Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Синдром диссеминированного внутрисосудистого згортування крови у больных злокачественными лимфомами

^ Л> I I К Р

^ .1 • / ( 1) * - ; '

АКАДЕМ1Я НАУК У К Р А I Н И • 1НСШГУТ ЕКСПЕРИМШАЛЬНО! ПАТОЛОГИ, ОНКОЛОГИ ТА РАДЮБЮЛОГИ 1ы. Р.б.КАВЕЦЬКОГО

На правах рукопиоу

ТР01ЦЬКА 1Р1ША МШХШБНА

СИНДРОМ ДИСЕМИНОВАНОГО ВНУТРИПНЬОСУДИННОГО ЭГОРТУВАННЯ КРОВ1 У ХВОРИХ ЗЛОШСНИШ Л1МФОМАМИ.

14.00.14. - Онкояог1я.

АВТОРЕФЕРАТ

дисертац11 ка здобуття вченого ступеня кандидата ыедичних наук

Ки1в - 1992

Робота виконана б Укра1нському науково-досл1дноцу 1вститут1 онкологИ та paaionoril МОЗ Укра1ни

НАУК0В1 КЕР1ВНИКИ : доктор иедичних наук,

професор Л. П.К1НДЗЕЛЬСЬКИИ

0ФЩЙН1 ОПОНЕНТИ: доктор иедичних наук

Л. 3. ПОЛ ЩУК доктор иедичних наук

B.I. КЛИМЕНКО

ГОЛОВНА УСТАНОВА: Укра1нсышй науково-доол1дний 1нотитут гематолог!1 та переливания кров1 МОЗ Укра1ни

о " " годин1 на аас1данн1 спец1ал!зоваво1 ради Л.016.38.01 в 1нотитут1 експеркдантально1 патолог11, онкологИ та рад1сх11олог11 1м. Р. б. Кавецького АН Укра1ни С252022,Ки1в-22,вул.Василькiвська,43)

доктор иедичних наук

К.0.ГМАХ1Н

Автореферат роа!слано

1992 р.

ВчениЗ секратар <М©ц1ал1зовано1 ради кандидат б!олог1чних наук

В С Т У п

Дктуалья1сть проблема. В 1нфраструхтур1 загально1 захворованост1 злояк1сними новоутвореннями в Укра1н1 л!мфоми эаймапть четверга и1сце серед чоловШв та шосте м!сце серед х1нск * з тен-денц1ео до зб1лыцення приросту пухлинно1 патологИ л1м$атичнизс вузл1в в еколог1чно небезпечних зонах республ1ки, особливо п1сля аварИ на ЧАЕС. На звазшгш на вихористання х1м1о- та проыенево! терапИ., як правил-,за 1нтенслвними програыаии та схемами (принцип радикал1зму), ао вккористовуить в кра1нах СНД та за. кордоном при л1куванн! хворих злояк!сяики л1м$оиаьи (ЗЛЗ летальн1стъ серед пац1ент1в продовкус залшатися високос. Валивання хворих при цьому до S poidB складае в 110 стадИ 39,2*7,0%, з Illd стадИ 21,3+3,6% та в IV6 стадИ 4,3+4,2% (Л,П,К1ндз©льськиЯ з сп1вавт., 1983).

Незадов1льн1сть результатами л1кування спонукала нас на ьнв-чення проблема розладу систеыи регуляц11 агрегатного стану кров1 у хворих ЭЛ. Багато аспект1в ul«i проездами в1доы1 в кл1н1чн1й онкологП, проте в основному при рахових захворгваннях та лейкозах. Патолог!я гемостазу, особливо .система Miкропиркуляторного кро-воносного русла в орган1эм1 хверих . 3JI онколог1р.» ц1лсспрямовано не вивчалося. Малочисельн1 та фрагментарн! в1доиост1 про те, в,о розлад KpoBoodlry мае м1сце в орган1зм1 трьох хворих г1ст1оадтоэом л!мфатичних вузл1в, пог1ршуочи його nepedir (N. Esuai,1938), або, наприклад, про те, но 1снуе зв'язох Mis синдромом ЛЕЗ кроэ1 та л1мфограиулематозом на иатер1ал1 семи спостережонь (I. Ш. Нидираьзэ. 1990) в1дверто недостатп1 для л1каря-онколога, який заПмаеться проблемой д1агностики та л1куьання систеюгах пухлинних эахворгвазь л1м$атичяих врл!в.

* за даними Укра1нського ЭДПОР МОЗ УкраХни за станом на 3990 р.

Мета даного досл1шення полягае в проввденн! комплексного кл1н!ко-морфолог1чного анал!зу стану кровоноокого русла та агрегатного стану г.ров1, виявлонн1 м1еця та значэння його патолог!'ших порушень в танатог©нез1 злояк!сних лйфы, з'ясуванн1 особивлиьоствй кл1н1ко-иор$олог1чно1,о nepediry.

Для peanisauii мэти дут поотавлен1 наступи! задач!:

1. Вчяаити сгруктурн1 основи патологН стану кровоносного русла та агрегатного стану кров1г частота зустр1чання та ступеня •гяжкост! макро- та ы1кроциркуляторних порушень агрегатного стану кров! за дани«ш аутоас!йного анал1зу хворих, ао страхдали ЗЛ.

2. Визначитн д!агностичну ц1нн1оть лаборатории* показних1в коагулогрзл у хьорих ЗЛ.

3. Провоста коьшяэкску оц1нку агрегатного стану кров1 у хворих ЗЛ з встановлонням ыоютивих кл!н!ко-морфэлог!чних кореляц!й 3 г.рахуваннян в!ку, стат1, стад 11 аахворсванкя та виду л!кування.

4. Обгруктувати практичн1 рокоывндацИ на використання най<31льи !нформативвих tqctIb лайораторно1 та морфолог!чно1 д1агностики поруаань агрегатного стану кров! у хворих ЗЛ.

Тема входить в комплексну НДР ВН. 18.00.0003.86 "РозросЗити оркпнальн1 методики д1агностлки та л1кування поширениг форм та Гоцидив1в л1ифои" Укра1иського науково-дослЩного !нституту онколог!1 та рад!олог!1 МОЗ Укра1ни.

Tiua дисертацИ затаардвэна Вченоо радою УШОР МОЗ Укра1ни (протокол Н S а Lp, 22 лсгого 1990 р.).

