Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Клиническое течение и хирургическая тактика при черепно-мозговой травме, сочетанной с внечерепными повреждениями у детей.

И04613204

ЛАЗАРЬ Андрей Даниилович

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ, СОЧЕТАННОЙ С ВНЕЧЕРЕПНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ, У ДЕТЕЙ

14.01.18 - нейрохирургия 14.01.19. - детская хирургия

1 8

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ш 2010

Москва 2010

004613204

Работа выполнена в ФГУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздравсоцразвития России на базе ГУ «Нижегородская областная детская клиническая больница».

Научные руководители:

Заслуженный деятель наук РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Фраерман Александр Петрович Паршиков Вячеслав Владимирович

Горелышев Сергей Кириллович Кузнечихин Евгений Петрович

Ведущая организация: ГУ НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Департамента здравоохранения г. Москвы

Защита состоится «30» ноября 2010г. в 13 час. на заседании диссертационного совета Д001.025.01. при Научно-исследовательском институте нейрохирургии имени акад. H.H. Бурденко РАМН по адресу: 125047, Москва, ул. 4-я Тверская-ямская, д. 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН и на сайте института: www.nsi.ru

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, # *

доктор медицинских наук, профессор Лошаков В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Травматизм занимает одно из первых мест среди факторов, угрожающих жизни и здоровью детей. В России ежегодно ЧМТ получают около 600 тыс. человек, в том числе детей - до 30% (Потапов A.A., Рошаль Л.М., Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д., 2009).

В общей структуре травм у детей повреждения черепа и головного мозга составляют 30-50% (Артарян A.A., Иова A.C., Гармашов Ю.А., Банин A.B., 2001; Исхаков О.С., 2009; Donald G.D., Selidson D„ 2001).

В последние годы в связи с ростом дорожно-транспортных происшествий увеличилось количество тяжелых повреждений с одновременной травмой различных органов и систем, сопровождающихся грубыми нарушениям жизненно важных функций, трудно управляемыми, а порой необратимыми общими реакциями организма (Бондаренко A.B., 2004; Розинов В. М. и соавт., 2004; Котельников Г.П., Чеснокова И.Г., 2002; Соколов В.А., 2006; Щедренок В.В. и соавт., 2007; Яковенко И.В., 2007; Исхаков О.С., 2009; Champion H.R., Sacco W.J., 1998).

По современным прогнозам, в связи с постоянным увеличением транспортного травматизма, в ближайшие десятилетия будет сохраняться рост частоты и тяжести множественной и сочетанной травмы у детей. Последняя преобладает при тяжелой ЧМТ и составляет 63%, при среднетяжелой 23%. У больных, находящихся в коме более 1 суток, достоверно чаще отмечаются множественные травмы - 17%, травмы конечностей и таза - 18%, травмы грудной клетки - 13% (Исхаков О.С., Рошаль Л.М. и соавт., 2003).

Проблема сочетанной черепно - мозговой травмы, начиная с середины прошлого века, регулярно обсуждалась на форумах нейрохирургов и травматологов различного уровня. В литературе имеется много публикаций, в том числе монографий, посвященных сочетанным повреждениям (Григорьев М.Г. и соавт., 1977; Лебедев В.В. и соавт., 1980; Пожарисский В.Ф.,1989; Фраерман А.П. и соавт., 2002; Анкин Л.Н., 2004; Соколов В.А., 2007; Rudi N.P., Murphy W.W., 2000). Однако, эти исследования касаются взрослого населения. Лишь немногие авторы в своих работах рассматривают сочетанную черепно-мозговую травму у детей, акцентируя внимание на том, что в силу особенностей детского организма данная патология во многом отличается от таковой у взрослых (Иова A.C., Лихтерман Л.Б., Гармашов Ю.А., 1998; Барская М.А., 2001; Паршиков В.В., Чардымова Л.Р., 2005; Вечеркин В.А., Гисак С.Н., 2007).

В монографиях К.С. Ормантаева (1982); В.П. Киселева, Э.Ф. Самойловича (1985); Е.П. Кузнечихина, В.П. Немсадзе (1999), работах О.С. Исхакова, A.A. Потапова, В.М., Шипилевского (2006); В.В. Щедренка, О.В. Могучей, И.В. Яковенко, H.A. Яниной (2006, 2008); Я.М. Яхъяева (2007); H.A. Яниной (2009) более детально представлена сочетанная черепно-

мозговая травма у детей, однако многие вопросы диагностики и хирургической тактики не получили должного освещения.

А.А. Потапов, Л.М. Рошаль, Л.Б. Лихтерман, А.Д. Кравчук в докладе на заседании XX сессии общего собрания Российской Академии медицинских наук (2009 г.) отмечали, что одним из пунктов Государственной программы по проблеме нейротравмы является изучение ее особенностей у детей: патогенеза, клинических проявлений, разработка алгоритма диагностики и лечения.

Это является лишним свидетельством актуальности исследований, направленных на решение указанных задач.

Цель исследования

Выявить особенности клинического течения сочетанной черепно-мозговой травмы у детей в остром периоде, разработать алгоритм диагностики и хирургической тактики.

Задачи исследования

1. Представить клиническую характеристику сочетанной черепно-мозговой травмы у детей в зависимости от соотношения степени тяжести черепного и внечерепного слагаемых травмы.

2. Изучить особенности травматического шока, анемии и нарушений транспорта железа при сочетанной черепно-мозговой травме у детей.

3. Уточнить значение дополнительных методов инструментальной и лабораторной диагностики в распознавании и объективации степени тяжести сочетанной черепно-мозговой травмы у детей.

4. Оценить показатели клеточного и гуморального иммунитета у пациентов с тяжелой сочетанной травмой.

5. Определить диагностическую и хирургическую тактику при сочетанной черепно-мозговой травме у детей в зависимости от соотношения степени тяжести черепного и внечерепного слагаемых травмы и локализации внечерепных повреждений.

Научная новизна

Целенаправленно изучены особенности течения сочетанной черепно-мозговой травмы (СЧМТ) у детей в зависимости от соотношения степени тяжести слагаемых травмы и локализации внечерепных повреждений.

Уточнена роль дополнительных методов инструментальной и лабораторной диагностики в распознавании и объективации степени тяжести сочетанной черепно-мозговой травмы у детей.

Проведена оценка показателей клеточного и гуморального иммунитета, анемии и транспорта железа у детей с тяжелой сочетанной травмой в остром периоде.

Разработан алгоритм диагностики и хирургической тактики при сочетанной черепно-мозговой травме у детей.

Впервые разработан метод коррекции вторичного иммунодефицита у детей с сочетанной черепно-мозговой травмой при помощи церулоплазмина, что имеет важное значение в предупреждении воспалительных и септических осложнений (патент РФ № 2355419 от20.05.09.).

Практическая значимость

Детально представлена клиническая картина сочетанной черепно-мозговой травмы у детей в зависимости от соотношения степени тяжести черепно-мозговой и внечерепной травмы и локализации внечерепных повреждений, что будет способствовать своевременной диагностике имеющихся повреждений и выбору рациональной хирургической тактики.

Описаны особенности общих патологических реакций детского организма в ответ на травму (шок, анемия, иммунодефицит), которые являются факторами, осложняющими течение травматической болезни и требующими соответствующей коррекции в остром периоде.

Уточнена роль дополнительных инструментальных методов диагностики в распознавании характера черепно-мозговой травмы и локализации внечерепных повреждений.

Разработанные принципы хирургической тактики при сочетанной ЧМТ могут быть использованы в практической работе детских нейрохирургов и травматологов.

Положительный опыт по использованию в комплексном лечении больных с сочетанной черепно-мозговой травмой церулоплазмина с целью коррекции анемии, иммунодефицита и профилактики гнойно-септических осложнений свидетельствует о целесообразности его назначения в остром периоде.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Черепно-мозговая травма, сочетанная с различными внечерепными повреждениями - это особый вид травматической патологии, отличающийся от изолированных повреждений нетипичной клинической манифестацией, частым развитием патологических реакций в ответ на травму: шок, кровопотеря и анемия, иммунодефицит.

2. Сочетанная черепно-мозговая травма характеризуется синдромами взаимоотягощения, что обусловливает затруднения при оценке тяжести состояния пострадавших, распознавании всех имеющихся повреждений.

3. Особую значимость наряду с адекватной оценкой динамики общеорганизменного и неврологического статуса приобретают дополнительные инструментальные методы диагностики: нейросонография, КТ, МРТ, УЗИ, лансонография, лапароскопия, а также пункционно-катетеризационные: плевральная, люмбапьная пункция, лапароцентез.

4. Оперативные вмешательства с целью остановки наружного и внутреннего кровотечения, ликвидации компрессии головного мозга, восстановления проходимости дыхательных путей относятся к жизненнонеобходимым и выполняются неотложно. Остеосинтез при

переломах костей конечностей, челюстей, стабилизация повреждений позвоночника должны производиться после выведения больного из шока, возмещения кровопотери, стойкой стабилизации витальных функций.

