Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Абсцедирующие формы аппендикулярного перитонита у детей

На правах рукописи

КАРАСЕВА Ольга Витальевна

Абсцедирующие формы аппендикулярного перитонита у детей.

14.00.35 - Детская хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Работа выполнена в Государственном учреждении Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Леонид Михайлович Рошаль.

Официальные оппоненты:

академик РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор Эдуард Александрович Степанов.

доктор медицинских наук, профессор Игорь Витальевич Бурков

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского.

Защита диссертации состоится 2005г. в УУ часов

на заседании диссертационного совета Д 001.023.01 в ГУ Научный центр здоровья детей РАМН (119991, Москва, ГСП-1, Ломоносовский проспект, 2/62).

Автореферат разослан 2005г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр здоровья детей РАМН.

Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат медицинских наук А.Г.Тимофеева

2Р06-4 22$№9

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

Аппендикулярный перитонит остается одним из наиболее тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний детского возраста. По данным А.А.Гумерова (1996) аппендикулярный перитонит в 72% случаев является причиной развития у детей сепсиса и синдрома полиорганной недостаточности. За более чем столетний период хирургического лечения острого аппендицита детскими хирургами сделаны значительные успехи. Так летальность с 90% в конце XIX века (цит. по В.И.Колесов, 1959) в последние годы практически сведена к нулю (В.П.Немсадзе, 1997; Л.М.Рошаль с соавт., 1996; А.К.Коновалов с соавт., 2005; ТС Putman et al., 1990; RH Pearl et al., 1995; JS Valla et al., 1999). Однако при отсутствии специализированной детской хирургической службы, либо поступлении больных в поздние сроки результаты лечения детей с аппендикулярным перитонитом остаются проблемными, и летальность достигает 4,12% (А.ТЛулатов с соавт., 1994; В.Г.Цуман с соавт., 1994; Я.Б.Юдин с соавт., 1998; Ж.А.Шамсиев, 2003).

Несмотря на большое число фундаментальных работ, посвященных острому аппендициту и его осложнениям у детей (А.И.Ленюшкин с соавт.,1964; И.В.Бурков, 1974; Ю.Ф.Исаков,Э.А.Степанов, А.Ф.Дронов,1980;

С.Я.Долецкий, В.Е.Щитинин, А.В.Арапова,1982; С.В.Либов,1983; А.Ф.Дронов, 1983; В.П.Красовская, А.Н.Дарьина,1983; В.Тошовский,1988; А.К.Коновалов, 1996; Я.Б.Юдин с соавт.,1998), спорными остаются вопросы диагностики и выбора метода лечения различных форм аппендикулярного перитонита, в том числе, при формировании внутрибрюшных абсцессов. Продолжается дискуссия по вопросам классификации аппендикулярного перитонита у детей (С.Я.Долецкий с соавт.,1980, 1982; С.Л.Либов,1983; Я.Б.Юдин с соавт.,1998; В.И.Цуман,2000). До настоящего времени ни в одной используемой детскими хирургами классификации четко не выделены все формы, при которых в брюшной полости формируются абсцесс или абсцессы. Абсцедирующие формы аппендикулярного перитонита, как прав

иедегрежяздеедйОД&й формой -БИБЛИОТЕКА С. Петер 09

ЕКА I

%?9сЛ

периаппендикулярным абсцессом. В то же время, на возможность сочетания периаппендикулярного абсцесса со свободным гнойным выпотом указывают в своих работах С.Я.Долецкий с соавт. (1982), С.Л.Либов (1983). Формирование осумкованных абсцессов в результате прогрессирования разлитого перитонита описывают С.Л.Либов (1983), Л.М.Рошаль (1996), В.И.Котлобовский (2002), Ж.АШамсиев (2003). В целом, по данным литературы деструктивный аппендицит осложняется формированием внутрибрюшных абсцессов в 1,5% - 12,6% случаев (В.Е.Щитинин,1980; С.Я.Долецкий с соавт.,1982; С.Л.Либов,1983; В.П.Красовская с соавт.,1983, В.Л.Брожик,2001; PS Senapathi,2002; GG Guzman-Valdivia,2003; I.Brook,2004).

Число послеоперационных осложнений при аппендикулярном перитоните колеблется от 5,5% до 40,3%. (В.А.Бушмелёв,1994; Л.М.Рошаль с соавт.,1996; А.Ф.Дронов, В.И.Котлобовский с соавт.,1996; В.Е.Щитинин с соавт., 2000; В.Л.Брожик,2001; А.Д.Магомедов с соавт.,2004; А.К.Коновалов с соавт.,2005; MP Кагр et al.,1986; DT Cloud,1988; IR Neilson et al.,990; RH Pearl et al.,1995; I.Brook,2004). Причем, наиболее часто послеоперационные осложнения развиваются при образовании в брюшной полости периаппендикулярного абсцесса и его сочетании со свободным гнойным выпотом - 35,2% -40,3% (С.Я.Долецкий с соавт.,1982, В.Л.Брожик,2001; Ж.А.Шамсиев,2003). Формирование множественных осумкованных абсцессов является характеристикой наиболее тяжелых форм аппендикулярного перитонита, требующих особых методов ведения больного (Я.Б.Юдин с соавт.,1998; В.Е.Щитинин с соавт.,2000; M.Schein,2000). Все это подчеркивает необходимость дальнейшей разработки проблемы.

В последние годы в клинической практике широкое распространение получили эндохирургические методы лечения аппендикулярного перитонита. С начала 80-х годов лапароскопию при остром аппендиците используют с диагностической и санационной целью. Одними из первых лапароскопию для контроля течения раннего послеоперационного периода при перитоните применили Ю.Е.Березов, Г.И.Перминова, В.М.Буянов. Ими была разработана ме-

тодика контрольно-диагностической лапароскопии (Ю.Е.Березов, Г.И.Перминова,1980; В.М.Буянов, Г.И.Перминова,1984). Через некоторое время метод с успехом стали применять в детской хирургии (О.Д.Граников с со-авт.,1982; Л.М.Рошаль с соавт.,1986; В.И.Петлах,1990; В.В.Майнугин,1991; С.Б.Давлятов,1994). Детские хирурги, используя лапароскопию для диагностики острого аппендицита, стали успешно выполнять санацию брюшной полости при первичном перитоните и пельвиоперитоните у девочек (ОДГраников с соавт.,1982, 1989; М.А.Чундукова,1993; Э.А.Калиев,1998; А.В.Брянцев,1999; JS Sanfilippo at al.,1998), чем заложили основы лапароскопической санации брюшной полости при перитоните. Как этап перехода к лапароскопической операции при перитоните Л.М.Рошалем с соавт. (1994) была предложена методика предварительной лапароскопии при перитоните для выполнения санации брюшной полости перед традиционной аппендэктомией. С развитием эндохирургии и внедрением лапароскопической аппендэктомии в практику, лапароскопическую методику стали применять при аппендикулярном перитоните как первичную радикальную операцию (В.И.Котлобовский с соавт.,1992, 2002; Л.М.Рошаль с соавт.,1994, 1996; А.Г.Кригер с соавт.,1995; А.Ф.Дронов с соавт.,1996, 1997, 1998, 2000, 2002; В.А.Капустин с соавт.,1996, 2002, 2003; Б.К.Шуркалин с соавт.,1998, 1999, 2000; A.Pier, F.Gotz,1991; JS Valla et.al.,1991, 1999). Однако, как правило, речь идет о лечении распространенных формах аппендикулярного перитонита, без глубокого изучения возможности использования лапароскопии при абсцедирующих формах. В целом, в доступной нам отечественной и зарубежной литературе мы пе встретили работ, всесторонне обсуждающих проблему абсцедирующих форм аппендикулярного перитонита в широком понимании этого слова.

Изложенное выше свидетельствует об остроте проблемы и определяет актуальность проводимых нами научных исследований.

Цель исследований.

Изучить особенности абсцедирующих форм аппендикулярного перитонита у детей и обосновать тактику их эффективного лечения.

Задачи исследований:

1. Проанализировать современные данные об аппендикулярном перитоните у детей и обосновать выделение абсцедирующих форм.

2. Оценить роль лапароскопии в диагностике абсцедирующих форм аппендикулярного перитонита у детей.

3. Изучить динамику различных форм аппендикулярного перитонита у детей и определить частоту абсцедирующих форм на современном этапе.

4. Выявить факторы, способствующие формированию внутрибрюшных абсцессов на фоне деструкции червеобразного отростка.

5. Разработать комплексную диагностику стадий синдрома кишечной недостаточности у детей с абсцедируюпщми формами аппендикулярного перитонита и обосновать тактику дифференцированной ранней энтеральной терапии.

6. Изучить значимость синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) организма и синдрома кишечной недостаточности (СКН) в патогенезе развития абсцедирующих форм аппендикулярного перитонита у детей.

7. Изучить структуру микрофлоры при абсцедирующих формах аппендикулярного перитоните у детей и обосновать рациональную антибактериальную терапию.

8. Изучить влияние хирургической тактики на развитие послеоперационных осложнений при аппендикулярном перитоните у детей.

9. Провести сравнительный анализ результатов лечения абсцедирующих форм аппендикулярного перитонита «открытым» и эндохирургическим методами. Ю.Обосновать дифференцированную хирургическую тактику у детей с абсце-дирующими формами аппендикулярного перитонита.

11 .Разработать протоколы ведения раннего послеоперационного периода при абсцедирующих формах аппендикулярного перитонита у детей. Научная новизна.

Впервые выработан новый подход к классификации аппендикулярного перитонита у детей на основе видеолапароскопической семиотики, научно обосновано выделение абсцедирующих форм и доказаны клинические разли-

чия между абсцедирующими и свободными формами аппендикулярного перитонита у детей.

Впервые доказана роль лапароскопии в диагностике абсцедирующих форм аппендикулярного перитонита у детей и определена их частота на современном этапе. Описана лапароскопическая семиотика абсцедирующих форм аппендикулярного перитонита - периаппендикулярного абсцесса, соче-танного перитонита и тотального абсцедирующего перитонита, и обосновано подразделение периаппендикулярного абсцесса на три стадии с позиций эндо-хирургии.

Предложена оценка тяжести состояния детей с аппендикулярным перитонитом на базе синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) организма и синдрома кишечной недостаточности (СКН).

На основании анализа хирургической тактики и динамики послеоперационных осложнений определены основные этапы, повлекшие за собой значительное улучшение результатов лечения аппендикулярного перитонита у детей и выработан дифференцированный подход к хирургической тактике при абсцедирующих формах аппендикулярного перитонита у детей на современном этапе с использованием малоинвазивных методик (лапароскопия, чрезкожная пункция и дренирование абсцесса под контролем УЗИ) и лапаростомии. Доказано преимущество эндохирургического метода операции при периаппенди-кулярном абсцессе I, II и сочетанном перитоните.

Впервые у детей разработана комплексная диагностика трех стадий синдрома кишечной недостаточности и обоснована дифференцированная ранняя энтеральная терапия с энтеросорбцией отечественным препаратом «Норма лек».

Доказано постоянство ведущих возбудителей аппендикулярного перитонита у детей на протяжении последних 35 лет и обоснована дифференцированная антибактериальная терапия в зависимости от формы перитонита с учетом фармакодинамики и фармакокинетики современных антибактериальных препаратов.

Предложены три основных протокола ведения послеоперационного периода для каждой из абсцедирующих форм аппендикулярного перитонита у детей в зависимости от выраженности ССВР и СКН.

Практическая значимость.

Результаты проведенных исследований позволяют предложить практическому здравоохранению комплексную программу лечения детей с абсцеди-рующими формами аппендикулярного перитонита, включающую оценку тяжести состояния ребенка, хирургическую тактику и ведение послеоперационного периода.

Оценка тяжести состояния больного с аппендикулярным перитонитом на основе синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) и синдрома кишечной недостаточности (СКН) является скрининг методом, позволяющим определять объем необходимой медикаментозной терапии и оценивать результаты лечения равнозначных по тяжести групп больных.

Эндохирургический метод лечения периаппендикулярных абсцессов I, II и сочетанного перитонита качественно меняет подход к хирургической тактике при формировании внутрибрюшных абсцессов и позволяет значительно улучшить результаты лечения наиболее тяжелых форм аппендикулярного перитонита у детей.

Предложенная хирургическая тактика при абсцедирующих формах аппендикулярного перитонита у детей позволяет осуществить дифференцированных подход к оперативному лечению в зависимости от характера патологического процесса в брюшной полости с преимущественным использованием щадящих малоинвазивных методик, которые составляют 98-99%.

Использование разработанных протоколов ведения послеоперационного периода обеспечивает применение адекватного объема интенсивной терапии для каждой из абсцедирующих форм аппендикулярного перитонита.

Обоснование эмпирической антибактериальной терапии преимущественно на основе монотерапии амоксициллин/клавуланатом позволяет отказаться от использования комбинированной антибактериальной терапии, со-

хранить препараты резерва для лечения госпитальной инфекции и следсгвен-но уменьшить общую стоимость антибактериальной терапии.

Разработанная комплексная диагностика трех стадий синдрома кишечной недостаточности у детей позволяет проводить дифференцированную раннюю энтеральную терапию и отказаться от использования схем медикаментозной стимуляции кишечника.

