Патогенетические основы профилактики тромбогеморрагических осложнений у больных с острой кровопотерей на этапах хирургического лечения

Цыренжапов, Мэргэн Базаржапович

Диссертации по медицине → Патологическая физиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патогенетические основы профилактики тромбогеморрагических осложнений у больных с острой кровопотерей на этапах хирургического лечения

ДИССЕРТАЦИЯ

Патогенетические основы профилактики тромбогеморрагических осложнений у больных с острой кровопотерей на этапах хирургического лечения - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Цыренжапов, Мэргэн Базаржапович Томск 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.16

Автореферат диссертации по медицине на тему Патогенетические основы профилактики тромбогеморрагических осложнений у больных с острой кровопотерей на этапах хирургического лечения

у/4*

На правах рукописи

Цыренжапов Мэргэн Базаржапович

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРЕЙ НА ЭТАПАХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.00.16. - патологическая физиология 14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: доктор медицинских наук

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

Рязанцева Наталья Владимировна

Шипаков

Виталий Евгеньевич

Степовая Елена Алексеевна

Подоксенов Юрий Кириллович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Росздрава

Защита состоится « №» . Щ^-_2005 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.096.01 при Сибирском государственном медицинском университете (634050, Томск, ул. Московский тракт, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (634050, Томск, пр. Ленина, 107)

Автореферат разослан « » /^А'Ми 2005 г

Ученый секретарь диссертационного совета

Суханова Г.А.

faos'tf Аегсп^о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Острая массивная кровопотеря, сопровождающая травму, оперативные вмешательства и ряд других патологических состояний, остается важнейшей проблемой современной медицины [Золотокрылина Е.С., 1999; Воробьев А.И. и соавт., 2001; Шевченко Ю.А. и соавт., 2003].

Неблагоприятные эффекты острой кровопотери обусловлены нарушением транспорта кислорода, развитием гипоксии смешанного типа, активацией вегетативной нервной и эндокринной систем, централизацией кровообращения, микроциркуляторными расстройствами, развитием ацидоза, нарушением водно-электролитного баланса, дизрегуляцией системы гемостаза, что закономерно приводит к дисфункции органов и систем [Неговский В.А., Мороз В.В., 1999; Мороз В.В. и соавт., 2002]. Прогрессирующий характер этих нарушений при отсутствии своевременной патогенетически обоснованной медицинской помощи обусловливает развитие геморрагического шока [Вейль М.Г., Шубин Г., 1971; Bell T.N., 1990; Баркаган З.С., 1997; Шевченко Ю.А. и соавт., 2003; Ярочкин B.C., 2004].

Нарушение тканевого кровотока при острой кровопотере может быть настолько выраженным, что возникает реальность развития тяжелейших структурно-биохимических поражений клеток, а также необратимых нарушений их функций. Образующиеся в тканях организма на фоне их ишемического повреждения и некроза продукты протеолитического распада белков стимулируют возникновение агрегатов форменных элементов крови, которые блокируют микроциркуляторный кровоток, повышают активность коагуляционного компонента гемостаза и способствуют развитию ДВС-синдрома [Андрушко, И.А., 1989; Esmon С.Т., 1994; Баркаган З.С., 1997; Новикова Р.И. и соавт., 1999].

Нарушения системы гемостаза, возникающие на фоне острой кровопотери при формировании синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, изначально проявляются признаками гиперкоагуляции, которая может купироваться при ее своевременной коррекции. При пролонгированных кровотечениях длительная активация системы свертывания крови способна привести к истощению гемостатических факторов и возникновению коагулопатии [Золотокрылина Е.С., 1999].

Следовательно, категория больных, подвергшихся расширенным хирургическим операциям, сопровождавшимися значительной кровопотерей, является группой риска в плане развития как тромботических, так и геморрагических осложнений [Титова М.И. и соавт., 1995; Воробьев А.И. и соавт., 2001].

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ

Б И Г. ПИ ОТ СКА

Ж<,РК

Кроме того, повышение активности свертывающей системы, поражение сосудистой стенки и, как следствие этого - микротромбоз, усугубляют нарушения микроциркуляции, способствуют прогрессированию ишемии тканей и нарастанию расстройств тканевого метаболизма. В результате возникает «порочный круг», приводящий к прогрессированию недостаточности органов и систем, что является предпосылкой к развитию полиорганной недостаточности, которая в настоящее время является наиболее частой причиной гибели пациентов реаниматологических отделений [Зербино Д.Д., Лукасевич JI.JI., 1983; Bell T.N., 1990; Hardaway, R.M., 1992; Золотокрылина, Е.С., 1999].

В связи с этим особую актуальность приобретает вскрытие механизмов развития нарушений реологических свойств крови у больных с острой значительной интраоперационной кровопотерей и определение патогенетических подходов их своевременной целенаправленной коррекции.

Цель исследования-, определить характер расстройств коагуляционного гемостаза и микрореологических свойств клеток крови у больных с острой значительной кровопотерей на этапах хирургического лечения; разработать комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленных на своевременную патогенетически обоснованную коррекцию нарушений реологических свойств крови.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следущие задачи

1. Оценить характер нарушений коагуляционного звена гемостаза у онкологических больных со значительной (более 20% объема циркулирующей крови) интраоперационной кровопотерей и у пациентов с постгравматическим кровотечением на этапах хирургического лечения.

2. Выявить особенности нарушений микрореологических свойств эритроцитов и тромбоцитов у больных с острой значительной кровопотерей на этапах хирургического лечения.

3. Вскрыть общие закономерности и особенности развития нарушений реологических свойств крови, возникающих в ответ на острую значительную кровопотерю, при различных патологических процессах.

4. Разработать патогенетически обоснованный комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленный на профилактику тромбогеморрагических осложнений у больных с острой кровопотерей, и оценить его клиническую эффективность.

направленной на поддержание объема циркулирующей крови, развиваются выраженные нарушения реологических свойств крови. Установлено, что повреждение системы гемостаза при острой значительной интраоперационной кровопотере формируется по общепатологическим механизмам развития ДВС-синдрома, обусловлено объемом кровопотери, исходным состоянием сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза, не зависит от вида и локализации основного патологического процесса. Впервые доказана возможность профилактики развития тромбогеморрагических осложнений у больных с острой кровопотерей путем ранней (интраоперационной) диагностики характера расстройств системы гемостаза и их целенаправленной, патогенетически обоснованной коррекции.

Практическая значимость. Получены доказательства эффективности раннего (интраоперационного) мониторинга сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза у больных с острой значительной (более 20% объема циркулирующей крови) кровопотерей при патологических процессах разного генеза. Показано, что использование инструментальных средств мобильной диагностики нарушений гемостаза позволяет своевременно определить характер гемореологических расстройств и предоставляет возможность уже на ранних этапах хирургического лечения оптимизировать профилактику тромбогеморрагических осложнений. Своевременная диагностика расстройств гемостаза и адекватная патогенетически обоснованная коррекция гемореологических нарушений сокращают продолжительность лечения, частоту осложнений и летальность больных с острой кровопотерей на этапах хирургического лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Острая интраоперационная кровопотеря, превышающая 20% объема циркулирующей крови, несмотря на проведение инфузионной терапии, направленной на восполнение объема циркулирующей крови, способна вызывать повреждения звеньев системы гемостаза, приводящие к формированию ДВС-синдрома.

2. Типовые нарушения микрореологических свойств эритроцитов у больных с острой интраоперационной кровопотерей развиваются на заключительном этапе ответной реакции организма на потерю крови.

3. Использование комплекса лечебно-диагностических мероприятий, основными составляющими которого являются диагностика повреждений системы гемостаза в интраоперационном периоде и их целенаправленная патогенетически обоснованная коррекция, позволяет значительно уменьшить частоту развития тромбогеморрагических осложнений и послеоперационную летальность больных с острой интраоперационной кровопотерей.

Апробация и реализация работы. Результаты проведенных исследования докладывались и обсуждались на I научно-практической конференции скорой медицинской помощи Сибирского и Дальневосточного Федеральных округов «Скорая помощь-2003» (Томск, 2003); IV и V международных конгрессах молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2003, 2004); 9-ой Межгородской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2004); Международном конгрессе «Тромбоз, гемостаз, патология сосудов» (Санкт-Петербург, 2004); IX съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России (Иркутск, 2004); Всероссийской конференции «Приоритетные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии» (Новокузнецк, 2004); II Межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2005).

Работа выполнена в рамках отраслевой программы Минздрава России «Гематология и трансфузиология» (раздел «Фундаментальные механизмы нарушений мембран эритроцитов в клинике внутренних болезней», договор №005/037/002).

Основные результаты диссертационного исследования включены в лекционный курс по патологической физиологии, анестезиологии и реаниматологии для студентов врачебных факультетов и слушателей факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки специалистов ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 работ, из которых I - в центральном рецензируемом журнале.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 323 источника, из которых 217 отечественных и 106 иностранных. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 7 рисунками.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящей работе приведены результаты обследования 83 пациентов с острой интраоперационной и посттравматической кровопотерей, находившихся на лечении в отделениях хирургического профиля ГУЗ Томской областной клинической больницы в период с 2002 по 2004 гг., а также данные ретроспективного анализа 100 историй болезни пациентов с аналогичными патологическими процессами, находившихся на лечении в этом же стационаре в период с 2000 по 2002 гг.

В исследуемые группы были включены пациенты (60 мужчин, 23 женщины) в возрасте от 20 до 60 лет (средний возраст больных составил 53±3 года) с 3-4 степенью операционно-анестезиологического риска, оцененного по шкале Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов. Основным критерием включения пациентов в исследование явилось наличие интраоперационной кровопотери, превышающей 20% объема циркулирующей крови. Объем интраоперационной кровопотери определялся гравиметрическим методом. Причинами острой кровопотери у пациентов являлись острая механическая травма и расширенные оперативные вмешательства по поводу злокачественных новообразований III стадии различной локализации (таблица). В исследование не были включены больные, страдающие обострением хронических заболеваний, инфекциями, алкоголизмом и наркоманией.

Распределение обследованных больных в соответствии с нозологией

Нозология Количество больных

абс %

Травма (ножевые ранения брюшной полости, 20 24

грудной клетки, скелетная травма)

Злокачественные новообразования (Т3,Ы',М°) 63 76

периферический рак легкого 8 13

менингеома 15 24

рак нижнеампулярного отдела 40 63

прямой кишки

Всего 83 100

Исследование системы гемостаза у больных с онкопатологией проводилось в четыре этапа: перед началом оперативного вмешательства, интраоперационно на пике кровотечения, на 1-е и 3-й сут после оперативного вмешательства. Исследование микрореологических свойств клеток крови проводилось перед началом оперативного вмешательства, интраоперационно, в 1, 3, 7-е и 14-е сут после операции. У пациентов с травмой исследование системы гемостаза и микрореологических свойств клеток крови осуществлялось на пике кровопотери, так как больные поступали в стационар с состоявшейся кровопотерей и считались условно здоровыми до получения травмы, а также на 1, 3, 7-е и 14-е сут.

Контрольную группу составили 30 практически здоровых добровольцев (средний возраст 48±3 года).

Эффективность разработанного комплекса лечебно-диагностических мероприятий по профилактике тромбогеморрагических осложнений у больных с острой кровопотерей была оценена на основании сравнительного анализа характера течения и исхода заболевания у пациентов, получавших своевременную и целенаправленную коррекцию функционального состояния компонентов системы гемостаза, и ретроспективного анализа историй болезни пациентов с острой кровопотерей, которым данный комплекс лечебно-диагностических мероприятий не проводился.

Для оценки функционального состояния компонентов системы гемостаза и фибринолиза был использован метод гемокоагулографии с использованием анализатора реологических свойств крови портативного АРП-01 «Меднорд» [Пчелинцев О.Ю., 1994; Тютрин И.И. и соавт., 1994]. Данный анализатор реологических свойств крови разработан НПО «Меднорд», апробирован и внедрен в клиническую практику кафедрой анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава. Прибор позволяет осуществлять контроль самых незначительных изменений агрегатного состояния крови в процессе ее свертывания, производить вычисления амплитудных и хронометрических констант, характеризующих основные этапы гемокоагуляции и фибринолиза, выявлять патологические изменения этих характеристик в целях ранней диагностики различных нарушений. Указанные прибор и методика исследования запатентованы (патент на изобретение №2063037 «Способ оценки функционального состояния системы гемостаза», заявка 5062553 / 14 (043148) от 22.09.92 г (рис. I)

М.ОГН-ВД) 100М г к

Аг - спонтанная агрегация тромбоцитов г - время реакции, протромбиновая активность

800

МА

к - время образования сгустка

МА - функциональная полноценность сгустка

Т - константа тотального свертывания крови

И - ретракция, спонтанный лизис сгустка

V—I-1-1-1——I г*

10 20 30 40 30 60 70 80 90

Рис 1 Изменение агрегатного состояния крови у здоровых добровольцев в процессе ее свертывания

Для исследования коагуляционного звена системы гемостаза были также использованы тесты, позволившие оценить хронометрические параметры внутренних и внешних механизмов образования протромбиназы и протромбинового комплекса (АЧТВ, ВСК по Ли-Уайту, ПТВ, ПТИ).

Для оценки сосудисто-тромбоцитарного компонента системы гемостаза в работе был использован метод оценки агрегационной активности тромбоцитов с использованием анализатора агрегации тромбоцитов «AMS-600».

Изучение особенностей поверхностного рельефа красных кровяных клеток проводили методом сканирующей электронной микроскопии. Для этого биоптаты периферической крови обрабатывали в соответствии с методикой, предложенной Г.И. Козинцом, Ю.А. Симоварт [] 984]. Препараты исследовали в сканирующем электронном микроскопе «РЭМ-200» при ускоряющем напряжении 35 кВ, силе тока 0,63 А, под углом наклона 35°. Для получения количественной характеристики распределения морфологических форм эритроцитов проводили подсчет 1000 клеток у каждого обследованного, используя при этом классификацию Г.И. Козинца, Ю.А. Симоварт [1984] и Б.В. Ионова, A.M. Чернуха [1981]. Фотографирование эритроцитарных клеток производили на электронном микроскопе «JEM-100» при увеличении от 1500 до 4500.

Определение показателей, характеризующих обратимую агрегацию эритроцитов, проводили вибрационным фотометрическим способом [Тухватуллин Р.Т., 1996].

