Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Синдром полиорганной недостаточности при распространенных формах аппендикулярного перитонита у детей

На правах рукописи

ОД

вшторов

Енталнй Васильевич

ШЩРОУ ПОЖОРГАНКОЯ НВЕОСТАТОЧИОСТИ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННЫХ СОР11АХ АППЕИД!КУ.ШРНОГО ПЕРИТОНИТА У ДЕТЕЙ

14.00.35 - детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа - 1996

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук, профессор А.А.Гумеров

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: кандидат биологических наук Э.К.Хуснутдинова

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, доцент В.М.Одннак доктор медицинских наук, профессор В.В.Климанов

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ (г.Москва)

¿з<?

Защита состоится ¿¿¿¿^^^ 1ддб года в ^^ часов

на заседании диссертационного совета К 084.35.04 при Башкирском государственном медицинском университете по адресу: 450000, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского государственного медицинского университета по адресу: 450000, ул. Ленина, 3.

Автореферат разослан »#3« аг-ггсЯ 1д96 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор В.Ш.Баталова

- 3 -

ОИДАЯ ХАР-ШЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность теыы. Одним из самых тяжелых осложнений распространенных форм аппендикулярного перитонита (РФП) у детей является развитие синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), наб-иодаемого в 20-50% случаев (С.Я.Долецкий, 1982; Ю.Ф.Исаков, 19В8; \ А.Баиров, 1991; В.М.Одинак, 1995 и др.).

В основе СПОН лежат глубокие нарушения функций жизненно важ-шх органов, обусловленные выраженной эндотоксемией (К.С.Симонян, L971; М.Г.Мавлютова, 1977; Б.К.Шуркалин, 1993; A.E.Baue, 1985; r.V.Cerra, 1987 и др.), системной гипоксией и гипоперфузией (Г.Н.Цыбуляк, 1987; В.А.Гологорскш, 1982; Б.Р.Гельфанд, 1988; \ А.Рябов, 1994; В.А.Руднов, 1995; J.C.Marshall, 1988; R.Bone, 1.992 идр.). В исследованиях М.И.Лыткина, 1980; И. А.Ерюхина, L987; А.И.Лебедева , 1989; Д.В.Матвеева, 1990; T.Aklmoto, 1988; ). R.Green, 1987 и др. отмечается, что важнейшими механизмами реа-шзации СПОН при РФП являются сложные метаболические нарушения и 1ммунологические изменения, анализу которых в настоящее время оделяется важное значение.

Работами А.А.Прокофьевой-Бельговской, 1966; Гиндилис, 1967; '.В.Петрова, 1976; ; Д.Ф.Каюмовой, 1993 было установлено, что при юрмировании иммунного ответа организма определенную роль играют штенсивноеть метаболизма и степень дифференцировки иммунокомпе-'ентных клеток. Последние находятся в зависимости от функциональ-[ой активности их генетических структур, в частности, ядрышкооб->азующих районов (ЯОР) акроцентрических хромосом, являющихся мес-"ом локализации рибосомных генов. Кроме того, в литературе актив-ю дискутируется вопрос о роли активности рибосомных генов в ком-[енсаторно-приспособительных реакциях и индивидуальной резистент-гости организма, определяющих вероятность неблагоприятного.'разви-■ия патологического процесса (Н.А.Ляпунова, 1988; 1989; А.Н.Дуб-юва, 1989; Dl Lernia R., 1982 и др). Однако до настоящего време-¡и диагностические и прогностические возможности этих параметров :е изучены.

Сложность своевременной диагностики и интенсивной терапии ПОН у детей определяется многокомпонентными механизмами реалиэа-да этого заболевания в детском'возрасте (С.Я.Долецкий, 1982; .А.Михельсон 1985; Ю.Ф.Исаков, 1988; Б.К.Шуркалин, 1993 и др.). месте с тем, особенности формирования СПОН при РФП у детей мало истематизированы, а подчас и не изучены. Результаты лечения СПОН

пока малоутешительны, о чем свидетельствует высокий процент с ложнений и летальных исходов, составляющих по данным Б.Р.Гел фанд, 1988; Г.А.Рябова, 1994; В.А.Руднова, 1995; Wilkinson J.E 1986 R.Bone, 1991 от 27 до 93Х.

В связи с этим, особую актуальность приобретает изучение h ханизмов реализации СЛОН при РОЛ у детей с учетом клинически гормонально-метаболических, иммунологических показателей и ус вершенствование на основе полученных данных методов его ранг диагностики.

Цехь работа. Изучение механизмов реализации синдрома полис ганной недостаточности при распространенных формах аппендикуля ного перитонита у детей.

Задачи:

1) Сопоставить клинические варианты течения РФП у детей с урс нем эндогенной интоксикации, изменениями гормонально-метаболиче кого и иммунологического статуса организма.

2) Изучить особенности формирования и механизмы реализации СГ при РйП у детей.

3) Выявить закономерности изменения цитогенетических показатед ассоциаций акроцентрических хромосом (ААХ), отражающих функвд нальную активность ядрышкообразующих районов (ЯОР) лимфоцитов, зависимости от их участия в иммунных реакциях при СЛОН у детей.

4) Изучить роль транскрипционной активности рибосомных геноЕ индивидуальной резистентности организма и прогнозировании вариг тов клинического течения РФП у детей.

Научная новизна.

1. Показано, что патогенетической основой развития синдрс полиорганной недостаточности при распространенных формах аппеад кудярного перитонита у детей яйляется прогрессирую^ токсеш которая обуславливает нарушение метаболических, гормональных иммунологических процессов в организме.

2. Впервые в клинической практике показано, что цитогенеч ческие показатели ААХ, анализируемые в лимфоцитах периферичесх крови, отражают функциональную активность ЯОР этих клеток в aai симости от их участия в иммунных реакциях при СЛОН.

3. Установлено, что наиболее яркими показателями функционал ной активности ЯОР при РФП у детей являются клетки без ассоциаг и клетки с большим числом ассоциирующих хромосом.

4. Впервые доказано, что низкая транскрипционная активное

1босомных генов указывает на низкую резистентность организма и ¡ляется прогностическим неблагоприятным признаком, отражающим )зможность реализации СПОН при РФП у детей.

