Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Синдром острой почечной недостаточности у новорожденных с перинатальным поражением ЦНС

РГБ ОД

2 7 ЯНВ 1997

На правах рукописи

Швырев Анатолий Петрович

СИНДРОМ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ЦНС

14.00.09 — Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Воронежской государственной медицинскс академии им.Н.Н.Бурденко

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор А.М.Поздняков

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор И.ИЛогвинова доктор медицинских наук И.И.Рюмина

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Российский государственный медицинский университет им.Н.И.Пирогова

Защита состоится 1997г. в Я*1 на заседаю

специализированного совета Д.084.62.0 Г Воронежской государственнс медицинской академии им.Н.Н.Бурденко по адресу: 394622, г.Вороне) ул.Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВГМ им. Н.Н.Бурденко.

Автореферат разослан " Л

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

А.Ф.Неретина

Актуальность проблемы. В настоящее время в Российской Федерации «храняется неблагоприятная тенденция в показателях заболеваемости смертности новорожденных, о чем свидетельствуют материалы I онгресса педиатров России (1995). Возникший интерес к проблемам ;ринатальной нефрологии обусловлен ростом хронических заболеваний эчек и инвалидности с детства, а также ростом нефропатий у эворожденных, которые имеют латентное течение или проявляются шдромом ОПН (Игнатова М.С., 1980; Поздняков A.M., 1994; Чугунова .J1., 1995; Таболин В.А. с соавт., 1995; Маковецкая Г.А., 1996).

Факторы, оказывающие неблагоприятное влияние на развитие года и новорожденных, многообразны (Шабалов Н.П. с соавт., 1990, грстова Е.Д., 1991, Большакова A.M. с соавт., 1985); одним из них шлется перинатальное поражение ЦНС (Озерова O.E., 1987; Барашнев ).И., 1993; Рюмина И.И. с соавт., 1995; Антонов А.Г. с соавт., 1996; ;nichell G., 1984).

Как известно, первые дни жизни ребенка характеризуются .фаженным напряжением его компенсаторно—приспособительных гханизмов, которые сопровождаются особенностями функционирования иогих органов и систем. При внутричерепных травмах регулирующее [ияние ЦНС на компенсаторно—адаптационные возможности организма эворожденного изменяется. В условиях гипоксии происходит ¡рестройка кровообращения, обеспечивающая лучшее снабжение 1слородом мозга и сердца в ущерб другим органам и в т.ч. почкам, цнако, при тяжелых перинатальных поражениях мозга гипоксия является ке следствием повреждения ЦНС, что еще в большей степени снижает ункции легких, печени, почек (Якунин Ю.А., 1980; Вельтищев Ю.Е., 181; Жукова Т.Н., 1984; Шабалов Н.П., 1990; Baylen В., 1994).

Для почек детей в ранний неонатальный период характерны более гзкие показатели парциальных функций нефрона — клубочковой ильтрации, канальцевой реабсорбции, секреции и синтеза (Вельтищев ).Е. с соавт., 1975; Антоненко Н.П., 1981; Антонов А.Г. с соавт., 1984; щалян С.С., 1990; Логвинова И.И., Ипполитова Л.И., 1996; Aperia А. et ., 1979; Cameron J.S., 1992). С ограниченными функциональными »зможностями почек связано быстрое вовлечение их в патологический эоцесс при многих заболеваниях и состояниях периода порожденное™, вплоть до развития синдрома ОПН (Маковецкая Г.А., '96; Sulyok Е. et al., 1979; Anand S.K., 1982). Однако, анализ литературных иных показал, что до настоящего времени недостаточно разработаны щросы ранней и дифференциальной диагностики синдрома ОПН у порожденных. Практически нет данных об особенностях этого [ндрома у новорожденных с перинатальным поражением ЦНС в

зависимости от тяжести и характера этого поражения.

Отсутствуют также четкие диагностические критерии ОПН новорожденных с перинатальным поражением ЦНС, их прогностическс значение. Представляет интерес изучение катамнеза с учетом функци почек после перенесенного синдрома ОПН в периоде новорожденност] Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования. Изучить особенности клиники, ранне диагностики и прогноза синдрома острой почечной недостаточности новорожденных с тяжелыми перинатальными поражениями ЦНС.

Задачи исследования.

1. Установить частоту встречаемости и клинико—лабораторнь особенности синдрома ОПН у новорожденных с тяжелым перинатальными поражениями ЦНС.

2. Выявить зависимость синдрома ОПН от характер перинатального поражения ЦНС.

3. Изучить течение и исход синдрома ОПН при перинатально поражении ЦНС.

4. Изучить катамнез детей, перенесших ОПН в периох новорожденности.

Научная новизна. Впервые у больных отделения реанимации интенсивной терапии определена частота перинатального поражена ЦНС у новорожденных (60,2%) и среди них у 18,5% диагностирова синдром почечной недостаточности.

Определены диагностические критерии синдрома ОПН пр перинатальном поражении ЦНС у новорожденных, характеризующиес преимущественным повышением мочевины и креатинина в сыворот! крови, увеличением экскреции мочевины с мочой, повышение фракционной экскреции натрия с мочой, увеличением индекса почечнс недостаточности, снижением показателя отношения калия/натрия в моч Выявлена зависимость между частотой, клиническими проявлениям синдрома ОПН и характером поражения ЦНС (ишемические нарушени кровоизлияния в различные структуры головного мозга).

