Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Прогнозирование, ранняя диагностика и лечение гипоксически-ишемических поражений ЦНС у новорожденных

На правах рукописи

РГБ ОД

и г ■

ПАВЛОВА Татьяна Ивановна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГИПОКСИЧЕСКИ-ИШЕМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ЦНС У НОВОРОЖДЕННЫХ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск, 2002

Работа выполнена в институте педиатрии и репродукции человека ГУ Научного центра медицииской экологии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Научные руководители:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Л.И. Колесникова Доктор медицинских наук Н.В. Протопопова

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Е.С. Филиппов Кандидат медицинских наук, доцент Е.С. Голенецкая

Ведущее учреждение:

Институт медицинских проблем Севера СО РАМН, г. Красноярск

Защита состоится «_»_2002 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 001.038.02. при ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

Автореферат разослан «_»_2002 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 001. 038. 02.

кандидат медицинских наук И.М. Мадаева.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БЧСС - базальная частота сердечных сокращений ГИЭ - гипоксически-ишемическая энцефалопитя ДК - диеновые коньюгаты

ЗВУР - задержка внутриутробного развития плода

ЛПНП- липопротеиды низкой плотности

МДА - малоновый диальдегид

КТГ - кардиотокография

ПОЛ - перикисное окисление липидов

ПП ЦНС - перинатальные поражения центральной нервной системы ТГ - триглицериды

СДО - систоло-диастолическое отношение ОЛ - общие липиды ОХС - общий холестерол

ХВГП - хроническая внутриутробная гипоксия плода ХС - холестерин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Негативные тенденции, характеризующие состояние здоровья населения России, в целом отличаются не только высокой детской смертностью, заболеваемостью и ростом инвалидизации, но и существенным изменением качества здоровья подрастающего поколения. Именно поэтому основными проблемами научной и практической педиатрии являются: прогнозирование риска развития заболеваний, превентивная терапия, профилактика, оздоровление и лечение детей.

По данным статистических исследований заболеваемость детей первого года жизни повысилась на 39,8%, главным образом, за счет состояний, возникающих в перинатальном периоде (Г.Н. Богданова, 1998; H.H. Ваганов, 1998; H.H. Володин и соавт., 2001).

В структуре перинатальной заболеваемости одно из важнейших мест по частоте и значимости для дальнейшей жизни человека занимают перинатальные поражения центральной нервной системы, которые составляют 60-80% всех заболеваний нервной системы в детском возрасте (Ю.И. Барашнев, 1993, 1999; Г.М. Савельева, Л.Г. Сичинава,1995).

Существует множество пре- и перинатальных факторов, ответственных за патологию центральной нервной системы у детей, однако, особую значимость имеет хроническая и/ или острая гипоксия плода, связанная, как правило, с осложненным течением беременности и родов. (Н. В. Стрижова и соавт. 1989; Г.М. Савельева, Л.Г. Сичинава,1995 Э. К Анламазян и соавт. 1997; J. John et al„ 1990; Е. Amonetal., 1991; Y. R. Barton et al., 1994; H. Welsch et al., 1994).

Осложненное течение беременности и родов является одной из основных причин возникновения заболеваний и патологических отклонений у детей не только в неонаталь-ном периоде, но и на последующих этапах развития (Ю.И. Барашнев и соавт., 1994; Ю.Е. Вельтищев, 1997; Г.В. Яцык и соавт., 1998; Г.Н. Богданова, 1998; A.A. Баранов и соав., 1999; ММ. Шехтман, 1999).

Существуют противоречивые мнения по поводу влияния хронической внутриутробной гипоксии на ребенка во время родового акта, а главное на возможности его последующего психомоторного развития, особенности ранних и поздних неврологических нарушений, способности ребенка компенсировать перенесенное поражение ЦНС (Л.И. Ильенко, Г.С. Голосная, A.C. Петрухин, 1996).

Однако не только частота патологии и её тяжелые последствия придают значимость этой проблеме. До настоящего времени отсутствуют чёткие диагностические критерии распознавания клинико-неврологических проявлений в раннем неонаталыюм периоде, что

затрулнлсг прогнозирование неврологических нарушений и своевременное назначение восстановительной терапии (А.Н. Коломенская, Н.К. Александрова, 1996).

В последние годы в проблеме охраны здоровья подрастающего поколения отечественные и зарубежные ученые подчеркивают целесообразность новых организационно-методических решений, предполагающих комплексные медикаментозные и немедикаментозные воздействия, а также строго индивидуальный подход к терапии (H.H. Володин и соавт., 2001; Л.И. Ильенко и соавт., 2001).

Поэтому, создание надежной системы прогнозирования и ранней диагностики перинатальных поражений ЦНС, основанной на определении доступных и высокоинформативных показателей маточно- и плацентарного кровообращения и совершенствование комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении группы новорожденных высокого перинатального риска может иметь весомое значение в снижении неврологической заболеваемости и позволит обеспечить формирование здоровья будущего поколения с рождения.

Исходя из вышеизложенного, нами была сформулирована цель исследования: разработать критерии ранней диагностики гипоксических состояний плода у беременных высокого перинатального риска и на их основе оптимизировать систему лечебно-реабилитационных мероприятий для детей с перинатальным поражением ЦНС. Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить основные факторы риска во время беременности по реализации перинатального поражения ЦНС у новорожденных.

2. Разработать критерии ранней диагностики гипоксических состояний плода у беременных высокого риска, основанной на функциональной оценке фетоплацентарной системы.

3. Изучить некоторые показатели здоровья новорожденных от матерей высокого риска и детей первого года жизни, перенесших гипоксически-ишемическое поражение головного мозга.

4. Исследовать обменные процессы (липидный и углеводный метаболизм) и реакции перекисного окисления липидов у новорожденных с перинатальным поражением ЦНС.

5. Разработать комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий для новорожденных с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС.

Научная новизна. Комплексно проанализированы взаимоотношения между состоянием фстоплацентарной системы и перинатальной патологией у новорожденных и детей первого года жизни.

Обоснована система прогнозирования реализации перинатального поражения ЦНС у новорожденных при плацентарной недостаточности, гипоксии плода и задержке его внутриутробного развития.

Установлено, что липидный обмен у детей с перинатальными поражениями ЦНС характеризуется большой вариабельностью и нестабильностью показателей в динамике иеонатального периода. Показано, что к началу позднего неонатального периода наблюдается увеличение ТГ - богатых липопротеидов на фоне нормального уровня ХСЛПВП, что свидетельствует о несбалансированности процессов прямого и обратного транспорта ХС. Изучена динамика показателей ПОЛ в неонатальном периоде, свидетельствующая о нарушении у новорожденных клеточной адаптации.

