Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Функциональное состояние почек у новорожденных с перинатальным поражением ЦНС

На правах рукописи

РГ6 од

Буданова Маргарита Валериевна

Функциональное состояние почек у новорожденных с перинатальным поражением ЦНС

14.00.09 — Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ВОРОНеЖ-1997

Работа выполнена в Воронежской государственной медицинской ака демии им. H.H. Бурденко

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор И.И. Логвинова

Научный консультант:

доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ, профессор А.Н. Леонов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.П. Ситникова кандидат медицинских наук А.П. Швырсв

Ведущая организация:

Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится " ty " OfCstUfii/ZijL 1997 г. ]

_час. на заседании специализированного ученого совета Д.084.62.0'

Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко пс адресу: 394622, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10, тел. (0732) 52-49-60.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВГМА им. H.H. Бурденко

Автореферат разослан " " ¿¿¿¿JЯ&Ж- 1997 г.

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук, профессоп^^С^? А.Ф. Неретина

Актуальность проблемы. В настоящее время, несмотря на определенные (остижения службы охраны матери и ребенка, снижение показателей младенческой, перинатальной и ранней неонатальной смертности в России, охраняется неблагоприятная тенденция роста показателя заболеваемости юворожденных, что определяет актуальность неонатологических проблем не олько для педиатрии, но и для медицины в целом (Г.М.Дементьева, 1993; ".М.Савельева и соавт., 1994; Г.А.Маковецкая, 1996).

В структуре перинатальной патологии поражения ЦНС занимают одно 13 ведущих мест (Л.О. Бадалян, 1987; Ю.И. Барашнев, 1993; А.Г. Анто-юв и соавт., 1996). Несмотря на значительное число исследований, касающихся различных аспектов перинатального повреждения мозга, остаются [едостаточно изученными вопросы, связанные с функциональными нару-.гениями висцеральных систем у детей с данной патологией.

Среди комплекса этиологических факторов, обусловливающих по-ажение ЦНС, особую роль играет гипоксия, возникающая в результате азличных осложнений беременности и родов, вызывающая в организме лода и новорожденного глубокие расстройства многих физиологических : биохимических процессов (М.Я.Студеникин, 1984; Л.О.Бадалян, 1990; Э.И.Барашиев, 1996; G.M.Fenichell, 1984). В условиях нарастающего дефи-,ита кислорода происходит перераспределение (централизация) кровообра-гения с преимущественным кровоснабжением жизненно важных органов, панк, как головной мозг и сердце, и снижением оксигенации пищевари-гльной системы, кожи, мышц, а также почек.

Однако, новорожденные с гипоксически-травматическим поражени-м ЦНС рассматриваются прежде всего как пациенты с церебральной пато-огией. В то же время имеются результаты эхографических исследований, видетельствуюгцие об участии почек в развитии патологического процес-1 при перинатальных повреждениях мозга: отмечается гиперэхогенность очек при наличии участков гипоэхогенности, ишемии мозга у новорож-гнных с перинатальной энцефалопатией. (Г.А.Маковецкая, 1996; Y.Scott et !, 1996).

Для почек новорожденных характерны более низкие показатели пар-иальных функций нефрона: клубочковой фильтрации, канальцевой реаб-эрбции и секреции по сравнению с детьми старшего возраста и взрослы-и (Ю.Е.Вельтищев и соавт., 1983; А.Г.Антонов и соавт., 1984; С.С.Бада-ян, 1990; A.Aperia et al, 1979). Резервные функциональные возможности

почек у новорожденных ограничены, с чем связано их быстрое вовлечение в патологический процесс при различных заболеваниях неонатально-го периода (Н.П.Шабалов, 1990; Г.Б.Зуева, 1995; Н.ЕгЫапс!, 1992).

Несмотря на целый ряд исследований, посвященных вопросам перинатальной патологии, до последнего времени остаются недостаточно изученными вопросы, касающиеся характера и степени выраженности нарушений функций почек у новорожденных с поражением ЦНС. Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования. Изучить особенности функционального состояния почек у новорожденных с перинатальным поражением ЦНС различной степени тяжести и определить наиболее информативные методы диагностики и дифференциации выявленных нарушений.

Для реализации цели были поставлены следующие задачи.

Задачи исследования.

1. Установить частоту поражения почек у новорожденных с перинатальной энцефалопатией.

2. Определить ранние проявления нарушений функций почек у новорожденных детей с перинатальным поражением ЦНС.

3. Установить диагностическую значимость определения ^-микро-глобулина и миоглобина мочи у новорожденных с перинатальной энцефалопатией.

4. Разработать принципы формирования группы «риска» по развитию нсфропатий среди новорожденных с перинатальным поражением ЦНС.

Научная новизна. Впервые установлена частота поражений почек у новорожденных разного гестационного возраста со среднетяжелой и тяжелой формой перинатальной энцефалопатии.

Выявлено, что величина клубочковой фильтрации зависит, прежде всего, от гестационного возраста ребенка, а не от степени тяжести перинатального поражения ЦНС.

Установлено, что при перинатальном поражении ЦНС у новорожденных отмечаются преимущественно нарушения функций почечных канальцев.

Впервые установлена умеренная корреляционная связь (г=0,31) между концентрацией миоглобина и р2-микроглобулина в моче у недоношенных новорожденных с тяжелой формой перинатальной энцефалопатии в период с 10-ого по 20-й день жизни.