При синдроме ОПН с перинатальным поражением ЦНС новорожденных обнаружены преимущественно нарушения канальцевь функций нефрона почек.

Определен исход синдрома ОПН при перинатальном поражении ЦНС новорожденных. Установлена зависимость частоты летального исхода < характера, степени поражения ЦНС. У большинства детей, перенесип ОПН, (86,7%) диагностированы изменения со стороны органов мочевс системы спустя 1,5—2 года.

Практическая значимость. Предложен комплекс показателей, слючающий клинические, параклинические, биохимические методы следования, рекомендуемые для ранней и дифференциальной 1агностики синдрома ОПН у новорожденных с перинатальным сражением ЦНС.

Установлено, что дети, перенесшие ОПН в неонатальном периоде, задаются в длительном диспансерном наблюдении.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику гделения реанимации и интенсивной терапии, отделения для порожденных и детей грудного возраста областной детской клинической )льницы, отделения реанимации и интенсивной терапии ДКБ № 7 Воронежа.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на XII властной научно—практической конференции педиатров (г.Воронеж, эябрь 1992г.); на III Российском национальном конгрессе "Человек и :карство" (г.Москва, апрель 1996г.); на 5 Всероссийском съезде гестезиологов и реаниматологов (г.Москва, июнь 1996г.).

Структура диссертации. Диссертационная работа изложена на -раницах машинописного текста и состоит из введения обзора 1тературы, главы материала и методов исследования, собственных 1нных (три главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, :азателя литературы. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 7 рисунками, иблиография представлена с?/^ источниками, в т.ч. отечественных — , иностранных —

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объем и методы исследования. Работа выполнена в отделении ¡анимации и интенсивной терапии (зав. отделением В.Г.Середняк) властной детской клинической больницы (главный врач кандидат гдицинских наук В.Н.Пенкин) г.Воронежа, на кафедре педиатрии акультета усовершенствования врачей (зав.кафедрой доктор едицинских наук, профессор А.М.Поздняков) Воронежской ^дарственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко (ректор доктор гд.наук, профессор А.С.Фаустов). В работе представлены результаты 1ализа и частоты встречаемости ОПН у новорожденных детей по данным ^следования 444 новорожденных с различной степенью тяжести :ринатального поражения ЦНС, находившихся в отделении реанимации интенсивной терапии (ОРИТ) ОДКБ в 1994—1995г.г. Из них были лделены 82 ребенка (52 мальчиков и 30 девочек), страдающих :ринатальным поражением ЦНС, течение которого осложнилось шдромом острой почечной недостаточности. У 30 выживших детей >ш изучен катамнез в течении первых двух лет жизни.

Все дети, имевшие синдром ОПН, в зависимости от характе] поражения ЦНС были распределены на 3 группы: I группу составили : новорожденных с ишемическими поражениями ЦНС; II — 33 ребенка интравентрикулярными кровоизлияниями; III — 15 детей паренхиматозными кровоизлияниями в мозг. Контрольная груш включала 69 новорожденных с тяжелым перинатальным поражение ЦНС, не осложненным синдромом ОПН.

Перинатальные поражения ЦНС установлены на основани клинической картины, осмотра невропатолога, ультразвуково1 исследования головного мозга и подтверждены повторным У исследованием в возрасте 3—4 недель. В случаях летального исхо; проводилась патологоанатомическая идентификация. Верификавд внутричерепных кровоизлияний осуществлялась на ochoi классификации Papile L.H. (1978) в модификации Levene M.J., Crespigl L.Ch. (1983).

Исследование проводилось на УЗ аппарате "Simens—SD 45t (Германия) путем чрезродничкового сканирования, а также чер( передне—боковой родничок и чешую височной кости. Ультразвуков* картина диффузных ишемических поражений определялась повышение эхогенности в проекции боковых желудочков корковых структу] паренхимы мозга.

Эхографическая диагностика интравентрикулярных кровоизлияш-основывалась на выявлении сгустков крови в просвете боковь желудочков, причем степень ИВК зависит от количества излившейс крови и, как следствие этого, расширения желудочков. Для наибол< тяжелых форм характерна комбинация ИВК с прорывом перивентрикулярную паренхиму мозга.

Кроме УЗИ головного мозга, обследование новорожденнь включало: сбор семейного, акушерско—гинекологического анамнезо подробный анализ течения настоящей беременности и родов, клинико лабораторное обследование новорожденных: клинический анализ кроь и мочи, биохимические определения концентрации в крови и мо1 натрия, калия, креатинина, мочевины, МДА в сыворотке крови, ликво{ т моче; исследование параметров гемостаза; гемодинамики; вычислен! дифференциально—диагностических критериев почечно недостаточности.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Использование приемов комплексного анализа позволило на обнаружить высокую частоту перинатального поражения ЦНС

оворожденных (60,2%), находившихся на лечении в ОРИТ, причем ;тановлено, что данная патология чаще встречается у мальчиков (59,2%), ;м у девочек (40,8%, р<0,001). Литературные источники указывают на 1зную частоту ОПН у новорожденных. Так, Norman и Asadi (Philadel-iia, 1979) -23,0%, Torrado (Caimbra, 1983) - 11,4%, Bulla et al. (Mun-er, 1987) — 16,1%, (Barrat, 1980) — 29,0%. Частоты встречаемости 1ндрома ОПН при перинатальном поражении ЦНС в доступной нам лтературе не обнаружено.