Результаты исследования обрабатывали с использованием стандартного пакета программ «Statistica for Windows» (2002, версия 6.0) фирмы «Statsoft Inc.». Для оценки имеющихся выборок данных использовали гипотезу нормальности (критерий Колмогорова-Смирнова). При соответствии нормальному закону распределения признака в исследуемых выборках проверку гипотезы о равенстве средних выборочных величин проводили с использованием t-критерия Стьюдента. Для оценки достоверности различий выборок, не подчиняющихся критерию нормального распределения, использовали непараметрический критерий Манна-Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные нами фактические данные позволили заключить, что при острой значительной интраоперационной кровопотере имеет место очевидная этапность вовлечения компонентов, определяющих реологические свойства крови, в патологический процесс. Нарушения сосудисто-тромбоцитарного

компонента системы гемостаза, как системы первого уровня реагирования на кровопотерю, у онкологических больных характеризовались статистически достоверным возрастанием агрегационной активности тромбоцитов в интраоперационном периоде (88,48±2,85 % при 83,06±1,32 % у онкологических больных до операции, р<0,05) на фоне прогрессирующего снижения их количества на пике кровопотери (249,9±14,9 % при 304,6±7,7 % у онкологических больных до операции, р<0,05) и угнетения агрегационного потенциала тромбоцитов в 1-е и 3-й сут после операции. Возрастание агрегационной активности тромбоцитов у онкологических больных, вероятно, обусловлено, с одной стороны, включением адаптационно-компенсаторных механизмов реагирования системы гемостаза в ответ на острую кровопотерю, а, с другой, - изначальной повышенной агрегационной активностью тромбоцитов при опухолевом росте [Зырянов Б.Н., Тютрин И.И., 1987]. Угнетение агрегационной активности тромбоцитов в послеоперационном периоде свидетельствовало о развитии дезадаптивных процессов [Козинец Г.И. и соавт., 1997]. У больных с посттравматической кровопотерей была выявлена подобная реакция тромбоцитарного звена гемостаза.

Изменения функционирования коагуляционного звена гемостаза у обследованных больных, рассматриваемой нами в качестве системы второго уровня реагирования на кровопотерю, проявлялись следующим образом. До проведения оперативного вмешательства у онкологических больных были обнаружены гиперкоагуляционные расстройства, что проявляло себя статистически достоверным увеличением значений ВСК, АЧТВ, а также возрастанием уровня общего фибриногена, хронометрических и структурных констант гемокоагулограммы (рис. 2,а). Выявленные изменения, по всей видимости, обусловлены тем фактом, что у онкологических больных изначально имеется гиперкоагуляционный сдвиг в коагуляционном звене системы гемостаза, связанный с повышенной тромбокиназной активностью опухолевой ткани, усиленной выработкой последней ингибиторов фибринолиза, снижением антикоагулянтной активности крови, гипо- и диспротеинемией, гиперфибриногенемией [Зырянов Б.Н., Тютрин И.И., 1987].

Анализ динамики показателей, характеризующих функциональное состояние компонентов системы гемостаза на этапах оперативного лечения, позволил разделить всех обследованных онкологических больных на две группы: первую группу составили пациенты с гиперкоагуляционными нарушениями системы гемостаза в ответ на значительную интраоперационную кровопотерю (33 больных), вторую - пациенты с признаками коагулопатии в раннем послеоперационном периоде (30 больных).

При обследовании пациентов первой клинической группы на пике кровопотери и на 1-е сут после операции обращало на себя внимание еще

большее возрастание коагуляционного потенциала крови (рис. 2,б,в). Это вполне логично объясняется адекватностью реагирования коагуляционного компонента системы гемостаза в ответ на кровопотерю и операционный стресс. Примечательно, что расстройства гемокоагуляции у онкологических больных практически не зависели от локализации опухолевого процесса.

Т~Т—1—'—!—Г

камяяв'лия

т—I—I-гп—I—I—г

10 20 Э0 40 30 60 10 80 90

Рис 2 Изменение агрегатного состояния крови у онкологических больных с гиперкоагуляционными нарушениями системы гемостаза на этапах хирургического вмешательства (а - до оперативного вмешательства, б - в ходе операции на пике кровопотери, в - 1-е сут после операции, г - 3-й сут после операции

Прогрессирование возрастания активности коагуляционного компонента системы гемостаза на этапах оперативного лечения указывало на необходимость проведения пациентам рассматриваемой клинической группы лечебных и профилактических мероприятий, направленных на ликвидацию тромбоопасности. Использованная медикаментозная коррекция (введение

дезагрегантов и антикоагулянтов) позволила добиться оптимизации функционирования гемостаза, о чем свидетельствовали результаты гемокоагулографии, проводимой на 3-й сут после операции. Структурные и хронометрические константы гемокоагулограммы на данном этапе исследования имели положительную динамику, приобретали статистически достоверную разницу с ранее регистрируемыми показателями (в ходе операции, в 1-е сут после оперативного вмешательства) (рис. 2,г).

Несколько иная динамика показателей, характеризующих состояние коагуляционного звена гемостаза, была отмечена у онкологических больных с лабораторными признаками коагулопатии в раннем послеоперационном периоде. На первом этапе исследования (до оперативного вмешательства), как было указано выше, обращал на себя внимание сдвиг коагуляционного потенциала крови в сторону гиперкоагуляции (рис. 3,а). При интраоперационном обследовании больных обсуждаемой клинической группы была выявлена очевидная тенденция к ликвидации гиперкоагуляционных явлений (рис. 3,6). При интраоперационном обследовании больных обсуждаемой клинической группы была выявлена очевидная тенденция к ликвидации гиперкоагуляционных явлений (рис. 3,6). На третьем этапе исследования (1-е сут после оперативного вмешательства) обнаруживалось статистически достоверное по сравнению с исходными показателями возрастание средних значений параметров г, к и Т, а также уменьшение средних значений показателей Аг и МА (р<0,05) (рис. 3,в). Явное угнетение активности коагуляционного и сосудисто-тромбоцитарного компонентов системы гемостаза указывало на риск возникновения у данной категории пациентов коагулопатических кровотечений и необходимость применения своевременных профилактических мероприятий. Это служило основанием к проведению коррекции расстройств системы гемостаза в раннем послеоперационном периоде. Результатом проведенной терапии явилась положительная динамика функционального состояния компонентов системы гемостаза, о чем убедительно свидетельствовали данные, полученные при обследовании больных на 3-й сут после оперативного вмешательства (рис. 3,г).

Как видно из приведенных выше данных, у онкологических больных реакция системы гемостаза на операционную травму и острую кровопотерю реализуется по двум сценариям, проявляющимися, с одной стороны, тромбоопасностью, с другой, - коагулопатическими кровотечениями. На наш взгляд, данные расстройства являются отражением стадийности течения ДВС-синдрома. Кроме того, в ходе проведенного исследования была доказана возможность в раннем послеоперационном периоде, и даже в процессе оперативного вмешательства, с использованием инструментальных методов исследования диагностировать характер расстройств гемостаза, возникающих у онкологических больных в ответ на острую кровопотерю. Получение

А.оп-в А,вге.сд

а б

Рис. 3 Изменение агрегатного состояния крови у онкологических больных с коагулопатичсскими нарушениями системы гемостаза на этапах хирургического вмешательства (а - до оперативного вмешательства, б - в ходе операции на пике кровопотери, в - 1-е сут после операции, г - 3-й сут после операции)

достоверной своевременной информации о характере нарушений реологических свойств крови позволяет осуществлять своевременную, патогенетически обоснованную и целенаправленную коррекцию выявленных расстройств гемокоагуляции.

В программу предпринятого нами исследования также было включено изучение закономерностей нарушений звеньев системы гемостаза у больных с посттравматическим массивным кровотечением. В процессе анализа динамики функционального состояния компонентов системы гемостаза на острую кровопотерю среди этой категории больных также были выделены две группы пациентов: в первую группу были включены больные с признаками

гиперкоагуляционных нарушений системы гемостаза в интра- и раннем послеоперационном периоде (6 пациентов), во вторую - больные с признаками коагулопатии (14 пациентов). У данной категории больных динамика констант гемокоагулограммы на этапах хирургического лечения протекала аналогично таковым у пациентов с онкопатологией и не зависела от локализации патологического процесса. Проведение своевременной патогенетически обоснованной коррекции у этой категории больных также позволило добиться оптимизации функционального состояния компонентов системы гемостаза на 3-й сут после операции.

В ходе проведенного исследования была установлена четкая зависимость ^

стадийности ДВС-синдрома от объема кровотери и исходного состояния компонентов системы гемостаза: потеря 20-30% объема циркулирующей крови вызывала в интра- и раннем послеоперационном периоде повышение коагуляционного потенциала крови, что соответствовало гиперкоагуляционной стадии ДВС-синдрома, а массивная кровопотеря (более 30% объема циркулирующей крови), напротив, являлась причиной развития коагулопатических нарушений Кроме того, у онкологических больных развитие коагулопатии было индуцировано меньшим объемом интраоперационной кровопотери, а у больных с травмой - большим, что вполне логично объясняется исходными расстройствами системы гемостаза, предшествовавшими кровопотере в ходе операции у больных со злокачественными новообразованиями различной локализации.

Таким образом, проведенное нами исследование состояния компонентов системы гемостаза у больных с острой кровопотерей на этапах хирургического лечения позволило установить, что реакция звеньев системы гемостаза носит неспецифический характер, проявляется признаками формирования тромбогеморрагического синдрома и не зависит от вида патологического процесса и его локализации, а определяется, главным образом, объемом кровопотери и исходным функциональным состоянием звеньев гемостаза.

Известно, что реологический статус крови во многом определяется функциональными свойствами эритроцитов. Эритроциты, представляя собой многочисленную клеточную популяцию, обладают агрегационной способностью, определяющую текучесть крови [Bessis М., Mohandas N., 1975; (

Мчедлишвили Г.И., 1986; Reinhart, W.H., 1995]. Наряду с этим одним из ключевых моментов поддержания структуры движущейся крови является форма эритроцитов. Нарушение морфологических свойств красных клеток крови приводит к повышению вязкости крови, формированию микроциркуляторного блока, депонированию и шунтированию крови, развитию тканевой гипоксии, являющейся по сути важнейшим патогенетическим звеном при кровопотере [Габриэлян Э.С., Акопов С.Э., 1985; Reinbart W.H., Chein S.,

1986]. Основываясь на данных фактах, при рассмотрении патогенетических механизмов развития гемореологических нарушений при острой массивной кровопотере наше внимание закономерно было обращено к оценке морфологического статуса эритроцитов.

Известно, что большая часть зрелых циркулирующих эритроцитов у здоровых людей представлена двояковогнутыми дискоцитами [Новицкий В.В. и соавт., 2003; Рязанцева Н.В. и соавт., 2004]. При этом поддержание оптимальной формы эритроцита в виде двояковогнутого диска обеспечивается стабильностью состояния катионтранспортирующих систем, ионного гомеостаза, сохранением на необходимом уровне АТФ и сбалансированностью молекулярной организации белковых и липидных компонентов мембраны эритроцита. Процесс старения эритроцитов с приобретением ими куполообразной и сферической форм завершается разрушением клеток.

У онкологических больных с острой кровопотерей уже до проведения оперативного вмешательства было зарегистрировано нарушение морфологических свойств красных клеток крови. Это проявлялось статистически достоверным снижением процента двояковогнутых дискоцитов, увеличением числа обратимо трансформированных переходных форм и функционально неполноценных предгемолитических и дегенеративных форм эритроцитов по сравнению с таковыми у здоровых доноров. При этом высокий уровень переходных форм эритроцитов у обследованных больных был обусловлен в основном возрастанием числа дискоцитов с одним и множественными выростами, с гребнем, а также эллипсовидных эритроцитов и клеток, принимавших форму плоских дисков. Увеличение суммарного содержания необратимо трансформированных предгемолитических форм эритроцитов происходило за счет возрастания количества стоматоцитов, сфероцитов и клеток в виде спущенного мяча. Проведенное эритроцитометрическое определение соотношения внутреннего и внешнего диаметров двояковогнутых дисков у обследованных онкологических больных выявило статистически значимое возрастание изучаемого показателя, что указывало на развитие планоцитоза красных кровяных клеток Появление в кровотоке при опухолевом процессе трансформированных эритроцитов является закономерным результатом как прямого воздействия продуктов жизнедеятельности опухоли, так и опосредованного влияния через изменение деятельности контролирующих систем организма на костномозговое кроветворение и непосредственно на циркулирующие эритроцитарные клетки [Степовая Е.А., 1999, 2004].

Процентное распределение морфологических форм красных кровяных клеток на пике интраоперационной кровопотери у онкологических больных практически соответствовало таковому у онкологических больных в

дооперационном периоде. Однако уже на 1-е сут после оперативного вмешательства было отмечено снижение содержания двояковогнутых дискоцитов (75,61±0,31% при 80,10±0,46% до операции, р<0,05) и возрастание количества переходных, предгемолитических и дегенеративно измененных форм красных кровяных клеток (их суммарное содержание составило 24,55±1,40% при 19,70±1,34% до операции, р<0,05) (рис. 4,а). Практически аналогичные изменения особенностей поверхностной архитектоники эритроцитов отмечались у прооперированных больных на 3-й сут после оперативного вмешательства.

Несмотря на существование многочисленных патогенетических механизмов трансформации эритроцитов, запускающихся в условиях острой значительной кровопотери, появление в кровотоке морфологически измененных клеток является отражением возрастания ригидности, потери эластичности и снижения деформационной способности эритроцитарных клеток. Со снижением деформабельности эритроцитов сопряжены потеря их способности к прохождению по сосудам микроциркуляторного русла, преждевременная деструкция клеток красной крови с последующим сокращением числа циркулирующих эритроцитов и развитием гипоксических расстройств [Новицкий В.В. и соавт., 2000].

Лишь на 7-е сут послеоперационного периода была отмечена заметная позитивная перестройка эритроцитарной популяции. Так, обращало на себя внимание увеличение доли функционально полноценных двояковогнутых дискоцитов и снижение числа трансформированных форм эритроцитов. Появление в кровеносном русле у прооперированных больных популяции эритроцитов с полноценным поверхностным рельефом расценивается нами с точки зрения проявления адаптации эритрона к экстремальному воздействию. По всей видимости, в указанный период разворачивается стандартная эритропоэтинзависимая программа кроветворения. В свою очередь, усиление выработки эритропоэтина индуцируется тканевой гипоксией, столь характерной для острой кровопотери.

Несмотря на появившуюся тенденцию к нормализации морфологической картины красной крови, число клеток с нарушенной поверхностной архитектоникой вплоть до завершения периода наблюдения (14-е сут после операции) оставалось, по-прежнему, достоверно повышенным (на долю переходных форм клеток приходилось 15,58±0,02%, предгемолитических -3,94±0,59%, дегенеративных - 1,09±0,21%, р<0,05 при норме 9,89±0,01%, 2,42±0,05, 0,16±0,01 соответственно), а количество интактных дискоцитов -сниженным по сравнению с их содержанием у здоровых добровольцев (78,01± 1,61% при норме 87,64± 0,11%) (рис. 4, б).

Рис 4 На электронной микрофотографии представлен полиморфизм эритроцитов периферической крови больного П раком легкого (III стадия) на 1-е (а) и 14-е (б) сут после оперативного вмешательства, сопровождавшегося интраоперационной потерей 1200 мл крови. Сканирующая электронная микроскопия (ув 2500)

Наряду с двояковогнутыми дискоцитами видны клетки с выраженной дезорганизацией поверхностного рельефа (дискоциты с одним и множественными выростами, с гребнем, плоские диски, эритроциты в виде спущенного мяча, дегенеративные эритроциты).

