Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Перфузия и функция миокарда в ранние сроки после реваскуляризации левого желудочка

О ^

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

На правах рукописи

КОСТЕНКОВ Андрей Григорьевич

ПЕРФУЗИЯ И ФУНКЦИЯ МИОКАРДА В РАННИЕ СРОКИ ПОСЛЕ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

(14.00.37 - а не стезио по гия-реа нимато погия 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1991

Работа выполнена в отделе реанимации и интенсивной терапии

Всесоюзного научного центра хирургии Академии медицинских наук

СССР.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, член-корреспондент Академии медицинских наук СССР, профессор Р. Н. Лебедева доктор медицинских наук Е. Б. Свмдовски* ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор С. В. Цхавребов доктор медицинских наук, профессор & Б. Оергиенко ВЕДУЩЕЕ УЧЕРЕЖДЕНИЕ, давдэе отзыв о научно-практической ценности работы - Всрсочзилй каррркшитнесиий научный центр Академии медицинских наук СССР.

Защита диссертации состоится "/^"//Л/^Л/1991 г. в часов на заседании специализированного ученого совета Всесоюзного научного центрахирургии АМН СССР.

Адрес: 119874, Москва, Абрикосовский пер., дом 2. С диссертацией можно ознакомиться в- библиотеке ЕНЦХ АМН СССР.

Автореферат разослан "Л* октября 1991 г.

Ученый секретарь специализированного Совета,

доктор медицинских наук В. & Свхрцевскхй

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Роль кардиохирургии в лечении ише-мическсй болезни сердца неуклонно возрастает, что особенно заметке з последнее десятилетие /Б. В. Петровский и соавт. 1978; Г. А. Суллинг и соавт., 1980; F.Loop et al, 1983; К И. Бураковский и соавт., 1985; Ю. Е Белов 1937. В основном летальность после аорто-коронарного шунтирования приходится на ранний послеоперационный период и главной ее причиной служит острая сердечная недостаточность/ Е. В. Петровский и соавт., 1966; В. Е Бураковский и соавт., 1972; Р. Н. Лебедева, 1979; В. IL Керцман, 1979; Ю. R Белов, 1987. /

Существенна зависимость между точностью распознавания

ппгиллпши/ Лп т. ttrtTin плг»лт1Л("ипллл VTinTmntmАпилппшАитшпл и LUL X Л.Г1*! UKJMXin-JX U ) UCJJCnCUWCi \J AJU^jf ¿JA НЧССЛЫС £тишах С Ji-UL. X CU t П

используемой интенсивной терапией. Поэтому знание изменений не только функции миокарда в связи с перенесенной операцией, ко и состояние его перфузии представляется весьма актуальным.

Цель и задачи исследования. Целью работы явилось изучение особенностей перфузии и функционального состояния миокарда у

firtfftl TTrW Т »ТТТ/-. I Пит ЛTfl rtQlMTTTQ Ti т>иттттт»гч /mnt.Tf ГГ/ЛГ» T^Q —

uujiunbiA ушкгитчеСп^и иилсопйм ^Ь^Ачс* n pdhnnc upurua ut/L-jib pc;

васкуляркзации миокарда. Для достижения поставленной цели предстояло решить следующие задачи:

1. Изучить состояние перфузии миокарда с помощью серийной сцинтиграфии у больных ишемической болезнью сердца в первые дни после реваскуляризации левого желудочка в зависимости от течения раннего послеоперационого периода.

«*« ч^цсnrn jj ijjj nru^riunrULunud uuui unnut ucoui u /ncwijf Дичла о

первые дки после ворто-коронарного шунтирования в зависимости о? течения пос.тгеоггерзттионного периода.

3. Изучить взаимосвязь состояния перфузии и функции миокарда левого желудочка в первые дни после его реваскуляризации при благоприятном течении раннего послеоперационного периода и при сердечной недостаточности.

Научная новизна. Установлено, что в первые дни благоприятного течения послеоперационного периода больных, перенесших аорто-коронарное шунтирование, уровень перфузии всего миокарда левого желудочка сопоставим с дооперационными значениями пер-

Airnin» »млуплич Плпг^г^игг плпиптттлп »л/п„.

«¿ijonn ишигъац^Да. ¿1С jj^jf огХл peccLL^^isipjriOJripubdiinbiA uci тсшиа млxu

карда умеренно увеличивается в сравнении с ее дооперационным уровнем, тогда как перфузия нереваскуляризированных сегментов миокарда уменьшается практически на такую же величину.

После рентгенэндоваскулярной диллятации коронарных артерий отмечается более значимая степень прироста перфузии миокарда в реваскуляризированных сегментах в сравнении с ее уровнем у больных, перенесших аорто-коронарное шунтирование, и

jr£c.ufi4cnric neоtiML a лсусаЫ^лушл^ом^ихюлпЫл uci IÇAIOA.

Практическая значимость. Шказана целесообразность количественной оценки перфузии миокарда с, использованием 201 TL и SSrn Тс- MIBI (Cardiolits) у больных, перенесших реваскуляриза-цию миокарда левого желудочка.

Определение функционального состояния левого желудочка в первые дни и часы после операций с помощью мониторинга ядерным стетоскопом может быть использовано в целях ранней диагностики и интенсивной терапии острой сердечной недостаточности.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции отделения реанимации и интенсивной терапии ВНЦХ АМН СССР.

-з-

ПуОликации. Пс теме, диссертации опубликовали 3 научные работы.

