Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Синдром генерализованной слабости и его влияние на параметры качества жизни у больных некоторыми системными заболеваниями соединительной ткани

На правах рукописи

ФЕДОРЕНКО Денис Анатольевич

СИНДРОМ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ СЛАБОСТИ И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА ПАРАМЕТРЫ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ НЕКОТОРЫМИ СИСТЕМНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор НОВИК Андрей Аркадьевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор АНТОНОВ Виталий Борисович доктор медицинских наук профессор БАРАНОВ Виталий Леонидович

Ведущая организация - Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени И.П. Павлова

Зашита диссертации состоится м рта 2004 года в ^ часов на

заседании диссертационного совета Д Г. 15.002.06 в Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова.

Автореферат разослан /3 февраля 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

ВЛАСЕНКО А. Я

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Синдром генерализованной слабости является одним из наиболее частых синдромов у ревматологических больных [Barendregt P., 1998; Betza В., 1995; Вгше I., 1999; Goldenberg D., 1995; Krupp L, 1990; Omdai R., 2003]. Основными аспектами генерализованной слабости, по данным разных авторов, являются: физический, ментальный, эмоциональный аспекты, снижение мотивации и снижение активности [Cella D., 1998; Chalder Т., 1993; Homg-Shiuann W., 2001]. Синдром генерализованной слабости встречается у 50 - 90% больных системной красной волчанкой (СКВ), ревматоидным артритом (РА), системной склеродермией (ССД) [Barendregt Р., 1998; Вах Н., 2002; Belza В., 1995; Goldenberg D., 1995; Crosby L., 1991; Jones S., 1996; Omdal R., 2003]. Примечательно, что отсутствие слабости является одним из общепринятых критериев ремиссии РА наряду с суставным синдромом, утренней скованностью и лабораторными показателями активности. В 1996 году американской коллегией ревматологов рекомендована оценка интенсивности слабости в качестве обязательного компонента динамического наблюдения за больными РА, совместно с оценкой суставного синдрома, утренней скованности и функциональной недостаточности суставов [ACR Guidelines for the Management of Rheumatoid Arthritis, 2002].

Основными предрасполагающими факторами развития слабости у ревматологических больных являются: длительность заболевания, боль, расстройства сна, активность иммуновоспалительного процесса, функциональные нарушения, снижение уровня гемоглобина [Escalante G., 2001; Fishban D., 2003; Glaus A., 1998; Goldenberg D., 1995; Hart L., 1982].

Качество жизни — интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии [Новик А., 1999; Spilker В., 1996; Staquet M., 1998]. Являясь комплексным состоянием, синдром генерализованной слабости оказывает существенное влияние на все составляющие качества жизни больных [Aistars J., 1987; Cella D., 1998; Rhoten D., 1994; Schwartz A., 1999]. В

Г1К- 1ЛЦЛ0НАЛЫ»АЯ

библиотека

ряде исследований показано, что генерализованная слабость оказывает значительное влияние на параметры качества жизни больных РА и СКВ [Crosby L., 1988; Manzullo E., 2002; Omdal R., 2002; White P., 1995].

Для успешного изучения и мониторинга генерализованной слабости в первую очередь необходима методологически правильная оценка данного состояния. Изучение слабости должно проводиться только с помощью специально разработанных опросников, прошедших адаптацию и валидацию. При этом правильный выбор опросника во многом определяет достоверность результата исследования [Новик А.А., 2002].

До настоящего времени не разработана русская версия опросника для оценки генерализованной слабости у ревматологических больных. В 1999 году был создан краткий опросник слабости Brief Fatigue Inventory (BFI) для оценки слабости у онкологических больных, преимуществами которого явились краткость, простота в использовании, легкость перевода на другие языки и возможность применения в клинической практике даже у самых тяжелых пациентов [Cleebnd С, 1999]. В 2001 году краткий опросник слабости BFI был переведен на русский язык, прошел языковую, культурную адаптацию и валгдащпо в соответствии с международными требованиями. Русскоязычный эквивалент BFI оказался также простым, удобным и приемлемым для оценки слабости у онкологических больных [Новик А.А., 2002]. По мнению автора, BFI не имеет онкологической специфичности и может применяться у больных с различными нозологическими формами [Cleeland С, 1999]. В соответствии с требованиями международного протокола, прежде чем применять опросник для новой нозологической формы, необходима оценка его психометрических свойств [Новик А. А.., 2002; Bowling A., 1997].

Таким образом, разработка адекватных методов оценки и мониторинга синдрома генерализованной слабости, изучение патогенеза данного состояния является актуальной научной проблемой, решение которой позволяет получить ценную дополнительную информацию о больном, учитывая ее в принятии решения о программе лечения и оценке эффективности терапии.

Цель исследования:

Изучить частоту встречаемости синдрома генерализованной слабое ги, его связь с ютинико-лабораторными показателями и влияние на параметры качества жизни больных системными заболеваниями соединительной ткани.

Задачи исследования:

1. Определить приемлемость русской версии краткого опросника слабости для больных системными заболеваниями соединительной ткани на основании анализа его психометрических свойств.

2. Изучить взаимосвязь между уровнем генерализованной слабости и рядом клинихо-лабораторных показателей у больных системными заболеваниями соединительной ткани.

3. Исследовать влияние синдрома генерализованной слабости на показатели качества жизни больных системными заболеваниями соединительной ткани.

Научная новизна исследования.

