Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор метода санации брюшной полости при терминальных перитонитах аппендикулярного генеза у детей

На правах рукописи

БОЖКО Татьяна Владимировна

ВЫБОР МЕТОДА САНАЦИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ ПЕРИТОНИТАХ АППЕНДИКУЛЯРНОГО ГЕНЕЗА У ДЕТЕЙ

14.00.27 -Хирургия 14. 00. 35. - Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2004

Работа выполнена на кафедре детской хирургии ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия» МЗ РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Юрчук Владимир Андреевич Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Винник Юрий Семенович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Красовская Валентина Павловна доктор медицинских наук, профессор Селезов Евгений Афанасьевич

Ведущая организация:

Российский университет дружбы народов (г. Москва)

Защита диссертации состоится « 23 » марта 2004 г. в 10 час.

на заседании диссертационного совета Д 208.037.02.при Красноярской государственной медицинской академии по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Красноярской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «¿¿^У) ¿7.

2003г.

Ученый секретарь диссертационного совета КрасГМА, к.м.н., доцент

Л.В.Кочетова

wos-ч

S7Z

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. На современном этапе острые гнойные перитониты занимают значительное место в структуре хирургической патологии у детей. Серьезную угрозу для жизни ребенка представляют перитониты в терминальной стадии (Красовская В.П., Дарьина А.Н., 1983; Луцевич Э.О., Петров В.И., 1990; Bruch H., Woltmann A., Eckmann С, 1999; Estel S., Festge О., Stenger D., 1988). Многочисленные публикации указывают на стабилизацию цифр летальности в пределах от 0,1 до 1,3% (Либов С.Л., 1983; Юдин Я.Б., 1998). Поэтому поиск адекватных методов хирургического лечения данной патологии продолжает оставаться одной из актуальных проблем детской хирургии.

В связи с недостаточной эффективностью дренажных систем многие хирурги стали стремиться к открытому ведению брюшной полости (лапаростомии) при распространенном перитоните (Комаров Н.В., 1998; Корепанов В.И., 1984; Макоха Н.С., 1984; Шаферман М.М., 1993). До настоящего времени возникает много разногласий при оценке эффективности методик лапаростомии (Гостищев В.К., 1989, 1991, 1992; Комаров Н.В., Бушуев В.В., Маслагин А.С., 1995, 1996; Кузин М.И., Дадвани С.А., 1994; Сажин В.П., Турков В.И., Авдовенко А.Л., 1990). Между тем не вызывает сомнения, что метод сопряжен с массивной хирургической агрессией, в связи с чем необходимы четкие аргументации к его применению, особенно в детской хирургии.

Использование метода лапаростомии, как одного из способов хирургической санации брюшной полости при распространенном гнойном перитоните, создает необходимость лабораторного контроля эффективности воздействия данного метода на эндотоксемию, возникающую при исследуемой патологии. К методами определения тяжести течения заболевания и эффективности проводимой терапии относится исследование иммунного статуса, в том числе кинетики хемилюминесцентной реакции, и показателей, характеризующих степень эндотоксикоза (Владимиров Ю.А., Фархутдинов Р.В., Молоденков М.И., 1976; Земсков В.М., Барсуков А.А., 1998; Зенков Н.К., Меньшикова Е.Б., 1990; Клемпарская Н.Н., 1969; Пухова Я.И., Пухов К.И., 1993; Савченко А.А., Куртасова Л.М., 1998). Выраженность воспалительных изменений в брюшной полости, распространенность перитонита напрямую зависят от глубины нарушений функций иммунной системы (Авалиани Л.В., Давитая Г.Ш., 1985; Жесткое Г.И., Полянский А.В., 1993; Кадиев О.А., Алексеев А.А., Новицкая С.А., 1990). Однако вопросы изменения иммунного статуса у больных детского возраста с терминальной стадией перитонита на фоне проведения лапаростомии в сочетании эфферентными методами детоксикации изучены недостаточно (Ерюхин И.А., Зубжицкий Ю.Н., 1982; Киршина О.В., 1999; Луценко СМ., 1986; Малафеева Э.В., Романова В.А., 1981; Мустафин Т.Н., 1998; Шуркалин Б.К., Кригер А.Г.,

Чугунов О.А., 1989; Scripcariu V., Carlson G., Bancewicz J., Irving M.H., Scott N.A., 1994).

Учитывая вышеизложенное, совершенствование методики лапаростомии с целью повысить эффективность санации брюшной полости и детоксикации при разлитом аппендикулярном перитоните открывает перспективы к улучшению результатов лечения данной патологии в детской хирургии.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения тяжелых форм аппендикулярного перитонита в детском возрасте.

Задачи исследования:

1. Разработать модифицированную методику лапаростомии при распространенных формах аппендикулярного перитонита у детей и определить показания к ее использованию;

2. Оценить санационные и детоксикационные свойства модифицированного варианта «управляемой лапаростомии» при лечении аппендикулярного перитонита у детей;

3. Изучить состояние иммунитета у детей с аппендикулярным перитонитом, в лечении которых использовалась модифицированная методика «управляемой лапаростомии»;

4. Изучить характер и частоту послеоперационных осложнений при использовании модифицированного варианта «управляемой лапаростомии» и закрытого ведения брюшной полости при распространенных формах аппендикулярного перитонита у детей.

Научная новизна исследования:

Разработанная тактика и внедренная модификация метода «управляемой лапаростомии» позволила повысить ее эффективность как метода санации брюшной полости в комплексном лечении перитонитов в терминальной стадии у детей.

Сформулированы, на основании проведенных исследований, показания к применению метода «управляемой лапаростомии» в комплексном лечении перитонитов в терминальной стадии у детей.

Установлено, что комплексное применение модифицированной «управляемой лапаростомии» в сочетании с методами экстракорпоральной очистки крови значительно повысило эффективность детоксикации в терминальной стадии перитонита у детей.

Исследовано состояние иммунного статуса у детей с терминальным перитонитом во все фазы периоперативного периода (в период подготовки к операции, в раннем и отдаленном послеоперационном периодах).

Доказано положительное влияние «управляемой лапаростомии» в сочетании с эфферентными методами детоксикации на состояние иммунного статуса у детей с перитонитом в терминальной стадии.

Практическая значимость исследования. В работе показана целесообразность применения модифицированной методики «управляемой лапаростомии» в сочетании с эфферентными способами детоксикации при перитоните. Разработаны показания к наложению и закрытию лапаростомы, объем оперативного вмешательства и алгоритм действия в периоперативном периоде при распространенном аппендикулярном перитоните у детей. Проведено исследование состояния иммунитета, что позволило выделить три варианта формирования иммунного ответа в зависимости от уровня генерации АФК клетками ГМК: нормоксический, гипероксический и гипоксический. Модифицированная методика «управляемой лапаростомии» доступна в исполнении. Ее применение позволило существенно снизить количество послеоперационных осложнений и исключить летальность от аппендикулярных перитонитов у детей за последние 10 лет.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Послеоперационное течение распространенного перитонита при традиционном способе лечения сопровождается выраженным интоксикационным синдромом, изменениями гемодинамики, дыхания, функциональными нарушениями желудочно - кишечного тракта. Все это обусловлено недостаточным эффектом одномоментной интраоперационной санации брюшной полости, что привело к более длительному течению перитонита в условиях глухого ушивания . брюшной полости с необходимостью повторных релапаротомий. Следствием этого явилось увеличение количества послеоперационных осложнений, таких как продолженный перитонит, кишечный свищи, гнойный оментит и эвентрация кишечника.