При исследовании поверхностной архитектоники эритроцитов у пациентов с посттравматической кровопотерей во время хирургического вмешательства также было отмечено статистически достоверное снижение количества двояковогнутых дискоцитов и появление большого количества трансформированных форм эритроцитов. Несмотря на то, что на 7-е сут после хирургического вмешательства отмечалась лишь незначительная тенденция к восстановлению количества функционально полноценных дискоцитов двояковогнутой формы и содержание их, по-прежнему, оставалось статистически значимо сниженным, а уровень трансформированных эритроцитов - увеличенным по сравнению с количеством данных клеток у здоровых добровольцев (рис.5), уже на 14-е сут после оперативного вмешательства у больных с постгравматической кровопотерей было зарегистрировано отчетливое восстановление распределения эритроцитарной популяции Это указывало на адекватную реакцию системы эритрона в ответ на возникшие эритроцитарные потери у условно здоровых до получения механической травмы пациентов.

В целом, проведенное исследование поверхностной архитектоники при острой значительной кровопотере как у больных с онкопатологией различной локализации, так и у пациентов с посттравматической кровопотерей отчетливо продемонстрировало этапность и однотипность реакции периферического звена эритрона на кровопотерю. Это положение подтверждается ранними изменениями (пик интраоперационной кровопотери, ранний послеоперационный период) поверхностного рельефа эритроцитарных клеток и тенденцией к его восстановлению в позднем послеоперационном периоде (14-е сут после операции).

По сути факт раннего вовлечения периферического звена эритрона, как одного из компонентов, определяющих реологические свойства крови, в патологический процесс, разворачивающемся в организме больных в ответ на значительную острую потерю крови, представляет собой систему третьего уровня реагирования системы гемостаза. Кроме того, отсутствие специфичности трансформации эритроцитов в постгеморрагическом периоде позволяет отнести выявленные изменения морфологического статуса эритроцитарных клеток к универсальной неспецифической реакции общепатологического характера. Подтверждением тому служат данные, свидетельствующие о наличии аналогичных типовых изменений поверхностной архитектоники эритроцитов у больных с ожоговой травмой, при инфаркте миокарда, остром вирусном гепатите, постишемическом синдроме, сахарном диабете, остром и хроническом воспалении и др. [Рязанцева Н.В., Новицкий В.В., 2002; Новицкий В.В.и соавт., 2003; Степовая Е.А. и соавт., 2004]. Как было сказано выше, репаративные изменения периферического звена эритрона в более поздние сроки (7-е и 14-е сут после операции), по всей видимости, связаны с разворачивающейся в указанный период стандартной эритропоэтинзависимой программы кроветворения. Однако у онкологических больных компенсаторная реакция со стороны красного ростка костного мозга оказалась явно недостаточной для ликвидации имеющихся эритроцитарных расстройств. Более того, в условиях, когда значительная часть эритроцитов патологически изменена вследствие исходного онкологического процесса, кровопотеря увеличивает функциональную нагрузку на эритропоэз, что приводит к возникновению опасности истощения компенсаторных возможностей системы эритрона. Вследствие этого особую актуальность приобретает своевременная диагностика и патогенетически обоснованная коррекция компонентов системы эритрона.

Рис 5 Эритроциты периферической крови больного В с проникающим ножевым ранением грудной клетки (объем кровопотери 2100 мл) на 1-е (а) и 7-е (б) сут после оперативного вмешательства Сканирующая электронная микроскопия (ув 3500).

На электронной микрофою1рафии среди двояковогнутых дискоцитов видны дискоидные клетки с одним и множественными выростами, куполообразный эритроцит, эллипсовидные эритроциты)

В настоящее время доказана целесообразность использования показателей обратимой агрегации эритроцитов в качестве интегральных параметров для оценки глубины патологического процесса, адаптивных возможностей и функционального состояния организма [Тухватуллин Р.Т., 1996]. Нарушение агрегационных свойств эритроцитов приводит к дизрегуляции суспензионной стабильности крови, выраженным изменениям в системе микроциркуляции, развитию тканевой гипоксии, ацидоза, усугубляющих течение и тяжесть основного патологического процесса [Габриэлян Э.С., Акопов С.Э., 1985].

Учитывая важную роль агрегационной способности эритроцитов в определении микрореологических свойств крови, в проведенном нами исследовании ставилась задача оценки состояния обратимой агрегации эритроцитов у больных с острой массивной кровопотерей. Результаты исследования агрегационной способности эритроцитов периферической крови у онкологических больных до проведения оперативного вмешательства позволили выявить отчетливые признаки нарушения микрореологического статуса красных клеток крови, о чем свидетельствовало статистически

значимое возрастание величин показателей, характеризующих минимальную и максимальную прочность агрегатов, амплитуду фотометрического сигнала, коэффициент агрегации, индекс агрегации. Механизмы внутрисосудистой агрегации эритроцитов при злокачественных новообразованиях могут быть обусловлены увеличением содержания а2-, р- и у-фракций глобулинов, возрастанием фибринолитической активности плазмы, появлением в крови продуктов распада фибриногена и фибрина, играющих важную роль в усилении агрегации эритроцитов.

Массивная интраоперационная кровопотеря приводила к существенным изменениям агрегационных характеристик красных кровяных клеток у больных с онкопатологией. Так, в ходе операции на пике кровопотери было обнаружено усиление обратимой агрегации эритроцитов, которое носило, вероятнее всего, компенсаторный в ответ на потерю крови характер. В 1-е и 3-й сут после операции обнаруживалось дальнейшее усиление обратимой агрегации эритроцитарных клеток. Об этом свидетельствовало статистически значимое (р<0,05) возрастание по сравнению с величинами, зарегистрированными при интраоперационном обследовании пациентов, средних значений параметров, характеризующих механическую прочность эритроцитарных агрегатов, количество клеток, участвующих в их образовании, а также скорбеть спонтанной агрегации красных кровяных клеток. Лишь в более поздние сроки после интраоперационной кровопотери (7, 14-е сут) на фоне проводимой корригирующей реологические свойства крови терапии и при благоприятном течении послеоперационного периода была установлена очевидная тенденция к восстановлению агрегационного статуса эритроцитов. Однако следует отметить, что изученные параметры в указанный период исследования, по-прежнему, отличались от таковых у здоровых доноров (р<0,05).

Исследование агрегационной способности эритроцитов у пациентов с посттравматической кровопотерей также выявило выраженные изменения обратимой агрегации красных кровяных клеток на этапах хирургического лечения, сохранявшиеся в течение первой недели после операции с последующей регрессией к 14-м сут. Это наводит на мысль о том, что у данной категории больных, в отличие от больных с онкопатологией, компенсаторные резервы организма сохранены. Поэтому при проведении адекватной терапии, направленной на нормализацию реологических свойств крови, отмечалась оптимизация показателей обратимой агрегации эритроцитов.

Так как проведенное нами исследование позволило доказать наличие у больных со значительной острой кровопотерей нарушения функционального состояния компонентов системы гемостаза, способных вызвать как тромботические, так и геморрагические осложнения, нами был разработан

комплекс лечебно-диагностических мероприятий по профилактике тромбогеморрагических расстройств у данной категории больных.

Предлагаемый комплекс диагностико-лечебных мероприятий включал на первом этапе ранний мониторинг функционального состояния компонентов системы гемостаза на этапах хирургического лечения у больных с острой кровопотерей инструментальным экспресс-методом гемокоагулографии с использованием анализатора реологических свойств крови портативного АРП-01 «Меднорд». На основании проведенного исследования проводилась ранняя патогенетически обоснованная коррекция повреждений системы гемокоагуляции. Так, у пациентов с гиперкоагуляционными нарушениями звеньев гемостаза проводилось введение дезагрегантов, антикоагулянтов, а у больных с коагулопатией - свежезамороженной плазмы.

Своевременная диагностика характера расстройств функционального состояния компонентов системы гемостаза, возникающих в ответ на острую кровопотерю, и их, целенаправленная, патогенетически обоснованная коррекция позволили значительно снизить продолжительность лечения, уменьшить частоту развития тяжелых послеоперационных осложнений и снизить послеоперационную летальность у обследованных больных. Так средние показатели пребывания в стационаре больных, подвергнутых интраоперационному инструментальному мониторингу системы гемостаза, составили 16,3±0,4 койко-дней при 23,7±2,5 койко-дней у необследованных пациентов (реанимационный койко-день составил 3,7±0,3 койко-дней при 5,8±1,2 койко-дней соответственно). Частота развития послеоперационных кровотечений у обследованных нами пациентов составила 10,8%, у больных, которым не проводился указанный выше комплекс лечебно-диагностических мероприятий, - 18%, гнойно-септических осложнений - 10,8% при 14% соответственно, синдрома полиорганной недостаточности - 3,6% при 9% соответственно. Послеоперационная летальность составила 4,8% при 9% в анализируемых группах соответственно.

Мы далеки от иллюзии, что проведенное нами исследование дает возможность в полной мере вскрыть патогенез столь грозного осложнения оперативного вмешательства, сопровождающегося острой значительной кровопотерей, как нарушения реологических свойств крови. Однако обнаруженная клиническая эффективность избранного нами подхода своевременной ранней (интраоперационной) диагностики и выбора патогенетически оправданной коррекции расстройств системы гемостаза указывает на правильность избранного пути профилактики тромбогеморрагических осложнений острой массивной кровопотери.

ВЫВОДЫ

1. Острая значительная (более 20% объема циркулирующей крови) кровопотеря, сопровождающая оперативные вмешательства, является причиной повреждения системы гемостаза, которое при отсутствии своевременной целенаправленной коррекции ведет к развитию ДВС-синдрома.

2 Характер постгеморрагических нарушений гемостаза не зависит от вида патологического процесса (механическая травма, злокачественные новообразования различной локализации) и определяется объемом кровопотери, а также исходным функциональным состоянием его сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев.

3. Острая значительная интраоперационная кровопотеря сопровождается возрастанием обратимой агрегационной способности красных клеток крови, увеличением количества в кровеносном русле переходных, предгемолитических и дегенеративных форм эритроцитов.

4. Нарушения микрореологических свойств эритроцитов развиваются на заключительном этапе ответной реакции организма на острую кровопотерю, носят пролонгированный характер, прослеживаясь на протяжении всего раннего послеоперационного периода, и не определяются видом и локализацией патологического процесса.

5. Комплекс лечебно-диагностических мероприятий, включающий интраоперационную экспресс-диагностику расстройств гемокоагуляции у пациентов с острой кровопотерей и проведение своевременной патогенетически обоснованной медикаментозной коррекции нарушений гемостаза, позволяет значительно снизить количество тромбогеморрагических осложнений и летальность у данной категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки характера повреждения системы гемостаза у больных со значительной острой кровопотерей на этапах хирургического лечения целесообразно применять инструментальный экспресс-метод гемокоагулографии с использованием анализатора реологических свойств крови портативного АРП-01 «Меднорд».

2. Патогенетически обоснованной терапией у больных со значительной (2030% объема циркулирующей крови) интраоперационной кровопотерей, приводящей к повышению коагуляционного потенциала крови, является применение дезагрегантов и антикоагулянтов, у пациентов с массивной кровопотерей (более 30% объема циркулирующей крови), приводящей к

развитию коагулопатии, - свежезамороженной плазмы с целью восполнения дефицита факторов свертывания.

3. Практическое применение комплекса лечебно-диагностических мероприятий, включающего раннюю диагностику повреждений гемостаза и их целенаправленную патогенетически обоснованную коррекцию позволяет существенно улучшить результаты лечения у больных с острой интраоперационной кровопотерей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Интраоперационный мониторинг и коррекция функционального состояния компонентов системы гемостаза у больных с шокогенной кровопотерей // Сборник статей по материалам IV Международного конгресса молодых ученых и специалистов «Науки о человеке», Томск, 15-16 мая 2003.-Томск, 2003.- С.109-110 (в соавт. с Шипаковым В.Е., Рязанцевой Н.В.).

2. Мониторирование системы гемостаза у хирургических больных на этапах оперативного лечения // Сборник трудов Областной клинической больницы, выпуск №10. - Томск, 2003. - С.96-98 (в соавт. с Шипаковым В.Е., Риппом Е.Г.).

3. Новый подход к оценке степени тяжести геморрагического шока на догоспитальном этапе // Сибирский медицинский журнал - 2003. - Т. 18, № 1 -2. - С. 163 (в соавт. с Шипаковым В.Е.).

4. Патогенетическое обоснование коррекции нарушений системы гемостаза при массивной интраоперационной кровопотере // Сборник статей по материалам 9-ой Межгородской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» - Санкт-Петербург, 29-30 января 2004 г.- СПб, 2004. - С.141-144 (в соавт. с Рязанцевой Н.В., Шипаковым В.Е.).

5. Ранняя диагностика нарушений компонентов системы гемостаза у онкологических больных при значительной кровопотере // Сборник статей по материалам V Международного конгресса молодых ученых и специалистов «Науки о человеке», Томск, 20-21 мая 2004 г.- Томск, 2004.- С.192-193 (в соавт. с Шипаковым В.Е., Рязанцевой Н.В., Риппом Е.Г.).

6. Профилактика послеоперационных тромбогеморрагических осложнений у онкологических больных // Сборник статей по материалам Международного конгресса «Тромбоз, гемостаз, патология сосудов», Санкт-Петербург, 3-5 июня 2004 г. - СПб, 2004,- С.119-120 (в соавт. с Шипаковым В.Е., Рязанцевой Н.В., Усольцевым H.A.).

7. Объективная оценка тяжести состояния пациентов с острой кровопотерей // Сборник статей по материалам конференции посвященной 25-летию Факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки

специалистов СибГМУ, Томск, 9-10 сентября 2004 г. - Томск. 2004.- С.295-300 (в соавт. с Риппом Е.Г., Шипаковым В.Е., Дадэко С.М.).

8. Влияние объема интраоперационной кровопотери на функциональное состояние компонентов системы гемостаза у онкологических больных при расширенных оперативных вмешательствах // Сборник статей по материалам конференции посвященной 25-летию Факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки специалистов СГМУ, Томск, 9-10 сентября 2004 г.Томск, 2004,- С.300-304 (в соавт. с Шипаковым В.Е., Рязанцевой Н.В., Риппом Е.Г., Каблуковой И.Б.).

9. Стандартизация оценки тяжести больных с кровопотерей // Тезисы докладов IX съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов России, Иркутск, 27-29 сентября 2004 г. - Иркутск, 2004.-С. 277-278 (в соавт. с Риппом Е.Г., Шипаковым В.Е.).

10. Исследование функционального состояния компонентов системы гемостаза у онкологических больных на этапах оперативного лечения // Тезисы докладов IX съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов России, Иркутск, 27-29 сентября 2004 г.- Иркутск, 2004.-С.З 54-355 (в соавт. с Шипаковым В.Е., Риппом Е.Г., Рязанцевой Н.В.).