Наши данные свидетельствуют о том, что синдром ОПН довольно астое осложнение многих традиционных состояний периода оворожденности. Так, среди всего контингента новорожденных (738), аходившихся на лечении в ОРИТ, ОПН диагностирована у 102 детей 3,8%). Вместе с тем, только у детей с перинатальным поражением ЦНС 1ндром ОПН, согласно нашим данным, встречается в 18,5%, тогда как ри других патологических состояниях новорожденных — только в 6,8% ><0,001) (табл.1).

Полученные данные позволяют констатировать очень важное с ашей точки зрения положение, а именно — в настоящее время в груктуре заболеваний новорожденных детей перинатальное поражение ;НС является ведущей среди причин, обеспечивающих формирование лрого расстройства функции почек.

Проведенные нами исследования подтверждают также и положение неблагоприятном влиянии осложненного течения беременности и родов, так же соматических заболеваний у матери, на возникновение патологии ,НС. Так, около 30% женщин, имеющих детей с повреждением ЦНС, аходились в неблагоприятном для родов возрасте, т.е. моложе 18 лет и гарше 30 лет; 34% женщин имели хронические заболевания; 18,5% зшолняли тяжелую физическую работу, связанную с производственными эедностями; 12,8% женщин злоупотребляли алкоголем и курением, реди неблагоприятных факторов, связанных непосредственно с течением гременности, следует указать на гестозы I и II половины (73,3%) и гренесенные заболевания в т.ч. инфекционного характера с назначением большинстве случаев лекарственных препаратов (44,6%). Немаловажным зляется и тот факт, что у 62,5% женщин имели место патологические эды.

Уточнение характера изменений ЦНС у новорожденных детей с ^пользованием УЗИ мозга позволило нам определить структуру данной атологии. Оказалось, что у 46,2% детей имеют место ишемические оражения ЦНС, в 38,5% наблюдений обнаружены пери — нтравентрикулярные кровоизлияния различной степени и у 15,3% оворожденных внутрижелудочковые кровоизлияния, которые в части

Таблица

Общая характеристика обследуемых новорожденных

№ п/п Группы новорожденных Всего Мальчики Девочки

п % п % п %

1 Новорожденные от 0 до 28 дней 738 100 417 56.5*** 321 43.5

2 Новорожденные (в т.ч. недоношенные I ст.) с перинатальным поражением ЦНС 444 60.2 263 59.2* 181 40.8

3 Новорожденные с перинатальным поражением ЦНС, не осложненным ОПН 362 81.5 212 58.6 150 41.4

4 Новорожденные с перинатальным поражением ЦНС, осложненным ОПН 82 18.5 51 62.2** 31 37.8

5 ОПН среди всего контингента новорожденных 102 13.8 62 60.8* 40 39.2

Примечание: *) обозначены достоверные различия по сравнению с группой девочек: * — р<0,05; ** — р<0,01; *** — р<0,001

случаев сочетались с паренхиматозными или субарахноидальным кровоизлияниями, хотя первая локализация существенно преобладала

В клинической картине перинатальных поражений ЦНС на момег поступления в ОРИТ преобладали: синдром гипервозбудимости (26,5% синдром общего угнетения (20,7%), коматозные состояния различно степени (29,3%), судорожный синдром (34,1%), псевдобульбарны расстройства (17,6%), сочетание нескольких синдромов отмечено у 62,2! детей. В результате проведенных исследований нами выявлен зависимость между частотой формирования синдрома ОПН и характеро поражения ЦНС. Так, ОПН чаще регистрировалась в III групп (паренхиматозные кровоизлияния) — 21,1% по сравнению с I группо (ишемические поражения ЦНС) — 16,6%. Во II групп (интравентрикулярные кровоизлияния) синдром ОПН отмечен в 19,ЗЯ Таким образом установлено, что развитие синдрома ОПН

оворожденных прямо зависит от характера, а следовательно, и тяжести оражения ЦНС.

Согласно литературным данным начало ОПН у новорожденных в одавляющем большинстве случаев приходится на первую неделю жизни Наумова В.И., 1991; Чугунова О.Л., 1995; Behrman R.E., 1987). Это оложение подтверждается и результатами наших наблюдений. При этом роведенная нами детализация сроков начала ОПН на первой неделе :изни с учетом каждогодня позволила выявить, что в 79,3% наблюдений ачальные проявления ОПН у новорожденных с перинатальным оражением ЦНС приходятся на первые трое суток, причем данные сроки ольше характерны для новорожденных I и II групп. При аренхиматозных кровоизлияниях (Illrp.) в 33,3% отмечены более оздние сроки (4—7 день). Мы не исключаем взаимосвязи повторных нутричерепных кровоизлияний (26,7%) в данной группе с усилением ¡-токсического влияния на структуры почки за счет основного атологического процесса. Данная информация диктует практическую еобходимость тщательного (ежедневного) контроля диуреза, мочевины креатинина в сыворотке крови и в первую очередь, при тяжелых оражениях ЦНС, для которых характерны интравентрикулярные и аренхиматозные кровоизлияния.