2. Патогенетечески обоснованным методом лечения распространенного гнойного перитонита у детей является модифицированная методика «управляемой лапаростомии», позволяющая более эффективно проводить санацию и детоксикацию. Все это позволило сократить сроки нормализации клинических показателей в послеоперационном периоде, исключить такие осложнения, как продолженный перитонит, эвентрация кишечника и кишечные свищи.

3. При исследование состояния иммунитета выявлено, что у больных при использовании методики лапаростомии в сочетании с эфферентной детоксикацией отмечалось достоверное улучшение показателей иммунограммы в более ранние сроки послеоперационного периода. Установлено, что формирование иммунного ответа связано с уровнем продукции АФК, и проявлялось в трех вариантах (нормоксический, гипероксический, гипоксический), позволяющих прогнозировать течение воспалительного процесса и планировать коррекцию иммунного статуса.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на краевом хирургическом обществе (Красноярск, 2002 г.), на

всероссийской конференции хирургов, посвященной памяти В.Ф. Войно-Ясенецкого «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии» (Красноярск, 2003 г.), на Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2002 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 работ, из них 6 - в центральной печати.

Внедрение результатов исследования в практику. Практические рекомендации диссертации внедрены в практику работы краевого Центра детской хирургии на базе городской клинической больницы №20 им. И.С. Берзона. Полученные материалы диссертации включены в методические рекомендации и используются в учебном процессе студентов кафедры детской хирургии Красноярской Государственной медицинской академии и слушателей курса усовершенствования детских хирургов ФУВ КрасГМА. В практику здравоохранения внедрено 7 рационализаторских предложений по изучаемой проблеме.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 140 страницах

машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 33 таблицами, 5 фотографиями, 4 рисунками и 1 диаграммой. Список литературы содержит ссылки на 300 источников информации (235 - отечественных и 65 - иностранных).

Весь материал диссертации получен, обработан и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал и методы исследования.

Материалом для настоящей работы явилось изучение результатов лечения 126 оперируемых больных детей с распространенными формами перитонита аппендикулярного генеза в возрасте от 1 года до 15 лет. Лечение больных детей проводилось в детском хирургическом отделении Краевого центра детской хирургии на базе Городской клинической больницы №20 им. И. С. Берзона г. Красноярска в период с 1987 по 2002 гг.

Распространенность перитонита оценивали по классификации, рекомендованной объединенным пленумом проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Гнойная хирургия» (21.04.99г). Для оценки стадий перитонита использовали классификацию С. Я. Долецкого, В. Е. Щитинина (1982г.). Определение тяжести поражения основывалось на клинических симптомах, оценке лабораторных исследований и на изменениях, обнаруженных во время оперативного лечения (форма

аппендицита, степень изменения брюшины, характер и количество выпота в брюшной полости, степень выраженности пареза кишечника).

Таблица 1.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ВОЗРАСТУ И ПОЛУ (126 больных)

Возраст до 3 лет 4-7 лет 8-15 лет всего

Девочки 10 (7,8%) 13 (10,2%) 25 (20%) 48 (38%)

Мальчики 12 (9,7%) 8 (6,3%) 58 (46%) 78 (62%)

Всего 22 (17,5%) 21 (16,5%) 83 (66%) 126 (100%)

Проведенный анализ за 5 лет свидетельствует об отсутствии тенденции к снижению числа распространенных форм аппендикулярного перитонита в детском возрасте (диаграмма 1).

Диаграмма 1.

ЧАСТОТА СООТНОШЕНИЯ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ АППЕНДИЦИТА И ПЕРИТОНИТА

В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

1998 1999 2000 2001 2002

□ Острый аппендицит (%); ■ перитонит (%)

Основная группа представлена 72 больными (57%) с разлитым перитонитом, в комплексном лечении которых применяли модифицированную методику «управляемой лапаростомии» за период с 1987 по 2002 гг. В контрольную группу исследования включены 54 пациента (43%), лечение которых проводилось традиционным способом, включающим устранение источника инфекции, декомпрессию кишечника, санацию и дренирование брюшной полости, ушивание лапаротомной раны.

Обследование больных перитонитом включало определение возраста, пола, сроков заболевания, формы перитонита, динамики развития клинических симптомов, комплекс лечебных мероприятий, лабораторную диагностику и рентген-исследование, длительность пареза желудочно-кишечного тракта, сроки выздоровления. При поступлении в стационар больным проводились клинико-биохимические исследования периферической крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоформула, СОЭ, общий белок, билирубин, трансаминазы, электролиты - К, О;

мочевина, креатинин), подсчет лейкоцитарного индекса интоксикации (по Кальф - Калифу Я.Я.), определение молекул средней массы (по Габриеляну Н.И., 1983 г.), бактериологическое исследование экссудата брюшной полости.

В группу «Норма» вошли дети от 2 до 14 лет - 35 детей. Разница показателей Т-лимфоцитов, АБОК, лейкоцитов, иммуноглобулинов не была статистически значимой между отдельными возрастными группами. Поэтому в работе были использованы средние значения этих показателей.

Кроме вышеизложенного, были исследованы процессы формирования иммунного статуса:

• определение количества Т- лимфоцитов методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (М. Jondal et. al., 1972г.)

• определение аутобляшкообразующих клеток (АБОК) по Canningham A. (1965г.) в модификации Клемпарской Н.Н. (1969г.)

• определение фагоцитарной реакции нейтрофильных лейкоцитов крови проводили по методике Васильева Н.В., Одинцовой Ю.Н., Федорова Ю.В., 1972 г.

• количественное определение иммуноглобулинов осуществлялось методом радиальной иммунодиффузии (G. Mancini et al., 1965 г.)

• циркулирующие иммунные комплексы выявляли по Гриневич Ю.А., Алферову А.Н., 1981 г.

• кинетика генерации активных форм кислорода (АФК) клетками гранулоцитарно - макрофагального ряда (ГМК) в системе цельной крови по Топо - Ока Т. Et al. (1983г.) в модификации Земского В.М. и др. (1987г.).

Функциональную активность иммунокомпетентных клеток в системе цельной крови определяли по методу Пуховой Я.И. и Пухова К.И. (1993г.). Хемилюминесцентный метод исследования механизмов формирования иммунного статуса проведен на высокочувствительном 36-канальном автоматизированном, работающего в режиме счета фотонов, аппарате «Хемилюминометр - 3601» с термостатированием и перемещением образцов крови, а также использован пакет программ «Lgraf exe», позволяющий провести анализ, диагностику, статистическую обработку хемилюминесцентных кривых, сравнение их параметров, представить кривые в графическом и цифровом выражении. Одновременно проводили исследования клеточного и гуморального иммунитета по стандартной схеме лабораторного исследования иммунного статуса.

