Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-функциональное значение дисплазии соединительной ткани и ее влияние на течение заболеваний, вызванных воздействием факторов внешней среды

004609650

На правах рукописи

БУГАЕВА ИРИНА ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЫЮЕ ЗНАЧЕНИЕ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ И ЕЕ ВЛИЯНИЕ НА ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗВАННЫХ ВОЗДЕЙСТВИЕМ ФАКТОРОВ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 6 СЕН 2010

Тюмень-2010

004609650

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» Роспотребнадзора

Научный консультант:

доктор медицинских наук Будкаръ Людмила Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук академик РАМН Мартынов Анатолий Иванович

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» доктор медицинских наук профессор Дороднева Елена Феликсовна,

ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» доктор медицинских наук профессор Лисовская

Татьяна Валентиновна, ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_»_2010 года в 9 часов на заседании диссертационного совета Д 208. 101.01 при ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 625023, г.Тюмень, ул.Одесская, 54

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тюменской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «_»_2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета Фролова О.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Одной из отличительных тенденций современной медицины является стремление к раннему выявлению патологических состояний, определение групп пациентов с повышенной чувствительностью к различным воздействиям для разработки мер профилактики развития и хронизации заболеваний [Велич-ковский Б.Т., 2003; Черешнев В.А., Кузьмин C.B., Никонов Б.И., 2004].

В последние годы многочисленными исследованиями установлено, что на течение практически любого заболевания влияет не только наследственная предрасположенность, или нарушение иммунологического реагирования, но и несостоятельность соединительной ткани [Wilson W. et al, 2006].

Соединительная ткань занимает в организме особое место, определяя его морфологическую и функциональную целостность; образует опорный каркас, формирует внутреннюю среду организма и наружные покровы [Чемоданов В.В. и соавт., 2004].

При дисплазии соединительной ткани имеет место генетически измененный фибриллогенез внеклеточного матрикса, приводящий к расстройству гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровнях, которые проявляются различными морфо-функциональными дефектами висцеральных и локомоторных органов [Яковлев М.В. и соавт., 1994].

Предпосылки для возникновения дисплазии складываются во внутриутробном периоде, однако клиническое значение она может приобрести в различные периоды жизни человека. Важную стимулирующую роль в такой «клинической реализации» пороков развития могут сыграть различные факторы внешней и внутренней среды, в том числе и неблагоприятные производственные условия.

Соединительнотканная дисплазия не только сама по себе приводит к снижению качества жизни, но и служит фоном для ассоциированных заболе-

ваний, изменяя течение последних с тенденцией к хронизации, а также способствует снижению эффективности традиционных схем лечения [Нечаева Г.И. и соавт., 2006].

В современной литературе имеется достаточное количество работ, в которых указывается на роль дисплазии соединительной ткани в формировании различных видов соматической патологии [Земцовский Э.В., 2000; Инзель Т.Н., 2000; Кадурина Т.И, Горбунова В.Н., 2009; Трутнева Л.А., 2007].

Генерализованный характер поражения соединительной ткапи с вовлечением в патологический процесс различных органов и систем не могут не отразиться на возникновении и течении патологии у лиц, находящихся в неблагоприятных условиях производства. Однако данный аспект проблемы изучен недостаточно.

На сегодняшний день в России 1,6 млн. человек в промышленности, строительстве, на предприятиях транспорта и связи работают в условиях повышенного уровня запыленности и загазованности воздуха рабочей зоны [Измеров Н.Ф., Свирская Г.П, 2004].

Публикаций, посвященных исследованиям частоты и вероятности развития различных заболеваний у пациентов с дисплазией соединительной ткани в условиях воздействия неблагоприятных факторов внешней среды, их клинических особенностям, в доступной литературе нам не встретилось. Не отражены также вопросы развития производственно обусловленных заболеваний у данной категории пациентов.

Все вышеперечисленное и определило актуальность, цель и задачи данной работы.

Цель исследования:

Оценить клинико-функциональное значение дисплазии соединительной ткани и ее влияние на формирование, и течение заболеваний в неблагоприятных условиях воздействия факторов внешней среды для обоснования направлений профилактики.

Задачи исследования:

1. Определить распространенность синдрома дисплазии соединительной ткани, частоту выявления отдельных признаков ДСТ и корреляционные взаимосвязи между ними в когортах, находящихся в неблагоприятных условиях внешней среды.

2. Изучить результаты клинико-лабораторного и инструментального обследования больных и оценить клинико-функциональную роль ДСТ в формировании патологии различных систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, мо-чевыделительной, желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата).

3. Проанализировать частоту и особенности развития заболеваний, ассоциированных с воздействием неблагоприятных условий внешней среды (производственной пыли).

4. Изучить особенности формирования и течения заболеваний, вызванных воздействием производственной пыли у пациентов с ДСТ.

5. Провести сравнительный анализ формирования и течения патологии, вызванной воздействием неорганических соединений фтора с учетом наличия у пациентов ДСТ.

6. Оценить эффективность физиотерапевтической коррекции патологических симптомов у лиц, имеющих дисплазию соединительной ткани и подвергающихся воздействию неорганических соединений фтора.

7. Оценить возможность использования математического аппарата теории выживаемости для построения прогноза формирования и течения заболеваний в неблагоприятных условиях внешней среды.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Впервые проведено исследование течения заболеваний, возникающих под влиянием неблагоприятных производственных факторов, во взаимосвязи с дисплазией соединительной ткани. Показано, что признаки слабости соединительной ткани сопряжены между собой достоверными корреляционными

взаимосвязями, образуя группы, включающие проявления дисплазии со стороны разных систем организма, что может служить основой для развития различных заболевании, в том числе профессиональных.

Установлены диспластикозависимые особенности течения и прогноза развития патологии сердечно - сосудистой, дыхательной, мочевыделителыюй систем, желудочно-кишечного тракта и опорно-двигательного аппарата при воздействии факторов внешней среды.

Предложены прогностические модели развития и течения заболеваний от воздействия факторов производственной среды (пыль, неорганические соединения фтора) на фоне ДСТ. Наличие синдрома дисплазии соединительной ткани является достоверным предиктором более раннего развития у данных пациентов пылевой патологии легких,

Предложен физиобальнеотерапевтический комплекс для лечения остео-артроза у больных с синдромом дисплазии соединительной ткани, в том числе у лиц контактирующих с неорганическими соединениями фтора.

Практическая значимость исследования

Выявленные в результате исследования данные о наличии диспластико-зависимых особенностей развития заболеваний у работающих в условиях производственных вредностей служат аргументированной основой для осуществления дифференцированной тактики ведения и лечения этой категории больных.

Выполненная работа позволила обосновать необходимость выделения пациентов, имеющих синдром дисплазии соединительной ткани, в отдельную группу риска раннего развития ряда соматических и профессиональных заболеваний.

У пациентов, имеющих проявления дисплазии соединительной ткани, формирование рентгенологического признака костного флюороза (коэффициента гиперостоза) происходит достоверно позже, что приводит к несвоевременной постановке диагноза профзаболевания.

Предложенный метод немедикаментозной коррекции симптомов остео-артроза может быть использован для пациентов с синдромом дисплазии соединительной ткани, в том числе у лиц, контактирующих с неорганическими соединениями фтора.

Обоснованы дифференцированные подходы к тактике ведения пациентов с синдромом дисплазии соединительной ткани, находящихся в условиях неблагоприятных внешних воздействий.

Положения, выносимые на защиту:

1. В когортах работающих в неблагоприятных условиях внешней среды частота распространенности ДСТ такая же, как в популяции. Отдельные признаки слабости соединительной ткани сопряжены между собой достоверными корреляционными взаимосвязями, образуя группы, отражающие наличие ДСТ разных органов, что свидетельствует о системности поражения и служит основой для развития заболеваний.

2. Клинико-диагностические симптомы развития и течения заболеваний различных систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата) у лиц, находящихся в условиях воздействия неблагоприятных производственных факторов, при наличии дисплазии соединительной ткани формируются достоверно чаще и в более раннем возрасте.

3. Пациентов с синдромом дисплазии соединительной ткани, подвергающихся воздействию производственной пыли, следует рассматривать как группу риска по раннему развитию пылевой патологии легких и ее декомпенсации.

4. Пациентов, имеющих дисплазию соединительной ткани, контактирующих с неорганическими соединениями фтора можно отнести к группе риска по позднему формированию рентгенологического признака (коэффициента гиперостоза) костного флюороза. Данным пациентам рекомендуется проведе-

ние курсов профилактического лечения, в том числе физиотерапевтический комплекс, включающий СВЧ- терапию, грязелечение и массаж.

5. Для прогнозирования сроков формирования заболеваний, в том числе в условиях воздействия неблагоприятных факторов внешней среды, может быть использован математический аппарат теории выживаемости.

Внедрение результатов работы

Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в программу лекций и практическую работу Екатеринбургского медицинского научного центра профилактики и охраны здоровья рабочих промышленных предприятий. Материалы диссертации представлены в монографии «Восстановительная медицина в реабилитации профессиональных и производственно обусловленных заболеваниях / Под ред. И.Е. Оранского, Е.И. Лихачевой, C.B. Кузьмина- Екатеринбург, 2009. и методических пособиях для врачей: «Дифференцированная терапия сочетанной бронхолегочной и сердечнососудистой патологии у лиц, контактирующих с хризотил-асбестом», 2005; «Профилактика производственно обусловленного остеоартроза с сопутствующей патологией у работающих в горно-металлургической промышленности», 2009; «Диагностика и медицинская профилактика профессиональных заболеваний у рабочих основных и вспомогательных профессий электролизных цехов алюминиевых предприятий», 2009.

Получены патенты на изобретения: «Способ лечения нарушений сердечного ритма у больных хроническим обструктивным бронхитом» (регистрационный № 2263522, 2005 г.); «Способ определения групп риска по раннему развитию асбестоза» (регистрационный № 2373844, ноябрь 2009 г.). По заявке «Способ лечения больных остеоартрозом» получена приоритетная справка № 874532808 и получено положительное решение о выдачи патента от 7 июня 2010 года.

По теме диссертации опубликована 51 научная работа, в том числе 12 в изданиях, рекомендованных ВАК, 34 - в материалах научно-практических конференций, в том числе с международным участием.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены на клинических конференциях и заседаниях Ученого совета Екатеринбургского медицинского научного центра профилактики и охраны здоровья рабочих промышленных предприятий г. Екатеринбурга (2006-2009 гг.); на VII Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины», май 2004, г. Сочи; на конференции, посвященной 75-летию организации Екатеринбургского медицинского научного центра профилактики и охраны здоровья рабочих промышленных предприятий г. Екатеринбурга, октябрь 2004, г. Екатеринбург; на VIII Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины», май 2005, г. Сочи; на VIII и IX Международной конференции и дискуссионного научного клуба «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии», июнь 2007, 2008, г. Гурзуф, на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Охрана здоровья населения промышленных регионов: стратегия развития, инновационные подходы и перспективы», ноябрь 2009 г., Екатеринбург.