Клиническая картина при синдроме ОПН у новорожденных с еринатальным поражением ЦНС как правило не выражена, поскольку 1частую маскируется различной степени выраженности симптоматикой пределах общих гомеостатических расстройств, обусловленных ервичным поражением ЦНС. Анализ неврологических и ощеклинических показателей и оценка их зависимости от характера оражения ЦНС у новорожденных с синдромом ОПН позволили выявить яд особенностей. Так, для новорожденных I гр. из неврологических имптомов наиболее характерна гипервозбудимость (61,8%); из эщеклинических: эксикоз I—III ст. (29,4%) и отеки тканей головы, спины 16,5%). У новорожденных II гр. в равной степени преобладали симптомы -тервозбудимости (42,4%) и угнетения (51,5%), вместе с тем отмечался /дорожный синдром у 27,3%, отеки ( 21,2%) и геморрагические роявления (15,2%). Для новорожденных III гр. были характерны еребральные комы (80,0%), эксикозы (33,3%), отеки (40%) и ;моррагический синдром (26,6%). Таким образом, мы не обнаружили аких—либо особенностей неврологической симптоматики, редшествующей синдрому ОПН, поскольку и в группе контроля (без 'ПН) частота вышеуказанных признаков была примерно та же. Это ишний раз доказывает важность тщательного лабораторного контроля этих больных.

В последние годы в литературе активно дискутируется вопрос о олигоанурии как обязательной или необязательной при синдроме ОП1-В результате исследований нами выявлено, что ОПН без олигоанури (74,4%) у новорожденных с перинатальным поражением ЦНС встречаете чаще, чем с олигоанурией, что согласуется с исследованиями други авторов (Наумова В.И., Папаян A.B., 1994, Haycock G.B., 1995). Несмотр на то, что олигоанурия отмечена только у 25,6% детей, следуе подчеркнуть уменьшение объема суточной мочи в исследуемых группа по сравнению с контрольной группой примерно в 2 раза (р<0,001) (рис.1

3,71+0,3

1,94+0,15

1,94±0,14

1,7+1,4

0 12 3 4

диурез (мл/кг/ч)

П Контрольная Д I гр. [] II гр. Д III гр

Рис.1. Диурез у новорожденных в обследуемых группах

Возможно данный факт свидетельствует о необходимости пересмотр действующих критериев олигурии у новорожденных с синдромом ОП1-Олигоанурия (диурез менее 1 мл/кг/сутки) с одинаковой частоте встречается во всех трех исследуемых группах.

Анализ длительности течения синдрома ОПН определил следующе( наибольшая продолжительность синдрома ОПН регистрировалась во ] гр. (6,8+0,3 дня) и в III гр. (6,3±0,7 дня). Меньшая продолжительное! ОПН у новорожденных III гр. по сравнению со II гр. объясняется высоко летальностью в данной группе (80,0%), причем почечная недостаточное!

66,7% детей сохранялась к моменту летального исхода. Видимо, все— аки большая продолжительность ОПН характерна для III гр. оворожденных (паренхиматозные кровоизлияния), т.к. у оставшихся в :ивых 3 детей симптоматика ее сохранялась в течение 8,6±0,5 дня. Достоверные различия в длительности синдрома ОПН выявлены между гр. и II гр. (5,4+0,3 дня) (р<0,01).

Известно, что одним из важных критериев синдрома ОПН является ровень мочевины и креатинина в сыворотке крови. Нами отмечено, то при синдроме ОПН у новорожденных с перинатальным поражением [НС имело место значительное повышение уровня азотсодержащих еществ, причем концентрация креатинина увеличивалась в большей гепени (3,5 раза), чем мочевины (3,0 раза) (табл.2). Анализ кинетики зотсодержащих метаболитов в сыворотке крови позволил установить рямую связь в повышении концентрации мочевины и креатинина в ависимости от тяжести и характера поражения ЦНС, так в группе оворожденных с паренхиматозными кровоизлияниями (Шгр.) данные оказатели выше по сравнению с I гр. (ишемические поражения ЦНС) э<0,05).

Таблица 2

Показатели мочевины и креатинина в сыворотке крови у новорожденных в обследуемых группах

Группы п Мочевина (мМоль/л) Креатинин (мг%)

I 34 13,5+0,53* 2,2110,12*

II 33 15,21 +0,51 2,5±0,1

III 15 16,23+1,0 2,72±0,18

Всего 82 15,25+1,1 2,52±0,06

Контрольная 69 5,15+1,23 0,75±0,15

Тримечание: *) р<0,05 при сравнении I и III групп

По мнению ряда авторов (Наумова В.И., 1991; ВеЬгшап Я-Е., 1987 др.), типовым проявлением ОПН у детей является дисэлектролитемия. днако полученные нами данные не подтверждают эту точку зрения, одержание электролитов в сыворотке крови у новорожденных при 4Ндроме ОПН с перинатальным поражением ЦНС практически не гличалось от аналогичных показателей контрольной группы и ормативными данными. Вместе с тем мы не исключаем возможную элю влияния на изучаемые показатели состава инфузионной терапии,

назначаемой в целях жизнеобеспечения детей с вышеуказанно: патологией, находившихся под нашим наблюдением.

В результате исследования выявлены существенные изменения составе периферической крови, причем как в исследуемой, так и контрольной группах. Так, по сравнению с нормативными данным] отмечено снижение количества эритроцитов до 4,1 ±0,4 X 10 /л (р<0,05 в группе новорожденных с синдромом ОПН и снижение гемоглобина Д| 145,1±3,5 г/л (р<0,001).