Статистический анализ полученных результатов производился с помощью пакета статистических программ «Statistica for Windows, 6.0» с использованием t-критерия Фишера-Стьюдента. За достоверность различий между сравниваемыми показателями принимали значение Р<0,05.

Техника варианта лапаростомии

Под эндотрахеальным наркозом после лапаротомии или релапаротомии при ревизии брюшной полости устранялся источник перитонита. Брюшная полость тщательно санировалась.

Модифицированный вариант «управляемой лапаростомии»:

ФОТО 1

1. укладывание на петли кишок стерильной перфорированной, пропитанной 1% раствором диоксидина, пленки из пищевого целлофана. Использовали отечественную целлофановую пленку с эффектом полупроницаемой мембраны, применяемую в пищевой промышленности: ТУ-606, И 39-78 с толщиной стенки до 0,2 мм и размерами пор от 1,5 до 3,0 нм. (фото1)

2. укладывание поверх пленки марлевой салфетки («матрицы»), края которой выступают на переднюю брюшную стенку до 1,5-2 см. Покрытие «матрицы» гофрированными маленькими салфетками в виде «черепицы (фото 2).

3. сведение краев раны с диастазом 4-6 см редкими швами (2-3), захватывающими кожу и подкожно-жировую клетчатку. Поверх швов укладывается асептическая повязка, обильно смоченная 1% раствором диоксидина (фото 3).

Первые перевязки проводились через 12-24 часа, и заключались в смене салфеток до матрицы. Это обусловлено обильной экссудацией брюшины в первые 18-24 часа послеоперационного периода. Проведение данной манипуляции занимало не более 15-20 минут и положительно сказывалось на дальнейшем течении заболевания. Ревизия и санация брюшной полости производились каждые 24-48 часов. Операция проводилась в операционной под общим обезболиванием с соблюдением всех принципов полостной операции.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование иммунного статуса у детей с распространенным гнойным

перитонитом.

Таблица 2

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ У ДЕТЕЙ КОНТРОЛЬНОЙ (п=54) И ОСНОВНОЙ

ГРУПП (п=72)

показатель норма Зс УТКИ п\о 10 сутки л\о 25 сутки п\о

нонтрольн. основная контропьн основная контропьн основная

Тлкф,» 1,в9±0,1 0,23±0,03 0,26*0.02 0,41*0,06 0.58*0.03 0,9*0.03 1,22*0,05*

Т 64,2*2,1 28,5*0,7 31.2*0,9* 32,8*0,6 40,2*0,87* • 42,1*1,8 51,9*2,4*

Лиф К? 310,2 0.74*0.08 0,82*0,05- 0,8*0,06 1,45*0,06 1,9*0,8 2,34*0,03*

Тх. % 32,3*1,2 14,8*0,07 18,4*0,83" 17,9*0,9 29,09*1,62- 28,4*1,2 44,8*2,41*

Тс,% 24,810,4 9,1*0,04 13,4*0,08 12,3*0,4 18,8*0,37 19,6*0,76 28,3*0,65

ТхЛс, ед 1.310,02 1,62*0,01 1,37*0,02- 1.45*0,02 1,54*0,01- 1.44*0.01 1,58*0,01

Уд а г/л 7,4910,2 9,6*0,24 10,2*0,32* 9,9*1,1 12,3*0,56- 10.1*0,8 12,2*0,67-

УдА,Лл 0,№*0.1 1.7*0.2 1,8*0,13 1,9*1,02 2.34*0.15 2.4*0,07 3,06*0.09

УдМ.Лл 1.12*0.1 0,82*0,02 1,05*0,06 0,9*0,03 1,34*0,08- 1,1*0,01 1.4*0,05*

ЦИК,уе 75*2,1 97,6*1.42 72,4*1,37 93,2*2,1 59,2*1,36- 82,9*1,02 50,24*1,6*

Фагоц. индекс, % 77*1,2 26.3*1,2 33,6*1,15 32,4*0,87 46,07*0,94 46,2*0,49 61.27*0,7*

АБОК, % 0-5 9,65*0.03 9,15*0,02* 7,97*0,04 6,1*0,01* 5,42*0,03 4,52*0.03

*-статистически достоверные различия по сравнению с контрольной группой (Р<0,05)

Результаты исследования иммунного статуса у больных распространенным перитонитом у детей контрольной и основной групп представлены в таблице 2. У больных основной группы по сравнению с контрольной при использовании модифицированной методики «управляемой лапаростомии» в сочетании с эфферентными методами детоксикации (плазмаферез, УФО крови) отмечалось достоверное улучшение показателей иммунограммы в более ранние сроки послеоперационного периода, которые приближались к нормальному уровню на 25 день послеоперационного периода. Это подтверждалось улучшением показателей активности клеточного звена, связанного с повышением (в сравнении с контрольной группой) количественных показателей Т-хелперов и Т-супрессоров на фоне увеличения фагоцитарной активности нейтрофилов, а также купированием процессов эритродиереза за счет нормализации содержания АБОК и гуморального звена иммунитета у больных основной группы.

Хемилюминесцентный анализ формирования механизмов иммунного статуса у детей при распространенном гнойном перитоните.

На основании исследования группы «Норма» (35 детей) была установлена среднестатистическая кривая генерации АФК и вычислен оценочный показатель Е, указывающий на отклонение (%) от среднестатистической кривой, при этом отклонение в пределах 30% в сторону снижения или повышения от этого показателя принималось за отклонение в пределах нормы. При обследовании больных разлитым гнойным перитонитом аппендикулярного генеза (72 обследованных) выявлено 3 группы в зависимости от уровня АФК в системе цельной крови при активации ГМК. Исследования проводили на 10 день послеоперационного периода.

Кинетика хемилюминесцентной реакции в системе цельной крови у детей с разлитым гнойным перитонитом аппендикулярного генеза представлена на рисунке 1.

Рис.1. Кинетика хемилюминесцентной реакции в системе цельной крови у детей с

разлитым перитонитом. Знаки обозначения 1-группа с гиперпродукцией АФК (значение Е 71,5±1,7%)

2-группа с нормальным уровнем продукции АФК (значение Е 28,5±1,2%)

3-группа с гипопродукцией АФК значение (Е-37,6+0,95%)

4-продукция АФК в группе здоровых детей.

Первую группу (21 больной-29%) составили дети с уровнем генерации АФК в послеоперационном периоде в пределах нормы. Во вторую группу включены дети (32 обследованных-45%) с гипероксическим типом генерации АФК в послеоперационном периоде. Третью группу (19 больных -26%) составили больные с дефицитным типом генерации АФК в послеоперационном периоде. Параллельно в этих группах было проведено исследование клеточного и гуморального иммунитета.

Полученные данные отражены в таблице 3.

Таблица 3.

