Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клиническая и структурно-функциональная характеристика иммунной системы при дисплазии соединительной ткани

глав собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Текст иллюстрирован 55 таблицами, 10 рисунками и 5 схемами. Указатель литературных источников включает 163 отечественных и 171 иностранных работ.ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СТРУКТУРЫ И ФУНКЦИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ, КЛИНИКИ, ИММУНИТЕТА И СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНОГО ГЕМОСТАЗА ПРИ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННОЙ ДИСПЛАЗИИ 1.1. Представление о дисплазии соединительной ткани. Классификации.Наследственные болезни соединительной ткани относятся к наиболее распространенным генетическим синдромам. К ним относят чаще всего несовершенный остеогенез, синдромы Элерса-Данлоса и Марфана.Классификация этих синдромов основьгоается обычно на результатах работы McKusick, который проанализировал признаки, симптомы и морфологические изменения у большого числа больных [85] Однако классификация осложняется гетерогенностью этих сивдромов. У больных, членов некоторых семей, отсутствует, например, один или несколько кардинальных признаков. В других семьях выявляют больных с двумя или тремя разными синдромами. Гетерогенность может быть обнаружена и среди членов одной семьи. Например, у одних больных в семье определяется дислокация суставов, характерная для синдрома ЭлерсаДанлоса у других — хрупкость костей, типичная для несовершенного остеогенеза, а у третьих с тем же генным дефектом симптомы вообще отсутствуют.Многообразие клинических проявлений костно-мышечной дисплазии не ограничивается только такими системными наследственными синдромами, как синдромы Марфана, Элерса-Данлоса, но и проявляются разнообразньпкШ локомоторными, локомоторно-висцеральными симптомокомплексами, которые не укладываются ни в один из известных синдромов. В таких случаях используются термины «недифференцированные», «несиндромные», «маловыраженные», стертые, «легкие» формы наследственной патологии соединительной ткани [124,161].До сих пор попытки определить и классифицировать патологию, связанную с врожденной костно-мышечной дисплазией, предпринимались в основном, ортопедами и сводились к наследственным системным заболеваниям скелета [73, 175, 288]. В литературе используется термин «остеодисплазия», под которым понимается порок развития костной ткани, обусловленный остановкой, замедлением или извращением остеогенеза на определенной стадии эмбрионального или постнатального развития [73].Понятие «костная дисплазия» отражает лишь локомоторные изменения при системном недоразвитии соединительной ткани.Однако, с позиции интерниста, при таком подходе остаются вне поля наблюдения нередко тяжелые изменения со стороны внутренних органов, отмечаемые при этой патологии.Для характеристики фенотипических особенностей больных ПМК, сочетающегося с изменениями опорно-двигательного аппарата, кожи и глаз, М Glesby и R.E. Pyentz предложили понятие «та88»-фенотипа [222, 282].Эти же исследователи, изучив комплекс фенотипических маркеров ДСТ, выявили так называемую «фенотипическую протяженность» (phenothypic continimn): норма - ПМК - синдром Марфана.Т.И. Кадурина, положив в основу достижения молекулярной генетики в области биосинтеза коллагенов, предложила термин «коллагенопатии».Термин «коллагенопатии» по своему смыслу тождественен наследственной ДСТ, хотя отражает лишь генетически детерминированные дефекты коллагеновых структур в онто- и органогенезе и не характеризует в полной мере всю костно-мышечную дисплазию. Однако четкое вьщеление генетических дефектов позволяет классифицировать коллагенопатии с выделением состояний, обусловленных мутациями генов на этапах синтеза или распада коллагена [52]. Данная классификация коллагенопатии предусматривает также выделение клинических синдромов дифференцированной и недифференцированной дисплазии, учет которых представляет интерес не только для медицинских генетиков, но и для клиницистов.Дифференцированные коллагенопатии, обусловленные мутациями в коллагеновых генах на этапах синтеза коллагена, по мнению Кадуриной Т.И. [52] классифицируются с учетом типа поврежденного коллагена, а именно: 1. Коллагена 1 типа (несовершенный остеогенез, синдром ЭлерсаДанлоса 7-А-, 7-В-типов, синдром Марфана); 2. Коллагена П типа (ахондроплазия, гипохондроплазия, спондилоэпифизарная дисплазия, синдром Стиклера); 3. Коллагена Ш типа (синдром Элерса-Данлоса 4 типа, аневризма аорты и др.); 4. Коллагена IV типа (синдром Альпорта); 5. Коллагена V типа (синдром Элерса-Данлоса 1 и 2 типов); 6. Коллагена VII типа (простой буллезный эпидермолиз, дистрофическая форма эпидермолиза и др.); 7. Коллагена X типа (спондилометафизарная дисплазия и др.) К наследственным коллагенопатиям (ферментопатиям), обусловленным мутациями в генах, работающих на этапах внутри- и внеклеточного созревания коллагена, относят: дефициты лизилгидроксилазы при синдроме Элерса-Данлоса VI типа, проколлаген-М-протеиназы при синдроме ЭлерсаДанлоса IX типа и др.К наследственным коллагенопатиям (ферментопатиям), обусловленным мутациями в генах, ответственных за синтез ферментов, принимающих участие в катаболизме коллагена, относят: циррозы легких, печени и почек.К сожалению, применение классификации, предложенной Кадуриной Т.И., в клинической практике врача-интерниста может вызывать определенные трудности, обусловленные ньшешним состоянием медикогенетической помощи населению в Российской Федерации.Термин «дисплапзия соединительной ткани» предложен в 1983 году тремя группами исследователей - Бочковой Л.Н,, Сторожаковым Г.И. и соавт. и Beihton Р. [14, 130, 175]. В наших исследованиях ДСТ определяется как состояние, при котором имеются различные по степени выраженности врожденные проявления дисплазии соединительной ткани с определенными клиническими висцеро-локомоторными поражениями в эмбриональном или постнатальном периодах, проградиентным течением и определенными функциональньа1И нарушениями [161].Состояния, связанные с ДСТ, нами с клинических позиций классифицируются следующим образом [161]: 1. Системные наследственные синдромы ДСТ: А. Болезни, связанные с дефектом биосинтеза коллагена: синдром Марфана, синдром Элерса-Данло, несовершенный остеогенез, синдром «вялой кожи».Б. Болезни, связанные с дефектом деградации коллагена: дистрофический буллезный эпидермолиз.2. Системные наследственные заболевания соединительной ткани с локомоторными и локомоторно-висцеральными проявлениями.К локомоторным проявлениям относят: 1. Деформация грудной клетки (воронкообразная, килевидная).2. Деформация позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз, «прямая» спина).3. Патология мышечной системы (гипотрофия, гипотония мышц, диастаз прямых мышц живота, вентральные грыжи).4. Костно-)фящевые дисплазии (физарные, эпифизарные, метафизарные, диафизарные, спондилоэпифазарные.К висцеральным проявлениям относят: IS 1. Изменение органов дыхания: врожденная трахеобронхомегалия, врожденная трахеобронхомаляция, синдром Вильямса-Кемпбелла, бронхоэктатическая эмфизема Лешке, гипоплазия легкого.2. Изменение сердечно-сосудистой системы: пролапсы сердечных клапанов, расширение корней аорты и легочной артерии, аневризмы сосудов сердца, сосудов среднего и мелкого калибра, варикозное расширение вен.3. Изменение нервной системы: синдром вегето-сосудистой дистопии, нервная анорексия, гемикрания.4. Изменения желудочно-кишечного тракта: дискинезия желчного пузыря и желчевьшодяших путей, гастроптоз, мегаколон, долихосигма.5. Изменение почек: нефроптоз, дисплазия почек.6. Изменение органа зрения: миопатия, астигматизм, вывих и подвывих зфусталика, врожденное косоглазие, глубокий угол передней камеры глаза.7. Патология ЛОР-органов: отосклероз, искривление носовой перегородки, сводчатое небо.8. Изменение кожных покровов: тонкая, просвечиваюшаяся, легко ранимая кожа, чрезмерно сухая или гиперэластичная кожа; легкость образования кровоподтеков; кожные стрии; шов в виде «папиросной» бумаги.Наряду с этим, при ДСТ выявляются малые аномалии развития (MAP), являющиеся индикатором нарушенного морфогенеза и повреждений эмбриональной дифференцировки вследствие генетических и экзогенных пренатальных воздействий [32]. Важно отметить, MAP встречаются как среди пациентов ДСТ, так и среди практически здоровых лиц. При этом у 87% пациентов ДСТ количество MAP колеблется от 1 до 10, в среднем у одного индивида имеется 1-5 микроаномалий. У здоровых лиц среднее количество MAP составляет 0-4, что достоверно реже, чем у больных ДСТ. Фенопические признаки ДСТ и MAP, отражающие особенности структурных изменений соединительной ткани при ДСТ, позволяют предполагать некоторые сердечно-сосудистые (атеросклероз коронарных артерий, пролапс митрального клапана) и другие сопутствующие заболевания [69].В связи с этим в 2001 году В.М. Яковлевым и соавторами [157] была предпринята попытка разработки классификационной концепции наследственной ДСТ, основу которой составили такие парадигмы, как генетическая детерминированность, проградиентность течения, системность и типологичность соединительнотканных дефектов структурного и формообразующего развития тканей, органов и систем в онтогенезе.Генетическая детерминированность ДСТ реализуется как монофакторная (генная и >фомосомная), мультифакториальная или аутосомная. Генные дефекты могут быть установленными и касаться синтеза коллагеновых структур (несовершенный остеогенез, синдром Элерса-Данлоса, синдром Марфана, буллезный эпидермолиз и др.), синтеза эластичных волокон (синдром «вялой кожи», синдром Вильямса и др.), катаболизма коллагена (фиброзы легких, почек, печени), а также могут быть связаны с распадом протеогликанов, гликозаминогликанов, мукополисахаридов, сфигнолипидов, олигосахаридов, которые формируют скелетопатии.Генетическая детерминированность ДСТ мультифакториальной природы характеризуется мутациями большего количества генов и клинически выражается деформациями грудной клетки, сколиозами, кифосколиозами, гипермобильностью суставов и др.При структурных или количественных аномалиях аутосом, выявляемых при многих хромосомных заболеваниях (болезнь Дауна, синдром Шершевского-Тернера, синдром трисомии 8-й хромосомы, синдром Клайнфельтера, синдром трисомии по Х-хромосоме, полисомии по Y5фомосоме и др.), встречаются разнообразные признаки ДСТ.