С целью ранней диагностики и профилактики хронической патологии ючек предложено дополнить план комплексного обследования новорожденных с гипоксически-травматическим поражением ЦНС исследованием фун-иий канальцев почек.

Эсновные положения диссертации, выносимые на защиту.

Перинатальная гипоксия, обусловливающая поражение центральной [ервной системы у обследованных новорожденных детей, является одним из сновных факторов, способствующих возникновению нарушений функций анальцев почек.

Степень выраженности этих нарушений зависит от тяжести гипокси-ески-травматического поражения ЦНС и гестационного возраста ребенка.

Практическая значимость. Практически важными являются выявление нами изменения канальцевых функций почек у новорожденных с пери-атальным поражением ЦНС и полученные результаты о наличии корреля-,ии между миоглобином и (32-микроглобулином мочи у недоношенных ново-ожденных. Это позволяет рекомендовать количественное определение миог-обина в моче для диагностики минимальных тубулярных поражений почек у оворожденных как высокочувствительный и простой в исполнении метод.

Полученные данные о частоте поражений почек у новорожденных с яжелой формой перинатальной энцефалопатии обусловливают необходи-юсть рассматривать этих детей как контингент, угрожаемый по развитию ефропатий.

Внедрение в практику. Результаты исследования используются в работе тделений патологии новорожденных и недоношенных детей областной деткой клинической больницы.

Полученные клинические данные включены в учебную программу для убординаторов, клинических ординаторов и интернов кафедры неонатологии воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко.

По теме диссертации опубликовано 12 работ в местной и центральной ечати.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены на научно-прак-яческих конференциях молодых ученых ВГМА им. Н.Н.Бурденко (Воронеж, 994, 1995, 1997), на 11 Областном съезде детских врачей, акушеров-гинеко-огов и женских советов Липецкой области (Липецк, 1994), на 1 Съезде

Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (Суздаль, 1995), на республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы перинатологии» (Екатеринбург, 1996), на I Конгрессе педиатров-нефрологов России (Санкт-Петербург, 1996).

Структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 141 странице текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования с клинической характеристикой больных, результатов собственных исследований, заключения выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 52 таблицами и 5 рисунками. Библиографический указатель включает 240 источников, из них — 134 отечественных и 106 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследования. Работа выполнена на кафедре неонато-логаи (заведующая кафедрой — доктор медицинских наук, профессор И.И. Логвинова), кафедре патологической физиологии (заведующий кафедрой — доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ, профессор А.Н. Леонов) Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бур-денко (ректор — доктор медицинских наук, академик РАМТН А.С. Фаустов), в отделениях патологии новорожденных и недоношенных детей Воронежской областной детской клинической больницы (главный врач — кандидат медицинских наук А.П. Швырев).

В данной работе представлены результаты наблюдения и обследования 135 новорожденных детей, поступивших на второй этап выхаживания в связи с поражением ЦНС различной степени тяжести. Наблюдение за новорожденными осуществлялось с 10-го по 28-й день посгнатальной жизни. Клиническая постановка диагноза у новорожденных детей проводилась в соответствии с классификацией, разработанной Ю.А. Якуниным и соавторами (1979). При установлении диагноза заболевания использовались анамнестические, клинические и параклинические данные обследования детей.Из 135 обследованных новорожденных 79 детей (58,5%) поступило в стационар в состоянии средней тяжести, у 56 (41,5%) наблюдаемых пациентов отмечались проявления гипоксически-травматического поражения ЦНС тяжелой степени.

Исходя из цели и задач исследования, все дети были распределены на группы и подгруппы в зависимости от гестационного возраста и степени тяжести поражения ЦНС (схема 1).

Схема 1

Распределение обследованных новорожденных детей по группам и подгруппам.

Примечание:

1 — подгруппа детей со среднетяжелой формой ПНЭП;

2 — подгруппа детей с тяжелой формой ПНЭП.

Следует отметить, что поскольку целью исследования было изучение функционального состояния почек у новорожденных с перинатальной энцефалопатией, в число обследованных не были включены дети с тяжело протекающим инфекционным процессом: пневмония, сепсис, — то есть, с состояниями, требующими проведения объемной инфузионной терапии с введением корригирующих растворов, что могло в конечном итоге повлиять на оценку полученных нами результатов. В число обследованных не вошли дети с врожденными пороками развития мочевой и других систем.

Проведено комплексное клиническое обследование новорожденных с учетом возраста, состояния здоровья и акушерско-гинекологического анамнеза их матерей, а также анализа течения настоящей беременности и родов.

Использовались дополнительные методы исследования: рентгенография шейного отдела позвоночника, эхо-энцефалография с применением прибора ЭЭС-12.

Ультразвуковое исследование головного мозга проводилось в динамике на УЗ аппарате «51етепз-80-450» путем чрезродничкового сканирования, а также через переднебоковой родничок и чешую височной кости. Всем обследованным новорожденным проведено эхографическое сканирование по-

чек в режиме реального времени, что позволило исключить наличие врожденной патологии мочевой системы. Исследования проводились на УЗ аппаратах «Siemens-SD 450» и «Siemens-5000 plus» с помощью конвексного и секторального датчиков 5 МГц.

Лабораторные исследования крови и мочи у новорожденных проводились в возрасте 10-20 и 21-28 дней жизни.

Для биохимических исследований кровь получали из подкожных вен головы в период с 6м до 8Ш до проведения внутривенных инфузий. Учитывая трудности суточного сбора мочи у новорожденных детей, мочу собирали в течение 6-8 часов по методу AAperia (1989).