Изучено состояние плода, новорожденного и состояние здоровья детей первого года жизни с гипоксическн-ишемическим поражением головного мозга.

Определена взаимосвязь между становлением церебральной гемодинамики у клинически здоровых новорожденных в раннем неонатальном периоде от матерей высокого риска и проявлениями поражения центральной нервной системы в дальнейшем. Разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий для детей с перинатальной патологией ЦНС, начиная с антенатального периода.

Практическая значимость работы. Выявлены основные методы прогнозирования и ранней диагностики гипоксии и задержки внутриутробного развития плода у беременных высокого риска.

Выявлены некоторые наиболее информативные допплерометрические показатели плацентарно-плодового кровотока, позволяющие прогнозировать исходы беременности, оптимизировать акушерскую тактику и улучшить перинатальные исходы.

Разработан алгоритм комплексной функциональной оценки фетоплацентарной системы у беременных высокого риска, что позволяет прогнозировать гипоксически-ишемическое поражение головного мозга у плода и новорожденного.

Предложен комплекс клинических, биохимических и ультразвуковых критериев, позволяющих оценить метаболизм и церебральный кровоток у новорожденных с гипокси-чески-ишемическим поражением ЦНС.

Полученные данные о течении раннего неонатального периода у младенцев с перинатальной патологией свидетельствуют о необходимости динамического наблюдения с

с обязательным проведением лечебных и реабилитационных мероприятий, предполагающих комплексные медикаментозные и немедикаментозные воздействия, а также строго индивидуальный подход к терапии.

Доказана эффективность комплексного обследования и наблюдения новорожденных и детей первого года жизни с перинатальной патологией в условиях перинатального центра.

Положения, выносимые на защиту:

1. Недостаточность маточно-плацентарно-плодового кровообращения во 2-3 триместрах беременности у женщин с угрозой невынашивания беременности, артериальной ги-пертензией, маловодием являются факторами риска развития перинатального поражения ЦНС у новорожденных, тяжесть которых определяется глубиной гемодинамиче-ских нарушений в системе « мать - плацента - плод».

2. У детей, развивающихся антенатально в условиях недостаточности маточно-плацентарно-плодового кровообращения, нарушается нормальный ритм становления церебральной гемодинамики, метаболической и клеточной адаптации.

3. Допплерометрический контроль церебрального кровотока плода и новорожденного позволяет выявить ранние нарушения мозговой гемодинамики и оптимизировать первичную профилактику и лечение цереброваскулярных расстройств в неопатальном периоде.

4. Преемственность оказания медицинской помощи и наблюдение в условиях перинатального центра, индивидуально проводимые лечебно - реабилитационные мероприятия детям с перинатальной патологией позволяют снизить уровень заболеваемости на первом году жизни, в т. ч. тяжелые поражения ЦНС; улучшить показатели физического и нервно - психического развития и увеличить выздоровление детей на первом году жизни.

Внедрение в практику здравоохранения. Разработанные методы оценки состояния плода и новорожденного внедрены в работу родовспомогательных учреждений Иркутской области.

Результаты исследований внедрены в учебный процесс института педиатрии и репродукции человека научного центра медицинской экологии ВСМЦ СО РАМН, кафедры акушерства и гинекологии Иркутского государственного медицинского университета

Апробация работы: результаты исследований были доложены на Всероссийской конференции «Респираторный дистресс-синдром у новорожденных детей» (Москва, 1996), на международной конференции института педиатрии и репродукции человека на-

учного центра медицинской экологии ВСМЦ СО РАМН (Иркутск, 1997), 13 сессии общего собрания Сибирского отделения РАМН (Иркутск, 1998), Всероссийской конференции по фетоплацентарной недостаточности (Иркутск, 1998), региональных научно-практических конференциях «Актуальные проблемы перинатологии» (1997, 2000), «Антенатальная охрана плода» (Иркутск, 1999, 2000), «Экстрагенитальная патология и беременность» (Иркутск, 2000).

Публикации. По материалам выполненных исследований опубликовано в открытой печати 8 научных работ.

Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 14 рисунками, 48 таблицами. Библиографический указатель включает 187 отечественных и 78 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Общая характеристика обследованных лиц и методов исследования

Для достижения цели и поставленных задач нами проведены поэтапные исследования. На первом этапе работы были изучены материалы статистических отчетов лечебно -профилактических учреждений Иркутской области за период 1990 - 2000 г.г. Для уточнения факторов риска гипоксических поражений центральной нервной системы был проведен анализ акушерско-гинекологического анамнеза, течения беременности и родов у 1592 беременных, поступивших в Областной перинатальный центр г. Иркутска.

Из общей выборки обследованных беременных женщин формировались группы в зависимости от наличия или отсутствия ХВУГ плода и новорожденного. В сравниваемых группах оценивались медико-биологические показатели. Первую группу-1115 пациенток-составили беременные, чьи дети имели проявления хронической внутриутробной гипоксии и/или ЗВУР. Во вторую группу вошли 477 беременных, новорожденные которых не имели проявлений хронической внутриутробной гипоксии.

На 2-м этапе с целью разработки антенатальных диагностических и прогностических критериев гипоксического поражения головного мозга было обследовано 1177 беременных группы высокого риска. Для оценки состояния беременных, плодов и новорожденных проводилось общее клиническое обследование, изучались особенности течения беременности, функциональное состояние фетоплацентарного комплекса, определялась

значимость срока развития осложнений и их длительность на исход беременности для новорожденных.

Формирование групп новорожденных проводили на основании выявления признаков гипоксии и/или внутриутробной задержки развития, наличия гипоксическн-ишемического поражения ЦНС и степени их выраженности.

Первую группу составили дети, перенесшие перинатальную гипоксию - 369 детей, группа клинического сравнения включала 68 новорожденных от матерей низкого перинатального риска.

Оценка физического развития младенцев проводилась на основании таблиц Б. Н. Ильина, 1975 г. H.A. Сотниковой. 1985 г. для доношенных новорожденных.

Физическое развитие детей первого года жизни оценивалось согласно общепринятой методике антропометрических измерений, уровень и гармоничность физического развития определялись по центильным таблицам соответственно возрасту и полу (И.М. Воронцов, А.Н. Мазурин, 1999).

Оценка состояния нервной системы новорожденных осуществлялась по схеме, Е. С. Бондаренко, Э.А. Эдельштейн (1980).

Для оценки состояния нервной системы применялась классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных, разработанная Российской Ассоциацией Специалистов Перинатальной Медицины, 2000г.

С целью изучения состояния метаболизма у детей от матерей высокого риска обследовано 72 новорожденных, группу сравнения составили 20 новорожденных, родившихся в срок у здоровых женщин с не осложненным течением беременности и физиологическими родами.