Г««^ л w т» П1пптя("т»тг>п «»шг-лг^птттг ТТ»?пплт>т1»т»«1т r>t wtn *ттлт?п tti

м w а у yr*j. jr ра ^л^и1; jja cai^l«« Дшииор а сщпд содш>илспа по

112 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзо

гчп тлплп>чт«т1» nnitinr,»/»» i»»^ nnmAwnn »tr;n 1»АТ»ЛППТ»Ч(Т

ya wurii с ус* A j ytHf Aapatkic í ^^ruri maicpucuiOi me IU^UO tiwLUC^uoañiui)

практических рекомендаций. Список литературы вклвчает 64

0m<5тnmnriTTTtr »v t* СЮ nvs^'ÁrtwrtTV тгг»т^тттутгт^«-» t» чт тиг»01т»т\т»т,чг *">»■} ТУЗ

xc4cL>ificnnaA ti capj wo Ли hi jV ¡r¿L. хи ЧЛЛпла. xciUUxa iwUíiva» i pfijju^'.ciiici

A mnrt тгггтт«"»» it» tt R пчг1гттт»*г»«r»i

**• A CÜJjUrli^CUiUri «I О fcmw j пгьешиги

ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ В основу работы положен анализ клинического течения рак-

ттг^г-, т»г\ r\rrf.f. »тт»г"»тттт/->т*/-\ тт«"» т» «

llUwJlCUiJ.." V_( llCJJiriAJ^Cb jr l_><w LVn,

ЛЯрКЗаЦИл Лс ¿GTO ЛУД0т-1Кс1 пЫЛОЛК9КЗ, в СВ'ЛЗ*1 лезнью сердца. Пациенты находилась в отделениях хирургии сосудов / руководитель - д.- и. н. КХ Б. Белов / и реанимации и интенсивной терапии / руководитель - члек-корр., профессор Р. R Лебедева /. .

Среди сбслэдованных больных 80 муакик ¡т 2 женщины, в воз-

r.minn О^ тгг-\ СО ттг\ m

^cu ic ui wi ,ци uiu i»

(~\rtnnltTTcrr плт\тп. ттттттттг- r> »1 ттт»гт / A TfTJt / г» wnttQ

wuc рсгЦгхл aujj^u ri.wpuiicipr<.ui и ш j n i / man t Jicuici

68 из 32 пацкеноз, остальным 14 больнк-д сд.'лзна рентгенэндо-

Еаскулярная дилятацкн 'коронарных артерий / РЭД / в отделении

VT TT". X ГГ\ ГУ ТГТ* Г» Г\Г^ГТТТГ\Г> / ТТТЖТПГ\ Wt — ТТ ТТ .-\ >»_ А 4 fTJ ПГТЧЭ If V"

yi tm L.j / ¿Jjf rwjtk-'rtii.i"^ JAJ '-tv'ic: n fw/plj. fu л.

/ t# iinn Ttr\ TT/->T> <n ТТТГЛ\ ГЧГ^гт—V тгт» Л? Т ТТ»» Л« *ГТГ"» тггт/^т»» » П ттг*/%w l-f/-\_

i. cw^rtstii / , rt nrsy*ifj oti.ni urswivi uouiW^mcncK 13 o^c^nc m чс

pes 2 дня после РЭД. Пациенты, перенесшие аорто-коронарное

т*»"»тгт<тгт-<г"<т>«'»тт»»л / ДО ттл тт/-\г>r\tr / »тттг т» >-> пт)гг^т<'ллтт( r>m r-i/л гт/-> тт»»гт

liij? плй^илпт-с / uu -tlo Jiuricrii / иоиигА а осиз^и-пЬиь i ¿': их icwnnii рал nc i kj iiwwwiow/iC^CbiJ^i^'riii^i »v ис^пи.ца ^ао^с^сгш tick

-4В первую группу / 24 человека / вошли больные с благоприятным течением послеоперационного периода, вторую составили больные с сердечной недостаточностью / 22 человека / . В каждой из этих групп в зависимости от сроков выполнения перфузи-онной сцинтиграфии выделили две подгруппы. Первую составили пациенты, у которых сцинтиграфия миокарда левого желудочка была сделана в среднем на третий день после АКШ, во вторую вошли больные,исследование которым выполнено в среднем через две недели после АКШ.

Функциональное состояние -левого желудочка было оценено у 20 больных на 1-3 день после АКШ, из них у 9 человек отмечался неосложненный послеоперационный период / 1 гр. / и 11 человек имели сердечную недостаточность / 2 гр. /.

Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1.

Гзб. 1.

показатель ! АКШ, неослож-! АКШ, сер-1РЭД, неос

!ненный п/о. Гдечная !ложнен-!период Iнедоста-Iный п/о I/32 больных/1 точность!период

I I /ОС Яг» тт-1_ I /Л А Лттт.

I I/ ци иили I / х ииш

! I ных/ I ных/

Число пациентов, перенес-! ! !

¡них до операции инфаркт 1 78 I 81 42,3

миокарда /в процентах/.. 1 ! !

Число пацинтов, перенесиих до операции два и более

гтфса^гъА с* ммипа^а

/в прцентах/.

1Д I

Коронаровентрикулография: стеноз левого главного

пшг>п ттп и1сила

стеноз одной артерии стеноз двух артерий стеноз трех артерий / в процента::/.

12,4 45

42,6

7 ! -14,8 I 71,5

42

АНН 1-2 артерий,

АЯИ 3-4 артерий,

АКШ 5-6 артерий,

/в процентах/.

Среднее количество шунтов

18,7 78,3 3

2 ^ 82+0,7

16 !РЭД-100% 81,4 ! 2,6 ! !

2,98+1,1!

Время ишемии миокарда, мин Время 'искусственного кро: обращения.

46,6+3,5

73,6+4,1

46,8+2,7 1 !

81+3,9 !

Диагноз сердечной недостаточности ставился на основании общепринятых клинических и инструментальных признаков: бледно-серый оттенок кожи и видимых слизистых при отсутствии дефицита объема циркулирующей крови, олигурия, артериальной гипотонии, венозной гипертензии, увеличения артерковекозной разницы по кислороду свыше 5,5 об. % при отсутствии гиповолемки.

Следует отметить, что пациенты, ранний послеоперационный период которых осложнился острой сердечной недостаточностью, существенно не отличались от пациентов с благоприятным течением послеоперационного периода по исходному состоянию миокарда левого желудочка и количеству стенозированных коронарных артерий. Средние цифры перенесенных инфарктов миокарда и пораженных коронарных сосудов оказались сопоставимы, так же как и данные среднего количества наложенных шунтов, времени ишемии миокарда и искусственного кровообращения, /табл. 1/

Перфузионная сцинтиграфия миокарда с 201 TL-хлоридом в покое выполнялась до и после операции аорто-коронарного шунтирования и рентгензндоваскулярной дилятации в лаборатории, руководимой д. м. н. Е. Б. Свирщевским. Сцщггиграфию миокарда в положении больного лежа на спине проводили спустя 8-10 минут после внутривенного введения 74 мБк радиофармпрепарата /РФП/. Сцинтиграфию проводили на гамма-камере PHO-Gamma 4 фирмы "Nuclear Chicago".