Структура н объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 295 страницах машинописного текста и состоит из введения; 6 глав, в которых изложены обзор литературы, материалы и методы исследования, анализ собственного материала; выводы, практические рекомендации; спискок литературы, включающий 329 источников (222 отечественных и 107 зарубежных). Работа иллюстрирована 31 таблицей и 60 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения задач, поставленных в работе, проанализированы данные 1350 работников (5537 историй болезни) промышленных предприятий Уральского региона, обследованных в Екатеринбургском медицинском научном Центре.

Средний возраст наблюдаемых пациентов на момент проведения анализа составил 54,86 ±0,216 лет (от 30 до 83 лет). Женщин среди обследованных было 268 человек (19,85%), мужчин - 1082 (80,15%).

Для выделения группы пациентов с ДСТ на основе модифицированной карты Мартынова - Глесби разработана анкета, составлена общая матрица, включающая висцеральные и фенотипические признаки слабости соединительной ткани и проведен расчет корреляций между всеми показателями данной матрицы. Проведенный анализ по 35 наиболее часто наблюдаемым признакам дисплазии у лиц работоспособного возраста, выявил 26 признаков, имеющих, не менее 7 значимых корреляционных зависимостей с другими признаками слабости соединительной ткани, т.е. «сцепленных» друг с другом. Поэтому, в дальнейшем, в группу с ДСТ были включены пациенты, имеющие не менее 7 признаков дисплазии соединительной ткани, то есть 327 человек из 1350 наблюдаемых (24,22%).

Учитывая неблагоприятные условия внешней среды, были сформированы когорты пациентов: имеющие контакт с пылью хризотил-асбеста - 277 человек; с силикозоопасной пылью - 223; со смешанной пылью (слабого фиб-рогенного действия) - 337; контактирующие с совокупностью факторов, способствующих развитию токсико-пылевого бронхита - 234; с неорганическими соединениями фтора - 231 человек.

Проводился анализ медицинской документации, анамнеза заболевания и жизни; общеклинические методы исследования; специальные методы ис-

следования: фибробронхоскопия бронхоскопом «Olympus» CLK-4, эзофаго-гастродуодеиофиброскопия эндоскопом «Olympus» GIF-Q30, рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки по общепринятой методике. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и эхокар-диографическое исследование сердца проводили по общепринятым методикам на ультразвуковом аппарате «Sim 5000» (Италия) с использованием датчика с частотой 3,75 МГц в М- и B-режимах. Фотогемоксиметрия на аппарате «Spirovit SP - 100», (Швейцария), исследовалась функция внешнего дыхания (ФВД) на аппарате «Pneumoscop» (Германия), определялось бронхиальное сопротивление, проводилось суточное ЭКГ - мониторирование па аппарате Союз - 2005, Россия.

Рентгенологические изменения костной ткани (аппарат Медикс-Р) оценивали по ее плотности, наличию участков остеопороза, периостальных изменений, остеофитов и по размерам костно-мозгового канала, а также определяли стадию остеоартроза по A. Larsen. Состояние обмена гликозаминогликанов оценивали по суточной экскреции оксипролипа с мочой - по Bergman и Loxley. О состоянии процессов перикисного окисления липидов судили по концентрации малонового диальдегида (МДА), пероксидазы, и каталазы (В.Г. Колб, 1976; В.Е.Каган с соавт., 1986).

Для оценки состояния реологических свойств крови, оценивались: концентрация фибриногена по P.A. Рутберг (1961, 1966) с модификацией расчета М.А. Котовщиковой и З.Д. Федоровой.

Для оценки процессов ремоделирования костной ткани использовали маркеры: производные коллагена 1 типа - С1СР (С-терминальный пропептид общего коллагена 1 типа), характеризующего изменения в синтезе коллагена 1 типа и ß-Cross Laps (С-терминальный телопептид), являющегося продуктом деградации коллагена 1 типа.

В динамике проводили балльную оценку болевого синдрома и утренней скованности по визуально-аналоговой шкале. Об активности воспалительного

п

процесса судили по уровню в крови серомукоида (по Weimer и Moshin в модификации Н.И. Кузьмак), белковых фракций (по А.Е. Гурвичу) и С-реактивного протеина тест-латекс системой.

Изучались сроки и клинико-диагностические особенности формирования и декомпенсации заболеваний, проведено прогнозирование вероятности возникновения патологии с учётом вида воздействия фактора внешней среды и наличия ДСТ.

Для статистической обработки материала применялся метод построения таблиц жизни, кривых выживаемости и оценок Kaplan-Meier, а также методы вариационной статистики. Для построения прогностических моделей по определению кумулятивной вероятности и риска развития заболеваний использовался математический аппарат теории выживаемости. В качестве твердых конечных точек рассматривались даты постановки диагноза при формировании патологии внутренних органов и постановки предварительного и окончательного диагноза профессиональной патологии.

Применялось 3 статистических теста сравнения кумулятивных функций выживания (тесты статистической достоверности значимости): Log-Rank (или Mantel-Cox) тест, Breslow (или генерализованный Wilcoxon) тест и Тагопе-Ware тест. Каждый из этих тестов сравнивает число конечных событий, наблюдавшихся фактически (Dj) с числом ожидаемых конечных событий (Ej), которые рассчитываются по числу потерь в каждом случае времени. Сумма получающихся разниц рассчитывается по формуле:

к

U= I.wI(.Di-Ei) / = 1

Единственной разницей между тестами является w (или фактор веса). Фактор w для Log-Rank теста равен 1, следовательно, все события взвешены эквивалентно (равно отягощены). Для теста Breslow фактор w это число риска в каждой точке времени, следовательно, более ранние события имеют боль-

ший вес (отягощены больше), чем более поздние события, потому что число в пуле риска уменьшается по мере того как события происходят во времени. Для теста Tarone-Ware фактор w - это квадратный корень числа риска (для числа подверженных риску), так что он меньше отягощает ранние случаи.

Использовался пакет прикладных программ SPSS, версия 11,0. Значимыми считались различия при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенные исследования показали, что распространенность синдрома дисплазии соединительной ткани для анализируемой выборки пациентов составила 24,22%,. что не противоречит данным литературы.

В среднем у каждого пациента группы с проявлениями дисплазии соединительной ткани были вовлечены в процесс не менее четырех систем организма. Наиболее часто висцеральные проявления ДС.Т имели место со стороны сердечно-сосудистой, бронхолегочной, мочевыводящей и гепатобилиарной систем (рис. 1).

Желудочно-Сердечно- кишечный

сосудистая тракт

система ; 8% Гепатобилиарная

23% \ / система

Органы зрения——___

8%

X

Лор органы , \ Бронхо-легочная

мочевывйдящая система

7% система

18% 19%

Рисунок 1. Структура выявленных висцеральных признаков ДСТ

Из внешних признаков преобладали симптомы со стороны опорно-двигательного аппарата и ростовесовые признаки (РВП) приведены на рис. 2.

РВП

Рисунок 2. Структура внешних признаков ДСТ, выявленных у пациентов.

Мышечная система 13%

Опорно-двигательный аппарат 33%

Астеническая конституция 7%

Малые аномалии Кожа 8% 5%

Наиболее частыми клинико-фенотипическими признаками ДСТ выявленными у пациентов в группе с ДСТ явились: полисегментарный ранний остеохондроз у 38%; аномалии желчного пузыря у 35%; искривление или асимметрия носовой перегородки у 33%; варикозная болезнь у 23,5%; абдоминальные и вентральные грыжи у 19,5%; моторно - тонические нарушения желудочно-кишечного тракта у 19,2%; астенический тип конституции выявлен у 15,6% пациентов; аномалии почек у 11,6%; деформации позвоночника в виде сколиоза или кифоза у 11%; плоскостопие у 10%; миопия у 9,7%; долихосте-номелия у 9,7%; трахеобронхиальная дискинезия у 9,7%; нефроптоз у 9,1%; аномальные хорды сердца у 8,8%; пролапсы клапанов сердца у 7,3%; привычные вывихи у 7%; гипермобильность суставов у 6,4%; бронхоэктазы у 3,4%; деформации черепа у 2,4%; трахеобронхомаляция у 2%; гиперэластичность кожи -у 2%.

Представленные у пациентов признаки ДСТ имели до 22 статистически значимых корреляционных зависимостей. Так, например по полученным данным анализа хорды левого желудочка были значимо связаны с 8 другими признаками: с аритмическим синдромом (р = 0,000), моторно - тоническими нарушениями желудочно-кишечного тракта (р = 0,003), аномалиями желчного пузыря (р = 0,000), астеническим типом конституции (р = 0,014), индексом масса/рост (р = 0,049), полисегментарным ранним остеохондрозом (р = 0,000),

висцеральными грыжами (р = 0,007), кистами почек (р = 0,039). Астенический тип конституции имеет достоверные взаимосвязи с 20 следующими признаками слабости соединительной ткани: рефлюксной болезнью ( р = 0,011), хордами полости левого желудочка (р = 0,014), СРРЖ (р = 0,006), нефроптозом (р = 0,034), расщеплением почек (р = 0,016), индексами - масса/рост (р = 0,000), кисть/рост ( р = 0,001), размахом рук/рост (р = 0,007), отношением верхней части туловища к нижней (р = 0,037), гипермобилыюстью суставов (р = 0,016), сколиозом позвоночника (р = 0,044), висцеральными грыжами (р = 0,002), дискинезией желчевыводящих путей (р = 0,001), варикозной болезнью (р = 0,000), геморроем (р = 0,001), искривлением носовой перегородки (р = 0,001), миопией, развившейся до 40-летнего возраста (р = 0,042), трахеоб-роихиалыюй дискинезией (р = 0,044), бронхоэктатической болезнью (р = 0,001), аритмическим синдромом (р = 0,049), где р - достоверность коэффициента корреляции Пирсона.

Таким образом, признаки слабости соединительной ткани имеют между собой достоверные корреляционные взаимосвязи, образуя группы, отражающими наличие дисплазии соединительной ткани разных систем организма или фенотипа, что может служить основой для развития различных заболеваний.

Далее проводился сравнительный анализ частоты развития патологии внутренних органов в группе пациентов, имеющих признаки слабости соединительной ткани (327 человек) и в группе без дисплазии (1023 человека).

По результатам анализа у пациентов, имеющих проявления дисплазии соединительной ткани, достоверно чаще развивается ишемическая болезнь сердца и недостаточность кровообращения, а также наблюдается выраженная тенденция к более частому возникновению инфаркта миокарда. У данной категории пациентов значимо чаще регистрируется аритмический синдром (табл. 1).

Артериальная гипертензня наблюдалась одинаково часто в обеих группах (55,35% и 52,78%), (р = 0,420), что возможно связано с многофакторностью механизмов патогенеза данной патологии. По выраженности артериаль-

ной гипертензии (АГ) достоверных различий между наблюдаемыми группами также не было выявлено.