Азотистый гомеостаз оценивался по уровшо мочевины и креатинина в сыворотке крови и в моче. Уровень мочевины в моче определялся с помощью спектрофотометра СФ-26 (длина волны 490-540 нм) с использованием набора реактивов Био-ЛА-Тест фирмы «Лахема Диагностика». Уровень эндогенного креатинина сыворотки крови и мочи определяли унифицированным методом по цветной реакции Яффе (метод Поппера) с помощью набора «Био-ЛА-Тест "Креатинин"» (Лахема) на приборе ФЭК.

Величину клубочковой фильтрации оценивали по клиренсу эндогенного креатинина расчетным методом по формуле Баррата.

Для изучения особенностей процессов аммониогенеза определялись содержание аммиака в моче колориметрическим методом с помощью фе-нол-гипохлоритного реактива.

Для оценки осморегулирующей функции определяли осмолярность плазмы и мочи с использованием аппарата ОМКА-1Ц.

Исследование уровня электролитов (калия, натрия) в сыворотке крови осуществлялось методом ион-селективных электродов на аппарате Microlyte-6 (фирма "KONE", Финляндия), в моче — методом пламенной фотометрии.

Показатели кислотно — основного состояния крови определялись на аппарате микро-Аструп.

Определение содержания р2-микроглобулина в сыворотке крови и моче осуществлялось иммуноферментным методом с применением реактивов фирмы Abbott на приборе JMx. Определение миоглобина в сыворотке крови и в моче проводилось с помощью реакции пассивной гемагглютинации с применением эритроцитарного диагностикума НПО «Диагностические системы» (Н.Новгород).

Для оценки полученных данных использовались нормативы по Э. Пола-

чеку (1986), Б. Братанову (1987), М.С. Игнатовой, Ю.Е.Вельтищеву (1989), И.П.Ларичевой и соавт. (1992), И.Н. Усову (1994), Н.П. Шабалову (1995).

Статистическую обработку результатов исследований проводили традиционными методами вариациошюй статистики с использованием компьютера "IBM PC/AT 486" по программе "StatGraf v.2.0".

Результаты исследования и их обсуждение.

Анализ причин, обусловивших развитие гипоксически-травматичес-кого поражения ЦНС у обследованного контингента детей, свидетельствовал о том, что большинство из них родились от женщин с отягощенным акушер-ско-гинекологическим анамнезом при осложненном течении беременности, которое определялось частотой ранних и поздних гестозов, угрозой прерывания. В значительном числе случаев (52,6%) наблюдались сочетанные формы патологии беременности, явившиеся наиболее существенными факторами риска, приводившими к нарушениям маточно-плацентарного кровообращения и патологии родов. Следствием вышеуказанных неблагоприятных факторов явились хроническая гипоксия плода и рождение обследованных детей в состоянии асфиксии.

В раннем неонатальном периоде у доношенных и недоношенных новорожденных с тяжелыми формами ПНЭП отмечались наиболее глубокие неврологические расстройства, выражавшиеся коматозным (прекоматозным) состоянием (12,9% и 21,6%), судорожным синдромом (16,1% и 24%) и синдромом общего угнетения (45,2% и 38,7%).

В клинической картине перинатальных поражений ЦНС в позднем неонатальном периоде у доношенных новорожденных со среднетяжелой степенью энцефалопатии преобладали синдром общего угнетения (29,1 %) и гипертензионный синдром (36,4%), у доношенных новорожденных с тяжелой степенью поражения ЦНС — синдром общего угнетения ЦНС (41,9 %). У недоношенных детей с перинатальной энцефалопатией ведущим неврологическим синдромом был синдром угнетения ЦНС (64,0 %).

У 5,5% доношенных новорожденных со среднетяжелой формой ПНЭП этмечены пери-интравентрикулярные кровоизлияния I-II степени, а у 35,5% ; тяжелой формой ПНЭП — периинтравентрикулярные кровоизлияния III-IV степени. Внутричерепные кровоизлияния (преимущественно интравент-эикулярные) имели место у 46,9% недоношенных со среднетяжелой и у 64% : тяжелой степенью поражения ЦНС.

Наиболее неблагоприятное течение раннего неонатального периода наблюдалось у доношенных новорожденных с тяжелыми формами гипокси-чески-травматических поражений ЦНС, а также у недоношенных детей с аналогичной патологией. Так, у этих пациентов отмечалась максимальная потеря массы тела, превышающая соответствующие показатели в норме, конъюгационная желтуха была у 51,6 % доношенных и у 85,7% недоношенных детей.

Изучение состояния почечных функций у обследованных детей показало, что у доношенных новорожденных показатели креатинина и мочевины в сыворотке крови соответствовали нормативным значениям.

Анализ уровня креатинина в сыворотке крови у недоношенных новорожденных выявил, что он не выходил за пределы нормативного у всех этих детей. При исследовании содержания мочевины отмечено, что у недоношенных III степени с тяжелой формой энцефалопатии показатель данного азо-тосодержащего метаболита в возрасте 10-20 дней превышал средние нормативные данные и составлял 5,5±0,29 ммоль/л, однако, в течение 21-28-го дня постнатальной жизни отмечалось достоверное снижение его до нормы (Р<0,01). Нами были выявлены более высокие показатели мочевины в сыворотке крови у недоношенных III степени 2-й подгруппы по сравнению с 1-й в период с 10 по 20 день жизни (Р<0,01).