5. При обследовании детей с СЧМТ важно определение показателей клеточного и гуморального иммунного ответа для прогнозирования возможности развития гнойно-септических осложнений и своевременной коррекции возникающего вторичного иммунодефицита.

6. Комплексная терапия детей с тяжелой сочетанной травмой должна включать внутривенное введение церулоплазмина как противоанемического, антиоксидантного и иммуномодулирующего препарата.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межрегиональных конференциях «Актуальные проблемы нейрохирургии» в г. Чебоксарах (2006); Йошкар-Оле (2007); Саранске (2008); II Всероссийской конференции «Детская нейрохирургия» (Екатеринбург, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (СПб, 2008); на заседаниях Проблемной комиссии «Нейротравма» и Ученого Совета ФГУ «Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии» Минздравсоцразвития России.

Внедрение в практику

Разработанный алгоритм диагностики и хирургической тактики при сочетанной черепно-мозговой трваме у детей внедрен в клиническую практику в отделениях нейрохирургии, травматологии Государственного учреждения «Нижегородская областная детская клиническая больница», МЛПУ «Детская городская клиническая больница № I», материалы исследования используются при проведении занятий по детской хирургии со студентами 5-6 курсов педиатрического и лечебного факультетов ГОУ ВПО «НижГМА»

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 212 источников, из которых 112 отечественных и 100 иностранных. Работа иллюстрирована 13 рисунками и 10 таблицами.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 3 -в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, глава в монографии, получен патент РФ на изобретение № 23554] 9 от 20.05.09 г.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В работе представлены результаты анализа клинических наблюдений и специальных методов исследования 295 детей с сочетанной черепно-мозговой травмой, находившихся на лечении в отделениях нейрохирургии, реанимации, травматологии, детской хирургии и челюстно-лицевой хирургии Нижегородской областной детской клинической больницы (НОДКБ) в течение 2001 - 2007 гг. Это составило 7,7% по отношению ко всем больным с черепно-мозговой травмой, поступившим в клинику за указанный период.

Структура СЧМТ у детей по возрастным группам следующая: от 1 до 3 лет - 16 наблюдений, 4-6 лет - 27 наблюдений, 7-11 лет - 112 наблюдений, 12-15 лет включительно - 140 наблюдений. Наибольшее количество пострадавших приходится на школьный возраст (табл. 1).

Таблица 1

Распределение детей по возрасту и полу

Возраст ПОЛ Всего

Мальчики Девочки

От 1 до 3 лет 10 6 16

4-6 лет 15 12 27

7-11 лет 74 38 112

12-15 лет 104 36 140

Всего 203 (69%) 92(31%) 295(100%)

При анализе механизма полученных повреждений у больных с легкой травмой преобладали бытовые происшествия, в том числе падения с высоты роста, при среднетяжелой и тяжелой травме - основными причинами были автодорожные травмы и кататравма. С нарастанием тяжести повреждений значительно возрастает удельный вес автомобильной травмы.

Наибольшее количество поступивших детей пришлось на весенне-летний период (май-август) - 196 (66,5%) больных, что связано с повышенной активностью детей, увеличением дорожно-транспортного травматизма. Доставлены в стационар в первые сутки 89% больных, в первые 6 часов - 74%.

Анализ клинических наблюдений показал, что наиболее частой формой ЧМТ у детей является сотрясение головного мозга - оно диагностировано у 167 (56,6%) больных, ушиб головного мозга легкой степени - у 56 (19%), ушиб головного мозга средней степени тяжести - у 26 (8,8%), ушиб головного мозга тяжелой степени - у 23 (7,8%), диффузное аксональное повреждение - у 6 (2,03%). Ушибы головного мозга в сочетании со сдавленней отмечались у 17 больных: вдавленные переломы черепа - у 5,

эпидуральные гематомы - у 10, внутримозговые гематомы - у 2.

Частота переломов костей свода и основания черепа находилась в зависимости от тяжести ЧМТ. При легкой ЧМТ переломы костей свода черепа не встречались, при травме средней степени тяжести выявлены в 37% случаев, при тяжелой ЧМТ - в 75%.

Переломы основания черепа при травме средней тяжести наблюдались у 18% больных, при тяжелой ЧМТ - у 58% . Тяжелая ЧМТ чаще встречалась в школьном возрасте, при этом у мальчиков более чем в 2 раза чаще, чем у девочек. Средняя продолжительность пребывания в отделении реанимации составила 1,8 (0,8 - 4,3) суток, а в больнице - 22 (15-31) суток.

Анализ видов сочетаний различных клинических форм ЧМТ с локализацией внечерепных повреждений проведен в соответствии с общепринятой классификацией сочетанной черепно-мозговой травмы (Фраерман А.П., Лебедев В.В., Лихтерман Л.Б., 1998).

В соответствии с данной классификацией все больные были разделены на 4 группы (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных по соотношению степени тяжести _черепной и внечерепной травмы_

Группа больных Степень тяжести сочетанной травмы Число наблюдений

1 Тяжелая ЧМТ и тяжелое внечерепное повреждение 22 (7,46%)

2 Тяжелая ЧМТ и менее тяжелое внечерепное повреждение 36(12,2%)

3 Менее тяжелая ЧМТ и тяжелое внечерепное повреждение 19(6,4%)

4 Нетяжелая ЧМТ и нетяжелое внечерепное повреждение 218(73,9%)

Оценка тяжести ЧМТ проводилась в соответствии со шкалой комы Глазго (ШКГ), внечерепных повреждений - по шкале тяжести повреждений ISS (Injury Severity Score). Из таблицы следует, что наиболее часто у детей встречается сочетание менее тяжелой ЧМТ с нетяжелой внечерепной травмой. Больные остальных трех групп составляют 26%, являясь, однако, самым тяжелым контингентом пострадавших. Именно у них возникают особые тактические и диагностические трудности.

Наиболее часто отмечалось сочетание черепно-мозговой травмы с повреждениями конечностей и таза - 133(45%) случая. Сочетание ЧМТ с повреждениями лицевого скелета имелось у 75(25,7%) больных, позвоночника - у 24(8,1%); органов брюшной полости и забрюшинного пространства - у 18(6,1%); грудной клетки - у 22(7,5%) больных. Сочетание ЧМТ с множественными внечерепными повреждениями имело место в 23(7,8%) случаях.

С целью диагностики всех имеющихся повреждений, своевременной

объективации степени тяжести сочетанной черепно-мозговой травмы необходимо применение современного комплекса исследований, мы их назначали сразу после клинического осмотра: нейросонография, Эхо - ЭС, рентгенологические методы диагностики, КТ, спиральная КТ с 3D-реконструкцией, МРТ, УЗИ внутренних органов, УЗИ плевральных полостей (пансонография), в случаях сочетания ЧМТ с острой травмой живота -лапароцентез, лечебно-диагностическая лапароскопия, определение параметров гемоглобина, эритроцитов, показателей транспорта железа.

Объем и последовательность применения инструментальных методов обследования диктовался состоянием пострадавшего. В острейшем периоде у тяжелопострадавших обследование было минимальным: клинический осмотр, рентгенография, нейросонография, УЗИ внутренних органов, по показаниям лапароскопия.

Оценку иммунного статуса пациентов проводили методом лазерной проточной цитометрии. Количественное определение субпопуляций лимфоцитов выполняли с использованием моноклональных антител с двойной меткой. Использовался лазерный проточный цптофлюориметр «ФАКСКалибур» производства фирмы «Бектон Дикинсон» с программой «СимулСет» для анализа данных, одноразовые пробирки для анализа образцов Фалькон 12 на 75 мм, набор антител «Симултест ИМК-лимфоцит» или «Симултест ИМК Плюс», лизирующий раствор, фиксирующий раствор.

Оценку гуморального иммунитета детей выполняли с применением диагностических моноспецифических сухих сывороток против IgG (H+L), IgG (Н), IgM (Н), IgA (Н). Количественное содержание иммуноглобулинов определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле. Содержание иммуноглобулинов определяли относительно контрольной сыворотки крови человека с известной концентрацией иммуноглобулинов.

Математическая обработка цифровых данных проведена с помощью статистической диалоговой системы STADIA 4.51 (копия № 1102). Поиск различий между выборками при отличном от нормального распределении осуществляли вычислением непараметрических критериев Вилкоксона и Ван дер Вардена. При расчетах среднюю арифметическую величину обозначали как М, а ошибку средней арифметической - как ш. Разница между выборочными показателями считалась статистически значимой при вероятности менее 0,05 (р<0,05)

Результаты исследования

Клиническая картина острого периода СЧМТ зависела от соотношения степени тяжести черепно-мозгового и внечерепного слагаемых травмы, локализации и характера внечерепных повреждений, степени тяжести травматического шока и анемии, выраженности вторичного иммунодефицита.

Нарушение сознания до умеренного оглушения (14 баллов ШКГ) зарегистрировано у 57,5% больных с сотрясением головного мозга. При ушибах головного мозга легкой и средней степени тяжести у большинства

пострадавших имело место глубокое оглушение или сопор (9-12 баллов). При тяжелом ушибе и сдавлении головного мозга наиболее характерной формой угнетения сознания являлась кома (3-8 баллов 111КГ).