Дгя исследования использовали высокочувствительный параллельный коллиматор. Регистрация исследования производилась на компьютере PDP 11/34 с записью изображения в матрице 128*128.

Для получения статистически достоверной информации набирали 450 ООО импульсов с каждой проекции на все поле видения детектора гамма камеры / Еан дер Скоут, 1980 /.

Исследования проводились в 3 прекциях: передней, левой косой / 45о / к левой боковой проекциях.

ТТ/Л «ЮТТТТ ^ ГГ OTTTIT-irm»T-IT-l«-l rË>Tf ГТ ГУ ПП ГЛ Tr»« 1ITDT < Л 1 î f л П» 1

ixoониппал Uiifiiniiii jja>i>nn u dd ш iо mlui /uoiuiuilLC, uu

Pont de Nernour/ выполнена 7 24 пациентов до к после реваскуля^ ризащгл миокарда. Внутривенно вводили 370 мЕк РФП, через 1 час ре г ис т р иро в эли сцинтигракгмы миокарда по вышеописанному протоколу. До введения определяли радиохимическую чистоту препарата

iiu 11JJW1 фш^ГЛ» ÜU 1 WilO UC I4CIIIUU1 .

M9K8G 93%.hg отмечали.

Для количественного анализа изменения перфузии у каждого пациента до. и после реваскуляризации рассчитывали« 1.. Соотношение счета показателя миокарда - фон в каждом сегменте изображения миокврда в 3 проекциях /Р. Älbro et al. ,1978; С. К. Смирнов, 1991/. 2. Соотношение средних значений миокарда - фон в каждой из условно выделенных стенок левого желудочка согласно общепринятому делению.

Распределение сосудистых областей относительно сцинткгра-фических изображений происходило согласно описанным ранее критериям /Н. Kai t , et al., 1989,С. Herbst, et al., 1990./. Считали, что передняя меккелудочковая артерия перфузирует переднюю стенку и перегородку, огибаюшзя артерия - боковую стенку и

п^сшал пирипарпсьл а^лс^пл nrutrfiftjrj bicnrwjf jiGLtUiv liicjijr^u^urvcu

Сегменты верхушки левого желудочка в сравнительный анализ не включались.

Учитывая, что в представленном исследовании нами определялся процент изменения показателя миокард/фон мы использовали два радиофармпрепарата - 201 TL у 25 пациентов до и после ре-васкуляризацик и 99m Tc-MIBI /Cardiolite/ у 27 пациентов до и после реваскуляризацйи миокарда.

Мониторинг функции левого желудочка проводили ядерным стетоскопом "Nuclear Stethoscope" фирмы Bios, inc., через 10-15 минут после внутривенного введения пациентам альбумина сыворотки человека ТСК-2, меченного 370 мБк 99т Тс-пертехнета-та, лучевая нагрузка 34 JfeE. После позиционирования над областью левого желудочка и регистрации фена записывали суммар-нув синхронизированную по R-R зубцу кривую "скорость счета-время" за 120 сердечных циклов в режиме "ventricular function". Нормирование производили на фоновое значение активности. Результаты исследования архивировали и обрабатывали с помощью компьютера "Zenith". Регистрации исследования проводили только после достижения удовлетворительной воспроизводимости

nrintftl* (П2Я1ПП

pcoj Дихсыис.

Значение Фракции изгнания левого желудочка /Еыш/ рассчитывалось. автоматически/рис. 1/. Для выяснения функционального состояния миокарда ЛЖ и определения его резервных возможностей проводилась внутривенная нагрузка объемом по методике, подробно описанной в докторской диссертации Е В Аббакумова ФИШ определяли до введения растворов и на 10-20-30 и 60 минуте

онной сердечной недостаточностью и у 9 больных с кеосложненным послеоперационным периодом.

рис. 1

с к

о р

о с т ь

VENTRICULAR FUNCTION

\

\

с ч Е

т

А

А

\

В

ВРЕМЯ

A-суммарное значение счета за 120 сердечных циклов над левым желудочком в систолу,нормированное на фон.

В-суммарное значение счета за 120 сердечных циклов над левым желудочком в диастолу, нормированное ка фон.

ОЦЕНКА ИЗМЕНЕНИЯ ПЕРФУЗИИ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПО ОТНОШЕНИЮ К ДООПЕРАЦИОННОЫУ УРОВНЮ У ПАЦИЕНТОВ С НЕОСЛОЯИЕННЫМ ТЕЧЕНИЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА АКШ.

Обнаружено, что общий уровень перфузии всего миокарда у больных с неосложенным течением послеоперационного периода на третий послеоперационный день достоверно не изменился / табл. 2. /. Однако при регионарном анализе распределения перфузии оказалось, что изменения в разиличных бассейнах коронарных артерий были разнонаправлены.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

табл. 2.

ИЗМЕНЕНИЯ ПЕРФУЗИИ МИОКАРДА ЛЕЕОГО ЖЕЛУДОЧКА ПРИ НЕОСЛОЖ-НЕННОМ ТЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ( АОРТО-КОРОНАР-

ЦАТ? иптифтугрорлит/п? N ТТГ\ ЛТиЛПТргЛЯЛ V ТТЛАГТОВАТШ/МЛЛ-ПI оилтлгшгаи иы 111 ) иъ» и\ лпРч иШ 1к Дчучлил АЦ/^шшии иилилииш

показатель !изменение перфузии изменения пер

1 тги/гъсфгДо чс рсс опт мпипар

13,1+0,9 дней п/о. Да через

1 14+3,2 дня п/о

л _ тттгп У1г\ лтлмш? ил^пт"!! 11 1*11*>ли 11спип лсЬи! и1

желудочка, где анали-1

зировался % изменения!

