Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Диагностика и терапия нарушений гемостаза, микротромбоэмболизации сосудов легких при программном гемодиализе

зело ль.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

НЕИМАРК МИХАИЛ ИЗРАИЛЕВИЧ

в 16.61 -008.64-036.12-085: 616.61-78-06:616.24-008.4

ИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА, МИКРОТРОМБОЭМБОЛИЗАЦИИ СОСУДОВ ЛЕГКИХ ПРИ ПРОГРАММНОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ

14.00.29 — Гематология и переливание крови 14.00.05 — Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени -доктора медицинских наук

На правах рукописи

Москва — 1989

МИНИСТЕРСТВО З.ДРЖЮХРАНШЯ СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ ОРДЬИА ЛЕНИНА и ор^дна трудового красного знамени ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах рукописи

НЕЙМАРК МИХАИЛ ИЗРАИЛЕВИЧ

616.61-00В.64-036.12-085; 616.61-78-06:616.24-008.4

«¡ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ НАРУШЕНИЙ ГЕШСГАЗА, МИКЮТГОМЬОЭМБОЛИЗйЦИИ СОСУДОВ ЛлГКИХ ПРИ ПРОГРАММНОМ ГЕМО/ЩЛИЗЕ

14.00.29 - Гематология и переливание крови 14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 19Ь9

Работа выполнена в Алтайском медицинском институте им.Ленинского комсомола

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н.А.Горбунова

доктор медицинских наук Е.И. Шмелев

доктор медицинских наук, профессор В.М.Ермоленко

Ведущая организация - Научно-исследовательский инстит трансплантологии и искусственных органов МЗ СССР

Защита состоится " " __________ 1990 года в

_час. на заседании специализированного Совета

074.06.01 при Всесоюзном ордена Ленина и ордена Трудово Красного Знамени гематологическом научном центре МЗ СССР /125167, Москва, Новозыковский проезд, 4а /

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всесоюзного ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени гематологического научного центра МЗ СССР

Автореферат разослан "_ " _1989 года

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук

Л. А. ЖЕРЕБЦОВ

актуальность проблемы. Частота возникновения хронической по-1 недостаточности (ХШ) составляет от 60 до 100 больных на . населения ежегодно (Р. Л.Розенталь, 1964). Наиболее частой -юй её возникновения является хронический гломерулонефрит, е принципиальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения ого разработаны отечественными авторами (Ё.М.Тареев,1983; ухин,19В7; Ы.Я.Ратнер и соавт., 1967; И.Ё.Тареева и соавт.,

Нарушение гемостаза занимают одно из центральных мест в па-[езе хронического гломерулонефрита и хронической почечной неточности.Они характеризуются тромбинемией, диссеминированным шльныы свертыванием крови, блокадой микроциркуляции в органах знях.что ведет к выраженной дисфункции этих органов и серьез-вторичным метаболическим нарушениям (Ы.Я.Ратнер, 1966;11.А.Боев и соавт., 19Ш). Указанные расстройства значительно про-сируют в процессе лечения программным гемодиализом,чему спо-:твует контакт крови с чужеродной поверхностью - мембранами шзаторов,накопление в ней токсических средне- и крупномоле-фных пептидов и продуктов протеолиза,вторичные иммунные на-ьния и др. (Н.А.Мухин,И.Ё.Тареева,1965; И.&.Тареева, 1988).В зи с этим изучение нарушений гемостаза и определение путей ригирующей терапии приобретают у этих больных исключительно ное значение и существенно влияют на прогноз заболевания А.Мухин и соавт., 19ЬЬ).

Основными методами лечения больных с уремией в терминаль-! стадии являются программный гемодиализ и пересадка почки И.Рябов и соавт.,1967; В.Ц.Ермоленко, П.В.Клепиков, 198Ь; ¡.Кулаков и соавт., 196Ь). Соотношение между числом больных, иучающих программный гемодиализ и перенесших трансплантацию

I

I

почки, составляет 4:1 ( G.Williams et al. 1963).Кроме того, около 40% пациентов с пересаженной почкой продолжают нуждаться в гемодиализе (Л.Б.Ьаева, 1963). Исходы лечения программным ге ыодиализом сопоставимы с результатами трансплантации почки (A.Hull et al., 1979; J. Johnson et al., 1962).Совершенен вованне аппаратуры и техники проведения гемодиализа позволило расширить показания к его применению у пожилых людей, у пациен тов, страдающих не только болезнями почек, но и системными заб( леваниями. Увеличение числа больных,подвергнутых такому лечени; связано также с повышением продолжительности их жизни и их бол> полным выявлением (Э.Л.Костина,1982; Н.Р.Горелова,1983).Средня продолжительность жизни детей,находящихся на программном гемод лизе, составляет более 10 лет (R.Donckerwolcke et al., 1971 а взрослых - около 6 лет ( J.Price et al., 1977).

Несмотря на очевидные достижения в лечении больных термин I льной уремией, только 20-45% пациентов, леченных гемодиализом, удается реабилитировать в такой степени, чтобы они сохраняли в I можность трудиться по выбранной профессии, а 15-30% остаются н трудоспособными (R.Gutman.A.Amara, 1978; A.Wing et al.,

1979). Поэтому актуальной проблемой является повышение эффекти ности лечения и увеличения продолжительности жизни больных,Haxi дящихся на программном гемодиализе, улучшение их медицинской и социальной реабилитации (В.Н.Петров, С.А.Кукарин, 1964; A.M.Ca зонов и соавт., 1984). Решение этой важнрй задачи осуществимо при адекватной коррекции нарушений микроциркуляции в жизненно важных органах. В первую очередь это относится к синдрому блок ды малого круга кровообращения и респираторному дистресс-синдр му ( R.Patterson et al., 1981; N.Vaziri, 1982). Однако,до настоящего времени у больных ХПН не проводились комплексные ис

- б -

;ования сдвигов во всех звеньях системы гемостаза,включая точные механизмы.Не изучены сопряженные нарушения в свертыва-I,фибринолитической,калликреин-кининовой и комплементарной 'емах.Отсутствуют сведения о зависимости микроциркуляторных, шраторных и гемодинамических расстройств от характера сдви-в системе гемостаза.Мало исследованы возможности и эффектив-гь коррекции этих нарушений. Этой проблеме посещено настоя-исследо ванне.

Цель и задачи исследования.Цель настоящего исследования -шение результатов применения программного гемодиализа у босс ХПН на основе разработки патогенетически обоснованной про-шы профилактики и коррекции нарушений гемостаза,ослабления ютромбоэмболизации сосудов малого круга кровообращения, вто-юй дыхательной и сердечной недостаточности.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

- исследовать динамику сопряженных нарушений плазменных фер- -гных систем(гемокоагуляиионной,фибринолитической,калликреин-шовой и комплементарной)и блокады микроциркуляции в малом

ле кровообращения в процессе программного гемодиализа;

- определить последовательность возникновения сдвигов в раз-шх звеньях системы гемостаза и их значение в процессе форми-шия ,ЩЗС-синдрома при проведении программного гемодиализа;

- изучить нарушения гемодинамики малого круга кровообраще-и факторов её гуморальной регуляции (симпатико-адреналовой, ш-ангиотензин-альдостероновой и калликреин-кинино вой систем), шкающие под влиянием гемодиализа и оценить их зависимость зыраженности расстройств системы гемостаза и фибринации в со-зх легких;

- определить характер расстройств внешнего дыхания и кис-)дтранспортной функции крови в процессе программного гемодиа-

- б -

лиза и установить роль микротромбоэмболизаиии сосудов легких и других гуморальных нарушений в их возникновении;

- в клинике и эксперименте уточнить влияние гемодиализа на патоморфологические изменения в легких;

- разработать и апробировать способы ранней диагностики, обосновать методику профилактики и лечения микроциркуляторных расстройств и респираторных нарушений у больных ХПН, леченных гемодиализом.