ПОКАЗАТЕЛИ КРОВИ И ИМУННОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ НА 10 СУТКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ ГЕНЕРАЦИИ АФК ГРАНУЛОЦИТАРНО-МАКРОФАГАЛЬНЫМИ КЛЕТКАМИ В СИСТЕМЕ ЦЕЛЬНОЙ КРОВИ (п=72)

Показатель, ед. Показатели здоровых детей Показатели крови больных с нормальной продукцией АФК (N=21) Показатели крови больных с гиперлродукцией A«K(N=32) Показатели кроаи больных с гилолродукцией АФК (N=19)

м±т М±т Mim Mim

Значение Е% 30 29,1±0,87 78,9±1,4 -41,3 ±0,62

Гемоглобин,г\л 139±5,6 125,6±2,2* 93,I±1,3* 120,4±U*

Эритроцит,10,г\л 4,5±0,3 3,4±0,1* 1,7±0,0б* 2,9±0,34*

Лейкоциты, ЮАл 6,6±0,18 10,4±0,23 15,8±0,2 9,7±0,3*

СОЭ, мм\ч 7,1±0,21 12,510,33* 2l,2±0,5* 12,3±2,1*

Палочкояд.,% 2,4±0,02 6,6±0,71 * 8,1±0,84* 6,1±0,35*

Сегментояд.,% 45,6+1,1 51,2 ±3,1* 58,1 ±2,3* 48,9±3,5

Эозинофилы, % 3±0,04 4,1±0,08* 5,2±0,84* 4,6±0,04*

Моноциты,% 8,7±0,34 4,9±0,8* 6,8±0,8l* 9±0,32*

Лимфоциты,% 38,8±1,02 38,7±1,8 24,2±3,1* 35,2±1,7*

Лимфоцит, 10* л 3±0,19 1,8±0,3* 1,7±0Д1* 1,8±0,28*

Т-л,% 64,2±2,1 51,2±3,3* 29,3±1,68 30,2±2,72*

Т-л,10* 1,89±0,09 0,9±0,32* 0,5±0,18* 0,49±0,3*

Т-хелп,% 32,3±1,2 29,3±0,31* 20,7±0,8* 23,4±2,1*

Т-супрес.,% 24,8±0,46 17,4±1,37* 21,1±1,42* 22,4±1,2*

Т-х\Т-с,ЕД 1,3±0,02 1,7±0,04* 0,98±0,03* 1,04±0,02

Фагоц. индекс,% 77,1±1,2 46,8±1,8* 59,1±3,3* 37,3±2,2*

АБОК,% 0-5 4,7±0,03 11,8±0,41 7,5±0,3б

YgA,I\л 0,86±0,12 2,1±0,4* 1,8±0,66 1,18±0,01*

УеМ, г\л 1,12±0,03 1,3±0,17 2,1±0,3* 1,6±0,06*

YgU, г\л 7,49*0,26 8,8±0,8 11,7±1,3* 12,7±1,8*

ЦИК, УЕ 75±2,1 48,2±6,2* 67,3±3,1* 98,7±4,2*

• -статистически достоверные различия по сравнению с группой нормы (Р<0,05)

12

У больных с распространенным гнойным перитонитом аппендикулярного генеза в послеоперационном периоде (на 10 день) с нормальным уровнем генерации АФК ГМК в системе цельной крови (1 группа) значения показателей иммунограммы (клеточного и гуморального звена) также приближались к норме.

Во второй группе больных с гипероксическим типом генерации АФК ГМК в системе цельной крови отмечалась активация клеточного звена иммунитета, Т-хелперов и Т-супрессоров, а также гуморальных факторов (иммуноглобулинов М, А и G) с нарастанием ГМК, которые активно продуцировали АФК, с увеличением численности АБОК и усилением процессов эритродиереза. Т-хелперы в состоянии высокой функциональной активности мигрируют в очаг поражения, где реализуют свои регуляторные функции, это обуславливает снижение их уровня в крови. Данный тип формирования иммунного статуса был характерен для остро активно протекающего воспалительно-деструктивного процесса с достаточно высокими возможностями мобилизации иммунных факторов.

При гипоксическом типе генерации АФК (3 группа больных) выявлено снижение Т-лимфоцитов с хелперной функцией при нормальном уровне Т-супрессоров на фоне снижения абсолютного числа лимфоцитов, увеличение ЦИК и всех показателей гуморального иммунитета. Данный тип формирования иммунного статуса характерен для больных с вяло протекающим воспалительно-деструктивным процессом, у которых на фоне выраженного эндотоксикоза значительно снижены возможности к саногенезу. У данной группы больных регистрировалось большее количество осложнений в послеоперационном периоде.

Следует отметить, что лечебные мероприятия по коррекции иммунного статуса были достаточно важны во всех группах и необходимы при гипоксическом варианте формирования иммунного ответа.

Анализ течения послеоперационного периода при традиционном методе

лечения перитонита.

Из 126 детей с распространенным перитонитом 54 пациента (контрольная группа) пролечено традиционным способом. Хирургическое лечение заключалось в проведении лапаротомии, устранении источника перитонита, тщательной санации, интубации кишечника и дренировании брюшной полости резиновыми выпускниками через боковые контрапертуры с глухим ушиванием основного операционного разреза.

В этой группе больных релапаротомия с санацией и дренированием брюшной полости была произведена 33 больным (61%), дважды релапаротомия выполнена у 14 (26%) больных и трижды - у 7 (13%).

Для контрольной группы больных характерны следующие осложнения: в 7 случаях (13%)- не отмечалось купирование перитонита, и был диагностирован продолженный перитонит, по поводу чего проводились релапаротомии с санацией брюшной полости. В 11 (20%) - ранняя спаечная

кишечная непроходимость, развившаяся в период от 5 до 14 суток послеоперационного периода, в 21 случае (39%) образовался инфильтрат брюшной полости, в 4 случаях (7%) - гнойный оментит. Нагноение послеоперационной раны встретилось в 5 случаях (9%), у 3 больных (5%) отмечалось наличие эвентрации. Кишечный свищ диагностирован в 9 (17%) случаев (таблица 4)

Таблица 4

СТРУКТУРА ОСЛОЖНЕНИЙ В КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЕ (п=54)

осложнения Количество

Абс. число %

Инфильтрат брюшной полости 21 39

Спаечная кишечная непроходимость 11 20

Кишечный свищ 9 17

Продолженный перитонит 7 13

Абсцесс брюшной полости 5 9

Нагноение послеоперационной раны 5 9

Гнойный оментит 4 7

Эвентрация 3 5

Кровотечение 1 2

Вентральная грыжа 1 2

Всего: 67 -

Таким образом, при анализе установлено, что послеоперационное течение распространенного перитонита при традиционном способе лечения (контрольная группа исследования) сопровождается выраженным интоксикационным синдромом, изменениями гемодинамики, дыхания, функциональными нарушениями желудочно - кишечного тракта. Все это обусловлено недостаточным эффектом одномоментной интраоперационной санации брюшной полости, что привело к более длительному течению перитонита в условиях глухого ушивания брюшной полости с необходимостью повторных релапаротомий. Следствием этого явилось увеличение количества послеоперационных осложнений, таких как продолженный перитонит, кишечные свищи, гнойный оментит и эвентрация.

Анализ течения послеоперационного периода при использовании методики «управляемой лапаростомии».

Основная группа представлена 72 больными (57%), в комплексном лечении которых применяли модифицированную методику «управляемой лапаростомии».

Показания к наложению лапаростомы: > Недостаточное санирование первичного очага и неадекватное дренирование брюшной полости при первичной операции по поводу перитонита.

> Распространенный перитонит в поздней стадии заболевания (токсическая, терминальная фазы), сопровождающиеся тяжелой эндогенной интоксикацией или полиорганной недостаточностью.