Наукоы! цотэтка. Впериэ на ochobI пор1вняльного анал!зу клШко-$уихц!опалъних та аутопс!йннх досл!джень вивчана система гекостазу хворих ЗЛ з визначенняы dloxiuimuix та морфолог1чних кратер! 1ь 11 патологИ.

Встановлена безпосерэдня участь синдрому десишшованого

внутр!шньосудинного згортання кров! СДВЭ) в танатогэнвз! ЗЛ з вк-явленняи наЯс5!лъш вразливих "орган!в-к!'леней", ш п1длягавть м1кро-тромбоутасренно э врахуваяяям !ндексу 1х вракення.

Встановяена ятрогенна роль х1м1о-прск(?невого л1кувания хвор их ЗЛ, яко зсЯльшуе тягк!стъ патолог!1 ы!кроцирхуляц11 у внутр!шн1я органах пац1еит1п з роззитком пол1органно1 недостатньост!.

Науково-практичка зкачим!сть ооЗоти. Результата дрсл!деэння вказують на доц1лън1сть динамичного контроле скстемн гкмостазу хворих злоях1сш!ы лХмфсмзкл п1д час проведения спэци$!чного протипухликного л1кування. Шдвицення ефчктиЕНОст! тергп&втичних засо<5!в боротьби з троибогонораг 1 -иини явииами у внутр1ии!х органах, як1 не п1длягавть пухлинноку процесу, дозволить зменюити частоту в!сцеральних ускладнень аоряд !з эменшенкям летальност! хворих ЗЛ. Результата Досл1дюэння магпъ ваяливе наукове та практична значения для подалшо1 розройки нових шлях1в п!дг.;щення ефектавност1 комплексного л1кування хворих ЗЛ.

За теыов дисертац11 опубл!ковано 3 науков! роботи.

Апр<3ач1я робота. 0сповн1 положения робота Оули допся!ден! на XIV науков1й конференцИ молодих вчених та спэц1ал1ст1в УН/ПОР "Сучссн! нэтоди д1агност}1Ю! та л!кування злояк1см1х вовоутворснь" (Ки1в,1989), на зао1даннях Ки1вського и!съкого та ооласного науково-псахтичного товариства патологоанаток!в (1990р.) ,знколог!в С1991 р.), на VIII з'1зд1 онкслог1в Укра1ни (Донецьк, 1920 р.).

Робота йула апробована 20 «овтня 1992р. на розшироному заси-данн1 В1дд!лу патолог!чно1 анатом!1 УНД10Р та 3 листопада 1092р. • на зас!дани! е;:спертно1 ради 1нституту експеринентально! патолог! 1, онколог!1 та рад!об!олог11 !м. Р. 6.Кавецького АН УкраАни.

Структура т§. 0(3'ец дисертаиИ. Робота викладеча на 123 стор!нках ыазинописного тексту, складаеться з вступу, огляяу

л1тератури, трьох глав власиих досл!джень , висновк1в, практичних рокошндац!й. Робота !люстрована 32 ы!крофотограф!ями, 30 таблицами. Б!0л!ограф!чний покажчнк вклсчае 87 дьарол л1таратури роз!йськов моеое та 61 на !нозешшх мовах.

Осковн! положения, ук! вынесено растет.

1. Синдром ДВЗ кроз1 хрон1чного, . латвнтЕого пврвб!гу з пер1одичним загострекням процэсу у вигляд1 тромбозу та гемораг!й -осШгатна оинака патолог! 1 гемостазу у хвор!« ЭЛ.

2. НайсНльш 1 цформативцшш та над!йними кр!тер!ями <31ох!ы!чно1 (лабораторной д1агкостики синдрому ДВЗ кров1 у хворих 31 с тромбоцитопен!я, г!пер$1бриием1я, г!перф1(5рш1огенеи!я, наявч!сть в кров1 розчинких комшгакс!в ф!бриныоноыер!в СРКФЬО з продуктами доградацИ ф1йринногон/$1брину СЦДФ),а морфолог1чними його акв1валентацк: троибоцитарн1, $1<5ринов1, зи!шан1 м1кротрошЗи, плазма- та геморагН в систем! м!кроциркуляторного русла внутр1шн1х орган!в.

3. Спвииф1чно протипухлинне х1и1о-проиенеЕв лХкувалня эсИльшуе тяах!сть, частоту та розповссдкш1сть троыбогемораПчних розлад1в з явк!4£1а пол!органво1 недостатяъост! внаол!док чого синдром ДВЗ кров! пог!ршуе пв1>вб!г основного процесу та досить «асто с беэпоевредньою причиною сморт! хворих ЭЛ."

ЭМ1СТ РОООТИ

Кп!н1чний иатер!ал.

Ыатор!£лок досл!джэння йула кров та аутопс!йний матер!ал хворих ЭЛ. Одна гр'упа досл!джвння с кладется з 74 хворих ЭЛ, як! экаходюгася на стац!окарноыу л!куванн1 у кл!н!ц! системних пухлкнних зачворсвакъ УНДЮР МОЗ Укра1ня в 1990 р. В цв групу ув!Кшли хвор! з порвинко вставовлениы д1агнозоц та хвор!, до проходили повтори! курси х1 м!о-променевого л!кування. Ус!и хворим

Uiel групи бут виконан1: загалъний анал!з îcpoBi та коагулограма, етаноловий та прстам1н-сульфатниЯ теотя. Для контролю одерханих реэультат1в в аналог1чних умовах виконано коагулограма та вищэ перел1чен1 тести у rpyni здорових ocid Сдонор1в) - £5 чолов1к. Паа1ентя розпод!лек1 за статта, bíkom, а танож кл1н1чнима стад1ями кл1н1чного процесу сл1дупчим чином С табл. 1,2).

ТрошЯновий час в из начали за Iforboti та Wintersteln у иодиф1-кац!1 Сирыа1. Ретракц1ю эгустку кров! визначали за В. В. Менышпсо-виы. Чао рекалышф1кац11 плаэии визначали за H. Bergerhof та L. Roka Толерантн1стъ плазми до гепарину визначали за Karbôti та Wlntersteln в модиф1кацН методу Полера. Ф1брин та ф1бриногвн у плазм! визначали за Рутйергом. Бета-нейтро$1ловий тест Спроса на ф!<5риноген В) визначали за Conmine, ALyons. Етаноловий тест ви-конувалл за H.Godai et al. в ыодяфйсацН В.Г. Личева.Протам1н-суль-фатний тест вюсонували за Z. Latallo в модиф1кац11 Э. Г. Лнчэва.

Секц1йний матер!ал.