Таблица 1

Частота выявления заболеваний сердечно - сосудистой и бронхо - легочной систем у пациентов наблюдаемых групп___

Заболевания Пациенты с ДСТ (N-327) Пациенты без ДСТ (N=1023) Достоверность отличий

Абс. число % Частота выявления Абс. число % Частота выявления 1 Р

Артериальная гипертензия 181 55,35 0,55±0,028 540 52,78 0,53±0,016 0,807 0,420

ИБС 88 26,91 0,27±0,025 215 21,02 0,21±0,013 2,218 0,027

Недостаточность кровообращения 76 23,24 0,34±0,038 118 11,53 0,18±0,017 4,578 0,000

Постинфарктный кардиосклероз 14 4,28 0,05±0,013 26 2,54 0,03±0,005 1,728 0,084

Аритмический синдром 221 67,58 0,68± 026 534 52,19 0,52±0,016 4,918 0,000

Дисциркуляторная энцефалопатия 107 32,72 0,32±0,026 274 26,78 0,26±0,014 2,107 0.035

НМК 32 9,78 0,09±0,016 68 6,65 0,07±0,008 1,533 0,125

Хроническая обструктивная болезнь легких 210 64,22 0,64±0,027 541 52,88 0,53±0,016 3,635 0,000

Дыхательная недостаточность 174 53,21 0,50±,016 479 46,82 0,44±0,028 1,846 0,065

Плеврит 25 7,64 0,08±0,015 87 8,5 0,09±0,009 0,300 0,765

Пневмосклероз 86 26,29 0,26±0,024 174 17,01 0,17±0,012 3,574 0.000

Эмфизема 95 29,05 0,30±0,025 190 18,57 0,19±0,012 4,090 0,000

Бронхиальная астма 32 9,78 0,10±0,017 54 5,28 0,05±0,007 3,094 0,002

Легочное сердце 13 3,98 0,04±0,011 19 1,86 0,02±0,004 2,194 0,028

Аритмический синдром по данным суточного мониторирования ЭКГ

отмечался значимо чаще (в 1,2 раза) у пациентов с ДСТ (р=0,000). Достоверно чаще наблюдались в группе с признаками дисплазии соединительной ткани желудочковая экстрасистолия (0,48 ± 0,061 и 0,28 ± 0,056, р = 0,016), паро-ксизмальные суправентрикулярные тахикардии и тахиаритмии (в том числе пароксизмы мерцания-трепетания предсердий - соответственно 0,32 ± 0,057 и 0,18 ± 0,047, р = 0,048 \Vilcoxon - ОеЬап).

У пациентов с ДСТ достоверно чаще отмечено формирование хронической обструктивной болезни легких, пневмосклероза, эмфиземы легких, бронхиальной астмы и, как следствие, дыхательной недостаточности и легочного сердца. В этой группе пациентов тяжесть течения бронхиальной астмы была достоверно выше (соответственно 0,23 ± 0,045 и 0,11 ± 0,017, I = 3,134, р = 0,002, \Vilcoxon - СеЬап).

Результаты исследования показателей функции внешнего дыхания (ФВД) свидетельствуют о достоверном снижении показателей жизненной емкости легких относительно нормы у пациентов с дисплазией соединительной ткани (рис.3).

Рисунок 3. Результаты исследования ФВД у пациентов с ДСТ У пациентов с ДСТ чаще выявлялись заболевания желудочно-кишечного тракта (гастроэзофагальная болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит, холецистит, панкреатит) и мочевыводящей системы (мочекаменная болезнь и пиелонефрит). Данные приведены в таблице 2.

В группе обследованных с признаками дисплазии соединительной ткани достоверно чаще отмечались случаи астеновегетативного синдрома (30 наблюдений - 9,17%, то есть в среднем 0,09 ± 0,016 и 56 наблюдений - 5,47%, соответственно в среднем 0,05 ± 0,005, t = 2,650, р = 0,008) и дисциркулятор-

ПОС Проба с беротеком ФЖЕЛ ! без ДСТ

ной энцефалопатии (107 случаев - 32,72%, то есть в среднем 0,32 ± 0,026 и 274 случая - 26,78%, соответственно в среднем 0,26 ± 0,014, I = 2,107, р = 0,035).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что синдром дисплазии соединительной ткани является благоприятным фоном для развития спектра различной патологии внутренних органов.

Таблица 2

Частота выявления заболеваний органов пищеварения и мочевыделителыюй системы у пациентов наблюдаемых групп_

Пациенты с ДСТ Пациенты без ДСТ Достовер-

(N=327) (N=1023) ность

Заболевания различии

Абс. % Частота Абс. % Частота t Р

чис- выявления чис- выявления

ло ло

Моторно - 54 16,51 0,17±0,021 73 7,14 0,07±0,008 4,95 0,000

тонические

нарушения ЖКТ

Язвенная бо- 26 7,95 0,08±0,015 51 4,98 0,05±0,007 1,97 0,048

лезнь желудка

Язвенная 51 15,59 0,16 ±0,020 98 9,58 0,10±0,009 3,08 0,002

болезнь

12-ти перстной

кишки

Гастрит 178 54,43 0,55 ±0,028 487 47,6 0,48±0,016 2,21 0,027

Холецистит 128 39,14 0,39 ±0,027 291 28,4 0,28±0,014 3,58 0,000

ЖКБ 32 10,22 0,10 ±0,017 48 4,69 0,05±0,007 3,59 0,000

Панкреатит 39 11,93 0,12 ±0,018 65 6,35 0,07±0,008 2,98 0,003

МКБ 78 23,85 0,24 ±0,024 176 17,2 0,17±0,012 2,68 0,007

Пиелонефрит 74 22,63 0,23 ±0,023 133 13,0 0,13±,011 4,25 0,000

В дальнейшем проводился сравнительный анализ сроков формирования заболеваний в зависимости от возраста для наблюдаемых групп пациентов.

В группе пациентов с ДСТ кумулятивная вероятность отсутствия признаков патологии сердечно-сосудистой системы с возрастом уменьшается достоверно быстрее. Срединный возраст, то есть возраст, при котором прогнозируется развитие признаков изменений сердечно-сосудистой системы у 50% на-

блюдаемых пациентов без ДСТ, составил 55,14 лет, у пациентов с ДСТ - 52,10 лет (р = 0,0000, Wilcoxon - веИап).

Изменение вероятности отсутствия патологии сердечно-сосудистой системы у наблюдаемых пациентов в зависимости от возраста и наличия или отсутствия ДСТ показано на рисунке 4.

1 .2 1 .О .3

А .в

§ ,4

I 0.0

-20 О 20 40 60 80 100

Воарасг до ра^вегщ патологии сердца и сосудов, лет

1 - пациенты с ДСТ; 2 - пациенты без ДСТ

Рисунок 4. Графики функции вероятности не иметь патологию сердечнососудистой системы в зависимости от возраста для двух групп больных.

Установлено, что риск развития патологии сердечно-сосудистой системы у больных с проявлениями ДСТ (24,53 ±2,86% к 55 годам), значимо выше уже в более раннем возрасте, чем у остальных пациентов (у пациентов без ДСТ -27,14 ±9,68% к 75 годам). У пациентов с ДСТ достоверно раньше развиваются признаки недостаточности кровообращения (срединный возраст соответственно 61,35 лет и 71, 30 года, р = 0,0000, \Vilcoxon - СеЬап).

При оценке влияния ДСТ на развитие артериальной гипертензии было установлено, что срединный возраст, при котором прогнозируется развитие артериальной гипертензии среди пациентов этой группы, составил 51,08 год, а для больных, не имеющих признаков дисплазии соединительной ткани, срединный возраст составил 52,85 года (р = 0,0063, \Vilcoxon - СсИап).

Функция вероятности

При одинаковой частоте распространенности артериальной гипертен-зии среди пациентов обеих групп, формируется данная патология достоверно в

Рисунок 5. Сравнительный анализ развития артериальной гипертензии в зависимости от возраста у наблюдаемых пациентов.

Формирование коронарной болезни также происходит достоверно быстрее у пациентов, имеющих признаки слабости соединительной ткани 54,34 года, а для пациентов, не имеющих ДСТ - 57,39 лет (р = 0,0103, Wilcoxon - Ge-han).

Таким образом, установлено, что патология сердечно-сосудистой системы у больных с ДСТ развивается значимо быстрее, чем у остальных пациентов.

Сравнительный анализ сроков развития и декомпенсации проведенный по группам заболеваний опорно-двигательного аппарата, желудочно - кишечного тракта, мочевыделителы-юй и дыхательной систем (табл. 3 и табл. 4) показал, что развитие патологии по всем системам за исключением заболеваний опорно-двигательного аппарата происходит в более раннем возрасте у пациентов с ДСТ. Среди пациентов этой группы декомпенсация заболеваний

желудочно-кишечного тракта и опорно-двигательного аппарата происходит в более раннем возрасте.

Таблица 3

Анализ сроков развития заболеваний у пациентов наблюдаемых групп

Характеристики Группы Заболевания дыхательной системы Заболевания опорно-двигательного аппарата Заболевания желудочно-кишечного тракта Заболевания гепато-билиарной системы Заболевания мочевыделя-тельной системы

Срединный возраст до развития заболевания, лет С ДСТ 44,70 Р = 0,0000 51,46 Р = 0,0544 50,51 Р = 0,0000 49,26 Р = 0,0228 62,03 Р = 0,0000

без ДСТ 48,61 52,82 54,21 50,23 72,67

Первые случаи. возраст, лет с ДСТ 15 30 15 20 25

без ДСТ 20 15 15 20 15

Максим-ное кол-во наблюдений, лет с ДСТ 40-50 35-50 40-50 35-50 45-55

без ДСТ 40-55 40-50 45-50 40-50 45-55

Таблица 4

Анализ сроков декомпенсации заболеваний у пациентов двух групп

к К В К О. и Й га о. га X Группы ДН при заболеваниях дыхательной системы ФН при заболеваниях опорно-двигательного Кровотечения, операции при заболеваниях ЖКТ Операции при заболеваниях гепатобилиарной системы ХПН при заболеваниях мочевыдели-тельной системы

Срединный возраст до декомпенсации заболевания, лег с ДСТ 54,69 Р =0,0004 68,98 Р =0,0173 >75,00 Р=0,1682 >80,00 Р = 0,0761 >80,00 Р =0,9811

без ДСТ 58,38 > 80,00 >80,00 >80,00 >80,00

Первые случаи возраст, лет с ДСТ 25 35 15 40 30

без ДСТ 25 30 20 30 15

Максим-ное кол-во наблюдений, лет с ДСТ 45-50 45-55 45-55 40-55 45-55

без ДСТ 50-55 45-55 45-55 45-55 50-60

Так, функциональная недостаточность у 50% пациентов с дисилазией соединительной ткани при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, развивается на 11 лет раньше ( 68,98 лет и более 80 лет соответственно, р = 0,0173, \Vilcoxon - СеЬап). У пациентов с ДСТ выявлена существенная тенденция к появлению признаков декомпенсации в более раннем возрасте при патологии желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы.