1.2. Организация и химический состав соединительной ткани.Соединительная ткань (или ткани) имеет довольно распльючатое определение: внеклеточные компоненты, служащие опорой и связывающие воедино клетки, органы и ткани. К соединительным тканям относятся в основном кости, кожа, сухожилия, связки и хрящи. Они включают в себя кровеносные сосуды и синовиальные пространства и жидкости. На самом деле, соединительная ткань входит в состав всех органов и тканей в виде мембран и перегородок [109,121].Соединительные ткани содержат большое количество жидкости в виде фильтрата крови, в котором находится почти половина всего альбумина организма. Большинство соединительных тканей заполнены или окружены фибриллами или волокнами коллагена (табл.. 1.1) и содержат протеогликаны.Различия соединительных тканей до некоторой степени обусловлены незначительной вариабельностью размеров и ориентацией коллагеновых фибрилл. В сухожилиях они собраны в толстые параллельные пучки, в коже расположены менее упорядоченно. В костях фибриллы строго организуются вокруг гаверсовых каналов, ригидность этой архитектуре придает гидроксиапатит. Основной коллаген сухожилий, кожи и костей (коллаген 1 типа) состоит из двух полипептидных цепей, продуктов разных структурных генов. Различия между перечисленньвш тканями в большей мере связаны с разной экспрессией структурных генов коллагена 1 типа, т. е. с разным количеством синтезируемого коллагена, толщиной и длиной образующихся фибрилл и их расположением.Таблица 1.1.Тонкие фибриллы В базальной мембране под эпителием и в кровеносных сосудах Распределение и функции неясны Связан с коллагеновыми волокнами и клеточной поверхностью Обеспечивают упругость Обеспечивает упрзтость Сложная организация фибрилл функция неясна » » » » Роль в оссификации Возможная роль в оссификации То же Тонкие фибриллы Аморфное вещество. эластические фибриллы В базальной мембране Функция неясна Мукополисахариды, в основном хощфоитинсульфаг и дерматансульфат; гепарансульфат в базальной мембране Тонкие фибриллы Возможная роль в созревании Обеспечивают упругость Обеспечивает упругость Примечание: протеогл1псановые структуры изучены недостаточно. Установлено примерно пять белковых ядер, и к каждому присоединен один вид мукополисахаридов или несколько. К основным мукополисахаридам кожи и сухожилий относятся дерматансульфат и хондроитин-4-сульфат, аорты — хондроитин-4-сульфат и дерматансульфат, хряща — хондроитин-4-сульфат, хондроитин-6-сульфат и кератансульфат. Базальная мембрана содержит гепарансульфат (воспроизведено из Дж.Прокоп).Некоторые различия между соединительными тканями обусловлены присутствием ткане- или органоспецифических генных продуктов. Кости содержат белки, играющие важнейшую роль в минерализации коллагена, аорта — эластин и сопутствующий микрофибриллярный белок, несколько типов коллагена и другие компоненты. Базальная мембрана, лежащая под всеми эпителиальными и эндотелиальными клетками, содержит коллаген IV типа и другие тканеспецифические макромолекулы, а кожа и некоторые другие соединительные ткани — небольшие количества особых видов коллагена [109].1.3. Биосинтез соединительной ткани Биосинтез соединительной ткани подробно рассмотрен в руководствах и монографиях [105, 109, 121]. Синтез соединительных тканей заключается в самосборке из молекулярных субъединиц с точньпии размерами, формой и поверхностными свойствами. Молекула коллагена представляет собой длинный тонкий стержень, состоящий из трех альфа-полипептидных цепей, скрученных в жесткую, похожую на канат структуру (рис. 1). Каждая альфацепь состоит из простых повторяющихся аминокислотных последовательностей, в которых каждый третий остаток представлен глицином (Тли). Поскольку каждая альфа-цепь содержит около 1000 аминокислотных остатков, ее аминокислотную последовательность можно обозначить как (-Гли-Х-Г-)ЗЗЗ, где X и V - любые аминокислоты, кроме глицина. Тот факт, что каждый третий остаток - это глицин (самая малая аминокислота), весьма важен, так как он должен входить в стерически ограниченное пространство, в котором сходятся все три нити тройной спирали. Две альфа-цепи в коллагене 1 типа одинаковы и называются а 1 (I).Свернувшись, белок под действием N- и С-протеиназ превращается в коллаген.Фибриллы, образованные путем самосборки коллагеновой молекулы, обладают высоким пределом прочности при растяжении, и эта прочность еще более увеличивается за счет перекрестных реакций с образованием ковалентных связей между а-цепями соседних молекул. Первый этап перекрестного связывания — окисление ферментом лизиноксидазой аминогрупп в остатках лизина и гидроксилизина с образованием альдегидов, последние затем и формируют прочные ковалентные связи друг с другом.Коллагеновые фибриллы и волокна во всех тканях, кроме костной, стабильны на протяжении почти всей жизни и распадаются только при голодании или истощении тканей. Однако фибробласты, синовиальные и другие клетки способны продуцировать коллагеназы, расщепляющие коллагеновую молекулу в точке, отстоящей от N-конца примерно на 3/4 длины молекулы, и тем самым запускают дальнейшее разрушение коллагеновых фибрилл и волокон другими протеиназами. В костях же непрерывно происходят разрушение и ресинтез коллагеновых фибрилл, что служит необходимым условием перестройки кости. Таким образом, для сборки и сохранения коллагеновых фибрилл в тканях требуется координированная экспрессия ряда генов, продукты которых необходимы для посттрансляционного формирования этих фибрилл или участвуют в метаболизме коллагена.Сборка фибрилл коллагена 1 типа аналогична сборке фибрилл коллагена П типа в хряще и коллагена Ш типа в аорте и коже. При формировании же нефибриллярных коллагенов, таких, как тип IV в базальных мембранах, не происходит отщепления глобулярных доменов на концах молекул.Сохраняясь, эти домены участвуют в самосборке мономеров в плотные сети.Волокна эластина компонуются тем же путем. Однако эластиновый мономер представляет собой одну полипептидную цепь без четкой трехмерной структуры, самообразуюшзто аморфные эластические волокна.Синтез протеогликанов сходен с синтезом коллагена в том отношении, что он начинается со сборки полипептидной цепи, называемой белковым ядром. В цистернах шероховатой эндоплазматической сети белковое ядро модифицируется путем присоединения остатков Сахаров и сульфата, которые образуют крупные мукополисахаридные боковые цепи. После секреции во внеклеточное пространство белковое ядро с его мукополисахаридными боковыми цепями связывается с соединяющим белком, а затем с длинноцепочечной гиалуроновой кислотой, образуя зрелый протеогликан с относительной молекулярной массой в несколько миллионов.Построение кости следует тем же самым принципам, что и сборка других соединительных тканей. Первый этап заключается в отложении остеоидной ткани, которая состоит в основном из коллагена 1 типа (рис. 1). Далее, еще не до конца выясненным путем происходит минерализация остеоидной ткани; особые белки, такие, как остеонектин, связываются со специфическими участками коллагеновых фибрилл и затем хелируют кальций, начиная минерализацию [109].1.4. Молекулярно-генетические основы дисплазии соединительной ткани.Имеющиеся в настоящее время данные позволяют считать, что в основе конкретной клинической формы ДСТ может лежать множество молекулярных дефектов или количественных изменений в образовании полноценных компонентов соединительной ткани и ферментов, участвующих в их биосинтезе и фибриллогенезе.Дефекты первичной структуры коллагена, приводящие к нарущению процессов фибриллогенеза, могут вызываться мутациями генов, кодирующих биосинтез проколлагеновых цепей. Такие изменения характерны для несовершенного остеогенеза (про-альфа-1-(1)-цепь), синдрома Марфана (проальфа-2-(1)-цепь), синдрома Элерса-Данлоса (про-льфа-2-(1)-цепь).Отмеченные дефекты препятствуют правильной сборке молекул, поэтому не формируются периодически исчерченные, ориентированные в пространстве фибриллы интерстициональных типов коллагена (типы I и Ш), а формируются мелкие фибриллы, создающие густую хаотичную сеть [177, 187, 225]. Мутация в 25 гене фибриллина проявляется у больных синдромом Марфана редко встречающимся молекулярньпм дефектом в виде дополнительной последовательности для N-гликосиалона [248]. При врожденной контрактурной арахнодактилии установлены мутации гена фибриллина-2 [252, 283]. В ряде исследований обращается внимание на факты, свидетельствующие о генетическом полиморфизме синдрома Марфана и клинических состояний, сходных с ним. Спектр мутаций в гене фибриллина-1 индентифицируется в ограниченной области эксзонов 24-32, приводящие к различиям в процессе сборки, размещения и толщине микрофибрилл [177, 283]. Превалирование в клинической картине болезни Марфана тех или иных симптомов поражений органов и тканей определяется мутациями в экзонах 24-32 гена фибриллина-1 [191, 200]. Наряду с этим, мутации гена фибриллина-1 могут приводить к развитию аневризм грудного отдела аорты у пациентов, не имеющих синдрома Марфана [261].Нарушения в обмене волокнистых структур соединительной ткани, в частности, у больных синдромом Марфана могут быть обусловлены повышенным синтезом коллагена типа Ш, что влечет за собой изменение соотношения типов коллагена в органах и тканях больных: в стенке аорты здорового человека преобладает коллаген типа 1 над типом Ш (6:4), тогда как при синдроме Марфана этот показатель соответствует 3:7 [220]. Выявлены мутации генов проколагена типа Ш у пациентов синдрома Элерса-Данлоса V типа, проколлагена типа П - при хондродисплазии, проколлагена типа 1- у пациентов синдромом QT [311].При д е т страдает также эластин, аномалии которого выявлены при синдроме Марфана, синдроме Элерса-Данлоса, синдроме cutis laxa [212, 217].Аномалии структурных белков и гликопротеинов соединительной ткани могут быть причиной клинических проявлений ДСТ. При несовершенном остеогенезе обнаружено снижение содержания остеонектина, протеогликанов, сиалопротеидов. Следствием дефекта в молекуле фибронектина, скрепляющего коллагеновые волокна с гликопротеидами, являются клинические проявления синдрома Элерса-Данлоса X типа. аномальный фибронектин обнаружен при П типе этого синдрома [121].Нарушение процессов фибриллогенеза может быть результатом дефектов различных ферментов (лизилоксидазы, лизилгидроксилазы), обнаруживаемых при синдроме Элерса-Данлоса V и VI типов, и участвз^ ющих в образовании поперечных связей и агрегировании молекул коллагена и эластина [18]. С помощью анализа, проведенного методом полемеразной реакции, показано, что фибриллярный дефект у пациентов синдромом Марфана обусловлен подстановкой ряда аминокислот (Cys-Arg, Cys-Tyr, Cys-Тгр) [274]. Эти данные демонстрируют нарушение процессов сборки микрофибрилл [238].Дрзтие авторы считают, что нарушение размещения мономеров фибриллина-1 в микрофибриллах при синдроме Марфана обусловлено недостатком СаН-формы лиганда [215,241,253].Имеются в литературе сообщения об изменении коллагеновых волокон у больных синдромом Марфана вследствие дефекта метаболизма хондроитинсерной и гиалуроновой кислот, гликопротеида фибриллина.Мутация гена коллагена типа Ш (COL3A1) может быть обусловлена конвертацией глицина 847 глютаминовой кислоты в семье больных синдромом Элерса-Данлоса типа IV [285].Таким образом, в основе ДСТ лежит молекулярная патология, которая приводит к изменению структуры и функции соединительной ткани, реализующейся гетерогенньпии фенотипическими и висцеральными проявлениями [204].Поскольку весь коллаген 1 типа синтезируется на одних и тех же двух структурных генах, любая мутация этих генов должна экспрессироваться во всех тканях, содержащих коллаген 1 типа. Тканевая или органная специфичность болезни может быть объяснена двояко. Один из механизмов может заключаться в том, что болезнь вызывается мутацией гена, экспрессирующегося только в одной или двух соединительных тканях.Например, у больньгх с синдромом Элерса—^Данлоса IV типа имеются мутации генов проколлагена Ш типа, и его проявления ограничены изменениями кожи, аорты и кишечника, т. е. тканей, богатых коллагеном Ш типа. Вторая причина тканевой специфичности болезней более тонка. Разные участки молекул коллагена выполняют разные биологические функции. Так, если речь идет о коллагене 1 типа, то отщепление М-концевых пропептидов необходимо для сборки крупных коллагеновых фибрилл и волокон в связках и сухожилиях. При неполном отщеплении М-пропептидов белок образует тонкие фибриллы. Следовательно, больные с мутациями генов проколлагена 1 типа, препятствующими эффективному отщеплению N-пропептидов, должны страдать преимущественно дислокацией бедренных и других крупных суставов. У них редко бывают переломы, поскольку формирование толстых фибрилл коллагена 1 типа, по-видимому, менее важно для нормальной функции костей, чем для нормальной функции суставных связок.Наоборот, у больных с мутациями, затрагивающими структуру других участков молекулы проколлагена 1 типа, может преобладать костная патология.Современные данные о химии матрикса позволяют понять причины гетерогенности симптоматики и у больных с одинаковыми генными дефектами. Экспрессия гена коллагена или протеогликана зависит от координированной экспрессии генов ферментов, принимающих участие в посттрансляционной модификации этих соединений, а также от экспрессии генов других компонентов того же матрикса. В связи с этим конечное влияние этой мутации на функциональные свойства такой сложной структуры, как кость или крупный кровеносный сосуд, зависит от различий в «генетическом фоне» разных лиц, а именно от различий в экспрессии большого семейства дрзтих генов, продз^ кты которых влияют на ту же структуру. Клинические проявления болезни должны зависеть и от других факторов, влияющих на соединительную ткань, таких как физическая нагрузка, травмы, питание и гормональные аномалии. Следовательно, имеется широкая основа для вариабельности клинических проявлений у больных с одним и тем же дефектом [109].1.5. Основные клинические синдромы при дисплазии соединительной ткани.Генетически предопределенные структурные дефекты различных компонентов соединительной ткани, обусловливающие снижение ее стабильности, устойчивости и прочности, ведут к формированию соответствующих клинических проявлений в тех органах, где собственное развитие и целостность соединительной ткани имеет наибольшее значение [109]. При этом у лиц грудного соматотипа наблюдаются более выраженные признаки дет , чем у пациентов мускульного и неопределенного типа [144]., Вьппе отмеченные скелетные аномалии, характеризующие ДСТ, такие, как искривления позвоночника, воронкообразная грудная клетка, проградиентно формируют расстройства в системе кровообращения.Деформация грудины, ребер, позвоночника и связанное с ними высокое стояние диафрагмы приводят к уменьшению объема грудной полости, сдавлению, смещению сердца, перекруту крупных сосудов с нарушением притока и отгока [112, 160, 162]. Уменьшение стерно-вертебрального пространства вызывает сдавление легких, снижение их объема и вентиляционной способности [60, 112]. Ухудшение легочной вентиляции может бьггь следствием парадоксального дыхания, обусловленного рестрикцией легких в деформированной грудной клетке при высоком стоянии купола диафрагмы и недостаточной функцией межреберных мышц [112]. Сдавливающие торакальные условия ведут к редукции сосудистого русла малого круга кровообращения, что вызывает повышение давления в системе легочной артерии. Сочетанные кардиопульмональные нарушения приводят к гипоксии и включению компенсаторных механизмов увеличению легочной вентиляции и тахикардии. Учащение сердечных сокращений в сдавливающих торакальных условиях на фоне гипоксии ведут к быстрому истощению миокарда и формированию сердечной недостаточности [27, 112,160].Кардиоваскулярные симптомы при ДСТ представлены разнообразными клиническими проявлениями. К последним относятся расширение, аневризмы крупных сосудов (аорты, сосудов головного мозга, почек) [152, 174, 176, 216, 231, 294, 315, 328], пролапсы сердечных клапанов [189, 195, 216, 279, 315, 326], септальные дефекты [176, 216. 262, 315], нарушения ритма и проводимости [170, 224, 289, 324, 331], варикозное расширение вен, недостаточность клапанов вен [162], повышенная ранимость и хрупкость мелких сосудов [176, 244]. Возникающая в связи с перегрузкой объемом вследствие митральной, аортальной регургитации и расширения полостей сердца сердечная недостаточность приводит к сокращению продолжительности жизни больных ДСТ в два раза [78, 320]. Другими сердечно-сосудистыми причинами преждевременной смерти пациентов ДСТ являются разрывы аневризм крупных сосудов, септический эндокардит, нарушение ритма и проводимости, эмболии и инфаркты внутренних органов [176,230,289,318,324].Многие авторы описывают разнообразные нарушения сердечного ритма у больных ДСТ [42, 160]. Наиболее изз^ены механизмы формирования нарушений ритма и проводимости при таком наиболее ярком проявлении ДСТ, как идиопатический ПМК. В обзоре Мартынова А.И. и соавт. [88] проведен подробный анализ причин возникновения нарушений ритма и проводимости при ПМК. Респираторные проявления при ДСТ характеризуются разнообразием: буллезная эмфизема легких [17, 313], рецидивирующий спонтанный пневмоторакс [232, 235], кистозная или простая гипоплазия легкого [17, 228], атрезия бронхов [313], бронхоэктазы [286], трахеобронхомегалия [17], трахеобронхомаляция [17], трахеобронхиальная дискенизия [40, 282]. У части больных ДСТ развивается гипервентиляционный синдром, проявляющийся возникновением приступов частого поверхностного дыхания с ярковьфаженной эмоциональной окраской, головокружением и обмороками. Среди патогенетических факторов, лежащих в основе данного феномена, представляет интерес нарзопение церебральной васкуляризации [54].Однако в условиях рестрикции легкого в деформированной грудной клетке с высоким стоянием купола диафрагмы возникают условия, приводящие к у^ о^ дшению вентиляции легких [218, 236]. Деформации грудной клетки (килевидные и воронкообразные) характеризуются вентиляционно-перфузионными нарзопениями, механизмы которых связаны с механическим фактором сдавления в уменьшенной по объему грудной полости [108]. Признаки дыхательной недостаточности выявляются у 85% детей больных синдромом Марфана, они проявляются в нарушении механики дыхания, вздутии легочной ткани, неравномерности распределения в легких вдыхаемого воздуха, гиперкапнии [80,119].Поражение почек при ДСТ до сих пор изучены недостаточно. При синдроме Марфана, синдроме Элерса-Данло и недифференцированной ДСТ отмечаются нефроптоз, реноваскулярные окклюзии, приводящие к спонтанным разрывам, тромбоэмболиям [194, 271]. Нефропатия при синдроме Марфана и наследственной остеодисплазии может проявляться изолированной протеинурией, реже - нефротическим синдромом, гематурией и артериальной гипертензии. У большинства больных отмечается доброкачественное течение почечного процесса, однако у 10% пациентов развивается прогрессирующая почечная недостаточность. Морфологическая картина заболевания варьирует от практически нормальных клубочков у пациентов с минимальной протеинурией и нормальной функцией почек до фокально-сегментарного или диффузного гломерулосклероза у больных нефротическим синдромом и снижением почечных функций. Независимо от выраженности светооптических изменений при электронной микроскопии выявляются множественные неравномерные утолщения гломерулярной базапьной мембраны с интрамембранозным отложением перекрестно связанных волокон коллагена, участки разрежения ее и, реже, мезангиального матрикса, создающие характерную картину «изъеденности молью». Предполагают, что в основе почечного поражения лежит ограниченный биохимический дефект структуры коллагена [59, 291]. При манифестации патологического процесса нередко степень ее такова, что появляется возможность говорить о мезангиопролиферативном гломерулонефрите [128].Некоторые клинические проявления ДСТ приводят к формированию нестабильности уровня артериального давления. При ДСТ отмечается как синдром артериальной гипертензии, так и сниженное артериальное давление.Наиболее полно освещены вопросы артериальной гипертензии у лиц молодого возраста на фоне ДСТ [19, 20, 21, 163]. В качестве причин артериальной гипертензии при ДСТ рассматриваются ПМК, нефроптоз, патология шейного отдела позвоночника (ранний остеохондроз вследствие слабости связочного аппарата позвоночника, шейные ребра, петли позвоночных артерий), «диспластическое» сердце и гипоталамическая дисфункция.Однако практическое наблюдение за молодыми больными ДСТ свидетельствует о том, что более типичными являются гипотензивные состояния, которые выявляются у 17-62% больных. Изменение морфометрических показателей миокарда (уменьшение размеров и объемов его камер, изменение клапанного аппарата), снижение сократительной способности миокарда и нарушение периферической гемодинамики (затрудненный венозный отток, когда часть депонированной крови выключается из активной циркуляции, приводит к уменьшению венозного возврата крови и снижению сердечного выброса) характеризуют механизмы артериальной гипотензии при ДСТ [26; 160].В клинической картине ДСТ выявлены многообразные изменения со стороны органов пищеварения, которые могут быть классифицированы следующим образом. Выделяют аномалии строения и формы органов ЖКТ (удлиненный, грушевидный, S-образный желчный пузырь, перегибы и перетяжки в теле и шейке желчного пузыря, аномалии «подковы» двенадцатиперстной кишки, «каскадный» желудок, дополнительные петли толстой кишки, долихосигма, дивертикулы), изменения положения органов (гастро-, гепато-, энтероптозы, аномалии локализации желчного пз^ыря, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, артериомезентериальная компрессия) и патология клапанного аппарата (недостаточность кардии, зияние привратника, недостаточность илиоцекального клапана).Клиническими проявлениями этих нарушений являются дискенезии ЖКТ и желчевыводящих путей. Для патологии желчевыводящих путей характерен гипокинетический характер дискинезии с замедлением эвакуации и застойными явлениями, в ряде случаев с предшествующими компенсаторным усилением моторики, часто сопровождающимся рефлюксами в проксимальные отделы. При этом особенно указывается, что тщательный анализ аномалий положения и строения органов пищеварения выявляет особенности строения соединительной ткани лишь в половине случаев.Возможно, ряд отклонений в строении и положении органов ЖКТ можно считать конституционально обусловленными [28,103,178].При ДСТ часто встречаются разнообразные нарушения зрения. Для больных синдромом Марфана, ПМК в сочетании с локомоторными и локомотрно-висцера1п>ными проявлениями костно-мышечной дисплазии одним из наиболее типичных признаков является наличие миопии [78, 104].Более редкой является взаимосвязь ПМК и кератоконуса, среди больных кератоконусом распространенность ПМК колеблется в пределах 20-58% [286]. Кератоконус представляет собой дистрофию роговицы неизвестной этиологии. Предполагается, что дистрофия роговицы может быгь результатом локальной дисфункции метаболизма коллагена [323]. Другими нередкими глазными симптомами при ДСТ являются помутнение 5фусталика и глубокий угол передней камеры глаза [306].Имеется также з^азанне о редком сочетании ДСТ и гиалиноза кожи и слизистых. Сообщается о семилетнем мальчике с установленным синдромом Элерса-Данлоса, у которого выявлен гиалиноз кожи и слизистых оболочек, подтвержденный простой, электронной микроскопией и иммуногистохимическими исследованиями [242].Слабость связочного аппарата суставов обусловливает возможность переразгибания суставов кистей, коленных и локтевых суставов, а также склонность к подвывихам плечевых суставов и надколенника.. Такие изменения, являясь составными элементами симптомокомплексов, как системных наследственных синдромов, так и локомоторных проявлений ДСТ, проградиентно приводят к развитию артропатий, проявляющихся артральгиями и припухлостью суставов. Стойкие изменения суставов могут быгь обусловлены вторичным остеоартрозом [179], Таким образом, врожденные дефекты биосинтеза коллагена и других компонентов соединительной ткани ведут к формированию разнообразных клинико-функциональных нарушений кардиореспираторной, пищеварительной систем и почек. Отмеченное многообразие клинических проявлений ДСТ нередко затрудняет своевременное установление точного диагноза [184, 273], что ведет к развитию инвалидизирующих расстройств со стороны внутренних органов и ранней смерти больных. Средняя продолжительность жизни пациентов с выраженными проявлениями ДСТ может составлять три десятка лет [78,119,196].Принципы терапии клинических синдромов ДСТ разработаны явно недостаточно. Наиболее полно изучены вопросы, касающиеся хирургических методов коррекции некоторых фенотипических проявлений ДСТ: деформаций грудной клетки и позвоночника, аневризм крупных сосудов.Оперативное лечение пациентов деформациями грудной клетки предпринимается с целью предупреждения прогрессирующих гемодинамических и респираторных расстройств, меньшее значение отводится косметическим показаниям. В связи с этим, абсолютным показанием для оперативной коррекции является Ш степень деформации грудной клетки [160, 207]. В ранние сроки после оперативного лечения отмечается улучшение гемодамических показателей и вентиляционной функции легких [243, 265]. Однако длительное наблюдение за оперированными больными показьшает, что устранение прямого механического влияния деформированной грудной клетки на органы грудной полости приводит только к некоторому улучшению гемодинамических показателей, но не корригирует проградиентно развивающихся соединительнотканных нарушений крупных сосудов и сердца. Независимо от экстракардиальных условий у оперированных больных развивается метаболический синдром, приводящий к усугублению расстройств функции сердца и легких [160, 234, 266].При ПМК с симптомами регургитации проводятся реконструктивные операции с удовлетворительными ранними и отделенными результатами [203].Неотложное оперативное лечение проводится у пациентов синдромом Марфана при развитии одного из типичных осложнений - острого расслоения аневризмы аорты [295, 328].Перспективным направлением является восстановительное лечение больных ДСТ с кардиореспираторными синдромами, основные принципы которого были разработаны недавно [156]. Комплексный подход к восстановительному лечению пациентов ДСТ с кардиореспираторными синдромами предусматривает достижение структурно-функционального оптима кардио-респираторной системы путем психологической реабилитации, коррекции обменных процессов соединительной ткани, назначения адаптогенов и индивидуальных программ «тренирующих» физических нагрузок. Распределение пациентов по группам для проведения «тренирующей терапии» осуществляют с учетом выраженности деформаций грудной клетки и позвоночника и уровня функционирования кардиореспираторной системы. Предложенный комплекс восстановительного лечения позволяет достигать улз^ чшения сократительной способности миокарда, насосной функции сердца и вентиляционной функции легких у 92% больных дет .Кадуриной Т.Н. [52] предложена система лечения и диспансерного наблюдения при наследственных заболеваниях соединительной ткани.Составными ее элементами являются диетотерапия, лечебная физкультура, массаж, физиотерапия, психотерапия, прием витаминов, микроэлементов и метаболитов. Основной целью данных лечебных мероприятий, по мнению автора, является стимуляция коллагенообразования и коррекция нарушений синтеза и катаболизма гликозаминогликанов. Предложенный подход к реабилитационной терапии наследственных заболеваний соединительной ткани представляет интерес для многих специалистов, участвующих в диспансерном наблюдении больных с патологией обмена соединительной ткани. Наряду с этим, следует обратить внимание на схематичность предложенного реабилитационного комплекса, отсутствие четких, выверенных рекомендаций по тактике ведения пациентов наследственными коллагенапатиями. Результаты использования рекомендованных методов восстановительного лечения, кроме одного клинического наблюдения, автором в полной мере не приводятся.Данные отечественной и зарубежной литературы свидетельствуют о недостаточной изученности проблемы восстановительного лечения диспластикозависимых синдромов при наследственной патологии соединительной ткани.1.6. Клинико-иммунологическая характеристика дисплазии соединительной ткани.Согласно клинической классификации ДСТ, предложенной в 1984 году Яковлевым В.М. и Нечаевой Г.И. [160], выделяют диспластикозависимые изменения органов и систем и ассоциированные варианты патологии внутренних органов, Диспластикозависимые проявления вьфажаются в разнообразных локомоторных, висцеральных и кожных изменениях и связанными с ними функциональными расстройствами. Состояния, ассоциированные с ДСТ, составляют врожденные аномалии развития систем и органов, а также приобретенные заболевания. Последние нередко, особенно с течением времени, приобретают в клинической картине ведущее значение, что определяет трудоспособность, инвалидность и продолжительность жизни больного ДСТ. Проградиентное течение ДСТ характеризуется формированием рецидивирующих и хронических воспалительных процессов верхних дыхательных путей, легких, сердца, почек и кожных покровов. Так, развитие хронического гнойного бронхита у больных синдромом Марфана связывают с анатомическими особенностями черепа [78]. Имеются также указания на сочетания случаев синдрома Марфана с тяжелой обструктивной болезнью легких [254].Пятилетнее наблюдение за 240 больными с пролабированием сердечных клапанов, у которых развился бактериальный эндокардит, показало, что его возникновению предшествовали перенесенные инфекции (грипп, фурункулез кожи, стоматиты) и стоматологические манипуляции [130, 158, 229].Большинство исследователей считают, что заболевание бактериальным эндокардитом в этих случаях обусловлено выраженной миксаматозной трансформацией клапанов, приводящей к прерывистости фибринозного слоя и отложению фибрина [78, 130, 158]. Однако возможно появление признаков бактериального эндокардита и при небольшой выраженности пролапса сердечных клапанов [118].Больные с килевидной грудной клеткой нередко страдают астматическим бронхитом, связь которого с д е т до сих пор остается неясной.Предполагается, что его возникновение связано с рестрикцией легкого в деформированной грудной клетке [160]. Даже небольшая воронкообразная деформация грудной клетки уменьшает жизненную емкость и вентиляцию легких, снижает дыхательный резерв. Причиной ухудшения легочной вентиляции является нарушение дренажной ф)а1кции бронхов вследствие парадоксального дыхания. В результате этого развиваются гипоксия и гиперкапния, которые вызьшают дальнейшие изменения в системе дыхания [80]. При этом обращается особое внимание на тяжелое, нередко с абсцедированием и развитием дыхательной недостаточности, течение острых пневмоний у пациентов синдромом Марфана [138], частые респираторные инфекции у детей с признаками костно-мьппечной дисплазии [1, 147] и у взрослых лиц с воронкообразной грудной клеткой [78]. Другие авторы связывают формирование воспалительных заболеваний у больных ДСТ с нарушениями в иммунной системе [129,257,232].У детей с фенотипическими проявлениями ДСТ отмечаются особенности течения бронхиальной астмы. Так, при тяжелом течении бронхиальной астмы во время приступа у больных детей наблюдался синдром выраженной дыхательной аритмии. Важно также отметить, что по данным пневмотахограмм, у пациентов с ДСТ отмечается проксимальный тип обструктивных нарушений, тогда как у больных бронхиальной астмой без ДСТ имеют место тотальный и дистальный варианты бронхообструкции.Только у больных с ДСТ имели такие осложнения приступа бронхиальной астмы, как спонтанный пневмоторакс и подкожная эмфизема.Бронхологическое обследование позволило установить наличие трахеобронхиальной дистонии и аномалии ветвления бронхов.Сенсибилизация к бытовым и эпидермальным аллергенам у пациентов ДСТ встречалось реже, чем у больных детей бронхиальной астмой без фенотипических проявлений ДСТ [28].Установлено также существование сочетанных вариантов синдрома Марфана с заболеваниями, обусловленными нарушениями в иммунной системе: ревматоидным артритом, системной красной волчанкой [169, 300], сахарным диабатом 1 типа [325], геморрагическим васкулитом ШенлейнГеноха [263], онкопатологией желудка и органов дыхания [78], туберкулезом легких [78, 263], папиллярной фиброэластомой митрального клапана [293].Генетически детерминированные формы пролапса митрального клапана могут сочетаться с аутоиммунным тиреоидитом [186] и активными формами ревматизма [310, 332]. Деформации грудной клетки также могут быть ассоциированы с констриктивным перикардитом [327] и медиастинальной нейрофибробластомой [322]. Имеется сообщение о сочетанном варианте смешанного заболевания соединительной ткани с аневризмой задней правой церебральной артерии [269].В доступной литературе имеется ограниченное число исследований, в которых представлены результаты лабораторных исследований иммунной системы. Так, о возможных нарушениях активности иммунокомпетентных клеток у больньпс синдромом Марфана свидетельствует выявленная повышенная чувствительность ДНК лимфоцитов к воздействию химических и радиационных мутагенов и способность экзогенного интерферона предупреждать их повреждение [45, 84]. При аутопсии лимфатических узлов, селезенки, небных миндалин и других лимфоидных образований у больных ДСТ обнаружены различной степени выраженности гиперпластические изменения [290].У больных миопией, являющейся типичным проявлением ДСТ, выявлено отчетливое снижение численности Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, гипергаммаглобулинемия G и нарушение фагоцитарной активности гранулоцитов [16]. При исследовании иммунного статуса детей, страдающих ахондродисплазией, обнаружено снижение уровней сывороточных иммуноглобулинов основных классов и нарушение функциональных свойств Т-лимфоцитов [167, 250]. Иммунные нарушения у детей с хрящевой дисплазией проявлялись в гиперчз^ствительности на внутрикожное введение стандартных антигенов из мембран бактериальных клеток и гиперпродукции соответствующих антител [249]. При исследовании иммунного статуса пациентов скелетной дисплазией обнаружено снижение содержания сывороточного Ig А, числа Т-лимфоцитов, Т-хелперов, увеличение - уровня Ig G, числа клеток, экспрессирующих HLA-Dr- антигены [167, 250]. По другим данным, у пациентов с прогрессирующей диафизарной дисплазией уровень сывороточных иммуноглобулинов А, М, G, а также компонентов комплемента СЗ и С4 находятся в пределах нормы, тогда как число ОКМ1+МНК повышено. Изменение числа таких клеток также обнаружено у родственников больных диафизарной дисплазией. Не выявлены нарзопения пролиферативной функции лимфоцитов периферической крови на ФГА или КонА и митоген лаконоса. У некоторых больных изменялся уровень CD4+лимфоцитов [280]. У пациентов ПМК выявлено наличие антифосфолипидных антител [197].У детей с тяжелой бронхолегочной дисплазией, осложненной рецидивирующей лихорадкой и инфекционным поражением легких, определяется гипогаммаглобулинемия. Динамическое наблюдение показало, что с возрастом у детей с бронхолегочной дисплазией наблюдается увеличение выработки иммуноглобулинов и, как правило, с нормализацией уровня их продукции [245]. У детей с синдромальными формами (СМ, СЭД) и изолированными деформациями грудной клетки выявлено снижение содержания Т-лимфоцитов среди всех лимфоидных популяций в периферической крови и их функциональной активности в тесте РБТЛ. Наиболее существенные изменения касаются системы фагоцитоза, проявляющиеся в повьппенных показателях НСТ-теста. Содержание Влимфоцитов, иммуноглобулинов основных классов в пределах нормы [117].Сходные, но не однозначные изменения в иммунном статусе выявлены у детей, страдающих нефропатией, связанной с гипопластической дисплазией: клеточный иммунодефицит с нарушением пролиферативной способности Тлимфоцитов под действием митогена фитогемагглютинина в сочетании с недостаточностью тканевых макрофагов и гранулоцитов периферической крови и развитием гипергаммаглобулинемии М [128, 129]. При врожденном сколиозе отмечено наличие антител и сенсибилизированных лимфоцитов к антигенам пульпозного ядра, гиалиновой пластинки и фиброзного кольца позвонков [36, 111].Рассматривается связь нарушений в иммунной системе с дефектами скелета на основе взаимоотношений между лимфоцитами и остеоцитами.Эти связи включают общую окружающую среду для развития, общие потребности метаболизма, а также влияние на остеоциты цитокинов, вырабатываемыми лимфоцитами или моноцитами в процессе иммунного ответа [120, 132]. Состав лимфоидной ткани, определяемый содержанием ламинина и коллагена IV в В- зависимых и Т-зависимых зонах лимфоидной стромы, по-видимому, играет определенную роль в регуляции и поддержании не только архитектоники исследованных В- зависимых и Т-зависимых зон лимфоидных тканей, но и их функции [120]. При ДСТ показано значительное накопление в лейкоцитах периферической крови гликозаминогликанов, что связывают с нарушением внутриклеточных процессов метаболизма компонентов соединительной ткани [49].Однако детального анализа причин, механизмов иммунных нарушений при дисплазии соединительной ткани не предпринималось. Имеется указание на возможн)ао ключевую роль в патогенезе возникающих на фоне бронхопульмональной дисплазии воспалительных заболеваний молекул межклеточной адгезии. Полагают, что нарушение взаимодействия и миграции нейтрофилов через эндотелиальные клетки опосредуется Еселектином [284]. В другом исследовании сообщается об увеличении плазменного и тканевого фибронектина у детей бронхопульмональной дисплазией при воспалительном процессе и без него [296].С другой стороны, возможньпли причинами формирования иммунных нарушений у пациентов ДСТ являются дизрегуляторная активность гипоталямуса и особенности периферического катехоламинового обеспечения, обусловленные вегетативной дисфункцией [86].Сведений о влиянии медикаментов на иммунные показатели у больных ДСТ нам в литературе не встретилось.1.7. Эндотелиально-тромбоцитарная функция при дисплазии соединительной ткани.Геморрагический синдром является одним из наиболее ярких проявлений ДСТ, зачастую^ расцениваемый как самостоятельная форма патологии [7].При этом указано, что данная форма патологии рассматривается в рамках геморрагической мезенхимальной дисплазии, которая имеет полиморфную клиническую картину, поэтому не всегда удается четко классифицировать клинические проявления в определенную нозологическую форму. Полагают, что при врожденной геморрагической телеангиоэктазии (синдром РендюОслера), являющейся наиболее типичным аутосомно-доминантным вариантом ДСТ, отмечаются мутации в гене рецепторподобной киназы 1 [4, 233].В детском возрасте в клинической картине преобладают геморрагические проявления в виде спонтанных, реже посттравматических носовых кровотечений, носящих нередко длительный, обильный, анеминизирующий характер, несмотря на использование традиционных гемостатических препаратов. У части больных (6,8%) выявлены длительные десневые кровотечения, у 11% девочек - обильные, продолжительные меноррагии.Наблюдается также повышенная склонность к кожным геморрагиям в виде синяков и питехий [145].В некоторых исследованиях имеются также указания на повьппенный риск тромбоэмболических осложнений у пациентов с ПМК. Имеются данные, что при ПМК наблюдается высокая агрегационная способность тромбоцитов в сочетании с другими изменениями в системе гемостаза [134, 330]. В частности, у лиц с ПМК обнаружено не только усиление агрегационной функции тромбоцитов, но и увеличение в крови фактора Виллебранда и фибринопептида А [330]. Другими авторами констатировано, наоборот, снижение фактора Виллебранда у пациентов с ПМК [134; 219]. В связи с опасностью развития тромбоэмболических осложнений пациентам ПМК рекомендуют назначать превентивную дезагрегационную терапию [172].Существует точка зрения, что тромбоцитопатии при ДСТ сопровождаются большей неполноценностью микрососудов, чем кровяных пластинок [7]. Так, дисфункция эндотелия при ДСТ может быть обусловлена морфологическими изменениями эластического каркаса крупных сосудов со значительным накоплением в их стенке одного из регуляторов эндотелиальной функции - гликозаминогликанов [8]. При этом возникает дефицит фактора Виллебранда как проявление дисфункции эндотелия [7].Описано также сосуществование болезни Виллебранда и пролапса митрального клапана в сочетании с нарушением сердечного ритма [309].Однако при синдроме Элерса-Данлоса была также показана неполноценность самих тромбоцитов, проявляющаяся в ослаблении агрегации тромбоцитов после воздействия малых доз АДФ, что приводит к нарушению «реакции освобождения» плотных гранул [ИЗ]. Возможно, что адгезивно-агрегационная функция тромбоцитов изменилась под действием ряда стимуляторов, отмечаемых у больных ДСТ. К таким факторам могут быть отнесены гиперкатехоламинемия и прямое действие гемодинамических нагрузок на эндотелиальную структуру, генерируемых ламинарным, турбулентным и нарушенным ламинарным потоком крови [8, 160]. В частности, у больных синдромом Марфана по данным ультразвукового, доплеровского исследований и фотоплетизмографии установлено снижение поток-обусловленной вазодилятации, свидетельствующее о важной роли фибриллина в механотрансдукции эндотелиальных клеток [321].Присоединение бактериальных и вирусных заболеваний сопровождается усугублением ДЭ у больных ДСТ. У детей с клиническими проявлениями недифференцированной ДСТ показано, что в 76% случаев имеет место нарушение агрегационной способности тромбоцитов. В 46% слз^аев этот дефект обнаруживали при использовании в качестве индуктора агрегации АДФ, в 64% - коллагена, в 32% - адреналина. Иными словами, у 58% больных дисфзшкция тромбоцитов выявляли во всех указанных пробах. Кроме того, у 32% обследованных эти нарушения сочетались с дефицитом фактора Виллебранда и в трех случаях из 90 обследованных детей выявлена тенденция к снижению в плазме уровня фактора VI11, что свидетельствует о наличии комбинированной аномалии в системе гомеостаза [145].1.8. Особенности иммуногенетической структуры при дисплазии соединительной ткани.До сих пор имеются лишь отдельные, отрывочные данные по распределению антигенов гистосовместимости у больных с некоторыми признаками ДСТ. При врожденном сколиозе по отношению оппозитной здоровой группы чаще встречается HLA-фенотипы А2/В12, АЗ/В7, АЗ/В12, реже - А2/В7 [149].У пациентов генерализованной гипермобильностью суставов выявлена позитивная ассоциация с HLA-антигеном В35 при относительном риске 4,04 [102, 268], при варикозном расширении вен нижних конечностей позитивные ассоциации с HLA-антигенами АН, В8, В40 и негативные - с HLA-антигенами А9, В7, В18, В35 [122,146].При ПМК, осложнившимся повторными нарушениями мозгового кровообращения, с повышенной частотой в польской популяции встречаются HLA-антигены A3, В12, В35 [116]. В других исследованиях подтверждена позитивная ассоциация ПМК с HLA-антигеном В35 [119, 146, 333]. У носителей HLA-антигена В35 отмечается дефицит ионов магния, следствием которого является латентная тетания, которая приводит к пролабированию сердечных клапанов [146, 333]. Имеются также указания на взаимосвязь ПМК с HLA-антигеном В7 [277].У пациентов недифференцированной ДСТ, проживающих в Западной Сибири, выявлена ассоциация с HLA-антигеном A3 [103].РЕЗЮМЕ Успехи в генетической расшифровке дефектов различных клинических вариантов наследственной патологии соединительной ткани демонстрируют повышенный интерес к изучению проблемы ДСТ. Генетики и клиницисты констатируют генетическую гетерогенность и клинический полиморфизм ДСТ. Можно считать общепризнанным мнение, что среди ДСТ выделяются дифференцированные заболевания, которые имеют четкую клиническую картину, установленный генетический дефект, и недифференцированные заболевания, представляющие генетически гетерогенную группу состояний моногенной или мультифакториальной природы. Отсюда очевидна потребность клиницистов в з^иверсальном инструменте для дифференциальной диагностике различных клинических вариантов ДСТ, которая до сих пор остается в значительной мере не реализованной. На наш взгляд, таким подходом к дифференциальной диагностике ДСТ может бьггь использование иммуногенетических методов.В последнее десятилетие достигнуты убедительные успехи в изучении некоторых диспластикозависимых синдромов недифференцированной ДСТ, прежде всего кардиогемодинамических и нарушений сердечного ритма.Однако клинические и лабораторные проявления иммунных нарушений у пациентов дифференцированной и недифференцированной ДСТ до сих пор остаются изученными не достаточно. Основные имм>Т10патологические изменения при ДСТ также остаются несистематизированными. Наряду с этим, предложенные программы реабилитации не учитьюают весь комплекс диспластикозависимых изменений в органах и системах, что значительно снижает их эффективность.ГЛАВА П. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 2.1. Характеристика клинического материала Настоящее исследование основано на данных, полученных в результате проспективного наблюдения в 1989-2001 гг. больных с различной выраженностью ДСТ, находившихся под диспансерным наблюдением в городском кабинете патологии дисплазии соединительной ткани, который функционирует в составе городского кардиоревматологического диспансера г. Омска (главный врач Фирстов В.А.), и в городском центре клинической иммунологии Омской городской клинической больнице №1 (главный врач, доктор медицинских наук Мамонтов В.В.). Лица с ДСТ также выявлялись среди находившихся на лечении в медсанчасти №10, на диспансерном учете в кабинете медицинской генетики областной клинической больницы.Всего обследовано 380 человек в возрасте от 14 до 45 лет. Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц того же возраста и пола без признаков костно-мышечной дисплазии, не имеющих отягощенного наследственного анамнеза. Среди обследованных преимущественно бьши лица молодого возраста (табл. 2.1).При проведении иммуногенетических исследований в качестве оппозитной группы использованы данные о распределении антигенов гистосовместимости у 600 здоровых жителей г. Новосибирска.Таблица 2.1 Распределение обследованных лиц по возрасту и полу Группы Пациенты ДСТ Здоровые Общее колич ество Пол муж. жен.Возраст в годах 14-20 21-35 36-45 Средний возраст (М+т) 25,5+1,22 25,4+1,28 1 Группа: диспластикозависимые формы ДСТ,п=181 Дифференцированная ДСТ, п=27 (1 подгруппа) II группа: ассоциированные формы ДСТ, п=178 Недифференцированная ДСТ, ю=154 (II подгруппа) Дифференцированная ДСТ,^ п=20 I Недифференцир о-ванная ДСТ, п=158 ^ * * * Генеалогическая характеристика фенотитиеских проявлений дифференцированной (и =27) и недифференцированной (п =154) ДСТ t Юганико-функциональная оценка диспластикозависимых синдромов Клиническая характеристика синдромов: иммунодефицитного (и=111), аутоиммунного (и=33), аллергического (ir=34).11=27 п=20 п=20 п=27 п=15 п=15 п=20 п=20 t Инструментальные методы исследований: • Эхокардиодопплерграфия • Спирография • Ультрозвуковые методы исследований • Ренгенография и КТ органов грудной клетки • Фибродуоденоскопия • Колоноскопия • Нуклеидная ренография • Экскреторная ренография п=70 п=84 п=34 п=5Г п=15 п=15 п=34 пт34 п=38 п=92 п=35 Биохимическая характеристика клинических вариантов ДСТ: • Обмен компонентов соединительной ткани • Липидного обмена • Исследование ПОЛ мембран эритроцитов п=44 п=92 п=52 1 Г ЛГ п=47 п=41 п=14 „ .. 1 Иммуногенетическое исследование: • Исследование фенотипов и гаплотипов HLA • Исследование экспрессии антигенов HLA на мембранах МНК • Исследование ясспрессии антигенов HLA на мембранах субклассов лимфоцитов п=83 п=22 ' 1 п=60 п=15 п=21 п=10 п=22 Исследование иммунной системы: • Клеточного, гуморального, фагоцитарного звеньев • Системы комплемента • Криоглобулинов • Антинуклеарных антител • Лимфоцитоксические антитела п=172 п=25 п=27 п=39 п=39 п=25 п=25 п=25 п=25 Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз: • Спонтанная агрегация тромбоцитов • Индуцированная коллагеном агрегация тромбоцитов • Индуцированная АДФ агрегация тромбоцитов • Продукция фактора Виллебранда п=31 п=31 п=31 п=31 Схема 1. Дизайн исследования Обследование лиц включало комплекс общеклинических исследований: расспрос больного, общий осмотр; инструментальные (электрокардиография, эходопплеркардиография, спирография, рентгенография и компьютерная томография органов грудной полости, ультразвуковые методы обследования щитовидной железы, сосудов и органов брюшной полости, фибродуоденоскопия, колоноскопия, нуклидная ренография, экскреторная урография, почечная ангиография - по показаниям), биохимические, иммунологические, иммуногенетические методы, исследование ПОЛ клеточных мембран и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза (схема 1). Все обследованные консультированы медицинским генетиком Омской областной клинической больницы для исключения хромосомной патологии, что подтверждалось исследованием кариотипа.Анализ фенотипических и органных проявлений ДСТ позволил установить наличие системных наследственных синдромов с достаточно четко изученными клиническими особенностями и критериями их дифференциальной диагностики. Наряду с этим, выявлялись сочетания признаков, которые не были характерными ни для одного из известных наследственных системных синдромов. В таких случаях выставлялся диагноз: недифференцированная наследственная патология соединительной тканиСтруктура врожденной костно-мышечной патологии отражена в таблице 2.2.Таким образом, представляется целесообразным для изучения клиникоиммунологических и иммзшогенетических особенностей ДСТ обследованных лиц разделить на следующие группы больных.Первз^о группу составили больные с диспластикозависимыми нарущениями органов и систем, не имеющих сопутствующей патологии. По выраженности клинических проявлений ДСТ эта группа была подразделена на две подгруппы: а) пациенты с дифференцированными наследственными синдромами (п=27); б) пациенты с недифференцированными Таблица 2.2 Клинические варианты дисплазии соединительной ткани Клинические варианты 1. Наследственные синдромы: Синдром Марфана Синдром Элерса-Данлоса Несовершенный остеогенез 2. Недифференцированная патология СТ Количество обследованных абсолютное относительное 11,9 0,6 0,6 86,9 наследственными синдромами, которые проявляются деформациями грудной клетки в сочетании с пролапсами сердечных клапанов и другими висцеральными признаками (п=154). Вторую группу больных составили пациенты наследственньв1и дифференцированными синдромами (п=20) и недифференцированной ДСТ (п=158), имеющие ассоциативные заболевания, среди которых были выделены подгруппы: а) пациенты ДСТ с вторичными иммунодефицитами (п=111); б) лица, страдающие аутоиммунньп«1И заболеваниями (п=33); в) больные, имеющие аллергические заболевания (п=34), В 100% случаев у всех обследованных в различном сочетании определялись признаки диспластикозависимых изменений органов и систем, которые в соответствии с нами предложенной классификацией [161] были разделены на: А. Локомоторные: 1. Астенический тип конституции: длинная тонкая шея (11%); узкая, плоская, длинная грудная клетка (17%); узкий таз (23%); крыловидные лопатки (18%). 2. Голова: долихоцефалия (2%), голубые склеры (4%), микрогения, микрогнатия (2%).3. Кривошея (2%).4. Грудная клетка: воронкообразная (70%), килевидная (18%) деформации грудной клетки.5. Позвоночник: кифоз (28%), лордоз (8%), сколиоз (41%), «прямая» спина (23%).6. Конечности: гипермобильность суставов (25%), арахнодактилия (36%), врожденная контрактура суставов (2%), косолапость (4%), плоскостопие (78%), полая стопа (16%).7. патология мьпыечной системы: гипотрофия (47%), гипотония мышц (33%), диастаз прямых мышц живота (31%), вентральные грыжи (3%).Б. Изменение кожных покровов: 1. Тонкая, просвечивающая, легко ранимая кожа (6%).2. Чрезмерно сухая или гиперэластичная кожа (13%).3. Легкость образования кровоподтеков (12%).4. Кожные стрии (8%).5. Шов в виде «папиросной» бумаги (4%).В. Висцеральные: 1. Изменение органов дыхания: врожденная трахеобронхомегалия (4,5%), врожденная трахеобронхомаляция (10%), бронхомегалия (5,3%), бронхоэктатическая эмфизема Лешке (7,2%).2. Изменение сердечно-сосудистой системы: пролапсы сердечных клапанов (74%), расширение корней аорты и легочной артерии (36%), варикозное расширение вен (6%).3. Изменение нервной системы: синдром вегето-сосудистой дистопии (68%), нервная анорексия (4%).4. Изменения желудочно-кишечного тракта: дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей (11%), гастроптоз (10%), мегаколон (5%), долихосигма (4%).5. Изменение почек: нефроптоз (20%), дисплазия почек (4%).6. Изменение органа зрения: миопатия (68%), астигматизм (17%), вывих и подвывих хрусталика (12%).Наряду с этим, выявлены малые аномалии развития (MAP), являющиеся индикатором нарушенного морфогенеза и повреждений эмбриональной дифференцировки вследствие генетических и экзогенных пренатальных воздействий [32]. Важно отметить, MAP встречаются как среди пациентов ДСТ, так и среди практически здоровых лиц. При этом у 87% пациентов ДСТ количество MAP колеблется от 1 до 10, в среднем у одного индивида имеется 1-5 микроаномалий. У здоровых лиц среднее количество MAP составляет 04, что достоверно реже, чем у больных ДСТ. Для решения поставленных задач выяснялись жалобы, течение ДСТ в различные периоды жизни, изучались результаты обследования по клиническим проявлениям дисплазий соединительной ткани. При сборе анамнеза особое внимание уделялось сведениям, позволяющим дифференцировать ДСТ с эмбриопатиями и фенопатиями. При этом у матерей обследованных учитывалось наличие токсикозов беременности, угрозы самопроизвольного аборта, патологии родов, последствий воздействия тератогенных факторов (прием лекарственных препаратов в первые недели беременности, рентгеновское облучение и др. При расспросе больных обращали внимание на перенесенные заболевания, отмечали их продолжительность, частоту обострений и рецидивов, тенденцикь к трансформации в хроническое заболевание при монотонности клинических проявлений, эффективность проведенного лечения, вовлечение в процесс бронхолегочной, сердечно-сосудистой, эндокринной и других систем организма.Кроме того, анализу подвергались полученные субъективные данные, касаюпщеся патологических состояний, ассоциированных с ДСТ (врожденные аномалии развития систем и органов, приобретенные заболевания). При этом максимальное внимание уделялось анамнезу, особенностям течения ассоциированной патологии ДСТ. Важным разделом объективного статуса лиц с ДСТ является выявление симптомов, обусловленных дисплазиями соединительной ткани. Основным этапом вьщеления лиц с ДСТ является оценка фенотипических проявлений костно-мышечной дисплазии с учетом их количественного и качественного проявления. Важным моментом в диагностике ДСТ также является составление семейных родословных.Сбор информации посредством лабораторных и инструментальных методов, в первую очередь, необходим для суждения о степени выраженности нарушений метаболизма соединительной ткани. С этой целью использовались методики определения общего и свободного оксипролина, гликозамингликанов, гексоз, сиаловых кислот, фибронектина.В сомнительных случаях пациенты были консультированы кардиологом, ортопедом-травматологом, окулистом, медицинским генетиком для исключения других недиспластических причин возникновения отдельных стигм дисэмбриогенеза и малых аномалий развития.Придерживаясь принципа унификации приемов общеклинического и физического исследования, ключевым в построении алгоритма обследования пациентов ДСТ явилось всестороннее изучение состояния иммунной системы. К основным вариантам иммунопатологических синдромов относят: иммунодефицитный, аллергический, аутоиммунный [100, 106, 114 ].В тоже время учитывали, что больные с синдромами иммунодефицита, будь то врожденные, спонтанно приобретенные или ятрогенные, необычно восприимчивы к инфекциям, склонны к аутоиммунным заболеваниям и лимфопролиферативным злокачественным опухолям. Это указывает на определенную условность в вьщелении подобных иммунопатологических синдромов.Первым этапом иммунодиагностики является сбор анамнеза и выяснение жалоб больного, которые в зависимости от характера патологии существенно различались. Такой подход уже на первом этапе нередко позволяет предположительно определить последовательность дальнейщего обследования. Так, при иммунодефицитных состояниях в анамнезе обращали внимание на наличие рецидивирующих инфекции, характер и локализация которых могут указывать на тип иммунодефицита. В частности, у пациентов. у которых можно предполагать нарушения со стороны клеточного иммунитета, отмечали предрасположение к диссеминированным вирусным инфекциям, в особенности таким, которые вызываются латентными вирусами (вирус простого герпеса, ветренной оспы, цитомегалии), кандидозным поражением слизистых оболочек и кожи, пневмониям,» обусловленным простейшими Pneumocystis carinii и др. У больных с дефектами гуморального иммунитета отмечали наличие рецидивирующих инфекций придаточных пазух, дыхательных путей, кожи, почек, оболочек головного мозга, вызванных, как правило, пиогенными бактериями.Больные, которые восприимчивы в воздействию любых инфекционных агентов, включая те, что обычно не выступают в качестве патогенных, могут страдать наиболее тяжелыми формами иммунологической недостаточности, к которьпл принято относить комбинированные варианты с поражением клеточного и гуморального звеньев. Аллергический процесс также может имеет свои особенности, и уже только на основании анамнеза можно иногда установить правильный диагноз.Характерные черты имеет анамнез при аутоиммунных заболеваниях, что позволяет отличать их от других видов патологии.Поскольку каждый вид иммунопатологии имеет групповые признаки, позволяющие уже на основании анамнеза получить представление о характере заболевания, использовался формализованный опросник, разработанный в институте иммунологии МЗ РФ [106] и рекомендованный к применению проблемной комиссией МЗ РФ в 1988 году (табл.2.3). На основе анамнестических данных анкеты могут был» сделаны предположения о наличии иммунных нарушений и сформулированы задачи диагностического поиска, решаемые объективными и лабораторными методами исследований.На втором этапе проводилось клиническое обследование, из данных общего осмотра и осмотра по системам обращалось внимание на внешний вид больного, массу тела, состояние кожных покровов, слизистых оболочек носа, ротовой полости, глаз. При аллергических состояниях важными Таблица 2.3.Карта «Клинические признаки иммунопатологических состояний» Признаки Наличие признаков В анамнезе В статусе 1. Инфекционный синдром: 1.2. Гнойные поражения кожи и п/к клетчатки; 1.3. Грибковые поражения кожи, слизистых, кандидозы, микозы; 1.4. Рецидивирующие стоматиты; 1.5. Гнойные заболевания ЛОР-органов (отиты, синуситы, флегманозные ангины, перитонзиллярный абсцессы); 1.6. Заболевания бронхолегочной системы (пневмония, бронхиты, бронхопневмонии); 1.7. Воспаиительные заболевания мочевьшодящей системы (без аномалий развития); 1.8. Рецидивирующая лимфоаденопатия, лимфадениты; 1.9. Гастроэнтеропатия с диарреей и дисбактериозом; 1.10. Хронические вирусные гепатиты; 1.11. Лихорадка неясной этиологии; 1.12. Частые ОРБИ, более 5-6 раз в году; 1.13. Рецидивирущий герпес, ЦМВИ.

