Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Выбор метода оперативного лечения и прогноз послеоперационного периода у детей с общим аппендикулярным перитонитом

004618636 На правах рукописи

Янец Антон Игоревич

ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ И ПРОГНОЗ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У ДЕТЕЙ С ОБЩИМ АППЕНДИКУЛЯРНЫМ ПЕРИТОНИТОМ

14.01.17-хирургня 14.01.19 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул 2010

2 3 СЕН 2010

004610036

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Кожевников Владимир Афанасьевич

Дронов Анатолий Федорович Оскретков Владимир Иванович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Томск).

Защита диссертации состоится «21» октября 2010 г. в Ю-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.002.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (656038, Россия, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан « 08 » сентября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Цеймах Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Из общего числа перитонитов, наблюдаемых у детей, на долю аппендикулярного приходится 75 % (Л. М. Рошаль 1995; О. В. Карасева 2007). Острый аппендицит у детей осложняется развитием распространенных форм перитонита с частотой от 6,2 до 10 % всех случаев заболевания (Ю. Ф. Исаков 1988; А. Ф.Дронов, И. В. Подцубный 2003; А.Т.Пулатов 2007). Это осложнение в 72 % наблюдений протекает с развитием сепсиса и полиорганной недостаточности (А. А. Гумеров 1997; О. В. Карасева 2007). Сепсис остается одной из основных причин летальности у детей с аппендицитом (А. А. МагйшЯ, Б. Ьес1ег 1997; В. В. Иванов 2009).

В последние годы отмечено снижение числа летальных исходов, но вопрос, какой ценой для организма ребенка досталось выздоровление, - остается на сегодняшний день существенным (В. И. Котлобовский 2002). Удручающая картина отмечается у женщин фертильного возраста, перенесших в детстве оперативное лечение по поводу перитонита. Установлено, что у 68,9 % имеются нарушения полового цикла, а бесплодие достигает 13 % (В. В. Подкаменев 2002). Современная детская хирургия, обращаясь к новым методам диагностики и лечения, ставит перед собой цель - улучшение качества жизни пациента, перенесшего перитонит, путем снижения послеоперационных осложнений. Поэтому все чаще стала применяться малоинвазивная хирургическая техника (А.Ф.Дронов, В.И.Котлобовский, И.В.Подцубный 2003; О. В. Карасева 2005; В. В. Бакланов 2006).

Несмотря на это, некоторые авторы придерживаются классических методов лечения — лапаротомии и лапаростомии, приводя весомые доводы в их пользу (Я.Б.Юдин 1987; Ю.Д.Прокопенко 1999; Т. И. Борщикова 1999; О. А. Тараскин 2000). Прежде всего, это создание эффективного дренирования и возможности проведения полноценной санации брюшной полости. Этот метод дает возможность уменьшить интоксикацию и решить проблему дыхательной недостаточности за счет снижения внутрибрюшного давления.

Лапароскопия и лапаротомия имеют свои показания и противопоказания, каждый метод - свои преимущества и недостатки. В то же время нередки случаи конверсии - лечения больного с переходом лапароскопического метода на лапаротомию. Нет ответа на вопрос, всегда ли этот переход оправдан и не является ли это усугубляющим фактором течения заболевания. Когда необходимо и не поздно его осуществить?

В подобной ситуации основными критериями для определения методов оперативного лечения и контроля за течением послеоперационного периода

должна быть адекватная интерпретация уровня интоксикации и оценка тяжести состояния пациента. Для этого необходимым является использование индексов интоксикации, не утративших актуальность и в настоящее время (П. И. Чупров 2007). Применение шкалы оценки тяжести состояния для более точного прогноза исхода заболевания (П. И. Миронов, Е. Ц. Цыденжапов 2008). Обязательным является определение синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) согласно принятым на конференции IPSSC (2005) возрастспецифическим пороговым значениям (В. Goldstein, В. Giroir 2005).

Цель исследования

Улучшить результаты лечения общего аппендикулярного перитонита у детей путем разработки комплекса диагностических критериев для оценки тяжести клинического течения заболевания с формированием на их основе лечебной тактики

Задачи исследования:

1. Изучить особенности диагностики общего аппендикулярного перитонита у детей в возрастных группах.

2. Дать микробиологическую характеристику заболевания.

3. Выявить диагностические критерии, наиболее точно отражающие клиническое течение перитонита в послеоперационном периоде.

4. Оценить возможность совместного применения лапароскопии и лапаротомии, дать характеристику конверсии.

5. Разработать тактику оперативного лечения общего аппендикулярного перитонита с учетом возможной конверсии.

Научная новизна

Определена возможность сочетанного применения эндоскопического и лапаротомного метода оперативного лечения общего аппендикулярного перитонита.

Дана характеристика конверсии. Доказано, что конверсия лапароскопии в лапаротомию, как единый способ хирургического вмешательства, не является усугубляющим фактором, влияющим на течение заболевания.

На основе изучения тяжести состояния в послеоперационном периоде с использованием индексов для определения уровня интоксикации произведена оценка эффективности оперативного лечения и найдены показания для выполнения повторных оперативных вмешательств с возможной конверсией методов.

Практическая значимость работы

В детскую хирургическую практику внедрен новый разработанный комплекс диагностических критериев течения перитонита на основе определения уровня интоксикации, что позволило определить рациональную

тактику хирургического лечения заболевания у детей. Применение высокотехнологичных хирургических методов лечения позволило снизить затраты лечебного учреждения на этапе интенсивного лечения за счет уменьшения количества к/дней проведенных пациентом в отделение реанимации с 4,5 ± 0,5 - у детей где выполнена лапаротомия, до 3,7 ± 0,3 - у детей, где применялась эндовидеохирургия. Этот метод так же способствовал профилактике послеоперационных осложнений в зрелом возрасте.

Сравнение групп пациентов, где применялись различные способы хирургического лечения, как самостоятельно, так и в совокупности, позволило обосновать сроки и необходимость конверсии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Диагностика общего аппендикулярного перитонита в возрастных группах имеет свои особенности и требует использования дополнительных методов исследования.

2. Течение послеоперационного периода зависит от вида микрофлоры.

3. Определение уровня интоксикации в динамике с использованием соответствующих индексов является существенным диагностическим критерием, позволяющим оценить течение послеоперационного периода, подтвердить эффективность первичного оперативного вмешательства, а также своевременно отразить отрицательную динамику в послеоперационном периоде.

4. Оправдано совместное применение методов лапароскопии и лапаротомии. Конверсия методов позволяет дифференцировать тактику оперативного лечения.

5. Оперативная тактика лечения с конверсией методов позволяет расширить границы применения лапароскопии. Отсроченная вынужденная конверсия на первые и вторые сутки не усугубляет течение заболевания.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанный способ определения уровня интоксикации и тактика оперативного лечения общего аппендикулярного перитонита у детей внедрены в практику детских хирургов МУЗ «ДГКБ № 5» г. Кемерова. Полученные результаты исследования используются при проведении практических занятий на кафедре детской хирургии ГОУ ВПО «КемГМА Росздрава».

Апробация результатов исследования

Основные положения работы доложены на итоговой научно-практической конференции, посвященной 75-летию МЛПУ «Городская детская клиническая больница №4», на базе которой расположена кафедра детской хирургии ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава» (г. Новокузнецк, 2007); на итоговой научно-практической

конференции, посвященной 70-летию кафедры детской хирургии ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава» (г. Омск, 2008); на совместном заседании кафедр детской хирургии, анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии, общей хирургии, педиатрии №1 с курсом детских инфекций, педиатрии №2 ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава» (г. Барнаул, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 2 в журналах, рецензируемых высшей аттестационной комиссией. Получено положительное решение (форма № 09 ИЗ-2009, № 2010100799/14 от 08.02.2010) о проведении экспертизы по существу на изобретение: «Способ прогнозирования тактики лечения детей с общим аппендикулярным перитонитом по уровню интоксикации в послеоперационном периоде».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 38 таблиц и 20 рисунков. Список литературы содержит 218 источников, из них 100 отечественных и 118 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В основу работы положен анализ результатов лечения детей с острым аппендицитом в период с 1998 по 2006 г., поступивших в МУЗ «ДГКБ № 5». Изучению подвергся 2 021 случай заболевания. Аппендицит осложнился развитием перитонита в 259 наблюдениях, что составило 12,8 %. Из них:

- осложнения в виде местного неограниченного перитонита - 4,9 %;

- осложнение аппендицита с ограниченным перитонитом - 4,3 %;

- осложнения в виде общего перитонита отмечены в 3,1 %;

- продолженный перитонит протекал у 0,5 %.