Показатели уровня мочевины в моче у доношенных новорожденных 1-й и 2-й подгрупп достоверно превышали аналогичные показатели у недоношенных I степени (Р<0,001) в течение позднего постнатального периода. При сравнении соответствующих показателей мочевины у недоношенных I, II и III степеней отмечены достоверно более высокие показатели (Р<0,001) у недоношенных I степени.

Установлено, что экскреция креатинина у доношенных новорожденных вне зависимости от степени тяжести перинатального поражения ЦНС оставалась достоверно более высокой, чем у недоношенных I степени (Р<0,001) в течение всего периода наблюдения. Уровень экскреции креатинина с мочой у недоношенных 1-й степени превышал аналогичные показатели у недоношенных II и III степени (Р<0,01). Более высокая экскреция креатинина и мочевины у доношенных новорожденных по сравнению с недоношенными связана, по-видимому, с более зрелой азотовыделительной функцией у первых.

Функция клубочковой фильтрации оценивалась нами по клиренсу эндогенного креатинина. Согласно полученным результатам, величина ее у

доношенных новорожденных с перинатальным поражением ЦНС в возрасте 10-20 дней жизни была незначительно ниже нормы, однако к концу 1-го месяца жизни достигала ее. Нами не было выявлено достоверных различий показателей клубочковой фильтрации у доношенных детей как в динамике позднего неонатального периода, так и в зависимости от степени тяжести перинатального поражения ЦНС. Результаты исследования КФ у недоношенных I степени показали, что ее величина как в возрасте 10-20 дней, так и на 4-й неделе жизни была ниже аналогичных значений у доношенных детей (Р<0,05). Скорость КФ у недоношенных новорожденных I степени с тяжелой формой перинатальной энцефалопатии в течение позднего неонатального периода была выше соответствующих показателей у недоношенных III степени (Р<0,05). Наибольшие отклонения КФ от нормативов были выявлены у недоношенных новорожденных III степени с перинатальным поражением ЦНС в течение позднего неонатального периода.

Таким образом, результаты проведенных исследований показали, что величина клубочковой фильтрации у новорожденных с перинатальным гапоксически-гравматичсским поражением ЦНС зависела прежде всего от гестациошюго возрас-га, а не от степени тяжести перинатальной энцефалопатии.

Проведено определение р2-МГ в сыворотке крови и моче у 86 новорожденных детей с перинатальным поражением ЦНС различной степени тяжести, в том числе у 42 недоношенных детей. При оценке полученных результатов использовались нормативные данные И.П. Ларичевой и соавт. (1992). Согласно им, содержание р2-МГ в сыворотке крови новорожденных составляет — 3,6±0,12 мг/л, в моче — 1,52±0,24 мг/л. Уровень р2-МГв сыворотке крови у обследованных доношенных новорожденных соответствовал нормативам.

Уровень ß2-Mr в сыворотке крови у недоношенных детей не зави-:ел от гестационного возраста, в связи с чем анализ проводился с учетом степени тяжести поражения ЦНС. В период с 10-20 день жизни концентрация Р2-МГ у недоношенных с тяжелой формой перинатальной энцефало-гатии превышала возрастную норму (Р<0,05) (таблица 1).

К концу неонатального периода уровень ß2-Mr в сыворотке крови у «доношенных 2-й подгруппы снижался по сравнению с уровнем 10-20 дня кизни (Р<0,05). Существенной разницы в содержании Р2-МГ в крови у недоношенных детей в зависимости от степени тяжести перинатального пораже-«1Я ЦНС нами обнаружено не было.

Таблица 1

Содержание р2-МГ в сыворотке крови (мг/л) у недоношенных новорожденных с перинатальным поражением ЦНС

Подгруппа детей Возраст в днях Р

10-20 21-28

1 3,81±0,24 3,22±0,25 Р 1>0,05

2 3,95±0,12 3,41±0,21 Р2<0,05

Р Рз>0,05 Р4>0,05

Примечание:

Р! — достоверность различий результатов исследований в подгруппе №1 в динамике на 10-20 и 21-18 день.

Р2—достоверность различий результатов исследований в подгруппе №2 в динамике на 10-20 и 21-18 день.

Р3 — достоверность различий результатов исследований на 10-20 день между подгруппами №1 и №2.

Р4— достоверность различий результатов исследований на 21-28 день между подгруппами №1 и №2.

Установлено, что уровень (52-МГ в моче у доношенных новорожденных с тяжелой формой ПНЭП превышал норму как в возрасте 10-20 дней, так и на 4-й неделе постнатальной жизни, тогда как достоверные различия по степени тяжести наблюдались в период с 10-го по 20-й день жизни (таблица 2).

Таблица 2

Содержание (32-МГ в моче (мг/л) у доношенных новорожденных с перинатальным поражением ЦНС

Подгруппа детей Возраст (в днях) Р

10-20 21-28

1 2,45±0,22 2,15±0,24 Р ,> 0,05

2 2,98±0,12 2,43±0,20 Р2>0,05

Р Р3<0,05 Р4>0,05

Примечание:

Р1 — достоверность различий результатов исследований в подгруппе №1 в динамике на 10-20 и 21-18 день.

Р2 —достоверность различий результатов исследований в подгруппе №2 в динамике на 10-20 и 21-18 день.

Р3 — достоверность различий результатов исследований на 10-20 день между подгруппами №1 и №2.

Р4 — достоверность различий результатов исследований на 21-28 день между подгруппами №1 и №2.

Показатели р2-МГ мочи у недоношенных детей представлены в таблице 3.