11. Влияние острой интраоперационной кровопотери на функциональное состояние компонентов системы гемостаза // Сборник статей по материалам Всероссийской конференции «Приоритетные вопросы анестезиологи и интенсивной терапии», Новокузнецк, 21-22 октября 2004 г.Новокузнецк, 2004. - С.50-53 (в соавт. с Шипаковым В.Е., Риппом Е.Г., Рязанцевой Н.В.).

12. Инструментальный метод дифференциальной диагностики дисфункции системы гемостаза у больных с острой кровопотерей. // Сборник статей по материалам Всероссийской конференции «Приоритетные вопросы анестезиологи и интенсивной терапии», Новокузнецк, 21-22 октября 2004 г.Новокузнецк, 2004. - С.45-50 (в соавт. с Риппом Е.Г., Шипаковым В.Е.).

13. Прогнозирование осложнений острой кровопотери по характеру повреждений системы гемостаза // Сборник статей по материалам II межрегиональной конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии», Новосибирск, 18-19февраль 2005 г.- Новосибирск, 2005. -С. 44-45 (в соавт. с Риппом Е.Г., Шипаковым В.Е.).

14. Экспресс-диагностика и коррекция повреждений системы гемостаза при острой кровопотере // Сборник статей по материалам II межрегиональной конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии», Новосибирск, 18-19 февраля 2005 г.- Новосибирск, 2005,- С 45-46 (в соавт. с Риппом Е.Г., Шипаковым В.Е., Дадэко С.М.).

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АРП - анализатор реологических свойств крови портативный АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время ВСК - время свертывания крови

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови

ГЭК - гидроксиэтилкрахмал

ИИТ - инфузионно-трансфузионная терапия

ПТВ - протромбиновое время

ПТИ - протромбиновый индекс

ПБТ - плазма богатая тромбоцитами

ПФУС - перфторуглеродные соединения

РДС - респираторный дистресс синдром

СЗП - свежезамороженная плазма

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЦВД - центральное венозное давление

Отпечатано в копировальном центре "Вайар" г. Томск, Московский тракт, 2г. Тел./факс 52-98-1 1 Заказ N«106 от "12° апреля 2005г. Тираж 100 экз.

РНБ Русский фонд

2005-4 41466

13 m го®

Оглавление диссертации Цыренжапов, Мэргэн Базаржапович :: 2005 :: Томск

Список использованных сокращений.

Введение

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Механизмы развития гемодинамических нарушений при шокогенной кровопотере.

1.2. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания и патология клеточного звена гемостаза при шокогенной кровопотере.

1.3. Проблемы современной диагностики нарушений системы гемостаза и пути их преодоления.

1.4. Современные представления о методах лечения острой кровопотери: . . . . проблемы и перспективы.

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1. Общая характеристика клинического материала.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Исследование функционального статуса системы гемостаза и фибринолиза.

2.2.2. Исследование коагуляционного звена гемостаза.

2.2.3. Исследование агрегационной способности тромбоцитов.

2.2.4. Исследование морфологических свойств эритроцитов.

2.2.5. Исследование агрегационной способности эритроцитов.

2.2.6. Математический анализ результатов.

Глава 3. Результаты собственных исследований.

3.1. Функциональное состояние компонентов системы гемостаза у больных с острой кровопотерей.

3.1.1. Обоснование использования инструментального экспресс-метода гемокоагулографии для исследования системы гемокоагуляции у больных с острой кровопотерей.

3.1.2. Функциональное состояние компонентов системы гемостаза у онкологических больных с острой кровопотерей на этапах хирургического лечения.

3.1.3. Функциональное состояние компонентов системы гемостаза у больных с острой кровопотерей, возникшей в результате механической травмы, на этапах хирургического лечения

3.1.4. Влияние объема острой интраоперационной кровопотери на функциональное состояние компонентов системы гемостаза

3.1.5. Разработка и оценка клинической эффективности комплекса диагностических и лечебных мероприятий, направленных на профилактику развития тромбогеморрагических осложнений у больных с острой кровопотерей.

3.2. Микрореологические свойства эритроцитов у больных с острой кровопотерей.

3.2.1. Морфологические особенности эритроцитов у больных с острой кровопотерей на этапах хирургического лечения.

3.2.1.1. Поверхностная архитектоника эритроцитов у онкологических больных с острой кровопотерей на этапах хирургического лечения.

3.2.1.2. Поверхностная архитектоника эритроцитов у больных с острой посттравматической кровопотерей.

3.2.2. Агрегационные свойства эритроцитов у больных с острой кровопотерей на этапах хирургического лечения.

3.2.2.1. Обратимая агрегация эритроцитов у онкологических больных с острой кровопотерей на этапах хирургического лечения.

3.2.2.2. Обратимая агрегация эритроцитов у больных с острой посттравматической кровопотерей.

Глава 4. Обсуждение результатов исследования.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Патологическая физиология", Цыренжапов, Мэргэн Базаржапович, автореферат

Неблагоприятные эффекты острой кровопотери обусловлены нарушением транспорта кислорода, развитием гипоксии смешанного типа, активацией вегетативной нервной и эндокринной систем, централизацией кровообращения, микроциркуляторными расстройствами, развитием ацидоза, нарушением водно-электролитного баланса, дизрегуляцией системы гемостаза, что закономерно приводит к дисфункции органов и систем [126, 146]. Прогрессирующий характер этих нарушений при отсутствии своевременной патогенетически обоснованной медицинской помощи обусловливает развитие геморрагического шока [17; 34, 167,217, 230].

Цель исследования: определить характер расстройств коагуляционного гемостаза и микрореологических свойств клеток крови у больных с острой значительной кровопотерей на этапах хирургического лечения; разработать комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленных на своевременную патогенетически обоснованную коррекцию нарушений реологических свойств крови.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следущие задачи:

1. Оценить характер нарушений коагуляционного звена гемостаза у онкологических больных со значительной (более 20% объема циркулирующей крови) интраоперационной кровопотерей и у пациентов с посттравматическим кровотечением на этапах хирургического лечения.

Научная новизна. На основании анализа динамики показателей, характеризующих состояние сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного компонентов системы гемостаза, показано, что у больных с острой значительной (более 20% объема циркулирующей крови) кровопотерей на этапах хирургического лечения, несмотря на проведение инфузионной терапии, направленной на поддержание объема циркулирующей крови, развиваются выраженные нарушения реологических свойств крови. Установлено, что повреждение системы гемостаза при острой значительной интраоперационной кровопотере формируется по общепатологическим механизмам развития ДВС-синдрома, обусловлено объемом кровопотери, исходным состоянием сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза, не зависит от вида и локализации основного патологического процесса. Впервые доказана возможность профилактики развития тромбогеморрагических осложнений у больных с острой кровопотерей путем ранней (интраоперационной) диагностики характера расстройств системы гемостаза и их целенаправленной, патогенетически обоснованной коррекции.

Положения выносимые на защиту:

Апробация и реализация работы. Результаты проведенного исследования докладывались и обсуждались на I научно-практической конференции скорой медицинской помощи Сибирского и Дальневосточного Федеральных округов «Скорая помощь-2003» (Томск, 2003); IV и V международных конгрессах молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2003, 2004); 9-ой Межгородской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2004);

Международном конгрессе «Тромбоз, гемостаз, патология сосудов» (Санкт-Петербург, 2004); IX съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России (Иркутск, 2004); Всероссийской конференции «Приоритетные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии» (Новокузнецк, 2004); II Межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2005).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 работ, из которых 1 - в центральном рецензируемом журнале.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов и списка литературы, включающего 323 источника, из которых 217 отечественных отечественных и 106 иностранных. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 7 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Патогенетические основы профилактики тромбогеморрагических осложнений у больных с острой кровопотерей на этапах хирургического лечения"

ВЫВОДЫ

2. Характер постгеморрагических нарушений гемостаза не зависит от вида патологического процесса (механическая травма, злокачественные новообразования различной локализации) и определяется объемом кровопотери, а также исходным функциональным состоянием его сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Патогенетически обоснованной терапией у больных со значительной (20-30% объема циркулирующей крови) интраоперационной кровопотерей, приводящей к повышению коагуляционного потенциала крови, является применение дезагрегантов и антикоагулянтов, у пациентов с массивной кровопотерей (более 30% объема циркулирующей крови), приводящей к развитию коагулопатии, -свежезамороженной плазмы с целью восполнения дефицита факторов свертывания.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Цыренжапов, Мэргэн Базаржапович

1. Александрова, Н.П. К механизму гиперагрегации эритроцитов в ишемизированной конечности / Н.П. Александрова // Сов. медицина. 1975. -№4.-С. 43-45.

2. Автухова, Т.Е. Организационные принципы и алгоритмы проведения коагулологических тестов в клинике неотложных состояний / Т.Е. Автухова, Ю.В. Киселевский, Г.М. Костин // Клинич. лаб. диагностика. 1997. - № 7. -С. 50-51.

3. Акушерские кровотечения / В.И. Кулаков, В.Н. Серов, A.M. Абубакирова, И.И. Баранов. М. : Триада-Х, 1998. - 94 с.

4. Андрушко, И.А. Тромбопластинемия инициатор непрерывной гемокоагуляции в организме и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови : автореф. дис. . д-ра мед. наук / И.А. Андрушко. - Казань, 1989. - 33 с.

5. Анисимова, Ю.Н. Инфекционно-токсический шок и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови при гриппе у беременной / Ю.Н. Анисимова, Г.В. Трушникова// Архив патологии. 1994. - № 3. - С. 79-82.

6. Архангельский, A.B. О синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания при инфаркте миокарда / A.B. Архангельский, В.И. Ковалев // Кардиология. 1993. - № 8. - С. 37-40.

7. Архангельский, A.B. О частоте и морфологии ДВС-синдрома у детей в раннем неонатальном периоде / A.B. Архангельский, Т.Н. Маслякова // Архив патологии. 1996. - № 5. - С. 61-63.

8. Атлас. Клинический патоморфоз эритроцита / В.В. Новицкий, Н.В. Рязанцева, Е.А. Степовая и др. Томск : Изд-во Томского ун-та ; М. : ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 208 с.

9. Афонин, Н.И. Современные принципы инфузионно-трансфузионной терапии острой кровопотери / Н.И. Афонин // Вестн. службы крови России. 2000. -№2.-С. 13-16.

10. Ю.Ашкинази, И.Я. Агрегация эритроцитов и тромбопластинообразование / И .Я.

11. Ашкинанзи // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1972. - № 7. - С. 28. П.Ашкинази, И.Я. Эритроцит и внутреннее тромбопластинообразование / И.Я. Ашкинази. - Л. : Наука, 1977. - 155 с.

12. Балмуханов, Б.С. Некоторые механизмы межклеточного взаимодействия при обратимой агрегации эритроцитов человека / Б.С. Балмуханов, А.Т. Басенова, С.Б. Балмуханов // Изв. АН КазССР. Серия биол. 1985. - № 3. - С. 77-83.

13. Бардахчьян, Э.А. Ультраструктурные проявления тромбогеморрагического синдрома в легких при эндотоксиновом шоке / Э.А. Бардахчьян, Н.Г. Харланова // Бюл. эксперимент, биологии и медицины. 1990. - № 1. - С. 1116.

14. Бардахчьян, Э.А. Ультраструктурные основы полиорганной недостаточности в патогенезе эндотоксинового шока / Э.А. Бардахчьян, Н.Г. Харланова, Ю.М. Ломов // Патол. физиология и эксперим. терапия. 1999. - № 3. - С. 22-25.

15. Баркаган, З.С. Геморрагические заболевания и синдромы / З.С. Баркаган. -М.: Медицина, 1980. 336 с.

16. Баркаган, З.С. Геморрагические заболевания и синдромы / З.С. Баркаган. -М.: Медицина, 1988. 528 с.

17. Баркаган, З.С. Патогенез, диагностика и принципы терапии ДВС-синдрома / З.С. Баркаган // Materia Medika. 1997. - № 1. - С. 5-14.

18. Баркаган, З.С. Узловые вопросы комплексной терапии острого и подострого ДВС-синдрома / З.С. Баркаган // Вестн. интенсивной терапии. 1992. - № 1. -С.11-16.

19. Баркаган, З.С. Распознавание синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания: методология и экспертная оценка / З.С. Баркаган, В.Г. Лычев // Лаб. дело. 1989. - № 7. - С. 30-35.

20. Баркаган, З.С. Лабораторные методы исследования системы гемостаза / З.С. Баркаган, В.П. Балуда, Е.Д. Гольдберг. Томск, 1980. - 313 с.

21. Баркаган, З.С. Микротесты оценки гемостаза и их клиническое значение / З.С. Баркаган, A.B. Чупрова, JI.A. Дорошенко // Гематология и трансфузиология. 1990. - № 1. - С. 21-23.

22. Березина, T.J1. Поверхностная архитектоника эритроцитов у больных с тяжелой травмой и кровопотерей / T.JI. Березина, И.В. Ряполова, Г.И. Козинец // Анестезиология и реаниматология. 1988. - № 5. - С. 38-42.

23. Биленко, М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов / М.В. Биленко. М. : Медицина, 1989. - 367 с.

24. Биохимические исследования в посмертной диагностике синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания / Е.П. Авраменко, О.М. Зороастров, C.JI. Галян и др. // Судебно-медицинская экспертиза. -1998.-№3.-С. 17-19.

25. Бирюкова, JI.C. Современная тактика лечения гемотрансфузионных осложнений / JI.C. Бирюкова // Гематология и трансфузиология. 2001. - Т. 46, № 5. - С. 28-29.

26. Богус, K.M. Антикоагулянтная и антипротеазная терапия больных с легочно-бронхо-плевральными осложнениями хирургического сепсиса / K.M. Богус // Казан, мед. журн. 1997. - № 5. - С. 356-357.

27. Бокарев, И.Н. ДВС-синдром, современные представления и проблемы / И.Н. Бокарев // Клинич. медицина. 1992. - № 2. - С. 109-113.

28. Бокарев, И.Н. ДВС-синдром: проблемы клинической классификации и патогенетического лечения / И.Н. Бокарев // Materia Medika. 1997. - № 1. -С. 15-22.

29. Бокарев, И.Н. Внутрисосудистое свертывание крови / И.Н. Бокарев, Б.М. Щепотин, Я.М. Ена. Киев : Здоровья, 1989. - 239 с.

30. Брюсов, П.Г. О кровопотере: классификация, определение величины и тяжести / П.Г. Брюсов // Воен.-мед. журн. 1997. - № 1. -С. 46-52.

31. Брюсов, П.Г. Трансфузионная терапия при острой кровопотере / П.Г. Брюсов // Воен.-мед. журн. 1997. - № 2. - С. 26-31.

