Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в процессе гемодинамической эволюции эссенциальной гипертензии, его диагностическая и прогностическая значимость

р г б од - 8 МАЙ 1Я97

На правах рукописи

КОЗЬМИНЫХ Эрика Валерьевна

СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ В ПРОЦЕССЕ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОЙ ЭВОЛЮЦИИ

ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ, ЕГО ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 1997

Работа выполнена в Пермской государственной медицинской академии.

Научный руководитель - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор А.В.Туев.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Волкова Э.Г. доктор медицинских наук, профессор Владимирский Е.В.

Ведущая организация - Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови

Защита диссертации состоится Р^._1997 года

в /О часов на заседании диссертационного совета К. 084.09.04 при Пермской государственной медицинской академии (г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии по адресу: г.Пермь, ул.Коммунистическая, 26.

Автореферат разослан__ 1997 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор В.В.Щекотов

Актуальность проблемы. Эссенциальная гипертензия в настоящее время приняла черты большой эпидемии, не взятой еще под достаточный контроль (М.С.Кушаковский, 1982; Ю.В.Постнов, 1987; В.А.Алмазов, 1990; P.Sleigt, 1992; E.Ferranini, 1991), о чем свидетельствует все возрастающая заболеваемость и смертность от тромбогеморрагических осложнений, составляющих 84% по данным А.И.Грицюка (1989).

Реализация многолетних национальных программ по борьбе с артериальной пгаертензией (АГ) в России и за рубежом позволила снизить число мозговых инсультов, не повлияв на частоту инфаркта миокарда у молодых лиц с мягкой гипертонией и внезапной смерти у пожилых, леченных диуретиками (А.Н.Бритов, 1982; В.А.Люсов, 1988; Н.А.Мазур, 1990; С.И.Плавинская, 1990).

В последние годы в отечественной и зарубежной литературе проявились сведения о некорригируемых на фоне активной гипотензивной терапии нарушениях гемостаза (А.Я.Ивлева с соавт., 1988; В.А.Шабанов с соавт., 1991; J.Jansson et al, 1991; К.Winter et. al, 1992; S.Donders et.al, 1992), что определяет дальнейшие исследования гемостазиологических аспектов эссенциальной гипертензии (ЭГ) в качестве приоритетных. Это касается изучения фазности и глубины изменений гемостаза на различных этапах прогрессирования, и, в первую очередь, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС), который являет собой квинтэссенцию в нарушениях системы гемостаза, предтечей конечных точек в судьбе больных ЭГ - инфаркта миокарда и инсульта.

По мнению многих авторов наиболее интегративным показателем, отражающим многообразие нарушений механизмов регуляции АД в процессе ее развития, является гемодинамический профиль болезни (С.А.Берштейн с соавт., 1984; И.К.Шхвацабая, 1985;

Б.Фолков, Э.Нил, 1986; Б.Б.Бондаренко с соавт., 1992). Однако вопрос о взаимовлияниях гемостаза и системы гемодинамического обеспечения ЭГ практически не изучен. В то же время известно, что сердечный выброс и сопротивление кровотоку периферических сосудов являются параметрами, которые относятся к местным регуляторам агрегатного состояния крови (О.К.Гаврилов, 1982; А.Ш.Бышевский, 1986).

Цель работы: изучить особенности синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при ЭГ, обозначить его роль в гемодинамической трансформации заболевания, а также диагностическую и прогностическую значимость.

Основные задачи:

1. На основе интегративных показателей центральной гемодинамики, а также с учетом тяжести течения ЭГ сформировать группы наблюдения.

2.Изучить состояние эндотелиального, тромбоцитарного, коагуляционного, антикоагулянтного и фибринолитического звеньев гемостаза в процессе развития ЭГ.

3. На основе изучения основных показателей гемостаза представить характеристику синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в процессе гемодинамической эволюции ЭГ.

4. Исследовать особенности взаимовлияний основных показателей гемодинамики и гемостаза в процессе развития ЭГ.

Научная новизна. На основе комплексного исследования гемостаза и основных показателей центрального кровообращения впервые представлена характеристика ДВС-синдрома в процессе гемодинамической эволюции ЭГ, а также последовательность развития и глубина нарушений в эндотелиальном, тромбоцитарном, коагуляционном, фибринолитическом и антикоагулянтных звеньях гемостаза.