Таким образом, можно говорить о заинтересованности практически всех систем организма, что позволяет считать синдром дисплазии соединительной ткани маркером системности поражений, а пациентов с его проявлениями следует рассматривать как группу риска по раннему развитию всего спектра соматической патологии, и ее декомпенсации.

Сравнительный анализ среднего числа заболеваний приходящихся на одного пациента в наблюдаемых группах пациентов показал, что количество профессиональных и соматических заболеваний у пациентов с ДСТ достоверно больше, пациенты из этой группы достоверно чаще инвалидизируются (табл. 5).

Таблица 5

Распространенность заболеваний и инвалидизация пациентов наблюдаемых

групп

Показатели Пациенты без ДСТ Пациенты с ДСТ Р

Среднее число заболеваний на 1 пациента 4,12 4,61 0,000

Среднее число заболеваний от воздействия факторов внешней среды на 1 пациента 0,86 0,96 0,013

Инвалидизация (среднее число случаев инвалидности на 1 пациента) 0,44 0,78 0,000

С целью последующего сравнительного анализа были определены прогнозируемые сроки развития заболеваний от воздействия различных факто-

ров внешней среды (табл.6). Сопоставление прогнозируемых сроков развития пылевой патологии показало, что силикоз и токсико-пылевой бронхит формируются за более короткий период контакта с производственной пылыо (26 лет). Максимально длительный срединный стаж - 43,6 года до развития пылевого бронхита зарегистрирован у работающих в условиях воздействия пыли хризотил-асбеста.

Первые случаи диагностики пылевой патологии для пациентов, имеющих ДСТ, наблюдаются на протяжении 5-10 лет стажа, у остальных 10-15 лет.

Таблица

Сроки развития пылевой патологии у пациентов двух групп, находящихся в неблагоприятных условиях внешней среды

Характеристики (годы стажа) Силикоз Лсбестоз Пневмоко- ниоз (смешанная пыль) Пылевой бронхит (хризотил-асбест) Токсико-пылевой бронхит

Срединный стаж до диагноза с ДСТ 26,51 Р = 0,0214 32,04 Р = 0,0479 29,76 Р = 0,0291 35,53 Р = 0,0148 26,93 Р= 0,0114

без ДСТ 30,13 34,98 33,29 43,64 30,55

Первые случаи с ДСТ 10 10 5 5 10

без ДСТ 10 10 10 15 10

Максим-ное кол-во наблюдений с ДСТ 20-25 25-30 20-25 25-30 20-25

без ДСТ 20-25 25-30 25-30 30-35 20-25

Как показали результаты сравнительного анализа формирование заболеваний, связанных с воздействием производственной пыли, происходит досто-

верно раньше у пациентов с признаками ДСТ.

Таким образом, диагностические признаки пылевой патологии у пациентов, имеющих ДСТ, развиваются при достоверно меньшем стаже, чем у больных без признаков ДСТ. У пациентов с проявлениями дисплазии соединительной ткани достоверно чаще регистрируются силикоз (р < 0,05) и профессиональный токсико-пылевой бронхит (р = 0,000).

Декомпенсация пылевых заболеваний легких также достоверно раньше наблюдается у пациентов, имеющих ДСТ. Анализ показал, что вероятность не иметь дыхательной недостаточности (слева) и не инвалидизироваться в группе пациентов с ДСТ, убывает достоверно быстрее. Пациенты этой группы, в среднем на 10 лет раньше, становятся инвалидами (рис.6).

1,2 1.0 Функцня иС|ЮЯШОСП1 1,1 1,0

<- 2 2

.8

.6 § 1 -4 а 1 .2 й 0,0 | 1 1' .8 ,7-,6 | -

-1 0 0 10 20 30 40 50 0 0 10 20 30 4С 5

Сши до ра-шпгпя дыхательной медосипочн 1 - с ДСТ 2 - без ДСТ до ни.чучсии» нншмпииюсш. лет 1 - с ДСТ 2 - без ДСТ

Кривые кумулятивной вероятности отсутствия дыхательной недостаточности Кривые кумулятивной вероятности отсутствия группы инвалидности

Рисунок 6. Графики функции вероятности не иметь дыхательной недостаточности и инвалидности

Таким образом, наличие синдрома дисплазии соединительной ткани является значимым маркером повышенной индивидуальной чувствительности к неблагоприятному воздействию производственной пыли. Больных, имеющих проявления ДСТ, следует рассматривать как группу риска по более раннему и более быстрому развитию пылевой патологии, ее декомпенсации и инвалиди-зации пациентов.

Для когорты пациентов, подвергающихся воздействию неорганических соединений фтора, проведен сравнительный анализ плотности костной ткани и расчетных коэффициентов гиперостоза для правого и левого предплечья.

Установлена достоверная обратная взаимосвязь между наличием у пациентов признаков слабости соедигштелыгой ткани и величиной коэффициента гиперостоза. Средние значения коэффициентов гиперостоза у пациентов, имеющих ДСТ, существенно меньше, чем у остальных больных

Так, коэффициент корреляции между наличием у пациентов ДСТ и значениями коэффициентов гиперостоза правого предплечья пациентов составил К = - 0,230 (р = 0,027). Соответственно, коэффициент корреляции между наличием у пациентов ДСТ и значениями коэффициентов гиперостоза левого предплечья пациентов составил К = -0,232 (р = 0,026).

В ходе проведенного исследования установлено, что при одинаковом стаже работы диагностические симптомы костного флюороза, выявляемые рентгенологически (значение коэффициента гиперостоза), при дисплазии соединительной ткани формируются достоверно позже, или не формируется совсем, что приводит к несвоевременной постановке диагноза профзаболевания и диктует необходимость использования различных методов в диагностике.

С целью определения возможности физиотерапевтической коррекции патологических симптомов у пациентов, имеющих заболевание опорно-двигательного аппарата в виде остеоартроза, было проведено обследование и лечение 117 человек: 42 - пациенты без признаков ДСТ, контактирующие с неорганическими соединениями фтора (группа 1); 37 человек - пациенты с признаками ДСТ, контактирующие с соединениями фтора (2 группа) и 38 пациентов - с ДСТ, не имеющих контакта с соединениями фтора (3 группа). Средний возраст пациентов в группах составил 53,19±0,76 года (1 группа), 55,39 ±1,09 лет (2 группа) и 52,41±2,14года (3 группа).

Все наблюдаемые больные получали комплекс физиотерапевтического лечения, который включал СВЧ - терапию, аппликации молтаевского сапропеля на область суставов, массаж мышц спины. СВЧ-терапия 460 мГц проводилась аппаратом «Волна 2» на область суставов, за одну процедуру от 1 до 3 полей (1 поле включает один крупный сустав или два средних или группу мел-

ких). Дозировка с постепенным повышением от 20 до 40 ватт и увеличением времени воздействия от 5 до 12 минут на одно поле. На курс лечения 7-8 процедур СВЧ-терапии, чередуя через день с грязевыми аппликациями на область суставов. Температура грязи 37-38°С, с постепенным увеличением времени воздействия от 15 до 20 минут, 7-8 процедур на курс лечения. Помимо этого всем больным назначался массаж мыщц спины, до и после лечения проводилось клинико-лабораторное и инструментальное обследование.

На фоне лечения у всех больных основных групп и группы сравнения, наблюдался отчетливый обезболивающий эффект, увеличение функциональных возможностей опорно-двигательного аппарата (табл. 7).

Таблица 7

Результаты физиотерапевтического лечения пациентов с остеоартрозом

Группы Болевой синдром по визуально-аналоговой шкале (баллы) Коэффициент Лекена (условные единицы)

ДО после Р до после Р

1 группа 6,53±0,42 4,38±0,45 0,000 20,89±0,76 17,84±0,82 0,000

2 группа 8,00 ±0,00 4,57 ±0,38 0,000 21,93±1,07 18,86 ±1,29 0,001

3 группа 8,4 ± 1,6 3,72 ±0,42 0,021 16,00±1,29 14,33 ±0,76 0,080

Максимальное улучшение обмена костной ткани на фоне проводимых воздействий отмечено для больных с признаками ДСТ и не имеющих контакта с неблагоприятным производственным фактором. До начала лечения у больных 1 группы отмечена низкая активность обмена коллагена 1 типа - уровень СЮР составил 67,290 ± 5,708 нг/мл, у пациентов 3 группы - 88,503 ± 8,307 нг/мл (Р = 0,079). У пациентов 2 группы среднее значения СЮР было 69, 583 ± 10,233 нг/мл.

К концу курса лечения возросли показатели С1СР у пациентов 3 группы до 97,375 ± 15,109 нг/мл (р = 0,224), что свидетельствовало о тенденции к увеличению активности синтетических процессов в костной ткани. Сохранилась достоверная разница в уровнях СЮР между больными 1 и 3 групп

(Р = 0,047). Достоверных сдвигов в средних уровнях p-Cross Laps не отмечено.

На фоне проведенного физиотерапевтического лечения отмечалось значимое уменьшение числа случаев суправентрикулярной экстрасистолии у больных 3 группы с 82,7% наблюдений до 56,25% случаев (р = 0,054, X2 = 3,705), а также некоторое уменьшение данного вида дисритмий для больных 2 группы с 72,7% случаев до 60,0% наблюдений (р = 0,472, х2 = 0,518). Зарегистрировано весьма существенное уменьшение пароксизмов суправентрикулярной тахикардии у больных 2 группы (р = 0,067, х2 = 3,357) и тенденцию к уменьшению в этой же группе суправентрикулярных пар с 22,7% случаев до 10% наблюдений (р = 0,393, х2 = 0,731). У пациентов с флюорозом наблюдалось уменьшение количества эпизодов желудочковой аллоритмированной экстрасистолии (р = 0,202, х2= 1,625).

Таким образом, можно говорить о противоаритмическом эффекте выбранного немедикаментозного лечебного комплекса, в том числе за счет полученного обезболивающего и противовоспалительного действия проводимой терапии.

Предложенный физиотерапевтический комплекс, показал достаточно высокую клиническую эффективность как у больных флюорозом без ДСТ (эффективность - 67,44%), так и у больных флюорозом с ДСТ (эффективность - 78,1% ,р = 0,308, х2 = 1,039 по сравнению с 1 группой), но был наиболее эффективен у больных с ДСТ, не контактировавших с соединениями фтора (эффективность - 87,9%, соответственно с 1 группой р = 0,038, х2 =4,314 и 2 группой р = 0,294, х2 = 1,099).

выводы

1. Распространенность синдрома дисплазии соединительной ткани в когортах работающих в неблагоприятных условиях внешней среды составляет 24,22%. Наиболее часто признаки дисплазии соединительной ткани выявлены со стороны сердечно-сосудистой, костно-мышечной, мочевыделительной и ге-патобилиарной систем и имели до 22 статистически значимых корреляционных зависимостей (р < 0,05).