Научная новизна работы. На основе проведенного комплексно го изучения сдвигов клеточного гемостаза,плазменных протеолити ческих систем (гемокоагуляционной,фибринолитической,калликреин кининовой и комплементарной), степени микротромбоэмболизаиии с судов легких, параметров внешнего дыхания,кислородтранспортной функции крови и гемодинамики малого круга кровообращения опред лены основные звенья патогенеза нарушений гемостаза и дыхатель ной недостаточности у больных ХПН,леченных гемодиализом. В патогенезе этих расстройств установлена ведущая роль ДВС-синдрок протекающего преимущественно по микротромботическому типу с на растагацей блокадой микроциркуляции в легких.Дрказано неблагопр ятное влияние на перечисленные параметры процедуры гемодиализе Исследования с помощью меченого фибриногена (А.С.№ I46I4C I9ÖÖ,СССР)позволили документировать и количественно оценивать .ÜßC-синдром и микротромбоэмболизашю сосудов легких,а предложе ная методика рентгеноденситометрического обследования (A.C. № 990187, 1982, СССР) определять степень интерстициального оте легких. В развитии последнего показана определенная роль депонирования и секвестрации нейтрофилов в сосудах малого круга кр вообращения.

Выяснены основные механизмы нарушений внешнего дыхания и

лородтранспортной функции крови в условиях массивной микро-|мбоэмболизации сосудов легких.Определены особенности расст-1ств гемодинамики малого круга кровообращения и факторов ее юральной регуляции на фоне диссеминированного внутрисосудис-'0 свертывания крови.

Изучена эффективность различных способов профилактики и ле-1ия ¿ДС-синдрома при программном гемодиализе.Разработана прог-ша комплексной терапии, поз во лящая в наибольшей степени ос-)лять развитие ДЬС-синдрома и блокады микроциркуляции в легких, сазано.что разработанная методика существенно повышает общую [активность лечения больных и снижает число осложнений,препят-зующих трансплантации почки.

Практическая значимость работы. На основе детального комп-(сного изучения механизмов возникновения и динамики ДВС-синд-ла., микро тромбо эмбо лиз ации сосудов легких .респираторных и ге-цинамических нарушений разработана программа коррекции гемоста-и вторичных циркуляторно-метаболических расстройств у больных эничеекой почечной недостаточностью,получающих лечение прогремим гемодиализом. Внедрение этой методики в клиническую практи-способствовало повышение степени реабилитации больных,находя-сся на программном гемодиализе,улучшению его результатов,более гшему переводу пациентов на амбулаторный гемодиализ и расшире-о возможностей проведения трансплантации почки.

Базируясь на комплексном изучении сдвигов гемокоагуляции, раметров тромбоцитарного гемостаз а,нарушений фибринолитической калликреин-кининовой систем, осуществлен выбор наиболее инфор-тивных диагностических тестов,позволяющих контролировать сос-яние системы гемостаза и микроциркуляции в легких,а также эффек-вность проводимого лечения.

Внедрение в клиническую практику методов ранней диагностики

респираторных расстройств способствовало более объективной оцеп ке выраженности нарушений в малом круге кровообращения и в легких, что позволило более обоснованно и своевременно проводить корригирующую терапию и повысить общую эффективность лечения.

Полученные данные могут быть внедрены в практику работы 01 делений острого и хронического гемодиализа,а также использовань при преподавании гематологии и нефрологии студентам старших К} сов медицинских институтов.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы ог бликованы в 36 печатных трудах,из них 33 в центральной печати. Изданы методические.рекомендации на республиканском уровне,голу чено 2 авторских свидетельства на изобретения. Положения диссе{ тации с 1968 г.включены в лекционный курс кафедры внутренних бо лезней и поликлинической терапии Алтайского медицинского инстит та им.Ленинского комсомола в разделы "Гематология" и"Нефрологиг

Результаты исследования внедрены в практику работы отделен хронического гемодиализа г. г.Барнаула,Хабаровска,Куйбышева,Иже! ска,Новосибирска,Архангельска,Краснодара,Кемерово, а также МОИ им.М.Ф.Владимирского (Москва).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены обсуждены на Ш Всесоюзном съезде анестезиологов и реаниматологе (Рига,1963),УП пленуме Всероссийского научного медицинского общества анестезиологов и реаниматологов (Барнаул, 1964), Ш плену* Всесоюзного научного медицинского общества нефрологов (Вильнюс, 1964), Республиканской конференции "Новые методы диагностики и реабилитации больных неспецифическими заболеваниями легких"(Ба{ наул, 1985), У Республиканском съезде анестезиологов реанимато: гов УССР (Ворошиловград, 1968), Ш Всероссийском съезде анестезис гов-реаниматологов (1Ъстов-на-Дэну, 1988).

Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена

I странице машинописного текста и состоит из введения,? глав, ключения,выводов,практических рекомендаций и указателя лите-туры, который включает 241 работу отечественных и 200 иност-нных авторов. Диссертация иллюстрирована 26 рисунками и 71 блицей.

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болез-й Алтайского медицинского института им.Ленинского комсомола ав.заслуженный деятель науки РСФСР, Лауреат государственной емии СССР, проф. З.С.Баркаган) и в лаборатории хронического модиализа Отделенческой клинической больницы ст. Барнаул ав.-канд.мед.наук И.Н.Шойхет).

Исследования калликреин-кининовой системы проведены совмест-с проф. В.И.Киселевым и дои. В. А.Трещутшшм. Морфологические следования выполнены совместно с доц. С.Ф.Воронковш и канд. д.наук Т.С.Тараниной.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных и методики исследования. В основу .боты положены результаты комплексного обследования 112 больных юническим гломерулонефритом,поступивших в клинику в стадии термальной почечной недостаточности,а также данные экспериментов, (полненных на 90 собаках. Среди рассматриваемых больных у 22 щиентов (19,7&) диагностирована нефротическая форма хроничес-iro гломерулонефрита. Артериальное давление у этих больных бы-I нормальным или незначительно повишенным.Отмечалась олигоурия, 1ча при этом имела высокий удельный вес. У 38 больных (33,9,5) :тановлена гипертоническая форма хронического гломерулонефрита. ia проявлялась артериальной гипертензией, протеинурией и микро-гматурией.

У 39 пациентов 34,8$ выявлена смешанная форма гломеруло-

нефрита.

У 13 больных (П,6С£)установлен латентный гломерулонефрит.

Продолжительность наблюдения больных от момента диагности ки хронического гломерулонефрита до перевода на программный ге модиализ колебалась от 10 месяцев (у больных с гипертонической формой гломерулонефрита до 25 лет (у пациентов с латентной формой).