Другу групу склали хвор1, то покерли в1д ЗЛ , як! пере<5ували на л1куванн! у кл1н1ц1 1нституту за пер!од з 1983 по 1991р, р. -100 чолов!к. Розтин померлнх виконували не п1зн1шэ 12 годин в1д моменту встановлення сиерт!, На досл1д*вння <3рали частки тканин внутр1шн1х opraniB Сна менше 3 шматочх!в) в залежност1 в1д розм1ру органу та його аиато«1чно1 йудови. Ф1ксац1я проводилася у 10J4 розчин1 формал1ну. В ц1й труп! сЗуло проведено ретроспективная анал1з 1стор1й хворойи, протокол1в розтину та г1столог1чнах препарат1в, фар<5ованих гематоксин-еоз1ном. В1дпов1дно до задач робота виксвано додаткове приготування зр1з1в з пара$1нових блок1д внутр1шн1х орган1в померлих хворих з наступним 1х фар<5ув алиям зэ методом ОЧВ (Ораах Ж, Червоний 2С, водний Блакитний) С Д. Д. ЗерЛшо, Л. Л. Лухасевич, 1984).

Таблица 1,

Розпод1л хворых злояк1снк1Ш л1ыфомаыи га статти та в!ком

НЭХ0ДУК1НСЬК1 В1К л1мфоки Хвороба Хогхкша

ч д 4 ж

кшодий С&1-44 р. ) е СередаС45-39 р.) 2 ПохклиЗ С60-74 р.) 3 з 9 2 И1 ¡Я 1 3 0 1

Бсьото

ТГ

ГГ

"ЗГ

"23"

ТасЗлиця 2.

Розпод1л хворих 2Лза ыИШчыши стад1кии захЕорюваиая

ЯГлыПсть х&орил Стад!я"" процеоу

в абсолстних____

цифрах га —I П П1 ПГ

74 С100 50 г (3 '/.) 47 (63,8 » 13 С20 '/.) 10 С13.8 Ю

Таблица 3.

Розпод1л поизркшс хворих 8Л га в1кои та статта

В1к НеходжхпкзыЦ лШфоыи Хвороба ХодхкШа

Ч X Ч Д

Нолодий1 сгго-44" р:т~ Соредн1й С/.3-39 р.) Пахший (60-74 рГ) 11 7 7 13 (3 3 1а Б 2 '¿Я 8 0

Бсьото 25 2Т~ 20 32"

Таблица 4.

Розпод1л поаердас хворкх ЗЛ за клШчниш! отад1яш захворювання

¡ЦЛЬК1СТ1» ХВСрИХ . в абсолютных итад!я процеоу

цифрах та 1 ; •. ш IV

" юа под 50 ...... Ч) " у я) т аа м '/в т %)

ПагЦенти ц1е1 групп розпод1лен1 за отатпз та в1ком, а також клШчнами стад1ямн пухлинного процесу сл1дусчлм чином С тай л. 3,45.

К1льк1сний обл1к патологП агрегатного стану кров1 м1кроциркуляторного русла внутр1шн1х орган!в проводили за допомогоп окулярно! с!тки до м1кроскопу, по мае 23 тест-точэк С у кожному зр1з1 досл1дяувалося 20 пол1в зору) з наступним обчисленням за допомогогз в1домих матэматичких формул та перетворень для подалъшого гистостереометричного морфолог1чкого анал1зу (Г. Г. Автанд1лов з сп1вавт., 1981), визначалн свредпе арифметичне об'еыно1 дол1 судннного компоненту з патолог1чниыи ознаками внутр1шньосудинних коагуляц1й СМ13, а такси судинного компоненту без патологП агрегатного стану кров1 СМо).

"1ндекс врахення" судии м!кроциркуляторного кровеносного

русла для кожного органу обчислювався за формулою:

М.

хв ----------* 100 у..

М» + Мо

Статистична обробка даних коагулограм та 'Чняексу вражэння" внутр1шн1х орган1в м1кротромбами виконувалася з в«значениям коеф1ц1енту достов1рност! випадкових в1дм1шюстей та дов!рчих 1нтервал1в за допомогор пакету прикладник програм ЭТАТСРЛК на ПЕОМ

. 1ВМ/АТ.

Перегляд за фотографування м!кропрепарат1в виконували на м1кроскоп! "Ро1ууаг" ф1рми "R9J.chyrt-.Jung" САвстр1я)

Эг1дно узагалъненим результатам анал1зу коагулограм у хворих з неходазс1нськими л1мфомами СНХЛ) одержано сл1дусч1 дан1 Стабл. 3,6).

П1д чао анал1зу впливу протипухлинного л!кування на стан

гемостазу у хворих а НХЛ виявилось, № х1м!отерап!я Сза будь, -яхою схемою) не додае суттевих Сдостов1рних) зм!н у патолог!с гемостазу, до в!дображало <3 п!двиаення тя«кост! геморе-олог!чпих розлад1в на будъ-як!й стадЦ хвороби Ш-1\0. Про це св1дчить в1дсутн1сть достов!рних в!дм1нностей у б!лъшост! показш!к!в коагулограы при пор1внянн1 1х пок1к групами хворих, ею отримували ХТ та не отрнкували спеииф!чного л!кування.

Сл!д в!дм!тити, вд в досл1джуваних групах при л1куваин! хворих наАчаст1ша використовували сл!дуюч1 цикл1чн1 комб!нац!йн! режими : ПОП, ЦВП, Н0П11, БЦАМП, ЦАМП, ЦОХП, ДОП та 1нш1. Локально опром1нения використовувалося в дозах в1д 23 до 43 Гр.

В!дносио групп хворих, як1 отрииували поряд з х!ц!отерап1ев проыеневе л1кування, в безсумЩвюш факт иеспршггливого вшшву останнъого на систему гемостазу. Вкэ на р1вн1 лабораторних показклк1в могна простеашта достов1рну тенденц!с до п1дв1щевня тяхкост! гвмореолог!чних розлад1в в орган1зм1 хворих НХЛ в1д стадИ до сталИ (П-Ш-Ш, а такок при опроы!ненн1 на кошЦй з них.

За об'еднашшн даними анал1зу коагулограы у хворих ЛГИ одерхан! сл!дуюч1 результата (табл.7,8).

