Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Патогенетические особенности течения и коррекции диссеминированного внутрисосудистого свер-тывания крови у больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов

На правах рукописи

ВОДОЛАГИН Александр Валерьевич

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И КОРРЕКЦИИ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ У БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ ВЫСОКИХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ КЛАССОВ

14.00.06 - кардиология 14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□03456472

Саратов - 2008

003456472

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научные руководители:

доктор медицинских наук

Паршина Светлана Серафимовна;

заслуженный дея1ель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Киричук Вячеслав Федорович.

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

докгор медицинских наук, профессор -

Татарченко Иван Порфирьевич; Моррисон Виталий Викторович.

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится « »_2008 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д.208.094.03 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава по адресу: 410012 г. Саратов, ул. В. Казачья, 1 ]2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава

Автореферат разослан «_»___2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Кодочигова А.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Высокий уровень сердечно-сосудистых заболеваний и непрекращающийся их рост - характерные особенности современного общества (Оганов Р.Г., 1993; Тожиев М.С., Шестов Д.Б, Воробьев В.И., 2000). Наиболее распространенным и важным заболеванием сердечно-сосудистой системы во всех странах мира, включая Россию, является ишемическая болезнь сердца (ИБС) (Голицын С.П., 2006; Мштеу C.J., Lopez A.D., 1996; Sans S., Kesteloot H., Kromhout D., 1997).

Одной из самых распространенных форм ИБС является стабильная стенокардия, течение и исход которой нередко определяются изменениями системы гемостаза и нарушениями реологических свойств крови (Коркушко О.В., Лишневская В.Ю., 2005).

Одним из ведущих механизмов патогенеза ИБС и главным фактором, ответственным за развитие осложнений, в том числе и летальных, является патология системы гемостаза (Ананьева H.A., Хренов A.B., Хаузер Щ.Л. с соавт., 2002; Бышев-ский А.Ш., Умутбаева М.К., 2003; Vinnani R. et al., 2001).

Клинические исследования свидетельствуют о возможности развития диссе-минированного внутрисосудистого свертывания крови при ИБС (Люсов В.А., 1987; Архангельский A.B., Ковалев В.И., 1993; Маслякова Г.Н., 2003).

Большинство работ, встречающихся в литературе, посвящены изучению ДВС-синдрома при остром инфаркте миокарда (Андреенко Г.В., 1981; Семенова C.B., 1994; Крашутский В.В., 1998; Воробьев П.А., 2004) и нестабильной стенокардии (Крашутский В.В., 1998).

В единичных работах сообщается о возможности развития хронического ДВС-синдрома при стабильной стенокардии (Соколов Е.И., Новикова И.В., Хованская Т.П. с соавт., 1987; Соколов Е.И., 2000), однако остаются до конца не изученными вопросы распространенности, особенностей течения и клинических проявлений хронического ДВС-синдрома у больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов. В литературе отсутствуют данные о взаимоотношениях эндо-телиапьной дисфункции и диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови у данной категории больных. Не изучены изменения реологических свойств крови у больных стабильной стенокардией с хроническим ДВС-синдромом.

Актуальной является проблема коррекции хронического ДВС-синдрома у больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов.

Цель исследования

Выявить патогенетические особенности течения диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови у больных стабильной стенокардией высоких функ-

ционалъных классов и обосновать принципы его медикаментозной и немедикаментозной коррекции в комплексной терапии данной категории пациентов.

Задачи исследования

1. Изучить частоту встречаемости, проявления, патофизиологические закономерности течения ДВС-синдрома и его влияние на клиническое состояние больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов.

2. Изучить патофизиологические механизмы влияния дисфункции эндотелия сосудов на развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови у больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов.

3. Изучить особенности реологических нарушений крови и патофизиологические механизмы их развития у больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов в зависимости от наличия ДВС-сивдрома.

4. Изучить клиническую эффективность стандартной медикаментозной терапии у больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов при наличии у них хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

5. Патогенетически обосновать принципы медикаментозной (пентоксифиллин) и немедикаментозной (КВЧ-терапия с частотой 42,2 ГГц и ТГЧ-терапия с частотой молекулярного спектра излучения и поглощения оксида азота 150 ГГц) коррекции ДВС-синдрома в комплексной терапии больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов.

Научная новизна

Впервые изучены частота встречаемости и патофизиологические особенности течения ДВС-синдрома у больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов. Выделены различные степени активности (умеренная, выраженная и резко выраженная) и фазы (ранняя и поздняя) латентного хронического ДВС-синдрома у больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов.

Установлено, что клиническое состояние больных стабильной стенокардией (частота приступов стенокардии, суточная потребность в нитроглицерине, газодинамические показатели) не отражает наличие, активность и фазу I стадии латентного хронического ДВС-синдрома.

Доказано, что одним из патогенетических звеньев развития латентного хронического ДВС-синдрома у больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов является эндотелиальная дисфункция, наиболее ранний признак которой -повышение паракоагуляционного индекса сосудистой стенки. В дальнейшем снижаются антикоагулянтная и фибринолитическая активности эндотелия сосудов.

Впервые установлено, что гемореологические нарушения (повышение вязкости крови во всех отделах сосудистого русла, агрегационной активности эритроцитов,

показателя гематокрита, снижение степени доставки кислорода тканям) у больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов возникают только при развитии хронического ДВС-синдрома. Степень реологических нарушений зависит от фазы I стадии ДВС-синдрома.

Выявлено, что развитие хронического ДВС-синдрома у больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов приводит к формированию резистентности к стандартной медикаментозной терапии, проявляющейся снижением антиангинального и гипотензивного ее эффектов у данной категории больных.

