадавших. В общей сложности выполнено 130 операций на тазовм кольце и 45 на очагах повреждений внетазовой локализации. В 74,1% случаев хирургическая коррекция травматических очагов проведена в один этап, в 25,9% —в два этапа.

У большинства (54%) пострадавших были внетазовые повреждения внутренних органов и скелета. В состоянии удовлетворительном и средней тяжести поступило 23% пострадавших, в тяжелом — 72,4%, в крайне тяжелом — 4,6%.

Благодаря рационально составленной схеме оперативного лечения пострадавших с множественной и сочетанной травмой одномоментная хирургическая коррекция внутри- и внетазовых повреждений проведена в 85,7% наблюдений. Оперативное лечение повреждений тазового кольца проведено в оптимальные сроки (первые 2 нед после травмы) у 71,3% пациентов, причем у 21,8% при поступлении, у 46% в течение первой недели. Восстановительные операции выполнены в 58,5% случаев, стабилизирующие — в 30,8%, моделирующие — в 10,7%. У 25,5% пострадавших использованы комбинации разных видов операций. Открытый метод оперативного лечения применен в 72,6% наблюдений, закрытый — в 16%, комбинированный — в 11,4%.

Тактико-техническая схема хирургической коррекции травматических очагов в каждом конкретном случае составлялась таким образом, чтобы при минимальной травматичности вмешательства с широкой зоной возможной коррекции обеспечить наиболее благоприятные условия для органотипической регенерации поврежденных структур и компенсировать стабильность тазового кольца в ближайшем послеоперационном периоде на весь срок структурного восстановления травматических очагов тазового кольца. Преимущества данного подхода — возможность функциональных нагрузок в самом раннем периоде после операции и активное ведение всего послеоперационного периода.

Анализ эффективности разных способов хирургической коррекции повреждений тазового кольца позволяет нам утверждать, что наиболее адекватной является комбинация восстановительных операций (компрессионный остеосинтез, ауто-, аллотено- и хондро-пластика сочленений, открытая репозиция ацетабулярных переломов с созданием компрессионного напряжения при смыкании костно-хрящевой раны) со стабилизацией тазового кольца аппаратом наружной фиксации. Данная схема опертивного лечения позволяет активно и своевременно использовать биомеханические факторы регуляции репаративных процессов опорных тканей тазового кольца как общего, так и местного значения и приблизить сроки функциональной адаптации травматических очагов к биологически возможным.

Результаты оперативного лечения повреждений таза убедительно доказывают прямую зависимость между сроками и степенью восстановления функций тазового кольца и правильностью выбора и точностью выполнения тактико-технической схемы хирургической коррекции травматических очагов. На ближайшие результаты оперативного лечения влияют также характер сопутствующего вне-тазового компонента травмы, локализация травматических очагов тазового кольца, биомеханические условия в поврежденных отделах тазового кольца, степень компенсации стабильности тазового кольца оперативным лечением.

Повреждения переднего отдела тазового кольца были у 22,5% оперированных, переднего и заднего отделов — у 45,3%, вертлуж-ной впадины — у 31,2%. В 22,9% случаев повреждения тазового кольца сопровождались переломами нижних конечностей. Эффективность хирургической коррекции повреждений переднего полукольца составила 95,8%, переднего и заднего — 83,3% при одно-этапном и 93,7% при двухэтапном оперативном вмешательстве, повреждений вертлужной впадины — 74,2 % при одноэтапном и 87,1% при двухэтапном вмешательстве.

Продолжительность основных этапов медицинской и социальной реабилитации, возможность активизации послеоперационного периода, начала физиологических нагрузок, продолжительность периода стационарного лечения и нетрудоспособности в зависимости от схемы оперативного лечения и способов хирургической коррекции травматических очагов разных отделов тазового кольца в наших наблюдениях значительно отличаются от известных (при общепринятых методах лечения) в сторону сокращения сроков.

При сочетании повреждений таза и переломов нижних конечностей ближайший исход определяется результатами лечения повреждений скелета. Первичный выход на инвалидность определяет-

1

33

ся тяжестью повреждений и длительностью лечения переломов нижних конечностей. Сроки восстановления двигательной активности всегда больше сроков восстановления функций тазового кольца. Продолжительность лечения и нетрудоспособности у таких пострадавших значительно больше, чем при изолированной и соче-танной травме таза, и зависит от результатов лечения переломов нижних конечностей.

У пострадавших с переломами вертлужной впадины сроки восстановления субинтегральной функции в очаге повреждения и двигательной активности с полной нагрузкой значительно больше сроков восстановления интегральной функции тазового кольца. Функция же вертлужной впадины определяется восстановлением структуры и упругоустойчивости суставного хряща, сроки функциональной адаптации которого в среднем вдвое превышают сроки сращения кости.

