Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психотические синдромы в детском и подростковом возрасте: клинико-динамические особенности и возможности медико-психологической помощи

На правахрукописи

ШАЦ

Игорь Константинович

ПСИХОТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ: КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ВОЗМОЖНОСТИ МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Специальность: 14.00.18-психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в Государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М Бехтерева» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Незнанов Николай Григорьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Микиртумов Борис Емельянович доктор медицинских наук, профессор Коцюбинский Александр Петрович доктор медицинских наук, профессор Кулаков Сергей Александрович

Ведущее учреждение: Московский научно-исследовательский

институт психиатрии Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита диссертации состоится

2005 г. в 13 часов на

заседании диссертационного совета (Д.208.093.01) по защите докторских диссертаций при Государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» МЗ и СР РФ по адресу: 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

2005 г.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Тупицын Юрий Яковлевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Психотическим синдромам у детей и подростков посвящены единичные работы. НА. Tolbert (1996) обращает внимание на связь между клинической картиной психозов и возрастом. В.В. Ковалев, Г.В.Козловская (1977), В.В.Ковалев (1985) дают феноменологическое описание синдромов в детском возрасте, в том числе и психотических, с точки зрения их возрастной динамики.

В работах по детской и подростковой психиатрии психотические бредовые и галлюцинаторные, а также синдромы помрачения сознания описаны в рамках различных нозологических форм (Вроно М.Ш., 1971; Ковалев В.В., 1979, 1995; Исаев Д.Н., Александрова Н.В., 1983; Личко А.Е., 1989; Мясникова НА, Пушков В.В., 1992; Nissen G., 1975; Оудсхоорн Д.Н, 1993; Dawson K.L., Carter E.R., 1998; Tabbane К., Charfi F., Dellagi L., Guizani L., Boukadida L.,1999).

В последние годы в нашей стране растут показатели болезненности и заболеваемости психической патологией. По данным Т.Б. Дмитриевой (1999) в детской популяции возросли показатели болезненности реактивными психозами, шизофренией, эпилепсией с психозом и (или) слабоумием; у подростков -реактивными психозами и эпилепсией с психозом и/или слабоумием; показатели заболеваемости у детей возросли за 5 лет более чем в 1,5 раза, в том числе: реактивные психозы - в 2 раза, эпилепсия с психозом и/или слабоумием в 1,6 раза, другие психозы - в 1,5 раза.

Современные исследования, посвященные аффективной патологии в детском и подростковом возрасте, также немногочисленны (Дмитриева Т.Б., Макушкин Е.В., Федина МА, 2001) и касаются вопросов диагностики психотических депрессий в детском возрасте, их отличий от взрослых форм и принципов выявления групп риска (Гурьева В.Е., 1996;Калинина М А, Козловская Г.В., Королева Т.Н., 1997; Гериш А.А., Иовчук Н.М., 1999; Kolvin I., Barrett M.L., Bhate S.R., Berney T.P., Famuyiwa O.O. et al., 1991; Goodyer I.M., Herbert J., Tamplin A., Altham M.E., 2000 и др.).

Литература по психофармакотерапии психотических синдромов в детском и подростковом возрасте весьма ограничена. Описаны общие подходы и проблемы психофармакотерапии различных психозов у детей и подростков (Kalogerakis M.G, 1983; Оудсхоорн Д.Н., 1993; Каплан Г.И., СэдакБ.Дж., 1994; Коффи Б.Дж., 1999; Яничак Ф.Дж. с соавт., 1999; Harrington R., 1992). Есть указания на возможности безопасного применения лития и трициклических антидепрессантов (Fetner H., Geller В., 1992; Birmaher В., 1998), а также применения атипичных нейролептиков:

рисперидона, оланзапина и кветиапина (Findling R.L., McNamara N.K, Gracious B.L., 2000).

Очевидна недостаточная изученность клинических критериев и динамики психотических синдромов в рамках разных нозологических форм. Это объясняется малочисленностью катамнестических исследований больных, перенесших в детском и подростковом возрасте психотические состояния. Имеющиеся работы касаются в основном эндогенных аффективных расстройств (ИовчукН.М., 1989, 1990; Каледа В.Г., 1998; Isaac G., 1991; Geller В., Luby J., 1997; Balkan Т., Papanicolaou G., Weraoth С, 1998; Dufy A., Alda M. et al., 1998).

Фундаментальные работы по психотерапии при психозах посвящены взрослым (Карвасарский Б.Д., 1985; Вид В.Д., 1993). Применительно к детскому и подростковому возрасту имеются указания о возможности использования когнитивной и поведенческой терапии (Alford BA, Beck A.T., 1994; Chadwick P., Birchwood M., 1994), семейной терапии (Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В., 1990; Комбринк-Грэхам Л., 1999), семейного консультирования (Wynne L.C., 2002) и психообразовательных программ (Rund B.R. et al., 1994). Но в целом литература по применению психотерапии у детей и подростков с психотическими состояниями немногочисленна и противоречива в описаниях подходов, оценке возможностей и эффективности, времени и возраста вмешательства (Jemeiin J.M., Roebuck К., 1988; Warnke A., 1989; Chadwick P., Lowe C.F., 1994 и др.).

Также единичны исследования, показывающие влияние различных факторов на клиническую картину, течение и прогноз заболевания, в том числе вредностей, перенесенных в раннем возрасте, их связь с неблагоприятным течением шизофренического психоза и последующим клиническим восстановлением (Lewis S.W., Owen M.J., Murray R.M., 1989; O'Callaghan E., Gibson Т., Colohan H.A. et al., 1992; McNeil T.F., 1995; Nicolson R., Malaspina D., Giedd J.N. et al., 1999).

Таким образом, анализ литературных данных показывает, что работы по психотическим состояниям в детском и подростковом возрасте немногочисленны и в основном посвящены клинике психозов в рамках определенных нозологических диагнозов или групп. Малочисленны катамнестические исследования, результаты которых позволяли бы прогнозировать динамику течения заболевания и социальную адаптацию больных, у которых психотические состояния манифестировали в детском и подростковом возрасте. Неоднозначны, а во многом и противоречивы работы, изучавшие подходы к психофармакотерапии и психотерапевтическим воздействиям у детей и подростков с психозами. Практически нет анализа особенностей и реакций семьи при наличии в ней ребенка

с психозом, а также четких позиций и концепций работы с такими семьями. Все это определяет актуальность данной работы.

Цель и задачи исследования. Цель работы заключалась в систематическом комплексном исследовании широкой совокупности психотических расстройств у детей и подростков, обосновывающем возможности построения общей схемы и конкретных алгоритмов медико-психологической помощи. Для достижения поставленной цели решались следующие конкретные задачи:

1. Описать клинико-психопатологические особенности галлюцинаторных, бредовых синдромов, аффективных расстройств психотического уровня, синдромов помрачения сознания и дефицитарных состояний.

2. Провести сравнительный клинико-психопатологический анализ психотических синдромов различного генеза.

3. Изучить возрастные особенности клинической картины психотических состояний.

4. Показать и оценить информативность диагностического седуксенового (диазепамового) теста у детей и подростков с психотическими расстройствами.

5. Выявить нозологическую предпочтительность различных психотических синдромов.

6. Сформулировать принципы и разработать дифференцированные схемы лечения; описать побочные эффекты и осложнения психофармакотерапии психотических синдромов.

7. Определить и оценить возможности психологической помощи больному и его семье при психозах.

8. Провести клинико-катамнестический анализ психотических состояний, дебютировавших в детском и подростковом возрасте.

Научная новизна исследования. Впервые в рамках систематического исследования с единой методологией исследована нозологическая структура психотических расстройств в детском и подростковом возрасте и выявлена нозологическая предпочтительность большинства психотических синдромов в этом возрасте.

Впервые в детской психиатрии подвергнут клиническому анализу патоморфоз психотических синдромов различного генеза, рассматриваемый в возрастном аспекте - от дошкольного до среднего подросткового. Это позволило выявить определенные возрастные феноменологические особенности психотических синдромов.

Феноменологический анализ на большом клиническом материале выявил ранее не описанные особенности клинической картины различных психотических синдромов. Суть этих особенностей состоит в появлении в детском, а иногда и в раннем детском возрасте «взрослых» симптомокомплексов или появление синдромов и форм заболеваний, редко описывавшихся в предшествующей литературе. Это явление обозначено как хронопатоморфоз психотических расстройств у детей и подростков.

Даны теоретические обоснования применения седуксенового теста и описаны его варианты специфические для детского возраста.

Впервые в систематизированном виде описаны реакции семьи на хроническое или рецидивирующее психотическое заболевание ребенка или подростка. Показано, что семья и все ее члены находятся в состоянии выраженного дистресса, приводящего к невротическим реакциям.

Доказательно обоснована необходимость психологической помощи семье, направленной на совладание с обусловленным болезнью ребенка семейным и индивидуальным дистрессом и тем самым на повышение возможностей семьи в реабилитационной помощи ребенку.

Впервые проведен комплексный сравнительный катамнестический анализ (от 2,5 до 18 лет) психотических состояний, манифестирующих в детском и подростковом возрасте, который подтвердил выявленную в клинической работе нозологическую структуру психотических состояний, начинающихся в детском и подростковом возрасте.

Научно-практическая ценность работы. Дано подробное описание и выявлены определенные закономерности динамики бредовых, галлюцинаторных, аффективных синдромов, синдромов помрачения сознания, дефицитарных синдромов.

Для практической работы детского психиатра важны учет нозологической специфичности различных психотических синдромов, их динамика, варианты исходов и типы ремиссии, описанные в данной работе.

Установлены дифференциально-диагностические критерии астенического синдрома (и его вариантов) при экзогенных психозах и псевдоастенического синдрома - при эндогенных психозах, возникших у детей и подростков.

Сформулированы общие принципы и специфические возрастные особенности психофармакотерапии психотических расстройств в детском и подростковом возрасте. Впервые на большом клиническом материале обоснованы и описаны дифференцированные схемы лечения каждого синдрома и их

эффективность и безопасность. Обоснованы возрастные дозы и средние дозы препаратов, применяемых для лечения психотических состояний в детском и подростковом возрасте.

Впервые установлены особенности психотических состояний при тяжелых соматических заболеваниях в детском возрасте. Показаны возможности эффективного и безопасного лечения психотических состояний при тяжелых соматических заболеваниях, представляющие практический интерес для работы психиатра в соматических клиниках и педиатров, а также расширяющие возможности их сотрудничества.

Впервые описано применение седуксенового теста у детей и подростков, который оказался высоко достоверным и безопасным диагностическим инструментом. Применение этого теста существенно облегчает диагностику аффективных расстройств, позволяет выделить психотическую тревогу как проявление самостоятельного синдрома, а также расширяет возможности более достоверного диагностирования различных психотических синдромов, протекающих с продуктивной симптоматикой, что способствует возможности оптимизации терапии.

Определены показания к психологической помощи и ее методы в условиях стационара и амбулаторного приема.

Показана необходимость специальной подготовки детских психиатров и клинических психологов по психологическому консультированию и семейной терапии.

Установлено, что прогностическая оценка психотических состояний, исходя из катамнестического анализа, строится с учетом клинического варианта синдрома, его нозологической принадлежности, а также степени и качества участия семьи в лечебном процессе.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Введено понятие хронопатоморфоза психотических расстройств, под которым понимается «омоложение взрослых» симптомов/синдромов с их возникновением в детском, а иногда и в раннем детском возрасте или появление синдромов и форм заболеваний, ранее редко встречавшихся и мало описанных в детской психиатрии. Эти идиопатические изменения в клинической картине, динамике, возрастной распространенности и предпочтительности, другие аспекты психических расстройств возникают в результате влияния множества факторов, связанных с научно-техническим и социо-культурным цивилизационным развитием.

2. Начало активного пубертатного периода является существенным патопластическим фактором, обусловливающим усиление негативных психотических расстройств.

3. Синдромы в рамках эндогенных расстройств дают разной степени выраженности положительную динамику и/или трансформируются в псевдоастенический синдром в рамках ремиссии или переходного периода формирования других синдромов.

4. Впервые примененный у детей и подростков седуксеновый тест является надежным и безопасным диагностическим инструментом. Описаны ранее не выделявшиеся дисфорический и параноидный варианты. Седуксеновый тест способствует определению психотической тревоги в качестве самостоятельного синдрома, а также расширяет возможности более достоверного диагностирования не только аффективных, но и других продуктивных психотических синдромов.

5. Рациональный подбор психофармакологических препаратов позволяет эффективно и безопасно воздействовать на психотические расстройства при различных психических и тяжелых соматических заболеваниях в детском и подростковом возрасте.

6. В современных условиях психологическая помощь ребенку и семье является самостоятельным и очень важным разделом лечения детей и подростков с психотическими состояниями. Впервые сформулированы подходы к использованию психотерапевтических методов в системе помощи детям и подросткам с психотическими расстройствами.

7. Психотическое заболевание ребенка является сильным индивидуальным и семейным дистрессором, что обосновывает необходимость психологической помощи как отдельным членам семьи, так и семье в целом. Помощь семье направлена на совладение с ситуацией и оптимизацию семейной помощи ребенку на всех этапах лечения и реабилитации.

8. Результаты катамнестического обследования позволили установить, что относительно благоприятно протекают бредовые, галлюцинаторно-бредовые и депрессивные (определенные типологические варианты) синдромы. У больных с апатико-абулическими, гебефренными синдромами, синдромом психического автоматизма заболевание протекает неблагоприятно, что приводит к существенным затруднениям социальной адаптации. Основными прогностическими критериями хронических психозов являются: а) клиническая форма заболевания; б) нозологическая специфика синдрома; в) степень и качество участия семьи в лечении.

Апробация и внедрение. Результаты работы доложены на Российской научно-практической конференции «Социальная дезадаптация: нарушения поведения у детей и подростков» (Москва, 1996), X World Congress of Psychiatry (Madrid, 1996), Всероссийской научно-практической конференции «Дети России: насилие и защита» (Москва, 1997), Всероссийской научно-практической конференции «Социальное и душевное здоровье ребенка и семьи: защита, помощь, возвращение в жизнь» (Москва, 1998), 14th Intern. Congress ofthe Intern. Assoc. for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions, (Stokholm, 1998), 13-ом съезде психиатров России (Москва, 2000), научно-практической конференции педиатров России (Москва, 2000), Конгрессе по детской психиатрии (Москва, 2001), научной конференции с международным участием «Проблемы девиантного поведения молодежи в современном обществе» (Санкт-Петербург, 2001).