2. Клинико-диагностические симптомы заболеваний различных систем у работающих в неблагоприятных условиях внешней среды при наличии дисплазии соединительной ткани регистрируются статистически достоверно чаще (р < 0,05-0,001): патология сердца и сосудов (ишемическая болезнь сердца, недостаточность кровообращения, аритмический синдром), заболевания дыхательной системы (ХОБЛ, пневмосклероз, эмфизема легких, бронхиальная астма, легочное сердце), патология желудочно-кишечного тракта (рефлюксная болезнь, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстиой кишки, гастрит, холецистит, желчно-каменная болезнь, панкреатит), патология мочевыделительной системы (мочекаменная болезнь, пиелонефрит).

3. Формирование заболеваний у больных с проявлениями дисплазии соединительной ткани происходит достоверно (р < 0,05-0,001) в более раннем возрасте: опорно-двигательного аппарата на 1,5 года, сердечно-сосудистой системы на 3 года, дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта на 4 года, мочевыделительной системы на 10 лет. Значимо быстрее (р < 0,05-0,001) развивается декомпенсация при заболеваниях сердца и сосудов, опорно-двигательного аппарата, органов дыхания. Пациентов с ДСТ, работающих в неблагоприятных производственных условиях, следует рассматривать как группу риска по более раннему и частому развитию заболеваний внутренних органов.

4. Клинико-диагностические симптомы заболеваний от воздействия производственной пыли у пациентов при наличии дисплазии соединительной тка-

ни формируются при значимо меньшем стаже (р < 0,05-0,001): бронхит от пыли хризотил-асбеста - на 7 лет, силикоз - на 4 года, токсико-пылевой бронхит и пневмокониоз от воздействия смешанной пыли - па 3,5 года, асбестоз -на 2,5 года. У больных с признаками дисплазии соединительной ткани достоверно раньше (р < 0,05) наступает декомпенсация заболеваний легких. Данную категорию пациентов следует рассматривать как группу риска по раннему формированию пылевой патологии.

5. В условиях воздействия производственной пыли у пациентов с проявлениями дисплазии соединительной ткани достоверно чаще (р < 0,05) регистрируются силикоз и профессиональный токсико-пылевой бронхит.

6. У пациентов с ДСТ находящихся в условиях воздействия неорганических соединений фтора рентгенологический признак костного флюороза (коэффициент гиперостоза), формируется достоверно позже (р < 0,05), чем у остальных, что приводит к несвоевременной постановке диагноза профзаболевания.

7. Предложенный физиотерапевтический комплекс, включающий СВЧ-терапию, грязелечение и массаж, показал достаточно высокую эффективность при остеоартрозах как у больных флюорозом без признаков ДСТ (67,44%) так и у больных флюорозом и признаками дисплазии (78,1%), но был наиболее эффективен у больных с признаками дисплазии соединительной ткани, не имеющих контакта с неорганическими соединениями фтора (87,9%).

8. Предложенные в работе подходы с использованием математического аппарата теории выживаемости позволяют прогнозировать вероятность возникновения заболеваний в условиях воздействия факторов внешней среды.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Работающих в условиях воздействия неблагоприятных факторов внешней среды н имеющих проявления ДСТ, следует рассматривать как группу риска по развитию патологии различных систем (сердечно-сосудистой,

мочевыделителыюй, заболеваний опорно-двигательного аппарата, желудочно-кишечного тракта). Необходимо проведение углубленного обследования данной категории пациентов для своевременной диагностики и коррекции всего спектра заболеваний.

2. Рекомендуется при формировании групп риска по развитию заболеваний среди работающих в неблагоприятных условиях внешней среды использовать данные, полученные в результате корреляционного анализа групп взаимосвязанных между собой признаков дисплазии соединительной ткани.

3. Учитывая наибольшую вероятность возникновения первых случаев заболеваний от неблагоприятных факторов внешней среды у лиц с СДСТ через 5 лег работы в этих условиях, а массовое формирование диагностических признаков через 10-15 лет, необходимо проведение профилактических и лечебных мероприятий у работников, начиная с 5 лет стажа, а выведение из неблагоприятных условий труда после 10 лет стажа.

4. При прохождении медицинского осмотра для трудоустройства на производства, связанные с промышленной пылью и выявлении у обследуемого признаков дисплазии соединительной ткани необходимо дать разъяснения о возможных рисках и негативных последствия для его здоровья.

При выявлении данных симптомов во время периодического медицинского осмотра необходимо профориентировать работника, дообследовать и рекомендовать выведение из неблагоприятных условий труда в срок до 15 лет стажа.

5. В комплексе рентгенологических диагностических признаков костного флюороза у пациентов с ДСТ, не следует использовать «коэффициент гипе-ростоза» при сохранении остальных показателей, так как применение данного признака может привести к несвоевременной постановке диагноза, что диктует необходимость использования иных методов в диагностике.

Направления профилактики заболеваний у пациентов с ДСТ в условиях воздействия факторов внешней среды

Первичная профилактика

Раннее выявление пациентов с проявлениями синдрома диспла-зии соединительной ткани, формирование групп риска по развитию патологии сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделителыюй, гепато-билиарной, опорно-двигательной систем.

Углубленное обследование п ежегодное динамическое наблюдение данной категории пациентов для своевременной диагностики и коррекции ассоциированной с синдромом дисплазии соединительной ткани патологии

Информирование пациентов об имеющихся рисках развития заболеваний и возможности их предупреждения.

Мотивационное консультирование при трудоустройстве, направленное на снижение риска развития заболеваний, в том числе связанных с воздействием неблагоприятных факторов внешней среды.

Начало комплекса профилактических мероприятий, начиная с первых лет работы в условиях воздействия неблагоприятных факторов внешней среды (промышленной пыли, неорганических соединений фтора).

Выведение из условий воздействия неблагоприятных факторов внешней среды (промышленной пыли) после 10 лет стажа.

Вторичная профилактика

Информирование пациентов с ДСТ о системе профилактических мероприятий и реабилитации при ассоциированных с СДСТ заболеваниях и заболеваниях, связанных с воздействием неблагоприятных факторов внешней среды.

Формирование у пациентов с ДСТ мотивации к обращению за медицинской помощью и реабилитацией.

Проведение курсов восстановительного лечения с целью профилактики декомпенсации ассоциированных с СДСТ заболеваниях и заболеваниях, связанных с воздействием неблагоприятных факторов внешней среды

Выведение пациентов с ДСТ из условий воздействия воздействием неблагоприятных факторов внешней среды (промышленной пыли) до 15 лет стажа

СПИСОК ОСНОВНЫХ НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Бугаева И.В. Некоторые клинико-электрофизиологические особенности, ассоциируемые с сочетанным кардиальным и билиарным диспластическим синдромом / И.В. Бугаева, В.Ф. Антюфьев, JI.H. Будкарь // Уральский кардиологический журнал. - Екатеринбург. - № 2. - 2001. - С. 28-30.

Бугаева И.В. Клиническая значимость сочетаний аномальных хорд левого желудочка и аномалий желчного пузыря / И.В. Бугаева, В.Ф. Антюфьев: сб. науч. тр. госпиталя ИОВ. - Екатеринбург, 2001. - С. 27-28.

Хронобиологические подходы в распознавании ранних нарушений в системах адаптогепеза при различных экологозависимых заболеваниях / И.Е. Оранский, Л.Г. Терешина, Л.Н. Будкарь, И.В. Бугаева // Современная техника и технологии в медицине и биологии: тез. докл. междун. науч.-практ. конф. - Новочеркасск, 2001. - 4.2. - С. 15-16.

Будкарь Л.Н. Спектр сердечных дисритмий и состояние пейсмекерной и проводящей системы сердца у больных с сочетанным диспластическим синдромом сердца и билиарной системы / Л.Н. Будкарь, В.Ф. Антюфьев, И.В. Бугаева // Уральский кардиологический журнал. - 2001. - №.3. - С. 10-13.

Терешина Л.Г. Лечение больных остеоартрозом с применением сероводородных ванн сверхвысокочастотной терапии / Л.Г. Терешина, Л.Н. Будкарь, И.В. Бугаева // Научные и практические аспекты современной курортологии: тез. докл. межрегион, науч.-практ. конф. - Пермь, 2001. - С. 190-191.

Биоритмологические подходы к физиотерапевтическому лечению больных с профессиональным токсико-пылевым бронхитом / Л.Г. Терешина, Л.Н. Будкарь, Е.П. Кашанская, И.В. Бугаева: матер. XI Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2001. - С. 156.

Состояние здоровья рабочих и населения крупных промышленных предприятий среднего Урала и разработка технологий реабилитационного назначения / И.Е. Оранский, Е.И. Лихачева, Федоров A.A., Терешина Л.Г., Л.Н. Будкарь, В.М. Колмогорцева, М.А. Грановская, Г.Н. Самохвалова, Л.А. Коневских, В.А. Одинокая, Ю.М. Борзунова, А.П. Гребенщиков, Г.Н. Хасанова, Е.П. Кашанская, И.В. Бугаева // Социально-гигиенические проблемы оценки здоровья и медицинского обслуживания работающих в современных условиях: матер, междун. науч.-практ. конф. - М., 2001. - С.50.

Бугаева И.В. Нарушения сердечного ритма у пациентов с сочетанным диспластическим синдромом сердца и билиарной системы / И.В. Бугаева, Л.Н. Будкарь, В.Ф. Антюфьев // Кардиостим: тез. докл. V междун. славянского конгресса // Вестник Аритмологии. - 2002. - № 143. - С. 42.

Будкарь Л.Н. Изменения ионного состава крови на фоне нефармакологических воздействий у больных с дисритмиями / Л.Н. Будкарь, В.Ф. Антюфьев, И.В. Бугаева // Кардиостим: тез. докл. V междун. славянского конгресса // Вестник Аритмологии. - 2002. - № 70. - С. 24.

Будкарь JI.H. Клииико-функциональные параллели у больных с профессиональной бронхолегочной патологией / Л.Н. Будкарь, И.В. Бугаева, Т.Ю. Обухова // Актуальные проблемы профилактической медицины в Уральском регионе: сб. науч. тр., посвящ. 80-летию госсаиэпидслужбы России. -Екатеринбург. - 2002. - С. 162-164.

Течение сердечных дисритмий у больных с асбестотобусловленными заболеваниями на фоне немедикаментозных воздействий / Л.Н. Будкарь, Т.Ю. Обухова, И.В. Бугаева, Н.Г. Лузина // Кардиология - 2003: матер. V Российского науч. форума.-М., 2003. - С. 30-31.

Бугаева И.В. Особенности сопряжения вариантов сердечного диспла-стического синдрома, признаков-фенов слабости соединительной ткани и аномалий развития желчного пузыря / И.В. Бугаева, Л.Н. Будкарь // Кардиология -2003: матер. V Российского науч. форума. - M., 2003. - С. 29.

♦Сердечно-сосудистая патология у больных с асбестотобусловленными заболеваниями / Л.Н. Будкарь, Т.Ю. Обухова, Е.И. Лихачева, И.В. Бугаева, Н.Г. Лузина // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН. - 2003. - № 2. - С. 85-86.