Несмотря на наличие сопутствующих внечерепных повреждений и гемодинамических нарушений, прослеживался параллелизм между тяжестью ЧМТ и степенью угнетения сознания. Вместе с тем, анализ полученных данных показал, что у 23% больных от общего числа пациентов с легкой ЧМТ при поступлении отмечалось более выраженное угнетение сознания, которое не соответствовало степени повреждения головного мозга. Это дает основание считать, что степень угнетения сознания была обусловлена как ЧМТ, так и наличием у больных внечерепных повреждений.

Особенности патологических реакций на сочетанную травму у детей.

Из 295 пострадавших у большинства общее состояние было тяжелым (53,9%) или крайне тяжелым (6,2%) Травматический шок отмечен у 38 (49,3%) пострадавших с тяжелой СЧМТ (1-3 группы).

У больных 1 группы превалировал шок 2-3 степени тяжести, в остальных группах пострадавших - 1-2 степени. Относительно чаще состояние шока отмечалось у больных дошкольного (3-6 лет) и младшего школьного возраста (7-11 лет).

В таблице 3 представлена частота шока по группам в зависимости от соотношения степени тяжести черепно-мозговой и внечерепной травмы.

Таблица 3

Частота шока в зависимости от соотношения степени тяжести черепно-мозговой травмы и внечерепных повреждений.

Группа больных Число наблюдений Число случаев шока %

1 (тяж. ЧМТ и тяж. внечер. повреждения) 22 18 81,8

2 (тяж. ЧМТ и менее тяж. внечер. повреждения) 36 9 25,0

3 (менее тяж. ЧМТ и тяж. внечер. повреждения) 19 11 57,8

4 (нетяж. ЧМТ и нетяжел, внечер. повреждения) 218 5 2,3

У пострадавших 1 группы клиническая картина определялась характером травмы мозга, локализацией и обширностью внечерепных повреждений. Оказывая отягощающее влияние друг на друга, они приводили к стертости некоторых типичных клинических симптомов и к сложности их своевременного выявления, что в целом создавало атипичную клиническую

картину и вызывало трудности постановки диагноза в ранние сроки после травмы. Это касается как травмы церебральной, так и внутренних органов.

Травматический шок у детей этой группы в большинстве случаев протекал на фоне различных форм нарушения сознания. Степень нарушения сознания была связана как с повреждением головного мозга, так и с тяжестью внечерепных повреждений, кровопотерей. Переход от более тяжелых форм нарушения сознания к более легким формам часто совпадал с выведением больного из состояния травматического шока, возмещением кровопотери. Нарушения витальных функций требовало экстренных реанимационных мероприятий, которые подчас опережали уточнение диагноза.

У детей 2 группы (тяжелая ЧМТ и менее тяжелые внечерепные повреждения) клиническая картина определялась тяжестью и характером черепно-мозговой травмы. Внечерепные нетяжелые повреждения существенного влияния на клиническую картину не оказывали. Нарушение сознания и снижение реакции на болевые раздражители иногда приводили к тому, что в первые часы и дни после госпитализации переломы некоторых мелких костей конечностей не диагностировались (4 наблюдения).

Подчеркнем, что хотя экстрацеребральные повреждения не были тяжелыми, все-же у 25% больных 2 группы развился травматический шок, правда, в основном 1 степени. Известно, что изолированная ЧМТ чрезвычайно редко сопровождается шоком. В данном случае имеет значение совокупность повреждений, этот факт практически очень важен и для бригад скорой помощи, и для врачей стационара.

Клиническая манифестация у пострадавших 3 группы (тяжелые внечерепные повреждения и менее тяжелая ЧМТ) зависела от локализации и характера внечерепных повреждений, кратковременные неглубокие расстройства сознания при сотрясении мозга у большинства больных не препятствовали детальному осмотру и установлению диагноза.

В этой группе чаще, чем в других регистрировалась в стационаре эректильная фаза травматического шока. Можно предположить, что на фоне нетяжелой ЧМТ, она удлинена по времени. Клиническая картина торпидной фазы шока приближается к типичной. Возникает необходимость дифференциации причин тяжелого состояния: травма головного мозга, шок, кровопотеря.

У больных 4 группы (менее тяжелая ЧМТ и менее тяжелые внечерепные повреждения), несмотря на казалось-бы отсутствие явных шокогенных повреждений, в 2,3% случаев отмечались признаки шока, что является характерным для детей раннего (до 3-х лет) и младшего школьного возраста.

Отдельно проведено исследование клинико-лабораторных показателей крови 36-и пациентов 1 и 3 групп с тяжелой ЧМТ и ЧМТ средней степени тяжести, сочетанной с тяжелыми повреждениями опорно-двигательного аппарата в возрасте 7-14 л., которые были разделены на 2 группы: основную (п=18), в которой дети кроме традиционной инфузионной

терапии получали внутривенные вливания церулоплазмина (ЦП), и контрольную (п=18), в которой больным ЦП не вводился. Группы обследованных были сравнимы по возрасту, тяжести и характеру повреждений.

Комплексная оценка клинико-биохимических показателей у детей данной группы включала общее хирургическое и неврологическое обследование, аппаратные методы, определение в динамике уровня гемоглобина, биохимических и иммунологических параметров крови (специфической активности и концентрации церулоплазмина (ЦП), ферритина, малонового диальдегида (МДА), сывороточного железа, общей железосвязывающей способности сыворотки крови (ОЖСС), насыщенности трансферрина железом (НТЖ), данных клеточного и гуморального иммунитета. Группы больных были сопоставимы по возрасту, характеру и степени тяжести черепной и внечерепной травмы. Средний балл тяжести ЧМТ по шкале комы Глазго составил 9,45 в основной группе, и 9,57 в контрольной. Тяжесть СЧМТ в обеих группах превышала 18 баллов по шкале ISS. Обследование проводили в 2 этапа: на 1-2-е сутки после травмы и экстренного оперативного вмешательства и на 10-14-е сутки в динамике.

Показатели транспорта железа, церулоплазмина и малонового диальдегида свидетельствовали о нарастании биохимических нарушений, прогрессировании анемии и процессов перикисного окисления липидов (табл.4)

Таблица 4

Биохимические показатели плазмы крови через 24-48 часов

после травмы.

Показатели плазмы крови Норма Основная группа Контрольная группа

ЦП, мг/л 270-510 496,6119,38* 454,83±31,2*

Активность ЦП, Ед/мл 0,1 ±0,004 0,1 ±0,005 0,09910,003

МДА, мкмоль/л 3,0±0,6 5,3210,12* 5,7410,14*

Сывороточное железо, мкмоль/л 12,5-21,5 7,5+0,18* 8,1110,13*

ОЖСС, мкмоль/л 54-72 41,5110,17* 43,8910,21*

НТЖ, % 17-60 17,12+0,21 17,5610,28

Ферритин, нг/мл 20-350 11,08+0,21 * 12,210,33*

* статистически достоверные различия в сравнении с нормой (р<0,05)

В основной группе в 1 - 2 сутки после травмы анемия легкой степени (гемоглобин (Hb) 110-90 г/л) была выявлена у 7 человек, средней степени (НЬ 89-70 г/л) у остальных 11. У 9 больных контрольной группы также отмечена анемия легкой степени, у 9 — средней степени.

Через 48 часов после полученной травмы отмечалось усугубление анемизации как в основной, так и в контрольной группе: в основной группе у 12 больных выявлена анемия средней степени тяжести, у 4 - тяжелой (гемоглобин менее 69 г/л, легкой степени - у 2. В контрольной - у И больных анемия средней степени, у 3 тяжелой, у 4 - легкой. У пациентов обеих групп выявлено снижение относительно возрастной нормы концентрации в плазме крови сывороточного железа соответственно на 32,5 и 24,1%, общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) - на 4,2 и 3,9%, насыщенность трансферрина железом (НТЖ) была на нижней границе нормы. Наряду с этим зарегистрировано резкое снижение ферритина до 60% от нижней границы нормы, что указывает на прогрессирование плазменного железодефнцита.

Уровень малонового диальдегида (МДА) в плазме крови исследуемых пациентов через 48 часов возрастал в 1,8 раза.

Лимфоцитарное звено крови курируемых детей в обеих группах через 48 час. с момента травмы характеризовалось возникновением выраженной иммуносупрессии: снижением в 2,2 раза относительно нормы общего числа Т-лимфоцито (CD3). Процентное содержание Т-хелперов (CD4) было уменьшено на 34,1%, В-лимфоцитов (CD20) на 25%. Содержание естественных киллеров (CD 16) было снижено на 12%, Т-киллеров (CD8) - на 10% (табл.5).