Результаты работы внедрены в практическую деятельность врачей Центра восстановительного лечения «Детская психиатрия», детской городской больницы №1, детского отделения больницы №31 г. Санкт-Петербурга.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры психиатрии МАЛО, кафедры детской психиатрии и психотерапии МАЛО.

Публикации. Результаты работы представлены в виде 30 печатных работ, в том числе 3-х учебных пособий.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 358 страницах машинописного текста (основной текст - 338 страниц), содержит 45 таблиц и 13 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, описания характеристики больных и методов исследования, шести глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, включающего 430 источников (242 работы на русском языке и 188 работ на иностранных языках), приложения.

КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основой исследования послужило наблюдение и лечение больных в подразделениях Центра восстановительного лечения «Детская психиатрия» (ранее - детская городская психиатрическая больница №9 г. Санкт-Петербурга) в 19821998 гг., в детской городской больнице №1 в 1984-1998 гг., в детском отделении больницы №31 г. Санкт-Петербурга в 1991-2003 гг.

Критерии отбора больных: наличие психотического состояния с разнообразной клинической картиной и генезом. Условия отбора: личное участие в обследовании больных, возможность динамического наблюдения.

Основную группу составили 302 пациента в возрасте от 3 до 15 лет с различными психотическими синдромами.

В дополнительную группу больных с соматогенными психозами (больные обследованы только клиническим методом с применением Шкалы Эмоционального Состояния и Опросника Астении) вошел 81 ребенок в возрасте от 4 до 15 лет. Изучение психотических синдромов проводилось при сопоставлении с контрольной группой, включавшей 74 больных с поведенческими расстройствами (F90.1; F91.1; F91.8), невротическими и соматоформными расстройствами (F40-F42; F45), эпилепсией с изменениями личности (F07.0), шизофреническими и шизотипическими расстройствами без признаков психотических расстройств. Возраст соответствовал основной группе. В целом обследовано 457 человек.

Основным методом исследования являлся клинический метод, в рамках которого использовались клинико-психопатологический, клинико-динамический и клинико-катамнестический методы.

Использовались стандартизированные методики: Шкала Позитивных и Негативных Синдромов (PANSS), «таблица дм оценки общей степени вредности в пре-, интра- и постнаталышй периоды развития детей» (Панасюк Л.К., 1976), опросник для родителей «анализ семейных взаимоотношений» (ЛСВ) (Эйдемиллер Э.Г., 1996). Использованы также методики, разработанные ашором ранее и для целей настоящего исследования: Шкала Эмоционального Состояния и Опросник Астении, анамнестическая анкета, карта катамнестического обследования, адаптированный и модифицированный для детей седуксеновый (диазепамовый) тест, ранее применяемый только у взрослых (Точилов ВА, 1979; Нуллер Ю.Л., 1981).

Математико-статистическая обработка материала выполнялась на ПЭВМ с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа - Statistica for Windows v.6.0. и включала общеупотребительные методы параметрической и непараметрической статистики. Методы дескриптивной статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М), средней ошибки среднего значения частоты встречаемости качественных признаков. Для оценки межгрупповых различий применяли t-критерий Стьюдента, а для сравнения парных (сопряженных) выборок (при анализе динамики клинической картины) применяли парный критерий Стьюдента. При сравнении частотных величин пользовались -критерием Пирсона; для выявления возрастных особенностей клиники психических расстройств, доз используемых лекарственных препаратов и зависимости продолжительности терапии от состояния пациентов -

коэффициентами линейной корреляции Пирсона и ранговой корреляции Спирмена (г8). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинико-нсихопатологические особенности психотических синдромов

Для разграничения эндогенной депрессии, протекающей с тревогой, и «эндогенной» тревоги, сочетающейся со сниженным настроением у взрослых больных был предложен и описан седуксеновый (диазепамовый) тест, выделены тревожный, депрессивный, промежуточный, деперсонализационный и астенический варианты теста (Точилов В.А., 1979, 1992; Нуллер Ю.Л., 1981). У детей и подростков седуксеновый тест использован впервые. Он был проведен 137 больным (ПО человек в основной и 27 человек в дополнительной группе). Варианты теста распределились следующим образом: депрессивный (46,0%), параноидный (24,8%), тревожный (13,9%), дисфорический (8,0%), астенический (7,3%).

Полученные результаты подтвердили представление о том, что депрессивные состояния часто являются «маской» различных бредовых, галлюцинаторных, параноидных синдромов, которые трансформируются позже в другие психотические состояния. Наличие дисфорического варианта проиллюстрировало, что депрессии у детей, особенно среднего и старшего возраста, часто протекают с дистимическим оттенком, а в выраженных случаях дисфорический аффект перекрывает депрессивный. Промежуточный вариант седуксенового теста, описанный у взрослых, у детей не наблюдался, что связано с особенностями структуры тревожно-депрессивных синдромов в детском возрасте.

Астенический вариант седуксенового теста был оценен как состояние, вызванное истощением нервной системы, которое, по клиническим данным, без адекватного лечения может трансформироваться в психотическое состояние с помрачением сознания в виде астенической спутанности. Вероятность такого варианта динамики повышалась, если психотическое состояние развивалось на фоне тяжелой соматической болезни.

Таким образом, впервые в детско-подростковой психиатрической практике адаптирован, модифицирован и применен седуксеновый тест, который оказался высоко достоверным и безопасным диагностическим инструментом. Описаны не

выделявшиеся у взрослых дисфорический и параноидный варианты седуксенового теста.

Седуксеновый тест позволил рассматривать психотическую тревогу в качестве самостоятельного синдрома, а также расширил возможности более достоверного диагностирования различных психотических синдромов, протекающих с продуктивной симптоматикой в сочетании с аффективными расстройствами.

Анализ результатов седуксенового теста убедительно продемонстрировал его высокую диагностическую ценность и достоверность, что позволяло назначать адекватную терапию. Феноменология психотических синдромов у 383 детей и подростков представлена в табл. 1.

Таблица 1

Психопатологические психотические синдромы

Название синдрома Общее кол-во больных Основная группа

N % N %

Бредовые и галлюцинаторные синдромы

Бредовой 36 9,4 26 8,6

Бредоподобного фантазирования 12 3,1 12 4,0

Галлюцинаторно-бредовой 19 5.0 19 6,3

Галлюцинаторный 24 6,3 24 7,9

Синдромы помрачения сознания

Делириозный 22 5,7 13 4,3

/Онейроидный 13 3,4 7 2,3

Астенической спутанности 13 3,4 3 1,0

Аффективные синдромы

Депрессивный (астено-апатический вариант) 20 5,2 И 3,6

Депрессивный (бредовой вариант) 10 2,6 10 3,3

Депрессивный (тревожный вариант) 11 2,9 и 3,6

Депрессивный (меланхолический вариант) 23 6.0 9 3,0

Депрессивный (дисфорический вариант) 9 2,3 9 3,0

Тревоги 35 9,1 12 4,0

Другие продуктивные синдромы

Психического автоматизма 20 5,2 20 6,6

Гебефренный 13 3,4 13 4,3

Кататонический 5 1,3 5 1,7

Негативные (дефицитарные) синдромы

Нарастающей шизоидизации 5 1,3 5 1,7

Апатико-абулический 24 6.3 24 7,9

Апатико-абулический дефект И 2,9 11 3,6

Олигофреноподобный дефект 26 6,8 26 8,6

Эпилептическая деменция 19 5,0 19 6,3

Органическая деменция 13 3,4 13 4,3

Всего: 383 100,0 302 100,0

Клинико-психопатологический анализ синдромов (табл.1), наблюдавшихся преимущественно в психиатрическом стационаре (основная группа больных) и соматогенными психотическими синдромами (дополнительная группа), проводился отдельно в связи с тем, что дополнительная группа обследовалась в основном только клиническим методом и в иных условиях (преимущественно в соматических клиниках). Большинство соматогенных психотических синдромов не имело развернутой и стойкой клинической картины и не могло составить группу гомогенной с основной.

Структура бредового синдрома различалась в зависимости от нозологической принадлежности. При параноидной шизофрении болезненные проявления дебютировали изменениями поведения и появлением высказываний, соответствующих бредовым построениям. Эмоциональная окраска бредовых переживаний соответствовала содержанию бреда. При простой шизофрении заболевание начиналось всегда постепенно с облигатных шизофренических симптомов. На первом плане в дебюте заболевания отмечались структурные нарушения мышления. На этом фоне появлялись странности в поведении и неадекватные высказывания, которые приближались по характеру к бредовым. Клинический анализ возрастных особенностей бредового синдрома выявил, что бредовые расстройства появлялись уже в 7-10 лет и носили стойкий характер.

Синдром бредоподобного фантазирования при шизофренических психозах развивался поэтапно. Первоначально возникал период постепенного изменения поведения, эмоций, снижения энергетического потенциала. В дальнейшем формировался этап активного фантазирования. В его структуре содержание фантазий не было связано с повседневными впечатлениями, они были вычурны, фрагментарны, порой полны неологизмов. В генезе синдрома бредоподобного фантазирования нешизофренической природы сочетались особенности микросреды, воспитания, органические вредности преморбидного периода и последующая черепно-мозговая травма. Клиническими особенностями синдрома были ригидность мышления, стереотипность фантазий, отрыв их от реальной жизни, нелепость, но при этом отсутствовали структурные нарушения мышлении, эмоциональное уплощение.

У пациентов с галлюцинаторно-бредовым синдромом при экзогенно-органических психозах галлюцинаторные расстройства характеризовались монотонностью, стереотипностью, слабой эмоциональной окраской переживаний. Бредовая трактовка галлюцинаторных переживаний была отрывочной, рудиментарной. Галлюцинаторно-бредовой синдром при интоксикационных

психозах характеризовался отрывочными эпизодическими галлюцинаторными переживаниями и бредовыми идеями. В клинической картине реактивного параноида всегда просматривалась фабула психотравмирующей ситуации, а психозу предшествовала, как правило, цепочка дополнительных вредностей (ОРВИ, переутомление и т.п.). При параноидной шизофрении в структуре галлюцинаторно-бредового синдрома наблюдались галлюцинаторные переживания, их бредовая трактовка и эмоциональные проявления, соответствующие этим переживаниям, другие симптомы шизофрении длительное время не выявлялись. В рамках простой шизофрении на фоне выраженных основных симптомов шизофренического процесса выявлялись периодически возникающие галлюцинаторные переживания, которые часто сопровождались отрывочными сверхценными или бредовыми идеями. Иногда эти переживания носили достаточно стойкий характер. Однако на первом плане в клинической картине оставались аутизм, эмоциональная неадекватность, снижение волевой активности. Галлюцинаторно-бредовой синдром выявлялся и у детей младшего школьного возраста.

Галлюцинаторный синдром при экзогенно-органических психозах отличался монотонностью, стеоретипностью галлюцинаторных расстройств, слабой эмоциональной окраской переживаний. Следует отметить, что у всех наблюдавшихся детей в анамнезе были выявлены остаточные органические поражения головного мозга (тяжелый токсикоз, асфиксия, перинатальная энцефалопатия). Галлюцинаторный синдром при параноидной шизофрении развивался на фоне симптомов характеризующих шизофренический процесс, но почти всегда имелись элементы бредовой трактовки галлюцинаторных переживаний. На фоне негативных симптомов шизофренического процесса выявлялись, как правило, эпизодические галлюцинаторные переживания. В клинической картине явно был виден процесс «расщепления» психической деятельности: галлюцинаторные проявления не соответствовали эмоциональным переживаниям, существовали как бы сами по себе. Галлюцинаторный синдром в рамках различных заболеваний диагностировался, начиная с 8-9 лет.

Установлено, что в зависимости от природы делириозного синдрома продолжительность психотического состояния колебалась от 2-х суток до 2-х недель. При экзогенно-органических психозах клиническая картина делирия была достаточно стереотипной, бедной, сохраняясь несколько дней подряд практически в неизменном виде. При интоксикационных психозах длительность делириозного состояния определялась действием токсического фактора и преморбидными

особенностями (резидуально-органический фон). Более продолжительно (до 7 дней) протекали психозы, возникавшие в результате употребления циклодола, что объяснялось длительным холинолитическим действием препарата. Описан делириозный синдром в рамках реактивного психоза, который развился на фоне резидуально-органического поражения головного мозга и длительной хронической психической травмы, а провоцирующим фактором явилась физическая и психическая астенизация.

Онейроидный синдром изучался преимущественно в рамках шизофренических психозов. При шизофрении в структуре онейроидного синдрома почти всегда имелись разнообразные проявления психических автоматизмов, бредовой компонент различной степени выраженности.

Впервые описан онейроидный синдром в структуре реактивного психоза. Основу диагностических критериев составляла «триада Ясперса». У больной имелась цепочка психических травм. Фабула самой сильной психотравмы отражалась в ее болезненных переживаниях, выход из психотического состояния произошел с полным восстановлением психического здоровья. Дифференциальная диагностика между реактивно спровоцированной приступообразной шизофренией и реактивным психозом в пользу последнего основывалась на отсутствии в клинической картине на всем протяжении течения психоза (инициальный период, манифестация, восстановительный и отдаленный период) каких-либо симптомов шизофренического процесса, что было подтверждено катамнестическим исследованием.

Изучен синдром астенической спутанности как одной из разновидностей острой спутанности в рамках аменции (Мнухин С.С., 1963). В современной отечественной клинической литературе нет подробных описаний и анализа состояний астенической спутанности у детей. Следует отметить, что «мерцание» сознания, отмечавшееся без внешних причин, а также очень быстрая психическая истощаемость - наиболее отличительные признаки астенической спутанности. Изучение позволило выделить две группы больных с астенической спутанностью: 1) с астенической спутанностью и выходом из психоза в нестойкий астенический синдром; 2) со стойкой астенизацией и большой вероятностью формирования психоорганического синдрома.

Изучались аффективные психотические расстройства (табл 1.). В клинической картине астено-апатического варианта депрессивного синдрома в рамках эндогенных аффективных расстройств наблюдались четкие эмоциональные колебания, астеноподобные симптомы (утомление, расстройства внимания,

истощение и т.п.). При шизофрении клинические проявления депрессии определялись расстройствами анергического характера: бессилием, вялостью, ленью, снижением побуждений и мотивации.