32. Вальков, А.Ю. Медиаторы воспаления в патогенезе инфекционно-токсического шока менингококковой этиологии / А.Ю. Вальков, Л.С. Ходасевич // Архив патологии. 2000. - Т. 62, № 2. - С. 52-57,

33. Васильев, С. А. Терапия острого синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови / С.А. Васильев, А.И. Воробьев, В.М. Городецкий // Materia Medika. 1997. - № 1. - С. 23-36.

34. Вейль, М.Г. Диагностика и лечение шока / М.Г. Вейль, Г. Шубин. М. : Медицина, 1971.-328 с.

35. Винаццер, Х.А. Антитромбин 3 при шоке и диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови / Х.А. Винаццер // Казан, мед. журн. -1998.-№ 1.-С. 44-48.

36. Влияние гемосорбции на функциональное состояние эритроцитов консервированной крови / В.Г. Николаев, М.Я. Ходас, Л.А. Пендрак и др. // Анестезиология и реаниматология. 1984. - № 5. - С. 69-71.

37. Влияние некоторых параметров перфузии на функциональные характеристики тромбоцитов / Н.Е. Зацепина, Р.Н. Короткина, В.Г. Руднева и др. // Анестезиология и реаниматология. 1999. - № 5. - С. 32-34.

38. Влияние перфторана на морфологические и реологические свойства эритроцитов у больных с тяжелой травмой и кровопотерей / В.В. Мороз, Ф.И. Атауллаханов, С.М. Радаев и др. // Анестезиология и реаниматология. -2004.-№ 6.-С. 22-25.

39. Влияние перфторана на состояние оксидантно-антиоксидантной системы у больных с тяжелой травмой и кровопотерей / Д.А. Остапченко, С.М. Радаев, A.B. Герасимов и др. // Анестезиология и реаниматология. 2003. - № 6. - С. 13-15.

40. Внутрисосудистое свертывание крови при заболеваниях легких / Л.Ю. Шелест, В.Д. Шкапко, Г.М. Бодарецкий и др. // Врачеб. дело. 1990. -№11.-С.12-16.

41. Возмещение кровопотери во время операции по поводу аневризмы брюшного отдела аорты / М.И. Неймарк, А.Ю. Елизарьев, И.В. Меркулов, Д.Б. Драчев // Анестезиология и реаниматология. 2001. - № 3. - С. 4-5.

42. Волкова, Р.И. Современное состояние вопроса об агрегации тромбоцитов / Р.И. Волкова, А.Н Лисовская // Физиология человека.-1975. № 6. - С. 10481063.

43. Воробьев, А.И. Острая массивная кровопотеря / А.И. Воробьев // Врач. -2001.-№2.-С. 3-4.

44. Воробьев, А.И. Патогенез острой кровопотери / А.И. Воробьев // Пробл. гематологии. 1999. - № 2. - С. 5-6.

45. Воробьев, П. А. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови / П.А. Воробьев. М. : Ныодиамед-АО, 1994. - 28 с.

46. Габриэлян, Э.С. Клетки крови и кровообращение / Э.С. Габриэлян, С.Э. Акопов. Ереван : Айстан, 1985. - 400 с.

47. Гаврилов, O.K. Задачи современной коагулологии / O.K. Гаврилов // Гематология и трансфузиология. 1989. - № 6. - С. 3-7.

48. Гаджиев, М-Р .Г. Профилактика и лечение нарушений в системе гемостаза при тяжелой изолированной и сочетанной черепно-мозговой травме : автореф. дис. . д-ра. мед. наук /М-Р.Г. Гаджиев. М., 1984. - 47 с.

49. Гемодилюционная коагулопатия как осложнение трансфузионной терапии острой массивной кровопотери / З.Д. Федорова, Л.Б. Левченко, А.З. Ханин и др. //Вестн. хирургии им. Грекова. 1990. - № 9. - С. 105-109.

50. Гемотрансфузионная тактика у больных при операции эндопротезирования тазобедренных суставов / О.Н. Чернавский, A.A. Азбаров, В.К. Зуев и др. // Вестн. интенсивной терапии. 2001. - № 1.1. С. 74-76.

51. Голощапов, К.П. Применение аутокрови для коррекции интраоперационной кровопотери / К.П. Голощапов // Пробл. гематол. 1997. - № 4. - С. 37.

52. Голубев, A.M. Перфторан-плазмозаменитель с функцией транспорта кислорода / A.M. Голубев // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1998. -№ 5. - С. 484-492.

53. Горобец, Е.С. Проблемы массивных кровопотерь в онкохирургии / Е.С. Горобец, С.П. Свиридова // Анестезиология и реаниматология. 2001. - № 5. С. 44-47.

54. Городецкий, В.М. Клиническое применение переливаний свежезамороженной плазмы. / В.М. Городецкий // Врач. 2001. - № 2. ■ С. 5-7.

55. Городецкий, В.М. Пути снижения использования гомологичной крови и ее компонентов в клинической практике / В.М. Городецкий // Гематология и трансфузиология. 1995. - Т. 40, № 1. - С. 27-28.

56. Городецкий, В.М. Трансфузиологические аспекты интенсивной терапии острой кровопотери / В.М. Городецкий // Новое в трансфузиологии. 1994. -Вып 5.-С. 6-11.

57. Грачев, C.B. Клеточные механизмы формирования ДВС-синдрома при экспериментальном эндотоксиновом шоке и пути фармакологической коррекции : автореф. дис. . д-ра мед. наук / C.B. Грачев. Иркутск, 1993. -65 с.

58. Гринев, М.В. Интоксикация при шокогенной травме и методы ее коррекции / М.В. Гринев, Ю.Н. Цибин, М.Н. Тарелкина // Детоксикационная терапия при травматической болезни и острых хирургических заболеваниях : Респ. сб. науч. тр.-Л., 1989.-С. 4-9.

59. Демина, В.И. Морфологические особенности микрогемоциркуляции в диагностике шока с летальным исходом / В.И. Демина // Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Ижевск, 1991. - С. 1117-118.

60. Деструкция тканей и инифицирование свертывания крови при туберкулезном воспалении / Р.Ф. Байкеев, K.M. Зиятдинов, P.A. Залялиев и др. // Пробл. туберкулеза. 1997. - № 4. - С. 44-50.

61. Диагностика и лечение ДВС-синдрома у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / Ю.А. Чурляев, В.Г. Лычев, H.H. Епифанцева и др. // Анестезиология и реаниматология. 1995. - № 4. - С. 29-33.

62. Дубяга, А.Н. Диагностика и лечение тромбогеморрагического синдрома / А.Н. Дубяга, Р.В. Зиганыпин, B.C. Цушко // Хирургия. 1985. -№ 12.-С. 67-71.

63. Ена, Я.М. Внутрисосудистое свертывание крови / Я.М. Ена // Врачеб. дело. -1992.-№9.-С. 3-9.

64. Ена, Я.М. Современное состояние вопроса о внутрисосудистом микросвертывании крови / Я.М. Ена, Е.А. Сушко // Сов. медицина. 1991. -№ 12. - С. 40-43.

65. Золотокрылина, Е.С. Стадии диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови у больных с массивной кровопотерей и тяжелой сочетанной травмой после реанимации / Е.С. Золотокрылина // Анестезиология и реаниматология. 1999. -№ 1.-С. 13-18.

66. Зубаиров, Д.М. Синдром ДВС в свете теории непрерывного свертывания крови / Д.М. Зубаиров // Казан, мед. журн. 1988. - № 5. -С. 321-325,

67. Зырянов, Б.Н. Тромбоопасность в клинической онкологии / Б.Н. Зырянов, И.И. Тютрин. Томск : Изд-во ТГУ, 1987. - 215 с.

68. Иванов, Е.П. Руководство по гемостазиологии / Е.П.Иванов. -Минск : Беларусь, 1991. 302 с.

69. Иванов, Е.П. Математическая оценка протромбино-тромбиновой активности крови по аутокоагуляционному тесту / Е.П. Иванов, З.И. Данилова // Лаб. дело. 1990.- № 1.-С. 12-14.

70. Интенсивная терапия / под ред. В.Д. Малышева, C.B. Свиридова. М. : Медицина, 2003. - 526 с.

71. Интенсивная терапия ДВС-синдрома у больных с острой почечной недостаточностью, обусловленной синдромом длительного сдавления / A.A. Михайлов, Л.И. Дворецкий, О.П. Кузнецова и др. // Клинич. медицина. -1991.-№5.-С. 80-84.

72. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь : учебное пособие / под ред. В.Д. Малышева. М. : Медицина, 2000. - 464 с.

73. Инфузионно-трансфузионная терапия острой кровопотери во время ранних операций у детей с тяжелой термической травмой / H.A. Степанова, А.У. Лекманов, В.А. Крассовский и др. // Анестезиология и реаниматология. -2004.-№ 2.-С. 32-36.

74. Карабанов, Г.Н. Метод определения агрегации эритроцитов в клинической практике / Г.Н. Карабанов // Лаб. дело. 1989. - № 4. - С. 30-31.

75. Карабанов, Г.Н. Деформируемость эритроцитов в клиническом аспекте / Г.Н. Карабанов, К.С. Инченко // Вестн. хирургии им. Грекова. 1986. - Т. 137, № 2.-С. 99-103.

76. Карпун, H.A. Операционная нормоволемическая гемодилюция при хирургическом лечении ишемической болезни сердца / H.A. Карпун, В.В. Мороз // Вестн. интенсивной терапии. 1999. - № 4. - С. 11-19.

77. Кислоторастворимые гликопротеины плазмы крови у больных с разлитым гнойным перитонитом / Г.А. Рябов, Ю.М. Азизов, С.И. Дорохов, Т.Ю. Чилина// Анестезиология и реаниматология. 1995. -№ 4. - С. 44-46.

78. Климанский, В.А. Принципы лечения острой кровопотери / В.А. Климанский //Новое в трансфузиологии. М., 1995. - Вып. 9. - С. 4-10.

79. Климанский, В.А. Трансфузионная терапия при хирургических заболеваниях / В.А. Климанский, Я.А. Рудаев. М. : Медицина, 1984. - 255 с.

80. Клинико-морфологические нарушения гемостаза при ожоговом шоке / М.И. Титова, Р.И. Каем, В.Г. Тепляков, Б.В. Втюрин // Клинич. медицина. 1995. -№2. -С. 61.

81. Ковалишин, Я.Ф. Среднемолекулярные пептиды в плазме крови больных уремией / Я.Ф. Ковалишин, Е.Я. Баран, И.А. Дударь // Лаб. дело. 1987. - № 12.- С. 895-899.

82. Кожура, В.П. О массивной кровопотере: Механизмы компенсации и повреждения // В.П. Кожура, И.С. Новодержкина, А.К. Кирсанова // Анестезиология и реаниматология. 2002. - № 6. - С. 9-13.

83. Козинец, Г.И. Поверхностная архитектоника клеток периферической крови / Г.И. Козинец, Ю.А. Симоварт. Таллин, 1984.116 с.

84. Колесников, В.В. Пролонгированная антикоагулянтная терапия и профилактика тромбозов при политравме / В.В. Колесников // Казан, мед. журн. 2003. - Т. 84, № 1. - С. 15-19.

85. Колесниченко, А.П. Тромбогеморрагические осложнения у детей с острой хирургической патологией : автореф. дис. . д-ра мед. наук / А.П. Колесниченко. Красноярск, 1989. - 34 с.

86. Колосков, A.B. Современные представления о показаниях для трансфузии эритроцитарных компонентов крови / A.B. Колосков // Гематология и трансфузиология. 2004. - Т. 49, № 6. - С. 38-42.

87. Кондакова, Г.Б. Агрегация тромбоцитов и антиагрегантная активность плазмы при инфекционно-септическом ДВС-синдроме и микротромбоваскулите : автореф. дис. . канд. мед. наук / Г.Б. Кондакова. -Барнаул, 1993. 23 с.

88. Краймейер, У. Применение гипертонического раствора натрия хлорида при геморрагическом шоке : пер. с нем / У. Краймейер // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии / под ред. Э.В. Недашковского. -Архангельск-Тромсе, 1997. С. 283-291.

89. Крашутский, В.В. ДВС-синдром в клинической медицине / В.В. Крашутский // Клинич. медицина. 1998. - № 3. - С. 8-14.

90. Крашутский, В.В. О новых принципах прогнозирования, диагностики, профилактики и лечения ДВС-синдрома / В.В. Крашутский // Воен.-мед. журн. 1995. - № 11. - С. 12-23.

91. Кровопотеря гиповолемия, подходы к инфузионно-трансфузионной коррекции / П.В. Марютин, JI.B. Левченко, В.Г. Учваткин и др. // Анестезиология и реаниматология. - 1998. - № 3. - С. 35-41.

92. Кровотечение : метод, рекомендации / сост. В.И. Тихонов, М.С. Дерюгина, Т.Б. Комкова. Томск, 1996. - 36 с.

93. Крылов, Н.Л. Физико-химическое и клиническое исследование ПФЩС / Н.Л. Крылов, В.В. Мороз. Пущино, 1994. - С. 33-50.

94. Кулагин, В.К. Патологическая физиология травмы и шока / В.К. Кулагин. -Л. : Медицина, 1978. 296 с.

95. Лебедева, Р.Н. Некоторые аспекты патогенеза и лечения полиорганной недостаточности / Р.Н. Лебедева, Т.В. Полуторнова // Анестезиология и реаниматология. 1995. - № 2. - С. 83-89.

96. Левин, Г.С. Метаболизм липидов при кровопотере и шоке / Г.С.Левин, Ц.Л. Каменецкая. Ташкент : Медицина, 1982. - 168 с.

97. Левтов, В.А. Реология крови / В.А. Левтов, С.А. Регирер, И.Х. Шадрина. -М. : Медицина, 1982. 272 с.

98. Лекманов, А.У. Определение объема циркулирующей крови с использованием препаратов гидроксиэтилированного крахмала / А.У. Лекманов, O.A. Гольдина // Вестн. интенсив, терапии. 2001. - № 3. - С. 1315.

99. Литвинов, Р.И. Биохимические и морфологические критерии диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови / Р.И. Литвинов, Г.М. Харин // Казан, мед. журн. 2001. - Т. 82, № 2. - С. 122-127.

100. Литвинов, Р.И. Патогенетические основы диагностики синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при шоке / Р.И. Литвинов, Г.М. Харин // Казан, мед. журн. 1988. - № 5. -С. 378-383.

101. Литманович, К.Ю. Нарушения гемостаза при восполнении массивной кровопотери / К.Ю. Литманович, Л.Б. Левченко // Мед. технологии. 1995.- № 5. С. 64-67.

102. Лопатин, A.C. Лекарственный анфилактический шок / A.C. Лопатин. М. : Медицина, 1985. - 160 с.

103. Ш.Лычев, В.Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови / В.Г. Лычев. М. Медицина, 1993.- 160 с.

104. Матиас, Ф.Р. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание и циркуляторный шок / Ф.Р. Маттиас, Х.Г. Лаш // Кардиология. 1982. - № 7.- С. 39-44.

