Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Динамика проявлений и отдаленные последствияперинатальных поражений центральной нервнойсистемы у детей

огг, П И

На правах рукописи

ОЛИМОВА Клавдия Сергеевна

Динамика проявлений и отдаленные последствия перинатальных поражений центральной нервной системы у детей

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2002

Работа выполнена в Таджикском Научно-исследовательском инстш Профилактической Медицины и в Таджикском Государственном Медицине] Университете им. Абуали ибн Сино.

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, академик РАМН, профессор М.Я. Студеникин; Доктор медицинских наук, профессор А.М. Мнракилова

Официальные оппоненты;

Доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, профессор Н.Н. Володин; Доктор медицинских наук, профессор Г.В. Яцык; Доктор медицинских наук, профессор Л.П. Пономарева.

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится: «$/->■> 2002г. в /Г- часов

заседании диссертационного совета Д.001.023.01 в Научном центре здоро! детей Российской академии медицинских наук по адресу: 117963, Москва, J моносовский проспект, д.2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра з, ровья детей Российской академии медицинских наук.

Автореферат разослан « 2002г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук О.П.Фомина

А?ЗЪ. 6 <2 У У ^ о

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Проблема перинатанального поражения центральной нервной системы (ЦНС) плода и новорожденного остается одной из актуальных в современной педиатрии, от успешного решения которой зависит не только состояние медицинской помощи, оказываемой детям, но и социально-экономическое состояние общества (М.Я. Студеникин, 1997; Г.В.Яцык, 1998; В.А. Таболин, 1999). Значимость данной патологии определяется высоким удельным весом ее в структуре неонатальной и детской заболеваемости и смертности, а также неблагоприятным медико-биологическим и социальным прогнозом в будущем (Л.О.Бадалян, 1990; А.В.Вохидов, 1996; А.А.Баранов, 1999; Ю.И. Барашнев, 1999, А.А. Ахмедов, 2001; G.H.Barnett, 1993).

Распространенность перинатальных форм поражения центральной нервной системы возросла в последние годы на 35 % (А.А. Баранов, 1998). Обнаружено, что грубые поражения ЦНС встречаются у 10 % новорожденных детей, менее грубые, постепенно исчезающие в течение 8-12 месяцев жизни, у 23-27 % новорожденных (А.Ю. Ратнер, 1996).

Именно данная категория детей подвержена высокому риску развития различных осложнений, нарушающих качество их жизни во всех периодах детства.

У детей, перенесших различной степени тяжести перинатальные поражения ЦНС, наблюдается в последующем высокая вероятность отставания в физическом развитии (Ю.А.Ямпольская, 1998; Е.В. Баталова, 1995; Mandich Mary Beth, С.J.Simons et al. 1994), развития острых и хронических инфекционных, соматических заболеваний (Т.В. Рябчикова, 1996; С.Б. Бережанская, 1997; Е.П. Бамбардирова, 1997; Г.В.Яцык, 1998; М.Ю. Галактионова, 1998; J.Volpe, 1992), различных неврологических нарушений (М.Я. Студеникин с соавт. 1993; Е.П. Бамбардирова, 1997; Г-В.Яцык, 1998; Ю.И. Барашнев, 1999; D.Goh, R.A.Minns, 1995; J.A.Low, 1993), задержки интеллектуального развития, социальной дезадаптации (А.Э.Лицев, 1995; А.Б. Пальчик, 1997; Е.Э. Передерий,

1999; М.А. Кирдяшкина, 2001; K.Kodama, 1997; SJ.King, A.E.Boothijyd, 199: E.M.Roland, A.Hill, 1995).

Вполне очевидно, что при отсутствии необходимой терапии, своевреме1 ных реабилитационных мероприятий, многочисленные осложнения могут ок; заться для ребенка трагичными или привести его к инвалидизаци (Л.О. Бадалян, 1990; Ю.И.Барашнев, 1995; А.А.Баранов, 1994-199! А. Ахмедов, 1996). Вместе с тем, не вызывает сомнения и тот факт, что совр< менная неонатальная интенсивная помощь новорожденным увеличивает чаете ту заболеваемости и появления различных осложнений после предпринима< мых мер для сохранения их жизни (Г.В.Яцык, 1991; B.S.Richardson, 1996).

Несмотря на многочисленность публикаций, касающихся развития забс леваемости детей, перенесших перинатальное поражение ЦНС, необходимо от метить, что данной проблемой занимались, как правило, невропатологи и nci хиатры. Отсутствует комплексный обще педиатрический подход к изученш влияния последствий перенесенных перинатальных поражений ЦНС на разв!-тие и состояние здоровья детей в последующие годы их жизни.

Крайне недостаточно информации о состоянии физической, соматич( ской и психической составляющих здоровья у детей, перенесших перинаталь ное поражение ЦНС, дошкольного и подросткового возраста.

Не установлены особенности клинического течения последствий перине тального поражения ЦНС у детей с недостаточно четкими отклонениями о нормального сомато-психического развития, которые не всегда могут расцеш ваться как безусловно патологические.

Неизученной остается и проблема влияния различных факторов риска н динамику соматического здоровья детей, перенесших перинатальное пораже ние ЦНС. Практически отсутствуют работы по комплексному государственнс му подходу к вопросу антенатального управления здоровьем плода и новоро» денного, что диктует необходимость разработки и внедрения новых, экономь чески эффективных и малозатратных программ и технологий по перинатально му уходу, направленных на оздоровление матерей и их потомства.

Социально-экономический мониторинг положения детского населения на современном этапе, негативные тенденции в состоянии его здоровья, обуславливают необходимость повышения эффективности профилактических мероприятий и разработки новых форм для улучшения качества медицинской помощи детям и подросткам (A.A. Ахмедов, 2001; E.H. Нарзуллаева, 2001).

Все это указывает на актуальность представленной проблемы и необходимость проведения комплексного исследования динамики проявлений и отдаленных последствий перинатальных поражений центральной нервной системы у детей, разработки и внедрения программ по медико-социальной реабилитации.

Цель исследования: изучить распространенность, структуру причин, динамику проявлений и последствия перинатальных поражений ЦНС у детей на протяжении всего детства и обосновать эффективную программу их профилактики, лечения и реабилитации.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность перинатальных поражений ЦНС и их последствий.

2. Определить особенности физического и психосоматического развития, динамику проявлений поражений центральной нервной системы и их последствий в различные возрастные периоды детства.

3. Изучить влияние социальных, биологических и других факторов риска на формирование соматического здоровья детей, перенесших перинатальное поражение ЦНС и разработать алгоритмы прогноза развития и заболеваемости детей в последующие периоды жизни.

4. Оценить клиническую информативность ферментного статуса лейкоцитов у детей, с перинатальным поражением ЦНС и определить его связь со здоровьем и развитием детей в различные возрастные периоды.

5. Обосновать протоколы лечения различных по тяжести перинатальных пор; жений ЦНС на поликлиническом и стационарном этапах лечения.

6. Разработать комплексную программу эффективного снижения перинатал] ных поражений ЦНС и их последствий.

Научная новизна. Впервые в Республике Таджикистан проведена кол плексная клинико-психо-социальная оценка динамики развития, состояния зд< ровья детей, с перинатальным поражением ЦНС, изучены распространенное! и структура заболеваемости среди них во всех возрастных периодах детства.

Впервые в Республике Таджикистан подробно изучена и определена час тота различных факторов риска, способствующих развитию перинатальног поражения ЦНС. Наиболее частыми из них явились инфекционнс воспалительные заболевания гениталий беременных 25,4%, анемии 62,4%, э* докринные заболевания 27%, гестозы беременных 30%, паритет более 6 родо 28%, короткий интергенетический интервал (иногда менее года) 18,2%, неудо! летворительные материально-бытовые условия 82,6%.

Выявлено, что последствия перинатального поражения ЦНС характера зуются сочетанием нескольких неврологических синдромов, с преобладание] рано появляющихся и длительно сохраняющихся синдромов двигательных на рушений (до 20,2%), гипертензионно-гидроцефального (до 30,1%), вегетс висцеральных дисфункций (до 28,1%) и задержки психо-моторного развита (до 33,2%).

Впервые установлено, что физическое развитие детей, с перинатальны] поражением ЦНС, характеризуется сохранением дефицита массы тела и отста ванием по росту на протяжении первых семи лет жизни.

Определено, что в структуре заболеваемости детей, с перинатальным пс ражением ЦНС, на протяжении периодов детства преобладающей остается ин фекционная патология с частыми осложнениями.

Выявлено, что у детей с перинатальным поражением центральной нерЕ ной системы в школьном возрасте чаще начинают формироваться нарушени

осанки, искривления позвоночника, нарушение зрения, различного типа диски-незии желчевыводящих путей, вегето-сосудистые дистонии.

