Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Одонтогенные лицевые боли при дисплазии соединительной ткани (клиника, диагностика, лечение)

На правах рукописи

□□31Т0333

Лысаков Павел Валерьевич

ОДОНТОГЕНННЫЕ ЛИЦЕВЫЕ БОЛИ ПРИ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ (клиника, диагностика, лечение)

14 00 21 - стоматология 14 00 13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2008

003170333

Работа выполнена на кафедре стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей и на кафедре неврологии в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук Куприянова Ольга Николаевна

доктор медицинских наук,

профессор Попова Татьяна Федоровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Алямовский Василий Викторович

кандидат медицинских наук Аракчаа Эра Маадыевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится «_» июня 2008 года в 10-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208 037 03 при Красноярской государственной медицинской академии им проф В Ф Войно-Ясенецкого (660022, Красноярск, ул Партизана Железняка, д 1)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Красноярской государственной .медицинской академии им проф В Ф Войно-Ясенецкого

Автореферат разослан «. /Г» мая 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета к м н, доцент

Аверченко Е А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ yf/^t

Актуальность темы Лицевая боль представляет собойУфеномсн, нозологическая идентификация которого нередко весьма затруднительна Трудность диагностики во многом обусловлена полиморфизмом клинических проявлений как отражение сложности многоуровневой системы рецепции области лица, а также высокой персональной значимостью патологических процессов в данной области, обычно приводящих к развитию различных психо-эмоциональных расстройств, способных усугублять симптомы основного заболевания (Карлов В А, 2002)

Одонтогенная лицевая боль продолжает оставаться одной из актуальных проблем нейростоматологии и неврологии и занимает важное место среди причин развития нейропатий тройничного нерва Распространенность одонтогенной лицевой боли достаточно велика, и составляет до 20 -40 больных на 100 000 населения Одонтогенные прозопалгии разнообразны по клиническому проявлению, имеют тяжелое течение и часто носят хронический рецидивирующий характер В патогенезе заболевания играют роль дисфункция центральной антиноцицептивной системы с формированием ирритативного очага патологической активности, местный одонто -или риногенный воспалительный процесс, нейроиммунные взаимоотношения, сосудистые нарушения (Карлов В А, 2002, Пузин М Н, 2002, Hentschel К et al, 2005) Представляя определенную сложность в дифференциальном диагнозе, эти заболевания требуют специальных подходов в диагностике, а, главное, адекватных методов лечения (Пузин М Н, 1992, 2002, King М С et al, 2006, Siccoli MM et al, 2006) На сегодняшний день остается еще много дискуссионных и нерешенных вопросов, относящихся, прежде всего, к основным разделам - этиологии, патогенезу и принципам терапии одонтогенных лицевых болей (Гречко В Е, 1997, ВейнА М, 1991 - 2003, Карлов В А, 2002, Пузин М Н, 1992, 2002, Catón J G , 2000, Sipila К et al, 2006)

Вместе с тем, в последние годы все большее внимание исследователей и врачей-практиков привлекает роль диспластикозависимой и ассоциированной с дисплазией соединительной ткани патологии в формировании прозо-палгий, поскольку имеются подтвержденные данные исследований, свидетельствующие о том, что характер клинических проявлений лицевых болей в условиях дисплазии соединительной ткани (ДСТ) имеет принципиальные отличия по тяжести и течению (Куприянова О Н, 2007) Однако врачи мало информированы об основных критериях диагностики данной патологии, что может служить причиной недостаточной эффективности лечения и фактором, обусловливающим рецидивы одонтогенной лицевой боли (Глотов А В, 1991, Викторова И А, 1993, КадуринаТ И, 2000, SiccoliM М et al, 2006)

В связи с этим представляется актуальным изучение особенностей клинических проявлений, а также разработка и внедрение новых диагностических и лечебных методов при одонтогенной лицевой боли у пациентов с дисплазией соединительной ткани, что создало предпосылки для проведения настоящего исследования

Цель исследования

Целью настоящей работы явилось улучшение качества диагностики и лечения пациентов с одонтогенной лицевой болью при дисплазии соединительной ткани на основе углубленного изучения особенностей клинических проявлений, психофизиологических, гемодинамических показателей и иммунологических реакций

Задачи исследования

1 На основе комплексного обследования выявить особенности клинических проявлений одонтогенной прозопалгии, диагностическую значимость морфологических фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани, оценить состояние неврологического статуса и уточнить психофизиологические показатели у пациентов с одонтогенной лицевой болью и дисплазией соединительной ткани

2 Исследовать показатели электровозбудимости пульпы зуба и изменения лицевого скелета, зубов и околозубных тканей у больных с одонтогенной прозопалгией и дисплазией соединительной ткани

3 Исследовать состояние системной микрогемоциркуляции у пациентов с одонтогенной лицевой болью при дисплазии соединительной ткани

4 Изучить параметры клеточного и гуморального иммунитета и оценить зависимость иммунных реакций от характера функционального состояния вегетативной нервной системы у пациентов с одонтогенной лицевой болью при дисплазии соединительной ткани

5 Оценить эффективность применения разработанной комплексной лечебной программы у пациентов с одонтогенной прозопалгией при дисплазии соединительной ткани

Научная новизна результатов исследования

Впервые продемонстрирована специфика клинических проявлений и психофизиологического статуса у пациентов с одонтогенной прозопалгией при дисплазии соединительной ткани, уточнены патологические механизмы формирования данной прозопалгии

Впервые показана взаимосвязь тяжести клинического течения местного одонтогенного воспалительного процесса со степенью выраженности одонтогенной прозопалгии у больных с дисплазией соединительной ткани

Показана роль диспластикообусловленного нарушения системной микрогемоциркуляции как фактора риска развития одонтогенной прозопалгии у больных с дисплазией соединительной ткани

Впервые оценены показатели клеточного и гуморального иммунитета с позиций предикторов формирования клинических проявлений одонтоген-ной лицевой боли при дисплазии соединительной ткани, показана тесная взаимосвязь состояния иммунного статуса с характером и тяжестью течения заболевания