> Распространенный перитонит с выраженным некрозом передней брюшной стенки, сопровождающийся эвентрацией органов брюшной полости.

> Распространенный перитонит, сопровождающийся некрозом органов брюшной полости и забрюшинной клетчатки.

Число плановых санаций брюшной полости составило от 1 до 11 и зависело от тяжести и перитонита, динамики течения воспаления, возможности устранения источника перитонита и степени его отграничения от свободной брюшной полости, характера возникших осложнений в ходе лечения. 72 исследуемым больным было выполнено 207 санаций, в среднем по 3 санации на каждого больного.

Количественная характеристика бактериальной обсемененности брюшной полости при распространенном перитоните изучена для объективной оценки проводимых санаций в различных группах исследования. Исходный уровень бактериальной обсемененности был высоким 1015 микробных тел в 1 мл экссудата брюшной полости (1,97±0,93)1015 у больных основной группы. Данные таблицы 5 свидетельствуют, что на 3 сутки послеоперационного периода микробное число достоверно снижалось до (1,02+0,13) 105\мл. На 6 сутки бактериальная обсемененность экссудата достоверно сократилась до (2,81±0,31)102/мл. Снижение бактериальной обсемененности до 103 - 102/мл обеспечивает дальнейшее благоприятное течение воспалительного процесса в брюшной полости. В контрольной группе микробное число оставалось на критическом уровне (4,09+1,31)104\мл, сохранялся риск развития гнойно-септических осложнений.

Таблнца 5

ДИНАМИКА БАКТЕРИАЛЬНОЙ ОБСЕМЕНЕННОСТИ ЭКССУДАТА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ У БОЛЬНЫХ РАСПРОСТРАНЕННЫМ АППЕНДИКУЛЯРНЫМ ПЕРИТОНИТОМ ОСНОВНОЙ (п=72) И КОНТРОЛЬНОЙ (п=54) ГРУПП

Срок определения контрольная основная

При 1 санации 1,82±0,151015 1,97+0,931015

5 сутки п\о 2,34+0,22107 1,02±0,13105*

10 сутки п\о 4,09±1.31-Ю4 2,81+0,31102*

"-статистически достоверные различия по сравнению с контрольной группой (Р<0,05)

В качестве общих методов воздействия на эндогенную интоксикацию использовали инфузионную терапию и способы экстракорпоральной детоксикации в виде плазмафереза и ультрафиолетового облучения крови (УФО). Частота проведения плазмафереза составила от 1 до 4 раз у одного больного в объеме от 300 до 1000 мл в зависимости от возраста пациента. Эффективность плазмафереза оценивали на основании клинических данных

(динамика клинических симптомов интоксикации, температура тела, гемодинамика, диурез) и лабораторных показателей (содержание мочевины, креатинина, билирубина, белков сыворотки крови). Метод ультрафиолетового облучения аутокрови (УФО) применялся с частотой от 1 до 4 раз в объеме от 30 до 200 мл в зависимости от возраста пациента.

Изменения показателей крови отражены в таблице 5. В клинических анализах крови больных основной группы отмечались изменения, проявляющиеся анемией (эритроциты <3,2х1012\л.- у 61 больных (84,7%), гемоглобин <120 г\л.- у 64 (88,8%)).При проведении интенсивной терапии и коррекции гемостаза к 25 дню послеоперационного периода только у 38,8% больных основной группы сохранялась анемия, в то время как у больных контрольной группы - у 50%. Количество больных основной группы, имевших в анализах крови лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, токсическую зернистость нейтрофилов существенно уменьшилось (со 100% до 61,1%), у больных контрольной группы данные показатели к этому же времени превышали 75,9%.

Таблица 6

ОТКЛОНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРОВИ У ДЕТЕЙ КОНТРОЛЬНОЙ (п=54) И ОСНОВНОЙ ГРУПП (п=72) С РАСПРОСТРАНЕННЫМ ГНОЙНЫМ ПЕРИТОНИТОМ

показатель День лечения (кол-во больных)

1 с утки п\о 3 С] рки п\о 10 сутки п\о 25 сутки п\о

контрольная основная контрольная основная контрольная основная контрольная основная

Электроц <3,2*1012\п 41 75,9% 58 80,5% 49 90,7% 61 84,7% 31 57,4% 27 37,5% 27 50% 28 38,8%

Гемоглобин <120г\л 43 796% 55 76,3% 45 83,3% 64 88,8% 29 53,7% 29 40,2% 26 48,1% 26 36,1%

СОЭ>12 мм\ч 52 96,2% 70 97,2% 53 98,1% 68 94,4% 48 88,8% 57 79,1% 32 59,2% 25 34,7%

Лейкоциты >10*109\п 54 100% 72 100% 54 100% 72 100% 54 100% 63 87,5% 39 72,2% 48 66,6%

Лалочкояд >6% 54 100% 72 100% 54 100% 72 100% 52 96,2% 64 88,8% 41 75,9% 44 61,1%

Сегментояд >57% 53 98,1% 69 95,8% 38 70,3% 49 68% 33 61,1% 38 52,7% 29 53,7% 28 38,8%

Лимфоциты <30% 52 96,2% 69 (95,8%) 49 90,7% 63 87,5% 49 90,7% 59 81,9% 28 51,8% 25 34,7%

Моноциты <5% 47 87,03% 61 84,7% 46 85,1% 60 83,3% 44 81,5% 53 73,6% 19 35,1% 16 22,2%

ЛИИ>2 49 90,7% 66 91,6% 50 92,6% 63 87,5% 38 70,3% 37 51,3% 27 50% 15 20.8%

Средняя мол-ла >0.4у е 47 87,03% 64 88,8% 51 94,4% 64 88,8% 36 66,6% 35 48,6% 18 33,3% 17 23,6%

Показатели, характеризующие степень интоксикации, такие как ЛИИ (>2 УЕ) у 91,6% и уровень средней молекулы (>0,4 УЕ) у 88,8% отмечались у больных основной группы в 1 сутки послеоперационного периода. К 25 дню данные показатели оставались повышенными соответственно у 20,8% и 23,6% больных. При исследовании контрольной группы ЛИИ остался высоким у 50%, а уровень средней молекулы превышал 0,4 УЕ у 33,3%.

Изменения биохимических показателей крови отражены в таблице 6. Электролитные нарушения проявлялись в виде гипокалиемии (<3,8 ммоль\л) у 23 пациентов (31,9%), гипонатриемии (<130 ммоль\л) - у 15 (20,8%), снижение хлора ниже 95 ммоль\л - у 10 больных (13,8%). Превышение уровня билирубина (>20 мкмоль\л) отмечалось у 16 (22,2%), АлТ и АсТ (>0,7 ммоль\л) у 8 (11%) и у 6 (8,3%) пациентов соответственно. На фоне проводимой интенсивной терапии к 25 дню послеоперационного периода у больных основной группы отмечались следующие изменения: снижение количества белка (<60 г\л) только у 6,9%, в то время как у больных контрольной группы гипопротеинемия сохранялась у 11,1%. Уровень мочевины свыше 9 ммоль\л - в основной группе у 2,7%, в контрольной группе - у 11,1%, уровень креатинина достиг нормы у основной группы, а у больных контрольной группы этот показатель сохранялся более 0,1 ммоль\л - у 7,4% пациентов. Электролитные нарушения в виде гипокалиемии (<3,8 ммоль\л) - у 4,2% пациентов основной группы, а у больных контрольной группы в 12,9% случаев. У всех больных основной группы уровни билирубина, АлТ и АсТ к 25 дню нормализовались, в то время как у больных контрольной группы билирубин превышал уровень 20 мкмоль\л - у 16,6%, а АлТ и АсТ-у 14,8%.