Среди больных были 61 мужчина и 51 женщина.Возраст пациен тов колебался от 16 до 56 лет.

У всех больных выявлены различной степени выраженности не шения центральной нервной системы: эмоциональная лабильность,з торможенность,неадекватность поведения,нарушения ритма сна и бодрствования (бессонница ночью и сонливость днем), у 8 natpieí тов (7,1%) имелись психические расстройства.

У 27 больных преобладали симптомы полинейропатии: мышечн« атония,мелкие мышечные подергивания,тремор пальцев и кистей, траст ез и и, чувство онемения в конечностях,тянущие боли в ногаз по ходу нервов. У 2 пациентов наблюдался симптом "беспокойных ног" - неприятные ощущения в икрах и стопах из-за чего они не могли найти удобное положение в постели.

У 85 больных отмечалась артериальная гипертония,причем у 16 из них она носила злокачественный характер.У 22 пациентов : поступлении установлены признаки сердечно-сосудистой недостат ности,проявляющейся отеком легких.У 21 больного диагностирова перикардит.

У 48 больных отмечены диспепсические нарушения: отсутств аппетита, сухость во рту.обложенность языка,метеоризм, тошнот рвота, поносы, вздутие живота.

У 12 больных преобладали симптомы ренальной остеодистр Они характеризовались мышечной слабостью и болями в костях (г

- II -

\у ребер, позвоночника и др.).

Из 112 больных 26 переведены в другие лечебные учреждения [ трансплантации почки. 6 выписаны домой по их настойчивому [анию, 19 пациентов живы и продолжают лечение гемодиализом,61 [ьной умер.

В динамике изучено функциональное состояние плазменных фер-1тных систем - гемокоагуляционной,фибринолитической,калликреин-шновой,комплементарной и клеточного звена гемостаза. Опреде-шсь спонтанная агрегация и адгезивность тромбоцитов, фактор шебранда,активированное парциальное тромбопластиновое время, гокоагуляционный тест,протромбиновое и тромбиновое время, ак-эность ангитромбина Ш, гепарин-кофакторная активность плазмы, ;ержание в ней растворимых фибрин-мономерных коыплексов(РШК), раточного фибриногена в сыворотке (тест с ядом эфы), фибрино-рическая система оценивалась по состоянию ХПа - калликреин-за-;имого фибринолиза и эуглобулинового лизиса,активируемого стреп-(иназой;калликреин-кининовая - по содержанию кининогена и пре-шикреина в плазме,активности калликреина, кининазы, ингибито-калликреина и по спонтанной эстеразной активности.Определяли гр комплемента. Кроме того,была разработана и применена ориги-пьная методика радионуклидной диагностики ДВС-синдрома и бло-цы микроциркуляиии в легких с помощью фибриногена, меченого 51.

Внешнее дыхание исследовали спирографически, газовый состав цыхаемого и альвеолярного воздуха - хроматографически, газы эви по методу Аструпа.

Кардио- и гемодинамику изучали радиокардиографически(с помо-

ТОТ

о I альбумина), измеряли давление в правых полостях сердца в легочной артерии.

Гуморальная регуляция кровообращения оценивалась по концен-

трации адреналина и норадреналина в крови,активности ренина п. мы и содержанию в ней альдостерона.Гемодинамика малого круга кровообращения,а также факторы ее гуморальной регуляции изуче! у двух групп больных: у пациентов с нормальным артериальным дг лением и контролируемой гипертенэией и у больных с неконтроли[ емой гипертенэией.

Все указанные исследования проводились в динамике:до пере вода больных на программный гемодиализ,поеле 5,25,50 и 100 сег сов гемодиализа. Определялось также влияние отдельных сеансов гемодиализа на разных этапах исследования на указанные парамеч ры.

У больных,умерших от различных осложнений,проводилось гис тологическое исследование препаратов легких.Аналогичные иccлe^ вания выполнены и у собак,перенесших от I до 10 сеансов гемод! лиза.У этих же экспериментальных животных с помощью электронно микроскопии изучены ультраструктурные изменения в легких.

В клинике оценивалось влияние корригирующей терапии на циональное состояние гемокоагулядоонной,фибринолитической,кал; креин-кининовой и комплементарной систем,депонирование в лепи меченого фибриногена,внешнее дыхание,кислородтранспортную фут цию крови, кардио- и гемодинамику.

Результаты исследования. В процессе лечения программным I модиализом у больных ХПН впервые изучено изменение активности четырех сопряженно функционирующих плазменных ферментных систе гемокоагуляиуонной,фибринолитическоЙ,калликреин-кининовой и ко мплеиентарно й.

Проведенные исследования показали,что у больных ХПН разв!1 ется прогрессирующее тромбофилическое состояние,характеризуют« ся активацией тромбонитарного звена гемостаза,ослаблением вну! реннего механизма фибринолиза, разнонаправленными сдвигами гемс

»

^уляции.В процессе программного гемодиализа эти нарушения <лонно прогрессируют и обусловливают ухе после 5 сеанса воз-ювение признаков ДВС-синдрома.При этом с помощью меченого зиногена выявляется микротромбоэмболизация сосудов малого кру-сровообращения. ДОС-синдром протекает с неуклонным нарастани-;понтанной агрегации и адгезивности тромбоцитов, прогресси-4им ослаблением ХПа-калликреинзависимого фибринолиза и явле-м гипокоагуляции. Последняя может маскировать синдром-ДВС, )рый регистрируется фибринацией сосудов малого круга кровооб-гния.Выраженность расстройств гемокоагуляции и фибринолиза, -синдрома и микротромбоэмболизации сосудов легких прогрессив-гсиливается по мере кратности выполнения сеансов гемодиализа. 1е 50 сеансов гемодиализа к имевшимся нарушениям гемостаза ¡оединяются дефицит плазминогена, а затем существенное исто-1е- противосвертывающих механизмов.

Калликреин-кининовая система в процессе программного гемо-шза активируется и истощается, что способствует гипокоагуля-и существенному ослаблению внутреннего механизма фибриноли-Это характерно для ДВС-синдрома и особой группы тромбофили-сих состояний, обозначаемых как "гипокоагуляционные тромбофи-' (З.С.Баркаган, 1983).

На начальных этапах лечения программным гемодиализом выяв-•ся активация комплементарной системы,развивающаяся на фоне |дного иммуносупрессивного состояния. Этот процесс играет су-'венную роль в патогенезе дыхательной недостаточности, учиты-ведущее значение нейтрофильной эластазы в формировании рессорного дистресс-синдрома.

После 100 сеансов гемодиализа на фоне нарастающей иммуносуп-:ии - сниженного содержания иммуноглобулинов А,М, О , уменьшен-I количества Т- и В-лимфоцитов возникают признаки истощения

системы комплемента. Эти изменения иммунной системы сопровожд ются активным формированием в организме циркулирующих иммунны комплексов, содержание которых в крови неуклонно возрастает в процессе проведения программного гемодиализа. В свою очередь, циркулирующие" иммунные комплексы, обладая повреждающим действ на сосудистую стенку и активируя тромбоциты,играют существенн роль в патогенезе ДВС-синдрома и микротромбоэмболизации сосуд легких.

