Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Синдром ложного "острого живота" при черепно-мозговых травмах различной степени тяжести

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ імені академіка А.П.Ромоданова

РГ6 ол

На правах рукопису УДК: 616.831-001:617.55-031.11

УДОД Сергій Вікторович

СИНДРОМ НЕСПРАВЖНЬОГО "ГОСТРОГО ЖИВОТА’ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗКОВИХ ТРАВМАХ РІЗНОГО СТУПЕНЯ ВАЖКОСТІ

14.01.05 - нейрохірургія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Киш -1997

Робота виконана в Інституті нейрохірургії Академії Медичних Наук України Ошректор-академік АН та АМН України Зозуля Ю.О.).

Науковий керівник - член-кор. АМН України, доктор

медичних наук, професор Є.Г.Педаченко

Офіційні опоненти:

член-кор. АМН України, доктор медичних наук, професор М.Є.Псліщук '

доктор медичних наук О.А.Цімейко

Ведуча установа - Одеський медичний інститут ім. М.1.Пирогова

Захист дисертації відбудеться "____"____________;_________ 1997 року

о________годині на засіданні спеціалізованої Вченої Ради Д.50.10.01 по

захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю нейрохірургія при Інституті вейрохірургії АМН України (252052, Кшв-52, вул. Мануїльського, 32).

З дисертацією можна ознайомитись в бібшотеці Інституту нейрохірургії АМН України.

Автореферат розісланий “____"_____________________1997 р.

Вчений секретар спеціалізованої Ради, доктор медичних наук

Ю.О.Орлов

ВСТУП

АКТУАЛЬНІСТЬ ПРОБЛЕМИ. Поєднані краніоабдомінальт травми (КАТ) залишаються одним з найбільш складних і недосліджених різновидів механічних ушкоджень організму, що характеризується особливою важкістю клінічних проявів, значними труднощами в лікуванні, високими показниками ускладнень. Незважаючи на колосальні фізичні та матеріальні зусилля, врятування хворих з таким видом поєднаної травми виявляється неможливим у більш ніж половині випадків. Складності діагностики та необізнаність клініцистів з особливостями КАТ обумовлюють той факт, що діагностичні помилки при такому виді поєднаних пошкоджень допускаються у 33-45% потерпілих (П.В.Ільїн, 1986; В.Ф.Мі-чурін і сшвавт., 1989; ВЛ.Карташкія, 1991; О.В.Мазуренко, 1995; Г.Н.Ци-буляк,1995).

Особливу групу складають хворі з псевдоперитонеальною симптоматикою при черепно-мозкових травмах (ЧМТ), - "зайва" експлоративна лапаротомія значно обтяжує і без того важкий їх стан і збільшує імовірність загибелі (І.Б.Кулієв, 1984; Ф.Х.Кутушев і співавт., 1984; А.Ї£ос1гі2ие5 і співавт., 1982; B.Weigelt, Я.Кіпдтап, 1988). В доступній медичній літературі повідомлення про клінічні ситуації, що імітують супутню травму живота в гострому періоді ЧМТ, малочпсельні і надзвичайно суперечливі. Детального аналізу етіологічних, патогенетичних і клінічних особливостей т.зв. синдрому несправжнього "гострого живота" при ЧМТ до теперішнього часу не проведено, практично ніким не розглядались неврологічні і нейрохірургічні аспекти цього явища.

Все це обумовило актуальність вивчення синдрому несправжнього “гострого живота” (СНГЖ) при церебральних пошкодженнях різного ступеня важкості, його структури і біомеханізмів виникнення, а також принципів діагностики, особливостей диференційної та лікувальної тактики при маніфестації абдомінальної симптоматики на фоні ЧМТ.

МЕТОЮ ДАНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ є покращення результатів лікування потерпілих з поєднаними черепно-мозковими пошкодженнями на основі вивчення особливостей клінічного перебігу .станів, що імітують супутню травму живота в гострому періоді ЧМТ, розробки принципів диференційної та лікувальної тактики при підозрі на КАТ.

з

ОСНОВНІ ЗАВДАННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ:

1. Вивчення етіо-патогенетичних особливостей , структури та варіантів клінічного перебігу СНГЖ при ЧМТ.

2. Встановлення можливої залежності клініки СНГЖ від механогенезу травмування, характеру і важкості ЧМТ, позачерепних пошкоджень, віку і статі потерпілих, преморбідного фону, наявності алкогольної інтоксикації, других можливих чинників.

3. Аналіз основних діагностичних затруднень і тактичних помилок при наданні медичної допомоги потерпілим з абдомінальним синдромом в гострому періоді ЧМТ.

4. Відпрацювання найбільш оптимальних методів клінічної діагностики, диференційної та хірургічної тактики, прогнозування найближчих результатів при наявності абдомінального синдрому в гострому періоді ЧМТ.

НАУКОВА НОВИЗНА ї ПРАКТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ РОБОТИ:

1. Вперше детально вивчені структура, етіо-патогенез, терміни маніфестації СНГЖ при ЧМТ.

2. Встановлені клінічні особливості СНГЖ та їх залежність від характеру і важкості черепно-мозкових і екстракраніальних пошкоджень, преморбідного фону, віку і статі потерпілих, наявності алкогольної інтоксикації.

3. Проведений аналіз діагностичних затруднень і тактичних помилок при наданні медичної допомоги потерпілим з абдомінальним синдромом в гострому періоді ЧМТ.

4. Визначені прогностичні критерії ЧМТ, що супроводжуються в гострому періоді абдомінальним синдромом.

Комплексне вивчення СНГЖ при ЧМТ, узагальнення отриманих результатів дає змогу оптимізувати діагностичну, диференційну та хірургічну тактику при підозрі на краніоабдомінальну травму, покращити результати лікування поєднаних черепно-мозкових пошкоджень як в окремих випадках, так і при масовому поступленні потерпілих при катастрофах.

ОСНОВНЕ ПОЛОЖЕННЯ, ЩО ВИНОСИТЬСЯ НА ЗАХИСТ:

Синдром несправжнього "гострого живота" при ЧМТ є поліетіоло-гічним і дуже поліморфним симптомокомплексом, що може потенціюватись як самим характером ізольованої ЧМТ чи її ускладненнями, так і фактором поєднаності травми чи преморбідним фоном. Різноманітні абдомінальні симптоми в найближчий термін після ЧМТ характеризуються крайньою непостійністю і часто слабше виражені при порушенні цілості органів живота, ніж при його відсутності, що вимагає широкого невідкладного застосування інструментальних методів обстеження черевної порожнини. При нестабільному стані чи глибоко порушеній свідомості пацієнтів з ЧМТ лапароцентез з "нишпорячим" катетером і мікролапа-ротомія з наступним перитонеальним лаважем мають значні переваги перед лапароскопією, комп’ютерною томографією або ультразвуковим обстеженням живота. .

ВПРОВАДЖЕННЯ В ПРАКТИКУ:

Отримані результати і висновки використовуються у повсякденній роботі Інституту нейрохірургії АМН України, клініках невідкладної нейрохірургії та політравми науково-практичного об’єднання швидкої медичної допомога та медицини катастроф м. Києва, обласних нейрохірургічних відділень Ужгорода, Сум, Черкас; в педагогічному процесі кафедри нейрохірургії Київської медичної Академії післядипломної освіти та курсів нейрохірургії при медичних факультетах Ужгородського та Сумського університетів.

АПРОБАЦІЯ РОБОТИ І ПУБЛІКАЦІЇ:

Результати досліджень неодноразово доповідались на науково-практичних конференціях молодих вчених Київської медичної Академії післядипломної освіти (1991-92 рр.), сумісній конференції медслужби Укрзалізниці та медичного факультету Ужгородського Держуніверситету (1996 р.), обласних конференціях невропатологів, хірургів, травматологів Закарпатської області (1993, 1995-96 рр.). Апробацію дисертації проведено на спільному засіданні Вченої Ради Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова АМН України, кафедр нейрохірургії Українського медичного університету та Київської медичної Академії ігіслядипломної освіти 20.12.1996 року. На момент завершення дисертації по її тематиці опубліковано 7 наукових робіт, з них 3 статті - журнальні.

ОБ’ЄМ ТА СТРУКТУРА ДИСЕРТАЦІЇ:

Дисертація включає вступ, 6 розділів, висновки, показчик літератури і долатай; ілюстрована 37 таблицями, 5 діаграмами, 1 схемою, 10 фотографіями. Текст дисертації викладено на 151 сторінці друку. Список літератури містить 376 російсько- і українськомовних джерел та 167 публікацій закордонних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

В основі роботи лежать спостереження над 188 потерпілими з черепно-мозковими пошкодженнями різного ступеня важкості та синдромом несправжнього "гострого живота". Спільною ідентифікаційною ознакою СНГЖ було обрано виконання в кожному спостереженні експлоративних мікролапаротомних втручань (лапароцентез з “нишпорячим" катетером, мікролапаротомія, лапароскопія), що не встановили субстрату важкої травми живота і не давали підстав до подальшої лікувальної лапаротомії. Відсутність розриву органів черевної порожнини і заочеревинного простору у цих хворих була підтверджена ходом подальшого динамічного спостереження та пара клінічного обстеження, або, у випадку загибелі пацієнтів, при патолого-анатомічному розтині (основна група СНГЖ). СНГЖ відмічений у 0,75% пацієнтів з ЧМТ, госпіталізованих з приводу травми за період, що охоплював дослідження (24800). За ступенем важкості краніоцеребральних пошкоджень основна група була розподілена на підгрупи хворих з легкою ЧМТ ("А"), з забоями мозку середнього та важкого ступенів без його компресії ("Б") та з травматичним стисненням головного мозку ("В").

В якості контрольної групи розглядаються 123 спостереження вери-фікованих краніоабдомінальнихтравм (група КАТ). Важка травма живота (ВТЖ), котра вимагала термінової лапаротомії та санації черевної порожнини, склала 98 випадків або 79,7% (підгрупа КАТ-ВТЖ); у 25 хворих констатована неважка травма живота (НТЖ), що становило 20,3 % спостережень контрольної групи (підгрупа КАТ-НТЖ). Якщо в процесі діагностики НТЖ застосовувалась одна з мікролапаротомних операцій, то даний клінічний випадок відносили до основної групи. Термін "абдомінальний синдром" застосовано як узагальнююче поняття для спостережень обох клінічних груп. В цілому важкі чи неважкі пошкодження черевної порожнини і заочеревинного простору виникли в результаті травми лише у 59,5% потерпілих з абдомінальним синдромом.

Найчастіше СНГЖ, як клінічне явище, спостерігався у травмованих осіб молодого (28,2%) і зрілого (30,9%), рідше середнього (14,7%) ідитя-

чого віку (12,8%), відносно рідко - в похилому (9,6%) і старечому віці (4,3%) . В порівнянні з контрольною групою дитячий контингент зустрічався при СНГЖ в 3 рази частіше. Як в основній (71,3%), так і в контрольній групах (73,2%) відчутно переважали особи чоловічої статі. Якщо при СНГЖ в стані алкогольного сп’яніння травми отримувались в третині випадків (33,5%), то в групі КАТ сп’яніння констатоване при поступленні майже в половині спостережень (48,0%). Таким чином, якось асоціювати настання СНГЖ виключно з інтоксикацією етанолом було недоречно. . ■

В основній групі струс головного мозку (СГМ) відмічений у 1,5 рази частіше, а загалом легка ЧМТ - майже у 1,3 рази частіше, ніж в контрольній групі. Структура ЧМТ, що супроводжувалась СНГЖ, була представлена СГМ в 42,6%; забоєм головного мозку легкого ступеня (ЗГМЛ) - у 14,4%; забоєм мозку середнього ступеня (ЗГМС) - в 9,0%; важким забоєм мозку (ЗГМВ) - у 13,3%; важкою ЧМТ з травматичним стисненням головного мозку (ТСГМ) - у 20,7 %. При ретельному зпів-ставленні анамнестичних і клініко-неврологічних даних, результатів параклінічних чи патоморфологічних досліджень, у 42,0% спостережень групи СНГЖ встановлено дифузний характер ураження мозку, що не підлягав клінічній чи морфологічній латералізації. У решті випадків ЧМТ мала переважно односторонній характер, до того ж ліва, домінантна півкуля (34,6%) первинно страждала майже у 1,5 рази частіше, ніж права.

Була відмічена подібність механогенезу травмування при СНГЖ і при КАТ. Внаслідок автошляхових пригод доставлені в лікувальні заклади 58,0% потерпілих основної групи та 49,6% - контрольної. При ка-татравмах ці показники становили відповідно 21,8% та 28,6%. Побутові ушкодження, викликані насильницькими діями, були рідкими як при СНГЖ (12,2%), так і при КАТ (13,8%); ще рідше зустрічались травми на залізничному транспорті (1,1% та 2,4%). Лише як казуїстичні причини в групі СНГЖ відмічені спортивна травма (0,5%) та ушкодження в результаті падіння з висоти власного росту (0,5%). Механізм травмування не вдалось встановити у 5,9% спостережень СНГЖ та у 5,7% при КАТ.

В залежності від характеру і типу перебігу ЧМТ в основній групі, різновиду посттравматичної дисфункції системи болесприйняття СНГЖ здебільшого (98,9%) міг проявлятись двояко - по корково-півкульовому чи стовбуровому типу, тобто при маніфестуванні переважно нівкульових чи переважно стовбурових ознак. Як правило, розвиток першого типу СНГЖ був можливим при рівні порушення свідомості у 7 та більше балів за шкалою Глазго, а другий тип спостерігався, якщо рівень непритомності відповідав 7 та менше балам (Схема 1).

*

и

а:

и

сз

2

о.

о

•0-

СЗ

а

а>

е;

>»

и

а

О

И

О

иг

о.

о

Я

*

5 г

6* ь

. св

2

О те

*- с 2 ' X ч и

5 О С

св о

X В

А о

п к;

2 а

О

а § £ >» ю

\о о

Травма ребер та легенів 18,1 %

Травма хребта 12,8 %

Травма тазу 8,5 %

Забої черевної стінки 8,5%

Струси-забої органів живота 5,3 %

Заочеревинні гематоми 5,3 %

Френіко-гепато-холецисто-патичний синдром 1,6 %

Кардіо-абдомінальний синдром 3,2%

Пов’язана Констр і кційна реакція

з самою жовчного міхура 2,1 %

ЧМТ Перерозтягнутий сечовий міхур 0,5 %

Пов’язана з премор-бідним Загострення вісцеральної патології живота 5,3%

Гіперглікемічний стан 0,5 %

фоном Скронева епілепсія 0,5 %

СНГЖ стовбурового генезу 26,6%

5= ^ мь

С5Й

Полюсно-базальна гематома скроневого відділу

0,5 %

Вторинний вентрикуліт

0,5 %

Схема 1. Етіо-патогенез синдрому несправжнього "гострого живота” при черепно-мозкових травмах.

При корково-півкульовому типі СНГЖ (72,3%), на фоні сплутаної свідомості, оглушення, сопору чи помірної (І) коми, внаслідок відносно тривалого, прогредієнтного виходу з непритомного стану або відносно повільного "загруження" хворого при ТСҐМ, у виникненні псевдопери-тонеальної симптоматики грали роль обумовлені пригніченням коркових функцій тимчасові чинники гіпералгії протопатичного характеру, хибної локалізації та підвищеної емоційної оцінки больових відчуттів, а також змін перистальтики центральної чи периферичної природи та різноманітних шокоподібних вазопресорнихфеноменів, котрі, як правило, відрізнялись від "класичної" картини шоку. За умови вираженого вегетативного забарвлення клініки скарги на біль в животі, а при неможливості мовного контакту - напруження м’язів живота у відповідь на його пальпацію, болісні реакції (позні, звуко-рухові та захисні) могли обумовлюватись не тільки переломами, але і забоями суміжних з черевною порожниною опорно-рухових анатомічних структур; як різноманітною інтраабдомі-нальною патологією, так і пошкодженням чи захворюванням органів, розміщених вище діафграми.

В процесі спостереження і обстеження хворих було встановлено, що найбільш частими причинами розвитку корково-півкульового тішу СНГЖ були супутні пошкодження реберного каркасу і легенів (18,1%); травми тазу (8,5%); а також забої і переломи шіжньогрудного і поперекового відділів хребта, що в основній масі не супроводжувались порушенням провідності спинного мазку (12,8%). Ці чинники навіть частіше викликали хибноперитонеальну симптоматику при ЧМТ, ніж загострення у відповідь на травму хронічної вісцеральної патології (5,3%) черевної порожнини (виразкова та спайкова хвороби, гастрити, холецистити, панкреатити і т.п.) чи неважкі пошкодження живота у вигляді забоїв черевної стінки (8,5%), струсів і забоїв органів живота (5,3%), зао-черевинннх гематом (5,3%), Вищевказані фактори могли потенціювати СНГЖ як самостійно, так і поєднуючись між собою.

Тільки 28,7% потерпілих з неважкими пошкодженнями живота увійшли до контрольної групи. Необхідність у проведенні експ-лоративних маніпуляцій на животі при НТЖ, по-перше, відпадала, якщо хворі з легкою ЧМТ поступали у термін 8 і більше годин з моменту травми при невисокій загальній шокогенності пошкоджень. По-друге, незалежно від важкості церебральних і екстракраніальних уражень без застосування лапароцентезу могли діагностувати по наявності гематурії забої нирок чи сечового міхура. Якщо НТЖ були складовою множинної політравми з високим загальним рівнем шокогенності, то вони здебільшого залишались

недіагносгованими за життя, або,, що було рідше, клінічно проявлялись не раніше 2-3 доби, після стабілізації стану потерпілого і приходу його у свідомість. У абсолютної більшості хворих з ЧМТ та НТЖ (71,3%) через наявність яскравого абдомінального симптомокомплексу був застосований лапароцентез чи інші мікролапаротомні втручання.

Значно рідшими причинами проявлення корково-півкульової форми СНГЖ виявились кардіоабдомінальний синдром внаслідок забою серця чи гострої ішемії переважно задньої стінки міокарду (3,2%), френіко-ге-пато-холецистопатичний синдром при супутніх клейдо-цервікальних травмах (1,6%), перерозтягнутий сечовий міхур (0,5%), а у дітей при ЧМТ - больова конструкційна реакція жовчного міхура в результаті невгамовного блювання (2,1 %). Спостерігались казуїстичні випадки виникнення абдомінальних кризів при нашаруванні церебральної травми на гіперглікемічний стан (0,5%) або на приступ скроневої епілепсії (0,5%).

Н еобхідно зазначити, що у 7,4 % вагому додаткову роль у виникненні СНГЖ грали верифіковані спінальні субарахноїдальні крововиливи (ге-маторахіс), коли при позитивному симптомі Лассега не відмічалось ригідності м’язів потилиці, а абдомінальні больові феномени потенціювались подразненням нижньогрудних і поперекових спінальних корінців та оболонок компонентами крові.

Якщо перший, корково-півкульовий, тип СНГЖ реалізувався переважно через розгальмовування підкоркових вегетативних, емоційних і больових центрів на фоні випадіння здатності локалізувати біль при "парабіотичному" стані кори мозку і виникав як при легких, так і при важчих

Ч МТ, то другий механізм, стовбуровий, проявлявся виключно в коматозних станах і спостерігався тільки в підгрупах ”Б” та "В". Стовбуровий СНГЖ (26,6%) здебільшого відображав зацікавленість саме трункулярних но-цицептивних утворів, не здатних диференціювати інтенсивність больового подразнення, та переважне розгальмовування тонічних і вегетативних центрів на різних рівнях стовбура мозку при глибокому ураженні корково-підкоркових структур або розривах субординаторних зв’язків з ними. Генез його виникнення міг бути як первиннотравматичним, так і вторинним (судинним чи дислокаційним). Дислокаційними причинами появи такого стовбурового псевдоабдомінального синдрому було прогресуюче гіппокампальне чи центральне транстенторіальне вклинення (при ростральних або 2-сторонніх чинниках компресії мозку).

Стовбуровий СНГЖ в основному був пов’язаний з виникненням напруження м’язів живота (псевдодефансом) на клінічному етапі загального м’язевого гіпертонусу і гіперрефлексії. Такий "стовбуровий" псевдоде-

ю

фанс проявлявся на фоні специфічних позно-тонічних дезасоціатпвних феноменів ("декортикаційноГ або "децеребраційно'Г ригідності, пози "демарш”, горметоній та етапної "ембріональної” підкорково-флексорної пози) і недиференційовано посилювався на різноманітні по больовій насиченості подразники незалежно від наявності чи відсутності патології органів живота чи сусідніх йому анатомічних структур. При позитивній динаміці "стовбуровий" псевдодефанс зникав раніше гіпертонусу інших м’язів кінцівок і тулуба, при атональному наростанні загальної атонії-арефлексії такий дефанс міг ще короткий період зберігатись.

Якщо при корково-півкульовому типі СНГЖ механізм травмування передбачав переважно дифузне страждання мозку, то при стовбуровому типі СНГЖ фактор направленості травмуючих сил грав вагому роль у відчутному ушкодженні саме медіо-базальних відділів мозку. Розвиткові стовбурового типу СНГЖ були притаманні в основному 3 механізми травмування: 1) Отримання удару в скронево-тім’яну (40,0%), рідше -лобно-латеральну область (4,0%), як правило, з формуванням гомо- чи контрлатерального чинника компресії мозку; 2) Безпосереднє травмування внаслідок падіння чи удару потиличної області (28,0%); 3) Падіння на тім’я чи на стопи, коли вектор прискорювальних сил при ударі обумовлював вертикальні ундуляції мозку в обмеженому просторі черепної коробки (28,0%). '

Доречно наголосити, що зрідка (1,1%) наявність напруження м’язів живота при загальній атонії - арефлексії могла обумовлюватись розгальмовуванням банальної спінальної рефлекторної ланки без участі надсег-ментарних структур, наприклад при переломах нижньої групи ребер, поперекових чи нижньогрудних хребців. Одночасно в групі КАТ подібного явища не спостерігали ні разу, хоча раніше вважалось, що наявність ригідності м’язів живота при загальній м’язевій атонії патогномонічна саме для ВТЖ.

Важливою особливістю клінічних спостережень групи СНГЖ було те, що у 187 випадках (99,5%) діагностичні мікролапаротомні операції були застосовані не пізніше 8 годин з моменту поступлення в лікувальний заклад. Отже, можлива маніфестація псевдоперитонеальноїсимптоматики при ЧМТ здебільшого обмежена саме такими часовими рамками. При легких ЧМТ без нашарування сп’яніння СНГЖ міг домінувати в клінічній картині в основному протягом перших 2-3 годин.

Виникнення або повторний прояв СНГЖ у більш пізній термін, як правило, через тиждень і більше після ЧМТ, обумовлювались рідкими випадками формування полюсно-базальної гематоми скроневої долі з появою абдомінальних пароксизмів (0,5%) або вторинним запальним про-

п

цесом мозку (0,5%) з залученням стінок III шлуночка (вентрикулітом). Необхідно зазначити, однак, що подібне запізніле наростання черевної симптоматики в однаковій мірі могло бути спричинене настанням дійсно хірургічної патології живота, а саме відстроченим ("двохмоментним”) розривом паренхіматозного органа або декомпенсацією до того скрито протікаючих післяшокових чи центральнотрофічних змін стінок травного шляху (І, і %) у вигляді профузких кровотеч чи перфорацій гострих виразок.

Вишеперераховані основні механізми призводили до того, що клініка СНГЖ при ЧМТ була значно більш насиченою локальними ознаками тупої травми живота, ніж картина справжніх краніоабдомінальних пошкоджень. Наприклад, напруження м’язів живота при СНГЖ відмічали у 3 рази частіше, ніж в групі КАТ; скарги на біль в животі - в 2,4 рази; позитивні перитонеальні симптоми поштовхової групи (Щоткіна-Блюмберга, Ров-зінга. Ортнера, Воскресенського та ін.) - у 2 рази; а болісну реакцію на пальпацію живота — у 1,8 рази частіше, ніж у контрольній групі (табл. 1).

Як відомо, блювання в ранні строки є характерним як для ізольованої ЧМТ, так і для ізольованої важкої травми живота, коли воно обумовлюється рефлекторною реакцією блювотного центру довгастого мозку у відповідь на переподразнення рецепторних зон черевної порожнини. Якщо в групі СНГЖ блювання спостерігалось у 36,2%, то в контрольній підгрупі КАТ-ВТЖ-майжеу 9 разів рідше (4,1 %). Цей феномен, котрий може допомогти у диференційній діагностиці, можна пояснити тільки тим, що при поєднанні ЧМТ з ВТЖ в умовах подвійного навантаження • блювотного центру (безпосереднього подразнення при травмі мозку і наведеної ірритації по вегетативним аферентам з живота) настає його запорогове охоронне гальмування.

В основній групі СНГЖ переважно відмічали "мозаїчність" вегетативних феноменів, коли симпатикотонічна вазопресорна реакція супроводжувалась моторною реакцією травного шляху парасимпатикотонічного типу і навпаки. Загалом сповільнення перистальтики у потерпілих з СНГЖ на ранніх етапах спостерігалось у 1,6 рази частіше, ніж у групі КАТ. Формування заочеревинних гематом, забої і переломи "по сусідству" тільки посилювали цей ефект (79,8%). Перистальтичне мовчання і прогресуюче здуття живота найчастіше констатували при ТСГМ в підгрупі "В" (94,9%), одночасно в підгрупі "Б" поряд з ентеропарезом майже в третині випадків спостерігали гіперперистальтику (30,9%). Враховуючи дані останніх досліджень в галузі нейрофізіології вегетативної системи, доцільніше говорити не про переважання того чи іншого типу реакцій при ЧМТ, а про розгальмовування чи пригнічення тих або інших структур діенцефальної області і гіппокампально-амігдалярного комплексу.

Частота локальних симптомів тупої травми живота серед потерпілих основної та контрольної груп

СИМПТОМИ ГОСТРОГО ЖИВОТА" Основна група СНГЖ В % Підгрупа "А" в 7. Підгрупа "Б" в % Підгрупа "В" в % Контрольна група КАТ в % Підгру- па КАТ- втж в % Підгру- па КАТ- нтж в %

Напруження м’язів черевної стінки 94,7 94.4 97,6 92,3 31,7 37.8 8,0

Болісна реакція на пальпацію живота 85.6 97,2 90,5 48,7 48,0 56,1 16,0

Скарги на біль о животі 57,4 87,9 19.0 15.4 23,6 24.5 16.0

Перитонеальні симптоми поштовхової групи 49,5 26,2 95.2 64,1 22,8 25,5 12,0

Обмежена участь живота в диханні 37,8 И.2 64,3 85,1 53,7 55,1 48,0

Анталгічні ’абдомінальні" пози та мимовільна зміна положення тіла 14,9 8,4 23,8 20.5 15.4 19,4

Поверхневі пошкодження шкіри стінок живота 6,9 7,5 1.6 5.1 22,8 25,5 12,0

Перкуторні ознаки (притуп-ленняу відлагнх місцях, зникнення печінкової тупості) 0,5 2.4 22,8 27.6 4,0

Хлюпання рідини при пальпації живота . 5,7 •7,1 .

При СНГЖ три найкардинальніші ознаки шоку - артеріальна гіпотонія (25,0%), тахікардія (44,1%) та шкірні ознаки периферичного вазоспазму (37,8%) - рідко спостерігались одночасно. Класична картина шоку, спричинена важкими позачерепними пошкодженнями, переломами основи черепа, профузними крововтратами з ран, відмічена тільки у 17,5% потерпілих основної групи. В контрольній групі при поступленні шок діагностовано у 78,0% пацієнтів. Загалом при справжніх КАТ вира-женість абдомінального симптомокомплексу та тривалість еректильної фази шоку були обернено пропорційними важкості ЧМТ і темпові внутрішньої кровотечі. В залежності від темпів останньої могла спостерігатись відносно тривала стабільність вазопресорних реакцій з подальшим лавиноподібним і фармакорезистентним їх падінням, чи первинно низькі, на грані атональних, показники гемодинаміки (табл.2).

Таблиця 2

Частота основних шокових симптомів та вегето-вісцеральних феноменів, притаманних тупій травмі живота, серед потерпілих основної та контрольної груп

СИМПТОМИ "ГОСТРОГО ЖИВОТА" Основна група СНГЖ в % Підгрупа "А” в% Підгрупа "Б” в 7. Підгрупа "В" в % Контрольна ірупа КАТ в % Підгру- па КАТ- ВТЖ в % Підгру- па КАТ- НТЖ в %

Пригнічення перистальтики і здуття живота 79,8 81,3 61,9 94,9 48,8 49,0 48,0

Тахікардія 44,1 39,3 80,9 17,9 67,5 74,5 40,0

Шкірні ознаки периферичного вазоспазму 37,8 33,6 50,0 35,9 53,7 75,5 44,0

Блювання 36,2 47,7 19,0 23,1 10,6 4,1 36,0

Артеріальна гіпотонія 25,0 | 30,8 11,9 23,1 61,0 65,3 44,0

Сухість губ, язика, спрага 11,2 1 4,7 30,9 7,7 22,0 24,5 12,0

Пперперистальтика 10,6 | 5.6 30,9 2,6 4,1 4,1 4,0

Специфічні абдомінальні мимовільні пози та настійлива зміна положення тіла виникали з приблизно однаковою частотою як при СНГЖ (14,9%), так і при КАТ (15,4 %). На момент госпіталізації різке зниження показників червоної крові відмічене у 4,8 % потерпілих основної групи, у 12,0% - підгрупи КАТ-НТЖ та у 23,5% хворих підгрупи КАТ-ВТЖ. Одночасно підвищений вміст лейкоцитів у периферичній крові (10x10 /л

і вище) при ВТЖ спостерігався значно рідше (30,6%), ніж в підгрупі КАТ-НТЖ (48,0%) та при СНГЖ (41,0%). Притуплення перкуторного тону у відлогах місцях і поверхневі пошкодження шкіри стінок живота були значно більш вірогідними, але не абсолютними ознаками важкого черевного компоненту при КАТ. Абсолютною ознакою розриву органів черевної порожнини при ЧМТ виявився тільки рідкий (7,1%) ранній пальпаторний симптом хлюпання рідини, що спостерігався лише при надзвичайно великому об’ємі гемоперитонеуму (табл.І).

Переважно важкий механогенез травмування спричинив те, що в основній групі поєднаність ЧМТ констатована у 86,2%. Загалом у 188 потерпілих з СНГЖ було пошкоджено 456 топографо-анатомічних областей (ТАО), а індекс поєднаності (відношення кількості ушкоджених ТАО до кількості хворих) вданій групі становив 2,4. До речі, в переважній більшості спостережень контрольної групи (87,0%) була присутня травма принаймні ще однієї ТАО, крім голови й живота. Індекс поєднаності в групі КАТ (3,7) у 1,5 рази перевищував ідентичний показник групи СНГЖ. Враховуючи останнє, діагностика і надання медичної допомога при підозрі на КАТ повинні були проводитись у руслі діагностики, моніторингу і лікування множинної травми, в ході котрих необхідно було розв’язати питання про характер, важкість і співвідношення краніальної, абдомінальної та екстракраніоабдомінальної складових.

Для оцінки важкості сукупних пошкоджень використовувалась запропонована Ю.М.Цибіним і співавт. (1981) методика, що полягала у визначенні сумарного індексу шокогенності (ІШ), котрий обраховувався додаванням емпірично отриманих балів шокогенності окремих видів пошкоджень. Виявилось, що усереднений ІШ у хворих з СНГЖ (3,7) був у 3,3 рази нижче, ніж при КАТ. •

Загалом у групі СНГЖ відмічений більш сприятливий перебіг травми, - летальність в ній (21,3%) була майже у 2,8 рази нижче, ніж серед потерпілих групи КАТ (60,2%). Тим не менше, якщо серед хворих з корково-півкулевим типом СНГЖ померло 4,4%, то при стовбуровому типі СНГЖ - 68,0 %, а при пізньому СНГЖ летальність становила 50,0 %.

Своєчасність, адекватність і послідовність діагностичних і лікувальних заходів у хворих з ЧМТ та абдомінальним синдромом мали вирішальне значення у перебізі травматичної хвороби та її найближчих результатах. Персоналом швидкої медичної допомоги (ШМД) не встановлений діагноз шоку і, відповідно, не проводились ранні протишокові заходи у 32,7 % потерпілих підгрупи КАТ-ВТЖ та у 21,8 % хворих з СНГЖ при високому рівні шокогенності травми. В підгрупі КАТ-ВТЖ 14,3%

пацієнтів первинно були доставлені в монопрофільний лікувальний заклад, що, зрештою, призвело до запізнілої діагностики та відстрочки у проведенні операцій. Одночасно через "змазаність" клініки ВТЖ у хворих з ЧМТ постулат про невведення анальгетиків і наркотиків був порушений у 8,2%. При аналізі спостережень підгрупи КАТ-ВТЖ встановлено, що у 13,3% на догоспітальному етапі допомога не надавалась, а у 53,1% її надавали у частковому чи неповному обсязі. Основні причини діагностичних і тактичних помилок, допущених ШМД, обумовлені неможливістю застосування інструментальних методів обстеження на місці пригоди і під час транспортування, а також частим поєднанням в однаковій мірі загрозливих для життя домінуючих пошкоджень.

Причинами діагностичних помилок госпітального етапу у хворих обох клінічних груп були важкість стану потерпших та дефіцит часу, котрі значно обмежували необхідний комплекс діагностичних заходів; феномени "взаємообтяження" та "взаємоспотворення", що виникали між ЧМТ та позачерепними пошкодженнями; низька інформативність наявного арсеналу діагностичних засобів; похибки спеціалістів лікувальних і діагностичних підрозділів при проведенні обстежень; дія алкоголю, що поглиблював і видозмінював (20,3%) або маскував прояви травми (19,0%).

При алкогольному сп’янінні особливості та вираженість СНГЖ безпосередньо корелювали як з видом і важкістю ЧМТ, так і зі ступенем та стадією інтоксикації С2Н5ОН. При співпадінні ЧМТ зі стадією всмоктування алкоголю інтоксикаційне збудження могло тлумачитись як еректильна фаза шоку, особливо при демонстрації хворим специфічних "абдомінальних” поз. Чим вище був ступінь інтоксикації в гальмівній стадії, тим пізніше алкогольна анестезія переходила у гіпералгію, і, відповідно, тим пізніше проявлявся СНГЖ. Одночасно "стовбуровий'' псевдодефанс при сп’янінні був менш вираженим, ніж у тверезих пацієнтів, так як сам алкоголь пригнічує м’язевий тонус. Оскільки інтоксикація С2Н5ОН є гіперосмолярним станом, то у хронічних алкоголіків з первинно низькими показниками червоної крові при посиленому споживанні рідини у похмільній стадії зміни результатів етапних аналізів крові виявились ідентичними ВТЖ (4,3%).

Одночасно алкоголь нівелював прояви важких пошкоджень органів живота при ЧМТ, призводячи до того, що вираженість дефансу та специфічних перитонеальних симптомів на ранніх етапах була ще меншою, ніжу тверезих пацієнтів з КАТ. Крім того, при ВТЖ перистальтика довго залишалась збереженою, бо С2Н5ОН сам по собі посилює моторику шлун-

ково-кишкового тракту. Внаслідок "маскуючих" властивостей алкоголю ТСГМ залишилось недіагностованим за життя у 10,1 %, а ВТЖ-у 17,9% випадків.

Першочергове завдання хірургічного обстеження при підозрі на КАТ полягало у вирішенні питання про необхідність невідкладної операції, оскільки затримка зі своєчасною діагностикою внутрішньої кровотечі призводила до незворотних наслідків. В умовах, коли різноманітні локальні симптоми абдомінальної катастрофи у хворих з ЧМТ характеризувались крайньою непостійністю і могли спостерігатись як при порушенні цілості органів черевної порожнини, так і при його відсутності, виникала необхідність у широкому якомога ранішому застосуванні інструментальних методів обстеження живота. На реанімаційно-діагностичному етапі комп’ютерна томографія (1,6%) та ультразвукове обстеження черевної порожнини (3,5%) мали обмежене використання через психомоторне збудження або неможливість продуктивного контакту, дефіцит часу при необхідності корекції життєво важливих показників. Крім того, комп’ютерна томографія була малоінформативною при розривах порожнистих органів; а ультразвукова діагностика могла верифікувати лише рідку частину гемоперитонеуму, так як згустки крові виявились ізошіль-ними навколишнім органним утворенням черевної порожнини. Діагностичні помилки у вигляді псевдонегативних чи псевдопозитивних результатів при застосуванні лапароскопії в обох групах пацієнтів допускались значно частіше (21,7%), ніж при лапароцентезі з "нишпорячим" катетером (3,6%) чи мікролапаротомії з наступним перитонеальним лаважем (4,4 %). Для виконання лапароскопії абсолютно необхідна попередня пнев-матизація черевної порожнини, котра підвищує інтраабдомінальний, а відтак і внутрішньочерепний тиск, що зовсім небажано при ЧМТ. Крім того, лапароскопія, як складна і досить травматична процедура, не могла виконуватись під місцевою анестезією, а загальне знечулення, в свою чергу, нівелювало як загальносоматичну, так і неврологічну симптоматику.

Надзвичайні труднощі в постановці діагнозу ВТЖ виникали при кра-ніоторакоабдомінальних травмах. Тому порушення свідомості в поєднанні з пошкодженнями нижньої частини грудної клітини вважались абсолютним показанням до проведення лапароцентезу. Негативні результати діагностичних мікролапаротомних втручань не були протипоказанням до розширеної лапаротомії, якщо підозрювалась важка травма органів заочеревинного простору.

У хворих обох клінічних груп інколи виникали складності зі встановленням дійсного ступеня важкості ЧМТ, В групі "А" при поступленні

невластива для легкої ЧМТ кома різної вираженості зустрічалась у 9,3 %, а при ідентичній по важкості ЧМТ в групі КАТ - у 10,9%. Наявність глибоких рівнів непритомності при легких ЧМТ обумовлювалась потенціюючою дією системних порушень в результаті позачерепних пошкоджень, при цьому глибина порушень свідомості була прямо пропорційною ступеню сп’яніння, важкості шоку та обернено пропорційною рівню систолічного тиску.

Брадікардія і анізокорія у хворих з абдомінальним синдромом переставали бути абсолютними ознаками ТСГМ. Сповільнення пульсу могли викликати масивна крововтрата, пошкодження органів черевної порожнини, забої серця. Одночасно наявність у хворого з верифікованим ТСГМ брадікардії (1,3%) говорила якраз проти суттєвої абдомінальної травми. Односторонній мідріаз при поступленні констатований у 14,2% випадків легкої ЧМТ і носив рефлекторний характер при супутній екстракраніальній травмі. Зменшення анізокорії при' ефективній протишоковій терапії свідчило на користь позачерепного її походження. Мешнгеальні симптоми, як показник субарахноїдального крововиливу, були не завжди достовірними, — у ряді випадків підтверджених підпавутинних крововиливів вони були відсутніми (1,3%) і, навпаки, спостерігались при СГМ, поєднаних з ВТЖ (3,2%) або з переломами ребер. Головний біль на ранніх етапах відмічений лише у 30,9% спостережень легких ЧМТ, і, як показав аналіз, у всіх випадках був обумовлений субарахноїдальним крововиливом. Оскільки щільність інтракраніальних гематом при комп'ютерній томографії пропорційна концентрації гемоглобіну в крові, при значній крововтраті і вираженій анемії спостерігали гіпо- чи ізоденсивність свіжих оболонкових гематом (11,6%), що ще більше ускладнювало діагностику. ТСГМ не було своєчасно діагностоване у 36,0%, разом з тим необгрунтована ревізія епі-субдуральних просторів застосована у 5,0% потерпілих з ЗГМС та ЗГМВ.