Впервые в России, в результате оценки психометрических свойств BFI, доказана возможность использования данного опросника у больных системными заболеваниями соединительной ткани; проведены инструментальная оценка и сравнительное исследование интенсивности генерализованной слабости у больных РА, СКВ, ССД в зависимости от клинико-лабораторных показателей. Получены значения параметров генерализованной слабости у больных системными заболеваниями соединительной ткани в зависимости от ряда клинико-лабораторных показателей, интенсивности болевого синдрома и наличия нарушений сна. Изучено влияние выраженности слабости на параметры качества жизни больных - физическое, социальное и психологическое функционирование.

Практическая значимость работы и ее реализация.

Показана возможность применения краткого опросника слабости БР1 как в клинической практике, так и в научных исследованиях у больных системными заболеваниями соединительной ткани в России. Дополнительная информация о степени выраженности слабости, влиянии слабости на параметры качества жизни больного, наряду с традиционными методами клинического, лабораторного и инструментального обследования позволяет расширить клиническое представление о больном. Оценка синдрома генерализованной слабости помогает индивидуализировать программу лечения больного с системным заболеванием соединительной ткани. Данные о параметрах качества жизни больного с различной интенсивностью слабости также важны при оценке эффективности лечения.

Методологические подходы к исследованию слабости у больных системными заболеваниями соединительной ткани с использованием краткого опросника оценки слабости внедрены в практическую работу клиники гематологии и клинической иммунологии Военно-медицинской академии, Городского ревматологического центра в Санкт-Петербурге, Национального медико-хирургического центра имени Н.И.Пирогова Минздрава России.

Апробация работы.

Основные материалы исследования доложены и обсуждены на межрегиональной конференции "Исследование качества жизни в здравоохранении" (Санкт-Петербург, 2003 год). Результаты исследования опубликованы в 4-х печатных работах.

Положения, выносимые на защиту.

1. На основании результатов определения психометрических свойств доказана возможность применения краткого опросника слабости БР1 для оценки синдрома генерализованной слабости у больных системными заболеваниями соединительной ткани.

2. Основными факторами, влияющими на формирование синдрома генерализованной слабости при системных заболеваниях соединительной ткани,

являются: болевой синдром, нарушения сна, снижение уровня гемоглобина, выраженность функциональных нарушений суставов, степень активности заболевания.

3. Синдром генерализованной слабости оказывает значительное влияние на все параметры качества жизни больных системными заболеваниями соединительной ткани - физическое, социальное, психологическое функционирование.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и 4-х приложений. Работа изложена на 122 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц, 12 рисунков. Указатель литературы включает 9 отечественных, 185 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Характеристика больных.

Всего в исследование включено 240 пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани, проходивших обследование и лечение в клинике, гематологии и клинической иммунологии Военно-медицинской академии и Городском ревматологическом центре г. Санкт-Петербурга. Социально-демографическая характеристика больных, участвовавших в исследовании, представлена в таблице 1.

Критериями включения больных в исследование были следующие:

1. Согласие больного на участие в исследовании.

2. Возраст старше 18 лет.

3. Диагноз, верифицированный в соответствии с критериями американской ревматологической ассоциации.

4. Способность пациентов заполнить опросники.

5.Отсутствие сопутствующих заболеваний в фазе обострения, симптоматика которых доминировала над проявлениями системного заболевания соединительной ткани и требовала активного лечения.

Все больные, участвовавшие в исследовании, заполняли опросники во время обострения заболевания при поступлении в стационар.

Таблица 1. Социально-демографическая характеристика больных

Изучаемый параметр Количественная характеристика ° а от общего количества больных

1 2 3

Средний возраст 52J1 (стандартное отклонение = 13,19) *

Пал:

Мужчины 34 14,2

Женщины 206 85,8

Образование:

- высшее 92 38,3

- среднее специальное 100 41,7

- среднее 40 16,7

- неполное среднее 8 3.3

Занятость;

- работают 111 46,2

- не работают 129 53.8

Инвалидность:

I группа 4 1.7

II группа 86 35,8

III группа 45 18,8

Нет 105 43.7

Больные имели следующие диагнозы: РА, СКВ, ССД, полимиозит/дерматомиозит (ПМ/ДМ), смешанное заболевание соединительной ткани (СЗСТ). Больные РА были разделены на две группы: больные с впервые диагностированным РА, не получавшие ранее базисной терапии, и больные с

длительным течением РА (длительностью 1 год и более), которые до госпитализации получали различные варианты базисной терапии (таблица 2).

Таблица 2. Клиническая характеристика больных РА

Изучдеуый параметр Количественная характеристика % от общего количества больных

1 2 3

Распределение больных по клинико-

лабораторным параметрам:

РА впергые диагностированный 83 34.6

Активность заболевания:

Г степень '8 21.7

II степень '4 53.0

III степень 21 25,3

РевматоштыЗ фактор:

- серопозитивный 49 59.0

- серонегативяый 24 41,0

Системные проявления

- есть 39 47.0

- нет 44 53.0 ,

ФНС: 1 1

I степень 21 25.3

II степень (.0 72.3

Ш степень 7 2.4

Реетгенологическад стадия: -

I стадия 16 | 19.3

II стадия ■'з ; 63.8

III стадия 4 | 16.9

IV стадия ! <

В таблице 3 представлена характеристика больных СКВ, ССД, ПМ/ДМ, СЗСТ. Впервые диагностированных случаев в этой группе больных не было.