Теоретическая и практическая значимость работы. В результате юведенных научных исследовании расширены представления о пато-;незе формирования СПОН при РФП у детей: выявлен характер эндо-жсемии, изучены гормонально-метаболические и иммунологические юбенности.

На основе анализа показателей ААХ, отражающих функциональную стивность иммунокомпетентных клеток на субклеточном уровне, размотан принципиально новый метод оценки Т-клеточного иммунитета т острых гнойно-септических заболеваниях у детей .

Показано, что в качестве раннего диагностического и прогнос-«еского теста можно использовать в клинической практике показа-;ль суммарной активности Аг-ЯОР, указывающий на индивидуальную гзистентности организма в каждом конкретном случае.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования юдрены в работу хирургических отделений РДКБ г.Уфы. Получен по-эжительный результат предварительной экспертизы по заявке на зобретение "Цитогенетический метод оценки функциональной актив-зсти Т-лимфоцитов" (Приоритетная справка ВНИИ ГПЭ N гос. регист-ации 95100923 от 2 февраля 1995 года). Разработаны методические экомендации ЫЗ РБ, 1996 г. "Диагностика и лечение распространен-^х форм аппендикулярного перитонита у детей". Теоретические по-эжения и практические рекомендации диссертации используются в роцессе обучения студентов педиатрического и лечебного факульте-эв, на кафедре детской хирургии БГМУ.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на Меж-^народной научно-практической конференции детских хирургов, постценной 25-летию кафедры детской хирургии БГМИ (Уфа, 1994); Международном симпозиуме "Новые технологии в хирургии" (Уфа, 1994); (3) Российском съезде Медицинских генетиков (Москва, 1994); Юби-эйной научно-практической конференции "Актуальные вопросы невро-эгии, нейрохирургии и медицинской генетики" (Уфа, 1994); 1 Съез-э ВОГиС (Саратов, 1994); 1 Международном Конгрессе хирургов Москва, 1995); на секции детских хирургов, хирургического об' гства РБ (Уфа, 1995,1996).

- 6 -

Основные положения, выносимые .на аащиху.

1. Формирование СПОН при РФП происходит в результате выраженной токсемии, которая обуславливает глубокие метаболические, гормональные и иммунологические нарушения.

2. Цитогенетические показатели ААХ на молекулярно-генетическом уровне отражают функциональную активность ЯОР лимфоцитов i зависимости от участия этих клеток в иммунных реакциях при СПОН у детей.

3. Реализация СПОН при РФП является генетически детерминированным процессом, зависящим от индивидуальной резистентности ор-' ганизма.

Публикации. Основные положения и результаты исследования опубликованы в 13 печатных работах.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, собственных результатов и обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на iOO страницах машинописного текста, содержит б рисунков и 10 таблиц. Библиографический указатель включает 192 источника (120 отечественных и 72 иностранных автора).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Исследования проведены у 197 детей с * распространенными формами аппендикулярного перитонита (РФП), находящихся на лечении в Республиканской детской клинической больнице г..Уфы (РДКБ) в 1985-1995 гг.

Клинический контроль за состоянием больных проводили по общепринятым критериям: осуществлялся мониторинг за сердечно-сосудистой, дыхательной деятельностью, выделительной функцией органов.

Для оценки степени эндогенной интоксикации и состояния основных видов обмена веществ на 1-е и на 7-е сутки после операции у больных определялось содержание в сыворотке крови белка; альбумина, билирубина, остаточного азота, креатинина, глюкозы, инсулина, холестерина, лактата, триглицеридов, активность лактатдегидроге-назы, креатинфосфокиназы, гаммаглутамилтрансферазы, аспарат- и аланинаминотрансфераз и С-реактивного белка с помощью биохимических анализаторов "Specific base" фирмы "Копе" и системы "Td X" фирмы "Abbot". Определение газов крови и кислотно-основного состояния проводилось по микрометоду Аструпа. Содержание в сыворотке

крови кортизола, трийодтиронина (ТЗ), тироксина (Т4) определялось радиоиммунологическим методом. У.всех больных исследовано содержание адениловых нуклеотидов в эритроцитах методом хроматографии, средних молекул по Н.И.Габриэлян (1985), диеновых коньюгатов.

Состояние клеточных факторов неспецифической иммунологической резистентности оценивали методом определения метаболической • активности нейтрофильных лейкоцитов в тестах с нитросиним тетразо-лием (спонтанный НСТ-гест и индуцированный НСТ-тест). Для характеристики клеточного и гуморального иммунитета определяли относительное и абсолютное количество Т-лимфоцитов методом розеткообра-зования, уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Проводили количественное определение иммуноглобулинов классов А, М, и G методом радиальной иммунодиффузии (Mancini et al., 1965).

В основу исследования функциональной активности Т-лимфоцитов положены показатели ассоциаций акроцентрических хромосом (ААХ). Культивирование лимфоцитов периферической крови осуществляли по методу A.G.Hungerford (1965). Изучение активности рибосомных генов в ядрышкообразующих районах (ЯОР) акроцентрических хромосом проводилось на препаратах метафазных хромосом, окрашенных по методу W.Howell and D.Black (1980) солями серебра (Ag-окраска ЯОР).

Широко применялись современные методы исследования - рентгенография, ультразвуковое исследование (УЗИ), эндоскопия, компьютерная томография брюшной>полости и головного мозга, выполненая на томографе фирмы "Siemens" (Германия).

Статистическая обработка результатов исследования проведена на IBM PC с использованием пакета статистических программ "СТАТГ-РАФ". Во всех группах для каждого исследуемого показателя определяли среднее значение параметра, достоверность различия между двумя средними ( t-критерий Стьюдента), среднее квадратичное отклонение, ошибку среднего. Разницу в структуре исходных данных оп ределяли по критерию хи-квадрат.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ведущая роль в течении и исходе РФП, как и любого острого гнойно-воспалительного процесса, принадлежит фактору времени. В наших наблюдениях продолжительность заболевания до поступления в хирургическое отделение больниц составила от 24 часов до 3-х суток и более (до 24 часов - 93 больных (47,2%); до 48 часов - 60 (30,4%); до 72 часов - 28 (14,2%); свыше 72 часов - 16 (8,2%). Из

приведенных данных видно, что более чем в 50% случаев наблюдалось позднее обращение в хирургическое отделение. Причинами поздней госпитализации являлись диагностические ошибки врачей (50,25% случаев) и несвоевременное обращение родителей за медицинской помощью (49,75%).