Таблица 3

Содержание |32-МГ в моче (мг/л) у недоношенных новорожденных с

перинатальным поражением ДНС

Степень недоношенности Подгруппа детей Возраст (в днях) Р

10—20 21—28

I 1 3,57±0,22 3,06±0,28 ?1>0,05

2 4,19±0,20 3,64±0,25 Р2>0,05

Р Рз<0,05 Р4>0,05

11 1 5,58±0,24 5,25±0,3б Р1>0,05

2 6,59±0,27 6,22±0,41 Р2>0,05

Р Р3<0,05 Р4>0,05

III 1 7,14±0,2б 6,53±0,28 Р,>0,05

2 7,52±0,31 б,97±0,34 Р2>0,05

Р Рз>0,05 Р4>0,05

Примечание:

Р, — достоверность различий результатов исследований в подгруппе №1 в динамике на 10-20 и 21-18 день.

Р2 —достоверность различий результатов исследований в подгруппе №2 в динамике на 10-20 и 21-18 день.

Р3 — достоверность различий результатов исследований на 10-20 день между подгруппами №1 и №2.

Р4 — достоверность различий результатов исследований на 21-28 день между подгруппами №1 и №2.

Отмечено, что содержание (32-МГ в моче у недоношенных новорожденных I степени со среднетяжелой и тяжелой формой ПНЭП было ниже (Р<0,05) аналогичных показателей у недоношенных II и III степени в течение позднего неонатального периода.

Концентрация Р2-МГ в моче у недоношенных I и II степени 2-й подгруппы была выше (Р<0,05) аналогичных значений у недоношенных I и II степени со среднетяжелой формой ПНЭП в возрасте 10-20 дней жизни.

Нами проведено исследование уровня миоглобина крови и мочи у новорожденных с перинатальным поражением ЦНС различной степени тяжести. Содержание миоглобина в сыворотке крови от 2,5 до 80 нг/мл соответствует его нормальному уровню. В моче здоровых новорожденных МГ содержится в концентрации не более 10 нг/мл (Уоск/ап К.Б. е1 а1, 1985). Повышенного содержания миоглобина в крови нами не было выявлено ни у одного ребенка, что позволило исключить миолиз.

У обследованных доношенных новорожденных обеих подгрупп содержание МГ в моче превышало возрастную норму. В динамике отмечено снижение (Р<0,05) концентрации МГ у новорожденных со среднетяжелой степенью перинатального поражения ЦНС. Уровень МГ в моче у доношенных новорожденных 1-й подгруппы был достоверно ниже уровня МГ у детей 2-й подгруппы (Р<0,05) как в возрасте 10-20 дней жизни, так и на 4-й неделе.

Уровень МГ в моче у недоношенных новорожденных значительно превышал показатели у доношенных новорожденных (таблица 4).

Таблица 4

Содержание миоглобина в моче (нг/мл) у недоношенных новорожденных с перинатальным поражением ЦНС

Степень недоношенности Подгруппа недоношенных Возраст (в днях) Р

10—20 21—28

I 1 35,6±1,2 31,4±1,4 )?1<0,05

2 39,7±1,5 34,2±1,6 Рг<0,05

Р Р3<0,05 Р„>0,05

II—III 1 39,4± 1,2 35,5± 1,5 Р|<0,05

2 43,7±1,7 38,3±1,4 Р2<0,05

Р Рз<0,05 Р4>0,05

Примечание:

Р1 — достоверность различий результатов исследований в подгруппе №1 в динамике на 10-20 и 21-18 день.

Р2 —достоверность различий результатов исследований в подгруппе №2 в динамике на 10-20 и 21-18 день.

Р3 — достоверность различий результатов исследований на 10-20 день между подгруппами №1 и №2.

Р4 — достоверность различий результатов исследований на 21-28 день между подгруппами М1 и №2.

У недоношенных новорожденных I и П-Ш степени обеих подгрупп отмечено достоверное снижение содержания МГ в динамике (Р<0,05). Кон-

центрация МГ в моче у недоношенных I и И-Ш степени с тяжелой формой ПНЭП превышала (Р<0,05) соответствующий показатель у недоношенных II-III степени 1-й подгруппы в период с 10-го по 20-й день жизни.

Установлено наличие умеренной корреляционной связи между показателями р,-МГ м МГ мочи у недоношенных новорожденных с тяжелой формой ПНЭП в период с 10-20 день жизни (г=0,31) и на 4-й неделе жизни (г=0,28).

Учитывая трудности суточного сбора мочи у новорожденных детей, нами проведено определение ß2-Mr и МГ по отношению к креатинину, так как в этом случае устраняется влияние диуреза на экскрецию данных белков и устанавливается «истинная» протеинурия, при патологической протеинурии данный показатель повышается (М. Hauser, 1984). У недоношенных II и III степени обнаружены достоверно значимые различия показателя р2-МГ/креатинин в зависимости от степени тяжести ПНЭП, что свидетельствует о более высокой экскреции р2-МГ у недоношенных II и III степени с тяжелой формой перинатального поражения ЦНС. При анализе отношения МГ/креатинин отмечалось уменьшение данного показателя в динамике у обследованных новорожденных, однако, достоверных различий не выявлено. У недоношенных I степени 2-й подгруппы коэффициент МГ/креатинин выше (Р<0,05), чем у недоношенных I степени со среднетяжелой формой ПНЭП на 4-й неделе жизни.