Для проведения статистического исследования было отобрано 55 пациентов из 62 с диагнозом «общий аппендикулярный перитонит», согласно принятой в клинике классификации Ю. Ф. Исакова (1998). Анализ эффективности лечения и сравнение изучаемых показателей проводились между тремя группами. Критериями разделения случаев заболевания общим перитонитом был используемый метод оперативного лечения.

Первую группу (п = 31) составили больные, оперированные методом лапаротомии. Метод включал ревизию брюшной полости, аппендэктомию,

вскрытие абсцессов, дренирование, резекцию измененного сальника, санацию брюшной полости без промывания и наложение лапаростомы - у 16 больных. В дальнейшем выполнялись запрограммированные ревизии до 3 раз, в зависимости от течения заболевания.

Во вторую группу (п=12) включены случаи перехода с метода лапароскопии на лапаротомию. У восьми больных конверсия осуществлялась сразу и была вынужденной в связи с невозможностью проведения аппендэктомии и адекватной санации брюшной полости. Из них в 3 случаях аппендектомия была выполнена из доступа Волковича - Дьяконова. Пять детей прооперированы из срединного доступа в связи с выраженным парезом кишечника, наличием межкишечных абсцессов, у 3 из них оставлена лапаростома. В четырех случаях конверсия была проведена в связи с прогрессированием системного воспалительного ответа и нарастанием эндотоксикоза. Этим больным после лапароскопической санации и аппендэктомии на 2-4-е сутки была выполнена лапаротомия и наложена лапаростома.

Третью группу (п=12) составили больные, оперированные с использованием только метода эндовидеохирургии. Выполнялась лапароскопия, ревизия брюшной полости, аппендектомия, резекция измененного сальника, санация брюшной полости. В 3 случаях однократной лапароскопии и санации брюшной полости оказалось достаточно. Больные далее получали соответствующее консервативное лечение, выписаны с выздоровлением. У 9 пациентов с более выраженным гнойно-деструктивным процессом в брюшной полости, значительным количеством гнойного выпота и массивными наложениями фибрина в разных отделах выполнялись запрограммированные релапароскопии и санации с интервалом в 1 сутки, что позволило успешно купировать воспалительный процесс и добиться полного выздоровления.

Сравнительный анализ проводился между первой - второй и первой -третьей группами. По тяжести состояния согласно шкале APACHE 2, давности заболевания, распространенности воспалительного процесса в брюшной полости, индексам интоксикации сравниваемые группы на момент поступления статистически не отличались. Статистическая обработка данных проводилась с использованием лицензионного пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 и MS EXCEL.

Результаты собственных исследований

Настоящим исследованием установлено, что наибольшее количество человек с общим аппендикулярным перитонитом поступили в токсической фазе заболевания (табл. 1). В исследуемых группах в 62,5 % случаев заболевания

была выделена монокультура Е. coli. В 12,5 % микробиологическая картина перитонита характеризовалась ассоциацией микроорганизмов (Е. coli с E.faecalis, E.faecium и др.). В 20% были выделены грамм-положительные кокки, и в 5 % была обнаружена Р. aeruginosa. Тяжесть интоксикации у пациентов с перитонитом имеет зависимость от выделенной микрофлоры (табл. 2).

Таблица 1

Распределение пациентов в зависимости от фазы перитонита

Группа /фаза перитонита Первая группа Вторая г эуппа Третья группа

Кол-во чел. % Кол-во чел. % Кол-во чел. %

Реактивная 3 9,7 3 25,1 1 8,4

Токсическая 20 64,5 7 .58,3 9 75

Терминальная 8 25,8 2 16,6 2 16,6

Всего 31 100 12 100 12 100

У больных с перитонитом, вызванным грамм-положительной флорой, интоксикация имела более выраженную клиническую картину в первые дни послеоперационного периода. При перитонитах, вызванных грамм-отрицательной флорой, уровень интоксикации носил более устойчивый характер. В тех случаях, когда из брюшной полости высевалась ассоциация микроорганизмов, динамика эндогенной интоксикации была менее выражена.

Таблица 2

Показатели интоксикации у детей в зависимости от высева из брюшной

полости

Показатель/возбудитель Е. coli E.coli E.faecalis E.faecium Гр.+ кокки Р. aeruginosa

На момент поступления Лейкоциты 11,6 ±1,3 12,2 ±3 13,1 ±2,3 8,3 ± 0,1

ЛИИ 6,6 ± 0,9 7,2 ±2,2 7,6 ±1,7 6,7 ± 2,8

ЯИ 1,04 ±0,5 0,5 ±0,7 0,5 ± 0,5 0,1 ±2,1

Вторые сутки Лейкоциты 9,5 ± 0,7 9,4 ±1,6 9,7 ± 1,3 8 ±2,2

ЛИИ 4,2 ± 0,4 4,2 ±1,1 4,6 ±0,8 3,3 ± 1,8

ЯИ 0,2 ± 0,05 0,2 ± 0,05 0,2 ±0,1 0,2 ± 0,2

Четвертые сутки Лейкоциты 8,5 ±0,9 6,9 ±1,7 8,3 ±1,4 6,9 ±2,9

ЛИИ 2,9 ±0,4 2,3 ± 1,01 2,1 ± 0,8 3,2 ±1

ЯИ 0,18 ± 0,02 0,17 ± 0,06 0,1 ± 0,04 0,1 ± 0,09

Установлена возрастная зависимость отклонения показателя частоты сердечных сокращений (ЧСС) и частоты дыхания (ЧД) от нормальных значений, как на момент поступления (рис. 1, 2), так и в послеоперационном периоде.

Возраст (лет)

-нормальные значения частоты сердечных сокращений

----показатель частоты сердечных сокращений в группах

Рис. 1. Показатели частоты сердечных сокращений в группах

Чем старше пациент, тем более выражены изменения этих показателей (3653 %). В младшем возрасте отклонения от нормальных значений были выражены меньше (4-7 %).

2-блет 7-12лет 13-15лет

Возраст (лет)

-нормальные значения частоты дыхания

— — показатель частоты дыхания в группах

Рис. 2. Показатели частоты дыхания в группах

Этот факт говорит о высоких компенсаторных возможностях у детей младшего возраста, подтверждает трудность диагностики и требует применения дополнительных исследований.

Информативными методами прогнозирования ухудшения состояния являются индексы интоксикации: лейкоцитарный индекс (ЛИИ) по формуле Кальф-Калифа в модификации Б. А. Рейса (1983), ядерный индекс (ЯИ), предложенный Г. Д. Даштаянцем (1978), индекс сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК) по Н. И. Яблучинскому (1983). Их достоинством является возможность перевода гемограмм в числовые показатели и отсутствие финансовых затрат в использовании. Индексы в меньшей степени обладают проблемой смещения результата и не имеют возрастной зависимости.

Учитывая разнонаправленность изменений данных параметров в процессе лечения, мы определяли так называемый уровень интоксикации (УИ), который рассчитывается как средняя величина между суммой указанных выше индексов пациента.

ЛИИ + ЯИ + ИСЛК УИ=---

Результаты лечения показали, что определение уровня интоксикации в динамике, позволяет дифференцированно подойти к хирургическому лечению в каждом конкретном случае.