Исследование психометрических свойств русской версии краткого опросника слабости BFI проведено на выборке из 164 больных РА, СКВ, ССД, ПМ/ДМ, СЗСТ, охарактеризованных в таблицах 2,3.

Изучение взаимосвязи синдрома генерализованной слабости с клинико-лабораторными показателями выполнено на выборке из 225 пациентов с РА, СКВ, ССД (таблицы 2, 3). Больные с ПМ/ДМ, СЗСТ ткани, в данный анализ включены не были в связи с недостаточным числом наблюдений.

' Таблица 3. Клиническая характеристика больных СКВ, ССД, ПМ/ДМ, СЗСТ.

Изучаемый параметр Количественная характеристика % от обшого количества больных

1 2 3

Распределение больных по диагнозу и

степени активности заболевания:

Системная красная волчанка 56 23.3

Активность заболевания:

I степень 22 39.3 '

II степень 30 53.6 ;

III степень 4 7.1 !

Системная склеродермия 27 11.3 1

Активность заболевания: I 1

I степень 13 39.3 J

II степень 14 60.7 |

Шстегень - 1

Полимиозит (дерматомиозит) 8 3.3

Активность заболевания:

I степень 2 25.0

II степень 5 62.5

III стегень 1 12.5

Смешанное заболевание соединительной

ткани 7 2.9

Активность заболевания:

I степень ; 2 28.6

11 степень 5 71.4

III степень -• ' > - * -

Все больные, участвовавшие в исследовании получали стандартную симптоматическую (нестероидные противовоспалительные препараты.

внутрисуставное или параартикулярное введение глкжокортикостероидов, физиотерапевтическое лечение) и базнсную терапию.

Инструменты оценки качества жизни и слабости.

В исследовании использовались следующие опросники и шкалы:

1. Краткий опросник слабости BFI.

Краткий опросник слабости BFI заполняется больными самостоятельно и состоит из девяти цифровых оценочных шкал:

Три цифровых (от 0 до 10) оценочных шкалы для оценки динамики интенсивности слабости за последние 24 часа (0 - означает полное отсутствие слабости, 10 - самую сильную слабость, которую можно представить):

- уровень слабости в нагтоящий момент,

- обычный для больного уровень слабости;

- самый высокий уровень слабости.

Шесть цифровых (от 0 до 10) оценочных шкал для определения степени влияния слабости на различные аспекты жизни больного за последние 24 часа (0 - отсутствие влияния слабости на ту или иную составляющую жизнедеятельности, 10 - слабость полностью нарушает один из аспектов жизни больного):

- общую активность;

- настроение;

- способность двигаться:

- работу (включая работу по дому и вне дома);

- отношения с другими иодьми;

- способность радоватьс я жизни.

2. Общий опросник оце -пси качества жизни SF-36.

Опросник SF-36 (J. Ware, 1992) относится к общим опросникам оценки качества жизни и может при меняться как для оценки качества жизни здоровых людей, так и при хронических заболеваниях. Опросник SF-36 состоит из 36 вопросов, которые формирукт 8 шкал:

1) физическое функционирование (ФФ);

2) ролевое физическое функционирование (РФФ);

3) боль (Б);

4) общее здоровье (03);

5) жизнеспособность (Ж);

6) социальное функционирование (СФ);

7) ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ);

8) психологическое здоровье (ПЗ).

Количество вопросов в каждой из шкал опросника варьирует от 2 до 10. Результаты исследования качества жизни с помощью опросника 8Б-36 выражают в баллах от 0 до 100 по каждой из восьми шкал. Чем выше бачл по шкале опросника 8Б-36, тем лучше показатель качества жизни.

3. Для оценки интенсивности болевого синдрома в исследовании использовали цифровую оценочную шкалу боли (ЦОШ-Б).

Протокол валидации краткого опросника слабости БР1.

Протокол валидации включал следующие этапы:

1. Оценка надежности опросника.

Для оценки надежности использовали а коэффициент Кронбаха (внутреннее постоянство опросника). Для опросников качества жизни а коэффициент Кронбаха (уровень надежности) считают удовлетворительным, если его значение для групповых исследований больше или равно 0.70.

2. Оценка конструктивной валидности опросника.

Для оценки конструктивной валидности опросника ББ1 применяли следующие методы:

- факторный анализ:

- метод "известных групп".

Факторный анализ проводили методом главных компонент с целью проверки структуры опросника и выявления отдельных компонент в пределах

его структуры. Факторный анализ позволяет определить соответствие структуры опросника оригинальной версии.

Для оценки конструктивной валидности методом «известных групп* > больных разделили на группы в зависимости от общесоматического статуса ВОЗ. Было выдвинуто предположение о том, что уровень генерализованной слабости зависит от общесоматнческого статуса ВОЗ, и пациенты с "худшим" (2 и 3) соматическим статусом имеют более высокий уровень слабости.

Методы статистической обработки результатов (описательная статистика, оценка статистической значимости различия средних значений, выяснение наличия корреляционной связи между показателями, определение влияния клинического показателя на слабость методом дисперсионного анализа) выполняли с использованием прикладных программ STATISTICA 6.0 for Windows, NCSS - PASS 2000 и SPSS 11.0. Различия считали статистически значимыми при значении р<0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка психометрических свойств русской версии краткого опросника слабости BFI.