Патогенетически обосновано включение в стандартные медикаментозные схемы лечения стабильной стенокардии высоких функциональных классов с хроническим ДВС-синдромом пентоксифиллина с целыо коррекции последнего. Проведено патогенетическое обоснование принципов немедикаментозной (ТГЧ - волны с частотой МСИП оксида азота 150 ГГц и КВЧ-терапии с частотой 42,2 ГГц) коррекции хронического ДВС-синдрома в комплексной терапии больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов.

Практическая значимость

Выявлены высокая частота встречаемости и латентное хроническое течение ДВС-синдрома у больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов, что требует расширения перечня исследуемых лабораторных показателей состояния системы гемостаза с включением в него определения концентрации РФМК и активности антитромбина III в плазме крови.

Доказана важная роль дисфункции эндотелия сосудов в развитии латентного хронического ДВС-синдрома у больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов.

Установлено, что клиническое состояние больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов не позволяет судить о наличии или отсутствии у них хронического ДВС-синдрома. Однако развитие ДВС-синдрома приводит к снижению эффективности стандартной медикаментозной терапии у данной категории больных.

Доказаны необходимость и целесообразность включения пентоксифиллина в стандартные схемы медикаментозной терапии у больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов с хроническим ДВС-синдромом с целью повышения эффективности лечения.

Патогенетически обосновано назначение ТГЧ - волн с частотой МСИП оксида азота 150 ГГц и КВЧ-терапии с частотой 42,2 ГГц для повышения клинической эффективности стандартной медикаментозной терапии у больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов с хроническим ДВС-синдромом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У 91,5% больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов имеется I стадия латентного хронического ДВС-синдрома, имеющая различные степени активности (умеренная, выраженная и резко выраженная) и фазы (ранняя и поздняя). Хронический ДВС-сивдром не оказывает влияния на клинические проявления стабильной стенокардии, однако приводит к существенному снижению эффективности стандартной медикаментозной терапии.

2. Одним из звеньев развития латентного хронического ДВС-синдрома у больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов является дисфункция эндотелия сосудов.

3. Наличие латентного хронического ДВС-синдрома у больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов является одним из условий развития реологических нарушений у данной категории пациентов.

4. У больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов с латентным хроническим ДВС-синдромом стандартная медикаментозная терапия не ограничивает прогрессирующее нарастание активности прокоагулянгов, сопровождающееся угнетением фибринолиза и дальнейшим повышением активности диссе-минированного внутрисосудистого свертывания крови.

5. Дополнительное включение в схему лечения больных стабильной стено карди-ей высоких функциональных классов с хроническим ДВС-синдромом пенгоксифил-лина, ТГЧ - волн с частотой МСИП оксида азота 150 ГГц и КВЧ-терапии с частотой 42,2 ГГц позволяет предупредить прогрессирование неблагоприятных изменений в системе гемостаза, а также повысить эффективность стандартной медикаментозной терапии.

Апробация работы

Основные положения работы и результаты исследования были доложены и обсуждены на III научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2005); на 67 -й, 68-й, 69-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов СГМУ: «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2006, 2007, 2008); шестой научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции клинике и эксперименте» (Санкт-Петербург, 2007); XIV Российском симпозиуме с международным участием «Миллиметровые волны в медицине и биологии» (Москва, 2007); юбилейной научной конференции, посвященной 175-летию со дня рождения С.П. Боткина (Санкт-Петербург, 2007); VI Сибирском физиологическом съезде (Барнаул, 2008); втором съезде кардиологов Приволжского федерального округа «Настоящее и будущее кардиологии» (Саратов, 2008); Всероссийской конференции с международным участием «Тромбозы, крово-

точивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению» (Москва, 2008);на совместном заседании кафедр терапии ФГГК и ГТПС, нормальной физиологии и патологической физиологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» (Саратов, 2008); на совместном заседании Саратовского отделения Всероссийского кардиологического общества и Саратовского отделения Всероссийского физиологического общества им. И.П. Павлова (Саратов, 2008).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 16 работ, в том числе 2 - в реферируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в практику специализированных кардиологических отделений муниципального учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть Саратовского подшипникового завода» г. Саратова, в учебный процесс на кафедрах терапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов и нормальной физиологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 251 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 269 отечественных и 84 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 46 таблицами, 2 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объекты и методы исследования

Обследованы 142 пациента со стенокардией напряжения высоких функциональных классов (III - IV ф.к.) по классификации Канадской ассоциации кардиологов. Из них 127 пациентов с III ф.к. и 15 пациентов с IV ф.к. стенокардии напряжения. Группу контроля составили 50 практически здоровых лиц, у которых анамнестически и с помощью нагрузочных проб была исключена ишемическая болезнь сердца. Основная и контрольная группы были сопоставимы по возрасту и полу (табл. 1).

Таблица 1

Возрастной и половой состав основной и контрольной групп (М± т,%)

Показатели Основная группа(п= 142) Контроль(п = 50)

Вшрасг, годы 58,8 ± 0,6 45,2 ± 1,8

Пол, абс. (%) мужчины 103(73%) 32 (78,1%)

женщины 38 (27%) 9 (21,9%)

Все больные стенокардией напряжения получали общепринятую базисную медикаментозную терапию, включавшую в себя нитраты, Р-адреноблокаторы, аспирин, ингибиторы АПФ, при необходимости - диуретики, антагонисты медленных кальциевых каналов. Методом рандомизации больные были разделены на 4 группы, сопоставимых по возрасту, полу, клиническим характеристикам пациентов, наличию сопутствующих заболеваний.