В совокупности все эти сопряженные сдвиги клеточного гем стаза и гуморальных ферментных систем приводят к развитию ДОС синдрома и микротромбоэмболизации сосудов малого круга кровоо щения,которые прогрессивно усиливаются по мере увеличения чис выполненных сеансов гемодиализа.

Следовательно,гемодиализ,являясь важнейшим способом дето сикации и продления жизни больных ХПН,вместе с тем сопровожда ся весьма глубокими нарушениями функции плазменных ферментных систем, тромбоцитарного гемостаза и микроциркуляции в органах возрастанием в крови содержания циркулирующих иммунных компле сов, активированных компонентов комплемента и внутриклеточных энзимов тромбоцитарного и гранулоцитарного генеэа, что по мер увеличения числа выполненных сеансов гемодиализа ведет к серь ным нарушениям жизнедеятельности организма.

По-видимому,эти процессы и,особенно,микротромбоэмболиза! сосудов легких являются важнейшим механизмом развития дыхател ной недостаточности у больных ХПН,леченных гемодиализом, что ко выявляется в наших исследованиях.

Под влиянием программного гемодиализа у больных ХПН вози кают и прогрессируют обструктивно-рестриктивные нарушения вен ляции,альвеолярная гиповентиляция,увеличение шунтирования вен ной крови в легких, снижение вентиляционно-перфузионного соот

- 15 - '

ия, потери угольной кислоты в диализаторе, анемия. Эти нару-

ия определяют возникновение выраженных расстройств газового

гава крови - гипоксемии и гипокапнии. Характерной особенностью

ательной недостаточности у больных ХПН,леченных гемодиализом,

яется отсутствие гипервентиляции в ответ на возникновение

оксеыии. ¿фкательная недостаточность,развивающаяся в процессе

ения, в значительной степени зависит от неблагоприятного воз-

ствия на организм самой операции гемодиализа.

Выраженность нарушений реда показателей внешнего дыхания и

ообмена зависит от характера расстройств системы гемостаза.

ле 100 сеансов гемодиализа,когда ДЭС-еиндром и ыикротромбоэм-

изация сосудов легких достигают максимальной степени выражен-

ти, нами предпринята попытка установить зависимость степени

ести респираторных расстройств от уровня депонирования фибри-125

гена I в легких. Результаты приведены в таблице I.

Как видно из представленной таблицы,существует четкая зависи-ть между характером нарушений внешнего дыхания и газообмена и пенью выраженности микротромбоэмболизации сосудов легких. По 'в увеличения депонирования меченого фибриногена в сосудах мао круга кровообращения происходит возрастание соотношения ,еыа мертвого пространства к дыхательному объему (МП/Д)), внутри-очного шунтирования венозной крови (Ча / ),а также снижение |утной альвеолярной вентиляции (МАВ),пробы Тиффно, коэффициен-бронхиальной проходимости (КШ), вентиляционно-перфузионного |Тношения (уА /■ Яо ), что сопровождается прогрессирующей артельной гипоксемией.

-ДВС-синдром играет важную роль и в патогенезе анемического !дрома при хронической почечной недостаточности.Исходная ане-I у больных ХПН в процессе гемодиализа неуклонно усугубляется счет гемолиза эритроцитов, потери крови в диализаторе и др.

Таблица I

Зависимость степени тяжести респираторных расстройств от уровня депонирования в сосудах легких фибриногена у больных ХПН после 100 сеансов гемодиализа

вадиеХ!лоС""' Показатели внешнего дыхания

¡мп/да Ш^'^п 'у^с ;рао2

до 60% 6 4966 0.34 82 21.0 8.0 0,78 12,7 +136,2 +0,010 +0,92 +0,65 +0,25 +0,010 +0,08

6 4504 0.36 80 20.1 16 Л 0,64 12.2 +134,5 +0,011 +0,89 +0,56 +0,27 +0,009 +0,09

РАО,05 Р>0,1 Р>0, 1РХ),25 РА0001 РС0.001

РАО,002

8 4105 0.40 75 17.6 25.2 0,52 11,2 +120,0 +0,009 +0,70 +0,50 +0,22 +0,008 +0,07

Рг.0,05 РАО, 02 рТсрЛ РАЦ01 РАф01 РАО,001 РАО.ОО:

14 3979 0.48 73 15,6 29,5 0.42 10.0 +111,9 +0,008 +0,66 +0,45 +0,18 +0,006 +0,07

К>0,25 РАО,001 РА0,05 РАО,01 РА.ф01 Р^0,001 Р/0,00]

91-100* 36 3581 0.54 68 13,9 39,2 0,36 9,7 +103,3 +0,005 +0,60 +0,41 +0,13 +0,006 +0,06

РЛЭ.02 РАО,001 РАО,00ГР£0,05~Р£Ц001 P¿q00ГPAQ00I

Обозначения: Р - достоверность различия показателей предыдущее группы больных с последующей.

Это сопровождается снижением кислородной ёмкости крови,а также резерва и транспорта кислорода.

Гипоксия и нарушения кислородтранспортной функции крови д жны компенсироваться возрастанием легочной вентиляции и артери венозной разницы объемного содержания кислорода. У больных ХПН эти компенсаторные механизмы практически не функционируют.Гипо капния, возникшая из-оа потери угольной кислоты в диализаторе п пятствует появлению компенсаторной гипервентиляции. Артерио-ве ная разница объемного содержания кислорода в процессе гемодиал

61-70%

71-80* 81-90*

- 17 -

снижается из-за шунтирования крови в малом круге и по фисту-эедназначенной для подключения пациентов к аппарату "искусст-*я почка".

В определенной степени снижение транспорта и резерва кисло-компенсируется увеличением минутного объема сердца и коэф-знта тканевой экстракции кислорода.Однако эти механизмы не стоянии обеспечить нормального резерва и транспорта кислорода вольно быстро истощаются в процессе программного гемодиализа, в начале лечения увеличение минутного объема сердца возни-за счет возрастания ударного объема, то после 50 сеансов диализа прирост сердечного индекса достигается только за тахикардии, а после 100 сеансов дальнейшего увеличения много объема сердца уже не происходит. Коэффициент тканевой ракции кислорода, повышающийся в начале лечения гемодиализом, е 100 сеансов снижается до контрольного уровня. Истощение низмов поддержания адекватного транспорта кислорода совпада-возникновением явлений тканевой гипоксии. Следовательно, в процессе лечения программным гемодиализом 1льных ХПН развиваются выраженные нарушения внешнего дыхания 1Слородтранспортной функции крови,в патогенезе которых сущест-[ую роль играют расстройства гемостаза и микротромбоэмболиза-сосудов малого круга кровообращения.