105. Мачабели, М.С. К истории учения о тромбогеморрагическом синдроме / М.С. Мачабели // Сов. медицина. 1982. - № 11. - С. 65-71.

106. Метод определения внутрисосудистой активации тромбоцитов и его значение в клинической практике / A.C. Шитикова, O.E. Белязо, Л.Р. Тарковская, В.Д. Каргин // Клинич. лаб. диагностика. -1997. № 2. - С. 2324.

107. Методы изучения реологических свойств крови и микроциркуляции в хирургии и трансфузиологии / Г.В. Головина, И.Г. Дуткевич, А.Г. Шапкин, З.М. Чанчиев // Вестн. хирургии им. Грекова. -1984. Т. 138, № 11. - С. 145149.

108. Микроциркуляторные нарушения и их органные последствия при бактериальном шоке / Н.Ф. Каныпина, Б.Д. Давыдовский, ЮЛ. Шафран и др. //Врачеб. дело. 1987. - № 12. - С. 89-92.

109. Михайлова, И.А. Возрастные особенности тромбообразования у крыс / И.А. Михайлова, H.H. Петрищев, С.Б. Ткаченко // Физиол. журн. СССР им И.М. Сеченова. 1986. - № 12. - С. 1643-1645.

110. Молекулы средней массы как показатель степени нарушения гемокоагуляции при гемофилии / В.Н. Паньков, С.А. Садков, С.А. Ситников, С.И. Ворожцова // Лаб. дело. 1989. - № 9. - С. 23-25.

111. Молчанов, И.В. Современные тенденции в разработке и применении коллоидных растворов в интенсивной терапии / И.В. Молчанов, В.А. Михельсон, O.A. Голдина // Вестн. службы крови. 1999. - № 3. - С. 43-50.

112. Мороз, В.В. Применение перфторана в клинической медицине / В.В. Мороз, НЛ. Крылов // Анестезиология и реаниматология. 1995. - № 6. - С. 12-16.

113. Мчедлишвили, Г.И. Значение проблемы микрореологии крови для патологии / Г.И. Мчедлишвили // Патол. физиология и эксперим. терапия. -1986.-№2. -С. 3-11.

114. Мчедлишвили, Г.И. Микроциркуляция крови / Г.И. Мчедлишвили. Л. : Наука, 1989.-295 с.

115. Нарушение деформируемости эритроцитов / И.И. Мищук, З.Б. Березовская, А.Б. Оссовская и др. // Анестезиология и реаниматология. -1993. № 2. - С. 72-77.

116. Нарушения системы гемостаза у онкологических больных с массивной интраоперационной кровопотерей / A.B. Маджуга, О.В. Сомонова, АЛ. Елизарова и др. // Анестезиология и реаниматология. -2001. № 5. - С. 5052.

117. Неговский, В.А. Эндогенная интоксикация в патогенезе постреанимационной болезни / H.A. Неговский, И.О. Закс // Анестезиология и реаниматология. 1982. - № 3. - С. 27-31.

118. Неговский, В.А. Актуальные вопросы реаниматологии / В.А. Неговский,

119. B.В. Мороз // Анестезиология и реаниматология. 1999. - № 1. - С. 6-9.

120. Неймарк А.И. Изменение показателей системы гемостаза у больных с хронической почечной недостаточностью под влиянием энтеросорбции и плазмафереза / А.И. Неймарк, Я.В. Яковец // Тер. архив. 1994. - № 8. - С. 57-60.

121. Неймарк, А.И. Лечение синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови у больных уросепсисом / А.И. Неймарк, Ю.И. Астахов, A.B. Мазырко // Урология и нефрология. 1990. - № 4. - С. 13-17.

122. Несветов, A.M. Морфологическая диагностика ДВС-синдрома. Шоковая печень / A.M. Несветов // Анестезиология и реаниматология. 1997. - № 5.1. C. 27-31.

123. Нефедова, Т.Ф. Изменение резистентности мембраны эритроцитов при развитии эндотоксинового шока / Т.Ф. Нефедова, A.A. Кубаниев // Патол. физиология и эксперим. терапия. 1991. - № 4. - С. 20-22.

124. Никитин, И.К. Кровь, компоненты крови: хранение, фракционирование, качество и стандарты / И.К. Никитин, Г.И. Козинец // Гематология и трансфузиология. 2002. - Т. 47, № 4. - С. 36-40.

125. Новикова, Р.И. Особенности изменения системы гемостаза при критических состояниях различной этиологии / Р.И. Новикова, В.И. Черний, Г.И. Ермилов // Вестн. интенсивной терапии. 1999. - № 3. -С. 25-29.

126. Новицкий, В.В. Показатели обратимой агрегации эритроцитов периферической крови у детей с острой пневмонией / В.В. Новицкий, М.В. Колосова, Е.А. Степовая // Клинич. лаб. диагностика. -2001. № 6. - С. 3638.

127. Новицкий, В.В. Физиология и патофизиология эритроцита /В.В. Новицкий, Н.В. Рязанцева, Е.А. Степовая. Томск: Изд-во Том. ун-та, 2004. - 202 с.

128. Новицкий, В.В. Роль изменений эритроцитов при хронических окклюзионных заболеваниях артерий нижних конечностей / В.В. Новицкий, А.Г. Соколович, Н.В. Рязанцева // Клинич. медицина. -2000. Т. 78, № 6. - С. 36-39.

129. Новый метод изучения агрегации тромбоцитов у геронтохирургических больных / В.Д. Малышев, Г.И. Сторожиков, А.П. Плесков, В.Ю. Шило // Анестезиология и реаниматология. 1993. - № 2. -С. 13-16.

130. Новый метод интегральной оценки реологических свойств крови / В.Е. Шипаков, И.И. Тютрин, М.Н. Шписман, И.Б. Каблукова // Бить, знеболювания 1 штенсивна терашя. 2000. - № 1. - С. 395-396.

131. Новый способ интегративной оценки функционального состояния системы гемостаза / И.И. Тютрин, О.Ю. Пчелинцев, М.Н. Шписман и др. // Клинич. лаб. диагностика. 1994. - № 6. - С. 26-27.

132. Обоснование и пути коррекции гемореологических расстройств у больных раком желудочно-кишечного тракта / Г.Н. Карабанов, А.И. Каримов, И.И. Огий и др. //Анестезиология и реаниматология. 2001. - № 5. - С. 47-50.

133. Обратимая агрегация эритроцитов при инсулинзависимом сахарном диабете у детей / М.В. Колосова, В.В. Новицкий, Е.Б. Кравец и др. // Клинич. лаб. диагностика. 1997. - № 8. - С. 12-14.

134. Обратимая агрегация эритроцитов у больных шизофренией / Н.В. Рязанцева, В.В. Новицкий, Р.Т. Тухватуллин, JI.K. Новикова // Клинич. лаб. диагностика. 2001. - № 3. - С. 40-41.

135. Обратимая агрегация эритроцитов у онкологических больных / Е.А. Степовая, Н.Ю. Часовских, В.В. Новицкий и др. // Клинич. лаб. диагностика. 1998. - № 6. - С. 21-22.

136. Особенности состояния мембран и метаболизма эритроцитов у больных раком легкого / Е.А. Степовая, В.В. Новицкий, В.Е. Гольдберг и др. // Вопр. онкологии. 2004. - Т. 50, № 1. - С. 63-67.

137. Острая кровопотеря. Взгляд на проблему / В.В. Мороз, Д.А. Остапченко, Г.Н. Мещеряков, С.М. Радаев // Анестезиология и реаниматология. 2002. -№ 6. - С. 4-9.

138. Острая массивная кровопотеря / А.И. Воробьев, В.М. Городецкий, Е.М. Шулутко и др. М. : ГЭОТАР-МЕД, 2001.- 176 с.

139. Павлова, Т.С. Церебральный микрокровоток в динамике травматической болезни по данным вазоретикулярной микроциркуляции : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Т.С. Павлова. Харьков, 1984. - 36 с.

140. Павловский, Д.П. Патогенез, диагностика и лечение синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания / Д.П. Павловский // Врачеб. дело. 1988. - № 3. - С. 73-77.

141. Пасечник, И.Н. Использование гепарина в профилактике послеоперационных осложнений у лиц пожилого и старческого возраста / И.Н. Пасечник // Клинич. вестн. 1996. - № 2. - С. 12-14.

142. Пасечник, И.Н. Внутрисосудистое свертывание крови в патогенезе дыхательной недостаточности у хирургических больных / И.Н. Пасечник, Ю.М. Азизов // Четвертый Всесоюз. съезд анестезиологов и реаниматологов : тез. докл. Одесса, 1989. - С. 453-454.

143. Перфторорганические соединения в биологии и медицине / под. Г.Р. Иваницкого, В.В. Мороз. Пущино, 2001. - 225 с.

144. Поверхностная архитектоника и ультраструктура эритроцитов периферической крови онкологических больных / В.В. Новицкий, Е.А.

145. Степовая, В.Е. Гольдберг и др. // Бюл. эксперим. биологии и медицины. -1999. Т. 127, № 6. - С. 680-682.

146. Повышенная агглютинабельность эритроцитов крови онкологических больных / Е.А. Черницкий, С.М. Альтаментова, Е.И. Слобожанина и др. // Эксперим. онкология. 1988. - Т. 10, № 5. - С. 35-37.

147. Политравма / под ред. В.В. Агаджанян. Новосибирск : Наука, 2003. - 492 с.

148. Практическая трансфузиология / Г.И. Козинец, JI.C. Бирюкова, H.A. Горбунова др. М. : Триада-Х, 1997. - 435 с.

149. Применение метода «внутренней аутотрансфузии» в комплексе противошоковых мер на догоспитальном этапе / Б.Н. Саламатин, Ю.М. Михайлов, Д.М. Широков, Н.В. Хрущев // Вестн. хирургии. 1992. - № 5. -С. 184-191.

150. Профилактика развития синдрома полиорганной недостаточности у больных циркуляторным шоком / В.Е. Шипаков, Е.Г. Рипп, A.A. Мезиков, И.И. Тютрин // Бшь, знеболювания i штенсивна терашя. 2000. - № 1. - С. 213-215.

151. Пучиньян, Д.М. Гемокоагуляционный статус организма как прогностический маркер развития послеоперационных геморрагических осложнений у больных коксартрозом / Д.М. Пучиньян // Травматология и ортопедия России. 1995. - № 3. - С. 34-38.

152. Пчелинцев, О.Ю. Низкочастотная вибрационная гемовискозиграфия -новый метод исследования функционального состояния системы гемостаза и фибринолиза : автореф. дис. . канд. мед. наук / О.Ю. Пчелинцев. -Томск, 1994. 26 с.

153. Ревской, А.К. Клиническая оценка микроциркуляции / А.К. Ревской, Г.Г. Савицкий. Томск, 1983. - 237 с.

154. Риккер, Г. Шок / Г. Риккер. М.: Медицина, 1987. - 367 с.

155. Ройтман, Е.В. Нарушения гемокоагуляции и реологии крови при проведении вспомогательной баллонной контрпульсации / Е.В. Ройтман, И.И. Дементьева, С.Ф. Леонова // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1997.-№3.-С. 38-42.

156. Роль нарушений структуры мембраны и метаболизма эритроцитов в развитии анемии у больных со злокачественными новообразованиями / Е.А. Степовая, В.В. Новицкий, Н.В. Рязанцева и др. // Гематология и трансфузиология. 2003. - Т. 48, № 5. - С. 11-17.

157. Рудаев, Я.А. Закономерности микроциркуляции и реологических свойств крови / Я.А. Рудаев // Пробл. гематологии и переливания крови. 1974. - Т. 19, №9.-С. 45-48.

158. Руководство по общей и клинической трансфузиологии / Ю.А. Шевченко, В.Н. Шабалин, М.Ф. Заривицкий, Е.А. Селиванов. СПб., 2003. - 598 с.

159. Рябов, Г.А. Критические состояния в хирургии / Г.А. Рябов. М. г Медицина, 1979. - 319 с.

160. Рябов, Г.А. Критические состояния: синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови / Г.А. Рябов, H.H. Пасечник // Клинич. вестн. 1996. - № 2. - С. 32-34.

161. Рязанцева, Н.В. Молекулярные основы старения эритроцитов / Н.В. Рязанцева, В.В. Новицкий // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 2002. -Т. 133, Прил. 1.-С. 96-98.

162. Рязанцева, Н.В. Типовые изменения молекулярной организации мембраны эритроцита при соматической и психической патологии / Н.В. Рязанцева, В.В. Новицкий // Успехи физиологических наук. 2004. - Т. 35, № 1. - С. 53-65.

163. Сагач, В.Ф. Роль тромбоцитактивирующего фактора в развитии нарушений кровообращения при постишемической шоковой реакции / В.Ф. Сагач, A.B. Дмитриева // Физиологический журнал. 1991. - Т. 37, № 2. - С. 25-31.

164. Сагач, В.Ф. Роль простагландинов в развитии нарушений кардио- и гемодинамики при постишемическом шоке / В.Ф. Сагач, A.B. Жукова // Физиологический журнал. 1990. - Т. 36, № 4. - С. 8-14.

165. Селезнев, С.А. Приложение принципов системного подхода к трактовке патогенеза травматического шока и травматической болезни / С.А. Селезнев, Ю.Б. Шапот // Патол. физиология и эксперим. терапия. 1999. -№2.-С. 19-21.

166. Симбирцев, С.А. Синдром полиорганной недостаточности / С.А. Симбирцев, H.A. Беляков, A.B. Конычев // Анестезиология и реаниматология. 1988. - № 2. - С. 73-78.

167. Симоненков, А.П. О генезе нарушений микроциркуляции при тканевой гипоксии, шоке и диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови / А.П. Симоненков, В. Д. Федоров // Анестезиология и реаниматология. 1998. - № 3. - С. 32-35.

168. Симоненков, А.П. О единстве тканевой гипоксии и шока / А.П. Симоненков, В.Д. Федоров // Анестезиология и реаниматология. -2000. № 6.- С. 73-76.

169. Синдром диссеминированного свертывания крови в хирургической клинике / М.И. Титова, П.Ф. Ганжа, JI.M. Чернышева, И .Я. Жигалкина // Клинич. медицина. 1995. - № 4. - С. 20-24.

170. Состояние свободнорадикального окисления и системы гемостаза в динамике травматической болезни / И.И. Дерябин, О.С. Насонкин, Н.С. Немченко и др. // Вестн. хирургии им. Грекова. 1984.1. Т. 127,№9.-С. 89-91.

171. Софронов, Г.А. Новые кровезаменители полифункционального действия / Г.А. Софронов, Г.А. Селиванов // Вестн. Рос. академии мед. наук. 2003. -№ 10.-С. 48-51.

172. Способ диагностики повреждения системы гемостаза у больных с циркуляторным шоком / В.Е. Шипаков, И.И. Тютрин, М.Н. Шписман, A.C. Кныш // Изобретения : официальный бюллетень Рос. агентства по патентам и товарным знакам. 2000. - № 17. - С. 55.