Реабилитация больных остеоартрозом с использованием факторов физио-бальнеотерапии / Л.Г. Терешина, Т.Г. Кузнецова, Л.Н. Будкарь, И.В. Бугаева, A.C. Громов // Современные технологии восстановительной медицины: матер. VII междун. конф. - Сочи, 2004. - С. 690-691.

Нарушения сердечного ритма у больных асбестообусловленными заболеваниями по данным суточного мониторирования ЭКГ / Т.Ю. Обухова, Л.Н. Будкарь, C.B. Кузьмин, Н.Г. Лузина, Е.А. Карпова, И.В. Бугаева // Кар-диостим - 2004: тез. докл. VI междун. славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии // Вестник Аритмологии. - 2004. - № 35. - Прил.С.-С. 10.

Сердечные дисритмии у больных асбестозом / Т.Ю. Обухова, C.B. Кузьмин, Л.Н. Будкарь, И.В. Бугаева, Н.Г. Лузина // Кардиостим - 2004: тез. докл. VI междун. славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии // Вестник Аритмологии. - 2004. -№51.- Прил. AB. - С. 47.

Кардиоваскулярные предикторы профессиональной заболеваемости у лиц, контактирующих с хризотил-асбестом / Т.Ю. Обухова, Л.Н. Будкарь, C.B. Кузьмин, Н.Г. Лузина, И.В. Бугаева, Е.А. Карпова, Л.Г. Терешина: тез. докл. XIV национ. конгресса, 22-26 июня, 2004. - М., 2004. - С. 460.

*С1 2263522 RU 7 A 61N 5/067, А 61 КЗЗ/00. Способ лечения нарушений сердечного ритма у больных хроническим обструктивным бронхитом / Кузьмин C.B., Будкарь Л.Н., Обухова Т.Ю., Лузина Н.Г., Карпова Е.А., Бугаева И.В., Кузнецова Т.Г., Терешина Л.Г., Новикова О. В., Громов A.C., Столяр А.Г. - 2004114521/14; Заявлено - 12.05.04; Опубликовано - 10.11.05; Бюллетень №31,-7 с.

Немедикаментозные технологии реабилитации у больных с асбестообусловленными заболеваниями / Т.Ю. Обухова, Л.Н. Будкарь, C.B. Кузьмин,

Е.А. Карпова, Н.Г. Лузина, О.В. Новикова, Н.В. Никитина, И.В. Бугаева // Восстановительная медицина и реабилитация - 2005: матер. II междун. конгресса. - М., 2005. - С. 62.

Синдром дисплазии соединительной ткани как фактор риска развития профессиональных заболеваний /Л.Н. Будкарь, И.В. Бугаева, C.B. Кузьмин, Е.А. Карпова, Т.Ю. Обухова, Л.Г. Терешина, Н.Г. Лузина, Н.В. Никитина // Профессия и здоровье: матер. IV Всеросс. конгресса, 25-27 октября, 2005. -М., 2005.-С. 46-47.

Влияние вредного стажа на риск развития профессиональной пылевой патологии у лиц, контактирующих с аэрозолями хризотил-асбеста / Т.Ю. Обухова, Л.Н. Будкарь, C.B. Кузьмин, Е.А. Карпова, Н.Г. Лузина, И.В. Бугаева, Н.В. Никитина // Профессия и здоровье: матер. IV Всеросс. конгресса, 2527 октября, 2005. - М., 2005. - С. 276-277.

Дифференцированная терапия сочетаиной бронхолегочной и сердечнососудистой патологии у лиц, контактирующих с хризотил-асбестом Сост.: Т.Ю. Обухова, C.B. Кузьмин, Л.Н. Будкарь, Л.Г. Терешина, Е.А. Карпова, И.В. Бугаева, Н.Г. Лузина, О.В. Новикова, Н.В. Никитина: Пособие для врачей. - Екатеринбург, 2005. - 11 с.

♦Прогностическое влияние комбинированной кардиоваскулярной патологии на отдаленные результаты трансплантации почки / А.Г. Столяр, Л.Н. Будкарь, Н.Г. Лузина, В.Б. Злоказов, И.В. Бугаева // Клиническая медицина. -2005. -№ 12.-С. 45-49.

Выявление сердечно-сосудистой патологии у пациентов с терминальной почечной недостаточностью как возможность улучшения отдаленных результатов трансплантации почки / Сост.: А.Г. Столяр, Л.Н. Будкарь, В.Б. Злоказов, А.Н. Дмитриев, И.В. Бугаева: Методические рекомендации. - Екатеринбург, 2005.-21 с.

Влияние сердечно-сосудистой патологии на выживаемость лиц, подвергающихся воздействию пыли хризотил-асбеста / Т.Ю. Обухова, Л.Н. Будкарь, Е.А. Карпова, И.В. Бугаева, Г.М. Тюльканова // Гигиеническая безопасность и здоровье населения в промышленных регионах: матер. Всеросс. науч. -практ. конф. - Екатеринбург, 2006. - С. 135 - 136.

Использование магнитолазерного излучения и ультразвуковых колебаний в коррекции нарушений ритма сердечной деятельности / Л.Н. Будкарь, C.B. Кузьмин, В.Ф. Антюфьев, И.В. Бугаева, И.М.Зыков, Л.Г. Терешина, Т.Ю. Обухова, Е.А. Карпова, Н.В. Никитина // Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии: матер. XIV междун. конф. -Ялта-Гурзуф, 2006. - С. 72-74.

Методы дифференцированной терапии сочетаиной бронхолегочной и сердечно-сосудистой патологии у лиц, контактирующих с хризотил-асбестом / Л.Н. Будкарь, Т.Ю. Обухова, C.B. Кузьмин, О.В. Новикова, Е.А. Карпова, Н.Г. Лузина, И.В. Бугаева, Л.Н. Хлебникова, С.С. Соловьянова, Н.В. Никитина // Высокие технологии восстановительной медицины: профессиональное

долголетие и качество жизни: тез. докл. IX междун. конф., 13-19 мая 2006. -Сочи, 2006.-С. 156-158.

Кардиоваскулярныс предикторы выживаемости работников, подвергающихся воздействию пыли хризотил-асбеста / Т.Ю. Обухова, C.B. Кузьмин, JI.H. Будкарь, Е.А. Карпова, Н.Г. Лузина, И.В. Бугаева, Н.В. Никитина, Л.Г Терешина, Г.М. Тюльканова // Профессия и здоровье: матер. V Всеросс. конгресса, 30 октября - 2 ноября, 2006. - М., 2006. - С. 233-234.

Прогностическая значимость дисплазии соединительной ткани в развитии асбестообусловленных заболеваний / Л.Н. Будкарь, И.В. Бугаева, C.B. Кузьмин, Е.А. Карпова, Т.Ю. Обухова, О.В. Новикова, Н.Г. Лузина, Н.В. Никитина, Л.Г. Терешина // Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии: матер. XIV междун. конф. - Ялта-Гурзуф, 2006. - С. 109-110.

Комплексное физиобальнеолечение в реабилитации больных - рабочих промпредприятий Уральского региона / Л.Г. Терешина, Л.Н. Будкарь, И.В. Бугаева, Т.Ю. Обухова, Е.А. Карпова, Т.Г. Кузнецова, Н.Г. Лузина, Н.В. Никитина: тез. докл. VI Всеросс. съезда физиотерапевтов. - СПб., 2006. - С. 64-65.

Использование регрессионной модели Кокса для прогнозирования исходов операции аллотрансплантации почки / А.Г. Столяр, Л.Н. Будкарь, C.B. Кузьмин, И.В. Бугаева, И.В. Новиков, А.Т. Варисов, А.А. Тарасов // Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии: матер. XIV междун. конф. - Ялта-Гурзуф, 2006. - С. 110-111.

Дифференцированная терапия пациентов с сочетанной бронхолёгочной и сердечно-сосудистой патологией / Л.Н. Будкарь, И.В. Бугаева, И.М. Зыков, Е.А. Карпова, Т.Ю. Обухова, Л.Г. Терешина, Н.Г. Лузина, Н.В. Никитина // РеаСпоМед 2007: матер. I Всеросс. съезда врачей восстановительной медицины. - M., 2007. - С. 40-41.

Современные методики физиобальнеолечения больных остеоартрозом / Л.Г. Терешина, В.А. Широков, Л.Н. Будкарь, И.В. Бугаева, Е.А. Карпова, Т.Г. Кузнецова, Е.Л. Лейдерман, Н.Г. Лузина, Н.В. Никитина, И.М. Зыков, Т.Ю. Обухова, Е.Е. Веселкова // Высокие технологии восстановительной медицины: профессиональное долголетие и качество жизни: тез. докл. X междун. конф., 13-19 мая 2006.-Сочи, 2007.-С. 193-194.

Физические факторы в лечении и профилактике производственно обусловленного остеоартроза / Л.Г. Терешина, В.А. Широков, Л.Н. Будкарь, И.Е. Оранский, И.В. Бугаева, Е.А. Карпова, Т.Г. Кузнецова / Профессия и здоровье: матер. VI Всеросс. конгресса. - М., 2007. - С. 345-346.

Оценка и немедикаментозная коррекция изменений иммунного статуса у лиц, контактирующих с пылью хризотил-асбеста / Т.Ю. Обухова, Л.Н. Будкарь, Е.А. Карпова, Л.Г. Терешина, И.В. Бугаева // Профессия и здоровье: матер. VII Всеросс. конгресса, Москва, 25-27 ноября, 2008. - М., 2008. - С. 578580.

36. *Прогнозирование риска развития профессиональной пылевой патологии у лиц, контактирующих с пылью хризотил-асбеста / С.В. Кузьмин, JI.H. Буд-карь, И.В. Бугаева, Т.Ю. Обухова, Е.А. Карпова, Л.Г. Терёшина, Н.Г. Лузина // Медицина труда и промышленная экология. - 2008. - № 12. - С. 36-40.

37. Оценка и немедикаментозная коррекция изменений иммунного статуса у лиц, контактирующих с пылью хризотил-асбеста / Т.Ю. Обухова, Л.Н. Буд-карь,

Е.А. Карпова, Л.Г. Терешина, И.В. Бугаева // Профессия и здоровье: матер. VII Всеросс. конгресса, Москва, 25-27 ноября, 2008. - М., 2008. - С. 578-580.

38. Применение принципов хронобиологии в физиотерапии / Л.Г. Терешииа, Л.Н. Будкарь, Т.Г. Кузнецова, И.В. Бугаева, Е.А. Карпова, Обухова Т.Ю. // Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии: матер. XIV междун. конф. -Ялта-Гурзуф, 2008. - С. 70-71.

39. Бугаева И.В. Физиотерапевтическая коррекция патологических симптомов при заболеваниях сердечно-сосудистой и дыхательной систем у лиц, контактирующих с пылью хризотил-асбеста / И.В. Бугаева // Уральский кардиологический журнал. - 2008. - №2. - С. 40-43.