У пострадавших с переломами костей и разрывами сочленений таза срок восстановления функции определяется сроком восстановления целости костных структур и стабильности сочленений тазового кольца и соответствует в среднем 6 и 8 нед.

В отдаленном периоде мы не встретились ни с одним случаем потери функции после адекватно выполненной хирургической коррекции травматических очагов таза.

Все неудовлетворительные результаты были связаны с невозможностью достижения полноценного структурного обеспечения восстановления утраченных при травме функций тазового кольца. Удовлетворительные результаты получены при частичном выполнении тактико-технической схемы хирургической коррекции и неполном структурном восстановлении травматических очагов. На начальных этапах работы снижение результативности объясняется применением способов оперативного лечения с ограниченными возможностями.

Нами установлена прямая зависимость степени восстановления функции тазового кольца от полноты восстановления поврежденных структур в травматических очагах.

Анализ отдаленных результатов проведен у 78,4% больных в сроки от 1,5 до 5 лет. Основными критериями оценки являлись функциональная устойчивость отдельных сегментов тазового кольца и таза в целом при физиологических нагрузках, а также стабильность адаптационно-приспособительных реакций и достаточная степень компенсации в отдаленном периоде в конкретных микросоциальных условиях.

При острой травме таза хорошие результаты оперативного лечения получены у 86,2%, удовлетворительные — у 10,7%, неудов-

летворительные — в 3,1% больных. У больных с посттравматическими деформациями результаты оперативного лечения определялись динамикой способа компенсации опороспособности и двигательной активности после операции. Хорошие результаты получены у 79%, удовлетворительные — у 15,8%, неудовлетворительные — у 5,2% пациентов.

Характерным для оперативного лечения как острой травмы таза, так и посттравматических деформаций является то, что ближайшие и отдаленные результаты тем лучше, чем раньше с момента травмы проведена адекватная хирургическая коррекция поврежденных структур тазового кольца.

Устранение объективных и субъективных причин ошибок и осложнений, допущенных на-разных этапах исследования, значительно повысило эффект оперативного лечения повреждений таза на завершающих этапах нашей работы. В перспективе усовершенствование системы оперативного лечения повреждений таза приведет к снижению частоты осложнений, влияющих на результаты лечения, до 6,6%.

Подводя итоги исследования, следует отметить, что оперативное лечение повреждений таза является не одномоментным вмешательством, а системой хирургической коррекции травматических очагов тазового кольца и внетазовой локализации, включающей разные методы и способы, применяемые параллельно или последовательно в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Выводы

1. Основной причиной повреждений таза являются дорожно-транспортные происшествия (54,3%) и кататравма (21,9%).

2. Абсолютное большинство повреждений таза (79%) сопровождаются нарушением непрерывности и стабильности тазового кольца в результате переломов костей и разрывов сочленений. • Причем в 63,1% случаев отмечается множественный характер повреждений таза — возникновение нескольких травматических очагов в одном или разных анатомических отделах тазового кольца. Это закономерное явление, отражающее особенности системного противодействия тазового кольца запредельным механическим нагрузкам.

3. С увеличением тяжести структурных разрушений тазового кольца повышаются частота и тяжесть внетазовых повреждений внутренних органов и скелета. Частота неблагоприятных исходов механической травмы таза прямо пропорциональна количеству источников продолжающегося кровотечения внутри- и внетазовой

зг>

локализации. Смертность при изолированной травме таза составляет 2,8%, при множественной — 6%, при сочетанной — 41,3%. Шок и кровопотеря являются основными причинами смерти в 68,7% случаев.

4. Неблагоприятными в прогностическом отношении являются множественные сочетанные повреждения внутренних органов и скелета, полифокальные повреждения тазового кольца, а также возраст пострадавших до 20 лет и после 60 лет. При изолированной и множественной травме прогноз исхода благоприятен в абсолютном большинстве случаев, а у лиц молодого и зрелого возраста — во всех случаях. При сочетанной травме частота неопределенного и неблагоприятного прогноза составляет 67,5%.

5. Рациональная тактика обследования пострадавших с сочетанной травмой таза предполагает три основных этапа диагностики: своевременное выявление всех травматических очагов с обязательным объективным подтверждением наличия или отсутствия источников продолжающегося кровотечения вне- и внутритазовой локализации; определение объема и интенсивности кровопотери при визуальном интраоперационном или эндоскопическом исследовании, а также категории повреждений; определение характера смещения, степени нарушения стабильности, количества и «качества» поврежденных структур тазового кольца.

