Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Синдром уходов и бродяжничества у детей и подростков с непсихотическими и психотическими формами заболеваний (клиника и реабилитация)

На правах рукописи

РЕЗАКОВ Артём Александрович

СИНДРОМ УХОДОВ И БРОДЯЖНИЧЕСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С НЕПСИХОТИЧЕСКИМИ И ПСИХОТИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ ЗАБОЛЕВАНИЙ (КЛИНИКА И РЕАБИЛИТАЦИЯ)

Специальность: 14.01.06 — психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

- 6 ОПТ 2011

Санкт-Петербург 2011

4855602

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Макаров Игорь Владимирович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Коцюбинский Александр Петрович, доктор медицинских наук, профессор Егоров Алексей Юрьевич

Ведущая организация: Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

Защита состоится 13 октября 2011 года в 10 часов на заседании совета (Д 208.093.01) по защите докторских и кандидатских диссертаций при ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева

Автореферат разослан 29 августа 2011 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Чехлатый Евгений Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования обусловлена тем, что в последние десятилетия повсеместно как в развитых, так и в развивающихся странах отмечается увеличение количества детей и подростков, для которых характерны несанкционированные уходы из дома и бродяжничество. Появление огромного числа уличных детей никогда не предусматривалось ни в одном национальном плане, но, тем не менее, по оценке Хасана Бен Талана, одного из членов Независимой комиссии по международным гуманитарным вопросам (1990), их более 30 миллионов в мире.

Множество общих макро- и микросоциальных причин, характерных как для развитых, так и развивающихся стран, , создают, по данным детского фонда ООН, Юнисеф (1990), почву для того, чтобы дети чувствовали себя одинокими и, таким образом, предопределяют легкость, с какой они начинают существовать вне семьи, вначале на эмоционально-отстраненном от нее уровне, а затем — и фактически проживая отдельно от нее, совершая уходы или стремясь к бродяжничеству. В России, где уровень жизни в крупных городах выше, чем в провинции и сельской местности, особенно видно «расслоение общества», появление различных классов, в связи с чем появление беспризорных и безнадзорных детей и подростков на фоне развлекательных комплексов, торговых центров, крупных универмагов стало явлением, бросающимся в глаза окружающих. При этом отмечается рост числа бездомных детей, что находится в странном противоречии с проводимой государственной политикой, созданием федеральных программ, проведением мероприятий по профилактике правонарушений среди несовершеннолетних и охране здоровья молодёжи. По данным А.Ю. Егорова и С.А. Игумнова (2005), в течение 2000 года в России в центр временной изоляции несовершеннолетних было доставлено 30 тысяч детей и подростков, из них: 10,6 % — не воспитывались родителями, 3,3 % — не имели опекунов и попечителей, 1,4 % — ушли из воспитательных учреждений. По данным А.Ю. Егорова (2005), ежегодно более 100 тысяч подростков в России с антисоциальными фор-

мами поведения нуждается в применении специальных мер воспитательного значения. В то же время терминологическая верификация этих поведенческих расстройств как проявление синдрома уходов и бродяжничества не получила достаточно общепринятого понимания как с точки зрения содержания определяющих его характеристик, так и с точки зрения места этого синдрома в общей психопатологии и, в частности, — девиантологии. Ещё больше расхождений имеется у исследователей в отношении различных биологических, психологических и социальных факторов, способствующих формированию этого синдрома. И хотя различными авторами (Личко А.Е., 1979; Гурьева В.А.,. Гиндикин В.Я, 1980; Лебединская К.С., Райская М.М., Грибанова Г.В., 1988; Ковалёв В.В., 1995) высказывается мысль о том, что синдром уходов и бродяжничества в детском и подростковом возрасте может быть как единственным проявлением патологии, так и дополнительным, рассматриваемыми в рамках выраженных акцентуаций или личностных расстройств, специальных исследований, направленных на изучение этого аспекта проблемы, проведено недостаточно. Остаётся неясным место синдрома уходов и бродяжничества в современной детско-подростковой психиатрии, его взаимоотношение с нозологическими формами различных заболеваний, отсутствуют исследования, посвящённые дифференциально-диагностическим и лечебно-реабилитационным мероприятиям. Ряд авторов (Коцюбинский А.П., 1988) рассматривали вопрос об организации внебольничной помощи и отделениях дневных стационаров. Это делает проблему уходов у детей и подростков актуальной в современном обществе и приводит к необходимости поиска и разработки мероприятий, необходимых для её решения.

Цель исследования — изучить клинико-динамические характеристики синдрома уходов и бродяжничества у детей и подростков с психотическими и непсихотическими формами заболеваний, а также разработать основные критерии для дифференцированной реабилитации этих больных.

Задачами исследования являлись:

1. Проведение клинической типологии синдрома уходов и бродяжничества в! детском и подростковом возрасте.

2. Клинический анализ динамики наблюдаемого у детей и подростков синдрома уходов и бродяжничества с точки зрения возрастных, половых и клинических (расстройства психотического и непсихотического уровней) особенностей индивидуумов.

3. Разработка дифференциально-диагностических и прогностических критериев синдрома уходов и бродяжничества в детском и подростковом возрасте.

4. Определение дифференцированных подходов к проведению фармакологической терапии и психотерапевтической работы с различными группами обследованных пациентов.

Научная новизна исследования. Впервые при изучении синдрома уходов и бродяжничества было определено значение в его формировании социальных (семейных) и гендерных факторов, а также выявлены клинические особенности его различных вариантов в структуре конкретных психических заболеваний. Кроме этого, была установлена коморбидность синдрома уходов и бродяжничества с различными вариантами агрессии в детском и подростковом возрасте, а также определена не только качественная, но и количественная (степень выраженности) характеристика данного синдрома, что оказалось возможным при использовании специально разработанной «шкалы уходов и бродяжничества». Предложены основные критерии реабилитации пациентов с учётом проведения фармакологической терапии и психотерапевтической работы.

Практическая значимость работы. Полученные данные позволяют: 1) Расширить современные представления о клинических особенностях синдрома уходов и бродяжничества при ряде непсихотических и психотических расстройствах, в частности при шизофрении. 2) Определить значимость различных факторов, таких как возрастных и гендерных, в особенностях клинической картины синдрома уходов и бродяжничества. 3) Использовать знания о клинических вариантах синдрома уходов и бродяжничества в структуре различных психических расстройств для повышения эффективности проводимых дифференцированных реабилитационных мероприятий. 4) Использовать определённые разработанные дифференцированные подходы к проведению фармакологической те-

рапии и психотерапевтической работы с пациентами, характеризующимися наличием синдрома уходов и бродяжничества, для выбора адекватных долговре-_ менных воздействий с целью повышения эффективности лечения.

Внедрение результатов работы. Материалы диссертации доложены на ежегодной Научно-практической конференции по детской психиатрии, посвященной памяти С.С. Мнухина (Санкт-Петербург, 2004,2006). Результаты работы внедрены в практику диагностики, лечения и реабилитации пациентов с уходами и бродяжничеством на базе 3 амбулаторного отделения Центра восстановительного лечения «Детская психиатрия». По теме диссертации издано 8 печатных работ, две из которых опубликованы в научных изданиях из Перечня ВАК для публикации основных результатов кандидатских диссертаций.