Таблица 5

Относительное содержание лимфоцитов периферической крови через 48 часов после травмы, (%)

Популяция Норма Основная Контрольная

лимфоцитов группа группа

CD3 72+7 28,31+3,21* 27,34+3,29*

CD4 39±5 19,34+2,3* 21,12+2,12*

CD8 23+4 22,13±2,19* 21,67+3,28*

CD16 12+6 9,77±1,33* 9,4±1,33*

CD20 11-16 7,03±1,21* 7,27±1,02*

* - статистически достоверные различия в сравнении с нормой (р<0,05)

Показатели содержания лимфоцитов сравнивались с возрастной нормой, указанной в литературе (Пинегин Б.В. с соавт., 2001).

При изучении показателей гуморального иммунитета обнаружено, что существенные сдвиги при поступлении в стационар у пациентов обеих групп отсутствовали. Все параметры были в пределах возрастной нормы.

Помимо перечисленного, больные основной группы получали внутривенные вливания церулоплазмина в дозе от 100 до 300 мг в сутки. Продолжительность курса лечения составила 12±2 дня.

На 10-й день лечения у 13 пациентов основной группы отмечено повышение показателей гемоглобина, у 5 выявлена анемия легкой степени. В группе контроля отмечалось сохранение и прогрессирование анемизации. Несмотря на то, что всем детям выполнялось переливание нативной свежезамороженной плазмы и донорских эритроцитов, уровень гемоглобина оставался ниже нормы: у 4 больных отмечалась анемия средней, у 6 - легкой степени.

Использование церулоплазмина в комплексной терапии пациентов с тяжелой СЧМТ позволило снизить необходимость в переливании эритроцитарной массы на 60%. Динамическое изучение показателей крови пациентов, получавших лечение церулоплазмином, на 14 сут. после травмы выявило тенденцию к снижению содержания малонового диальдегида, до 4,14±0,42 мкмоль/л (р<0,05). Показатели сывороточного железа, общей железосвязывающей способности крови и ферритина в основной группы приближались к нормальным значениям.

У пациентов контрольной группы сохранялась высокая концентрация сывороточного церулоплазмина, специфическая активность церулоплазмина оставалась ниже физиологической на 25%. Содержание малонового диальдегида превышало норму на 43%.

Показатели сывороточного железа и общей железосвязывающей способности сыворотки крови были соответственно на 31,4 и 8% меньше физиологических, содержание ферритина было снижено на 13% (р<0,05).

При исследовании иммунологических показателей в основной группе на 12-14 сут. после травмы обращало на себя внимание увеличение процентного содержания Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляций, при этом уровни Т-киллеров (CD8), естественных киллеров (CD 16) и В-лимфоцитов (CD20) достигли физиологических значений.

Процентное содержание общих Т-лимфоцитов (CD3) увеличилось на 68%, Т-хелперов (CD4) на 36%. Анализ результатов иммунограмм у детей контрольной группы показал достоверные отрицательные изменения со стороны Т- и В-клеточного иммунитета: снижение общих Т- лимфоцитов (CD3) в 2 раза и Т-хелперов (CD4) на 70%, Т-киллеров (CD8) в на 25%, В-лимфоцитов (CD20) на 19% по сравнению с нормой. Содержание естественных киллеров (CD 16) оставалось на нижней границе физиологических значений (табл.6).

Таблица 6

Относительное содержание лимфоцитов периферической крови, на 14 день после травмы, (%)

Популяции Норма Основная Контрольная

лимфоцитов группа группа

СБЗ 72±7 67,33+2,3 * 25,3514,37*

СБ4 39±5 38,1713,24* 21,44±3,56*

СЭ8 23±4 22,73+1,24* 12,0412,26*

СБ16 12±6 12,28+1,26* 3,4+1,53*

С 020 11-16 10,35±1,43* 7,57+2,5*

* - статистически достоверные различия в сравнении с нормой (р<0,05)

Проведенные исследования позволяют считать, что отсутствие адекватной иммуномодулирующей и антиоксидантной терапии у детей с тяжелой сочетанной травмой вызывает углубление вторичного иммунодефицита, что опасно развитием в дальнейшем гнойно-септических осложнений и замедлением репаративных процессов. В контрольной группе отмечено повышенное содержание у всех пациентов 1»С, что являлось прогностически неблагоприятным фактором в плане развития гнойно-воспалительных осложнений (табл.7).

Таблица 7

Изменение гуморальной активности плазмы крови у больных на 14-й день от момента получения тяжелой сочетанной травмы.

Иммуноглобулины, г/л. Норма Основная группа Контрольная группа

12,1+2,61 11,0811,63* 18,56+1,24*

1§А 1,4610,38 1,46+1,08 1,410,42

1ёМ 1,0410,46 1,07+0,45 1,0710,33

* - статистически достоверные различия в сравнении с нормой (р<0,05)

При дальнейшем динамическом наблюдении у 6 больных контрольной группы было зарегистрировано развитие гнойно-септических осложнений: деструктивной пневмонии - у 3, гнойного менингита - у 1 сепсиса - у 1, остеомиелита бедренной кости - у 1. Умерло 2 больных в контрольной группе. В основной группе больных, получавших терапию

церулоплазмином, у 1 больного отмечалась присоединение пневмонии.

Таким образом, следствием тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы у детей являются выраженные нарушения клеточного иммунного ответа, гуморальной защиты, окислительно-антиокислительных процессов, развитие вторичного иммунодефицита. Снижение количества основных субпопуляций лимфоцитов в крови у пострадавших развивается с первых суток после травмы и сохраняются в течение 2-х недель.

Использование в комплексе лечения детей с СЧМТ церулоплазмина, обладающего антианемическим, антиоксидантным и иммуномодулирующим эффектом, позволяет уменьшить проявления иммунодепрессии и снизить частоту гнойно-септических осложнений (патент РФ № 2355419 от 20.05.2009.).

Проведен анализ клинических особенностей течения СЧМТ в зависимости от соотношения и степени тяжести черепных и внечерепных повреждений. Наиболее частыми среди внечерепных повреждений были переломы костей конечностей и таза, а также множественные повреждения различных анатомических областей.

Клиническая характеристика и лечение СЧМТ у детей в зависимости от степени тяжести и локализации внечерепных повреждений

1) Краниоскелетная травма выявлена у 133 пострадавших, что составило 45% от всех больных с СЧМТ. Характером повреждений, локализацией и видом травмы определялась тяжесть состояния детей в момент поступления в стационар. Доминирующим повреждением в большинстве случаев являлась тяжелая ЧМТ (68,8%). Ушибы головного мозга средней и тяжелой степени диагностированы у 67 больных, вдавленные переломы черепа - у 5, эпидуральные гематомы - у 4, внутримозговые гематомы - у 2.

Преобладали закрытые переломы, открытые наблюдались у 8 (9,8%) детей. У больных 1 и 3 групп переломы бедра были диагностированы у 29 больных, переломы костей таза - у 11, плечевой кости - у 22, множественные переломы - у 8.

Среди нетяжелых скелетных повреждений у больных 2 и 4 групп переломы ключицы встречались у 23 больных, разрывы акромиально-ключичного сочленения - у 4, закрытые переломы костей предплечья - у 18, переломы костей голени - у 12, переломы плюсневых костей - у 4, переломы пястных костей - у 3, гемартрозы коленного сустава - у 7. Одномоментные тяжелые повреждения опорно-двигательного аппарата и головного мозга затрудняли топическую диагностику ЧМТ. Нарушался ведущий принцип распознавания латерализованных очаговых повреждений мозга - принцип сравнения состояния двигательной, рефлекторной, координационной сфер на симметричных участках конечностей. Тяжесть состояния пострадавших, наличие у них шокогенных повреждений опорно-двигательного аппарата значительно затрудняли оценку у них неврологического статуса, не позволяли в полной мере исследовать моторные функции, асимметрии

мышечного тонуса и рефлексов (36 наблюдений). В этой ситуации особое диагностическое значение приобретали уровень нарушения сознания, полушарные и стволово-дислокационные симптомы, психомоторное возбуждение и эпиприступы, данные инструментальной нейровизуализации.

Нередко возникали значительные трудности в выборе оптимальной хирургической тактики, особенно при одновременном наличии тяжёлых повреждений опорно-двигательного аппарата и черепно-мозговой травмы.

При невозможности раннего стабильного остеосинтеза в первые 1-3 суток вследствие наличия тяжелой ЧМТ с грубыми неврологическими нарушениями у больных 1 группы выполнялись гипсовая иммобилизация, отсроченные операции остеосинтеза переломов проводились в сроки 9-21 день после стабилизации состояния больных (11 наблюдений).

У больных 3 и 4 групп при стабильных дыхании и гемодинамике после проведения противошоковых мероприятий выполнялись остеосинтез переломов плечевой (8 наблюдений), бедренной костей с помощью спиц (6 наблюдений), интрамедуллярный остеосинтез стержнем в ранние сроки (1-3 сут.) - 12 наблюдений. Также при различных переломах использовались методы открытой и закрытой репозиции с фиксацией спицами, внеочаговый чрескостный остеосинтез, оперативное лечение проведено в 1 сутки у 24 больных, гипсовая иммобилизация - у 37, скелетное вытяжение - у 14 больных.