При проведении последовательного статистического анализа Вальца установлено, что диагностическая значимость определения миоглобина в моче оценивается коэффициентом — +5,7, р2-МГ — +5,5.

Таким образом, этиологические факторы, обусловливающие поражение ЦНС у новорожденных детей, основным из которых является гипоксия, приводят, по-видимому, к повреждению проксимальных канальцев почек.

Анализ показателей осморегулирующей функции почек у новорожденных с перинатальным поражением ЦНС выявил, что почки как доношенных, так и недоношенных детей в позднем неонатальном периоде работают в режиме разведения (выделение гипотоничной мочи, низкие концентрационные коэффициенты). Величина осмолярности мочи у доношенных новорожденных со среднетяжелой формой поражения ЦНС была выше (Р<0,05) соответствующих показателей у новорожденных 2-й подгруппы как в период с 10-го по 20-й день, так и на 4-й неделе. Более высокие показатели осмолярности мочи у доношенных новорожденных, вероятно, связаны с меньшей степенью гидратации их организма по сравнению с недоношенными детьми.

Количественная характеристика осмотических показателей была практически однотипна у недоношенных новорожденных всех степеней.

Исследование параметров КОС (рН, БВ, АВ, ВЕ, р02, рС02) показало, что у доношенных новорожденных обеих подгрупп с перинатальным поражением ЦНС в течение позднего неонатального периода отмечался компенсированный метаболический ацидоз. Отмечено, что у доношенных новорожденных с тяжелой формой перинатальной энцефалопатии механизмы компенсации работали с напряжением. Компенсированный метаболический ацидоз наблюдался у всех обследованных недоношенных детей, кроме недоношенных Ц-Ш степени с тяжелой формой поражения ЦНС, у которых он носил субкомпенсированный характер. Так, показатели рН, ВЕ, рС02 в капиллярной крови у последних в возрасте 10-20 дней жизни составляли соответственно 7,33±0,017, -7,3+0,78 ммоль/л, 5,21+0,52 кПа.

Для исследования функции почек по поддержанию КОС у обследованных детей использовались также показатели ацидо- и аммониогенеза. Выявлено, что показатели рН мочи у доношенных новорожденных обеих подгрупп соответствовали нормативным данным, в динамике позднего неонатального периода отмечалось повышение рН мочи (Р<0,05). У доношенных новорожденных с тяжелой формой ПНЭП реакция мочи была более кислой по сравнению с детьми со среднетяжелой формой перинатального поражения ЦНС как в период с 10 по 20 день постнатальной жизни (Р<0,01), так и на 4-й неделе — (Р<0,05).

Следует отметить, что у недоношенных II и III степени со среднетяжелой степенью поражения ЦНС реакция мочи была более кислая как в период с 10-го по 20-й день, так и на 4-й неделе постнатальной жизни по сравнению с аналогичными показателями у недоношенных I степени 1-й под1руппы (Р<0,05). На четвертой неделе жизни величина рН мочи у недоношенных III степени с тяжелой формой поражения ЦНС была достоверно ниже (Р<0,01) по сравнению с соответствующими показателями у недоношенных с большим гестационным возрастом.

Отмечено, что экскреция аммиака с мочой у доношенных новорожденных с ПНЭП превышала нормативные значения в течение позднего неонатального периода. Достоверных различий показателей в зависимости от степени тяжести ПНЭП у этих детей определить не удалось.

Показатели экскреции аммиака у недоношенных новорожденных разных сроков гестации превышали возрастные нормативы. Отмечены

более высокие показатели аммиака в моче (Р<0,05) как у недоношенных I, так и II-III степеней с тяжелыми формами поражения ЦНС в течение позднего неонатального периода по сравнению с соответствующими данными у недоношенных новорожденных со среднетяжелыми формами перинатальной энцефалопатии. Показатели экскреции аммиака с мочой у доношенных детей были ниже (Р<0,01) соответствующих показателей у недоношенных новорожденных.

Таким образом, экскреция аммиака соответствовала степени выраженности метаболического ацидоза у обследованных новорожденных. Следовательно, почки новорожденных детей с перинатальным поражением ЦНС, в ответ на ацидоз усиливают экскрецию аммиака, что имеет ка-нальцевый генез.

Показатели диуреза у обследованных доношенных новорожденных с ПНЭП соответствовали нормативам. При этом следует отметить, что у детей со среднетяжелой формой перинатального поражения ЦНС в возрасте 10-20 дней диурез был выше (Р<0,05), чем у новорожденных с тяжелой формой ПНЭП. Показатели диуреза у недоношенных новорожденных I и II-III степени со среднетяжелой формой поражения ЦНС были выше аналогичных значений у недоношенных детей с тяжелой формой ПНЭП в период с 10-го по 20-й день жизни (Р<0,05).

Полученные нами данные по концентрации калия в сыворотке крови у доношенных новорожденных с перинатальным поражением ЦНС указывают на отсутствие существенной разницы в содержании данного электролита по сравнению с нормативными данными. Не обнаружено также и достоверных различий уровня калия в сыворотке крови в зависимости от степени тяжести поражения ЦНС. Выявлено, что концентрация калия у доношенных новорожденных снижалась на 4-й неделе по сравнению с уровнем 10-20-го дня жизни (Р<0,05).