В бредовой вариант депрессивного синдрома были включены бредовая депрессия и параноидная депрессия или депрессивно-параноидный синдром. Изучение показало, что при бредовой депрессии на фоне выраженного депрессивного аффекта отмечались сверхценные или бредового уровня идеи. Больные высказывали идеи ненужности, заброшенности, «чужих родителей». Бредовые идеи носили вторичный, аффективный характер и редуцировались вместе с депрессивными проявлениями. При депрессивно-параноидном синдроме выявлено сочетание угнетенного настроения и тревоги с бредовыми и галлюцинаторными расстройствами. Бредовые идеи преследования и отношения занимали ведущее место в клинической картине, а идеи виновности, ненужности, самоуничижения перемещались на задний план. В структуре синдрома отмечались разнообразные структурные нарушения мышления (резонерство, символизм, паралогичность и т.д.), степень выраженности которых зависела от давности и прогредиентности заболевания. Поведение определялось чаще бредом и галлюцинациями, нежели депрессией; при этом отмечались скорбь, плач, приступы тревожного беспокойства, суицидные высказывания и поведение.

При тревожном варианте депрессивного синдрома в клинической картине на первый план выступали признаки тревоги. Настроение было снижено, но бурные проявления тревоги отчасти маскировали, диссимулировали депрессивный аффект. Тревожно-депрессивные состояния при шизофрении имели сложную психопатологическую структуру: наряду с тревожно-боязливым аффектом были часты эпизодические обманы восприятия, нередки отрывочные бредовые идеи, элементы психического автоматизма, нелепые страхи.

Клиническая картина меланхолического варианта депрессивного синдрома характеризовалась сочетанием витального меланхолического аффекта с идеаторной и моторной заторможенностью, идеями самообвинения и самоуничижения, достигающими сверхценного или бредового уровня. Часто больные жаловались на очень неприятные ощущения, чувство боли или тяжести. Дети 12-15 лет локализовали эти ощущения в области сердца или в центре груди, больные 8-11 лет - чаще в эпигастральной области. Характеризуя свое настроение, дети определяли его как грустное, мрачное, серое, черное, но чаще как грустное или скучное, и редко как тоскливое. Другие жалобы касались интеллектуальной деятельности: «трудно соображать», «я тупой», «памяти нет». В исследовании выявлены больные

с меланхолическим вариантом депрессии в возрасте 9-11 лет. Следует подчеркнуть, что развернутый меланхолический вариант депрессивного синдрома может формироваться уже у детей младшего школьного возраста.

В основе дисфорического варианта депрессивного синдрома лежало сниженное настроение в сочетании с раздражительностью, злобностью и агрессивностью. В своих неудачах больные винили окружающих, обстоятельства, но только не себя. Переживания обиды, несправедливости часто приводили к делинквентному поведению как в подростковом, так и в детском возрасте. В некоторых случаях наблюдалась несколько иная клиническая картина дисфорического варианта депрессивного синдрома: сниженное настроение с раздражительностью и злобностью, мрачностью и подавленностью. Возможность суицида при дисфорическом варианте депрессии была высока в связи с трудностями диагностики данного состояния и, следовательно, длительным отсутствием адекватного лечения.

Изучение состояний с выраженной тревогой показало, что ее психопатологические проявления достаточно разнообразны. На высоте тревоги возникали как выраженная заторможенность, так и ажитация. Анализ 35 клинических случаев с выраженной тревогой показал следующее. 1. Результаты седуксенового теста и эффективность лечения анксиолитиками свидетельствовали о ведущей синдромообразующей роли тревоги в изученных психопатологических состояниях. 2. За счет тяжести и интенсивности тревоги деятельность больных характеризовалась выраженным несоответствием окружающей действительности с грубыми искажениями отражения реального мира, проявлявшимися в нарушении поведения и критики, что полностью укладывалось в картину психоза. Следовательно, описанные расстройства можно с уверенностью квалифицировать как синдром психотической тревоги.

Изучение психопатологических особенностей синдрома психического автоматизма позволило выделить в его структуре сенсорные и моторные автоматизмы у детей, ранее описывавшиеся только у подростков. Выявлены особенности синдрома психического автоматизма при различных заболеваниях. При экзогенно-органических психозах был диагностирован структурированный и развернутый синдром психического автоматизма, включавший псевдогаллюцинации, симптом открытости, чувство овладения. Исследование показало, что синдром психического автоматизма, характерный преимущественно для параноидной формы шизофрении, нередко встречался как фрагментарный, неразвернутый синдром при простой форме шизофрении. При этом в клинической

картине преобладали облигатные симптомы шизофрении, затем появлялись с разной степенью выраженности отдельные симптомы синдрома психического автоматизма. Однако на первом плане в клинической картине на всем протяжении наблюдения оставались аутизм, структурные нарушения мышления, эмоциональная неадекватность, снижение волевой активности. По данным исследования к современным возрастным особенностям синдрома психического автоматизма следует отнести возможность его появления в младшем школьном возрасте в виде структурированного синдрома, включающего псевдогаллюцинации, бредовые идеи воздействия, чувство овладения, симптом открытости мыслей, все виды автоматизмов.

Гебефренный синдром был выявлен в рамках шизофрении. У детей младшего школьного возраста формирование синдрома происходило постепенно на фоне нарастания негативных синдромов при прогредиентном шизофреническом процессе. Возраст больных на момент наблюдения не позволял отнести это состояние к гебефренической форме шизофрении. Следует отметить, что большинство детей с гебефренным синдромом, сформировавшимся до периода полового созревания, имели выраженные преморбидные резидуально-органические нарушения.

Изучение кататонического синдрома показало, что при экзогенно-органических психозах кататонические состояния характеризовались многократным повторением однотипных движений, гиперкинезами, отсутствием вычурности движений и речи, слабо выраженным негативизмом. У детей с шизофренией кататонический синдром проявлялся более отчетливо - с характерными негативизмом, мутизмом, эхолалией, восковой гибкостью, затрудненным контактом. Для него было характерно постепенное интеллектуальное обеднение, общий регресс психики.

Синдром нарастающей шизоидизации был выявлен не только в подростковом периоде, но и в препубертатном возрасте. У больных постепенно нарастала замкнутость и снижение успеваемости и общей продуктивности. Параллельно проявлялась несвойственная им ранее непонятная, нелепая и непродуктивная деятельность - в основном в виде патологических увлечений религией, схемами водопровода и канализации, астрономией, энергетикой, историей, схемами маршрутов городского транспорта и т.п. Во всех наблюдениях диагностирована простая форма шизофрении.

Анализ состояния больных с апатико-абулическим синдромом в рамках простой шизофрении с использованием ретроспективного метода позволяет

подчеркнуть, что эмоциональное оскудение и снижение активности происходили постепенно и долго не замечались окружающими. Нарастающая отгороженность приводила к потере прежних, привычных социальных связей. Эмоциональные и волевые нарушения сопровождались специфическими нарушениями мышления. Как правило, стойких продуктивных симптомов не выявлялось. Внешний вид больных становился неряшливым и неопрятным.

Изучена группа больных с апатико-абулическим дефектом. В клинической картине преобладали выраженные эмоциональное оскудение и снижение активности. Дети по 2-3 года не посещали школу или их пребывание там носило формальный характер. Для больных было характерно отсутствие всяких интересов. Нарушения мышления ограничивались характерными для простой шизофрении расстройствами, прежде всего выраженной бедностью ассоциаций, паралогичностью.

При синдроме олигофреноподобного дефекта клиническая картина сочетала в себе разной степени выраженности интеллектуальную недостаточность (дефект) и характерные для шизофренической деменции признаки и особенности поведения. Несмотря на распад, ранее приобретенных навыков (прежде всего речи) и умений, можно было отметить характерные для шизофрении расстройства мышления. Клинический анализ показал, что олигофреноподобный дефект может формироваться и после 3-5 лет при условии наличия выраженных вредностей в пери- и постнатальном периоде, которые приводят к резидуально-органическому поражению головного мозга. Чем больше таких вредностей, тем выше вероятность формирования олигофреноподобного дефекта в старшем возрасте.

Группа больных с эпилептической деменцией имела типичные для данной патологии психические расстройства: интеллектуальную недостаточность, снижение уровня обобщения, ригидное, обстоятельное мышление, трудность переключения с одной деятельности на другую. В аффективной сфере преобладали угрюмое настроение, склонность к застревающим взрывам аффекта, дисфориям и агрессии. У части больных с обилием преморбидных вредностей (резидуально-органическое поражение головного мозга) и ранним началом заболевания, эпилептическое слабоумие сочетало в себе признаки олигофреноподобного дефекта.

Для посттравматического слабоумия была характерна выраженная недостаточность концентрации внимания и низкая интеллектуальная работоспособность.

Изучена группа больных с органической деменцией вследствие черепно-мозговых травм или в результате ингаляции паров клея «Момент». Для посттравматического слабоумия была характерна выраженная недостаточность концентрации внимания и низкая интеллектуальная работоспособность. Эти нарушения затрудняли занятия даже в индивидуальном режиме, а чаще делали обучение невозможным. Нарушения познавательных процессов сочетались с эмоционально-волевыми нарушениями, склонностью к спонтанным аффективным вспышкам, негативизмом, агрессией. В рисунке поведения преобладали нарушения активности, инициативы.

Слабоумие в результате систематической ингаляции паров клея «Момент» характеризовалось затруднениями ориентировки в ситуации, окружающей обстановке, снижением темпа психической деятельности. Периодически у больных возникали злобность, драчливость, агрессия. Интеллектуальная деятельность была снижена. Особенно страдали внимание и память. Кроме того, больные жаловались на бессонницу, головокружение, повышенную потливость, но чаще на головные боли. Это расценивалось как вегетативные симптомы токсической энцефалопатии.

Последние годы значительно улучшилось лечение, а, следовательно, и прогноз у детей с тяжелыми соматическими расстройствами. Однако угрожающие жизни заболевания, интенсивное лечение, стрессовая ситуация, в которую вовлекается больной, формируют различные психические расстройства, в том числе и психозы.

Соматогенные психозы изучались у 81 больного при следующих заболеваниях: системная красная волчанка (2чел.), бронхиальная астма (18чел.), гломерулонефрит (11чел.), апластическая анемия (Зчел.), гемофилия (9чел.), лейкоз (27 чел.), нейробластома (7 чел.), остеосаркома (4 чел.). Клиника психотических синдромов в подавляющем числе наблюдений была представлена следующими синдромами.

Бредовые синдромы, как правило, не носили развернутого характера и были представлены рудиментарными бредовыми идеями отношения, преследования. Клиническая картина включала сниженный фон настроения с оттенком раздражительности или гнева либо просто возбуждения и сопровождалась астенией различной интенсивности.

Делириозные расстройства обычно носили волнообразный характер, клиническая картина не была развёрнутой. Делириозные эпизоды длились от 1-ю до 4-х часов, но могли повторяться несколько раз в сутки. Нередко при тяжелом

соматическом состоянии, особенно в терминальной стадии болезни, наблюдалась картина мусситирующего делирия или оглушения.

Онейроидные состояния обычно протекали волнообразно и сопровождались яркими зрительными и слуховыми галлюцинаторными переживаниями фантастического характера. При выходе из онейроида дети были плаксивы, наблюдались выраженные проявления астении.

При длительном или тяжелом изнуряющем заболевании возникали состояния астенической спутанности. Для этих состояний были характерны выраженная истощаемость, затруднение контакта, непоследовательность мышления, нецеленаправленное двигательное возбуждение, на фоне которых возникали кратковременные бредовые и галлюцинаторные переживания. Эти состояния длились от нескольких часов до нескольких недель, что иногда требовало перевода в психиатрический стационар.

Аффективные психотические синдромы у тяжелых соматических больных были представлены депрессивными синдромами (астено-апатическим и меланхолическим) и синдромом психотической тревоги.

В основе астено-апатического варианта депрессии были вялость, отсутствие присущей детям живости и любознательности, интереса к играм и занятиям. Без явлений астении пациенты часто жаловались на память, невозможность сосредоточиться. Типичным было пассивное смирение перед сложившейся жизненной ситуацией.

Меланхолический синдром характеризовался выраженным снижением настроения с оттенком тоски. Отмечалась психическая заторможенность, больные ничем не интересовались, в основном проводили время в постели. Для них были характерны чувство вины и пониженная самооценка.

В структуре синдрома психотической тревоги наблюдалось выраженное расстройство концентрации внимания, постоянное чувство растерянности, которое с усилением чувства тревоги переходило в затруднение осмысления происходящего. У части больных тревога сочеталась с выраженным двигательным беспокойством. Общий рисунок поведения носил характер панического (чаще у детей 4-5 лет). В других случаях наравне с тревогой отмечалась постоянная раздражительность, плаксивость, эмоциональной лабильность. Эти варианты могли отмечаться у одного ребенка, сменяя друг друга.

Возрастные особенности клинической картины даны при анализе каждого синдрома, кроме того, был проведен сравнительный анализ психопатологических

проявлений между возрастными группами без учета синдромальной принадлежности.

Анализ возрастных особенностей психотических расстройств показал достаточно прогнозируемые закономерности, отражающие возрастные особенности развития: более выраженные нарушения абстрактного мышления, слабость волевых механизмов, в том числе дефицита внимания отмечались у младших детей (3-7 лет). В этой же возрастной группе более ярко по сравнению со старшими проявлялись такие расстройства как структурные нарушения мышления, эмоциональная неадекватность, манерность и вычурность в поведении. С возрастом (после 9 лет) нарастала выраженность ипохондрических идей, идей виновности, депрессивных расстройств.

В возрастной группе 12-13 лет, в которой большинство составляли мальчики в начальном периоде полового созревания, по сравнению с младшими детьми 3-11 лет и старшими 14-15 лет отмечались следующие тенденции и закономерности. У больных данной группы значимо меньше были выражены такие психопатологические признаки, как галлюцинации (р<0,001), бредовые идеи (р<0,042), подозрительность (р<0,001), агрессивность (р<0,05). В то же время, в этом возрасте более ярко была представлена негативная симптоматика: бедность мышления (р<0,022), аутизм (р<0,001), нелепые мысли (р<0,037), эмоциональное оскудение (р<0,05), бедность эмоциональных связей (р<0,001), социальная неуверенность или отказ от социальных контактов (р<0,05).

Нозологическая принадлежность синдромов оценивалась в начале наблюдения, сразу после поступления в стационар (табл. 2).

Таблица 2

Структура нозологических диагнозов основной группе обследованных больных

Код по МКБ-10 Нозологический диагноз Количество больных

N %

Экзогенные психотические расстройства

Р02.8;Р18х.73 Резидуальные органические деменции 13 4,3

ГО5.0; №6.0,1,2,8 Экзогенно-органические психозы 20 6,6

Р1х.03; Пх.52 Интоксикационные психозы И 3,6

Р23.81 Реактивные психозы 13 4,3

Эндогенные психотические расстройства

то Параноидная шизофрения 28 9,3

Р20.2 Кататоническая шизофрения 5 1,7

Р20.6 Простая шизофрения 173 57,3

Р02.8; 040 Слабоумие в результате эпилепсии 19 6,3

Р315; Р32.3 Аффективные психозы 20 6,6

Всего: 302 100,0

Преобладающее место занимали эндогенные расстройства, в частности шизофренические (68,3%), основную долю в которых составляла простая шизофрения, далее аффективные психозы (6,6%) и слабоумие в результате эпилепсии (6,3%). В структуре экзогенных расстройств небольшое преобладание составляли экзогенно-органические психозы (6,6%).