УИф-УИп

ДУИ =--* 100%

УИф

где: УИф - уровень интоксикации фактический, УИп - уровень интоксикации на момент поступления, АУИ - разница между показателями, выраженная в процентах. Увеличение его уровня в первые сутки по сравнению с результатами на момент поступления является прогностическим неблагоприятным признаком. В случаях сохранения прежнего уровня или его прогрессирования на вторые сутки послеоперационного периода необходимо склоняться в сторону конверсии - лапаротомии. В процессе исследования удалось выделить следующие ее виды (табл. 3).

Таблица 3

Виды конверсии

КОНВЕРСИЯ

ПО ЦЕЛИ ПО ВРЕМЕНИ

- целенаправленная - одномоментная

- вынужденная - отсроченная

Целенаправленная конверсия, предполагает использование лапароскопии лишь в целях диагностики и санации брюшной полости, а удаление гнойного очага осуществляется из лапаротомного доступа. Вынужденная конверсия выполняется при отсутствии возможности продолжения оперативного лечения методом лапароскопии в силу каких-либо факторов. Конверсию также можно классифицировать по временному фактору на одномоментную и отсроченную, то есть выполненную на вторые или третьи сутки с момента госпитализации ребенка.

Положительные результаты применения эндовидеохирургического способа с возможной конверсией стали очевидными. Это, в свою очередь, привело к изменению соотношения методов оперативного лечения с преобладанием лапароскопии. На представленном графике соотношения видов оперативного вмешательства показано, что число использования лапаротомии значительно снизилось, а лапароскопии - значительно увеличилось (рис. 3).

л 8

о.

§ 6

0 .

са 4

§ 2

у, 2

1 о

-4

Год 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 |--дапаротомия лапароскопия —• конверсия

Рис. 3. Соотношение методов оперативного лечения общего аппендикулярного перитонита у детей

В 2005-2006 гг. метод лапароскопии стал использоваться в 67 % случаях заболевания общим аппендикулярным перитонитом.

Объективно, самый высокий процент количества больных в тяжелом состоянии до операции отмечался во второй группе - 91,6 %. В послеоперационном периоде в 1-е сутки в третьей группе имелось повышение количества больных в тяжелом состоянии на 16,6%, неправильная интерпретация таких данных может привести к неоправданной конверсии. Это еще раз подтверждает необходимость контроля за уровнем интоксикации с использованием соответствующих индексов. В случаях объективной оценки

общего состояния больного без учета уровня интоксикации возможна ошибка в выборе тактики оперативного лечения. На шестые сутки послеоперационного периода во второй группе процент больных с тяжелым течением болезни был самый высокий - 25 %, в третьей группе больных в тяжелом состоянии не было.

Клиническое проявление интоксикации в третьей группе на первые-третьи сутки имеет специфическую картину, характеризующуюся отрицательной динамикой за счет нарастания гипертермии, повышением уровня СОЭ и высокими показателями ЧСС в старшем возрасте (12-15 лет).

Контроль за гемостазом производили с помощью количественного определения уровня тромбоцитов и скрининговых тестов для оценки плазменного звена гемостаза, а именно уровень фибриногена, протромбиновый индекс и АКТ. На протяжении всего послеоперационного периода грубых отклонений со стороны системы гемостаза не было. Показатель количества тромбоцитов в крови оставался в пределах нормы (р > 0,05).

Уровень фибриногена - острофазного белка, - как правило, повышающегося при острой фазе воспаления, имел транзиторный характер. В исследуемых данных имеется тенденция повышения уровня фибриногена на первые, вторые сутки во всех группах, что говорит об острой фазе воспалительного процесса. На третьи-шестые сутки показатель сохранялся в пределах верхней границы нормы. На-протяжении всего периода различий между средними показателями не отмечалось.

Значительного уменьшения протромбинового индекса зарегистрировано не было. Во всех группах имелись допустимые отклонения от нормы, соответствующие нижней границе нормы 90-100 %. Аутокоагуляционный тест при нормальных значениях свертывающей активности на десятой минуте (7-10 секунд) свидетельствовал о гипокоагуляции во всех группах на протяжении всего послеоперационного периода. В целом коагулограмма имеет характерный вид, встречающийся в первую неделю послеоперационного периода и у больных, страдающих гнойно-септическими заболеваниями. Различий между средними показателями коагулограммы в зависимости от метода оперативного лечения не выявлено (р > 0,05).

Во всех группах в послеоперационном периоде отмечается нарастание анемии. Несомненно, нарастание отрицательной динамики со стороны красной крови связано с тяжелым течением воспалительного процесса. Так, в первой группе в течение шести суток количество эритроцитов в динамике снизилось с 3,62 ±0,08 до 3,28 ±0,1, уровень гемоглобина упал с 121,9 ±2,6 до 112 ±4 и показатель гематокрита снизился с 37,63 ± 0,9 до 33,57 ± 1,1. Во второй группе отмечалась более выраженная динамика нарастания анемии. В первые сутки

были зарегистрированы самые низкие показатели количества эритроцитов -3,39 ±0,1, гемоглобина - 116,17 ±4,7 и гематокрита - 34,42 ± 1,2. В третьей группе по сравнению с первой и второй группами наблюдались более высокие показатели гемоглобина и гематокрита, а также менее выраженная отрицательная динамика в послеоперационном периоде. Показатели красной крови в послеоперационном периоде в группах не отличались и не зависели от метода оперативного лечения (р > 0,05).

Средние показатели содержания лейкоцитов в периферической крови в первые трое суток в группах имеют небольшие отличия между собой (р > 0,05). На четвертые сутки в первой группе показатели были самые высокие - 9,3, в то время как во второй и третьей группах сохранялась положительная динамика, характеризующаяся спадом уровня лейкоцитов. На пятые сутки показатели имели одинаковые значения, на шестые сутки отмечаются самые большие показатели во второй группе, не имеющие отличий от первой группы (р > 0,05), и нормальные значения в третьей группе (р < 0,05). Средние показатели скорости оседания эритроцитов во всех группах значительно превышали норму. Лишь на пятые сутки послеоперационного периода во второй и третьей группах отмечалось снижение показателя по сравнению со стабильным уровнем СОЭ первой группы.

Установлено, что показатели температуры тела, ЧСС, ЧД, количества лейкоцитов в периферической крови, а также показатель общего белка в первой группе восстановились на 5,1 ±0,7 суток. Во второй группе нормализация показателей приходила к норме на 6,4 ± 1,0 суток. Сравнительная оценка данных, полученных в третьей группе, где показатели нормализовались на 2,9 ± 0,2 суток, с результатами, полученными в первой группе, свидетельствовала о благоприятном течении заболевания и отсутствии необходимости в конверсии. Выявлены достоверные различия между сроками нормализации в первой и третьей группах (р < 0,01). Статистически значимых различий между первой и второй группами не выявлено (р > 0,05).

Динамика синдрома кишечной недостаточности у больных детей с общим аппендикулярным перитонитом в послеоперационном периоде существенно не зависит от выбора метода оперативного лечения (табл. 4).

Восстановление активной перистальтики, появление стула, в первой группе отмечались на 5,3 ±0,1 суток послеоперационного периода, что не имело отличий от второй группы - 5,5 ± 0,2 (р > 0,05). В третьей группе наблюдалось более раннее восстановление перистальтики кишечника, здесь синдром купировался на 4,8 ±0,2 суток, эти данные имели отличие от первой группы (р < 0,05).