2. Аллергический синдром: 2.1. атонический дерматит, нейродермит, экзема в сочетании с повышенной чувствительностью к ОРВИ; 2.2. Астматический бронхит, аллергический риниты, синуситы, атоническая бронхиальная астма, поллиноз, крапивница, отек Квинке.3. Аутоиммунный синдром: 3.1. ревматоидный артрит; 3.2. дерматомиозит, склеродермия, системная красная волчанка; 3.3. системные васкулиты; 3.4. аутоиммунный агранулоцитоз, тромбоцитопении, гемолитические анемиии; 3.5. неспецифический язвенный колит; 3.6. аутоиммунный тиреодит; 3.7. рассеянный склероз; 3.8. миастения признаками служили наличие сыпи, кожного зуда, при иммунологической недостаточности - гнойные и грибковые поражения кожи, кандилломы, герпетические высыпания.Особое значение имеет изучение органов иммуногенеза - в первую очередь лимфатических узлов, миндалин, тимуса, селезенки, крови, костного мозга. При обследовании отмечали их увеличение (гиперплазию) или уменьшение (гипоплазию, аплазию). Особое внимание оказывали изучению лимфоаденопатии, которая может быть признаком различных заболеваний (специфических и неспецифических инфекционных, аутоиммунных, аллергических, лимфопролиферативных). Так, при воспалительных процессах различной этиологии при выявлении лимфоаденопатии в анамнезе могут иметь место указания на лихорадку и временное, региональное, увеличение лимфатических узлов. Генерализованная лимфоаденопатия при интоксикации может свидетельствовать в пользу специфического (туберкулезного) процесса. Лимфоаденопатия при артралгиях, папулезных высьшаниях на коже без видимых причин и резком увеличении СОЭ может указывать на системные заболевания соединительной ткани аутоиммунной природы: системная красная волчанка, ревматоидный артрит. При обнаружении одиночного увеличенного лимфатического узла или их группы на шеи, без какой-либо связи с инфекциями, укусом насекомого, травмой или кошачьей царапиной, исключали рак, лимфопролиферативное заболевание.При наличии показаний производилась биопсия и гистологическое исследование полученного материала. Увеличение селезенки может указывать на гнойносептические, аутоиммунные и онкологические заболевания. Гиперплазия миндалин обьгано связана с хроническим тонзиллитом.В предварительный скрининг включали анализ периферической крови с подсчетом элементов в мазке. Изменения состава крови, соотношения различных форм лейкоцитов свидетельствуют об аллергии (эозинофилия). инфекции (лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, повышенная СОЭ), аутоиммунном заболевании (лимфопения, повьппенное СОЭ) и ином заболевании (моноцитоз, наличие плазматических клеток).Общее клиническое обследование заканчивалось применением аппаратных методов диагностики, позволяющих уточнить определенный вид иммунопатологии. С помощью лучевых методов (рентгенография, ультразвуковые исследования) определяли наличие увеличения в размерах селезенки и лимфатических узлов различных групп.На заключительном, третьем этапе, применялись иммунологические методы, которые позволяли проводить оценку общего и специфического иммунного статуса.Таким образом, тщательно собранный анамнез у пациентов ДСТ преследует цель не только обнаружить основные диспластикозависимые и ассоциированные проявления, но и оценить возможные нарушения в иммунной системе. Комплексный подход к изучению звеньев иммунной системы позволяет уточнить наличие определенных дефектов в том или ином ее отделе.2.2. Современная технология диагностики синдромов иммунных нарушений при дисплазии соединительной ткани К сожалению, до сих пор большинство пациентов ДСТ поступают к врачам на лечение со значительным опоздаем, когда развиваются разнообразные нарушения со стороны внутренних органов, нередко, особенно с течением времени, приобретающие в клинической картине ведущее значение, что определяет трудоспособность, инвалидность и продолжительность жизни больного ДСТ. Своевременное распознавание отклонений от нормального развития возможно только при условии владения терапевтами и педиатрами навыков обследования больного ДСТ. Последнее предусматривает выявление как явных симтомокомплексов ДСТ, так и скрытых диспластикозависимых проявлений. В связи с этим предпринимались единичные попытки комплексного подхода к диагностике ДСТ. Яковлевым В.М. и Нечаевой Г.И. [160] была предложена диагностическая технология для выявления лиц с ДСТ, предусматривающая три основных этапа: сбор информации по субъективному статусу, по объективному статусу, по инструментальньпи и лабораторным данным.Главным содержанием такого подхода является диагностика диспластикозависимых проявлений, выражающихся в разнообразных локомоторных, висцеральных и кожных изменениях и связанных с ними функциональных расстройств. Другим значимым направлением диагностического поиска является выявление состояний, характеризующих ассоциированные варианты ДСТ с патологий внутренних органов.Правильно верифицировать наследственные дифференцированные и недифференцированные дисплазии соединительной ткани, их диспластикозависимые изменения внутренних органов, в том числе иммунопатологические синдромы, в практической врачебной деятельности возможно только при комплексном подходе к диагностике, используя следз^ ющие приемы: 1. Фенотипическая диагностика дисплазии соединительной ткани; 2. Биохимические и инструментальные методы диагностики диспластикозависимых висцеральных нарушений; 3. Юшнико-иммунологические и иммуногенетические методы; 4. Методы диагностики эндотелиальной дисфункции.2.2.1. Фенотипическая диагностика дисплазии соединительной ткани Для верификации фенотипических признаков ДСТ применялись различные антропометрические методы: астенический тип конституции был квалифицирован с помощью соматоскопии: преимущественный рост в длину, конечности преобладают над туловищем, грудная клетка над животом, продольные размеры - над поперечными.Для оценки дефивдгга массы тела использовали массо-ростовой показатель индекс Варги (ИВ) [78], который определялся по формуле: масса тела, г возраст ИВ= рост, см^ 100 Колебание величины индекса от 1,7-1,5 расценивается как умеренное снижение массы тела, величина индекса менее 1,5 - значительное снижение массы тела.Долихостеномелия диагностировалась с помощью следующих индексов [75, 282]: соотношение "размах рук/рост" больше 7,6 см; соотношение "верхний сегмент/нижний" меньше 0,85, где нижний сегмент измерялся от лонного сочленения до пола, "верхний'* определялся как разность показателей роста и нижнего сегмента; отношение "кисть/рост" больше 11%; отношение "стопа/рост" больше 15%.Арахнодактилия определялась с помощью "теста большого пальца" и "теста запястья" [78].Отмечались деформация грудной клетки: воронкообразная или килевидная. Степень воронкообразной деформации грудной клетки оценивалась с помощью индекса I. Gizycka (IG) - отношение наименьшего и наибольшего расстояния стерно-вертебрального пространства, измеренного по боковым рентгенограммам, сделанным на вдохе, между задней поверхностью грудины и передней поверхностью тел позвонков. Величина IG более 0,7-1 оценивалась как 1 степень, от 0,7 до 0,5 - как 2 степень, менее 0,5 - как 3 степень деформации.По форме воронкообразную грудную клетку разделяли на обычную и плосковороночную в соответствии с критериями Урмоноса В.К. и Кондрашина Н.И. [137].Выделяли типы килевиной деформации грудной клетки: манибриокостальный, корпорокостальный, костальный [6].Патологию позвоночника (сколиоз, "прямая спина", гиперкифоз грудного отдела, гиперлордоз поясничного отдела) диагностировали клинически при осмотре и с помощью пробы с отвесом или приема Форестье, а также рентгенологического исследования методом Коббса [110].Показатель от О до 2 расценивался как вариант физиологической нормы, от 3 до 5 - как З^еренная гипермобильность, то 6 до 9 баллов - выраженная гипермобильность суставов.Оценка растяжимости кожи [160] производилась на тыле кисти, кончике носа, лбу. Безболезненное оттягивание кожи на 3 см в области тыла кисти, на лбу, возможность формирования складки кожи на кончике носа расценивается как гиперрастяжимость кожи. в случае снижения или отсутствия естественной упругости и эластичности кожи она определялась как "дряблая". У пациентов с видимой сосудистой сетью на груди, спине, конечностях кожа расценивалась как "тонкая", "просвечивающая".Геморрагические симптомы оценивались при осмотре в виде кровоподтеков, экхимозов, петихий. Ориентировочно о повышенной ломкости капилляров судили по положительной пробе щипка - образованию синяка при сдавлении складки кожи в подключичной области и геморрагиям в местах иньекций.. Точнее резистентность капилляров определяли с помощью манжеточной пробы (пробы с жгутом) Кончаловского-РумпеляЛееде. В модификации Borchgrevink манжетная проба, как это указано Баркаган З.С.[7], оценивалась по числу и размеру геморрагии, образующихся на верхней части ладонной поверхности предплечья (в круге диаметром 5 см) после 5 минутного сдавления плеча манжетой при давлении в ней 90-100 мм рт. ст. Подсчет производили через 5 минут после снятия манжеты. Число петехий более 10 указывает на повышенную ломкость микрососудов.Продольное плоскостопие оценивалось с помощью метода Фридлянда определение подометрического индекса (ПИ). h X 100 ПИ= — , где L Н - высота стопы — расстояние, измеренное циркулем от пола до верхней поверхности ладьевидной кости на 1,5 см кпереди от голеностопного сустава, мм; L — длина стопы — расстояние от кончика 1 пальца до задней округлости пятки в мм.Индекс нормального свода колеблется в пределах 31-29; индекс 29-25указывает на пониженный свод-плоскостопие; ПИ ниже 25 - на значительное плоскостопие [110].Нарушение рефракции в результате миопии, гиперметропии, астигматизма, дистопии хрусталиков выявлялось при опросе и при консультации окулиста.Варикозное расширение вен оценивалось при осмотре и при помощи флебографии.При физикальном исследовании для выявления аускультативных симптомов пролапса митрального клапана использовали приемы, облегчающие их проявление. С этой целью аускультация проводилась в положении больного стоя с наклоном туловища вперед и влево, сидя на корточках с задержкой дыхания на вдохе и вьщохе или после физической нагрузки, лежа на спине при сильном надавливании на брюшную аорту вьппе пупка.Кроме того, всем больным проводилась рентгеноскопия органов грудной клетки и скелета.2.2.2. Генеалогический метод диагностики Сущность генеалогического метода или метода родословных состоит в том, что прослеживается передача признаков или болезней среди родственников больного в нескольких поколениях. Метод является универсальным и легко доступным для любого практикующего врача.Поколения обозначали римскими цифрами сверху вниз, слева от родословной. Арабскими цифрами нумеровали потомство одного поколения (весь ряд) слева направо последовательно. Таким образом, каждый член родословной имеет свой шифр. Одновременно с родословной составляли письменное приложение к ней, называемое легендой родословной. В легенду вписывали все сведения, которые могут оказаться полезными при анализе родословной. В частности, в легенду включали данные опроса родственников, результаты личного осмотра больного и родственников пробанда, а также заключение о форме наследования болезни. [77].Генеалогическое исследование позволяет устанавливать наследственный характер болезни и широко используется при медико-генетическом консультировании.2.2.3.Биохимические методы диагностики дисплазии соединительной ткани С целью подтверждения диагноза и прогнозирования течения ДСТ целесообразно проводить исследование метаболитов соединительной ткани: общего и свободного оксипролина, фибронектина, гексоз и уроновых кислот, гексозаминов, N-концевого полипептида проколлагена Ш типа.Изучение липидного обмена предусматривало исследование основных липидов плазмы - холестерина и триглицеридов.Оценка особенностей структурно-фзшкционального состояния клеточных мембран эритроцитов предусматривало исследование активности Na+-, К+, Mg+-, Са+-АТФаз мембран эритроцитов, изучение содержания холестерина, его эфиров и основных фракций фосфолипидов. Анализ шиффовых оснований, диеновой конъюгации жирных кислот липидов и определение малонового диальдегида в мембранах эритроцитов использовались для изучения процессов ПОЛ мембран эритроцитов.Определение фибронектина проводили в плазме крови, хранившейся при -20*'С не более 1 мес, с использованием стандартной тест-системы методом (ЦНИИВС, Россия) иммуноферментного анализа на микрофотометре Multiskan (США). Содержание фибронектина в плазме здоровых лиц составило 323,0+76,0 мкг|мл.Исследование метаболизма коллагена Ш типа осушествляли пз'тем исследования аминотерминального пропептида проколлагена Ш типа радиоиммунологическим методом с применением тест-системы фирмы Fannos Diagnostica (Финляндия).Из белковых компонентов волокнистой части соединительной ткани также исследовался другой метаболит — оксипролин.. Определение оксипролина проводили в сыворотке крови и в суточной моче после соблюдения в течение трех дней специальной диеты с использованием в качестве красителя парадиметиламинобензальдегид [70]. Метод прост для воспроизведения, высокоспецифичен и чувствителен.Гликозаминогликаны, являясь важнейшими полисахаридными компонентами протеогликанов, составляют основное, цементирующее вещество соединительной ткани. Углеводные компоненты соединительной ткани изучались путем определения сульфатированных (хондроитин-4сульфат, хондроитин-6-сульфат, гепаринсульфат, кератансульфат) и несульфатированных (гиалуроновая кислота, хондроитин) гликозаминогликанов, что позволило рассчитывать количество суммарных гликозаминогликанов. Гликозаминогликаны исследовали по уровню уроновых кислот и гексоз в суточной моче обследованных [67].Проводили определение гексоминов и сиаловых кислот в сыворотке крови [34].Исследование липидного обмена включало определение холестерина и триглицеридов.Согласно Национальной просветительской программе США по холестеролу идеальным является уровень общего холестерина в плазме ниже 5,2 ммоль/л, значения между 5,2 и 6,5 ммоль/л являются пограничными, а превьипающие 6,5 ммоль/л создают высокий риск. Триглицериды имеют желательное содержание менее 2 ммоль/л, пограничное 2,0-2,5 ммоль/л, патологическое - свыше 2,5 ммоль/л. Эти нормативы рекомендованы к использованию ГНЦ профилактической медицины МЗ РФ [38].В качестве универсальной модели оценки морфофзшкционального состояния клеточных мембран использовали эритроциты. Для исследования использовалась венозная кровь, взятая из локтевой вены. В качестве антикоагулянта применяли гепарин, содержащий 300-500 ЕД на 1 мл Крови. Общие липидные экстракты, используемые для проведения хроматографического анализа, готовили по методу Фолча-Блюра. Вьщеление липидов основывалось на их экстракции спиртоэфирной смесью 3:1 [148].Всем больным проводилось определение активности К+-, Na+-, Са+-, М£+-АТФаз мембран эритроцитов, ионов калия и натрия в эритроцитах методом плазменной фотометрии, ионов кальция - при помощи наборов "Lachema" (Чехия).Содержание ХС, ЭХС, основных фракций фосфолипидов (ФС, ФЭА, ФХ, СФМ, ЛЛ) в мембранах эритроцитов определяли методом тонкослойной хроматографии на силуфоле в системе растворителей, содержащих хлороформ-метанол-аммиак в соотношении 30:8,8:2. Окрашенные в йодной камере фракции фисфолипидов отмечали, а после удаления паров йода переносили в сухие пробирки и проводи сжигание органических веществ в муфельной печи при t=400*'C. Неорганический фосфор определяли с использованием реактива, содержащего малахитовый зеленый. Результаты вьфажали в ммоль/л.Активность процессов ПОЛ оценивали по уровню МДА, ШО, ДК, ОДК, ТК [135].. Для экстракции продуктов ПОЛ соответственно использовали смеси гептан-метол, раствор ТХУ и ТЕК, хлороформ. Регистрацию реакций в первых двух случаях проводили на спектрофотометре СФ-46 (Россия) с длиной волн 232 и 532 нм и результат выражали в ммоль|л, в третьем -использовали флюоресценцию, регистрируемую с помощью флюориметра ФМ-У-2 (Россия) в условных единицах.Исследования метаболитов соединительной ткани проводились совместно с кандидатом медицинских наук Викторовой И.А. (г. Омск), профессором Винницким Л.И. (г. Москва), врачом Романько О.Ю. (г. Томск), липидного обмена - совместно с врачом Смирновой Н.П. (г. Омск), ПОЛ - совместно с кандидатом медицинских наук Терещенко Л.В. (г. Тюмень).2.2.4. Иммунологические и иммуногенетические методы диагностики Диагностика различных форм иммунопатологии при ДСТ предусматривает оценку иммунного статуса, позволяющзоо исследовать основные звенья иммунной системы: гуморальное, клеточное и систему фагоцитоза. Наряду с этим, для выявления форм заболеваний, связанных с участием конкретных, облигатных антигенов или аллергенов, используются антигенспецифические методы, в том числе приемов аллергологического обследования [141]. С этой цель использовали программу лабораторной оценки дефектов иммунной системы (табл. 2.5). Учитывая рекомендации экспертов ВОЗ о правильном и неправильном применении иммунологических методов, все иммунологические методы исследований были разделены на необходимые и полезные. Необходимые методики обеспечивают выявление типичных для данного иммунопатологического синдрома изменений в иммунной системе. Дополнительные иммунологические методы позволяют уточнять выявленные иммунологические нарушения и поэтому являются полезными.Непрямой иммунофлюоресцентный метод основан на использовании реакции антиген-антитело в условиях применения метки флюоресцирующим красителем. На первом этапе немеченные специфические антитела взаимодействуют с исследуемым антигеном, затем для регистрации реакции в систему вводятся антитела, меченные флюорохромом. Первые антитела, связавшиеся с нужным антигеном, в свою очередь служат антигеном для вторых антител.В нашей работе непрямой иммунофлюоресцентный анализ применялся в двух вариантах: с использованием двойной флюоресцентной метки по методике Van Rood и соавт. в модификации Коненкова В.И. и соавт. [65, 314] и ординарной - на клетках, прикрепленных к предметному стеклу («Taget», ФРГ) с помощью поли-Ь-лизина ( «Serva», ФРГ).Таблица 2.5 Лабораторная оценка дефектов иммунной системы у пациентов ДСТ Номер Класса 1.2 класс 2Л. Наименование теста Необходимые методы исследований Функция В-клеток Определение количества СВ22+-лимфоцитов периферической крови; Количественное определение уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови; Определение антител к наиболее распространенным вирусам (герпеса, цитомегапии), простейшим (токсаплазма), хламидиям.Фзшкция Т-клеток Численность и морфология лимфоцитов; Определение количества СВЗ+-лимфоцитов периферической крови; Определение количества CD4+-, СВ8+-лимфоцитов периферической крови; Пролиферативный ответ на митоген фитогемагглютинин Система фагоцитоза Фагоцитоз нейтрофилами частиц стафилококка; Тест восстановления нитросинего тетразолия, спонтанный и стимулированный пирогеналом.Система комплемента Общая активность комплемента — СН50 Исследование уровня иммунных комплексов по Haskova.Методики (полезные), позволяющие уточнить нарушения в иммунной системе Клеточный иммунитет: Определение количества СВ16+-лимфоцитов периферической крови; Определение количества ВК+-мононуклеарных клеток периферической крови; Определение уровня экспересии ВК+-молекул на мононуклеарных клетках периферической крови; Определение количества АВС+-мононуклеарных клеток периферической крови; Определение уровня экспересии АВС+-молекул на мононуклеарных клетках периферической крови; Определение количества ОК+-Т-лимфоцитов периферической крови; Определение уровня экспересии ВК+-молекул на Т-лимфоцитах периферической крови; Определение количества ВК+-не-Т-лимфоцитов периферической крови; Определение уровня экспересии ВК+-молекул на не-Т-лимфоцитах периферической крови; Продолжение таблицы 2.5 Номер Класса 2.1.10.Наименование теста Определение количества АВС+-Т-лимфоцитов периферической крови; Определение уровня экспрессии АВС+-молекул на Т-лимфоцитах периферической крови; Определение количества АВС+-не-Т-лимфоцитов периферической крови; Определение зфовня экспрессии АВС+-молекул на не-Тлимфоцитах периферической крови; Система фагоцитоза Фагоцитоз нейтрофилами частиц латекса; Фагоцитарный индекс, фагоцитарное число.Адгезивные молекулы Определение количества СВ44+-мононуклеарных клеток периферической крови; Определение количества фибронекгина в крови; Система комплемента Компоненты комплементы С1, С2, СЗ, С4, С5.Общий иммуноглобулин Е. Лимфоцитотоксические антитела.Антинуклеарные антитела.Исследование уровня иммунных комплексов по Dicsion.Криоглобулины.Двойная мембрано-ядерная иммунофлюоресценция использовалась для одновременной идентификации субпопуляций мононуклеарных клеток и анализа уровня экспрессии на их мембранах HLA-антигенов 1 и II классов.Второй вариант иммунофлюоресцентного метода использовался для определения субпопуляций лимфоцитов, а также для исследования на поверхности мононуклеарных клеток представительства ABC- и Dr-молекул.На последнем этапе вносили на 10 мин 50 М1сл раствора этидиума бромида 0,1 мг/мл.При одноцветной иммунофлюоресценции отсутствовала необходимость в инкубации клеток с МКА П специфичности.Свечение учитывали на люминисцентном микроскопе ЛЮМАМ при З^еличении объектива х90-х100, окуляра 2,5-10. В препарате просчитывалось 100-200 клеток.В серии опытов по исследованию уровней экспрессии HLA-антигенов 1 и II классов проводилась оценка интенсивности свечения на микроскопе «MPV-compact» («E.Leitz», ФРГ), оснащенном фотометрической приставкой и блоком иллюминаторов и фильтров для наблюдения одновременного свечения красного этидиума бромида и зеленого - ФИТЦ. Это позволило визуально различать погибшие Т-лимфоциты (красное свечение), не-Тклетки (не окрашенные этидиумом бромида), моноциты (морфологическая оценка при фазово-контрастной микроскопии),. HLA-ABC- и HLA-DR-T- и не-Т-клетки (зеленое свечение соответствующих МКА). В случае одноцветной иммунофлюоресценции исследовалась интенсивность свечения мононуклеарных клеток зеленым цветом соответствующего МКА. Как при первом, так и при втором вариантах проводилось измерение свечения 100 позитивных клеток каждой специфичности, в том числе несущих на своей мембране маркеры HLA-антигенов 1 и П классов.При проведении иммунофлюоресцентного анализа использовались МКА серии ИКО (ВОНЦ, Россия) и серии ЛТ (Сорбент, Россия) различной специфичности (табл. 2.6). Титр МКА и иммунной сьюоротки определялся с учетом правил UNIS [165].Типирование антигенов гистосовместимости человека. Использование реакции лимфоцитолиза для идентификации антигенов гистосовместимости Таблица 2,6 Используемые моноклональные антитела (МКА) Исследуе мый Антиген CD3 CD4 CD8 CD16 CD22 CD44 HLA-DR HLA-ABC Название МКА ИКО-89, ЛТ-3 ИКО-86, ЛТ-4 ИКО-31, ЛТ-8 TS-1/22, ЛТ-16 ИКО-12, 3F3 33-ЗВЗ, GRHL1 Г" ИКО-1 ИКО-53 Мол. масса. кДа 16, 20, 50/65 80-95 34,29 45,12 Распределение на клетках Т-клетки Субпопуляция Т-клеток (хелперы/ Индз^кторы) Субпопуляция Т-клеток (цитотоксические/супрессоры) Натуральные киллеры, В-лимфоциты Натуральные киллеры, гранулоциты, макрофаги В-лимфоциты Представлено на клетках многих типов В-лимфоцитов, моноциты, активированные Т-вслетки Лейкоциты Примечание Ассоциирован с Т-1елеточным рецептором Распознают HLA-антигены класса П Распознают HLA-антигены класса 1 Рецептор 3 для Fc у (PgP-1) ICAM-1 (гр)шпа селектинов), лиганд дляСВИа на мембранах лейкоцитов предложено Terasaki и McCleland [302], в последующем дополненное специально разработанной лабораторной микротехникой.Для типирования HLA-Dr-антигенов применяли модифицированный двухступенчатый микролимфоцитотксический тест с сепарацией Влимфоцитов на нейлоновой вате [256].В работе применяли панель («Гисанс», Россия; Hoeshst, ФРГ) из 116 сывороток против 33 антигенов гистосовместимости 1 класса и 25 сывороток против 10 антигенов HLA П класса.Анализ проводили на компьютере Hewlett-Packard 85А (США) с помощью пакета программ, разработанных в лаборатории иммуногенетики (руководитель - член-корреспондент РАМН, профессор В.И.Коненков) института клинической иммунологии СО РАМН (г. Новосибирск).Рассчитывали частоту встречаемости антигенов, генов, фенотипов, гаплотипов HLA и показатели неравновесного сцепления [62].Достоверность частот указанных признаков оценивалась точным методом Фишера [33].Определение сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G проводилось методом радиальной иммунордиффузии в геле по методу Mancini в модификации Пинегина Б.В. и соавт. [107].. В работе использовали моноспецифические сьюоротки к иммуноглобулинам А, М, G (Институт эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф.Гамалеи, Москва), агар (Difco, США).Иммунодиффузию проводили при комнатной температуре (24-25TI) в течение 24 часов. Регистрацию диаметра колец преципитатов снимали путем помещения стекла с пластиной агарового геля на предметный столик бинокулярной лупы МБС-9 с микролинейкой в окуляре, просматривая кольца преципитации при увеличении х8. На основе взаимосвязи логарифма концентрации иммуноглобулинов и размера соответствующих диаметров колец преципитации, строили график на полулогарифмической бумаге.Определения иммунных комплексов. Метод основан на преципитации иммунных комплексов в 3,4, 7% растворе ПЭГ (молекулярная масса 6000), в результате которой осаждаются иммунные агрегаты различной молекулярной массы и размера. Низкие концентрации ПЭГ осаждают комплексы крупных размеров, высокие концентрации вызывают преципитацию низкомолекулярных соединений [95].Для определения иммунных комплексов 25 мкл сыворотки крови смешивали с 1 мл полимеризующего раствора (3, 4, 7% ПЭГ «Serva», ФРГ в изотоническом растворе хлорида натрия), смесь инкубировали в воздушном термостате при 20*'С в течение 1 час. Затем измеряли величину светорассеяния на лазерном нефелометре «Behringwerke» (ФРГ) [316].Количество иммунных комплексов выражали в условных единицах.Фагоцитарная активность нейтрофилов. В нашем исследовании использован метод оценки способности фагоцитов к поглощению индикаторных частиц двух типов (частиц латекса размером 1,5 мкм (Завод биологического приборостроения, Россия) и частиц стафилококка, как указано в работе Пинегина Б.В и соавт. [107]. Исходный раствор латекса (1 мл) трижды отмывали физиологическим раствором, центрифугировали и доводили до конечной концентрации 150-200 тыс. частиц в I мкл. В лунку 96-луночного планшета заливали 0,05 мл полученной с помощью гемолитической жидкости суспензии лейкоцитов и 0,05 мл рабочего раствора латекса, затем инкубировали планшет при 37*'С в течение 30 мин. После центрифугирования планшета к осадку в лунке осторожно добавляли 0,05 мл 2% раствора глутарового альдегида и выдерживали при комнатной температуре 5 мин. Затем центрифугировали планшет и встряхиванием его удаляли глутаровый альдегид из лунки, добавляли 0,1 мл дистиллированной воды и готовили мазки.Для использования в качестве индикаторных частиц живых культур Staphylocjccus tpidermidis SG 475 микроорганизмы культивировали в течение 24 часов в жидкой среде. Собранную биомассу трижды отмывали 0,15М NaCl и измеряли при 640 им на спектрофотометре. Концентрацию определяли по калибровочной кривой. В реакции использовали соотношение 3-10 микробов/фагоцит. Тест проводили как указано выше.Результаты теста оценивали путем расчета следующих показателей: 1. Фагоцитарный индекс (ФИ) - процент клеток, встзшивших в фагоцитоз, от общего числа.2. Фагоцитарное число (ФЧ) - среднее число бактерий, находящихся внутриклеточно (частное от деления общего числа поглощенных бактерий на число клеток, встзшивших в фагоцитоз).Тест восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) может быть выполнен без дополнительной стимуляции (спонтанный) и при стимуляции нейтрофилов in vitro пирогеналом (индуцированный). Индуцированный вариант отражает «емкость» функционального депо и способность гранулоцитов к завершенному фагоцитозу [272].В представленной работе применялась методика постановки НСТ-теста в спонтанном и стимулированном вариантах по методике Park и соавт. [107].По 0,05 мл крови добавляли в 2 лунки полистирольного планшета (Flow lab.), в которые предварительно вносили субстратную смесь для НСТ-теста - 0,025 мл^ фосфатного изотонического буфера, 0,025 мл 0,2% раствора НСТ (Lachema, Чехия) и 50 мкг пирогенала в качестве стимулятора. Содержимое лунок инкубировали при ЗТ^ С в течение 30 мин при периодическом встряхивании, после чего из него готовили мазки, которые фиксировали в метиловом спирте. В каждом мазке подсчитывали 200 нейтрофилов и вычисляли процент клеток, содержащих включения диформазана в виде 5 и более дискретных гранул или сплошных отложений красителя.Система компонентов комплемента. Использован унифицированный метод определения гемолитической активности комплемента по 50% гемолизу. Комплемент, содержащийся в исследуемой сыворотке, вызывает гемолиз сенсибилизированных бараньих эритроцитов в присутствии сыворотки кролика, иммунизированного бараньими эритроцитами (гемолитическая сыворотка).Определения антиядерных антител. В нашем исследовании использован непрямой метод [51].Постановка реакции. Сыворотку крови обследуемого, полученную обычным путем, раститровывали забуференным изотоническим раствором хлорида натрия 1:5, 1:10, 1:20, 1:40, 1:80... и т.д. Последнее разведение сыворотки, при котором еще определяется четко выраженное свечение (не менее 2+), определяется как титр АИФ. Опыт подсказывает необходимость разведения сыворотки до 320 - 640, иногда концентрация достигает 1:1024.Предметные стекла со срезами печени помещали в фосфатный буфер рН 7,5 на 8-10 мин. Затем их извлекали, давали стечь буферу. На влажные срезы пастеровской пипеткой наслаивали по капле разведения сыворотки. Стекла с исследуемой сывороткой на срезах помещали во влажную камеру (чашки Петри с кусочками смоченной ваты) при комнатной температуре на 45 мин, после чего стекла со срезами промывали в течение 10 мин в фосфатном буфере. Излишки буфера на стекле вокруг срезов тщательно промокали фильтровальной бумагой. На влажные срезы наслаивали антисыворотку к IgG человека, меченую ФИТЦ и предварительно истощенную печеночным порошком для исключения фонового свечения, которое связано с взаимодействием нормальных печеночных антител, находящихся, как правило, в небольших титрах в нормальных и патологических сыворотках.Инкубацию срезов с меченной ФИТЦ антисывороткой также проводили во влажной камере 45 мин при комнатной температуре. Затем срезы отмывали в фосфатном буфере (удаляли непрореагированные белки) в течение 10-15 мини высушивали на воздухе. Микроскопирование готовых препаратов производили при возбуждающем ультрафиолетовом облучении с использованием входного светофильтра УФС-3 и окулярного светофильтра ОС-3 в системе масляной иммерсии микроскопа ЛЮМАМ (Россия). Степень свечения оценивали в плюсах (от 4+ до 2+). По характеру свечения вьщеляют 4 формы свечения ядер, которые отражают отличные друг от друга АИФ. При гомогенном окрашивании ядра определяются в сыворотке крови больных антитела к ДНП, что типично для ревматоидного артрита, системной склеродермии. Периферическое свечение связано с циркуляцией антител к нативной ДНК и высокоспецифично для системной красной волчанки. Крапчатое окрашивание является показателем циркуляции антител к экстрагируемому ядерному антигену и наблюдается при смешанном заболевании соединительной ткани, хроническом течении СКВ с синдромом Рейно, ревматоидном васкулите. Нуклеарное окрашивание связано с наличием антител к РНП и наблюдается у больных синдромом Шегрена и системной склеродермией [94].Определение общего IgE. Использованный твердофазный метод иммуноанализа основан на принципе «сэндвича». Анализ проводится в две стадии. На первой стадии калибровочные пробы с известной концентрацией IgE и используемые образцы инкубируются в л)шках планшета с иммобилизированными моноклональными антителами (МКА) к IgE. Затем планшет отмывается. На второй стадии связавшийся в лунках IgE обрабатывают коньюгатом МКА к IgE с пероксидазой (коньюгат МКА и иммубилизированные в лунках планшета МКА специфичны к разным участкам молекулы IgE). После отмывания избытка коньюгата образовавшиеся имм)шные комплексы «иммобилизованные МКА - IgE — коньюгат» выявляют ферментативной реакцией пероксидазы с перекисью водорода в присутствии хромогена (орто-фенилендиамина). Интенсивность окраски хромогена пропорциональна концентрации IgE в анализируемом образце. После остановки пероксидазной реакции стоп-реагентом результаты учитываются фотометрически (Вектор-Бест, Россия).Специфическая диагностика вирусных инфекций. С целью диагностики вирусов простого герпеса и цитомегаловируса использовались иммуноферментные тест-системы (Вектор-Бест, Россия), позволяющие выявлять антитела классов G и М методом иммуноферментного анализа и определять титр положительных сывороток.На первой стадии анализа исследуемые сьшоротки и контрольныесыворотки инкубируют в лунках планшета с иммобилизованным антигеном вируса (цитомегалии или простого герпеса). Антитела к вирусу связываются с иммобилизованным антигеном. Несвязавшийся материал удаляют отмывкой. Связавшиеся иммуноглобулины классов М или G выявляют при инкубации с коньюгатом соответственно анти-IgM или анти-IgG антител с пероксидазой хрена. После второй отмывки количество связавшегося коньюгата определяют цветной реакцией с использованием сз^стратов пероскидазы - орто-фенилендиамина и перекиси водорода. Реакцию останавливают добавлением раствора серной кислоты и измеряют оптическую плотность растворов в лунках при длине волны 492 им.Интенсивность желтого окрашивания пропорциональна количеству содержащихся в исследуемом образце антител к антигенам вируса.2.2.5. Методы оценки тромбоцитарно-эндотелиальной функции Для оценки адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов использовали тесты спонтанной агрегации и воздействия малых доз агонистов агрегации (коллагена, АДФ), а также определение фактора Виллебранда. Для определения фактора Виллебранда использовали функциональный метод, основанный на его способности вызывать агглютинацию тромбоцитов в присутствии антибиотика ристомицина [276]. Способность к такой агглютинации сохраняется у тромбоцитов после их фиксации формалином, когда полностью утрачивается реакция на индукторы агрегации. Спонтанная агрегация тромбоцитов (CAT) и индуцированная 5 мкМ АДФ, 0,4 мг коллагена агрегация тромбоцитов (ИАТ) регистрировались на агрегометре "Биола - 230" (Россия) по методу J.Bom [190]. Использовались агреганты из набора фирмы "Технология-стандарт"(Россия).Кровь для исследования брали из локтевой вены в утренние часы натощак иглами в пробирки с антикоагулянтом (3,7% раствором цитрата натрия).Забор крови по возможности осуществляли после 15-20 минут отдыха.Богатую тромбоцитами плазму полз^али путём центрифугирования при 1 тыс. об/мин - 5 мин, безтромбоцитарную плазму получали при 4 тыс. об/мин - 1 5 мин. Для исследования уровня фактора Виллебранда полученную плазму дополнительно центрифугировали 5 мин. Полученнз^ ю плазму ранили в жидком азоте.Перед записью агрегатограмм проводилась калибровка по радиусу агрегатов и светопропусканию плазмы. Исходный радиус (в богатой тромбоцитами плазме с добавлением ЭДТА) принимался за 1.Индуцированную коллагеном агрегацию оценивали как максимальную амплитуду агрегации. Индуцированную АДФ агрегацию оценивали как максимальный уровень светопропускания плазмы. Фактор Виллебранда определяли, используя стандартный набор, включающий лиофилизированную нормальную пулированную плазму, формализированные и лиофилизированные тромбоциты, 20-30% р-р ристомицина. Уровень фактора Виллебранда широко варьирует в физиологических условиях. По данньпи различных авторов нормальной считается концентрация 40-140%. Показателем, использ)^ ющимся для расчетов, служит максимальный угол наклона кривой агглютинации. На основании калибровочных кривых строится калибровочный график, по которому определяется процентная концентрация фактора Виллебранда в исследуемой плазме.Исследования выполнены совместно с врачом О.Л.Миневич (г. Омск).2.2.6. Аппаратные методы исследований Использование инстрзтиентальных методов исследования в диагностике д е т имеет целью уточнение характера изменений со стороны внутренних органов. В соответствии с имеющимися показаниями проводились электрокардиография, эхокардиография, спирография, рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки, ультразвз^овое исследование органов брюшной полости, крупных сосудов, щитовидной железы, фибродуоденоскопия, нуклидная ренография, экскреторная урография, почечная ангиография и др.Элекрокардиография (ЭКГ) проводилась по общепринятой методике на шестиканальном электрокаридиографе «Mingograf>> (Simens, ФРГ) при скорости движения бумаги 50 мм/сек в трех стандаругных, трех усиленных от конечностей и шести грудных отведениях. Всем больным вьшолнялась эходопплеркардиография на аппарате «Ultramark-8» (США) в положении лежа на левом боку с приподнятым на 30 градусов головным концом кушетки механическими ротационными датчиками с частотой 2,25 и 3 мГц. Регистрацию ос)ацествляли на специальной бумаге со скоростью развертки изображения 50 и 100 мм/сек с одновременной записью на видеомагнитофон. Расчеты проводили по 3 - 5 последовательньпй сердечным циклам с автоматическим усреднением полученных результатов. Измерения сделаны сотрудником Омского диагностического центра кандидатом медицинских наук Потаповым В.В. в соответствии с рекомендациями рабочей группы ВОЗ по стандартизации эхокардиографических измерений [270].Оценивались морфометрические эхокардиографические показатели с расчетом ударного, минутного объемов, фракции выброса, циркулярных и меридиональных стрессов в обе фазы сердечного цикла, а также эходопплеркардиографические показатели: период изгнания (ЕТ), период предизгнания (PEP) и их корректированные величины по частоте сердечных сокращений, время ускорения (AT) для обоих желудочков, общая продолжительность диастолы по митральному и трикуспидальному потокам, фаза быстрого наполнения - Б, фазы систолы предсердий - А внутри диастолы, площадь поперечного сечения аорты и легочной артерии.Аорта измерялась от передних эхо передней аорты до передних эхо задней стенки в конце диастолы, на уровне аортального клапана. Размер левого предсердия измерялся от переднего эхо-сигнала задней стенки аорты до переднего эхо стенки левого предсердия в систолу.Расширение корня аорты определялось по критериям Brown с соавт. [193]. Наличие РКА считалось достоверным, если выполнялись два или более из следующих критериев для констатации РКА: 1. Аорта более чем 3,7 см в диаметре; 2. Аорта более чем 2,2 см/м площади поверхности тела; 3. Отношение размер левого предсердия/размер корня аорты составляет 0,7 и меньше.Исследование легочной артерии проводилось по G.W.Lightly и соавт. [246]. Объемы правого желудочка в разные фазы сердечного цикла определяли по методу Соболь Ю.С. и соавт. [126], фракцию выброса правого желудочка - по Kaul S.c соавт. [237], среднее давление в легочной артерии no.Kitabatake F соавт. [240]. Легочное сосудистое сопротивление рассчитано по методике, представленной в работе M.D.Guazzi [226], систолическое артериальное давление — по методу Могега J. и соавт. [264]. Показатели систолической функции левого желудочка и гемодинамика большого круга кровообращения рассчитаны по общепринятым методикам определены 1СД0, КСО, МО, УО, СИ, ФВ, степени систолического укорочения передне-заднего диаметра левого желудочка (% S) , средней скорости движения ЗСЛЖ (Vcp), скорости циркулярного ускорения мышечных волокон (Vcf).Исследование отношений «поток — объем» включало как регистрацию кривой изменений дыхательных объемов во времени (спирограмма), так и пиковых, мгновенных и средних значений потока за некоторый интервал времени на уровне 25, 50 и 75% форсированной жизненной емкости легких.Исследования вьшолнялись на приборе фирмы «Jaeger» (Германия), в котором датчиком потока является трубка Лилли.Желудочно-кишечная эндоскопия. Непосредственное визуальное исследование желудочно-кишечного тракта с помощью гибкого зонда. содержащего световод, дающий увеличенное изображение. В нашем применялись эндофиброскопы JF-B2, GJF-K2 и колоноскоп CF-10 фирмы Olympia (Япония). Исследования выполнены совместно с врачом Азаровым В.Ф. (Омский диагностический центр). Метод использовался для оценки воспалительно-структурных изменений слизистой оболочки и для проведения биопсии.Радионуклидная ренография позволяла судить о нарушении кровоснабжения и функций каждой из почек и проводилась на установке ГАММА (Венгрия) с помощью гиппурана, меченного йодом-131.Экскреторная урография проводилась с использованием рентгеновского диагностического комплекса «Диагност 56» (ФРГ) для обнарз'жения нарушений функций почек и оценки пассажа контрастного вещества по мочевым путям. Исследования вьшолнены совместно с врачом Деминой Г.И. (Отделенческая клиническая больница станции Омск).Ультразвуковые методы исследования (УЗИ) проводилось с целью уточнения структурно-функциональных изменений со стороны органов брюшной полости, щитовидной железы, сосудов почек и аорты на аппарате SAL-77A фирмы «Toshiba», работающега на стационарной частоте 5 МГц.Разрешающая способность аппарата позволяет определить образования размером более 1 мм. Исследования выполнялись совместно с сотрудниками Омского диагностического центра Ининой Л.Н.и Ковалевич. Н.А.