Впервые представлена характеристика взаимоотношений между параметрами центральной гемодинамика и гемостаза в процессе развития ЭГ. Обозначена степень компенсаторных и противоположных влияний.

Полученные результаты позволили определить значимую роль ДВС-синдрома в механизмах становления и стабилизации АГ существенным влиянием на гемодинамическую трансформацию ЭГ, а также прогнозировать реальную частоту ее тромбогеморрагических осложнений.

Практическая значимость работы. Результаты проведенных исследований имеют непосредственное отношение к практической медицине. Изучением особенностей состояния гемостаза определяется степень тромбогенного риска у больных ЭГ на этапах гемодинамической эволюции, а также необходимость реологической поддержки уже с периода становления заболевания.

Положения, выносимые на защиту.

1. ЭГ характеризуется глубокими нарушениями во всех звеньях гемостаза, прогрессирующих по мере гемодинамической эволюции, что определяет высокую степень тромбогенного риска.

2. При ЭГ имеет место ДВС-снндром хронического течения в фазе гиперкоагуляции, декомпенсация которого представляет реальную частоту его трансформации в манифестную форму с высоким риском развития тромбогеморрагических осложнений.

3. Нарушения гемостаза при ЭГ с активацией внутрисосудистого свертывания крови оказывают существенное влияние на гемодинамическую трансформацию болезни и стабилизацию АГ.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику отделений кардиологического и сердечно-сосудистой хирургии Пермской областной клинической больницы, областного кардиодиспансера, городской кардиологической поликлиники.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции Кировского НИИ гематологии и переливания крови (1993), заседаниях Пермского научного общества кардиологов и терапевтов (1995, 1996), II Всероссийской научной конференции по артериальной гипертонии (Н.Новгород, 1995), V Всероссийском съезде кардиологов (Челябинск, 1996), итоговой научной сессии Пермской государственной медицинской академии (1997).

По теме опубликовано 5 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 107 стр. машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 8 таблицами и 8 рисунками. Указатель литературы содержит 335 источников, из которых 175 отечественных и 160 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Обследовано 200 больных ЭГ I и II стадией в возрасте 17-55 лет, из которых 89 мужчин.

В соответствии с поставленной целью и задачами на основе гемодинамического профиля болезни и тяжести течения (ВОЗ, 19781980) сформировано 5 групп наблюдения: с гиперкинетическим типом гемодинамики (ГВ), эукинетической циркуляцией мягкого (ЭМ) и умеренно-тяжелого течения (ЭТ) и гипокинетическим вариантом кровообращения мягкого (РМ) и умеренно-тяжелого (РТ) течения (табл.1).

В группе контроля показатели гемостаза исследованы у 50 практически здоровых (25 мужчин) в возрасте 20-35 лет, средний возраст - 32,2+1,7 года.

Оценка сосудисто-тромбоцитарного гемостаза проводилась по ристомицин-кофакторной активности фактора Виллебранда (ФВ) (Л.П.Папаян, 1982), тромбоцитов (ТРЦ), спонтанной (САТ) по Л.М.Харашу (1982) и АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов (А.С.Шитикова, 1984) в концентрации АДФ 105 М ("Reanal"), растворимых комплексов фибрин-мономера (РКМФ) по В.А.Елыкомову с соавт. (1986).

Состояние коагуляционного гемостаза определялось по тестам АКТ (B.Berkarda, 1965), АПТВ (J.Caen, 1968), ПТВ (A.Quik, 1966) с использованием коммерческих наборов "Гемостаз" (г.Киров) и уровню фибриногена (ФГ) по Р.А.Рутберг (1961).

Антикоагулянтный потенциал определялся по уровню антитромбина III (AT III) по К.М.Бишевскому (1983).