Структура и объём диссертации. Текст диссертации изложен на 178 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения,' выводов, приложения, иллюстрирован 10 диаграммами и 8 таблицами. Библиография включает 131 источник, из них 90 — на русском и 41 — на иностранном языках. Приложение содержит клинические примеры, описание «шкалы уходов и бродяжничества», 3 таблицы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Объектом исследования являлись 160 пациентов, находившихся на амбулаторном наблюдении и лечении на базе 3 психоневрологического диспансерного отделения Центра восстановительного лечения «Детская психиатрия» им. С.С. Мнухина. Материал был собран в период с 2003 по 2008 гг. Все пациенты, в зависимости от психотического или непсихотического уровня психопатологических нарушений, были распределены на 2 основные группы. В первую группу с непсихотическими расстройствами вошло 144 пациента. Во вторую группу с психотическими расстройствами вошли 16 пациентов. По полу пациенты в первой группе распределились следующим образом: 112 мальчиков и 32 девочки. Во второй группе по полу пациенты распределились в количестве 9 мальчиков и 7 девочек. В первой группе в возрасте 10-12 лет было 30 пациентов, 13-15 лет — 78 пациента, 16-18 лет —

36 пациентов. Во второй группе в возрасте 13-15 лет были 4 пациента, 16-18 лет — 12 пациентов.

Распределение по нозологическим формам заболеваний осуществлялось в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра (МКБ-10). В первую группу с непсихотическими нарушениями вошло 109 пациентов с диагнозом, соответствующим рубрике МКБ-10 «Расстройство личности и поведения органической этиологии. F07» и 35 пациентов с диагнозом «Умственная отсталость лёгкой степени. F70». Во второй группе с психотическими нарушениями вошли пациенты с диагнозом, соответствующим рубрике МКБ-10 «Шизофрения. F20». Из них: 10 пациентов страдали простой формой шизофрении, 3 пациента — параноидной формой шизофрении с галлюцинаторно-параноидным синдромом, 3 пациента — также параноидной формой, но с тревожно-параноидным синдромом. Давность заболевания у 9 пациентов с простой формой шизофрении составляла 2-2,5 года, у 1 пациента — около 5 лет, у пациентов с параноидной формой шизофрении — около б месяцев, и только у 1 пациентки давность заболевания составила около 4 лет.

В первой группе было 109 пациентов с расстройством личности и поведения органической этиологии, из них 80 мальчиков и 29 девочек. Также в первой группе были 35 пациентов с умственной отсталостью, из них 32 мальчика и 3 девочки. Распределение по возрасту у пациентов первой группы с расстройством личности и поведения органической этиологии было следующим: в возрасте 10-12 лет было 23 пациента, 13-15 лет — 61 пациент, 16-18 лет — 25 пациентов. У пациентов первой группы с умственной отсталостью лёгкой степени пациенты распределись по возрасту так: в возрасте 10-12 лет было 7 пациентов, 13-15 лет — 17 пациентов, 16-18 лет — 11 пациентов.

В соответствии с целью и задачами работы были использованы следующие методы исследования: клинический, клинико-катамнестический (срок катамнеза до двух лет) и экспериментально-психологический. Клиническое обследование больных дополнялось использованием у 118 пациентов (74%) диагностического

подросткового личностного опросника (ПДО) (Личко А.Е., 2001). По отношению ко всем 160 обследованным пациентам (100%) была также использована специально разработанная автором «Шкала уходов и бродяжничества», направленная на определение степени выраженности изучаемого синдрома у пациентов. В зависимости от количества полученных баллов, выделялась лёгкая степень выраженности данного синдрома (до 7 баллов), средняя степень выраженности (до 12 баллов) и тяжёлая степень выраженности (от 12 и более баллов). Результаты шкалы учитывались при определении прогностических критериев и реабилитационных мероприятий, в частности — при проведении психотерапевтической работы и фармакологической терапии. В рамках экспериментально-психологического метода было проведено изучение структуры интеллекта по тесту Д. Векслера (детский и взрослый варианты) всех обследованных 160 пациентов (100 %) и уточнение с помощью теста Басса-Дарки у 125 пациентов (78%) присущих им форм агрессии. Все 160 пациентов были обследованы неврологом. Использовался также клинико-инструментальный метод: проводилась ЭЭГ у 160 пациентов (100 %) и МРТ головного мозга у 20 пациентов (12,5 %). В работе использовался статистический метод с определением среднего значения при среднем отклонении, сравнительный анализ между группами по критерию Манна -Уитни, корреляционный анализ по Спирмену. Для распределения по параметрам индивидуальной регистрационной карты пациента (ИРК), которая представляла собой специально разработанную карту с анамнестическо-биографическим исследованием, в процентном соотношении проведена проверка достоверности по критерию Фишера. Различия достоверны при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Клинические варианты синдрома уходов и бродяжничества при непсихотических заболеваниях Синдром уходов и бродяжничества при органическом расстройстве личности и поведения Синдром уходов и бродяжничества отмечался у 109 пациентов первой группы с органическим расстройством личности и поведения. Данные за отя-

гогцённую наследственность отмечались у 57 пациентов (52,3 %), отсутствие отягощённой наследственности — у 52 пациентов (47,7 %) (р<0,05). Преобладало воспитание по типу эмоционального отвержения (у 36 человек — 33,0 %), гипопротекции (у 25 человек — 22,9 %) или противоречивого воспитания (16 человек — 14,7 %). Реже (р<0,05) имело место воспитание по типу гиперпротекции (у 15 человек — 13,8%), потворствующей гипопротекции (у 15 человек— 13,8 %) или авторитарного воспитания (у 2 человек — 1,8 %). Полная семья была у 32 пациентов (29,4 %), неполная семья, только с матерью, — у 31 пациента (28,4 %), с матерью и отчимом — у 23 пациентов (22,1 %). Кроме этого, 9 пациентов проживали в условиях интерната (8,3 %). С отцом и мачехой проживали 6 пациентов (5,5 %), в семье опекуна-родственника — 4 пациента (3,7 %), только с отцом проживало 2 пациента (1,8 %), в приёмной семье и в семье опекуна проживало по 1 пациенту (0,9 % соответственно). В первый вариант синдрома (с противоправными действиями и антисоциальным поведением) у пациентов с органическим расстройством личности вошли 25 человек, второй вариант (с преобладанием эмоциональных нарушений) включал 6 человек, третий вариант (смешанный: с противоправными действиями и психопатоподоб-ными проявлениями) включал 73 человека, четвёртый вариант (с сумеречным помрачением сознания при амбулаторном автоматизме) отмечался у 5 человек, страдающих органическим расстройством личности и поведения в связи с эпилепсией. Если уходы и бродяжничество отмечались с частотой более трёх раз в месяц и на срок более двух месяцев, на первый план постепенно начинали выступать усиление поведенческих расстройств в виде выраженной конфликтности, агрессивности по отношению к родителям дома или воспитателям в интернате или в группе сверстников. Далее присоединялись токсикоманические и аддиктивные тенденции (р< 0,05) со снижением критики к своему поведению. У 109 пациентов (100%) отмечалось курение, у 100 пациентов (91.7%) — употребление алкоголя, у 51 (46.8%) — употребление токсических веществ, у 5 (4.6%) — употребление наркотических веществ.

Синдром уходов и бродяжничества при умственной отсталости Синдром уходов и бродяжничества отмечался у 35 пациентов первой группы с умственной отсталостью. В семьях пациентов с умственной отсталостью отмечалась отягощенная наследственность у 17 пациентов (48,6 %), отсутствие отягощенной наследственности —у 18 пациентов (51.4 %). Преобладало (р< 0,05) воспитание по типу гипопротекции и эмоционального отвержения (12 человек — 34,3 %). Также встречалось воспитание по типу гиперпротекции (9 пациентов — 25,7 %), потворствующей гипопротекции и противоречивого вое-, питания (по 1 человеку в обоих случаях — 2,9 %). 12 пациентов проживали в полной семье (34,3 %), 12 пациентов (34.3 %)проживали в условиях интерната, 6 пациентов (17, 1 %) — в семье, но только с матерью, 5 пациентов (14,3 %) — в семье с матерью и отчимом. Синдром уходов и бродяжничества при умственной отсталости имел ряд закономерностей. В частности, степень выраженности и клиническая картина синдрома зависела от формы олигофрении. Выделялись следующие клинические варианты синдрома уходов и бродяжничества: с бесцельными уходами и немотивированным бродяжничеством (у 5 пациентов), вариант с колебаниями настроения и эмоциональной лабильностью (у 10 пациентов), комбинированный вариант с расстройством влечений и нарушениями в аффективно-волевой сфере (у 20 пациентов). Вариант с бесцельными уходами и бродяжничеством без чётких мотивов чаще отмечался при атонической форме олигофрении, вариант синдрома с преобладанием колебаний настроения — при стенической форме олигофрении, а комбинированный вариант — при дисфори-ческой форме олигофрении.