2.2.7. Математические методы анализа Анализ полученных данных проводился с использованием методов вариационной статистики с вычислением средней арифметической величины (М), среднего квадратического отклонения (5), ошибки средней арифметической (ш). Достоверность различий двух выборок оценивалась с помощью параметрического критерия Стьюдента (t) и непараметрического критерия Вилкоксона-Манна-Уитни (U). Точное вычисление значимости качественных различий в парах распределений проводилось точным методом Фишера (F) [33]. Для выяснения степени выраженности связи между вариационными рядами определяли коэффициент корреляции Пирсона К. по способу квадратов [125].С позиций доказательной медицины полученные данные оценивали по критериям специфичности (Sp), чувствительности (Se) [139].Ошибка первого рода для нашего случая будет иметь место тогда, когда будет выдан прогноз о наличии патологического признака (заболевания). тогда как патологический признак (заболевание) отсутствует. Ошибка второго рода будет иметь место тогда, когда будет выдан прогноз об отсутствии патологического признака (заболевания), тогда как патологический признак (заболевание) имеет место.Величина прогностических ошибок характеризуется порогом в зависимости от требований прогностической точности. Порог (А1 или А2) может быть рассчитан по выше приведенным формулам. Для большинства случаев в медицине точность прогнозирования в 95% считается достаточной (величина ошибок первого и второго рода равна 5%), в этом случае прогностически значимой оказывается сумма диагностических коэффициентов равная 12,79.ГЛАВА Ш. КЛИШЖА, ГЕНЕАЛОГИЯ И СТРУКТУРНОФУШСЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИЬСА ВАРИАНТОВ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ И СОСТОЯНИЙ, АССОЦИИРОВАННЫХ С НЕЙ С позиции теории «структуры - функции» все поражения соединительной ткани условно можно разделить с учетом их причинно-следственного развития на две группы (схема 2).Первая группа заболеваний связана с врожденной аномалией развития соединительной ткани, иными словами, с диспластическими изменениями органов и систем, которые проявляются различной степенью нарушений их функций.Вторая группа патологий представлена патологическими процессами, развивающимися в диспластически измененных орган^с и системах.Ассоциированные заболевания внутренних органов обычно становятся ведущими не только по проявлению, но и в определении прогноза больных д е т [159].При этом вьщеляются дифференцированные и недифференцированные синдромы дет , клиническая картина которых в каждом конкретном случае реализуется наличием общих синдромов диспластических поражений кожи, опорно-двигательного аппарата, сосудов, внутренних органов.3.1. Клинико-генеалогическая характеристика основных фенотипических проявлений дисплазии соединительной ткани Поводами к более детальному изучению распространения признаков костно-мышечной дисплазии у пациентов ДСТ и их родственников является достаточно высокая частота их встречаемости в популяции [259] и отсутствие четкого генетического маркера, что вызывает определенные трудности в Основные клинические синдромы дисплазий соединительной ткани: - дифференцированная ДСТ; - недифференцированная ДСТ; - состояния и заболевания, ассоциированные с ДСТ.