Кровь на исследование брали из пуповины в момент родов, из периферических вен новорожденных на 1-2, 4-6, 7-9 сутки жизни.

На третьем этапе исследования для оценки эффективности комплекса реабилитационных мероприятий у детей с гипоксически-ишемическим поражением нервной системы сравнивались две группы детей: первая группа - 57 детей, наблюдавшиеся в условиях сочетанной реабилитации (поликлиника и кабинет динамического наблюдения перинатального центра); и вторая группа - 20 детей, наблюдавшихся по общепринятым методам диспансерного наблюдения. Основными критериями здоровья детей считались показатели общей и инфекционной заболеваемости, динамика неврологических симптомов, число госпитализаций, уровень физического и психомоторного развития.

Также использовались общепринятые в клинике методы лабораторного и инструментального обследования: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови. Для определения состояния головного мозга у новорожденных использовался метод чрезрод-ничковой эхоэпдефалографии по общепринятой методике ( В.В. Гаврюшов и соавт., 1987 ) с помощью диагностического прибора «Apogee - 700», работающего в режиме реального времени. Допплерометрию церебрального кровотока новорожденных осуществляли руководствуясь стандартной методикой ( F.Van Bel, 1987 ).

Все новорожденные были осмотрены невропатологом. Для консультации приглашались узкие специалисты: окулист, хирург, ортопед и др.

Проведены специальные исследования:

1. Определение продуктов перекисного окисления липидов:

определение малонового диальдегида (В.Б. Гаврилов, М.И. Мишкорудная, 1983). - определение диеновых коныогатов (К. Yagi, J. Nichigaki, H. Ohama, 196S: в модификации Y. Yagi, M. Matsuda, K. Yagi, 1976).

2. Оценка состояния обменных процессов у новорожденных:

определение содержания ОЛ и ТГ наборами « Био-Ла-Тест» фирмы «Лахема» определение ХС и его фракций реакцией Златкиса-Зана (В.Г. Колб, B.C. Комышни-ков, 1976).

определение количества транспортных форм липидов-липопротендов различной плотности по содержанию в них ХС микрометодом (Л.К. Финагина, И.Г. Литовки, 1989).

Для оценки внутриутробного состояния плода согласно общепринятому стандарту применялось ультразвуковое исследование с измерением маточно - плацентарного и плодового кровотока на аппарате «Aloka 5500» (Япония). Изучение сердечной деятельности плода проводили в антенатальном периоде с помощью кардиотокографа Touti - 320 и «Fetal Monitor AM - 66» (А.Н. Стрижаков, А.Т. Бунин, М.В. Медведев, 1990, 1991).

Результаты клинических и лабораторных исследований обработаны с использованием современных статистических методов. Обработка вариационных рядов включала подсчет значений средних арифметических величин (м), ошибки средних (m), среднего квадратичного отклонения (о). Сравнение вариационных рядов осуществлялось при помощи критерия согласия по t -критерию Стьюдента и F -критерию Фишера (включая проверку гипотезы о равенстве средних и дисперсных групп).

Наблюдение и обследование беременных и новорожденных проводилось на базе Областного перинатального центра Иркутской государственной областной клинической больницы (главный врач - П.В. Дудин) и Научного центра медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (директор - д.м.н., профессор, член-корр. РАМН Л.И. Колесникова).

2. Результаты исследований н нх обсуждение

В структуре перинатальной заболеваемости одно из важнейших мест по частоте и значимости для дальнейшей жизни человека занимают перинатальные поражения центральной нервной системы.

Наши исследования показали, что у беременных, новорожденные которых имели гипоксическое поражение мозга, диагностировались такие осложнения беременности, как ХВГП (60,7%) и ЗВУР плода (31,2%). Заболеваемость внутриутробной гипоксией увеличилась в 2,9 раза, а заболеваемость ЗВУР-в 4,3 раза (рис. 1).

-♦-ХВГП —в—ЗВУР

Рис. 1. Заболеваемость внутриутробной гипоксией и ЗВУР в Иркутской области за период 1990-2000 гг. (на 1000 новорозденных)

Наши исследования показали, что самый высокий процент новорожденных с перинатальной патологией отмечен при возрасте матери до 19 лет-53%. Установлено, что в группе матерей моложе 19 лет преобладали дети с тяжелой степенью гипотрофии-47,4% (рис.2).

До 19 лет 20-25 лет 26-30 лет Старше 31 года

□ ЗВУР I ст. ПЗВУР II ст. В ЗВУР III ст.

Рис. 2 Структура ЗВУР, в зависимости от возраста беременных (%)

Мы констатировали значительную частоту рождения детей с патологией перинатального периода в группе одиноких женщин. По нашим данным доля одиноких женщин составила 10,7%, брак не был зарегистрирован у 25,1%. В группе женщин, чьи дети родились здоровыми, одиноких бьшо только 3%(Р<0,001).

Нами отмечено, что риск рождения детей с гипоксическим поражением ЦНС повышается в 1,8 раза у беременных с низким уровнем образования.

Таким образом, наши данные подтвердили, что в реализации ПП ЦНС имеет значение социально-психологический статус женщины.

Значительная роль в реализации ПП ЦНС принадлежала окстрагенитальным заболеваниям матери. Наши исследования показали, что соматические заболевания встречаются у 55,1% женщин, родивших детей с патологией перинатального периода. Первое место среди экстрагенитальной патологии занимают сердечно-сосудистые заболевания - 27,8%, причем, в этой группе заболеваний 84,2% приходится на долю артериальной гипертензии, не связанной с беременностью. Среди женщин, родивших здоровых новорожденных, женщины с сердечно-сосудистой патологией составили всего 1% (р < 0.001).Вторым по значимости состоянием, которое может быть причиной патологии внутриутробного периода, является эндокринная патология матери (11,1%).Третьим фактором, играющим важную роль в реализации перинатальной патологии, является анемия. Данная патология в группе женщин, имеющих новорожденных, перенесших пе-

ринатальную гипоксию, встречалась в 2,3 раза чаще, чем среди женщин, имеющих здоровых новорожденных.

Характеристика особенностей течения беременности при гипоксически-ишсмических поражениях головного мозга у новорожденных свидетельствовала: отмечалась высокая частота угрозы прерывания беременности (52,4%), преэклампсия в 6,3 раза чаще осложняла течение беременности, в 4,2 раза чаще диагностировалось маловодие, роды в 4,6 раза чаще происходили преждевременно.