2. Синдром уходов и бродяжничества при психотических заболеваниях (шизофрении)

Синдром уходов и бродяжничества отмечался у 16 пациентов второй группы с шизофренией. При анализе наследственности в семьях пациентов с шизофренией отмечалось: отягощенная наследственность (5 пациентов — 31,3 %), отсутствие отягощенной наследственности (И пациентов - 68,6 %). Преобладало (р< 0,05) воспитание по типу гиперпротекции (7 пациентов — 43,8 %), противо-

речивое воспитание (5 пациентов - 31,3 %), по типу потворствующей гипопро-текции (3 пациента — 18,8 %), по типу гипопротекции (1 пациент — 6.3 %). У 11 пациентов (68,8 %) была полная семья, 3 пациента (18,8 %) проживали в семье опекуна-родственника, 2 пациента (12,5 %) — в семье только с матерью. Основные показания для обращения к психиатру ((р< 0,05).) были уходы и бродяжничество (16 пациентов — 100 %), пропуски уроков в школе (16 пациентов — 100 %), воровство (13 пациентов — 81.25 %), агрессия к сверстникам (у 14 пациентов — 87,5 %), агрессия к родителям (8 пациентов — 50 %). Обманы восприятия в виде бреда и галлюцинаторных переживаний отмечались у 6 пациентов (в обоих случаях — 37,5 %), страхи — у 4 пациентов (25 %), колебания настроения — у 2 пациентов (12,5 %). При шизофрении отмечались следующие варианты синдрома уходов и бродяжничества: вариант синдрома при простой форме заболевания и вариант синдрома при параноидной форме заболевания в сочетании с тревожно-параноидным или галлюцинаторно-параноидным синдромом.

При простой форме заболевания у пациентов в первые годы развития заболевания уходов из дома не было. Данный вариант отмечался у девяти человек, имеющих давность заболевания 2 - 2,5 года, и у одного человека с давностью заболевания более 5 лет. На первый план выступали нарушения поведения в виде выраженной раздражительности, эмоциональной неустойчивости, конфликтности с родителями, а также негативизма и враждебности, отсутствующими ранее. Все уходы совершались на довольно длительный срок, до одного-двух месяцев. Так же быстро пациенты стали употреблять алкоголь, более редко — наркотические препараты, без формирования выраженной зависимости, но с искажением ожидающего опьяняющего эффекта. Домой возвращались, как правило, самостоятельно, без помощи милиции. При возвращении домой проявляли нарастающую эмоциональную отгороженность и неадекватность, стойкое нежелание посещать школу, выраженную враждебность к родственникам. С течением времени уходы стали более редкими, сократились на срок до нескольких дней, во время уходов уже отсутствовало общение в прежних компаниях, выступала утрата даже приобретенных в последнее время, хотя и не свойственных им ранее, интересов.

Синдром уходов и бродяжничества при параноидной форме шизофрении имел ряд особенностей. Давность заболевания составляла в среднем до б месяцев, только одна пациентка наблюдалась психиатром в течение 4 лет. Наряду с начинающейся враждебностью и агрессивностью к близким родственникам, у всех 6 пациентов с параноидной формой шизофрении, включённых в исследование, отмечались эпизоды патологического фантазирования. При дальнейшем течении заболевания состояние характеризовалось тревожно-бредовыми переживаниями, когда достаточно быстро возникали идеи отношения, воздействия, преследования, бредовая трактовка ситуации. Уходы из дома возникали в тесной связи с этими идеями, а также в связи с возникшими псевдогаллюцинациями и психическими автоматизмами, часто неразвёрнутыми. Псевдогаллюцинаторная симптоматика была представлена слуховыми обманами восприятия в виде «голосов» в области головы угрожающего или комментирующего характера, которые призывали пациентов к различным действиям, в ряде случаев — к уходам из дома. Уходы при тревожно-бредовой и галлюцинаторно-параноидной психопатологической симптоматике были непродолжительными, на срок от нескольких дней до двух недель, совершение противоправных действий и общение в группе сверстников, как правило, не отмечалось. Характерным было бродяжничество в общественных местах, где пациенты всегда привлекали к себе внимание окружающих своим неадекватным поведением, часто задерживались и доставлялись в районное отделение милиции, откуда уже госпитализировались в психиатрические стационары.

3. Результаты дополнительных клинических исследований Анализ результатов по тесту А.Е. Лично (ПДО) Опросник А.Е. Личко применялся у пациентов в первой группе с непсихотическими нарушениями, в частности, у пациентов с органическим расстройством личности и поведения, и у пациентов в группе с психотическими нарушениями, в частности — с шизофренией. У пациентов с умственной отсталостью и пациентов с органическим расстройством личности и поведения, не достигших возраста 12 лет, данная методика не применялась. В ходе тестирования по

опроснику А.Е. Личко в первой группе пациентов с органическим расстройством личности и поведения выявлялись неустойчивые черты (у 40 человек), эпилеп-тоидные черты (у 27 человек), истероидные черты (у 21 человека), гипертимные черты (у 1 человека). Кроме того, выявлялись истеро-неустойчивые черты (у 4 человек) и истеро-эпилептоидные черты личности (у 9 человек) с риском социальной дезадаптации. При тестировании по опроснику А.Е. Личко во второй группе у пациентов с шизофренией, в частности с простой формой, выявлялись шизоидные черты у 8 пациентов с простой формой, неустойчивые черты у 2 пациентов с простой формой, 3 пациента с паранойяльными чертами и 3 пациента с экспансивно-шизоидными чертами при параноидной форме шизофрении.

Результаты, полученные при использовании шкалы уходов и бродяжничеств В первой группе у пациентов с органическим расстройством личности и поведения при тестировании по шкале уходов и бродяжничества отмечалась средняя степень выраженности данного синдрома (от 10 до 12 баллов) с тенденцией к тяжёлой степени. У пациентов первой группы с умственной отсталостью отмечалась тяжёлая степень выраженности данного синдрома (от 12 до 13 баллов). Во второй группе у пациентов с шизофренией также отмечалась тяжёлая степень выраженности синдрома (от 13 до 15 баллов и более в количественном отношении). При проведении сравнительного анализа по критерию и Манна-Уитни выявлена достоверность различий между группой пациентов с органическим расстройством личности и поведения и пациентов с шизофренией по шкале уходов и бродяжничества и следующим показателям: невербальному показателю интеллекта при тестировании по тесту Векслера, физической агрессии, косвенной агрессии, вербальной агрессии, раздражению, обиде, подозрительности, индексу враждебности и суммарному индексу агрессивных реакций при тестировании по тесту Басса-Дарки, индексу В и социальной дезадаптации при тестировании по опроснику А.Е. Личко (р < 0,01). При проведении сравнительного анализа по критерию и Манна-Уитни выявлена достоверность различий между группой пациентов с умственной отсталостью и пациентов с

органическим расстройством личности и поведения и между пациентами с умственной отсталостью и пациентами с шизофренией по шкале уходов и бродяжничества и вербальному показателю интеллекта, невербальному показателю интеллекта и общему показателю интеллекта при тестировании по тесту Векс-лера (р < 0,01). При проведении корреляционного анализа по Спирмену у пациентов с органическим расстройством личности выявлена отрицательная корреляция между шкалой уходов и бродяжничества и индексом В при тестировании по опроснику А.Е. Личко. В группе пациентов с умственной отсталостью статистически достоверных корреляций не выявлено. У пациентов с шизофренией выявлена положительная корреляция шкалы уходов и бродяжничества и общего показателя интеллекта при тестировании по тесту Векслера (0,5) и вербальной ахрессии (0,54) при тестировании по тесту Басса-Дарки при р < 0.05.