Обосновано, что 26,4% детей, с перинатальным поражением ЦНС, в последующем нуждаются в медицинской, педагогической и дефектологической коррекции, что значительно превышает, имеющиеся в официальной статистике данные.

Установлено, что ферментный статус лейкоцитов периферической крови детей, с перинатальным поражением центральной нервной системы, характеризуется выраженным угнетением активности сукцинатдегидрогеназы и альфа-глицерофосфатдегидрогеназы на протяжении всего периода детства, что свидетельствует о снижении реактивности организма и требует адекватного применения индивидуальных схем реабилитации.

Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение Республики Таджикистан клинико-анамнестические алгоритмы прогноза состояния здоровья и развития детей с ранних этапов онтогенеза.

Показана высокая эффективность обоснованных дифференцированных :хем лечения и реабилитации детей с перинатальным поражением ЦНС, включающих метаболическую коррекцию, физиотерапевтические процедуры, ле-зебную гимнастику, массаж и др.

На основании впервые проведенного в Республике Таджикистан анализа ситуации по оказанию перинатальной медицинской помощи установлено, что ¡доровая беременность, здоровье матери, рождение здорового ребенка являют-;я серьезной социальной проблемой общества. Решение этой проблемы требует ;истемного межведомственного государственного подхода, разработки нацио-шльных программ в рамках реализаций инициатив Всемирной Организации Здравоохранения по безопасному материнству и пропаганде методов эффективного перинатального ухода в Республике Таджикистан.

Позитивным итогом оптимально спланированной и организованной системы наблюдения за здоровьем матери и ребенка явилась разработка комплекса

медико-социальных мер, направленных на повышение качества жизни детей и их выживаемость.

Практическая значимость. Разработана и предложена в практическое здравоохранение схема диагностики, профилактики и лечения перинатальных поражений центральной нервной системы в Республике Таджикистан.

Установлены ведущие факторы риска, позволившие обосновать первоочередные профилактические мероприятия, направленные на снижение осложнений, вследствие перенесенных перинатальных поражений центральной нервной системы.

Разработаны региональные нормативы антропометрических показателей с учетом пола и возраста, центильные таблицы и номограммы для оценки физического развития детей всех возрастных групп в городе Душанбе Республики Таджикистан.

Разработаны программы раннего вмешательства и длительного наблюдения за детьми, предотвращающие у них риск развития осложнений, отдаленных последствий перинатальных поражений ЦНС.

Созданы и внедрены в профилактическое здравоохранение алгоритмы прогноза состояния здоровья детей первого года жизни. Составлены и рекомендованы в практическое здравоохранении протоколы лечения перинатальных поражений ЦНС и их последствий с включением комплекса реабилитационных мероприятий для часто болеющих детей.

Результаты проведенного исследования использованы в качестве базисных данных для обслуживания и реализации мер медицинского, социального и правового характера, направленные на укрепление государственной политики в области охраны материнства и детства. Разработан и рекомендован в практическое здравоохранение комплекс медико-социальных мер по снижению перинатальной патологии и ее последствий в Республике Таджикистан.

Внедрение результатов в практику. Результаты научного исследования использованы при разработке программы снижения перинатальной патологии и ее последствий в Республике Таджикистан.

Фрагменты настоящего исследования использованы в составлении Государственной программы «Основные направления государственной политики по обеспечению равных прав и возможностей мужчин и женщин в Республике Таджикистан на 2001-210 годы».

Результаты исследований использованы при разработке региональных возрастных нормативов антропометрических данных у детей города Душанбе Республики Таджикистан. По результатам исследований подготовлено 8 методических рекомендаций, 2 информационных письма, 5 учебных пособий, 1 научная монография в соавторстве, оформлено и зарегистрировано 4 рационализаторских предложения.

Результаты исследований внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений г. Душанбе (детских поликлиник №№ 3, 7, 8, 9, 10,12, отделениях совместного пребывания матери и ребенка родильных домов №№ 2, 3,, женских консультациях №№ 6, 8, 10, 11), в клинических отделениях НИИ акушерства, гинекологии и педиатрии Республики Таджикистан, используются в детских отделениях Республиканской клинической больницы им. М.Д. Дьякова, женской консультации родильного дома Областной больницы г. Хорога Горно-Бадахшанской Автономной Области Республики Таджикистан.

Результаты исследований используются в учебном процессе для студентов, клинических ординаторов, аспирантов, на кафедре детских болезней № 2 ТГМУ им. Абуали-ибн-Сино, кафедры неонатологии для курсантов Таджикского института последипломной подготовки.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: III съезде педиатров Таджикской ССР (г.Душанбе, 1988); V Всесоюзном симпозиуме по Высокогорью (г.Душанбе, 1990); Республиканской научно-

практической конференции «Проблемы медицинской экологии и здоровья детей и подростков (Владивосток, 1991); III, IV, V Научно-практических конференциях Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (г. Душанбе, 1998, 1999); Научно-практических конференциях Таджикского Государственного Медицинского Университета им. Абуали-ибн-Сино (1991-1996г.); I Научно-практической конференции стран Центральной Азии по проблеме «Здоровье, болезни, экология» (г. Худжанд, 1996); III Региональном конгрессе педиатров Центральной Азии и Турции (г. Алма-Ата, 1996); Научно-практической конференции Ассоциации «Женщины науки Таджикистана»; «Медицина и экология» (г. Душанбе, 1997); III областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и неонатоло-гии» (г. Худжанд, 1998); IV съезде педиатров Республики Таджикистан (г. Душанбе, 1998); Международной конференции «Горные регионы Центральной Азии. Проблемы устойчивого развития» (г. Душанбе, 1999); Международной конференции «Водные ресурсы и водохозяйственные проблемы» (г. Душанбе, 1999); Республиканской научно-практической конференции «Проблемы детской инвалидности и медико-социальные аспекты младенческой смертности в Таджикистане» (г. Душанбе, 2001); Республиканской научно-практической конференции «Медико-социальные аспекты здоровья девочек и девушек Таджикистана» (г. Душанбе, 2001); Координационном совещании ВОЗ «Безопасное материнство» (г. Душанбе, 2001); Комиссии по народонаселению при Правительстве Республики Таджикистан (г. Душанбе, 2001); Республиканской научно-практической конференции акушеров-гинекологов (г. Душанбе, 2001); I съезде детских хирургов Республики Таджикистан.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 270 машинописных страницах. Состоит из введения, обзора литературы, описания методов и объема исследований, 5 глав-результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и

списка литературы. Библиографический указатель содержит 150 отечественных и 128 зарубежных публикаций.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в отделе профилактики неинфекционных заболеваний Таджикского Научно-исследовательского Института Профилактической Медицины, на кафедре детских болезней № 2 Государственного Медицинского Университета им. Абуали-ибн-Сино.

Проведены комплексное клиническое, психологическое, лабораторно-ияструментальное, социально-гигиеническое исследования 1266 детей, в том числе 1017 детей, родившихся доношенными с различной степенью тяжести поражения ЦНС в возрасте от рождения до 14 лет (в том числе - 259 новорожденных, 244 ребенка в возрасте 1 года, 209 детей раннего дошкольного возраста, 305 детей школьного возраста).

Обследованные дети были разделены на 4 группы. В первые три группы вошли дети в зависимости от тяжести перинатального поражения ЦНС при рождении (легкое, средней тяжести, тяжелое). При оценке тяжести перенесенного перинатального поражения ЦНС руководствовались классификацией, предложенной Ю.А. Якуниным с соавтором (1979г.).

В связи с динамичностью наблюдения один и тот же ребенок, отнесенный в периоде новорожденное™ к соответствующей группе по тяжести перинатального поражения ЦНС, в последующие возрастные периоды обследовался повторно.

Принцип отбора детей для обследования был единым - наличие перинатального поражения ЦНС.

Контрольную группу в периоде новорожденности (47), на первом году жизни (30), в дошкольном (68) и школьном возрасте (104) составляли дети, которые не имели по данным анамнеза и клиническим критериям признаков пе-

ринатального поражения ЦНС, но нуждались в тщательном обследовании для исключения соматической патологии и аномалий развития.

С целью разработки региональных нормативов антропометрических показателей с учетом пола и возраста, центильных таблиц и номограмм обследовано 7262 ребенка в возрасте от 0 до 14 лет, проживающих в городе Душанбе Республики Таджикистан.

Для разработки алгоритмов дородового прогноза перинатальных поражений ЦНС, прогноза соматической патологии, нервно-психического развития детей первого года жизни нами проведен ретроспективный анализ 1952 карт развития детей, составивших так называемую группу обучения. Группу проверки реализации прогноза составили 100 детей.

Методом анкетирования изучались социально-гигиенические факторы -профессия родителей, вредность на производстве, условия быта семьи с учетом материального дохода, вредные привычки.