173. Степовая, Е.А. Механизмы нарушений структурно-метаболического статуса и функциональных свойств эритроцитов у больных со злокачественными новообразованиями : дис. . д-ра мед. наук / Е.А. Степовая. Томск, 1999. - 499 с.

174. Сторожок, С.А. Молекулярная структура мембран эритроцитов и их механические свойства / С.А. Сторожок, А.Г. Санников, Ю.М. Захаров. -Тюмень, 1997. 140 с.

175. Сычов, М.Д. Реинфузия крови из брющной полости при огнестрельном ранении с повреждением кишечника / М.Д. Сычов, A.B. Дубровских, И.Е. Дубовик //Воен.-мед. журн. 1995. - № 9. - С. 55-56.

176. Сятковский, В.А. Роль общих и частных механизмов в патогенезе синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови : автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.А. Сятковский. М., 1992. - 40 с.

177. Таратынов, И.Б. Нарушения в системе гемостаза и их коррекция при комбинированной травме : автореф. дис. . канд. мед. наук / И.Б. Таратынов. Саранск, 1996. - 20 с.

178. Терапия диссеминированного внутрисосудистого свертывания при острой массивной кровопотере / Г. Галстян, В. Городецкий, Е. Шулутко и др. // Врач. 2000. - № 3. - С. 24-25.

179. Типовые изменения обратимой агрегации эритроцитов при патологических процессах разного генеза / Н.В. Рязанцева, В.В. Новицкий, Е.А. Степовая и др. // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 2003. - Т. 135, № 1. - С. 3336.

180. Типовые изменения эритроцитов при хроническом воспалении / Е.А. Степовая, В.В. Новицкий, Н.В. Рязанцева и др. // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 2004. - № 1. - С. 66-70.

181. Трансфузионные среды: прикладные и фундаментальные аспекты / Б.Е. Мовшев, В.М. Витвицкий, И. Л. Лисовская, Ф.И. Атауллаханов // Гематология и трансфузиология. 2001. - Т.46, № 3.1. С.76-82.

182. Тухватуллин, Р.Т. Адаптивные изменения обратимой агрегации эритроцитов : автореф. дис. . д-ра биол. наук / Р.Т. Тухватуллин. Томск, 1996.-29 с.

183. Тухватуллин, Р.Т. Адаптивные изменения обратимой агрегации эритроцитов : дис. . д-ра биол. наук / Р.Т. Тухватуллин. Томск, 1996. -214 с.

184. Тухватуллин, Р.Т. Фотометрическое исследование обратимой агрегации эритроцитов в микрообъемах крови : автореф. дис. . канд. биол. наук / Р.Т. Тухватуллин. Красноярск, 1987. - 22 с.

185. Удут, В.В. Исследование резервных возможностей антиагрегационной активности сосудистой стенки / В.В. Удут, С.А. Наумов, И.И. Тютрин // Лаб. дело. 1989. - № 7. - С. 36-37.

186. Уманский, М.А. Синдром эндогенной интоксикации / М.А. Уманский, Л.Б. Пинчук, В.Г. Пинчук. Киев : Наукова думка, 1979. 294 с.

187. Ухудшение деформируемости эритроцитов, как один из факторов, определяющих тяжесть состояния / Е.А. Гологорский, Е.Б Петухов, Н.П. Александрова, В.П. Брезов // Анестезиология и реаниматология. 1982. -№ 1.-С. 38-41.

188. Харин, Г.М. Участие плазменного фибронектина в патогенезе постагрессивных состояний / Г.М. Харин, О.Д. Зинкевич, Р.И. Литвинов // Гематология и трансфузиология. 1992. - № 2. - С. 21-24.

189. Хелаламяе, X. Инфузионная тактика при травматическом шоке / X. Хелаламяе // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии : пер. с англ. / под ред. Э.В. Недашковского. Архангельск-Тромсе, 1998. -Вып. 5.-С. 179-183.

190. Цыбуляк, Г.Н. Инфузионно-трансфузионная терапия в системе реанимационной помощи при травмах и острой кровопотере / Г.Н. Цыбуляк, А.В. Чечеткин // Вестн. хирургии им. Грекова. 1999. - Т. 158, № 4.-С. 105-108.

191. Чаленко, В.В. Возможные причины повышения концентрации молекул средней массы при патологии / В.В. Чаленко // Патол. физиология и эксперим. терапия. 1991. - № 4. - С. 13-14.

192. Чанчиев, З.М. Переливание крови в историческом аспекте / З.М. Чанчиев,

193. B.В. Чаленко // Гематология и трансфузиология. 2003. - Т. 48, № 1. - С. 31-35.

194. Чернух, A.M. Микроциркуляция / A.M. Чернух, П.Н. Александров, О.В. Алексеев. М. : Медицина, 1984. - 432 с.

195. Чернух, A.M. Взаимодействие эритроцитов при агрегации по данным растровой электронной микроскопии / A.M. Чернух, О.В. Алексеев, Б.В. Ионов // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1981. - Т. 91, № 2. - С. 22628.

196. Черстовой, Е.Д. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при эндотоксиновом шоке / Е.Д. Черстовой, В.А. Сятковский, Д.Г. Григорьев // Архив патологии. 1990. -№ 9. - С. 51-56.

197. Чижевский, A.JL Биофизические механизмы реакции оседания эритроцитов / A.JT. Чижевский. Новосибирск : Наука, 1980. -177 с.

198. Шевченко, Ю.Л. Иммунологическая и инфекционная безопасность гемокомпонентной терапии / Ю.Л. Шевченко, Е.Б. Жибурт, Н.Б. Серебряная. СПб. : Наука, 1998. - 228 с.

199. Шерман, Д.М. Влияние налоксона, анлорфина и даларгина на течение шока от сочетания механической травмы и острой кровопотери / Д.М. Шерман, O.K. Форманчук // Патол. физиология и эксперим. терапия. 2004. - № 2.1. C.11-13.

200. Шипаков В.Е. Профилактика синдрома полиорганной недостаточности у больных с декомпенсированным течением циркуляторного шока : автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.Е. Шипаков. Новосибирск, 2000. - 34 с.

201. Шок : пер. с рум. / Ю. Шутэу, Т. Бэндилэ, А. Кафрицэ и др. -Бухарест, 1981.-515 с.

202. Шумилов, С.П. Функционирование калликреин-кининовой системы в норме и при патологии : автореф. дис. . д-ра мед. наук / С.П. Шумилов. -Томск, 1995.- 33 с.

203. Шустер, Х.П. Шок / Х.П. Шустер, X. Шенборн, X. Лауэр. М.: Медицина, 1981.- 110с.

204. Экспресс-диагностика и коррекция острого ДВС-синдрома / З.Д. Федорова, А.Г. Чуслов, А.З. Ханин и др. // Клинико-лабораторная диагностика предтромбоза и тромботических состояний. Л., 1991. - С. 80-83.

205. Эндогенная интоксикация у больных с энцефалопатиями, обусловленными критическими состояниями и реанимацией / Р.И. Новикова, В.И. Черний, Ю.И. Ахламова, Р.А. Самсоненко // Анестезиология и реаниматология. -1988.-№5.-С. 44-47.

206. Эндотоксикоз как проблема клинической хирургии / И.А. Еропин, О.С. Насонкин, Б.В. Шаликов, В.Ф. Лебедев // Вестн. хирургии. 1989. - Т. 142, № 3.- С. 3-7.

207. Эритроциты и злокачественные новообразования / В.В. Новицкий, Е.А. Степовая, В.Е. Гольдберг и др. Томск : STT, 2000. - 288 с.

208. Ярочкин, B.C. Острая кровопотеря / B.C. Ярочкин. М. : МИА, 2004. - 362 с.

209. A membrane-permeable radical scavenger reduces the organ injury in hemorrhagic shock / H. Mota-Filipe, M.C. McDonald, S. Cuzzocrea, C. Thiemermann // Shock. 1999. - Vol. 12, № 4. - P. 255-261.

210. A purified antithrombin 3-heparin complex as a potent inhibitor of thrombin in porcine endotoxin shock / M. Spannagl, H. Hoffmann, M. Siebeck et al. // Tromb. Res. 1991. - Vol. 61, № 1.-P.1-10.

211. An elastic network model based on the structure of the red blood cell membrane skeleton / J.C. Hansen, R. Scalak, S. Chien, A. Hoger // Biophys. J. -1996. Vol. 70, № l.-P. 146-166.

212. Aberg, M. Effect of dextran on factor VIII ( antihemophilic factor ) and plateled function / M. Aberg, U. Hedner // Ann. Surg. 1979. - Vol. 189, № 2. - P. 243247.

213. Aderka, D. Role of tumor necrosis factor in the pathogenesis of intravascular coagulopathy of sepsis: potential new therapeutic implications / D. Aderka // Isr. J. Med. Sci. 1991. - Vol. 27, № 1. - P. 52-60.

214. Angle, N. Hypertonic saline infusion: can it regulate human neutrophil function? / N. Angle, R. Cabello-Passini // Shock. 2000. - Vol. 14, № 5. - P. 503-508.

215. Angle, N. Hypertonic saline resuscitation diminishes lung injury by suppressing neutrophil activation after hemorrhagic shock / N. Angle, D.B. Hoyt // Shock. -1998. Vol. 9, № 3. - P. 164-170.

216. Astrup, T. Disseminated intravascular coagulation and balance between blood coagulation and fybrinolysis / T. Astrup, J. Jespersen // Folia, haematol. 1984. -Vol. 3,№4.-P. 407-415.

217. Attenuation of postishemic microvascular disturbances in straiated muscle by hyperosmolar saline-destran solusion / D. Nolte, M. Bayer, H.A. Lehr et al. // Amer. J. Physiol. 1992. - Vol. 263. - P. 1411-1416.

218. Baldassare, S. Coagulopathy induced by hydroxyethyl starch / S. Baldassare, J-L. Vinctnt // Anesth. Analg. 1997. - Vol. 84. - P. 451-453.

219. Barrowcliff, T.W. Antithrombin 3 and heparin / T.W. Barrowcliff, E.A. Johnson, D. Thomas // British. Med. Bulletin. 1978. - Vol. 34, № 2. -P. 143-145.

220. Baue, A.E. Multiple organ failure introduction / A.E. Baue // World J. Surg. -1996.-Vol. 20, №4. -P. 385.

221. Bell, T.N. Disseminated intravascular coagulation and shock. Multisystem crisis in the critically ill / T.N. Bell // Crit. Care Nurs. Clin, of North. Am. 1990. -Vol. 2, № 2. - P. 255-268.

222. Bessis, M. Deformability of normal, sharp-altered and pathological red cells / M. Bessis, N. Mohandas // Blood Cells. 1975. - Vol. 1, № 2. -P. 315-329.

223. Bevers, E.M. Platelets and coagulation / E.M. Bevers, J. Rosing, R.F.A. Zwaal // Platelets Biol, and Pathol. 1987. - № 3. - P. 127-160.

224. Bick, R.L. Disseminated intravascular coagulation: A clinic laboratory study of 48 patients / R.L. Bick // Ann. N. J. Acad. Sci. 1981. - Vol. 370, № 5. - P. 843850.

225. Bick, R.L. Disseminated intravascular coagulation and related syndromes: etiology, pathophysiology, diagnosis and management / R.L. Bick // Amer. J. Hematol. 1978. - № 3. - P. 265-282.

226. Bick, R.L. The clinical significance of fibrinogen degradation on products / R.L. Bick // Semminars Thromb. Hemost. 1982. - Vol. 8, № 4. -P. 302-330.

227. Biggs, R.A. Human blood coagulation, haemostasis and thrombosis / R.A. Biggs. -London, 1976.-215 p.

228. Boldt, J. Effects of a new modified, balanced hydroxyethyl starch preparation (Hextend on measures of coagulation) / J. Boldt, G. Haisch // Br. J. Anaesth. -2002. Vol. 89, № 5. - P. 722-728.

229. Boldt, J. Volume therapy: new aspect of an old topic? // Year book of intensive care and emergency medicine / J. Boldt, D. Mtntges, M. Papsdarf. -BerlinHeidelberg : Springer Verlag, 1997. P. 399-340.

230. Bom, G.V.R. Aggregation of blood platelet by adenosine diphosphate and its reversal / G.V.R. Bom //Nature. 1963. - Vol. 296, № 4. - P. 927-929.

231. Bom, G.V.R. Ideas on the mechanism of platelet aggregation / G.V.R. Bom // Ann. N. Y. Acad. Sci. 1972. - Vol. 201, № 1. - P. 4-8.

232. Braguet, P. Platelet-activating factor: a potential mediator of shock / P. Braguet, M. Paubert-Braguet, B. Vargafting // Adnances in Prostaglandin, Tromboxane and Leucotriene Res. New-York, 1987. - Vol. 17. - P. 818-825.

233. Brodman, R.F. Dextran 40-induced coagulopathy confused with von Willebrand disease / R.F. Brodman, M. Sarg // Arch. Surg. 1977. - Vol. 112, № 3. - P. 321-322.

234. Bull, H.A. The haemostatic function of the vascular endothrlial cell / H.A. Bull, S.J. Machin //Blut. 1987. - № 2. - P.71-80.

235. Carlin, G. Enchancement of plasminogen activanion and hydrolysis of purifleld fibrinogen and fibrin by dextran 70 / G. Carlin, N.U. Bang // Thromb. Res. -1980.-Vol. 19.-P. 535-541.

236. Cerra, F. Multiple Organ Failure Syndrome / F. Cerra // Hosp. Pract. -1990. -Vol. 25.-P. 169-176.

237. Claeys, L. Intraoperative autotransfusion / L. Claeys, K. Ktenidis, S. Horsch // Int. Rev.Armed Forces Med. Serv. 1994. - Vol. 67, № 4/5/6. -P. 120-126.

238. Collen, D. On the regulation and control of fibrinolysis / D. Collen // Thrombos. Haemost. 1980. - Vol. 43, № 1. - P. 77-89.

239. Collen, D. Fibrinolysis and thrombolysis / D. Collen, H.R. Lijnen // Blood Coagulat. Amsterdam, 1986. - P. 243-258.

240. Cosh, J.D. Disseminated intravascular coagulation / J.D. Cosh // Recent Advant. In blood coagulation. N.Y., 1977. - P. 294-311.

241. Dam-Mieras, M.C.E. Blood coagulation as a part of the haemostatic system / M.C.E. Dam-Mieras, A.D. Muller // Blood Coagulant. -Amsterdam, 1986. P. 113.

242. Davie, E.W. Basic mechanisms in blood coagulation / E.W. Davie, K. Fujikawa // Ann. Rev. Biochem. 1975. - Vol. 44, № 6. - P. 799-829.

243. Deutch, E.A. Hypertonic saline resuscitation limits neutrophil activation after trauma- hemorrhagic shock / E.A. Deutch, H.P. Shi // Shock. 2003. - Vol. 19, №4.-P. 328-333.