Використання специфичного протипухлинного л!кування на II стад11 хвороби Ходжк1на не додав суттевих зм!н " на показники коагулограм: патолог!я гемостазу пор!внхшчн о хворими, цо ве отримали л!кування, залищаеться однотиповоо, за виключенням ф1йркаогеку, п1двавданя ви!сту акого в!дбуваеться при використаян! ХТ та ХТ+ПТ С табл. 7). Проте на Ш-1У сггад!ях хворобы Ходжк!на спдцц$1чие л1кувакня р!зко пог1ршуе патолог!с гемостазу. Перш за все цо стосуеться посилення каскадгого процесу патолог!чного згор-туваняя кров1 за рахунок прогресивного п1двиаення в плазм! кров! ф!брцногоиу та ф!<5рину при використанн! ХТ та ХТ+ПТ (табл.8).

Основн! показники коагулограм у хворих неходжк!нськтш л1ыфомами С II стад!я) в залежкост! в!д виду л!кування

Показники 1 трупа у здорових (<5ез л1гсу-со1йСдоно- сання) р1в) 2 г££па . 3 група ХТ + ПТ Р-коэф1ц1ент достов1рност1 м1гагруповия э1дн1н

п = 23 п = 8 п = 7 п * 10

Тромбоцита £10 /л) 168,6+3,9 300.0+58,4 179,0+8,0 177,3+4,2 Р| -г>0,03 р! -»>0,03 Р»-я>0,03

Трокб1но- вий чао 28,272,0 30,0+2,8 сек 29,773,1 29,774,2 р! -«>0,60 р! -з>0,05 Ра-з>0,05

Ф1брин 12,5+1,3 14,871,3 Сиг) 13,6+1,3 19,6+1,8 Р«-а>0,03 Р| -а <0,05 Ра-I <0,03

Ф1сЗриноген Смг V, 5 327.1+18,9 223.6+18,8 343,7713,0 409,7+13,4 Р. -.>>0,03 Р| -1<0,03 Ря-а<0,05

Час рехаль-аиф1кац11 84,2+3,8 89,3+10,4 сек 93,2+7,0 92,174,9 р«-я>0,03 Р1 -Э>0,03 Ра-»>0,03

ТолерантнЮть плаз га до 24,8+3,8 гепарину 33,4+3,5% 39,3+3,0 38,2+2,7 ■ ■ Р.-а <0.05 Р.~а>0.03

3>13рйнол1з 14,4+4,4 11,1+0,3 т 17,5+0,4 12,4+0,9 "РПСОГСЗ"" Р.-а >0,03 Ра-а<0,03

Еёта-нафто-ловий тест (-) ++ ++ ++

Ьтаяоловийй +-тест (-) +- +

11ротам1нсуль-фатний тест (-) + + ♦

Таблица 6

Оснобн! показникв коагулограа у поиарлих хворих неходжк!нсьюши л1мфоиаш: ( III- IV стал!я) в аалеиюст! в!д виду л!кування

Показиики у адорових ос!бСдоно-р!вЗ 1 трупа (dea л!ку-вакяя) £ rg^na 3 група XT + пт Р-коеф!ц!ент достов!рност! uixrpynoBira BlfiUlH

п » 25 п « 6 п = И П = 27

Трокбоцити (10 /л) 300.0+58,4 132,076,6 133,5+6,7 154,5+7,7 Pi -a>0,05 P.-j <0,05 Pa-»>0,03

Tpoudíuo- вий час 24,3+1,2 30,0+2,8 сок 17,8+0,9 20,5+1,0 Pi -a<0,05 Pi -»<0^05 Pa-» >0,05

Ф1брни 12,5+1,3 (мг) 17,з;о,8 16,770,8 23,571,1 Pi -a>0,05 Pi -»<0,05 Pe-»>0,05

Ф1с1риноген Сиг У, ) 223,6+18,8 423,0+21,3 ЗЭ7,Ш7,8 509,9725,4 Pi -a<0,03 Pi-»<0,05 Рг-з<0,05

Чао рекаль-циф1кац!1 88,3+4.4 83,3+10,4 сек 98,174,9 93,374,8 P.-a>0,03 Pt -»>0,05 Pa-»>0,03

ТолораятШсть плазма до 33,6+1,8 гепарину 33,4+6,97. 39,371,0 37,371., 8 ft:-a>0,Ob Pi-»>0,05 Pa-»>0,05

Протром<51- ное'Ш 1ндек<з Ш,674,3 67,279, Г,Í 70,07 3,9 Pi-a>0,03 91,374,4 Pi-»>0,03 Pa-* <0,05

ф10рикол!з 14.4+ 4,4 (У.) 6,4+0,3 4,5+0,2 4,970,2 Pi-a<0,05 ?! -»<0,03 Pa-J>0,03

Ввта-чафго- ловий TöCT(- -) +++ ++ ♦+

Таблица 7

Ochobhí показники коагулограм у хворих л15!фогранулематозом С И стадiя) в залехност! в1д виду л1кування

Показники 1 грула у здорових Сбез л1ку-ос10Сдоно- ванили piB) 2 г^|па 3 груга XT + ПТ Р-К0Эф1ц1йНТ достоя!рност1 Miacrpynosax в1дм!н

n = 25 n => 8 n « 7 n = 10

Тромбоцита (10 /л) 240,5~8,1 300.0+58,4 240,8+7,8 183.1+5,4 P. -а > 0,05 P.-j<0,0S Ps-3<0,05

TpoMdiHO- вий час 29,7+2,0 30,0+2,8 сек 28,8+4,8 29,9+3,9 P. -a>0,05 Pi -j>0,05 P»-s>0,03

Ф1<5рик 12,5+1,3 15,9+1,1 Ci«-) 19,4+2,1 17,3+1,8 Pi -я>0,05 P- -э>0,03 Pa-i>0,03

Ф1<Зриноген Сиг % ) 349,8+14.2 223,8+18,8 423,8+18,2 380,5+17,8 Pi-='0,05 ?, -я <0,05 Pa-з <0,05

Ретракц1я згортку 71,0+8,8 75,6+10,2Х 69,9ÏS,9 69,2+8,0 Pi -a>0,utj Pi - j>0,05 Pa- э>0,05

Час рекаяь-цк$1кзц11 91,0+4,8 89,3+10,4 сек 93,0+5,4 89,8+7,7 Pi -=>0,tó Pi -a>0,00 Pa-a>0,03

Толорантн1сть плаз:м до 30,8+3,4 гепарину 33,4+0,5% 37,6+4,3 38,6+3,0 """P. :г>'0Дй..... Fi -t>0,05 Pa-i>0,05

Я5рйн5л1з 14.4+ 4,4 11,2+0,6 га 12.6W),4 13,7Î0,S "РГГ^ОГОЗ""" P.-»>0,03 P«-í >0,05