Анализировались перинатальные факторы - особенности течения беременности и родов, интергенетический интервал, наличие соматической, гинекологической патологии, состояние ребенка при рождении, его антропометрические показатели, наличие неврологических синдромов, их динамика, применение реанимационных мероприятий или методов интенсивной терапии, инфекционный индекс и др.

С целью разработки прогностических алгоритмов состояния здоровья детей, был использован метод последовательного анализа Вальда-Генкина.

Уровень физического развития изучали, используя ряд соматометриче-ских показателей, проводя исследование по центильным таблицам (методические рекомендации Министерства здравоохранения Республики Таджикистан «Стандарты и таблицы по индивидуальной оценке физического развития детей г. Душанбе Республики Таджикистан» (2001).

Оценку состояния здоровья детей, перенесших перинатальное поражение ЦНС, проводили по общепринятой методике на основании осмотров педиатра с

объективным обследованием функций органов и систем, осмотров невропатолога, окулиста, эндокринолога, а при необходимости, других специалистов.

Заболеваемость детей изучалась в процессе проспективного наблюдения в катамнезе в различные возрастные периоды, а также по материалам обращаемости в детские поликлиники.

Диагноз ставили на основании жалоб, анамнестических данных, общеклинического обследования, лабораторных (клинического, биохимического, цитохимического, бактериологического, иммунологического анализов крови, анализов мочи и кала) и инструментальных данных (исследование глазного дна, электроэнцефалограмма, реэнцефалограмма, ультразвуковое сканирование головного мозга (нейросонограмма) и внутренних органов (сердца, печени, почек и др.), сосудов шеи, электро- и фоно-кардиография. Регистрация заболеваемости детей, с перинатальным поражением ЦНС, осуществлялась согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем Х-пересмотра, на основании чего вычислялись показатели ее распространенности.

Комплексная оценка групп здоровья детей, с перинатальным поражением ЦНС, во все последующие возрастные периоды осуществлялась по схеме, предложенной С.М. Громбахом (1973).

При оценке нервно-психического развития детей первых 3-х лет жизни ориентировались на учебное пособие Г.В. Пантюхиной, K.JI. Печоры, Э.Л. Фрухт «Диагностика нервно-психического развития детей первых трех лет жизни» (1983) и таблиц JI.T. Журба (1980) для детей первого года жизни. При оценке нервно-психического развития детей раннего и дошкольного возраста учитывали такие признаки, как активная речь, сенсорное развитие, игровая, конструктивная и изобразительная деятельность, навыки одевания и кормления, двигательная активность. Учитывали поведенческие реакции детей; эмоциональное состояние, сон, аппетит, характер, взаимоотношения с детьми и взрослыми, наличие отрицательных привычек.

Функциональную готовность к обучению, т.е. степень развития так называемых «школьно-необходимых» функций, определяли согласно методическим рекомендациям МЗ РСФСР «Организация работы детской поликлиники по подготовке к поступлению в дошкольные учреждения и школу» (1983). У детей раннего школьного возраста учитывали сферу психологической деятельности, способность ребенка привлекать внимание и степень его удерживания, работоспособность, интеллектуальное, речевое развитие. Для последующей математической обработки каждый из перечисленных признаков оценивали по 3-х бальной системе (3 балла в наивысшем выражении признака). Отличали также поведенческие реакции детей и их отклонения в виде агрессии, расторможенно-сти, истерик.

Оценку познавательной деятельности проводили путем анализа успеваемости по основным предметам, для чего вели выкипировку школьных отметок из классных журналов.

Исследование психоэмоциональной сферы проводилось путем качественной оценки (метод Люшера).

При разработке протоколов-схем лечения использованы рекомендации ВОЗ. В рамках подготовки программы снижения перинатальной патологии и ее последствий, с целью изучения анализа ситуации по оказанию перинатальной медицинской помощи в Республике Таджикистан использованы методы демографического анализа, метод внутриформенного статистического контроля, полученные данные сопоставляли с данными годовых отчетов.

Статистическая обработка данных осуществлялась на персональном компьютере при помощи пакета прикладных программ «Statgraf», «Microsoft Excel». Для оценки достоверности различий показателей использован критерии Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Настоящее исследование позволило установить важную роль ряда медико-биологических, социально-гигиенических факторов в формировании у новорожденных различной степени тяжести перинатальных поражений центральной нервной системы.

Так установлено, что преобладающее число новорожденных с поражением центральной нервной системы (82%) рождаются у матерей группы высокого риска по перинатальной патологии.

Наиболее значимыми факторами риска поражения ЦНС оказались возраст матери (до 19 лет и старше 35 лет), паритет (более 5-6 родов), короткий интергенетический интервал (13-18 месяцев). Достоверно чаще дети с поражением центральной нервной системы рождались у матерей, имевших низкий рост и дефицит массы тела (28,8 %), соблюдавших во время беременности религиозный пост «ураза» (40 %), занятых тяжелым физическим трудом (27,3 %). Существенным в формировании поражения центральной нервной системы у новорожденных явилось отсутствие социального благополучия, т.е. 60% матерей проживали в неудовлетворительных материально-бытовых условиях, более 82 % - с низким подушевым доходом в семье, в 34 % случаев отсутствовал контроль за течением беременности со стороны специалистов на уровне женских консультаций и др.

Среди факторов высокого риска формирования перинатального поражения ЦНС ведущее место занимает экстрагенитальная патология, которая отмечалась практически у всех женщин (94,4 %), родивших детей с перинатальным поражением ЦНС (Рис. 1). Наиболее частой соматической патологией у женщин оказались анемия (62,4 %), заболевания почек (28,2 %). У каждой третьей женщины, родившей больного ребенка (34,2 %), имело место сочетание 2-х и более видов экстрагенитальной патологии.

94,4%

47,2%

78,9%

76,4%

сомат патол гинеколог, забол патол. берем. осложн. в родах

Рис.1. Медико-биологические факторы риска

Непосредственное влияние на увеличение частоты рождения детей с поражением центральной нервной системы оказывают различные осложнения беременности, такие как анемия (64,7 %), ОРВИ (67,2 %), угроза прерывания беременности (57,6 %), встречающиеся у более половины женщин, и нефропатия, которая отмечалась у каждой третьей женщины (32,8 %, р<0,001).

Экстрагенитальные заболевания и осложненное течение беременности непосредственно приводят к развитию фето-плацентарной недостаточности, являющейся причиной внутриутробной гипоксии, приводящей к формированию поражения центральной нервной системы.

Проведенный анализ перинатального поражения ЦНС новорожденных показал комплексность его причин. Наряду с акушерскими факторами риска, на формирование перинатальных поражений ЦНС новорожденного, влияют неудовлетворительные социально-экономические условия жизни населения, низкий уровень здоровья женского населения и антенатальной помощи, низкий уровень образования и информированности населения, особенно сельского, по проблемам формирования здорового образа жизни, высокая частота домашних родов без оказания квалифицированной медицинской помощи и др.

Установлено, что здоровая беременность, здоровье матери, рождение здорового младенца не являются исключительно медицинскими аспектами, зависящими только от медицинских решений, это, прежде всего, серьезная социальная проблема общества, решение которой требует системного межведомственного государственного подхода.

В зависимости от клинического варианта обследуемые новорожденные распределились следующим образом: у 8,1 % детей поражение ЦНС было представлено легким течением, среднетяжелая степень поражения ЦНС диагностирована у 40,2 % детей, у остальных 51,7 % детей наблюдалось тяжелое поражение ЦНС (Рис. 2).

Рис. 2. Частота встречаемости клинических вариантов (по тяжести) перинатального поражения ЦНС

Выявлено, что течение периода адаптации новорожденных зависело от клинического варианта и степени тяжести поражения центральной нервной системы.

В группе детей, родившихся с поражением ЦНС, преобладают новорожденные с показателями физического развития ниже среднего и низким, причем показатели массы с учетом длины тела, оцененные ниже Р<10, коррелировали с тяжестью поражения ЦНС. То есть воздействие неблагоприятных анте- и ин-транатальных факторов, обусловливая расстройства нейротрофических механизмов, регулирующие обменные процессы в системе мать-плацента-плод, оказывают прямое влияние на рост и развитие ребенка, вызывая у каждого третьего (33,3 %), родившегося с тяжелым поражением ЦНС, дисгармоничное физическое развитие.

Среди детей с легким поражением ЦНС наиболее часто встречался синдром нервно-рефлекторной возбудимости (80,9 %). Данные нейросонографии в этой группе детей были представлены транзиторными отечно-гипоксическнми изменениями легкой степени без наличия кровоизлияний или изменения желудочковой системы.

Наиболее многообразной по проявлению различных синдромов острого периода была представлена клиника неврологических нарушений в группе детей со среднетяжелым поражением ЦНС.