Таблица 7

ОТКЛОНЕНИЯ БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРОВИ У ДЕТЕЙ КОНТРОЛЬНОЙ (п=54) И ОСНОВНОЙ ГРУПП (п=72) С РАСПРОСТРАНЕННЫМ ГНОЙНЫМ ПЕРИТОНИТОМ

День печения (кол-во больных)

показатель 1 сутки п\о 3 сутки п\о 10 сутки п\о 25 сутки п\о

ОСИЛИМ „пьмм «оитральная освоена* • о_ осммиая

белок <60 г\л 21 38,8% 26 36% 39 72,2% 42 58,3% 32 59,2% 33 45,8% 6 11,1% 5 6,9%

Билирубин>20 мкмоль\п 23 42,6% 16 22,2% 33 61,1% 12 16,6% 16 29.6% 7 9,7% 9 16,6%

АпТ >0.7 ммоль\л 22 40,7% 8 11% 31 57,4% 7 9,7% 14 25.9% 2 2,7% в 14,8%

АсТ>0,7 ммоль\л 23 42,6% 2 2,7% 29 53,7% 2 2,7% 16 29,6% 2 2,7% 8 14,8%

Мочевина>9 ммоль\л 8 14,8% 10 13,8% 19 35,1% 4 5,5% 15 27,7% 3 4,2% 6 11,1% 2 2,7%

Креатинин >0,1 ммоль\л 7 12,9% 7 9,7% 21 38,8% 9 12,5% 17 31,5% 2 2,7% 4 7,4%

К плазмы <3,8 ммольУп 10 18.5% 13 18% 23 42,5% 23 31,9% 19 35,2% 20 27,7% 7 12,9% 3 4,2%

№ плазмы <130ммоль\л 9 16,6% 15 20,8% 11 20,3% 13 18% 9 16,6%) 11 15,3% 4 7,4% 5 6,9%

С1 плазмы <95 ммольАл 6 11,1% 7 9,7% 4 7,4% 3 4,2% 3 5,5% 1 1,85%

Показания к закрытиюлапаростомы иушиванию брюшной полости:

> Отсутствие гнойного отделяемого, ограниченных межпетлевых гнойников и сращений.

> Отсутствие массивных наложений фибрина и некротических тканей.

> Полная санация первичного источника перитонита.

> Уменьшение отека стенки кишки и брюшины.

> Появление перистальтики кишечника.

> Нормализация клинико-биохимических анализов.

> Купирование признаков эндогенной интоксикации, тенденция к нормализации показателей интоксикации.

При анализе осложнений при лечении основной группы больных выявлено: в 7 случаях (10%)- инфильтрат брюшной полости, в 3 (4%) -нагноение послеоперационной раны, у 3 больных (4%) отмечалось наличие вентральной грыжи, у 2 (3%) - спаечная непроходимость на 10 - 14 дни послеоперационного периода (после удаления интубационного кишечного зонда). Все эти осложнения были связаны с тяжелым течением деструктивного процесса в брюшной полости. Специфических осложнений, связанных с применением лапаростомы не установлено (таблица 7).

Таблица 8

СТРУКТУРА ОСЛОЖНЕНИЙ У ДЕТЕЙ КОНТРОЛЬНОЙ (п=54) И ОСНОВНОЙ ГРУПП (п=72) С РАСПРОСТРАНЕННЫМ ГНОЙНЫМ ПЕРИТОНИТОМ)

осложнения Количество (%)

контрольная основная

Инфильтрат брюшной полости 21 (39%) 7 (10%)

Нагноение послеоперационной раны 5(9%) 3 (4%)

Вентральная грыжа 1 (2%) 3 (4%)

Спаечная кишечная непроходимость 11 (20%) 2 (3%)

Абсцесс брюшной полости 7(13%) 1 (1%)

Кровотечение 1 (2%) 1 (1%)

Гнойный омснтит 4 (7%) 0

Кишечный свищ 9(17%) 0

Эвентрация 3 (5%) 0

Продолженный перитонит 7(13%) 0

Всего 67(-) 17(-)

Таким образом, при сравнении результатов лечения больных контрольной группы (54 пациента) с основной (72 пациента), при использовании модифицированной методики «управляемой лапаростомии» в сочетании эфферентными методами детоксикации отмечалась более ранняя (к 25 суткам после операции) стабилизация состояния. Это подтверждалось снижением уровня показателей, характеризующих степень интоксикации (ЛИИ и уровень средней молекулы). Данные биохимического анализа крови к 25 дню у 96% детей основной группы достигли нормы, парез кишечника был купирован на 6 - 8 сутки послеоперационного периода, температура тела у 87% больных нормализовалась к 20 дню.

Сокращение сроков нормализации клинических показателей в послеоперационном периоде у основной группы больных в среднем на 10 -12 суток связано с наложением модифицированного варианта «управляемой лапаростомии», обуславливающего эффективную эвакуацию патологического содержимого из брюшной полости, а также в сочетание с экстракорпоральными методами детоксикации значительно уменьшило явления эндотоксикоза. Все это позволило снизить летальность от аппендикулярных перитонитов с 5,08% (до 1989 г.) до 0%, а количество осложнений на 75%.

ВЫВОДЫ:

1. Разработана и внедрена модифицированная методика «управляемой лапаростомии», определены показания к ее использованию.

2. Модифицированная методика «управляемой лапаростомии» позволяет более эффективно проводить санацию и детоксикацию при лечении распространенного аппендикулярного перитонита у детей.

3. При исследование состояния иммунитета выявлено, что у больных при использовании методики лапаростомии в сочетании с эфферентной детоксикацией отмечалось достоверное улучшение показателей иммунограммы в более ранние сроки послеоперационного периода. Формирование иммунного ответа было связано с уровнем продукции АФК, и предполагало развитие трех вариантов (нормоксический, гипероксический, гипоксический), позволяющих прогнозировать течение воспалительного процесса.

4. Применение модифицированной методики «управляемой лапаростомии» при распространенном гнойном перитоните аппендикулярного генеза у детей позволило снизить количество послеоперационных осложнений на 75%. Исключены такие осложнения, как продолженный перитонит, эвентрация кишечника и кишечные свищи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. В комплексном лечении детей с распространенным гнойным перитонитом аппендикулярного генеза целесообразно применение модифицированной методики «управляемой лапаростомии», обладающей выраженным санирующим и детоксикационным эффектом.