Вместе с тем, обращает внимание то обстоятельство, что новорожденных с перинатальным поражением ЦНС, осложненньк синдромом ОПН, содержание эритроцитов (р<0,05) и гемоглобин (р<0,01) были ниже, чем в контрольной группе, что может быть связан! с ингибирующим влиянием гипоксии на паренхиму почек и уменьшение! на этой основе выработки эритропоэтических факторов (Игнатов М.С., 1982; Наумова В.И.,1882). Как следует из наших данных, изменени периферической крови при ОПН, развившейся на фоне перинатально] гипоксической энцефалопатии, касаются не только красного, но и белог ростка кроветворения. При этом обнаружено увеличение общег количества лейкоцитов от 8,3±0,7 X 10 /л в I гр. новорожденных д 16,0±0,8 X 10 /л в III гр. новорожденных (р<0,05 между I, II и III гр.] Характер выявленных изменений согласуется с данными, полученным] рядом авторов (Наумова В.И., 1991; Behrman R.E., 1987; Watkins S.L, 1987), причем последние определяют лейкоцитоз как один из типовы лабораторных признаков ОПН.

При анализе мочевого синдрома у новорожденных с ОПН нам] выявлено снижение относительной плотности мочи до 1010±1,8, контрольной группе 1015±1,3; более значимая протеинурия (0,134±0,0 г/л), лейкоцитурия от 10 до 30 в поле зрения, микрогематурия, тогда ка у детей без ОПН протеинурия не превышала 0,099±0,03 г/л, лейкоцитури была не более 5—7 в поле зрения, а микрогематурия отсутствовала. Такш образом, наряду с вышеуказанной диагностической значимость!' показателей периферической крови, исследование мочи имеет такж высокоинформативное значение при синдроме ОПН, формирующегос исподволь на фоне поражения ЦНС у новорожденных.

При исследовании ряда показателей коагуляционных микротестоЕ отражающих состояние свертывающей системы при внутреннем ] внешнем ее запуске, при синдроме ОПН у новорожденных с тяжельп перинатальным поражением ЦНС нами обнаружены изменени коагуляционного статуса от гиперкоагуляции в I ф. новорожденных ишемическим поражением ЦНС до гипокоагуляции в III гр новорожденных с паренхиматозными кровоизлияниями. При это!

ыявлены достоверные различия в содержании фибриногена между I гр. : III гр. (р<0,001) и протромбинового индекса между I гр. и III гр. (р<0,05) : II гр. и III гр. (р<0,05). Учитывая, что новорожденные в должной мере ie могут эффективно элиминировать из циркулирующей крови ктивированные факторы свертывания и продукты деградации фибрина, [ельзя исключить определенное участие этих метаболитов в механизмах юрмирования ОПН.

При анализе гемодинамики в зависимости от характера поражения бращает на себя внимание большая частота гипокинетического типа емодинамики в III гр. новорожденных с паренхиматозными ровоизлияниями у 7 детей (46,7%), тогда как в I гр. новорожденных с шемическим поражением ЦНС гипокинетический тип гемодинамики стречался только у 4 детей (11,8%). Во II гр. (интравентрикулярные ровоизлияния) у 8 детей (24,2%) отмечен гипокинетический, а у 6 (18,2%) - гиперкинетический тип гемодинамики.

Установлено, что содержание креатинина в моче у новорожденных перинатальным поражением ЦНС, осложненным ОПН, в тносительных цифрах значительно ниже, чем в контрольной группе и оставляет 39,5—48,2% от последней. Учитывая повышение концентрации реатинина в сыворотке крови у детей исследуемых групп, можно тверждать о выраженном нарушении клубочковой фильтрации (рис.2), [энное положение подтверждается значительным снижением клиренса реатинина у новорожденных с ОПН в III гр. (паренхиматожные ровоизлияния) (8,12±0,63 мл/мин/1,73кв.м) по сравнению сданными, олученными у новорожденных II гр. (8,5±0,5мл/мин/1,73кв.м) и оворожденных I гр. (11,04±0,5мл/мин/1,73кв.м). При сравнении с онтрольной группой (28,31±1,73мл/мин/1,73кв.м) клиренс креатинина новорожденных с перинатальным поражением ЦНС, осложненным )ПН, снижался больше чем на 60%.

Известно, что дети в периоде новорожденное™ выводят с мочой [алое количество электролитов и в большей мере это касается натрия виду его значительной реабсорбции. Нами установлено, что онорегулирующая функция почек у новорожденных с перинатальным оражением ЦНС, осложненным ОПН, значительно нарушена; так, онцентрация натрия в моче в данной группе существенно выше, чем у оворожденных контрольной группы (р<0,001) (табл.3). Обнаружена рямая зависимость в изменении концентрации натрия в моче у оворожденных с ОПН от различной степени поражения ЦНС: если онцентрация натрия в моче у новорожденных III гр. (паренхиматозные ровоизлияния) составляла 98,9±11,8мМоль/л, то в I гр. (ишемические оражения) — 65,9±7,5мМоль/л (р<0,05).

25 20 15

10 _I

5 0

Контрольная I Гр. II гр. III гр.