4. Результаты экспериментально-психологических исследований Анализ показателей по тесту Векслера При анализе теста Векслера в группе с непсихотическими нарушениями, в частности, в группе пациентов с органическим расстройством личности и поведения отмечалось преобладание показателя вербального интеллекта над невербальным показателем (у 53 пациентов), невербального показателя над вербальным (у 45 пациентов), показатели вербального и невербального интеллекта были равны (у 11 пациентов). При анализе результатов в группе пациентов с умственной отсталостью, выраженного разброса в показателях интеллекта не выявлялось. В группе пациентов с психотическими нарушениями анализ показателей по тесту Векслера показал значительный дисбаланс между вербальным и невербальным показателем, с преимущественным превалированием вербального показателя. Данная закономерность прослеживалась в выборке пациентов с простой формой шизофрении, с давностью заболевания более двух лет и при формировании олигофреноподобного дефекта. В выборке, состоящей из 10 человек, вербальный показатель интеллекта в формально-числовом выражении определялся в пределах 93±6, невербальный показатель интеллекта в пределах 78±8, общий показатель интеллекта в пределах 89±6. В выборке, состоящей из 6

человек с параноидной формой шизофрении, с давностью заболевания около б месяцев, описанная ранее закономерность с преобладанием вербального показателя интеллекта над невербальным показателем не прослеживалась.

Анализ показателей по тесту Басса-Дарки При проведении теста Басса-Дарки в первой группе у пациентов с органическим расстройством личности и поведения и во второй группе пациентов с шизофренией выявились следующие особенности: — во второй группе пациентов с шизофренией показатели агрессивных реакций в количественном отношении превалировали над аналогичными показателями пациентов первой группы с органическим расстройством личности и поведения; — у пациентов первой группы с органическим расстройством личности и поведения определялся значительный уровень физической и вербальной агрессии, негативизма, раздражения и обиды; у пациентов второй группы с шизофренией отмечался высокий уровень физической, косвенной и вербальной агрессии. Высокий уровень подозрительности отмечался у пациентов с параноидной формой, тогда как высокие показатели обиды и негативизма были больше свойственны пациентам с простой формой заболевания и синдромом уходов и бродяжничества, сочетающегося с психопатоподобными нарушениями.

Клинико-возрастная динамика синдрома уходов и бродяжничества

1. При заболеваниях непсихотического уровня синдром уходов и бродяжничества начинал формироваться значительно раньше, чем при заболеваниях психотического уровня. Ранние уходы могли возникать уже в возрасте 4 лет и оценивались как импульсивные. В возрасте 7-8 лет уходы приобретали реактивный компонент и связывались с конфликтами в привычной среде или с возможным физическим наказанием. С началом препубертатного периода реактивный . компонент постепенно утрачивался, и уходы являлись проявлением нарушений влечения, достигая дромомании. С началом пубертатного периода нарушения в поведении и противоправные действия становились всё более выраженными и соотносились с длительностью уходов и бродяжничества при заболеваниях непсихотического уровня.

2. Внутри группы пациентов с заболеваниями непсихотического уровня отмечались изменения в прогнозе и течении синдрома уходов и бродяжничества. У пациентов с органическим расстройством личности прогноз в отношении изучаемого синдрома был лучше, подтверждаемый данными катамнеза, в отличие от пациентов с умственной отсталостью. Из 109 пациентов с органическим расстройством личности к возрасту 18 лет уходы и бродяжничество сохранялись у 14 чел. (13 %), из 35 пациентов с умственной отсталостью в возрасте 18 лет у 11 человек сохранялся данный синдром (31,4%) (р< 0,05).

3. Как описывалось ранее, у пациентов с органическим расстройством личности и поведения изучаемый синдром носил приступообразный характер течения, тогда как у пациентов с умственной отсталостью непрерывный.

4. В группе пациентов с заболеваниями психотического уровня, в частности с шизофренией, первые уходы возникали в более поздний возрастной период, по сравнению с уходами при непсихотических заболеваниях. Они развивались без видимых причин, на холодном эмоциональном фоне и сочетались с различными неадекватными действиями и поступками, не свойственными ранее пациентам. Уходы были отражением нарушений влечения и быстро достигали уровня дромомании. Садистический компонент присутствовал в ряде случаев, наряду с агрессией и враждебностью к близким людям.

5. Внутри группы пациентов с шизофренией также отмечалась разная выраженность синдрома уходов и бродяжничества и разный прогноз. У пациентов с простой формой заболевания уходы возникали в возрастном периоде значительно раньше, чем у пациентов с параноидной формой. В пубертатный период у пациентов с простой формой шизофрении уходы достигали своей выраженности и сочетались с противоправными действиями, тогда как у пациентов с параноидной формой шизофрении уходы только появлялись и противоправных действий никогда не наблюдалось. При параноидной форме шизофрении в клинической картине заболевания, кроме уходов, преобладали бредовые идеи и галлюцинаторные переживания, чего не отмечалось при простой форме. В постпубертатный период уходы при простой форме шизофрении постепенно

редуцировались на фоне эмоциональных и волевых расстройств, которые можно рассматривать как проявление определённого дефекта от перенесённого заболевания. При параноидной форме шизофрении возникшие уходы и бродяжничество отмечались на фоне прекращения поддерживающей терапии в этот возрастной период и, при возобновлении лечения, не возникали.

Тендерные особенности синдрома уходов и бродяжничества

В группе пациентов с непсихотическими заболеваниями у мальчиков синдром формировался в дошкольном или младшем школьном возрасте. Уходы находились на 1рани с импульсивными влечениями, часто носили неодолимый характер. В поведении мальчики демонстрировали большой уровень агрессии; в основном, физическую агрессию с применением силы. При тестировании по тесту Басса-Дарки у мальчиков преобладали такие показатели агрессивности, как физическая агрессия, раздражительность и негативизм, в некоторых случаях - подозрительность. Мальчики, по сравнению с девочками, обнаруживали более низкие показатели угрызений совести, чувства вины при тестировании по тесту Басса-Дарки. У мальчиков в пубертатном возрасте имели место противоправные действия с угонами автомашин, хищением сотовых телефонов и денег у детей, у прохожих. Алкогольное опьянение во время уходов часто носило у мальчиков патологический характер. Уходы из дома или интерната у мальчиков с аддиктивным поведением или с уже сформированной зависимостью были необходимы для употребления алкогольных напитков, продолжения ингалиро-вания паров токсичных веществ и курения. Посещение компьютерных клубов во время уходов из дома или интерната также было характерно для мальчиков. Реализация сексуального влечения во время уходов, как, впрочем, и его формирование, у мальчиков возникало значительно позже, чем у девочек. В возрасте 15-16 лет отмечались первые сексуальные контакты, в ряде случаев гомосексуального характера. Они были характерны для мальчиков, которые бродяжничали в группе. По длительности впервые возникших уходов из дома мальчики также опережали девочек. Они уходили на более длительный срок в первый и последующие разы, от одной недели до месяца, однако при повторных уходах

из дома данная закономерность у мальчиков не прослеживалась. У девочек первые уходы из дома возникали значительно позднее, чем у мальчиков, в пре-пубертатном и пубертатном периоде, и сопровождался более выраженными аффективными колебаниями настроения. В группе пациентов с психотическими нарушениями гендерные особенности при уходах из дома и бродяжничестве несколько отличались от группы пациентов с непсихотическими нарушениями. Мальчики с шизофренией уходили из дома гораздо позже мальчиков с непсихотическими нарушениями. Их уходы начинались в пубертатном возрасте, в структуре нарушений поведения было больше неадекватности, нелепости, эмоциональной разлаженности с постепенным ослаблением выраженных вначале уходов из дома. Девочки с шизофренией, по сравнению с девочками с непсихотическими нарушениями, не стремились к общению со сверстницами, а проявляли интерес к общению со странными, чудаковатыми и значительно старше себя по возрасту людьми. Употребление алкоголя и ингалирование паров токсичных веществ не приводило к развитию зависимости, а лишь способствовало формированию аддиктивного поведения. У девочек с шизофренией отмечалось нарушение пищевого поведения в виде транзиторной нервной анорексии, которая никогда не отмечалась у девочек с непсихотическими нарушениями. Собственно асоциальные формы поведения во время уходов из дома у них не приобретали такую выраженность, как у девочек с непсихотическими нарушениями, хотя и отмечались в самом начале уходов.