Изучение динамики натрия в сыворотке крови у доношенных новорожденных с перинатальным поражением ЦНС показало, что его величина изменяется от 141,2 до 138,7 ммоль/л у детей со среднетяжелой степенью и от 138,9 до 136,6 ммоль/л у новорожденных с тяжелой формой гапоксически-гравматичес-кой энцефалопатии. Не отмечено достоверных различий содержания данного электролита в сыворотке крови в зависимости от степени тяжести поражения ЦНС и в динамике позднего неонатального периода.

При сравнительном анализе полученных результатов обнаружено, что концентрация калия в сыворотке крови у недоношенных II-III степени была достоверно выше в сравнении с таковой у детей более старшего гестацион-ного возраста (Р<0,05) на 4-й неделе жизни. Данные по содержанию натрия в сыворотке крови у недоношенных новорожденных показали, что концентрация его в конце неонатального периода находилась на нижней границе возрастной нормы у недоношенных I степени, в то время как у недоношенных II-III степени обеих подгрупп наблюдалась гипонатриемия. При сравнении показателей натрия в динамике и в зависимости от степени тяжести перинатального поражения ЦНС достоверных различий выявить не удалось.

Исследование экскреции калия и натрия с мочой у доношенных новорожденных не выявило достоверных различий показателей как в зависимости от степени тяжести, так и в динамике позднего неонатального периода. Следует отметить, что на протяжении 21-28 дней посгаатальной жизни выведение калия с мочой было достоверно выше (Р<0,05) у недоношенных II и III степени по сравнению с недоношенными I степени и детьми, рожденными в срок.

У недоношенных новорожденных II-III степени и недоношенных I степени с тяжелой формой ПНЭП отмечены достоверные различия показателя натрия в моче в динамике позднего неонатального периода. При сравнительном анализе полученных результатов отмечена более высокая экскреция натрия у недоношенных детей II-III степени по сравнению с доношенными новорожденными (Р<0,05).

Для устранения влияния диуреза на экскрецию электролитов нами про-веден.расчет коэффициентов Na/креатинин и К/креатинин. Выявлено, что значения этих коэффициентов достоверно выше у недоношенных новорожденных II-III степени, что подтверждает более высокую экскрецию электролитов у них по сравнению с недоношенными I степени и доношенными детьми.

Анализ K/Na коэффициента у недоношенных II-III степеней с перинатальной энцефалопатией в возрасте 10-20 дней жизни показал, что данное соотношение было менее 1, в то время как у обследованных детей с большим гестационным возрастом оно было больше 1 на протяжении позднего неонатального периода, что может косвенно свидетельствовать о наличии большей чувствительности почечных канальцев к альдостерону у доношенных новорожденных и недоношенных I степени по сравнению с детьми с меньшим гестационным возрастом. 18

Повышенное по сравнению с доношенными содержание калия в сыворотке крови у недоношенных детей можно объяснить меньшей функциональной активностью почек, более низкой клубочковой фильтрацией. Нельзя полностью исключить возможную долю влияния на характеристику изучаемого материала корригирующей терапии, назначаемой новорожденным. Полученные результаты свидетельствуют о том, что у новорожденных детей на протяжении неонатального периода сохраняется функциональная незрелость проксимальных канальцев ночек, что определило и высокую вариабельность содержания натрия в сыворотке крови и в моче. Необходимо учитывать, что величина экскреции натрия с мочой могла зависеть еще от и характера проводимой терапии (диуретической и инфузионной).

Таким образом, у обследованных новорожденных с гипоксически-трав-матическим поражением ЦНС нами отмечены преимущественно нарушения функций канальцев почек, выраженность выявленных изменений зависела от степени тяжести перинатальной энцефалопатии и гестационного возраста ребенка.

Выводы

1. Патология почек, проявляющаяся мочевым синдромом транзи-торного характера, выявлена у 26,7% обследованных детей с перинатальным поражением ЦНС: у 14,1% недоношенных и у 12,6% доношенных новорожденных; нарушениями функций канальцев у 38,5% новорожденных, соответственно — у 31,4% доношенных и 51,1% недоношенных детей.

2. Отмечено, что клубочковая фильтрация зависела прежде всего от гестационного возраста ребенка, а не от степени тяжести перинатального поражения ЦНС. Установлено, что ее величина у педоношенных новорожденных I степени с тяжелой формой перинатальной энцефалопатии была достоверно выше аналогичных показателей у недоношенных III степени.

3. У новорожденных с перинатальной энцефалопатией наблюдались преимущественно нарушения функций канальцев почек. Наиболее диагностически значимыми показателями нарушений функций проксимальных канальцев почек являлись миоглобин и р2-микроглобулин в моче, степень выраженности обнаруженных изменений зависела от тяжести перинатальной энцефалопатии.

4. Установлено, что почки как доношенных, так и недоношенных детей в позднем неонатальном периоде работают в режиме разведения (выделе-

ние гипотоничной мочи, низкие концентрационные коэффициенты). Отмечено, что величина осмолярности мочи у доношенных новорожденных с среднетяжелой формой гапоксически- травматического поражения ЦНС была достоверно выше осмолярности мочи у новорожденных с тяжелой формой энцефалопатии.

5. Компенсированный метаболический ацидоз выявлен у всех обследованных новорожденных с перинатальной энцефалопатией, кроме недоношенных II и III степени с тяжелой формой заболевания, у которых он носил субкомпенсированный характер. Показатели экскреции аммиака у недоношенных новорожденных превышали возрастные нормативы и были достоверно выше соответствующих значений у доношенных новорожденных.