В наших исследованиях показано,что в процессе лечения прог-шым гемодиализом возникают и прогрессируют по мере кратности >лнения сеансов гемодиализа гипертензия и гиперволемия малого ?а кровообращения. Увеличение объема крови в легких обусловле-воэрастанием минутного объема сердца на фоне замедления крово-1 в малом круге кровообращения. Увеличение минутного объема цца зависит от наличия артерио-венозной фистулы, предназна-гЮЙ для подключения больного к аппарату "искусственная почка"

и обеспечивающей значительное увеличение венозного притока кро к сердцу, а также присоединения осложнений, связанных с провед нием программного гемодиализа: анемии, артериальные гипоксемии др. У пациентов с нормальным артериальным давлением и контроли] емой гипертензией на начальных этапах лечения увеличение минул го объема сердца обеспечивалось в основном за счет возрастания ударного объема. Одаако после 25 сеансов гемодиализа ударный объем больше не изменялся и прирост минутного объема сердца пр ходил за счет тахикардии. У пациентов с неконтролируемой гипер1 зией увеличение минутного объема сердца происходило в значител меньшей степени, чем у больных предыдущей группы, и достигалос: учащением сердечных сокращений при неизмененном ударном объеме

Замедлению кровотока в малом круге кровообращения у больн! обеих групп способствуют высокое общее легочное сопротивление 1 снижение сократительной способности миокарда, в частности, прав! го желудочка. Повышение общего легочного сопротивления, по наш данным, обусловлено расстройствами гемостаза, в частности, мик] тромбоэмболизации сосудов малого круга кровообращения, и подде] живается артериальной гипоксемией, которая, согласно эффекту Э: ра-Лильестранда,сопровождается повышением тонуса легочных сосу дов. Повышение общего легочного сопротивления и снижение сокра' тельной способности правого желудочка более выражены у больных неконтролируемой гипертензией, чем у пациентов с нормальным ар териальным давлением и контролируемой гипертензией. Эти обстоя тельства.по всей видимости,препятствуют и адекватному повышена минутного объема сердца при неконтролируемой гипертензии.

Несоответствие высокого минутного объема сердца высокому легочному сопротивлению определяет повышение среднего давления в легочной артерии.

Расстройства кровообращения в малом круге в значительной :тепени коррелируют с характером нарушений в системе гемостаза. ) частности, выявлена связь степени нарушений гемодинамики в магам круге кровообращения с интенсивностью депонирования фибрино-

трк

•ена Х(М1 в легких.

Таблица 2

Зависимость степени расстройств гемодинамики малого круга кровообращения от депонирования в легких фибриногена * I у больных.ХПН после 100 сеансов гемодиализа

.епониро-ание фиб-иногена в егких ¡Число ¡больных ! I Показатели гемодинамики

|РАР in ! кПа j ОЛС j ! кПа.с/л ! f ! T,c ! 0КЛ? ! млДг

до 60$ 6 2,6+0,22 25,6+2,02 4,8+0,13 " 496+40,2

61-70$ 6 4,5+0,26 34,8+2,06 5,2+0,13 790+38,8

P¿0,001 P¿0,01 P¿ 0,05 P/.0.00I

71-80$ 8 6,3+0,20 40,6+1,77 5,5+0,10 812+30,4

P¿0,001 P¿0,05 P>0,05 P>0,5

31-90$ 16 7,2+0,23 46,7+1,94 5,7+0,11 912+30,8

P¿0,01 P í 0,05 P>Ö,I P¿.0,05

1-100$ 36 7,9+0,18 52,5+1,83 6,1+0,12 992+23,3

P¿0,05 P¿.0,05 P¿.0,05 PZ.0,05

5означение: Р - достоверность разниш показателей у предыдущей группы больных с последующей.

Как видно из представленной таблицы, по мере увеличения TP'S

гпонирования фибриногена I в сосудах легких происходило по-лпение среднего давления в легочной артерии (PAP m ),общего ле-)чного сопротивления (ОЛС), объема крови в легких (0KJI) и умень-зние линейной скорости кровотока (Т).

В происхождении выявленных расстройств кардио- и гемодина-1ки большое значение принадлежит, очевидно, нарушениям гумораль-

ной регуляции сердечно-сосудистой системы.Установлено, что в процессе лечения программным гемодиализом нарушается нормальное взаимоотношение между прессорно-депрессорными механизмами регуляции кровообращения: калликреин-кининовой, симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой.

У больных с нормальным артериальным давлением и контролируемой гипертензией диагностировано наличие дефицита компонентов калликреин-кининовой системы, умеренная активация симпатико-адреналовой и угнетение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой систем. У больных с неконтролируемой гипертензией обнаружены еще болеё выраженные активация симпатико-адреналовой и дефицит компонентов калликреин-кининовой систем,а также активация ренин-ангио-тензин-альдостероновой системы. Эти сдвиги неуклонно прогрессируют в процессе лечения гемодиализом.По нашим данным,это связано с двумя основными факторами - потерей биологически активных веществ в диализаторе и нарушением их метаболизации в легких. Последнее обстоятельство свидетельствует о том, что в условиях массивной микротромбэмболизации сосудов малого круга кровообращения нарушается не только газообмен,но страдают и другие метаболические функции легких.

Программный гемодиализ сопровождается выраженными морфологическими изменениями в легких. При гистологическом исследовании легких больных,умерших от различных осложнений хронической почечной недостаточности,установлено, что по мере возрастания числа выполненных сеансов гемодиализа нарастают признаки нарушений проницаемости аэрогематического барьера. Они характеризуются интер-стициальным и внутриальвеолярным отеком легких с пропотеванием в альвеолы фибрина, конденсацией плазмы внутри альвеол с образованием гиалиновых мембран и последующей карнификацией.

Проведенные гистологические и электронно-микроскопические

- 21 -

исследования легких в эксперименте на собаках показали, что юсле 1,3,5 и 10-кратных сеансов гемодиализа возникали и прогрес-:ировали нарушения легочного кровообращения: полнокровие, кровоизлияния, агрегация эритроцитов, сепарация плазмы, лейкостазы, бразование фибриновых и гиалиновых тромбов в сосудах микроцир-уляторного русла. Внутрисосудистая коагуляция и геморрагические роявления сопровождались развитием в легочной ткани рассеянных телектазов, интерстициального и анутриальвеолярного отека, а акже образованием гемосидерофагов.

Морфологические исследования свидетельствуют о том, что чогократный гемодиализ приводит к нарастающим циркуляторным и груктурным изменениям в легких. В их основе лежат первичные нацени я кровообращения в микроциркуляторном русле легких, обус-)вленные дессиминированным внутрисосудистым свертыванием крови: "регация эритроцитов, сепарация плазмы, плазматизаиия капилля->в и венул, лейкостазы, образование фибриновых и гиалиновых юмбов, кровоизлияния. На фоне прогрессирования этих расстройств вникают интерстициальный и внутриальвеолярный отек с последу-[им пропотеванием в альвеолы фибрина, конденсацией там плазмы образованием гиалиновых мембран, развиваются дис- и ателектазы, ходом указанных морфологических расстройств является прогрес-рующий пневмосклероз.

Таким образом, программный гемодиализ наряду с несомненным ложительным терапевтическим действием,оказывает на организм д неблагоприятных эффектов. Главным из них является угнетение истощение сопряженных плазменных ферментных систем: гемокоагу-ционной, фибринолитической, калликреин-кининовой и комплемен-рной, обусловленные массивным контактом крови с чужеродной по-рхностью - мембранами диализаторов и её травматизацией в аппа-ге "искусственная почка". В результате в процессе программного

гемодиализа развивается дессиминированное внутрисосудистое свертывание крови с последующей микротромбоэмболиэацией сосудов малого круга кровообращения. Последнее обстоятельство сопровождается развитием выраженных функциональных и морфологических легочных расстройств, что ведет к возникновению дыхательной недостаточности.