Рис.2. Клиренс креатинина у новорожденных с перинатальным поражением ЦНС,осложненным ОПН

Таблица 3

Показатели электролитов в моче у новорожденных в обследуемых

группах

Группа п Натрий (мМоль/л) Калий (мМоль/л)

Контрольная 69 19,4±1,9 23,0±1,9

I 35 65,9±7,5 * 28,6±7,5

II 33 77,3±8,7 * 25,9±5,1

III 15 98,9+11,8 * 27,1±4,0

Примечание: * р<0,001 при сравнении с контрольной группой

Необходимо отметить, что в своем исследовании мы не выявил: ни одного случая снижения натрия в моче ниже 20,0мМоль/л, т.е. уровня который, по мнению многих авторов, характерен для преренально1 причины ОПН или обусловленной поражением клубочкового аппарат (ВеИппап Я.Е., 1987; \Vatkins 1987). Для новорожденных с синдромо? ОПН при перинатальном поражении ЦНС характерен высокий уровен натрия в моче (бОмМоль/л и выше).

При анализе отношения калий/натрий в моче (рис.3) обращает н

ебя внимание значительное снижение этого показателя (в 3—4 раза) у оворожденных с синдромом ОПН при перинатальном поражении ЦНС о сравнению с контрольной группой. Отношение калий/натрий в моче иже 1,0 предполагает почечную канальцевую нечувствительность к льдостерону, что согласуется с данными других авторов (Арена А. е1 а1., 979).

контрольная

I гр.

1.2

0.43

ТТ гр.

III гр.

0.34

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

Рис.3. Величина отношения калия/натрия в моче у новорожденных в обследуемых группах

При оценке реабсорбции воды почками у новорожденных с еринатальным поражением ЦНС, осложненным ОПН, обнаружено начительное снижение коэффициента и/Р креатинина (в 2—3 раза) по равнению с нормативными данными, что свидетельствует об утрате пособности мочеобразующей системы обеспечивать ормофизиологический водный гомеостаз.

При определении индекса почечной недостаточности (ИПН) у оворожденных 3-х исследуемых групп нами выявлены достоверные азличия: так, у больных с паренхиматозными кровоизлияниями (Шгр.) тмечено повышение ИПН до 10,31±1,26, что в 2 раза больше, чем у оворожденных с ишемическими поражениями ЦНС (1гр.) (р<0,05); а акже повышение фракционной экскреции натрия (РеКа) до 7,2±1,02% III гр., тогда как в I ф. его значения составили 3,5±0,93% (р<0,05) эис.4).

Установив преимущественно тубулярный тип ОПН при еринатальном поражении ЦНС, мы попытались выявить возможную ависимость между особенностями морфо—функциональных изменений очевой системы и типом повреждения ЦНС у новорожденных детей с •ПН. При анализе полученных данных (табл.4) исследования продуктов ерекисного окисления следует обратить внимание на имеющуюся

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Hopi ia

I гр.

II гр.

III ip.

□ ИПН

FeNa

Рис.4.Величина ИПН и FeNay новорожденных с перинатальным поражением ЦНС,осложненным синдромом ОПН

тенденцию к более высокому уровню МДА у новорожденных перинатальным поражением ЦНС, осложненным синдромом ОПН. Боле того, кинетика изменений МДА у новорожденных имела сво существенные отличия в зависимости от характера поражения ЦНС. Tat обнаружен самый высокий уровень концентрации компонентов ПОЛ ликворе и сыворотке крови у новорожденных с синдромом ОПН развившейся на фоне паренхиматозных кровоизлияний ЦН< (2,18±0,37мкМоль/л и 6,8+0,34мкМоль/л соответственно, тогда как новорожденных с ишемическими поражениями ЦНС (1гр.) содержани МДА в ликворе составило 0,88±0,36мкМоль/л, а в сыворотке кров 5,6±0,42мкМоль/л (р<0,01). В то же время, концентрация МДА в моче детей каждой из трех сравниваемых групп сохранялась на тождественно; уровне вне зависимости от характера изменений в ЦНС — от 4,74±0, до 4,87±0,7мкМоль/л. Можно констатировать как факт, что грубы альтеративные процессы в ЦНС у детей с кровоизлияниями в веществ мозга обеспечивают с одной стороны производство большего количеств продуктов активации ПОЛ и их поступления в ликвор и кровь, а с друго — являются тем количественно—качественным компоненто; ультрафильтрата (при поступлении в мочу), который создает запредельну]

Таблица 4

Концентрация МДА в сыворотке крови, ликворе и моче у новорожденных в обследуемых группах

Группа Материал исследования МДА, мкмоль/л

Контрольная группа п=69 кровь 5,1 ±0,52

ликвор 0,94±0,54

моча 4,21±0,73

Исследуемая группа п=82 кровь 6,21±0,46

ликвор 1,60±0,38

моча 4,73+0,61

I п=34 кровь 5,6±0,42

ликвор 0,88±0,36

моча 4,74±0,8

II п=33 кровь 6,2±0,42

ликвор 1,61 ±0,43

моча 4,73+0,8

III п=15 кровь 6,8±0,34 *

ликвор 2,18±0,37 *

моча 4,87±0,7

Примечание: *) р<0,01 между I и III гр.

абочую нагрузку тубулярному нефротелию и интерстицию почки и ызывает их функциональную несостоятельность.

Таким образом, синдром ОПН у новорожденных с перинатальным оражением ЦНС протекает с одной стороны с традиционными роявлениями (повышением уровня мочевины и креатинина, нарушением 5мена воды и электролитов), а с другой имеются отличия ОПН в 1висимости от характера поражения ЦНС. Так, для новорожденных I э. наиболее типичными проявлениями при синдроме ОПН являются: ксикозы, склонность к гиперкоагуляции, гиперкинетический тип ;модинамики, умеренное повышение мочевины и креатинина в

сыворотке крови и умеренное нарушение экскреции электролито! мочевины и креатинина с мочой. Для III гр. новорожденных характера наличие отеков, геморрагического синдрома, гипокинетический ти гемодинамики, значительное повышение мочевины и креатинина сыворотке крови, МДА в ликворе и сыворотке крови и выраженны нарушения экскреции мочевины и натрия с мочой.

У новорожденных II гр., которые занимают как бы промежуточно положение по тяжести и характеру повреждения головного мозга межд детьми с ишемическим поражением ЦНС и паренхиматозным кровоизлияниями, могут в равной степени отмечаться симптоматикг характерная как для I, так и для III гр.

Таким образом, выявленные нарушения фильтрационно реабсорбционных возможностей почек (высокая экскреция натри? нарушение реабсорбции воды, повышение ИПН и FeNa выш нормативных значений, снижение отношения K/Na мочи) позволяй: предположить непосредственное поражение почечной ткани и, в перву] очередь, канальцевого аппарата у новорожденных с ОПН пр перинатальном поражении ЦНС. Последний факт представляется на весьма существенным, поскольку не только определяет особенност морфологического субстрата ОПН изучаемого генеза, но и в известно степени расшифровывает механизмы, определяющие тяжесть и скорост расстройств органных функций почек.

Весьма важным практическим вопросом является характеристик исходов синдрома ОПН у новорожденных при перинатальном поражени ЦНС. Следует отметить противоречивые суждения, имеющиеся литературе. Летальность от данного осложнения колеблется в предела 22% (Cameron J.S., 1979; Zwolinska D., 1992) до 73% (Stapleton F.B., 1987 В нашем исследовании летальность среди новорожденных перинатальным поражением ЦНС, осложненным синдромом ОПЬ составила 32,9% и была значительно выше, чем при поражении ЦНС не осложненным синдромом ОПН (12,2%) (р<0,001) (рис.5). Получении данные очередной раз убеждают в том, что синдром ОПН являете критичным признаком в определении благоприятного исхода пр перинатальном поражении ЦНС. Более того, нами установлена пряма зависимость между летальностью и характером поражения ЦНС: так, в гр. (ишемические поражения ЦНС) и во II гр. (интравентрикулярны кровоизлияния) летальность составила 26,5% и 18,2% соответственнс тогда как в III гр. (паренхиматозные кровоизлияния) она достигала 80,0! (р<0,001). Следует отметить, что из числа умерших новорожденных (2i у 74,1% к моменту летального исхода сохранялись признаки ОП? Показатели мочевины (17,0±0,67мМоль/л) и креатинина (2,7±0,12мг% в сыворотке крови у этих детей по сравнению с аналогичными

'3.5

26.5

81.8

18.2

I гр.

II гр.

32.9

О —

— 20

67.1

III гр.

Всего

Летальность (в %)

Рис.5. Летальность новорожденных в обследуемых группах

ыживших новорожденных были значительно выше (р<0,001) 12,37±0,2мМоль/л и 2,1±0,07мг% соответственно). Кроме того: в 40% аблюдений (8 детей) развивался массивный геморрагический синдром; 60% (12 детей) — периферические и полостные отеки; у 15 оворожденных (75%) диурез снижался до 1 мл/кг/ч и менее с переходом полную анурию за 10—12 часов до летального исхода. И только у 7 етей (26,0%) из числа умерших мы обнаружили, что почечная едостаточность к моменту летального исхода не имела четко бозначенных проявлений, поскольку в клинической картине азвившейся и прогрессирующей патологии у этой части детей преобладал олисиндром тяжелых гомеостатических расстройств.

У 30 выживших детей нами изучен катамнез первых двух лет жизни были проведены серийные исследования мочи в амбулаторных условиях, становлено, что у 12 из них (40%) имела место анемия различной степени гасести, у 15,6% (5 детей) наблюдались дизурические явления, изменения анализах мочи обнаружены у 12 детей (40%). Характер мочевого индрома был разнообразным: от преобладающей протеинурии до ейкоцитурии и гематурии, при этом определялся умеренный уровень атологических изменений. В последующем 15 детей были подвергнуты гационарному обследованию. Причем следует отметить, что если зменения в анализах мочи на этапе амбулаторного наблюдения пределены у 40% детей, имевших ОПН в период новорожденное™, то

при более детальном обследовании в условиях стационара, количеств их увеличилось более чем в 2 раза (86,7%).

Таким образом, синдром ОПН у новорожденных с перинатальны] поражением ЦНС не только существенным образом влияет на исхо основного заболевания, но и создает предпосылки для формировани последующих структурно—функциональных нарушений непосредственн на уровне мочеобразующей и мочевыделительной систем.

ВЫВОДЫ

1. Перинатальные поражения ЦНС (ишемические внутрижелудочковые и паренхиматозные кровоизлияния) сред новорожденных, находившихся на лечении в отделении реанимации интенсивной терапии, чаще встречаются у мальчиков (59,2%), и сред патологических состояний периода новорожденное™ составляют 60,2%

2. Перинатальная патология ЦНС является ведущей основой дл формирования острого расстройства функций почек. Синдром остро почечной недостаточности при перинатальном поражении ЦН< встречается в 18,5% наблюдений и чаще формируется в первые тро суток раннего неонатального периода.