Результаты исследования показали, что в целом все вопросы были понятны больным и не вызывали затруднений при чтении. В среднем, больным требовалось от 2 до 5 минут, чтобы заполнить опросник. Полученные результаты показали хорошую заполняемость опросника; процент пропущенных данных составил 0.24%.

Для оценки надежности использовался а коэффициент Кронбаха (внутреннее постоянство опросника).

Результаты оценки надежности представлены в таблице 4.

Таблица 4. Показатель а коэффициента Кронбаха для шкал опросника ВП

1 1 ; Шкалы опросника 1 Среднее значение Стандартное отклонение а коэффициент Кронбаха

1 ! 1 2 3 4

Шкалы для оценки динамики интенсивности слабости за

последние 24 часа- 0.96

Уровень слабости в настоящий момент 4.29 2.58

ОбычныК для больного ..ровень слабости 4.35 2.43

Самый высокий уровень слабости 5.27 2.66

Шкалы для определения степени влияния слабости на

различные аспекты жизни больного за последние 24 часа: 0.93

Общую активность 4.59 2.83

Настроение 3.10 2.9!

Способность двигаться 3,78 3.05

Работу (включая работу по дому и вне дома) 4.54 3.17

Отношение с другими людьми 2.72 2.99 1

Способность радоваться жизни 3.39 3.17

Как видно из таблицы 4, результаты оценки надежности р>сской версии краткого опросника слабости BFI показали, что цифровые оценочные шкалы интенсивности слабости и влияния слабости на основные аспекты жизнедеятельности имеют высокие значения а коэффициента Кронбаха, что подтверждает надежность опросника.

Факторный анализ проводился методом «главных компонент», который позволяет изучить, как вoпpocы опросника распределяются в компоненты. В таблице 5 представлены результаты факторного анализа.

Таблица 5. Результаты факторного г нализа краткого опросника слабости ВР1 метолом «глг вных компонент»

1 1 | Компоненты ! | Всею Процент дусперсии, объясненный факторной структурой (?'а) Кумулятивный %

1 1 6.677 74.194 74.194

2 ! 0.735 8.172 82.366

3 0.476 5.293 87.660

4 0335 3.719 91.378

5 0.245 ! 2.726 94.105

6 0.185 : 2.059 96.164

7 0,171 1.899 98.063

0.114 1.271 99.334

9 0,05997 0.666 100.000 |

Из таблицы видно, что более 74% дисперсии объясняется одним фактором, и все девять цифровых оценочных шкал опросника составляют одну компоненту. Распределение вопросов в пределах одной компоненты объясняется смысловой структурой опросника и подтверждает соответствие структуры опросника оригинальной версии.

Для оценки конструктивной валидности методом «известных групп» все больные были разделены на группы в соответствии с общесоматическим статусом ВОЗ.

Анализ уровня слабости в зависимости от общесоматического статуса показал, что пациенты с "худшим" общесоматическим статусом (2 и 3) имеют более высокий уровень слабости по всем шкалам опросника BFI (рисунок 1).

Таким образом, предположение о том, что у больных с "худшим" общесоматическим статусом уровень слабости выше, подтвердилось, что доказывает конструктивную валидность опросника.

баллы

о

1

2

3

□ ОС о аос I ЭОС 2 «ОС 3

Рисунок 1. Показатели выраженности слабости по опроснику ВР1 у больных с различным общесоматическим статусом ВОЗ (п = 164). Примечание: ОС - общесоматический статус; между всеми группами - р < 0.05.

Взаимосвязь синдрома генерализованной слабости.с клиник>лабораторными показателями.

1. Показатели генерализованной слабости у больных с различными нозологическими формами.

Проведен анализ показателей генерализованной слабости у больных со следующими нозологическими формами: РА, СКВ, ССД. Синдром генерализованной слабости встречался у больных с впервые диагностированным РА в 61,5% случаев, у больных РА с длительностью заболевания более I года.в 86,4% случаев, у больных СКВ и ССД в 89,3 и 85,2 % случаев, соответственно.

На рисунке 2 представлены показатели выраженности генерализованной слабости у больных с различными диагнозами.

101^

5.35

4,07

§ 4

5 2

0

1

2

3

' А

□ РАперв. Ш РА длит. О СКВ Е2ССД

Рисунок 2. Показатели выраженности слабости у больных РА. СКВ и ССД. Примечание: ри < 0,01; р 2-1.2-» < 0,05.

Таким образом, больные с длительно текущим РА илеют статистически значимо более выражению генерализованною слабость по сравнению с больными с впервые диагностированным РА. Различий в урсвне слабости между пациентами с впервые диагностированным РА, СКВ и ССД выявлено не было (р>0,05).

2. Показатели генерализованной слабости у больных системными заболеваниями соединительной ткани с различной степенью активности заболевания.

Анализ уровня слабости у больных с различной степенью активности заболевания проведен в трех группах больных: РА (первичный и длительностью более 1 года), СКВ, ССД.

На рисунке 3 показаны значения общего балла слабости по опэоснику BFI у больных с различной степенью активности заболевания.

Как видно из рисунка, больные с 3-й степенью активности РА имеют значительно более высокий уровень генерализованной слабости, чем больные с 1-й и 2-й степенью активности (р<0,05). У больных ССД и СКВ статистически значимых различий в уровне слабости в зависимости от степени активности выявлено не было, однако отмечалась тенденция к увеличению уровня слабости у больных СКВ с нарастанием степени активности заболевания (р>0,05).