Клинически состояние 137 больных при поступлении расценивалось как тяжелое и крайне тяжелое (69,54%), состояние средней тяжести зарегистрировано у 56 детей (28,40%). Следует отметить, что 4 пациента с РФП (2,06%) поступили в удовлетворительном состоянии, что, вероятно, можно объяснить особенностями индивидуальной реактивности.

У Есех детей при поступлении отмечался выраженный болевой синдром, часто наблюдалась реотз, расстройство стула, гипертермия. Ведущее место е клинической симптоматике РФП занимал абдоминальный синдром ( вздутие живота, напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации, вынужденное положение с приведенными к животу бедрами). У 92,2% больных определялся положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

В клиническом течении РФП у детей большое значение имеет характер температурной реакции. По нашим данным высокая температура тела (до 39° С) имела место у 73,24% Сольных, субфебрильная - у 22,53% и лишь в 4,23% случаев она была ниже Зб",5 С .

Бактериологическое исследование.137 гемокультур показало, что только у 78 детей выявлен положительный результат. Выделенные культуры оказались поликлональными: определялись как грамотрица-тельные, так и грамположительные колонии.

Несмотря на то, что клиническая картина перитонита в настоящее время достаточно хорошо описана, возникающая на фоне его органная дисфункция нередко оказывается полной неожиданностью для врача. Связано это прежде всего с отсутствием четких клинических проявлений. Поэтому, особое внимание в наших исследованиях было уделено анализу клинических критериев СПОН у детей.

На основании рекомендаций Международной группы по изучению тяжелого сепсиса (A.E.Baue, 1985; W.A.Knaus, 1985; R.C.Bone,1991; и результатов проведенных лабораторно-инструментальных исследований из 197 детей с РФП мы выделили 92 (46,7%) пациента, у которых через 48 часов от начала заболевания были зарегистрированы первые клинико-рентгенологические признаки респираторного дистресс-синдрома (РДС): тахипное ( более 90 в мин.), нарастающая гипоксемия

(Р02 62,2+5,1 мм.рт.ст.), увеличение центрального венозного давления (ЦВД) более 12 см.вод.ст., двустороннее снижение прозрачности легочной ткани, наличие очагового затенения.

С учетом подразделения СПОН на четыре стадии, предложенного А.К.Конычевым (1988), данный период заболевания соответствует I -латентной стадии. Характерным для этой стадии СПОН является обманчивое благополучие, наблюдаемое в первые 2-3 дня после санации брюшной полости, слабый респираторный алкалоз, ограничение ответной реакции со стороны других органов. Однако даже эти проявления совершенно не обязательны. Физикальные данные в этот период могут быть совершенно нормальными.

Для хирургической практики ваино ке упустить этот скрытый период, характеризующийся относительным спокойствием клинической симптоматики. Если же момент упущен, то отмечается прогрессивное нарастание клинической картины СПОН. Необходимо подчеркнуть, что после релапаротомии и санации гнойного очага в брюшной полости на фоне проводимой комплексной интенсивной терапии нам удалось прервать дальнейшее прогрессирование патологического процесса у 25 больных (27,2%).

Однако у 67 пациентов (72,8%) каскадная воспалительная реакцйя при РДС ' не ограничилась только легкими и запускала идентичный процесс в других органах с формированием СПОН (таблица '1).

Самым частым сочетанием синдромов при СПОН явились РДС+Энце-фалопатия (37 человек). При этом дисфункция ЦНС развивалась в течение первых 3-х суток с момента возникновения РДС. Для диагностике синдрома энцефалопатии, в связи с ограниченными возможностями разработанной в Глазго шкалы и необходимостью методичной оценки функции ксры и ствола головного мозга у детей, мы использовали альтернативную систему балльной оценки функции ЦНС по Маррею, в большей степени адаптированной к детскому возрасту (диапазон балльной оценки ниже абсолютного значения, т.е. 6 баллов). Следует отметить, что внедрение в клиническую практику компьютерной томографии позволило подтвердить признаки токсико-гипоксического поражения головного мозга.

Значительно ухудшало состояние'больных при СПОН развитие ге-модинамических нарушений (гиповолемии), которое мы наблюдали у 26 человек. Основными критериями гипоЕолемии при СПОН явились такие показатели, как падение систолического артериального давления

Таблица 1

Частота встречаемости синдромов полиорганной недостаточности при РФП у детей

Сочетания синдромов Количество Леталь-

больных ность

абс. % абс. %

1. Респираторный дистресс-синдром

в сочетании с дисфункцией ДНС,

(РДС+ Знцефалопат ия) 37 55,2 0 0

2. РДС+Энцефалопатия+Шок 26 38,8 10 •Зй к

3. Сочетание 4-х синдромов

(РДС+Энцефалопатия+Шок

в сочетании с ДВС-синдромом,

стресс-язвами, СПеч, ОПН) 4 6,0 3 75,0

Всего 67 100,0 13 19,4

менее 50 мм.рг.ст., частота сердечных сокращений менее 40'или более 200 уд.мин., необходимость постоянной внутривенной инфузии инотропных препаратов.

В терминальной стадии СПОН, на фоне рефрактерного шока, у 4 больных выявлено присоединение ДВС-синдрома через 7-10 суток с момента возникновения первых признаков органной дисфункции, а также на фиброгастроскопии обнаружены стрессовые язвы желудка :: тонкого кишечника.

Если при РФП показатель летальности составил 6,6% (13 из 197 больных), то при развитии СПОН летальность возрастала в 3 раза, достигая 19,40% (13 из 67 пациентов). Как видно из таблицы 1, показатель летальности увеличивался соответственно числу пораженных систем при СПОН. При недостаточности двух систем летальных исходов не было. При поражении трех систем (РДС+Энцефалопатия+Шок) показатель летальности составил 38,5% и достиг максимального значения (75,0%) при сочетании четырех синдромов).