среднего показателя 1 79 50

миокард/фон. 1

Средний процент измене-1

ния перфузии всего лево!

го желудочка. ! +6.22±4.59 -5. 24+4. 79

Средний процент измене-! !

кия перфузии в рекаску-! * 1 **

ляризированных сегмек- ! !

тах миокарда. ! 12.6+5.6 ! -5.97+4. 9

Средний процент измене-! !

ния перфузии в неревас-1 * ! *

кулярйзированных сегмен! 1

тах миокарда. ! -11.9±б.5 ! -16. 2±9. 0

Одной звездочкой обозначены достоверные изменения показателя от дооперационных значений. /р<0,05/. Двумя - достоверные различия показателя от значений перфузии в первые дни после операции /р<0,05/.

Увеличение на 13£ (р<С,С5) наблюдали только в реваску-ляризированных сегментах миокарда левого желудочка, а в нере-васкуляризированных - значения перфузии уменьшились в среднем на 12Х (р<0,05).

Спустя две недели после операции отмечено, что зарегистрированное увеличение среднего уровня перфузии в реваскуляри-зировакных сегшнтах не определяется и уровень перфузии, соответственно, не отличается от его дооперационного значения. В бассейнах нереваскуляризированных артерий изменения перфузии оказались практически одинаковы в первые 3 дня и 2 недели после операции.

Рис. 2

ИЗМЕНЕНИЯ СРЕДНИХ ЗНАЧЕНИЙ ФИЛЖ ДО

т>г ттлптп? ртттрт/ртгципАГ иАЛТ^ОТГТ/ ГУООЛГИГи/

У БОЛЬНЫХ В ПЕРВЫЕ 2 ДНЯ НЕОСЛОЖНЕН-НОГО ПЕРИОДА АНН

иосодичгип иииодачспа псдиыиосрпас уюпслсп/ш иигьсюсьлслл

по отношении к значениям ФКЛЗЕ до внутривенной нагрузки /р<0,1/.

функциональное состояние миокарда левого желудочка у пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода оценивалось с помощью мониторинга ФИЛЖ. При внутривенной нагрузке объемом значимых изменений этого показателя у больных в течении часа не обнаружено /рис. 2./. В ответ на введение растворов достоверных изменений венозного давления не отмечали /118+5.1 до 121+9.2 мм. водн. ст. р < 0.1/.

Тагам образом, в группе пациентов с неосложенным течением послеоперационного пероида обнаружен несколько неожиданный факт отсутствия изменений перфузии всего миокарда левого желудочка в первые дни после аорто-коронарного шунтирования. Однако он вполне объясним с позиций регионарного.анализа изменений перфузии миокарда оперированных больных. Ш нашему мнению, снижение уровня перфузии по отношению к дооперационному в бассейнах нереваскуляризированных артерий связано с несколькими факторам;!. Ео-первых, не исключено, что даже в отсутсвии значи-

iJtiw птлгшппп tnnn n 'JH* nirmtnnn «пит ш ............... ..........

яицЛ LtACIUJOUO, 41U uunaijjf лени £1 I и/л О ¿ л QJJ xcyriri MUI MJfí

иметь поражение дкетального русла. Во-вторых, пережатие аорты / в среднем на 45 мин. / даже в условиях кардиоплегии, возможно, приводит к возникновению оглушения миокарда "stunned myocardium" после реперфузии с развитием характерных парабио-тических изменений миокарда.

Не исключено, что отсутсвие увеличения миокардиального кровотока усугубляет развитие этих процессов.

Редукция перфузии в реваскуляризированных сегментах миокарда левого желудочка, обнаруженная через две недели после АКШ, по-видимому, связана с уменьшением влияния послеоперационного стресса, характеризуюнщгося увеличенным потреблением кислорода миокардом, и, возможно, с восстановлением ауторегу-ляции миокардиального кровотока и редукцией процесса постише-мической реактивней гиперемии.

Отсутствие изменений СШ после внутривенной нагрузки объемом позволяет оценть функциональное состояние миокарда левого желудочка у больных с неосложненным течении послеоперационного периода как удовлетворительное, несмотря на отрицательную динамику уровня перфузии в бассейнах нереваскуляризированных артерий.

г»

ОЦЕНКА ИЗМЕНЕНИЯ ПЕРФУЗИИ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В ПЕРВЫЕ ДНИ ПОСЛЕ АКШ.

Необходимо отметить, что перфузию миокарда у больных с сердечной недостаточностью исследовали на фоне проводившейся у них интенсивной терапии, не изменяя, в частности, количества и темпов инфузии катехоламинов. Все пациенты получали однотипный комплекс терапевтических мероприятий, заключавшийся в продленной управляемой искусственной вентиляции легких, инфузионной терапии, внутривенном введении глюкокортикоидных гормонов, диуретиков.

Спустя,две недели после операции перфузию оценивали у пациентов, перенесших в первые 1-5 дней после хирургического вмешательства сердечную недостаточность.

Изменения регионарного распределения перфузии_в реваску-ляризирсванных сегментах' миокарда представлены в табл.' 3.

-1Б-

табл. 3. ИЗМЕНЕНИЕ ПЕРФУЗИИ МИОКАРДА ЛЕЕОГО ЖЕЛУДОЧКА ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ / АНШ / ПО ОТНОШЕНИЮ К ДООПЕРАЦИОННЫМ ЗНАЧЕНИЯМ.

показатель изменения перфу изменение перфу

зии через зки через*

3.1+0. 9 дня п/о 14+3.2 дня п/о

п - число стенок левого

желудочка, где анализиро

вался %-изменения средне

го показателя

»ГЧТГ /гЬг\Т» тгхипеь^Д/ хдллъ. СП

Средний процент измене- *

ния перфузии миокарда

всего левого желудочка.- -19. 5±4. 3 -8.97±6. 09

Средний процент измене-

ний перфузии в реваскуля *

ризированных сегментах

миокарда. -17. 5+5. 9 -7. 02+6.19

Средний процент измене-

ний перфузии в нереваску *

ризированных сегментах

миокарда. _«5Г> ОмО ОО Ы 1 ш -ОС flJ.ll г>с 1 о

Звездочкой обозначены достоверные изменения показателя от дооперационных значений /р-0. 05/.