3. Показатели генерализованной слабости у больных системными заболеваниями соединительной ткани с различным уровнем гемоглобина.

При анализе показателей гемограммы у 225 больных системными заболеваниями соединительной ткани наличие анемии (уровень НЪ < 130 г/л у мужчин и меньше 120 г/л у женшин) выявлено у 22,7% больных. Все больные были разделены на 4 группы в зависимости от концентрации гемоглобина:

- нормальные показатели НЬ - > 130 г/л (м), Л 120 г/л (ж);

- НЬ - 129 -110 г/л (м), 119 - 110 г/л (ж);

-НЬ-109-100 г/л;

- НЬ < 100 г/л.

Анализ степени выраженности слабости в зависимости от уровня гемоглобина показал, что чем ниже уровень гемоглобина, тем более выраженную слабость испытывают больные (рисунок 4). Статистически значимые различия получены между группами с нормальным уровнем НЬ, уровнем НЬ 129 - 110 г/л (м), 119-110 г/л (ж) и группой пациентов с НЬ < 100 г/л (р < 0,05).

2 3

уровень НЬ

4 93 6.08

3,95 4,09 ■..... - 1 !

ш

яшш 1 1

| г

1>130 (м), 120(ж) Ш129-110(м), 119-110(ж) □ 109-100 И<100

Рисунок 4. Показатели выраженности слабости по опроснику 1Ш у больных системными заболеваниями соединительной ткани с различным уровнем гемоглобина. Примечание: р 4.3. ,ц< 0.05.

4. Показатели генерализованной слабости у больных системными заболеваниями соединительной ткани с различной выраженностью болевого синдрома и наличием нарушений сна.

Проведено исследование интенсивности болевого синдрома, его связи с нарушениями сна и уровнем генерализованной слабости у 225 больных системными заболеваниями соединительной ткани. Все пациенты были разделены на 4 группы: 1 — больные без болевого синдрома, 2 — больные с незначительным болевым синдромом (1-3 балла по ЦОШ-Б), 3 - больные с болевым синдромом средней интенсивности (4-6 баллов по ЦОШ-Б), 4 -больные с выраженным болевым синдромом (7—10 баллов по ЦОШ-Б).

, В резутьтате исследования, было установлено, что пациенты, испытывающие интенсивный болевой синдром, имеют значительно более высокий уровень генерализованной слабости, чем больные без болевого синдрома или с минимальным болевым синдромом (рисунок 5).

Коэффициент корреляции Сггирмена между общим баллом слабости и болевым синлромом, оцененным по ЦОШ, составил 0,57 (р<0.01), что подтверждает взаимосвязь слабости с болевым синдромом.

Также проводился анализ уровня генерализованной слабости у больных с различными вфиантами нарушений сна, который' показал, что пациенты, страдающие расстройствами сна, испытывают значительно более высокий уровень слабссти, чем больные без нарушений сна (5,01 и 3,44 балла соответственнс, р<0,01).

5. Синдром генерализованной слабости при различных вариантах РА.

Анализ уровня генерализованной слабости при различных вариантах РА проводился у 142 больных без разделения больных в зависимости от длительности заболевания.

□ Серонегативный РА

Ш Серопозитианый РА

□ Суставная форма Ш РА с сист. проявл.

Рисунок 6. Показатели выраженности слабости по опроснику ВП у больных РА 1 зависимости от наличия РФ и системных проявлений (п=142). Примечание: ■р< 0,05; **р0,01

Как видно из рисунка 6, больные с серопозитивным вариантом РА и больные с наличием системных проявлений испытывают значительно более выраженную слабость, чем больные с серонегативным РА и больные без системных проявлений заболевания (р<0,05).

Также проводилось исследование интенсивности генерализованной слабости у больных РА с различной степенью функциональной недостаточности суставов (ФНС) и различной рентгенологической стадией заболевания. На рисунке 7 представлены показатели общего балла краткого опросника слабости BFI у больных с различной рентгенологической стадией и степенью ФНС.

10-,--

Рисунок 7. Показатели выраженности слабости по опроснику ВР1 у больных РА с различной рентгенологической стадией и степенью ФНС.

Примечание: р<0,05 между рентгенологическими стадиями 1 а 4; р<0,01 между рентгенологическими стадиями 2 и 4; р<0,05 между ФНС I и 2,1 и 3.

Таким образом, как видно из полученных результатов, больные с 4-й рентгенологической стадией РА испытывают более выраженную генерализованную слабость, чем больные с 1-й и 2-й рентгенологической стадией (р<0,05). В группах больных в зависимости от степени ФНС статистически значимо более высокий уровень слабости наблюдался у больных со 2-й и 3-й степенью ФНС, чем у больных с 1-й степенью ФНС (р<0,05). 6. Влияние синдрома генерализованной слабости на показатели качества жизни больных системными заболеваниями соединительной ткани.

Оцешсг влияния выраженности слабости на показатели качества жизни проведена у 225 больных системными заболеваниями соединительной ткани. Все больные были разделены на 4 группы в зависимости от наличия и интенсивности слабости по цифровой оценочной шкале (ЦОШ) опросника BFI:

- больные, не испытывающие слабость;

- больные с незначительным уровнем слабости (1-3 балла по ЦОШ);

- больные с умеренной слабостью (4-6 баллов по ЦОШ);

- больные с выраженной слабостью (7-10 баллов по ЦОШ).