Пациенты первой группы (25 человек) наряду со стандартной медикаментозной терапией получали лечение электромагнитным излучением миллиметрового диапазона (ЭМИ ММД или КВЧ-терапия) частотой 42,2 ГГц. КВЧ- терапия проводилась с использованием серийно выпускаемой установки "Явь-1". Поток падающей мощности составлял 10 мВт/см2. Область облучения - мечевидный отросток грудины. Использовался прерывистый режим облучения "3/15" (3 мин. - облучение, 15 мин. - перерыв, общее время сеанса - 21 мин.). Курс лечения - 7 сеансов.

Пациенты второй группы (47 человек) на фоне общепринятой базисной медикаментозной терапии получали лечение электромагнитным излучением терагерцо-вого диапазона (ТГЧ-терапия) с частотой молекулярного спектра излучения и поглощения оксида азота (МСИП) 150 ГГц (150,176 ... 150,664 ГГц). ТГЧ-терапия проводилось с помощью малогабаритного генератора "КВЧ-ЫО" (ЗАО ЦНИИИА, Саратов, 2001). Локализация облучения - область мечевидного отростка грудины. Использовался прерывистый режим облучения "3/15" (3 мин. - облучение, 15 мин. - перерыв, общее время сеанса - 21 мин). Курс лечения - 7 сеансов.

Пациенты третьей группы (25 человек) наряду со стандартной медикаментозной терапией дополнительно получали антиагрегант пентоксифиллин в дозе 0,2 г 3 раза в день.

Пациенты четвертой группы (45 человека) получали только общепринятую медикаментозную терапию. Эти пациенты составили группу сравнения.

Методы исследования системы гемостаза включали в себя изучение сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного звеньев и фибринолитической активности крови.

Функциональное состояние эндотелия сосудистой стенки оценивалось по окк-люзионному тесту - манжеточной пробе (МП) - основанному на создании кратко-

временной (3 мин.) локальной ишемии, вызванной накладыванием манжеты ефигмоманометра на плечо пациента и созданием в ней давления, превышающего систолическое на 10 мм рт. ст. (Балуда В.ГТ., Деянов И.И., Балуда М.В. с соавт., 1992). Антикоагулянтная активность эндотелия сосудистой стенки (АКАСС, усл. ед.) выражалась индексом, который определялся как частное от деления активности антитромбина-Ш в плазме крови после наложения манжеты на активность ан-титромбина-111 в плазме крови до наложения манжеты. Индекс АКАСС здоровых лиц - 1,26 ± 0,02 усл. ед.

Фибринолитическая активность эндотелия сосудистой стенки (ФАСС, усл. ед.) выражалась индексом, который определялся как частное от деления активности Х11а-ЗФ после наложения манжеты на активность XIIa-ЗФ до наложения манжеты. Индекс ФАСС здоровых лиц 0,95 ± 0,06 усл.ед.

Определение количества тромбоцитов проводилось в счетной камере Горяева, мазках или с помощью автоматических анализаторов (Балуда В.П., Баркаган З.С., Гольдберг Е.Д., 1980).

Изучение прокоагулянтного звена системы гемостаза включало определение активированного парциального (частичного) тромбопластинового времени (АПТВ, сек.), активированного времени рекальцификации плазмы (АВР, сек.), протромби-нового времени (ПВ, сек.) с использованием наборов фирмы «Технология-Стандарт», содержания фибриногена (ФГ, г/л) унифицированным гравиметрическим методом по P.A. Рутберг (1961).

Для оценки антикоагулянтного потенциала системы гемостаза исследовали активность антитромбина-Ш (АТ-Ш, %) с помощью универсального набора «Экспресс - Антитромбин - тест» («Технология - Стандарт») по принципу U. Abildgaard с соавт. (1970).

Фибринолитическую активность плазмы оценивали по активности ХПа-калликреин-зависимого фибринолиза (XIIa-ЗФ, мин.) с использованием набора «Фибринолиз-тест» фирмы «Технология - Стандарт».

Выявление маркеров внугрисосудистого свертывания крови в плазме крови осуществлялось О-фенантролиновым методом с помощью набора для определения РФМК в плазме «РФМК-тест» НПО «Ренам».

Оценка реологических свойств крови включала в себя изучение вязкости крови, индексов агрегации и деформируемости эритроцитов, индекса доставки кислорода тканям в соответствии с Ярославским соглашением по исследованию показателей гемореологии (2003).

Исследование кажущейся вязкости цельной крови (ВК, мПа-с) проводилось с использованием ротационного вискозиметра АКР-2 (НИИФХМ МЗ РФ, Москва, 1997) при температуре термостатирования +37° (согласно рекомендациям Международного комитета стандартизации в гематологии (ISCH, 1986)) последовательно

при скоростях сдвига 200 с"1, 100 с'1, 20 с'1. Индекс агрегации эритроцитов (ИАЭ, усл.ед.) рассчитывали как отношение величины ВК при скорости сдвига 20 с'1 к величине ВК при скорости сдвига 100 с'1, индекс деформируемости эритроцитов (ИДЭ, усл.ед) - как отношение величины ВК при скорости сдвига 100 с"1 к величине ВК при скорости сдвига 200 с"1 (Парфенов A.C., Пешков A.B., Добровольский H.A.., 1994). Индекс эффективности (степени) доставки кислорода тканям (Ht/ т), усл. ед.) определяли по величине отношения гематокритного числа (Ht) к вязкости крови при скорости сдвига 200 с"1 (Chien S„ Sung L.A., 1978) Показатель гематок-рита (Ht) определяли общепринятым в клинике методом - центрифугированием в капилляре стабилизированной трилоном Б крови (Тодоров И., 1966). ВК при всех скоростях сдвига, ИАЭ, ИДЭ и Ht/ rç определялись до и после проведения манже-точной пробы.