1. Дифференцированная ДСТ: - Синдром Марфана; - Синдром ЭлерсаДанлоса; — Несовершенный остеогенез; II.Недифф^)енцированн аяДСТ: Локомоторные и висцеральные проявления Общие синдромы диспластикозависимых поражений кожи, опорно-двигательного аппарата, сосудов и внутренних органов: I. Локомоторные (фенотипические) проявления ДСТ; - Фенотипические признаки и MAP в различном сочетании; — Синдром гипермобильности суставов; — Синдром деформированной грудной клетки; 2. Висцеральные проявления ДСТ: — Кардиальный синдром; — Синдром соединительнотканной дисплазий сердца; - Нарушения сердечного ритма; - Сосудистый синдром; — Тромбоцитапатия и геморрагический диатез; — Вегетативная дисфункция; — Синдром «хронической усталости»; - Гастроэнтерологический сищцюм; — Почечный синдром.3. Смешанные формы ДСТ. III. Ассоциированная с ДСТ патология внутренних органов: - Рецидивирующие, Афонические воспалительные заболевания и состояния; - Аутоиммунные заболевания; — Аллергические заболевания.Ассоциированные с ДСТ заболевания и состояния: 1. Хронические, рецедивирующие воспалительные заболевания и состояния: — Бронхолегочный синдром; - Респираторные и вирусные заболевания; — Лимфоаденопаии; - Рецидивирующие пиодермии; — Грибковые заболевания кожи и слизистых; - ЛОР-заболевания: — Воспалительные нефропатии.2. Заболевания с возможным аутоиммунным механизмом: - Ревматоидный артрит; - Геморрагический васкулит; — Системная 1фасная волчанка; — Аутоиммунный тиреодит; — Гломерулонефрит; 3. Аллергические заболевания: — Атонический дерматит; — Бронхиальная астма; - Поллиноз.Схема 2. Основные клинические проявления ДСТ проведении дифференциальной диагностики синдромов недифференцированной ДСТ с наследственными синдромами ДСТ. Выявленные признаки ДСТ у пациентов (пробандов) и их родственников представлены в таблице 3.L Из данных таблицы 3.1 видно, что у пробандов как первой подгруппы, так и второй наиболее часто отмечались такие признаки ДСТ, как ПМК, астенический тип конституции, воронкообразная и килевидная деформации грудной клетки, сколиоз грудного отдела позвоночника, миопия. плоскостопие и арахнодактилия с той лишь разницей, что у пациентов наследственными синдромами их частота выявления выше, чем у больных недифференцированными вариантами ДСТ. В целом у больных первой подгруппы по сравнению с пациентами второй подгруппы частота выявления большинства признаков костно-мьппечной дисплазии достоверно выше. Так, у пациентов дифференцированной ДСТ только один признак (варикозные расширенные вены) встречается достаточно редко (в 7,4% случаев), тогда как у больных второй подгруппы таких признаков (в 5-9,9%) отмечается несколько (кифоз грудного отдела позвоночника, гипермобильность суставов, синдром «прямой спины», неправильный прикус). Кроме того, во второй подгруппе имеются дрзтие признаки (астигматизм, гиперэластичная кожа, лордоз позвоночника, неправильный рост зубов), которые встречаются в единичных случаях (0-4,9%). Количество признаков ДСТ у одного пробанда составляет от двух до семи, в среднем 3,3±1,1.Анализируя распространенность признаков костно-мышечной дисплазии у родственников пробандов первой и второй подгрупп выявлено, что признаки костно-мьппечной дисплазии обнаружены в 71,4% и 27,4% случаев соответственно. При этом у родственников имелись такие же признаки ДСТ как и у пробандов, с той лишь разницей, что у родственников обнаружены и другие проявления ДСТ (варикозные вены, вялая дряблая кожа). Частота выявления большинства признаков костно-мышечной дисплазии у родственников по сравнению с группой пробандов изменилась, как правило, в сторону снижения. Однако структура признаков ДСТ у родственников несколько отличалось от таковой у пробандов. У родственников с наибольшей частотой обнаруживались астеническое телосложение и ВДКГ, тогда как ПМК встречался реже и отодвинулся на третье место. Количество признаков у одного родственника пробанда колебалось от одного до пяти, в среднем 1,3±1,2. Изучение родословных пробандов позволило установить, что в 92,5% в первой подгруппе и в 84,2% во второй признаки ДСТ носили Таблица 3.1 Признаки костно-мьппечной дисплазии у пробандов и их родственников № Признаки дет пмк Астеники ВДГК КДГК Сколиоз Миопия Плоскосопие Арахнодактилия Кифоз Крыловидные лопатки Клинодактилия Гипермобильность суставов Лордоз Прямая спина Астиматизм Гиперэластическая кожа Неправильный прикус Непраиль ныйрост зубов Варикозные вены Сводчатое небо Вялая дряблая кожа Пробанды 1 подгруппа п=27 % 96,2 81,5 59,2 22,2 29,6 100,0 40,7 59,2 14,8 25,9 18,5 29,6 11,1 22,2 11,1 25,9 11,1 11,1 7,4 62,9 18,5 П подгруппа п=154 % 82,9 65,2 60,1 25,3 25,3 20,2 16,5 11.4 8,2 6,9 6,3 5,1 3,2 5,1 3,8 3,2 5,7 1,3 0,0 21,7 11,7 Родственники 1 подгруппа п=81 4,9 % 82.7 96,3 56,8 19,8 18,5 75,0 23,4 16,0 8,6 3,7 8,6 вл 3,7 16,.0 6Д 18,5 8,6 9,9 8,6 41,9 4,9 11подгр)тша IF484 ПО % 14,1 35,1 22,7 4,34 6,2 13,2 10,3 4,6 1,7 0,8 2,1 1,5 0,3 0,4 1,9 1,0 2,3 U 4,8 0,8 0,6 Здоровые п=783 • — % 1,4 1,2 • — 4,6 семейный характер. Некоторые примеры родословных представлены в приложении 2. Практически каждый четвертый член семьи пробанда второй подгруппы имеет фенотипические признаки костно-мышечной дисплазии. В 32,1% признаки ДСТ прослеживались по линии обоих родителей, в 60,7% — по линии одного из родителей, причем по линии матери в 28,5%, а по линии отца-в 32,2%.Частота встречаемости признаков ДСТ у родственников различной степени родства представлена в таблице 3.2, из которой видно, что частота признаков ДСТ у родственников убывает с понижением степени их родства.Подобный характер наследования признаков наблюдается при полигенно обусловленных заболеваниях, поскольку доля идентичных генов при первой степени родства равна 1/2, при второй - 1/4, при третьей — 1/8.Поскольку вопросы наследования при наследственных дифференцированных ДСТ (СМ, синдром Элерса-Данлоса, несовершенный остеогенез и др.) достаточно изучены [58, 74], во второй подгруппе обследованных «методом пробандов» Вайнберга проведен анализ полученного клинико-генетического материала, результаты которого представлены в таблице 3.3. Полученное соотношение при проведенном Таблица 3.2 Распределение признаков дисплазии соединительной ткани у родственников пробандов Тип родственников 1 Степень родства В т.ч. родители Дети Сибсы П Степень родства Ш Степень родства Всего Число родственников 1765 Число больных родственников % больных от числа всех родственников 38,74 41,.08 50,00 34,25 24,20 16,50 27,42 подсчете свидетельствует в пользу доминантного типа наследования признаков костно-мышечной дисплазии у пациентов недифференцированной ДСТ. Таким образом, проведенный клинико-генеалогический анализ подтверждает семейный характер недифференцированных синдромов ДСТ. При этом получены данные, позволяющие высказать предположение о преимущественном аутосомно-доминантном типе наследования признаков костно-мышечной дисплазии.Таблица 3.3 Оценка наследования признаков дисплазии соединительной ткани методом пробандов Вайнберга Пробанды Мужчины Женщины Сумма Число всех детей (Р) Число больных детей (X) Число пробандов (У) Число всех братьев сестер пробандов У(Р -1) Число больных братьев — сестер пробандов У(Х -1) Примечание: проведен подсчет по формуле Вайнберга Zy(x-l):Zy(p-l)=75:219=l:3 3.2. Клиническая характеристика диспластикозависимых нарушений органов и систем Фенотипические и висцеральные проявления костно-мышечной дисплазии в своей совокупности у пациентов дифференцированной и недифференцированной ДСТ создают определенные симптомокомплексы, которые имеют клинико-функциональное своеобразие. Некоторые из выше указанных симптомокомплексов ДСТ имеют особзто значимость, что позволяет выделить их в специфические клинико-инстрз^иентальные синдромы.3.2.1. Клиническая характеристика костно-мышечных диспластикозависимых синдромов Синдром гипермобильности суставов включает в себя как субьективные, так и объективные проявления повышенной суставной подвижности..Проявления гипермобильности выявлены у 8 больных СМ и у 8 пациентов недифференцированной ДСТ. В соответствии с диагностическими критериями Beighton Р.,.Ногап F (1969) умеренная степень гипермобильности выявлена у 11 пациентов, выраженная - у 3. Двое пациентов с гипермобильностью предъявляли жалобы на боли в суставах при нормальных результатах лабораторных исследований и отсутствии костных изменений на рентгенограммах. У 4 пациентов зарегистрированы остро возникающие синовиты травматической этиологии при чрезмерных усилиях в области гипермобильных суставов, главным образом, коленных, голеностопных, лучезапястных и межфаланговых.Гипермобильность в области позвоночника сопровождалась артралгиями у 7 обследованных. Слабость связочных структур при повторных чрезмерных статико-кинетических нагрузках приводит к формированию функционального болевого синдрома с характерной анамнестической и объективной клинической картиной. Особенностями вертеброгенной симптоматики при гипермобильном синдроме были ночные и утренние боли в шейном и поясничных отделах позвоночника, усиление болей при ходьбе по асфальту, при длительном удержании позы в неудобном положении. Повышенная расслабленность связок предрасполагает к повреждению позвонков и межпозвоночных дисков. Грыжи диска достоверно чаще наблюдались у лиц с гипермобильным синдромом.Постоянная травматизация на участках повьппенной подвижности в б случаях вела к развитию ранних дегенеративных изменений по типу остеохондроза. При рентгенографии обнаруживались в различных сочетаниях склероз замьжательных пластинок, изменение высоты в межпозвонковых суставах, деформация з^ковертебральньпс суставах отростков.Синдром деформированной грудной клетки кроме косметического дефекта в виде воронкообразного (70% обследованных лиц) или килевидного (11% обследованных) вариантов ее деформаций включал симптомы повреждения позвоночника, которые в своем сочетании составляют своеобразный симптомокомплекс, реализация которого зависит от степени выраженности костно-мышечной дисплазии.У пациентов дифференцированной ДСТ отмечается изменения грудины по типу киля, )шлощенной грудной клетки или «груди сапожника», которые, как правило, взаимосвязаны с деформациями ребер по типу горба, широкими межреберными промежутками и удлинением ребер.. Искривления позвоночника также разнообразны: кифосколиоз, синдром «прямой спины».Изменения грудной клетки и позвоночника манифестируют в возрасте 5-7 лет и достигают своей выраженности к периоду окончания полового созревания, что подтверждается данными литературы [78; 85].У пациентов недифференцированной ДСТ наиболее часто встречается воронкообразная деформации грудной клетки, реже - плосковороночная или килевидная, которые иногда могут сочетаться с повреждением позвоночника по типу сколиоза или синдрома «прямой спины». При П или Ш степени воронкообразной деформации, как правило, нарастает и выраженность других проявлений ДСТ. По данным компьютерных томограмм у пациентов с деформациями грудной клетки и позвоночника малых степеней отмечается больше сдавление сердца, тогда как при больших деформациях наблюдается в большей степени ротация и смещение сердца в грудной полости с перекрутом основных крупных сосудистых стволов.3.2.2.Клиническая характеристика висцеральных диспластикозависимых синдромов Кардиальный синдром, «астеническое» или «диспластическое» сердце.Больные предъявляли жалобы на периодические боли в области сердца (СМ — 27 человек, недифференцированная ДСТ - 51). У 64 из них отмечались кратковременные боли колющего характера, возникающие после эмоциональных или физических нагрз^ок, проходящие самостоятельно или после приема седативных средств, у 16 - длительные боли ноющего, давящего характера. Среди последних пациентов преобладали больные полной формой СМ (п=9).При исследовании сердечно-сосудистой системы обнаружена наклонность к артериальной гипотензии (п=43), гипертензии (п=11). Границы сердца у большинства обследованных были в норме (п=66), у 14 пациентов отмечено смещение границы сердце влево на 1-1,5 см, что, вероятно, вызвано ротацией сердца в деформированной грудной клетке. Аускультативно у 66 больных зарегистрировано усиление 1 тона, очевидно, связанное с тонкой грудной клеткой за счет снижения массы тела и астенического телосложения, у 56 — усиление П тона над легочной артерии. У 73 пациентов выявлен систолический щелчок, сочетающийся с систолическим шумом (п=57), лучше выслушиваемым по левому краю грудины. Наличие последних симптомов указывало на пролабирование створок митрального клапана и требовало объективизации с помощью эхокардиографического исследования.При рентгенологическом исследовании и компьютерной томографии выявлено уменьшения размеров сердца (п=78), которое в ряде случаев сочеталось с признаками давления между грудиной и позвоночником (п=32).По данным ЭхоДКГ (табл. 3.4) выявлены признаки гипоплазии левого желудочка (достоверное снижение КДР, КСР, КДО), снижения сократительной активности миокарда (достоверное уменьшение фракции выброса в сочетании с выраженным снижением величин ударного объема.Таблица 3.4 Кардио-гемодинамические и гемодинамические показатели у больных дисплазией соединительной ткани в зависимости от степени выраженности костно-мышечной дисплазии Показатели Дц, см Дс, см КДСсм КСО, см УО,см МО, л/мин ФВ,% УИ,мл/м2 СИ, мл мин/л^ ОПСС, дин/с/см"5 Здоровые, п=30 5,100±0,07 3,133±0,06 125,64814,01 39,913±2,00 84,450±4,20 5,372±0,25 67,460±1,96 49,657±2,44 2,88±0,17 1240,60±110,40 1 подгруппа. п=27 4,787±0,11* 3,027±0,12 111,57±7,64* 37,970±2,59 75,32915,83* 4,93510,47* 60,31513,39* 41,28612,74* 2,2710,09* 1546,00171,61 II подгруппа. N=70 4,845+0,06 3,12310,27 112,29013,23* 39,53513,29 75,79912,84* 4,74210,21* 60,40512,87* 41,35811,44* 2,7510,17 1479,62169,52 Примечание: достоверность (*) различий по критерию Стьюдента между исследуемыми подгруппами и контролем: * - Р< 0,05 Таблица 3.5 Типы гемодинамики у пациентов первой и второй подгрупп Тип гемодинамики Гиперкинетический Эукинетический Гипокинетический Здоровые,п=30 22,34% 51,00% 16,60% 1 подгруппа, п=27 19,20% 26,90% 40,70% П подгруппа, п=70 17,25% 27,27% 38,55% минутного объема и сердечного индекса). Выявленное снижение объемноемкостных показателей кровообращения тесно связано со степенью выраженности экстракардиальных условий (Р<0,05) и свидетельствует о преобладании у больных ДСТ (в 40,7% случаев в первой подгруппе, в 38,6% - во второй грзшпе) гипокинетического типа кровообращения (табл. 3.5).Снижение контрактильных свойств миокарда, массы миокарда левого желудочка, связанные с гиперфзшкцией кардиоструктур, более выраженное у пациентов второй подгруппы, приводит к формированию различных вариантов тороко-диафрагмального сердца: астенического, констриктивного, псевдодилятационного или ложностенотического [98, 160]. Формирование каждого из вариантов гемодинамических расстройств у пациентов ДСТ определяется конкретными тороко-диафрагмальными условиями, связанными не только с воронкообразной, килевидной деформациями грудной клетки, уменьшением объема грудной клетки, но и с ротацией сердца и «перекрутом» основных сосудистых стволов.Неблагоприятные экстракардиальные условия функционирования кардиоструктур сопровождается нарушением процессов метаболизма в миокарде, что на ЭКГ было представлено деформацией конечной части желудочкового комплекса - смещением сегмента ST и изменением зубца Т (п=78).Синдром деформированной грудной клетки проявлялся гипертензией малого круга кровообращения: достоверно были повьппены цифры систолического легочного давления и среднего давления в легочной артерии (табл. 3.6), что в 30% случаев вызывало гиперфункцию и гипертрофию правого желудочка, блокаду правой ножки пучка Гиса, расширение легочного ствола (Р<0,05). На определенном этапе эти изменения приводили к миокардиальной недостаточности у 15% больных, заканчивающейся развитием легочно-сердечной недостаточностью в молодом возрасте (4% больных).Таблица 3.6 Диаметр устья легочной артерии, легочное сопротивление и среднее давление в легочной артерии у больных с различной выраженностью проявлений дисплазии соединительной ткани Показатель Диаметр легочной артерии, см Легочное сосудистое сопротивление, (дин.с) см5 Среднее давление в легочной артерии, мм рт. ст.Контроль, п=30 2Д9±0,03 138,13±9,80 9,07±0,26 1 подгруппа, п=24 2,48±0,05** 156,20±25,6 10,30±0,96 II подгруппа, п=54 2,38±0,66** 162,90±12,8* 11,36±1,00 Примечание: достоверность (*) различий по критерию Стьюдента между исследуемыми подгруппами и контролем: * - Р< 0,05;** - р< 0,001 Синдром соединительнотканной дисплазии сердца. Наиболее постоянная жалоба у пациентов с пролабированием сердечных клапанов - кардиальный дискомфорт, проявляющийся в постоянном или перманентом «чувстве сердца» (п=32), тяжести в левой половине грудной клетки (п=12), ноющей боли в области сердца (п=30). Болевые ощущения в области сердца нередко сопровождались нарушениями ритма сердца (п=31) и обморочными состояниями (синкопе, п=4 и пресинкопе, п=5). Аускультативно выявляли усиление 1 тона (п=80), внутрисистолический щелчок (п=77), систолический шум на верхушке и в точке Боткина (п=28).Качественный анализ результатов ЭхоДКГ позволил установить изменения клапанных стрз^ ктур и крупных сосудов сердца (табл. 3.7).Таблица 3.7 Качественная характеристика результатов эхокардиографии у пациентов ДСТ Показатели Пролапс митрального клапана Пролапс трикуспидального клапана Пролапс аортального клапана Расширение корня аорты Расширение легочного ствола Дополнительные хорды ЛЖ 1 подгр5шпа, п=27 И П подгруппа п=83 Наиболее распространенными эхокардиографическими находками у пациентов первой и второй подгрзшп являются ПМК, расширение корня аорты и добавочные хорды левого желудочка.При этом у пациентов с ПМК наиболее часто выявляется пролабирование обеих створок митрального клапана (п=52), реже - только задней (п=37). У больных СМ преобладают пациенты второй степени голосистолической формы ПМК, тогда как у больных с менее выраженными проявлениями костно-мышечной дисплазии — I степень (табл. 3.8). Наличие клапанного синдрома влияет на изменение геометрии желудочков, метаболические, дистрофические изменения в сердечной мышце, скоростные параметры Таблица 3.8 Распределение больных дисплазией соединительной ткани по формам и степени пролапса митрального клапана Группы Сравнения 1 подгруппа, п=27 II подгруппа, п=62 поздний Форма ПМК голосистолический срегургитацией Степень ПМК сердца пациентов ДСТ [160].Расширение корня аорты и легочного ствола преимущественно отмечались у пациентов с дифференцированной ДСТ. Из общего числа 16 больных, имеющих дополнительные хорды ЛЖ, у 7 обследованных хорды были поперечными и у 9 — диагональными. Хорд продольного типа не выявлено ни у одного пациента ДСТ. Хорды диагонального типа располагались на уровне базального и среднего отделов ЛЖ. Одним концом хорды этого типа прикреплялись к базальному отделу межжелудочковой перегородки, а другим — к боковой стенке ЛЖ. Сосудистый синдром. Ультразвуковое изучение крупных сосудов брюшной полости показало, что- в целом у лиц с ДСТ диаметрБ^ аорты, измеренной в трех местах (у диафрагмы, чревного ствола и бифуркации) имеют тенденцию к увеличению. У пациентов ДСТ с наиболее выраженными проявлениями костно-мышечной дисплазией увеличение диаметра аорты в области ее бифуркации выражено в большей степени (F<0,05). Диаметр почечных артерий также достоверно увеличивался (табл. 3.9). В целом у пациентов ДСТ толщина стенки аорты на всем протяжении с}Щ1ественно превышает соответствующие параметры у обследованных лиц из контрольной группы. Эти данные указывают на ремодулирование стенок крупных сосудов, что не может не отразиться на адаптационных возможностях системы периферического кровообращения.Проявления синдрома вегетативной дисфункции имели место у 68% обследованных (СМ - 24 человек, недифференцированная ДСТ - 101 человек). При использовании таблицы и номограммы для оценки исходного вегетативного тонуса (приложение 1) у 97% обследованных выявляется симпатикотония (п=70), ваготония (п=4), смещанная форма вегетативной дисфункции (п=47).Таблица 3.9 Ультразвуковые параметры крупных сосудов у пациентов ДСТ и здоровых Параметры Диаметр аорты, мм: У диафрагмы У чревного ствола У бифуркации Толщина стенки аорты, мм Диаметр правой почечной артерии, мм Диаметр левой почечной артерии, мм Пациенты ДСТ (п=23) 17,90±0,40 16,92±0,40 16,44±0,35* 2,б8±0,14* 8,44±0,21** 6,64±0,22* Здоровые (п=17) 17,82±0,43 15,82±0,05 14,78±0,38 1,87±0,11 4,50±0,29 4,54±0,30 Примечание: достоверность (*) различий по критерию Стьюдента между исследуемыми подгруппами и контролем: * - Р< 0,05;** - р< 0,001 Вегетативная симптоматика складывается из кардиальных, гипервентиляционных, абдоминальных, дизурических проявлений, обнаруживаемых при отсутствии органической патологии соответствующих органов. У лиц с менее выраженными проявлениями ДСТ чаще отмечаются вегетативные пароксизмы, синкопальные и пресинкопальные состояния.Синдром вегетососудистой дистопии включает следующие симптомы: кардиалгии (47%), артериальной гипотензии (54%), пограничной артериальной гипертензии (12%), лабильного артериального давления (34%), локального гипергидроза (49,8%), стойкого белого дермаграфизма (23%), положительной ортоклиностатической пробы (44%). Гипервентиляционные расстройства проявляются в диспное (67%), сочетающиеся с ознобоподобным гиперкинезом (40%), онемением в конечностях (41%).Другими проявлениями синдрома являются мигрень, метеотропность, нейрогастральная дистопия, вестибулярные расстройства.Указанные проявления в целом являются типичными для ДСТ, их степень выраженности нарастает с з^еличением тяжести проявлений костномышечной дисплазии (F<0,05). Генез синдрома вегетативной фзшкции при ДСТ связывают с генетическими особенностями, ведущими к извращению биосинтеза компонентов соединительной ткани и формированию всего комплекса проявлений ДСТ, в том числе фенотипических. У больных ДСТ формируется своеобразный образ жизни, сопровождающийся эмоциональными стрессами, гиподинамией. Кроме того, диспластикозависимые сдвиги приводят к изменению функции гипофиза, половых желез и симпатоадреналовой системы [22, 98].Принято считать, что вегетативная нервная система участвует в регуляции иммунитета. Симпатическая (эрготропная) ее часть тормозит иммунные реакции, а парасимпатическая (трофотропная) - стимулирует.. Отсюда, возможно, неблагоприятное воздействие на состояние иммунной системы выше отмеченных вегетативных расстройств [150].Синдром «хронической усталости» у 79% пациентов ДСТ (СМ - 25 человек,^ недифференцированная ДСТ - 121 человек) проявлялся жалобами астенического характера: общая слабость (46,4%), повышенная утомляемость (51,4%), раздражительность (49,7%), головная боль (40,3%), нарушение сна (19,2%), снижение толерантности к физической нагрузке (56,6%), снижение памяти (49%). Кроме того, у 34% обследованных отмечались депрессивные реакции (плаксивость, снижение настроения, потеря интереса к общественно полезной деятельности). При анализе данных проявлений обращает на себя внимание взаимосвязь выше указанных жалоб как с возрастом обследованных (F<-05), так и с выраженностью фенотипических проявлений (F<-05).Синдром нарушений сердечного ритма. Клинические жалобы на перебои в работе сердца и сердцебиения предъявляли 42% обследованных, из них у 97% выявлены инструментально подтвержденные нарушения ритма сердца и проводимости.Важно также отметить, что в группе пациентов, которые не имели подобных жалоб, нарушения ритма сердца и проводимости встречались в 65% случаев.С помощью дополнительных методов обследования у пациентов ДСТ зафиксированы синусовая брадикардия и тахикардия, дыхательная аритмия, экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, атриовентрикулярная блокада 1 и П степеней, блокады ножек пучка Гиса, преимущественно правой, укорочение интервала PQ, мерцательная аритмия. Кроме того, у 56% больных встретились изменения конечной части желудочкового комплекса по типу диффузных метаболических нарушений в миокарде. Из 17 пациентов, имеющих укорочение интервала PQ, у четверых выявлены дополнительные проводящие пути, у восьми — миграция водителя ритма, у пяти - причина не установлена.При сопоставлении групп по выраженности фенотипических проявлений ДСТ более серьезные и тяжелые нарушения отмечались у пациентов с наследственными заболеваниями соединительной ткани, т. е. выявленные нарушения сердечного ритма у пациентов с ДСТ определяются степенью их стигматизации (F<0,05).Таким образом, в группе больных ДСТ с различной степенью выраженности проявлений дисплазии регистрируются нарушения ритма и проводимости. Представляется, что нарушения ритма сердца при ПМК могут быть связаны с несколькими причинами: с клапанным синдромом [3, 9], проявляющегося сильным напряжением митральных створок, содержащих мышечные волокна, способные к диастолической деполяризации с развитием биоэлектрической нестабильности миокарда; расстройствами вегетативной регуляции. Так, выше было показано, что у 97% обследованных по методике Вейн В. А. и соавт. (1991) выявляется симпатикотония (n=70), ваготония (n=4), смешанная форма (п=47) [3, 6].Почечный синдром. Из 54 обследованных у восемнадцати (33,3%) с использованием УЗИ и экскреторной урографии выявлены различные аномалии расположения и строения почек: нефроптоз П -III ст. (п=8, у 3 из них он сопровождался ротацией), повьппенная подвижность почек (п=13), дистопия, сопровождавшаяся аномалией развития почки (п=3), гипоплазия (п =5), удвоение почки (п=2). У больных с нефроптозом Ш ст. и одновременной ротацией (п=2), а также у пациентки с дистопией правой почки отмечалось истончение коркового слоя, изменения эхогенности, расширения лоханок; у 1 пациентки с нефроптозом обнарз^ жены конкременты в левой почке. У этих же пациентов при экскреторной урографии отмечалась неравномерность выделения почками контрастного вещества, деформация чашечнолоханочной системы, подтверждено наличие конкрементов. У пациентки с фибромышечной дисплазией правой почечной артерии при экскреторной урографии было выявлено уменьшение размера правой почки по длине на 1 см. и замедлено появление контрастного вещества в чашечно-лоханочной системе. Отмечалось запаздьгеание нефрографической фазы на стороне гипоплазии при экскреторной урографии (п=5), в 3 случаях отмечалось снижение контрастности гипоплазированной почки. У пациентов с удвоенной почкой при экскреторной урографии отмечалось снижение экскреторной фзшкции почки на стороне аномалии.При радионуклидной ренографии у больных нефроптозом Ш степени и одновременной ротацией (п=2), у пациента с дистопией правой почки (п =1) выявлено замедление экскреции гиппурана на стороне патологии, при фибромышечной дисплазии правой почечной артерии выявлена асимметрия ренограмм с обеих сторон. У всех остальных обследованных пациентов с патологией почек по результатам ренографии отмечалось незначительное нарушение экскреции гиппурана в виде ее неравномерности.После проведения почечной ангиографии у женщины 25 лет была выявлена фибромышечная дисплазия правой почечной артерии, которая сочеталась с правосторонним нефроптозом П ст., а у пяти лиц с гипоплазией почки - уменьшение калибра почечной артерии с ровными контурами.Нарушение интраренальной гемодинамики подтверждено значительным снижением показателей плазмотока (249,2±28,5 мл/мин.) и эффективного кровотока (515,1 ±42,13 мл/мин.) в канальцах при наличии нормальной клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции. Фильтрационная фракция была повьппенной (41,2±4,78%), что свидетельствует о снижении кровоснабжения отводящей артерии клубочков.У всех 5 пациентов с гипоплазией почки наблюдалось снижение клубочковой фильтрации (64,1±5,5 мл./мин), тогда как канальцевая реабсорбция колебалась в пределах нормы..Гастроэнтерологический синдром. Среди обследованных 56 человек имели патологию органов желудочно-кишечного тракта.В полости рта отмечали высокое небо (п=17), неправильное расположение зубов (п=11), неправильную форму зубов (п=6), неправильный прикус (п=5), сверхкомплектные зубы (п=2), макроглоссия (п=1).Гастроптоз выявлен у 19 пациентов (из них у 12 - СМ), множественный дивертикулез кишечника - у 12; ротация, перекруты, изгибы желчного пузыря и выводного протока- у 9. Вьппе названные патологические нарушения подтверждены соответствзпющими параклиническими исследованиями (УЗИ, колоноскопия, ФГС).При изучении клинических проявлений поражений органов желудочнокишечного тракта обнаружены симптомы хронического гастрита, объединенные в несколько синдромов.Болевой синдром отмечен у 12 человек. Боли локализовались в подложечной области, имели ноющий, тупой характер, без иррадиации.Провоцировались боли приемом обильной, острой пищи и сопровождались ощущением переполнения, распирания в верхней части живота и тошнотой.При пальпации подложечной области отмечалась разлитая болезненность.У 35 пациентов (из них - 12 больные СМ) выявлен диспептический синдром. Все эти больные предъявляли жалобы на изжогу, отрыжку кислым, запоры. При объективном исследовании выявлялась умеренная разлитая болезненность в подложечной области, иногда при пальпации сигмовидной кишки отмечалась ее спазмированность. В 8 случаях диспепсия носила бродильный характер и проявлялась жалобами на метеоризм, отрыжку тухлым, эпизодическз^о рвоту, неустойчивый стул, поносы. У этих пациентов объективные признаки поражения желудка (боль при пальпации подложечной области) сочетается с кишечными симптомами: вздутием и чувствительностью при пальпации в средней части живота. При эндоскопическом исследовании (п=20) в большинстве случаев отмечен поверхностный гастрит, проявляющийся экссудативными изменениями (п=8): отеком, гиперемией, изменением рельефа слизистой оболочки преимущественно антрального отдела. Атрофия желез выявлена у 12 пациентов, у 4 из них - признаки кишечной метаплазии. У 8 больных имелись эрозивные повреждения слизистой оболочки, что послужило поводом для серологического обследования на наличие антител к антигенам цитомегаловируса. Антитела класса М были обнаружены у 6 пациентов, что позволило выставить диагноз цитомегаловирусной инфекции в неактивной стадии.Синдром тромбоцитопатии и геморрагического диатеза. У 23% большлх д е т отмечается появление экхимозов, гематом и синяков при незначительной травме кожи. Кровоточивость выражена слабо и чаще отмечается из носовых ходов, реже наблюдается желудочное, кишечное или почечное кровотечения, устанавливаемые эндоскопическими методами. При этом их появление не зависит от степени выраженности мезенхимальнои дисплазии (F>0,05), а с увеличением возраста больных частота их возникновения уменьшается (F<0,05).По мнению Баркагана З.С. и др. [7, 8], сочетания аномалий костномышечного аппарата, сердечно-сосудистой системы, нервной системы, органа зрения (эктопия и вывихи хрусталика) с кровоточивостью и различными нарушениями функции тромбоцитов и сосудистого гемостаза разнообразны и многоплановы. Геморрагии обусловлены как изменениями химического состава и физических свойств соединительной ткани, в том числе и субэндотелия сосудов, так и патологией и дисфункцией тромбоцитов.3.2.3. Биохимическая характеристика диспластикозависимых нарушений органов и систем Известно, что различия соединительных тканей до некоторой степени обусловлены незначительной вариабельностью размеров и ориентации коллагеновых фибрилл. В сухожилиях они собраны в толстые параллельные пучки, в коже расположены менее упорядоченно. В костях фибриллы строго организуются вокруг гаверсовых каналов, ригидность этой архитектуре придает гидроксиапатит. Основной коллаген сухожилий, кожи и костей (коллаген 1 типа) состоит из двух полипептидных цепей, продуктов разных структурных генов. Различия между перечисленными тканями в большой мере связаны с разной экспрессией структурных генов коллагена 1 типа, т. е. с разным количеством синтезируемого коллагена, толщиной и длиной образующихся фибрилл и их расположением.Некоторые различия между соединительными тканями обусловлены присутствием ткане- или органоспецифических генных продуктов. Кости содержат белки, играющие важнейшую роль в минерализации коллагена, аорта — эластин и сопутствующий микрофибриллярный белок, несколько типов коллагена и другие компоненты. Базальная мембрана, лежащая под всеми эпителиальными и эндотелиальными клетками, содержит коллаген IV типа и другие тканеспецифические макромолекулы, а кожа и некоторые другие соединительные ткани - небольшие количества особых видов коллагена.3.2.3.1. Анализ метаболизма компонентов соединительной ткани при диспластикозависимых поражениях органов и систем Исходя из выше приведенного, исследование показателей метаболизма компонентов соединительной ткани позволяет оценивать ее генетический дефект, касающийся уменьшения поперечных связей в фибриллах коллагена, и получить представления об активности процессов перестройки соединительной ткани, возникающей в каждом конкретном случае ДСТ. Изучение метаболизма одного из основных белковых компонентов волокнистой части соединительной ткани - оксипролина - предусматривало исследование его экскреции в суточной моче и по уровню содержания в сыворотке крови (таблица 3.10, 3.11). Именно аминокислота оксипролин участвует в образовании поперечных связей в молекуле коллагена и определяет, таким образом, прочность и стабильность коллагеновых волокон.Выявлено, что среднестатистическое выведение общего и свободного оксипролина в суточной моче и их уровень содержания в сыворотке крови у пациентов первой и второй подгрупп достоверно повышены (таблица 3.10, 3.11).Наиболее четко отмечено изменение содержания другого метаболита коллагена - аминотерминального пропептида проколагена Ш типа, изменение которого является типичным для поражения кожи, аорты и кишечника. Его уровень также достоверно оказался повышенным как у пациентов первой подгруппы, так и второй. Полученные данные позволяют считать, что no Таблица 3.10.Содержание метаболитов соединительной ткани в суточной моче у больных с диспластикозависимой патологией.Показатели Общий оксипролин мг/сутки Процент свободного оксипролина Гексозамины мг/сутки Гексозы суммарных ГАГ, мг/сутки Уроновые кислоты суммарных ГАГ мг/сутки Гексозы сульфатированных ГАГ, мг/сутки Уроновые кислоты сульфатированньк ГАГ мг/сутки Контроль, п=20 39,54±2,20 3,06±0,52 55,66±2,68 15,49±0,90 3,42±0,23 3,42±0,21 2,04±0,14 I подгруппа, п=27 43,98±2,99* 5,03±0,83* 68,10±6,48 18,5±0,78* 4,55±0,26** 4,39±0,21** 2,78±0,17** П подгруппа, п=28 34,9413,95 4,93±0,78* 64,74±2,84* 17,9110,80* 4,01±0,25 3,86±0,23* 2,45±0,15* I группа, п=55 44,6812,07* 4,9110,97* 64,0513,80 16,8910,91 4,0010,24* 3,6610,22 2,3310,15 Примечание: достоверность различий между группами сравнения 1-2,1-3,1-4 рассчитана с использованием критериев Стьюдента, • - Р<0,05, *• - Р< 0,001. пациенты первой подгрзшпы характеризуются большей выраженностью сдвигов показателей, характеризующих метаболизм коллагена, чем у больных второй подгруппы. Эти данные подтверждает дефектность волокон коллагена, повышенная его чувствительность к различным неблагоприятным воздействиям (повышению температуры тела, изменению рН среды, воздействию радикалов кислорода, электролитным нарзш1ениями и др.) повышены с различной степенью достоверности, в большей степени выраженности у пациентов дифференцированной ДСТ. Исследование углеводных метаболитов соединительной ткани в сыворотке крови показало тенденцию к повышению их уровня, что также подтверждает структурный Ill Таблица 3-11.Содержание метаболитов соединительной ткани в сьюоротке крови у пациентов с диспластикозависимьп^и поражениями органов и систем в зависимости от степени выраженности костно-мышечной дисплазии Показатели Оксипролин, Ммоль/л Гексозамины, Ммоль/л Гликозаминогликаны, ммоль/л Сиаловые кислоты, ммоль/л Фибронектин, нг/мл Аминотерминальный пропептид проколлагена Ш типа Контроль, п=20 46,81±1,91 2,87±0,28 3,42±0,25 0,36±0,02 323,0±7,60 3.05±0,30 I подгруппа, п=27 62,78±3,78** 3,59±0,57* 4,12±0,23* 0,42±0,02 153,5±0,96** 6,25±0,91* II подгруппа, п=28 55,34±2,14** 3,39±0,25* 4,01±0,24 0,42±0,02 200,2±14,30* * 4,89±0,41* I группа, п=55 54,08+3,01* 3,67±0,29* 4,11±0,25 0,42±0,02 191,7±0,96** 5,57±0,66 Примечание: достоверность различий между группами сравнения 1-2, 1-3, 1-4 рассчитана с использованием критериев Стьюдента и Вилкоксона-Манна^ Уитни; • - Р<0,05, ** - Р< 0,001. Достоверность различий между группами 4-5 указана в столбце 5. дефект экстрацеллюлярного матрикса.Уровень другого гликопротеида соединительной ткани - фибронектина — наоборот, достоверно снижен у обследованных первой и второй подгрупп.Генетически детерминированный дефект соединительной ткани обусловливает уменьшение поперечных сшивок в фибриллах коллагена, увеличение так назьюаемого **легко-растворимого" коллагена, обладающего пониженной устойчивостью к сдвигам гомеостаза, отрицательным эндо- и экзогенным воздействием. Экозогенные и эндогенные воздействия способствуют повреждению белковых и углеводных структур соединительной ткани, что находит отражение как в повышенном содержании компонентов соединительной ткани в сыворотке крови, так и в усиленной экскреции их с мочой. Установлено, что динамика биохимических показателей у конкретного больного отражает активность деструктуризации соединительной ткани - обширность (распространенность) и степень тяжести диспластического процесса любой локализации.3.2.3.2. Характеристика липидного обмена при диспластикозависмых нарушениях органов и систем Результаты исследования липидного обмена (таблице 3.12) в целом по грзошам не выявляют существенных нарушений в содержании основных субстратов - общего холестерина и триглицеридов. Обращает на себя внимание существенное изменение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности. У пациентов ДСТ с менее выраженными клиническими проявлениями уровень альфа-холестерина выше показателей региональной нормы [38], тогда как у больных 1 группы, наоборот, достоверно ниже.Таблица 3.12 Показатели липидного обмена у больных дисплазией соединительной ткани в зависимости от степени выраженности клинических проявлений Группы больных Холестерин Триглицериды Альфа-холестерол 1 подгруппа, п=22 2 подгруппа, п=70 4,75±0,18 4,74±0,10 0,78±0,05 0,60±0,03 0,67±0,18 1,47±0,13** Примечание: достоверность (*) различий между сравниваемыми группами оценивалась с помощью критерия Стьюдента (*-Р<0,05, •*-Р<0,001) Причина таких различий не выяснена. Вполне возможно, что эти данные отражают гетерогенный характер ДСТ в целом. С другой стороны, отмеченные сдвиги в содержании плазменных субстратов могут бьггь проявлением нарушений процессов биосинтеза, транспорта или распада холестерина в организме.3.2.3.3. Морфофункциональная характеристика диспластикозависимых поражений клеточных мембран Показатели активности ферментов трансмембранного транспорта ионов и интрацеллюлярного уровня основных катионов, состояния ПОЛ, характеризующих структурно-функциональное состояния клеточных мембран эритроцитов у больных различными клиническими вариантами д е т представлены в таблице 3.13.Полученные данные (табл.3.13) свидетельствуют о развитии у больных 1 группы внутриклеточного ионного дисбаланса, а именно: возрастает содержание внутриклеточного натрия и кальция, снижается уровень внутриклеточного калия. У лиц данной группы выявлена тенденция к снижению активности Na+K+АТФазы, уменьшение частоты максимальных и увеличение минимальных значений активности NA+K+АТФазы.Снижение активности Na+K+АТФазы является, по-видимому, одной из основных причин, ведущих к нарушению гомеостаза внутриклеточных электролитов при ДСТ. Подтверждением этому служит наличие достоверной отрицательной корреляционной связи между уровнем натрия и кальция в клетке и активностью NA+K+АТФазы (г=-0,514 и г=-0,494 соответственно, Р<0,05). При этом более выраженные проявления ДСТ больные первой подгруппы - характеризуются более существенным угнетением активности Na+K+АТФа-зы, что приводит к наиболее глубокому ионному внутриклеточному дисбалансу.При исследовании содержания кальция в эритроцитах этой группы больных выявлено достоверное повышение его содержания, достигающее максимального уровня у больных первой подгруппы. Возрастает также и активность Са-н-АТФазы, что расценивается как компенсаторное явление.Однако увеличение процента минимальной активности Са-н-АТФа-зы и высокий уровень внутриклеточного кальция, несмотря на гиперактивность Таблица 3.13 Показатели ионного гомеостаза, клеточных АТФаз и перекисного окисления липидов мембран эритроцитов у больных дисплазией соединительной ткани Показатели Na* эритроцитов, ммоль|л Калий эритроцитов, ммоль/л Кальций эритроцит., ммоль/л Na-K-АТФаза, мкмоль Рнв час/мл Са-АТФаза, мкмоль Рн в час/мл Холестерин, ммоль/л Эфиры ХС, ммоль/л ФЭА, ммоль/л ФХ, ммоль/л ФС, ммоль/л СФМ, ммояь/л ЛФХ, ммоль/л Суммарные ФЛ, ммоль/л д и к , ммоль/л МДА, ммоль/л ШО, усл.ед.Индекс ДК/ШО Контроль, 0=20 22,90±0,36 83,10±0,33 0,05+0,002 7,4±0ДЗ 20,4±0,48 0,96±0,01 0,46±0,009 0,09±0,006 0,31±0,009 0,112±0,007 0,23±0,008 0,066±0,004 0,707±0,017 44,60+0,5 19,80±0,5 25,8±0,7 1,72±0,05 1 подгруппа, 11=19 31,05+1,54 71,89±1,96** 0,13±0,006** 3,36±0,16* 25,42±0,69* 1,14±0,04 0,47±0,027 0.08+0,002 0,288±0,009 0,126±0,007 0,22±0,013 0,074±0,005 0,734±0,021 60,04±3,15** 28,17±2,67* 34,88±3,6* 1,72±0,39 II погруппа, п=37 25,42±0,58 75,68±1,98* 0.09±0,004** 5,15±0,3VV 23,28±0,59V 0,87+0,02 0,04±0,015V 0,09±0,01 0,244±0,006 0,112±0,004 0,12±0,007 0,070+0,003 0,707±0,015 53,27±3,51** 34,60±3,50*V 41,18±3,35** 1,29±0,36* 1 группа, и=56 28,00+0,93 78,40±1,60* 0,07±0,009** 6,3±0,21 22,4±0,60* 1,01±0,03 0,35±0,02 0,08±0,01 0,21510,006 0,124±0,004* 0,19±0,006* 0,06210,009 0,68210, 010 53,9012,5** 31,0711,4* 47,614,5* 1,13+0,56* Примечание: 1. достоверность (*) различий между сравниваемыми группами 1 - 2,1 3,1-4 оценивалась с помопц>ю критерия Сьюдента (* - Р<0,05, ** -Р<0,001).2. достоверность (V) различий между сравниваемыми группами 2 - 3 оценивалась с помощью критерия Сьюдента (V - Р<0,05, VV -Р<0,001) Са-Н-АТФазы, свидетельствуют о крайнем напряжении и, возможно, о срыве процессов компенсации у больных первой подгруппы. Этот факт свидетельствует о той степени электролитных нарушений, когда адекватное поддержание гомеостаза с помощью активного транспорта крайне затруднено и внутриклеточное содержание ионов определяется в основном градиентами концентраций и пассивным транспортом через каналы.С целью выяснения механизмов нарушения активности ферментов трансмембранного транспорта ионов нами изучено состояние липидного бислоя мембран эритроцитов, поскольку известно, что АТФазы являются липидзависимыми ферментами.Для пациентов первой группы в целом характерны снижение содержания в мембранах СФМ и тенденция к снижению ХС, которая более выражена у пациентов второй подгруппы. Принимая во внимание пластическую функцию и значение СФМ как изолятора в системе трансмембранного транспорта ионов, при снижении его уровня в клеточных мембранах создаются условия для )тнетения активности АТФаз клеточных мембран.