В отличии от состояния перфузии миокарда больных с неос-

jiw/Ttficnnoü« ic4cn»icm и ис^шДа d i pjumc Ju-uJ, и

послеоперационной сердечной недостаточностью обнаружена депрессия перфузии как в реваскуляризированных, так и в неревас-куляризированных сегментах миокарда.

Достоверной разницы между уровнями перфузии в них не по-

1ТТГТТГ4ТТ1-Ч /гN_n V Л /

J1J чспи / у—U. О**/ .

Отметим, что спустя две недели после аорто-коронарного шунтирования обнаружено приближение уровня перфузии в шунтированных сегментах миокарда левого желудочка к ее уровню до операции, и, таким образом, достоверное снижение по отношению к уровню в первые дни после операции при условии неосложненного течения послеоперационного периода.

Значение перфузии всего миокарда левого желудочка в сравниваемые сроки не различались, в среднем 3 дня и 2 недели после АНН Отмечавшиеся в первые дни сердечной недостаточности значимое по отношению к дооперационному снижение уровня перфузии шунтированных сегментов через 2 недели после окончания операции у больных, перенесших сердечную недостаточность уже не определялось.

В отличии от этих данных достоверно сниженная перфузия нереваскуляризированных сегментов в первые дни после операции осталась на том же уровне и спустя 2 недели.

функциональное состояние миокарда у пациентов с сердечной

асДиыа1и1ли1<1и1и Ь Ьии^сиис^ац^иЬпит ис^ииДс ицсапхзсьли^и ни

мощью мониторинга ФИЛЖ /рис. 3. /

При внутривенном введении растворов больным с сердечной недостаточностью отмечено увеличение венозного давления с 123+ 5. 6 до 156+7.1 мм. водн. ст. / р<0. 01/. ФИЛЖ до нагрузки обь-

минут после нагрузки 32.5+2.02 % /р<0.05/.

Эти данные свидетельствуют о нарушении функции миокарда левого желудочка.

ИЗМЕНЕНИЕ СРЕДНИХ ЗНАЧЕНИЯ ФИЛЖ ДО И ПОСЛЕ ВНУТРИВЕННОЙ

иАТТЭиОЬ'Т/ ЛТТ.ТР11ГЛ1 V ТТЛТТШГСГТ'ЛТЭ П ЛТГТЭТТРТШПТ» ТЛРТГГиТПАФ/ЛТШ/ЛЛТТ-

1Ш1 1 |1 и1Ш •> I44inii .nl » т ^ Ди ХШДХЛ/ИИ^ШЧЛ/И]

и т?ги?ир тгол тпгст ггорт? атгш

ДО

НЛГРЦЗКИ

миниты ПОСЛЕ НАГРУЗКИ

Звездочкой обозначены достоверные измеенния показателя по отношению к значениям ФИЛЗК до внутривенной нагрузки.

Сопоставляя функциональное состояние левого желудочка с изменениями уровня перфузии миокарда, обнаружили, что у всех 4 пациентов, обследованных двумя методами, перфузия миокарда как в реваскуляризированных, так и в нереваскуляризированных сегментах была суз^этсвенно тисе дооперационных значений.

Проведенный анализ возможных причин развития послеоперационной сердечной недостаточности не выявил ее взаимосвязи с исходным состоянием миокарда и его сосудов. Так, в группах лиц, обследованных в первые дни после операций с неосложненным течением послеоперациооного периода и сердечной недостаточностью, оказалось сопоставимое количество однососудистых поражений / 132 и 18% /, двухсосудистых поражений / 40% и 362 / и трехсосудистых поражений коронарных артерий 1 46% и 45% /. Далее группы достоверно не различались по количеству лиц, перенесших инфаркт миокарда / 80% и 90% / и имевших до операции стенокардию покоя /33.5% и 27.5% /. Та же ситуация складывалась при анализе операционных факторов: шунтирование одной и двух артерий выполнено у пациентов в 27.6% и 26.5% соответственно, множественное шунтирование / 3 и более артерии/ выполнено в 73% и 73.5% операций, соответственно среднее время ишемии миокарда составило 46. 4±3.5 и 46.7±2.7 и среднее время искусственного кровообращения 70.1±4.2 и 71.7±4.1.

Е 8 шунтах у пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода и в 9-ти у больных с сердечной недостаточностью интраоперационная фаюуметрия не обнаружила кровотока по шунту менее 40 мл/мин.

Одной из причин наблюдаемого снижения как глобальной, так и регионарной перфузии миокарда левого желудочка при сердечной недостаточности в первые дни после аортокоронарного шунтирсва-

tttm Анн nAritíATTArtatitfrtrtm ?Л тжтт г^огчг wn t лсгмлпп^тп птлтигптпттлппгтт tri

n*ui uotji ufcyiriUucycLu,yaJnriDui »a4¡a^(Vi OQ^C I rit i ^н^иооппш

tt ACW Лптт* tti tv tt«-»trtrr\Л лги"чт V г>птл nt mtv ппт»г»лутпп rn inritim

jr. to/л uOjxunniA даппит lyjiiiioi. J uuicuiunoiA исацис niuD a ото** а и

ттт->т»т»т»тт»_» t-i<-i -i y-,тгттжп пптмтл гттт^Л т»о TT/-i/-im»5»TirN»TTTr-ir-»mT* UC¡ гт*-v/-. ттгп»-ir-, ттгт тгг-^п t

up »14*1 not ^аосшпл исрДсчпип псдиь а а i w чпи^ a ti по ц^Дь ¡.ciojlj-ijl'u^ и

t>na»(nwtti n t СиОШиЛАШЛ|

Обсуждая полученные результаты, необходимо разрешить по меньшей мере один вопрос: является ли возникновение сердечной недостаточности следствием обшэй депрессии перфувии левого желудочка, или послеоперационная сердечная недостаточность первична относительно изменений перфузии ?

В нашем исследовании обнаружено, что основой послеопера-

тттжгчттттгм'к лгчгчтг^мттт^Л ттг> ггг\пттпг\ггттг-кпттж гт г» тггт чпп * гт*» г\*гтттлт»т/гч nntmnmn-

H»ujrínw*i v-c^ уде nc дии i oxu^ltiw^ i лвлллии a> n.ciy¿ шс njfie Lua(.>ai ml

тельной функции миокарда. Подтверждением тому явился факт депрессии ФИЛЖ при наличии устойчивого подъема центрального

РСуппкляп ттоtj тг^тттггт тттгч тт/лттлцп r> trr> ттг>плс-гл* т г> тт^^т^тютэглтТг

cu nuonui и дсиэлсп*т f ча u ui mc чс пи с j иша/шл uyuuot и пси. у у orvun

обьемом. Полагаем, что по меньшей мере у половины наших больных / 49% / снижение перфузии реваскуляризированных сегментов ьио-

КЩ5ДЗ ЯВИЛОСЬ ПсрЕИЧНЫМ, Т. К. У НИХ KKí8 Л wee ТО и9рИ0П6'рЗДИ0К~

TTfM'V тгттгКо»-il/rn » Aírvt^oriтт»> Т/т тг^«1 гч»*тт» \пжг\»/•?>»*>тто гтг%тттт*/"чгчл»тт»» ттг\гт ппгчтплтп-

поиг »¿пфаргъА nuriurvo^aa ппфО^-гьА uuiv (горда - ииД a улщеии* л luu а ос а и

твенными изменениями ЭКГ, подъемом уровня сывороточных ферментов, /КФК более 1000 ед/мл., ЛДГ свыше 1500 ед/мл. /. Развитие периинфарктной зоны у этих пациентов возможно оказалось причиной обнаруженного уменьшения перфузии в нереваскуляризи-" рованных сегментах миокарда. У всех этих больных эффективная гемодинамика поддерживалась постоянной инфузией катехоламинов.

-ЗО-

Двое пациентов из этой группа умерло, патологоанатомичес-кое исследование выявило у йих тромбоз шунта

Однако, не исключено, что у остальных пациентов, причиной клинически выраженной сердечной, недостаточности явился так называемый "stunned myocardium" (оглушенный миокард) являюшйся реперфузионным синдромом, проявляющимся механической дисфункции миокарда (R. Bolli, 1990).

При развитии данного синдрома основным изменением перфузии является ее неоднородность. Субэпикардиальный кровоток может быть нормальным, тогда как субзндокардиальньй кровоток

jmcpcnnu un*iAcn yu 14. ncyux 10м dt di, , xsru, uUlii do

al. , 1989).. Тем не менее, нарушения перфузии не всегда составляют патогенетичскую основу реперфузионного нарушения сократительных свойств миокарда (R. Bolli etall., 1990).

Интересно также отметить, что фиксируемое снижение уровня перфузии в реваекуляризируемых сегментах миокарда у больных с сердечной недостаточностью после аортокоронарного шунтирования спустя 2 недели не определялось, что свидетельствует об обратимости зарегистрированных нарушений перфузии.

Таким образом, отсутствие изменений перфузии всего миокарда в сравнении с дооперационным уровнем и всего лишь умеренный прирост перфузии в реваскуляризированных сегментах после АНШ несколько обескураживает.

Однако, необходимо принять во внимание, по меньшей мере

................... _ ...........-.. , ....................гп »/» тт»ъпг>тт1 тт/Ч тгч т тг_

и^иоидкилг^ и Ь . $ <иЛ.иО*1Л.Л. ииг^а } I » Гъ» Ней. ^ ОСЧК1 П.С фшои

ческие но и даже фармакологические в первые дни после операции на наш взгляд не реальны.

ельс X £ЭСЪ. Ш" первых, исследования перфузии мио КарДо

И в этих условиях даже столь умеренное послеоперационное увеличение перфузии в реваскуляризированных сегментах миокарда может оказаться достаточным.

1978, У. КошзЬи, 1988 / о значительном увеличении перфузии миокарда левого желудочка у больных, обследованных в период 2, 5 мес. до 1 года после операции при условии проходимости шунтов.

Следовательно, можно предположить, что обнаруженные изменения регионарного распределения перфузии миокарда левого желудочка является особенностью раннего послеоперационного периода АКШ.

ЕОЛЬННЫХ ПОСЛЕ РЭД.

В 3 груйпу вошли 14 пациентов, которым через 1-3 дня / в' среднем 2.1+0.6 дня / после операции выполнена перфузионная сцинтиграфия миокарда. Регионарный анализ изменений уровня перфузии в реваскуляризированных и кереваскуляризированных сегментах миокарда выявил его значимое увеличение по отношению к дооперационным значениям / таб. 4. /. .

пШгшг Л Т*01ЛГ1ЛЧ1Ш* ТТСГОЛ'ЛТОШ-Г тгпт/лтэттл ТПГТУЧПЛ ИГТ? ТП77ТАТТХГ Л V ^/ЦШиШ 11Д1-.1 II .» ■■!»■ 11Ш шиШ1 ти\ухи±1 и иьшидушп •>

ИЗМЕНЕНИЯ ПЕРФУЗИИ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА В ПЕРВЫЕ ДНИ ПОСЛЕ РЭД ПО ОТНОШЕНИЮ К ДООПЕРАЦИОННЫМ ЗНАЧЕНИЯ},!.

показатель I изменения перфузии на

1 1 О Л хП X • и. С чт/*ч»»г. тт /г\ ГЮТГ V-» Дспи 11/ и

п - число стенок левого желудочка!

Т» ТТУ-Ч »»ТГГ -ГГ1Г'1 ГГГ\Г\Т\ »-» пг-ыг /-»Т-.ГЧ -ГТТЧТжЛ Ч' Т1 1 ,ц<з алсишомрисалил ь^Ьдшш /« *ютс I

нения показателя миокард/фон 1 65

Средний процент изменения перфу- 1

•">*#'»* ППППЛ ТТГЧТ* Г^ТЧГ^ ИГО 1 ОЖ1К1 СиС1 и лсси! и лу ди ЧГЪСЬ 1 Л Л.П со ... \jl_i п

Средний процент изменения перфу- !

зии в бассейнах дилятированных 1

артерий 1 +28.1+5.15 *

Средний процент изменения перфу- 1

зии в бассейнах нэдилятированных 1

*->т\гл ппиЛ 1 ар х с ужин | х-1 с; • хи ал ... их л

одсодичли»! иии.спачспш Дыихиссрпсис ^аошч/ш ии^аоохслс» 1/1 Ди<

перацконкых / р<0.05/.

Tovrw nflnnnnii тгт>г>гчЛ »nunrtiQ rinrvmrmr>т»т» n тч r>r> «■>/-» т^тттг» »■»»»_ i CÜSJUM ии^ооигл| ирсии^хаДс^пьс ^ис, х а не pyjj опт и уcoaurwjr

зированных сегментах миокарда левого äs лудс^ка у вольных после

глтппT\r\ttnттттглпошетт 1тп»^тгпЛ ттт» irrTmntnru t»ri СОУ n nnnn»fAitmi г\

рс ПИ С ПО n^LfOOL rwjf *Ul Ml Д MUUl 1 CHJ^rU l ПО О W/a CI I* ^oonc ПШ4 W HC j О

ей аналогичных сегментов миокарда у больных, перенесших аорто-

трлппттппттпо immmtfт>пт!пtttia unurtin AÄt rrnttttnn плтспячлиш AnMmnnniiTi«

rujpunapHuc mjtix iri^/ubcihnc шилли ииильпш и пЬьпимигйим/! vj^cu-ьх uycuvurx.

— Ürv WA л tit itTTTi n mi тгпп n rrttA Л nAn»»tii»nmAnA Ла itt. _

JjUwi.bc о»ус1Л\сг1Пи*1 xinbcuuri^tiociUrVicJTL uuLjf^ribxui и ^jf^jio UWJLU

ных, подвергающихся аортокеронарному шунтированию / S. Gerts et al. t 1990, R. Bolli et all., 1990 и др./.

_ ТГлТАТГТ» ИП'МТ ТТП Т"«ТТТ TW nm/M\ I V/T«/-MP'5»-»TT'-> -Г> '-Ч-^ TTTfT^n ТПТТТТ»» ! ТГ/~\ ттг^гп -г> т#т»

¿ic jjyinci^rb^ лл|_/ппиУ1 uiTг»л_>i¥i nunu гьор да , оиопулгьсишцпт DUJIC^W А. пшзп

как более длительной аноксии миокарда /Р. Parker etall. ^1979/,

mntf t Я nAnHAVtn ÄAWAA ПТТОТТТГ\Л Tbl >Tr>T\TT1TtATtfrAI< TTTW» mrmA АМАЛА ТТАА_

1ОГЬ п сиомилши» UU.1LCC OnGl^^lMQIM па^^ШСПИСМ ЛЦГжШЦ^ОХ jrt^t^UrkiUl 4J МН^

KoJKa миокарда Сольных j пере нес ших аортокоронарное шунтирование.

~ Влиянием периоперационных факторов / анестезия, карди-оплегия ит. д./, которые отсутствуют у больных, подвергаемых

¿л/оМОлдеи, ои^хиш^ипарпис ш^пш^ииапис менее цкшнили

гичный метод реваскуляризации бассейна стенозированный артерии по отношению к реканализации после зндоваскулярной ангиопластики. Кроме того, общее увеличение уровня перфузии возможно

больным сосудорасширяющих препаратов, так и препаратов влияющих на вязкость крови, что увеличивает миокардиальный кровоток

/V 1ПОП Т Ц/хИ-т -1 ПГТ» / шш^ г» Л ||ЛТ>ЛП1>ЛЛПТ1»Л||

/ хь. Jailc;ь сь ах. , хлии, J* иихш, (/ , хап УХ и пьчсописсгшси

"перетоков" в бассейн ранее стенозированной артерии, что подтверждено у одного пациента в нашем исследовании контрольной ангиографие /1 после ангиопластики.

Необходимо подчеркнуть, что для оценки эффектов реваску-ляризации миокарда левого желудочка различными методами /АКШ и РЗД/ и, соответственно, изучение влияния периоперационных пов-

nnwitnvwmv ^Fvumnnnn ni тт* iitnn плпАгтипо п щтг""П плП""

рслЦцсииц^нл (¿опи/уис na mj'i.urtcij-v^iicbjiijriV»j ис^ф^оуми о pcüinric ^уигыи

после АКШ необходима контрольная группа пациентов с кшемичес-кой болезнью сердца, не отличающиеся от группы РЭД исходным состоянием коронарных артерий, миокарда и принципами интенсив-

тгг\Л m/-V •-» ггт»-»» г» гт/-1 г\Пт »л ттттт» nr-\r\ «q A Vît! Tf rirvwQ т/->тл/-у nnnfivnтттжл tr\ *rr»_ n\_i*i i.сjjcumn о не^сокг Art** liL/v*wie шиш Гъ^итс iL»i \J, псиилидмти jfи

ловке шунтирования или дилятирования одной и той же коронарной артерии.

Таким образом, оценить различные методы реваскуляризации левого желудочка по отношению к состоянию перфузии миокарда левого желудочка в первые дни после операции в нашем исследо-ВЗНИИ Кб ПрвДСТЗВИЛССЬ ВОотОлЗиши

TT TT »tt Г"Ч Aot/Wl ПТТПТПГПА tlftfOtTtia ■frtJrttQ ттт#гг «TV5 ТТТТОТТ> *ТТЧГЧТ}ТТГТ T"fQT4_

^/Äncarw цкапа опачлх сшлш и/ осШ1Сппл upb^xici U jrjjubnn ¿хер

фузии в первые дни после РЗД в бассейнах как дилятированных, так и недилятированных артерий левого желудочка по отношению к дооперационному уровню требует дальнейшего изучения.

выводы

1. Использование сцинтиграфии миокарда и вентрикулографии с помощью ядерного стетоскопа обеспечивает изучение изменений пв рфуз йи и функции лв в g г о же л у до чка по с лв его рев ас куля р из а-ции; для первых трех дней благоприятного течения послеспераци*" онного периода у больныхt перенесших аорт о - коронарное шунтиро*"

ccLrmc} xiu undone л iritu L, Диинс усЩ*чиппокуш ог.ачсп»1Л1«п ло^ом^^пи.