Таблица 4

Динамика синдрома кишечной недостаточности у детей в группах

Сутки /группа 1 2 3 4 5 6

1 2,28 ± 0,06 2,04 ± ОД 1,63 ± 0,09 1,25 ±0,08 0,92 ± 0,09 0,44 ±0,08

2 2,27 ± 0,2 2,05 ± ОД 1,67 ±0,24 1,27 ±0,32 0,98 ± 0,26 0,51 ±0,3

3 2,21 ± 0,16 2,05 ±0,18 1,67 ± 0,2 1,27 ±0,13 0,98 ±0,1 0,50 ±0,12

Оценку эффективности методов хирургического лечения осуществляли с помощью количественной оценочной шкалы тяжести состояния APACHE 2. Результаты исследования показали, что на первые сутки заболевания в группах, где применялся метод лапароскопии, имелись положительные результаты оперативного лечения (табл. 5). По всей видимости, такой результат связан с отсутствием травматичного доступа. Во второй группе в послеоперационном периоде на пятые и шестые сутки установлены высокие показатели оценочной шкалы APACHE 2, имеющие достоверные различия с первой группой.

Таблица 5

Динамика показателей оценочной шкалы APACHE 2 в группах

Показатели / сутки Первая группа XI Вторая группа Х2 Третья группа ХЗ f Х1-Х2 Х1-ХЗ

t tst Р / tst Р

0 5,25 ±0,3 5,64 ± 0,5 5,67 ±0,3 41 0,6 2,02 >0,05 0,9 2,02 >0,05

1 5,2 ±0,3 3,1 ±0,5 1,3 ± 0,3 3,4 2,66 <0,01 9,1 3,55 < 0,001

2 2,03 ± 0,3 2,3 ± 0,5 1,5 ± 0,3 0,5 2,02 >0,05 1 2,02 >0,05

3 1,8 ±0,3 1,8 ±0,3 1 ±0,8 0,03 2,02 >0,05 1,7 2,02 >0,05

4 2,3 ± 0,2 2,8 ± 0,3 1,9 ±0,2 1,4 2,02 >0,05 1,1 2,02 >0,05

5 1,9 ±0,2 3,1 ±0,4 1,6 ± 0,3 2,5 2,02 <0,05 0,5 2,02 >0,05

6 0,67 ±0,1 2 ±0,3 0,6 ±0,2 4,2 3,66 < 0,001 0,3 2,02 >0,05

Между первой и третьей группами различий не было, показатели стремились к нормализации. Значительные показатели тяжести заболевания во второй группе на 4-6-е сутки связаны с «запоздалой» конверсией. Такая тактика отягощала течение послеоперационного периода и усугубляла тяжесть состояния больного.

В целом среднее время нормализации состояния больного в первой группе наступило на 6,4 ± 0,08 суток, во второй группе - на 6,83 ±0,1 ив третьей - на 6 ±0,15 суток. Установлены достоверные различия между средними

показателями: в третьей группе состояние больного нормализовалось раньше, чем в первой (р < 0,05), в первой группе нормализация состояния произошла раньше, чем во второй (р < 0,05). Субъективно в группе, где применялась лапароскопия состояние больного нормализовалось раньше, чем в группе, где использовался метод лапаротомии. Во второй группе средний показатель состояния больных имел слабую динамику и оставался тяжелым за счет случаев отсроченной вынужденной конверсии.

Для более адекватного выбора хирургической тактики применялась оценка тяжести состояния пациента с использованием диагностических критериев ССВО, который наблюдался во всех группах. Показатели ЧД во всех группах на протяжении всего послеоперационного периода превышали критерии ССВО. Средние показатели ЧСС у детей в возрасте 2-6 лет не превышали «порогового» значения во всех группах. В третьей группе в возрасте 13-15 лет на протяжении первых двух суток послеоперационного периода средние показатели ЧСС соответствовали пороговым значениям ССВО. Документировали системный воспалительный ответ при наличии 2 симптомов. Причем сочетание тахикардии и учащенного дыхания, характерных для многих патологических состояний детского возраста, являющихся критериями ССВО, не учитывалось. Диагностика синдрома в группах была представлена следующим образом (табл. 6).

Таблица 6

Диагностика синдрома системного воспалительного ответа в группах

Кол-во человек (п) /группа На момент поступления Первые сутки Вторые сутки Третьи сутки Четвертые сутки Пятые сутки Ш< гстые ггки

п % п % п % п % п % п % п %

Первая 14 45,1 12 38,7 8 25,8 6 19,3 4 12,9 2 6,4 2 6,4

Вторая 8 66,7 7 58,3 2 16,7 2 16,7 2 16,7 3 25 2 16,7

Третья 9 75 4 33,4 3 25 2 16,7 1 8,4 1 8,4 - -

В третьей группе на момент поступления синдром был выявлен в 75 % случаев, то есть больше чем у половины больных в группе. Важно отметить, что после оперативного лечения в третьей группе синдром купировался у ряда больных и составлял в первые сутки 33,4 % и во вторые сутки 25 %. В последующем ССВО сохранялся у одного больного до пятых суток. В первой и второй группах на третьи, четвертые и пятые сутки зарегистрировано самое большое количество человек с синдромом системного воспалительного ответа. Это, несомненно, имеет связь с операционной травмой, так как, в первую очередь, ССВО отражает мобилизационные свойства макроорганизма в ответ

на повреждающий фактор. Развитие системного воспаления в ответ на инфекционный процесс превращает защитную универсальную реакцию организма ССВО в течение сепсиса. Абдоминальный сепсис, развивающийся в результате общего аппендикулярного перитонита, теоретически проходил как ССВО + очаг инфекции. В изучаемых группах абдоминальный сепсис был у всех больных. Тяжелый сепсис, ассоциированный с дисфункцией как минимум одного органа, был у четверых больных, двое из них были во второй группе, и по одному в первой и третьей группах. Для статистического исследования и отражения динамики ССВО в группах в послеоперационном периоде критерии синдрома условно представлены в виде баллов. Имеющийся критерий у больного был равен единице, соответственно количество критериев равнялось сумме баллов по каждому случаю. Установлено, что динамика купирования ССВО в послеоперационном периоде в группах была одинаковой и не зависела от методов оперативного лечения. Первая группа tie имела отличий от второй и третьей группы (р > 0,05), данные приведены в табл. 7.

Таблица 7

Динамика показателей синдрома системного воспалительного ответа в

группах

Показате ли/ сутки Первая группа XI Вторая группа Х2 Третья группа ХЗ / Х1-Х2 Х1-ХЗ

t tst Р / 1st Р

0 1,26 ±0,2 1,42 ±0,2 1,75 ±0,21 41 0,5 2,02 >0,05 1,6 2,02 >0,05

1 1,25 ±0,4 1,33 ±0,2 1,08 ±0,19 0,1 0,3

2 1,29 ±0,44 0,75 ±0,17 1,17 ±0,24 1,1 0,2

3 1 ±0,13 0,92 ± 0,25 0,92 ± 0,19 0,2 0,3

4 1,03 ±0,13 0,92 ± 0,25 1 ± 0,21 0,3 0,1

5 0,87 ±0,09 0,92 ± 0,25 0,92 ± 0,22 0,1 0,4

6 0,71 ± 0,1 0,83 ± 0,24 0,75 ± 0,13 0,2 0,2

В целом купирование ССВО в первой группе наступило на 2,1 ±0,3, во второй группе - на 1,75 ± 0,6 суток и в третьей - на 1,1 ± 0,4. Определено, что у первой и второй групп нет различий между средними величинами (р > 0,05), а между первой и третьей найдены достоверные различия (р < 0,05).