Факторы, влияющие на возникновение психотических синдромов и их клиническую картину

Анализ наследственной отягощенности у больных с психотическими синдромами позволил получить следующие результаты. Алкоголизм у родственников больных присутствовал во всех нозологических группах (р<0,05). Шизофрения у родственников отмечалась у больных с экзогенно-органическими психозами (р<0,05) и шизофренией (р<0,001), но преобладала у последних. Депрессии отмечались у родственников больных аффективными психозами (р<0,001) с абсолютным преобладанием у матерей. У больных с интоксикационными психозами (р<0,05) отмечались наркомании у отцов.

Выявлено наличие у родителей, прежде всего - у матерей, психопатических черт, странностей и «своеобразия». Эти особенности наблюдались у матерей больных экзогенно-органическими психозами (р<0,05) и шизофренией (р<0,009). Личностное своеобразие нередко встречалось и у отцов, преимущественно при кататонической шизофрении (р<0,05).

Наследственная отягощенность являлась значимым этиологическим фактором при возникновении психозов, главным образом, эндогенных. Необходимо отметить определенную нозологическую «тропность»: при шизофрении родственники чаще были больны шизофреническими психозами, при аффективных психозах у родственников чаще отмечались депрессивные расстройства.

Изучалось влияние на психопатологические проявления факторов пре-, интра- и постнатального периодов развития: возраст матери, перенесенные ею во время беременности заболевания, токсикозы , угрозы прерывания беременности, осложнения в родах, масса ребенка при рождении, родовые травмы, пороки развития, заболевания и травмы в раннем возрасте, темпы психомоторного развития. Суммарным математическим выражением этих факторов являлся коэффициент вредности (ПанасюкА.К., 1976). Значимыми факторами являлись

токсикоз 1-ой половины беременности, угроза прерывания в 1-ой и 2-ой половине беременности. Токсикоз 1-ой половины был сопряжен с выраженностью аутистических проявлений (р<0,024), угроза прерывания 1 половины беременности - с нарушением абстрактного мышления (р<0,05). Угроза прерывания во 2-ой половине беременности была достоверно связана с нарушениями абстрактного мышления (р<0,027), бедностью мышления (р<0,002), импульсивностью (р<0,049).

С величиной суммарного коэффициента вредности коррелировали эмоциональное оскудение (р<0,05), нарушение абстрактного мышления (р<0,031), а также продуктивные симптомы в целом (р<0,04). Вредности преморбидного периода коррелировали с проявлениями дефицита внимания (р<0,02), ригидностью (р<0,072) и бедностью мышления (р<0,02), социальными фобиями при бредовом синдроме (р<0,014), а при эпилептической деменции - с возникновением и выраженностью обеднения мышления (р<0,042), эмоционального оскудения (р<0,042), структурных нарушений мышления (р<0,042), нарушений абстрактного мышления (р<0,042), эмоциональной неадекватности (р<0,042).

При исследовании выявились достоверные различия коэффициентов вредности между больными с различными психотическими синдромами, т.е. по степени и частоте вредностей в пре-, интра- и постнатальном периоде развития. Коэффициент вредности был достоверно меньше у больных с депрессивными синдромами: при бредовом варианте (р<0,023), тревожном варианте (р<0,001), меланхолическом варианте (р<0,026), а также у больных с синдромом апатико-абулического дефекта (р<0,049). Это указывает на большую этиологическую значимость эндогенных факторов в генезе этих синдромов. Максимально были выражены вредности преморбидного периода при эпилептической (р<0,05) и органической деменции (р<0,05). Промежуточное положение занимали остальные синдромы, имевшие смешанный генез или проявившиеся на резидуально-органическом фоне.

Клинико-динамические особенности психотических синдромов

В таблице 3 представлены результаты динамического наблюдения за группой больных (211 чел.) с различными психотическими синдромами.

Таблица 3

Синдромальная динамика психотических расстройств

Частота встречаемости

Синдром в начале в конце Р

N % N %

Бредовой 22 10,4 16 7,6 >0,10

Бредоподобного фантазирования 8 3,8 4 1,9 >0,10

Галлюцинаторно-бредовой 15 7Д 3 1,4 <0,004

Галлюцинаторный 16 7,6 8 3,8 = 0,093

Делириозный 9 4,3 0 0,0 <0,003

Онейроидный 7 3,3 1 0,4 = 0,028

Астенической спутанности 3 1,4 0 0,0 = 0,085

Депрессивный (астено-апатический вариант) 9 43 9 4,3 >0,10

Депрессивный (бредовой вариант) 5 2,4 0 0,0 = 0,024

Депрессивный (тревожный вариант) 8 3,8 2 0,9 = 0,050

Депрессивный (меланхолический вариант) 6 2,8 0 0,0 = 0,015

Депрессивный (дисфорический вариант) 7 3,3 4 1,9 = 0,37

Тревоги 10 4,7 0 0,0 <0,002

Психического автоматизма 15 7Д 7 3,3 = 0,080

Гебефренный 10 4,7 10 4,7 >0,10

Кататонический 3 1,4 3 1,4 >0,10

Нарастающей шизоидизации 3 1,4 3 1,4 >0,10

Апатико-абулический 23 10,9 23 10,9 >0,10

Апатико-абулический дефект 7 3,3 7 3,3 >0,10

Олигофреноподобный дефект 7 3,3 7 3,3 >0,10

Эпилептическая деменция 12 5,7 12 5,7 >0,10

Органическая деменция 6 2,8 6 2,8 >0,10

Астенический 0 0,0 45 21,4 <0,001

Псевдоастенический 0 0,0 41 19,5 <0,001

Всего: 211 100,0 211 100,0 -

У части больных с психотическими синдромами эндогенного происхождения сохранялись синдромообразующие симптомы или они давали разной степени положительную динамику и/или трансформировались в так

называемый псевдоастенический синдром, что являлось ремиссией или переходным периодом для формирования других синдромов (табл. 5). На фоне лечения синдромы в рамках экзогенных психозов полностью купировались, т.е. наступало выздоровление с исходом в различные формы астенического синдрома или в дальнейшем формировались синдромы непсихотического уровня (табл. 5). Интермиссия, как исход аффективных психозов, сопровождалась определенными вариантами астенического синдрома.

При динамическом наблюдении астенический синдром был диагностирован у 45 больных (21,4%) как исход экзогенно-органических, интоксикационных, реактивных психозов и аффективных психозов. При выходе из экзогенно-органических, интоксикационных психозов астенический синдром отличался выраженными симптомами аффективной и вегетативной лабильности в виде двигательного беспокойства или расторможенности, сопровождаясь капризностью, повышенной возбудимостью, раздражительностью. Такая клиническая картина была отнесена к гиперстеническому варианту астенического синдрома. Выход из синдромов помрачения сознания (онейроидных и астенической спутанности) сопровождался тяжелыми формами астении в виде гипостенического варианта астенического синдрома. При реактивных психозах, большинство из которых протекали в виде аффективных синдромов, и аффективных психозах клиническая картина астенического синдрома определялась симптомами раздражительности и утомляемости, стержневым проявлением этого варианта была раздражительная слабость.

У 41 больного (19,5%) в конце наблюдения были выявлены проявления постпсихотического астенического (псевдоастенического синдрома), который проявлялся на фоне стертых или незначительных эмоционально-волевых и иных расстройств. Сходство астенического и псевдоастенического синдромов, в основном, ограничивалось субъективными жалобами больных. У больных с псевдоастеническим синдромом не отмечалось физической астении, как при истинном астеническом синдроме, им тяжело было, что-то делать, но за счет расстройства мотивационных и волевых механизмов. Отмечались постоянные жалобы на то, что «трудно думать, нет мыслей, невозможно сосредоточиться», но при возможности привлечения к выполнению заданий дети справлялись с ними неплохо, хотя и не выдерживали длительного умственного напряжения. Больные с псевдоастеническим синдромом чувствовали себя «уставшими и разбитыми», еще не приступая к деятельности. В этом отчетливо проявлялось снижение энергетического потенциала. Яркие проявления аффективных нарушений при

астеническом синдроме отчетливо контрастировали с размытостью, тусклостью эмоциональных проявлений, явным снижением интересов при псевдоастении.

Для объективизации и иллюстрации клинических проявлений астении в структуре астенического и псевдоастенического синдрома были проанализированы данные психологического обследования интеллекта и его предпосылок у больных, перенесших психотические состояния. Полученные результаты показали, что при астеническом синдроме у больных шкальные оценки по субтестам методики Д.Векслера «Арифметический», «Повторение цифр», «Шифровка» достоверно снижены по сравнению с больными псевдоастеническим синдромом (T-Kp.=2,0; р<0,001), у последних шкальные оценки были ближе к нормативным. Это подтвердило принципиальное различие при внешнем сходстве жалоб и поведения между этими двумя состояниями.

Анализ динамики нозологических форм в процессе наблюдения показал, что у больных после выхода из интоксикационного психоза выявились нарушения, позволившие квалифицировать их состояние как несоциализированное расстройство поведения. Других значимых изменений в структуре нозологических диагнозов выявлено не было.

На основании совокупности полученных данных можно представить следующую нозологическую структуру психотических расстройств в процессе динамического наблюдения. На первом месте была простая шизофрения (р<0,001), на втором - параноидная шизофрения (р<0,001), на третьем - экзогенно-органические психозы (р<0,003), далее в порядке убывания: аффективные психозы, деменция при эпилепсии, органическое слабоумие, реактивные психозы, замыкали список кататоническая шизофрения и интоксикационные психозы. Таким образом, нозологические диагнозы за время наблюдения изменились незначительно и только в структуре экзогенных психозов.

Возможности психофармакологического лечения психотических синдромов у детей и подростков

На основании литературных данных (Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1981; Мосолов С.Н., 1995 и др.) и в результате проведенных исследований были сформулированы общие принципы и специфические возрастные особенности психофармакотерапии психотических расстройств в детском и подростковом возрасте.

1. Принцип соответствия. Включает соответствие клинической картины и назначаемого препарата в системе «синдром-мишень».

2. Принцип системности. Оценка и обязательный учет взаимосвязей анамнестических данных, возрастных особенностей, общего состояния (соматического, неврологического), данных параклинического обследования.

3. Принцип учета возрастной фармакокинетики. Метаболическое функционирование у детей более эффективно, чем у взрослых. В связи с этим дети нуждаются в относительно более высоких дозах препаратов.

4. Принцип щажения. Дети более чувствительны; к терапевтическому и побочному действию препаратов. Эти особенности обязывают стремиться к монотерапии или упрощенным схемам лечения. Во избежание высоких пиков концентрации необходимо дробное назначение медикаментов.

5. Принцип сохранения «качества уровня жизни». Необходимо учитывать влияние психотропных препаратов на когнитивные и коммуникативные функции, чтобы избежать нарушений социальной адаптации.

6. Принцип информированного согласия и взаимодействия с родителями. Родителей или заменяющих их лиц, необходимо убедить в необходимости терапии, обсудить преимущества и риск при назначении лечения, последствия отказа от лечения, подробно информировать о действии и побочных эффектах препаратов. Все это необходимо зафиксировать по предусмотренной законодательством форме.

7. Принцип взаимодействия с ребенком. Ребенку необходимо объяснить необходимость назначения лекарств и обсудить с ним его позицию. Применение лекарств для изменения поведения или облегчения состояния ребенка является для него серьезной эмоциональной нагрузкой.

Исходя из особенностей действия и вероятности побочных эффектов, был отобран ряд психотропных средств. В качестве базисных препаратов использовались: трифтазин (67 чел.), галоперидол (44 чел.), эглонил (20 чел.), азалептин (17 чел.), тизерцин (17 чел.), сонапакс (8 чел.), этаперазин (7чел.), френолон (6 чел.), мажептил (4 чел.), анафранил (16 чел.), амитриптилин (6 чел.), феназепам (6 чел). В качестве дополнительных препаратов применялись: сонапакс (30 чел.), тизерцин (30 чел.), неулептил (4 чел.), амитриптилин (29 чел.), феназепам (11 чел.), пирацетам (120 чел.), финлепсин (14 чел.).

Схема лечения была следующей: базисный антипсихотический препарат, отвечающий тяжести психоза и обладающий соответствующими избирательными эффектами; при необходимости для купирования иных проявлений психоза назначался дополнительный препарат (разграничение между базисным препаратом и дополнительным во многих случаях было условно).

Для оценки эффективности психофармакотерапии были выделены следующие градации. При отсутствии признаков психоза - «выздоровление» (исход экзогенных психозов), «интермиссия» (исход эндогенных аффективных психозов), «ремиссия» (редукция симптомов при эндогенных психозах). При неполной редукции психоза с частичной социальной адаптацией - «улучшение», при отсутствии положительной динамики - «без эффекта», при утяжелении психотического состояния - «ухудшение».

Эффективность лечения существенно отличалась при лечении продуктивных и негативных синдромов. В связи с этим был проведен раздельный анализ эффективности лечения в этих группах (табл .4).

Таблица 4

Эффективность лечения (%)

Синдромы N Ухудшение Без эффекта Улучшение Ремиссия Интермиссия Выздоровление

Продуктивные 153 7,8 13,7 22,2 26,8 9,2 20,3

Негативные 58 19,0 53,4 27,6 0 0 0

Вся группа 211 10,9 24,7 23,7 19,4 6,6 14,7

При продуктивной симптоматике во многих случаях удалось добиться улучшения или купирования состояния. В группе больных с негативной симптоматикой улучшение наступило только в 27,6% случаев. Такая разница исходов продуктивных и негативных психотических синдромов была связана с различным удельным весом экзогенного или эндогенного факторов в их генезе. Большинство негативных синдромов (кроме органической деменции) имели эндогенное происхождение. Удалось провести статистическое сравнение эффективности лечения в синдромах имевших разную природу (эндогенную или экзогенную). Эффективность достоверно различалась при лечении синдромов бредового (р<0,001), галлюцинаторно-бредового (р<0,001), галлюцинаторного (р<0,001), онейроидного (р=0,0З), депрессивного (тревожный вариант) (р=0,018), тревоги (р—0,03), психического автоматизма (р<0,005). Таким образом, результаты лечения значимо зависели от этиологии и клинического варианта синдрома.