В целом, применение дифференцированной хирургической тактики и консервативной терапии при абсцедирующих формах аппендикулярного перитонита приводит к уменьшению числа послеоперационных осложнений в 3 раза и сокращению пребывание больного в стационаре на 5 койко-дней с учетом реабилитационного периода.

Апробация работы и внедрение в практику.

Диссертация выполнена в отделении неотложной хирургии и травмы у детей Научного центра здоровья детей (руководитель отделения - д.м.н., проф. Л.М.Рошаль) на базе ДГКБ №20 им. К.А.Тимирязева (главный врач - заслуженный врач РФ М.К.Бухрашвили).

Апробация диссертации проведена на межотделенческой научной конференции отделений неотложной хирургии и травмы детского возраста ГУ НЦЗД РАМН и НИИ НДХиТ.

Материалы диссертации доложены на:

• заседании секции детской хирургии хирургического общества г. Москвы и Московской области (Москва, 1995,2005)

• 3-м и 4-м международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 1999,2000)

• симпозиуме «Аппендикулярный перитонит у детей» (Смоленск, 2000)

• 1-ми 4-м Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 1998,2001)

• Всеармянском Международном хирургическом конгрессе (Ереван, 2003)

• международном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе» (Москва, 2004)

• 3-й Московской ассамблее «Здоровья столицы» (Москва, 2004)

• Московской городской конференции «Гнойно-септические заболевания у детей» (Москва, 2005)

• 9-м Московской международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2005)

• научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2005)

• IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005)

Результаты работы внедрены в практическую работу в НИИ неотложной детской хирургии и травмы (Москва).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 34 научные работы в сборниках и журналах.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 268 страницах машинописного текста, иллюстрирована 6 рисунками, 52 фотографиями, 53 таблицами, 16 графиками, 3 выписками из истории болезни. Список литературы содержит 235 наименований отечественных и 193 - иностранных источников.

Содержание работы.

Методы и объем исследований. В основу настоящей работы положен многолетний клинический опыт и научный анализ лечения аппендикулярного перитонита в отделении неотложной хирургии и травмы детского возраста ГУ Научный центр здоровья детей РАМН на базе Детской городской клинической больницы №20 им. К.А.Тимирязева. В исследования вошли дети в возрасте от 2-х до 15 лет, прооперированные в клинике по поводу аппендикулярного перитонита в период с 1970 по 2004гг.

За этот период в клинику было госпитализировано 123.555 детей с подозрением на острый аппендицит в возрасте от 2-х до 15 лет. Диагноз острой хирургической патологии был исключен в ходе динамического наблюдения 97.894 пациентам (79,2%), выполнение диагностической лапароскопии потребовалось 4.069 детям (3,3%). Аппендэктомия была выполнена 23.874 детям (19,3%). Из них у 2.625 детей (11,0%) были диагностированы различные фор-

мы аппендикулярного перитонита. До 1993 года операцию при аппендикулярном перитоните выполняли только «открытым» методом.

Методика «открытой» операции. Основной «открытой» методикой операции является лапаротомия по Волковичу-Дьяконову, аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости по А.И.Генералову, дренирование послеоперационной раны. Ап-пендэктомию выполняем погружным способом с наложением кисетного и ъ-образного швов. Резекцию сальника производим в пределах здоровых тканей. В первые два десятилетия (1970-1990гг.) брюшную полость промывали раствором антисептика. С 1993 года санацию брюшной полости выполняем путем повторной аспирации гнойного выпота электроотсосом. Начиная с 1978 года, постепенно отказались от всех видов дренажей в пользу дренирование малого таза по А.И.Генералову. С 1983 года для профилактики нагноения раны используем раневой дренаж с постоянной активной аспирацией и фракционным промыванием раствором антисептика в течение 4-5 суток послеоперационного периода.

Эндохирургическая методика операции.

Лапароскопическую методику операции применяем при аппендикулярном перитоните с 1993 года. Она включает следующие этапы:

• диагностическая лапароскопия с целью определения характера и распространенности патологического процесса

• первичная санация брюшной полости путем аспирация свободного гнойного выпота

• лапароскопическая аппендэктомия

• заключительная санация брюшной полости (аспирация выпота)

• дренирование брющной полости по А.И.Генералову

Настоящая работа, направленная на изучение абсцедирующих форм аппендикулярного перитонита у детей, основана на нескольких клинических исследованиях, выполненных на представленном выше материале в рамках указанного периода исследования.

Исследование 1. Изучение динамики форм аппендикулярного перитонита, хирургической тактики и послеоперационных осложнений при абспедирующих формах.

Весь период исследования (1970-2004гг) был разбит на пятилетки, что позволяет более наглядно оценить характер изменений изучаемых показателей. В исследование вошло 2526 детей с различными формами аппендикулярного перитонита.

Исследование 2. Клиническая характеристика абсцедирующих форм аппендикулярного перитонита у детей.

Для определения характерных особенностей абсцедирующих форм аппендикулярного перитонита нами проведен ретроспективный анализ историй болезни детей, находившихся в клинике на лечении с 1998 по 2002гг. В исследование вошли 288 детей в возрасте от 2-х до 15 лет с различными формами аппендикулярного перитонита. Дети со свободными формами перитонита составили 55,6% (ограниченный-129, разлитой-31), с абсцедирующи-ми - 44.4% (периалпендикулярный абсцесс - 53, сочетанный - 72, тотальный абсцедирую-щий -3). Были проанализированы дооперационный период, интраоперационная картина, течение послеоперационного периода.

Исследование 3. Сравнение эффективности методов интраоперационной санации брюшной полости.

В исследование вошли 448 детей. Основную группу (п=195) составили дети, проопе-рированые по поводу аппендикулярного перитонита в период с 1994 по 1997гг. по традиционной «открытой» методике. Интраоперационную санацию брюшной полости в этой группе проводили путем аспирации гнойного экссудата электроотсосом. В контрольную группу (п~253) вошли дети, прооперированные в клинике по поводу аппендикулярного перитонита в период с 1990 по 1993гг., когда во время оперативного вмешательства брюшную полость промывали раствором антисептика По форме перитонита, полу и возрасту пациенты, изучаемых групп, не имели различий

Исследование 4. Изучение эффективности эндоскопической методики операции при абсцедирующих формах аппендикулярного перитонита у детей.

В исследование вошли 166 детей, которые были прооперированы в клинике по поводу периаппендикулярного абсцесса I. II стадии и сочетанного перитонита в период с 1995 по 2002гг. Основную группу составили 134 пациента, которым были выполнены лапароскопические операции. В контрольную группу вошли 32 ребенка, которым были выполнены операции по «открытой» методике. По форме перитонита, полу и возрасту пациенты, изучаемых групп, различий не имели.

Лапароскопические операции при аппендикулярном перитоните выполняли на стандартном эндовидеохирургическом оборудовании фирм «Karl Storz», «MGB», «Stryker» по методике лапароскопической аппендэктомии,

предложенной в 1987 году немецким хирургом F.Gotz и модифицированной в нашей клинике (Л.М.Рошаль, В.А.Капустин, О.Д.Граников, О.В.Карасева, А.В.Брянцев, 1996).

В работе проводилось комплексное обследование больных с использованием традиционных клинических показателей, гемограммы; ЛИИ по Кальф -Калифу; КОС крови; биохимического анализа крови. Для определения характера патологического процесса в брюшной полости и контроля течения послеоперационного периода использовали эхографическое исследование брюшной полости. Исследование выполняли ультразвуковым сканером «Aloka SSD-600» в режиме реального времени конвексными датчиками 3,5 и 5МГц. С целью дифференциального диагноза инфильтрата и абсцесса брюшной полости в случаях, когда клиническая и эхографическая диагностика оставались сомнительными, прибегали к КТ-исследованию, которое выполняли на компьютерном томографе фирмы «Simans». Рентгенографию брюшной полости выполняли для подтверждения диагноза спаечно-кишечной непроходимости.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ MS Excel 2000, MS Access 2000, «Биостатистика» («Практика», 1998). Определяли выборочное среднее, выборочное стандартное отклонение, для оценки достоверности различий в изучаемых группах использовали метод проверки нулевой гипотезы по t-критерию Стьюдента и критерию хи-квадрат.

Полученные результаты и их обсуждение.

Структура и течение аппендикулярного перитонита у детей.

Под аппендикулярным перитонитом понимаем только экссудативно-гнойные формы воспаления брюшины. С позиций классификации острого аппендицита, как отдельной нозологии, аппендикулярный перитонит является осложнением деструкции червеобразного отростка. Основным критерием классификации острого аппендицита считаем наличие, либо отсутствие дест-

руктивных воспалительных изменений в червеобразном отростке. Классификацию острого аппендицита представляем следующим образом:

• Недеструктивный аппендицит

• Деструктивный аппендицит (флегмоиозный, гангренозный).

Осложнения деструктивного аппендицита:

■ Эмпиема червеобразного отростка

■ Вторичные внсцериты

■ Перфорация червеобразного отростка

■ Аппендикулярный инфильтрат

■ Аппендикулярный перитонит

Оперативная лапароскопия обеспечивает достоверную визуализацию характера патологических изменений в брюшной полости. В долапароскопиче-ский период, при использовании разреза в правой подвздошной области, часто имела место неправильная интраоперационная верификация диагноза, когда рыхлые отграничения разрушали при выведении купола слепой кишки, либо наоборот, не диагностировали наличие свободного гнойного выпота в брюшной полости на фоне абсцесса.

Основными критериями классификации аппендикулярного перитонита считаем наличие анатомо-морфологических отграничений гнойного экссудата от свободной брюшной полости и его распространенность с учетом деления брюшной полости на анатомические области. С этих позиций все воспалительные процессы в брюшной полости можно разделить на свободные, отграниченные и их сочетание. Формы аппендикулярного перитонита, при которых в брюшной полости формируется анатомо-морфологическое отграничение гнойного экссудата (абсцесс), объединяем в абсцедирующие формы. Таким образом, выделяем свободные и абсцедирующие формы аппендикулярного перитонита.

Для свободных форм характерно наличие в брюшной полости свободного гнойного выпота. Термин «свободный» существуют со времен классификации O.Shprengel (1906). На наш взгляд, он наиболее точно отражает характер патологического процесса и определяет его тенденцию к дальнейшему распространению. В зависимости от числа вовлеченных в воспалительный процесс

анатомических областей выделяем ограниченный (не более 3-х) и разлитой перитонит. Распространение гнойного выпота за пределы 2-х смежных с расположением червеобразного отростка областей (более 3-х) приводит к значительному повышению уровня эндотоксикоза. Это подтверждает проведенный нами сравнительный анализ числа вовлеченных в воспалительный процесс областей брюшной полости с выраженностью синдрома системной воспалительной реакции (ССВР), представленный в табл. 1. В структуре аппендикулярного перитонита ограниченный перитонит составляет 45,9%, разлитой - 11,1% .

Таблица 1.

Синдром системной воспалительной реакции при свободных формах аппендикулярного перитонита у детей (п=160,1998-2002гг.).

Число анатомических областей Без ССВР ССВР ССВР+М од* Шок СКН*

ССВР 2 ССВРЗ ССВР 4

N-160 44-27,5% 65-40,6% 46-28,7% 5-3,1% 0% 0% 24-15,0%

1 область (п-13) 11-84,6% 2-15,4% 0%

2 области (п=85) 21-24,7% 46-54,1% 18-21,2% 2-2,4%

3 области (п=31 7-22,6% 10-32,2% 14-45,2% 8-25,8%

более 3-х анатомических областей брюшной полости

4 области (п=24) | 3-12,5% 9-37,5% 10-41,7% 2-8,3% I 8-33,3%

5 областей (п-6) 4-66,7% 2-33,3% 5-83,3%

6 и более (п=1) 1-100% [ 1-100%

*МОД - множественная органная дисфункция, СКН - синдром кишечной недостаточности.

Среди абсцедирукяцих форм выделяем периаппендикулярный абсцесс, сочетанный перитонит и тотальный абсцедирующий перитонит.

Периаппендикулярный абсцесс (21,8%) - отграничение гнойного экссудата в месте расположения червеобразного отростка. Оперативная лапароскопия приводит к значительному улучшению диагностики начальных этапов формирования периаппендикулярного абсцесса и подтверждает целесообразность подразделения его на стадии развития, определяющие различную хирургическую тактику. Периаппендикулярные абсцессы подразделяем на 3 стадии в зависимости от выраженности инфилмративно-спаечного процесса в органах и тканях, образующих стенки абсцесса. В отличие от классификации СЛ.Долецкого, В.Е.Щитинина с соавт. (1982) следует отметить, что в данной

ситуации речь идет не о капсуле (мы не наблюдали капсулу при формировании периаппендикулярных абсцессов I, II стадии), а о стенках абсцесса и возможности их лапароскопического разрушения. I стадия - инфильтративные изменения слабо выражены, отграничение гнойного экссудата происходит вследствие «слипчивого» процесса вокруг червеибразпого отростка и легко разрушается; II стадия - инфильтративные изменения умеренно выражены; отграничение сформировано за счет рыхлого спаечного процесса; органы и ткани, образующие стенки абсцесса, хорошо дифференцируются, что обеспечивает возможность безопасного эндоскопического разрушения абсцесса; III стация - выраженные инфильтративные изменения; имеются плотные сращениями между органами, образующими стенки абсцесса, с нарушением их визуальной дифференцировки; ригидные стенки абсцесса обусловливают его доопе-рационную клиническую и радиационную (УЗИ, KT) диагностику.