На различных этапах лечения нами оценено влияние операции гемодиализа на функциональное состояние организма. Установлено, что основные патофизиологические сдвиги, возникающие у- пациентов в процессе лечения, обусловлены самой процедурой гемодиализа.

Под влиянием даже однократного сеанса у больных ХПН происходит

/

усугубление гипокоагуляции, активация агрегационно-адгеэивных свойств тромбоцитов,угнетение фибринолиза,истощение антитромбина Ш,небольшое увеличение содержания в плазме циркулирующих иммунных комплексов,нарастание дефицита компонентов калликреин-кининовой системы, на ранних этапах лечения - умеренная активация комплементарной системы. Эти расстройства плазменных ферментных систем сопровождаются усилением в процессе гемодиализа признаков ДЮ-сщ-дрома.Последнее обстоятельство,в свою очередь,способствует прогрессировали») под влиянием гемодиализа вентиляционных нарушений, снижению резерва внешнего дыхания, а также усилению расстройств газового состава крови - гипоксемии. В процессе процедуры гемоди« лиза также наблюдается усугубление сдвигов гуморальной регуляции кровообращения.

На начальных этапах лечения функциональные нарушения,возникающие под влиянием гемодиализа,носят обратимый характер,посколь ку в междиализном периоде отмечается заметное уменьшение их выра женности и ряд изучаемых показателей достигает уровня исходных параметров данного этапа исследований. По мере увеличения числа выполненных сеансов гемодиализа обратимость функциональных нару-

шений в междиализном периоде в значительной степени утрачивается и спустя I сутки после 101-го сеанса гемодиализа исследованные показатели не отличаются от параметров, определенных непосредственно после его окончания.

Таким образом, комплексная оценка нарушений в системе гемостаза, плазменных ферментных систем и процессов фибринаиии легких в сопоставлении с расстройствами функции внешнего дыхания,газообмена, гемодинамики и гуморальной регуляции кровообращения выявила, что во всех системах происходят сопряженные и патогенетические взаимосвязанные нарушения, которые значительно прогрессирует в процессе проведения программно го гемодиализа. Постепенно )ти сдвиги приобретают все большее и большее клиническое значение, 1редопределяют нарушения жизненно важных функций (микроииркуля-1ии, центральной гемодинамики, дыхания и метаболизма биологичес-си активных веществ), существенно снижают резервные, возможности • гказанних систем и эффективность гемодиализа,как основного метода юдцержания жизнедеятельности организма при хронической почечной [едостаточности. В связи с этим разработка и внедрение в клини-ескую практику методов ослабления и устранения указанных наруше-ий, должны стать важнейшим компонентом в комплексном лечении ольных ХПН.

Проведенные исследования позволили разработать и внедрить клиническую практику программу профилактики и лечения ДВС-синд-ома, микротромбоэмболизации сосудов малого круга кровообраще-ия и вторичных циркуляторно-метаболических расстройств, возни-ающих у больных ХПН в процессе программного гемодиализа. Она редусматривает коррекцию функционального состояния тромбоцитар-эго гемостаза и плазменных ферментных систем - гемокоагуляцион-эй, фибринолитической, калликреин-кининовой и комплементарной »значением дезагрегантов, активаторов фибринолиэа, переливания-

ми свежезамороженной плазмы и проведением плазмафереза. Этой же цели служит и рациональный выбор диализаторов и их мембран, поз юлящий уменьшить реакцию крови на контакт с чужеродной поверх ностью.

Лечение функциональных нарушений кардио-гемодинамики в малом круге кровообращения предусматривает назначение сердечных гликозидов, антагонистов кальция и нитратов.

Профилактика альвеолярной гиповентиляции, возникающей в от вет на гипокапнию из-за потери угольной кислоты в диализаторе, достигается применением в диализирующеы растворе бикарбонатного буфера.

Коррекция нарушений кислородтранспортной функции крови ос} ществляется устранением анемии. Наряду с вышеперечисленными лег ными мероприятиями профилактика и лечение анемии включают приме нение препаратов железа, андрогенов, анаболиков, в редких случг переливание эритромассы. Этой же цели служит уменьшение кровопс тери в диализаторе на основе принципа обоснованного Л.И.Дворецким, П.А.Воробьевым, Г.Н.Ярославцевой и др. (1986),а также сок] щение числа биохимических исследований крови.

Указанная программа лечебно-профилактических мероприятий позволяет у больных ХПН в процессе лечения программным гемодиа зом добиться значительной коррекции нарушений всех основных зв ев гемостаза - сосудисто-тромбоцитарного, свертывающей системы противосвертывающих механизмов и фибринолиза. ¿рстигается суще венное уменьшение дефицита компонентов калликреин-кининовой си темы и купирование активации комплементарной системы. В резуль тате у всех больных отмечается значительное уменьшение выражен нэети, а у ряда пациентов полное устранение ДОС-синдрома и мик ротромбоэмболизации легких. Под влиянием предложенной программ лечебно-профилактических мероприятий происходит заметное усиле

1е сократимости правого желудочка и снижение гипертензии и ги-грволемии малого круга кровообращения, стабилизация уровня ге->глобина, а также существенное улучшение показателей внешнего гсания и газового состава крови. Вышеприведенную терапию целе-юбразно систематически проводить в течение всего лечения гемо-

1ЭЛИЗОМ.

Ранняя диагностика дыхательной недостаточности, контроль I её динамикой и эффективностью лечения у больных ХПН.подверг-тых программному гемодиализу, достигается разработанными нами ¡тодами радионуклидной диагностики микротромбоэмболизации со-■дов легких и рентгеноденситометрическим определением количества быточной жидкости в легких при их отеке. Эти метода способству-

более объективной оценке выраженности нарушений в малом круге овообращения и в легких, что позволяет обоснованно и своевре-нно проводить корригирующую терапию и повысить эффективность чения гемодиализом.

Внедрение в клиническую практику комплекса указанных выше чебно-диагностических мероприятий повышает степень реабилита-и больных, находящихся на программном гемодиализе, улучшает его зульгаты, способствует более раннему переводу пациентов на ам-латорный гемодиализ и уменьшению числа осложнений, препятствую-х трансплантации почки.

Мы сравнили результаты лечения программным гемодиализом цвух однородных группах больных(по 30 пациентов в каждой), яьным I группы от момента начала программного гемодиализа на этяжении двух последующих лет регулярно проводилась указанная ие терапия. Больные П группы обследовались до внедрения в кли-ческую практику указанного лечения, поэтому не получали корри-рующей терапии. По нашим данным, применение корригирующей тера-л в 1,9 раза сократило время введения больных в программный ге-

модиализ и их перевода на амбулаторное лечение. Это способствов; ло улучшению социальной реабилитации больных и удешевлению лечения. Применение указанной схемы лечебно-профилактических меропр! тий обеспечило перевод всех пациентов на амбулаторный гемодиали: причем 12 (4СЙ) из них сохранили работоспособность. В группе же больных, не получавших указанное лечение, только 24 (70,5) пацие! тов удалось перевести на амбулаторное лечение и только 3 (Ю/')и: них сохранили работоспособность. Предложенное лечение обусловил! и значительное уменьшение числа осложнений программного гемодиа^ лиза, способствовало снижению в 2,3 раза летальности, обеспечив! ло адекватную подготовку пациентов к трансплантации почки.