В данной группе детей по своей частоте и выраженности преобладали синдром внутричерепной гипертенезии, который отмечен почти у половины детей (47,1 %), синдром двигательных нарушений (22,1 %), синдром общего угнетения (9,6 %).

Ультразвуковая картина при среднетяжелом поражении ЦНС у новорожденных характеризовалась выраженными ишемическими нарушениями, имелись и случаи обнаружения сформировавшихся кист на сосудистом сплетении (4 %), вентрикуломегалии (2 %), что может говорить о внутриутробном генезе кровоизлияния.

Состояние всех детей с тяжелым поражением ЦНС при рождении расценивалось от тяжелого до крайне тяжелого, в 2,2 % случаев выявлено коматозное состояние.

Наиболее распространенным среди данной группы детей явился синдром общего угнетения (50,7 %).

У 16,6 % детей с тяжелым поражением ЦНС наблюдались частые судороги с периодическими апноэ, в 38,6 % случаях - нарушение гомеостаза, проявляющиеся гемморагическим синдромом, почти у каждого 4 ребенка (23,5 %) явления пареза кишечника различной степени тяжести.

У 14 (10,4 %) детей наблюдаемой группы отмечались акушерские параличи рук по типу Эрба-Дюшена (3), тотальный паралич руки (1), по типу Деже-рин-Клюмпке (10).

На основании оценки данных ультразвукового исследования в первые дни жизни у 21 (15,7 %) ребенка выявлена вентрикулодиллятация, в 2 раза чаще расширение желудочков начинало формироваться со второй недели жизни и к концу первого месяца оно диагностировано у 28 % детей обследуемой группы.

Было выявлено, что дети, родившиеся с поражением ЦНС, составляют группу высокого риска срыва адаптации в раннем неонатальном периоде, причем с нарастанием тяжести патологического процесса детям с поражением ЦНС присуща высокая лабильность и быстрая истощаемость компенсаторно-приспособительных реакций, сопровождающаяся усилением катаболических процессов и энергозатрат.

В группе детей с поражением ЦНС выявлен достаточно высокий процент соматических нарушений: задержка внутриутробного развития (34 %), синдром дыхательных расстройств (8,9 %), геморрагический синдром (17,8 %), внутриутробная инфекция (46,4 %) и высокая склонность к септическому процессу.

Выявлено, что чем тяжелее степень тяжести поражения ЦНС, тем больше увеличивается склонность к анемизации, лейкопении, лимфоцитопении (Табл. 1).

Таблица 1

Показатели гемограмм новорожденных с поражением ЦНС и детей контрольной группы (М + т)

Показатели Легкое поражение ЦНС Среднетяжелое поражение ЦНС Тяжелое поражение ЦНС Здоровые

Эритроциты 5,0х10'7л+0,2 4,39х10'7л±0,2ж 4,2х10'2/л+0,Зхи 5,86х10'7л±0,1

Гемоглобин 17,1+0,6 15,310,56« 14,3+0,7ххх 17,5+0,34

Цветовой пока- 0,93+0,01 0,92+0,01 0,9+0,14 0,9+0,006

Лейкоциты (%) 10,36хЮ7л+1,2 9,04хЮ7л+1,8 7,9x107л+0,б,оа 10,26х107л+0,39

Палочкоядерные 5,3+1,8* 6,0±1,9Х 5,8+0,6х 2,9+0,3

Сегментоядерные 52,8+3,4 52,3+3,7 53,8+4,5 45,5+2,0

Эозинофилы 3,2+0,6 4,4+0,3 5,7+2,02х 2,5+0,5

Лимфоциты 33,2+3,3 32,5+3,07х 31+0,3х 43+0,3

Моноциты 5,5+0,7 4,8+0,6 3,7+0,6 6,1+0,5

Примечание: х - р<0,05, хх - р<0,01, ххх - р<0,001

Таблица 2

Сравнительная характеристика энзимограмм у новорожденных

с поражением ЦНС и здоровых детей

Новорожденные

Показатели с поражением Здоровые Р

ЦНС

едг О 14,7+0,39 18,4+0,49 <0,001

А 0,315+0,03 0,238+0,07 >0,05

Е -0,507+0,66 -0,451+0,135 >0,05

V 31,6+0,66 26,5+0,83 <0,001

н 0,708+0,005 0,725+0,008 >0,05

альфа- О 10,2+0,4 14,8+0,382 <0,001

ГФДГ А 0,154+0,04 0,081+0,05 >0,05

Е -0,740+1,38 -0,748+0,07 >0,05

V 37,7+1,38 26,5+0,73 <0,001

Н 0,695+0,008 0,702+0,008 >0,05

Сравнительный анализ цитохимических исследований периферической крови показал, что у детей, независимо от клинического варианта поражения ЦНС, в отличие от здоровых новорожденных, отмечалось более выраженное изменение ферментной активности лимфоцитов в раннем неонатальном периоде (Табл. 2).

Сниженная активность обеих дегидрогеназ в сочетании с дефицитом клеток с околосредней активностью, увеличением коэффициента асимметрии, снижением клеточного разнообразия по показателям обеих дегидрогеназ характеризует у этих детей классический пример цитохимического синдрома перенесенной хронической гипоксии, свидетельствующего о выраженных метаболических нарушениях в организме ребенка.

Это позволило включить в разработанную нами схему реабилитационных мероприятий для детей, с перинатальным поражением ЦНС, комплексы метаболических пособий (кокарбоксилаза, рибофлавин, липоевая кислота, пантота-нат кальция) и добиться положительной клинической динамики значительно раньше, чем у детей, получавших лечение традиционным способом.

Эффективность терапии зависела от сроков начатого лечения, способа и кратности курсов вводимых препаратов.

Динамическое наблюдение за физическим развитием детей, родившихся с поражением центральной нервной системы на первом году жизни, показало, что в первые три месяца жизни отмечалась максимальная прибавка по всем антропометрическим показателям. Далее с 4 до 10 месяца жизни наблюдалось заметное снижение весо-ростовых прибавок, замедление темпов роста, что, на наш взгляд, может быть обусловлено истощением компенсаторных реакций организма. Повторный незначительный прирост весо-ростовых показателей отмечен с 10-12 месяца. Однако, несмотря на скачкообразный темп роста, показатели физического развития детей с поражением центральной нервной системы, в целом, к году жизни имели достоверно низкие значения по сравнению со здоровыми детьми (Рис. 3).

Комплексная оценка физического развития показала, что достаточно большое количество детей (47 %), родившихся с поражением центральной нервной системы, к концу первого года жизни имели оценку физического развития как «ниже среднего» и «низкое». Среди них преобладали дети с дисгармоничным (28 %) и резко дисгармоничным (29 %) физическим развитием.

В наших исследованиях определено, что дети с поражением центральной нервной системы составляют группу высокого риска по формированию хронического расстройства питания по гипотрофическому типу. К первому году жизни 28,5 % детей, родившихся с поражением центральной нервной системы, имели гипотрофию различной степени тяжести, при этом 1/3 из них составили дети, родившиеся со среднетяжелым и тяжелым поражением центральной нервной системы.

Оценивая соматическое здоровье детей, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы, на первом году жизни, мы выявили, что данный контингент в 2,5 раза чаще, чем дети сравниваемой группы, был подвержен острым респираторно-вирусным и диарейным заболеванием (Рис. 4).

Рахит, анемия, аллергический диатез развивались у обследованных детей уже в первые три месяца жизни, причем у детей с поражением центральной нервной системы, они регистрировались в 1,5-2 раза чаще и протекали более тяжело и длительно. У 35,4 % детей с поражением ЦНС отмечалась сочетанная фоновая патология.

ШПоражение ЦНС □ Контрольная группа

Рис. 4. Структура заболеваемости детей первого года жизни (%).

Практически у каждого второго ребенка (45,6 %), родившегося с поражением центральной нервной системы, на первом году жизни сохранялась неврологическая симптоматика. Неврологическая симптоматика у детей с легким течением поражения центральной нервной системы в основном была представлена синдромами нервно-рефлекторной возбудимости (64,7 %) и гипертензивным (28,7 %), а у детей со среднетяжелым и тяжелым поражением центральной нервной системы - гипертензивно-гидроцефальным синдромом (17,6 %), синдромом двигательных нарушений (33,7 %) и задержкой психо-моторного развития (36,3 %). К концу первого года жизни отмечался значительный регресс па-

тологических синдромов, но, вместе с тем, не выявлено нивелирования какого-либо из них.

К концу первого года жизни установлено, что каждый третий ребенок с поражением центральной нервной системы (35 %) имел сочетание двух и более неврологических синдромов. Наиболее часто наблюдались комбинации синдромов двигательных нарушений с гипертензионным, гипертензионно-гидроцефальным, вегето-висцеральных расстройств и задержкой психомоторного развития.