Таблица 1

Клиническая характеристика больных в зависимости от типа гемодинамики и тяжести течения ЭГ

Параметры ГВ | ЭМ ЭТ РП РТ

п=42 п=30 п=20 п=58 п=50

: Стадия I 23 10 0 9 0

II 19 20 20 49 50

Пол М 25 17 6 25 16

Ж 17 13 14 33 34

Возраст 33,5±1,9 41,3+1,97 43,1±1,7 43,1±1,3 44,9±0,9

Продолжит. 4,42±0,57 6,63+1,33 11,3±1,4 9,3±0,8 11,2±0,8

заболевания

Диапазон 140/100 160/100 160/110 160/110 190/130

АД случ. мм - 210/120 -220/120 - 260/160 - 240/140 - 290/190

рт.ст.

АД"рабоч." 120/80 120/80 140/90 140/90 140/90

мм рт.ст. - 160/90 -160/94 -170/100 - 160/90 - 170/110

Кризовое 9,5 20 65 26 94

течение(%)

Наследств. 69 77 70 71 72

по АГ (%)

Наследств. 29 37 35 38 38

по тромб.

ослож.(%)

Геморрагич. 7 17 40 28 64

синдром (%)

Фибринолитическая система оценивалась по резерву плазминогена (РП), уровню быстродействующих антиплазминов (АП) по И.К.Слобожанкиной с соавт. (1973) в модификации В.Г.Лычева (1981), ХНа-калликреин-зависимому (ХЗФ) фибринолизу (D.Ogston, 1971; Г.И.Еремин с соавт., 1980).

Показатели гемодинамики определялись методом тетраполярной грудной реографии с помощью аппаратно-программного комплекса "Импекард-2-Витатон" по W.Kubicek в модификации B.Sramek (1986).

Статистическая обработка данных проведена на ПЭВМ IBM PC AT с использованием программного пакета "Statgraphics". За норму принимались значения Х±1,5сг.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. ОБСУЖДЕНИЕ.

Уровень ФВ представлен достоверным его нарастанием от ГВ до РТ, причем в последней группе величина ФВ значимо выше, чем в предыдущих (табл.2). Уровень ФВ зависит от продолжительности заболевания. Значимой депрессией ATIII представлен в группе РТ. На его уровень существенно влияет возрастной фактор в группе ГВ, отражая, вероятно, одинаковое поведение сосудистой стенки при АГ и в результате старения.

При исследовании тромбоцитарного звена выявлено снижение ТРЦ при РМ и РТ значимое в сравнении с контролем и группой ГВ, ЭМ, ЭТ. Поведение CAT, АДФ-агрегации представляет их активацию уже при ГВ, нарастающую с развитием болезни.

РКМФ - маркеры тромбинемии - значимо повышены уже при ГВ и увеличиваются с прогрессированием ЭГ, свидетельствуя об активации внутрисосудистого свертывания крови.

Исследования коагуляционного гемостаза (табл. 3) выявляет активацию факторов внутреннего (АКТю) и внешнего (ПТВ) каскадов, начиная с дебютных вариантов гемодинамики. Уровень ФГ повышен при ЭМ с дальнейшим его нарастанием и максимальным значением при РТ.

Таблица 2

Динамика сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в зависимости от состояния центрального кровообращения и тяжести ЭГ (Х±х)

Контр. ГВ ЭМ ЭТ РМ РТ

Показат. п=50 п=42 п=30 п=20 п=58 п=50

Р р Р Р Р

ФВ 85,8±3,0 108,7±2,7 117,6+5,3 120,8±5,6 120,2+2,3 131,3+2,7

(%) 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001

АТШ 100,2±1,4 95,4±2,5 95,0±2,9 97,8±3,8 95,5±2,2 90,6±1,8

(%) 0,13 0,1 0,49 0,14 0,001

ТРЦ 216,3+6,0 216,4±6.6 201,2+8,5 208,2+9,9 186,6±3,6 183,3±4,9

109/л 0,99 0,15 0,47 0,001 0,001

гАДФ 99,7±0,9 89,7±1,9 91,0±2,1 90,5±2,9 93,7±1,8 88,3±2,13

(%) 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001

САТ 11,4±0,7 24,4+1,2 34,8±3,3 35,4±3,2 35,9+1,8 42,4+1,8

(%) 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001

РКМФ 3,07±0,25 5,8±0,46 7,4±0,7 7,7±0,83 8,8±0,45 9,6±0,6

г/л Ю-2 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001

р - достоверность различий с показателями группы контроля.