2. Показаниями к использованию модифицированной методики «управляемой лапаростомии» являются: недостаточное санирование первичного очага и неадекватное дренирование брюшной полости при первичной операции по поводу перитонита; распространенный перитонит в поздней стадии заболевания (токсическая, терминальная фазы),

сопровождающиеся тяжелой эндогенной интоксикацией или полиорганной недостаточностью; распространенный перитонит с выраженным некрозом передней брюшной стенки, сопровождающийся эвентрацией органов брюшной полости; распространенный перитонит, сопровождающийся некрозом органов брюшной полости и забрюшинной клетчатки; 3. В комплексном лечении детей с распространенным гнойным перитонитом аппендикулярного генеза целесообразно углубленное исследование иммунного статуса, в том числе кинетики хемилюминесцентной реакции для целенаправленной коррекции иммунного статуса, оценки тяжести течения, а также прогнозирования возможных осложнений в послеоперационном периоде и исходов заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тактика ведения послеоперационных перитонитов у детей с «управляемой лапаростомой» на базе Д.Х.О. Г.Д.Б. №20 г.Красноярска. // Первая краевая, 2002.- №12.- С.55-56 (соавт. В.А Юрчук, Н.П. Бортникова, В.А. Давиденко).

2. К патогенезу и лечению острого разлитого перитонита у детей.// Сборник научных трудов «Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии». Материалы краевой научно - практической конференции, г. Красноярск., 17-18 апреля 2002 г. (соавт. В.А Юрчук, Н.П. Бортникова, В.А Давиденко).

3. Кишечные свищи.\\ Сборник научных трудов «Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии». Материалы краевой научно - практической конференции, г. Красноярск., 17-18 апреля 2002 г. (соавт. В.А. Давиденко).

4. Кишечные свищи у детей.// Сборник научных трудов «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Материалы 1 всероссийского конгресса, г. Москва, 16-19 октября 2002 г. (соавт. В.А. Юрчук, Н.П. Бортникова, В.А. Давиденко).

5. Использование метода «управляемой лапаростомии» в лечении острого разлитого перитонита у детей.// Сборник научных трудов «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Материалы 1 всероссийского конгресса, г. Москва, 16-19 октября 2002 г. (соавт. В.А. Юрчук, В.А. Давиденко).

6. Лапаростома как один из методов лечения перитонитов у детей.// Сборник научных трудов «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии». Материалы всероссийской конференции хирургов, посвященной памяти В.Ф. Войно-Ясенецкого. г. Красноярск, 23-25 апреля 2003 г. (соавт. В.А. Юрчук, Н.П. Бортникова, В.А. Давиденко).

7. Хемилюминесцентный анализ формирования иммунного статуса у больных с тяжелыми формами аппендикулярного перитонита. \\ Сборник научных трудов «Клиническая иммунология в педиатрии и детской

хирургии». Материалы всероссийского конгресса, г. Москва, 15-17 октября 2003 г. (соавт. В.А Юрчук, Э.В. Портнягина, Л.М. Быкова).

8. Кишечные свищи у детей при перитоните.\\ Сборник научных трудов «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Материалы 2 всероссийского конгресса, г. Москва, 15-17 октября 2003 г. (соавт. В.А. Юрчук, Н.П. Бортникова, В.А Давиденко).

9. Метод «управляемой лапаростомии» в лечении острого разлитого перитонита у детей.\\ Сборник научных трудов «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Материалы 2 всероссийского конгресса, г. Москва, 15-17 октября 2003 г. (соавт. В.А. Юрчук, Н.П. Бортникова, В.А Давиденко).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Применение детергента для санации брюшной полости при разлитом гнойном перитоните. (Рац. предложение № 618 от 15.01.2002 г.). (В соавт.).

2. Применение гигиенической прокладки в качестве аппликации на переднюю брюшную стенку вокруг кишечной стомы при перитоните. (Рац. предложение № 619 от 15.01.2002 г.). (В соавт.).

3. Применение полиэтиленовой пленки в качестве клеевых аппликаций на переднюю брюшную стенку вокруг кишечной стомы при перитоните. (Рац. предложение № 620 от 15.01.2002 г.). (В соавт.).

4. Применение презерватива в качестве временного разового калоприемника при перитоните. (Рац. предложение № 621 от 15.01.2002 г.). (В соавт.).

5. Вентральное ротирование у больных с распространенным гнойным перитонитом при открытом ведении брюшной полости» (Рац. предложение № 622 от 15.01.2002 г.). (В соавт.).

6. Применение пленки из пищевого целлофана при наложении управляемой лапаростомы при разлитом фибринозно-гнойном перитоните у детей. (Рац. предложение № 629 от 9.06.2003 г.). (В соавт.).

7. Применение гофрированных салфеток при наложении управляемой лапаростомы при разлитом фибринозно-гнойном перитоните у детей (Рац. предложение № 630 от 9.06.2003 г.). (В соавт.).

Заказ № 9/0*С Тираж 100 экз

Отпечатано ООО "Новые компьютерные технологии", г Красноярск, ул К маркса, 62-120, тел 26-34-92, Лицензия ПЛД №48-49 от 16 04 97 г

€ У : ' ь

РНБ Русский фонд

2005-4 20159

Актуальность проблемы.

Острые гнойные перитониты до настоящего времени занимают значительное место в структуре хирургической патологии у детей. Особой тяжестью течения и все еще представляющей серьезную угрозу для жизни ребенка характеризуются перитониты в терминальной стадии (110, 124, 250, 265). Поэтому поиск адекватных консервативных методов и подходов к хирургическому лечению данной патологии продолжает оставаться одной из актуальных проблем детской хирургии.

Эндогенная интоксикация при распространенном гнойном перитоните является одним из главных патогенетических звеньев (13, 14, 15, 43, 44, 188), что позволило широко использовать методы экстракорпоральной детоксикации (ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, плазмаферез, гемо - и лимфосорбция) (44, 45, 48, 190), эффективно воздействующие на эндогенную токсемию (69, 74, 214, 215).

Все методы экстракорпоральной детоксикации имеют лечебный эффект только при полноценной санации брюшной полости, устраняющей источник непрерывного поступления токсинов (71, 73, 115). Однако до настоящего времени недостаточно изучен вопрос о показаниях к применению и эффективности данных методов в детской хирургии.

Спорным остается вопрос, как следует заканчивать операцию: зашивать брюшную стенку наглухо (16, 185) или использовать различные методы дренирования (10).

Многие хирурги стали стремиться к открытому ведению брюшной полости всвязи с недостаточной эффективностью дренажных систем и опасностью влияния анаэробов на послеоперационное течение распространенного перитонита (103, 105, 107, 129, 154, 221).

Так как воспалительный процесс в брюшной полости - это основной источник эндотоксикоза при перитоните, патогенетически верны методы перитонеальной детоксикации (44, 58, 78, 86, 110). Лапаростомия является одним из них.

До настоящего времени возникает много разногласий при оценке эффективности методик лапаростомии (43, 46, 47, 104, 105, 115, 190). Недостаточно также изучена эффективность данного вмешательства как метода детоксикации. Между тем не вызывает сомнения, что метод сопряжен с массивной хирургической агрессией, в связи с чем необходимы четкие аргументации к его применению, особенно в детской хирургии.