Антиангинальный эффект лечения оценивали в баллах по относительному изменению количества приступов стенокардии в сутки и суточной потребности в нитроглицерине: полное исчезновение приступов стенокардии - 7 баллов, уменьшение числа болевых приступов и суточной потребности в нитроглицерине более чем на 75% - 6 баллов, на 75% - 5 баллов, на 50% - 4 балла, на 25% - 3 балла, отсутствие антиангинального эффекта - 2 балла, ухудшение состояния - 1 балл. Положительным считался антиангинальный эффект, равный 3 и более баллам. Проводилась оценка частоты сердечных сокращений (ЧСС), систолического и диастоличе-ского артериального давления (АД).

Исследование имело следующие контрольные точки: при поступлении в стационар, при выписке из стационара (через 14-15 дней), для группы больных, получавших пентоксифиллин, была введена дополнительная точка контроля - через 1 месяц приема препарата.

Статистическая обработка материала проводилась при помощи статистической компьютерной программы "MED STAT", имеющей сертификат качества МЗ РФ. Статистическая обработка полученных результатов включала проверку гипотез о виде распределения, о равенстве средних, дисперсий и т.д. В зависимости от типа распределения данных использовались параметрические либо непараметрические критерии: t-критерий Стьюдента, парный t-критерий Стьюдента, корреляционный анализ, критерий и точный критерий Фишера для анализа таблиц сопряженности 2x2, парный критерий Уилкоксона, критерий Манна-Уитни, t-критерий Уэлча, ранговые корреляции по Кенделу и Спирмэну, дисперсионный анализ, анализ таблиц сопряженности m х n, m > 2, п > 2 (Афифи А., Эйзен С., 1982; Поллард Дж., 1982; Лакин Г.Ф., 1983; Иванов Ю.И., Погорелюк О.Н., 1990). Однородность изучаемых групп больных проверялась с помощью однофакторного дисперсионного анализа по всем изучаемым показателям. При оценке корреляционных связей в работе приводятся только значимые коэффициенты корреляции (р < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

1. Распространенность и особенности течеиия диссемннированного внутрисосудистого свертывания крови у больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов.

У 91,5% (130 человек) обследованных больных стабильной стенокардией (СС) высоких функциональных классов (ФК) был выявлен повышенный уровень РФМК в плазме крови, что является одним из признаком диссемннированного внутрисосудистого свертывания крови. Концентрация РФМК в плазме крови у данных пациентов колебалась от 4,5 г/лх 10"* до 22 г/лхЮ'2 и составила в среднем 9,6 ± 0,3 г/л* 10"2, что существенно превышало значение данного показателя у здоровых лиц (3,50 ± 0,04 г/л х 10"2, р<0,05). Состояние системы коагуляции в данной группе пациентов (группа В) характеризовалось укорочением ПВ (р < 0,05), удлинением АВР (р < 0,05), нормальным АПТВ (р > 0,05) в сравнении с группой контроля (ГК). Кроме того, отмечался повышенный уровень ФГ крови (р < 0,05 с ГК) - признак активации III фазы процесса свертывания крови (табл. 2).

Таблица 2

Показатели системы гемостаза и фибринолиза у больных стенокардией напряжения высоких функциональных классов при наличии и отсутствии маркеров ДВС-синдрома (М ± гп)

Показатели Больные стенокардией напряжения III ф.к. <п=142) Контрольная группа (здоровые) (п = 50)

Группа А (норма РФМК) (п-12) Группа В (повышение РФМК) (п = 130)

АВР, с 62,1 ±2,6 64,0 ±0,7* 61,1 ±0,5

АПТВ, с 39,4 ± 3,5 40,6 ± 1,0 43,0 ± 1,0

ПВ, с 14,6 ±0,5 14,6±0,1* 15,4 ±0,3

ФГ, г/л 3,54 ±0,14* 3,66 ±0,10» 2,50 ±0,10

АТ111, % 83,3 ± 8,8 69,4 ± 3,3* 91,0± 1,9

РФМК, г/лх 10"" 3,60 ±0,10 9,60±0,40*/** 3,49 ± 0,04

ХНа-ЗФ, мин. 9,3 ± 1,1 10,6 ±0,4* 7,0 ±0,7

Кол-во тромбоцитов, X (О"1 /мкл 201,3 ± 12,0 217,1 ± 3,9 216,0 ± 1б;9

Примечание: *- р < 0,05 по сравнению с группой здоровых;

** - р < 0,05 по сравнению с показателем группы А.

Состояние антикоагулянтного звена гемостаза у больных СС характеризовалось снижением активности АТ-Ш (р < 0,05) (табл. 2).

и

У больных СС с повышенным уровнем РФМК в плазме крови отмечалось удлинение времени ХПа-ЗФ (р < 0,05) - признак угнетения системы фибринолиза (табл.2).

Полученные данные свидетельствуют о том, что у 91,5% больных СС высоких ФК отмечались лабораторные признаки ДВС-синдрома: разнонаправленные сдвиги в системе прокоагулянтов, снижение активности естественных антикоагулянтов, угнетение фибринолиза, что сопровождалось повышением концентрации РФМК в плазме крови (Баркаган З.С., 1988). Наличие преимущественно признаков гиперкоагуляции, отсутствие активации фибринолиза и коагулопатии потребления свидетельствовало о его I стадии (стадии гиперкоагуляции) и хроническом течении. Отсутствие при этом у больных СС каких-либо клинических проявлений ДВС-синдрома свидетельствует о его латентной форме (Г.В. Глущенко, 1999).

У 8,5% (12 человек) обследованных больных концентрация РФМК находилась в пределах физиологической нормы и составила 3,6 ± 0,1 г/л><10'2 (р>0,05 с группой контроля). Состояние прокоагулянтного звена системы гемостаза в данной группе пациентов (группа А) характеризовалось нормальными АВР, АПТВ, ПВ (р > 0,05 с группой контроля). Отмечалось лишь повышение уровня ФГ крови (р < 0,05). Активность естественных антикоагуляитов и показателей фибринолитической системы не отличалась от таковых группы контроля (р > 0,05) (табл. 2).