ВЫВОДЫ

1. У больных хронической почечной недостаточностью в проце се лечения гемодиализом прогрессируют гиперагрегация тромбоцито активация и истощение свертывающей системы крови,физиологически антикоагулянтов.крмлонентов фибринолитической и калликреин-кини новой систем .нарастают признаки ДОС-синдрома и микротромбоэмбо лизации сосудов малого круга кровообращения. В генезе этих нару шений важная роль принадлежит увеличению содержания в плазме ци кулирующих иммунных комплексов,а также секвестрации нейтрофилов в со судах легких.

2. Микротромбоэмболизация сосудов легких обусловливает у б льных прогреесирование альвеолярной гидаьентиляции,усиление вну легочного шунтирования венозной крови,уменьшение вентиляииионно перфузионного соотношения, что приводит к гипоксемии. Эта дыхат льная недостаточность не компенсируется гипервентиляцией из-за гипокапнии, вызванной потерей угольной кислоты в диализиторе. Прогрессирующая анемия усугубляет снижение транспорта и резерва кислорода.

- 27 -

3. У больных хронической почечной недостаточностью,лечен-

х гемодиализом, дыхательная недостаточность развивается на фоне раженной гипертенэии и гиперволемии в малом круге кровообраще-я и снижения сократимости' правого желудочка. Расстройства норма-ных взаимоотношений между гуморальными прессорно-депрессорными ханизмвми регуляции кровообращения ведут к функциональным нару-ниям кардио- и гемодинамики.

4. Под влиянием многократного гемодиализа возникают патомор-|логические изменения в легких, вызванные первичными нарушения-

I кровообращения в микроциркуляторном русле. Эти расстройства )иводят к интерстициальному и внутриальвеолярному отеку с виражной фибринапией, образованию гиалиновых мембран, формированию ?електазов с последующей карнификацией.

5. По мере увеличения числа сеансов гемодиализа прогрессиру-г функциональные и морфологические изменения в легких.Степень

с выраженности соответствует тяжести расстройств в системе гемо-газа и микроциркуляции в малом круге кровообращения.

6. Разработана патогенетически обоснованная программа профи-актики и лечения ДЗС-синдрома, микротромбоэмболизации сосудов ма-эго круга кровообращения и вторичных циркуляторно-метаболических асстройств, которая улучшает результаты лечения-больных хрониче-кой почечной недостаточностью программным гемодиализом,повышает тепень их реабилитации,способствует более раннему переводу боль-ых на амбулаторный гемодиализ и снижению числа осложнений,препят-твующих трансплантации почки.

7. Эффективная профилактика и лечение нарушений в системе емостаза и легочной микроциркуляции достигается только комплекс-1ым применением дезагрегаятов, активаторов фибринолиза,перелива-(ий свежезамороженной плазмы и проведением плазмафереза. Важная юль принадлежит рациональному выбору диализаторов и диализирую-

- 26 -

щих растворов,коррекции нарушений кардио- и гемодинамики глико-зидами,антагонистами кальция и нитратами. Лечение анемии достигается назначением препаратов железа, андрогенов и анаболиков.

8. Эффективность лечения больных хронической почечной недс статочностыо, подвергнутых гемодиализу, повышается благодаря п] менению разработанных методов радионуклидной диагностики микро-тромбоэмболизации сосудов легких (A.C. № I46I4Q9, 1988, СССР) i рентгеноденситометрического определения количества избыточной жидкости в легких при их отеке (A.C. № 990187,1982, СССР). Эти методы способствуют объективной оценке выраженности нарушений в малом круге кровообращения и позволяют своевременно включать в терапию комплекс корригирующих мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Профилактика и лечение дыхательной недостаточности у больных ХПН, леченных программным гемодиализом,предусматривает устранение ДОС-синдрома и микротромбоэмболизации легких. Это до стигается назначением дезarpeгантов,препаратов,улучшающих микро гемодинамику,активаторов фибринолиза, тфузиями свежезамороженно плазмы,проведением плазмафереза, рациональным выбором диализато ров и их мембран.

2. Ранняя диагностика ДОС-синдрома и микротромбоэмболизаци

легких, контроль за динамикой этих процессов и эффективностью л

чения успешно может осуществляться с помощью разработанного нам

125

радионуклидного метода с использованием фибриногена I.

3. Для коррекции гипокапнии, обусловливающей возникновение альвеолярной гиповентиляции и развивающейся в ответ на потерю угольной кислоты в диализаторе, целесообразно заменять в диали-зирующем растворе ацетат натрия бикарбонатом.

4. Эффективное лечение нарушений кардио- и гемодинамики м лого круга кровообращения достигается назначением сердечных гли

¡идов, антагонистов кальция и нитратов.

5. Коррекция нарушений кислородтранспортной функции крови ;дусматривает лечение анемии применением препаратов железа, анд-■•енов, анаболиков, максимальным уменьшением кровопотери в диа-1аторе, исключением забора крови для необоснованных биохимиче-гх исследований.

б. Распознавание и оценка эффективности лечения интерстиии->ного отека легких достигается с помощью раэработайного нами 'ода рентгеноденситометрического определения количества избы-гной жидкости в легких.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Неймарк М.И..Воронков С.Ф. Морфологические изменения лег: под влиянием гемодиализа //Анестезиология и реаниматология. -17. - 2. - С.50-53.

2. Неймарк М.И. Гемодинамика малого круга кровообращения

: хронической почечной недостаточности //Советская медицина.-8. - 7. - С.3-6.

3. Неймарк М.И. Динамика ДВС-синдрома у больных хронической ечной недостаточностью в процессе гемодиализа //Клиническая ицина. - 1986. - 6. - С. 116-122.

4. Неймарк М.И. Изменения кислородтранспортной функции кроу больных с хронической почечной недостаточностью в процессе ения гемодиализом //Анестезиология и реаниматология. - 1969.- С.13-17.

5. Неймарк М.И. Изменения функционального состояния надпочеч-ов у больных с хронической почечной недостаточностью в процес-лечения программным гемодиализом //Терапевтический архив. -

В. - 6. - С.51-54.

6. Неймарк М.И. Иммунокоррекция как метод профилактики дыха-ьной недостаточности у больных,леченных программным гемодиа-

лизом//Республиканский съезд анестезиологов-реаниматологов.-Ворошиловград ,1968. - С.505-506.

7. Неймарк М.И. К вопросу о патогенезе дыхательной недостаточности у больных хронической почечной недостаточностью.леченньс гемодиализом //M.I988. - 8 с. - Дел.во ВНИИМИ МЗ СССР,*Д-13942.

8. Неймарк М.И. Коррекция нарушений внешнего дыхания и газо обмена у больных, леченных программным гемодиализом //Актуальные вопросы реабилитации больных с патологией органов дыхания:Тезисы к научно-практической конференции врачей-пульмонологов Сибири и ¿дльнего Востока. - Барнаул. - 1989. - С.215-217.

9. Неймарк М.И. Коррекция нарушений гемодинамики малого кру га кровообращения у больных, леченных программным гемодиализом / Терапевтический архив. - 1989. - 7. - С.70-72.