- отсутсвие изменений перфузии всего миокарда левого желудочка;

- умеренное увеличение / в среднем на 13% / перфузии в бассейнах шунтированных артерий;

- умеренная депрессия / в среднем на 12% / перфузии в бас-

з v члппттттпп«-liTTti пг orvTi<-ЧТ-»Т»Л

ncmjn 1 m^uооппад ,

Спустя две недели перфузия в бассейнах шунтированных артерий приближается к ее дооперационным значениям.

2. Возникновение сердечной недостаточности в перЕые три

ТГТТ1Т ТТ/"\ л 1ГЛ (ЛГ.тА_ »ЛГХГЧГЧТТПГ-.ГГГЛТПГЧ ТТТТГТТт Г*Ч-,»-ЧТ->»-»ТТТ#гТ "ЪТТОТТТ#_

Длл iiuujiti au^iu rwUpwncijviiui щу ni luiiиисил\цасxu/i опачп .

мым уменьшением перфузии в бассейнах реваскуляризярованных / в среднем на 17% / и нереваскуляризированных / в среднем на 27%/

Q^ic^mi nw uyaAncnuiu U Дииас¿-/саЦлиппсиглу! олачепшпш^ •

Л XJ Лпт 1Т1 fw плплттАлптл/ т> плпп» чт» плп ил

j uu./iuribuv, litрспсьиичА Ь перееме A"»4 ии^лс au^iu пл^уи

парного шунтирования сердечную недостаточность, спустя две недели состояние перфузии характеризуется снижением ее уровня в

^i.'niniwrwn^Ffntmnг»irtrfI rv nnmjATtmtv / г» nr a vtrt/% w rm OCT / rt

nc(jcoaurvjifui^fitonpuoanntitA lci mcniал / о L^c^ncm net ovr/а/ *i wt

сутсвием изменений в реваскуляризированных сегментах левого желудочка по сравнению с дооперационными значениями.

С Ллг>ттл»1ттпп ттлиплтптпттпштч плптчг^тптпгг п 1тпг>л« ш тл»»

о. ис^Дс П"г а си. и чаи>- хи, Ьиопухп^шишрл. Ь пс^дас

дня после операции аорто- коронарного шунтирования, сопровожт ■датся снижением функциональных резервов миокарда. При внутривенной нагрузке объемом .фракция '-изгнания левого желудочка уменьшается в среднем на 23% от значений показателя до нагрузки.

С? и«"» Л _ О и*. ттг>/-| »-. тггтг^тт/лЛ ттт» ттпт »-у ? ттс» ж

и. ш х о ниимс ^спи спопДиоаиа^ллупии Длгх^хсьх скЦгиц.

пплтттшЛ »толлт»г плпЛ»т?ц» у» А^лллУЬтлтг тт плтттлп'^т» IV млг\липптч пт

^^сдлил $ ^/ииспи огш Ь иаьиснпол Д«ыхсы ш^игюпппхл гъирипсьдлпохл

артерий уваливается в среднем на в бассейнах недилатиро-

ГГОАТ/ТтТТРПШЛ? сечто* Г?1ЛТ л тшт/ . XXI лих /X Тх-^хи'ххь х ¿11 ьчЛцих V 11,гид

Л \ 131 тл 1гттл»тл ттлг\А1ТП»»ЛТ»НАЛ лттттттттчлАтгт» пл ттпп чл лплпл» х. тиц^1псп*1<= лсопилпип ^х^шхш ^ш^уш Ди п ниилс иасуа

ции обеспечивет комплексную оценку состояния миокарда после его реваскуляризации.

2. Регионарный анализ изменения уровня перфузии левого

»л 1гтгтглтт|_|"г. ттплт пллилчлгллгт «птгтгтти п»т»гл|лпг» плт>пптгттгт»м/плтт«г

тс -и-усл Дасх Ьиошллиихи кюуънхи оилусп-хм ^сосш-п.^ ллржхосьи^хжх

мио карда.

3. Мониторинг функции левого желудочка с помощью ядерного стетоскопа может войти в арсенал компьютеризированного слежения за Функциональные состоянием миокарда больных, перенесших операции на открытом сердце.

г\тг\гстпгг\

ЧУХЫ ХЛ/Х1ХХЬЧЛ

ЗЛшптчгт» лттЛ птиллт! отт" г» пл аттпшчл ппЛлпч 1»

гухсЩтх ихх^ шшггиЬалш и^е юи^хс раиих¿а.

1« Фракция изгнания левого з^е луд очка у пациентов с ипеми-ческой болезнью сердца / Тезисы докладов Московской городе!^*!

'ЛЛ"*ттН^Г"»!"»ттттт»т» тт/Л *** 'Т тгт»/-, ттт пг 1//-1 Л ППО /т*» плппш г\ С- А тт..

гьипцкг^ссги/».*«. т-_/лидсил ¿'ч.спслл.» шиисъЪсЬ) хаои / о ииос!. о»

2. 201 TL и 99 Tc-MIBI /Cardiolite/:. количественные критерии качества изображения // Тезисы докладов Международной конференции по лучевой диагностике. Москва, 1991/ в соавт. г

■Ц* "D О« T»r>m/> ТЪ Г» 4 О АЛ ТТТЧТ»«"! tt/-l ТМ П» О V 0»ГГ»»-ЧТТГЧТ11 YW /

и. и. ^.Djuyiiipounjuwi, ъ-. i-vj^iianuccmYi) о. iu \sHimyn\jnouiv

3. 201 TL и 99 mTc-MIBI /Cardiolite /: способность к выявлению поражений левого желудочка // Тезисы докладов Международной конференции по лучевой диагностике. Москва, 1991 / в соавт. с С. К. Смирновым, С. О. Адриановым/.

Подписано к печати 17.10.91 г. Форш® 60x84/16 Объем 1,0 п.я. Тирах 150 экз. Заказ 902

Типография ГОСНИТИ