Бёта-нафто-ловий тест (-) ++ ++

Етаноловийй тест +- +

Г1ротам1нсуль-фатний тест fc-). + +- +

ТасЗлиця 8

OoHOBiil показ ник и коагулограц у пошрлих хворих ЛГМ С III—IV стад!я) в паледноот! в!д виду л!кування

Показники 1 трупа у здорових (Ö03 л1ку-ocidCsoHO- вання) piB) 2 г^гаа 3 гртоа зег + пт Р-коефШент достов1рност! ulsrpynoBHx в1ди!н

П в 23 п * 8 п » 7 п » 10

Трог/сЗооита Г10 /л) 228,0+11,4 300.0+38,4 272,7Т13,6 Р.-8<0,03 167,0+8,4 Pi-»<0,001 Pa-ï<0,001

TpOMdiHO- вий час 28,3+1,42 30,0+2,8 сок 13,3+0,6 19,0+0,3 Pi -a < о,001 P.-j <0,001 Pa-i<0,001

î'idpuH 12,3+1,3 15,ЭТО,7 СмгЭ 30,0Я,3 29,2+158 Pi-a <0,001 Pi-i <0,001 Pa-i>0,03

Ф1браяогон Cur у. ) 334,0+18,2 223,6+18,8 518,0+23,9 471,0+23,9 Pi-a <0,001 Pi-j<0,001 Pa-a>0,03

Ретрака1я пгситку 44,372,2 73,0+10.2% 59,0+2,7 Р,-«<0,0У 43,0+2,3 Pi-*>0,0s Pa-i<0,02

Час рэкаль-циф1кац11 101,OÍS,1 89,3+10,4 сок 117,3*3,8 93,0+4,7 Pi -a>0,0b Pi-»>0,05 Pa-Ï <0,01

ТолераитШсть плазми до 34,311,7 гепарину 33,4+6,55« 38.SÎ1.8 41,0+2,1 Pi -a^O,Ub Pi -j<0,02 Pa-»>0,03

UpoTpoudl- HouHíi 1ндокс 83,6+4,1 87,2+9,1л 00,3+4,5 78,0+3,8 .....Pi-^Ö,CB ■ P,-,>0,G5 Pa-з <0,02

Ф1(Зрицол1з 14^4+ 4,4 6,110,3 8.0Î0.3 Pi -a<0,001 Pi-»<0,001 Pa-«<0,01

Бёта-нафто-лоьий тест [-) +++ ++

Як випливае з одеряаних даних гекостаз1олог1чниыи паркерами хрон1чного синдрому да для хворих ЭЛ на II, III, IV стад!ях захворвваниня незалежно в1д CTaTi, в1ку хворих,нозалог1чно1 прина-лвкност! пухлинного процесу е тромбоцитопен!я спокиваиня, г1перф1-бранеи1я, г1пер$1бршюгенеи1я, наявн!сть у кров1 РКФМ та ГЩФ при пригн1чен1й ахтивноот1 ф1брннолизу. Ц1 показники патологП гемостазу шшть тондетЦи до пог1ршення в и1ру прогресуваная пухлишгого процесу та при використаян1 хЦ(1о-проиеневого л1кування.

Для розв'язання иорфолог!чних аспект1в, поставлених у роботi задач, ш! провели анал1з протокол!в розтюйв 100 хворих ЭЛ С табл. 9,10), При шкроскоп!чноку досл1днвнн1 орган1в та тканин поиерлих хворих ЭЛ, нами в1дц1чеи! велико- та др1бновогнищев1 крововиливи Спар1стальиа та в1сцеральна плевра, очэревина), слизо-вих оболонках Сверхн1х дихальних шлях1в, плуиково-кишкового тратку( сочовив1дних илях!в), вогшщев1 крововиливи у легенях, нирках, тканин 1 головного мозку, надинрковнх та щгговидно! залозах.

У 7 % спостероаеиь виявлвн! макротронбози судин систеии лзгенево! арторИ Сстовбур та 11 г1лки) та судин систеии внутр1шн1х шзкових артер1й з каступшш развитее« ввликовогнищввих 1нфаркт1в у цдга органах.

При ы1кроскоп1чному доел1дх8нн1 аутопс1йного ыатер1алу хворих ЗЛ виявл9н1 инохиин! и1кротроиби у артер1олах, кап1лярах та венулах внутр1ии1х орган1в, як ушкодхених так 1 на пошкодхэних пухлиншш процесои. Перифокально навколо троыбованих м1 кроеудин енявляоться пер1васкулярн1 крововиливи, дистро$1чи1 зи1ни napenxliffl орган1в аж до некроб!озу та некрозу.

Прояви ТГО зэ життя хворих ЗЛ та за результатами розтии1в з иорфолог!чниы анал1зом подаи1 у об'еднаних табл. 11,12.

Як вит!кае з таблиц! 11 кл1н!чн! прояви ТГО за життя хворих

Основ«! причини сперт! хворих ЭЛ за даниыи розтин1в

К1льк!сть хворих

Безпосередн! причини сиерт! ----------------------------

абсолютна число У.

Прогресугання пухллнного процеоу S8 58

ГноЯн! ускладнеиня 20 20

Печинково-ниркова недостатн1сть 6 В .

Кровотеч1 g g

Троиб«ыбол1я Плок легенево1 артерП 4 4

Поруишння ыозковога кровооб!гу 3 3

Усього 100 100

Таблиця 10

Наявн1сть cjrnyTHbol патолог11 у померлих хворих ЗЛ за даниын розтин!в

Супутня патолог!я

К1льк1сть хворих абсолвтн! цкфри

Атеросклероз аорти та в!нцевих артер!й

Патолог1я залоз Енутр1шньо1 секрец11 (аденоми 1ШТ0зидн01, надниркових , перодм!хурово1 залоз)

Цукровий д1абет

0*1р1ння II-III ступеня

Г1пертон1чна хвороба

Рак нирки

2 2 1 1

Кл1н1ко-иорфолог1чн1 у померлих хворих

прояви тромбогеморагичного синдрому СTTC) НХЛ в залсхнссг! в!д виду л!кування

ТГС Без л1кування ХТ ХТ+ПТ

п=8 п=11 п=27

Кл1н1чн1 прояви за хнття Скрововоливи па ик1р1, hocobI кровотеч1, мелена) 50'/. 54, ЗУ. 14,8%

Крововнлкви за даними розтину Сшк1ра, серозн1 та слизов1 оболонкн, внутрХшн! органи) 33, 3% 00,9% 92,5%