Резюмируя вышеизложенное, следует отметить, что наиболее часто клинические проявления СГЮН при РФП развиваются по схеме: клиника РДС - клиника энцефалопатии - гиповолемия - клиника

ДВС-синдрома, стресс-язва. Представленная закономерность формирования клинической картины СПОН вполне объяснима функциональными особенностями этих органов и их ролью в реализации критической ситуации. Тяжесть течения, глубина органных повреждений, трудность терапевтической коррекции и возможность неблагоприятных осложнений и исходов СПОН при РФП у детей определяет необходимость углубленного изучения механизмов развития этого процесса с целью оптимизации методов его ранней диагностики.

В связи с этим, на первом этапе мы провели комплексную оценку ряда интегральных клинико-лабораторных показателей, отражающих степень эндогенной интоксикации, нейроэидокринных изменений и основных видов обмена веществ при РФП в рандомизированных группах больных. В первую группу (I) вошли больные с РФП без признаков полиорганной недостаточности (24 человека). Вторую группу (II) составили дети с РФП, осложненным полиорганной недостаточностью (22 пациента). В качестве контроля обследованы 20 детей, находящихся в РДКВ с диагнозом паховая грыжа (12) и крипторхизм (8). Необходимо отметить, что все три группы были строго отобраны в соответствии с возрастно-половой градации больных (средний возраст обследуемых составил 5,5+1,2 в I группе; 4,8+0,9 во II группе и 6,3+2,8 в контроле; соотношение мальчиков и девочек в группах было примерно одинаковым - 1:0,7).

Известно, что микробный фактор и.эндогенная интоксикация при РФП является пусковым механизмом, приводящим к развитию сложных, подчас необратимых нарушений внутренней среды организма. В последние годы в происхождении токсемии при перитоните значительное место отеодят поступлению в кровоток неидентифицированных вещестЕ среднемолекулярной массы (СМ) и диеновых коньюгатсв (ДК).

В таблице 2 представлены показатели динамики изменения уровня СМ и ДК у детей при РФП.

Как видно из таблицы, у больных I группы установлено статистически достоверное повышение уровня СМ 254 нм и 280 нм (0,702 и 0,371 усл.ед. соответственно при первом обследовании и 0,531 и 0,297 усл.ед. при повторном обследовании) и ДК (2,81 и 2,43 соответственно при первом и повторном анализе). Аналогичные изменения наблюдались у больных II группы. Повышенный уровень СМ при первом и повторном обследовании (СМ 254 0,783 и 0,568 усл.ед.; СМ 280 0,424 и 0,316) сочетался с еысокими показателями уровня ДК (3,15 и 2,51 соответственно). При этом существенных различии между

Таблица 2

Динамика уровня средних молекул и диеновых коньюгатов при РФП у детей

Исследуемые Средние молекулы Диеновые коньюгаты

группы 254 нм 280 нм Л 233

I группа

1-е сутки 0,702+0,02** 0,371+0,01** 2,81+0,18**

7-е сутки 0,531+0.02* 0,297+0.01* 2,43+0.12*

II группа

■"1-е сутки 0,783+0.05** 0,424+0.02** 3,15+0,24**

7-е сутки 0,558+0.02* 0,316+0.01** 2,51+0.12*

Контроль 0,331+0.01 0,16010.01 1,46+0,06

Примечания: (Здесь и в других таблицах) * - разница с контролем достоверна при р< 0,05; ** -'разница с контролем достоверна при р< 0,02.

группами больных не выявлено.

Различной степени Еыраненности системная дисфункция органов детоксикации и экскреции у детей при РФП сопровождалась выраженными гормональными нарушениями и изменениями энергетического обмена, о чем свидетельствуют показатели таблицы 3.

Одним из наиболее значимых показателей поддержания гомеоста-зиса является Функция коры надпочечников. Изучение этого показателя - важнейшее условие оценки уровня адаптационной способности детей при РФП. Проведенные нами исследования полностью подтвердили это предположение. Было обнаружено, что наиболее часто у детей встречаются тяжелые нарушения по так называемому дисфункциональному типу, выражающиеся в значительном повышении в крови концентрации кортизола (до 1162,0 нмоль/л в I группе и 1274,4 нмоль/л ео II группе при контрольном значении данного показателя 648,5 нмоль/л).

Известно, что основной особенностью метаболизма у детей при РФП является перевод организма на режим минимизации энергетических потребностей, проявлением чего служит развитие относительного гипотиреоидного состояния. Так, на фоне значительного увеличения уровня кортизола, показатели ТЗ (трийодтиронин) и Т4 (тироксин) в

Таблица 3

Содержание кортизола, тиреоидных гормонов, адениловых нуклео-тидов и показатели окислительного обмена при РФП у детей

Показатели I группа 11 группа Контроль

Кортизол нмоль/л 1162,0+32,8* 1274,4+56,2* 648,5+26,7

ТЗ нмоль/л 0,73+0,12* 0,41+0,1** 1,26+0,12

Т4 нмоль/л 92,21+9,65* 68,24+7,1** 107,00+3,72

Т-uptake ед 0,37+0,11 0,86+0,5 0,89+0,07

АТФ мкмоль/г НЬ 5,84+0,23 5,43+0,2* 6,97+0,14

АДФ мкмоль/г НЬ 1,72+0,14* 1,26+0,2 1,08+0,09

АМФ мкмоль/г НЬ 0,87+0,1* 0,63+0,1 0,56+0,08

САН мкмоль/г НЬ 8,43+0,16 7,32+0,14* 8,61+0,17

PQj мм.рт.ст. 76,5±4,3* 62,2+5,1* 95,8+3,1

НЬО % 93,9+3,2 91,6+3,3 . 96,7+2,0

Пируват ммоль/л 1,27+0,05 1,29+0,04 1,23+0,02

Лактат ммоль/л 5,49+0,5* 4,92t0,3* 1,47+0,10

Примечания: САН - сумма адениловых нуклеотидов, АШ> - адено-зинмонофосфорнач кислота.

I и II группах оказались в 2-3 раза ниже нормы (так называемый, синдром "низкого ТЗ").

Развитие гипотиреоидного состояния до определенного момента является, вероятно, компенсаторным признаком, но при истощении энергетических запасов, в частности аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), способно явиться патогенетическим субстратом СПОН. Подобная направленность обмена веществ в сочетании с дефицитом окислительного обмена (снижение Р(1 до 62,2 мм. рт. ст. у больных !' группы и до 76,5 мм. рт. ст. в I группе при 95,8 мм. рт. ст. в контроле), создает условия для углубления органной и системной патологии.