5. Фармакологические аспекты коррекции синдрома уходов и бродяжничества При варианте синдрома уходов и бродяжничества, протекающего с противоправными действиями и антисоциальным поведением (у пациентов с органическим расстройством личности и поведения) использовались препараты из группы нейролептиков, в частности — неулептил в 4 % растворе, в суточной дозе до 40 мг/сутки, хлорпротиксен в суточной дозе до 100 мг/сутки и тизерцин в суточной дозе до 100 мг/сутки.

При варианте синдрома уходов и бродяжничества, протекающего с противоправными действиями и антисоциальным поведением (у пациентов с органическим расстройством личности и поведения) использовался препарат сбалансированного действия из группы антидепрессантов - анафранил. Препарат назначался в суточной дозе до 125 мг/сутки в комбинации с утренним и вечерним приёмом транквилизатора небензодиазепинового ряда - атаракса (гадрок-сизина) в суточной дозе до 100 мг/сутки. При смешанном варианте синдрома при органическом расстройстве личности и поведения (протекающего с противоправными действиями и психопатоподобными проявлениями) использовались высокие дозы нейролептических препаратов, таких как неулептил, тизер-цин, клопиксол, хлорпротиксен, тиапридал и сонапакс. Тиапридал оказывал более мягкое седативное действие в суточной дозе до 300 мг/сутки и его приём осуществлялся при незначительных психопатоподобных проявлениях. Тизер-цин использовался в суточной дозе до 100 мг/сутки, хлорпротиксен в суточной дозе до 75 мг/сутки, сонапакс в суточной дозе до 100 мг/сутки. Пациентам с вариантом синдрома уходов и бродяжничества, протекающего на фоне сумеречного помрачнения сознания эпилептического характера, назначалась комбинация препаратов из группы нейролептических средств и противосудорожных препаратов. Противосудорожная терапия включала в трёх случаях приём депа-кина-хроно в суточных дозах до 1.500 мг/сутки в течение длительного времени. К этой терапии добавлялся приём хлорпротиксена в суточной дозе до 100 мг/сутки. В трёх других случаях пациенты принимали топамакс (топирамат) в суточной дозе до 100 мг/сутки и рисполепт (рисперидон) в суточной дозе до 6 мг/сутки. При всех вариантах синдрома уходов и бродяжничества при органических расстройствах личности и поведения назначались препараты ноотроп-ной группы, такие как пантогам, энцефабол, фезам, фенибут и фенотропил.

При варианте синдрома с бесцельными уходами и безмотивным бродяжничеством (у пациентов с умственной отсталостью) назначались препараты нейролептического ряда, такие как азалептин в суточной дозе до 75 мг/сутки, тизерцин — также в суточной дозе до 75 мг/сутки и неулептил до 30 мг/сутки.

При варианте синдрома уходов и бродяжничества, протекающего с колебаниями настроения и эмоциональной лабильностью (в структуре умственной отсталости) в качестве стабилизатора настроения или нормотимика принимался кар-бамазепин в суточной дозе до 600 мг/сутки. Комбинированный вариант синдрома уходов и бродяжничества при умственной отсталости, протекающий с расстройством влечений и нарушениями в аффективно-волевой сфере, требовал назначения препаратов нейролептического ряда, таких как аминазин в суточной дозе до 100 мг/сутки, галоперидол в суточной дозе до 1,5 мг/сутки и тизерцин в суточной дозе до 75 мг/сутки. При синдроме уходов и бродяжничества в случае простой формы шизофрении использовался рисполепт в суточной дозе до 6 мг/сутки. При параноидной форме шизофрении, при сочетании синдрома уходов и бродяжничества с галлюцинаторно-параноидным и тревожно-параноидным синдромами, назначались нейролептические средства с преимущественно антипсихотическим действием. Использовались такие препараты как клопиксол в суточной дозе до 75 мг/сутки, азалептин в суточной дозе до 200 мг/сутки и трифтазин в суточной дозе до 40 мг/сутки.

Психотерапевтическая коррекция синдрома уходов и бродяжничества В основе проведённых занятий у пациентов с уходами и бродяжничеством легла индивидуальная поведенческая психотерапия, а также семейная психотерапия. Она проводилась у пациентов с органическим расстройством личности и поведения и у пациентов с шизофренией. Из 109 пациентов с органическим расстройством личности и поведения в психотерапевтическую работу были включены 87 человек (80 % всех пациентов из подгруппы). Оставшиеся пациенты из данной подгруппы - 22 человека (20,1 %) выразили категорический отказ от посещения психотерапевта и от проведения занятий с ними. Из 16 пациентов с шизофренией 8 человек (50 % всех пациентов из подгруппы) были включены в психотерапевтическую работу с ними, оставшиеся 8 человек (50 % исследуемых) либо находились на стационарном лечении, либо отсутствовали в связи с уходами из дома. В работе использовались несколько методов, которые разделялись на следующие виды:

— метод, ориентированный на изменение поведения пациента;

— метод, ориентированный на изменение отношений в семье пациента.

К методу, ориентированному на изменение поведения пациента, можно отнести проведение проблемно-ориентированного тренинга. Из 87 пациентов с органическим расстройством личности и поведения, включённых в психотерапевтическую работу, 53 больных дали хорошую динамику при работе, что составило 61 % исследуемых. Это подтверждалось данными катамнеза за шесть месяцев. Из 8 пациентов с шизофренией, включённых в психотерапевтическую работу, у 6 отмечалась положительная динамика, причём все пациенты были с параноидной формой шизофрении. У 2 других пациентов с простой формой шизофрении уходы сохранялись вместе с неадекватными действиями, враждебностью и агрессивными проявлениями. К методу, ориентированному на работу с родителями и семьёй, относился поведенческий тренинг родителей. В ходе этого тренинга выяснялись взаимоотношения в семьях пациентов с уходами из дома, типы воспитания и меры, предпринимаемые родителями для снижения частоты уходов. Положительная динамика отмечалась в случаях, когда работа велась одновременно и с пациентом, и с его семьёй (35 % случаев), в отличие от тех случаев, когда это происходило изолированно друг от друга (65 % случаев).

ВЫВОДЫ

1. Включение в клиническую картину синдрома уходов и бродяжничества аддиктивного поведения, а также совершение пациентами противоправных действий осложняет социальную адаптацию пациентов в связи с увеличением частоты и длительности совершаемых уходов и трудностями проведения реабилитационных мероприятий.

2. При непсихотических состояниях уходы обратимы, лучше редуцируются, прогностически более благоприятны, чем при психотических состояниях. При непсихотических состояниях уходы и бродяжничество имеют чёткую связь с неправильным воспитанием в семье, конфликтами с ближайшим окружением, школьной дезадаптацией, что отсутствует при психотических состояниях

3. При психотических состояниях уходы сочетаются с неадекватными и нелепыми поступками, эмоциональной отгороженностью, враждебностью к близким людям, подозрительностью, а также с продуктивной психопатологической симптоматикой в виде галлюцинаторных и бредовых переживаний.