На современном этапе периаппендикулярные абсцессы, в основном, представлены абсцессами I, II стадии. За последние пять лет периаппендикулярные абсцессы 1П стадии составили всего лишь 1,3% (п=239,2000-2004гг.).

Периаппендикулярные абсцессы I, И стадии характеризуется относительно небольшим сроком заболевания (60,6+37,4ч.) и незначительным объемом отграниченного гнойного экссудата - 7,0+3,7мл; местные симптомы не отличаются от таковых при деструктивном неосложненном аппендиците. Для периаппендикулярного абсцесса III стадии свойственны длительный срок заболевания (>7сут.); значительный объем отграниченного гнойного экссудата (>50мл.); наличие резко болезненного патологического образования, определяемого через переднюю брюшную стенку, либо при исследовании через прямую кишку, и имеющего специфичные эхографические характеристики.

Сочетанный перитонит (20,4%) - сочетание периаппендикулярного абсцесса и свободного гнойного выпота. Данная форма является одной из наиболее тяжелых, так как сочетает распространенное вовлечение в патологический процесс висцеральной и париетальной брюшины с глубиной поражения, как самой брюшины, так и глубжележащих слоев органов, являющихся стен-

ками абсцесса. Возможно сочетание периаппендикулярного абсцесса с ограниченным (80,6%), либо разлитым (19,4%) перитонитом. Естественно, что пе-риаппендикулярный абсцесс в данной ситуации может быть только I или II стадии, когда возможно распространение инфекции за пределы первичного отграничения гнойного экссудата. Объем периаппендикулярного абсцесса при сочетаппом перитоните составляет 8,1+5,1мл.

Тотальный абсцедирующий перитонит (0,8%) характеризуется формированием в брюшной полости множественных осумкованных абсцессов в процессе организации свободного гнойного выпота. Это максимально тяжелая форма аппендикулярного перитонита с развитием сепсиса, полиорганной недостаточности и нередко инфекционно - токсического тпока на момент поступления ребенка в стационар.

Таким образом, в повседневной практической работе мы используем следующую классификацию аппендикулярного перитонита:

Свободные Формы

• Ограниченный

• Разлитой

Абсдедируюшие Формы

• Периаппендикулярный абсцесс (1, II, III)

• Сочетанный

• Тотальный абсцедирующий

Мы не придерживается выделения специальных стадий аппендикулярного перитонита. Считаем, что они являются отражением системной воспалительной реакции организма. Нам импонирует использование критериев сепсиса АССР/БССМ (]1.Вопе е1 а1., 1992) в качестве стержневого принципа оценки тяжести состояния больного с аппендикулярным перитонитом, отражающего стадийность и тяжесть течения воспалительного процесса. Оставляя за рамками вопросы диагностика сепсиса, соответственно можно выделить следующие стадии течения воспалительного процесса при аппендикулярном перитоните: без ССВР; с ССВР 2,3,4; с ССВР и множественной органной дисфункцией (МОД); инфекционно-токсический шок.

Для диагностики органной дисфункции целесообразно использовать критерии, предложенные Ь.Оои£1йу ег а!. (1996) и дополненные нами клиническими симптомами и симптомами СКН (табл.2).

Таблица 2.

Критерии органной дисфункции ЬЛ)оа{»Ыу е1 а!.(199б)-дополненные.

Дисфункция Признаки

Желудочно-кишечная (СКН) Вздутие живота Невозможность энтералъного питания (рвота) Ослабление или отсутствие перистальтики кишечника УЗ-визуализация растянутых петель кишечника диаметром более 15мм.

Респираторная Тахипноэ или ортопноэ Цианоз рОШОООО Необходимость в вентилляционной поддержке

Сердечнососудистая Тахикардия или брадикардия Аритмия Среднее АД менее 5-го возрастного перцентеля или необходимость в вазопрессорах для поддержания уровня АД после адекватного воле-мического возмещения

Почечная Олигоурия менее 1 мл/кг/час в течение более 8ч при массе тела менее 30кг или 0,5мл/к1/час при массе тела более 30 кг

Печеночная Желтуха Билирубин крови более 1мг/дл Трансаминазы более 100ед/л

ЦНС Менее 126 ШКГ

Гематологическая Повышенная кровоточивость Тромбоциты менее 100 000 клеток на 1мл Тромбиновое время и частичное тромбопластиновое время больше нормы в 1,5 раза

'Курсив - дополненные критерии

Определение стадии СКН имеет огромное значение для оценки тяжести состояния ребенка и выбора дифференцированной лечебной тактики. Длительное время для определения стадии СКН детские хирурги основывались преимущественно на клинической картине. Описание лапароскопической и ультразвуковой семиотики стадий СКН в значительной мере позволяет объективизировать клинические симптомы. Нами разработана комплексная диагностика трех стадий СКН на основе клинической картины, лапароскопической и эхографической семиотики.

1 стадия. Клиническая картина Живот равномерно умеренно вздут Перист алы ика выслушивается во всех отделах, ослаблена, неравномерная. Отмечается рвота без признаков «застоя».

УЗ - картина: Петли кишечника неравномерно расширены до 20мм. Перистальтика ослаблена, неравномерная. В полости малого таза определяется небольшое количество свободной жидкости.

Лапароскопическая картина: Петли тонкой кишки слегка подвздуты, их передне-задний размер не превышает 20мм. Стенка кишок несколько отечна, полнокровна Видимая перистальтика ослаблена. В брюшной полости имеется небольшое количество гнойного выпота. Изменения на протяжении кишечника выражены неравномерно, преимущественно в терминальном отделе подвздошной кишки.

2 стадия. Клиническая картина: Живот равномерно вздут. Перистальтика резко ослаблена, выслушиваются единичные кишечные шумы. Отмечается многократная рвота «застойным» содержимым.

УЗ - картина: Петли кишечника неравномерно расширены до 35мм. Видимая пери-сталь гика отсутствует, движение химуса маятникообразное с поступательным компонентом. Желчный пузырь обычной формы, содержимое неоднородное с осадком. В полости малого таза и между петлями кишок умеренное количество свободной жидкости.

Лапароскопическая картина: Петли тонкой кишки умеренно вздуты, передне-задний размер от 20 до 35 мм. Стенка кишок утолщена, отечна, местами с поперечной исчерчено-стью и фибринозными наложениями. Содержимое петель кишечника жидкостное. Видимая перистальтика кишечника резко ослаблена. Размеры желчного пузыря слегка увеличены В брюшной полости умеренное количество гнойного выпота

стадия. Клиническая картина: Выраженное вздутие живота (возвышается над реберной дугой). Перистальтика кишечника не выслушивается. Многократная рвота с примесью «кишечного» содержимого.

УЗ - картина: Во всех отделах брюшной полости визуализируются петли кишечника, диаметром более 35мм, заполненные жидким содержимым. Стенка кишки утолщена (>5мм). Движение химуса отсутствует Желчный пузырь увеличен в объеме, заполнен аморфным содержимым с гиперэхогенными включениями, стенка желчного пузыря отечна (двойной контур). Определение свободной жидкости в брюшной полости затруднено из-за скопчения жидкого кишечного содержимого в просвете кишок.

Лапароскопическая картина: Ткани передней брюшной стенки отечны. Петли тонкой и толстой кишки резко вздуты, представляют собой «баллоны» с жидким содержимым, их диаметр превышает 35мм. Стенка кишки с выраженными микроциркуляторными нарушениями, наложениями фибрина, легко ранима. Возможно образование спонтанных перфораций. Перистальтика отсутствует Во всех отделах брюшной полости большое количество гнойного выпота, между петлями кишок рыхлый спаечный процесс. Желчный пузырь перерастянут, стенка его резко отечна.

Таким образом, комплексное определение стадии СКН на основании клинической картины, лапароскопической семиотики и эхокартины брюшной полости позволяет объективно оценить степень нарушения функции ЖКТ у ребенка с аппендикулярным перитонитом.

ССВР и СКН не являются процессами, специфичными только для перитонита. Однако использование этих критериев в практике позволяет объекта-

визировать тяжесть состояния больного, и оценивать результаты лечения равнозначных по тяжести групп больных. Выраженность ССВР и СКН в значительной степени коррелируют между собой и с формой перитонита соответственно используемой нами классификации (табл.3). В зависимости от выраженности ССВР и СКН, формы перитонита можно расположить следующим образом в порядке убывания признака: Тотальный >Сочетанный >Разлитой > Ограниченный >Периаппендикулярный абсцесс

Таблица 3.

Выраженность ССВР н СКН при различных формах аппендикулярного перитонита (п=288,1998-2002п .).

Форма перитонита Без ССВР ССВР ССВР+ мод Шок

ССВР 2 ССВРЗ ССВР 4

Число наблюдений -% 78-27,1% 101-35,1% 94-32,6% 17-5,9% 2-0,7% 1-0,3%

СКН 0% 7-6,9% 23-24,5% 10-58,8% 2-100% 1-100%

Ограниченный (N=129) 39-30,2% 58-45,0% 32-24,8%

СКН: 10-7,7% 0% 4-6,9% 6-18,7%

Разлитой (N=31) 5-16,1% 7-22,6% 14-45,2% 5-16,1%

СКН: 14-45,2% 0% 2—28,6% 8-57,1% 4-80%

Пермаппендикулярный абсцесс (N=53) 20-37,7% 22-41,5% 11-20,7%

СКН: 4- 7,5% 0% 1-4,5% 3-27.3%

Сочетанный (N=72) 9-12,5% 14-19,4% 37-51,4% 12-16,7%

СКН:12-16,7% 0% 0% 6-16,2% 6-50%

Тотальный (N=3) 2-100% 1-100%

СКН:3-100% 2-100% 1-100%

На современном этапе (2000-2004гг.) абсцедирующие формы занимают чуть менее половины (43,0+7,5%) в структуре аппендикулярного перитонита у детей. В начале исследуемого периода (1970-1979гг.) частота абсцедирующих форм оставалась достаточно стабильной и составляла пятую часть (19,8+4,6%) в структуре аппендикулярного перитонита. Уменьшение числа периаппендикулярных абсцессов практически в 2 раза в 80-е годы (с 19,8+4,6% в 1970-1979гг. до 11,3+4,5% в 1980-1989гг.) можно объяснить улучшением диагностики атипичных форм деструктивного аппендицита, как на догоспитальном этапе за счет усиления внимания к детям с болями в животе, так и в стационаре. Фактором, приведшим к улучшению диагностики ати-

пичных форм острого аппендицита в стационаре, стала диагностическая лапароскопия (1978), которая сократила задержку операции в стационаре при перитоните почти в 2 раза. Переход на эндоскопическую методику операции при перитоните (1993) повлек за собой значительное (в 4 раза) увеличение числа абсцедирующих форм за счет лапароскопической диагностики периаппенди-кулярных абсцессов I, II стадии и сочетанного перитонита (граф.1).

График 1.

Динамика абсцедирующих форм в структуре аппендикулярного перитонита (п=497,1970-2004гг.).

50%

25%

лапароскопия

70/74 75/79 80/84 85/89 90/94 95/99 □ периаппендикулярный абсцесс ■сочетанный

00/04

Клинические проявления абсцедирующих форм.

Формирование в брюшной полости абсцесса определяет клинические проявления, характерные для абсцедирующих форм аппендикулярного перитонита у детей.

В группе детей с абсцедирующими формами, как и в целом при аппендикулярном перитоните, преобладают мальчики, они составляют 2/3 (64,1%, р<0,05) от общего числа наблюдений.

У детей младшего возраста формирование абсцессов при аппендикулярном перитоните происходит крайне редко, в возрасте 5-8 лет их значение несколько увеличивается, таким образом, что к 9 годам абсцедирующие (45,5%) и свободные (54,5%) формы занимают практически равные доли (р>0,05). После 12 лет значение свободных форм вновь увеличивается. Подобную динамику можно объяснить типом иммунологического ответа ребенка в различные

возрастные периоды. В период формирования и перестройки иммунной системы ребенка механизмы отграничения воспаления недостаточно эффективны.

Средний возраст детей с абсцедирующими формами аппендикулярного перитонита составляет 10,9+3,1 года.

Длительность заболевания до операции при абсцедирующих формах больше, чем при свободных (59,0+36,6ч. против 37,3+24,8ч., р<0,05). Отмечаются, как более поздние сроки поступления в стационар (51,8+37,4ч. против 31,2+24,8ч., р<0,05), так и более длительное время наблюдения в стационаре до операции (5,8+10,0ч. против 4,8+7,9ч.). Лапароскопия позволяет выявлять периаппендикулярные абсцессы уже в первые сутки заболевания. Следовательно, длительность заболевания не является определяющим фактором в образовании периаппендикулярного абсцесса. Только при формировании осум-кованных абсцессов при тотальном абсцедирующем перитоните временной фактор имеет основополагающее значение.

Пути госпитализации при абсцедирующих формах отражают общие закономерности при аппендикулярном перитоните. Основное значение имеет канал «скорой помощи». Однако поступление самотеком при абсцедирующих формах несколько выше, чем при свободных и составляет 8,6% против 5,0%.