Полученные данные, на наш взгляд, свидетельствуют о значительной нагрузке у больных РФП на функцию коры надпочечников с юследующей дискорреляцией и нарушением метаболизма тиреоидных "ормонов.

Исходным причинным фактором., лежащим е основе нарушения ос-ювных видов обмена веществ при РФП, является интоксикационное

поражение печени и почек. В дальнейшем метаболические расстройства становятся одной из главных причин глубокого нарушения функции многих органов и систем. Динамика показателей осноеных видов обмена веществ у больных РФП представлена в таблице 4.

Таблица 4

Показатели основных видов обмена веществ при РФП у детей

Показатели I группа II группа Контроль

Общий белок г/л 64,1+0,3* 54,9+0,1** 78,1+0,3

Альбумин г/л 36,1+0,16* 29,3±0,2** 49,0+0,1

С-РВ мг/дл 6.5+0,8* 5,8+0,1* 8,4+0,3

Глюкоза мкл /л 84,3+0,3* 152,2+0,5** 68,4+0,5

Билирубин мкмоль/л 9,4+0,2 13,4±0,3* 8,8+0,1

АЛТ U/1 49,6+2,1* 105,5+9,1** 38,4+2,3

ACT U/1 51,7+3,7* 100,3+7,2** 35,2t3,l

Остат. азот г/л 26,3+0,1 32,1+0,2* 24,0+0,1

Креатинин мг/дл 0,45+0,01 1,05+0,01** 0,35+0,01

Щелочная фосфа-

таза U/1 169.6+9,2* 224,4+6,8** 81,2+7,3

Лактатдегидро-

геназа U/1 242,4+14,1* 269,2+17,4* 148,5+2,7

Показано, что у больных I группы наблюдалось снижение концентрации белков плазмы крови в первые сутки после операции д( •64,1 г/л и до 54,9 г/л - во II группе. Одновременно с количественным нарушением белкового обмена наблюдались качественные диспропорции в виде гипоальбуминемии. Количество альбумина у пациентов с РФП в первые сутки после операции было снижено до 36,1 г/, и 29,3 г/л в I и II группах соответственно.

Нами установлено, что нарушения обмена веществ при РФП характеризуется катаболической направленностью, о чем свидетельствую' такие показатели, как повышение концентрации глюкозы до 84,; мкг/л у больных I группы и до 152,2 мкг/л у больных II группы гипербилирубинемия (9,4 мкмоль/л и 13,4 мкмоль/л в 1 и II группа: соответственно). Кроме того, у детей при РФП наблюдается возрас тание анаэробного пути утилизации углеводов, сопровождающееся ги-попротеинемией, снижением уровня острофазных белков, увеличение]

содержания лактата и кортизола; повышением активности трансаминаз и дегидрогеназ. Необходимо подчеркнуть, что практически все представленные показатели у детей со ИТОН имели более достоверные различия с контролем.

При повторном обследовании больных I группы показатели белкового и углеводного обмена несколько стабилизировались. Положительные сдвиги наблюдались на фоне проведения коррегирующей терапии. Однако, в отличие от I группы, у пациентов II группы при повторном исследовании показатели основных видов обмена веществ имели слабо выраженную тенденцию к нормализации и далеко не дос тигали контрольного уровня.

Таким образом, комплексный клинико-лабораторный анализ эндогенной интоксикации, нейроэндокринных изменений, нарушений основных видов обмена Ееществ и энергетического обмена при РФП у детей позволил выявить глубокие нарушения, проявляющиеся наиболее отчетливо в группе больных со СПОН. Как известно, выраженная интоксикация, массивное антигенное воздействие при РФП обуславливают прогрессирование симптоматики СПОН, реализация которого находится также в зависимости от состояния иммунного статуса и индивидуальной резистентности организма. Учитывая вышеизложенное, на втором этапе настоящей работы проведено изучение особенностей иммунологических нарушений у больных.с РФП.

Основные показатели, характеризующие иммунный статус у детей при РФП, представлены в таблице 5.

Установлено, что в обеих группах наблюдается угнетение функциональной активности нейтрофилов в спонтанном НОТ-тесте (0,35% в I группе и 0,20% во II группе по сравнению с 0,56% в контроле) и индуцированном НСГ-тесте (0,45% в I группе и 0,25% во II группе в отличие от 0,92% в контроле). Вместе с тем, в отличие.от больных

9

I группы, для которых характерен лейкоцитоз (14,13x10 г/л), у детей II группы Еыявлено снижение более чем на 30% абсолютного ко-

i 9 9

личестЕа Т-лимфоцитов (2,22*10 г/л против 3,74x10 г/л в контроле в

и 4,75X10 г/л в I группе) и их субпопуляции. Наряду с этим, отмечается существенное повышение уровня ЦИК (54.6 усл.ед. в I группе; 60,4 усл.ед. бо И группе при 30,4 усл.ел. в контроле) и концентрации иммуноглобулинов всех классов.

Полученные результаты позволяют прийти к заключению, что у детей при РФП отмечается подавление неспецифической антибактери альной резистентности организма и клеточно-опосредованного имму

Таблица 5

Показатели неспецифической резистентности организма, клеточного и гуморального иммунитета при РФП у детей

Показатели

I группа II группа Контроль

Спонтанный НСТ-тест (%) Индуцир. НСТ-тест (%)

д

Лейкоциты (*10 г/л) Т-лимфоциты (%) Т-лимфоциты (*105г/л) Хелперы (%) Супрессоры (%) ЦЖ (усл.ед.) Иммуноглобулины (г/л) А М Б

0,35+0,01* 0,45+0,04** 14,13+2,1** 33,6+2,4* 4,75+1,98 18,5+0,7* ' 13,6+2,1* 54,6+8,7*

1,4410,4** 2,04+0,6** 10,52+0,7**

0,20+0,01**

0,25+0,02**

6,61+1,54

33,7+2,1*

2,22+1,78**

17,7+0,9*

13,6+2,5*

60,4+4,1*

0,56+0,02 0,92+0,07 6,33+0,60 59,1+2,03 3,74+2,38 28,0+0,87 26,7+1,11 30,4+0,48

0,95+0,4* 0,59+0,04 1,57+0,3** '0,79+0,03 9,63+0,56** 5,29+0,36

нитета на фоне одновременной активизации факторов гуморального иммунитета, что соответствует аналогичным литературным данным (В.Р.Гельфанд и др., 1989; Б.И.Кузник и др., 1989; Г.А.РябОЕ, 1994 и др.). Наблюдаемую зависимость-изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета в данном случае, по нашему мнению, можно оценить как компенсаторную, либо резервную.

Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о значительных различиях иммунного ответа у больных с РФП в зависимости от наличия или отсутствия СПОН, По мере развития СПОН отмечается 'прогрессирующая депрессия неспецифической антибактериальной защиты и клеточного иммунитета при определенной сохранности гуморальной системы. Согласно В.Р.Гельфанд и соавт., 1989, степень иммунодепрессии при РФП, наряду с токсемией, определяет соотношение гормоноЕ-регуляторов. В связи с этим иммуносупрессивное действие кортизола отчасти блокируется сохранностью аденилциклаз-ной системы, состояние которой оказывает значительное влияние на иммунный ответ.

Вместе с тем, изучение характера сопряженности клеточного и гуморального иммунитета при РФП у детей представляет большой ин-

терес, поскольку открывает возможности для анализа регуляции иммунитета не только на межклеточном уровне (кооперация Т- и В-лимфоцитов, макрофагов и регуляторная функция антител), но и на внутриклеточном уровне (генетическая информация, заложенная в им-мунокомпетентных клетках), отражением которого является изменение функциональной активности некоторых параметров генетического аппарата лимфоцитов.

При формировании иммунного ответа клетки немаловажную роль играет интенсивность клеточного метаболизма и степень дифференци-ровки иммунокомпетентных клеток, которые, по мнению ряда авторов, находятся в прямой зависимости от функциональной активности яд-рышкообразующих районов (ЯОР) акроцентрических хромосом (А.К.Фролов, 1979-1989-, Д.Ф.Каюмова, 1993 и др.). В связи с этим, для характеристики функциональной активности ЯОР лимфоцитов в связи с их участием в иммунных реакциях при РФП мы провели анализ ассоциативной способности акроцентрических хромосом (ААХ) (Таблица 6).

Таблица 6'

Показатели ассоциативной способности акроцентрических хромосом при РФП у детей

Показатели ААХ % I группа II группа Контроль

АИ 90,40+0,52* 72,50+0,99** 85,00+0,65

КлО 9,60+0,61* 27,50+1,02** 15,00+0,63

Кл2-3 32,01±0,91 37.75+1,39 35,66+3,56

Кл4-5 38,27+1,83 26,25+1,29** 39,00+2,32

Клб 20,14+0,88** 8,50+0,76** 10,34+0,45

Ас/М. . 1,52+0,00* 1,09+0,00** 1,34+0,01

Хр/М 3,76+0,29* 2,64+0,71* 3,22+0,28

Условные обозначения: АИ (ассоциативный индекс) - процент клеток, содержащих ассоциации; КлО - процент клеток без ассоциаций; Кл2-3 - процент клеток с 2 и 3 ассоциирующими хромосомами; Кл4-5 - процент клеток с 4 и 5 ассоциирующими хромосомами; Клб - процент клеток с 6 и более ассоциирующими хромосомами; Ас/М - среднее число ассоциаций на клетку; Хр/М - среднее число хромосом в одной ассоциации. * - разница с контролем достоверна при р< 0,02; ** - разница с контролем достоверна при р< 0,01.

Л

- 1о -

Рассматривая особенности ассоциативного поведения хромосм и перераспределения субпопуляций лимфоцитов в зависимости от числа ААХ установлено, что наиболее яркими показателями иммуногенеза являются клетки без ААХ (КлО) и клетки с большим числом ассоциирующих хромосом (Клб). Проведенный анализ результатов показал, что в I группе наблюдается достоверное повышение ассоциативной способности хромосом, на что указывает существенное возрастание таких показателей, как АИ (90,4% при 85,0% в контроле), АС/М (1,52% по сравнен™ с 1,34% в контроле), Хр/М (3,76% при 3,22% в контроле). Наряду с этим, происходит значительное снижение доли КлО и повышение доли Клб.

Напротив, во II группе установлено значительное снижение по сравнению с контролем всех показателей ААХ: АИ снижается до 72,5%; показатель АС/М составляет 1.09%, Хр/М - 2,64%. Вместе с тем, перераспределение субпопуляций лимфоцитов характеризуется преобладанием класса КлО и значительным снижением клеток с большим числом ассоциирующих хромосом (Кл4-5, Клб). Следует отметить, что у одного больного с летальным исходом РФП со СПОН наблюдалось полное отсутствие класса Клб как при пергом обследовании в стадию инфекционно-токсического шока, так и при повторном цитогенетичес-ком анализе, проведенном с 3-х дневным интервалом за два дня до смерти.

Анализ полученных данных позволяет сделать следующее заключение. У больных первой группы происходит выброс в рециркулирующий пул высокодифференцироЕанных лимфоцитов с большим числом ассоциирующих хромосом (Клб), что, естественно, приводит к относительному снижению доли КлО. Этот процесс, очевидно, следует рассматривать как результат компенсаторного повышения функциональной активности лимфоцитов в связи с возросшей функциональной нагрузкой на организм, направленной на усиление метаболизма иммунокомпе-тентных клеток и ускорение процессов их дифференцировки. Не имея возможности остановиться на точном механизме реализации наблюдаемого явления, отметим, что в любом случае накопление клеток с крупными ассоциациями, следует рассматривать как благоприятный признак, указывающий на тенденцию к функциональной стабилизации клетки, иммунного статуса и организма в целом.

Наряду с этим, наблюдаемое перераспределение классов лимфоцитов в зависимости от ассоциативной способности хромосом у больных

второй группы можно интерпретировать как показатель крайнего угнетения функциональной активности хромосом, и, следовательно, истощения клеточных компенсаторных механизмов, подавления процессов дифференциации Т-клеток, обусловленное глубокими метаболическими расстройствами и выраженным иммунодефицитом.