Использование индексов интоксикации в диагностике воспалительного процесса показало эффективность определения отрицательной динамики. При госпитализации у всех детей имели место выраженные проявления интоксикации, при этом ЛИИ в третьей группе был самым высоким и достигал 8,24 ± 0,62. Это свидетельствовало о значительном бактериальном компоненте интоксикации (табл. 8). В первой группе был самым высоким ЯИ, достигавшим

1,05 ± 0,54. Во второй группе ЛИИ на момент поступления составил 5,7 ± 1,03, на первые сутки - 5,48 ± 1,18, на вторые сутки 4,18 ± 0,81. В первые сутки ЯИ был увеличен до 0,29 ± 0,04, на вторые сутки он оставался в пределах 0,27 ± 0,03. ИСЛК в первые сутки после оперативного вмешательства вырос до 6,01 ± 1,15. Динамика оцениваемых показателей в третьей группе в течение 1-3 суток имела выраженный положительный эффект, ЛИИ снизился с 8,24 ± 0,62 до 5,36 ± 0,9, ЯИ - с 0,93 ± 1,64 до 0,2 ± 0,03

Таблица 8

Динамика показателей индексов интоксикации в группах

Сутки

заболевания/ Группа ЛИИ ЯИ ИСЛК УИ

показатель

На момент поступления 1 5,03 ± 0,49 1,05 ±0,54 5 ±0,5 2,92 ±0,2

2 5,7 ±1,03 0,22 ± 0,05 5,78 ± 1,02 2,92 ± 0,4

3 8,24 ±0,62 0,93 ± 1,64 9,03 ± 0,56 3,86 ±0,8

1 4,67 ±0,47 0,21 ± 0,03 5,08 ± 0,47 2,85 ± 0,3

1-е сутки 2 5,48 ± 1,18 0,29 ±0,04 6,01 ± 1,15 3,36 ±0,5

3 5,36 ± 0,91 0,2 ± 0,03 5,88 ± 2,75 2,59 ±0,4

1 4,06 ± 0,37 0,25 ± 0,05 4,25 ± 0,38 2,22 ±0,1

2-е сутки 2 4,18 ±0,81 0,27 ± 0,03 3,95 ± 0,83 2,36 ± 0,3

3 4,55 ± 0,5 0,16 ±0,02 4,57 ± 0,52 2,1 ±0,3

1 3,73 ± 0,46 0,2 ± 0,02 3,9 ±0,44 1,94 ±0,2

3-е сутки 2 3,44 ±0,85 0,21 ± 0,04 3,16 ±0,75 2 ±0,3

3 3,91 ± 0,62 0,17 ±0,02 4 ±0,55 1,86 ±0,2

1 2,99 ±0,43 0,19 ±0,02 3,27 ± 0,42 1,26 ±0,1

4-е сутки 2 1,86 ±0,36 0,21 ± 0,03 1,92 ±0,37 1,49 ±0,3

3 3,24 ±0,61 0,17 ±0,02 3,74 ± 0,61 1,25 ±0,3

1 2,89 ±0,43 0,18 ±0,02 3,04 ± 0,49 1,07 ±0,9

5-е сутки 2 3,98 ± 0,6 0,14 ±0,03 3,79 ±0,43 1,61 ±0,3

3 3,34 ±0,7 0,16 ± 0,03 3,26 ± 0,87 1,05 ±0,2

1 3,5 ± 0,54 0,15 ±0,02 3,85 ±0,69 0,67 ±0,1

6-е сутки 2 2,42 ±0,54 0,28 ± 0,06 2,53 ± 0,58 0,7 ± 0,2

3 1,47 ±0,1 0,17 ±0,04 2,49 ± 0,92* 0,39 ±0,1

Примечание. Показатель не имеет статистической достоверности, в анализе методов оперативного лечения не использовался - *. Найденная средняя величина является статистически достоверной более чем в 99,9 % случая.

Средние сутки нормализации ЛИИ в первой группе - 5,1 ± 0,2, во второй группе - 5,17 ± 0,15; эти показатели не имеют достоверных различий (р > 0,05). Полученные результаты динамики нормализации показателей организма в третьей группе (4,6 ±0,1) говорят о преимуществе этого метода и имеют достоверные различия по сравнению с первой группой (р < 0,05).

Нормализация ядерного индекса в первой группе наступила на 5,23 ±0,18 суток, во второй группе на 5,17 ±0,4 и в третьей группе - на 4,67 ±0,2. Здесь так же установлены различия между первой и третьей группами (р < 0,05), различий между первой и второй группами не было (р > 0,05). Индекс сдвига лейкоцитов крови в группах не имел достоверных различий (р > 0,05), в первой группе нормализация показателя была зарегистрирована на 4,6 ± 0,5 суток, во второй - на 4,5 ± 0,4 суток и в третьей - на 4,4 ± 0,6 суток.

Посуточные показатели уровня интоксикации у пациента представлены в табл. 8. В первой группе УИ купировался на 4,8 ± 0,2 суток, во второй группе -на 5,1 ± 0,3 суток, что не имело отличий (р>0,05). В третьей группе проявлений интоксикации не было на 4,5 ±0,1 суток, такой показатель имеет различия с первой группой (р<0,05).

Зарегистрированы индивидуальные повышения уровня интоксикации во всех группах. В первой группе, где оперативное лечение закончилось лапаростомой на первые сутки заболевания, у пятерых человек в среднем ДУИ увеличился на 41 %. На вторые и третьи сутки еще у шести пациентов уровень увеличился на 33 % по сравнению с моментом поступления. В случаях, где оперативное лечение закончилось послойным зашиванием брюшной полости, отмечалось повышение интоксикации только на первые сутки до 35%. На вторые сутки повышения уровня интоксикации не было.

Во второй группе, где первичным этапом осуществлялось санирование брюшной полости, затем лапаротомия и аппендэкгомия, без повторных оперативных вмешательств, на первые сутки послеоперационного периода ДУИ вырос до 30 %, в последующем имелась четкая тенденция к уменьшению интоксикации. У пациентов, которым выполнена конверсия, на вторые и третьи сутки заболевания ДУИ сохраняется и увеличивается на 28 % по сравнению с уровнем на момент поступления. Этот факт говорит об отсутствии эффективного оперативного лечения. В третьей группе в первые сутки послеоперационного периода повышение уровня интоксикации было зарегистрировано только у 1 ребенка на 20 %, с тенденцией к уменьшению на вторые сутки. Повторные лапароскопии выполнялись в случаях отсутствия положительной динамики в клинической картине и сохранения прежнего уровня интоксикации.

Установлено что все дети, с увеличением УИф в послеоперационном периоде на вторые сутки и имеющие отрицательную динамику в клинической картине заболевания, были оперированы с использованием метода лапаростомии. В случаях, когда у пациентов имелась положительная динамика в клиническом течении, а УИф на вторые сутки не превышал своих значений в сравнении с данными на момент поступления, повторные оперативные вмешательства не выполнялись.

Таким образом, в результате исследования установлено, что динамика нормализации показателей в первой группе, где выполнялась лапаротомия, по сравнению с показателями во второй группе, где начальным этапом оперативного лечения был а лапароскопия, не имеет существенных различий. Средний показатель нормализации температуры тела, ЧСС, ЧД, показатель количества лейкоцитов и общего белка в периферической крови, восстановления перистальтики и купирования синдрома кишечной недостаточности в первой и второй группе не имеют статистически достоверных различий (р> 0,05) в то время как установлены достоверные различия между первой и третьей группами (р<0,01). Оценка эффективности методов хирургического лечения с использованием уровня интоксикации, количественной оценочной шкалы APACHE 2 и синдрома системного воспалительного ответа показала идентичные результаты лечения.

Следовательно, лапароскопия на первичном этапе хирургического лечения не усугубляет тяжести заболевания при неблагоприятном течении болезни и позволяет дифференцировать тактику оперативного лечения с возможной конверсией на лапаротомию. Отсроченная вынужденная конверсия в послеоперационном периоде необходима в случаях проявлений прогрессирования перитонита и должна быть выполнена не позже вторых суток послеоперационного периода.

Осложнения и отдаленные результаты лечения

В первой и третьей группах осложнений, связанных с прогрессированием инфекции в брюшной полости, потребовавших повторное оперативное лечение, не отмечено. Во второй группе таких больных было четверо, у всех состояние отягощалось за счет прогрессирования основного заболевания. Этим пациентам выполнена отсроченная вынужденная конверсия в лапаротомию, на операции были выявлены: оментит, гнойный выпот, спаечно-паретический процесс.

Поздняя спаечная кишечная непроходимость развилась у шестерых пациентов, которые рассматривались в 1 и 2-й группах, троим из них удалось купировать заболевание консервативно, двум была выполнена лапаротомия, в одном случае непроходимость была разрешена при проведении лапароскопии. В третьей группе подобных случаев зарегистрировано не было.