Впервые для лечения пациентов с одонтогенной лицевой болью при дисплазии соединительной ткани разработан, обоснован и применен метод комплексной патогенетической терапии, основанный на использовании психофармакотерапии, ангиопротекторов, нейрометаболиков, коллагенста-билизирующих, противовоспалительных, калыдайсодержащих, анаболических и иммунокоррегирующих препаратов, что позволило воздействовать на различные звенья патогенеза заболевания

Практическая значимость исследования

Полученные новые данные о специфике клинических проявлений у пациентов с одонтогенной прозопалгией при дисплазии соединительной ткани, результаты психофизиологических исследований, показатели системной микрогемоциркуляции, системы клеточного и гуморального иммунитета позволяют объективизировать диагноз и могут быть использованы в качестве базовой составляющей при разработке индивидуальных программ комплексного лечения

Применение комплексной лечебной программы, разработанной на основе полученных результатов обследования, способствуют повышению качества лечения пациентов с одонтогенной прозопалгией при дисплазии соединительной ткани

Основные положения, выносимые на защиту

1 Комплексное обследование позволяет выявить специфические характеристики клинического и психофизиологического статуса у пациентов с одонтогенной прозопалгией при дисплазии соединительной ткани, предполагающие сложный многоуровневый патофизиологический механизм формирования одонтогенной лицевой боли и вовлечение в процесс не только периферических, но и центральных звеньев регуляторных систем организма

2 Степень тяжести местного одонтогенного воспалительного процесса, нарушения нейроиммунных взаимоотношений, изменения в системе тканевой микроциркуляции относятся к факторам, оказывающим влияние на выраженность клинических проявлений одонтогенной лицевой боли у пациентов с дисплазией соединительной ткани

3 Эффективность проводимого лечения пациентов с одонтогенной прозопалгией при дисплазии соединительной ткани основывается на применении комплексной медикаментозной терапии, включающей ангиопро-текторы, транквилизаторы, нейрометаболики, коллагенстабилизирующие, противовоспалительные, кальцийсодержащие, анаболические и иммуно-коррегирующие препараты

Внедрение в практику. Полученные результаты внедрены в практическую и консультативную работу кафедры стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей и кафедры неврологии Новосибирского государственного медицинского университета, используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях при подготовке слушателей на указанных кафедрах, в диагностическом и лечебном процессах муниципального учреждения здравоохранения стоматологической поликлиники № 7 г Новосибирска

По теме диссертации опубликованы 5 научных работ, в том числе 1 работа в изданиях, рекомендованных в ВАК для публикации результатов кандидатской диссертации

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на межкафедральном заседании кафедр стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей и неврологии Новосибирского государственного медицинского университета (ноябрь 2007г) Основные положения и результаты исследования по теме диссертации доложены на 3-й и 5-й Всероссийских научно-практических конференциях «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, 2006, 2008), на «Сибирском стоматологическом форуме» (Красноярск, 2008)

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5-ти глав, в которых содержатся обзор литературы, материал и методы исследования, 2 х глав с результатами собственных исследований, из обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы Диссертация изложена на 113 страницах, иллюстрирована 19 таблицами и 4 рисунками Библиография включает 184 литературных источника, в том числе 120 отечественных и 64 зарубежных автора

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Для достижения поставленной цели и решения задач исследования было проведено комплексное обследование 82 пациентов с одонтогенной лицевой болью, обусловленной одонтогенным воспалительным процессом (пульпит, периодонтит)

Первую группу пациентов с одонтогенной лицевой болью и дисплазией соединительной ткани составили 42 пациента, группа сравнения была представлена 40 пациентами с одонтогенной лицевой болью Критериями включения пациентов в первую группу являлись возраст от 30 до 60 лет, клинически достоверный диагноз одонтогенной прозопалгии, наличие дис-плазии соединительной ткани Основным отличием пациентов в группе сравнения от пациентов основной группы являлось отсутствие дисплазии соединительной ткани

Обследование проводилось на кафедре стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей и на кафедре неврологии ГОУ ВПО НГМУ Росздрава, исследование состояния системной микрогемоциркуляции и иммунологические исследования проводились на базе Областного диагностического центра и лаборатории Института клинической иммунологии СО РАМН г Новосибирска

Клиническое обследование зубочелюстной системы проводилось по общепринятой схеме с использованием традиционных методик, с изучением жалоб, анамнеза заболевания, результатов клинических методов обследования

Клинико-неврологическое обследование предусматривало помимо изучения жалоб, анамнеза и исследования неврологического статуса, клиническую оценку состояния различных уровней вегетативной нервной системы Клинико-неврологический осмотр проводился по общепринятой схеме с использованием традиционных методов, неврологический статус оценивался по двойной оценочной системе (Kurtzke J , 1983) Для изучения состояния когнитивной сферы больным предъявлялся набор психометрических тестов Mini-Mental State Examination и Short portable mental status questionnaire

Диагностику лицевых болей проводили с использованием классификации В А Карлова, О Н Савицкой (1990) Для объективизации состояния вегетативной регуляции применялся математический анализ колебаний сердечного ритма - вариационная пульсометрия (ВПМ), при этом наряду с вариационной кривой рассчитывался качественный показатель - индекс напряжения (ИН), по которому оценивалась степень напряжения центральных регуляторных механизмов (Баевский Р М, 1986)

Экспериментально-психологическое исследование предусматривало оценку уровня депрессии при помощи шкалы депрессии М Гамильтона (Hamilton М, 1967), диагностику тревожности на основе шкалы самооценки Ч Д Спилбергера (Spielberger Ch D , 1970), проведение теста самооценки «Качество жизни» - «Quality of Life» Интенсивность болевых ощущений оценивали при помощи визуальной аналоговой шкалы (Scott et al, 1976)

Определение фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани включало оценку физического развития с помощью индекса Варги, наличие долихостеномелии при помощи расчетных индексов (Лисичен-ко О В, 1986, Яковлев В М, Нечаева Г И, 1994), определение килевид-ной и воронкообразной деформации грудной клетки (Кадурина Т И, 2000), патологии позвоночника (сколиоз, кифоз, лордоз, «плоская спина»), патологии конечностей (арахнодактилию, гипермобильность суставов, искривление конечностей, плоскостопие), оценку состояния кожи, выделение различных аномальных форм строения ушных раковин (Ходос X Б Г, 1984), выделение краниоцефальных внешних фенотипических признаков, фено-

типических признаков днсплазии соединительной ткани со стороны сердечно-сосудистой системы, внутренних органов, мочевыделительной системы, JIOP-органов, органа зрения и системы крови Степень выраженности ДСТ определяли в соответствии с диагностическими критериями ДСТ (Чупрова А В с соавт, 2000),

Исследование показателей электровозбудимости пульпы зуба проводили методом электроодонтометрии на аппарате «EndoEst» (Россия)

Исследование изменений лицевого скелета проводили методом орто-пантомографии на рентгеновском комплексе «Ортослайс - 1000» (Франция), зубов и околозубных тканей - методом прицельной рентгенографии на дентальном рентгеновском аппарате «Evolution» (Италия)

Исследование минеральной плотности костной ткани проводили на костном остеоденсигометре «Hologic» (США)

Иммунологические методы исследования предусматривали оценку общего числа лимфоцитов, Т-лимфоцитов и их субпопуляций, В-лимфоцитов методом проточной цитометрии с использованием моноклональных антител, определение концентрации сывороточных иммуноглобулинов (IgG, IgA, IgM) и циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови методом радикальной иммунодиффузии

Исследование состояния системной микрогемоциркуляции проводили методом биомикроскопии сосудов конъюнктивы на фотощелевой лампе «Karl Zeiss» методом Блоха-Дитцеля-Книзели в модификации В Ф Богоявленского (1976)

Оценку эффективности лечения проводили на основании анализа результатов клинических и параклинических исследований до начала курса лечения и после его завершения

Статистическая обработка материала предусматривала подсчет средней величины, ошибки средней, критерия достоверности Стьюдента, коэффициента корреляции при помощи пакета статистических программ SPSS 13 0

Результаты исследования

Проведенная по разработанному диагностическому алгоритму оценка клинических проявлений заболевания позволила выявить определенные различия в состоянии пациентов с одонтогенной лицевой болью на фоне ДСТ и пациентов группы сравнения

Так, клинические особенности одонтогенной лицевой боли у пациентов с ДСТ характеризовались высокой интенсивностью боли (5,01 ± 0,87 по шкале ВАШ, 1,98 ± 0,72 - в группе сравнения), прогредиентным течением местного воспалительного процесса (79,3 %, 18,7 % - в группе сравнения), выраженностью вегетативных симптомов в виде гиперемии кожных покровов лица и конъюнктивы глаз, отека мягких тканей лица, ринореи, слезоте-

чения, слюнотечения (63,4 %, 21,3 % - в груше сравнения), астено-невротическими реакциями (87,3 %, 10,7 % - в группе сравнения), более частой иррадиацией боли (67,3 %, 14,4 % - в группе сравнения), трофическими расстройствами - десквамацией эпителия слизистой оболочки, рыхлостью и кровоточивостью десен (43,7 %, 11,2 % - в группе сравнения), недостаточной эффективностью проводимого лечения (52,1 %, 9,6 % - в группе сравнения)

Весьма характерными явились данные анамнеза, свидетельствующие об относительно молодом возрасте пациентов с одонтогенной лицевой болью при ДСТ (31,8 ± 1,9 года, 44,1 ±2,1 года - в группе сравнения) Важно, что у 57,9 % больных с ДСТ средовые факторы, такие как изменение погодных условий, переохлаждение, инфекции, интоксикации вызывали обострение одонтогенной лицевой боли (10,4 % - в группе сравнения)

У больных с ДСТ выявлена рассеянная очаговая неврологическая симптоматика с различной глубиной повреждения основных функциональных систем пирамидной, мозжечковой, стволовой, чувствительной, зрительной, нарушением высшей нервной деятельности Следует отметить, что чаще других систем страдали мозжечковая, стволовая и зрительная системы, функция которых связана с вертебробазилярным бассейном кровоснабжения Пирамидная система страдала у всех больных с ДСТ, так как имеет большую протяженность

Проведенное экспериментально-психологическое исследование также выявило достоверные различия между обследованными группами Так, уровень реактивной и личностной тревожности у пациентов с одонтогенной лицевой болью и ДСТ превышал аналогичные показатели группы сравнения в 1,5-2 раза

Показатель степени депрессивных расстройств в группе пациентов с одонтогенной лицевой болью и ДСТ составил 24,9 ± 1,47, в то время как в группе сравнения этот показатель составил 10,1 ± 1,02 балла, что свидетельствовало о наличии средней степени депрессии у пациентов основной группы

Оценка показателей качества жизни у больных с одонтогенной лицевой болью и ДСТ показала статистически достоверную разницу по шкалам между исследуемыми группами физическая активность, эмоциональная реакция и сон (р < 0,05)

Выявленная специфичность клинических проявлений одонтогенной лицевой боли у пациентов с дисплазией соединительной ткани послужила основанием для уточнения, в рамках поиска причины, возможности прямого, либо опосредованного влияния функциональных и органных диспла-стикозависимых изменений на характер и особенности прозопалгии

Так, при изучении фенотипических признаков ДСТ у пациентов с одонтогенной прозопалгией, выявлен полиорганный характер патологических

проявлений, при этом наиболее часто отмечались как фенотипические признаки ДСТ в строении и особенностях скелета, кожи и мышц, так и типичные изменения со стороны внутренних органов Особое внимание привлекали фенотипические признаки ДСТ со стороны зубочелюстной системы -аномалии лицевого скелета, высокий свод неба, нарушения прикуса

В целом, в группе пациентов с одонтогенной прозопалгией при ДСТ частота выявления фенотипических признаков ДСТ превышала величины группы сравнения в 9-13 раз При этом в группе сравнения встречались, в основном, внешние фенотипические признаки со стороны кожи и опорно-двигательного аппарата, а висцеральные (внутренние признаки) наблюдались значительно реже

Проведенный корреляционный анализ показал наличие значимой корреляционной связи между степенью тяжести одонтогенной прозопалгии и сердечно-сосудистой патологией (г = 0,74), нарушением осанки (г = 0,42), аномалиями лицевого скелета (г = 0,85), деформациями конечностей (г = 0,47), деформациями грудной клетки (г = 0,69), мышечной слабостью (г = 0,62), высоким сводом неба (г = 0,89), нарушениями прикуса (г = 0,91)

Исходя из вышесказанного можно заключить, что конституционально-морфологические дизгенезии, как проявление дисплазии соединительной ткани, обусловливали более тяжелую степень клинического течения одонтогенной прозопалгии и формировали самостоятельный дополнительный фактор риска в развитии одонтогенной прозопалгии в структуре полисистемного диспластического поражения соединительной ткани

Не менее значимые результаты были получены при сравнении показателей электровозбудимости пульпы зуба у пациентов с одонтогенной прозопалгией при ДСТ и без таковой

Оценка показателей электровозбудимости пульпы «причинных» зубов (пульпит, периодонтит) выявила их значительное снижение у больных с ДСТ (93,7 ±1,14, 48,3 + 1,08 - в группе сравнения) Оценка показателей электровозбудимости пульпы интактных зубов, рядом стоящих с «причинными» и иннервируемых пораженным нервом, выявила двукратное их снижение у пациентов с одонтогенной лицевой болью и ДСТ по сравнению с пациентами без ДСТ, превалирующее в области зубов нижней челюсти, что, по-видимому, свидетельствовало о наличии более выраженного компрессионного фактора воспалительного отека вследствие более плотной организации костной ткани нижней челюсти и развитии одонтогенной ней-ропатии с нарушением чувствительности альвеолярного нерва у больных с ДСТ

При оценке результатов рентгенологических методов исследования при пульпите у 28,3 % больных с одонтогенной лицевой болью без ДСТ, были выявлены деструктивные изменения в периодонте в виде расширения пе-риодонтальной щели У больных с одонтогенной прозопалгией и ДСТ вы-

явлены не только деструктивные изменения в периодонте в виде расширения периодонтальной щели (59,6 %), но и очаги разрежения с нечеткими контурами в 52,4 % случаев

При оценке результатов рентгенологических методов исследования при хроническом верхушечном периодонтите у пациентов с одонтогенной лицевой болью в сочетании с ДСТ в 70,4 % случаев выявлено расширение периодонтальной щели и деструкция костной ткани, в 75,8 % случаев выявлены гранулемы и кисты (30,7 % - в группе сравнения) У больных с одонтогенной прозопалгией без ДСТ расширение периодонтальной щели и деструкция костной ткани выявлены в 40,1 % случаев

Важно, что у больных с одонтогенной лицевой болью и ДСТ по результатам остеоденситометрии выявлено снижение минеральной плотности костной ткани верхней и нижней челюсти на 22,7 ± 1,4 % относительно пика костной массы, как локальное проявление системного остеопороза, являющегося одним из характерных признаков ДСТ и обусловливающего выраженные деструктивные изменения в костной ткани у данной группы пациентов

Тесное сопряжение нейроэндокринных и иммунологических механизмов доказано многочисленными экспериментальными данными Показано наличие достоверной корреляционной связи между порогом боли и иммунным ответом

Депрессии, сопровождающие болевой синдром, характеризуются выраженными нарушениями иммунитета Имеющиеся предпосылки дают основание полагать, что нарушения нейроэндокринноиммунных взаимоотношений являются типовыми механизмами патогенеза любых болевых синдромов (Василенко А М с соавт, 1995, Пузин М Н , 1992, 2002)

Результаты проведенного изучения иммунологических параметров выявили существенное снижение содержания субпопуляций Т-клеток у пациентов с одонтогенной лицевой болью и ДСТ по сравнению с пациентами без ДСТ, причем, это касалось как абсолютных, так и относительных величин (р < 0,05)

Полученные данные позволили предположить, что доминирующим на клиническом уровне нарушением функции иммунной системы у пациентов с ДСТ являлся синдром вторичного иммунодефицита При этом снижение «иммунорегуляторного соотношения» расценивалось как следствие снижения содержания СБ4+-клеток, что, в свою очередь, свидетельствовало о существенном дисбалансе иммунной системы у больных с ДСТ

Наряду с этим, у пациентов с одонтогенной лицевой болью и ДСТ, в отличие от группы сравнения, были выявлены некоторые особенности состояния гуморального звена иммунитета Так, при исследовании сывороточных иммуноглобулинов отмечалось достоверное снижение содержания иммуноглобулинов класса А (1,61 ±0,12, р<0,05), снижение иммуногло-

булинов класса в (8,86 ± 0,64, р < 0,05) при недостоверном изменении иммуноглобулинов класса М (1,29 ± 0,05, р > 0,05)

При изучении зависимости клеточного и гуморального иммунитета от характера функционального состояния вегетативной нервной системы было установлено достоверно значимое снижение СЮЗ+, С04+ и С08+-лимфоцитов в абсолютных и относительных величинах при преобладании у пациентов с ДСТ влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы При этом имела место отрицательная корреляционная связь (г = - 0,29) между индексом симпатического напряжения (ИН) и угнетением клеточного звена иммунитета чем выше был ИН, тем наблюдалось более выраженное снижение всех субпопуляций Т-лимфоцитов в абсолютных и относительных значениях

При исследовании гуморального звена иммунитета также было выявлено снижение всех показателей у пациентов с одонтогенной лицевой болью и ДСТ с преимущественным влиянием симпатического отдела вегетативной нервной системы по сравнению с данными, полученными для всей группы обследованных больных (р < 0,05)

Поскольку тромбоцитарно-сосудистые и микроциркуляторные нарушения принято считать облигатными в структуре синдрома ДСТ, а в патогенезе одонтогенной лицевой боли нарушения микрогемоциркуляции играют значимую роль, в соответствии с задачами исследования всем пациентам и лицам контрольной группы было проведено исследование состояния системной микрогемоциркуляции методом биомикроскопии сосудов конъюнктивы

Полученные при проведении исследования данные свидетельствовали о том, что для пациентов с одонтогенной лицевой болью и ДСТ было характерно нарушение системной микроциркуляции, при этом показатели всех конъюнктивальных индексов превышали величины группы сравнения в 2-2,5 раза

Таким образом, проведенное комплексное обследование позволило установить клинические особенности одонтогенной прозопалгии у пациентов с дисплазией соединительной ткани относительно молодой возраст пациентов, высокая интенсивность боли, выраженное вегетативное сопровождение, тяжелая степень клинического течения местного одонтогенного воспалительного процесса, обусловливающая развитие нейропатии альвеолярных нервов с нарушением чувствительности в зоне пострадавшего нерва и трофическими расстройствами в соответствующей зоне иннервации, сопутствующее поражение ЦНС

Наряду с этим, у пациентов с одонтогенной лицевой болью и ДСТ были выявлены высокие величины показателей реактивной и личностной тревожности, сниженные показатели качества жизни, средняя степень депрессии, признаки нарушения системной микроциркуляции и выраженной веге-

тативной дисфункции с преобладанием влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы, коррелирующие с депрессией клеточного и гуморального звеньев иммунитета, при доминировании на клиническом уровне синдрома вторичного иммунодефицита

По нашему мнению, данная совокупность патологических механизмов и обусловливает, возможно, большую тяжесть одонгогенной прозопалгии у больных с ДСТ

Методы и результаты лечения одонгогенной прозопалгии у пациентов с дисплазией соединительной ткани

Полученные в ходе настоящего исследования данные позволили разработать комплексную лечебную программу для пациентов с одонтогенной прозопалгией при ДСТ Лечение больных с одонтогенной прозопалгией и ДСТ было направлено на следующие звенья патогенеза болевой синдром, воспаление, неврологические и психологические нарушения, системный остеопороз, сосудистые нарушения, нейроиммунные нарушения

Комплекс лечения одонтогенной прозопалгии включал традиционные методы санацию полости рта, медикаментозную терапию пикамилон (0,05 г 3 раза в сутки в течение 1,5-2 месяцев), кетопрофен (100 мг 1 раз в сутки), нейромультивит (1 таблетка 2 раза в сутки)

Вместе с тем, с учетом выявленных патогенетических механизмов формирования одонгогенной прозопалгии при ДСТ в лечебный комплекс также было включено применение коллагенстабилизирующего медикаментозного комплекса (витамины Е, В2, В6, С, РР в лечебных дозах в течение 12 месяцев), транквилизатор бензодиазепинового ряда грандаксин (1 таблетка 2 раза в сутки в течение 1,5-2 месяцев), кавинтон (0,05 г 3 раза в день в течение 3 недель), нимесулид (нестероидный противовоспалительный препарат II поколения, обладающий выраженным периферическим противовоспалительным, антиэкссудативным эффектом и не обладающий разрушающим действием на соединительную ткань, 100 мг 2 раза в сутки), цетиризин (блокатор Н-1 гистаминовых рецепторов, 10 мг 1 раз в сутки), иммуномодулятор арбидол (0,2 г 4 раза в сутки в течение 5-6 недель), кальцемин адванс (стабилизатор тонуса и проницаемости сосудов, антиок-сидант, кальцийсодержащий препарат, 1 таблетка 2 раза в сутки), оротат калия, препарат анаболического действия (стимулятор синтеза соединительной ткани, 0,5 г 3 раза в сутки)

Местное лечение одонтогенного воспалительного процесса проводили традиционными методами

Продолжительность наблюдения составила в среднем 0,5 ± 0,1 года Результаты лечения оценивали после окончания периода наблюдения

Для сравнительной оценки все пациенты с одонтогенной прозопалгией и ДСТ были разделены на 2 подгруппы Пациентам основной подгруппы

(23 пациента) кроме традиционного лечения назначали препараты разработанного лечебного комплекса, пациентам контрольной подгруппы (19 пациентов) был применен только традиционный метод лечения

Результаты лечения оценивали по следующей схеме 1) клинический и клинико-неврологический анализ, 2) исследование психологического статуса, 3) оценка показателей электровозбудимости пульпы зубов, 4) рентгенологический контроль лечения, 5) оценка иммунных показателей, 6) оценка микрогемоциркуляции путем биомикроскопии сосудов конъюнктивы

По результатам клинического исследования установлено, что период купирования болевого синдрома у пациентов основной подгруппы составил 16,2 ± 1,5 дней, в контрольной подгруппе - 42,7 ± 2,4 дня

При оценке психологических показателей также были выявлены достоверные различия между подгруппами пациентов Уровень реактивной и личностной тревожности и депрессии у пациентов основной подгруппы был значительно снижен после проведенного лечения и достоверно отличался от величин контрольной подгруппы Оценка показателей качества жизни показала статистически достоверную разницу по шкалам между исследуемыми подгруппами (р < 0,05)

Оценка показателей электровозбудимости пульпы ингактных зубов, рядом стоящих с пролеченными «причинными» и иннервируемых пораженным нервом, выявила достоверные отличия данных показателей в основной подгруппе больных по сравнению с контрольной подгруппой В контрольной подгруппе больных показатели электровозбудимости пульпы интакт-ных зубов, находящихся в зоне иннервации пораженного нерва, превышали значения основной подгруппы в 1,2-1,4 раза

При оценке результатов рентгенологических методов исследования, проведенных после окончания лечения, у 70,5 % больных основной подгруппы с деструктивными изменениями в периодонте выявлено замещение очага деструкции костной тканью Величина данного показателя в контрольной подгруппе больных составила 22,4 %

Оценка параметров клеточного и гуморального иммунитета показала достоверное повышение иммунных показателей по сравнению с контрольной подгруппой после проведенного лечения (р < 0,05)

Результаты исследования микрогемоциркуляции у пациентов с одонто-генной прозопалгией и ДСТ после проведенного лечения выявили достоверное снижение показателей конъюнктивальных индексов в основной подгруппе больных по сравнению с контрольной подгруппой (р < 0,05)

Таким образом, в результате проведенного лечения одонтогенной про-зопалгии у больных с ДСТ с применением разработанного комплекса терапии удалось добиться положительной динамики процесса Неучитывание патогенетических особенностей заболевания при ДСТ приводили в кон-

тролыюй подгруппе больных (традиционные методы лечения) к сохранению активности патологического процесса и низкой эффективности проводимого лечения

Предложенная схема лечения одонгогенной прозопалгии у больных с ДСТ может развиваться при получении новых данных о патогенезе исследованной патологии

ВЫВОДЫ

1 Клинические проявления одонтогенной прозопалгии у пациентов с дисплазией соединительной ткани имеют следующие особенности относительно молодой возраст пациентов, высокая интенсивность боли, выраженное вегетативное сопровождение, тяжелая степень клинического течения местного одонтогенного воспалительного процесса, обусловливающая развитие нейропатии альвеолярных нервов с нарушением чувствительности в зоне пострадавшего нерва и трофическими расстройствами в соответствующей зоне иннервации, сопутствующее поражение ЦНС

2 Эмоционально-личностные нарушения при одонтогенной прозопалгии у пациентов с дисплазией соединительной ткани облигатны и имеют свои особенности высокие величины показателей реактивной и личностной тревожности, сниженные показатели качества жизни, средняя степень депрессии

3 Между степенью выраженности проявлений дисплазии соединительной ткани и параметрами, определяющими степень тяжести одонтогенной прозопалгии, имеет место положительная корреляционная связь Наиболее информативными фенотипическими признаками дисплазии соединительной ткани в челюстно-лицевой области у больных с одонтогенной прозо-палгией являются аномалии лицевого скелета, высокий свод неба, нарушения прикуса

4 У пациентов с одонтогенной лицевой болью и дисплазией соединительной ткани имеет место снижение электровозбудимости пульпы зубов, находящихся в зоне иннервации пораженного альвеолярного нерва

5 Результаты лучевых методов исследования демонстрируют выраженные изменения челюстных костей и околозубных тканей у пациентов с одонтогенной лицевой болью и дисплазией соединительной ткани, проявляющиеся остеопорозом верхней и нижней челюсти, расширением перио-донтальной щели, деструктивными изменениями периапикальных тканей

6 Для пациентов с одонтогенной лицевой болью и дисплазией соединительной ткани характерны изменения системной микроциркуляции и высокая степень функциональной активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, коррелирующая с нарушением клеточного и гуморального звеньев иммунитета

7. Применение разработанного лечебного комплекса одонгогенной прозопалгии при дисплазии соединительной ткани является более эффективным по сравнению с традиционным

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Выявленные особенности клинических проявлений одонгогенной прозопалгии у пациентов при дисплазии соединительной ткани и предложенная схема комплексного обследования могут быть рекомендованы для диагностики данного заболевания

2 Разработанный для клинической практики комплекс терапии одонгогенной лицевой боли может быть предложен при лечении данной прозопалгии у пациентов с дисплазией соединительной ткани

3 В случаях низкой эффективности проводимого лечения одонгогенной прозопалгии целесообразно проведение комплексного клинического обследования пациента с целью выявления фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани, а также признаков поражения нервной системы, свойственных для данной патологии

4 Выявление у больных с одонгогенной прозопалгией фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани в челюстно-лицевой области (аномалии лицевого скелета, высокий свод неба, нарушения прикуса) является основанием для целенаправленного поиска других маркеров дисплазии соединительной ткани и определения степени ее выраженности с целью коррекции комплексной программы лечения данной патологии

5 Для профилактики формирования одонтогенной прозопалгии у пациентов с дисплазией соединительной ткани необходимо раннее выявление и коррекция местных воспалительных заболеваний, системного остеопороза, нарушений системной микроциркуляции, иммунных нарушений, проявлений поражения нервной системы, поскольку указанные изменения являются одними из наиболее частых причин развития одонтогенных лицевых болей у данной категории пациентов

6 Многообразие клинических проявлений, сочетанный характер патологических изменений, значительная роль в развитии заболевания нервной системы определяют необходимость совместного участия в диагностике и лечении одонтогенной прозопалгии у пациентов при дисплазии соединительной ткани врачей-специалистов стоматологов и неврологов

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Куприянов И А Оценка состояния тканей пародонта у больных с патологической окклюзией и дисплазией соединительной ткани / И А Ку-

приянов, О Н Куприянова, П В Лысаков // Образование, наука и практика в стоматологии сб тр 3-йвсерос науч-пракг конф -М,2006 - С 85-86

2 Куприянов И А Влияние одонтогенной прозопалгии на показатели клеточного иммунитета и психоэмоциональный статус / И А Куприянов, О Н Куприянова, П В Лысаков, Т Ф Попова И Нейроиммунология -

2007 -Т 5 -№2 -С 68

3 Куприянов И А Клинико-неврологические особенности у больных с одонтогенными лицевыми болями и дисплазией соединительной ткани / И А Куприянов, О Н Куприянова, П В Лысаков, Т Ф Попова // Нейроиммунология -2007 -Т 5 -№2 - С 68-69

4 Куприянов И А Особенности клинического течения пульпита и периодонтита у пациентов с одонтогенными лицевыми болями и дисплазией соединительной ткани / И А Куприянов, О Н Куприянова, П В Лысаков // Образование, наука и практика в стоматологии сб тр 5-й всерос науч -пракг конф - М, 2008 - С 180-181

5 Куприянов И А Одонтогенные лицевые боли в структуре синдрома дисплазии соединительной ткани / И А Куприянов, О Н Куприянова, П В Лысаков, Т Ф Попова // Вестник новых медицинских технологий -

2008 - Т XV - № 2 - С 133-136

Список сокращений

ВАШ - визуальная аналоговая писала ВНС - вегетативная нервная система ДСТ - дисплазия соединительной ткани ИН - индекс симпатического напряжения МАР - малые аномалии развития ЦНС - центральная нервная система ЭОМ - электроодонтометрия

Подписано в печать__08 г Формат 60 х 84/16

Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Изд № 82п/08 Заказ № 176п

Оригинал-макет изготовлен издательством «Сибмедиздат» НГМУ г Новосибирск, ул Залесского, 4 Тел (383)225-24-29 Е-тш1 яЛтаЬааКагатЫег ги

Отпечатано в типографии НГМУ г Новосибирск, ул Залесского, 4 Тел (383) 225-24-29

Актуальность проблемы

Лицевая боль представляет собой феномен, нозологическая идентификация которого нередко весьма затруднительна. Трудность диагностики во многом обусловлена полиморфизмом клинических проявлений как отражение сложности многоуровневой системы рецепции области лица, а также высокой персональной значимостью патологических процессов в данной области, обычно приводящих к развитию различных психо-эмоциональных расстройств, способных усугублять симптомы основного заболевания-(Карлов В.А., 2002).

Одонтогенная лицевая боль продолжает оставаться одной из актуальных проблем нейростоматологии и неврологии и занимает важное место среди причин развития нейропатий тройничного нерва. Распространенность * одонтогенной лицевой боли достаточно велика, и составляет до 20 - 40 больных на 100 000 населения. Одонтогенные прозопалгии разнообразны по клиническому проявлению, имеют тяжелое течение и часто носят хронический рецидивирующий характер. В патогенезе заболевания играют роль дисфункция центральной антиноцицептивной системы с формированием ирритатив-ного* очага патологической активности, местный одонто - или риногениый воспалительный процесс, нейроиммунные взаимоотношения, сосудистые нарушения (Карлов В.А., 2002; Пузин М.Н., 2002; Hentschel К. et al., 2005). Представляя определенную сложность в дифференциальном диагнозе, эти заболевания требуют специальных подходов в диагностике, а, главное, адекватных методов лечения (Пузин М.Н., 1992, 2002; King М.С. et al., 2006; Sic-coli M.M. et al., 2006). На сегодняшний день остается ещё много дискуссионных и нерешенных вопросов, относящихся, прежде всего, к основным разделам - этиологии, патогенезу и принципам терапии одонтогенных лицевых болей (Гречко В.Е., 1997; Вейн A.M., 1991 - 2003; Карлов В.А., 2002; Пузин М.Н., 1992, 2002; Caton J. G., 2000; Sipila К. et al., 2006).

Вместе с тем, в последние годы все-большее внимание исследователей и врачей-практиков привлекает роль диспластикозависимой и ассоциированной с дисплазией соединительной ткани патологии в формировании* прозо-палгий, поскольку имеются подтвержденные данные исследований, свидетельствующие о том, что характер клинических проявлений лицевых болей в условиях дисплазии соединительной ткани (ДСТ) имеет принципиальные отличия по тяжести и течению (Куприянова О.Н., 2007). Однако врачи мало информированы об основных критериях диагностики данной патологии, что может служить причиной недостаточной эффективности лечения и фактором, обусловливающим рецидивы одонтогенной лицевой боли (Глотов А.В., 1991; Викторова И.А., 1993; Кадурина Т.И., 2000; Siccoli М.М. et al., 2006).

В связи с этим представляется актуальным изучение особенностей клинических проявлений, а также разработка и внедрение новых диагностических и лечебных методов при одонтогенной лицевой боли у пациентов с дисплазией соединительной ткани, что создало предпосылки для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Целью настоящей работы явилось улучшение качества диагностики и лечения пациентов с одонтогенной лицевой болью при дисплазии соединительной ткани на основе углубленного изучения особенностей клинических проявлений, психофизиологических, гемодинамических показателей и иммунологических реакций.

Задачи исследования

1. На основе комплексного обследования выявить особенности клинических проявлений одонтогенной прозопалгии, диагностическую значимость морфологических фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани, оценить состояние неврологического статуса и уточнить психофизиологические показатели у пациентов с одонтогенной лицевой болью и дисплазией соединительной ткани.

2. Исследовать показатели электровозбудимости пульпы зуба и изменения лицевого скелета, зубов и околозубных тканей у больных с одонтогенной прозопалгией и дисплазией соединительной ткани.

3. Исследовать состояние системной микрогемоциркуляции у пациентов с одонтогенной лицевой болью при дисплазии соединительной.ткани.

4. Изучить параметры клеточного и гуморального иммунитета и оценить зависимость иммунных реакций от характера функционального состояния, вегетативной нервной системы у пациентов с одонтогенной лицевой болью при дисплазии соединительной ткани.

5. Оценить эффективность применения разработанной комплексной-лечебной программы у пациентов с одонтогенной прозопалгией при дисплазии соединительной ткани.

Научная новизна результатов исследования

Впервые продемонстрирована специфика клинических проявлений^ и> психофизиологического< статуса у пациентов с одонтогенной прозопалгией; при дисплазии соединительной ткани, уточнены, патологические механизмы формирования данной прозопалгии.

Впервые показана взаимосвязь тяжести клинического течения местного одонтогенного воспалительного процесса со степенью выраженности одонтогенной прозопалгии у больных с дисплазией соединительной ткани.

Показана роль диспластикообусловленного нарушения системной микрогемоциркуляции как фактора риска развития одонтогенной прозопалгии у больных с дисплазией соединительной ткани.

Впервые оценены показатели клеточного и гуморального иммунитета с позиций предикторов формирования клинических проявлений одонтогенной лицевой боли при дисплазии соединительной ткани, показана тесная взаимосвязь состояния иммунного статуса с характером и тяжестью течения заболевания.

Впервые для лечения пациентов с одонтогенной. лицевой болью при' дисплазии соединительной ткани разработан, обоснован и применен метод комплексной, патогенетической терапии, основанный на использовании психофармакотерапии, ангиопротекторов, нейрометаболиков, коллагенстабили-зирующих, противовоспалительных, кальцийсодержащих, анаболических и иммунокоррегирующих препаратов, что позволило воздействовать на различные звенья патогенеза заболевания.

Практическая значимость исследования Полученные новые данные о специфике клинических проявлений у пациентов с одонтогенной прозопалгией при дисплазии соединительной ткани, результаты психофизиологических исследований, показатели системной микрогемоциркуляции, системы клеточного и гуморального иммунитета по! зволяют объективизировать диагноз и могут быть использованы в качестве базовой составляющей при разработке индивидуальных программ комплексного лечения.

Применение комплексной лечебной программы, разработанной на основе полученных результатов обследования, способствуют повышению качества лечения пациентов с одонтогенной прозопалгией при дисплазии соедит нительной ткани.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексное обследование позволяет выявить специфические характеристики клинического и психофизиологического статуса у пациентов с одонтогенной прозопалгией при дисплазии соединительной ткани, предполагающие сложный многоуровневый патофизиологический механизм формирования одонтогенной лицевой боли и вовлечение в процесс не только периферических, но и центральных звеньев регуляторных систем организма.

2. Степень тяжести местного одонтогенного воспалительного процесса, нарушения нейроиммунных взаимоотношений, изменения в системе тканевой микроциркуляции относятся к факторам, оказывающим влияние на< выраженность клинических проявлений одонтогенной лицевой боли у пациентов с дисплазией соединительной ткани.

3. Эффективность проводимого лечения пациентов с одонтогенной прог зопалгией при дисплазии соединительной ткани основывается на применении комплексной медикаментозной терапии, включающей ангиопротекторы, транквилизаторы, нейрометаболики, коллагенстабилизирующие, противовоспалительные, кальцийсодержащие, анаболические и иммунокоррегирую-щие препараты.

Внедрение в практику

Полученные результаты внедрены в практическую и консультативную работу кафедры стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки1 врачей и кафедры неврологии- Новосибирского государственного медицинского университета; используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях при подготовке слушателей на указанных кафедрах, в диагностическом и лечебном процессах муниципального учреждения здравоохранения стоматологической поликлиники № 7 г. Новосибирска.

По теме диссертации опубликованы 5 научных работ, в том числе 1 работа в изданиях, рекомендованных в ВАК для публикации результатов кандидатской диссертации.

Апробация работы.

Диссертационная работа апробирована на межкафедральном заседании кафедр стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей и неврологии Новосибирского государственного медицинского университета (ноябрь 2007г.). Основные положения и результаты исследования по теме диссертации доложены на 3-й и 5-й Всероссийских научно-практических конференциях «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, 2006, 2008), на «Сибирском стоматологическом форуме» (Красноярск, 2008).

10

Выводы

1. Клинические проявления одонтогенной прозопалгии у пациентов с дисплазией соединительной ткани имеют следующие особенности: относительно молодой возраст пациентов, высокая интенсивность боли, выраженное вегетативное сопровождение, тяжелая степень клинического течения-местного одонтогенного воспалительного процесса, обусловливающая развитие нейропатии альвеолярных нервов с нарушением чувствительности в зоне пострадавшего нерва и трофическими расстройствами в соответствующей зоне иннервации, сопутствующее поражение ЦНС.

2. Эмоционально-личностные нарушения при одонтогенной прозопалгии у пациентов с дисплазией соединительной ткани облигатны и имеют свои особенности: высокие величины показателей реактивной и личностной тревожности, сниженные показатели качества жизни, средняя степень депрессии. |

3. Между степенью выраженности проявлений дисплазии соединительной ткани и параметрами, определяющими степень тяжести одонтогенной прозопалгии, имеет место положительная корреляционная связь. Наиболее информативными фенотипическими признаками дисплазии соединительной ткани в челюстно-лицевой области у больных с одонтогенной прозопалгией являются аномалии лицевого скелета, высокий свод неба, нарушения прикуса.

4. У пациентов с одонтогенной лицевой болью и дисплазией соединительной ткани имеет место снижение электровозбудимости пульпы зубов, находящихся в зоне иннервации пораженного альвеолярного нерва.

5. Результаты лучевых методов исследования демонстрируют выраженные изменения челюстных костей и околозубных тканей у пациентов с одонтогенной лицевой болью и дисплазией соединительной ткани,- проявляющиеся остеопорозом верхней и нижней челюсти, расширением перио-донтальной щели, деструктивными изменениями периапикальных тканей.

6. Для'пациентов с одонтогенной лицевой болью и дисплазией соединительной ткани характерны изменения системной микроциркуляции и высокая степень функциональной активности симпатического отдела* вегетативной нервной системы, коррелирующая с нарушением клеточного и гуморального' звеньев иммунитета.

7. Применение разработанного лечебного комплекса одонтогенной про-зопалгии' при дисплазии соединительной ткани является более эффективным по сравнению с традиционным.

Практические рекомендации

1. Выявленные особенности клинических проявлений одонтогенной прозопалгии у пациентов при дисплазии соединительной ткани и предложенная схема комплексного обследования могут быть рекомендованы для диагностики данного заболевания.

2. Разработанный для клинической практики комплекс терапии одонтогенной лицевой боли может быть предложен при лечении данной прозопалгии у пациентов с дисплазией соединительной ткани.

3. В случаях низкой эффективности проводимого лечения одонтогенной прозопалгии целесообразно проведение комплексного клинического обследования пациентах целью выявления фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани, а также признаков поражения нервной системы, свойственных для данной патологии.

4. Выявление у больных с одонтогенной прозопалгией фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани в челюстно-лицевой области (аномалии лицевого скелета, высокий свод неба, нарушения прикуса) является основанием для целенаправленного поиска других маркеров дисплазии соединительной ткани и определения степени ее выраженности с целью коррекции комплексной программы лечения данной патологии.

5. Для профилактики формирования одонтогенной прозопалгии у пациентов с дисплазией соединительной ткани необходимо раннее выявление и коррекция местных воспалительных заболеваний, системного остеопороза, нарушений системной микроциркуляции, иммунных нарушений, проявлений поражения нервной системы, поскольку указанные изменения являются одними из наиболее частых причин развития одонтогенных лицевых болей у данной категории пациентов.

6. Многообразие клинических проявлений, сочетанный характер патологических изменений, значительная роль в развитии заболевания нервной системы определяют необходимость совместного участия в диагностике и лечении одонтогенной прозопалгии у пациентов при дисплазии соединительной ткани врачей-специалистов: стоматологов и неврологов.