Достоверных различий в частоте стенокардитаческих приступов в течение суток (4,5 ± 0,6 в группе А; 5,8 ± 0,6 в группе В, р > 0,05), суточной потребности в нитроглицерине (4,0 ± 0,5 в группе А; 5,2 ± 0,6 в группе В, р > 0,05), а также гемодина-мических показателях (систолическое (133,3 ± 4,5 мм. рт. ст. в группе А; 140,8 ± 1,9 мм. рт. с т. в группе В, р > 0,05 )и диастолическое (85,8 ± 2,6 мм. рт. ст. в группе А; 86,2 ± 0,9 мм. рт. с т. в группе В, р > 0,05) артериальное давление на момент обследования, число сердечных сокращений в минуту (70,3 ± 3,6 в группе А; 71,2 ± 0,9 в группе В) у больных СС с хроническим ДВС-синдромом и без него выявлено не было. Таким образом, частота стенокардитаческих приступов, а также гемодинамиче-ские показатели не отражают наличия хронического ДВС-синдрома у больных стабильной стенокардией. Полученные данные согласуются с данными Г.Н. Масляко-вой (2003), обнаружившей при патологоанатомическом исследовании, что образующиеся при ДВС крови у больных хроническими формами ИБС фибриновые сгустки занимают не более 1/3 - 1/5 просвета сосуда и не могут вызвать выраженных клинических проявлений.

У пациентов групп А и В продолжительность ИБС в целом (88,8 ± 18,6 мес. и 88,6 ± 5,8 мес. соответственно, р > 0,05) и стенокардии напряжения, в частности (88,8 ± 18,6 мес. и 79,6 ± 5,6 мес. соответственно, р > 0,05), а также продолжительность сопутствующих артериальной гипертензии (100,9 ± 26,3 мес. и 110,8 ± 10,2 мес. соответственно, р > 0,05 ) и сердечной недостаточности (32,2 ± 9,6 мес. и 34,5 ±

2,6 мес. соответственно, р > 0,05), количество инфарктов миокарда в анамнезе (1,2 ± 0,1 и 1,2 ± 0,1 соответственно, р > 0,05 ) достоверно не различались. Таким образом, длительность ИБС, стенокардии напряжения, артериальной гипертензии и сердечной недостаточности не могут служить критериями для оценки возможного наличия или отсутствия у больных стабильной стенокардией хронического ДВС-синдрома.

Достоверных возрастных и половых различий мюаду группами больных СС высоких ФК с хроническим ДВС-синдромом и без него выявлено не было.

1.2. Особенности системы гемостаза у больных стабильной Стенокардией с различными степенями активностями и фазами I стадии хронического ДВС-синдрома.

Выявлена достоверная умеренная положительная корреляционная связь между концентрацией РФМК в плазме крови и наличием хронической ишемии головного мозга (г = 0,56), сахарного диабета (г = 0,59); сильная положительная корреляционная связь между концентрацией РФМК в плазме крови и наличием артериальной гипертензии (г = 0,79), аневризмы левого желудочка (г = 0,73), нарушений ритма (г = 0,78), нарушением проводимости (г = 0,76), наличием тромбозов или тромбофлебитов в анамнезе (г = 0,92), геморрагий в анамнезе (г = 0,95). Кроме того, была выявлена умеренная положительная корреляционная связь между концентрацией РФМК и наличием таких факторов риска развития ИБС, как курение (г = 0,58) и ожирение (г = 0,45); сильная положительная корреляционная связь между концентрацией РФМК и злоупотреблением алкоголя (г = 0,93). Таким образом, активность хронического ДВС-синдрома (по данным концентрации РФМК в ПК) у больных СС зависит от наличия в анамнезе тромбоза или тромбофлебита вен нижних конечностей, наличия артериальной гипертензии, сахарного диабета, нарушений ритма и проводимости, аневризмы левого желудочка, а также факторов риска ИБС (ожирение, курение).

Значительный интервал колебания-уровня РФМК в плазме крови у больных СС (от 4,5 г/л х 10"2 до 22 г/л х 10'2) свидетельствует о различной активности I стадии хронического ДВС-синдрома у данной категории больных. В зависимости от концентрации РФМК в плазме крови нами было выделено 3 степени активности 1-й стадии хронического ДВС-синдрома: I - умеренная (концентрации РФМК в плазме крови от 4,1 г/л* 10'2 до 8 г/л* 10'2 включительно), II -выраженная (концентрации РФМК в плазме крови от 8,1 г/лхЮ"2 до 12 г/л><10'2 включительно) и III - резко выраженная (концентрации РФМК более 12 г/лх Ю"2).

Среди обследованных больных СС высоких ФК умеренная активность 1 стадии хронического ДВС-синдрома отмечалась у 39,4% пациентов; выраженная активность-у 32,4% пациентов; резко выраженная-у 19,7% пациентов.

При повышении активности 1 стадии хронического ДВС-синдрома у больных СС высоких ФК отмечается динамическое изменение активности прокоагулянтов

крови и системы фибринолиза. При умеренной активности отмечается только повышение уровня ФГ крови (активация 1П фазы свертывания крови); при выраженной активности к имевшимся изменениям присоединяются укорочение АПТВ и ГШ, т.е. повышается активность внутреннего и внешнего механизмов формирования про-тромбиназы, что свидетельствует о нарастании процессов гиперкоагуляции; при резко выраженной активности появляются начальные признаки гипокоагуляции, что проявляется снижением активности факторов протромбинового комплекса (удлинение ПВ) и является, вероятно, следствием их потребления (табл. 3). Установлено, что при повышении активности I стадии ДВС-синдрома нарастает блокада фибринолиза. Активность естественного антикоагулянта АТ-Ш при различных степенях активности 1-й стадии хронического ДВС-сивдрома снижена в одинаковой степе™ (табл. 3).