Таким образом, мы рассмотрели ААХ в качестве одного из показателей функционального состояния ЯОР генетического аппарата лимфоцитов при развитии РФП у детей. Представленные резулвтаты явились лишь первой попыткой оценки изменений иммунореактивности организма при РФП и СПОН на основе анализа цитогенетических показателей ААХ, отражающих функциональную активность ЯОР генетического аппарата иммунокомпетентных клеткок. В этой связи, безусловно, трудно и невозможно остановиться на окончательном заключении о строгой корреляции этих параметров с иммуной реактивностью организма. Тем не менее, несмотря на очень небольшое количество работ, посвященных исследованию функциональней активности хромосом на основе цитогенетических показателей ААХ, приведенные рассуждения полностью согласуются с теоретическими предпосылками вышесказанного, приведенными в статьях А.А.ПрокофьеЕой-Бельговской с со-авт., 1966 и В.М.Гиндилис с соавт., 1967) и свидетельствуют о зависимости ассоциативного поведения хромосом от состояния иммунной системы при РФП. •

Ранее упоминалось, что наряду с показателями ААХ, функциональную активность ЯОР лимфоцитов отражают также показатели транскрипционной активности рибосомных генов в ЯОР, окрашенных сереб ром (размер А^-ЯОР). В этой связи,' вышеизложенные Данные, свидетельствующие об изменении функциональной активности ЯОР клетки при иммунных реакциях, побуждают остановиться на вопросе: каков же характер этих сдвигов, какова связь между функционированием ЯОР и активностью рибосомных генов, локализованных в этих участках. Кроме того, учитывая немаловажную роль транскрипционной активности рибосомных генов в формировании компенсаторно-приспособительных реакций орагнизма, огромное значение представляет оценка эти^ параметров с точки зрения характеристики генетически детерминированной индивидуальной резистентности организма.

Результаты изучения активности рибосомных генов ЯОР акроцент-рических хромосом при РФП у детей суммированы в таблице 7.

Показано, что наименьшая активность А&-ЯОР характерна для больных РФП со СПОН. Суммарная активность А£-Я0Р в этой группе

варьирует от 13 до 19 баллов при среднем значении 16,59!, что высоко достоверно (р< 0,01) отличается от группы больных с РФП без • СПОН (суммарная активность А^-ЯОР в этой группе составила 19,28 балла) и от контрольного значения, равного 19,48. Полученные данные можно объяснить исходя из двух осноеных предпосылок.

С одной стороны, снижение активности Ае-ЯОР у больных РФП, осложненном СПОН может происходить в результате инактивации рибо-

Таблица 7

Суммарная активность Ае-ЯОР акроцентрических хромосом при РФП у детей

Показатели I группа II группа Контроль

Ае-ЯОР Б 11,47+0,25 10,24+0,71 11,76+0,30

Ае-ЯОР Б ' . 7,8110,33 6,35+0,54 7,72+0,41

Аг-ЯОР 0+Б 19,28+0,31 16,59+0,62** 19,48+0,33

Примечания: А^-ЯОР Б - суммарная активность Аё-ЯОР хромосом группы Б; Ае-ЯОР 6 - суммарная активность А£-Я0Р хромосом группы В; А^-ЯОР Б+О - суммарная активность Ад-ЯОР всех акроцентрических хромосом кариотипа; ** - разница с контролем достоверна при р< 0,01.

сомных генов, на что указывается в работах Н.И.Воскобойник (1989). В то же время, это противоречит устоявшимся взглядам с стабильном наследственном характере активности рибосомных генов и, следовательно, А^*-окраски ЯОР кариотипа каждого индивида.

С другой стороны, причиной снижения суммарной активности А^-ЯОР у индивидов 2 группы может быть отбор генотипов, ведущий к накоплению в этой группе лиц с низкой активностью ЯОР. Подтверждением этой гипотезы служат работы А.С.Графодатского (1983), А.Н.Дуброва (1989), 1?Нозза а1. (1966), которые приходят к заключению, что наибольшая или наименьшая степень активности рибосомных геноЕ (ЯОР) определяет жизнеспособность организмов и имеет приспособительное значение к условиям существования. Данные факты, свидетельствующие об огромной роли активности рибосомных генов в процессах адаптации организма и поддержания его жизнедеятельности, не вызывают сомнений. В этой связи, на основе полученных нами данных и результатов исследований других авторов, можно

заключить следующее.

Уровень индивидуальной резистентности организма находится в зависимости от генетически детерминированной активности рибосом-ных генов. Обладатели низкокопийных вариантов А^-ЯОР характеризуются слабой резистентность в ответ на изменения . внутреннего и внешнего гомеостаза. Следовательно, этих лиц целесообразно отнести к группе повышенного риска, подверженных генерализации септического процесса с развитием СЛОН при РФП и другим неблагоприятным исходам заболеваний.

Обобщая вышеизложенное, остановимся на констатации конкретных положений. Проведенные исследования показали, что основой развития распространенных форм аппендикулярного перитонита в детском возрасте является выраженная эндотоксемия, приводящая к глубоким биохимическим, гормональным, гемодинамическим нарушениям и иммунным сдвигам. Одним из самых тяжелых осложнений РФП у детей является развитие на его фоне критического состояния, характеризующегося глубокими нарушениями функций жизненно важных органов -синдрома полиорганной-недостаточности (СПОН). При этом, СПОН - не всегда предсказуемое осложнение, так как его развитие носит в первой стадии скрытый, незаметный характер, и проявляющаяся недостаточность нескольких органов зачастую оказывается полной неожиданностью для врача. . Если же момент упущен, несмотря на проводимые терапевтические мероприятия прогрессивно нарастает СПОН и возрастает летальность. Поэтому главное на сегодняшний день -ранняя диагностика этого тяжелого и часто фатального осложнения. Рання диагностика СПОН основана на комплексе интегральных клини-ко-лабораторных показателей, дополненных нашими исследованиями такими параметрами, как анализ функциональной активности ЯОР генетического .аппарата лимфоцитов на основе показателей ААХ, позволяющий оценить работу иммунокомпетентных клеток в режиме компенсации/декомпенсации. Показатель суммарной активности Ае-ЯОР позволяет на самых ранних стадиях развития СПОН еыявлять индивидов -с низкой активностью А^-ЯОР, характеризующихся снижением индивидуальной резистентности и подверженных, вследствие этого, генерализации патологического процесса при РФП. Применение в отношении этой категории больных своевременных интенсивных терапевтических мероприятий позволит предотвратить необратимое развитие" СПОН.

Проведенные нами исследования не претендуют на исчерпывающую характеристику обсуждаемой темы и направлены, прежде всего на то,

чтобы обратить внимание клиницистов на сложность и многогранность проблемы реализации синдрома полиорганной недостаточности при-распространенных формах аппендикулярного перитонита у детей.

ВЫВОДЫ

1. Патогенетической основой реализации синдрома полиорганной недостаточности при распространенных формах аппендикулярного перитонита у детей является прогрессирующая токсемия, которая обуславливает глубокие нарушения нейро-гуморальных, метаболических и иммунологических процессов в организме.

2. Развитие полиорганной дисфункции является основной причиной летальных исходов при распространенных формах перитонитов у детей.

3. Показатели ассоциативной способности хромосом на молеку-лярно-генетическом уровне отражают функциональную активность им-мунокомпетентных клеток в зависимости от их участия в иммунных реакицях при СПОН у детей.

4. Индивидуальная резистентность организма является генетически детерминированным признаком, зависящим от транскрипционной активности рибосомных генов. Низкая активность рибосомных генов, может служить ранним диагностическим и прогностическим показателем, указывающим на вероятность формирования полиорганной недостаточности е каждом конкретном случае.

5. Рациональная терапия РФП должна строиться с учетом генетической детерминированности индивидуальной резистентности организма ребенка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для ранней диагностики СПОН при РФП у детей большое значение имеет динамическое наблюдение за состоянием больных, лабораторная оценка степени эндогенной интоксикации, основных показателей гемодинамики, обмена веществ и гормонально-иммунологических сдвигов. Нарастание в динамике клинико-лабораторных проявлений эндогенной интоксикации, появление признаков респираторного дист-рес-синдрома и токсической энцефалопатии свидетельствует о формировании СПОН.

2. Рекомендуется рассматривать цитогенетические показатели ААХ при РФП е качестве критериев, отражающих функциональную актив-, кость ЯОР-генетического аппарата лимфоцитов при их участии в им-

мунных реакциях.

3. В практическом -здравоохранении целесообразно использовать показатель суммарной активности Ag-ЯОР для оценки индивидуальной резистентности организма и прогнозирования вероятных вариантов течения и исходов РФП. Индивидов с низкой активностью Ag-ЯОР (17 баллов и ниже) рекомендуется отнести к категории повышенного генетического риска по возникновению СПОН при РФП.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Критерий применения ингибиторов протеаз в комплексном лечении аппендикулярных перитонитов у детей // Тез. докл. Респ. науч.-практ. конф. дет. хирургов БССР. - Уфа, 1991. - С.67. (соавт. П.И.Миронов, В.А.Семкичев).

2. Актуальные критерии тяжести состояния больных с гнойно-септической хирургической патологией //Тез. докл. Международной ' науч. -практ. конф. дет. хирургов, посвященной 25-летию кафедры детской хирургии БГМИ. - Уфа, 1994. - С.43. (соавт. Гумеров A.A., Миронов П.И., Хасанов Р.Ш.).

3. Ассоциации хромосом при тяжелых гнойно-септических заболеваниях у детей // Тез. докл. 1(3) Российский съезд мед.генетиков. -М. , 1994.- С.71.

4. Цитогенетический анализ лимфоцитов у больных острыми гнойно-септическими заболеваниями // Тез. докл. Международного Симпозиума "Новые технологии в хирургии". - Уфа, 1994. - С.173-175.

Б. Цитогенетический анализ при острых гнойно-септических заболеваниях // Тез. докл. 1 съезд ЕОГиС. - Саратов, 1994. - С.106. (соавт. Викторова Т.В., Миронов П.'И., Хуснутдинова 3.?!., Гумеров A.A.)

6. Использование цитогенетического метода для оценки иммунореак-тивности у человека // Тез. докл. Юбилейной науч.-практ. конф. "Актуальные вопросы неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики". - Уфа, 1994. - С.21.

7. Некоторые закономерности цитогенетических изменений при гнойно-септических заболеваниях у детей // Там же. - С. 22.

8. Некоторые особенности реакции гормональной системы на развитие синдрома полиорганной недостаточности у детей с перитонитами // ГЦКМБ, М.Д-24266 от 15.08.1994. (соавт. Гумеров A.A., Миронов П.И.).

9. Цитогенетический метод оценки Т-клеточного иммунитета у детей

с перитонитом, осложненным септическим шоком // Тез. докл. I Московский Международный Конгресс хирургов. - М., 1995. - С.86-87. (соавт. Гумеров A.A., Викторова Т.В., Миронов П.И.).

10. Особенности иммуномодулирующего эффекта плазмофереза у детей с гнойно-септическими заболеваниями // Эфферентная терапия.

1995. - Т.1.- N2.- С.53-55. (соавт. Миронов П.И., Фархутдиков P.P., Гумеров А. А.).

11. Значение изменений тиреоидного статуса при гнойно-септических заболеваниях у детей // Деп. в ГЦНМБ, N Д-24490. от 28.02.1995. - 7 с. (соавт. Миронов П.И., Мамлеев H.A.).

12. Значение ранней респираторной терапии хирургического сепсиса с органной недостаточностью у детей // Тез.докл. межрегиональной науч.-практ. конф. Госпитальная инфекция в реанимации и интенсивной терапии. - Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии. - Уфа, 1996. (соавт. Миронов ГЕ.И., Марданов А.З.)

13. Диагностика и лечение распространенных форм аппендикулярного перитонита у детей // Методические рекомендации МЗ РБ. - Уфа,

1996. - с. (соавт. Гумеров A.A.,- МироноЕ П.И.)

Изобретения:

1. "Цитогенетический метод оценки функциональной активности Т-лимфоцитов". (Приоритетная спровка ВНИИ ГПЭ ОТД N 95100923 от 2.02.1995г.). (соавт. Викторова Т.В.. Миронов П.И., ГумероЕ A.A., ХуснугдиноЕа Э.К.).

Jh^