Можно видеть (табл. 3.13), что у больных ДСТ отмечается активация процессов ПОЛ с накоплением преимущественно первичных, наиболее токсичных продуктов - ДИК. Выявлена прямая корреляционная взаимосвязь между уровнем ШО и активностью Са-И-АТФазы (г=0,664, Р<0,01), а также содержанием отдельных фракций фосфолипидов: ФЭА, ФС,СФМ. Возможно, блокирование ПОЛ является одной из причин изменений в фосфолипидном спектре клеточных мембран, а также нарушений активности транспортных АТФаз.Таким образом, важным патогенетическим механизмом ДСТ является изменение структуры мембран эритроцитов, выражающееся в низком уровне сфингомиелина и холестерина, возможно, вследствие повышения активности свободно-радикального окисления мембранных липидов в результате блокады процессов нейтрализации липопериксий. Структурнофункциональные нарушения мембран эритроцитов при ДСТ коррелируют с особенностями клинических проявлений костно-мышечной дисплазии.Одним из механизмов повышения процессов ПОЛ может быть изменение содержания ряда гормонов в плазме крови (АКТГ, глюко- и минералокортикоды). Хотя колебания средних значений содержания альдостерона не выходят за пределы нормы у больных ДСТ, можно говорить о тенденции к более высокой активности прессорной системы [163].Снижение деформационной способности мембран эритроцитов может проявляться потерей ее электрической стабильности, фрагментацией, изменением формы и, как следствие, микрореологических свойств.Эритроцитарные тени усиливают процесс активации макрофагов, способствуя запуску воспалительных реакций в сосудистом русле [46].Имеется мнение, что гидроперекиси полиненасыщенных жирных кислот могут генерировать образование свободных радикалов как из исходных кислот, так и из ряда содержаыщхся в организме органических соединений с гидроксильными, карбоксильными и аминогруппами, а также из ненасыщенных соединений. Таким же образом оксиды азота способны генерировать свободнорадикальные процессы. Результатом именно этих феноменов является протекание в организме несбалансированных защитными силами радикальных процессов (в том числе ПОЛ), которые вызывают образование чрезвычайно сложной смеси конъюгированных антигенов эндогенных низкомолекулярных соединений. Это приводит не только к непосредственному повреждению тканей, но и может составлять основу многочисленных аутоиммунных реакций [57]. Это, в свою очередь, указывает на необходимость дальнейших иммунологических и гомеостазиологических исследований.3.3. Клиническая характеристика патологии, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани Проградиентное течение различных клинических вариантов ДСТ сопровождается развитием ассоциированных заболеваний внутренних органов и систем. Патология внутренних органов в условиях костномышечной дисплазии имеет принципиальные отличия по степени ее выраженности, характеру течения и прогнозу по сравнению с патологией организма без проявлений ДСТ. Наиболее полно изучены ассоциированные с недифференцированной ДСТ заболевания кардио-респираторной системы, тогда как сопутствующая патология других органов и систем организма остается до сих пор недостаточно освещенной [48, 78, 157,160]. Поздняя Таблица 3.14.Ассоциированная с дисплазией соединительной ткани патология различных внутренних органов и систем Ассоциированные заболевания 1 .Инфекционно-воспалительные заболевания:. • Бронхолегочный синдром • Респираторные и вирусные инфекции • Лимфаденопатии • Пиодермии • Грибковые заболевания • Хронические заболевания ЛОР-органов • Воспалительные нефропаии 2.заболевания с возможным аутоиммунным механизмом: • Ревматоидный артрит • Геморрагический васкулит • Системная красная волчанка • Аутоиммунный тиреодит • Гломерулонефрит 3. Аллергические заболевания; • Атонический дерматит • Бронхиальная астма • Поллиноз Количество больных Абсолютное относительное 12,6 18.6 11,3 6,8 8,9 4,7 5,7 4,5 1,1 0,3 2,6 0,5 4,5 1,3 3,7 диагностика диспластикозависимых изменений внутренних органов и ассоциированных с ней заболеваний приводит, как правило, к ранней инвалидизации и сокращению продолжительности жизни.При этом отмечается многообразие сопутствующих костно-мышечной дисплазии заболеваний внутренних органов (табл. 3.14). Проведенный качественный анализ ассоциированной патологии ДСТ позволяет объединить выявленные заболевания в несколько клинических групп, учитывающих их предполагаемую патогенетическую общность.3.3.1. Клиническая характеристика инфекционно-воспалительных заболеваний, ассоциированных с дисплазией соединительной ткани Клинические проявления инфекционно-воспалительных заболеваний, протекающих на фоне костно-мышечной дисплазии, с различной частотой отмечаются как у пациентов с выраженными формами ДСТ, так и у больных недифференцированными вариантами.Респираторные и вирусные инфекции. Анализ анамнестических данных показал, что у 38,4% больных ДСТ (дифференцированная ДСТ - 31 человек, недифференцированная ДСТ — 40 человек) отмечаются частые респираторные вирусные заболевания более 6 раз в течение года, нередко сочетающиеся с острыми пневмониями (п=4), хроническим бронхитом (п=8), гнойным средним отитом и синуситом (п=8), плохо поддающимися адекватной антибактериальной терапии. Острые респираторные вирусные инфекции также сочетались с хроническим тонзиллитом (п=11), аллергическим дерматитом (п=5), микозом стоп (п=3), грибковым кольпитом (п=2). В 28 слз^аях течение респираторной инфекций сопровождалось появлением герпетических щ^ырьков или пустул на слизистых крыльев носа или красной каймы губ, в 11 случаях - возникновением герпетических элементов на коже грудной клетки или ягодиц. При этом у пациентов отмечались жалобы на непродуктивный кашель, лихорадку, утомляемость, общую слабость, анорексию, миалгию. Из них у 28 обследованных диагностированы Афонические эрозивные поражения пищевода, желудка и толстого кишечника, у 12 - дисциркуляторная энцефалопатия, у 4 — лимфоаденопатия. В общем анализе периферической крови определялись тромбоцитопения (п=6), лимфоцитоз (п=23). С помощью иммуноферментных исследований и ДНК-диагностики (ПЦР) из 28 пациентов ЦМВИ инфекция в активной форме выявлена у 11 больных ДСТ, в латентной форме — у 5.Герпетическая инфекция в фазе активного течения, вызванная вирусом простого герпеса второго типа, диагносцирована у 12 пациентов ДСТ. Лимфаденопатия выявлена у 43 пациентов ДСТ, из них - у 4 больных полной формой СМ. Увеличение лимфатических узлов у 24 пациентов, страдающих рецидивирующими инфекциями верхних дыхательных путей (п=15), хроническим тонзиллитом (п=9), касалось преимущественно шейной области. Лимфатические узлы бьши бобовидными, плоскими, эластической консистенции, при пальпации безболезненные и имели примерно одинаковые характеристики (размер, консистенция). У 11 пациентов с маловыраженными локомоторными и висцеральными проявлениями ДСТ в возрасте 16-20 лет отмечена гиперплазия лимфатических узлов всех групп без видимой причины, которая с течением времени самостоятельно купировалась. В четырех случаях генерализованная лимфаденопатия являлась проявлением туберкулезной интоксикации. У двух пациентов (1 - больной СМ, 1 — недифференцированной ДСТ) обнаружены лимфатические узлы необычной плотности с изолированным ростом при наличии в периферической крови лимфоцитоза. При исследовании трепаната костного мозга была верифицирована лимфоцитарная пролиферация, что свидетельствует о развитии лимфопролиферативного заболевания. Все пациенты ДСТ с лимфаденопатией были обследованы методами полемеразно-цепной реакции И иммуноферментного анализа на маркеры оппортунистических заболеваний.У 34 пациентов из 43 обследованных обнаружены вирусы простого герпеса или цитомегалии.Рецидивирз^ ющие пиодермии. При внешнем осмотре у 26 пациентов (СМ — 7 человек, недифференцированной ДСТ - 19 человек) на коже волосистой части головы, верхней части туловища, бедрах выявляются множественные гнойные фолликулиты и фурункулы. У трех пациентов отмечены множественные абсцессы, имеющие склонность к рецидивированию.Представляется важным, что их возникновение, как правило, было первичным, т.е. развивалось на здоровой коже и не являлось осложнением другого кожного заболевания.Грибковые заболевания. У 34 больных ДСТ выявлены грибковые поражения слизистых оболочек полости рта, половых органов (кольпит), ногтей и ногтевых валиков, подтвержденные лабораторными исследованиями. У 7 пациентов грибковое заболевание кожи проявлялось мацерацией, повреждением рогового слоя эпидермиса; у 8 женщин, страдающих кандидозным кольпитом, имелись сопутствующие гинекологические заболевания: хронический аднексит (у 4 больных), эндометриоз (у 2), сальпингит (у 2). Традиционное лечение противогрибковыми препаратами у 2/3 больных оказалось неэффективньил.Хронические заболевания ЛОР-органов. Наиболее значимым проявлением иммунологической недостаточности является средний гнойный отит, проявления которого выявлены у 18 больных ДСТ (9%) в возрасте 15-32 лет, из которых СМ страдали 2 пациентов, синдромом Элерса-Данлоса - 1.Другим значимым признаком является синусит, который в анамнезе отмечался у 12 пациентов ДСТ, из которых синдромные заболевания имели 5 пациентов. Представляется важным, что отмеченная ЛОР-патология в 100% случаев сочеталась с клиническими или анамнестическими признаками других рецидивирующих, хронических воспалительных заболеваний.Проявления хронического тонзиллита выявлены у 68% обследованных.Имеется точка зрения, что хроническому тонзиллиту отводится важное место в прогрессировании деформации грудной клетки из-за увеличения отрицательного внутригрудного давления, усугубляющего западение грудины [39].Бронхо-легочный синдром. Рестрикция легкого в деформированной грудной клетке приводит к формированию гипертензии малого круга кровообращения и скрыгой хронической гипоксии. Состояние дренажной функции бронхов также ухудшается вследствие сжатия легкого, бронхов в сочетании с их торсией, морфофункциональной недостаточности аппарата внешнего дыхания. Эти изменения способствуют развитию рецидивирующей и хронической патологии бронхов и легких у пациентов ДСТ [60, 61].На клиническом уровне морфофункциональные изменения бронхолегочной системы проявляются характерной симптоматикой. У значительной части обследованных (43%) отмечается сухой кашель, нередко надсадный, приступообразный и возникающий при резком физическом напряжении. Подобный характер этой жалобы указывает на ее возможную взаимосвязь с дискинезией трахеи и бронхов [80]. У 26% пациентов имелись жалобы на кашель с выделением мокроты, количество которой как правило составляло 10-15 мл. Одышка при физической нагрузке выявлялась у 13% обследованных. Практически у всех пациентов при аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание в нижних отделах легких, обусловленное ограничением подвижности диафрагмы вследствие рестрикции органов в деформированной грудной клетке. У части больных (17%) на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие, свистящие хрипы.Анализ анамнестических данных показал, что для пациентов этой группы типичным являются частые ОРВИ (ii=28), рецидивирующие и хронические воспалительные заболевания ЛОР-органов (п=16), неоднократные острые пневмонии (n=15). Кроме того, 4 пациентов (1 — полной формой СМ, 3 — недифференцированной ДСТ) страдали туберкулезом легких.При этом следует отметить, что течение сопутствующих воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, ЛОР-органов было, как правило, рецидивирующим, хроническим, отмечалась неэффективность проводимой терапии. У 6 воронкообразной грудной клетки 1-II степени течение острой пневмонии было затяжным (более 4 недель), с деструктивным поражением легкого.При рентгенологическом исследовании (в 57% случаев) выявляется изменение размеров и формы полостей грудной клетки вследствие ее деформации; сужения легочного поля со стороны искривления позвоночника, деформации грудины; смещения трахеи и главных бронхов к вогнутой стороне деформации. Повышение прозрачности легочных полей выявляется у значительной части (54%) больных ДСТ, усиление легочного рисунка, главным образом, в нижних отделах легких — в 87% случаев. Такие рентгенологические данные связаны с большим контрастом центральных отделов легких, по сравнению с очень светлыми легочньпли полями и изменениями крупных сосудистых стволов, отмечаемых у пациентов ДСТ [160].При исследовании ФВД по программе «поток-объем» в целом у больных 1 подгруппы отмечено снижение до уровня условной нормы ЖЕЛ и ФЖЕЛ (табл. 3.15). Остальные изучаемые средние показатели находились в пределах нормы.Однако при индивидуальном анализе у 10 из 118 обследованных обнаружено снижение МОС50 и МОС75, сохранение параметров ФЖЕЛ, ЖЕЛ, СОС25-75 на уровне условной нормы, что указывает на развитие легких обструктивных нарушений. У 13 пациентов выявлено более выраженное снижение МОС50 и МОС75 в сочетании с уменьшением величин параметров ОФВ', МОС25-75 при нормальной величине ЖЕД что Таблица 3.15 Показатели функции внешнего дыхания от должных величин у пациентов дисплазии соединительной ткани Показатели ЖЕЛ ФЖЕЛ ОФВ» Индекс Тифно МОС50 МОС75 МОС25-75 1 подгруппа, п=20 73,3±6,7 81,0±7,1 84,5±7,9 105,7±5,4 86,9±7,4 77,6±7,3 83,5±9,5 {%) II подгруппа, п=84 89,6±3,2 97,3±3,1 87,4±3,2 90,2+2,0 68,7±3,4 65,7±4,4 73,1±5,4 Таблица 3.16 Распределение больных дисплазии соединительной ткани по типу нарушения функции внешнего дыхания Подгруппы больных I подгруппа II подгруппа Типы нарушений ФВД, % Обструктивный 17,1 20,3 Рестриктивный 17,1 20,3 Смешанный 25,7 13,1 Нарзппений нет 40,1 46,4 свидетельствует о формировании обструктивных нарушений средней степени тяжести (табл.- 3.16)._ Известно,_ что снижение МОС25 и МОС50 является характерным для обструкции бронхов крупного калибра, тогда как З^еньшение МОС75 отражает нарушения вентиляции в области мелких бронхов [55]. Следовательно, выявленные изменения бронхиальной проходимости у этой категории больных ДСТ указывают на преимущественную локализацию обструктивного синдрома на уровне дистальных отделов бронхиального дерева. Наряду с этим, у части пациентов ДСТ, прежде всего у больных наиболее выраженными проявлениями костномышечной дисплазии — пациентов СМ, отмечено изменение ОФВ*, являющейся интегральным показателем, характеризующим бронхиальную проходимость как проксимальных, так и дистальных отделов, что свидетельствует о развитии генерализованной реакции дыхательных путей.Эти данные подтверждают наличие у больных ДСТ нестабильности просвета бронхов вследствие снижения эластичности легких или воспалительной инфильтрации.Иной характер изменений параметров ФВД вьгавлен у 23 пациентов с выраженной деформацией грудной клетки или позвоночника (преимущественно Ш степени, из них четверо — больные СМ). Нарушение вентиляции проявлялись в значительном снижении ЖЕЛ (59,4 + 3,8%), сочетающейся с )п^ 1еньшением ОФВ* и ФЖЕЛ до уровня легких или средних нарушений. Эти данные свидетельствз^ ют о рестриктивном варианте нарушений ФВД. Смешанный тип нарушений вентиляции с преобладанием обструктивного отмечен у 20 больных, среди которых пациентов СМ было 7 человек.Нарушения внешнего дыхания у больных этой категории характеризовалось существенным снижением всех параметров бронхиальной проходимости, в том числе ЖЕЛ (71,7±7,4%) и МОС75 (44,. 1 ±8,1%). Эти изменения, вероятно, явились результатом совокупного влияния экстрапульмональных факторов, ограничивающих максимальную экскурсию легких, и эндопульмональных, вызванных снижением эластических свойств легкого и отечновоспалительным поражением бронхов.Эндоскопические исследования выявляют не только диспластические изменения бронхиального дерева — трахеобронхомегалию (п=15), трахеобронхомаляцию (п=34), бронхомегалию (п=18), бронхоэктазии (п=24), сопровождающиеся дискинезией стенки трахеи и бронхов, но и картины, характерные для эндобронхита 1 - П степени (п=38).Воспалительные нефропатии. Аномалии положения и развития почек являются тем патологическим фактором, который создаёт условия для развития и поддержания неспецифического воспаления в почечной ткани [153]. При подвижной почке, нефроптозе, дистопии наблюдаются изменения со стороны мочеточника, который перегибается и скручивается, возникает застой мочи, который создаёт условия для присоединения бактериальной инфекции.Жалобы на частое мочеиспускание, чз^ство неполного опорожнения мочевого пузыря, боли и рези при мочеиспускании, никтурию отмечаются у 29% обследованных (п=54). При объективном обследовании у 11 пациентов пальпируются почки.В анализах мочи изменения воспалительного характера обнаружены у 22 человек (СМ - 7 чел, недифференцированная ДСТ—15 чел.). На фоне гипоплазии почек (п=2), удвоенной почке (п=1), нефроптозе Ш степени с одновременной ротацией (п=2), дистопии правой почки (п=1) отмечались: лейкоцитурия (п=6), незначительная цилиндрзфия (п=3), бактериурия (п=5), протеинурия -0,033-0,33% (п=2), следы белка (п=1). Четверо обследованных имели снижение относительной плотности мочи: 1004-1007. У одного из них в биохимическом анализе крови были повышены уровни креатинина до 137 мкмоль/л и мочевины до 16,3 ммоль/л.Ультразвуковые исследования (п=23) выявили у пациентов с наиболее типичными внешними проявлениями ДСТ повьппенную эхогенность паренхимы почек, отсутствие четкой дифференциации мозгового и коркового слоя, снижение подкоркового кровотока при цветовом допплеровском картировании.3.3.2. Клиническая характеристика аутоиммунных заболеваний, ассоциированных с дисплазией соединительной ткани В отечественной и зарубежной литературе имеются указания на взаимосвязь ДСТ с аутоиммунными заболеваниями. Показана ассоциация ДСТ с ревматоидным артритом, системной красной волчанкой [300], геморрагическим васкулитом Шенлейна-Геноха [263]. При этом остаются неизученными клинико-иммунологические особенности ассоциаций ДСТ с Ревматоидный артрит. Для постановки диагноза ревматоидного артрита как сопутствующего у пациентов с костно-мьппечной дисплазией были использованы критерии диагностики, предложенные в 1966 г. на симпозиуме в Нью-Йорке, информативность которых показана в исследовании Hofi&nan G. [9].Всего под наблюдением находилось 17 больных ревматоидным артритом (мужчин - 9, женщин — 8), ассоциированным с ДСТ, При этом ДСТ была представлена следующим образом: СМ выявлен у 3 человек, деформация грудной клетки П-Ш степени — у 8, астенический тип ДСТ или деформация грудной клетки 1 степени - у 6. Возраст больных составил от 14 до 56 лет.Основными жалобами больных были артралгии, припухлость, скованность движений и нарушение функций суставов. Артралгии (п=10) отмечались, как правило, задолго до появления других симптомов ревматоидного артрита, через 3-5 лет боли стали отмечаться не только при движениях, но и в состоянии покоя. Следует отметить особую для больных ДСТ локализацию патологических изменений. Обычно боли наблюдались в симметричных кр)шных суставах (коленных, локтевых, лучезапястных, суставах позвоночника), позднее в процесс вовлекались пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые суставы, суставы предплюсны. У ряда больных (п=7) имелись жалобы на длительные боли в позвоночнике, крупных суставах, появляющиеся периодически и длящиеся в течение нескольких дней, причем объективных признаков воспалительного процесса в это время не обнаруживалось. Подобные изменения выявлялись у больных СМ, представленные в исследовании. Лисиченко О.В [78].Утренняя скованность, отмечаемая более получаса, наблюдалась лишь у части больных (п=8), у 3 пациентов этот симптом сочетался с усилением боли, отечности периартикулярных тканей к вечеру, после физических нагрузок.Ограничение подвижности у 5 пациентов являлось следствием накопления экссудата в полости сустава, у 10 — в результате растяжения тех отделов капсулы сустава и связок, которые, вероятно, уменьшены в размерах или фиксированы вследствие капсулярного или перикапсулярного фиброза, что может усугубляется атрофией мышц и поражением сухожилий [94].Прогрессирующая деструкция суставов приводила к формированию деформации (табл. 3.17). Наиболее часто отмечалось поражение коленного сустава с формированием дефигурации с выпотом в полость суставной cjnvfKH, сгибательньв1и контрактурами и выраженной гипотрофией мьппц бедра и голени. Другой особенностью течения ревматоидного артрита являлось поражение суставов позвоночника преимущественно шейного или грудного отделов. У 3 пациентов в возрасте 14-24 лет отмечено развитие артрита атлантоокципитального сочленения с характерной болезненностью и тугоподвижностью шеи. Лишь у 5 пациентов, которые страдали выраженными проявлениями костно-мышечной дисплазии, отмечены типичные для ревматоидного процесса типы деформации кисти: в трех случаях ульнарная девиация, в двух - «шея лебедя», сочетающиеся с клинодактилией.Таблица 3.17 Деформации суставов различной локализации при ревматоидном артрите, ассоциированном с дисплазией соединительной ткани, в период развернутой картины болезни Локализация пораженного сустава Коленный сустав Суставы кисти Лучезапястный сустав Плечевой сустав Локтевой сустав Суставы стопы Голеностопный сустав Суставы позвоночника Тазобедренный сустав Количество больных (п=17) К внесуставным проявлениям относились следующие симптомокомплексы: атрофия мышц, изменения кожи, синдром Рейно, подкожные ревматоидные узелки. Атрофия мышц имела не только ограниченный характер в области пораженного сустава (п=5), но диффузный, т.е. отмечалась вдали от него. Амиотрофия не всегда является признаком нейропатии, обусловленной ущемлением волокон нерва, например, срединного нерва в области запястья или локтевого нерва в области локтевого сустава [9]. В целом это сочеталось с плохо выраженными, дряблыми мышцами, которые наблюдались у лиц с наиболее выраженными проявлениями костно-мьппечной дисплазии (у 3 больных СМ, у 4 врожденными деформациями грудной клетки П-Ш степени). Априорно подобные изменения связывают с нарушением биосинтеза компонентов соединительной ткани [308].Изменение кожи отмечалось у 4 пациентов в виде ярко-розовой ладони и кончиков пальцев, у 1 — на коже вблизи ногтевого ложа имелись мелкие коричневатые очажки, расцениваемые как проявление некроза мягких тканей вследствие васкулита. Кроме того, отмечалась мраморная окраска кожи (п=4) и ее повышенная растяжимость (п=3), являющиеся типичными проявлениями дет.Синдром Рейно наблюдался у 1 больного с деформацией грудной клетки 1 степени и проявлялся поражением сосудов кистей, подтвержденным термографией.При пальпации у 4 пациентов обнаружены округлые, безболезненные соединительнотканные образования величиной с горошину на разгибательной поверхности предплечья в области локтевого сустава.Аутоиммунный тиреоидит. При СМ описано увеличение щитовидной железы у 5 пациентов без нарушения ее функции [78]. Имеется также З^азание на случай эутиреоидного коллоидного зоба, подтвержденного гистологическим исследование ткани щитовидной железы [186]. Однако в этих исследованиях отсутствует клинико-иммунологический анализ и не приводятся данные специфических серологических исследований.Под нашим наблюдением находилось 10 пациентов, у которых выявлено увеличение щитовидной железы (П степени - у 9 человек, Ш степени — у 1).Больные предъявляли жалобы на чувство затруднения при глотании, затруднение дыхания и ощущение болезненности в области щитовидной железы. Увеличение щитовидной железы было симметричньпл, при пальпации щитовидная железа была плотноватой консистенции и определялась «узловатость».Клинически проявления гипотиреоза отмечены у 4 пациентов: отмечалась слабость, быстрая утомляемость, сонливость, запоры, боли в мышцах. Лишь у одного пациента выявлена заторможенность, хриплость голоса и нарастание массы тела. При объективном осмотре кожа была сухая (п=9), у ряда пациентов (п=4) - утолщенная, желтого цвета с явлениями гиперкератоза в области локтевых и коленных суставов. Веки припухшие выявлены у 4 больных, большой язык с отпечатками зубов - у 2 обследованных. Выпадение волос на голове, бровях, конечностях наблюдалась у 6 больных. При физикальном обследовании в различном сочетании отмечали брадикардию, увеличение размеров сердца, глухость сердечных тонов, снижение систолического или незначительное повышение диастолического давления.При лабораторном исследовании в сыворотке крови определяли антитела к компонентам щитовидной железы. Образование антител к тиреоглобулину в диагностическом титре отмечено у 8 больных, антител к MAG - у 6 пациентов. При ультразвуковом исследовании щитовидной железы получены подтверждения ее гипертрофии и выявлены диффузные изменения, у 3 пациентов обнаружены )гзлы.Геморрагический васкулит. Под наблюдением находилось 4 пациентов с деформациями грудной клетки 1-П степени, из них у двух больных имелись указания на проявления мнкротромбоваскулита только в анамнезе.При анализе клинической картины в анамнезе или статусе отмечались на коже конечностей, ягодиц высьшания, расцениваемые как папулезногеморрагическая сыпь. Высыпания носили мономорфный характер и имели определенную динамику развития: вначале возникали макулопапулезные или уртикарные элементы, которые постепенно становились геморрагическими с последующим образованием пигментированных очагов. Высыпания носили симметричный характер, диаметр отдельных элементов достигал 0,5 - 1 см, наблюдалось их слияние между собой. При этом пальпация выявляла воспалительную инфильтрацию, при надавливании элементы сыпи не исчезали.У одного пациента наличие кожных проявлений сочеталось с поражениям коленных суставов в виде летучих болей с умеренной периартикулярной отечностью.Кроме того, у одного больного выявлен синдром Рейно, у другого в анамнезе имелись указания на рецидивирующую крапивницу.При исследовании периферической крови у 2 пациентов в период рецидива отмечен лейкоцитоз с увеличением числа нейтрофилов, ускоренное СОЭ, повышение в плазме содержания гаммаглобулинов.Таким образом, согласно классификации Баркаган З.С. [7] в двух случаях отмечена кожная форма (простая - у 1; с крапивницей - у 1) и у одного кожно-суставная. Варианты течения были следующими: хроническое с редкими обострениями у 2 обследованных, рецидивирующее течение - у 1.Степень активности воспалительного процесса оценивалась как малая или умеренная.Гломерулонефрит. При обследовании 15 летней девушки, у которой отмечены плосковороночная деформация грудной клетки, арахнодактилия, сколиоз грудного отдела позвоночника 1 степени в сочетании с ПМК без регургитации, в анамнезе имелись указание на вьфаженные отеки с локализацией прежде всего на лице в сочетании с бледностью кожных покровов. В анализах мочи выявлялась умеренная протеинурия (3-5 г/сут) и микрогематурия. Начало заболевания было бурным, с быстрым нарастанием симптомов, увеличением СОЭ, увеличением титров АСЛ-0 и других антистрептококковых антител, развитием диспротеинемии с гипергаммаглобулинемией.. При УЗИ почек выявлено наличие двухстороннего нефроптоза. Указанные симптомы были расценены как проявления острого гломерулонефрита у больной ДСТ. В течение 2 месяцев наступило выздоровление, последующее диспансерное наблюдение в течение года не выявило каких-либо существенных изменений в анализах мочи.Системная красная волчанка. Типичный и вариабельный признак системной красной волчанки - эритематозные высыпания в области спинки носа и щек в виде «бабочки» - выявлен у 1 больной врожденной деформацией грудной клетки 1 степени в сочетании с другими признаками костно-мышечной дисплазии, в возрасте 32 лет. Наряду с общими жалобами (утомляемость, слабость, лихорадка, тошнота, снижение массы тела) были отмечены жалобы со стороны опорно-двигательного аппарата. Больную беспокоили миалгии и артралгии, выраженность которых не соответствовала тяжести физикальных изменений. Последние характеризовались симметричной веретенообразной припухлостью коленных, локтевых , проксимальных межфаланговых и запястных суставов. Миопатия носила выраженный характер, преимущественно это относилось к проксимальным группам мышц.Особенностью суставных поражений является появление симптомов в течение многих лет до развития полной клинической картины, что расценивалось как проявления роста организма, в последующем сформировался суставной синдром, типичный для СКВ. Другим ранним проявлением был синдром Рейно.В период обострения, кроме эритемы, кожные поражения проявлялись появлением на волосистой части головы очагов гнездного облысения, купировавшихся после стихания воспалительного процесса. Кожные поражения, связанные с васкулитом, включали подкожные узелки.Больную также беспокоили боли в прекардиальной области, не связанные с физической или эмоциональной нагрузками, продолжительностью несколько часов. Детальное изучение данного симптома с применением дополнительных методов исследований (ЭКГ, ЭхоКГ) позволило установить наличие экссудативного перикардита.Течение заболевание было Афоническим, рецидивы были редкими.Диагноз СКВ был подтвержден неоднократным обнаружением феномена LE-клеток.3.3.3. Клиническая характеристика аллергических заболеваний, ассоциированных с дисплазией соединительной ткани Бронхиальная астма. Под наблюдением находилось 5 больных (СМ - 1 человек, недифференцированной ДСТ - 4 человека), страдающих бронхиальной астмой. Больные отмечали возникновение приступов, во время которых наблюдалась выраженная дыхательная аритмия (п=4). Больные жаловались на малопродуктивный кашель (п=3), сухой, навязчивый кашель (п=2), одышку (п=4), боль в области сердца (п=3), эмоциональный дискомфорт (п=5). У больной СМ, страдающей бронхиальной астмой, в течение многих лет до развития приступов удушья наблюдался упорный, сухой кашель, возникающий на фоне физического усилия. Изз^ение провоцирующих приступ факторов позволило установить, что у всех пациентов имелось 2-4 фактора, провоцирующих бронхоспазм. Основными триггерами у больных являлись аллергены, физическая нагрузка, стрессовые воздействия и ОРВИ.. При аускультации во время приступа удушья выслушивали сухие хрипы (п=5). При бронхоскопическом исследовании у больной СМ выявлена трехеобронхиальная дискинезия.Атонический дерматит. Практически постоянными проявлениями атонического дерматита у 17 больных ДСТ были кожный зуд, побуждающий к расчесьшанию и потиранию. В результате формировался своеобразный порочный круг «зуд - расчесы - сыпь — зуд». Эритема и расчесы были локализованы в локтевых сгибах и подколенных ямках (п=11) или носили генерализованный характер (п=7). У 13 пациентов отмечалась сухость, истонченность кожи, которые были типичными для больных ДСТ. У 8 больных течение атонического дерматита осложнялось присоединением бактериальных инфекции кожи, а у 12 больных - другими аллергическими проявления (поллиноз, бронхиальная астма). В 7 случаях атонический дерматит сочетался с патологией желудка, что усугубляло течение заболевания.Поллиноз. Ведущим проявлением поллиноза у 34 больных ДСТ (СМ - 9 человек, недифференцированной ДСТ - 25 человек) являлся сезонный риноконьюктивальный симптомокомплекс. Больные предъявляли такие типичные для данной патологии жалобы, как зуд, покраснение век, ощущение «песка в глазах», слезотечение, светобоязнь, профузный насморк. неукротимое чихание. Эти проявления, как правило, отмечались поздней весной (п=7) или в июле-августе (п=27). Во время обострения пациенты отмечали быструю утомляемость, снижение аппетита, плаксивость и раздражительность, которые со}фанялись в течение длительного времени после купированрм основной симптоматики. Диагноз подтверждался осмотром ЛОР-врача во время обострения и аллергическим обследованием с целью выявления специфического аллергена.3.3.4. Биохимическая характеристика заболеваний, ассоциированных с дисплазией соединительной ткани 3.3.4.1. Метаболизм компонентов соединительной ткани при заболеваниях, ассоциированных с дисплазией соединительной ткани Исследование показателей метаболизма компонентов соединительной ткани позволил оценить степень нарушений при ассоциированной патологии с дет . Выявлено, что в группе пациентов ДСТ, страдающих ассоциированными заболеваниями, существенно в большей степени, чем у пациентов ДСТ в целом, достоверно )гвеличена среднестатистическая экскреция гексозаминов, уроновых кислот суммарных и сульфатированных ГАГ (табл. 3.18).Эти данные подтверждают тот факт, что "дефектные" волокна коллагена и гликопротеиды быстрее терякэт свою структурность при воздействии различных неблагоприятных факторов, которые присущи воспалительному процессу, протекающему на фоне генетически обусловленных структурных нарушений соединительной ткани. Исследование метаболитов соединительной ткани в сьшоротке крови у пациентов двух групп показало достоверное изменение их содержания по сравнению с контрольной группой (табл. 3.19). У пациентов ДСТ с ассоциированной патологией уровень фибронектина также оказался максимально сниженным, а уровень Таблица 3.18.Метаболиты соединительной ткани в суточной моче у больных с диспластикозависимой и ассоциированной патологией.Показатели Общий оксипролин, мг/сутки Свободный оксипролин, % Гексозамины, мг/сутки Гексозы суммарных ГАГ, мг/сутки Уроновые кислоты суммарных ГАГ, мг/сутки Гексозы сульфатированных ГАГ, мг/сутки Уроновые кислоты сульфатированных ГАГ, мг/сутки Контроль, п=20 39,54±2,20 3,06±0,52 55,66±2,68 15,49±0,90 3,42±0,23 3,42±0,21 2,04±0,14 I группа, п=55 44,68±2,07* 4,91±0,97* 64,05±3,80 16,89±0,91 4,00±0,24* 3,66±0,22 2,33±0,15 II группа, п=44 44,72±2,93* 4,98±0,77* 67,33±4,85*V 18,04±0,88* 4,46±0,26*V 4,04±0,21* 2,66±0,16*V Примечание: 1. достоверность (*) различий между сравниваемыми группами 1-2, 1-3 оценивалась с помощью критерия Сьюдента (*-Р<0,05, **-Р<0,001.2. достоверность (V) различий между сравниваемыми группами 2 - 3 оценивалась с помощью критерия Сьюдента (V- Р<0,05, VV-P<0,001) гексозаминов максимально повышенным. Генетически детерминированный дефект соединительной ткани обусловливает уменьшение поперечных сшивок в фибриллах коллагена, увеличение так называемого "легкорастворимого** коллагена, обладающего пониженной устойчивостью к сдвигам гомеостаза, отрицательным эндо- и экзогенным воздействием.Ассоциация хронического воспалительного процесса способствует повреждению белковых и углеводных структур соединительной ткани, что находит отражение как в повышенном содержании компонентов соединительной ткани в сыворотке крови, так и в усиленной экскреции их с мочой. Уровень метаболитов соединительной ткани является "индикатором" проградиентных воспалительных изменений в "дефектной" соединительной ткани и, по-видимому, может указывать на варианты течения и прогноз [123].Так, в 4 случаях у пациентов с признаками ДСТ были выявлены явные Таблица 3-19.Метаболиты соединительной ткани в сыворотке крови у пациентов с диспластюсозависимой и ассоциированной патологией.Показатели Оксипролин, ммоль/л Гексозамины, ммоль/л ГликозаминогликанЕЛ, ммоль/л Сиаловые кислоты, ммоль/л Фибронектин, нг/мл Аминотерминальный пропептид проколлагена Штипа Контроль, п=20 46,81±1,91 3,33±0,28 3,42±0,25 0,34±0,024 323,00±7,60 3.05±0,30 I группа, п=55 54,08±3,01* р <0,05 3,67±0,29 р >0,05 4,11±0,25 р>0,05 0,42±0,024* р>0,05 191,70±0,96** 5,57±0,66** П группа, п=44 55,96±3,43* р <0,05 4,06±0,25*V р <0,05 4,12±0,23* р <0,05 0,42±0,021* р <0,05 164,60±1,48** V 5,89±0,78** Примечание: 1. достоверность (*) различий между оценивалась с помощью критерия Сьюдента (*(V) различий между сравниваемыми группами 2—3 Сьюдента (V- Р<0,05, VV-P<0,001) сравниваемыми группами 1-2, 1-3 Р<0,05, ** - Р<0,001. 2. достоверность оценивалась с помощью критерия повышения уровня экскреции оксипролина и ГАГ при отсутствии клинической симптоматики, какого-либо воспалительного процесса.Отсутствие явной воспалительной патологии ЛОР-органов, бронхо-легочного аппарата, мочеполовой системы при высоких цифрах метаболитов соединительной ткани в суточной моче заставляло предполагать иноперцентное (субклиническое) течение хронического воспалительного процесса. Было предпринято длительное динамическое наблюдение и выявлены изменения мочи - бессимптомная лейкоцитурия и бактериурия в пробах мочи по Нечипоренко. Наблюдения пациентов в динамике позволяет наблюдать отчетливую тенденцию к повышению уровня метаболитов соединительной ткани в крови и моче при обострении хронического воспалительного процесса.3.3.4.2. Характеристика липидного обмена при заболеваниях, ассоциированных с дисплазией соединительной ткани При изучении показателей липидного обмена у пациентов ассоциированной ДСТ (табл. 3.20) найдено, что содержание общего холестерина и альфа-холестерола существенно не отличается от аналогичных показателей у пациентов изолированной ДСТ. Наряду с этим, содержание Таблица 3.20 Показатели липидного обмена у больных П группы в зависимости от степени выраженности клинических проявлений Группы больных Наследственные Синдромы, п=22 ВДГК, п=70 Холестерин 4,75±0,18 4,74±0,10 Триглицериды 0,78±0,05 0,60±0,03* Альфа-холестерол 0,6710,18 1,47±0,13** Примечание: 1. достоверность (*) различий между сравниваемыми группами 1 - 2,1 — 3 оценивалась с помощью критерия Сьюдента (* - Р<0,05, ** Р<0,001). триглицеридов в группе ассоциированной ДСТ по сравнению с изолированньпк1И формами ДСТ достоверно оказалось повьппенным.3.3.4.3. Характеристика морфофзшкционального состояния клеточных мембран при заболеваниях, ассоциированных с дисплазией соединительной ткани У пациентов ассоциированной ДСТ выявлены особенности структурнофункционального состояния мембран эритроцитов. В группе больных ассоциированной ДСТ не обнаружено достоверных корреляций между активностью транспортных АТФаз и уровнем внутриклеточных электролитов (табл. 3.21). Этот факт, а также наличие выраженного ионного дисбаланса, свидетельствует о той степени электролитных нарушений, когда адекватное Таблица 3.21 Показатели ионного гомеостаза, клеточных АТФаз и перекисного окисления липидов мембран эритроцитов у больных дисплазией соединительной ткани Показатели Натрий эритроцитов, мольл/л Калий эритроцитов, ммоль/л Кальций эритроцитов, ммоль/л Na-K-АТФаза, мкмоль Рн в час/мл Са-АТФаза, мкмоль Рн в час/мл Эфиры ХС, ммоль/л ФЭА, ммоль/л ФХ, ммоль/л ФС, ммоль/л СФМ, ммоль/л ЛФХ, ммоль/л Суммарные ФЛ, ммоль/л ДК, ммоль/л МДА, ммоль/л ШО, усл.ед.Индекс ДК/ШО Контроль 22,9±0,36 83,1±0,33 0,048±0,002 7,4±0,23 20,4±0,48 0,463±0,009 0,091±0,006 0,31±0,009 0,112±0,007 0,226±0,008 0,066±0,004 0,707±0,017 44,6±0,5 19,8±0,5 25,8±0,7 1,72±0,05 I группа, п=55 23,5±0,93 78,4±1,60* 0,072±0,009 6,3+0,21 22,4±0,60* 0,348±0,02 0,083±0,003 0,215±0,006 0,124±0,004* 0,198±0,006'^ 0,062±0,009 j0,682±0, 010 53,9±2,5* 31,7±1,4** 47,6±4,5* 1,13±0,56* П группа, п=52 27,4±0,55* 73,5±1,15* 0,108±0,007* 3,9±0,27* 24,1±0,84* 0,452±0,02* 0,093±0,003* 0,233±0,006 0,103±0,004* 0,222±0,007 0,078+0,005*1 0,729±0,015* 52,7±2,6 37,5±1,9 34,8±4,1* 1,51±0,46 Примечание: достоверность (*) различий между сравниваемыми группами 1-2 и 2 - 3 оценивалась с помощью критерия Сьюдента (* - Р<0,05, Р<0,001). поддержание гомеостаза с помощью активного транспорта крайне затруднено и внутриклеточное содержание ионов определяется в основном градиентами концентраций и пассивным транспортом через каналы.Изучение состояния механизмов нарушения активности ферментов, обеспечивающих трансмембранный транспорт ионов в клеточных мембранах, предусматривает оценку состояния липидного бислоя. У больных данной группы по сравнению с аналогичными показателями здоровых и больных д е т в целом отмечено достоверное увеличение уровня ФХ, ФС, ЛФХ суммарных ФЛ в липидном бислое мембран эритроцитов (табл. 3.21). При этом намечается тенденция к увеличению достоверной разницы содержания ХС и снижения уровня эфиров ХС (Р>0,05). Увеличение содержания ЛФХ в липидном бислое мембран позволяет объяснить угнетение активности транспортных АТФаз, что подтверждается отрицательной корреляционной взаимосвязью между уровнем ЛФХ и активностью Са-Н--АТФазы (г=-0.679, Р< 0,05).Активация процессов ПОЛ, отмечаемая у больных ассоциированной ДСТ, как и у пациентов ДСТ в целом, сопровождается увеличением преимущественно наиболее токсичных продуктов - ДК, что подтверждается существенным повышением индекса ДК/ШО. Блокирование ПОЛ с накоплением первичных продуктов может являться причиной дезадалтационных сдвигов в фосфолипидном спектре клеточных мембранах, а также нарушения активности транспортных ферментов.Инфекционно-воспалительные процессы, ассоциированные с ДСТ, в значительной степени усугубляют структурно-функциональные нарушения мембран эритроцитов.3.4. Клинические признаки вторичной иммунной недостаточности при дисплазии соединительной ткани Дисплазия соединительной ткани характеризуется многообразием клинических проявлений, включающих как системные наследственные синдромы с преимущественным поражением коллагена (синдромы Марфана, Элерса-Данлоса), так и локомоторные, локомоторно-висцеральные симптомокомплексы, которые не укладываются ни в один из известных синдромов. Диспластикозависимые поражения в организме проявляются проградиентньи! вовлечением в патологический процесс органов дыхания, сердца, сосудов, почек, кожи и опорно-двигательной системы.Ассоциированные формы ДСТ характеризуются рецидивирующими, Афоническими воспалительными заболеваниями в диспластикозависимых органах и системах. Проведенный анализ клинических данных позволяет выделить у 59,6% обследованных больных клинические и анамнестические признаки, указывающие на иммунные нарушения (табл. 3.22). Необходимо отметить, что типичным для ДСТ являются рецидивирующее, хроническое течение воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, ЛОРорганов, легких, почек, кожи, чаще в возрасте от 16 до 40 лет, что, вероятно, обусловлено проградиентным развитием заболевания и не зависит от пола больных. Наряду с этим, выявлены заболевания аутоиммунной и аллергической природы, ассоциированные с ДСТ, При анализе течения воспалительных заболеваний нередко отмечалась неэффективность адекватно проводимой антибактериальной и противовоспалительной терапии, течение острых воспалительных заболеваний приобретало затяжной характер, а обострения хронических сопутствующих заболеваний - рецидивирующий. У 1/3 пациентов отмечается одновременное сочетание клинических симптомов иммунных нарушений с Таблица 3.22.Клинические признаки иммунопатологических состояний Признаки 1. Инфекционные заболевания: 1.2. Гнойные поражения кожи и и/к клетчатки; 1.3. Грибковые поражения кожи, слизистых. кандидозы, микозы; 1.4. Гнойные заболевания ЛОР-органов (отиты, синуситы, флегманозные ангины, перитонзиллярный абсцессы); 1.5. Заболевания бронхолегочной системы (пневмония, бронхиты. бронхопневмонии), рецидивирующие, с частыми обострениями; 1.6. Воспалительные заболевания мочевыводящей системы (без аномалий развития); 1.7. Рецидивирующая лимфоаденопатия. лимфадениты; 1.8. Частые ОРВИ, более 5-6 раз в году; 1.9. Рецидивирущий герпес, ЦМВИ.