выводы

1. В настоящее время острый аппендицит у детей осложняется развитием перитонита в 13 % случаев заболевания. Из всего числа аппендикулярных перитонитов на долю общего аппендикулярного приходится 3 %. Во всех наблюдениях это заболевание протекает с развитием абдоминального сепсиса, и в 7 % случаев это тяжелый сепсис. Летальных исходов за изучаемый период в группах не было.

2. Тяжесть диагностики состояния у детей связана с высокими компенсаторными возможностями организма и зависит от возраста. Чем младше возраст пациента, тем менее выражены отклонения показателей от нормы. Применение интегральных шкал ОТС, оценка степени ССВО и учет динамики ДУИ играют существенную роль в определении тяжести состояния и диагностики заболевания.

3. Ведущим возбудителем ОАП является Е. coli (62 %). В случаях определения грамм-положительной флоры наблюдается более выраженная картина интоксикации в первые три дня послеоперационного периода. При определении ассоциации микроорганизмов интоксикация была менее выраженная. В случаях, где установлена грамм-отрицательная флора, интоксикация имеет устойчивый характер.

4. Разработанная методика определения ДУИ в послеоперационном периоде позволяет выявить отрицательную динамику. Все дети с увеличением ДУИ в послеоперационном периоде на вторые сутки имели отрицательную динамику в клинической картине заболевания и были оперированы повторно. В случаях, когда УИф на вторые сутки не превышал своих значений в сравнении с данными на момент поступления, повторные оперативные вмешательства не выполнялись.

5. При сравнительной оценке способов лечения было установлено, что совместное применение лапароскопии и лапаротомии с постоянным контролем ДУИ оправданно и позволяет дифференцировать тактику оперативного лечения с возможной своевременной конверсией. В случаях конверсии лапароскопия, как первичный этап хирургического лечения, не усугубляет тяжесть состояния больного при неблагоприятном течении заболевания.

6. При установленном диагнозе и отсутствии противопоказаний целесообразно начинать оперативное лечение с лапароскопии. Невозможность санации брюшной полости и выполнения аппендэкгомии являются показанием к одномоментной конверсии в лапаротомию. При отсутствии прогрессирования уровня интоксикации и развития синдрома кишечной недостаточности методом выбора остается лапароскопия с возможными санациями и контролем за

воспалительным процессом в послеоперационном периоде. В случаях прогрессирования клиники общего перитонита, нарастания ДУИ на 2-е сутки при наличии противопоказаний к лапароскопии необходима конверсия в лапаротомию. Такая лечебная тактика не усугубляет течение заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Лечение детей с общим аппендикулярным перитонитом целесообразно проводить на базе специализированной центральной региональной клиники, имеющей соответствующий опыт и необходимое оборудование.

1. У детей с диагнозом «общий аппендикулярный перитонит» и отсутствием противопоказаний к эндовидеохирургии оперативное лечение необходимо начинать с диагностической лапароскопии. При этом оценивается распространенность и тяжесть процесса, устанавливается окончательный диагноз.

2. Возможно продолжение операции методом лапароскопии, включающим щадящую санацию брюшной полости и аппендэктомию.

3. Допустима санация брюшной полости и целенаправленная одномоментная конверсия для аппендэкгомии из косого доступа справа.

4. При невозможном выполнении лапароскопической санации из-за запущенности гнойно-деструктивного процесса необходимо выполнить вынужденную одномоментную конверсию в срединную лапаротомию с возможным оставлением запрограммированной лапаростомы. Если оставлена лапаростома - то выполняется запрограммированная санация на вторые сутки послеоперационного периода с возможным завершением оперативного лечения.

5. В случаях отсутствия положительной динамики в течение первых и вторых суток послеоперационного периода со стороны ДУИ необходимо выполнить лапароскопию, а при наличии противопоказаний к ней -отсроченную вынужденную конверсию в лапаротомию.

В послеоперационном периоде за пациентом необходимо вести ежедневное наблюдение с использованием модернизированных интегральных шкал ОТС (РЕШИ), обязательной оценкой ССВО и определением ДУИ. Необходимо помнить, что недостаточная диагностика воспалительных изменений со стороны органов брюшной полости (сальника) и недостаточная санация брюшной полости приводят к осложненному течению перитонита.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ

1. Кожевников, В. А. Сравнительный анализ методов хирургического лечения детей с аппендикулярным перитонитом [Текст] / В. А. Кожевников, А. И. Янец, С. М. Гордеев, В. И. Кравченко, А. В. Елисеев, В. К. Цой // Детская хирургия. - 2009. - № 4. - С. 26-29.

2. Кожевников, В. А. Оценка тяжести состояния ребенка с общим аппендикулярным перитонитом и выбор метода хирургического лечения. [Текст] / В. А. Кожевников, А. И. Янец, С. М. Гордеев, В. И. Кравченко // Детская хирургия. - 2010. -№ 4. - С. 29-32.

3. Кожевников, В. А. Результаты хирургического лечения детей с общим аппендикулярным перитонитом [Текст] / В. А. Кожевников, А. И. Янец, С. М. Гордеев // Проблемы биологии и медицины: ежекварт. междунар. науч. журнал для науч. работников, преподавателей высш. учеб. заведений, практ. (специалистов) работников. ~ 2009. - № 4 (59). - С. 78-79.

4. Янец, А. И. Сравнительный анализ методов оперативного лечения детей с аппендикулярным перитонитом [Текст] / А. И. Янец, В. И. Кравченко,

A. В. Елисеев, В. К. Цой // Вестник РГМУ: Журнал российского гос. мед. ун-та: мат. первого объед. науч.-пракг. форума детских врачей (г. Орел, 19-23 мая 2008 г.). - 2008. -№ 4 (63). - М„ 2008. - С. 120.

5. Янец, А. И. Анализ оперативного лечения общего аппендикулярного перитонита у детей [Текст] / А. И. Янец // Мат. межрег. конф., посвящ. 70-летию кафедры детской хирургии Омск. гос. мед. академии. - Омск, 2008. - С. 65-67.

6. Гордеев, С. М. Спаечная кишечная непроходимость у детей после общего аппендикулярного перитонита [Текст] / С. М. Гордеев, А. И. Янец,

B. И. Кравченко, А. В. Елисеев, В. К. Цой // Мед. вестник северного Кавказа. -2009. -№ 1. - Ставрополь, 2009 - С. 35.

7. Янец, А. И. Профилактика и лечение спаечной кишечной непроходимости у детей, оперированных с общим аппендикулярным перитонитом [Текст] / А. И. Янец, С. М. Гордеев, В. И. Кравченко,

A. В. Елисеев // Мать и Дитя в Кузбассе. - 2009. - № 3. - С. 20-22.

8. Гордеев, С. М. Наш опыт в лечении детей с перитонитом аппендикулярной этиологии [Текст] / С. М. Гордеев, А. И. Янец, А. В. Елисеев,

B. К. Цой // Медицина в Кузбассе. - 2007. -№ 1. - С. 32-33.

9. Янец, А. И. Особенности микрофлоры и эндогенной интоксикации у детей с общим аппендикулярным перитонитом [Текст] / А. И. Янец,

C. М. Гордеев // Пятая ежегодная Моск. конф. «Гнойно-септические

заболевания у детей» с участием регионов России и стран СНГ: сб: мат. 5-6 июня 2009 г. - М., 2009. - С. 221-223.

10. Янец, А. И. Степень эндогенной интоксикации и синдром кишечной недостаточности у детей с общим аппендикулярным перитонитом [Текст] / А. И. Янец, С. М. Гордеев // Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний человека: мат. Всерос. конф., г. Ленинск-Кузнецкий, 10-11 сент. 2009 г. - Ленинск-Кузнецкий: СО РАМН, ФГЛПУ «НКЦОЗШ». - С. 160.