Ошибки диагностики (отмена диагноза острого аппендицита) при абсцедирующих формах встречаются в 2 раза чаще, чем при свободных (17,8% против 9,4%, р<0,05). Наибольшие трудности для диагностики представляют периаппендикулярные абсцессы I, П стадии, при которых диагностическую лапароскопию использовали в 50% случаев, а диагноз перитонита до операции устанавливали только 17% случаев. В целом, дооперационная клиническая диагностика внутрибрюшных абсцессов при аппендикулярном перитоните в наших наблюдениях составила всего лишь 4,7% (5 - периаппендикулярный абсцесс, 1 - тазовый абсцесс при тотальном абсцедирующем перитоните). Объяснить это можно малым объемом и отсутствием инфильтративного вала на ранних сроках формирования абсцесса; излюбленной локализацией (латеральный канал, ретроцекальный карман, малый таз), не позволяющей заподозрить

абсцесс при физикальном обследовании, а также паличием мышечного дефан-са, затрудняющего пальпацию живота в начале заболевания. Таким образом, Достоверная диагностика периаппендикулярных абсцессов I, II стадии в нашем исследовании была в основном происходила только во время лапароскопии. Наиболее перспективным неинвазивным методом дооперационной диагностики внутрибрюпптых абсцессов при аппендикулярном перитоните считаем УЗИ. Однако отсутствие круглосуточной УЗ-службы в большинстве стационаров экстренной хирургической помощи не позволяют УЗИ играть сегодня существенную диагностическую роль.

Основным фактором, определяющим формирование периаппендикуляр-ного абсцесса, является наличие естественных карманов и отграничений брюшной полости (врожденные спайки) при атипичном расположении червеобразного отростка. Атипичное расположение червеобразного отростка при абсцедирующих формах составляет 57,0% против 40,6% при свободных (р<0,05). Наиболее значимым для формирования абсцесса является расположение червеобразного отростка в латеральном канале (30,2%) при периаппен-дикулярном абсцессе и в полости малого таза (26,4%) при сочетанием перитоните.

Степень деструктивных изменений в червеобразном отростке при абсцедирующих формах наиболее выражена. Так некротические изменения в отростке при абсцедирующих формах имеют место в 78,1% случаев, против 56,3% при свободных формах (р<0,05). Перфорация отростка наиболее часто встречается также при абсцедирующих формах - 78,1% против 58,7% (р<0,05). Тотальный абсцедирующий перитонит характеризуется обязательной перфорацией червеобразного отростка. Развитие периаппендикулярного абсцесса и сочетанного перитонита возможно и без перфорации отростка. В зависимости от частоты перфорации червеобразного отростка формы аппендикулярного перитонита можно расположить в следующей последовательности.

Тотальный (100%) >Сочетанный (83,3%) >Периаппендикулярный абсцесс(71,7%) > Разлитой (61,3%)> Ограниченный (55,5%)

Вторичные инфильтративные висцериты (оментит, тифлит, илеит, сальпингит) являются обязательной характеристикой абсцедирутощих форм. Наиболее часто в воспалительный процесс при периаппендикулярном абсцессе вовлекаются купол слепой кишки (54,7%) и большой сальник (58,5%). При сочетанном перитоните следует отметить значимую роль терминального илеита (34,7%). Тотальный абсцедирующий перитонит характеризуется развитием тотального инфильтративного висцерита. По частоте развития соче-танного висцерита формы перитонита можно расположить в порядке, который отражает степень эндотоксикоза, характерную для каждой из них.

Тотальный (100%) > Разлитой (80,6%) > Сочетанный(47,2%)>Периаппендикулярный абсцесс(35,8%)> Ограниченный(17,8%)

В плане развития вторичного оментита между абсцедирующими и свободными формами аппендикулярного перитонита нет значимых различий (53,9% против 57,5%, р>0,05). Наиболее часто сальник вовлекается в воспалительный процесс при разлитом перитоните (70,9%) и, естественно, при тотальном абсцсдирующем перитоните (100%). Следовательно, сальник не играет ведущей роли в формировании периаппендикулярного абсцесса. «Попытка» сальника (сальник окутывает червеобразный отросток) отграничить воспалительный процесс только в 22,8% приводит к формированию периаппендикулярного абсцесса, в 17,2% случаев имеет место «незавершенное» отграничение, когда формируется периаппендикулярный абсцесс на фоне накопления свободного гнойного выпота в брюшной полости (сочетанный перитонит), а в 60% - воспалительный процесс распространяется на свободную брюшную полость без формирования абсцесса (свободные формы). Для абсцедирующих форм характерно развитие в сальнике продуктивно-гнойного воспаления, что требует его резекции (70,9% против 57,6% при свободных формах, р<0,05).

Развитие тяжелых внутрибрюшных осложнений (послеоперационные абсцессы и инфильтраты брюшной полости, спаечно-кишечная непроходимость) при абсцедирующих формах перитонита происходит в 2 раза чаще, чем при свободных (10,9% против 5,6%, р<0,05). Наибольшее число внутри-

брюшных осложнений, требующих повторных оперативных вмешательств (9,7%), нами было отмечено при сочетанном перитоните. Развитие наиболее тяжелой формы послеоперационного СКН также более часто происходит при абсцедирующих формах (3,2% против 0,0%).

Все вышеизложенное позволяет сделать вывод, что формирование внут-рибрюшного абсцесса накладывает особенности на диагностику и течение ин-траабдоминальной инфекции, что позволяет рассматривать абсцедирующие формы, как самостоятельные формы аппендикулярного перитонита.

Современная тактика лечения абсцедирующих форм аппендикулярного

перитонита у детей.

Анализ динамики хирургической тактики и послеоперационных осложнений при абсцедирующих формах аппендикулярного перитонита показал, что наиболее значимое влияние на сокращение послеоперационных осложнений оказали дренирование брюшной полости по А.И.Генералову, отказ от промывания брюшной полости и переход на эндоскопическую методику операции (граф.2).

График 2.

Динамика послеоперационных осложнений при аппендикулярном перитоните у детей (п=2625,1970-2004гг.).

70/74 75/79 80/84 ■ внутрибрюшные

95/99 00/04

□ раневые

Дренирование полости малого таза по А.И.Генералову используем с 1978 года. Применение этой методики привело к снижению внутрибрюшных осложнений почти в 1,5 раза (с 22,3% в 1970-1974гг. до 16,3% в 1985-1989гг.), в основном, за счет уменьшения числа послеоперационных абсцессов брюш-

ной полости (граф.3). Эндоскопическая методика операции позволяет устанавливать аспирационный дренаж в полость малого таза под визуальным контролем, учитывая индивидуальные анатомо-морфологические особенности брюшной полости ребенка, что, безусловно, повышает его эффективность.

График 3.

Послеоперационные абсцессы брюшной полости при аппендикулярном перитоните у детей (п=2625,1970-2004гт.).

10%

дренаж по А.И.Генералову

70/74 75/79 □ свободные 6,3% I 2,9% Мабсцедир 11,3%| 5,1%

Отказ от промывания брюшной полости (1993) приводит к уменьшению послеоперационных осложнений, в основном, за счет уменьшения случаев ранней спаечно-кишечной непроходимости и сокращения числа нагноений послеоперационной раны. Результаты сравнительного исследования методов интраоперационной санации брюшной полости представлены в табл. 3.

Таблица 3.

Послеоперационные осложнения при различных методах санации брюшной полости при аппендикулярном перитоните у детей (п=448,1991-19971 г.).

Группы сравнения Основная группа Контрольная группа

~~-----^51етодика санации Осложнения 1 —_^________ Аспирация выпота (1994-1997гг.) Промывание брюшной полости (1991-1993ГГ.)

Число наблюдений п=195 п-253

Раневые осложнения: 16-8,2% 31-12,3%

Нагноение п/о раны 12-6,2% 28-11,1%

Внугрибрюшные осложнения: 16 - ял% 35- 13,8%

Инфильтрат брюшной полости 14-7,2% 21-8,3%

Абсцесс брюшной полости 1-0,5% 1-0,4%

Ранняя спаечно-кишечная непроходимость СГпЧЗ?**^

Продолженный перитонит 1-0,5% 2-0,8%

Всего: 32-16,4%* 66-26,1%*

* р <0,05- различия между группами достоверны по критерию хи-квадрат.

Мы лаем следующее теоретическое объяснение факта лучших результатов при отказе от промывания брюшной полости. На внутренней поверхности брюшины расположены мезотелиоциты, которые обладают барьерной функцией и фибринолитическими свойствами. Кроме того, в брюшине содержатся разнообразные клеточные элементы, относящиеся к системам защиты организма (тучные клетки; лимфоциты, половина из которых ^-несущие клетки; макрофаги; МС-клетки). Массивное промывание брюшной полости приводит к нарушению защитного барьера париетальной и висцеральной брюшины, дополнительной структурной дезорганизации и так уже поврежденной воспалением брюшины, что способствует распространению инфекции и стимуляции клеточной пролиферации, приводящей к развитию спаечного процесса в брюшной полости.

Эндоскопическую методику операции при абсцедирующих при периап-пендикулярном абсцессе I, II стадии и сочетанием перитоните применяем с 1995 года. Наличие в брюшной полости периаппгндикулярного абсцесса накладывает особенности на выполнение лапароскопической операции:

• разрушение и локальная санация периаппендикулярного абсцесса путем аспирация отграниченного скопления гноя

• локальная микроирригация-аспирация области разрушенного абсцесса при наличии в нем калового камня

• дополнительное дренирование области разрушенного абсцесса при периаппендн-кулярном абсцессе II стадии

Проведенное сравнительное исследование эндоскопической и традиционной «открытой» методик операции при периапиендикулярных абсцессах I, II стадии и сочетанием перитоните показало, что число послеоперационных осложнений в основной группе сократилось в 2,5 раза (табл.4).

Раневые осложнения уменьшились в 3,5 раза и составили всего лишь 1,8%. Лапароскопическая операция качественно изменила проблему нагноения послеоперационных ран. Развития раневой инфекции при минимальном повреждении кожных покровов не влияет на самочувствие пациента и на длительность стационарного лечения, и не требует повторных оперативных вмешательств.

Таблица 4.

Послеоперационные осложнения при абсцедирующих формах аппендикулярного перитонита у детей (п-164, 1995-2002гг.).

Группы сравнения Основная группа Контрольная группа

Число наблюдений ^ОслюкненшГ -— N=169 N=32

N N %

Раневые 3 1,8% 2 6,3%

Нагноение п/о раны 2 1,2% 2 6,7%

Гематома мягких тканей 1 0,6% - 0%

Внутрибрюшные 17 10,1% 7 21,9%

Ранни спаечно-кншечная непроходимость 7 4,1% 1 3,3%

Абсцесс брюшной полости 3 (из них 1 ТА) 1,8% 2 (из них 1ТА) 6,3%

Инфильтрат брюшной полости 4 2,4% 2 6,3%

Продолженный перитонит - 0% 2 6,3%

Кишечный свищ 2 1,2% - 0%

Абсцесс печени 1 0,6%

Всего 20 11,8% * 9 28,1%*

Койко-день 16,2+5,Осут.* 21)0+9,5сут.*

* р <0,05- различия между группами достоверны по критерию хи-квадрат.

Внутрибрюшные осложнения сократились в 2 раза. Причем, в 3,5 раза уменьшился процент послеоперационных абсцессов, и в 2,5 раза - инфильтратов брюшной полости. Существенной динамики со стороны ранней спаечно-кишечной непроходимости не произошло.

На картину осложнений в послеоперационном периоде при абсцедирующих формах аппендикулярного перитонита оказывают влияние, как преимущества лапароскопической операции, так и ее опасности. К преимуществам относим атравматичность манипуляции, хорошую визуализацию области операции, полноценную санацию брюшной полости, отсутствие травмы передней брюшной стенки. К опасностям - возможность дополнительного инфицирования брюшной полости при удалении каловых камней, активное использование высокоэнергетических инструментов, зависимость от исправности технологического оборудования.

Сокращение числа послеоперационных инфильтратов брюшной полости связываем с атравматичностью эндоскопической операции. Полноценная санация брюшной полости обеспечивает полное отсутствие случаев продолжен-

ного перитонита и уменьшение числа послеоперационных абсцессов брюшной полости. С использованием у ряда больных монополярной коагуляции и дополнительным инфицированием брюшной полости при разрушении каловых камней связываем развитие массивного инфильтративно-спаечного процесса и некоторое увеличений частоты ранней спаечно-кишечной непроходимости в период освоения методики.

Накопленный нами опыт лапароскопических операций при аппендикулярном перитоните позволил четко определить возможности эндоскопической операции. Противопоказанием к использованию лапароскопической операции считаем периаппендикулярный абсцесс III стадии и тотальный абс-цедирующий перитонит.

Источник инфекции при периаппендикулярном абсцессе III стадии надежно отграничен от свободной брюшной полости, что делает внебрюгаинный доступ более предпочтительным. Методом выбора на современном этапе считаем чрезкожную пункцию под контролем УЗИ и дренирование полости абсцесса 2-х просветным дренажом с постоянной активной аспирацией и фракционным промыванием раствором антисептика в течение 5-6 суток послеоперационного периода.