Достоверных различий в частоте стенокардитических приступов в течение суток, суточной потребности в нитроглицерине, а также гемодинамических показателях у больных СС с различными степенями активности выявлено не было.

Установлено, что умеренная активность I стадии хронического ДВС-синдрома чаще встречается у больных СС, имеющих в анамнезе инфаркт миокарда или раннюю постинфарктную стенокардию (р < 0,05). Выраженная активность I стадии чаще отмечается у больных СС без инфаркта миокарда в анамнезе, у некурящих, а таюке у женщин (р < 0,05). Резко выраженная активность хронического ДВС-синдрома чаще встречается у курящих больных СС (р < 0,05).

Таблица 3

Показатели коагуляционного звена системы гемостаза и фибринолиза у больных стенокардией высоких функциональных классов с различной активностью ДВС-синдрома (М ± ш)

Показатели Больные стенокардией напряжения 1П ф.к. (п=142)

Умеренная активность ДВС-синдрома (п = 56) Выраженная активность ДВС- синдрома (п = 46) Резко выраженная активность ДВС-синдрома (п = 28) Контрольная группа (здоровые) (п = 50)

АПТВ, с 42,4 ± 1,6 39,0 ± 1,4* 39,2 ±1,9* 43,0 ± 1,0

ПВ, с 14,6 = 03 14,4 ±0,3* 15,0 ±0,4 15,4 ±0,3

ФГ", г/л 3,48 ±0,08* 3,71 ±0,12* 4,0±0,14*' ** 2,50± 0,10

AT 111, % 71,0 ±7,2* 72,1 ±5,5* 65,0 ±5,0* 91,0 ± 1,9

ХИа-ЗФ, мин. 9,2 ± 0,5 * 11,0 ±0,8* 12,8± 1,1*'** 7,0 ±0,7

Примечание: *- р < 0,05 по сравнению с группой здоровых;

** - р < 0,05 по сравнению с показателем лиц с умеренной активностью ДВС-синдрома.

Анализ состояния антикоагулянтной защиты у больных стабильной стенокардией с хроническим ДВС-синдромом выявил, что у 42,3 % (55 человек) больных СС, несмотря на наличие маркеров ДВС-синдрома, отмечается нормальная активность АТ-Ш (в среднем 92,0 ± 2,8%, р > 0,05 с ГК). У 57,7 % (75 человек) пациентов имеется сниженная активность АТ-Ш (в среднем 53,9 ± 2,4%, р < 0,05 с ГК).

В связи с этим в I стадии хронического ДВС-синдрома у больных СС были выделены две фазы - ранняя (нормальная активность АТ-1Н) и поздняя (сниженная активность АТ-Ш). Для ранней фазы характерны признаки гиперкоагуляции (укорочение АПТВ (34,9 ± 1,4 е., р < 0,05 с ГК), повышение уровня ФГ крови (3,54 ± 0,18 г/л, р < 0,05 с ГК)) при сохраненной активности АТ-Ш и фибринолиза (р > 0,05 с ГК). Для поздней фазы - истощение естественных антикоагулянтов крови (АТ-Ш 53,9 ± 2,4 %, р < 0,05 с ГК) и угнетение фибринолиза (10,9 ± 0,8 мин., р < 0,05 с ГК) при сохраняющейся гиперкоагуляции. Концентрация РФМК в ранней и поздней фазах достоверно не различается (9,89 ± 0,77 г/л х 10 "2 и 11,4 ± 0,72 г/л х 10 '3 соответственно, р > 0,05).

Таким образом, у больных СС с хроническим ДВС-синдромом истощение системы естественных антикоагулянтов возникает раньше, чем плазменных факторов свертывания. При этом блокада фибринолиза присоединяется к предшествующим нарушениям только при условии снижения антикоагулянтной защиты.

Достоверных различий в частоте стенокардитических приступов за сутки, суточной потребности в нитроглицерине, ЧСС в одну минуту между пациентами с различными фазами I стадии хронического ДВС-синдрома выявлено не было (р > 0,05). Однако у пациентов с поздней фазой отмечается достоверно более низкое систолическое и диастолическое артериальное давление, чем у пациентов с ранней фазой 1-й стадии ДВС-синдрома (сАД 141,9 ± 4,2 мм рт. ст. и 134,5 ± 2,2 мм рт. ст соответственно, р < 0,05 ; дАД 84,8 ± 1,5 мм рт. ст и 82,6 ± 1,2 мм рт. ст. соответственно, р < 0,05). При этом группы обследованных больных были сопоставимы по применявшейся медикаментозной терапии на амбулаторном этапе.

Выявлено, что ранняя фаза 1 стадии хронического ДВС-синдрома чаще встречается у больных СС женского пола, а также у пациентов имеющих избыточную массу тела (р < 0,05). Поздняя фаза чаще отмечается у больных СС мужского пола, а также у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (р < 0,05).

Активность и фазность являются самостоятельными, независимыми друг от друга характеристиками 1-й стадии хронического ДВС-синдрома у больных СС, что подтверждается отсутствием статистически достоверных корреляционных взаимосвязей между различными степенями активности и фазами I стадии хронического ДВС-синдрома (р > 0,05).

1.3. Функциональное состояние эндотелия сосудистой стенки у больных стабильной стенокардией с хроническим ДВС-синдромом и без него.