У 92 из 211 больных (43,2%) отмечались заметные побочные эффекты и осложнения в виде ортостатической гипотензии, тахикардии, задержки мочеиспускания, увеличения массы тела, аллергических реакций, нарушений мышечного тонуса, акатизии, гиперкинезов. Побочные эффекты, потребовавшие дополнительной коррекции или снижения доз, отмечались у 49 (23,2%), не

потребовавшие вмешательства у 30 больных (14,2%). Только у 13 больных (6,2%) было необходимо отменить терапию.

Лечение психозов при соматических заболеваниях является сложной задачей, так как психотропные препараты имеют побочные эффекты и могут отрицательно взаимодействовать с основной терапией соматического страдания.

Для успешного применения этих препаратов требовалось оценить следующие параметры: психическое состояние; соматическое состояние с учетом лабораторных данных; собственное психотропное свойство назначаемого препарата; соматотропное и нейротропное действие препарата с позиции не только побочного, но и возможного терапевтического эффекта; взаимодействие психотропного средства с препаратами, используемыми в лечении основного соматического заболевания. Исходя из этих положений, был выбран небольшой круг препаратов, удовлетворяющих перечисленным требованиям.

При лечении бредового синдрома применялись галоперидол, эглонил, тизерцин. Для купирования синдрома психотической тревоги использовались преимущественно феназепам, тизерцин; при очень тяжелом соматическом состоянии - эглонил. Анафранил применялся у детей с меланхолическим вариантом депрессии. Больные с астено-апатическим вариантом депрессии получали эглонил. При делириозном синдроме применялся галоперидол, при выраженном возбуждении - тизерцин. Больные с делирием без выраженного возбуждения, но с постоянной слезливостью и выраженными астеническими проявлениями получали эглонил. Больным с онейроидным синдромом с выраженными приступами возбуждения назначался тизерцин. Больные с онейроидным синдромом в тяжелом соматическом состоянии получали эглонил. Больные с астенической спутанностью получали галоперидол.

Для улучшения метаболитических процессов в головном мозге, снижения токсических эффектов, для профилактики и коррекции экстрапирамидных расстройств и для борьбы с астеническими явлениями все больные получали пирацетам.

Тщательный подбор препаратов и доз позволил практически избежать серьезных побочных эффектов и осложнений психофармакотерапии. У 80 пациентов (98,8%) с соматогенными психозами удалось добиться полной редукции психотического состояния.

Психологическая помощь ребенку и семье в структуре работы детского

психиатра

Принимая во внимание различающиеся методологии психиатрической и психологической помощи и их специфику, было бы необоснованным ожидать от детского психиатра, что он может регулярно и в полном объеме использовать арсенал психологической помощи так, как это делает психолог. Будь даже такой универсализм возможным, введение его в комплекс профессиональных требований к психиатру привело бы к размыванию границ между этими взаимодополняющими видами помощи, практической подмене психолога психиатром и, в конечном итоге, к снижению эффективности работы. С другой стороны, абсолютизация их различий по существу превращала бы психиатрию в прикладную психопатологию или прикладную психофармакологию.

Если теоретически эти подходы альтернативны, то практически они образуют полюса континуума, в котором детский психиатр ищет свое место для оптимального действия и взаимодействия по оказанию психиатрической и психологической помощи применительно к каждому отдельному случаю.

В работе с ребенком применялся метод активного слушания, включавший такие приемы как поощрение, повторение, отражение и обобщение. В начале работы активное слушание играло ключевую роль в установлении терапевтического контакта с ребенком и расширяло диагностические возможности, а на последующих этапах играло важную роль в динамической оценке состояния и принятии пациентом проводимой врачом лечебной тактики.

Использовались приемы арттерапии, прежде всего рисунка. Невербальное выражение чувств дается детям легче. Очень успешным было рисование при работе с депрессивными больными. Последующее совместное обсуждение переживаний и динамики состояния во многом облегчало страдания больных посредством выражения чувств безопасным и более привычным образом, что в конечном итоге ускоряло лечение и реабилитацию. Там, где это было уместно и возможно, использовалась методика динамического метафорического рисунка (KaganV.,1998).

Психотические, тем более - хронические, расстройства выдвигают важную задачу коррекции изменяемого болезнью поведения. Важно подчеркнуть, что речь при этом должна идти не только о защите от опасного для других или себя поведения, но, прежде всего, о повышении качества жизни самого ребенка за счет овладения навыками совладающего (coping) поведения. В решении этой задачи на первый план выходят когнитивно-поведенческие методы. По понятным причинам

детский психиатр не может взять на себя функции проведения в ходе приема полновесной психотерапии этого типа. Он, однако, может: 1) обучать родителей уместным техникам и 2) демонстрировать их в ходе встреч, 3) использовать отдельные техники в непосредственной работе с ребенком. Эти возможности хорошо укладываются в структуру консультирования и психологического просвещения.

В работе с депрессивными подростками использовались элементы когнитивной и рационально-эмотивной терапии с фокусом на само-мониторинге.

В рамках медицинского подхода помощь фокусируется на пациенте, а семья рассматривается как проводник целесообразных с точки зрения медицины влияний, своего рода «коллективный член лечебной команды». Ей адресуются объяснения, разъяснения, инструкции, ожидания врача. Состояние семьи рассматривается, прежде всего, с точки зрения терапевтической целесообразности и возможностей семьи следовать ей. Проблемы и потребности самой семьи при этом отодвигаются на второй план. Между тем, рецидивирующее или хроническое психическое заболевание у ребенка в сочетании с предполагаемым неблагоприятным прогнозом оказывается травмирующим фактором для семьи, меняет ее жизнь и вызывает необходимость специальной помощи, согласующейся, но не совпадающей с помощью, оказываемой ребенку.

Начальные реакции семьи на осознание факта наличия у ребенка психотического заболевания в целом укладывались в представления о состояниях острого горя/утраты с возможностью перехода в состояние затяжного или хронического горя. В их структуре наблюдались душевное и психосоматическое страдание, изменение моделей поведения семьи в целом и отдельных ее членов, чувство вины, реакции гнева и агрессии. Специфика этих состояний была связана с несколькими моментами. Прежде всего, это утрата без собственно физической утраты, но с утратой душевной - как сказала одна мать о сыне: «Он есть, но его нет». Переживание горя при этом особенно болезненно, неоднозначно и трудноразрешимо. В отличие от физической, душевная утрата имела хронический характер, сопровождала течение болезни с ее обострениями и нередкой психической деградацией (дефектом) у ребенка. Принятию болезни ребенка мешала поддерживающая родителей надежда на то, что диагноз, может быть, ошибочен, что появится новый спасительный метод лечения или произойдет чудо. При хроническом психозе нарушалась вся жизнь семьи, требовалось изменение семейных ролей и отношений, возникали финансовые проблемы, разрушались мечты и планы на будущее. В большинстве случаев возникало и осложняло

ситуацию дополнительное бремя стигматизации с дистанцированием и отчуждением от родственников и друзей, а также мистификацией и сложностью интерпретации симптомов и эффектов лекарственной терапии. Наконец, родители часто испытывали чувство растерянности, вины и стыда. Они обвиняли в случившемся себя либо возникновение психоза у ребенка становилось поводом для семейного конфликта с односторонними или взаимными обвинениями в «плохой наследственности» или «неправильном отношении». Это порой усиливалось мнением (к сожалению, иногда обоснованным) о том, что специалисты и/или значимые близкие обвиняли их в возникновении заболевания. Такова была в самом общем виде картина наблюдавшихся реакций семьи на болезнь ребенка.

Хотя реакции на болезнь ребенка во многом зависели от личностных особенностей родителей, уровня интеллектуального развития, культуры и образования, существовала и достаточно закономерная структурная последовательность реагирования в виде обычно описываемых при горевании этапов шокового состояния, переживания и принятия.

При работе с семьей основным методом было семейное психологическое консультирование. В качестве основы использовалась мультимодальная модель структуры консультирования, отражающая универсальные черты психологического консультирования и обеспечивающая возможность максимально гибкого поведения врача. В общем виде структура консультирования состояла из стадий: исследования проблем, двумерного определения проблем, идентификации возможностей, планирования, деятельности, оценки и обратной связи. Реальный процесс консультирования был значительно обширнее и не подчинялся единому для всех алгоритму. Выделение стадий условно, поскольку в практической работе стадии могут смыкаться, накладываться, при необходимости - повторяться, а их взаимозависимость сложнее, чем в представленной схеме.

Основными проблемами, озвученными в запросах, были:

1. Чаще всего выражаемая потребность семей - непосредственная обстоятельная информация о недуге и мнении врача о нем и перспективах. Это означало больше, чем просто сообщить о диагнозе заболевания. Большинство семей уже подозревали о диагнозе или слышали его название. Им было необходимо и хотелось получить возможность обсудить с врачом последствия заболевания, его предполагаемые причины, узнать, что, по мнению врача, произойдет в ближайшем и отдаленном будущем с симптомами заболевания и качеством жизни их ребенка, а также о вариантах лечения, включая возможные побочные эффекты лекарственных препаратов.

2. Семьи хотели услышать конкретные предложения в отношении того, как они могли бы справляться с болезненными поведенческими проявлениями.

3. Семьи хотели знать, что будет после выписки ребенка из стационара и испытывали страх и неуверенность, так как не понимали, как выстроить свое поведение и отношения после выписки ребенка. Они опасались, что длительное пребывание в больнице и измененные болезнью поведение и характер ребенка, будет существенно влиять на межличностные отношения в семье и внесемейную социальную адаптацию ребенка.

4. Семьи нередко хотят знать о других семьях, переживающих психическое заболевание ребенка. Это может быть хорошей базой для создания родительских групп.

5. Реже всего члены семей имели прямой запрос на облегчение горя и других сильных переживаний, обусловленных рухнувшими планами и мечтами.

Переживание горя, рухнувшие планы и мечты, страх перед неясным исходом болезни и ее последствиями, чувство беспомощности, депрессивные состояния, реакции гнева и агрессии, проблема отцов и здоровых детей в семье - эти проблемы касались как семьи в целом (семейной системы) так и отдельных ее членов.

Хотя об этих потребностях довольно часто можно было узнать во время проведения первых контактов с семьей, они не исчерпывали всех запросов и проблем. Опыт переживания болезни ребенка у каждой семьи уникален. Можно отметить, что он в значительной степени зависит от длительности болезни ребенка.

Использовались отдельные техники и различные подходы семейной терапии: работа с «двойным зажимом», дисфункциональными коммуникативными паттернами (обвинения, критика, чтение мыслей другого, сверхгенерализация, парадоксальные предписания и т.д.), рефрейминг, изменение смыслов и значений через изменение названия проблемы.

Эти и другие подходы к семейной терапии использовались для оптимизации изменяемых болезнью ребенка отношений в семье и помощи родителям в принятии ими ответственности за благополучие ребенка и семьи. Когда это происходило, даже выраженные расстройства успешнее контролировались семьей благодаря возникающему паритетному партнерству с психиатром и ребенком, обладающим благодаря этому правом принятия ответственности за себя даже при существовании у него сложных проблем.

Взять на себя проведение глубокой и развернутой семейной психотерапии детский психиатр не может в силу дефицита времени и отсутствия специальной

подготовки. Акцент при этом неизбежно переносится на консультирование с ситуативным использованием отдельных психотерапевтических техник индивидуальной и семейной психотерапии.

Если членам семьи были ясны проблемы ребенка, цели и ход лечения, если они обсуждали эти проблемы в паритетном общении с врачом, а не просто следовали его предписаниям, они в значительной мере способствовали повышению эффективности лечения.

Результаты использования психотерапевтических и консультационных подходов врачом-психиатром трудно поддаются формализованной количественной оценке. Сделана попытка оценки эффективности психологической помощи, опираясь на анализ изменений конкретных ситуаций.

Таблица 5

Оценка эффективности психологической помощи

Семьи, Семьи,

не получавшие получавшие

Параметры эффективности психологическую помощь (п=110) психологическую помощь (п=43)

Количество Количество

ситуаций ситуаций

N % N %

I. Ситуации, связанные с биологическим лечением

Регулярный прием лекарств 66 60,0 32 74,4

Отказ от лечения 33 30,0 4 9,3"

Повторные госпитализации в течение года 22 20,0 4 9,3

И. Социальные ситуации

Успешная учеба 44 40,0 24 55,8

Сохранение социальных контактов 44 40,0 26 60,4*

Конфликты в школе 77 70,0 22 51,1*

Отказ от обучения 33 30,0 6 13,9*

III. Семейные ситуации

Улучшение семейного взаимодействия 54 49,1 31 72,1*

Улучшение семейных отношений 55 50,0 32 74,4"

Сохранение привычных социальных связей 39 35,4 22 51,1

Распад семьи 11 10,0 4 9,3

Примечание: *-р<0,01; **-р<0,01;

В ситуациях, связанных с биологическим лечением, достоверные различия (табл. 5) были только в отказе от приема лекарств. Это связано с оптимизацией

взаимодействия с семьей и консолидацией семейных установок, касающихся лечения.

Помощь, прежде всего, была направлена на совладание с вызванным болезнью ребенка стрессом и изменившейся семейной ситуацией. Данные табл. 5 показывают, что она существенно улучшает связанные с наличием больного ребенка семейные отношения и взаимодействие.

Еще более значимо психологическая помощь сказывалась на социальном поведении детей. Это может быть связано с двумя взаимодействующими факторами: 1) психологическая помощь самому ребенку, помогающая ему сохранить достаточно высокие самооценку и уверенность в себе, 2) психологическая помощь семье, помогающая ей лучше поддерживать ребенка, быть своего рода домашней психотерапевтической средой и, при необходимости, медитатором во внесемейных конфликтах и проблемах.

Катамнестическое исследование психотических синдромов

Из наблюдавшихся 211 больных катамнестически обследованы 118 человек (55,9%). Длительность катамнестического наблюдения составила от 2,5 до 18 лет, в среднем 9,73+1,02 лет. Возраст пациентов к моменту последнего катамнестического обследования колебался от 14 до 29 лет, в среднем 22,25+1,61 года.

В структуре нозологических диагнозов при катамнестическом исследовании лидирующее место занимала шизофрения (88,1%), в том числе простая (59,3%), параноидная (24,6%) и резидуальная (4,2%) формы. Большинство больных экзогенными психозами не попали в катамнестическое исследование, так как выздоровели и были сняты с динамического учета, не нуждаясь в психиатрической помощи. Исключение составили больные с экзогенно-органическими (постгравматическими) психозами, часть которых продолжала находиться под наблюдением с различными диагнозами непсихотического уровня.