Макротромбози за данию розтипу (СЛА, внутр1шн1х артер1й головного ыозку) 16, Б% 34,5% 22,2%

Шкротроыбози за дакими розтину (леген!, нирки, головний мозок, ендокр1нн1 залози) 50% 81,8У. 77,7%

"Р1к " ф!брину у тромбах, виявленнх в судинах м1кроциркуляторного русла внутр!шн11 орган!в: а) "зр1лий" б) "старий" 28,7% 73,3 '/, 18,3% 81,7% 30,4% 63,6%

НХЯ, во не отриыували протипухлннвого л1куваяня масть ulcue у кохного другого хворого; п1д час проведения ХТ - у кожного другого 1 т1льки в трет1й rpyni хворих, цо отримували ХТ+ПТ кл1н1чн1 прояви TTC зустр1чавться р!дше (кохний 6-7 пац1ент). За данный розтнн1в як1 на в!дк1ну в1д хл1н!чних латшх ыавть б1льш об'ективний характер, прояви TTC дето Iimi. Так, у друг!il rpynl хворих, як1 одерзували ХТ, а такох у трет1й rpynl пац1ект1в, як1 отриыували ХТ+ПТ, частота прояв1в як reuoparlfl так 1 макро- та м1-кротромбоз1в значно переб1льиуе таку s у поршй rpynl С баз л1кування). Г1стох1м1чниа и1кроскоп1чний анал1в м1кротромб1в св!дчить, ш.о 1х склад представлений перевахшо "старим" ф1о'ринои.

îe -

Кл1н1ко-ыорфолог1чн1 прояви тромбогеморагичного синдрому (ТГС) у поыерлих хворих ЛГМ в аалежност! в1д виду л1кування

ТГС Без л1кування п=6 XT п=4 ХТ+ПТ п=44

Кл!н1чн1 прояви за життя (крововоливи на шк1р!, носов! кровотеч!, мелена) 50*/. 0'/. 23%

Крововиливи за даниил розтину (uixlpa, сероэн1 та слизов1 оболонки, виутр1шн! органи) 100% 23% 100%

Макротроыбози за данный розтину (СЛА, виутр1шн1х apTspifl головного ысэку) 68.8% 0% 31,8%

М1кротромбози за даними розтину (легенд, нирки, головний мозок, ендокр1нн1 залози) 50% 75*/. 90,9%

" Р!к " $1брину у тромбах, виявлених в судинах м1кроциркуляторного русла BKyTpiiuHll орган1в: а) "зр1лий" б) "старий" -JtO оо 0% 100% 10% 90%

Як вит!кае о таблиц1 12 прояви ТГС за життя хворих ЛГМ BaplDDTb значно: вони зустр!чаються у половини пац1ент1в при в1доутност1 специ$1чного л1кування; при виконанн! XT иожуть бути в1дсутн! зовс!м, а при використанн! ХТ+ПТ троыбогеморагП cnocTopiгавться у кожного четвертого хворого.

Разом з там, результата роэгин1в хворих ЛГМ св1дчать про те, то розвиток у них TTC - законоЩрне явыде.

Так, - у rpyni хворих, цо не одержали протипухлинного л1кування, геморагИ, та м1кротромбози у виутр1шн1х органах зустр1чавться у 100% та 50% спостерехень в!дпов!но, а в груп! хворих,

но отримували сполучене х1м!о-променеве л1кування, гемораг11 та и1кротромбози зустр1чавться у 100% та 90% спостереаэнь. Г1стох1м1чний анал1з м1кротромб1в св1дчить, то перевахний 1х компонент ф1брин, до того х "старий" тобто утворений за хиття хворих.

П1д чао анал1зу органоуикодхеност! судин м1кроциркуляторного руола впутр1шн1х орган1в и1кротроибами одержан! сл1дуюч1 дан1: табл. 13,14.

При НХЛ найчаст1шэ врахеюш м1кротроыбами органом е леген1 в ус1х трьох групах спостерехення. М1кротромби, як правило, за сво1ц складом перевахно $1бринов1, розн1щуються у кап1лярах и1жальвеолярних перегородок, часто з екстраваскулярним розмШенняк ф1брияу та у просв1т1 альвеол, цо о морфолог1чним св!дченняы альвеолярно-кап1лярного блоку з поручениям функцЦ аерогематичного барьеру в респ1раторн1й паренх1ы1,

Друге ц1сц9 Сп1сля легень) за враженн1сто ц1кротрош5аш1 займасть суднни л1мфатичних вузл1в в ус1х трьох групах спостерехення, иорфолог1чнов особлив1сти е част1ше виявлення ц1кротромб1в у пухлинних л1ифатичних вузлах в пср1внянн! з л1ифатичниии вузлами, и,о не п1дпадагть п!д пухлинний процес.

Трете м1сце займавть в уо1х трьох групах спостерехення п1дшлункова залоза. Статистична обробка даних к1льк1сного обл1ку м1кротромб1в з розрахунком "1ндекоу врахення" внутр1шн1х орган1в поиерлих хворих НХЛ показуе, но специф1чне протипухлинне л1кування додае суттеве пог1ршення розладу кровоо<31гу у судкнах м1кроциркуляторного русла, в пор!внянн1 з групов хворих, ао не отримали протипухлинне л1кування, 1нш1 обстехен! органа, хоча 1 в дещо менш1й м1р1, такох п1двлздн1 м1кротромбозу.

При хвороб! Ходхк1на у пера!й груп! хворих Сбез л!кування)

Таблиця 13

Покаэники "1ндексу ураження", у У., м1кротрош5аыи внутр!шн1х орга-н!в у помэрлих хворих НХЛ в залеяност! в!д виду л!кування (М+тЗ

Органи 1 трупа Сбез л1ку-ванняЗ п = 6 2 г^па п * И а трупа ХТ + ПТ п = 27 Р-коеф. досто-в.1риост1 ы1ж-групових в!дм1н

Леген! 50,0+2.5 (1) 58.3+2,9 (13 30,4+2,5 (13 Р.-а<0,03 Р1-з>0,05 Ра-а <0,03

Л1мфатич-н1 вуали 39,0+1,9 (23 52,3+2,0 (¿3 48,4+2,3 (23 Р1-а<о,01 Р1-»<0,03 " Ра-з)0,05

Шдшлункова залоза 32,3+1,0 (ЗЗ 49.0+2,4 {33 43.3+2,2 (33 К-а <0,001 Р.-3 <0,001 Ра-з>0,05

Щитовидна залоза 27.4+1,4 ¿53 33,9+1,7 (03 38,8+1,5 (43 ' Р1:а<о;о1" Р| -з <0,001 Ра-з <0,03

Селег1нка 39.6+1,9 ¿2) 37,3+1,8 (53 33,0+1,7 (73 Р.-а>0,0Б Р|-з>0,03 Ра-з>0,05

Печ1нка 21.9+1,1 (73 41,3+2,0 (43 38,4+1,9 (63 Р« -а <0,001 Р1-э<0,001 Ра-а>0,05

Ннрки 21,8+1,1 ¿7) 33,2+1,0 (63 29,3+1,3 (93 Р» -а<0,001 Р.-з<0,001 . Ра-з>0,05

Шлунково- кишковий тракт 28,1+1,4 (43 16.3+0.8 (103 36,5+1,8 (33 Р.-а <0,001 Р. -з<0,001 Ра-з <0,001

]'ОЛОВШ1Я ЫОЗОК 23,0+1,2 (63 18,8+0.7 (93 28,3+1.3 сю5 Р.-а<0;01 " Р!-з<0,05 • Ра-з<0,001

Серце 10,5+0,3 (83 30,4+1,3 (73 29,9+1,3 (93 " Р.-а<0,001 Р|-1<0,001 Ра-з>0,05

Наднирков1 залозк 9,4+0,3 (93 21,6+1,1 (83 33,3+1,6 (83 Р| -а<0,001 Р» -»<0,001 Ра-»<0,001

ПриШтка: цифри у скобках вказурть на йГсцё органоуражэност! у

ряду вс!х досл1дхуван];х внутр!шн1х оргая!в

Таблица 14

Показники "1ндексу ураження", у '/,, м!кротроыбами внутр!шн1х орга-н1в у покерлих хворих ЛГМ в залехност! в!д виду л!кування СМ+т)

Органи 1 група Сбез л1ку-вання) п = 8 a z|pa п = 4 3 група XT + ПТ п 3 44 Р-коеф. досто-в!рност! м!х-групових в!дм!н

Леген1 33,7+1,7 (4) 32.4+1,8 {3) 42.7+2,1 (2) Hi -a>U,ÜO P. -J <0,02 Pa-i <0,001

Лшфатич-н1 вузли 51.4*2,6 ( 2) 33.0+2,8 CÍ) 33.8+1,8 Í3) Pi-a>o,0b Pi -» <0,001 Pa-»<0,001

Шдшлункова залоза 28,9+1,4 £б) 28.0+1,3 ¿4) 23,1+1,3 Í7) Pi -a>0,O3 Pi -I<0,05 Pa-» >0,03

Щитовидна залоза 27,1+1,4 {7) 28,0+1,4 С 4) 21,1+1,1 ¿8) р;:г>'о,оу Pi -I<0,001 Pa-»<0,01

Селоз!нка 68.0+3,4 Í1) 23,3+1,2 (3) 31,2+2,8 Cl) Pi-a<0,001 Pi-3 <0,001 Pa-I <0,001

Печ!нка 34.0+1,7 Í5) 33,3+1,7 (2) 41,5*2,1 СЗ) Pi -a > 0,03 Pi -»<0,01 Pa-a<0,03

Нирки 29.4+1,3 Í8) 17,3+0,8 С 7) 2S.8T1.3 (7) Pl-i<ü,üöl '■ Pi -3>0,05 Pa-a <0,001

Шлунково- кишковий тракт 51,7+2,3 (2) 9,0+0,3 (9) 30.3+1.3 i 3) Pi-a<0,001 Pi -a <0,001 Pa-»<0,001

1'оловний ы030к 37,3+1,8 сзэ 14,0+0,7 (8) 21.6+1.1 С 8) Pi -a<0,001 Pi-a <0,001 Pa-»<0,001

Сорцо 20.1Î1.0 ¿0) 23,971,2 (3) 27.5+1,3 ¿8) Pi-»<0,001 Pa-a<0,03

Наднирков1 залози 20,3+1,1 С 9) 21,3+1,1 (6) 31,8+1,8 (4) Pi -»>0.00 Pi -»<0,001 Pa-»<0,001

ЦриШтка: цифра у скобках вказують на и!сце органоурахеност! у ряду bqIx досл!джуваних орган!в.

оудини селез1нки найчаст1ше пХдлягають тромбоутвореннг). Друге м1сце займаоть оудини л1мфатичних вузл1в та шлунково-кишкового тракту, трете - судини головного мозку.

У друг1й rpyni померлих хворих ЛГИ, цо за хиття отримали ХТ, найчаст1ше п1длягаоть м1кротромбоутворенню оудини л1мфатичних вузл1в, на другому м1сц1 - судини печ!нки, на третьему - судини легень.

У трет1й rpyni померлих хворих, цо отримали ХТ+ПТ, на першому Micul за частотой врахення м1кротромбами знаходиться селез1нка, на другому Micui - леген1, на третьому м1сц1 - л1мфатичн1 вузли та печ1нка.

Тромбоутворввальний процес в орган1ам1 хворих ЗЛ мае поширений (десиминований) характер вращения оудин м1кроциркуляторного русла з частковим ado повним блокуванням 1нтраорганного кровоосИгу, явищами набряху, дистрофЦ, некроб!оэу та некрозу паренх1ми орган1в у м1сцях порушення васкул1ризад11. За мор$олог1чиим складом 61лъш1сть м1кротромб1в с зм1шаними та ф1бриновими, при чому ф!брин е стабШзованиы. його прист1нне розм1ш.ення, як правило, з ф!ксац1ес до ендотел1о, блокуе трансмембранне перенесения хиттево вахпивих метабол1т1в в напрям1 "кров - судинна ст1нка - кл1тина органу".

3 одерханих дашга випливас, цо морфолог1чними маркерами синдрому ДВЭ кров1 у хворих 3JI е сладх1, агрегац1я, стаз формених елемент1в кров1, м1кротромбози, плазмо- та гемораг11 у внутр1шн1 орган». Поряд з ними феноменами патолог! 1 гемостазу у систем1 м!кроциркуляц11 розвивашься мнохинп1 осердки некроб1озу та некрозу паренх1ми орган!в. По нашому розуы1нно так1 зм!ни 1ндуц1йован1 наступними факторами: недоокнсленними речовинами метабол!зму при пухлинн!й 1нтоксихац11; м!кротромбами, цо блокуить

терм1налышй кровоток; а такох д1еп променево1 енергП та х!м1чних сполук. При цьоыу, т ввагаеыо, до вогнида необоротних зм1н в органах, цо не ypazsai пухлинниц процесом, пвр1одично виш'касть у хворих ЭЛ впродовх усього пер!оду пухлинно1 хвороби, е дхерелоы нових генарац1й вив1льненого тканинного троибопластыу дискретна надходхення якого у кровооб1г створие у кров1 патолог1чне перовахення г1перкоагуляц1йного потенц1алу над ф1бринол1тичним, та надае процесу ДВЭ хрон1чний перианентний характер клШчного переб1гу.

Шдсуиовуючи коиплексний кл1н1ко-морфолог1чний анал1з система гемостазу у uinouy, зушпишося на двох принципово ваюгавих на наш погляд аспектах.

Перший стосуеться б1ох1ы1чно1 Слабораторно1) д1агностики патологИ гемостазу. Зг1дно узагальненим даним коагулограм хворнх ЭЛ ми прийшли до висновку, ад т1лъки деяк1 показники являпть собов д1агностичну ц1нн1сть при д1агността1 хрон!чного ДВЭ синдрому кров!. До них ки в1диесли троцбоиитопен1ю, rlnep$idpHHeulD, г1перф1бршгагенец1ю, пригн1чений ф1бринол1з. До цього перел1ку 1нформативних та стасЛльних показцик1в патологИ . гемостазу у хворих ЭЛ ми в1дносико також паракоагуляц1йн1 тести (етаноловий, протаи1н-сульфатний, бета-нафтоловий), комплоксне вакористання яких дозволяв судити про наявн1сть у плази1 кров1 ф1брии-моноиерких розчянних комплекс!в та продукт1в деградацЦ ф1бриноген-ф1брииу. Ц1 тести иожуть бути використан1 для експрес-д!агностики наявност1 або в1дсутност1 ДВЭ кров1 ухворих ЭЛ.

Bei iraal показники гекостазу у хворих ЭЛ не являють собос д1агностично1 важливост1, е лаб!льн1 та иожуть дезор1еитувати л!каря при 1нтерпретац11 стану гемостазу у хворих ЭЛ, синдром ДВЭ у яких, як правило, прот!кае у прихован1й форм! та не мае

вираяених кл!н1чних прояв1в.

У ыорфолог1чноцу аспект1, вг1дно результатам аутопс1йного та морфолог1чного анал1зу орган1в хворих ЗЯ мае м1сце тяжа патолог!я врахених пухлиним процесом внутр1ин1х орган1в та л1ыфатичних вузл!в, а такох розлад кровоо<51гу внутр1шн1х орган1в, безпосередньо не залучених до пухлкнного процесу.

Патолог1я системи регулввання агрегатного стану кров! на р1вн! системи м1кроцнркуляц11 внутр1шн!х орган!в являв реальну эагрозу.для хиття хворих, безпосередньов причиною емзрт! яких мохе стати синдром ДВЗ кров1, поряд з прогресуванням основного гроцесу, при неприйнятт! своечасно1 адекватно1 запо<31жно1 гемокоректорно1 терапИ.

23 -ВИСНОВКИ 1. При злояк!сних л!мфоиах незалежно в1д отат1 та в!ку. та нозолог!чно1 приналеетост!, в орган!зм! хворого розвиваються патолог1чн! порушення систеыи рогуляц11 агрегатного стану кров1, тяжх!сть яких зростае в м!ру програсування пухлинного пронесу.

2. Основу патолог11 гемостазу серед хворих злояк!сними л!мфомами складае синдром дисеминованого внутрисудмнного згортування кров1 хрон!чного переб1гу.

3. Б1ох!ы!чними маркерами синдрому ДВЗ кров1 при злояк1сних л1мфомах е тромбоцитопен!я, г!перфибринеы1я, г!перфиб-риногенем1я, нглвн1сть у кров1 розчинних комплекс1в фибрин-мономер1в з продуктами дегралад11 ф!бриноген/ф!брину, що корелюе з морфолог1чним виявленням у систем1 м1кроциркуляц11 оргаШв 1 тканин ф1бринових та зм1шаних тромб!в.

4. Морфолог!чними маркерами синдрому ДВЗ кров! при злояк1сних л!м$омах е стаз, агрегати, сладж, м!кротромби у арте -р1олах, кап1лярах та ьенулах внутр1шн!х орган1в з блокадою кровооб!гу в м!кроциркуляторному русл1, що обумовлюе розвиток пол!органно1 недостатност1 в легенях, печ1нд1, нирках, головному мозку, залозах внутр1шньо1 секрец!! внасл!док розвитку в них плаз-мо- та гемораг1й, мнохинних осередк1в б1лково1 та вакуольно1 дистрофИ, некроб!озу та некрозу.

3. "Органами-и!шенями" при синдром! ДВЗ кров!, у хворих неходхк1нськими л!ифомама е леген! та л!мфатичн! вуали; при хвороб! Ходжк!на - л!мфатичн! вузли, селез!нка, печ!нка, леген!.

9. Специф!чне протипухлинне л!кування хворих злояк!сними л1мфомами яосшгое тяая!сть кл!н1ко-морфолог!чних проявлень патолог!! гемостазу та метабол!чних ушкодхень внутр!шн!х органов.

ПЕРШК Р0Б1Т, ОПУБЖКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАШ

1. Проблема порушень гемостазу при злояк1сних л1мфомах //Кл1н1чка онколог!я.-Ки1в. 1090.- Вип. 10.- С.71-73./Сп1вавт. К. 0. Галах1н/.

2. Проблема гемореолог1чних порушень та вогнищевих ушкоджень м!окарду в онколог1чн1Й кл1н1ц1 //Тез.доп. VIII з'1зду онколог1в УРСР. -Доноцьк, 1990.- С. 568-371 ./ Сп1вавт. К.0.Галах1н,

Е.К.Ковальчук, Л.В,Скорода, А.Р.Палех, Т.О.Тарасова/.

3. Д1агноотика внутр1шньосудинного згортування кров1 при злояк1сних л1м$опрол1фератавних захворюваннях //Тез.доп. VIII з'1зду онколог!» УРСР.- Донецьк, 1990.- С.740-742./ Сп1вавт. В. Д. Усатенко, А.Р.Палох/.

АГРОСТРОЙТЕХИЕНТР, ул.ПАТ.'ИСА ЛУМУМШ, 4/0.

ЗАК. N. ¿"¿5тир. НО leal г.