Нами изучено изменение концентрации РФМК в плазме крови при проведении МП. У здоровых лиц изменения данного параметра при проведении МП не отмечалось (3,5 ± 0,04 г/л* 10"- до и 3,5 ± 0,04 г/л* 10"2 после МП , р > 0,05). У больных СС как с хроническим ДВС-синдромом, так и без него, при проведении МП, выявлено повышение концентрации РФМК (р < 0,05), что свидетельствует о нарастании патологической тромбинемии и связано, возможно, с усилением секреции тканевого фактора (TF) эндотелием сосудов в условиях ишемии.

Этот факт послужил основанием для введения нового показателя, характеризующего функциональное состояние эндотелия сосудистой стенки, - паракоагуля-ционного индекса сосудистой стенки (ПКИСС):

ПКИСС = РФМК после МП (усл.ед.)

РФМК до МП

ПКИСС у здоровых лиц равен 1 усл.ед. При дисфункции эндотелия сосудистой стенки он приобретает значение больше 1,0. У больных СС без хронического ДВС-синдрома ПКИСС равен 1,11 ± 0,03 усл. ед. (р < 0,05 с ГК); с хроническим ДВС-синдромом -1,13 ± 0,01 усл. ед. (р < 0,05 с ГК).

У больных СС с хроническим ДВС-синдромом отмечаются снижение АКАСС (0,97 ± 0,05 усл. ед., р < 0,05 с ГК), ухудшение ФАСС (1,06 ± 0,03 усл. ед., р < 0,05 с ГК) и увеличение ПКИСС (1,13 ± 0,01 усл. ед., р < 0,05 с ГК). У больных СС без признаков хронического ДВС-синдрома сохранены нормальные АКАСС и ФАСС (р > 0,05 с ГК), однако повышен ПКИСС (1,11 ± 0,03 усл. ед., р < 0,05 с ГК). Следовательно, у больных СС без хронического ДВС-синдрома в условиях ишемии, например, во время частых приступов стенокардии, развивается патологическая тромбинемия, которая может привести к развитию ДВС-синдрома, несмотря на нормальные АКАСС и ФАСС.

Отмечается изменение функционального состояния эндотелия при различной активности и в разные фазы I стадии хронического ДВС-синдрома. При умеренной активности - снижены АКАСС (1,06 ± 0,12 усл. ед., р < 0,05 с ГК ), ФАСС (1,11 ± 0,05 усл. ед., р < 0,05 с ГК) и повышен ПКИСС (1,17 ± 0,03 усл. ед., р < 0,05 с ГК). При выраженной и резко выраженной активности отмечается парадоксальное улучшение ФАСС (1,03 ± 0,04 усл. ед. и 1,07 ± 0,05 усл. ед. соответственно, р > 0,05 с ГК), что является, вероятно, важным компенсаторным механизмом, препятствующим развитию тромботических осложнений при нарастании активности ДВС-синдрома. В обеих фазах I стадии отмечается снижение АКАСС (0,92 ± 0,05 усл. ед. в раннюю и 1,02 ± 0,07 усл. ед. в позднюю фазы, р < 0,05 с ГК) и повышение ПКИСС (1,18 ± 0,04 усл. ед. в раннюю и 1,2 ± 0,05 усл. ед. в позднюю фазы,

р < 0,05 с ГК). Однако в ранней фазе сохранена ФАСС (1,05 ± 0,05 усл. ед., р > 0,05 с ГК), а в поздней - ФАСС снижена (1,07 ± 0,04 усл. ед., р < 0,05 с ГК).

2. Особенности гемореологии у больных стабильной стенокардией с хроническим ДВС-синдромом.

Установлено, что у больных СС без ДВС-синдрома гемореологические показатели не изменены и соответствуют таковым здоровых лиц (р > 0,05) (табл. 4).

Повышение ВК при всех скоростях сдвига, показателя НЬ, ИАЭ, снижение Шг| (р < 0,05) возникают только при развитии хронического ДВС-синдрома (табл. 4). Появляющиеся гемореологические нарушения сопровождаются повышением ИДЭ (р < 0,05) что, вероятно, является основным компенсаторным механизмом, препятствующим развитию сладж-феномена и тяжелому нарушению микроциркуляции (табл. 4).

Таблица 4

Реологические свойства крови, показатель гематокрита у здоровых лиц и больных стабильной стенокардией с наличием и отсутствием хронического ДВС-сивдрома

(М ± т)

Показатели Больные стабильной стенокардией (п=142) Контрольная группа (здоровые) (п = 50)

Группа Л (без хронического ДВС-синдрома) (п=12) Группа В (с хроннчсскнм ДВС-синдромом) (п = 130)

ВК 200 с1, мПА- с 3,90 ±0,19 4,43 ±0,06*/** 3,75 ±0,12

ВК 100 с"', мПА- с 3,98 ±0,21 4,53 ±0,06*/** 3,79 ±0,14

ВК 20 с'.мПА-с 4,45 ± 0,29 5,16 ±0,09*/** 4,06±0,18

ИЛЭ, усл.ед. 1,109 ±0,022 1,144 ± 0,009* 1,060 ±0,015

ИДЭ, усл.ед. 1,015 ±0,007 1,035 ±0,003*'** 1,001 ±0,005

Н1/ г>, усл.ед. 10,97 ±0,34 ^ 10,28 ±0,17* 12,01 ±0,65

42,70 ±2,12 44,69 ±0,46* 39,70 ±2,10

Примечание: *- р < 0,05 по сравнению с группой здоровых;

** - р < 0,05 по сравнению с показателем группы А.

2.1. Гемореологические нарушения у больных стабильной стенокардией с различной активностью и фазами I стадии хронического ДВС-синдрома.