Подученные результаты показывают, что больные, испытывающие

выраженную и умеренную слабость, имеют худшие показатели качества жизни по всем шкалам опросника SF-36. На рисунке 8 показано изменение профиля качества жизни по шкалам опросника SF-36 с нарастанием интенсивности слабости.

Ж

Рисунок 8. Профиль качества жизни больных системными заболеваниями соединительной ткани в зависимости от наличия и выраженности слабости.

Примечание: ФФ - физическое функционирование, РФФ - ролевое физическое функционирование, Б - боль, 03 - общее здоровье, Ж -

жизнеспособность, СФ - социальное функционирование, РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование, ГО - психологическое здоровье.

Как видно из рисунка 8, ухудшение показателей качества жизни больных происходит с нарастанием интенсивности слабости. Самые низкие параметры качества жизни наблюдаются у больных, испытывающих выраженную слабость 7-10 баллов по ЦОШ краткого опросника слабости BFI. С нарастанием выраженности слабости наблюдается увеличение деформации профиля качестза жизни ботьных.

Анализ корреляционных взаимосвязей между шкалами опросника SF-36 и распределением больных на группы по интенсивности слабости показал статистически значимые корреляции между всеми шкалами опросника SF-36 и группами больных с различным уровнем слабости. Коэффициенты корреляций Кендалла составили от - 0,33 до - 0,53 (р < 0,001), что подтверждает взаимосвязь между снижением параметров качества жизни по шкалам опросника SF-36 и распределением больных в зависимости от нарастания выраженности" генерализованной слабости. Наибольшие коэффициенты корреляции были отмечены для шкал физического функционирования (г = - 0,48, р < 0,001) и жизнеспособности (г = - 0,53, р < 0,001).

Проводился анализ интегрального показателя качества жизни в группах больных с различным уровнем слабости. В таблице б представлены значения интегрального показателя качества жизни опросника SF-36 у больных, не испытывающих слабость и больных со слабостью различной интенсивности (чем меньше значение интегрального показателя, тем хуже качество жизни больных).

Таблица 6. Значения интегрального показателя качества жизни у больных системными заболеваниями соединительной ткани с различной __выраженностью слабости_

N Группы больных п Значение интегратьного показателя

Средн. знач. Станд. отсслон.

1 Нет сл 1бости 22 0.39 0.24

2 Незначгтельная слабость 33 0.30 0.17

3 Умерелная слабость 86 0.17 0.13

4 Выраженная слабость 84 0.10 0.09

Примечание: рд-з 4-2.4-1.j-2 3-1 <0.001

Как видно из таблицы 6, с нарастанием интенсивности слабости, уменьшается значение интегрального показателя качества жизни больных. Статистически значимые отличия по интегральному показателю качества жизни получены между всгми группами за исктючением различий между больными, не испытывающими слабость и больными с незначительным уровнем слабости (р > 0,05).

Полученные результаты позволяют говорить о существенном влиянии синдрома генерализованной слабости на все параметры качества жизни больных системными заболеваниями соединительной ткали. Наибольшее снижение показателей качества жизни отмечается у больных с умеренной и выраженной слабостью.

ВЫВОДЫ

1. Русская версия краткого опросника слабости БР1 является адекватным инструментом для оценки слабости у болььых системными заболеваниями соединительной ткани. Результаты оценки надежности и конструктивной валидности доказывают хорошие психометрические свойства инструмента, который может применяться для оценки и мониторинга слабости у данной категории больных.

2. Основными факторами, ассоциирующимися с развитием слабости у больных системными заболеваниями соединительной ткани, являются болевой синдром, нарушения сна и низкий уровень гемоглобина.

3. У больных ревматоидным артритом синдром генерализованной слабости связан с болевым синдромом, нарушениями сна, низким уровнем гемоглобина, длительностью заболевания, степенью активности иммуновоспалительного процесса, наличием ревматоидного фактора и системных проявлений.

4. Синдром генерализованной слабости оказывает значительное влияние на все составляющие качества жизни больных системными заболеваниями

соединительной ткани. С нарастанием интенсивности слабости ухудшаются физическое, психологическое и социальное функционирование больных,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Краткий опросник слабости BFI следует использовать в клинической практике и клинических исследованиях наряду с традиционными клиническими, лабораторными и инструментальными исследованиями у больных системными заболеваниями соединительной ткани.

2. Применение краткого- опросника слабости BFI может быть рекомендовано для комплексной оценки состояния больного, как в процессе лечения, так и во время динамического наблюдения, а также для оценки эффективности терапии нар игу с традиционными клиническими параметрами.

3. Для более полной клинической информации у больных системными заболеваниями соединительной ткани, помимо. краткого опросника слабости BFI, следует использовать общий опросник качества жизни SF-36.

Публикации по теме диссертации

1. Новик А.А. Уровень генерализованной слабости и параметры качества жизни у больных некоторыми системными заболеваниями соединительной ткани / А.А. Новик, Т.И. Ионова, Д.А. Федоренко и др. // Тезисы научной конференции ВМедА "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения". -Санкт-Петербург, 2003. — С. 241.

2. Новик А.А. Показатели качества жизни и уровень генерализованной слабости у больных системными заболеваниями соединительной ткани / А.А. Новик, Т.И. Ионова, Д.А. Федоренко и др. // Тезисы 3-ей северо-западной конференции по ревматолог т. - Псков, 2003. - С. 50 - 51.