Следует отметить, что надёжная ранняя стабилизация переломов конечностей оказывала положительное влияние на течение черепно-мозговой травмы. Как правило, у таких пациентов более заметно и рано улучшалось самочувствие, быстрее регрессировала общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика.

2) Травма головного мозга сочеталась с переломами костей лицевого скелета в 75 (25,7%) случаях. Для тяжелой ЧМТ было характерно сочетание с переломами стенок орбит, верхней челюсти и множественными переломами, при легкой ЧМТ чаще встречались переломы костей носа.

Переломы нижней челюсти были диагностированы у 9 пострадавших, верхней челюсти - у 5, скуловой кости - у 6, переломы костей носа - у 51. У 5 больных с переломами лобной кости и основания передней черепной ямки выявлены переломы стенок орбит. Травма лицевого скелета сочеталась с гематомами лица - у 18, ранами лица - у 19, травмами зубов - у 12.

Сочетанные кранио-фациальные повреждения у детей имеют клинические особенности, определяющиеся, прежде всего, взаимным влиянием компонентов травмы. К ним относятся: возможность грубых расстройств внешнего дыхания вследствие обтурации дыхательных путей (5 наблюдений); частая выраженность травматического отека лица, затрудняющего оценку функции черепных нервов (37 наблюдений); частая выраженность нарушений психики по лобному типу (12 наблюдений); опасность развития пневмоцефалии (2 наблюдения); базальной ликвореи (3 наблюдения); менингоэнцефалита (1 наблюдение). Переломы верхней зоны лица в 90% случаев сопровождались переломом основания передней

черепной ямки. У 2 пострадавших был вдавленный перелом лобной кости, у 4 - линейные переломы лобной кости. Шинирование челюстей в ранние сроки (2-4 сут. с момента травмы) проведено у 16 (21%) пострадавших, еще у 7 больных в сроки 12-14 дней выполнен остеосинтез переломов накостными титановыми пластинами.

3) Краниоторакальная травма диагностирована у 22 пострадавших, что составило 7,5 % от всех больных с СЧМТ. Чаще всего отмечались ушибы грудной клетки в сочетании с ушибами других частей тела (6), переломы ребер (12), перелом грудины (2), ушиб легкого с ателектазом (2). Синдром травматической асфиксии имелся у 2 пострадавших. Травма груди с переломами ребер у 7 пациентов сопровождалась ранением плевры и легких, среди них у 5 с гемотораксом, пневмоторакс отмечался у 3 больных.

Расстройство внешнего дыхания является фактором, осложняющим течение травматической болезни даже при нетяжелой ЧМТ. В этой группе пострадавших диагностические мероприятия проводились одновременно с восстановлением проходимости дыхательных путей, интубацией трахеи, противошоковой терапией. Наиболее эффективным является сочетание рентгенографии с УЗИ плевральных полостей и легких, при необходимости -торакоскопия.

Гемоторакс лечился консервативно: производилось удаление крови путем плевральных пункций, дренирование плевральных полостей, динамическое наблюдение и рентгенологический контроль (5 наблюдений). Бронхоскопия была показана при подозрении на разрыв бронха, попадании в бронхи инородного тела, аспирации рвотных масс (3 наблюдения). Торакотомия с ушиванием раны легкого произведена у 2 пострадавших.

4) Краниоабдоминальная травма имела место у 18 пострадавших, что составило 6,1 % от всех больных с СЧМТ. Ушибы головного мозга средней и тяжелой степени диагностированы у 6 больных, легкой степени - у 7, сотрясение головного мозга было у 5 больных.

Локализация абдоминальных повреждений была следующей: повреждения селезенки имелись у 5 детей, печени - у 3, почек - у 7, ушиб брыжейки тонкого кишечника - у 2. У 1 больного было проникающее ножевое ранение брюшной полости с повреждением кишечника в сочетании с ушибом головного мозга средней степени тяжести. Клиническая картина краниоабдоминальной травмы не всегда четко очерчена и для диагностики требуются дополнительные методы обследования: полипозиционная рентгенография, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, пункционные и эндоскопические вмешательства.

При подозрении на травму органов брюшной полости выполнялась экстренная ультрасонография органов брюшной полости, при которой у 14 больных определялся относительно неспецифический, но информационно достоверный признак - уровень свободной жидкости в малом тазу, наличие жидкости в паранефральном пространстве. Стабильность состояния пациента и малые, внутритканевые нарушения структуры поврежденного органа позволяли избрать у 3 пострадавших консервативный метод лечения.

В состоянии шока 2-3 степени госпитализированы 10 пострадавших с тяжелой краниоабдоминальной травмой. В первые сутки у пациентов этой группы отмечалась тяжелая анемия с падением цифр гемоглобина до 65±3,6 г\л. По экстренным показаниям оперированы 12 больных с разрывом органа (спленэктомия - 2, ушивание селезенки - 2, ушивание печени - 1, нефрэктомия - 2, ушивание почки - 3).

Лечебно-диагностическая лапароскопия проведена у 8 детей из группы оперированных с краниоабдоминальной травмой, отмечена высокая информативность этого метода, его малоинвазивность, у 3 пострадавших с травмами селезенки и печени удалось добиться гемостаза без перехода к лапаротомии.

5) Краниовертебральная травма встречалась у 24 больных, что составило 8,1% всех сочетанных повреждений. Из них - 9 пострадавших доставлены из районов области. Сроки госпитализации после получения травмы колебались от 1 часа до 6 дней (жители областного центра были доставлены в первые часы). Повреждения шейного отдела позвоночника выявлены у 10 детей; грудного отдела - у 8; грудопоясничного перехода - у 2; поясничного отдела позвоночника - у 4. Повреждения спинного мозга и его корешков имелось у 7 больных. Консервативное лечение переломов позвонков проводилось у 13 больных.

Оперировано 11 больных в сроки от 1 суток до 3 недель. Выполнены хирургические вмешательства: передняя декомпрессия, репозиция и фиксация пластиной - у 4 больных с осложненной травмой шейного отдела, из них 3 оперировано экстренно в 1 сутки.

При осложненных нестабильных повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника транспедикулярная фиксация выполнена в первые 3 сут., с последующим (через 2-3 недели) передним спондилодезом (4 наблюдения). 3 больных оперированы на 2-3 неделе после травмы по поводу компрессионно-оскольчатых переломов поясничных позвонков, сочетавшихся с тяжелой ЧМТ после стабилизации витальных и мозговых функций. Им проведены транспедикулярная фиксация и передний спондилодез.

Хирургическая и диагностическая тактика при СЧА/Ту детей.

Разработан алгоритм оказания помощи детям с СЧМТ, он базируется на следующих основных принципах:

1. Любая автомобильная или кататравма рассматриваются нами как потенциально сочетанная. Госпитализировать пострадавших необходимо в многопрофильный детский стационар.

2. Больной с сочетанной травмой, особенно тяжелой, в первые минуты осматривается несколькими специалистами: реаниматологом-анестезиологом, нейрохирургом, травматологом, детским хирургом, при необходимости - челюстно-лицевым хирургом и другими специалистами.

3. Обеспечивается адекватное дыхание путем санации полости рта и носоглотки, ставится воздуховод, голова (если не поврежден шейный отдел

позвоночника) поворачивается набок, проводится оксигенация увлажненным кислородом, головной конец поднимают на 10-15°, устанавливается желудочный зонд. При неадекватном самостоятельном дыхании выполняется интубация трахеи с последующей ИВЛ. При невозможности интубации трахеи, окклюзии дыхательных путей, особенно при сопутствующей челюстно-лицевой и торакальной травме выполнялась трахеостомия (2 наблюдения).

4. Важна быстрая и по возможности одномоментная диагностика всех имеющихся повреждений, выделение из них наиболее жизнеопасных в данный конкретный момент (доминирующего повреждения). Помимо общеклинического осмотра: по шкале комы Глазго определяется уровень сознания, далее - цвет кожных покровов и слизистых, состояние внешнего дыхания, частота и полнота пульса, высота АД, состояние зрачков, осмотр и пальпация туловища, живота, таза, конечностей. Используются методы прямой визуализации - нейросонография, рентгенография, КТ, МРТ, УЗИ, а также ЭКГ, катетеризация мочевого пузыря, по показаниям - пункция полостей.

5. Клинический осмотр и диагностика повреждений производится одновременно с неотложными лечебными мероприятиями. Необходима многократная повторяемость осмотров больного, наращивание объема инструментального обследования по мере ликвидации угрожающих жизни явлений травмы. При сочетанной травме признаки доминирующего повреждения нередко маскируют другие не менее тяжелые повреждения, клинически менее выраженные, причем доминирующее повреждение, выделенное в острый период, не всегда определяет прогноз.