Нозологическая принадлежность определяла динамику синдромов. Бредовой и галлюцинаторно-бредовой синдромы в рамках параноидной шизофрении практически не претерпели изменений. В рамках простой шизофрении и частично параноидной шизофрении эти состояния трансформировались в другие синдромы и/или клинические типы дефекта психопатоподобный, неврозоподобный и апатико-абулический. Синдромы психического автоматизма, гебефренный и кататонический синдромы протекали неблагоприятно, оставаясь в рамках соответствующей клинической картины, или трансформировались в ходе

процессуальной динамики с нарастанием негативных расстройств в апатико-абулический синдром.

Из дефицитарных расстройств удалось катамнестически исследовать апатико-абулические синдромы, у всех обследованных больных клиническая картина не изменилась.

Динамика депрессивных синдромов зависела от нозологического диагноза и варианта депрессивного синдрома. Благоприятно протекали бредовые варианты. У части больных остались депрессивные симптомы или стойкая ремиссия в виде псевдоастенического синдрома. Дисфорический вариант депрессивного синдрома дал наибольшее количество дефектных состояний в виде апатико-абулических расстройств.

Отдельному анализу был подвергнут псевдоастенический синдром (23 больных), в рамках которого описана ремиссия у больных с продуктивными синдромами в конце периода наблюдения. Анализ показал, что псевдоастенический синдром является одной из клинических форм ремиссии при шизофрении и в дальнейшем вновь может трансформироваться в продуктивные (р<0,022) или иные синдромы (р<0,05).

У 5 больных с хроническими психозами (4,2%) психиатрический диагноз был снят с заключением - «психически здоров».

Важным показателем течения болезни является возможность социальной адаптации. Для заболевших в детском и подростковом возрасте наиболее важными критериями социальной адаптации является возможность продолжить и закончить образование, работать и иметь семью.

Только 38 катамнестически обследованных больных (31,7%) получили различного уровня образование - неполное среднее (1,4%), среднее (18,8%), среднее специальное (4,3%), высшее (1,4%), были студентами ВУЗов (5,8%).

На момент катамнестического исследования имели инвалидность 41,9% больных. Социально адаптированы были 40,9% больных: работали (30,2%), учились (10,7%). Остальные пациенты не смогли социально приспособиться.

Работали или продолжали учиться больные, у которых исходные синдромы трансформировались в психопатоподобные, неврозоподобные или стертые формы аффективных расстройств, либо больные со стойкой ремиссией в виде псевдоастенического синдрома. Все работающие имели поддержку родительской семьи. Больные с апатико-абулическими, гебефренными синдромами, синдромом психического автоматизма не смогли социально адаптироваться: все они имели

группу инвалидности, не работали и не учились, многократно госпитализировались.

106 человек (89,9%) жили в родительских семьях, трое (2,5%) -самостоятельно, четверо (3,4%) - в учреждениях социального обеспечения, и пятеро (4,2%) имели собственную семью. Социальная адаптация была значимо (р<0,05) успешнее в полных семьях, где члены семьи активно участвовали в лечении и социально-психологической помощи больному.

Отчетливых корреляций между возрастом начала эндогенных заболеваний и течением, исходом болезни и социальной адаптацией выявлено не было.

ВЫВОДЫ

1. В детском и младшем подростковом возрасте встречается практически весь спектр синдромов психотического уровня.

2. Выявлен хронопатоморфоз психотических расстройств, под которым понимается «омоложение взрослых» симптомов/синдромов с их возникновением в детском, а иногда и в раннем детском возрасте или появление синдромов и форм заболеваний, ранее редко встречавшихся и мало описанных в детской психиатрии. Эти идиопатические изменения в клинической картине, динамике, возрастной распространенности и предпочтительности возникают в результате влияния множества факторов, связанных с научно-техническим прогрессом и социокультурным цивилизационным развитием.

2.1. Бредовой, галлюцинаторный и галлюцинаторно-бредовой синдромы, синдром психического автоматизма в настоящее время диагностируются уже в младшем школьном возрасте и могут формироваться при различных заболеваниях, имея особенности, определяемые нозологической спецификой.

2.2. Аффективные психотические синдромы, включая меланхолический и бредовой варианты, у детей носят разнообразный характер и по типологии сопоставимы с наблюдающимися у взрослых. В детском возрасте наблюдаются ранее описанные только у взрослых «психозы тревоги» в виде синдрома психотической тревоги.

3. Начало активного пубертатного периода является существенным патопластическим фактором в усилении негативных психотических расстройств.

4. Нозологическая принадлежность (специфичность) психотических синдромов в детском и подростковом возрасте неоднозначна.

4.1. Бредовые, галлюцинаторные, гебефренные, психического автоматизма, кататонические, и онейроидные синдромы в подавляющем большинстве случаев выявляются в рамках шизофренических расстройств.

4.2. Депрессивные психотические синдромы диагностируются значимо чаще при эндогенных психозах. Астено-апатический и дисфорический варианты выявляются преимущественно при шизофрении, бредовой и меланхолический варианты - при аффективных психозах.

4.3. Лпатико-абулические синдромы специфичны для шизофренического психоза, а делириозные синдромы и синдром астенической спутанности - для экзогенных психозов.

5. Наследственная отягощенность и вредности преморбидного периода играют существенную роль в возникновении психотических синдромов в детском и подростковом возрасте. Удельный вес этих факторов неоднозначен: при эндогенных психозах имеется явное преобладание наследственной предрасположенности, при экзогенных важную этиопатогенетическую роль играют обе группы факторов.

6. Психозы в детском и подростковом возрасте могут проявляться в виде сформированных продуктивных синдромов.

6.1. Синдромы в рамках экзогенных психозов полностью редуцируются в ходе биологического лечения и других воздействий, т.е. наступает выздоровление с исходом в различные формы астенического синдрома или формируются другие синдромы непсихотического уровня.

6.2. Синдромы в рамках эндогенных расстройств дают разной степени положительную динамику и/или трансформируются в псевдоастенический синдром в рамках ремиссии или переходного периода формирования других синдромов.

7. Впервые примененный у детей и подростков седуксеновый тест является надежным и безопасным диагностическим инструментом. Описаны ранее не выделяемые дисфорический и параноидный варианты. Седуксеновый тест способствует определению психотической тревоги в качестве самостоятельного синдрома, а также расширяет возможности более достоверного диагностирования не только аффективных, но и других продуктивных психотических синдромов.

8. Рациональный подбор психофармакологических препаратов позволяет эффективно и безопасно воздействовать на психотические расстройства при различных психических и тяжелых соматических заболеваниях в детском и подростковом возрасте.

9. Психотическое заболевание ребенка является сильным индивидуальным и системным дистрессором для семьи, что обосновывает необходимость психологической помощи как отдельным членам семьи, так и семье в целом. Она направлена на совладание семьи с ситуацией и оптимизацию семейной помощи ребенку на всех этапах лечения и реабилитации.

9.1. Психологическая помощь в виде семейного консультирования позволяет оптимизировать измененные болезнью ребенка отношения в семье и облегчает принятие родителями своей доли ответственности за благополучие ребенка и семьи. Это позволяет семье успешнее справляться даже с выраженными болезненными расстройствами ребенка.

9.2. В современных условиях психологическая помощь ребенку и семье является самостоятельным и очень важным разделом лечения детей и подростков с психотическими состояниями. Без включения психологической помощи в комплекс лечебных мероприятий невозможно сохранение и улучшение качества жизни хронически психически больного и его семьи, существенно влияющих на прогноз заболевания. Впервые сформулированы подходы к использованию психотерапевтических методов в системе помощи детям и подросткам с психотическими расстройствами.

10. Результаты катамнестическое обследования позволили установить, что относительно благоприятно протекают бредовые, галлюцинаторно-бредовые и депрессивные (определенные типологические варианты) синдромы. У больных с апатико-абулическими, гебефренными синдромами, синдромом психического автоматизма заболевание протекает неблагоприятно, что приводит к существенным затруднениям социальной адаптации.

10.1. Основными прогностическими критериями хронических психозов являются: а) клиническая форма заболевания; б) нозологическая специфика синдрома; в) степень и качество участия семьи в лечении.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дифференциальная психофармакотерапия у детей, страдающих соматическими заболеваниями // Психосоматические и соматопсихические расстройства у детей. - Л., 1990. - С. 108-114.

2. Дифференциальная диагностика задержек психического развития у детей при отборе в школы и классы выравнивания: Метод, рекомендации. - СПб., 1991. - 78 с. (соавт. Л.М. Шипицина, Ю.Т. Матасов и др.).

3. Психодиагностические методы в педиатрии и детской психоневрологии:

Учебное пособие. - СПб., 1991. - 80 с. (соавт. В.Е. Каган, А.Н. Корнев, И.П. Журавлева и др.).

4. Дифференциальная диагностика нарушений психического развития детей пострадавших в результате аварии на Чернобыльской АЭС: Метод, рекомендации. - СПб., 1992. - 104 с. (соавт. А.Д. Виноградова, Л.М. Шипицина, В.Н. Панферов и др.).

5. Нарушения поведения при депрессивном синдроме у детей //Нарушения поведения у детей и подростков. - СПб., 1992. - С. 72-76.

6. Клиника умственной отсталости: Метод, реком. - СПб., 1992. - 29 с.

7. Реабилитационные службы помощи детям: Сборник документов. - СПб.,

1993. - 111 с. (соавт. Г.В. Мерзляков, Л.М. Шипицина, ИА. Геращенко и ДР-).

8. Психотические состояния у детей и школьная дезадаптация // Социальная дезадаптация: нарушения поведения у детей и подростков: Материалы Российской науч.-прак. конф. -1996. - С. 173-174.

9. Child and Adolescent Psychiatry in St. Petersburg // X World Congress of Psychiatry, Madrid, 1996. - Madrid, 1996. - V.2. - P.139. (соавт. Л.П. Рубина, B.E. Каган).

10. Psychotic Disorders in Children with Somatic Diseases // X World Congress of Psychiatry, Madrid, 1996. - Madrid, 1996. - V.2. - P.35.

11. Агрессия в виде общественно опасных действий у детей с психотическими состояниями (анализ клинического случая) // Дети России: насилие и защита: Материалы Всероссийской науч.-практ. конф., Москва, 1-3 окт. 1997.-М., 1997.-С. 135-137.

12. Family Therapy in cases of Heavy Mental Disorders with Children Suffering from Cancer // 14th Intern. Congress of the Intern. Assoc. for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions, Stokholm, 1998. - Stokholm, 1998. - P.279.

13. Некоторые особенности современного патоморфоза психотических состояний у детей //Социальное и душевное здоровье ребенка и семьи: защита, помощь, возвращение в жизнь: Материалы Всероссийской науч.-практ. конф. - М., 1998. - С. 102-103.

14. Синдромы приобретенного слабоумия у детей и взрослых: Учебное пособие. -СПб., 1998.-116 с.

15.Современный патоморфоз и лечебная тактика при', психотических состояниях в детском возрасте // 13 съезд психиатров России: Материалы съезда 10-13 окт. 2000. - М„ 2000. - С.147-148.

16. Применение диазепамового (седуксенового) теста при аффективных психозах у детей // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 2000. - № 1. - С.60-63.

17. Современный взгляд на применение психофармакотерапии в детской практике: проблемы и перспективы // Материалы науч.-практ. конф. педиатров России, Москва, 26-28 сентября 2000 г. - М., 2000. - С Л 86.

18. Семейное консультирование при психозах у детей // Материалы конгресса по детской психиатрии, Москва, 2001 г. (Приложение к журн. «Социальная и клиническая психиатрия» ISSN 0869-4893). - М., 2001. - С.162-163.

19. Употребление психоактивных веществ и психозы в детском возрасте // Проблемы девиантного поведения молодежи в современном обществе: Сборник тезисов научной конференции с международным участием, Санкт-Петербург, 16-17 окт. 2001 г. - СПб., 2001. - С. 116.

20.Психозы у детей. Психология, психопатология: Учебное пособие. - М., 2002-216 с.

21.Психологические и психиатрические аспекты детской онкологии // Детская онкология: Руководство для врачей. - СПб., 2002. - С.176-194.

22. Применение клинических и клинико-психологических шкал в детской психиатрии и педиатрии // Вопросы психического здоровья детей и подростков. - М., 2002. - №2. - С.99-105.

23.Концепция школы для ослабленных и соматически больных детей // Школа для больных детей. - СПб., 2002. - С.21-25.

24. Педагогическая реабилитация детей с хроническими психическими расстройствами в условиях школы-профилактория со щадящим режимом: теоретические аспекты и практические возможности // Школа для больных детей. - СПб., 2002. - С.26-32.

25. Стандартизированные диагностические клинико-психологические методики в детской клинической практике // Вопросы психического здоровья детей и подростков. - М., 2003. - №3. - С.92-100.

26. Клиника и лечение психотических синдромов при соматических заболеваниях в детском и раннем подростковом возрасте // Росс, психиатрический журнал. - 2003. - №2. - С.47-51.

27. Клинико-психологические, социально-педагогические и коррекционные аспекты школьной дизадаптации при психических расстройствах у детей // Социальная и клиническая психиатрия. - 2003. - №2. - С.47-51.

28.Диазепамовый (седуксеновый) тест // Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста: 2-е изд., перераб. и доп. / Под ред. СЮ. Циркина. - СПб., 2004. - С.699-701.

29. Симптоматические психозы // Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста: 2-е изд., перераб. и доп. / Под ред. СЮ. Циркина. - СПб., 2004. - С.614-618. (соавт. АЛ. Северный).

30. Соматогенные психозы (лечение) // Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста: 2-е изд., перераб. и доп. / Под ред. СЮ. Циркина. - СПб., 2004. - С.795-797.

Подписано в печать 21.03.2005. Формат 60x84/16. Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева. Печать ризографическая. Заказ № 50. Тираж 100 экз.

Типография СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева. 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д.З, тел. 265-20-80

409

2 2 ПАР 2® ;

Актуальность проблемы. Психотическим синдромам у детей и подростков посвящены единичные работы. Н. Tolbert (1996) обращает внимание на связь между клинической картиной психозов и возрастом. В.В.Ковалев, Г.В. Козловская (1977), В.В. Ковалев (1985) дают феноменологическое описание синдромов в детском возрасте, в том числе и психотических, с точки зрения их возрастной динамики.

В работах но детской и подростковой психиатрии психотические бредовые и галлюцинаторные, а также синдромы помрачения сознания описаны в рамках различных нозологических форм (Вроно М.Ш., 1971; Ковалев В.В., 1979, 1995; Исаев Д.Н., Александрова Н.В., 1983; Личко А.Е., 1989; Мясникова Н.А., Пушков В.В., 1992; Оудсхоорн Д.Н., 1993; Nissen G., 1975; Dawson К., Carter Е., 1998; Tabbane К., Charfi F., Dellagi L., Guizani L., BoukadidaL., 1999).