Нарушения фибринолиза представлены высоким уровнем антиплазминов во всех группах наблюдения (табл. 4). При резистивных вариантах гемодинамики снижается резерв плазминогена (ЭТ) и активность ХЗФ (ЭМ). Депрессия фибринолиза прогрессирует с развитием болезни.

Таблица 3

Динамика коагуляционного гемостаза у больных ЭГ в зависимости от тяжести и состояния центрального кровообращения (Х±х)

Контр. ГВ ЭМ ЭТ РМ РТ

Парам. п=50 п=42 п=30 п=20 п=58 п=50

Р Р Р Р Р

АКТ 4 31,4+1,03 38,1±1,9 35,7+1,7 35,2±2,4 38,9±1,3 35,7+1,6

с 0,01 0,03 0,09 0,01 0,02

АКТ Ю 10,7+0,3 9,7±0,2 9,4±0,3 9,7+0,3 9,2+0,2 9,2±0,3

с 0,01 0,003 0,02 0,001 0,002

АПТВ 43,3+0,7 45,1±0,95 42,4+0,7 43,4+1,3 45,5+0,98 44,0± 1,01

с 0,13 0,37 0,94 0,8 0,56

ПТВ 18,5±0,2 17,4±0,22 17,9±0,3 17,5+0,3 17,4+0,2 16,8±0,2

с 0,001 0,06 0,02 0,001 0,001

ФГ 2,94±0,1 3,06±0,13 3,41+0,21 3,49±0,19 3,41±0,11 3,59+0,17

г/л 0,48 0,004 0,04 0,01 0,002

р - достоверность различий с показателями группы контроля.

Высокий уровень тромбинемии с РКМФ более 6 г/лхЮ 2 (Х+>1,5о), составляющий 45% у больных ГВ, 60% при ЭМ, 65% в группе ЭТ, 71% при РМ и 86% у больных РТ свидетельствовал об активации внутрисосудистого свертывания крови (рис.). Гипертромбинемия сопровождалась активацией CAT и факторов внутреннего (АКТю) и внешнего (ПТВ) коагуляционного каскадов, повышением уровня фибриногена, депрессией ХЗФ при резистивных типах

гемодинамики, а также снижением уровня тромбоцитов при гипокинетической циркуляции.

Таблица 4

Основные показатели фибринолитической системы крови у больных ЭГ в процессе гемодинамической эволюции (Х±х)

Контр. ГВ ЭМ эт РМ РТ

Парам. п=50 п=42 п=30 п=20 п=58 п=50

Р Р Р Р Р

РП 100,9±2,0 99,6±1,8 96,4+2,5 89,9±3,2 86,4±1,9 82,8±1,9

(%) 0,63 0,17 0,001 0,001 0,001

АП 100,0+3,8 142,4+4,4 143,3+5,1 127,0±8,9 130,7±4,0 120,0+4,3

(%) 0,001 0,001 0,001 0,001 0,002

ХЗФ 9,63±0,42 10,6±0,5 13,5±1,3 17,2±1,6 16,04±0,9 18,0±0,96

(мин) 0,18 0,001 0,001 8 0,001 0,001

р - достоверность различий с контрольными значениями.

Совокупность указанных изменений со стороны показателей гемостаза без гипокоагуляции маркируют наличие ДВС-синдрома хронического течения.

Для оценки степени декомпенсации ДВС-синдрома использовался метод альтернативной диагностики (В.Г.Лычев, 1986) с блоком следующих тестов: РКМФ, количество тромбоцитов, уровень AT III и плазминогена. Попытка включить в диагностический блок показатель фибриногена оказалась безуспешной, так как его значимое снижение у больных исследуемых групп отмечалось в единичных

СЛУЧАБВ

-100 90|-

во

70 60 50 40 30 20 fl

20

•—--- <0

гв зм зт Рис.1 Частота ДВ С-синдрома

24

компенсированное течение

АЕКОМПЕНСИРОВАЙЙОЕ ТЕЧЕНИЕ

—до ~рт 'ТИПЫ ГЕМОДИНАМИКИ

у больных ГБ

случаях. Учитывался уровень РКМФ больше Х+1,5о (>6 г/лхЮ2), количество тромбоцитов менее Х-1,5с (<170х109), уровень АТШ менее Х-1,5а (<89%), уровень плазминогена менее Х-1,5с (<84%).