11. Янец, А. И. Критерии оценки эффективности оперативного лечения детей с общим аппендикулярным перитонитом [Текст] / А. И. Янец, С.М.Гордеев, В. И. Кравченко // Материалы научных практических конференций, 2-5 марта 2010, г. Кемерово / Кем. гос. мед. академия; Новокуз. ин-т усовершенствования врачей; специализир. выставка-ярмарка «Мединтекс». - Кемерово, 2010. - С. 108.

Получено положительное решение (форма № 09 ИЗ-2009, № 2010100799/14 от 08.02.2010) на изобретение: «Способ прогнозирования тактики лечения детей с общим аппендикулярным перитонитом по уровню интоксикации в послеоперационном периоде».

Автор выражает благодарность научному руководителю заслуженному врачу России, доктору медицинских наук, профессору В. А. Кожевникову, который определил идею самой работы; заведующему кафедрой детской хирургии ГОУ ВПО «КемГМА Росздрава» доценту, кандидату медицинских наук С. М. Гордееву за незаменимую помощь в изложении диссертационного материала; заместителю директора МУЗ «ДГКБЛГ° 5» В. И. Кравченко, зав. отделением хирургии A.B. Елисееву и врачу детскому хирургу В. К. Цою, являющемуся основоположником эндоскопической хирургии в г. Кемерове.

Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Гарнитура Тайме Ныю Роман. Тираж 100 экз. Объем 1,0 п. л. Заказ № 158

Алтайский государственный медицинский университет г. Барнаул, пр. Ленина, 40

Изобретение

п

07.09.2010

Актуальность^ работы. В настоящее время удельный вес из общего числа перитонитов, наблюдаемых у детей, приходится на долю аппендикулярного 75% [50, 52]. Острый аппендицит у детей» осложняется развитием перитонита с частотой от 6,2 до 10 % всех случаев заболевания [32, 50, 75, 84, 103, 118, 153, 158, 160, 193]. Это осложнение в- 72% наблюдений протекает с развитием сепсиса и полиорганной недостаточности [32, 39, 49]. Сепсис остается одной из основных- причин летальности среди детей [132, 196, 203].

Общая летальность при остром аппендиците в 1972 г. составляла 0,48 %, в 1981 г. - 0,42 %, по данным В. А. Попова (1985 г.), а в возрасте до 3 лет она достигала 1,2 %, по данным Э. А. Степанова (1974 г.). Несмотря на очевидные достижения в лечении таких больных,- в настоящее время летальность от общего перитонита сохраняется на уровне 0,1-14 %, по данным разных авторов [24, 30, 44, 59, 73, 130, 146, 152, 206]. В последние годы отмечено снижение числа летальных исходов [21, 39, 50, 150, 158, 161, 183], но вопрос, какой ценой для- организма ребенка досталось выздоровление, - остается на сегодняшний день значимым [39].

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные аппендикулярному перитониту, более чем 100-летнюю историю хирургического лечения, в настоящее время проблема остается актуальной [17,50, 44, 117, 169, 153].

В отечественной литературе представлено множество работ, отражающих огромный опыт лечения таких больных. Благодаря этому летальность при перитоните аппендикулярной этиологии значительно снизилась. Тем не менее, остается ряд существенных вопросов в современной детской хирургии. Не определены возможности и границы применения эндоскопических методов лечения больных с распространенным t перитонитом. Возникают вопросы о санации и дренировании брюшной 5

У V* к. полости, о возможности сосуществования эндоскопических и классических методов оперативного лечения.

В предисловии к * книге «Разлитые гнойные перитониты» академик Бакулев писал: «Перитонит является нестареющей проблемой хирургии». В-то-время-эти слова ставили цель перед отечественными хирургами — снизить летальность [81]. В настоящее время эти слова приобретают иной смысл, а именно:

- какой ценой для организма ребенка,далось выздоровление,

- какие последствия ждут организм в-зрелом возрасте [39]i

Современная детская хирургия ставит перед собой цель - улучшение качества жизни больного, перенесшего перитонит, путем снижения частоты послеоперационных осложнений, путем обращения к новым методам диагностики [8, 100, 200, 216]. Не случайно поэтому все чаще стала применяться малоинвазивная хирургическая техника. Эндоскопическая хирургическая методика оперативного вмешательства обеспечивает лучшие условия для послеоперационной репарации и значительно сокращает сроки лечения. Эндоскопия исключает срыв компенсаторных возможностей у детей с сепсисом при перитоните, тем самым имея преимущество перед травматичным лапаротомным доступом.

Проблемы, связанные с перенесенным в детстве аппендикулярным перитонитом, существуют и порой носят острый социальный характер. Удручающая картина отмечается у женщин фертильного возраста, перенесших в детстве оперативное лечение по поводу перитонита (H.A. Калашникова с соавт. 1990). При обследовании женщин, оперированных в деском возрасте, установили, что у 68,9 % имеются нарушения полового цикла. В. В. Подкаменев (2002) подчеркивал, что бесплодие у женщин, имеющих в анамнезе аппендэктомию и воспалительные заболевания брюшной полости, составляет 13 % [87]. Велика частота спаечной болезни и разных форм кишечной непроходимости [2].

Для хирургического лечения аппендикулярного перитонита у детей используются разлйчные методы, что. отражено» в многочисленных публикациях, рассматривающих опыт лечения таких больных. Определенное число авторов придерживаются классических методов лечения; приводя' доводы в их пользу [30, 47, 50, 73, 84]. Применение лапаротомий' и лапаростомии позволяет решить основные задачи как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Прежде всего, это возможность проведения полноценной санации брюшной полости с ревизией внутренних- органов. Создается хороший.дренаж, что дает возможность уменьшить интоксикацию; снижается внутрибрюшное давление, а это, особенно у детей; решает . проблему дыхательной, недостаточности и позволяет профилактировать легочные осложнения [30, 47, 64, 73].

Внедренный в клинику метод лапароскопии; имеет ряд преимуществ. При . этом щадящем; методе • операции меньше вероятность срыва компенсаторных резервов организма в сравнении с достаточно травматичным лапаротомным доступом, снижается операционная нагрузка, болевой синдром, уменьшается послеоперационный; период, достигается лучший косметический эффект [10, 35, 50; 52, 72, 84].

Поэтому актуальность проблемы обусловлена не только частотой, трудностью диагностики ; [191, 204] и-тяжестью заболевания, но и выбором оптимального метода хирургического вмешательства.

Лапароскопия и лапаротомия имеют свои показания и противопоказания, каждый метод - свои преимущества и недостатки. В то же время в клинике нередки случаи конверсии - лечения больного с переходом лапароскопического метода на лапаротомию. Нет ответа на вопрос, всегда ли этот переход оправдан и не является ли это усугубляющим фактором на течение заболевания. Когда необходимо и не поздно его осуществить?

В литературе приводятся данные лечения детей с общим перитонитом, где используется целенаправленная конверсия. Метод эндоскопии 7 используется1 лишь, в целях диагностики и санации брюшной3 полости; а удаление гнойного очага осуществляется с помощью лапаротомии- [41]. Конверсию) также применяют в случаях отсутствия возможности продолжения оперативного * лечения» методом лапароскопии [147, 150,- 162, 166, 206, 209].

В* нашей клинике метод видеолапароскопии применяется с 2000 г., имели место и конверсии. В таких случаях закономерно возникает вопрос о своевременности и оправданности данной» конверсии: не является ли она отрицательно влияющим фактором на течение заболевания? На наш взгляд, в подобной ситуации основным критерием для определения метода оперативного лечения должна быть оценка тяжести состояния пациента. Для всех современных оценочных систем остается проблема смещения результатов, связанного с влиянием лечебных мероприятий. Мы считаем, что определение уровня интоксикации в динамике, по соответствующим индексам интоксикации эффективно отражает тяжесть состояния пациента.