4. Степень выраженности изучаемого синдрома и его клиническая картина зависят не только от заболевания, в структуре которого он проявляется, но и от тендерных и возрастных особенностей пациентов.

5. Наличие определённых личностных черт: неустойчивых, истероидных, эпилептоидных, а также резидуально-органического фона у пациентов с органическим расстройством личности и поведения и интеллектуальной недостаточности у пациентов с умственной отсталостью являются отягощающими факторами при формировании неодолимого стремления к уходам.

6. У мальчиков синдром начинал формироваться уже в дошкольном или первом школьном возрасте, уходы находились на грани с импульсивными влечениями, носили неодолимый характер, сочетались с выраженным аддиктив-ным поведением. У девочек синдром формируется в более позднем возрасте, в препубертатном и пубертатном периоде и сопровождается выраженными аффективными колебаниями, сочетанием различных влечений. Кроме этого, у девочек более выражено суицидальное поведение, что, в свою очередь, усложняет клиническую синдрома уходов и бродяжничества.

7. Характер проводимой фармакологической терапии зависит от того или иного варианта синдрома, выделенного в рамках заболеваний, включённых в данное исследование.

8. Эффективность проводимых психотерапевтических мероприятий повышается при сочетании индивидуальной поведенческой психотерапии, применимой к пациентам, и семейного поведенческого тренинга, применимого к родителям пациентов.

Практические рекомендации

1. К мероприятиям, которые способствовали бы ранней профилактике и возможному предотвращению нарушений поведения у несовершеннолетних,

можно отнести плановую диспансеризацию детей и сирот в условиях детских домов, школ-интернатов и в коррекционных школах.

2. Целесообразно проведение углубленных осмотров детей и подростков для определения груш риска возможных антисоциальных форм их поведения. К таким группам можно отнести детей и подростков, которые не справляются со школьной программой в условиях учреждения, где они обучаются, часто пропускают уроки без уважительной причины. К группам риска следует относить и несовершеннолетних, которые имеют сформированное аддикгивное поведение или первые эпизоды употребления алкоголя и токсических веществ, а также эпизоды воровства или иные противоправные действия. Кроме этого, в такие группы риска можно отнести лиц, имеющих признаки резидуально-органического поражения головного мозга и нарушений поведения в виде повышенной возбудимости, конфликтности, драчливости, а также лиц с умственной отсталостью, особенно с осложнёнными ее формами. Дети и подростки с неблагоприятной наследственностью и данными, свидетельствующими о имеющемся у них опыте проживания в асоциальных семьях или в семьях родителей, злоупотребляющих алкоголем, следует также включить в такие группы риска.

3. В зависимости от выраженности нарушений поведения в этих группах следует проводить раннее амбулаторное или стационарное лечение с обязательными психотерапевтическими мероприятиями, направленными на пациента и его семью.

4. Для определения степени выраженности (количественного определения) изучаемого синдрома следует использовать шкалу уходов и бродяжничества.

5. При проведении дифференцированной фармакологической терапии целесообразен учет варианта синдрома, встречающегося в рамках конкретного заболевания.

6. Психотерапевтическая работа по коррекции уходов из дома должна проводиться как с пациентами, так и с его семьёй, что может осуществляться путем сочетанного проведения индивидуальной поведенческой терапии с больными и семейного тренинга — с родителями пациентов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Научные статьи в журналах из Перечня ВАК

1. Резаков A.A. Синдром уходов и бродяжничества у детей и подростков: исторические и нозологические аспекты / A.A. Резаков, И.В. Макаров // Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. — 2006. —№2. —С. 30-32.

2. Резаков A.A. Синдром уходов и бродяжничества у детей и подростков (обзор литературы) / A.A. Резаков, И.В. Макаров // Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. — 2009. — № 3. — С. 4 — 9.

Другие научные публикации

3. Резаков A.A. Синдром уходов и бродяжничества у детей и подростков / A.A. Резаков // Сб. научных трудов к конфер. «3-й Мнухинские чтения». — СПб., 2004. — С. 86 - 90.

4. Резаков A.A. Клинические варианты синдрома уходов и бродяжничества при умственной отсталости / A.A. Резаков // Сб. научных трудов к конфер. «5-е Мнухинские чтения». — СПб., 2006. — С. 41 - 46.

5. Резаков A.A. Изменение представлений о синдроме уходов и бродяжничества у детей и подростков / A.A. Резаков, И.В. Макаров // Сб. научных трудов к конфер. «7-е Мнухинские чтения». — СПб., 2007. — С. 92 - 95.

6. Резаков A.A. Коморбидность синдрома уходов и бродяжничества и невротических нарушений у детей и подростков / A.A. Резаков // Сб. научных трудов к конфер. «8-е Мнухинские чтения». — СПб., 2008. — С. 115-119.

7. Резаков A.A. Тендерные и возрастные аспекты синдрома уходов и бродяжничества у детей и подростков / A.A. Резаков // Сб. научных трудов к конфер. «8-е Мнухинские чтения». — СПб., 2009. — С. 44 - 47.

8. Резаков A.A. Синдром уходов и бродяжничества у детей и подростков при шизофрении / A.A. Резаков // Сб. научных трудов к конфер. «9-е Мнухинские чтения». — СПб., 2010. — С. 149 - 158.

для

ЗАМЕТОК

Подписано в печать 26.08.2011.Формат 60x84/16. Отпечатано с готового оригинал-макета в ООО «ЭлекСис» методом оперативной полиграфии. Заказ № 158. Тираж 100 экз.

ООО «ЭлекСис», Санкт-Петербург, ул.Моисеенко, д. 10

Актуальность темы исследования обусловлена прежде всего тем, что в последние десятилетия повсеместно (как в развитых, так и в развивающихся странах) отмечается увеличение количества детей и подростков, для которых характерны несанкционированные уходы из дома и бродяжничество. Появление огромного числа уличных детей.никогда не предусматривалось ни в одном национальном плане, но, тем не менее, по оценке Хасана Бен Талана, одного из членов Независимой комиссии по международным гуманитарным вопросам (1990), их более 30 миллионов в мире.

В различных странах дети, которые уходят из дома, называются по-разному. В массовом представлении они приобретают отчётливый образ, отражающий ту степень терпимости, с которой к ним относятся. В Неаполе их называют scugnizzo - веретено (постоянно находящиеся в движении). В Перу они получили прозвище pajaro frutero (фруктовая птичка), поскольку на рынке они предупреждают о появлении полицейских. В Колумбии слово gamin (мальчишка) заимствовано из французского языка, но с резко отрицательным оттенком. В Руанде их называют saligoman (гадкий мальчишка, гадёныш). В-Заире этих детей зовут moineaux (воробьи). В Камеруне социальные работники называют их poussins (мелюзга), а* полиция — moustigues (москиты). В Юго-Восточной Азии предложен термин «дети сумерек». Данные термины приводятся в документах доклада для Независимой комиссии по международным гуманитарным вопросам (1990).

Множество общих макросоциальных и микросоциальных причин, характерных как для развитых, так и развивающихся стран, создает, по данным детского фонда ООН, Юнисеф, (1990) почву для того, чтобы дети чувствовали себя одинокими и, таким образом, предопределяют легкость, с какой они начинают существовать вне семьи, вначале на эмоционально-отстраненном от нее уровне, а затем - и фактически проживая отдельно от нее, совершая уходы или стремясь к бродяжничеству.

К наиболее распространенным «внутрисемейным» причинам различные исследователи чаще всего относят разводы, раздельное проживание супругов, их плохое обращение с детьми. Кроме того, в развитых странах увеличению детской безнадзорности и беспризорности способствует нарастание отчуждения и отторжения детей со стороны семьи, рост числа антипатриархальных семей и кризис: института семьи в целом, увеличение числа «разбитых» семей. При этом удельный вес перечисленных факторов в популяции с годами увеличивается. В результате, по данным детского фонда ООН, Юнисеф, (1990), в США неполные семьи составляют 25 % всех групп семей. В Европе неполные семьи.составляют до 20 % населения.