Результаты гемограмм детей с поражением центральной нервной системы, полученные в нашем исследовании, свидетельствуют о том, что даже к первому году жизни сохраняются низкие показатели эритроцитов и гемоглобина, а также склонность к лейкопении.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что к концу первого года жизни детей с поражением центральной нервной системы сохраняется тканевая гипоксия, что подтверждается соотношением показателей средней активности а-ГФДГ к СДГ (очень близкое к единице).

Реабилитационные мероприятия включали комплексы метаболических пособий (кокарбоксилаза, рибофлавина-мононуклеотид и др.), препараты ноо-тропного действия (ноотропил, пантогам), физиотерапевтические процедуры, лечебную гимнастику, массаж.

В каждом конкретном случае проводилось лечение «фоновой» патологии (аллергические заболевания, рахит, анемия и др.).

Под влиянием лечения отмечалось снижение частоты, тяжести и длительности течения острых респираторных (в 3 раза) и диарейных (в 2 раза) заболеваний, дети хорошо переносили профилактические прививки, лучше адаптировались к условиям детских дошкольных учреждений.

Определенный интерес представляют данные, полученные в процессе ка-тамнестического изучения особенностей развития и состояния здоровья детей в раннем дошкольном и школьном возрастах, которые родились с перинатальными поражениями ЦНС.

Важно подчеркнуть, что, как в раннем и дошкольном, так и в школьном возрасте сочетание низкого роста и дефицита массы тела достоверно чаще отмечалось у детей, родившихся с перинатальным поражением ЦНС, т.е. в пределах 36,2 % против 9,2 % в контрольной группе.

К 14 годам 68,7 % детей, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы, имели дизгармоничное физическое развитие, 10,8% - резко дизгармоничное и, всего лишь, 20,5 % - гармоничное развитие.

Возрастная динамика показателей физического развития выявила умеренные темпы прироста антропометрических параметров. В то же время на всем протяжении детства показатели массы, длины тела, окружности головы и груди были достоверно ниже, чем у здоровых детей (р<0,001).

Уровень заболеваемости у детей с перинатальным поражением ЦНС имел тенденцию к снижению от 54,3 % в раннем возрасте, до 22,9 % - в дошкольном возрасте, а затем вновь увеличивался, достигая у детей 14 лет до 38,6 % против 17,8 % среди детей контрольной группы.

В структуре заболеваемости у детей с перинатальным поражением центральной нервной системы в различные периоды жизни выявлялись свои особенности. Доминирующее положение во всех возрастных периодах занимала инфекционная патология, среди которых ведущее место отведено ОРВИ и диа-рейным заболеваниям. Отличительной особенностью их течения в группе детей, перенесших поражение ЦНС, явилось наличие склонности к их осложненному и пролонгированному течению. Именно эти дети попадали в группу часто болеющих.

Следующими по частоте встречаемости у детей раннего возраста были болезни органов дыхания (34,7 %) и анемия (27,8 %), у дошкольников - паразитарные заболевания (42 %), патология ЛОР-органов (18,9 %), множественный кариес (17,7 %), у школьников - нарушение зрения (34,7 %), патология органов пищеварения (24,7 %), нарушения системы кровообращения (7,8 %). Среди перинатальных поражений у обследуемых детей раннего и дошкольного возраста довольно часто встречается симптоматика, отражающая неврологическую кар-

тину натальных травм цервикальной локализации (28,6 %), миотонический синдром (36,6 %), нарушения зрения (21 %). У школьников наблюдались преходящие нарушения мозгового кровообращения в вертебро-базиллярном бассейне (16,4 %), вегето-сосудистые дистоиии (22,8 %), у 38 % детей наблюдали различные нарушения органов пищеварения и мочеполовой системы (дискине-зии желчевыводящих путей, энурез). Нейро-ортопедическая патология (нарушения осанки, сколиоз, плоскостопие и другие) выявлена у 72,7 % детей.

У каждого четвертого школьника, перенесшего перинатальное поражение центральной нервной системы, выявляли патологию глаз, нарушение зрения (24,7 %).

Распределение детей по группам здоровья показало, что к школьному возрасту наблюдается значительный рост числа хронических заболеваний.

Если в раннем возрасте треть детей (36,4 %), перенесших перинатальное поражение ЦНС, имели Щ-ГУ группу здоровья, то в дошкольном возрасте данная группа выставлялась каждому второму ребенку (53,7 %). Практически каждому четвертому старшекласснику (24,2 %), перенесшему перинатальное поражение ЦНС, выставлялась 1У группа здоровья, т.е. это были дети, страдающие хронической патологией.

Крайне важно подчеркнуть, что наибольший уровень нарушения нервно-психического развития отмечался у детей, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы во всех возрастных периодах.

У детей раннего возраста, перенесших перинатальное поражение ЦНС, по отношению к группе сравнения в 3 раза чаще встречались нарушения активности и внимания, эмоциональные расстройства (астеноневротический синдром).

Главными характеристиками нервных расстройств являлись сочетание активного, слабо модулированного поведения с выраженной невнимательностью и отсутствием упорства в выполнении задач.

Вторые - проявлялись в виде отклонений в эмоционально-волевом реагировании: боязливости, страхе перед новым, повышенной впечатливостью и

чувствительностью к различным раздражителям, выраженной торпидностью, вплоть до отказа от речевого общения.

У дошкольников важное место занимали дислалии, легкую умственную отсталость диагностировали у 8,4 % детей обследуемой группы.

В целом, исследования нервно-психического развития показали, что только треть детей (37,2 %), родившихся с перинатальным поражением ЦНС, в раннем и дошкольном возрасте имели развитие, соответствующее возрасту.

В старшем возрасте у 42,4 % детей, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы, отмечались нарушения психосоциальной адаптации, коммуникативных и межличностных отношений. Выявленные отклонения указывали на преобладание в изучаемой группе детей таких личностных черт, как простота, чувствительность, наивность, недоверчивость, скры-тость, замкнутость, самомнение.

Ферментный статус лейкоцитов в периферической крови детей, перенесших перинатальное поражение ЦНС, характеризовался в отличие от детей контрольной группы выраженным угнетением активности СДГ и альфа-ГФДГ на протяжении всего периода детства (Рис. 5,6).

Возникающие в первые годы жизни ребенка (с рождения до 6 лет) защитно-компенсаторные реакции на уровне клеток (низший иерархический уровень) скрывают первоначальные нарушения. Но по мере их накопления в онтогенезе развивается декомпенсация, приводящая к переходу патологических изменений на наиболее высокий иерархический уровень, т.е. появлению клинических признаков болезни, отклонению нормального роста и развития ребенка.

Выявленные в нашей работе особенности влияния социального, биологического, акушерского анамнеза, течения беременности и неонатального периода на формирование клинико-метаболических показателей здоровья у новорожденных, перенесших перинатальное поражение ЦНС, послужили основой для обоснования и разработки комплексной схемы лечебно-реабилитационных мероприятий, включающих естественное вскармливание, фармакологическую коррекцию метаболических, тканевых и внутриклеточных нарушений, физио-

терапевтические процедуры, массаж, ЛФК, рекомендации по формированию здорового образа жизни.

Возраст в годах

Рис. 5. Возрастные изменения ферментного статуса лимфоцитов СДГ

Возраст в годах

Рис. 6. Возрастные изменения ферментного статуса лимфоцитов СФДГ

Применение вышеназванного комплекса улучшает показатели физического развития в 1,5 раза, психомоторного развития - в 1,3 раза, предупреждает прогрессирование поражения ЦНС у 56 % детей, что в полтора раза выше показателей при общепринятой системе наблюдения, снижает заболеваемость ане-

мией (до 58,4 %), пневмонией (до 34,7 %), ОРИ и диарейными заболеваниями (до 23,8 %) у детей раннего, дошкольного и школьного возрастных периодов.

Анализ социально-экономических последствий перинатальной заболеваемости, смертности, инвалидизации детей, перенесших перинатальное поражение ЦНС, свидетельствует о том, что оно наносит обществу значительный социальный и экономический ущерб.

Именно поэтому проблема снижения потерь жизнеспособных детей не является специфической только для здравоохранения, а относится к категории общественных и социально-значимых, определяет межсекторальный характер мер, направленных на укрепление здоровья матери и ребенка.

Результаты сплошного исследования, проведенного нами совместно с сотрудниками Министерства здравоохранения Республики Таджикистан и представительством ВОЗ в Республике Таджикистан, позволили дать реальную оценку состояния здоровья матери и ребенка и организации службы по оказанию перинатальной помощи в Республике Таджикистан.

Так, было выявлено, что более 51,5 % беременных в Республике Таджикистан относятся к группе «высокого риска» - 489,4 случаев на 1000 родов, при этом частота дородовой госпитализации составляет 1-2 % в сельской местности и 8-10 % в городах. Лишь 2,3 % женщин госпитализированы в стационар по направлению женских консультаций, а в остальных случаях - экстренно, с началом родовой деятельности, либо после развития осложнений в родах.