6. Тактика лечения в остром периоде травмы определяется категорией сочетанных повреждений по их воздействию на системы гомеостаза. На основании клинического анализа исходов сочетанной травмы и результатов лечения повреждений таза выделены доминирующие и сопутствующие повреждения, причем среди доминирующих мы различаем угрожающие и ведущие.

Угрожающие повреждения вызывают развитие полисистемных постагрессивных «реакций повреждения», которые приводят к необратимым изменениям гомеостаза. Сопровождаясь профузными кровотечениями и повреждениями жизненно важных органов, эти повреждения уже при поступлении представляют угрозу жизни.

Ведущие повреждения характеризуются преобладанием системных адаптационных реакций с обратимыми изменениями гомеостаза при своевременной адекватной коррекции. Они не представляют непосредственной угрозы жизни при поступлении, но опасны развитием тяжелых осложнений и стойких функциональных нарушений (гнойно-септические процессы, рецидивы кровотечений, дестабилизация тазового кольца).

Сопутствующие повреждения вызывают адаптационные реакции только в очаге повреждений на уровне тканевых структур.

Независимо от локализации травматических очагов их хирургическая коррекция при угрожающих повреждениях проводится по абсолютным показаниям, при ведущих — по экстренным показаниям в период относительной стабилизации состояния, при сопутствующих — по относительным показаниям.

7. Основные задачи оперативного лечения в остром периоде сочетанной травмы таза — эффективный гемостаз и восстановление стабильности тазового кольца — определяются наличием доминирующих повреждений таза в 70% случаев сочетанных повреждений. Положительный эффект достигается при комплексном воздействии на разных уровнях коррекции нарушений гомеостаза: адекватное по объему и скорости восполнение кровопотери, централизация кровообращения, обеспечение достаточной гемоперфу-зии жизненно важных органов, ограничение регионарного кровотока, непосредственное хирургическое воздействие на источники кровотечения внутритазовой локализации с визуальным контролем эффективности гемостаза, экстренная оперативная стабилизация тазового кольца.

8. Схема оперативного лечения повреждений тазового кольца может быть построена на основании данных многопроекционного рентгенофункционального исследования. При наличии травматических очагов с фиксированным смещением, нарушающим основные биомеханические условия воспроизводства функции и физиологические условия регенерации поврежденных структур, адекватная коррекция повреждений достигается только оперативным путем. Способ хирургической коррекции травматических очагов зависит от особенностей регенерации поврежденных структур тазового кольца.

9. В большинстве случаев наиболее эффективны восстановительные операции с применением компрессионного остеосинтеза переломов костей и ауто- и аллопластики структурных элементов сочленений в сочетании с гиперкоррекцией стабильности тазового кольца аппаратами наружной фиксации. В целом адекватность тактико-технической схемы оперативного лечения определяется травматичностыо вмешательства, полнотой и качеством восстановления поврежденных структур, степенью компенсации функций тазового кольца в ближайшем послеоперационном периоде, полноценностью реализации биомеханических факторов физиологической регенерации в возможно ранние сроки.

10. Эффективность хирургической коррекции повреждений таза определяется качеством полученных результатов и небольшим количеством осложнений — 6,6%. Летальный исход (4,6%) был

обусловлен в основном тяжестью сочетанных повреждений внета-зовой локализации.

11. Степень восстановления функций тазового кольца зависит от полноты восстановления поврежденных структур. Адекватная хирургическая коррекция повреждений таза способствовала тому, что при острой травме таза отдаленные результаты оказались хорошими у 86,2% пациентов, удовлетворительными — у.10,7%, неудовлетворительными— у 3,1%. У больных с посттравматическими деформациями хорошие результаты получены в 79%, удовлетворительные— в 16%, неудовлетворительные — в 5% случаев. Неудовлетворительные результаты обусловлены невозможностью достижения адекватного структурного обеспечения утраченных функций, удовлетворительные — отступлениями от тактико-технической схемы хирургической коррекции и недостаточностью структурного обеспечения. В среднем эффективность оперативного лечения составила 91,5%. В определенных случаях она может быть повышена (при своевременном оперативном лечении в два этапа).

12. Как для острой травмы, так и для посттравматических деформаций характерна прямая зависимость результатов лечения от полноты восстановления анатомических структур тазового кольца. Установлено также улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения с уменьшением срока операции с момента травмы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оперативное лечение переломов вертлужной впадины//Грузинская респ. науч. конф. молодых травматологов-ортопедов, посвященных 70-летшо Великой Октябрьской социалистической революции.— Тбилиси.— 1987.— С. 133—135.

2. Рентгенологическая диагностика повреждений таза при политравме скошенным лучом//Комнлексное лечение больных с повреждениями и заболеваниями костей, суставов и полостных органов:/Межвуз. сб. науч. т.).— Алма-Ата.— 1987 —С. 148—151 (соавт. Черкес-Заде Д. И., Каменев Ю. Ф., Филатов О. М.).