Использование метода лапаростомии, как одного из способов хирургической санации брюшной полости при распространенном гнойном перитоните в терминальной фазе, создает необходимость лабораторного контроля эффективности воздействия данного метода на эндотоксемию, возникающую при исследуемой патологии. Методами определения тяжести течения заболевания и эффективности проводимой терапии является исследование иммунного статуса, в том числе кинетики хемилюминесцентной реакции, и показателей, характеризующих степень эндотоксикоза (36, 82, 84, 100, 181, 187).

До недавнего времени изучение иммунологической реактивности организма при распространенном перитоните проводилось с помощью ограниченного числа методов, посредством которых оценивалась в основном, неспецифическая резистентность. Результаты этих работ внесли ощутимый вклад в развитие проблемы лечения перитонита, хотя и содержали достаточно противоречивые сведения (133). Так при обследовании больных перитонитом одни авторы указывали на снижение функциональной активности лейкоцитов (125), в то время как другие (72) отмечали в токсическую фазу повышение фагоцитарной активности на 20%. Одними авторами при гнойном перитоните было выявлено снижение содержания Т- и В-лимфоцитов (99, 130, 293), в то время как другие авторы (250) не отмечают отличий в содержании Т- и Влимфоцитов и их активированных субпопуляций. Но практически всеми отечественными и зарубежными исследователями при распространенном гнойном перитоните отмечается выраженное нарушение иммунологической специфической и неспецифической резистентности (72, 99, 125, 130, 149, 227, 293). Развитие и исход заболевания в значительной степени зависят не только от тяжести патологического процесса в брюшной полости, но и определяются степенью иммунологических реакций пациента (1, 80, 92). Однако вопросы изменения иммунного статуса у больных детского возраста с терминальной стадией перитонита на фоне проведения лапаростомии в сочетании эфферентными методами детоксикации изучены недостаточно.

Несомненно, важным является необходимость исследования иммунологического статуса больных при использовании лапаростомии для выявления динамики изменения клеточных факторов системы иммуногенеза и оценки их прогностического значения во все фазы периоперативного периода (в период подготовки к операции, в раннем и отдаленном послеоперационных периодах).

Учитывая вышеизложенное, разработка и определение показаний к использованию «управляемой лапаростомии» при тяжелых формах аппендикулярного перитонита у детей является перспективным направлением при изучении данной патологии. Эта методика в сочетании с эфферентными методами очистки крови повысит эффективность санации брюшной полости и детоксикации, что позволит улучшить результаты комплексного лечения данной патологии.

Цель исследования:

Улучшить результаты лечения тяжелых форм аппендикулярного перитонита в детском возрасте.

Задачи исследования:

1. Разработать модифицированную методику лапаростомии при распространенных формах аппендикулярного перитонита у детей и определить показания к ее использованию;

2. Оценить санационные и детоксикационные свойства модифицированного варианта «управляемой лапаростомии» при лечении аппендикулярного перитонита у детей;

3. Изучить состояние иммунитета у детей с аппендикулярным перитонитом, в лечении которых использовалась модифицированная методика «управляемой лапаростомии»;

4. Изучить характер и частоту послеоперационных осложнений при использовании модифицированного варианта «управляемой лапаростомии» и закрытого ведения брюшной полости при распространенных формах аппендикулярного перитонита у детей.

Научная новизна:

1. Разработанная тактика и внедренная модификация метода управляемой лапаростомии позволила повысить ее эффективность как метода санации брюшной полости в комплексном лечении перитонитов в терминальной стадии у детей.

2. Сформулированы на основании проведенных исследований показания к применению метода управляемой лапаростомии в комплексном лечении перитонитов в терминальной стадии у детей.

3. Установлено, что комплексное применение модифицированной «управляемой лапаростомии» в сочетании с методами экстракорпоральной очистки крови значительно повысило эффективность детоксикации в терминальной стадии перитонита у детей.

4. Исследовано состояние иммунного статуса у детей с терминальным перитонитом во все фазы периоперативного периода (в период подготовки к операции, в раннем и отдаленном послеоперационном периодах).

5. Доказано положительное влияние модифицированной «управляемой лапаростомии» в сочетании с эфферентными методами детоксикации на состояние иммунного статуса у детей с перитонитом в терминальной стадии.

Практическая значимость.

1. Сформулированы показания к применению метода управляемой лапаростомии в комплексном лечении перитонитов в терминальной стадии у детей.

2. Доказана эффективность модифицированного метода управляемой лапаростомии в лечении распространенного гнойного аппендикулярного перитонита у детей, как метода эффективной детоксикации, дренирования и санации брюшной полости, оказывающего положительное влияние на течение послеоперационного периода.

3. На основании проведенных клинических и лабораторных исследований доказано положительное влияние модифицированной «управляемой лапаростомии» в сочетании с эфферентными методами детоксикации (УФО, плазмаферез) на состояние иммунного статуса у детей с перитонитом в терминальной стадии у детей.

4. Комплексное применение модифицированной «управляемой лапаростомии» в сочетании с методами экстракорпоральной детоксикации позволило существенно уменьшить количество послеоперационных осложнений и не иметь летальности от самой тяжелой формы аппендикулярного перитонита (терминальная фаза) в течение 10 лет.

ВЫВОДЫ:

1. разработана и внедрена модифицированная методика «управляемой лапаростомии», определены показания к ее использованию.

2. модифицированная методика «управляемой лапаростомии» позволяет более эффективно проводить санацию и детоксикацию при лечении распространенного аппендикулярного перитонита у детей.

3. при исследование состояния иммунитета выявлено, что у больных при использовании методики лапаростомии в сочетании с эфферентной детоксикацией отмечалось достоверное улучшение показателей иммунограммы в более ранние сроки послеоперационного периода. Формирование иммунного ответа было связано с уровнем продукции АФК, и предполагало развитие трех вариантов (нормоксический, гипероксический, гипоксический), позволяющих прогнозировать течение воспалительного процесса.

4. применение модифицированной методики «управляемой лапаростомии» при распространенном гнойном перитоните аппендикулярного генеза у детей позволило снизить количество послеоперационных осложнений на 75%. Исключены такие осложнения, как продолженный перитонит, эвентрация кишечника и кишечные свищи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. В комплексном лечении детей с распространенным гнойным перитонитом аппендикулярного генеза целесообразно применение модифицированной методики «управляемой лапаростомии», обладающей выраженным санирующим и детоксикационным эффектом.

2. Показаниями к использованию модифицированной методики «управляемой лапаростомии» являются: недостаточное санирование первичного очага и неадекватное дренирование брюшной полости при первичной операции по поводу перитонита; распространенный перитонит в поздней стадии заболевания (токсическая, терминальная фазы), сопровождающиеся тяжелой эндогенной интоксикацией или полиорганной недостаточностью; распространенный перитонит с выраженным некрозом передней брюшной стенки, сопровождающийся эвентрацией органов брюшной полости; распространенный перитонит, сопровождающийся некрозом органов брюшной полости и забрюшинной клетчатки;

3. В комплексном лечении детей с распространенным гнойным перитонитом аппендикулярного генеза целесообразно углубленное исследование иммунного статуса, в том числе кинетики хемилюминесцентной реакции для целенаправленной коррекции иммунного статуса, а также прогнозирования возможных осложнений в послеоперационном периоде и исходов заболевания.