10. Неймарк М.И. Коррекция нарушений гемостаза с целью устра нения микротромбоэмболизаши сосудов легких и дыхательной недост точности при проведении программного гемодиализа //Методические рекомендации МЗ РСФСР. - Барнаул. - 1988. - 14 с.

11. Неймарк М.И. Лечение и профилактика дыхательной недостаточности у больных с хронической почечной недостаточностью,лечеь ных гемодиализом //Клиническая медицина.-1984.-6.-С.66-70.

12. Неймарк М.И. Методика диагностики микротромбоэмболизацм сосудов легких //Ангиология и гемостаз:методические разработки для врачей и студентов. - Барнаул, 1986. - С.99-101.

13. Неймарк М.И. Механизм хронической дыхательной недостато' ности у больных,леченных программным гемодиализом //XIX Всесоюзный съезд терапевтов: Тезисы докладов и сообщений. - М.1987. -II. - С. 405-406.

14. Неймарк ¡4. И. Микроэмболизация легких у больных хроничес почечной недостаточностью,леченных гемодиализом, и пути ее проф лактики //Актуальные вопросы профилактики неинфекдаонных заболе

ий: Тезисы докладов 1У-й Республиканской конференции научного бщества терапевтов. -Вильнюс, 1984. - С. 162-165.

15. Неймарк М.И. Нарушения внешнего дыхания у больных,под-ергнутых программному гемодиализу //Эпидемиология и диагностика еспецифических' заболеваний легких: Межвузовский научный сборник.

Саратов, 1988. - С.141-141.

16. Неймарк М.И. Нарушения внешнего дыхания у больных хрони-эской почечной недостаточностью в процессе лечения программным змодиализом //М.1988.-8. с.-Деп. во ВНИИМИ МЗ СССР, № Д-13974.

17. Неймарк М.И. Нарушения гемокоагуляции и фибринолиза у эльных хронической почечной недостаточностью в процессе лечения змодиализом и пути их коррекции //Терапевтический архив.-1964.-. - С. 48-53.

18. Неймарк М.И. Нарушения калликреин-кининовой,ренин-ангио-знзинной и симпатико-адреналовой систем у больных с хронической )чечной недостаточностью в процессе лечения гемодиализом//Те-шевтический архив. - 1984. - 9. - С. 102-105.

19. Неймарк М.И. Нарушения калликреин-кининовой системы у борных с хронической почечной недостаточностью в процессе лече-ш гемодиализом //Анестезиология и реаниматология.-1965.-2.-42-45.

20. Неймарк М.И. Нарушения кровообращения в сосудах малого >уга у больных хронической почечной недостаточностью,леченных ¡модиализом //Актуальные проблемы ангиологии.-Барнаул,1962. -92-96.

21. Неймарк М.И. Нарушения свертывающей,фибринолитической.кал-1креин-кининовой систем и микротромбэмболизация сосудов малого >уга кровообращения у больных с хронической почечной недостаточ-ютыо при лечении гемодиализом //Гематология и трансфузиология.-166. - 6. - С.21-26.

- 32 -

22. Неймарк М.И. О патогенезе ДОС-синдрома у больных хронической почечной недостаточностью,леченных гемодиализом//Всесоюз-ная конференция "Актуальные проблемы гемостаза в клинической практике": Тезисы докладов. - М. 1987. - С.48-49.

23. Неймарк М.И. О патогенезе дыхательной недостаточности

у больных,подвергнутых лечению программным гемодиализом//Острая дыхательная недостаточность: этиология,клиника,диагностика, леч ние,профилактика. - Л.1966. - С.32-34.

24. Неймарк М.И. О патогенезе дыхательной недостаточности у больных с ОПН,леченных гемодиализом //111 Всесоюзный съезд анесте зиологов и рениматологов: Тезисы докладов. - Рига, 1983.-С. 470-4

25. Неймарк М.И. Осложнения гемостаза у больных хронической почечной недостаточностью,леченных гемодиализом //Материалы к совместному совещанию проблемной комиссии "Анестезиология и pea ниматология" Министерства здравоохранения РСФСР и седьмого плен ма правления Всероссийского научного медицинского общества анес тезиологов и реаниматологов. - Барнаул, 1984. - С.95-97.

26. Неймарк М.И. Патогенез дыхательной недостаточности у бс льных с острой почечной недостаточностью,леченных гемодиализом/ Анестезиология и реаниматология. - 1985. - I. - С.31-34.

27. Неймарк М.И. Последствия нарушений микроииркуляши малс го круга кровообращения: у больных хронической почечной недост; точностью,леченных гемодиализом//Новые методы диагностики и рег билиташл больных неспецифическими заболеваниями легких. -Mocki Барнаул, 1965. - т.П. - С.93-94.

28. Неймарк Ы.И. Применение плазмафереза в лечении дыхател: ной недостаточности у больных,подвергнутых программному гемоди; лизу //Третий Всероссийский съезд анестезиологов-реаниматолого М., 1988. - С.I3I-I34.

29. Неймарк М.И. Профилактика ДВС-синдрома у больных хрони

ской почечной недостаточностью в процессе лечения гемодиализом Ш Всесоюзный съезд нефрологов: Тезисы докладов. - Киев, 1986.2. - С.153-154.

30. Неймарк М.И. Сравнительная оценка диализаторов, применяе-вс . у больных с хронической почечной недостаточностью при лече-и гемодиализом //Урология и нефрология. - 1986. - 4. - С. 49-51.

31. Рентгеноденситометрическая оценка выраженности отека лег-х - Наймарк Д.А., Шойхет И.Н., Неймарк М.И., Васильев Е.А. // зисы докладов У Всероссийского съезда рентгенологов и радиоло-в. - Смоленск, Москва, 1986. - С.60-61.

32. Шойхет И.Н., Наймарк Д. А., Неймарк М.И. Дифференциальная агностика пневмонии и уремического отека легких у больных с юнической почечной недостаточностью //Терапевтический архив.-61. - 3. - С. 25-27.

33. Шойхет И.Н., Неймарк М.И. Микрозмболизация малого круга ювообращения в процессе гемодиализа //Анестезиология и реанима-логия. - 1961. - 3. - С.56-57.

34. Шойхет И.Н., Неймарк М.И. Определение количества избыточ-й жидкости при их уремическом отеке //Клиническая патофизиоло-1я почек и водно-солевого обмена:Тезисы докладов П Всесоюзной шференции. - Иркутск, 1983. - С. 128-126.

35. Шойхет И.Н., Неймарк М.И. Радиометрическая диагностика мик-юмболизаиии малого круга кровообращения //Новые методы радиоизо-1ПНой диагностики в клинике. - Ташкент,198I. - С.122-123.

36. Шойхет И.Н., Неймарк М.И. Рентгеноденситометрический ме-|Д определения количества избыточной жидкости в легких при их 'еке //Анестезиология и реаниматология. - 1983. - 5. - С.30-32.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

I. A.C. №1461409,I9öb (СССР). Неймарк М.И. Способ диагностики синдрома дисееминированного внутрисосудистого свертывания крови.

■ 2. A.C. №990187, 1982 (СССР), Шойхет И.Н., Неймарк М.И. Способ диагностики отека легких.

\Г 10662 "пказ 70

Тира/ 100 экз.