В качестве причин, способствующих возникновению уходов и бродяжничеству детей исследователи указывают также на, наличие специфических урбанистических проблем, напрямую не связанных с семейной ситуацией, но приводящих к нарушению патриархальной системы; межчеловеческих взаимоотношений, коммуникативной дистанцированности индивидуумов, их автономности и т.п., особенно в условиях расширяющихся мегаполисов, которые: делают более сложным и так изначально непростой; характер: существования ребенка в большом городе. При этом в развивающихся странах среди населения, находящегося за чертой бедности, «дети улицы» чаще являются продуктом миграции из деревни в город, что связано с трудностью адаптации родителей:этих лиц кновым урбанистическим условиям, сложностью нахождения ими постоянной квалифицированной работы и, как следствие, увеличение числа лиц, страдающих алкоголизмом: и/или безработных, а также — бедных и «разбитых» семей. В результате такие дети становятся жертвами отчуждения и систематического отторжения со стороны общества. В то же время XX и XXI век рассматриваются как эра урбанизации. К 1990 году городское население планеты, по данным детского фонда ООН, Юнисеф, увеличилось на 50 %, в связи с чем, численность сельских жителей значительно уменьшилась, что привело к необратимому нарушению баланса. В5 возрастной группе 5-19 лет в городах стало на 247 миллионов человек больше, чем раньше (данные детского фонда, Юнисеф, 1990). Из них 223 миллиона приходится на развивающиеся страны, где 35 % населения моложе 14 лет. К 2020 году в Латинской Америке будет жить почти 300 миллионов детей, 30 % из них будет сосуществовать на грани нищеты. В связи с этим число уличных детей, оставленных полностью или частично, должно увеличиться на десятки миллионов (по сведениям детского фонда ООН, Юнисеф, 1990).

Важным фактором является отсутствие или недостаточная эффективI ность специальной гуманитарной политики со стороны государства.

В России, где уровень жизни в крупных городах неизмеримо выше, чем в провинции и сельской местности, особенно видно «расслоение общест ва», появление различных классов, в связи с чем, появление беспризорных и I безнадзорных детей и подростков на фоне развлекательных комплексов, торг » говых центров, крупных универмагов стало явлением, бросающимся в глаза окружающих. При этом отмечается рост числа бездомных детей, что находится в странном противоречии с проводимой государственной политикой, созданием федеральных программ, проведением мероприятий по профилактике правонарушений среди несовершеннолетних и охране здоровья* молодёжи.

Имеет также место омоложение лиц с такими особенностями поведения. Бесспорным является тот факт, что уходы и бродяжничество среди детей и подростков во всём мире «значительно помолодели», эквиваленты уходов выявляются с раннего возраста, начиная с 5 - 7 лет.

В то же время терминологическая верификация этих поведенческих расстройств как проявление синдрома уходов и бродяжничества не получила достаточно общепринятого понимания как с точки зрения содержания определяющих его характеристик, так и с точки зрения места этого синдрома в общей психопатологии и, в частности, - девиантологии. Ещё больше расхождений имеется у исследователей в отношении различных биологических, психологических и социальных факторов, способствующих формированию этого синдрома. Явно недостаточными оказываются и представления различных исследователей о клиническом и социальном прогнозе лиц, имеющих в детском и подростковом возрасте эти особенности поведения. И хотя различными авторами (Личко А.Е., 1979; Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., 1980; Лебединская К.С., Райская М.М., Грибанова Г.В., 1988; Ковалёв В.В., 1995) высказывается мысль о том, что синдром уходов и бродяжничества в детском и подростковом возрасте может быть как единственным проявлением реакции протеста, эмансипации и группирования со сверстниками, являясь в таком случае базовым (основным) в структуре имеющихся у индивидуумов личностных особенностей, так и дополнительным или факультативным, ассоциируясь с более широко представленными у индивидуумов характерологическими особенностями, рассматриваемыми в рамках выраженных акцентуаций или личностных расстройств (Личко А.Е., 1979; Асанова Н.К., Сухотина Н.К., Ермолина Л.А., 1992; Кернберг О., 1998), специальных исследований, направленных на изучение этого аспекта проблемы, проведено явно недостаточно. Наконец, исследования, посвященные третьему варианту развития синдрома уходов и бродяжничества, а именно - когда он представляет собой одно из проявлений деформированной (изменённой) личности, обусловленном наличием у индивидуума серьёзного психического расстройства: органического личностного расстройства (Сухарева Г.Е., 1974; Вдовиченко A.A., 1976; Рыбалко М.И., 1983; Харитонов P.A., Козлов В.П., Пушков В.В., 2000; Линьков В.В., Новиков А.Е., Лобанова Л.В., 2002), умственной отсталости (Лебединская К.С. и соавт., 1988; Ковалёв В.В., 1995), аффективных расстройств (Личко А.Е., 1979; Озерецковский С.Д., 1987; Можгинский Ю.Б., 2005; Иовчук Н.М., 2002; Смулевич А.Б., 2003; Антропов^Ю.Ф., 2010) представлены достаточно разнородно и в незначительном объёме. Более полно представлены исследования различных авторов (Снежневский A.B., 1972; Личко А.Е., 1979; Цуцульковская М.Я. и соавт., 1986; "Ковалёв В.В., 1995; Лусс Л.А., 1996; Жариков Н.М., Тюльпин Ю.Г., 2000; Смулевич А.Б., 2003; Гаммацаева Л.Ш, 2004; Воронков Б.В., 2009) о синдроме уходов и бродяжничества в структуре шизофрении. Кроме этого, остаётся неясным место синдрома уходов и бродяжничества в современной детско-подростковой психк атрии, его взаимоотношение с нозологическими формами различных заболеваний, не изучены вопросы взаимодействия данного синдрома с другшуси синдромами, отсутствуют исследования, посвященные дифференциальнодиагностическим и лечебно-реабилитационным мероприятиям, направлен ных на коррекцию проявлений синдрома уходов и бродяжничества. !

Это делает проблему уходов у детей и подростков ещё более острой р£ актуальной в современном обществе и приводит к необходимости поиска и} I разработки мероприятий, необходимых для её решения. ! I

Целью данного исследования являлось изучение клиникои а динамических характеристик синдрома уходов и бродяжничества у детей подростков с психотическими и непсихотическими формами, заболеваний, также разработка основных критериев для дифференцированной реабилитации этих больных. I

Задачами данного исследования являлись: [

1. Проведение клинической типологии синдрома уходов и бродяжничества в детском и подростковом возрасте. :

2. Клинический анализ динамики наблюдаемого у детей и» подростков синдрома уходов и бродяжничества с точки зрения возрастных, половых и клинических (расстройства психотического и непсихотического уровней) особенностей индивидуумов.

3. Разработка дифференциально-диагностических и прогностических критериев синдрома уходов и бродяжничества в детском и подростковом возрасте.

4. Определение дифференцированных подходов к проведению фармакологической терапии и психотерапевтической работы с различными группами обследованных пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Включение в клиническую картину синдрома уходов и бродяжничества аддиктивного поведения, а также совершение пациентами противоправных действий осложняет последующую социальную адаптацию пациентов в связи с увеличением частоты и длительности уходов из дома и трудностями проведения реабилитационных мероприятий.

2. Степень выраженности изучаемого синдрома и его клиническая картина зависят не только от характера основного заболевания, в структуре которого он проявляется, но и от тендерных и возрастных факторов. |

3. При заболеваниях психотического уровня, в частности при шизофрении, уходы и бродяжничество сочетаются с неадекватными и нелепыми поступками, эмоциональной отгороженностью, враждебностью и подозрительностью к близким людям, а также с продуктивной психопатологической симптоматикой в виде галлюцинаторных и бредовых переживаний. '

4. Прогноз изучаемого синдрома более благоприятен при непсихотических заболеваниях, на фоне которых, уходы из дома более эффективно поддаются коррекционным мероприятиям • чем: при психотических заболеваниях.