Наши исследования показали: если осложнения беременности развивались во втором и третьем триместрах или имелось патологическое течение всего периода гестации, то ПП ЦНС у новорожденных имело более тяжелые проявления. Вероятность развития ХВГП и ЗВУР плода была существенно выше при развитии осложнений в 1-м триместре беременности, сопровождающихся отслойкой хориона и кровотечением и составляла 6,9% (Р<0,05). Во втором триместре - угрозой прерывания беременности 22,6%,(Р<0,05), артериальной гипертензией 7,2%, (Р<0,05) и клиническими проявлениями фетоплацентарной недостаточности 6,5%,(Р<0,05).

Таким образом, прогностическими признаками высокой вероятности развития ЗВУР, ХВГП и ПП ЦНС у новорожденных были: экстрагенитальные заболевания матери, раннее развитие осложнений гестационного процесса, сопровождающихся плацентарной недостаточностью.

Интегральным показателем состояния плода является оценка его сердечной деятельности, проводимая с помощью кардиотокографии. У беременных со ЗВУР плода в 44,1% случаев показатели кардиотокограмм свидетельствовали о различной степени гипоксии плода. В группе ЗВУР и ХВГП показатели КТГ свидетельствовали об имеющейся гипоксии плода у 61,8% беременных.

Ультразвуковое исследование с допплерометрией было проведено всем обследованным беременным в сроке от 16 до 41 недели беременности. Внутриутробная задержка развития плода была диагностирована в 31,2% случаев и во всех случаях была подтверждена объективно после родов.

Оценивая состояние кровотока в системе мать-плацента-плод, наряду с определением гемодинамики в артерии пуповины, большое значение мы придавали изучению гемодинамики в её терминальных ветвях (табл. 1).

Таблица 1

Значение снстоло-днастолнческого отношения, индекса резистентности в терминальных ветвях артерии пуповины при ХВГП и ЗВУР у беременных высокого риска в Ш-м триместре беременности

Сроки беременности Контрольная группа Беременные с ХВГП, ЗВУР плода

СДО ИР СДО ИР

32 недели 2,11±0,13 0,51±0,03 3,12±0,16* 0,77±0,03 *

34 недели 2,10±0Д9 0,50±0,04 3.10±0,18 * 0,76±0,02 *

36 недель 1,96±0,14 0,47±0,02 2,96±0,16 * 0,75±0,04 *

* - Р<0,01- достоверность различай с показателями контрольной группы

Начиная с 28 недель гестации у беременных с ХВГП СДО в артерии пуповины оставалось стабильно повышенным и достигало максимально высоких значений в 36 недель. Средние значения СДО и ИР в терминальных ветвях артерии пуповины были также повышенными с 32 недели гестации у женщин, родивших в дальнейшем детей с гипоксическим поражением головного мозга (Р<0,01).

Учитывая, что нарушение мозгового кровотока плода тесно связано с нарушением его функционального состояния, мы проводили изучение кровотока в средней мозговой артерии плода, как скринингового теста в 3-м триместре у беременных группы высокого риска по развитию ХВГП.

У беременных, чьи дети после рождения имели нарушение мозгового кровотока 3-й степени, установлено значительное изменение кровотока в средней мозговой артерии при сроках гестации 35-38 недель. Показатель СДО был ниже нижней границы нормы ( р < 0,001).

У беременных, новорожденные которых имели 2-ю степень нарушения мозгового кровообращения, показатель СДО был ниже нормы в 32-34 недели беременности (р<0,05), а к 35-38 неделе гестации характеризовался повышением диастолической скорости кровотока и вернулся в пределы нормальных значений (рис.3).

—о— 1 ст. НМК

2 ст. НМК 3 ст. НМК

Рис. 3. Динамика кровотока в средней мозговой артерии у плодов обследуемых групп беременных

При исследовании особенностей кровотока в венозном протоке у плодов с внутриутробной гипоксией было установлено, что систолическая скорость кровотока и минимальная скорость кровотока в течение предсердных сокращений были снижены, по сравнению с контрольной группой. Минимальная скорость кровотока в течение предссрдного сокращения при ЗВУР и ХВГП в 26-28 недель составляла 22,41± 0,12 см/сек, в группе клинического сравнения-17,17± 0,26 (Р<0,001), 2 30-34 недели соответственно: 17,60± 0,32 см/сек (Р<0,001).

Наше исследование позволило разработать алгоритм обследования беременных высокого перинатального риска, включающий обязательное обследование беременных: с 20-24 недель - изучение кровотока в артерии пуповины и терминальных ее ветвях; с 26-28 недель - КТГ с компьютерной обработкой; с 28-32 недель - изучение кровотока в средней мозговой артерии и венозном протоке у плода.

Течение раннего неонатального периода у новорожденных с ГИЭ характеризовалось напряжением процессов адаптации.

Состояние новорожденных после рождения оценивалось как удовлетворительное в 69,9% случаев, как средней степени тяжести в 23,6%, как тяжелое в 6,5%.

В асфиксии родилось 8,9% новорожденных из основной группы. У женщин с физиологически протекавшей беременностью, процент детей, родившихся в асфиксии, составил 1,5%, (Р< 0,001).Оценка по шкале Апгар у новорожденных основной группы при рождении составила 7,1±0,41 балла, а на 5-й минуте - 8,57±0,38 балла.

У 12,8% детей наблюдался симпатико-адрсналовый криз, конъюгационная желтуха - у 33,6% новорожденных. Максимальная потеря массы тела у детей основ-

ной группы составила от 6 до 10%, в то время, как в контрольной группе не превышала 6% и восстановилась к 7-9 дню только у 31,8% новорожденных, (Р< 0,001 ).

Для новорожденных основной группы в первые сутки были характерны более высокие показатели гемоглобина: 208,42±6,0 г/л, в группе клинического сравнення-181,0±2,8г/л (Р<0,001); гематокрита: 64,0±0,9% и 56,6±0,85% соответственно (Р<0,001); количество эритроцитов в 1 мкл крови: 6,37±0,14><1012 и 5,6±0,07><10!2, соответственно (Р<0,001). У 18% новорожденных наблюдался полицетемический синдром, приводящий к развитию гемодинамических осложнений и нарушению церебрального кровообращения.

У новорожденных с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС средние показатели массы тела оказались ниже, чем среди новорожденных от здоровых матерей и составили у мальчиков 3303,03 ± 80,17 (Р< 0,05), у девочек 3151,25± 88,83 (Р< 0,05), причем, более низкие показатели массы тела отмечались среди девочек основной группы.

При оценке неврологического статуса у новорожденных преобладала 2-я степень церебральной ишемии (табл. 2).

Таблица 2.

Распределение новорожденных обследуемых групп в зависимости от степени тяжести гипокснчески-ншемнческой энцефалопатии

Степень поражения ЦНС Новорожденные с ГНЭ (п=335)

абс. О/ /0

1 степень 120 35,8

2 степень 180 53,7

3 степень 35 9,3

У новорожденных с 1-й степенью церебральной ишемии были выделены 4 основных синдрома: нервно-рефлекторной возбудимости - 43,3%, вегето-висцерхзьных нарушений - 15,8%, легкий синдром угнетения - 19,2% и синдром двигательных нарушений - 15,8%. Преобладающим был синдром нервно-рефлекторной возбудимости. Изменения, наблюдавшиеся в неврологическом статусе у пациентов этой группы, имели тенденцию к уменьшению уже в раннем неонатальном периоде.

2-я степень церебральной ишемии проявлялась следующими синдромами: синдромом угнетения в 41,1% случаев, синдромом двигательных нарушений в 26,1%,

синдромом вегетативных нарушений в 9,4%, синдромом внутричерепной гипертензии в 5%, гидроцефальным в 5% и сочетанием различных синдромом в 13,4%.

Сочетание различных неврологических синдромов свидетельствовало о тяжести поражения ЦНС. Чаще других наблюдались сочетания следующих синдромов: в 50% сочетание синдрома двигательных нарушений и вегето-висцеральных дисфункций, в 16,7% сочетание синдрома угнетения и вегето-висцеральных нарушений, в 33,3% сочетание синдрома двигательных нарушений и нервно-рефлекторной возбудимости.

Клинические проявления поражения ЦНС у пациентов со 2-й степенью церебральной ишемии наблюдались на протяжении всего неонатального периода, а иногда сохранялись в течение всего первого года жизни.

При церебральной ишемии 3-й степени наблюдался выраженный синдром угнетения ЦНС, повторные судороги, глазодвигательные расстройства, выраженные вегето-висцеральные нарушения, внутричерепная гипертензия. Основным синдромом при данной степени поражения ЦНС был выраженный синдром угнетения - 62,9%. Сочетание различных синдромов отмечалось у 20% детей, а изолированный судорожный синдром - у 17,1% детей.

У большей части пациентов с 3-й степенью поражения ЦНС отмечались патологические симптомы со стороны черепно-мозговых нервов: косоглазие, симптом Грефе, нистагм. У 17,1% новорожденных отсутствовал сосательный рефлекс в раннем неонаталь-ном периоде.

Наши исследования показали, что гипоксически-ишемические поражения центральной нервной системы у доношенных новорожденных от матерей высокого риска, чаще всего, проявляются, синдромом угнетения ЦНС - 35,5%, синдромом двигательных нарушений - 21,8%. Наличие судорожного, гипертензионно-гидроцефального синдромов и сочетание различных синдромов свидетельствовало о тяжести поражения ЦНС и встречалось только у новорожденных от матерей с неблагополучно протекающей беременностью. В наших исследованиях частота судорожного синдрома составила 1,8%, гипер-тензионного и гидроцефального по 2,7%, сочетание различных синдромов наблюдалось в 9,3% случаев. Частота встречаемости синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и синдрома вегето-висцеральных нарушений не имела по нашим данным достоверных различий с группой клинического сравнения, что свидетельствовало о наличии транзиторных физиологических изменений в невроло-

гическом статусе ребенка и требовало проведения дополнительных методов исследования.

У детей, развивающихся антенатально в условиях недостаточности маточно -плацентарно - плодового кровообращения, нарушалась метаболическая и клеточная адаптация. Наши исследования показали, что у новорожденных со ЗВУР и ХВГП через 4-6 суток после рождения наблюдалась тенденция к снижению ОЛ (Р< 0,05 ). К 7-9 суткам жизни новорожденных содержание ОЛ у детей со ЗВУР было меньше в сравнении с детьми контрольной группы на 92,4% (Р< 0,01 ). У новорожденных высокого перинатального риска без ЗВУР содержание ОЛ было меньше в сравнении с контрольной группой на 54% (Р< 0,05 ).

В динамике адаптационного периода содержание ОХС и его фракций не претерпевало значимых изменений в 1-6 сутки жизни новорожденных. Через 7-9 суток у детей от матерей высокого риска со ЗВУР содержание ОХС было больше, чем у детей контрольной группы этого же срока жизни, что было обусловлено большим возрастанием фракций неэстерифицированного ХС.

У детей контрольной группы в раннем неонатальном периоде отмечалось нарастание концентрации ТГ. Через 7-9 суток содержание ТГ у детей этой группы снизилось. У детей основной группы отмечалась такая же закономерность. Однако, сравнивая содержание ТГ у детей с ХВГП и ЗВУР плода и у здоровых новорожденных, можно отметить, что в 1-3 сутки наблюдалась тенденция к увеличению уровня ТГ, в 4-6 сутки - к снижению их содержания у детей основной группы, а в группе со ЗВУР, уровень ТГ был в 1,68 раза (Р<0,05) ниже, чем у новорожденных контрольной группы этого же срока жизни. Через 7-9 суток жизни содержание ТГ у детей основной группы достоверно не отличалось от контрольных значений, однако, по средним значениям было выше (у детей группы высокого риска без ЗВУР-в 1,6 раза, со ЗВУР-в 1,2 раза).

В липопротеидном спектре плазмы крови детей всех групп преобладающей фракцией были ЛПНП. К 7-9 суткам у детей контрольной группы возросло содержание ХСЛПВП, у детей основных групп преобладающей фракцией остались ЛПНП (табл.3).

Таблиц;! 3

Показатели лнпопротендного обмена у детей со ЗВУР и ХВГП

Сроки исследования Группы Показатели, ммо:и>/л

ХСЛПВП хслпонп хслпнп

1-3 сутки Контрольная группа 1,06± 0,11 0,35±0,03 1,67±0,20

Группа без ЗВУР 1,00±0,13 0,43±0,05 1,45±0,18

Группа со ЗВУР 0,98± 0,21 0,33±0,05 1,82±0,14

4-6 сутки Контрольная группа 1,19±0,14 0,79± 0,05 1,36±0,22

Группа без ЗВУР 0,99±0,10 0,57±0,04 Р<0,05 1,65±0,22

Основная группа со ЗВУР 1,22± 0,15 0,41±0,10 Р<0,05 1,61±0,53

7-9 сутки Контрольная группа 1,34± 0,15 0,29± 0,03 0,68± 0,04

Группа без ЗВУР 1,16± 0,18 0,45± 0,09 2.11± 0,28 Р<0,001

Группа со ЗВУР 1,23± 0,34 0,34± 0,08 2,01 ±0,21 Р<0,001

Р - достоверность различия показателей с контрольной группой

Таким образом, липидный обмен у детей со ЗВУР и ХВГП характеризовался большой вариабельностью и нестабильностью его показателей в течение неонатально-го периода.

В плазме крови новорожденных контрольной группы установлено снижение содержания диеновых конъюгатов через 7-9 суток после рождения в сравнении с показателями плазмы крови, взятой из пуповины (Р<0,001 ). У новорожденных группы высокого перинатального риска в процессе адаптации не установлено достоверно значимых изменений в содержании ДК по отношению к показателям плазмы пупо-винной крови (табл. 4).

Таблица 4

Изменение содержания продуктов ПОЛ в плазме крови пуповины и у новорожденных детей в иеонатальном периоде

Сроки исследования Показатели Исследуемые группы

Контрольная группа Группа высокого риска без ЗВУР Группа высокого риска со ЗВУРи ХВГП

Плазма крови пуповины ДК, ммоль/л Л Ры 1,58±0,13 1,60±0,12 < 0,001 3,54±0,24 < 0,001 <0.001

МДА, моль/л Л Рц 2,60±0,47 1,55±0,35 < 0,001 0,96±0,27 < 0,001 < 0,05

1-3 сутки ДК, ммоль/л 2.02±0,26 2,03±0,34 2,36±0,19

МДА, моль/л Л 1,74±0,25 2,25±0,35 3,25±0,14 < 0,001

4-6 сутки ДК, ммоль/л Рк Р,-, 1,64±0,26 1,84±0,12 < 0,001 2,81±0,14 < 0,001 < 0,00!

МДА, моль/л Л Ри 2,20±0,18 2,96±0,14 < 0,01 3,56±0,12 < 0,01 <0,05

7-9 сутки ДК, ммоль/л Р„ 0,62±0,07 1,96±0,11 < 0,001 2,06±0,21 <0,001

МДА, моль/л Рк Ры 2,02±0,17 2,92±0,42 < 0,001 4,76±0,14 < 0,001 < 0,001

Рк - достоверность различий показателей в сравнении с контрольной группой. Р2-1 - достоверность различий показателей у новорожденных со ЗВУР иХВГП

У новорожденных со ЗВУР и ХВГП в процессе адаптации происходило накопление МДА. Наши исследования показывают, что у детей со ЗВУР и ХВГП уровень МДА в пуповинной крови выше, чем у здоровых новорожденных и содержание МДА остается достоверно более высоким в конце раннего и начале позднего неонатального периода.

Установленные значения показателей ПОЛ свидетельствовало о нарушении у новорожденных процессов клеточной адаптации. О повреждении адаптации на уровне клетки указывало превышение в 1-9 сутки жизни новорожденных нормальной концентрации ДК (2,28 ммоль/мл), МДА (2,0 ммоль/л).

Одним из важнейших механизмов патогенеза гипоксически-ишемической энцефалопатии является нарушение мозгового кровообращения. Анализ результатов исследований показателей церебральной гемодинамики у новорожденных с 1-й степенью ГИЭ в первые сутки жизни достоверно не отличался от таковых у здоровых новорожденных и составил: в передней мозговой артерии (ПМА) - 0,67±0,014; в средней мозговой артерии

(СМА) - 0,66±0.017; в базилярной артерии (БА) - 0,68±0,014. Как у здоровых новорожденных, так и у новорожденных с 1-й степенью поражения ЦНС к 3-м суткам жизни наблюдалось некоторое снижение сосудистого тонуса с его стабилизацией к 5-м суткам жизни.

Показатели церебральной гемодинамики у детей с перинатальным поражением ЦНС 2-й и 3-й степени имели достоверные различия по сравнению с показателями гемодинамики у новорожденных от матерей низкого риска (Р<0,001) ( рис.4)

0,7 0,68 0,66 0,64 0,62 0,6 0,58 0,56 0,54 0,52 0,5

Первые сутки Третьи сутки Пятые сутки

—♦— Контроль -в— II степень —III степень

Рис. 4. Динамика индекса резистентности в передней мозговой артерии у детей с ГИЭ 2 н 3 степени по сравнению с группой контроля

Значения индекса резистентности у новорожденных со 2-й степенью поражения ЦНС были значительно ниже в 1-е сутки жизни по сравнению с новорожденными от матерей низкого риска и новорожденных с 1-й степенью поражения ЦНС. К 3-м суткам жизни ИР в основных церебральных сосудах оставался низким и к 5-м суткам его значения практически не отличались от показателей новорожденных от матерей низкого риска и новорожденных с 1-й степенью поражения ЦНС. У новорожденных с 3-й степенью поражения ЦНС в первые сутки жизни наблюдалось значительное снижение резистентности церебральных сосудов. Индексы резистентности были достоверно ниже по сравнению с группой новорожденных с 1-й степенью поражения ЦНС и группой новорожденных от матерей низкого риска (Р<0,001). В ПМА он составил 0,59±0,004, в БА - 0,59±0,005, в СМА - 0,59±0,003. К 5-му дню жизни снижение цереброваскулярной резистентности сохранялось, и индекс резистентности оставался статистически достоверно ниже по сравнению с показателями новорожденных с 1-й степенью поражения ЦНС и здоровыми новорожденными (рис.5).

—I степнь -«- II степень III степень

Рис. 5. Динамика индекса резистентности в передней мозговой артерии у детей с ГИЭ 2 и 3 степенн по сравнению с I степенью

При допплерографичееком исследовании отдельного рассмотрения заслуживала немногочисленная группа новорожденных детей от матерей высокого перинатального риска, не имеющих неврологических нарушений в раннем неонатальном периоде. В данной группе детей показатели церебральной гемодинамики в первый день жизни были статистически достоверно выше, чем у новорожденных с 1-й степенью ГИЭ н новорожденных от матерей низкого риска (рис. 6).

1 сутки 3 сутки 5 сутки

—•— Новорождённые от матерей низкого риска

-•- Новорождённые от матерей высокого риска без неврологических нарушений в раннем неонатальном периоде

Рис. 6. Динамика индекса резистентности в передней мозговой артерии у новорожденных от матерей высокого риска без неврологических нарушений в раннем неонатальном периоде

Таким образом, характерным для большинства обследованных новорожденных детей был ишемический характер нарушений мозгового кровообращения.

Дети, перенесшие хроническую гипоксию требуют длительного динамического наблюдения за изменениями показателей здоровья и использования оптимальных методов реабилитации. На базе перинатального центра был открыт кабинет динамического наблюдения за детьми с гипоксически-ишемическим поражением нервной системы.

Основу медицинской реабилитации детей с ПП ЦНС составляли: продолжение естественного вскармливания, обеспечение возрастного двигательного режима, профилактика рахита и анемии, коррекция неврологических нарушений. Наряду со стандартными медикаментозными методами коррекции мы использовали методы современной гомоток-сикологии для профилактики и лечения неврологических расстройств. При назначении антигомотоксической терапии мы учитывали конституциональный тип ребенка, клинический характер заболевания, фон ребенка. При лечении синдрома двигательных нарушений мы отдавали предпочтение немедикаментозным методам лечения.

Кратность осмотров врачом-педиатром в первом полугодин жизни ребенка составляла 1 раз в 2 недели, со второго полугодия жизни - 1 раз в месяц. Врач-невропатолог осматривал детей в первом полугодии жизни 1 раз в месяц, а со второго полугодия - 1 раз в квартал. Другими специалистами дети осматривались при взятии на учет, в полгода и в возрасте одного года. Лабораторные и функциональные методы обследования проводились детям при первичном обращении, а затем в случае необходимости (нейросонография и допплерография церебральных сосудов для оценки эффективности лечения проводилась 1 раз в 2 недели), OAK и ОАМ проводились 1 раз в три месяца с целью своевременной диагностики и коррекции анемии и других патологических состояний.

В комплекс немедикаментозного лечения входили различные виды массажа (классический, сегментарный, точечный), занятия на мяче, плавание, упражнения для тренировки зрения, слуха, мелкой моторики рук, использование элементов рефлексотерапии, горячие ванны (35-37°С) и др.

Большое значение придавалось привлечению семьи ребенка в процессе проведения медицинской реабилитации. Родители обучались самостоятельному проведению массажа, лечебной гимнастики, использованию лечебных укладок, проведению ванн в домашних условиях, музыкотераппн.

Для анализа эффективности внедренных на базе перинатального центра лечебно-реабилитационных мероприятий детям с ГИЭ мы провели исследование, которое включа-

ло сравнительную оценку некоторых показателей состояния здоровья двух групп детей в возрасте одного года.

По данным наших исследований число детей с нормальным физическим развитием было достоверно выше в основной группе детей 68,4% чем среди детей контрольной группы 35,3% ( р < 0,001).

Детям, имеющим гармоничное развитие, проводилось определение соматотипа по модифицированной схеме Р.Н. Дорохова и И.И. Бахраха (по сумме номера центильных зон для длины тела, массы тела и окружности грудной клетки).

У детей 1-й группы отмечался преимущественно мезосоматотип 80,7%, что указывает на сохранение нормального темпа развития детей. Доля макросоматотипа составила 12,3% и микросоматотипа - 7% .

У детей 2-й группы также преимущественно отмечался мезосоматотип - 50%. Однако, доля микросоматотипа была достоверно выше и составила 45% (Р< 0,001). Доля макросоматотипа составила 5% (рис. 7).

50,0%

□ Мезосоматип ■ Макросоматип □ Микросоматип

□ Мелосоматип ШМакросоматип □Микросоматип

Рис. 7. Соматотнп у детей обследуемых групп

Детей с нервно-психическим развитием, соответствующим возрасту, в основной группе было в 1,8 раза больше, чем в контрольной (78,6% и 44,7% соответсвенно), различия статистически достоверны (Р<0,001) (рис: 8).

80% 70% 60% 50% 40%-30% 20%-10%-0%-

□ НПР соответствует возрасту СЗЗадержкаНПР О Опережение НПР

Рис. 8. Показатели нервно-психического развития детей в возрасте 1 года

Наши исследования позволили утверждать, что показатели физического и нервно-психического развития во многом зависят от своевременности и качества медико-социальной реабилитации.

Анализ инфекционной заболеваемости позволил выделить группу часто болеющих детей, которая составила на первом году жизни 25,8% в основной группе и 40% в контрольной труппе. В структуре инфекционной заболеваемости преобладали острые респираторные заболевания во всех обследуемых группах, но среди детей контрольной группы они встречались в 2,8 раза чаще, чем среди детей основной группы. В 5,7 раза чаще дети контрольной группы болели пневмониями и острыми бронхитами, в 7 раз чаще кишечными инфекциями по сравнению с детьми основной группы.

Показатель общей заболеваемости на 100 осмотренных детей составил в возрасте одного года 169,4 среди детей основной группы и 335 в контрольной группе. Анализ неинфекционной заболеваемости детей в возрасте одного года свидетельствовал о более высоком уровне по основным классам болезней у детей контрольной группы: заболевания эндокринной системы и обмена веществ (в т.ч. рахит) встречались в 2 раза чаще, заболеваемость органов пищеварения (в т.ч. дисбактериоз) - в 2,4 раза, анемии - в 2,6 раза.

Патология центральной нервной системы у детей обследуемых групп была обусловлена последствиями перинатального поражения ЦНС и к концу года жизни отмечалась у детей 1-й группы в 1,4 раза реже, чем у детей 2-й группы. У детей 2-

й группы с отклонениями в неврологическом статусе в возрасте одного года достоверно чаще наблюдались поражения ЦНС средней степени тяжести, чем в 1-й группе (30% и 8.9% соответственно). ( р<0,01); поражения нервной системы легкой степени у детей 1-й группы наблюдались в 57,9% случаев, а у детей 2-й группы в 50 % случаев. Тяжелая степень повреждения ЦНС у детей 1-й группы не отмечалась, а у детей 2-й группы в 2-х случаях (5,7%) отмечалась тяжелая степень поражения ЦНС в виде ДЦП и судорожного синдрома с грубой задержкой нервно-психического развития. В группе детей, наблюдавшихся в условиях сочетаннон реабилитации, выздоровление при ГИЭ наблюдалось у 33,2% детей, в то время как в группе детей при стандартном диспансерном наблюдении только в 14,3% случаев.

По нашим данным беременность высокого риска более чем в 90% случаев является причиной гипоксического поражения ЦНС, однако, использование новых организационных технологий в реабилитации детей с поражением ЦНС позволило снизить в 4 раза количество тяжелых и среднетяжелых степеней поражения нервной системы и в 2,3 раза чаще добиться выздоровления на первом году жизни.

Результаты наших исследований показали, что среди детей, которым исполнился 1 год 1 группа здоровья составила - 3,5%, 2-я группа - 63,1%, 3-я группа - 33,4%. Среди детей контрольной группы в возрасте 1 года детей с 1-й группой здоровья не было, 2-ю группу имели 20%, 3-ю группу-70% детей и 10% имели 5-ю группу здоровья, т. е. были детьми-инвалидами (рис.8).

Основная группа

Контрольная группа

КЗ 1

70

20

0

3,5

О Первая группа здоровья Ш Вторая группа здоровья □ Третья группа здоровья О Пятая группа здоровья

□ Первая группа здоровья О Вторая группа здоровья

□ Третья группа здоровья

Рис. 9. Распределение детей по группам здоровья в возрасте 1 года

Оптимизация оказания медицинской помощи детям с перинатальной патологией позволила нам повысить эффективность медицинского обслуживания у данной категории пациентов на первом году жизни и, тем самым, уменьшить стойкие нарушения здоровья п почти у трети из них добиться выздоровления.

ВЫВОДЫ:

1. Прогностическими признаками реализации ПП ЦНС у новорожденных и детей первого года жизни является комплекс факторов, действующих в период беременности и родов у матери: гипертоническая болезнь, эндокринные заболевания, анемия; возникновение осложнений в 1 -м триместре, сопровождающиеся кровотечением, во П-м, III-м триместрах - угрозой прерывания беременности и клиническими проявлениями плацентарной недостаточности в сочетании с многоводием. Наиболее высокий риск выявлен нами при развитии осложнений беременности, диагностированных во всех трех триместрах.

2. Комплексная оценка функционального состояния плода у беременных высокого перинатального риска, включающая исследования гемодинамики в концевых ветвях артерии пуповины, в вене пуповины, венозном протоке плода, средней мозговой артерии позволяет улучшить диагностику гигюксических состояний плода, определить тактику ведения беременности и родов, прогнозировать перинатальные поражения ЦНС у новорожденных. У беременных высокого риска гемодинамические изменения в концевых ветвях артерии пуповины и венозном протоке пропорциональны тяжести гипок-сических состояний плода и перинатальным поражениям ЦНС у новорожденных.

3. Новорожденные, развивающиеся в условиях недостаточности маточно-плацентарно-плодового кровообращения, значительно чаше имеют неврологические нарушения 2-3-й степени, проявляющиеся синдромом угнетения ЦНС, двигательными нарушениями, вегето-висцеральными дисфункциями, судорожным и гипертензионно-гидроцефапьцым синдромами, а также их сочетанием.

4. Диагностическими критериями неблагополучия в метаболическом гомеостазе новорожденных с перинатальной патологией являются: содержание глюкозы в 1-9 сутки жизни 1,94-2,87 ммоль/л; содержание ОЛ в плазме крови 2,24- 4,54 г/л; концентрация ГГ 0,76-1,53 ммоль/л; уровень ОХС - 2,18-3,51 ммоль/л. У детей на фоне ПП ЦНС наблюдается повышение продуктов перекисного окисления липидов. О выраженной ак-

тивации ПОЛ свидетельствует высокий уровень ДК (2,28 мкмоль/л) и МДЛ (20 ммоль/л) в 1-9 сутки жизни новорожденного.

5. У новорожденных, развивавшихся антенатально в условиях недостаточности маточ-но- и фетоплацентарного кровообращения нарушается нормальный ритм становления церебрального кровотока, что способствует развитию нарушений мозгового кровообращения разной степени тяжести. Определение основных показателей церебральной гемодинамики в раннем неопатальном периоде позволяет выявить перинатальные повреждения ЦНС до появления клинических симптомов заболевания.

6. Динамическое наблюдение детей с Г1П ЦНС в условиях сочетанной реабилитации с проведением комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий, предполагающих медикаментозные и немедикаментозные воздействия, а также строго индивидуальный подход к терапии позволило в 4 раза снизить количество тяжелых и среднетя-желых поражений ЦНС и в 2,3 раза увеличить выздоровление детей на первом году жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При проведении ультразвукового скрининга во 2 половине беременности у беременных «высокого риска» необходимо оценивать кровоток в артерии пуповины и ее концевых ветвях, так как происходящие в них изменения являются предвестниками развивающегося внутриутробного страдания плода, что требует дальнейшего наблюдения в условиях перинатального центра.

2. В комплексную оценку состояния гемодинамики фетоплацентарной системы необходимо включать исследование кровотока в средней мозговой артерии и венозном протоке у плода. В случаях выявления нарушений кровотока в венозном протоке у плода родоразрешение проводить в условиях перинатального центра.

3. В раннем неонат&чьно.м периоде в комплекс обследования новорожденных, родившихся от матерей «высокого риска» целесообразно включить проведение нейросоногра-фии и допплерометрии церебральных сосудов для ранней (до появления клинических симптомов заболевания) диагностики церебральных нарушений.

4. Наблюдение детей с перинатальной патологией должно проводиться после выписки из стационара в кабинете динамического наблюдения под контролем высококвалифицированного врача-педиагра. При первом обращении (в течение первых дв\х недель) разрабатывается индивидуальный план лечебно-реабилитационных мероприятий.

Кратность осмотров врачом-педиатром в первом полугодии жизни ребенка составляет 1 раз в 2 педели, со 2-го полугодия - 1 раз в месяц. Осмотр невропатологом осуществляется ежемесячно в первое полугодие и 1 раз в 3 месяца - во второе полугодке. Комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий включает медикаментозную и немедикаментозную терапию, проводимую в течение первого года жизни, с обязательным активным участием семьи ребенка.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Среда обитания человека и уровень заболеваемости новорожденных // Проблемы экологии." материалы 5 международной конференции,- ВО «Наука»,- Новосибирск, 1995.-Т.1.- С.157-164. (в соавт. Протопопова Н.В., Павлов А.Б.).

2. Программа организации перинатальной службы Иркутской области // Проблемы здоровья женщин и детей Сибири,- 1996.- № 1,- С.- 9-13. (в соавт. Бойко Т.В.. Протопопова Н.В.).

3. Оптимизация лечения острой дыхательной недостаточности у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом // Проблемы здоровья женщин и детей Сибири.-1996,- № 1,- С.- 22-24. (в соавт. Павлов А.Б., Хлыстов И.В.).

4. Оценка аппаратной искусственной вентиляции легких на фоне заместительной терапии синтетическим сурфактантом «Экзосурф неонатал» (ЭН) у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом (РДС) // 4-й Российско - Японский международный медицинский симпозиум.- Тезисы докладов,- Иркутск, 1996.- С.- 264. (в соавт. Павлов А.Б., Хлыстов И.В., Чернигов С.Г.).

5. Особенности церебральной и центральной гемодинамики у новорожденных, родившихся от матерей с нарушением фетоплацентарного кровообращения // Материалы 2 Съезда РАСПМ «Перинатальная неврология»,- Москва,25-26 сентября. 1997,- С,- 115116. (в соавт. Павлов А.Б., Храмова Ю.В., Максимова О.Г.).

6. Прогностическое значение интракраниатьного допплеровского обследования у новорожденных с асфиксией в родах // Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии,- Иркутск,- 2001.- С,- 226-235. (в соавт. Павлов А.Б., Вересова А.Ф.).

7. Популяционный подход к оценке влияния загрязнения окружающей среды на заболеваемость новорожденных // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, Xsl, 2002, -С. 124-128. (в соавт. Павлов А.Б.)

8. Ранняя неонатальная смертность в Иркутской области и пути ее снижения // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, №1, 2002, -С.129-134. (в соавт. Павлов А.Б.)