40. *С1 2373844 RU 7 A 61N 5/ 0205, 8/08 Способ определения группы риска по раннему развитию асбестоза / С.В. Кузьмин, Л.Н. Будкарь, И.В. Бугаева, Т.Ю. Обухова, Е.А. Карпова, Л.Г. Терёшина, А.Г. Столяр -2008118694/14; Заявлено -12.05.08; опубликовано- 27.11090; Бюллетень № 33.- 9 с.

41. ""Прогнозирование риска развития профессиональной пылевой патологии у лиц, контактирующих с пылью хризотил-асбеста / С.В. Кузьмин, Л.Н. Будкарь, И.В. Бугаева, Т.Ю. Обухова, Е.А. Карпова, Л.Г. Терешина, Н.Г. Лузина // Медицина труда и промышленная экология. - 2008. - № 12. - С. 36-40.

42. *Бугаева И.В. Патогенетические аспекты диетотерапии у лиц с синдромом дисплазии соединительной ткани / И.В. Бугаева // Медицинская наука и образование Урала. -2009.-Т.Ю, № 2. - С. 102-105.

43. *Кардиоваскулярные предикторы выживаемости работников, подвергающихся воздействию пыли хризотил-асбеста / И.В. Бугаева, Л.Н. Будкарь, Т.Ю. Обухова, Е.А. Карпова, Л.Г. Терешина, Г.М. Тюльканова // Медицинская наука и образование Урала. - 2009. - № 1. - С. 9-12.

44. Синдром дисплазии соединительной ткани как предиктор раннего развития вибрационной болезни / Л.Н. Будкарь, Л.Г. Терешина, И.В. Бугаева, Т.Ю. Обухова, Е.А. Карпова, М.П. Ильина // Охрана здоровья населения промышленных регионов: стратегия развития, инновационные подходы и перспективы: матер. Всеросс. науч.-практ. конф., Екатеринбург, 28-30 октября, 2009. - Екатеринбург, 2009. - С. 234-238.

45. Прогнозирование риска развития ряда профессиональных заболеваний с применением математического аппарата теории выживаемости / Л.Н. Будкарь, Л.Г. Терешина, И.В. Бугаева, Т.Ю. Обухова, Е.А. Карпова // Профессия и здоровье: матер. VIII Всеросс. конгресса, Москва, 25-27 ноября, 2009. - М., 2009. - С.84-85.

Еще раз о дозозависимом эффекте и других факторах риска развития пылевой патологии / Л.Н. Будкарь, Л.Г. Терешина, И.В. Бугаева, Т.Ю. Обухова, Е.А. Карпова // Охрана здоровья населения промышленных регионов: стратегия развития, инновационные подходы и перспективы: матер. Всероссс. науч.-практ. конф., Екатеринбург, 28-30 октября, 2009. - Екатеринбург, 2009. -С. 242-246.

"Сопутствующая сердечно-сосудистая патология заболеваниям органов дыхания / Л.Н. Будкарь, И.В. Бугаева, Т.Ю. Обухова, Е.А. Карпова // Восстановительная медицина в реабилитации профессиональных и производственно обусловленных заболеваниях / Под ред. И.Е. Оранского, Е.И. Лихачевой, C.B. Кузьмина: Монография. - Екатеринбург, 2009. - С. 86-98.

"Немедикаментозная коррекция изменений сердечно-сосудистой и дыхательной систем у лиц, контактирующих с пылью хризотил-асбеста / Т.Ю. Обухова, И.В. Бугаева, Е.А. Карпова, Л.Г. Терешина, Л.Н. Будкарь // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечеб. физич. культуры. - 2009. - № 1. -С. 13-17.

Прогнозирование риска развития пылевой патологии / Л.Н. Будкарь, Л.Г. Терешина, И.В. Бугаева, Т.Ю. Обухова, Е.А. Карпова // Охрана здоровья населения промышленных регионов: стратегия развития, инновационные подходы и перспективы: матер. Всеросс. науч.-практ. конф., Екатеринбург, 2830 октября, 2009. - Екатеринбург, 2009. - С. 238-242.

♦Использование метода построения таблиц жизни для прогнозирования риска развития профессиональной патологии / Л.Н. Будкарь, И.В. Бугаева, Л.Г. Терешина, А.Г. Столяр, Т.Ю. Обухова, Е.А. Карпова // Здоровье населения и среда обитания. - 2009. - №12. - С. 35-39.

Профилактика производственно обусловленного остеоартроза с сопутствующей патологией у работающих в горно-металлургической промышленности / Сост.: Л.Г. Терешина, И.Е. Оранский, Л.Н. Будкарь, В.А. Широков, A.A. Фёдоров, И.В. Бугаева, Е.А. Карпова, Е.Е. Веселкова, Т.Г. Кузнецова, Е.В. Рябко, Е.Р. Вагина: Пособие для врачей. - Екатеринбург, 2009. - 18 с.

"Математический анализ влияния факторов риска на развитие профессиональных заболеваний органов дыхания / Л.Н. Будкарь, И.В. Бугаева, Л.Г. Терешина, Т.Ю. Обухова, Е.А. Карпова, О.Г. Шмонина // Медицина труда и промышленная экология. - 2010. - № 2. - С. 9-12.

"Бугаева И.В. Использование математического анализа для прогнозирования риска развития пылевой патологии / И.В. Бугаева, Л.Н. Будкарь, Л.Г. Терешина // Уральский медицинский журнал. - 2010. - № 2. - С. 67-71.

* - ВАК реферируемые журналы, патенты

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АХЛЖ - аномально расположенная хорда левого желудочка ДСТ - дисплазия соединительной ткани ЖЕЛ - жизненная емкость легких ИБС - ишемическая болезнь сердца НМК - нарушение мозгового кровообращения ПМК - пролапс митрального клапана РПВ - ростовесовые признаки СВЧ - сверхвысокочастотная терапия СДСТ - синдром дисплазии соединительной ткани СРРЖ - синдром ранней реполяризации желудочков Стаж - продолжительность нахождения в условиях воздействия неблагоприятных факторов внешней среды -(промышленной пыли, неорганических соединений фтора) ФВД - функция внешнего дыхания ЭКГ - электрокардиография ЭхоКГ - эхокардиография

БУГАЕВА ИРИНА ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ И ЕЕ ВЛИЯНИЕ НА ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗВАННЫХ ВОЗДЕЙСТВИЕМ ФАКТОРОВ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 30.06.2010 Усл. печ. л. 2,0. Бумага госзнак №1 Тираж 100 экз. Заказ_

Отпечатано в типографии «Альфа» 620014, Екатеринбург, ул. Добролюбова, 6

Актуальность проблемы

Одной из отличительных тенденций современной медицины является стремление к раннему выявлению патологических состояний, определение групп пациентов с повышенной чувствительностью к различным воздействиям для разработки мер профилактики развития и хронизации заболеваний [Величковский Б.Т., 2003; Черешнев В.А., Кузьмин C.B., Никонов Б .И., 2004].

В последние годы многочисленными исследованиями установлено, что на течение практически любого заболевания влияет не только наследственная предрасположенность, или нарушение иммунологического реагирования, но и несостоятельность соединительной ткани [Wilson W. et al., 2006].

Соединительная ткань занимает в организме особое место, определяя его морфологическую и функциональную целостность; образует опорный каркас, формирует внутреннюю среду организма и наружные покровы [Чемоданов В.В. и соавт., 2004].

При дисплазии соединительной ткани имеет место генетически измененный фибриллогенез внеклеточного матрикса, приводящий к расстройству гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровнях, которые проявляются различными морфо-функциональными дефектами висцеральных и локомоторных органов [Яковлев М.В. и соавт., 1994].

Предпосылки для возникновения дисплазии складываются во внутриутробном периоде, однако клиническое значение она может приобрести в различные периоды жизни человека. Важную стимулирующую роль в такой «клинической реализации» пороков развития могут сыграть различные факторы внешней и внутренней среды, в том числе и неблагоприятные производственные условия.

Соединительнотканная дисплазия не только сама по себе приводит к снижению качества жизни, но и служит фоном для ассоциированных заболеваний, изменяя течение последних с тенденцией к хронизации, а также способствует снижению эффективности традиционных схем лечения [Нечаева Г.И. и соавт., 2006].

В современной литературе имеется достаточное количество работ, в которых указывается на роль дисплазии соединительной ткани в формировании различных видов соматической патологии [Земцовский Э.В., 2000; Инзель Т.Н., 2000; Кадурина Т.И, Горбунова В.Н., 2009; Трутнева Л.А., 2007].

Генерализованный характер поражения соединительной ткани с вовлечением в патологический процесс различных органов и систем не могут не отразиться на возникновении и течении патологии, у лиц, находящихся в неблагоприятных условиях производства. Однако данный аспект проблемы изучен недостаточно.

На сегодняшний день в России-1,6 млн. человек в промышленности, строительстве, на предприятиях транспорта и связи работают в условиях повышенного уровня запыленности и загазованности воздуха рабочей зоны [Измеров Н.Ф., Свирская Г.П., 2004].

Публикаций, посвященных исследованиям частоты и вероятности развития различных заболеваний у пациентов с дисплазией соединительной ткани в условиях воздействия неблагоприятных факторов внешней среды, их клинических особенностям, в доступной литературе нам не встретилось. Не отражены также вопросы развития производственно обусловленных заболеваний у данной категории пациентов.

Все вышеперечисленное и определило актуальность, цель и задачи данной работы.

Научная новизна итеоретическая значимость работы

Впервые проведено исследование течения- заболеваний, возникающих под влиянием неблагоприятных производственных факторов, во взаимосвязи с дисплазией соединительной ткани. Показано, что признаки слабости соединительной ткани сопряжены между собой достоверными корреляционными взаимосвязями, образуя группы, включающие проявления дисплазии со стороны разных систем организма, что может служить основой для развития различных заболевании, в том числе профессиональных.

Установлены диспластикозависимые особенности течения и прогноза развития патологии сердечно - сосудистой, дыхательной, мочевыделительной систем, желудочно-кишечного тракта и опорно-двигательного аппарата при воздействии факторов внешней среды.

Предложены прогностические модели развития и течения заболеваний от воздействия факторов производственной среды (пыль, неорганические соединения фтора) на фоне ДСТ. Наличие синдрома дисплазии соединительной ткани является достоверным предиктором более раннего развития у данных пациентов пылевой патологии легких.

Предложен физиобальнеотерапевтический комплекс для лечения остеоартроза у больных с синдромом дисплазии соединительной ткани, в том числе у лиц контактирующих с неорганическими соединениями фтора.

Практическая значимость работы

Выявленные в результате исследования данные о наличии диспластикозависимых особенностей развития заболеваний у работающих в условиях производственных вредностей служат аргументированной основой для осуществления дифференцированной тактики ведения и лечения этой категории больных.

Выполненная работа позволила обосновать необходимость выделения пациентов, имеющих синдром дисплазии соединительной ткани, в отдельную группу риска раннего развития ряда соматических и профессиональных заболеваний.