Комбинация признаков тестового блока отмечалась у 2 больных с гиперкинетической циркуляцией (5%), 3 с эукинетическим типом гемодинамики мягкого течения (10%), 4 больных с эукинетической циркуляцией ЭГ умеренно-тяжелого течения (20%), 14 пациентов с резистивным типом гемодинамики мягкого течения (24%) и 20 больных (40%) умеренно-тяжелого течения ЭГ с гипокинетической циркуляцией (рис.).

Из клинических признаков ДВС отмечались носовые кровотечения без "JIOP-причин", спонтанные кровоизлияния в склеру, накожный петехиальный геморрагический синдром в процессе измерения АД. Частота геморрагических проявлений прогрессировала по мере развития заболевания (табл. 1).

Таким образом, особенностью синдрома ДВС при ЭГ является хроническое, компенсированное его течение в фазе гиперкоагуляции, лабораторные и клинические признаки которого нарастают по мере гемодинамической эволюции болезни.

К особенностям синдрома активации внутриеосудистого свертывания крови в фазе декомпенсации следует отнести значимое потребление тромбоцитов и плазменных факторов противосвертывающей системы - антитромбина III и плазминогена. Уровень фибриногена не является показательным, так как его синтез намного превосходит потребление.

Прогностическая значимость диагностики декомпенсированного ДВС-синдрома определяет реальную частоту трансформации его в манифестную форму с соответствующим риском развития

тромбогеморрагических осложнений на этапах развития ЭГ, что следует учитывать в выборе программ адекватной коррекции АГ.

Анализ корреляционной зависимости между показателями гемодинамики и гемостаза выявил существенное участие сосудисго-тромбоцитарного звена с активацией внутрисосудистого свертывания крови в трансформации гиперкинетического типа циркуляции в гипокинетический, а также в стабилизации резистивного компонента и АГ при ЭГ.

Компенсаторный характер изучаемых взаимоотношений отмечался только при ГВ, которые следует рассматривать в континиуме: избыточная продукция ФВ через мост "ФВ-прекининогенин" активирует калликреин-кининовую систему с последующей экспрессией фибринолиза по внутреннему механизму, уменьшением резистивного компонента и повышением сердечного выброса. Об этом свидетельствуют данные корреляционного анализа: ХЗФ - ФВ (г=-0,68, р<0,001), ФВ - ОПСС (г=-0,74, р<0,001), ХЗФ - СИ (г=-0,71, р<0,001).

При резистивных типах гемодинамики отмечено участие АГ в формировании повышенной тромбопластиновой активности (ПТВ) и эндотелиального повреждения (ФВ) при РТ, что представлено соответствующими корреляционными связями.

Полученные данные демонстрируют не только тесное единство взаимоотношений между системой гемодинамики и гемостаза, но и существенный вклад последнего в гемодинамическую трансформацию болезни и стабилизацию АГ, где доминирующее значение приобретает блокада микроциркуляции вследствие хронического синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

В качестве причин для постоянного избытка тромбина в кровотоке можно рассматривать дисфункцию эндотелия, о чем

свидетельствует высокая ристомицин-кофакторная активность фактора Виллебранда. Не исключено, что повышенная прокоагулянтная активность эндотелия обусловлена не только гемодинамической травмой с повышением ФВ и тромбопластиновой активности, которая по нашим данным имеет место только при резистивных вариантах циркуляции, но и исходным дефектом его мембраны. Основой этого предположения являются полученные данные, которые констатируют наличие гипертромбинемии при сохранном уровне АТШ при всех типах гемодинамики. И только при резистивной циркуляции умеренно-тяжелого течения гипертромбинемию поддерживает снижение антитромбина III. Этот феномен можно объяснить нарушением инактивации тромбина вследствие эндотелиальной тромбомодулиновой недостаточности.

Таким образом, ЭГ представляется в качестве уникальной модели тромбофидии, при которой имеются глубокие нарушения во всех звеньях гемостаза. Увеличена продукция эндотелием ФВ, отмечается депрессия фибринолиза во всех его составляющих, гиперкоагуляция доминирует над антикоагулянтным потенциалом. Тромбоцитарный гемостаз активирован. Нарушения в системе микроциркуляции характеризуются наличием хронического ДВС-синдрома в фазе гиперкоагуляции, особенностью которого является потребление плазменных факторов противосвертывающей системы - плазминогена и АТШ в стадии декомпенсации.