6. Концентрация натрия и калия в сыворотке крови и моче у обследованных доношенных детей имела широкий диапазон физиологических колебаний. Содержание натрия в сыворотке крови у недоношенных I степени на 4-й неделе жизни находилось на нижней границе возрастной нормы, в то время как у недоношенных II-III степени наблюдались явления гипо-натриемии. Отмечена более высокая экскреция натрия у недоношенных детей II-III степени по сравнению с доношенными новорожденными.

8. Критериями, позволяющими отнести новорожденных с поражением ЦНС к группе «риска» по развитию нефропатий в неонатальном периоде, являются: тяжелая форма перинатальной энцефалопатии, мочевой синдром, повышенный уровень р2-микроглобулина и миоглобина в моче.

Практические рекомендации

1. С целью раннего выявления патологии почек у новорожденных с перинатальным поражением ЦНС необходимо дополнить план комплексного обследования детей в неонатальном периоде исследованием их почечных функций.

2. Целесообразно использовать определение р2-микроглобулина и миоглобина в крови и моче для диагностики нарушений функций канальцев.

3. Необходимо осуществлять дифференцированный подход при назначении новорожденным лекарственных препаратов, элиминация которых осуществляется при участии проксимальных канальцев почек.

4. В план диспансерного наблюдения новорожденных, перенесших тяжелые формы перинатальной энцефалопатии, следует включить наблюдение у нефролога.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Диагностическое значение миоглобинурии у новорожденных детей/ / Новое в диагностике и лечении заболеваний: Сб. науч. тр. молодых ученых. — Воронеж, 1994. - С. 70-71.

2. Оценка некоторых почечных функций у новорожденных различного гестационного возраста в позднем неонатальном периоде// Новое в диагностике и лечении заболеваний: Сб. науч. тр. молодых ученых. — Воронеж, 1994. — С. 61-63. (в соавт. с Е.А. Усачевой, Л.Г. Алехиной).

3. Миоглобинурия как показатель тяжести перинатального поражения центральной нервной системы// Актуальные вопросы состояния здоровья женщин и новорожденных, детей раннего возраста: Тез. докл. II обл. съезда детских врачей, акушеров-гинекологов и женских советов Липецкой обл. — Липецк, 1994. — С. 51-52. (в соавт. с И.И. Логвиновой, Л.Н Луканкиной, Е.А. Усачевой).

4. Функциональное состояние почек у недоношенных с перинатальной патологией// Актуальные вопросы состояния здоровья женщин и новорожденных, детей раннего возраста: Тез. докл. II обл. съезда детских врачей, акушеров-гинекологов и женских советов Липецкой обл. — Липецк, 1994. — С. 60-62. (в соавт. с И.И. Логвиновой, Е.А. Усачевой, Л. Г. Алехиной).

5. Диагностика нарушений функций почек у новорожденных// Новые технологии в педиатрии: Материалы Конгресса педиатров России. — М., 1995.

— С. 352. (в соавт. с Е.А. Усачевой, Н.И. Галкиной).

6. Диагностика нарушений канальцевых функций почек с помощью определения шюглобина в моче у новорожденных с перинатальной энцефалопатией// Новые технологии в педиатрии: Материалы Конгресса педиатров России.

- М., 1995. - С. 323. (в соавт. с И.И. Логвиновой).

7. Особенности некоторых почечных функций у маловесных новорожденных// Современные методы диагностики и лечения: Межвуз. сб. науч. тр. — Воронеж, 1995. — ч. И. — С. 50-54. (в соавт. с И.И. Логвиновой, Е.А. Усачевой).

8. Исследование миоглобина сыворотки крови и мочи у новорожденных с перинатальным поражением ЦНС// Тез. докл. I съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. — Суздаль, 1995. — С. 159. (в соавт. с И.И. Логвиновой, Л.Н Луканкиной).

9. Гестационный возраст и некоторые функции почек у новорожденных детей// Тез. докл. I съезда Российской ассоциации специалистов перина-

тальной медицины. — Суздаль, 1995. — С. 252. (в соавт. с Е.А. Усачевой, JI.H. Шлапаковой).

10. К вопросу об особенностях некоторых почечных функций у новорожденных с перинатальным поражением ЦНС// Актуальные вопросы пе-ринатологаи: Сб. тр. респ. науч.-пракг. конф. — Екатеринбург, 1996. — С. 193195. (в соавт. с И.И. Логвиновой, Л.Н Луканкиной, Е.А. Усачевой).

11. Некоторые особенности течения перинатальной энцефалопатии у детей с очень низкой массой тела при рождении// Актуальные вопросы пе-ринатологаи: Сб. тр. респ. науч.-нракт. конф. — Екатеринбург, 1996. — С. 202205. (в соавт. с Л.Н Луканкиной, A.C. Емельяновой, Л.А. Зубовой).

12. Оценка канальцевой функции почек у новорожденных с перинатальным поражением ЦНС при определении р2-микроглобулина крови и мочи/ / Тез. докл. I Конгресса педиатров-нефрологов России. — С Пб.,1996. — С. 68. (в соавт. с И.И. Логвиновой, Л.Н Луканкиной).

Список сокращений.

КОС -КФ -мг -нсг -пнэп -

ЦНС -

ß2-Mr -

№ -

BE -

SB -

pC02 -р02

кислотно-основное состояние; клубочковая фильтрация; миоглобин; нейросонография; перинатальная энцефалопатия; центральная нервная система; р2-микроглобулин; истинные бикарбонаты; избыток оснований; стандартные бикарбонаты;

парциальное напряжение углекислого газа в крови; парциальное напряжение кислорода в крови;