2. Аллергический синдром: 2.1. Атонический дерматит, нейродермит. экзема в сочетании с повышенной; чувствительностью к ОРВИ 2.2. аллергический риниты, поллиноз. крапивница, отек Квинке.2.3. Атоническая бронхиальная астма.3, Аутоиммунный синдром: 3.1. ревматоидный артрит; 3.2. системная красная волчанка; 3.3. системные васкулиты; 3.4. аутоиммунный тиреодит; 3.5. гепатит.3.6. гломерулонефрит Количество больных. имеющих данный признак Абс.6,7 5,9 7,8 7,3 5,9 5,0 18,5 7,3 4,2 8,9 1,3 3,9 0,3 0,9 3,2 0,9 0,6 ДК 1,7 9,5 8,4 5,5 7,7 1,9 4,5 5,9 2,4 6,2 3,1 4,9 1,7 0,5 3,0 0,9 1,0 I 0,02 1,0 0,5 2,6 0,4 0,1 1,6 2,6 0,1 0,4 0,02 2,4 0,5 0,001 0,02 0,01 0,02 Примечание: при достижении порога +12,5 выносится решение «высокий риск развития иммунологической недостаточности» с допустимым пределом ошибок 5%. анамнестическими, что существенно иммунологических поломок [106]. увеличивает вероятность Оценка полученных результатов по критериям информативности и диагностическому коэффициенту показала (табл. 3.22), что наибольшее диагностическое значение для установления вероятного иммунопатологического состояния имеют неоднократные острые пневмонии, вирусные респираторные заболевания, грибковые поражения кожи, гнойные заболевания ЛОР-органов и атонические дерматиты, их сочетания между собой и с хроническим бронхитом. Кроме того, высокой диагностической ценностью для установления иммунных нарушений у больных ДСТ также имеют ассоциации с ревматоидным артритом, СКВ и бронхиальной астмой.Таким образом, клинические проявления ДСТ включают в себя более или менее постоянное сочетание не только признаков, являющихся выражением диспластикозависимых кардио-респираторных, костно-мышечных и астеноневротических проявлений, но и симптомов сопутствующих инфекционно-воспалительных, аллергических и аутоиммунных заболеваний.Вероятно, последние симптомокомплексы являются не случайными ассоциациями с ДСТ и их возникновение обусловлено как вероятными иммунными поломками, но и связано с влиянием тех факторов, которые направлены на компенсацию дефектов в иммунной системе. В связи с этим дальнейшие исследования были направлены на установление у пациентов ДСТ дефектов в иммунной системе.ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ГЛАВЫ 1. К основным клиническим проявлениям ДСТ относят дифференцированную, недифференцированную ДСТ и состояния, ассоциированные с ДСТ. 2 Дифференцированная и недифференцированная ДСТ характеризуются общими синдромами диспластикозависимых поражений кожи, опорнодвигательного аппарата, сосудов и внутренних органов, которые, в свою очередь, составляют локомоторные (фенотипические), висцеральные и смешанные формы ДСТ. К локомоторным проявлениям ДСТ относятся разнообразные фенотипические признаки, выявляемые в 100% случаев, MAP, синдромы гипермобильности суставов и деформированной грудной клетки.Висцеральные формы представлены кардиальным синдромом, соединительнотканной дисплазией сердца, сосудистым синдромом,, нарушением сердечного ритма, вегетативной дисфункцией, синдромом «хронической усталости», гастроэнтерологическим синдром, тромбоцитопатией и геморрагическим диатезом.3. Ассоциированная патология при ДСТ представлена воспалительными и аллергическими заболеваниями, а также заболеваниями с возможным аутоиммунньв! механизмом.4. У больных ДСТ выявлены следующие хронические, рецидивирующие воспалительные заболевания и состояния: бронхолегочный синдром, респираторные и вирусные заболевания, лимфоаденопатия, рецидивирующие пиодермии, грибковые заболевания кожи и слизистых, ЛОР-заболевания, воспалительные нефропатии.5. Заболевания с возможным аутоиммунным механизмом у больных ДСТ представлены ревматоидньгал артритом, гемаррагическим васкулитом, системной красной волчанкой, аутоиммунным тиреоидитом, гломерулонефритом.6. К аллергическим заболеваниям, ассоциированным с ДСТ, относили атонический дерматит, бронхиальную астму и поллиноз.7. Проведенный клинико-генеалогический анализ указывает на преимущественно семейный характер недифференцированных синдромов ДСТ. Предполагается преимущественный аутосомно-доминантный тип наследования признаков костно-мышечной дисплазии при недифференцированной ДСТ.