3. Цепкова А.А. Валидакия русской версии опросника AIMS2-SF для оценки качества жизни больных ревматоидным артритом / А.А. Цепкова, Т.Г. Шемеровская, Д-А. Федоренко и др. // Вестник Межнационального центра исследования качества жизни. - 2003. - N.1. - С. 45 - 55.

4. Новик А.А. Использование краткого опросника слабости (Brief Fatigue Inventory) у больных системными заболеваниями соединительной ткани / А.А. Новик, Т.И. Ионова, Д.А. Фгдоренко и др. // Вестник Межнационального центра исследования качества жизни. - 2003. - N.1. - С. 63 — 70.

Подписано в печать 06.02.04. Формат бумаги 60x84/8 Бумага офсетная. Объем 1.5 печ. л. Тираж /00 экз. Заказ №4

191023, Санкт-Петербург, наб. р. Фонтанки д.78. Ризограф НОУ «Экспресс»

€- 301 7,

Актуальность темы. Синдром генерализованной слабости является одним из наиболее частых синдромов у ревматологических больных [19, 21, 22, 29, 48, 66, 74, 96, 98, 124]. Однако оценка выраженности и анализ механизмов формирования генерализованной слабости вызывают у клиницистов ряд известных трудностей. Существует несколько определений синдрома генерализованной слабости. Большинство из них описывает слабость как многокомпонентное, тягостное состояние, влияющее на все сферы жизнедеятельности больного [13, 35, 87, 129, 131, 142, 149]. Основными проявлениями синдрома генерализованной слабости, по данным разных авторов, являются физические, ментальные, эмоциональные нарушения, снижение мотивации и снижение активности в повседневной жизни [35, 39, 87].

Системные заболевания соединительной ткани, такие как ревматоидный артрит (РА), системная красная волчанка (СКВ), системная склеродермия (ССД) являются хроническими прогрессирующими заболеваниями, оказывающими значительное влияние на все составляющие качества жизни больных: физическое, психологическое и социальное функционирование [5, 6, 7]. Синдром генерализованной слабости встречается у 50 - 90% больных РА, СКВ, ССД [19, 21, 22, 29, 48, 66, 74, 98, 124, 171, 188]. Примечательно, что отсутствие слабости является одним из общепринятых критериев ремиссии РА наряду с суставным синдромом, утренней скованностью и лабораторными показателями активности [14, 15, 16, 75, 130]. В 1996 году Американской коллегией ревматологов рекомендована оценка интенсивности слабости в качестве обязательного компонента динамического наблюдения за больными РА, наряду с оценкой суставного синдрома, утренней скованности и функциональной недостаточности суставов [14, 15, 16].

Этиология и патогенез синдрома генерализованной слабости сложны и неоднозначны. Основными факторами, влияющими на формирование и эволюцию синдрома генерализованной слабости у ревматологических больных, являются: длительность заболевания, болевой синдром, расстройства сна, активность иммуновоспалительного процесса, степень функциональных нарушений, снижение уровня гемоглобина [54, 58, 72, 74, 76, 77, 83]. На развитие слабости может влиять как заболевание, так и проводимая терапия (цитостатики, глкжокортикостероиды и др.) [48, 49].

Качество жизни - интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии [6, 7, 139, 140, 141]. Являясь комплексным состоянием, синдром генерализованной слабости оказывает существенное влияние на все составляющие качества жизни больных [13, 35, 143, 151]. В ряде исследований показано, что генерализованная слабость оказывает значительное влияние на параметры качества жизни больных РА и СКВ [48, 113, 114, 123, 124, 188].

Для изучения генерализованной слабости необходима методологически корректная оценка данного состояния. Исследование слабости проводят с помощью специально разработанных опросников, прошедших адаптацию и валидацию. При этом правильный выбор опросника во многом определяет достоверность результата исследования [6, 7].

До настоящего времени не разработана русская версия опросника для оценки генерализованной слабости у ревматологических больных. За последние годы в разных странах создано более 30 опросников оценки генерализованной слабости, однако большинство из них громоздки, трудны для понимания больными и не пригодны для рутинной клинической практики. Некоторые опросники имеют выраженную этнолингвистическую специфику, затрудняющую их перевод на другие языки [34, 37, 38, 39, 42, 50, 60, 71,79, 80].

В 1999 году был создан краткий опросник слабости Brief Fatigue Inventory (BFI) для оценки слабости у онкологических больных (Cleeland С. et. al). Преимуществами инструмента явились краткость, простота в использовании, легкость перевода на другие языки и возможность применения в клинической практике даже у самых тяжелых пациентов [6, 7, 9, 42]. В 2001 году краткий опросник слабости BFI был переведен на русский язык, прошел языковую, культурную адаптацию и валидацию в соответствии с международными требованиями. Русскоязычный эквивалент BFI оказался простым, удобным и приемлемым для оценки слабости у онкологических больных [6, 7, 9]. По мнению автора, опросник BFI не имеет онкологической специфичности и может применяться у больных с различными нозологическими формами [42]. В соответствии с требованиями международного протокола, прежде чем применять опросник для новой нозологической формы, необходима оценка его психометрических свойств [6, 7, 26, 27].

Согласно современной концепции принятия решения в клинической медицине, основной целью лечения больных с хроническими заболеваниями является улучшение показателей их качества жизни. Качество жизни, как главная цель лечения, приобретает доминирующее значение для больных, у которых развитие заболевания сопровождается формированием инвалидизации [6]. Являясь комплексным состоянием, оказывающим значительное влияние на все составляющие качества жизни больных, синдром генерализованной слабости требует мониторинга и коррекции.

Таким образом, разработка адекватных методов оценки синдрома генерализованной слабости и изучение патогенеза данного состояния является актуальной научной проблемой, решение которой позволяет получить ценную дополнительную информацию о больном необходимую для разработки обоснованной программы лечения и оценки эффективности терапии.

Цель исследования:

Изучить частоту встречаемости синдрома генерализованной слабости, его связь с клинико-лабораторными показателями и влияние на параметры качества жизни больных системными заболеваниями соединительной ткани.

Задачи исследования:

1. Определить приемлемость русской версии краткого опросника слабости для больных системными заболеваниями соединительной ткани на основании анализа его психометрических свойств.

2. Изучить взаимосвязь между уровнем генерализованной слабости и рядом клинико-лабораторных показателей у больных системными заболеваниями соединительной ткани.

3. Исследовать влияние синдрома генерализованной слабости на показатели качества жизни больных системными заболеваниями соединительной ткани.

Научная новизна исследования.

Впервые в России, в результате оценки психометрических свойств, показана возможность использования краткого опросника слабости ВБ1 у больных системными заболеваниями соединительной ткани; проведены инструментальная оценка и сравнительное исследование интенсивности генерализованной слабости у больных РА, СКВ, ССД в зависимости от клинико-лабораторных показателей. Получены значения параметров генерализованной слабости у больных системными заболеваниями соединительной ткани в зависимости от ряда клинико-лабораторных показателей, интенсивности болевого синдрома и наличия нарушений сна. Изучено влияние выраженности слабости на параметры качества жизни больных: физическое, социальное и психологическое функционирование.

Практическая значимость работы и ее реализация.

Показана возможность применения краткого опросника слабости ВБ1 как в клинической практике, так и в научных исследованиях при изучении системных заболеваний соединительной ткани. Дополнительная информация о степени выраженности слабости, влиянии слабости на параметры качества жизни больных наряду с традиционными методами клинического, лабораторного и инструментального обследования позволяет расширить клиническое представление о больном. Оценка синдрома генерализованной слабости помогает индивидуализировать программу лечения больного с системным заболеванием соединительной ткани. Данные о параметрах качества жизни больного и выраженности слабости важны при оценке эффективности лечения.

Методологические подходы к исследованию слабости у больных системными заболеваниями соединительной ткани с использованием краткого опросника оценки слабости внедрены в практическую работу клиники гематологии и клинической иммунологии Военно-медицинской академии, Городского ревматологического центра в Санкт-Петербурге, Национального медико-хирургического центра имени Н.И. Пирогова Минздрава России.

Апробация работы.

Основные материалы исследования доложены и обсуждены на межрегиональной конференции "Исследование качества жизни в здравоохранении" (Санкт-Петербург, 2003 год). Результаты исследования опубликованы в 4-х печатных работах.

Положения, выносимые на защиту.

1. На основании результатов определения психометрических свойств доказана возможность применения краткого опросника слабости BFI для оценки синдрома генерализованной слабости у больных системными заболеваниями соединительной ткани.

2. Основными факторами, влияющими на формирование синдрома генерализованной слабости при системных заболеваниях соединительной ткани, являются: болевой синдром, нарушения сна, снижение уровня гемоглобина, выраженность функциональных нарушений суставов, степень активности заболевания.

3. Синдром генерализованной слабости оказывает значительное влияние на все параметры качества жизни больных системными заболеваниями соединительной ткани - физическое, социальное, психологическое функционирование.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и 4-х приложений. Работа изложена на 123 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц, 12 рисунков. Указатель литературы включает 9 отечественных, 185 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. Русская версия краткого опросника слабости ВБ1 является адекватным инструментом для оценки слабости у больных системными заболеваниями соединительной ткани. Результаты оценки надежности и конструктивной валидности доказывают хорошие психометрические свойс^ инструмента, который может применяться для оценки и мониторинга слабости у данной категории больных.

2. Основными факторами, ассоциирующимися с развитием слабости у больных системными заболеваниями соединительной ткани, являются болевой синдром, нарушения сна и низкий уровень гемоглобина.

3. У больных ревматоидным артритом синдром генерализованной слабости связан с болевым синдромом, нарушениями сна, низким уровнем гемоглобина, длительностью заболевания, степенью активности иммуно-воспалительного процесса, наличием ревматоидного фактора и системных проявлений.

4. Синдром генерализованной слабости оказывает значительное влияние на все составляющие качества жизни больных системными заболеваниями соединительной ткани. С нарастанием интенсивности слабости ухудшаются физическое, психологическое и социальное функционирование больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Краткий опросник слабости ВР1 следует использовать в клинической практике и клинических исследованиях наряду с традиционными клиническими, лабораторными и инструментальными исследованиями у больных системными заболеваниями соединительной ткани.

2. Применение краткого опросника слабости ВР1 может быть рекомендовано для комплексной оценки состояния больного, как в процессе лечения, так и во время динамического наблюдения, а также для оценки эффективности терапии наряду с традиционными клиническими параметрами.

3. Для более полной клинической информации у больных системными заболеваниями соединительной ткани, помимо краткого опросника слабости ВР1, следует использовать общий опросник качества жизни 8Р-36.