В последние годы в нашей стране растут показатели болезненности и заболеваемости психической патологией. По данным Т.Б. Дмитриевой (1999) в детской популяции возросли показатели болезненности реактивными психозами, шизофренией, эпилепсией с психозом и/или слабоумием; у подростков — реактивными психозами и эпилепсией с психозом и/или слабоумием; показатели заболеваемости у детей возросли за 5 лет более чем в 1,5 раза, в том числе: реактивные психозы - в 2 раза, эпилепсия с психозом и/или слабоумием в 1,6 раза, другие психозы — в 1,5 раза.

Современные исследования, посвященные аффективной патологии в детском и подростковом возрасте, также немногочисленны (Дмитриева Т.Б., Макушкин Е.В., Федина М.А., 2001) и касаются вопросов диагностики психотических депрессий в детском возрасте, их отличий от взрослых форм и принципов выявления групп риска (Кириченко Е.И., 1988; Гурьева В.Е., 1996; Калинина М.А., Козловская Г.В., Королева Т.Н., 1997; Гериш А.А., Иовчук Н.М., 1999; Kolvin I., Barrett М., Bhate S., Berney Т., Famuyiwa О. et t al., 1991; Lewinsohn P., Klein D., Seeley J., 1995; Goodyer I., Herbert J., Tamplin A., Altham M., 2000 и др.).

Литература по психофармакотерапии психотических синдромов в детском и подростковом возрасте весьма ограничена. Описаны общие подходы и проблемы психофармакотерапии различных психозов у детей и подростков (Оудсхоорн Д.Н., 1993; Каплан Г.И., Сэдак Б.Дж., 1994; Коффи Б.Дж., 1999, Яничак Ф.Дж. с соавт., 1999; Kalogerakis M.G, 1983; Harrington R., 1992). Есть указания на возможности безопасного применения лития и трициклических антидепрессантов (Шевченко Ю.С., Данилова JI.IO., 1997; Fetner Н., Geller В., 1992; Birmaher В., 1998), а также атипичных нейролептиков: рисперидона, оланзапина и кветиапина (Findling R., McNamara N., Gracious В., 2000).

Очевидна недостаточная изученность клинических критериев и динамики психотических синдромов в рамках разных нозологических форм. Это объясняется малочисленностью катамнестических исследований больных, перенесших в детском и подростковом возрасте психотические состояния. Имеющиеся работы касаются в основном эндогенных аффективных расстройств (Иовчук Н.М., 1989, 1990; Каледа В.Г., 1998; Isaac G., 1991; Geller В., Luby J., 1997; Balkan Т., Papanicolaou G., Wernoth C., 1998; Duffy A., Alda M. et al., 1998).

Фундаментальные работы по психотерапии при психозах посвящены взрослым (Карвасарский Б.Д., 1985; Вид В.Д., 1993). Применительно к детскому и подростковому возрасту имеются указания о возможности использования когнитивной и поведенческой терапии (Alford В., Beck А., 1994; Chadwick P., Birchwood М., 1994), семейной терапии (Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В., 1990; Комбринк-Грэхам J1., 1999), семейного консультирования (Wynne L., 2002) и психообразовательных программ (Rund В. et al., 1994). Но в целом литература по применению психотерапии у детей и подростков с психотическими состояниями немногочисленна и противоречива в описаниях подходов, оценке возможностей и эффективности, времени и возраста вмешательства (Jemerin J., Roebuck К., 1988; Warnke А., 1989; Chadwick P., Lowe С., 1994 и др.).

Также единичны исследования, показывающие влияние различных факторов на клиническую картину, течение и прогноз заболевания, в том числе перенесенных в раннем возрасте вредностей, их связь с неблагоприятным течением шизофренического психоза и последующим клиническим восстановлением (Lewis S., Owen М., Murray R., 1989; O'Callaghan E., Gibson Т., Colohan H. et al., 1992; McNeil Т., 1995; Nicolson R., Malaspina D., Giedd J. et al., 1999).

Таким образом, анализ литературных данных показывает, что работы по психотическим состояниям в детском и подростковом возрасте немногочисленны и в основном посвящены клинике психозов в рамках определенных нозологических диагнозов или групп. Малочисленны катамнестические исследования, результаты которых позволяли бы прогнозировать динамику течения заболевания и социальную адаптацию больных, у которых психотические состояния манифестировали в детском и подростковом возрасте. Неоднозначны, а во многом и противоречивы работы, изучавшие подходы к психофармакотерапии и психотерапевтическим воздействиям у детей и подростков с психозами. Практически нет анализа особенностей реакций семьи на психотические расстройства у ребенка и четких позиций и концепций помощи семье.

Все сказанное определяет актуальность данной работы.

Цель исследования. Систематическое комплексное изучение широкой совокупности психотических расстройств у детей и подростков, обосновывающее возможности построения общей схемы и конкретных алгоритмов медико-психологической помощи.

Задачи исследования. Для достижения поставленной цели решались следующие конкретные задачи:

1. Описать клинико-психопатологические особенности галлюцинаторных, бредовых синдромов, аффективных расстройств психотического уровня, синдромов помрачения сознания и дефицитарных состояний.

2. Провести сравнительный клинико-психопатологический анализ психотических синдромов различного генеза.

3. Изучить возрастные особенности клинической картины психотических состояний.

4. Показать и оценить информативность диагностического седуксенового (диазепамового) теста у детей и подростков с психотическими расстройствами.

5. Выявить нозологическую предпочтительность различных психотических синдромов.

6. Сформулировать принципы и разработать дифференцированные схемы лечения; описать побочные эффекты и осложнения психофармакотерапии психотических синдромов.

7. Определить и оценить возможности психологической помощи больному и его семье при психозах.

8. Провести клинико-катамнестический анализ психотических состояний, дебютировавших в детском и подростковом возрасте.

Научная новизна работы. Впервые в рамках систематического исследования с единой методологией исследована нозологическая структура психотических расстройств в детском и подростковом возрасте и выявлена нозологическая предпочтительность большинства психотических синдромов в этом возрасте.

Впервые в детской психиатрии подвергнут клиническому анализу патоморфоз психотических синдромов различного генеза, рассматриваемый в возрастном аспекте - от дошкольного до среднего подросткового. Это позволило выявить определенные возрастные феноменологические особенности психотических синдромов.

Феноменологический анализ на большом клиническом материале выявил ранее не описанные особенности клинической картины различных психотических синдромов. Суть этих особенностей состоит в появлении в детском, а иногда и в раннем детском возрасте «взрослых» симптомокомплексов или появление синдромов и форм заболеваний, редко описывавшихся в предшествующей литературе. Это явление обозначено как хронопатоморфоз психотических расстройств у детей и подростков.

Даны теоретические обоснования применения седуксенового теста и описаны его варианты специфические для детского возраста.

Впервые в систематизированном виде описаны реакции семьи на хроническое или рецидивирующее психотическое заболевание ребенка или подростка. Показано, что семья и все ее члены находятся в состоянии выраженного дистресса, приводящего к невротическим реакциям.

Обоснована необходимость психологической помощи семье в совладании с обусловленным болезнью ребенка семейным и индивидуальным дистрессом и направленной на повышение возможностей семьи в реабилитационной помощи ребенку.

Впервые проведен комплексный сравнительный катамнестический анализ (от 2,5 до 18 лет) психотических состояний, манифестирующих в детском и подростковом возрасте, подтвердивший выявленную в клинической работе нозологическую структуру психотических состояний, начинающихся в детском и подростковом возрасте.

Научно-нрактнчсская ценность работы. Дано подробное описание и выявлены определенные закономерности динамики бредовых, галлюцинаторных, аффективных, дефицитарных синдромов и синдромов помрачения сознания.

Для практической работы детского психиатра важны описанные в данной работе учет нозологической специфичности различных психотических синдромов, их динамика, варианты исходов и типы ремиссии, описанные в данной работе.

Установлены дифференциально-диагностические критерии астенического синдрома и его вариантов при экзогенных психозах и псевдоастенического синдрома при эндогенных психозах у детей и подростков.

Сформулированы общие принципы и специфические возрастные особенности психофармакотерапии психотических расстройств в детском и подростковом возрасте. Впервые на большом клиническом материале обоснованы и описаны дифференцированные схемы лечения каждого синдрома и их эффективность и безопасность. Обоснованы возрастные дозы и средние дозы препаратов, применяемых для лечения психотических состояний в детском и подростковом возрасте.

Впервые установлены особенности психотических состояний при тяжелых соматических заболеваниях в детском возрасте. Показаны возможности эффективного и безопасного лечения психотических состояний при тяжелых соматических заболеваниях, представляющие практический интерес для работы детских психиатров и педиатров и расширяющие возможности их сотрудничества.

Впервые описано применение седуксенового теста у детей и подростков, который оказался высоко достоверным и безопасным диагностическим инструментом. Применение этого теста существенно облегчает диагностику аффективных расстройств, позволяет выделить психотическую тревогу как проявление самостоятельного синдрома, а также расширяет возможности более достоверного диагностирования различных психотических синдромов, протекающих с продуктивной симптоматикой, что способствует возможности оптимизации терапии.

Определены показания к психологической помощи и ее методы в условиях стационара и амбулаторного приема.

Показана необходимость специальной подготовки детских психиатров и клинических психологов по психологическому консультированию и семейной терапии.

На основании катамнестического анализа показано, что прогностическая оценка психотических состояний должна опираться на учет клинического варианта синдрома, его нозологической принадлежности, а также степени и качества участия семьи в лечебном процессе.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Психотические расстройства, наблюдаемые в современных условиях в детском и подростковом возрасте, характеризуются хронопатоморфозом, под которым понимается «омоложение взрослых» симптомов/синдромов с их возникновением в детском, а иногда и в раннем детском возрасте или появление синдромов и форм заболеваний, ранее редко встречавшихся и мало описанных в детской психиатрии. Эти идиопатические изменения в клинической картине, динамике, возрастной распространенности и предпочтительности, другие аспекты психических расстройств возникают в результате влияния множества факторов, связанных с научно-техническим и социо-культурным цивилизационным развитием.

2. Начало активного пубертатного периода является существенным патопластическим фактором, обуславливающим усиление негативных психотических расстройств.

3. Обратная динамика синдромов эндогенной природы характеризуется трансформацией в псевдоастенический синдром в рамках ремиссии или переходного периода формирования других синдромов.

4. Седуксеновый тест является надежным и безопасным диагностическим инструментом позволяющим выделить психотическую тревогу в качестве самостоятельного синдрома, а также расширить возможности более достоверного диагностирования не только аффективных, но и других продуктивных психотических синдромов.

5. Рациональный подбор психофармакологических препаратов позволяет эффективно и безопасно воздействовать на психотические расстройства при различных психических и тяжелых соматических заболеваниях в детском и подростковом возрасте.

6. В современных условиях психологическая помощь ребенку и семье является самостоятельным и очень важным разделом лечения детей и подростков с психотическими состояниями.

7. Психотическое заболевание ребенка является сильным индивидуальным и системным дистрессором, что обосновывает необходимость психологической помощи, как отдельным членам семьи, так и семье в целом. Помощь семье направлена на совладание с ситуацией и оптимизацию семейной помощи ребенку на всех этапах лечения и реабилитации.

8. Основными прогностическими критериями хронических психозов являются: а) клиническая форма заболевания; б) нозологическая специфика синдрома; в) степень и качество участия семьи в лечении.

Апробация и внедрение. Результаты работы доложены на Российской научно-практической конференции «Социальная дезадаптация: нарушения поведения у детей и подростков» (Москва, 1996), X World Congress of Psychiatry (Madrid, 1996), Всероссийской научно-практической конференции «Дети России: насилие и защита» (Москва, 1997), Всероссийской научно-практической конференции «Социальное и душевное здоровье ребенка и семьи: защита, помощь, возвращение в жизнь» (Москва, 1998), 14th Intern. Congress of the Intern. Assoc. for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions, (Stokholm, 1998), 13-ом съезде психиатров России (Москва, 2000), научно-практической конференции педиатров России (Москва, 2000), Конгрессе по детской психиатрии (Москва, 2001), научной конференции с международным участием «Проблемы девиантного поведения молодежи в современном обществе» (Санкт-Петербург, 2001).

Результаты работы внедрены в практическую деятельность врачей Центра восстановительного лечения «Детская психиатрия», детской городской больницы №1, детского отделения больницы №31 г. Санкт-Петербурга.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры психиатрии МАПО, кафедры детской психиатрии и психотерапии МАПО.

Публикации. Результаты работы представлены в виде 30 печатных работ, в том числе 3-х учебных пособий.

ВЫВОДЫ

1. В детском и младшем подростковом возрасте встречается практически весь спектр синдромов психотического уровня.

2. Получены убедительные данные о появлении синдромов и форм заболеваний, ранее редко встречавшихся и мало описанных в детской психиатрии. Эти идиопатические изменения в клинической картине, динамике, возрастной распространенности и предпочтительности возникают в результате влияния множества факторов, связанных с научно-техническим прогрессом и социо-культурным цивилизационным развитием. Для обозначения этого явления введено понятие хронопатоморфоза.

2.1. Бредовой, галлюцинаторный и галлюцинаторно-бредовой синдромы, синдром психического автоматизма в настоящее время диагностируются уже в младшем школьном возрасте и могут формироваться при различных заболеваниях, имея определяемые нозологической спецификой особенности.

2.2. Аффективные психотические синдромы, включая меланхолический и бредовой варианты, у детей носят разнообразный характер и по типологии сопоставимы с наблюдающимися у взрослых. В детском возрасте наблюдаются ранее описанные только у взрослых «психозы тревоги» в виде синдрома психотической тревоги.

3. Начало активного пубертатного периода является существенным патопластическим фактором, обуславливающим усиление негативных психотических расстройств.

4. Нозологическая принадлежность (специфичность) психотических синдромов в детском и подростковом возрасте неоднозначна.

4.1. Бредовые, галлюцинаторные, гебефренные, психического автоматизма, кататонические, и онейроидные синдромы в подавляющем большинстве случаев диагностируются в рамках шизофренических расстройств.

4.2. Депрессивные психотические синдромы значимо чаще диагностируются при эндогенных психозах. Астено-апатический и дисфорический варианты выявляются преимущественно при шизофрении, бредовой и меланхолический варианты — при аффективных психозах.

4.3. Апатико-абулические синдромы специфичны для шизофренического психоза, а делириозные синдромы и синдром астенической спутанности — для экзогенных психозов.