Внутрибрюшная гипертензия, СКН 3 стадии делают эндоскопическую операцию технически невозможной при тотальном абсцедирующем перитоните. Основными задачами хирургического вмешательства при тотальном абсцедирующем перитоните являются: санация всех осумкованных пространств брюшной полости на фоне распространенного спаечного процесса, тотального висцерита и СКН 2-3 стадии; аппендэктомия; тотальная резекция сальника; интубация тонкой кишки с целью протектирования ее моторной функции и иммобилизации в функционально выгодном положении; динамический контроль течения воспалительного процесса с обязательными повторными санациями брюшной полости и коррекцией положения кишечных петель. Только срединная лапаротомия с последующим открытым ведением брюшной полости (лапаростомия) позволяют осуществить все перечисленные задачи. Прин-

ципиальными этапами, используемой нами методики лапаростомии, считаем санацию брюшной полости путем аспирации гнойного выпота, без промывания брюшной полости и интубацию тонкого кишечника через апендико- или цекостому. Открытое ведение брюшной полости позволяет снизить внутри-брюшное давление, что улучшает условия кровоснабжения органов брюшной полости с одной стороны, с другой - нормализует условия легочной вентиляции, и с обеих сторон уменьшает тканевую гипоксию. Аэробные условия препятствуют развитию анаэробных микроорганизмов, являющихся ведущей микрофлорой при осумкованных абсцессах. Открытое ведение брюшной полости включает программированные ревизии брюшной полости через 24-48 часов, протектирование респираторный функции на период лапаростомии (ИВЛ), раннюю энтеральную зондовую терапию и закрытие лапаростомы.

Показанием к закрытию лапаростомы считаем регресс воспалительного процесса в брюшной полости (отсутствие скоплений экссудата в латеральных каналах, полости малого таза и межпетлевых пространствах) и регресс СКН до уровня 1 стадии. В наших наблюдениях лапаростому закрывали на 5-6 сутки послеоперационного периода, интубационный кишечный зонд удаляли через сутки после закрытия лапаростомы, цекостома закрывалась самостоятельно на 2-й неделе послеоперационного периода.

Таким образом, хирургическую тактику при абсцедирующих формах определяет именно форма воспалительного процесса в брюшной полости:

• периаппендикулярный абсцесс I, П стадии; сочетанный перитонит - лапароскопическая аппендэктомия, санация брюшной полости, дренирование малого таза по А.И.Генералову и области разрушенного абсцесса при периаппендикулярном абсцессе П стадии

• периаппендикулярный абсцесс III стадии - чрезкожная пункция и дренирование абсцесса под контролем УЗИ

• тотальный абсцедирующий перитонит - лапаростомия, интубация кишечника через цекостому.

Ведение раннего послеоперационного периода.

Хирургическая санация очага инфекции и используемая при этом тактика являются наиболее важной, но не единственной составляющей успешного лечения аппендикулярного перитонита. Лечение аппендикулярного перитонита включает равноценные компоненты, направленные на санацию очага инфекции, коррекцию нарушений гомеостаза, детоксикацию и другие звенья патогенеза. Объем интенсивной терапии зависит от тяжести состояния ребенка, которую определяют стадия гнойно-септического процесса и стадия СКН, характерные для данной формы абсцедирующего перитонита. Основными звеньями интенсивной терапии являются рациональная антибактериальная терапия, коррекция органной дисфункции, нутритивная поддержка с ранней эн-теральной терапией, детоксикация с использованием энтеросорбции.

Стартовая антибактериальная терапия аппендикулярного перитонита является эмпирической и строится на принципе «достаточности» спектра активности антибактериального препарата к наиболее значимым возбудителям (Escherichia coli - 90,2%, Serrada marcesens -19,6%, bacteroides fragilis - 95%), которые, как правило, обладают естественным уровнем антибиотикорези-стентности, соответственно, хорошо чувствительны к большинству антибактериальных препаратов. Интересно, что ведущие возбудителями аппендикулярного перитонита на протяжении всего периода исследования (35 лет) практически не изменились и сохранили чувствительность к традиционным антибактериальным препаратам. Однако схемы используемой антибактериальной терапии в динамике трансформировались, учитывая появления на рынке новых эффективных и безопасных препаратов, имеющих преимущества в фармако-кинетике и фармакодинамике.

Препаратом выбора для стартовой терапии в настоящее время считаем амоксициллин/клавуланат, который в виде монотерапии позволяет эффективно воздействовать на значимые аэробные и анаэробные микроорганизмы. Как альтернатива возможно применение комбинированной терапии в виде сочетания полусинтетических пенициллинов или цефалоспоринов I, II, III поколений

с метронидазолом и +/- аминогликозидом. В качестве стартовой терапии при периаппеидикулярном абсцессе IT, ITT стадии считаем показанным назначение фторхинолонов (ципрофлоксацин), учитывая хорошее проникновение препаратов в очаг воспаления. Деэскапационную стартовую антибактериальную терапию используем только при тотальном абсцедирующем перитоните, учитывая генерализованный характер инфекции. Смену антибактериальной терапии проводим при развитии гнойно-воспалительных осложнений на основании результата посева из гнойного очага, либо микроэкологического статуса пациента. Для второго курса антибактериальной терапии применяем цефалоспорины III, IV поколений, фторхинолопы, карбопенемы при необходимости в сочетании с гликопептадами. Противогрибковую профилактику и селективную де-контаминацию кишечника назначаем при осложненном течении послеоперационного периода по данным микроэкологического статуса пациента.

Нутритивная поддержка - обязательный компонент терапии аппендикулярного перитонита. Полноценное обеспечение пациента в раннем послеоперационном периоде всеми питательными ингредиентами возможно только при проведении искусственного питания, которое представляет собой рациональное сочетание парентерального и энтерального компонентов. Парентеральное питание назначаем сразу после операции. Пробное энтеральное кормление проводим через 6-8 часов после операции. Программа энтерального питания зависит от сохранности функции ЖКТ. При отсутствии нарушении со стороны ЖКТ, либо развитии СКН 1 стадии дети получают послеоперационный стол с включением смеси для лечебного питания (Нутризон, Нутридринк, Пептамен) в стандартном разведении по разработанной в клинике схеме (табл.5).

Таблица 5.

Энтеральная терапия (питательные смеси) в при СКН 1 стадии.

Сутки п/о Стадия СКН Стол <7 лет 7-12 лет > 12 лет

1 0-1 ст. 1-А Смесь 50,0 мл х 4 Смесь 100,0мл х 4 Смесь 150,0мл х 4

2-3 0-1 ст. 1-Б Смесь 100,0мл х 4 Смесь 150,0мл х 4 Смесь 200,0мл х 4

4 1 ст. A4 Смесь 150,0мл х 4 Смесь 200,0мл х 4 Смесь 200,0мл х 4

4 нет A4 Смесь 150,0мл х 2 Смесь 200,0мл х 2 Смесь 200,0мл хЗ

При развитии СКН 2 стадии назначаем энтеральную терапию в виде зон-довой желудочной инфузии. Метод разработал в нашей клинике (Л.М.Рошаль, Т,А.Чернышева, О.В.Карасева, В.Г.Багаев, Т.Ф.Иванова, 2000) и основан на чередовании декомпрессии желудка с инфузией в желудок питательной смеси

через зонд, начиная с введения химусоподобных изотонических соле-электролитных растворов (СЭР), с постепенным переходом на моно- и по-чимерныс смеси по мере восстановления функциональной способности ЖКТ. Адаптация смеси к уровню поражения кишечной стенки, в зависимости от стадии СКН позволяет сохранить, а постепенно и полностью восстановить ее функцию. По мере накопления опыта, мы несколько модифицировали первоначально предложенную схему, основываясь на следующих положениях. Объем желудочной инфузии составляет 40-45% от физиологической потребности ребенка в жидкости. Суточной объем целесообразно разделить на 4 порции длительностью по 3 часа с закрытием зонда на 1час, периодом декомпрессии 30 мин. и ночным перерывом не менее 4 часов. Медикаментозные препараты 'мотилиум, хилак, пектин, норма лек) вводятся болюсно, за 30 мин. до начал инфузии в желудок. Переход на полуэлементные («Нутримиген»), а затем полимерные смеси («Нутризон», «Унипит», «Нутриэн», «Изокал») следует осуществлять при усвоении не менее 70% предыдущей ступени (табл.6).

Таблица 6

Схема энтеральной зондовой (желудочной) терапии при СКН 2.

Возраст Суточный объем Скорость инфузии Длительность инфузии Длительность закрытия зонда Длительность декомпрессии

<5лег 600,0 50мл/ч. Зч. 1ч. 0,5ч.

5-10 лег 960,0 80мл/ч. Зч. 1ч. 0,5ч.

>10 лет 1200,0 100 л/ч. Зч. 1ч. 0,5ч

*1 ступень - СЭР; 2ступеяь - полуэлементные г.ц»ги; Ступень-полимерные смеси.

| «»ОС. НАЦИОНАЛЬНА I БИБЛИОТЕКА [ I С. Петербург »

* К М ю ' —----- J

При СКН 3 стадии зонд устанавливаем в начальные отделы тощей кишки. В случае лапаростомии с интубацией кишечника через цекостому используем комбинированную энтеральную терапию в виде желудочной зондовой инфузии и болюсного введения смеси (50,0-100,0 мл 4-5 раз в сут.) в интуба-ционный зонд, введенный в тонкую кишку через цекостому.

Жесткое обеспечение нутритивных потребностей в раннем послеоперационном периоде всем пациентам с аппендикулярным перитонитом приводит к уменьшению послеоперационных осложнений в 1,5 раза (с 13,0% в 19951999гг до 8,0% в 2000-2004гг.). Причем, уменьшение процента послеоперационных осложнений произошло за счет сокращения в 3 раза послеоперационных инфильтратов (с 5,1% в 1995-1999гг. до 1,7% в 2000-2004гг.).

С целью детоксикации в программу интенсивной терапии включаем эн-теросорбцию отечественным препаратом «Норма лек» на основе природного полисахарида хитозана. Следует отметить, что «Норма- лек» обладает некоторыми преимуществами по сравнению с другими сорбентами - он не тормозит моторику кишечника, не повреждает его слизистую, не нарушает усвоение жизненно-важных минеральных ионов, белков, и витаминов. Низкомолекулярный компонент хитозана проникает в кровяное русло, где осуществляет сорбцию среднемолекулярных токсических метаболитов. К тому же «Норма лек» обладает удобной гелеобразной формой, что позволяет использовать его при проведении зондовой энтеральной терапии. Нами разработана схема применения энтеросорбента «Норма-лек» с учетом выраженности СКН (табл.7).

Таблица 7.

Схема применения энтеросорбента «Норма-лек».

Возраст СКН 0-1 СКН 2-3

3-5лет 2,5мл х Зр/суг. 5,0мл х Зр/сут.

5-7 лет 2,5млх 4р/сут. 5,0мл х 4р/сут

8-10 лет 5,0млх Зр/сут. 7,5мл х 4р/сут.

11-13 лет 7,5мл х Зр/сут. 10,0млх 4р/сут

14лет и старше 10,0мл х Зр/суг 15,0мл х 4р/сут.

• Первый прием препарата через 6-8ч. после операции; за 30 мин до первого кормления при СКН 0-1; совместно с первой порцией СЭР.при СКН 2-3

• СКН 0-1 стадии - препарат принимают через рот за 30 мин до приема пищи в дозе 0,5мл/кг в сутки (15мг/кг хитозана в сутки), разделенный на 3 приема. «Норма лек» можно развести кипяченой водой объемом до 50мл.

• СКН 2-3 стадии - препарат вводится в зонд совместно с внутрижелудочной инфузией СЭР в дозе 1 мл/кг в сутки, разделенной на количество инфузий. При переходе на введение питательных смесей препарат вводится в зонд болюсно за 30 мин до инфузии смеси.

• Длительность курса - 5-7суток (до регресса ССВР и СКН).

Метаболическая терапия обеспечивает защиту клетки от воздействия патогенных факторов. В эту группу можно отнести препараты, как правило, естественные метаболиты организма, способствующие нормализации энергетического обмена, защите и регуляции синтеза клеточных мембран, процессов регенерации - витамины, антиоксиданты, антигипоксанты, аминокислоты и т.д. Активно используем в своей практике «цитофлавин», «мексидол», «акто-вегин», «карнитин», витамины группы В.

Иммунотерапия направлена на профилактику и коррекцию вторичного иммунодефицита. Учитывая снижение в у детей с аппендикулярным перитонитом к моменту поступления в стационар (6,7 + 0,7г/л, р<0,05) считаем показанным проведение заместительной терапии иммуноглобулином в. Таким образом, с 1-х суток послеоперационного периода в схему лечения включаем иммуноглобулины внутривенно («иммуновенин», «габриглобин») и внутримышечно («иммуноглобулин чсловсчсский»). Широко используем отечест венный иммунокорректор разнонаправленного действия «полиоксидоний». Тимические препараты (тималин, т-активин) применяем только при развитии абсолютной лимфопении.

Противоспаечную терапию назначаем при развитии клинической картины распространенного инфильтративно-спаечного процесса с признаками частичной спаечно-кишечной непроходимости в виде 2-3 недельного курса Д-пенициламида («Купренил») ифонофорезас мазью «Ируксол» №10-12 на переднюю брюшную стенку. Противоспаечную терапию в обязательном порядке применяем после оперативного вмешательства по поводу ранней спаечно-кишсчной непроходимости. При лапаростомическом ведении брюшной полости противоспаечный комплекс не используем, поскольку укладка петель ки-

шсчника на интубационном зонде по типу операции Нобля предотвращает развитие спаечно-кишечной непроходимости.

В целом, программа интенсивной терапии у каждого больного с аппендикулярным перитонитом должна отвечать принципу «необходимости» и «достаточности» в соответствии с тяжестью состояния, обусловленной формой перитонита, выраженностью ССВР и СКН. Нами разработатш три основных протокола ведения раннего послеоперационного периода (табл.8).

Таблица 8.

Протоколы ведения раннего послеоперационного периода при абсцедирунпцих формах аппендикулярного перитонита у детей.

Протокол I. Протокол II- Протокол Ш.

ССВРнет-ССВИ; СКН 0-1 ССВР 3,4; СКН 2 ССВР 4;СКН 2-3; МОД; СПОН

Периаппендикулярный абсцесс Сочетанный перитонит Тотальный абонирующий

1. Клинический, лабораторный и УЗ- мониторинг

2. Респираторная поддержка

дыхательная гимнастика +/- инсуфляция 02 ивл/вивл

З.Этиотропная терапия - стартовая антибактериальная терапия

амокенциллин/клавулаиат (аыпи/ЦС 1,2,3 + метронидазол +/-АГ) амоксицилин/клавулаяат (ЦС1,2,3 + метронидазол +/-АГ) карбопенемы (ЦСЗ,4+ метронидазол +/-АГ)

4. Коррекция водно-электролитных нарушений

глюкозо-солевые растворы + коллоиды + коллоиды,+ плазма

5. Нутрнтивная поддержка

парентеральное питание + п/о стол + смесь через рот парентеральное питание +РЭЗТ (желудочная) парентеральное питание +РЭЗТ (комбинированная)

б. Противовоспалительная терапия

НПВП (индометацин свечи) + антигистаминные препараты

7. Дегоксикация

энтеросорбция энтеросорбция + плазмоферез

8. Метаболическая защита-)- улучшение реологии крови

рибоксин, панангин, вит.С,В1,2,6,12; Е; ^-ингибиторы протеаз, мексидол, актовегин, карнитин, эссенциале + неотон, допамин

цитофлавин, гепарин, трентал,

9. Иммуиокоррекция

иммуноглобулин в/м, иммуноглоюулин в/в +/-ПОЛИОКСИДОНИЙ иммуноглобулины в/в, + полиоксидоний

10. Стимуляция моторики ЖКТ

прокинетики, ЭМНС +РЭЗТ (желудочная) +/-перидуральная анестезия +РЭЗТ (комбиниров.) +пер идуральная анестезия

11. Нормализация флоры ЖКТ

пробиотики пробиотики+/- эубиотики пробиотики/эубиотики (селективная деконтаминация

12. Протнвоспаечиая терапия

Купренил+ фонофорез с ируксояом (при клинической и УЗ- картине распро- нет

страненного ИСП)

13. Симптоматическая терапия

Таким образом, проведенная работа позволяет рассмотреть проблему аппендикулярного перитонита с новых позиций. Огромную роль в трактовке различных форм перитонита и выработке хирургической тактики, несомненно, играет лапароскопия. Особое место в структуре аппендикулярного перитонита занимают абсцедирующие формы. Проанализированные показатели (сроки операции, дооперационная диагностика, особенности интраоперационной картины, течение послеоперационного периода) позволяют сделать вывод, что периаппендикулярный абсцесс, сочеганный перитонит и тотальный абсцеди-рующий перитонит представляют собой самостоятельные формы аппендикулярного перитонита, имеющие основной объединяющий их признак - формирование в брюшной полости абсцесса или абсцессов. Наличие в брюшной полости абсцесса в различных вариантах его существования определяет особенности диагностики и течения интраабдоминальной инфекции, и требует применения дифференцированной хирургической тактики.

Дифференцированной подход к хирургической и лечебной тактике при аппендикулярном перитоните позволил сократить послеоперационные осложнения в 3 раза, с 23,8% в долапароскопический период (1990-94гг.) до 8,0% в 2000-2004гг. Причем, внутрибрюшные осложнения сократились в 2 раза и составили 6,3% , а раневые осложнения более чем в 6 раз - 1,7%. Следует отметить, что улучшение диагностики абсцедирующих форм при лапароскопии привело к переходу наиболее тяжелых послеоперационных осложнений из группы разлитого перитонита в группу сочетанного, с соответственным уменьшением их при свободных формах. Сочетанный перитонит представляет собой наиболее тяжелую форму аппендикулярного перитонита после тотального абс-цедирующего перитонита. Процент внутрибрюшных послеоперационных осложнений при соче1анном перитоните продолжает оставаться на высоком уровне и достигает 20,8%. В целом, процент послеоперационных осложнений при свободных формах за последние пять лет (2000-2004гг.) составил всего лишь 5,1% (внутрибрюшные - 2,9%, раневые - 2,1%.). Этот показатель при

абсцедирующих формах равен 12,7% (внутрибрюшные - 11,7%, раневые -1,0%). Летальных исходов за последние 10 лет не было.

Выводы.

1. Частое атипичное расположение червеобразного отростка, более выраженные его деструктивные изменения, обязательное развитие вторичных ин-фильтративных висцеритов, превышение в 2 раза ошибок диагностики и послеоперационных осложнений по сравнению со свободными формами являются обоснованием выделения абсцедирующих форм, как самостоятельных форм аппендикулярного перитонита у детей.

2. Традиционная аппендэктомия не всегда позволяет установить наличие абсцесса в брюшной полости. Видеолапароскопия обеспечивает достоверную визуализацию сложившихся к моменту операции анатомо-морфологических соотношений в брюшной полости, что позволяет уточнить стадии периаппен-дикулярного абсцесса, выделить сочетанный перитонит и тотальный абсцеди-рующий перитонит.

3. На современном этапе (2000-2004гг.) раннее видеолапароскопическое выявление периаппендикулярных абсцессов I, II стадии и сочетанного перитонита приводит к увеличению доли абсцедирующих форм в структуре аппендикулярного перитонита до 43,0+7,5% при снижении числа периаппендикулярных абсцессов III стадии (0,3%).

4. Основпым фактором, определяющим формирование периалпендикуляр-ного абсцесса, является наличие естественных карманов и спаек брюшной полости. Участие сальника не играет ведущей роли в формировании периаппен-дикулярного абсцесса, так как отграничение сальником воспаления только в 22,8% случаев приводит к формированию абсцесса. Время от начала заболевания (более 3-х суток) имеет значение только при формировании множественных осумкованных абсцессов при тотальном абсцедирующем перитоните.

5. Основным критерием выделения стадий периаппендикулярного абсцесса является не образование «капсулы», а выраженность инфильтративно-

спаечного процесса в органах и тканях, образующих его стенки. При периап-пендикулярном абсцессе I, II стадии отграничивающая капсула отсутствует, что определяет возможность лапароскопической техники операции.

6. Основным принципом оценки тяжести состояния ребенка с абсцеди-рующими формами аппендикулярного перитонита являются стадия воспалительного процесса на основе критериев сепсиса (АССР/БССМ, 1991) и стадия синдрома кишечной недостаточности (СКН), которые коррелируют между собой и зависят от формы перитонита.

7. Разработанное нами выделение трех стадий (I, И, П1) синдрома кишечной недостаточности (СКН) у детей определяет дифференцированную тактику ранней энтеральной терапии (РЭТ). При СКН I эффективна РЭТ смесями для лечебного питания через рот, при СКН II - РЭТ в виде зондовой желудочной инфузии, при СКН III - РЭТ в виде зондовой инфузии в начальные отделы тонкой киппси, либо комбинированная зондовая терапия.

8. Ведущие возбудители аппендикулярного перитонита (грамотрицатель-чые бактерии семейства ЕгЛегоЬайепасеае в сочетании с анаэробами) на протяжении ряда лет не изменились и сохранили чувствительность к традиционным антибактериальным препаратам. На современном этапе препаратом выбора для стартовой эмпирической терапии при аппендикулярном перитоните у детей в большинстве случаев можно считать амоксициллин/клавуланат.

9. Значимое влияние на снижение послеоперационных осложнений при аппендикулярном перитоните у детей оказывают эндоскопическая методика операции, отказ от промывания брюшной полости и дренирование брюшной полости по А.И.Генералову.

Ю.Эндохирургический метод при периаппендикулярном абсцессе I, II и сочетанием перитоните у детей по сравнению с «открытой» операцией снижает процент послеоперационных осложнений в 2,5раза и уменьшает средний койко-день на 5 суток с учетом реабилитационного периода.

11. Хирургическую тактику определяет форма абсцедирующего перитонита. При периаппендикулярном абсцессе I, II стадии и сочетанном перитоните -

эндоскопическая операция; при периаппендикулярном абсцессе III стадии -чрезкожная пункция и дренирование абсцесса под контролем УЗИ; при тотальном абсцедирующем перитоните - лапаростомия, интубация кишечника через цекостому.

12.Сочетание дифференцированной хирургической тактики и консервативной терапии привело к снижению раневых послеоперационных осложнений с 41,0% (1970-1974гг.) до 1,7% (2000-2004гг.), внутрибрюшных осложнений - с 23,0% (1970-1974гг) до 6,3% (2000-2004гг.) при отсутствии летальных исходов.

Практические рекомендации.

1. Всем детям с подозрением на аппендикулярный перитонит, за исключением периаппендикулярного абсцесса П1 стадии и тотального абсцедирующего перитонита, выполнять лапароскопию для уточнения характера и распространенности воспалительного процесса и санации брюшной полости при использовании традиционной «открытой» операции.

2. Формулировать послеоперационный диагноз при аппендикулярном перитоните у детей на основе предложенной классификации с выделением абсце-лирующих форм.

3. Тяжесть состояния оценивать на основании выраженности ССВР и СКН.

4. Шире использовать эндохирургический метод для лечения периаппенди-кулярных абсцессов I, П и сочетанного перитонита.

5. При эндохирургической методике операции дренировать брюшную полость по А.И.Генералову. При разрушении периаппендикулярного абсцесса II дренировать область разрушенного абсцесса дополнительным аспирационным дренажом.

6. Санацию брюшной полости осуществлять путем аспирации гнойного выпота без промывания брюшной полости.

7. Для санации периаппендикулярного абсцесса П использовать локальную микроирригацию - аспирацию области разрушенного абсцесса.

8. При тотальном абсцедирующем перитоните предпочтение следует отда вать лапаростомии с интубацией кишечника через пристеночную цекосгому

9. Методом выбора при периаппендикулярном абсцессе III считать чрез-кожную пункцию и дренирование абсцесса под контролем УЗИ. Для дренирования использовать 2-х просветные дренажи с постоянной активной аспирацией и фракционным промыванием раствором антисептика в течение 5-6 суток послеоперационного периода.

10.Для стартовой антибактериальной терапии при периаппендикулярном абсцессе I и сочетанном перитоните использовать амоксициллин/клавуланат, при периаппендикулярном абсцессе II, III - ципрофлоксацин, при тотальном абсцедирующем перитоните — деэскалационную терапию (цефалоспорины IV, карбопенемы).

11 .В комплексную терапию послеоперационного периода включать раннюю энтеральную терапию с энтеросорбцией препаратом «Норма лек» на основе природного полисахарида хитозана.

12. Для ведения раннего послеоперационного периода использовать три основных протокола. Протокол I (ССВР 0-2, СКН 0-1) - при периаппендикулярном абсцессе; протокол II (ССВР 3-4, СКН 2)- при сочетанном перитоните; протокол III (ССВР 3-4, СКН 2-3, МОД) - при тотальном абсцедирующем перитоните.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Л.М.Рошаль, О.Д.Граников, А.А.Максумов, С.Пашалиев, В.А.Капустин, О.В.Карасева с соавт. Лечение перитонита у детей. // Педиатрия. - 1995.- №4. -с.43-46. .

2. Л.М.Рошаль, О.Д.Граников, В.А.Капустин, О.В.Карасева. Лапароскопическая санация брюшной полости при перитоните у детей. // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова.- 1996. - №4. - с.35-37.

3. Л.М.Рошаль, О.Д.Граников, А.А.Максумов, С.Пашалиев, В.А.Капустин, О.В.Карасева с соавт. Лечение перитонита. // В кн. «Неотложная хирургия детского возраста» под ред. Л.М. Рошаля. - М.: Медицина. - 1996. - с.26-32.

4. Л.М.Рошаль, О.В.Карасева, М.И.Маловичко. Острый аппендицит. (Опыт диагностики и лечения за 25лет). // В кн. «Неотложная хирургия детского возраста.» под ред. Л.М.Рошаля. - М.: Медицина. - 1996. - с.12-26.

5. В.А.Капустин, О.Д.Граников, О.В.Карасева. Интралапароскопическая ап-пендэктомия при деструктивных формах острого аппендицита. В кн. «Неотложная хирургия детского возраста.» под ред. Л.М.Рошаля. - М.: Медицина. - 1996. -с.33-37.

6. Л.М.Рошаль, В.А.Капустин, О.Д.Граников, О.В.Карасева. Интралапароскопическая санация брюшной полости при аппендикулярном перитоните. В кн. «Неотложная хирургия детского возраста.» под ред. Л.М.Рошаля. - М.: Медицина. - 1996. - с.37-40.

7. В.А.Капустин, О.В.Карасева, О.Д.Граников, А.В.Брянцев. Лапароскопическая аппендэктомия при неосложненных формах деструктивного аппендицита у детей. // Эндоскопическая хирургия. - 1998.- №1. - с.21.

6. В.А.Капустин, А.В.Брянцев, О.В.Карасева с соавт. Лапароскопическое лечение острого аппендицита у детей. // Материалы VI конгресса педиатров России «Неотложные состояния у детей». - Москва, 2000. - с. 129.

7. В.А.Капустин, О.В.Карасева, А.В.Брянцев с соавт. Лапароскопическое лечение аппендикулярного перитонита у детей. // Материалы VI конгресса педиатров России «Неотложные состояния у детей». - Москва. - 2000. - с.130.

8. О.В.Карасева, В.А.Капустин, О.Д.Граников с соавт. Лапароскопическое лечение периаппендикулярного абсцесса у детей. // Материалы VI конгресса педиатров России «Неотложные состояния у детей». - Москва. - 2000. - с. 131.

9. Л.М. Рошаль, О.В.Карасева, О.Д.Граников с соавт. Аппендикулярный перитонит в детском возрасте. // Материалы VI конгресса педиатров России «Неотложные состояния у детей». - Москва. - 2000. - с.247.

10. Л.М. Рошаль, Т.А.Чернышева, О.В.Карасева с соавт. Раннее энтеральное зондовое питание в лечении синдрома кишечной недостаточности при аппенди-

кулярном перитоните у детей. // Материалы VI конгресса педиатров России «Неотложные состояния у детей». - Москва. - 2000. - с.247-248.

11. М.Ф.Васильева, В.М.Доманский, Т.А.Чернышева, О.В.Карасева. Использование аппарата OMS в лечении детей с острой хирургической патологией и черепно-мозговой травмой. // Труды Международной конференции по биомедпри-боростроению. - Москваю - 2000. - Том 2. - с.56-58.

12. ЛМ.Рошаль, Т.А.Чернышева, О.В.Карассва, В.Г.Багаев. Зондовая коррекция в неотложной хирургии. // Материалы Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия». - Москва. - 2001. -с. 185.

13 О.В.Карасева, В.А.Капустин. Ошибки и опасности лапароскопической ап-пендэктомии.// Эндоскопическая хирургия. -2001.- №2.- с.11.

14. Л.М.Рошаль, Т.А.Чернышева, О.В.Карасева с соавт. Новый подход к зондо-вой энтеральной коррекции в неотложной детской хирургии. // Материалы VII конгресса педиатров России «Детская гастроэнтерологиия: настоящее и будущее». - Москва. - 2002. - с.245-246.

15. Л.М.Рошаль, А.В.Брянцев, В.С.Гвоздиков, В.А.Капустин, О.В.Карасева. Первый опыт использования полупроводникового лазера с длиной волны 0,97 мкм при лапароскопических операциях у детей. И Материалы симпозиума «Эндоскопическая хирургия у детей». - Уфа. - 2002. - с 123-125.

16. Л.М.Рошаль, О.В.Карасева, А.В.Брянцев с соавт. Лапароскопические критерии синдрома кишечной недостаточности у детей с аппендикулярным перитонитом. // Материалы симпозиума «Эндоскопическая хирургия у детей». - Уфа. -2002. - с.126-127.

17. В.А.Капустин, А.В.Брянцев, О.В.Карасева с соавт. Лапароскопическая ап-пендэктомия при лечении аппендикулярного перитонита у детей. // Материалы симпозиума «Эндоскопическая хирургия у детей». - Уфа. - 2002.- с.70-72.

18. . В.Г.Багаев, Л.М.Рошаль, О.В.Карасева с соавт. Энтеральное питание при лечении перитонитов аппендикулярного происхождения у детей. // Анестезиология и реаниматология. - 2003. - №3. - с.57-60.

19. В.А.Капустин, А.В.Брянцев, О.В.Карасева с соавт. Лапароскопическая ап-пендэктомия при аппендикулярном перитоните в детском возрасте. // в сборнике «Материалы Всеармянского международного хирургического конгресса». - Ереван. -2003. - с.201.

20. В.В.Ботвиньева, Э.Э.Карапетян, О.В.Карасева с соавт. Клинико-иммунологические особенности детей с аппендикулярным перитонитом. // в сборнике «Материалы Всеармянского международного хирургического конгресса». - Ереван. - 2003. - с.209.

21. О.В.Карасева, В.А.Капустин, А.В.Брянцев с соавт. Лапароскопические операции при периаппендикулярных абсцессах у детей. // Эндоскопическая хирургия. - 2004. - том 10. - №1. - с.73.

22. Л.М.Рошаль, А.В.Брянцев, В.А.Капустин, О.В.Карасева. Лапароскопические операции в детском возрасте с использованием ультразвукового гармонического скальпеля. // Эндоскопическая хирургия. - 2004. - том 10. - №1. - с.74.

23. В.А.Калустин, А.В.Брянцев, О.В.Карасева с соавт. Лапароскопическая ап-пендэктомия при аппендикулярном перитоните в детском возрасте. // Материалы IX конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва. -2004.- с.183.

24. О.В.Карасева, В.А.Капустин, А.В.Брянцев, А.А.Максумов. Лечение ранних периаппендикулярных абсцессов у детей. // Материалы IX конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва. - 2004. - с. 184.

25. О.В.Карасева, В.А.Капустин, А.В.Брянцев, А.А.Максумов. Лапароскопические операции при ранних периаппендикулярных абсцессах у детей. И Сборник тезисы докладов третьей московской ассамблеи «Здоровье столицы». - Москва. -2004. - с.45.

26. О.В.Карасева, Т.Ф.Иванова, Т.А.Чернышева Нутритивная поддержка при аппендикулярном перитоните у детей. // Материалы VIII международного конгресса «Парентеральное и энтеральное питание». - Москва.. - 2004. - с.30.

27. Писарева И.В., О.В.Карасева, Л.М.Рошаль с соавт. Динамика показателей митохондриальной сукцинатдегидрогеназы в лимфоцитах периферической крови у детей с острой хирургической патологией брюшной полости в раннем после-

операционном периоде. // Материалы X конгресса педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям. - Москва. - 2005. - с.414

28. В.А.Капустин, А.В.Брянцев, О.В.Карасева с соавт. Многолетний опыт лапароскопического лечения острого аппендицита у детей. // Материалы X конгресса педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям. - Москва. - 2005. - с.646.

29. О.В.Карасева, В.А.Капустин, А.В.Брянцев Лапароскопические операции при абсцедирующих формах аппендикулярного перитонита у детей.// Детская хирургия. - Москва. - 2005. - №3. - с.25-29.

30. О.В.Карасева. К вопросу о классификации аппендикулярного перитонита у детей.// Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции «Абдоминальная хирургическая инфекция». - Москва. - 2005.- с.64.

31. Л.М.Рошаль, О.В.Карасева, О.Д.Граников с соавт. Основные подходы к лечению аппендикулярного перитонита у детей. // Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции «Абдоминальная хирургическая инфекция». -Москва,-2005.-с.115.

32. Л.М.Рошаль, О.В.Карасева, А.В.Брянцев с соавт. Лечение аппендикулярного перитонита у детей. // «Репродуктивное здоровье детей и подростков». - Москва. - 2005. - № 5.

33. О.О.Саруханян, А.Ф.Леонтьев, О.Ф.Гамиров,М.В.Григорьева, О.В.Карасева с соавт. Анализ причин поздней госпитализации детей с острым аппендицитом в г. Москве. // Материалы IV Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва. - 2005. - с.369.

34. И.В.Писарева, О.В.Карасева, С.В.Петричук, Л.М.Рошаль. Ферментный статус лимфоцитов крови у детей с хирургической патолгией брюшной полости. // Материалы TV Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва. - 2005. - с.359-360.

Карасева Ольга Витальевна

Автореферат

диссертации на соискапие ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 21.11.2005 г. Формат 60x90, 1/16. Объем 3,0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №905

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Краснопрудная, вл. 13. т. 264-30-73 www.blokO 1 centre.narod.ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций.

««2474 3

РЫБ Русский фонд

2006-4 27659

Актуальность проблемы.

Аппендикулярный перитонит остается одним из наиболее тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний детского возраста. По данным А.А.Гумерова аппендикулярный перитонит в 72% случаев является причиной развития у детей сепсиса и синдрома полиорганной недостаточности (А.А.Гумеров, 1996).

За более чем столетний период хирургического лечения острого аппендицита детскими хирургами сделаны значительные успехи. Так летальность с 90% в конце XIX века (цит. по В.И.Колесов, 1959) в последние годы практически сведена к нулю (В.П.Немсадзе, 1997; Л.М.Рошаль с соавт., 1996; А.К.Коновалов с соавт.,2004, 2005; ТС Putman et al., 1990; RH Pearl et al., 1995; JS Valla et al., 1999; A.Vade et. al., 2000). Однако при отсутствии специализированной детской хирургической службы и поступлении больных в поздние сроки результаты лечения детей с аппендикулярным перитонитом остаются проблемными (А.Т.Пулатов с соавт., 1994; В.Г.Цуман с соавт., 1994, 2005; Я.Б.Юдин с соавт., 1998; Ж.А.Шамсиев, 2003).

Несмотря на большое число работ, посвященных острому аппендициту и его осложнениям у детей (А.И.Ленюшкин с соавт., 1964; И.В.Бурков, 1974; Ю.Ф.Исаков, Э.А.Степанов, А.Ф.Дронов, 1980; С.Я.Долецкий, В.Е.Щитинин,

A.В.Арапова, 1982; В.П.Красовская, А.Н.Дарьина, 1983; С.В.Либов, 1983;

B.Тошовский, 1988; Я.Б.Юдин с соавт., 1998), спорными остаются вопросы диагностики и выбора метода лечения различных форм аппендикулярного перитонита, в том числе, при формировании внутрибрюшных абсцессов. Продолжается дискуссия по вопросам классификации аппендикулярного перитонита у детей (С.Я.Долецкий с соавт., 1980, 1982; С.Л.Либов, 1983; Я.Б.Юдин с соавт., 1998; В.Г.Цуман, 2000). До настоящего времени ни в одной используемой детскими хирургами классификации четко не выделены все формы, при которых в брюшной полости формируются абсцесс или абсцессы. Абсцедирующие формы аппендикулярного перитонита, как правило, исчерпываются периаппендикулярным абсцессом. Однако на возможность сочетания периаппендикулярного абсцесса со свободным гнойным выпотом в брюшной полости указывают в своих работах С.Я.Долецкий с соавт. (1982), С.Л.Либов (1983), формирование осумкованных абсцессов в результате про-грессирования разлитого перитонита описывают С.Л.Либов (1983), Л.М.Рошаль (1996), В.И.Котлобовский (2002). В целом, деструктивный аппендицит осложняется формированием абсцессов в брюшной полости в 1,5% - 12,6% случаев (Г.А.Баиров, 1983; В.Е.Щитинин, 1980; СЛ.Долецкий с соавт., 1982; С.Л.Либов, 1983; В.П. Красовская с соавт., 1983, В.Л.Брожик, 2001; GG Guzman-Valdivia, 2003).

Число послеоперационных осложнений при аппендикулярном перитоните остается достаточно высоким и по данным различных авторов колеблется от 5,5% до 40,3% (С.Я.Долецкий с соавт., 1982; С.Л.Либов с соавт., 1983; В.П. Красовская с соавт., 1983, В.П. Слепцов с соавт., 1988; В.А.Бушмелёв, 1994; Л.М.Рошаль с соавт., 1996; В.Л.Брожик, 2001; В.Е.Щитинин с соавт, 2000; В.И.Котлобовский с соавт., 2002; В.Г.Цуман соавт., 2004; А.Д.Магомедов с соавт, 2004; А.К.Коновалов с соавт, 2005; MP Karp et al., 1986; DT Cloud, 1988; IR Neilson et al.,1990; RH Pearl et al., 1995). Причем, наиболее часто послеоперационные осложнения развиваются именно при образовании в брюшной полости периаппендикулярного абсцесса и его сочетании со свободным гнойным выпотом - 35,2-40,3% (СЛ.Долецкий с соавт., 1982, В.Л.Брожик, 2001). Формирование множественных осумкованных абсцессов является характеристикой наиболее тяжелых септических форм аппендикулярного перитонита, требующих особых методов ведения больного (Я.Б.Юдин с соавт., 1998; В.Е.Щитинин с соавт., 2000; M.Schein,

2000). Приведенные данные подчеркивают необходимость дальнейшей разработки проблемы.