3. Частота синдрома острой почечной недостаточности пр перинатальном поражении ЦНС у новорожденных находится в прямо зависимости от характера поражения ЦНС. При ишемическом вариант она составляет 16,6%, при интравентрикулярных кровоизлияниях — 19,35 и при паренхиматозных кровоизлияниях — 21,1%.

4. Ведущими клиническими проявлениями при синдроме ОПН новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС являют^ обезвоживание (29,4%), локальные отеки (26,5%), геморрагически синдром (26,6%). Среди лабораторных показателей — повышени мочевины и креатинина сыворотки крови, повышение в 1,5—2,0 раз экскреции мочевины и натрия с мочой. Среди функциональны показателей — снижение скорости клубочковой фильтрации, повышени индекса почечной недостаточности, фракционной экскреции натрш снижение показателя отношения калия/натрия в моче.

5. В зависимости от характера поражения головного мозга и клинико—лабораторных проявлений при синдроме ОПН определяющим являются: при ишемическом поражении — обезвоживание гиперкоагуляция, гипердинамический тип гемодинамики, умеренно повышение мочевины и креатинина в сыворотке крови; пр паренхиматозных кровоизлияниях — отеки, гипокоагуляци* гиподинамический тип гемодинамики, значительная гиперазотемия. Пр внутрижелудочковых кровоизлияниях может наблюдаться симптоматикг

арактерная как для ишемических поражений ЦНС, так и для аренхиматозных кровоизлияний.

6. Преобладающим патогенетическим механизмом, реализующим строе расстройство функций мочевой системы у новорожденных детей

перинатальными повреждениями ЦНС, является канальцевый тип оражения почечных структур.

7. Синдром ОПН является отягощающим фактором, тособствующим в 32,9% наблюдений летальным исходам новорожденных

перинатальным поражением ЦНС, тогда как при перинатальном оражении ЦНС, не осложненном синдромом ОПН, летальность эставила 12,2%.

8. Дети с перинатальными энцефалопатиями осложненными и еренесшие ОПН в течение первых 3 лет жизни нуждаются не только в испансерном наблюдении, но и в кратных обследованиях в стационарных :ловиях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях своевременного выявения синдрома ОПН как наиболее жидаемого осложнения у новорожденных с перинатальным поражением [НС необходим ранний (на первой неделе жизни) и ежедневный онтроль за показателями азотсодержащих метаболитов (креатинин, очевина) в сыворотке крови и моче и величиной суточного диуреза.

2. Новорожденным с перинатальным поражением ЦНС, сложненным синдромом ОПН, в качестве базисной патогенетической зрапии, обеспечивающей ограничение альтеративных изменений груктурных элементов центральной нервной и мочеобразующей систем елесообразно раннее назначение мембраностабилизирующих препаратов,

в программе инфузионной терапии произвести соответствующую оррекцию с учетом значительного снижения порога экскреторной ункции почек, с мониторированием электролитного и водного баланса.

3. В план диспансерного наблюдения детей с перинатальными оражениями ЦНС, перенесших синдром ОПН, необходимо включить зучение функций почек и ультразвуковое исследование.

ПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу о диагностике ОПН у новорожденных// Совершенствование помощи детям на этапах медицинского □служивания: Тезисы докл. XIII Обл.научно—практич.конф,—Воронеж, 992,—С.125—126, в соавт. с А.М.Поздняковым, Н.В.Якушановой, '.А.Ереминым.

2.Медицинское обеспечение детей, имевших синдром острой очечной недостаточности в периоде новорожденности//Тезисы докл. I

Всероссийского съезда акушеров—гинекологов и педиатров.—Челябин«

1992.—С.259, в соавт. с Т.Л.Настаушевой, В.П.Ситниковой, В.Г.Середшп

3. Современные методы диагностики и терапии неотложны состояний и соматических заболеваний у детей//Актуальные проблем] медицины: Юбил.сб.науч.трудов ВГМИ им.H.H.Бурденко.—Воронеж

1993,—Т.1.—С.134—138, в соавт. с А.М.Поздняковым, Т.В.Степаново£ Л.И.Ширяевой.

4. Диагностические критерии различных форм острой почечно недостаточности у новорожденных//Достижения в педиатриг Юбил.сб.статей к 50—летию Обл.детской клин.больницы.—Воронеж 1993.—С. 171—174, в соавт. с Л.Н.Шлапаковой.

5. Реанимационное обеспечение больных детей соматическог профиля в г.Воронеже и Воронежской области//Достижения в педиатрш Юбил.сб.статей к 50—летию Обл.детской клин.больницы.—Воронеж 1993.—С. 188—189, в соавт. с В.Г.Середняк, А.Д.Есванджия, Н.В.Долговог

6. Влияние антибиотиков на функции почек у новорожденных острой почечной недостаточностью//Человек и лекарство: Тезисы дою III Российского национального конгресса.—Москва, 1996.—С.238.

7. Синдром острой почечной недостаточности у новорожденны; требующих интенсивной терапии//Вестник интенсивной терапиг Материалы докл. 5 Всероссийского съезда анестезиологов реаниматологов.—Москва, 1996,—Т.2.—С. 121.