У 60,4 % женщин при беременности встречаются экстрагенитальные заболевания, среди которых 85,3 % приходятся на анемию. В учреждениях, занимающихся дородовой помощью, под наблюдением находились около 60 % беременных, в том числе 45 % на учете медицинских домов, сельских участковых амбулаторий, сельских участковых больниц. Взятие на учет беременных в ранние сроки гестации отмечено только в 11 %, что является одним из факторов несвоевременной диагностики осложнений беременности.

Серьезную проблему в современных условиях имеет возрастающая частота домашних, достигающая в отдельных регионах Республики до 80 %. Ре-

зультаты исследования показали, что из общего числа родов на долю домашних родов приходится до 90 % на селе, до 40-50 % в районных центрах, 20 % в городах. Установлено, что в структуре причин домашних родов в Республике ведущее значение имеют экономические факторы (36,1 %), отсутствие транспорта (25,3 %), акушерские причины (20,2 %), прочие (18,4 %).

В целом, антенатальное наблюдение проводится в 40% средним медицинским персоналом и в 60 % случаев врачами.

Отсутствие медицинской документации о ведении родов на дому не позволило произвести анализ степени их безопасности и судить о реальных показателях осложнений как для матери, так и для новорожденного.

Практически во все учреждения родовспоможения поступают беременные и роженицы с различными осложнениями, однако, наибольшее их количество отмечено на уровне центральной районной больницы. Структуру их осложнений определяют: экстрагенитальная патология (60,4 %), гестозы (11,3 %), акушерские кровотечения (4,1 %), что характерно для всех регионов.

Среди доношенных новорожденных больные дети составляют 22,4%. Общая заболеваемость среди новорожденных достигает 13867,7 на 100000 живорожденных, среди которых перинатальное поражение центральной нервной системы достигает 56,7 %.

Анализ показателей заболеваемости у новорожденных за последние 5 лет в Республике Таджикистан вывил увеличение удельного веса перинатальных поражений ЦНС с 2004,3 на 100 000 родившихся в 1995 году до 4185,3 на 100 000 родившихся в 2001 году, причем выявил рост тяжелых поражений ЦНС, в том числе кровоизлияний в мозг.

Анализ структуры перинатальной смертности в Республике показал, что более половины плодов погибают антенатально (54,8 %). Интранатальная и по-стнатальная смертность соответственно составили 17,7 % и 27,5 %.

Результаты исследования показали, что основными факторами высокой перинатальной заболеваемости (в том числе перинатальные поражения ЦНС) и смертности в Республике Таджикистан являются:

- социальные: неудовлетворительные социально-бытовые условия, недостаточная санитарная культура жизни, условия труда, различные проблемы здравоохранения;

-медико-биологические: частые и многократные роды, низкий индекс здоровья женщин, высокая частота экстрагенитальных и гинекологических заболеваний;

Результаты проведенной оценки были использованы при разработке программы по снижению перинатальной патологии в Республике Таджикистан.

При ее разработке использованы рекомендации ведущих специалистов Министерства здравоохранения Республики Таджикистан (организаторов здравоохранения, акушер гинекологов, неонатологов) в вопросах улучшения системы медицинского обслуживания, принципов перинатального ухода, профилактики и лечения, реформирования сектора здравоохранения, а также рекомендации и предложения специалистов ВОЗ.

Целью программы явилось расширение доступа к своевременной, качественной перинатальной медицинской помощи матери и ребенка способствующей улучшению качества их жизней и выживаемости.

Предложенный механизм по достижению поставленной цели Программы заключался:

- в создании новой инфрастуктуры по оказанию населению квалифицированной перинатальной помощи (создание перинатальных центров);

- в интеграции услуг по перинатальному уходу в первичную медико-санитарную помощь;

- в совершенствовании системы мониторинга службы охраны здоровья матери и ребенка;

- в разработке механизмов реализации местных программ в соответствии с принципами Инициативы «Безопасное материнство», начатой в 1997 году Международным сообществом (обеспечение квалифицированной родовспомогательной помощи; в улучшении доступа к службам охра-

ны здоровья матери; предупреждение нежелательной беременности; борьба с небезопасными абортами);

-в развитии стратегий, обеспечивающих снижение распространенности анемии, йоддефицитных заболеваний, туберкулеза, болезней, передаваемых половым путем, малярии и др.;

- в развитии стратегии в области грудного вскармливания и инициативы «Больницы доброжелательного отношения к ребенку», провозглашенной ВОЗ и ЮНИСЕФ в 1991 году;

-во внедрении и развитии стратегии ВОЗ/ЮНИСЕФ «Интегрированное ведение болезней детского возраста» (ИВБДВ) с учетом местных условий;

- в развитии медико-генетического консультирования (раннее выявление врожденных заболеваний в периоде внутриутробного развития, создание регистров семей высокого риска по генетической патологии);

- в развитии прикладных научных исследований по вопросам здоровья детей и женщин;

-в обеспечении достаточных ресурсов для оказания услуг в сфере репродуктивного здоровья.

На всех уровнях мероприятий важнейшая роль будет отведена информации, образованию, коммуникации, оказывающих общее влияние на создание среды, способствующей успешному выполнению стратегии по перинатальному уходу.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о высокой распространенности среди новорожденных перинатальных поражений центральной нервной системы и их последствий в Республике Таджикистан.

Ведущими причинами возникновения данной патологии являются частые и многократные роды, низкий индекс здоровья женщин, неудовлетворительные социально-экономические условия жизни, низкий уровень перинатального ухода.

Перенесенное перинатальное поражение центральной нервной системы негативно влияет на формирование здоровья, физического, психического, интеллектуального развития детей во всех возрастных периодах, порождают ряд медико-социальных проблем.

На основе результатов собственных наблюдений за детьми всех возрастных групп, перенесших перинатальное поражение ЦНС, а также литературных данных, нами составлены прогностические алгоритмы дородовой диагностики перинатальных поражений ЦНС, прогнозы заболеваемости этих детей на первом году жизни, разработаны протоколы лечебно-диагностического процесса перинатальных поражений ЦНС у детей на поликлиническом и стационарном этапах лечения, создана схема реабилитационных мероприятий по снижению осложнений и последствий перенесенных перинатальных поражений ЦНС.

Доказано, что устранение причин, способствующих формированию данной патологии у детей, раннее начало и продолжительное проведение комплексных реабилитационных мероприятий может сохранить физическое, соматическое здоровье и интеллектуальный потенциал детей, перенесших перинатальное поражение ЦНС.

По результатам исследований разработаны общие принципы профилактики отклонения в состоянии здоровья матери и ребенка. Определены конкретные организационно-профилактические мероприятия по перинатальному уходу, снижению перинатальной патологии и ее последствий у детей всех возрастных групп.

Реализация комплекса профилактических мероприятий по рекомендуемым направлениям в условиях реформирования сектора здравоохранения Республики Таджикистан позволит сохранить и улучшить качество здоровья матерей, детей и подростков.

ВЫВОДЫ -34

1. Анализ ситуации по оказанию перинатальной медицинской помощи в Республике Таджикистан выявил значительное количество беременностей и родов высокого риска - 489,4 случая на 1000 родов. Среди доношенных новорожденных больные дети составляют 22,4 %. Общая заболеваемость среди новорожденных достигает 13867,7 на 100 000 живорожденных, среди которых поражение центральной нервной системы составляет 56,7 %.

2. Структуру факторов риска перинатального поражения ЦНС составляют инфекционные заболевания гениталий беременных, анемия, эндокринные заболевания, гестозы беременных, паритет более шести родов, короткий интеркинетический интервал, неудовлетворительные материально-бытовые условия.

3. Физическое развитие у детей с перинатальным поражением центральной нервной системы характеризуется сохранением дефицита массы и отставанием по длине тела на протяжении 7 лет жизни, незначительным усилением темпов роста в возрасте 4-9 месяцев первого года, на втором и шестом годах жизни. Нормализация показателей физического статуса у детей с последствиями перинатального поражения ЦНС к семилетнему возрасту наступает лишь у половины детей (52,6 %). К четырнадцатилетнему возрасту у 36,8 % детей сохраняется дефицит массы тела и у 20,4 % - низкий рост.

4. Последствия перинатального поражения ЦНС характеризуются сочетанием нескольких неврологических синдромов, с преобладанием рано появляющихся и длительно сохраняющихся синдромов двигательных нарушений до 20,2 %, гипертензивно-гидроцефального до 30,1 %, вегето-висцеральных дисфункций до 28,1 % и задержки психомоторного развития до 32,2 %.

5. У детей, перенесших перинатальное поражение ЦНС, на протяжении всего периода детства, остается преобладающей инфекционная заболеваемость: на первом году жизни она составляет 35,0 % - 48,0 %, от 4 до 7 лет - 44,0 %, от 7 до 14 лет - до 32,0 %.

6. Особенностью течения острых воспалительных заболеваний у детей с перинатальным поражением ЦНС в грудном и раннем возрасте является более тяжелое их проявление с развитием дыхательной (42 %) и сердечно-сосудистой

недостаточности (21 %), судорожного (12 %) и гипертермического синдромов (76,7 %).

7. У детей с перинатальным поражением ЦНС в школьном возрасте в 72,7% случаев отмечается нарушение осанки и искривление позвоночника, у 14 % с девятилетнего возраста выявляются нарушения зрения, к 12-14 годам у 38,7 % детей формируются различного типа дискинезии желчевыводящих путей, у 22,8% вегето-сосудистая дистония. У 26,4 % этих детей отмечается задержка психо-моторного развития, требующая медицинской, педагогической и дефектологической коррекции. Эти данные значительно превышают указанные показатели официальной статистики.

8. У 64,2 % детей с перинатальным поражением ЦНС отмечается угнетение активности окислительно-восстановительных ферментов отдельных пулов, особенно выраженное к концу первого года жизни, в три года, семь и четырнадцать лет. Это обуславливает необходимость применения в данных возрастных группах индивидуальных схем реабилитации с включением метаболической коррекции (тиаминпирофосфат, рибофлавина мононуклеотид, липоевая кислота, пантотенат кальция).

9. Обоснованные нами протоколы лечения детей с перинатальным поражением ЦНС значительно повысили эффективность лечебно-профилактических мероприятий, включающих схемы метаболической коррекции, физиотерапевтические процедуры, лечебную гимнастику, массаж и др., что позволило включить их в комплексную программу по снижению перинатальной патологии и ее последствий в Республике Таджикистан.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью раннего выявления перинатального поражения ЦНС и их последствий на первом году жизни использовать разработанные нами алгоритмы

дородового прогноза перинатальных поражений ЦНС, их состояния здоровья на первом году жизни, нервно-психическое развитие.

2. Для оценки физического развития детей всех возрастных групп, проживающих в городе Душанбе Республики Таджикистан, целесообразно использовать разработанные региональные нормативы антропометрических данных.

3. Участковым врачам - педиатрам, специалистам, работающим в стационарах, при проведении лечебных, реабилитационных профилактических мероприятий детям, перенесшим перинатальное поражение ЦНС, рекомендуется использовать:

- разработанные нами протоколы лечебно-диагностического процесса перинатальных поражений ЦНС на поликлиническом и стационарном этапах;

- разработанные дифференцированные схемы реабилитационных мероприятий, включающих комплексы метаболических пособий, физиотерапевтические процедуры, лечебную гимнастику, массаж.

4. Профилактическую вакцинацию детям, со среднетяжелым и тяжелым поражением ЦНС, целесообразно проводить после проведения подготовительных к вакцинации реабилитационных мероприятий.

5. Оценку эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий у детей, перенесших перинатальное поражение ЦНС рекомендуется проводить регулярно ежемесячно на первом году жизни, каждые три месяца до двух лет, каждые шесть месяцев на третьем году жизни.

6. С целью раннего выявления и своевременной коррекции осложнений и последствий перенесенного перинатального поражения ЦНС у детей раннего, дошкольного и школьного возрастов регулярно силами квалифицированных специалистов проводить профилактические, оздоровительные и реабилитационные мероприятия в детских дошкольных учреждениях и школах.

7. Рекомендуется вовлекать в процесс реабилитации детей с последствиями перенесенного перинатального поражения ЦНС родителей, членов их семьи, педагогов обучать их в вопросах формирования здорового образа жизни, правильного питания, организации отдыха, труда, занятия физической культурой с

активным использованием для этих целей средства массовой информации, средств и возможностей центров по формированию здорового образа жизни в Республике Таджикистан.

СПИСОК НАУЧНЫХ И УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Аспирационный синдром у новорожденных // Материалы III съезда педиатров Таджикской ССР. г.Душанбе, 1988. С. 90-91. (соавт. Е.В.Бахмут, Н.Н. Нигматуллина, Н.Ю. Земцова).

2. Влияние высокогорной гипоксии на нарушение мозгового кровообращения у новорожденных // Материалы IV Всесоюзного симпозиума по высокогорью. г. Душанбе, 1990. С. 222 (соавт. 3. Зарифханова).

3. Дородовый прогноз нарушения мозгового кровообращения у новорожденных в условиях Таджикистана // Сборник «Актуальные вопросы патологии новорожденных и детей раннего возраста», г. Душанбе, 1991. С.25-34 (соавт.: Р.П. Нарциссов, В.М. Шищенко).

4. Клинико-цитохимические особенности в прогнозе ранней адаптации новорожденных от матерей группы риска // Сборник «Актуальные вопросы патологии новорожденных и детей раннего возраста». г.Душанбе, 1991. С. 15-24 (соавт.: Р.П. Нарциссов, В.М. Шищенко).

5. Применение метаболической терапии у новорожденных с нарушением мозгового кровообращения // Материалы 40-й научной конференции Таджикского Госмединститута им. Абуали ибн Сино. г.Душанбе, 1991. С.126 (соавт. A.M. Миракилова).

6. Пренатальная диагностика нарушений состояния здоровья новорожденных в Таджикистане // Информационно-методическое письмо. Министерство здравоохранения Таджикской ССР. Протокол № 1 от 4 января 1991. С. 10 (соавт. A.M. Миракилова)

7. Метаболическая коррекция у беременных групп риска и новорожденных с перинатальной патологией // Информационно-методическое письмо. Министерство здравоохранения Таджикской ССР. Протокол №1 от 4 января 1991. С. 6 (соавт. Т.А. Гаврис)

8. Дородовый прогноз задержки внутриутробного развития плода. // Материалы годичной 41-ой научной конференции Таджикского Госмедуниверситета им. Абуали ибн Сино. г. Душанбе, 1992. С. 75 (соавт. А.М. Миракилова).

9. Показатели гемограмм здоровых новорожденных у матерей групп риска в различных регионах Таджикистана // Материалы I научно-практической конференции детских врачей Хатлонской области. г.Куляб, 1992. С.12-13 (соавт. Е.В. Бахмут).

10. Прогноз развития недоношенных детей в зависимости от массы тела при рождении // Материалы годичной 42-ой научной конференции Таджикского Госмедуниверситета им. Абуали ибн Сино. г. Душанбе, 1994. С. 61-62 (соавт. А.М. Миракилова., Р.Х. Саидмуродова).

11. Особенности адаптации здоровых новорожденных от матерей группы риска в различных регионах Таджикистана // Материалы годичной 42-ой научной конференции Таджикского Госмедуниверситета им. Абуали ибн Сино. г. Душанбе, 1994. С.65-66 (соавт. A.M. Миракилова, Р.Х. Саидмуродова).

12. Влияние метаболической терапии на состояние новорожденных в период адаптации и развития на 1-ом году жизни // Материалы годичной 43-й научной конференции Таджикского Госмедуниверситета им. Абуали ибн Сино. г. Душанбе, 1995. С.78 (соавт. А.М. Миракилова).

13. Факторы риска рождения детей с поражением ЦНС в Таджикистане // Материалы 1 -й научно-практической конференции стран Центральной Азии «Здоровье, болезни и экология», г. Худжанд, 1996. С.43. (соавт. A.M. Миракилова).

14. Особенности течения задержки внутриутробного развития новорожденных в Таджикистане // Материалы 1-й научно-практической конференции

стран Центральной Азии «Здоровье, болезни и экология», г. Худжанд, 1996. С.85-86.

15. Влияние антропогенных факторов загрязнения атмосферного воздуха на состояние здоровья новорожденных. // Материалы 3-го Регионального конгресса педиатров Центральной Азии и Турции. Г. Алма-Аты, 1996. С. 177 (соавт. В.М. Шищенко).

16. Родовые травмы у новорожденных детей // Учебно-методическое и практическое пособие. Сборник материалов семинара «Актуальные вопросы патологии детей раннего возраста для врачей», г. Душанбе, 1996., 11с.

17. Уход за новорожденными, родившимися с родовыми травмами // Учебно-методическое и практическое пособие. Сборник материалов семинара «Актуальные вопросы патологии детей раннего возраста для мед. сестер», г. Душанбе, 1996., 9с.

18. Клинико-функциональные особенности адаптации новорожденных, родившихся с задержкой внутриутробного развития // Материалы 3-й годичной научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров, г. Душанбе, 1997. С.76-77 (соавт.: A.M. Миракилова, М.Ф. Захидова).

19. Воздействие антропогенного загрязнения атмосферного воздуха на течение беременности у жительниц г. Душанбе // Сборник трудов конференции Ассоциации «Женщины науки Таджикистана». Медицина и экология, г. Душанбе, 1997. С. 4 (соавт. A.M. Миракилова).