В последние годы в клинической практике широкое распространение получили эндохирургические методы лечения аппендикулярного перитонита. С начала 80-х годов лапароскопию при остром аппендиците стали использовать с диагностической и санационной целью (Ю.Е.Березов, Г.И.Перминова, 1980; О.Д.Граников с соавт., 1982; В.М.Буянов, Л.М.Рошаль с соавт., 1985). С развитием эндохирургии и внедрением лапароскопической аппендэктомии в практику эндоскопическую методику операции начали применять при аппендикулярном перитоните как первичную радикальную операцию (В.И.Котлобовский с соавт., 1993, 2002; Л.М.Рошаль с соавт., 1994, 1996; А.Г.Кригер с соавт., 1995; А.Ф.Дронов с соавт., 1996, 1997, 1998, 2000, 2002; В.А.Капустин с соавт., 1996, 2002, 2003; Б.К.Шуркалин с соавт., 1998, 1999, 2000; A Pier, F Götz, 1991; JS Valla et.al., 1991, 1999). Однако, как правило, речь идет о лечении распространенных формах аппендикулярного перитонита, без углубленного изучения возможности использования лапароскопии при абсцедирующих формах. В целом, в доступной нам отечественной и зарубежной литературе мы не встретили работ, всесторонне обсуждающих проблему абсцедирующих форм аппендикулярного перитонита в широком понимании этого слова.

Изложенное выше свидетельствует об остроте предложенной темы и определяет актуальность проводимого нами научного исследования.

Цель исследования.

Изучить особенности абсцедирующих форм аппендикулярного перитонита у детей и обосновать тактику их эффективного лечения.

Задачи исследования:

1. Проанализировать современные данные об аппендикулярном перитоните у детей и обосновать выделение абсцедирующих форм.

2. Оценить роль лапароскопии в диагностике абсцедирующих форм аппендикулярного перитонита у детей.

3. Изучить динамику различных форм аппендикулярного перитонита у детей и определить частоту абсцедирующих форм на современном этапе.

4. Выявить факторы, способствующие формированию внутрибрюшных абсцессов на фоне деструкции червеобразного отростка.

5. Разработать комплексную диагностику стадий синдрома кишечной недостаточности (СКН) у детей с абсцедирующими формами аппендикулярного перитонита и обосновать тактику дифференцированной ранней энтераль-ной терапии.

6. Изучить значимость синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) организма и синдрома кишечной недостаточности (СКН) в патогенезе развития абсцедирующих форм аппендикулярного перитонита у детей.

7. Изучить структуру микрофлоры при абсцедирующих формах аппендикулярного перитоните у детей и обосновать рациональную антибактериальную терапию.

8. Изучить влияние хирургической тактики на развитие послеоперационных осложнений при аппендикулярном перитоните у детей.

9. Провести сравнительный анализ результатов лечения абсцедирующих форм аппендикулярного перитонита у детей «открытым» и эндохирургиче-ским методами.

10. Обосновать дифференцированную хирургическую тактику у детей с абсцедирующими формами аппендикулярного перитонита.

11. Разработать протоколы ведения раннего послеоперационного периода при абсцедирующих формах аппендикулярного перитонита у детей.

Научная новизна.

Впервые выработан новый подход к классификации аппендикулярного перитонита у детей на основе видеолапароскопической семиотики, научно обосновано выделение абсцедирующих форм и доказаны клинические различия между абсцедирующими и свободными формами аппендикулярного перитонита у детей.

Доказана роль лапароскопии в диагностике абсцедирующих форм аппендикулярного перитонита у детей и определена их частота на современном этапе.

Впервые описана лапароскопическая семиотика абсцедирующих форм аппендикулярного перитонита у детей - периаппендикулярного абсцесса, со-четанного перитонита и тотального абсцедирующего перитонита, и обосновано подразделение периаппендикулярного абсцесса на три стадии с позиций эндохирургии.

Предложена оценка тяжести состояния детей с аппендикулярным перитонитом на базе синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) организма и синдрома кишечной недостаточности (СКН).

На основании анализа хирургической тактики и динамики послеоперационных осложнений определены основные этапы, повлекшие за собой значительное улучшение результатов лечения аппендикулярного перитонита у детей, и выработан дифференцированный подход к хирургической тактике при абсцедирующих формах аппендикулярного перитонита у детей на современном этапе с использованием малоинвазивных методик (лапароскопия, чрезкожная пункция и дренирование абсцесса под контролем УЗИ) и лапаро-стомии. Доказано преимущество эндохирургического метода операции при периаппендикулярном абсцессе I, II стадии и сочетанном перитоните.

Впервые у детей разработана комплексная диагностика трех стадий синдрома кишечной недостаточности и обоснована дифференцированная ранняя энтеральная терапия.

Доказано постоянство ведущих возбудителей аппендикулярного перитонита у детей на протяжении последних 35 лет и обоснована дифференцированная антибактериальная терапия в зависимости от формы перитонита и тяжести состояния ребенка с учетом фармакодинамики и фармакокинетики современных антибактериальных препаратов.

Предложены три основных протокола ведения послеоперационного периода для каждой из абсцедирующих форм аппендикулярного перитонита у детей в зависимости от выраженности ССВР и СКН.

Практическая значимость.

Результаты проведенных исследований позволяют предложить практическому здравоохранению комплексную программу лечения детей с абсце-дирующими формами аппендикулярного перитонита, включающую оценку тяжести состояния ребенка, хирургическую тактику и ведение послеоперационного периода.

Оценка тяжести состояния больного с аппендикулярным перитонитом на основе синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) и синдрома кишечной недостаточности (СКН) является скрининг методом, позволяющим определять объем необходимой медикаментозной терапии и оценивать результаты лечения равнозначных по тяжести групп больных.

Эндохирургический метод лечения периаппендикулярных абсцессов I , II стадии и сочетанного перитонита качественно меняет подход к хирургической тактике при формировании внутрибрюшных абсцессов и позволяет значительно улучшить результаты лечения наиболее тяжелых форм аппендикулярного перитонита у детей.

Предложенная хирургическая тактика при абсцедирующих формах аппендикулярного перитонита у детей позволяет осуществить дифференцированных подход к оперативному лечению в зависимости от характера патологического процесса в брюшной полости с преимущественным использованием щадящих малоинвазивных методик, которые на современном этапе составляют 98-99%.

Использование разработанных протоколов ведения послеоперационного периода обеспечивает применение адекватного объема интенсивной терапии для каждой из абсцедирующих форм аппендикулярного перитонита.

Обоснование эмпирической антибактериальной терапии преимущественно на основе монотерапии амоксициллин/клавуланатом позволяет отказаться от использования комбинированной антибактериальной терапии, сохранить препараты резерва для лечения госпитальной инфекции и следственно уменьшить общую стоимость антибактериальной терапии.

Разработанная комплексная диагностика трех стадий синдрома кишечной недостаточности у детей позволяет проводить дифференцированную раннюю энтеральную терапию и отказаться от использования схем медикаментозной стимуляции кишечника.

В целом, применение дифференцированной хирургической тактики и консервативной терапии при абсцедирующих формах аппендикулярного перитонита приводит к уменьшению числа послеоперационных осложнений в 3 раза и сокращению пребывание больного в стационаре на 5 койко-дней с учетом реабилитационного периода.

Выводы.

1. Частое атипичное расположение червеобразного отростка, более выраженные его деструктивные изменения, обязательное развитие вторичных инфильтративных висцеритов, превышение в 2 раза ошибок диагностики и послеоперационных осложнений по сравнению со свободными формами являются обоснованием выделения абсцедирующих форм, как самостоятельных форм аппендикулярного перитонита у детей.

2. Традиционная аппендэктомия не всегда позволяет установить наличие абсцесса в брюшной полости. Видеолапароскопия обеспечивает достоверную визуализацию сложившихся к моменту операции анатомо-морфологических соотношений в брюшной полости, что позволяет уточнить стадии периаппендикулярного абсцесса, выделить сочетанный перитонит и тотальный абсцедирующий перитонит.

3. На современном этапе (2000-2004гг.) раннее видеолапароскопическое выявление периаппендикулярных абсцессов I, II стадии и сочетанного перитонита приводит к увеличению доли абсцедирующих форм в структуре аппендикулярного перитонита до 43,0+7,5% при снижении числа периаппендикулярных абсцессов III стадии (0,3%).

4. Основным фактором, определяющим формирование периаппендикулярного абсцесса, является наличие естественных карманов и спаек брюшной полости. Участие сальника не играет ведущей роли в формировании периаппендикулярного абсцесса, так как отграничение сальником воспаления только в 22,8% случаев приводит к формированию абсцесса. Время от начала заболевания (более 3-х суток) имеет значение только при формировании множественных осумкованных абсцессов при тотальном абсцедирую-щем перитоните.

5. Основным критерием выделения стадий периаппендикулярного абсцесса является не образование «капсулы», а выраженность инфильтративно-спаечного процесса в органах и тканях, образующих его стенки. При первой и второй стадии периаппендикулярного абсцесса отграничивающая капсула отсутствует, что определяет возможность лапароскопической техники операции.

6. Основным принципом оценки тяжести состояния ребенка с абсцедирующими формами аппендикулярного перитонита являются стадия воспалительного процесса на основе критериев сепсиса (АССР/8ССМ, 1991) и стадия синдрома кишечной недостаточности (СКН), которые коррелируют между собой и зависят от формы перитонита.

7. Разработанное нами выделение трех стадий (I, II, III) синдрома кишечной недостаточности (СКН) у детей определяет дифференцированную тактику ранней энтеральной терапии (РЭТ). При СКН I эффективна РЭТ смесями для лечебного питания через рот, при СКН II - РЭТ в виде зондовой желудочной инфузии, при СКН III - РЭТ в виде зондовой инфузии в начальные отделы тонкой кишки, либо комбинированная зондовая терапия.

8. Ведущие возбудители аппендикулярного перитонита (грамотри-цательные бактерии семейства Е^егоЬайепасеае в сочетании с анаэробами) на протяжении ряда лет не изменились и сохранили чувствительность к традиционным антибактериальным препаратам. На современном этапе препаратом выбора для стартовой эмпирической терапии при аппендикулярном перитоните у детей в большинстве случаев можно считать амоксицил-лин/клавуланат.

9. Значимое влияние на снижение послеоперационных осложнений при аппендикулярном перитоните у детей оказывают эндоскопическая методика операции, отказ от промывания брюшной полости и дренирование брюшной полости по А.И.Генералову.

10. Эндохирургический метод при периаппендикулярном абсцессе I, II и сочетанном перитоните у детей по сравнению с «открытой» операцией снижает процент послеоперационных осложнений в 2,5раза и уменьшает средний койко-день на 5 суток с учетом реабилитационного периода.

11. Хирургическую тактику определяет форма абсцедирующего перитонита. При периаппендикулярном абсцессе I, II стадии и сочетанном перитоните - эндоскопическая операция; при периаппендикулярном абсцессе III стадии - чрезкожная пункция и дренирование абсцесса под контролем УЗИ; при тотальном абсцедирующем перитоните - лапаростомия, интубация кишечника через цекостому.

12. Сочетание дифференцированной хирургической тактики и консервативной терапии привело к снижению раневых послеоперационных осложнений с 41,0% (1970-1974гг.) до 1,7% (200-2004гг.), внутрибрюшных осложнений - с 23,0% (1970-1974гг) до 6,3% (2000-2004гг.) при отсутствии летальных исходов.

Практические рекомендации.

1. Всем детям с подозрением на аппендикулярный перитонит, за исключением периаппендикулярного абсцесса III стадии и тотального абсцеди-рующего перитонита, выполнять лапароскопию с целью уточнения характера и распространенности воспалительного процесса и санации брюшной полости при использовании традиционной «открытой» операции.

2. Формулировать послеоперационный диагноз при аппендикулярном перитоните у детей на основе предложенной классификации с выделением абсцедирующих форм.

3. Тяжесть состояния оценивать на основании выраженности ССВР и СКН.

4. Шире использовать эндохирургический метод для лечения периаппен-дикулярных абсцессов I, II и сочетанного перитонита.

5. При эндохирургической методике операции дренировать брюшную полость по А.И.Генералову. При разрушении периаппендикулярного абсцесса II дренировать область разрушенного абсцесса дополнительным аспираци-онным дренажом.

6. Санацию брюшной полости осуществлять путем аспирации гнойного выпота без промывания брюшной полости.

7. Для санации периаппендикулярного абсцесса II стадии использовать локальную микроирригацию - аспирацию области разрушенного абсцесса.

8. При тотальном абсцедирующем перитоните предпочтение следует отдавать лапаростомии с интубацией тонкого кишечника через пристеночную цекостому.

9. Методом выбора при периаппендикулярном абсцессе III считать чрез-кожную пункцию и дренирование абсцесса под контролем УЗИ. Для дренирования использовать 2-х просветные дренажи с постоянной активной аспирацией и фракционным промыванием раствором антисептика в течение 5-6 суток послеоперационного периода.

10. Для стартовой антибактериальной терапии при периаппендикулярном абсцессе I стадии и сочетанном перитоните использовать амоксицил-лин/клавуланат, при периаппендикулярном абсцессе II, III — ципрофлокса-цин, при тотальном абсцедирующем перитоните - деэскалационную терапию (цефалоспорины IV, карбопенемы).

11. В комплексную терапию послеоперационного периода включать раннюю энтеральную терапию с энтеросорбцией препаратом «Норма лек» на основе природного полисахарида «Хитозана».

12. Для ведения раннего послеоперационного периода использовать три основных протокола. Протокол I (ССВР 0-2, СКН 0-1) - при периаппендикулярном абсцессе; протокол II (ССВР 3-4, СКН 2) - при сочетанном перитоните; протокол III (ССВР 3-4, СКН 2-3, МОД) - при тотальном абсцедирующем перитоните.