8. Диспластические кардио-респираторные синдромы формируют комплекс кардио-гемодинамических и вентиляционных расстройств, приводящих к тканевой гипоксии.9. Метаболические расстройства при ДСТ отражают не только системность диспластических поражений (обмен оксипролина, сульфатированных и несульфатированных ГАГ, фибронектина), но и структурно-функциональную перестройку клеточных мембран (обмен холестерина, фосфолипидов), обусловленных активацией процессов ПОЛ. Выраженность метаболических нарушений определяется степенью тяжести фенотипических и висцеральных поражений органов и систем, а также присоединением сопутствующих ДСТ заболеваний.10. Проведенный анализ клинических данных позволяет выделить у 59,6% обследованных больных клинические и анамнестические признаки, указывающие на развитие иммунной недостаточности. С позиции доказательной медицины изучена диагностическая ценность выявленных клинических и анамнестических признаков, указывающих на развитие у пациентов ДСТ иммунных нарушений.

ВЫВОДЫ

1. Дисплазия соединительной ткани является генетически детерминированным процессом с проградиентным течением, клинически проявляющимся диспластикозависимой и ассоциированной патологией, в основе патогенеза которой лежат комплексные нарушения в интегрированных системах иммунитета и соединительной ткани. Выявленные отклонения в ряде иммунологических, иммуногенетических и биохимических параметров позволяют обосновывать новые методы ранней диагностики и прогноза клинических вариантов ДСТ и наметить пути коррекции функций иммунной системы и метаболизма соединительной ткани.

2. В семьях пробандов фенотипические и висцеральные признаки ДСТ распространены у 27,3% родственников, что подчеркивает наследственный характер предрасположенности к развитию данной патологии. Фенотипические и висцеральные признаки при недифференцированной ДСТ преимущественно наследуются по доминантному типу.

3. Наследственная предрасположенность к ДСТ может реализовываться по двум уровням изменения характера ассоциированности генов главного комплекса гистосовместимости с механизмами формирования патологии. Путем формирования новых ассоциативных связей аллелей HLA-генов с функциональной активностью различных компартментов иммунной системы и продукцией биологически активных субстанций, а также путем модификации процессов биогенеза функционально значимых HLA-молекул на диспластически измененных мембранах клеток иммунной системы и соединительной ткани. На феноменологическом уровне это проявляется в ассоциированности аллельных вариантов генов HLA-комплекса с предрасположенностью и резистентностью к развитию ДСТ и вариантов ее клинического течения.

4. Эндотелиальная дисфункция при ДСТ проявляется нарушением внутрисосудистой агрегации тромбоцитов и снижением содержания плазменного пула фактора Виллебранда. Выявленные нарушения обусловлены несовершенством развития соединительной ткани и формированием межтканевой асимметрии между соединительной тканью и сосудистым эндотелием. Эндотелиальная дисфункция способствует нарушению процессов миграции иммуноцитов в ткани вследствие дефектов некоторых адгезивных молекул (фибронектин, CD44, HLA-антигены).

5. Сочетания фенотипических и висцеральных признаков соединительнотканной дисплазии проявляются своеобразными симптомокомплексами, которые характеризуются гемодинамическими и респираторными расстройствами и составляют клиническую картину дифференцированных и недифференцированных форм ДСТ.

6. Формирование ассоциированных с ДСТ воспалительных заболеваний внутренних органов обусловлено однонаправленными гемодинамическими и респираторными расстройствами, которые ведут к развитию тканевой гипоксии и к нарушениям иммунитета.

7. Нарушения функций иммунной системы при ДСТ на клиническом уровне в основном проявляются наличием комплексных признаков такого типового иммунопатологического состояния, как синдром вторичного иммунодефицита (48,9%). У меньшей части пациентов фиксируются признаки формирования аутоиммунного (8,7%) или аллергического синдромов (8,8%).

8. Диспластикозависимые изменения в иммунной системе выявляются у 62,8% обследованных и выражаются в формировании иммунной недостаточности, проявляющейся в снижении способности Т-клеток к пролиферации под действием митогена ФГА, в дефиците лимфоцитов, экспрессирующих CD3+-, С04+-молекулы. В ряде случаев клеточный иммунодефицит сочетается с недостаточностью фагоцитарной активности нейтрофилов, снижением уровня средних иммунных комплексов, сывороточного иммуноглобулина класса А и гиперпродукцией иммуноглобулина Е.

9. Особенностью иммунного статуса больных ДСТ, страдающих рецидивирующими, хроническими воспалительными заболеваниями, является углубление иммунных нарушений, проявляющихся в более выраженном снижении численности в периферической крови CD3+-лимфоцитов и нарушении бласттрансфформации Т-клеток под действием митогена ФГА. Наряду с этим, выявляются сдвиги в гуморальном звене иммунитета, выражающиеся в достоверном снижении уровня иммунных комплексов, осажденных в 4% растворе ПЭГ.

10.В группе больных ДСТ, ассоциированных с аутоиммунными заболеваниями, возникают иммунорегуляторные нарушения клеточного звена, имеющие отличительный характер по сравнению с группой пациентов изолированной ДСТ. Эти нарушения выражаются в усилении супрессорной функции Т-звена иммунитета, лабораторным признаком которых является увеличение в периферической крови CD8+-лимфоцитов. Для пациентов ДСТ данной группы типичным также является наличие антител к нативной ДНК, криоглобулинемии и дефицит компонентов комплемента.

11.В группе пациентов ДСТ, ассоциированных с аллергическими состояниями, в иммунном статусе на фоне дефицита CD3+-лимфоцитов также отмечается увеличение содержания CD8+-лимфоцитов, а также имеет место максимальная гиперпродукция иммуноглобулина Е и повышение уровня иммунных комплексов, осажденных 7% раствором ПЭГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении скриниговых обследований в организованных коллективах (диспансерные осмотры, осмотры школьников, допризывников, призывников и др.) выявление у обследованных фенотипических и висцеральных проявлений костно-мышечной дисплазии необходимо использовать предложенную диагностическую технология с целью обнаружения клинических и анамнестических признаков иммунных нарушений. Следующим этапом в обследовании таких пациентов является консультация иммунолога-аллерголога с целью определения объема второго (лабораторного) этапа диагностики иммунных нарушений у больных дифференцированной и недифференцированной ДСТ.

2. Предложены иммунологические критерии, позволяющие дифференцированно оценивать иммунный статус больных ДСТ с учетом формирующихся иммунопатологических синдромов. Информативными методами диагностики диспластикозависимых нарушений в иммунной системе являются определение СОЗ+-лимфоцитов, спонтанных и индуцированных пирогеналом формазанпозитивных нейтрофилов» фагоцитарного индекса, гемолитической активности С1 компонента комплемента, уровня IgE, наличия AHA (антитела к РНП, ДНП и гистонам). Для лабораторной диагностики иммунных нарушений у больных ДСТ, страдающих воспалительными заболеваниями, целесообразно исследовать содержание СБЗ+-лимфоцитов, спонтанных и индуцированных пирогеналом формазанпозитивных нейтрофилов, фагоцитарный индекс, гемолитическую активность С1 и СЗ компонентов комплемента. В группе больных ДСТ, ассоциированных с аутоиммунными заболеваниями, высокой диагностической ценностью обладают такие параметры, как содержание криоглобулинов, наличие AHA, гемолитическая активность CI, С4 компонентов комплемента. При развитии аллергического синдрома у пациентов ДСТ диагностической ценностью обладают следующие иммунологические параметры: количество CD3+- лимфоцитов, уровень общего IgE, гемолитическая активность С4 компонента комплемента.

3. Важным компонентом дифференциальной диагностики ДСТ является своевременное установление наиболее тяжелых, инвалидизирующих форм ДСТ - наследственных дифференцированных вариантов ДСТ (СМ, СЭД и др.). В случаях обнаружения у ближайших родственников (отец, мать, дети, братья, сестры, бабушки, дедушки) фенотипических или висцеральных признаков ДСТ показана генетическая консультация с проведением иммуногенетического обследования. Возможность подтвердить СМ или опровергнуть НДСТ дает выявление в фенотипе индивида некоторых из HLA-антигенов В27, Cw5, DR1, DR3 или DR7 (ДК= 12,4+3,4+9,6+5,9+5,4=36,7). В случаях, когда в фенотипе присутствуют другие из HLA-антигенов А28, В5, В13 (ДК=4,7+2,7+5,4=12,8), подтверждается НДСТ или опровергается СМ. Такой подход позволяет своевременно проводить медикаментозные и немедикаментозные мероприятия, направленные на коррекцию наиболее угрожаемых для жизни больных ДСТ расстройств сердечно-сосудистой, дыхательной и иммунной систем.

4. Всем пациентам ДСТ, имеющим иммунные расстройства, целесообразно проводить исследование показателей агрегационной способности тромбоцитов и фактора Виллебранда методом лазерной агрегатометрии с целью верификации эндотелиальной дисфункции как проявления поражения сосудов при ДСТ.

5. Все пациенты ДСТ, имеющие иммунные расстройства, должны находиться под диспансерным наблюдением врача клинического иммунолога-аллерголога.

6. Всем пациентам ДСТ, страдающим рецидивирующими и хроническими инфекциями, аллергическими и аутоиммунными заболеваниями, целесообразно проводить комплексное восстановительное лечение, составными элементами которого являются предупреждение и коррекция метаболического и энергетического дисбаланса (милдронат, рибоксин, микроэлементы), иммунных нарушений (энзимотерапия, мурамилдипептиды, цитокины и др.) и эндотелиальной дисфункции.

253