Изменения гемостаза отмечаются с периода становления ЭГ и прогрессируют с ее развитием, что следует рассматривать как дополнительный механизм ее патогенеза.

Уровень тромбофшши с облигатным ДВС-синдромом при ЭГ представляет высокий риск развития ИБС, тромбогеморрагических осложнений и внезапной смерти.

ВЫВОДЫ

1. Эссенциальная гипертензия уже в период становления представляет тромбофилию с нарушением всех звеньев гемостаза.

2. При ЭГ имеет место синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови хронического компенсированного течения в фазе гиперкоагуляции в 45% случаев гипертонии выброса, 60% - эукинетической циркуляции мягкого и 65% умеренно-тяжелого течения, а также у 71% больных с резистивным вариантом мяпсого и 86% умеренно-тяжелого течения.

3. Декомпенсация ДВС-синдрома с потреблением факторов противосвертывающей системы - плазминогена, антитромбина III, а также тромбоцитов - в динамике развития болезни составляет, соответственно, 5, 10, 20, 24 и 40%, обозначая частоту реального риска трансформации его латентного течения в манифестную форму на различных этапах гемодинамической эволюции ЭГ.

4. Изменения гемостаза с активацией внутрисосудистого свертывания крови оказывают значимое влияние на гемодинамическую трансформацию и стабилизацию артериальной гипертензии при ЭГ, что следует рассматривать в качестве дополнительного механизма ее патогенеза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В программу клинического обследования больных ЭГ в качестве обязательного компонента должно быть включено исследование гемостаза с определением следующих показателей: ФВ, CAT, РКМФ, АКТю, ПТВ, ФГ, ATIII, резерв плазминогена, ХЗФ. Их нарушения существенно определяют степень тромбогенной опасности.

2. Появление у больных ЭГ геморрагического синдрома в виде носовых кровотечений без "JIOP-причин", спонтанных кровоизлияний в склеру, накожных петехиальных высыпаний при измерении АД свидетельствуют о наличии ДВС-синдрома, который существенно увеличивает риск тромбогеморрагических осложнений и требует адекватного лечения средствами реологической поддержки.

3. Лабораторные признаки декомпенсации ДВС- синдрома при ЭГ характеризуются значимым потреблением тромбоцитов, антитромбина Ш, плазминогена.

4. В клинической практике целесообразно ориентироваться на гемодинамический профиль и тяжесть течения ЭГ, которые дают представление о закономерных изменениях гемостаза и определяют выбор программ для его адекватной коррекции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние гемостаза в процессе гемодинамической эволюции гипертонической болезни //Артериальная гипертония (современные проблемы).: Вторая Всерос. Нижегородская науч.-практ. конф. - М., 1995. - С.95-96. (Совм.с Л.А.Некрутенко, С.В.Шевченко).

2. Значение определения ристомицин-кофакторной активности фактора Виллебранда в дифференциальной диагностике артериальной

гипертонии //5-й Всерос. съезд кардиологов: тез.докл.-Челябинск, 1996.-С.127 (Совм. с Л.А.Некрутенко).

3. Особенности изменения гемостаза в процессе лечения острого периода болезни Лайма //Актуал. вопр. трансфузиологии и клин.медицины. - Киров, 1995. - С.89. (Совм. с Н.Н.Воробьевой).

4. Особенности синдрома диссеминированного внутрисосу-дистого свертывания крови при гипертонической болезни в процессе ее гемодинамической эволюции //Научная сессия Пермской гос. мед. академии: тез.докл. - Пермь, 1997. - С. 117. (Совм. с Л.А.Некрутенко).

5. Гормональное обеспечение гипертонической болезни и его взаимосвязь с системой гемостаза //Науч. сессия Пермской гос. мед. академии. Тез.докл. - Пермь, 1997. - С. 118. (Совм. с Л.А.Некрутенко).

Редакция "Псрмского модицинско/о ууннзпа" Тираж 100 :>кз