244. Dodge, C. Crystalloid and colloid therapy / C. Dodge, D.D. Glass // Semin. Anesth. 1982. - № 1. - P. 293-301.

245. Does the timing of hypertonic saline resuscitation affect its potential to prevent lung damage? / Y. Murao, D.B. Hoyt, W. Loomis et al. // Shock. 2000. - № 14. -P. 18-23.

246. Does the type of volume therapy influence endothelial-related coagulation in the critically ill? / J. Boldt, M. Heesen, I. Welters et al. // Br. J. Anaesth. 1995. -Vol. 75.-P. 740-746.

247. Dudrick, M.A. A review of the efficacy and safety of 7,5% NACI / 6% dextran 70 in experimental animals and in humans / M.A. Dudrick, C.E. Wade // J. Trauma. 1994. - Vol. 36, № 3. - P. 323-330.

248. Edelman, I.S. Anatomy of body water and electrolytes / I.S. Edelman J. Leibman // Am. J. Med. 1959. - Vol. 27. - P. 256-263.

249. Effect of hydroxyethyl starch on fibrinogen, fibrin clot formation, and fibrinolysis / R.G. Strauss, D.C. Stump, R.A. Henrirsen et al .// Transfusion. -1985.-Vol. 25.-P. 230-234.

250. Effects of hydroxyethyl starch on blood coagulation and fibrinolysis in healthy volunteers: comparison with albumin / S. Kapiotis, P. Quehenberger, H.G. Eichler et al. // Crit. Care Med. 1994. - Vol. 22, № 4. - P. 606-612.

251. Eriksson, M. Effect of dextran on plasma tissue plasminogen activator (t-PA) and plasminogen activator ingibitor-1 (PAI-1) during surgery / M. Eriksson, T. Saldeen // Acta Anaesthesiol. Scand. 1995. - Vol. 39, № 2. -P. 163-166.

252. Esmon, C.T. Possible involment of cytokines in diffuse intravascular coagulation and trombosis / C.T. Esmon // Bailliers Clin. Haematol. 1994. -Vol. 7, № 3. - P. 453-468.

253. Feinstein, D.T. Diagnosis and management of Bick R.of disseminated intravascular coagulation / D.T. Feinstein // Blood. 1982. - Vol. 60, № 2. - P. 284-287.

254. Feuerstein, G. Platelet-activation factor and shock / G. Feuerstein, A.L. Siren // Progr. Biochem. Pharmacol. 1988. - Vol. 22. - P. 181-190.

255. Francis, C.W. Physiological regulation and pathologic disorders of fibrinolysis / C.W. Francis, V.J. Murder // Hum. Pathol. 1987. - Vol. 18, № 3. - P. 263-274.

256. Freudenberg, S. Small volume resuscitation with 7,5% hypertonic saline solution-treatment of haemorragic shock in the tropics / S. Freudenberg, P. Palma // Trop. Doct. 2003. - Vol. 33, № 3. - P. 165-166.

257. Fruchtman, S. Disseminated intravascular coagulation / S. Fruchtman, L.M. Aledort // J. Amer. Coll. Cardiol. 1986. - № 6. - P. 159-167.

258. Gimsa, J. A possible molecular mechanism governing human erythrocyte shape / J. Gimsa // Biophys. J. 1998. - Vol. 75, № 1. - P. 568-569.

259. Gonias, S.L. The biochemistry of haemostasis / S.L. Gonias, S.V. Pizzo // Clin. Lab. Haemathol. 1986. - Vol. 8, № 4. - P. 281-306.

260. Halijamae, H. Rational for use of colloids in the treatment of shock and hypovolemia / H. Halijamae // Acta Physiol. 1985. - Vol. 29, Suppl. 82. -P. 4854.

261. Halijamae, H. Crystalloids vs Colloids / H. Halijamae // Trauma Care-An Update / Ed. by B. Risberg. Goteborg : Pharmacia k, 1996. - P. 129-141.

262. Hamilton, P.J. Disseminated intravascular coagulation / PJ. Hamilton, A.L. Stalker, A.S. Douglas // JAMA. 1974. - Vol. 227, № 6. -P. 657.

263. Hardaway, R.M. Organ damage in shock, disseminated intravascular coagulation and stroke / R.M. Hardaway // Compr. Ther. 1992. - Vol. 18, № 11. - P. 17-21.

264. Hardaway, R.M. Organ damage in shock, disseminated intravascular coagulation and stroke / R.M. Hardaway // Compr. Ther. 1999. - Vol. 25, № 6-7. - P. 330334.

265. Hardaway, R.M. The syndromes of disseminated intravascular coagulation / R.M. Hardaway, D.G. McKay // Rev. Surg. 1963. - Vol. 20, № 5. - P. 297-301.

266. High, K.A. Antithrombin 3, protein C and protein S. Naturally occurring anticoagulant proteins / K.A. High // Arch. Pathol. Lab. Med. 1988. - Vol. 112, № 1. - P. 28-36.

267. Hypertonic saline activates lipid-primed human neutrophils for enhanced elastase release / D.A. Partriclc, E.E. Moore, P.J. Offner et al. // J. Trauma. 1998. - Vol. 44. - P. 592-597.

268. Hypertonic saline attenuation of polimorphonuclear neutrophil cytotoxicity: timing is everything / D.J. Ciesla, E.E. Moore, J. Zallen et al. // J. Trauma. -2000. Vol. 48, № 3. - P. 388-395.

269. Hypertonic saline dextran attenuates leucocyte accumulation in the liver after hemorrhagic shock and resuscitation / C.O. Corso, S. Ocamoto, D. Ruttinger et al. //J. Trauma. 1999. - Vol. 46, № 3. - P. 417-423.

270. Infusion of 5% dextrose increases mortality and morbility following six minutes of cardiac arrest in resuscitated dogs / E.F. Lundy, J.E. Kuhn, J.M. Kwon et al. // J. Crit. Care. 1987. - № 2. - P. 4-14.

271. Jespersen, J.G. Pathophysiology and clinical aspects of fibrinolysis and inhibition of coagulation / J.C. Jespersen // Dan. Med. Bull. 1988. - Vol. 35, № 1. - P. 1-33.

272. Katsuda, K. Mechanism for the ingibitory effect of dextran on (2-plasmin ingibitor activity / K. Katsuda, H. Maeno // Thromb. Res. 1980. - Vol. 19, № 4-5.-P. 665-662.

273. Lane, J.L. The nature inhibitors of coagulation: antithrombin 3, heparin co-factor and antifactor Xa / J.L. Lane, R.G. Biggs // Recent advances in blood coagulation. NY, 1977. - P. 123-139.

274. Larrieu, M.J. Action of fibrinogen degradation products and fibrin monomer soluble complexes on platelet aggregation / M.J. Larrieu // Scand. J. Haemat. -1971.-Vol. 13, №273.-P. 1119-1123.

275. Lefer, A.M. Role of prostaglandins and tromboxanes in shock states / A.M. Lefer // Handbook of Shock and Trauma. NY : Raven press, 1983. -Vol.1. - P. 355376.

276. Lefer, A.M. Significance of lipid mediators in shock states / A.M. Lefer // Circulatory Shock. 1989. - Vol. 27, № 1. - P. 3-12.

277. Lundsgaard-Hansen, P. Treatment of acute blood loss / P. Lundsgaard-Hansen // Vox Sang. 1992. - Vol. 63, № 2. - P. 241-246.

278. Mallofre, F.A. Antitrombin 3 / F.A. Mallofre, J.K. Monasteria, M.J. Monreal // Med. Clin. 1989. - Vol. 27, № 4. - P. 146-149.

279. May, A.K. Rational use of blood products / A.IC. May, R.D. Kauder // The Intensive Care Unit Manual / ed. by P.N. Lanken. NY : Springer, 2001. -P. 181-192.

280. McMullin, M. The molecular basis of the red cell membrane / M. McMullin // J. Clin. Pathol. 1999. - Vol. 52, № 4. - P. 245-248.

281. Messmer, K.W.F. The use plasma substitutes with special attention to the sides effects / K.W.F. Messmer // World. J. Surg. 1987. - № 11. - P. 69-74.

282. Moncada, S. Pharmacology and endogenous roles of prostaglandin endoperoxides, tromboxane A2, and prostacyclin / S. Moncada, J.R. Vane // Pharmacol. Rev. 1978. - Vol. 30, № 2-3. - P. 293-331.

283. Moss, G.S. Plazma expanders / G.S. Moss, S.A. Gould // Am. J. Surg. 1988. -Vol. 155. - P. 425-434.

284. Multiple organ failure can be predicted as early as 12 hours after injuri / A. Sauaia, F.A. Moore, E.E. Moore et al. // J. Trauma. 1998. - Vol. 45, № 2. - P. 291-301.

285. Nawroth, P.P. A pathway of coagulation on endothelial cells / P.P. Nawroth, D.M. Stern // J. Cell. Biochem. 1985. - Vol. 28, № 4. - P. 253-264.

286. Nilsson, I.M. Local fibrinolysis as a mechanism for haemorrage / I.M. Nilsson // Thromb. Diath. Haemorrh. 1989. - Vol. 34, № 3. - P. 623-633.

287. Platelet-activation factor mediates haemodinamic changes and lunginjury in endotoxin-treatedrast / S.M. Chang, C.O. Feddersen, P.M. Henson et al. // J. Clin. Invest. 1987. - Vol. 79. - P. 1489-1509.

288. Raby, C. Coagulation intrawasculaires disseminees et localisees / C. Raby. -Paris, 1977.-247 p.

289. Randell, T. The effect of dextran infusion on anthitrombin III concentrations and on plateled function during minor surgery / T. Randell, L. Lindgren // Ann. Chir. Gynaecol. 1996. - Vol. 85, № 1. - P. 17-21.

290. Reinhart, W.H. Hemorheology: blood flow hematology / W.H. Reinbart // Schweiz. Med. Wochenchr. 1995. - Vol. 125, № 9. - P. 387-395.

291. Reinhart, W.H. Red cell reology in stomatocyte-echinocyte transformation: roles of cell geometry and cell shape / W.H. Reinbart, S. Chein // Blood. 1986. - Vol. 67, №4.-P. 1110-1118.

292. Reinhart, W.H. Erythrocyte aggregation: the roles of cell deformability and geometry / W.H. Reinbart, A. Singh // Eur. J. Clin. Invest. -1990. Vol. 20, № 4. - P. 458-462.

293. Remodeling the shape of the skeleton in the intact red cell / J.K. Khodadad, R.E. Waugh, J.L. Podolski et al. // Biophys. J. 1996. - Vol. 70, № 2. - P. 1036-1044.

294. Robb, R. Fluid resuscitation for trauma patients in the 21st century / R. Robb, D.O. Whinney // Curr. Opin. Crit. Care. 2000. - № 6. - P. 395-400.

295. Rosenberg, R. Natural anticoagulant mechanisms / R. Rosenberg, J. Rosenberg // J. Clin. Invest. 1984. - Vol. 74, № 1. - P. 1-6.

296. Ruttman, T.G. In vivo investigation into the effects of haemodilution with hydroxyethyl starch (200/0.5) and normal saline on coagulation / T.G. Ruttman, I. Aronson // Br. J. Anaesth. 1998. - Vol. 80, Issue 5. - P. 612-616.

297. Sakuta, S. Determination of deformability index / S. Sakuta, S. Takamatsu // Microvasc. Res. 1982. - Vol. 24, № 2. - P. 215.

298. Soutani, M.A. Quantative observation of erythrocyte floow dinamics in microvessels of isolated rabbit mesentery / M.A. Soutani // Nippon Seirigaku Zasshi. 1994.-Vol. 54, №6.-P. 181-195.

299. Stem, D.M. Regulation of the cogulation system by vascular endothelial cells / D.M. Stern, E. Kaiser, P.P. Nawroth // Haemostasis. 1988. -Vol. 18, № 4-6. -P. 202-214.

300. Treib, J. HES 200/0.5 is not HES 200/0.05. Influence of the C2/C6 hydroxyethylation ratio of hydroxyethyl starch (HES) On hemorheology,coagulation and elimination kinetics / J. Treib, A. Haas // Thromb. Haemost. -1995. Vol. 74, № 6. - P. 1452-1456.

301. Treib, J. Coagulation disorders caused by hydroxyethyl starch / J. Treib, A. Haas, G. Pindur // Thromb. Haemost. 1997. - Vol. 78. - P. 974-983.

302. Vermuleh, J. Role of platelet activation and fibrin formation in thrombogenesis / J. Vermuleh, M. Versraete, V. Fuster // J. Amer. Coll. Cardiol. 1986. - Vol. 8, № 6. - P. 2-9.

303. Veruloet, M.G. Derangements of coagulation and fibrinolysis in critically ill patients with sepsis and septic shock / M.G. Veruloet, L.G. Thijs, C.E. Hack // Semin. Thromb. Hemost. 1989. - Vol. 15, № 3. - P. 347-352.

304. Veruloet, M.G. Derangements of coagulation and fibrinolysis in critically ill patients with sepsis and septic shock / M.G. Veruloet, L.G. Thijs, C.E. Hack // Semin. Thromb. Haemost. 1998. - Vol. 24, №1.-P. 33-44.

305. Victorino, G.P. Effect of hypertonic saline on microvascular permeability in the activated endothelium / G.P. Victorino, C.R. Newton // J. Surg. Res. 2003. -Vol. 112, № l.-P. 79-83.

306. Voll, C.L. The effect of postishemic blood glucose levels on ischemic brain damage in the rat / C.L. Voll, R.N. Auer // Ann. Neurol. 1988. - Vol. 24. - P. 638-646.

307. Wilder, D.M. Hypertonic resuscitation and blood coagulation: in vitro comparison of several hypertonic solutions for their action on platelets and plasma coagulation / D.M. Wilder, T.J. Reid // Thromb. Res. 2002. - Vol. 107, №5.-P. 255-261.

308. William, R.B. Disseminated intravascular coagulation / R.B. William // J. Hopkins Med. 1980. - Vol. 146, № 6. - P. 289-299.

309. Yoshicawa, T. Free radicals in multiple organ failure / T. Yoshicawa, M. Kondo // Jpn. J. Med. 1990. - Vol. 29, № 6. - P. 683-685.

310. Zhou, X. Effects of hupertonic saline solution on the viskoelasticities of erythrocyte membrane in rats subjected to hemorrhagic shock / X. Zhou, D. Hu // Sheng Wu Yi Xue Gong Cheng Xue Za Zhi. 2001. - Vol. 18, № 4. - P. 589591.

311. Zweifach, B. Microcirculation / BTZweifach // Ann. Rev. Physiol. 1973. - Vol. 35.-P. 117-150.

Оглавление диссертации Цыренжапов, Мэргэн Базаржапович :: 2005 :: Томск

Введение диссертации по теме "Патологическая физиология", Цыренжапов, Мэргэн Базаржапович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Цыренжапов, Мэргэн Базаржапович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций