Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Синдром Х: состояние коронарного русла, перфузии и функции миокарда левого желудочка, клиническое течение и прогноз

РГ8 ОД

5 / :иол »ззз

Российская Академия медицинских наук Научный центр сердечно-сосудистой хирургии

На правах рукописи КЛЮЧНИКОВ Иван Вячеславович

СИНДРОМ X: СОСТОЯНИЕ КОРОНАРНОГО РУСЛА, ПЕРФУЗИИ И ФУНКЦИЙ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА, КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ '

14.00.06 — кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1993

/

/ Г

Работа выполнена в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии РАМН.

Научный руководитель

Лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор Д. Г. Иоселиани.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Л. М. Фитилева, доктор медицинских наук, профессор И. М. Корочкин.

Ведущая организация — Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится « .'.V» . // / 1993 г

в .лчас. на заседании специализированного совета Д.001.15.01 при Научном центре сердечно-сосудистой хирургии РАМН (117931, Москва, Ленинский проспект, д. 8, кор. 1, конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центра.

Автореферат разослан.......19'^ г.

'Ученый секретарь специализированного совета

кандидат биологических наук, старший научный сотрудник

М. А. Милаева.

ОШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ .Диагностика и лечение различных форм ИБО приобрела за последнее ьремя особою агауальность в связи с распространенностью и грознач« последствиями этой патологии. В настоящее время одной из малоизученных форм ИБС является так называемый синдром X (СХ). Это название предложил Kemp Н. 5. в 1973г. Синдром X определяется следующими общепринятым» критериями: 1/ приступы стенокардии напряжения и/или покоя,2/ положительная проСа с физической нагрузкой, 3/ интактные коронарные артерии при ангиографии.

Взгляд» различных исследователей на патогенетическую сущность, истинность нарушения перфузии миокарда и сам факт существования данного синдрома крайне противоречивы. Некоторые авторы, изучающие синдром X (Cannon R. 0. et al. Д98Б, Chi Iii an W. М., 1984), сходятся во мнении, что в основе патогенеза синдрома X лежит нарупение резерва коронарного кровотока за счет развития ригидности сосудистой стенки на уровне инграмуральных, резистивных, преартериолярных сосудов.

Мало внимания уделено изучению перфузии и функции миокарда ЛЖ у больных синдромом X радиоиэогопными методами, хотя они имеют высокую чувствительность и специфичность в выявлении ишемии миокарда Часто в группу больных СХ попадают пациенты с дилятационной кардиомиопзтией /ДКМП/ и вааоспастической стенокардией.

Нет единого мнения по прогнозу больных СХ. Часть авторов считает прогноз безусловно благоприятным, а другие говорят о плохом прогнозе в связи с быстрым снижением насосной функции сердца j-Все это и послужило основанием для выполнения настоящего исследования.

Цель исследования: Изучение состояния перфузии и функции мио карда ЛЯ , а также прогноза у больных синдромом X для разработки тактики их лечения.

Задач« исследования:

1. Изучить состояние перфузии миокарда Ш у больных синдромом

X

2. Изучить функциональное состояние мш карда ЛЖ у больных синдромом X в покое и при нагрузке.

а Изучить клиническое течение и прогноз больных СХ в зависимости о? исходных шшнико-лабораторных данных.

Научная новизна работы. Впервые в клинических условиях проведена оценка и сравнение состояния перфуаии и функции миокарда ЛЖ у больных синдромом X по данным радиоизотопных методов исследования, а также определен прогноз этих пациентов по клиническим и инструментальным данным.

В работе покаааио, что при сцинтиграфии миокарда с И 201 у всех больных синдромом X имеются нарушения коронарной перфузии такие же, как у больных со стенозируюцим атеросклерозом коронарных артерий /КА/,т. е. выявляются дефекты накопления и нарушение вымывания радиофармпрепарата /Ш1/. По выраженности нарушений перфузии миокарда ЛЖ больные СХ сходны с пациентами со стеноаируюцим атеросклерозом КА в дисгальных отделах и/или со стенозами 1-2 СТеПеНИ.

Шказаио такке, что у пациентов с СХ при радио::уклидной вент-рикулография с 7с 99м определяется систолическая и диастолическая дисфункция миокарда Ж Нарушения систолической функции пои нагрузке выражается в регионарной дисфункции, в снидании или недостаточном нарастании фракция выброса левого желудочка /ФВ М / при физичзской нагрузке /систолическая дисфункция/. Нарушение наполне-

- Ь -

ния левого желудочка в покое Еырахалось в снижении максимальной скорости наполнения .И и увеличении времени достижения максимальной сглрости наполнения ЛЯ /диастолическая дисфункция/.

В исследовании показано, что прогноз больных СХ несмотря на нарушения перфузии и функции миокарда ЛЖ благоприятный для жзни, работоспособности и сохранности насосной функции сердца Нэ ишемия миокарда сохраняется у этих пациентов длительно, и поэтому они нуждаются в поддерживающей коронаролитической терапии.

Внедрение. Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения неотложной и интевенционной кардиологии и отделения хирургического лечения ИБС Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии РАМН на Сазе Городской клинической больницы N15 г. Москвы.

Обьем и структура работы. Диссертация состоит из введения,об- . зора литературы, глав материалов и методов исследования, собственных результатов исследования, обсуждения полученных результатов, заключения. выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Диссертация изложена на 146 страницах, имеет 25 таблиц'и 25 рисунков, указатель литературы включает в себя 26 отечественных и 96 иностранных авторов.

Публтсации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Краткое содержание представленной работы Обзор литературы

Эта глава посвящена анализу литературы. В ней рассмотрены основные патогенетические механизмы ИБС, дано определение синдрома X Показаны взгляды различных авторов на патофизиологию и пагомор-Фолэгию синдрома X В частности отмечено значение греартериолярных

КА в снижении резерва коронарного потока у больных СХ Рассмотрены возможные патогенетичссние механизмы развития ишемии миокарда у больных синдромом X ригидность стенок резистивных КА, значение спазма мелких КА, зндс-гелианьная дисфункция, значение показателей крови. Показана типичная клиническая картина СХ Приведены основные диагностические критерии СХ, значение в определении ишемии миокарда метаболизма с делегатом, изменения коронарного потока. Дана сценка преимуществ радиоиэотопных методов исследования в выявлении ишемии миокарда, показано недостаточное использование этих методов для изучения пациентов с СХ

В главе приведены взгляды различных авторов на прогноз Сольных синдромом X и факторы, определяющие судьбу больных. Описаны основные принципы лечения пациентов с СХ

Материалы и методы исследования

Клиническая характеристика больных

В исследование были включены 25 пациентов, соответствующих критериям синдрома X .

Пациентов с Со левы)' синдромом в грудной клетке на фоне артериальной гипертенэии, сахарного диабета, ■ кардиоыиопатией, в том числе латентных стадий кардиопатий / снижение функции миокарда ЛЖ в покое при блокаде лесой ножки пучка Гиеа/, а такле с выраженной легочной патологией в исследование нэ включали.

14 больных /БбЛ/ были мужского и 11 - женского пола /44%/. Средний возраст обследованных составил 45,3+8.7 г. (колебчлся от 2? до 59 лат). Длительность ааболевання составила в среднем 0.8+6.2 мае. (колебалась оч 1 мес. до 1,5 лет).

В качестве группы сраьиашш мы обследовали 25 пациентов со

ТвСлица 1. Клинике,- анамнестические данные больных сравниваемых групп

г ■ 1 | показатели | 1 синдром X ( 1 контрольная 1 Р 1

1 1 1 П-25 1 группа , п-25

1 1 |возраст (г.) | 45. 3+8. 7 | 49. 4+7.6 НД 1

¡пол и | 14 /56Х/ | 22 /88Х/ <0.01 1

1 Ж | 11 JMXJ | 3 /12Х/ <0.01 |

(стенокардия |

¡напряжения | 8 /згг./ | 13 /627./ ВД 1

¡покоя и налря| 17 /68 X/ | 12 /48Х/ нд I

¡жения | 1 1

1 1 (типичные боли| 13 /52%/ | 22 /88%/ <0. 0011

1(по клиническим |

(данным) |

¡з<йсктианость| 13 /527./ | 19 /767./ <0.05 1

|ШТ |

(изменение ЗКГ| 2 /81/ | 11 /44*/ <0. 0011

! в покое ) 1 . 1 1

Таблица 2. Факторы риска ИБС

1 ■■■--■■ | показатели .. , . -------------- синдром X п-25 .......... ' 1 контрольная | группа , п-2Б ( 1 Р i

(артериальная (гипертония 0 11 /44Г/ |

¡сахарный ¡диабет 0 2 /82/ |

¡избыточный ¡вес 3 /12Г/ 8 /32Х/ | <0.00Ц

¡отягощ?штя ¡наследственность 4 /15Х/ 8 /32Х/ 1 <0. 1 (

¡курение 1...... 9 /361/ L- ---- . 17 /68Х/ | ...... .._ ----- <0.01 | 1

стеноаирущим атероскле рссклероаом одной коронарной артерии. 22 пациента были мужского пола /881/ и 3 - женского /12%/. Средний воараст больных составил 49,4+7.6 лет (колебался в пределах от 34 до 59 лет). Длительность заболевания в данной группе была в среднем Б.5+4.1 ыес. (колебалась от 10 дней до 10 месяцев). Кыши-ко-анамнесхическая характеристика пациентов представлена в таблица 1, а факторы ряска ИБС - в таблице 2.

В работе использованы сладуюане методы исследования:

\ ЭКГ в 12 стандартных отведениях выполнялась на трехканаль-ном электрокардиографе Млнгограф 87 / фирма Si mens, ФРГ/.

2. Велоэргомэтрическая проба проводилась всем больным на ве-лоэргометре фирмы "Seca" /ФРГ/. Пробу считали положительной по критериям ВОЗ /1373г. /.

3. Зргоновиновая проба проводилась всем больным с синдромом X для исключения вагоспаегического характера стенокардии. Суммарная доза вводимого эргоновина не превышала О, Б ¡¿¡г. Критерием положительности пробы мы считали появление смещения сегмента ST от изолинии и/или появление приступа стенокардии.

4. Эхокардиография по общепринятой методике проводилась всем пациентам для" исключения гипертрофии миокарда, кардиомиопатии, порока сердца.

5. Селективная коронарография и левая вентрикул^графия по методика judkins /1957/. Исследование проводили на ангиографической уставов i Angioscop С фирмы "Simens" /ФРГ/. Для оценки поражшия коронарного русла испольеовали классификацию Ю. С. Патросяна и JL С. Зингс-рмана /1973г./.

fi. Нагруаочная с цинги графил миокарда с Т1 201.

Для проведения радиоиэотопных исследований использована мобильная гамма-камера "Dyna МЭ 11" фирмы "Picker" /США/.

Хлорид Т1 201 в дозе 65-74 МБК вводили внутривенно на высоте нагруеки и после этого нагрузку продолжали еще в течение 1 мин. Сцинтиграфию миокарда начинали спустя З-б мин. после введения Т1 201,анага перфузии миокарда проводили в трех стандартных принятых в ЩССХ РАМН проекциях': передней прямой, левой передней косой под углом 45 и левой боковой под углом 90 в положении больного лежа на правом боку.

Обработку сцинтиграмм проводили по методике Wackers и др., 1985 г.

7. Равновесная и/или по первому прохождению индикатора радко-нуклидная вентрикулография с Тс 99м в покое и при физической нагрузке.

8. Полученные данные обрабатывались методами вариационной статистики. Достоверность результатов и различий между показателями определяли по критерию Стьгодрнтз и по методу рангового распределения, предназначенному для анализа малой выборки.

Результаты исследования и их обсуждение

При статистической обработке данных выяснилось, что группа больных со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий неоднородна по клиническим данным, толерантности к физической нагрузке, по нарушенлю перфузии и функции миокарда. Перед дальнейшей обработкой и анализом материалов мы посчитали необходимым разделить группу больных с атеросклерозом коронарных артерий по двум различным признаком - в зависимости от степени и локализации стеноза

По степени стеноза било выделено 2 группы больных : 2А - па-

циенты с субтотальным стенозом /14 человек/, 2Б - пациенты со стенозами менее 751 /11 человек/.

В зависимости от локализации стеноза нами были выделены также 2 группи ЗА - 16 пациентов со стенозами в проксимальной трети артерии и ЗБ - 9 пациентов со стенозами в средний и дистальной трети

Результаты пробы с физической нагрузкой /ВЭЫ/

Проба с физической нагрузкой была положительной у всех обследованных больных синдромом X. Ишмические изменения интервала ST при ЮЫ были отмечены нами у 16 пациентов /R4X7, у остальных 9 пациентов /36Х/ во время физической нагрузки развился приступ стенокардии.

В таблице 3 представлены результаты пробы с физической нагрузкой у больных сравниваемых групп при разделении по степени стеноза.

Среди больных с синдромом X не было выявлено пациентов с низкой толерантностью к физической нагрузке, тогда как в группе больных с субтотальным стенозом КА не было больных с высокой толерантность и к физической нагрузке.

В таблице 4 представлены результаты пробы с физической нагрузкой в зависимости от локализации стеноза. Такие показатели как толерантность к физической нагрузке, время нагрузки, ЧСС, двойное произведение достоверно отличались между больными СХ и с локализацией стеноза в проксимальной/3. Достоверного различия между бсшь-1Ш1 СХ и с дистальной локализацией стеноза не было.

Учитывая небольшой количество наблюдений, для подтверждения достоверности различий шжду группами мы использзвали метод рангового распределения, пришняеыый для анализа пг.лой выборки. Намк

- 11 -

Таблица 3. Результаты пробы с физической нагрузкой и ^авиоимогти от степени стеноза

1 ...... г 1 | показатели | синдром X | ! П-25 стеноз 3 стоп. п-14 1 1 |стеноз 1-2 | ¡степ, п-11 ! Н 1 !

Г 1 1 1 | толерантность К 1 9Я. 3+23.3 ¡физической на- | ¡гру;?кэ(Вг> ) 1 1 КО. 0+23. 6 | 78.1+2Я2| сд |

1 1 | время НЕгруаки( мин) 10.2+2.6 1 1 4. 8+2. 6 | 8.0+3.3 | сл |

1 1 |ЧСС при максималь- 130. ОН 4. Б ¡ной нагрузке | 1 1 102.0+7.9 | 118. 7119.6| сн |

1 1 - |двойяое произ- | 213+30 !ведэяле -2 ¡уд/мин мм рт ст10| | 1 147121 | 180+40 | 1 1 СБ | 1

Во всех таблицах обозначение достоверности различий было следуш^м: А - р<0,05; В - р<0,01; 0 - рч0,001; Н - р>0,05.

Таблица 4. Результаты пробы с физической нагрузкой в зависимости от локализации стеноза

1 | показатели 1 1 1 ( синдром X 1 ! п-25 | прокс/3 п=16 1 1 |дист. и | ¡ср./3 п=9 ( 1 Р 1

1 1 (толерантность к (физической нагрузке (Вт) 1 1 1 1 ! | 96.3+23.31 1 1 61.9+26.4 1 1 1 1 ( 86.4+12.4 | 1 1 1 1 | | ВИ |

1 (время, нагрузки ) (мин) 1 ( 10.1+2.6 | 1 1 6.4+3.2 | 9.2+2.4 | 1 1 СН |

1 |ЧСС при 1хакси- ¡мальной нагруз- ¡ке 1 ( 130.0+14.5| 1 ~ 1 1 1 1 1 102. ЗПб. 4 ) 122.4+12.01 1 1 1 1 1 | СН |

1 I 1 Iдвойное пронз- | 213+30 | ¡ведение -2 ~ | ¡уд/мин ш рт ст10| ) | — I.......1 157+23 | 188+22 | 1 1 1 1 J.....- -X СН | 1

построены графики рангового рапределзния для показателей времени нагрузки и двойного произведения /ДО/.

Нз рис. 1 по оси ординат - время нагрузки /мин/. Ось абсцисс - порядковый номер или ранг каждого случая. Построены графики рангового распределения отдельно для СХ и группы контроля. Данныо для больных СХ укладывается в одну тенденцию, а на кривой больных со стеноааш иывется излом и две различные тенденции, (¿ы проанализировали характеристики пациентов, относящихся к различный частям графика и выявили , что 11 пациентов, чье время нагрузки было ыэ-нее 7 минут / точка калама/, относятся к группе с субтотальными стен: зами, что позволяет говорить о низкой толерантности к физической нагрузке у этих больных. Все больные СХ имеют время нагрузки более 7 шя., также как и пациенты с умеренным н дкеталызыы стенозом КА.

На рис 2 представлен аналогичный график, но для показателя ДП / уд/ии*. мм р? ст 1/100/. На кривой группы сравнения мы опять видим двь тенденции, тогда как значения больных СХ укладываются в одну. •

Таким образом, проведенный графический анализ позволяет говорить, что группа Сольных СХ однородна, и результаты пробы с физической нагрузкой у больных СХ сходны с результатами у пациентов со стенозами менее 75Х и дистальной локализацией стеноза. Это указывает на.цеиез выраженную гипоксию и меньший обьем ишемиэированного миокарда у больных СХ нежели с субтотальньш стенозов.

Состояние перфузии миокарда ЛН £ больных с синдромом X по данным нагрузочной сцинтиграфии с Т]_ §01

При нагрузочной сцин-лграфи миокарда с Т1 201 оказалось, что

рисунок I. Ранговео распределение для показателя вреля нагрузки С мин )

у всех больных обеих групп имелись те или ;шьв нарушения перфузии миокарда У 92% больных СХ такле как и в группе контроля имелись очаговые дефекты шрфуаии миокарда. У в:ех пациентов наблюдалось нарушение вымывания РФП.

На рис. 3 представлены данные по характеру очаговых дефектов перфузии у больных сравниваемых групп. Преходящие дефекты перфузии были выявлены у 17 больных СХ /68*/, > з Сольных с критическими стенозами /57.17./, у 8 больных /72. IX' с умеренным стенозом. Не отмечалось достоверной разницы по группа,! между этими показателями, хотя преходящих дефектов было меньше у больных с субтотальнымн стенозами. Достоверной разницы между группами не было и по наличию стойких дефектов насоплчния РФП, но имелась тенденция к относительному увеличению числа больных со стойкими дефектами в группе с субтотадьым стенозом.

Е таблицах 5 и б представлены результаты изучения перфузии миокарда в сравниваемых группах.

Распространенность ишемии миокарда мы оценивали по числу дефектов перфузии , по глубине максимального дефекта накопления РФП, по числу сегменгоь миокарда с дефектами. Ш числу дефектов накопления ГЗ>П баю достоверное отличие /р <0.001/ между группой с СХ и группой с критическим птенолом: 1.3+0.5 и 1.8+0.21. 1фи сравнении этого показателя у больных ('X и у па^нтов других групп достоверного различия не было.

П1И сравнении групп по У. ааксимаяьного дефекта перфузии отмечалось достоверное ршчичив между 1 группой - 4.2+2.81 и 2А группе» - 13.4+5. /р г ().|Ю1/, ЗА группой - 11.3+5.27. / р <0.001/. не было достоверного различая мемду 1 группой /СХ/ и 2В группой /умеренный степей/ 3. л*'г. С&, ЗБ группой /дистальний сте-

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ НАРУНЕНИЯ ПЕРФУЗИИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ и СИНДРОМОМ X

СаБТОТАЛЬНЫЙ стеноз синдром x 57-1Х ¿8.0*,

7 7.2Х

35. 7 Я

СТЕНОЗ ПР./З 75.0^.

СТЕНОЗ 1-2 СТЕПЕНИ 72.7^

24.0*

е.о я 18.

СТЕНОЗ СР. И ДИСТ./'Э -

33.3*,

23. о'!

_ 22.3"

|I 1-п»еход**м« ДП

ЕЮ 2-стовкие дп

Ш! 3-н»ггш. (ымыбдн

22.2*

Таблица б. Результаты изучения перфузии миокарда по данша« нагрузочной сцингиграфии с Т1 201

1......1 1 1 синдром X стеноа 3 степ. .. , ! стеноз 1-2 1 Р 1

1 1 1 1 п-25 П-14 степ, п-11

1 1 |преходящие дефек-| 17 /68Х/ 8 /57. IX/ 8 /72.7Х/ ИМ |

¡ты накопления |

¡стойкие дефекты ) 6 /2Ш б /35.7Х/ 2 /18. XV ( НН 1

|накопления | 1 1

1 1 |среднее кодичес- | 1. 3+0. 5 1.8+0.21 1. 42+0. 25 СН |

¡тво дефектов на- |

¡копления { ■ 1

1 1 |максимальный де- | 4. 2+2. 8 13. 1+6. в 3. 4+2. 3 СН 1

|фект накопления |

I РФП / X/ |

I число сегментов | 3. 6+2. 0 6. 1+2. 6 а 7+1.3 ВН |

|С дефектом |

¡коэффициент | 0. 46+0. 07 0. Б1+0.11 0. 49+0. 09 И1 1

¡легкие/миокард 1 | | 1

Таблица 6. Результаты изучения перфузии миокарда

в зависимости от локализация стеноза

) i синдром X стеноз в пр/3 стеноз диет 1 р 1

1 1 1 1 п-25 п~16 трети п«9

) 1 |преходящие дефек-| 17 /68Х/ 12 /757./ 5 /55,БХ/ НН |

¡ты накопления 1

¡стойкие дефекты ( б /247./ 4 /257У г /22, зи НН |

¡накопления ( 1

I 1 |срэднее количес- | 1. 3+0. 5 1. 68+0. 34 1. 44+0. 28 НН |

¡тео дефектов на- }

¡копления | 1 1

1 1 I максимальный де- | 4. 2+2. 8 11.3+5.2 4. 4+2. 1 СН (

|фект накопления |

1 РФЛ / г/ |

(число, сегментов | 3. 6+2. 0 . 5. 9+2. а 3.7+1.6 ВН |

(с дефэктом |

¡коэффициент легкие 0. 46+0. С)7 0.62+0.12 0.47+0.08 НН |

|/миакапц | 1 ' --—___— < — . ... ......... ..., -------1 . , ,,... 1

нов/ - 4. 4+2. IX /р'0.1/. Такие хр различия между группами били выявлены при сравнении по покаэател»-сегменты миокарда с дефектами.

На рис. 4 представлен график рангового распределения X максимального дефекта перфузии. Для больных СХ значения этого показателя укладываются в одну тенденцию. Тогда как для больных с коронарным атеросклерозом имеются 2 различные тенденции.

Верхняя часть графика, к которой принадлежат значения выраженных нарушений перфуат; миокарда, относится к пациентам с субтотальными и проксимально расположенными стсчозами.

Таким образом, по выраженности нарушения перфузии миокарда: больные СХ похожи на пациентов с умеренным и/или дисгально расположенным стенозом, что говорит об умеренной , но истинной ишемии миокарда у пациентов с СХ Приведенные результаты по нарушениям перфузии миокарда у больных СХ косвенно говорят о том, что нарушение кровоснабжения миокарда у них происходит на уровне мелких КА.

Е_ Функция миокарда № у больных синдромом X / но данным радионуклидной венгрикулографии/

г

Результаты изучения функцчи миокарда ЛЖ у Зольных СХ приведены в таблицах 7 и 8.

ФВ покоя была нормальной у пациентов всех групп. Для сценки функции миокарда М в состоянии покоя мы использовали показатели максимальной скорости наполнения ЛЖ /РРР!/, время достижения максимальной скорости наполнения лттал В группе больных СХ эти показатели были изменены у 60Х больных, а*в группе с коронарным атеросклерозом - у 642 Сольных.

При физической нагрузке мы определяли показатели обарй и регионарной ФЗ. Общая ОВ была измелена по ишемическому типу у 727.

<* а.

ТТЛ TI—г

¡II! I I I

1—Г

11 II I I I _LL__lllllil i 1

8

«i i о s

о о

о

Рисунок Рангоьев распределение дли пек»-затедя ыаксииальный звфвкз «лврфузии {$>)

Таблица 7. функция миокарда М в зависимости от локализации стеноза

| ПОКАЗАТЕЛЬ синдром X п=25 стеноз 3 степ. п=16 1 1 |стеноз 1-2 | ¡стен. п=9 | 1 | ■ 1 Р I

| ФВ покоя /X/ 63. 3+7. 6 61. 0+5. 4 1 1 | 63. 8+4. 2 | 1 — | НН |

| максимальная 2. 59+0. 49 2. 45+0. 42 1 1 | 2. 55+0. 521 НН I

| скорость напол-

| нения ЛЖ /РП?/ 1 1

| КДО/сек 1 1

¡время достижения 179. 4+30.2 190. 2+19. 8 | 176. 2+42. 11 НН |

(максимальной

¡скорости напол- 1 1

нения т /ТРИ?/ 1 1

( мсек 1 1 | |

| ФВ нагрузки /X/ 59. 9+8. 4 56.3+9. 8 | 58.4+5.3 | | | НН |

| снижение ФВ при 3.0+1.2 6.3+1.7 | 4.2+1. 4 | сн |

| нагрузке /X/ 1 ......... ■ 1 1

Таблица 0. (Еункции миокарда ЛЖ в зависимости от степени стеноза

г ----г ...... 1 Р 1

синдром X стеноз 3 степ. |стеноз 1-2 |

П=25 п-14 ¡степ. п=11 ! 1 |

| покоя /X/ 63.3+7. б 61.2+5.4 1 1 | 63.7+4.6 | НН 1

| максимальная 2. 59+0.49 2. 4+0. 45 | 2. 54+0. 511 НН I

| скорость налол- 1 1

| нения Ш /РПг/ | 1

| КДО/сек ■ 1 1 НН |

¡время достижения 179. 4+30. 188.7+18. 3 | 180. 5+40. I

¡максимальной | 1

¡скорости напол- I 1

нения лж /тя/

} мсек | 1

\ ФВ нагрузки /X/ 59. 9+9. 4 55.-6+9. 7 | 58. 2+5.1 | НН I

| снижение ФВ при 3. Э+1.2 6.21_1.5 | 4.3+1.32 | СН I

| нагрузке /X/ | 1 | 1 1 ... .-л. 1 1

больных СХ и 7 921 больных с атеросклерозом КА. Вэ всех группах среднее значение общей ФВ было в пределах нормы.

Ишемической реакцией при нагрузке мы считали не только снижение общей ФВ, но и нарастание ее менее 65, а тагам появление регионарной дисфункции.

Таким образом, из представленных данных видно, что больные СХ имеют типичные ишемические изменения функции миокарда ЛЯ: систолическую дисфункцию при нагрузке и нарушение наполнения ЛЖ в покое.

Прогноз больных синдромом

Срок наблюдения больных в среднем составил 2,3+0,8 года / колебался от 0,Бг. до 3 лет/. Повторное обследование проведено 19 пациентам.

За период наблюдения летальных исходов не было, не было также инфарктов миокарда, хотя 14 человек отмечали повторные госпитализации в стационар с нестабильной стенокардией.

По основным клиническим показателям не было достоверного различия при первичном и повторном обследовании.

Проба с физической нагрузкой была положительной у всех пациентов при повторном обследовании. Толерантность к физической нагрузке при первичном обследовании составила 96. 3+23. 3Вт и достовер-чо . не отличалась от таковой при повторном обследовании -92.1И9. 4йг /р< 0.1/. Другие показатели пробы: ДО, время нагрувки, ЧСС на максимуме нагрузки - также достоверно не отличались.

Дефекты перфузии миокарда были обнаружены в 85. 72 случаев при повторном обследовании, а при первичном - в 92% случаев / р < 0.1/. Среднее количество дьфистоп миокарда осталось прежним. Глубина максимального ,иф--кта и среднем незначительно увеличилась с

4.2+2.81 до 4. 5+3. 22 /р< 0.1/. Количество сегментов миокарда с дефектами перфузии осталось неизмененным.

Функция миокарда ЛЖ также существенно не изменилась за 2-х летний период. Хотя отмечалась тенденции к увеличению процента больных с нарушением диастолической функции миокарда 602 и 71.4% /р> 0.05/, а тагате? процента больных с систолической дисфункцией миокарда Ж - 72% и 85.7% /р> 0.05/.

Из приведенных данных видно, что за двухлетний период не отмечалось существенного ухудшения кровоснабжения и функции миокарда ЛЖ, что дает возможность считать прогноз у больных СХ благоприятным. Но в то же время, учитывая,что все показатели остается без изменений, можно говорить ичоб отсутствии компенсации нарушения перфузии миокарда.

вывода

1. У всех без исключения изученных больных с синдромом X наблюдались те или иные нарушения перфузии миокарда при нагрузке. У

г

921 иа них это заключалось как в очаговых дефектах накопления Ш1, так и в нарушении вымывания, А у 8% больных только в нарушении вымывания РФП.

2. У большинства больных синдромом X (68Z) нарушения перфузии миокарда при нагрузке имеет обратимый, преходящий характер. Однако, у 32% больных наблюдаются стойкие дефекты накопления РШ, несмотря на отсутствие повреждения миокарда, что может указывать на выраженное нарушения микроциркуляций в этих областях, затруднявшее , по всей вероятности, перераспределение МП.

3. Выраженность нарушения перфузии миокарда у больных синдромом X сходна с таковой при умеренном стенозе ьгнечной артерии у

Сольных ИБС, между тем эти нарушения достошрно менее выражены, чем у пациентов с критическими стенозами венечных артерий.

4. У подавляющего числа больных синдромом X страдает не только перфузия миокарда, но и его функция: так у 72Х больных имелись нарушения общей и (или) регионарной фракции выброса при нагруа-ке(систолическая дисфункция), у ЬОХ больных нарушено наполнение левого келудочка ц покое( диастолическая дисфункция).

5. Bojilhuû синдромом X, несмотря lia наруиения перфузии и функции миокарда левого желудочка, ишот благоприятный прогноз жизни и сохранности насосной функции сердца.

Практические рекомендации

1. При положительной пробе с физической нагрузкой у Сольных со стенокардией и интактными коронарными артериями для выявления

1 ишемии миокарда и дифференциальной диагностики необходимо выполнять нагрузочную сцинтиграфию миокарда с Т1 201 и радионуклиднув вентрикулографию с Тс 99м в покое и при нагрузке.

2. При выявлении дефектов перфузии миокарда, а таюш диасто-лической и систолической дисфункции левого желудочка у больных с интактными коронарными артериями и подтверждении, таким образом, диагноза синдрома X, необходимо проводить длительную медикаментозную. кор-наролитическую терапию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. 1 !индрш X; страдает ли перфузия миокарда левого шлудочка при наг{ i-зке?// Кардиология.-1992. -т. 32. -N И-12.-с. 46-49. (соавт. Иоселиаил Д. Г. .Коваль А. 11 .Смирнов M. IÛ 1.

2. Нарушение перфузии миокарда левого желудочка у больных синдромом Х/7 сб: Тезисы докладов Российской конференции молодых сердечно-сосудистых хирургов с участием стран СНГ.-1992.-с. 109-110. (Коваль А. R , Смирнов Ii. П ).

3. 4увкция миокарда левого желудочка у больных синдромом X. // сб: Тезисы докладов Российской конференции молодых сердечно-сосудистых хирургов с участием стран СНГ. - с. 111-112. ( соавт. Коваль А. IL , Смирнев UL Kl)

4. Прогноз жизни у Сольных синдромом X. // сб: Тезисы докладов Российской конференции молодых сердечно-сосудистых хирургов с участием стран СНГ. -с. 110-111. (соавт. Коваль А. Е , Смирнов М.КХ)

Б. Синдром X ( вопросы определения, клиники, диагностики, прогноза и лечения). // Кардиология.-1993.-т. 33. -N2. -с. 80-85. (соавт. Иоселиани Д Г. , Смирнов Ы. КХ)

■мги bc<c2JB т./оо