3. Рентгенологическое исследование повреждений таза при полптравме//Ор-топедия, травматология и протезирование.— 1988.— Л» 1.— С. 45—4G (соавт. Неч-володова О. Л., Черкес-Заде Д. И., Каменев Ю. Ф. и др.).

4. Хирургическое лечение переломов вертлужной впадины и их погледст-вий//Лечение повреждений и заболеваний суставов: (Межвуз. сб. науч. тр.) — Алма-Ата,— 1989.—С. 117—121 (соавт. Черкес-Заде Д. И., Филатов О. Л\., Черкес-Заде Т. Д.).

5. Лечение больных с переломами костей таза и их последствий аппаратами наружной фиксации па основе стержпей//Наружный чрескостный остеосин-тез при лечении больных с пелитравмой и изолированными повреждениям!! конечностей: Тез. докл.— М.— 1990.— С. 20—22 (соавт. Лапшин В. Б.).

6. Опыт организации работы «стационара на дому» при лечении больных аппаратами наружной фиксации//Наружный чрескостный остеоснптез при лечении больных с политравмой и изолированными повреждениями

-конечностей.— M., 1990..— С. 45—50 (соавт. Черкес-Заде Д. И., Филатов О. М., Кожин Н. П. и др.).

7. Совершенствование методов лечения переломов костей таза при поли-травме//У Всесоюзн. съезд травматологов-ортопедов: Тез. докл.— М.,— 1988.— Ч. I,— С. 152—153 (соавт. Черкес-Заде Д. И., Попова M. М., Каменев Ю. Ф. и др.).

8. Совершенствование методов лечения переломов костей таза при полн-травме//У Всесоюзн. съезд травматологов-ортопедов.— М.— 1990.— Ч. I.— С. 156—159 (соавт. Черкес-Заде Д. И., Каменев Ю. Ф., Надгериев В. М. и др.).

9. Лечение переломов костей таза методом Илизарова//Методы Илизарова: теория, эксперимент, клиника. Всесоюз. копф. с участием иностранных специалистов, посвященная 70-летию Г. А. Илизарова и 40-летию разработанного им метода чрескостного остеосинтеза: Тез. докл.— Курган.— 1991.— С. 162—163 (соавт. Черкес-Заде Д. И., Кожин Н. П.. Лапшин В. Б).

10. Лечение переломов костей таза с использованием аппаратов наружной фнксации//Актуалы1ые вопросы травматологии и ортопедии/Сб. науч. работ к 70-летию ЦИТО/.— М„—1991,— С. 22—24 (соавт. Черкес-Заде Д. И., Кожин Н. П., Лапшнн В. Б.).

11. «Стационар на дому» как новая форма лечения травматологических, больных и сокращения сроков их нетрудоспособности//У съезд травматологов-ортопедов Белорусской ССР: Тез. докл.— Гродно.— 1991.— С. 36 (соавт. Черкес-Заде Д. И., Кожин Н. П., Рыбаков В. С. и др.).

12. Остеосннтез аппаратами наружной фиксации при повреждениях та-за//Совремеиные аспекты чрескостного остеосинтеза по Илизарову.— Казань,— 1991,— С. 71—73 (соавт. Черкес-Заде Д. И., Каменев Ю„ Ф., Кожин Н. П. и др).

13. Применение аппаратов наружной фиксации при лечении переломов костей таза и их послсдствин//Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Лечение повреждений н заболеваний позвоночника и переломов костей таза (Сб. пауч. тр.) — Екатеринбург.— 1992.— С. 151—158 (соавт. Черкес-Заде Д. И., Каменев 10. Ф., Кожин Н. П. и др.).

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. A. с. № 1563686 СССР, МКИ А 61 В 17/56. Способ лечения разрывов лобкового симфиза (СССР).—№ 4377402/28-14; Заявлено 12.02.88; Опубл. 15.05.90; Бюл. № 18.

2. А. с. № 1572525 СССР, МКИ А 61 В 6/00. Способ диагностики повреждений тазового кольца* (СССР).—№ 4347228/28-14; Заявлено 21.12.87; Опубл. 23.06.90; Бюл. № 23 (соавт. Нечволодова О. Л.. Черкес-Заде Д. И.).

3. А. с. № 1621902 СССР, МКИ А 61 В 17/56., Способ артродеза крестцово-подвздошного сустава (СССР).—№ 4369325/14; Заявлено 27.01.88; Опубл. 23.01.91; Бюл. .Ys 2 (соавт. Черкес-Заде Д. И., Шестерня Н. А.).