6. Одновременно принимаются энергичные меры по выведению пострадавшего из шока, возмещению кровопотери, восстановлению объема циркулирующей крови (ОЦК). Длительная артериальная гипотония, анемия отрицательно сказываются на функционировании всех органов и систем, головной мозг у детей особо чувствителен к этим патологическим факторам. При тяжелой сочетанной черепно-мозговой травме, независимо от степени тяжести повреждения головного мозга, считаем показанным переливание крови и противошоковых растворов в количестве, необходимом для полного возмещения кровопотери и стойкой нормализации гемодинамических показателей. Нарастания отека мозга в этих случаях мы не отмечали ни клинически, ни по данным КТ и нейросонографии.

7. Решается вопрос о необходимости экстренных хирургических вмешательств. Оперативные вмешательства с целью нормализации дыхания (трахеостомия - 2 наблюдения), остановки кровотечения (лапаротомия - 5 наблюдений, торакотомия - 2, перевязка кровоточащих сосудов, ушивание ран - 19 наблюдений), устранение нарастающего сдавления головного мозга являются жизненно необходимыми и осуществляются неотложно.

Схема алгоритма диагностической и хирургической тактики при СЧМТ

у детей.

УЗИ органов брюшной полости, плевральных полостей

Неотложные операции: Трепанация черепа, устранение сдавления мозга Лаиароцентез, лапароскопия, лапаротомия Пункция, дренирование плевральных полостей Гипсовая иммобилизация, скелетное вытяжение, малоинвазивиый остеосинтез

Отсроченные операции: стабильный остеосинтез Шинирование челюстей, фиксация пластинами ТПФ, передний спондилодез при травме позвоночника

Остановка наружного кровотечения, обезболивание иммобилизация

Инфузионная терапия, введение эр. массы, плазмы, восстановление ОЦК, нормализация АД

Клинический и инструментальный мониторинг: НСГ, КТ, УЗИ в динамике через 6-12-24-36 часов Контроль анализов, показателей клеточного и гуморального иммунитета.

Ультразвуковое исследование у детей раннего возраста применяли как один из ведущих методов первичной диагностики внутричерепной патологии. С помощью нейросонографии проводили не только диагностику внутричерепных гематом и очагов ушиба, но и определение степени

выраженности отека головного мозга, выявление изменений желудочковой системы. Пансонография обеспечивала уточнение характера и локализации внутри- и внечерепных повреждений уже в условиях реанимационного зала приемного отделения в течение 10-15 минут, что приобретает особое значение при трудностях экстренного проведения КТ. Нейросонография проведена у 16 детей, при этом у 7 выявлена травматическая внутричерепная патология. Метод пансонографии применен у 15 пострадавших, при этом травматические повреждения выявлены в 41% случаев.

Доказана принципиальная возможность применения церулоплазмина у детей для лечения вторичного иммунодефицита, развивающегося при тяжелой СЧМТ. Проведенные исследования показали целесообразность использования этого препарата в практике лечения детей при тяжелой черепно-мозговой травме, сочетанной с повреждениями опорно-двигательного аппарата. Церулоплазмин вводили в суточной разовой дозе 68 мг/кг массы тела, на 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия внутривенно капельно со скоростью 20 капель в минуту в течение 12 дней. Применение церулоплазмина у детей не вызывает никаких побочных эффектов при высоких клинических результатах коррекции анемии и вторичного иммунодефицита.

При оценке исходов лечения сочетанной травмы учитывали как психоневрологический статус больных, определявшийся в соответствии со шкалой исходов Глазго, так и степень восстановления функции поврежденных конечностей и внутренних органов. Разработанный алгоритм оказания помощи детям с СЧМТ в сочетании с предложенным новым способом коррекции анемии и вторичного иммунодефицита позволил добиться хороших результатов лечения к моменту выписки у 87,7% детей.

Осложнения при СЧМТ отмечались у 27 пациентов (9,1%). Среди них были посттравматический менингит - у 3 больных, пневмония у 9, сепсис у 2 местные гнойно-воспалительные осложнения у 7, посттравматическая гидроцефалия у 6. Все больные с осложнениями относились к 1-3 группам.

Из 295 больных с сочетанной черепно-мозговой травмой умерло 12 (4,1%). Причинами смерти в наших наблюдениях являлись: тяжелый ушиб головного мозга - 7, травматический шок и кровопогеря вследствие разрыва органов брюшной полости, множественных переломов трубчатых костей - 3, вторичные осложнения (сепсис, полиорганная недостаточность на фоне длительного коматозного состояния и ИВЛ) - 2.

По сравнению с периодом 1995-2000 гг. за последние 5 лет достигнуто снижение летальности детей от СЧМТ с 6,4% до 4,1%.

Анализ наблюдений показал, что имеются конкретные потенциальные возможности добиваться улучшения результатов лечения значительной части больных с СЧМТ. Для этого необходимо раннее применение высокоинформативных современных методов диагностики и хирургической тактики, эффективная борьба с тяжелыми общими патологическими реакциями детского организма на травму.

выводы

1. Черепно-мозговая травма у детей в 7,7% случаев сочетается с различными внечерепными повреждениями. Клиническая картина сочетанной черепно-мозговой травмы у детей зависит от степени тяжести, характера и локализации слагаемых травмы, что создает трудности установления диагноза в ранние сроки. Основной признак повреждения головного мозга - нарушение сознания - может быть следствием шока, кровопотери, дыхательной недостаточности, вызываемых внечерепными повреждениями.

2. Ведущими причинами тяжелого состояния больных являются повреждения головного мозга, травматический шок и кровопотеря. Шок при тяжелой СЧМТ у детей отмечается в 43,3% случаев, может возникать при меньшей частоте внечерепных повреждений, сопровождается расстройством сознания, нормо- или брадикардией. Доказана отрицательная роль анемии, нарушения транспорта железа, вторичного иммунодефицита в развертывании патологических реакций в ответ на сочетанную травму.

3. Высокоэффективным и неинвазивным методом диагностики повреждений у детей является ультрасонография. Применение нейросонографии в сочетании с УЗИ внутренних органов (пансонографии) позволяет в ранние сроки выявить травматическую внутричерепную патологию, повреждения внутренних органов.

4. Следствием тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы у детей являются выраженные нарушения клеточного иммунного ответа, гуморальной защиты, развитие вторичного иммунодефицита. В остром периоде выявлено снижение в 2,2 раза относительно нормы общего числа Т-лимфоцитов (CD3), содержание Т-хелперов (CD4) было уменьшено на 34,1 %, В-лимфоцитов (CD20) на 25%, естественных киллеров (CD16) и Т-киллеров (CD8) до нижней границы средневозрастной нормы. Отмечено повышенное содержание у всех пациентов IgG, что являлось прогностически неблагоприятным фактором развития гнойно-септических осложнений.

5. Хирургическая тактика определяется характером и степенью тяжести доминирующих повреждений. Остеосинтез при сопутствующих переломах костей конечностей, челюстей, позвоночника у больных с тяжелой ЧМТ и нарушением витальных функций целесообразно отложить до стабилизации состояния больного и выполнить через 5-21 суток, при нетяжелой ЧМТ он может быть произведен в первые 1-2 сут. У детей с внутрибрюшным кровотечением гемостаза можно добиться с помощью лапароскопии, тем самым избежав лапаротомии.

6. Использование в комплексе лечения детей с СЧМТ церулоплазмина, обладающего антианемическим, антиоксидантным и иммуномодулирующим эффектом, позволяет сократить потребность в переливаниях препаратов донорской крови и снизить частоту развития гнойно-септических осложнений.

7. Разработанный алгоритм диагностики и лечения детей с сочетанной черепно-мозговой травмой позволил у 87,7% пострадавших добиться хороших результатов. За последние пять лет летальность снижена с 6,4 % до 4,1%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Любую автодорожную травму или падение с высоты следует рассматривать как потенциально сочетанную.

2. Независимо от тяжести церебральных повреждений на фоне противошоковой терапии должны выполняться операции, требующие остановки кровотечения и устранения сдавления мозга.

3. С учетом высокой чувствительности детского организма к кровопотере, к проведению симультантных операций необходимо относиться с большой осторожностью. Операции, направленные на восстановление анатомической целостности и функции, могут быть отсрочены до нормализации гемодинамики и дыхания.

4. Всем пострадавшим с СЧМТ для уточнения диагноза должны назначаться нейросонография и (или) КТ головного мозга в ранние сроки, а также пансонография внутренних органов при малейшем подозрении на их повреждение

5. Тяжелые патологические реакции в ответ на сочетанную травму у детей: шок, кровопотеря и анемия, нарушение транспорта железа, иммунодефицит утяжеляют течение ЧМТ, замедляют процесс восстановления сознания, способствуют возникновению гнойно-септических осложнений, поэтому они требуют своевременной диагностики и коррекции.

6. Церулоплазмин является эффективным антианемическим, антиоксидантным и иммуномодулирующим средством и может быть рекомендован для включения в комплекс интенсивной терапии при сочетанной ЧМТ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Лазарь А.Д., Паршиков В.В., Чардымова Л.Р. Особенности сочетанной черепно-мозговой травмы у детей // Материалы конгр. «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2006.-С. 481.

2. Чардымова Л.Р., Паршиков В.В., Лазарь А.Д. Профилактика и лечение постгеморрагической анемии у детей с тяжелой сочетанной травмой // Здоровье ребенка - здоровье нации: Сб. науч. трудов - Киров, 2006. -С. 207-209.

3. Лазарь А.Д. Структура сочетанной черепно-мозговой травмы у детей // Актуальные проблемы нейрохирургии: Тез. докл. науч. - практ. конф, - Чебоксары, 2006. - С. 57-58.

4. Лазарь А.Д. Особенности клинико-биохимических показателей крови у детей с тяжелой сочетанной черепно-мозговой трамой // Актуальные проблемы нейрохирургии: Тез. докл. науч. - практ. конф., - Йошкар-Ола, 2007.-С. 129-130.

5. Лазарь А.Д. Неврологический статус при тяжелой политравме у детей // Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева. Мат. науч. конгр. «Бехтерев - основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность» (приложение к журналу) - 2007. - Т. XXXIX, вып. 1,- С. 167.

6. Чардымова Л.Р. Профилактика и лечение постгеморрагической анемии у детей с тяжелой сочетанной травмой / Чардымова Л.Р., Паршиков В.В., Лазарь А.Д., Горохов A.M. // Нижегородский медицинский журнал - 2007. - №1. - С. 59-62.

7. Лазарь А.Д., Степанов Д.А. Сочетанная черепно-мозговая и черепно-лицевая травма у детей // Материалы II Всерос. конф. «Детская нейрохирургия». - Екатеринбург, 2007. - С. 186-187.

8. Лазарь А.Д. Структура и особенности сочетанной черепно-мозговой травмы у детей // Тез. докл. Всерос. науч - практ. конф. «Поленовские чтения». - СПб, 2007. - С. 271-272.

9. Лазарь А.Д., Паршиков В.В., Чардымова Л.Р. Вторичный иммунодефицит на фоне биохимических нарушений в остром периоде тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы у детей // Тез. докл. Всерос. науч. - практ. конф. «Поленовские чтения». - СПб, 2008. - С. 331-332.

10. Лазарь А.Д. Тяжелая черепно-мозговая травма, сочетанная с переломами конечностей и таза у детей // Актуальные проблемы повреждений и заболеваний нервной системы: Тез. докл. науч.-практ. конф, - Саранск, 2008. - С. 63-64.

П.Лазарь А.Д. Сдавление головного мозга при изолированной и сочетанной черепно-мозговой травме у детей. II Сдавление головного мозга при изолированной и сочетанной черепно-мозговой травме /

Фраерман А.П., Кравец Л.Я., Шелудяков А.Ю., Трофимов А.О., Балябин А.В. - Н.Новгород, 2008. - Гл. 2.10.-С. 128-138.

12. Лазарь А.Д. Особенности острого периода сочетанной черепно-мозговой травмы у детей / Лазарь А.Д., Фраерман А.П., Паршиков В.В., Карасева Л.Р. // Матер. V Съезда нейрохирургов России. - Уфа, 2009. -С. 44.

13. Пат. 2355419 РФ, МПК А61К 38/43. Способ лечения вторичного иммунодефицита у детей в послеоперационном периоде при тяжелой черепно-мозговой травме, сочетанной с повреждениями опорно-двигательного аппарата / Л.Р. Чардымова, А.Д. Лазарь, В.В. Паршиков (РФ). - № 2006123590/14; Заявл. 03.07.06; Опубл. 20.05.09, Бюл. № 14.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ДТП - дорожно-транспортное происшествие

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КТ - компьютерная томография

МДА - малоновый диальдегид

НТЖ - насыщенность трансферрина железом

ОЖСС - общая железосвязывающая способность сыворотки

ОЦК - объем циркулирующей крови

СЧМТ - сочетанная черепно-мозговая травма

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦП - церулоплазмин

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ШКГ - шкала комы Глазго

CD - (от англ. Cluster Designation) - принадлежность антигена к международной классификации мембранных молекул клеток костномозгового происхождения

нь- гемоглобин

IgA- иммуноглобулин А

JgG- иммуноглобулин G

IgM- иммуноглобулин М

1SS- Injury Severity Score (шкала тяжести повреждений)

Подписано в печать 27.10.2010 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.печ.л.2, Заказ № 712. Тираж 120 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая,6 Тел.:436-86-40

Актуальность работы.

Травматизм занимает одно из первых мест среди факторов, угрожающих жизни и здоровью детей. В России ежегодно ЧМТ получают около 600 тыс. человек, в том числе детей - до 30% (Потапов A.A., Рошаль Л.М., Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д., 2009).

В общей структуре травм у детей повреждения черепа и головного мозга составляют 30-50% (Артарян A.A., Иова A.C., Гармашов Ю.А., Банин A.B., 2001; Исхаков О.С., 2009; Donald G.D., Selidson D., 2001).

В последние годы в связи с ростом дорожно-транспортных происшествий увеличилось количество тяжелых повреждений с одновременной травмой различных органов и систем, сопровождающихся грубыми нарушениям жизненно важных функций, трудно управляемыми, а порой необратимыми общими реакциями организма (Розинов В. М., Петлах В.И. и соавт., 2002; Котельников Г.П., Чеснокова И.Г., 2002; Бондаренко A.B., 2004; Соколов В.А., 2006; Щедренок В.В. и соавт., 2007; Яковенко И.В., 2007; Исхаков О.С., 2009; Champion H.R., Sacco W.J., 1998).

По современным прогнозам, в связи с постоянным увеличением транспортного травматизма, в ближайшие десятилетия будет сохраняться рост частоты и тяжести множественной и сочетанной травмы у детей. Последняя преобладает при тяжелой ЧМТ и составляет 63%, при среднетяжелой 23%. У больных, находящихся в коме более 1 суток, достоверно чаще отмечаются множественные травмы - 17%, травмы конечностей и таза - 18%, травмы грудной клетки - 13% (Исхаков О.С., Рошаль Л.М. и соавт., 2003.).

Проблема сочетанной черепно - мозговой травмы, начиная с 60-х годов прошлого века, регулярно обсуждалась на форумах нейрохирургов и травматологов различного уровня. В литературе имеется много публикаций, в том числе монографий, посвященных сочетанным повреждениям (Григорьев М.Г. и соавт., 1977; Лебедев В.В. и соавт., 1980; Никитин Г.Д., Грязнухин Э.Г.,

1983; Пожарисский В.Ф., 1989; Фраерман А.П. и соавт., 2002; Соколов В.А., 2007; Rudi N.P., Murphy W.W., 2000). Однако, эти исследования касаются взрослого населения. Лишь немногие авторы в своих работах рассматривают сочетанную черепно-мозговую травму у детей, акцентируя внимание на том, что в силу особенностей детского организма данная патология во многом отличается от таковой у взрослых (Киселев В.П., Козырев В.А., 1971; Иова A.C., Лихтерман Л.Б., Гармашов Ю.А., 1998; Паршиков В.В., Чардымова Л.Р., 2005; Donald G.D., Selidson D., 1997).

В монографиях К.С. Ормантаева (1982); В.П. Киселева, Э.Ф. Самойловича (1985); Е.П. Кузнечихина, В.П. Немсадзе (1999), работах О.С. Исхакова, A.A. Потапова, В.М., Шипилевского (2006); В.В. Щедренка, О.В. Могучей, И.В. Яковенко, H.A. Яниной (2006, 2008); Я.М. Яхъяева (2007); H.A. Яниной (2009) более детально представлена сочетанная черепно-мозговая травма у детей, однако многие вопросы диагностики и хирургической не получили должного освещения.

Окончательно не разработаны и многие частные проблемы сочетанной черепно-мозговой травмы в детском возрасте. До конца не выяснена роль дополнительных методов инструментальной диагностики в оценке степени тяжести пострадавшего, распознавании черепно-мозгового и внечерепного слагаемых сочетанной травмы. Требует уточнения тактика лечения переломов костей в зависимости от степени тяжести сопутствующей черепно-мозговой травмы. Представляется практически важным изучить иммунологические реакции детского организма при сочетанной нейротравме.

A.A. Потапов, Л.М. Рошаль, Л.Б. Лихтерман, А.Д. Кравчук в докладе на заседании XX сессии общего собрания Российской Академии медицинских наук ( 2009 г.) отмечали, что одним из пунктов Государственной программы по проблеме нейротравмы является изучение ее особенностей у детей: патогенеза, клинических проявлений, разработка алгоритма диагностики и лечения.

Это является лишним свидетельством актуальности исследований, направленных на решение указанных задач.

Цель исследования

Выявить особенности клинического течения сочетанной черепно-мозговой травмы у детей в остром периоде, разработать алгоритм диагностики и хирургической тактики.

Задачи исследования

1. Представить клиническую характеристику сочетанной черепно-мозговой травмы у детей в зависимости от соотношения степени тяжести черепного и внечерепного слагаемых травмы.

2. Изучить особенности травматического шока, анемии и нарушений транспорта железа при сочетанной черепно-мозговой травме у детей.