У пациентов, имеющих проявления дисплазии соединительной ткани, формирование рентгенологического признака костного флюороза (коэффициента гиперостоза) происходит достоверно позже, что приводит к несвоевременной постановке диагноза профзаболевания.

Предложенный метод немедикаментозной коррекции симптомов остеоартроза может быть использован для пациентов с синдромом дисплазии соединительной ткани, в том числе у лиц, контактирующих с неорганическими соединениями фтора.

Обоснованы дифференцированные подходы к тактике ведения пациентов с синдромом дисплазии соединительной ткани, находящихся в условиях неблагоприятных внешних воздействий.

Положения, выносимые на защиту:

1. В когортах работающих в неблагоприятных условиях внешней среды частота распространенности ДСТ такая же, как в популяции. Отдельные признаки слабости соединительной ткани сопряжены между собой достоверными корреляционными взаимосвязями, образуя группы, отражающие наличие ДСТ разных органов, что свидетельствует о системности поражения и служит основой для развития заболеваний.

2. Клинико-диагностические симптомы развития и течения заболеваний различных систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата) у лиц, находящихся в условиях воздействия неблагоприятных производственных факторов, при наличии дисплазии соединительной ткани формируются достоверно чаще и в более раннем возрасте.

3. Пациентов с синдромом дисплазии соединительной ткани, подвергающихся воздействию производственной пыли, следует t рассматривать как группу риска по раннему развитию пылевой'патологии легких и ее декомпенсации.

4. Пациентов, имеющих дисплазию соединительной ткани, контактирующих с неорганическими соединениями фтора можно отнести к группе риска по позднему формированию рентгенологического признака (коэффициента гиперостоза) костного флюороза. Данным пациентам рекомендуется проведение курсов профилактического лечения, в том числе физиотерапевтический комплекс, включающий СВЧ- терапию, грязелечение и массаж.

5. Для прогнозирования сроков формирования заболеваний, в том числе в условиях воздействия неблагоприятных факторов внешней среды, может быть использован математический аппарат теории выживаемости.

Внедрение результатов работы

Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в программу лекций и практическую работу Екатеринбургского медицинского научного центра профилактики и охраны здоровья рабочих промышленных предприятий. Материалы диссертации представлены в монографии «Восстановительная медицина в реабилитации профессиональных и производственно обусловленных заболеваниях / Под ред. И.Е. Оранского, Е.И. Лихачевой, C.B. Кузьмина.- Екатеринбург, 2009. и методических пособиях для врачей: «Дифференцированная терапия сочетанной бронхолегочной и сердечно-сосудистой патологии у лиц, контактирующих с хризотил-асбестом», 2005; «Профилактика производственно обусловленного остеоартроза с сопутствующей патологией у работающих в горно-металлургической промышленности», 2009; «Диагностика и медицинская профилактика профессиональных заболеваний у рабочих основных и вспомогательных профессий электролизных цехов алюминиевых предприятий», 2009.

Получены патенты на изобретения: «Способ лечения нарушений сердечного ритма у больных хроническим обструктивным бронхитом» (регистрационный № 2263522, 2005 г.); «Способ определения групп риска по раннему развитию асбестоза» (регистрационный № 2373844, ноябрь 2009 г.). По заявке «Способ лечения больных остеоартрозом» получена приоритетная справка № 874532808 и получено положительное решение о выдачи патента от 7 июня 2010 года.

По теме диссертации опубликована 51 научная работа, в том числе 12 в изданиях, рекомендованных ВАК, 34 - в материалах научно-практических конференций, в том числе с международным участием.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены на клинических конференциях и заседаниях Ученого совета Екатеринбургского медицинского научного центра профилактики и охраны здоровья рабочих промышленных предприятий г. Екатеринбурга (2006-2009 гг.); на VII Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины», май 2004, г. Сочи; на конференции, посвященной 75-летию организации Екатеринбургского медицинского научного центра профилактики и охраны здоровья рабочих промышленных предприятий г. Екатеринбурга, октябрь 2004, г. Екатеринбург; на VIII Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины», май 2005, г. Сочи; на VIII и IX Международной конференции и дискуссионного научного клуба «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии», июнь 2007, 2008, г. Гурзуф, на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Охрана здоровья населения промышленных регионов: стратегия развития, инновационные подходы и перспективы», ноябрь 2009 г., Екатеринбург.

выводы

1. Распространенность синдрома дисплазии соединительной ткани в когортах работающих в неблагоприятных условиях внешней среды составляет 24,22%. Наиболее часто признаки дисплазии соединительной ткани выявлены со стороны сердечно-сосудистой, костно-мышечной, мочевыводящей и гепатобилиарной систем и имели до 22 статистически значимых корреляционных зависимостей (р < 0,05).

2. Клинико-диагностические симптомы заболеваний различных систем у работающих в неблагоприятных условиях внешней среды при наличии дисплазии соединительной ткани регистрируются статистически достоверно чаще (р < 0,05-0,001): патология сердца и сосудов (ишемическая болезнь сердца, недостаточность кровообращения, аритмический синдром), заболевания дыхательной системы (ХОБЛ, пневмосклероз, эмфизема легких, бронхиальная астма, легочное сердце), патология желудочно-кишечного тракта (рефлюксная болезнь, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, гастрит, холецистит, желчно-каменная болезнь, панкреатит), патология мочевыделительной системы (мочекаменная болезнь, пиелонефрит).

3. Формирование заболеваний у больных с проявлениями дисплазии соединительной ткани происходит достоверно (р < 0,05-0,001) в более раннем возрасте: опорно-двигательного аппарата на 1,5 года, сердечно-сосудистой системы на 3 года, дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта на 4 года, мочевыделительной системы на 10 лет. Значимо быстрее (р < 0,05-0,001) развивается декомпенсация при заболеваниях сердца и сосудов, опорно-двигательного аппарата, органов дыхания. Пациентов с ДСТ, работающих в неблагоприятных производственных условиях, следует рассматривать как группу риска по более раннему и частому развитию заболеваний внутренних органов.

4. Клинико-диагностические симптомы заболеваний от воздействия производственной пыли у пациентов при наличии дисплазии соединительной ткани формируются при значимо меньшем стаже (р < 0,05-0,001): бронхит от пыли хризотил-асбеста - на 7 лет, силикоз - на 4 года, токсико-пылевой бронхит и пневмокониоз от воздействия смешанной пыли - на 3,5 года, асбестоз - на 2,5 года. У больных с признаками дисплазии соединительной ткани достоверно раньше (р < 0,05) наступает декомпенсация заболеваний легких. Данную категорию пациентов следует рассматривать как группу риска по раннему формированию пылевой патологии.

5. В условиях воздействия производственной пыли у пациентов с проявлениями дисплазии соединительной ткани достоверно чаще (р < 0,05) регистрируются силикоз и профессиональный токсико-пылевой бронхит.

6. У пациентов с ДСТ находящихся в условиях воздействия неорганических соединений фтора рентгенологический признак костного флюороза (коэффициент гиперостоза), формируется достоверно позже (р < 0,05), чем у остальных, что приводит к несвоевременной постановке диагноза профзаболевания.

7. Предложенный физиотерапевтический комплекс, включающий СВЧ-терапию, грязелечение и массаж, показал достаточно высокую эффективность при остеоартрозах как у больных флюорозом без признаков ДСТ (67.44%) так и у больных флюорозом и признаками дисплазии (78,1%), но был наиболее эффективен у больных с признаками дисплазии соединительной ткани, не имеющих контакта с неорганическими соединениями фтора (87,9%).

8. Предложенные в работе подходы с использованием математического аппарата теории выживаемости позволяют прогнозировать вероятность возникновения заболеваний в условиях воздействия факторов внешней среды.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Работающих в условиях воздействия неблагоприятных факторов внешней среды и имеющих проявления ДСТ, следует рассматривать как группу риска по развитию патологии различных систем (сердечнососудистой, мочевыделительной, заболеваний опорно-двигательного аппарата, желудочно-кишечного тракта). Необходимо проведение углубленного обследования данной категории пациентов для своевременной диагностики и коррекции всего спектра заболеваний.

2. Рекомендуется при формировании групп риска по развитию заболеваний среди работающих в неблагоприятных условиях внешней среды использовать данные, полученные в результате корреляционного анализа групп взаимосвязанных между собой признаков дисплазии соединительной ткани.

3. Учитывая наибольшую вероятность возникновения первых случаев заболеваний от неблагоприятных условий внешней среды через 5 лет работы в этих условиях, а массовое формирование диагностических признаков через 10-15 лет, необходимо проведение профилактических и лечебных мероприятий у работников, начиная с 5 лет стажа, а выведение из неблагоприятных условий труда после 10 лет работы в условиях воздействия пыли.

4. При прохождении медицинского осмотра для трудоустройства на производства, связанные с промышленной пылью и выявлении у обследуемого признаков дисплазии соединительной ткани необходимо дать разъяснения о возможных рисках и негативных последствия для его здоровья.

При выявлении данных симптомов во время периодического медицинского осмотра необходимо профориентировать работника, дообследовать и рекомендовать выведение из неблагоприятных условий труда в срок до 15 лет стажа.

5. В комплексе рентгенологических диагностических признаков костного флюороза у пациентов с СДСТ, не следует использовать «коэффициент гиперостоза» при сохранении остальных показателей, так как применение данного признака может привести к несвоевременной постановке диагноза, что диктует необходимость использования иных методов в диагностике.

Направления профилактики заболеваний у пациентов с ДСТ, в условияхвоздействия факторов внешней среды

Первичная профилактика

Раннее выявление пациентов с проявлениями синдрома дисплазии соединительной ткани, формирование групп риска по развитию патологии сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, гепато-билиарной, опорно-двигательной систем.

Углубленное обследование и ежегодное динамическое наблюдение данной категории пациентов для своевременной диагностики и коррекции ассоциированной с синдромом дисплазии соединительной ткани патологии .

Информирование пациентов об имеющихся рисках развития заболеваний и возможности их предупреждения.

Мотивационное консультирование при трудоустройстве, направленное на снижение риска развития заболеваний, в том числе связанных с воздействием неблагоприятных факторов внешней среды.

Начало комплекса профилактических мероприятий, начиная с первых лет работы в условиях воздействия неблагоприятных факторов внешней среды (промышленной пыли, неорганических соединений фтора).

Выведение из условий воздействия неблагоприятных факторов.

Вторичная профилактика

Информирование пациентов с ДСТ о системе профилактических мероприятий и реабилитации при ассоциированных с СДСТ заболеваниях и заболеваниях связанных с воздействием неблагоприятных факторов внешней среды.

Формирование у пациентов с ДСТ мотивации к обращению за медицинской помощью и реабилитацией.

Проведение курсов восстановительного лечения с целью профилактики декомпенсации ассоциированных с СДСТ заболеваниях и заболеваниях связанных с воздействием неблагоприятных факторов внешней среды.

Выведение пациентов с ДСТ из условий воздействия воздействием неблагоприятных факторов внешней среды (промышленной пыли) до 15 лет стажа.