На основі зпівставлення результатів параклінічного обстеження, протоколів трепанацій і судово-медичних розтинів встановлена пряма кореляція між загальною щокогенністю травми і характером та множинністю інтракраніальних гематом. При СНГЖ значно частіше виникали показання до оперативного видалення гематом за критерієм дислокації мозку, ніж при більш шокогенних КАТ. На фоні гіповолемічного шоку при КАТ створювались умови для формування множинних інтракраніальних гематом з невеликим сумарним об’ємом (70-80 см3), що, як правило, не супровожувались суттєвим зміщенням мозкових структур. Тому здебільшого ВТЖ мала беззаперечний приоритет над

пошкодженями черепа і головного мозку, поступаючись місцем тільки масивній зовнішній кровотечі. Тим не менше, коли травма живота і ТСГМ конкурували по важкості, то при синхронному виконанні операцій хворі виживали частіше (20,0%), ніж при послідовному. Якщо трепанація проводилась після лапаротомії, то кількість потерпілих, що вижили, становила 11,1%; якщо трепанація передувала лапаротомії, то випадків виживання не відмічали. Кістково-пластичні методи операції найчастіше закінчувались видаленням кісткового лоскута в ході першої ж трепанації через зпучування мозку чи профузну кровотечу або в ході ретрепанацій, обумовлених рецидивами гематом з нагноєннями. Тому у хворих з абдомінальним синдромом віддавали перевагу резекційним прийомам трепанації.

Суттєві тактичні помилки госпітального етапу (8,4%) в основному обмежувались наступними випадками: - застосування "тактики новокаїнових блокад" сусідніх з животом анатомічних структур (1,6%), що аж ніяк не сприяло диференціації абдомінального синдрому, а, навпаки, призводило до "змазування" клініки та декомпенсації під дією великої кількості анестетика гемодішамічних показників в умовах шоку; - направленість першочергових оперативних втручань не на домінуюче, а на конкуруюче чи супутнє пошкодження (1,3%);-складність, травматичність чи надто велика тривалість обраних при лапаратомії оперативних прийомів (1,3%); - виконання операцій на висоті гіпокоагуляційних післяшоковпх змін (2-

5 доба) без попередньої корекції порушень згортання (0,3%);- прагнення провести до остаточної стабілізації гемодинаміки ранню оперативну фіксацію всіх переломів зі зміщенням (2,3%) або накладання скелетного витяжіння (1,6 %), що затруднювало подолання шоку і сприяло розвитку ускладнень. •

У прогнозуванні результатів ЧМТ, що супроводжується абдомінальним синдромом, мали значення багато факторів. Максимально оптимізувати прогностичні умовиводи можливо тільки враховуючи всю сукупність анам-нестичиних даних, об’єктивних (клінічних та параклінічних) і суб’єктивних факторів (вік, преморбідний фон, наявність супутніх захворювань, реактивність та резистентність організму, алкогольне сп’яніння, об’єм наданої на попередньому етапі медичної допомоги та ін). Висока імовірність виникнення СНГЖ існувала у потерпілих з ішемічною хворобою серця, спаєчною хворобою та іншими хронічними гастроентерологічними ураженнями, дифузним остеохондрозом хребта, цукровим діабетом та епілептичним анамнезом. У хворих з ЧМТ прогнозування за наявністю окремих симптомів абдомінальної катастрофи ставало можли-

вим тільки після отримання позитивних чи негативних результатів експ-лоративних мікролапаротомних втручань.

При позитивних результатах лапароцентезу і ТСГМ практично будь-які елементи абдомінального симптомокомплексу виявились небезпечними або вкрай небезпечними для життя (імовірність загибелі при появі будь-якого симптому перевищувала 50%). Обрахований нами в різних групах потерпілих ІШ для церебральних травм зі стисненням мозку становив не спільну для всіх важких ЧМТ величину 4,0, а знаходився в межах від 7,6 до 13,5. Таким чином, система прогностичної оцінки Ю.М.Цибіна і співавт. (1981) по відношенню до ТСГМ виявилась недосконалою і потребує корекції в сторону більш важкого прогнозу при поєднаних травмах з компресією мозку. Приєднання чинників ВТЖ, інших екстракраніальних пошкоджень при стисненні мозку грає фатальний характер і залишає потерпілому дуже мало шансів на виживання навіть при вдалому виконанні операцій. '

ВИСНОВКИ

1. На сучасному етапі у зв’язку зі зростанням загальної кількості черепно-мозкових травм частіше відмічаються клінічні стани, що імітують поєднану краніоабдомінальну травму. Серед причин появи абдомінальної симптоматики в гострому періоді черепно-мозкових травм безпосередні важкі чи неважкі пошкодження органів черевної порожнини і заочеревинного простору займають тільки дещо більше половини випадків (59,5%).

2. Маніфестація поліетіологічного і надзвичайно поліморфного синдрому несправжнього "гострого живота" при черепно-мозкових травмах в абсолютній більшості випадків обмежується 8 годинами з моменту поступлення в лікувальний заклад (99,0%).

3. В найближчий термін після черепно-мозкової травми клініка

синдрому несправжнього "гострого живота" значно більше насичена локальними ознаками тупої травми черевної порожнини, аніж картина справжніх краніоабдомінальних пошкоджень з важким черевним компонентом. : • •

4. Синдромові несправжнього "гострого живота" при черепно-мозкових травмах притаманний менший рівень поєднаності та менша загальна шокогенність сукупних пошкоджень, ніж справжнім краніоабдоміналь-ним травмам.

5. У 72,3% випадків синдром несправжнього "гострого живота" при черепно-мозкових травмах обумовлюється фактором поєднаності чи преморбідним фоном і потенціюється не тільки переломами, але і забоями суміжних черевній порожнині опорно-рухових анатомічних структур; як різноманітною інтраабдомінальною патологією, так і пошкодженням чи захворюванням органів, що розміщені вище діафграми.

6. На фоні порушеної свідомості у хворих з черепно-мозковою травмою супутні неважкі абдомінальні пошкодження, що не потребують оперативного втручання, часто імітують важку травму живота (71,3%).

7. У 27,7 % маніфестація синдрому несправжнього "гострого живота" зумовлена виключно характером ізольованої черепно-мозкової травми або її ускладненнями. Такий механізм розвитку синдрому несправжнього "гострого живота" передбачає розгальмовування стовбурових чи медіо-базальних вегетативних, тоногенних та ноцицептивних структур мозку при глибокому ураженні корково-підкоркових утворень або розривах су-бординаторних зв’язків з ними.

8. Діагностика і надання медичної допомоги при підозрі на краніоаб-домінальну травму мусять проводитись в руслі діагностики, моніторингу

і лікування множинної травми, в ході котрих повинно бути розв’язане питання про характер, важкість і співвідношення краніальної, абдомінальної та екстракраніоабдомінальної складових.

9. При нестабільному стані чи глибоко порушеній свідомості пацієнтів з черепно-мозковою травмою такі методи обстеження черевної порожнини, як лапароцентез з "нишпорячим” катетером і мікролапаротомія, мають значні переваги перед лапароскоігією, комп’ютерною томографією або ультразвуковим обстеженням живота.

10. При важких краніоабдомінальних травмах на фоні гіповоле-мічного шоку створюються умови для формування множинних інтракраніальних гематом з невеликим сумарним об’ємом, що, як првило, не супроводжуються суттєвим зміщенням мозкових структур. При синдромі несправжнього "гострого живота" значно частіше виникають показання до оперативного видалення гострих інтракраніальних гематом за критерієм дислокації мозкових структур, ніж при важких краніоабдомінальних травмах.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ:

1. Синдром "ложного острого живота" при лёгкой черепно-мозговой травме//Клінічна хірургія. - 1993. - № 7-8. - с. 58-60.

2. Клінічні особливості поєднаних краніоабдомінальних травм з церебральною складовою середнього та важкого ступенів//Науковий вісник Ужгородського університету, серія "Медицина", випуск 3. - Ужгород. - 1996. - с. 141-147.

3. Особливості абдомінальної симптоматики при черепно-мозковій травмі, отриманій у стані алкогольного сп’яніння//Лікувальна справа. -1997. - № 4. -с. 134-138. (співавт.: Є.Г.Педаченко).

4. Особливості клінічних проявів супутніх нетяжких абдомінальних пошкоджень при черепно-мозковій травмі//Клінічна хірургія. - 1997. -№ 5-6.-с. 48-50.

5. Псевдоабдоминальный синдром при черепно-мозговой травме// Материалы XIX научно-практической конференции молодых учёных и специалистов КГИУВ. - Киев. - 1991. - с. 140-141.

6. К вопросу о синдроме "ложного острого живота” при лёгкой черепно-мозговой травме//Материалы XX научно-практической конференции молодых учёных и специалистов КГИУВ. - Киев. - 1992. -с. 10.

7. Синдром несправжньою ’’гострого живота" при важких черепно-мозкових травмах зі здавленням головного мозку//Матеріали конференції, присвяченої 20-річчю Ужгородської відділкової клінічної лікарні.-Ужгород.- 1996.-с. 154-155.

Удод Сергей Викторович - Синдром ложного "острого живота" при черепно-мозговых травмах различной степени тяжести. .

Диссертация в виде рукописи представлена на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.05 -нейрохирургия.

Институт нейрохирургии им. акад. А.П.Ромоданова АМН Украины, Киев, 1997.

На основании анализа 188 наблюдений над больными с черепно-мозговой травмой (ЧМТ), у которых получены отрицательные результаты эксплоративных микролапаротомных операций, изучены структура,

этио-патогенез и сроки манифестации синдрома ложного "острого живота" (СЛОЖ) при ЧМТ. Исследованы клинические особенности СЛОЖ и их зависимость от характера и тяжести черепно-мозговых и экстракра-ниальных повреждений, преморбвдного фона, возраста и пола пострадавших, наличия алкогольного опьянения. СЛОЖ потенциировался самим характером изолированной ЧМТ либо её осложнениями в 27,7% случаев. Установлены отличия этого синдрома от клинической картины истинных краниоабдоминальных повреждений в контрольной группе (123 наблюдения). .

Так как в ближайшие сроки после ЧМТ различные симптомы тупой травмы живота характеризуются крайним непостоянством и зачастую слабее выражены при разрывах органов брюшной полости и забрюшин-ного пространства, чем при их отсутствии, малейшие подозрения на сочетанную краниоабдоминальную травму требуют раннего широкого применения инструментальных методов обследования живота. При нестабильном состоянии или глубоком нарушении сознания у пациентов с ЧМТ лапароцентез с "шарящим" катетером либо микролапаротомия имеют значительные преимущества перед лапароскопией, компьютерной томографией или ультразвуковым обследованием живота.

Разрывы органов живота чаще оказываются в доминирующем, нежели в конкурирующем положении по отношению к повреждениям черепа и головного мозга, поскольку в условиях гиповолемического шока возникают предпосылки к формированию интракраниальных гематом небольших размеров, которые, как правило, не сопровождаются существенным смещением мозговых структур. При СЛОЖ значительно чаще возникают показания к оперативному удалению острых интракраниальных гематом по критерию дислокации мозговых структур, чем при тяжёлых краниоабдоминальных травмах.

Udod Serhiy Victorovich - The syndrom of false "acute abdomen" in cranio-cerebral traumas of different severity.

Disertation in the form of manuscript is presented for being awarded the degree of candi date of medical sciences, speciality -14.01.05. - neurosurgery,

Instituteof Neurosurgery after acad. A.P.Romodanov of AMS of Ukraine, Kiyiv, 1997.

On the basis of analisis of 188 observations with cranio-cerebral trauma (CCT), in which they received "negative" results of explorative mycrolaparotomic operations, the structure, ethio-pathogenesis and terms of

manifestation of the syndrom of false "acute abdomen" (SFAA) in CCT were studied. They investigated the clinical peculiarities of SFAA and their dependence upon the character and severity of cranio-cerebral and extracranial injuries, premorbid state, age and sex of patients, presence of alcohol intoxication etc. SFAA was caused by the very character of isolated CCT or by its complications only in 27,7% cases. The differencial features between this syndrom and the clinical picture of genuine cranioabdominal injuries in the control group (123 observations) were established.

In the nearest terms after CCT different signs of dosed abdominal trauma were characterized by extreme inconstansy and were rather often more faint in ruptures of organs of abdominal cavity and retroperitoneal space, than in their absence. That’s why the slightest suspition of combined cranioabdominal injury demands early and wide application of instrumental methods of stomach examination; Under the nonstable state or deep unconsciousness of the patients with CCT laperocentesis with "fumble" catheter or mycrolaparotomy have far more better advantages than laparoscopy, computed tomography or ultrasonic examination of the stomach.

The ruptures of stomach organs are rather often in the dominating, than in the competitive state in reference to the injuries of skull and brain, because under hypovolaemic abdominal shoe preconditions appear for organizing of small size intracranial hematomas, which, as a rule, are not accompanied by the definite dislocation of brain structures. Under SFAA indications for the surgical ablation of acute intracranial hematomas by the criterion of brain dislocation arised more often, than under severe cranioabdominal trauma.

КЛЮЧОВІ СЛОВА: черепно-мозкова травма; синдром несправжнього "гострого живота”; поєднана краніоабдомінальна травма; структура; етіо-патогенез; клініка; диференційна діагностика; лікування; прогнозування.