3. Уточнить значение дополнительных методов инструментальной и лабораторной диагностики в распознавании и объективации степени тяжести сочетанной черепно-мозговой травмы у детей.

4. Оценить показатели клеточного и гуморального иммунитета у пациентов с тяжелой сочетанной травмой.

5. Определить диагностическую и хирургическую тактику при сочетанной черепно-мозговой травме у детей в зависимости от соотношения степени тяжести черепного и внечерепного слагаемых травмы и локализации внечерепных повреждений.

Научная новизна

Целенаправленно изучены особенности течения сочетанной черепно-мозговой травмы (СЧМТ) у детей в зависимости от соотношения степени тяжести слагаемых травмы и локализации внечерепных повреждений.

Уточнена роль дополнительных методов инструментальной и лабораторной диагностики в распознавании и объективации степени тяжести сочетанной черепно-мозговой травмы у детей.

Проведена оценка показателей клеточного и гуморального иммунитета, анемии и транспорта железа у детей с тяжелой сочетанной травмой в остром периоде.

Разработан алгоритм диагностики и хирургической тактики при сочетанной черепно-мозговой травме у детей.

Впервые разработан метод коррекции вторичного иммунодефицита у детей с СЧМТ с помощью церулоплазмина, что имеет важное значение в предупреждении воспалительных и септических осложнений (патент РФ на изобретение №2355419 от 20.05.09.).

Практическая значимость

Детально представлена клиническая картина сочетанной черепно-мозговой травмы у детей в зависимости от соотношения степени тяжести черепно-мозговой и внечерепной травмы и локализации внечерепных повреждений, что будет способствовать своевременной диагностике имеющихся повреждений и выбору рациональной хирургической тактики.

Описаны особенности общих реакций детского организма в ответ на травму (шок, анемия, иммунодефицит), которые являются факторами осложняющими течение травматической болезни и требующими соответствующей коррекции в остром периоде.

Уточнена роль дополнительных инструментальных методов диагностики в распознавании характера черепно-мозговой травмы и локализации внечерепных повреждений.

Разработанные принципы хирургической тактики при сочетанной ЧМТ, могут быть использованы в практической работе детских нейрохирургов и травматологов.

Положительный опыт по использованию в комплексном лечении больных с сочетанной черепно-мозговой травмой церулоплазмина с целью коррекции анемии, иммунодефицита и профилактики гнойно-септических осложнений свидетельствует о целесообразности его назначения в остром периоде.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Черепно-мозговая травма, сочетанная с различными внечерепными повреждениями — это особый вид травматической патологии, отличающийся от изолированных повреждений нетипичной клинической манифестацией, частым развитием патологических реакций в ответ на травму: шок, кровопотеря и анемия, иммунодефицит.

2. Сочетанная черепно-мозговая травма характеризуется синдромами взаимоотягощения, что обусловливает затруднения при оценке тяжести состояния пострадавших, распознавании всех имеющихся повреждений.

3. Особую значимость наряду с адекватной оценкой динамики общеорганизменного и неврологического статуса приобретают дополнительные инструментальные методы диагностики: нейросонография, КТ, МРТ, УЗИ, пансонография, лапароскопия, а также пункционно-катетеризационные: плевральная, люмбальная пункция, лапароцентез.

4. Оперативные вмешательства с целью остановки наружного и внутреннего кровотечения, ликвидации компрессии головного мозга, восстановления проходимости дыхательных путей относятся к жизненнонеобходимым и выполняются неотложно. Остеосинтез при переломах костей конечностей, челюстей, стабилизация повреждений позвоночника должны производиться после выведения больного из шока, возмещения кровопотери, стойкой стабилизации витальных функций.

5. При обследовании детей с СЧМТ важно определение показателей клеточного и гуморального иммунного ответа для прогнозирования возможности развития гнойно-септических осложнений и своевременной коррекции возникающего вторичного иммунодефицита.

6. Комплексная терапия детей с тяжелой хирургической патологией должна включать внутривенное введение церулоплазмина как противоанемического, антиоксидантного и иммуномодулирующего препарата.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межрегиональных конференциях «Актуальные проблемы нейрохирургии» в г. Чебоксарах (2006); Йошкар-Оле (2007); Саранске (2008); II Всероссийской конференции «Детская нейрохирургия» (Екатеринбург, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (СПб, 2008); на заседаниях Проблемной комиссии «Нейротравма» и Ученого Совета ФГУ «Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии» Минздравсоцразвития России.

Внедрение в практику

Разработанный алгоритм диагностики и хирургической тактики при сочетанной черепно-мозговой травме у детей внедрен в клиническую практику в отделениях нейрохирургии, травматологии Государственного учреждения «Нижегородская областная детская клиническая больница», МЛПУ «Детская городская клиническая больница № 1», материалы работы используются при проведении занятий по детской хирургии со студентами 5-6 курсов педиатрического и лечебного факультетов ГОУ ВПО «НижГМА».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена па 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 212 источников, из которых 112 отечественных и 100 иностранных. Работа иллюстрирована 13 рисунками и 10 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Черепно-мозговая травма у детей в 7,7% случаев сочетается с различными внечерепными повреждениями. Клиническая картина сочетанной черепно-мозговой травмы у детей зависит от степени тяжести, характера и локализации слагаемых травмы, что создает трудности установления диагноза в ранние сроки. Основной признак повреждения головного мозга — нарушение сознания — может быть следствием шока, кровопотери, дыхательной недостаточности, вызываемых внечерепными повреждениями.

2. Ведущими причинами тяжелого состояния больных являются повреждения головного мозга, травматический шок и кровопотеря. Шок при тяжелой СЧМТ у детей отмечается в 43,3% случаев, может возникать при меньшей тяжести внечерепных повреждений, сопровождается расстройством сознания, нормо- или брадикардией. Доказана отрицательная роль анемии, нарушения транспорта железа, вторичного иммунодефицита в развертывании патологических реакций в ответ на сочетанную травму.

3. Высокоэффективным и неинвазивным методом диагностики повреждений у детей является ультрасонография. Применение нейросонографии в сочетании с УЗИ внутренних органов (пансонографии) позволяет в ранние сроки выявить травматическую внутричерепную патологию, повреждения внутренних органов.

4. Следствием тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы у детей являются выраженные нарушения клеточного иммунного ответа, гуморальной защиты, развитие вторичного иммунодефицита. В остром периоде выявлено снижение в 2,2 раза относительно нормы общего числа Т-лимфоцитов (CD3), содержание Т-хелперов (CD4) было уменьшено на 34,1%, В-лимфоцитов (CD20) на 25%, естественных киллеров (CD 16) и Т-киллеров (CD8) до нижней границы средневозрастной нормы. Отмечено повышенное содержание у всех пациентов что являлось прогностически неблагоприятным фактором развития гнойно-септических осложнений.

5. Хирургическая тактика определяется характером и степенью тяжести доминирующих повреждений. Остеосинтез при сопутствующих переломах костей конечностей, челюстей, позвоночника у больных с тяжелой ЧМТ и нарушением витальных функций целесообразно отложить до стабилизации состояния больного и выполнить через 5-21 суток, при нетяжелой ЧМТ он может быть произведен в первые 1-2 сут. У детей с внутрибрюшным кровотечением гемостаза можно добиться с помощью лапароскопии, тем самым избежав лапаротомии.

6. Использование в комплексе лечения детей с СЧМТ церулоплазмина, обладающего антианемическим, антиоксидантным и иммуномодулирующим эффектом, позволяет сократить потребность в переливаниях препаратов донорской крови и снизить частоту развития гнойно-септических осложнений.

7. Разработанный алгоритм диагностики и лечения детей с сочетанной черепно-мозговой травмой позволил у 87,7% пострадавших добиться хороших результатов. За последние пять лет летальность снижена с 6,4 % до 4,1%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Любую автодорожную травму или падение с высоты следует рассматривать как потенциально сочетанную.

2. Независимо от тяжести церебральных повреждений на фоне противошоковой терапии должны выполняться операции, требующие остановки кровотечения и устранения сдавления мозга.

3. С учетом высокой чувствительности детского организма к кровопотере, к проведению симультантных операций необходимо относиться с большой осторожностью. Операции, направленные на восстановление анатомической целостности и функции, могут быть отсрочены до нормализации гемодинамики и дыхания.

4. Всем пострадавшим с СЧМТ для уточнения диагноза должны назначаться нейросонография и (или) КТ головного мозга в ранние сроки, а также пансонография внутренних органов при малейшем подозрении на их повреждение.

5. Тяжелые патологические реакции в ответ на сочетанную травму у детей: шок, кровопотеря и анемия, нарушение транспорта железа, иммунодефицит утяжеляют течение ЧМТ, замедляют процесс восстановления сознания, поэтому они требуют своевременной диагностики и коррекции.

6. Церулоплазмин является эффективным антианемическим, антиоксидантным и иммуномодулирующим средством и может быть рекомендован для включения в комплекс интенсивной терапии при сочетанной ЧМТ.