5. Наследственная отягощенность и вредности преморбидного периода играют существенную роль в возникновении психотических синдромов в детском и подростковом возрасте. Удельный вес этих факторов неоднозначен: при эндогенных психозах имеется явное преобладание наследственной предрасположенности, при экзогенных важную этиопатогенетическую роль играют обе группы факторов.

6. Психозы в детском и подростковом возрасте могут проявляться в виде сформированных продуктивных синдромов.

6.1. Синдромы в рамках экзогенных психозов полностью редуцируются в ходе биологического лечения и других воздействий, т.е. наступает выздоровление с исходом в различные формы астенического синдрома или формируются другие синдромы непсихотического уровня.

6.2. Синдромы в рамках эндогенных расстройств дают разной степени положительную динамику и/или трансформируются в псевдоастенический синдром в рамках ремиссии или переходного периода формирования других синдромов.

7. Впервые примененный у детей и подростков седуксеновый тест является надежным и безопасным диагностическим инструментом. Описаны ранее не выделяемые дисфорический и параноидный варианты. Седуксеновый тест способствует выделению психотической тревоги в качестве самостоятельного синдрома, а также расширяет возможности более достоверного диагностирования не только аффективных, но и других продуктивных психотических синдромов.

8. Рациональный подбор психофармакологических препаратов позволяет эффективно и безопасно воздействовать на психотические расстройства при различных психических и тяжелых соматических заболеваниях в детском и подростковом возрасте.

9. Психотическое заболевание ребенка является сильным индивидуальным и системным дистрессором для семьи, что обосновывает необходимость психологической помощи, как отдельным членам семьи, так и семье в целом. Она направлена на совладание семьи с ситуацией и оптимизацию семейной помощи ребенку на всех этапах лечения и реабилитации.

9.1. Психологическая помощь в виде семейного консультирования позволяет оптимизировать измененные болезнью ребенка отношения в семье и облегчает принятие родителями своей доли ответственности за благополучие ребенка и семьи. Это позволяет семье успешнее справляться даже с выраженными болезненными расстройствами ребенка.

9.2. В современных условиях психологическая помощь ребенку и семье является самостоятельным и очень важным разделом лечения детей и подростков с психотическими состояниями. Без включения психологической помощи в комплекс лечебных мероприятий невозможно сохранение и улучшение качества жизни хронически психически больного и его семьи, существенно влияющих на прогноз заболевания. Впервые сформулированы подходы к использованию психотерапевтических методов в системе помощи детям и подросткам с психотическими расстройствами.

10. Результаты катампестического обследования позволили установить, что относительно благоприятно протекают бредовые, галлюцинаторно-бредовые и депрессивные (определенные типологические варианты) синдромы. У больных с апатико-абулическими, гебефренными синдромами, синдромом психического автоматизма заболевание протекает неблагоприятно, что приводит к существенным затруднениям социальной адаптации.

10.1. Основными прогностическими критериями хронических психозов являются: а) клиническая форма заболевания; б) нозологическая специфика синдрома; в) степень и качество участия семьи в лечении.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ литературных данных показал, что работы по психотическим состояниям в детском и подростковом возрасте немногочисленны и в основном посвящены клинике психозов в рамках определенных нозологических диагнозов или групп. Малочисленны катамнестические исследования, позволяющие прогнозировать динамику, а, следовательно, и социальную адаптацию больных, у которых психотические состояния манифестировали в детском и подростковом возрасте. Неоднозначны, а во многом и противоречивы работы, изучавшие подходы к психофармакотерапии и психотерапевтическим воздействиям у детей и подростков с психозами. Практически нет анализа реакций семьи при наличии в ней ребенка с психозом, а также четких позиций и концепций работы с такими семьями. Все это определило актуальность и цель данного исследования.

Клинический анализ психотических синдромов позволяет сделать несколько обобщений.

Бредовой синдром имел четкие особенности в зависимости от нозологической принадлежности. К возрастным особенностям в современных условиях следует отнести, прежде всего, появление в младшем школьном возрасте стойких бредовых состояний.

Галлюцинаторный и галлюцинаторно-бредовой синдромы могут формироваться при различных заболеваниях, имея при этом определенные особенности. В настоящее время эти синдромы диагностируются в младшем школьном возрасте.

Литературные данные и собственные наблюдения позволили выделить две группы больных с астенической спутанностью: 1) с астенической спутанностью с выходом из психоза в нестойкий астенический синдром; 2) с астенической спутанностью со стойкой астенизацией и большой вероятностью формирования психоорганического синдрома.

При тревожном варианте депрессивного синдрома проявления тревоги маскировали собственно депрессивный аффект, поэтому часто возникала потребность в проведении седуксенового теста для клинической верификации состояния.

Развернутый меланхолический вариант депрессивного синдрома формировался уже у детей младшего школьного возраста. Несмотря на то, что меланхолический синдром является классическим проявлением эндогенной депрессии в детском или подростковом возрасте, необходима настороженность в плане возможности развития в дальнейшем шизофрении. В случаях аффективных психозов, начавшихся с типичных (классических) вариантов депрессивного синдрома, во многих случаях только катамнестические исследования могут помочь верифицировать нозологический диагноз.

Трудность диагностики дисфорического варианта депрессивного синдрома и длительное отсутствие адекватного лечения создавали предпосылки к суицидальной опасности, а склонность к агрессии, разрушительным действиям и вхождение в асоциальные группы позволяют относить эту категорию больных к группе риска по общественно опасным действиям.

На основании анализа клинической картины большого количества больных детей и подростков с аффективной патологией, результатов седуксенового теста и результатов лечения психотическая тревога выделена в самостоятельный синдром.

Следует констатировать, что синдром психического автоматизма возникает у детей уже в младшем школьном возрасте и в 11-12 лет носит структурированный характер с полным набором симптомов (бред психического и/или физического воздействия, псевдогаллюцинации, симптом открытости и овладения). В этом же возрасте нередко выявляются не только идеаторные, но также сенсорные и моторные автоматизмы. Возникающий преимущественно при параноидной шизофрении синдром психического автоматизма в рудиментарной форме нередко диагностировался и при простой форме шизофрении, а также при экзогенно-органических психозах в детском и младшем подростковом возрасте.

Гебефренный синдром у детей формировался постепенно в структуре прогредиентной шизофрении. Он наблюдался у больных в препубертатном периоде, в анамнезе этих больных отмечались резидуально-органические нарушения. Возраст больных на момент наблюдения не позволял отнести это состояние к гебефренической форме шизофрении.

Изучение кататонического синдрома показало, что при экзогенно-органических психозах кататонические состояния характеризовались многократным повторением однотипных движений, гиперкинезами, отсутствием вычурности движений и речи, слабо выраженным негативизмом. У детей с шизофренией кататонический синдром проявлялся более отчетливо с характерными негативизмом, мутизмом, эхолалией, восковой гибкостью, затрудненным контактом. Для него было характерно постепенное снижение интеллекта, общий регресс психики.

Синдром нарастающей шизоидизации был выявлен не только в подростковом периоде, но и в детском возрасте. Во всех наблюдениях у больных диагностирована простая форма шизофрении.

Апатико-абулический синдром, все его составляющие были выражены у больных в разной степени. Выраженность нарушений мышления и эмоционально-волевых расстройств зависела от прогредиентности процесса, стажа болезни, и в какой-то степени от дополнительных вредностей в анамнезе. Правильно построенный лечебно-реабилитационный процесс может приводить к частичной социальной адаптации.

Дети с апатико-абулическим дефектом нуждались в хорошем уходе и комплексе лечебных, и социально-реабилитационных мероприятий. При этих условиях можно достичь определенной степени социально-трудовой и социально-психологической адаптации.

Олигофреноподобный дефект при прогредиентном течении шизофрении может формироваться после 3-5 лет при условии наличия выраженных вредностей в пери- и постнатальном периоде, которые приводят к резидуально-органическим изменениям головного мозга. Чем больше таких нарушений, тем выше вероятность формирования олигофреноподобного дефекта в старшем возрасте.

Группа больных с эпилептической деменцией имела типичные для данной патологии психические расстройства: интеллектуальную недостаточность, ригидное, обстоятельное мышление, в аффективной сфере преобладали угрюмое настроение, склонность к застревающим взрывам аффекта, дисфориям и агрессии. У части больных с обилием преморбидных вредностей (резидуально-органическое поражение головного мозга) и, главное, ранним началом заболевания, эпилептическое слабоумие сочетало в себе признаки олигофреноподобного дефекта.

Изучена группа больных с органической деменцией. Особенностями посттравматического слабоумия являлись выраженная недостаточность концентрации внимания, низкая интеллектуальная работоспособность. Эти нарушения затрудняли обучение даже в индивидуальном режиме, а чаще делали его невозможным. Слабоумие в результате систематической ингаляции паров клея «Момент» характеризовалось затруднениями ориентировки в ситуации, окружающей обстановке, снижением темпа психической деятельности. Особенно страдали внимание и память. Кроме того, больные жаловались на бессонницу, головокружение, повышенную потливость, но чаще на головные боли. Это было расценено как вегетативные симптомы токсической энцефалопатии.

Последние годы значительно улучшилось лечение, а, следовательно, и прогноз у детей с тяжелыми соматическими заболеваниями. Однако угрожающие жизни заболевания, интенсивное лечение, стрессовая ситуация, в которую вовлекается больной, а главное сумма истощающих факторов, вызывающая общую и церебральную слабость формируют различные психические расстройства, в том числе и психозы у больных детей и подростков Анализ соматогенных психотических расстройств показывает рост и разнообразие соматогенных психотических состояний у детей. Лечение таких соматогенных психозов носит определенные трудности, связанные с общим тяжелым состоянием больных, обусловленным основным заболеванием.

Оценивая возможности психофармакотерапии, можно констатировать, что приведенные схемы лечения психотических синдромов позволяют сделать процесс терапии эффективным. Оценка побочных эффектов психофармакотерапии позволяет сделать вывод, что в детском возрасте она относительно безопасна, так как большинство побочных эффектов незначительны или поддаются коррекции. Лечение соматогенных психозов показало, что современная клиническая фармакология располагает необходимым спектром психотропных препаратов, которые можно безопасно и эффективно применять в соматической медицине в детском возрасте. Накопление психиатром теоретических знаний и практического опыта в психофармакотерапии может существенно повысить эффективность лечения различных соматических заболеваний. Совместные усилия педиатра и психиатра могут решить многие сложные проблемы первичной и вторичной профилактики соматических страданий в детском возрасте, а во многих случаях это сотрудничество может оказаться решающим в выздоровлении или существенной положительной динамике течения болезни, улучшении «качества» жизни пациентов.

В процессе постановки диагноза, осознания ситуации семья часто является дестабилизирующим, деструктивным фактором в отношении лечения ребенка. В то же время семья должна рассматриваться как терапевтический, стабилизирующий фактор, помогающий ребенку справиться с болезненными переживаниями, корригирующий его поведение помогающий реадаптации. В связи с этим лечащий врач психиатр должен работать одновременно в двух равнозначных направлениях. Во-первых, использовать все возможности семьи в лечении ребенка. Во-вторых, оказать семье психологическую помощь, т.к. рецидивирующее или хроническое течение заболевания с предполагаемым неблагоприятным прогнозом оказывается травмирующим фактором для семьи, меняет ее жизнь и потому вызывает необходимость специальной помощи, согласующейся, но не совпадающей с помощью, оказываемой ребенку.

Для вовлечения семьи в процесс помощи ребенку обязательным условием является установление доверительных и паритетных отношений, информирование семьи о сути заболевания, его течении, прогнозе, значении и особенностях медикаментозного лечения. Необходима координация усилий семьи, направленных на помощь ребенку на всех этапах лечения и реабилитации.

Анализ реакций семьи на психотическое заболевание выявил кризисное реагирование, как на уровне отдельных членов семьи, так и семьи как целостной системы, что обусловливает необходимость психологической и психотерапевтической помощи.

Психологическая помощь осуществлялась в виде семейного консультирования и использовании различных психотерапевтических техник-семейной терапии, целью которых являлась работа с негативными реакциями семьи, восстановление адекватных внутрисемейных отношений и т.д.

Психологическая помощь может осуществляться непосредственно лечащим врачом-психиатром или, предпочтительно, «командой» специалистов, состоящей из психиатра, клинического психолога, социального работника.

Осуществление психологической помощи ребенку и его семье является самостоятельным и очень важным разделом лечения детей и подростков с психотическими состояниями. Без включения психологической помощи в комплекс лечебных мероприятий невозможно достижение основной цели лечения - сохранения и улучшения качества жизни хронически психически больного и его семьи, существенно влияющих на прогноз заболевания и социальную адаптацию больных детей.

Необходимо, чтобы в программы обучения детских психиатров и психологов был включен специальный курс психологического консультирования и семейной психотерапии.

Наследственная отягощенность являлась значимым этиологическим фактором при возникновении психозов, преимущественно эндогенных. Следует отметить определенную нозологическую «тропность»: при шизофрении родственники чаще были больны шизофреническими психозами, при аффективных психозах у родственников чаще отмечались депрессивные расстройства.

Изучалось влияния на психопатологические проявления факторов пре-, интра- и постнатального периодов развития таких как: возраст матери, перенесенные ею во время беременности заболевания, токсикозы, угрозы прерывания беременности, осложнения в родах, масса ребенка при рождении, родовые травмы, пороки развития, заболевания и травмы в раннем возрасте, темпы психомоторного развития. Значимыми факторами являлись токсикоз 1 половины беременности, угроза прерывания в 1 и 2 половине беременности. Токсикоз 1 половины был сопряжен с выраженностью аутистических проявлений, угроза прерывания 1 половины беременности — с нарушением абстрактного мышления. Угроза прерывания во 2 половине беременности была сорпяжена с нарушением абстрактного мышления, бедностью мышления, импульсивностью. Этиопатогенетическое значение эндогенных и экзогенных факторов было неоднозначным.

Катамнестический анализ структуры и динамики синдромов показал, что в детском и подростковом возрасте психотические состояния имеют разнообразные клинические синдромы. Часть из этих синдромов выявляется и во взрослом возрасте. Относительно благоприятно проявлялись бредовые, галлюцинаторно-бредовые и депрессивные (определенные типологические варианты) синдромы. У больных с апатико-абулическими, гебефренными синдромами, синдромом психического автоматизма заболевание протекало неблагоприятно, и больные оставались, как правило, социально дезадаптированными. Псевдоастенический синдром являлся одной из клинических форм ремиссии, он мог трансформироваться при обострениях практически во все психотические синдромы или, в ходе динамики, в дефектные состояния.