20. Причины рождения с низкой массой тела // Сборник статей IV Научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров. «Проблемы патологии человека», г. Душанбе, 1998. С. 235-239 (соавт. A.M. Миракилова).

21. Особенности окислительно-восстановительных процессов у новорожденных, родившихся у матерей с гестозами // Материалы III областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и неонатологии». г. Худжанд, 1998. С. 49-50.

22. Клинико-лабораторные особенности клебсиеллезной инфекции у новорожденных // Материалы IV съезда педиатров Таджикистана, г. Душанбе, 1998. С. 44-45 (соавт. A.M. Миракилова).

23. Многофакторная оценка риска рождения детей с задержкой внутриутробного развития // Материалы IV съезда педиатров Таджикистана, г. Душанбе, 1998. С. 46-47.

24. Цитохимические показатели лейкоцитов здоровых новорожденных от матерей группы риска в Таджикистане // Материалы IV съезда педиатров Таджикистана, г. Душанбе, 1998. С. 49-50.

25. Состояние здоровья новорожденных с задержкой внутриутробного развития в различных регионах Таджикистана // Журнал «Здравоохранение Таджикистана» г. Душанбе, 1998, №4. С. 65-68.

26. Общее развитие ребенка // Учебно-методическое и практическое пособие. Сборник материалов семинара по курсу подготовки врачей общей практики (семейных врачей) г. Душанбе, 1998, 9 с.

27. Ферментный статус лейкоцитов новорожденных жителей высокогорья Памира. Материалы Международной конференции. «Горные регионы Центральной Азии. Проблемы устойчивого развития», г. Душанбе, 1999. С. 329-330.

28. Влияние антропогенных факторов внешней среды на состояние здоровья новорожденных // Материалы Международной конференции. «Водные ресурсы и водохозяйственные проблемы», г. Душанбе, 1999. С. 77.

29. Влияние окружающей среды на здоровье ребенка // Материалы Международной Конференции. «Водные ресурсы и водохозяйственные проблемы». г. Душанбе, 1999. С. 78.

30. Клинико-цитохимическая характеристика новорожденных, родившихся с задержкой внутриутробного развития в различных регионах Таджикистана // Сборник статей V научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров. «Теоретические и практические исследования в медицине», г. Душанбе, 1999. С. 138-140.

31. Антенатальная диагностика и профилактика задержки роста и развития плода // Методические рекомендации, г. Душанбе, 1999, 10 с. (соавт. Н.Ш. Абдуллаева, С.Д. Мирсабурова).

32. Родовые повреждения нервной системы новорожденных // Учебно-методическое пособие. Изд-во типогр. «Мир путешествий», г. Душанбе, 1999, 17 с.

33. Внутриутробная задержка роста и развития новорожденных // Учебно-методическое пособие. Изд-во типогр. «Мир путешествий», г. Душанбе, 1999, 40 с.

34. «Реанимация и интенсивная терапия новорожденных в роддоме при асфиксии и родовой травме». Особенности клинического течения асфиксии и родовой травмы у недоношенных И Методические разработки для студентов. Изд-во типогр. «Мир путешествий», г. Душанбе, 1999, 13 с. (соавт. A.M. Миракилова).

35. Посиндромная терапия у новорожденных при неотложных состояниях II Методические разработки для преподавателей. Изд-во типогр. «Мир путешествий». г. Душанбе, 1999, 11 с. (соавт. A.M. Миракилова).

36. Прогноз нарушений состояния здоровья детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития на первом году жизни // Методические рекомендации. г. Душанбе, 1999,8 с. (соавт. H.III. Абдуллаева).

37. Стандарты физического развития детей первого года жизни г. Душанбе. Методические рекомендации, г. Душанбе, 1999, 14 с. (соавт. Н.Ш. Абдуллаева).

38. Методы оценки физического развития новорожденных и детей первого года жизни г. Душанбе // Методические рекомендации, г. Душанбе, 1999, 31с. (соавт. Н.Ш. Абдуллаева).

39. Региональные особенности формирования и течения перинатальной патологии в Таджикистане // Международный научно-практический медицинский журнал «Азиатский вестник акушеров гинекологов», г. Бишкек, № 3-4, (том 6), 1999. С. 39-40.

40. Метод выявления беременных групп риска по задержке роста и развития плода // Материалы городской научно-практической конференции «Здоровье матери и ребенка», г. Душанбе, 1999. С. 85-87 (соавт. Н.Ш. Абдуллаева).

41. К вопросу о значимости некоторых социально биологических факторов формирования перинатальной патологии // Международный научно-практический медицинский журнал "Азиатский вестник акушеров гинекологов", г. Бишкек, № 3-4, (том 6), 1999. С. 16-18 (соавт.: Н.Ш. Абдуллаева, С.Д. Мирсабурова).

42. Особенности развития здоровых новорожденных от матерей группы риска // Журнал «Здравоохранение Таджикистана». 2000; №1. С.61-63.

43. Роль метаболической терапии в профилактике и лечении перинатальной патологии // Международный научно-практический медицинский журнал «Азиатский вестник акушеров гинекологов». г.Бишкек, № 1-2, (том 7), 2000. С. 55-57.

44. Оценка физического развития доношенных новорожденных и особенности их ранней адаптации // Международный научно-практический медицинский журнал «Азиатский вестник акушеров гинекологов», г. Бишкек, № 3-4, (том 8), 2000. С. 64-66 (соавт. Абдуллаева Н.Ш.).

45. Ранняя диагностика перинатальных поражений центральной нервной системы у новорожденных Таджикистана // Международный научно-практический медицинский журнал «Азиатский вестник акушеров гинекологов». г. Бишкек, №3, (том 8), 2000. С. 78-81.

46. Состояние новорожденных с задержкой внутриутробного роста и развития в периоде ранней адаптации. // Международный научно-практический медицинский журнал «Азиатский вестник акушеров гинекологов», г. Бишкек, № 3-4, (том 8), 2000. С. 61-63 (соавт.: Миракилова A.M., Абдуллаева Н.Ш.).

47. Государственная программа «Основные направления государственной политики по обеспечению равных прав и возможностей мужчин и женщин

в Республике Таджикистан на 2001-2010 годы», г. Душанбе. Изд-во «Сфера Д & Р» UNFPA, 2001. 95 с. (соавт.: М.А. Иноятова, Г.Р. Рабиева.).

48. Основные стратегические направления Министерства здравоохранения по снижению младенческой смертности в Таджикистане. // Материалы республиканской научно- практической конференции «Проблемы детской инвалидности и медико-социальные аспекты младенческой смертности в Таджикистане». г. Душанбе, 2001. С. 3-7 (соавт. A.A. Ахмедов).

49. Клинико-функциональные параллели тиреоидной системы на фоне перинатальной патологии в условиях йод-дефицита // Материалы республиканской научно- практической конференции «Проблемы детской инвалидности и медико-социальные аспекты младенческой смертности в Таджикистане», г. Душанбе, 2001. С. 33-35 (соавт.: З.Х. Якубова, З.К. Умарова.).

50. Научное обоснование организации службы репродуктивного здоровья девушек-подростков в Таджикистане // Материалы Республиканской научно-практической конференции «Медико-социальные аспекты здоровья девочек и девушек Таджикистана». Г.Душанбе, 2001. С. 49-51 (соавт.: E.H. Нарзуллаева, З.Р. Нарзуллаева).

51. Безопасное материнство в контексте реформирования здравоохранения Республики Таджикистан // Материалы Республиканской научно-практической конференции акушер гинекологов, г. Душанбе, 2001. С. 3-5 (соавт. A.A. Ахмедов).)

52. Быстрая оценка текущего состояния службы репродуктивного здравоохранения в Республике Таджикистан (октябрь-ноябрь 2000г.) // Монография. Изд-во ПОО «РАХНЭ» ОАЭ, 2001. 96 с.

53. Организация службы хирургии, анестезиологии детского возраста // Журнал «Здравоохранение Таджикистана» 2001, № 4. С. 27-29 (соавт.: A.A. Ахмедов, Т.А. Абдуфатоев).

54. Стандарты и таблицы по индивидуальной оценке физического развития детей г. Душанбе Республики Таджикистан // Методические рекоменда-

ции. г.Душанбе, 2001, 26 с. (соавт.: Н.Ш. Абдулаева, Д.Д. Пиров, М.А. Заирова).

55. Развитие и здоровье детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития на первом году жизни // Журнал «Здравоохранения Таджикистана», № 3,2001. - С. 11-14 (соавт. Н.Ш.Абдуллаева).

56. Физическое развитие новорожденных детей // Методические рекомендации. г. Душанбе, 2002, 14 с. (соавт.: Е.Н. Нарзуллаева, В.Н. Щиголев, Х.Р. Зурхулова и др.).