Цель исследования - улучшить результаты лечения ОАП у детей путем разработки комплекса диагностических критериев для оценки тяжести клинического течения заболевания с формированием на их основе лечебной тактики

Задачи исследования:

1. Изучить особенности диагностики ОАП у детей в возрастных группах.

2. Дать микробиологическую характеристику заболевания.

3. Выявить диагностические критерии, наиболее точно отражающие клиническое течение перитонита в послеоперационном периоде.

4. Оценить возможность совместного применения лапароскопии и лапаротомии, дать характеристику конверсии.

5. Разработать тактику оперативного лечения ОАП с учетом возможной конверсии.

Научная новизна. Определена- возможность сочетанного применения эндоскопического и.лапаротомного метода оперативного лечения ОАП.

Дана характеристика конверсии.' Доказано, что конверсия лапароскопии ' в лапаротомию как.' единый способ- хирургического -вмешательства не является-усугубляющим-фактором; влияющимг на1 течение заболевания.

На основе изучения тяжести состояния в послеоперационном периоде с использованием индексов для определения уровня интоксикации произведена оценка эффективности оперативного лечения и найдены показания для выполнения повторных оперативных вмешательств с возможной конверсией методов:

Практическая значимость работы.

В детскую хирургическую практику внедрен новый разработанный комплекс диагностических критериев течения перитонита на основе определения уровня интоксикации, что позволило определить рациональную тактику хирургического лечения заболевания у детей. Применение высокотехнологичных хирургических методов лечения позволило снизить затраты лечебного учреждения на этапе интенсивного лечения за счет уменьшения количества к/дней проведенных пациентом в отделение реанимации с 4,5 - у детей где выполнена лапаротомия, до 3,7 — у детей где применилась эндовидеохирургия. Метод лапароскопии, так же способствовал профилактике послеоперационных осложнений в зрелом возрасте.

Сравнение групп, где применялись различные способы хирургического лечения, как самостоятельно, так и в совокупности, позволило обосновать сроки и необходимость конверсии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Диагностика ОАП в возрастных группах имеет свои особенности и требует использования дополнительных методов исследования.

2. Течение послеоперационного периода при ОАП зависит от вида микрофлоры.

3. Определение уровня* интоксикации в динамике с использованием соответствующих индексов является существенным диагностическим критерием-, позволяющим оценить течение послеоперационного периода, подтвердить эффективность первичного' оперативного- вмешательства, а также своевременно^ отразить отрицательную . динамику в послеоперационном периоде.

4. Оправданно совместное применение методов лапароскопии и лапаротомии. Конверсия методов- позволяет дифференцировать тактику оперативного лечения.

5. Оперативная тактика лечения ОАП с конверсией методов позволяет расширить границы применения лапароскопии. Отсроченная вынужденная конверсия на первые и вторые сутки не усугубляет течение заболевания.

Внедрение результатов исследования в практику. Разработанный способ определения уровня интоксикации и тактика оперативного лечения общего аппендикулярного перитонита у детей внедрены в практику детских хирургов МУЗ «ДГКБ № 5» г. Кемерова. Полученные результаты исследования используются при проведении практических занятий на кафедре детской хирургии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.

Апробация результатов исследования. Основные положения работы доложены на итоговой научно-практической конференции, посвященной 75-летию МЛГГУ «ГДКБ № 4», на базе которой расположена кафедра детской хирургии ГИДУВа (г. Новокузнецк, 2007); итоговой научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры детской хирургии ГОУ ВПО ОГМА (г. Омск, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 2 в журналах рецензируемых вышей аттестационной комиссией. Получено положительное решение (форма № 09 ИЗ-2009, № 2010100799/14 от 08.02.2010) о проведение экспертизы по существу на изобретение: «Способ прогнозирования тактики лечения детей с общим аппендикулярным перитонитом по уровню интоксикации в послеоперационном периоде».

10

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 38 таблиц и 20 рисунков. Список литературы содержит 218 источников, из них 100 отечественных и 118 иностранных.

выводы

1. Тяжесть диагностики состояния при ОАП у детей связана с высокими компенсаторными возможностями» организма и зависит от возраста. Чем младше возраст пациента, тем'менее выражены отклонения показателей от нормы. Применение интегральных шкал ОТС, оценка степени ССВО и учет динамики ДУИ играют существенную роль в определении тяжести состояния и диагностики заболевания.

2. Ведущим возбудителем ОАП является Е. coli (62 %.) В случаях определения грамм-положительной флоры наблюдается более выраженная картина интоксикации в первые три дня послеоперационного периода. При определении ассоциации микроорганизмов интоксикация была менее выраженная. В случаях, где установлена грамм-отрицательная флора, интоксикация имеет устойчивый характер.

3. Разработанная методика определения АУИ в послеоперационном периоде позволяет выявить отрицательную динамику. Все дети с увеличением АУИ в послеоперационном периоде на вторые сутки имели отрицательную динамику в клинической картине заболевания и были оперированы повторно. В случаях, когда УИ ф. на вторые сутки не превышал своих значений в сравнении с данными на момент поступления, повторные оперативные вмешательства не выполнялись.

4. При сравнительной оценке способов лечения было установлено, что совместное применение лапароскопии и лапаротомии с постоянным контролем АУИ и ОТС оправданно и позволяет дифференцировать тактику оперативного лечения с возможной своевременной конверсией. В случаях конверсии лапароскопия, как первичный этап хирургического лечения, не усугубляет тяжесть состояния больного при неблагоприятном течении заболевания.

5. При установленном диагнозе ОАП и отсутствии противопоказаний целесообразно начинать оперативное лечение с лапароскопии.

121

Невозможность санации брюшной полости и выполнения' аппендэктомии являются, показанием, к одномоментной' конверсии» в лапаротомию. При отсутствии прогрессирования уровня' интоксикации* и развития- синдрома кишечной недостаточности методом- выбора, остается лапароскопия с возможными санациями и, контролем над воспалительным процессом- в послеоперационном периоде. В случаях прогрессирования клиники общего перитонита, нарастания ДУИ на 2—3-е сутки при наличии противопоказаний к лапароскопии необходима конверсия в лапаротомию. Такая' лечебная тактика не усугубляет течение заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Лечение детей с общим аппендикулярным перитонитом целесообразно проводить на базе специализированной центральной региональной клиники, имеющей опыт лечения таких больных, а также соответствующее оборудование.

1. У детей с диагнозом «Общий аппендикулярный' перитонит» и отсутствием противопоказаний к эндовидеохирургии оперативное лечение необходимо начинать с диагностической лапароскопии. При этом оценивается распространенность и тяжесть процесса, устанавливается окончательный диагноз.

2. Возможно продолжение операции методом лапароскопии, включающим щадящую санацию брюшной полости и аппендэктомию.

3. Допустима санация брюшной полости и целенаправленная одномоментная конверсия для аппендэктомии из косого доступа справа.

4. При невозможном выполнении лапароскопической санации из-за запущенности гнойно-деструктивного процесса необходимо выполнить вынужденную одномоментную конверсию в срединную лапаротомию с возможным оставлением запрограммированной лапаростомы. Если оставлена лапаростома - то выполняется запрограммированная санация на вторые

122 сутки послеоперационного периода с возможным завершением оперативного лечения.

5. В случаях отсутствия положительной динамики в течение первых и вторых суток послеоперационного периода со стороны АУИ необходимо выполнить лапароскопию, а при наличии противопоказаний к ней — отсроченную вынужденную конверсию в лапаротомию.

Именно хирург на основе оценки гнойно-воспалительного процесса и собственного опыта лечения таких больных принимает решение о выборе одного из методов вероятной тактики оперативного лечения.

В послеоперационном периоде за пациентом необходимо вести ежедневное наблюдение с использованием модернизированных интегральных шкал ОТС (РЕЬСЮ), обязательной оценкой ССВО и определением АУИ. Необходимо помнить, что недостаточная диагностика воспалительных изменений со стороны органов брюшной полости (сальника) и недостаточная санация брюшной полости приводят к осложненному течению перитонита.