5. Наличие определённых личностных черт: неустойчивых, и стероид х • г ■ ! ' ных, эпилептоидных, резидуально-органического фона у пациентов« с органическим расстройством личности и поведения, а также интеллектуальной недостаточности, у пациентов с умственной отсталостью, являются, отягощающими факторами при формировании неодолимого стремления.к уходам.

6. Характер проводимой фармакологической терапии зависит от варианта синдрома уходов и бродяжничества, встречающегося в структуре конкретного психического расстройства у пациентов.

7. Эффективность проводимых психотерапевтических мероприятий- повышается при сочетании индивидуальной поведенческой психотерапии, используемой по отношению к пациентам, и; семейного тренинга, используемого по отношению к их родителям.

Научная новизна исследования. Впервые при изучении синдрома уходов и бродяжничества было определено значение в его формировании возрастных, социальных (семейных) и тендерных факторов, а также: выявлены клинические особенности его различных вариантов в структуре конкретных психических заболеваний. Кроме этого, была установлена коморбид-ность синдрома уходов и бродяжничества с различными вариантами агрессии в детском и подростковом возрасте, а также определена не только качественная, но и количественная (степень выраженности) характеристика данного синдрома, что оказалось возможным при использовании специально разработанной «шкалы уходов и бродяжничества». Разработаны основные критерии реабилитации пациентов с учётом проведения фармакологической терапии и психотерапевтической работы.

Практическая значимость работы.

Полученные данные позволяют: а) расширить современные представления о клинических особенностях синдрома уходов, и бродяжничества при ряде непсихотических и психотических расстройствах, в частности при шизофрении; б) определить значимость различных факторов, таких как возрастных и тендерных, в особенностях клинической картины синдрома уходов и бродяжничества; в) использовать знания о клинических вариантах синдрома уходов и бродяжничества в структуре различных психических расстройств для повышения эффективности проводимых дифференцированных реабилитационных мероприятий; г) использовать разработанные дифференцированные подходы к проведению фармакологической терапии и психотерапевтической работы с пациентами, характеризующимися наличием синдрома уходов и бродяжничества, для выбора адекватных долговременных воздействий с целью повышения эффективности лечения.

Область применения: медицинская психология, детская психиатрия, психотерапия, педиатрия, социальная работа (реабилитационные центры, детские поликлиники, психоневрологические отделения детских больниц, детские отделения психиатрических больниц, медико-психологические и медико-социальные центры, центры социального обслуживания населения).

Внедрение результатов работы. Материалы диссертации доложены на ежегодной научно-практической конференции по детской психиатрии, посвященной памяти С.С.Мнухина (Санкт-Петербург, 2004, 2006 год). Результаты работы внедрены в практику диагностики, лечения и реабилитации пациентов с уходами и бродяжничеством на базе 3 амбулаторного отделения Центра восстановительного лечения «Детская психиатрия» имени С.С.Мнухина и других его структурных подразделений. По теме диссертации издано 8 печатных работ, две из которых опубликованы в изданиях ВАК.

Структура и объём диссертации. Текст диссертации изложен на 178 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа иллюстрирована 8 таблицами и 10 диаграммами. Список литературы содержит 90 отечественных и 41 иностранных авторов. Приложение содержит описание клинических примеров синдрома уходов и бродяжничества, содержание «шкалы уходов и бродяжничества», 3 таблицы.

выводы

1. Включение в клиническую картину синдрома уходов и- бродяжничества аддиктивного поведения, а также совершение пациентами противоправных действий осложняет социальную адаптацию пациентов в связи с увеличением частоты; и длительности'совершаемых уходов и трудностями проведения реабилитационных мероприятий.

2- При« непсихотических, состояниях уходы обратимы, лучше редуцируются; прогностически; более благоприятны, чем при психотических состояниях. При* непсихотических состояниях уходы и бродяжничество имеют чёткую связь.с неправильным; воспитанием в^семье, конфликтами с ближайшим окружением, школьной дезадаптацией;, что отсутствует при психотических состояниях

Ъ\ При психотических состояниях уходы;сочетаются с неадекватными и нелепыми поступками, эмоциональной? отгороженностью* враждебностью к близким: людям, подозрительностью;: а, также с:. продуктивной психопатологической симптоматикой в виде галлюцинаторных и бредовых переживаний .

4'. Степень выраженности изучаемого синдрома и его клиническая картина зависят, нетолькоют. заболевания; в;структуре которогоют проявляется, но ишт тендерных И ВОЗраСТНЫХчОСОбеННОСТеЙ пациентов:

5: Наличие определённых личностных черт: неустойчивых, истероид-ных, эпилептоидных, а также резидуально-органического фона у пациентов с органическим? расстройством- личности! и поведения и интеллектуальной недостаточности у пациентов? с умственной отсталостью' являются отягощающими факторами при формировании неодолимого стремления к уходам.

6. У мальчиков синдром начинал формироваться уже в дошкольном или первом школьном возрасте, уходы находились на грани с импульсивными влечениями, носили неодолимый характер, сочетались с выраженным ад-диктивным поведением. У девочек синдром формируется в более позднем возрасте, в препубертатном и пубертатном периоде и сопровождается выраженными аффективными колебаниями, сочетанием различных влечений. Кроме этого, у девочек более выражено суицидальное поведение, что, в свою очередь, усложняет клиническую картину синдрома уходов и бродяжничества.

7. Характер проводимой фармакологической терапии зависит от того или иного варианта синдрома, выделенного в рамках заболеваний, включённых в данное исследование.

8. Эффективность проводимых психотерапевтических мероприятий повышается при сочетании индивидуальной поведенческой психотерапии, применимой к пациентам, и семейного поведенческого тренинга, применимого к родителям пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. К мероприятиям, которые способствовали бы ранней профилактике и возможному предотвращению нарушений поведения у несовершеннолетних, можно отнести плановую диспансеризацию детей и сирот в условиях детских домов, школ-интернатов и в коррекционных школах.

2. Целесообразно проведение углубленных осмотров детей и подростков для определением групп риска возможных антисоциальных форм их поведения. К таким группам можно отнести детей и подростков, которые не справляются со школьной программой В'условиях учреждения, где они обучаются, часто пропускают, уроки без уважительной причины. К группам риска следует относить и несовершеннолетних, которые имеют сформированное аддиктивное поведение или первые эпизоды употребления алкоголя и токсических веществ, а также эпизоды воровства или иные противоправные действия. Кроме этого, в такие группы риска можно1 отнести лиц, имеющих признаки резидуально-органического поражения головного мозга и нарушений поведения в виде повышенной возбудимости, конфликтности, драчливости, а также ■ лиц с умственной отсталостью, особенно с осложнёнными; ее формами. Дети и подростки с неблагоприятной наследственностью и данными, свидетельствующими, о имеющемся у них опыте проживания в асоциальных семьях или в семьях родителей, злоупотребляющих алкоголем, следует также включить в такие группы риска.

3. В зависимости от выраженности нарушений поведения в этих группах следует проводить раннее амбулаторное или стационарное лечение с обязательными психотерапевтическими мероприятиями, направленными на пациента и его семью.

4. Для определения степени выраженности (количественного определения) изучаемого синдрома следует использовать шкалу уходов и бродяжничества.

5. При проведении дифференцированной фармакологической терапии целесообразен учет варианта синдрома, встречающегося в рамках конкретного заболевания.

6. Психотерапевтическая работа по коррекции уходов из дома должна проводиться как с пациентами, так и с его семьёй, что может осуществляться путем сочетанного проведения индивидуальной поведенческой терапии с больными и семейного тренинга — с родителями пациентов.