При повышении активности 1 стадии хронического ДВС-синдрома от умеренной до резко выраженной отмечается парадоксальное уменьшение ВК на всех участках сосудистого русла (рис. 1), что, возможно, является адаптационной реакцией на нарастающие гемокоагуляционные нарушения. Функциональные свойства эритроцитов при повышении активности процесса изменяются незначительно (р > 0,05) (рис. 2). С повышением активности [ стадии хронического ДВС-синдрома увели-

чивается Не (р < 0,05), что, вероятно, является патогенетическим механизмом возникновения и прогрессирования микроциркуляторных нарушений.

с;яига, С.'-!

П 1 ст. В II ст. □ Ш ст. _

У

У ( у\

-ЩГ

[СТ. Ист. IIIст. ак"ть □ ИАЭ ИИДЭ_

* - р < 0,05 с ВК при I степени активности

Рисунок 1. Вязкость крови при различной активности I стадии ДВС-синдрома у больных СС

Рисунок 2. Функциональные свойства эритроцитов при различной активности I стадии ДВС-синдрома у больных СС

В поздней фазе I стадии хронического ДВС-синдрома отмечаются более выраженные нарушения реологических свойств крови, чем в ранней, за счет повышения ВК 20 с"1 (5,60 ± 0,05 мПА- с и 5,55 ± 0,04 мПА- с соответственно, р < 0,05).

З.Эффективность медикаментозной и немедикаментозной коррекций хронического ДВС-синдрома у больных стабильной стенокардией.

Развитие хронического ДВС-синдрома у больных СС приводит к снижению эффективности стандартной медикаментозной терапии (6,08 ± 0,4 балла у больных без ДВС-синдрома и 4,07 ± 0,27 балла у больных с ДВС-синдромом, р < 0,05).

Стандартная медикаментозная терапия у больных СС без хронического ДВС- 1 синдрома не обеспечивает контроля над уровнем тромбинемии по данным динамики РФМК в плазме крови (3,60 ± 0,10 г/л х Ю"2 до и 5,00 ± 0,88 г/л х 10"2 после лечения, р < 0,05) и прогрессирующим снижением АКАСС (1,16 ± 0,21 усл. ед. до и 0,88 ± 0,38 усл. ед. после лечения р < 0,05), а также не ограничивает прогресси- | рующего нарушения текучести крови в микроциркуляторном русле и повышения агрегационной активности эритроцитов.

У больных СС высоких ФК с хроническим ДВС-синдромом стандартная медикаментозная терапия также не оказывает ограничивающего влияния на нарастающую активность его I стадии по данным динамики РМФК (табл. 5).

Включение пентоксифиллина в схемы лечения больных СС высоких ФК с хроническим ДВС-синдромом позволяет предупредить повышение активности про-коагулянтов, нормализовать активность естественных антикоагулянтов и системы фибринолиза (р < 0,05), уменьшить эндотелиальную дисфункцию за счет повыше-

ния ФАСС (р < 0,05) и тем самым снизить активность диссеминированного внут-рисосудистого свертывания крови (р < 0,05) (табл.5). После месячного приема пен-токсифиллина параметры системы гемостаза и реологические характеристики крови пациентов соответствовали показателям, достигнутым к моменту выписки (р > 0,05).

Использование ТГЧ - излучения с частотой МСИП оксида азота 150 ГГц у больных СС с хроническим ДВС-синдромом предупреждает повышение активности прокоагулянтного звена системы гемостаза, угнетение системы фибринолиза, нормализует антикоагулянтную активность крови за счет повышения активности АТ-Ш (р < 0,05). Кроме того, комбинированная терапия с использованием ТГЧ -волн с частотой МСИП оксида азота 150 ГГц позволяет снизить активность 1-й стадии хронического ДВС-синдрома (р < 0,05) (табл. 5).

Таблица 5

Показатели системы гемостаза при различных видах терапии больных стабильной стенокардией с хроническим ДВС-синдромом (М ± ш)

Показатель Больные СС с хроническим ДВС-синдромом (п = 130) Контрольная группа (здоровые) (п = 50)

Стандартная медикаментозная терапия (п= 33) Стандартная терапия с пентокси-филлином (п = 25) Комбинированная терапия с ТГЧ - излучением с частотой 150 ГГц (п = 47) Комбинированная терапия с КВЧ -излучением с частотой 42,2 Ггц (п = 25)

АВР, с 64.9 ±2.0* 62,3 ±1,8 62.25 ± 1.38 62,3 ±1,9 64.5 ± 1.3* 66,9 ± 1,3*/** 61,5 ±2.8 64,8 ± 3,0* 61,1 ±0,5

АПТВ, с 41.5 ±0.4 40.00 ± 4.26 41.8 ± 1.6 37.6 ± 2.2* 43,0 ± 1,0

37,6 =г 2,0* 41,2 ±2,09 43.8 ± 1,9 42,17 ±5,76

ПВ, с 14.5 ±0.4 15.60 ±0.68 14.4 ±0.3* 15.67 ±0.67 15,4 ± 0,3

14,2 ±0,5 15.1 ± 0,5 14,5 ±0,4 16.33 ±0,33

ФГ, г/л 3.78 ±0.12* 3.85 ±0.34* 3.64 ± 0.09* 3.96 ±0.18* 2,50 ±0,10

4,15±0,19*/** 3,45 ± 0.22* 3.57 ±0,11* 3,80 ±0.20*

АТ-Ш, % 66.3 ± 6,9* 67.5 ±8.8* 73.4 ±6.8 * 66.7 ± 4.4* 91,0 ± 1,9

76,0 ± 7,5* 96,6±12,9 ** 89,7 ± 4,9** 84,82 ± 3,4**

РФМК, г/лх 10 "3 8.55 ± 0.98* 10.39 ± 1.46* 9.13 ±0.53* 9.75 ±0.64* 3,49 ± 0,04

11,05±1,13*/** 7,33±1,09*/ ** 6,68± 0,41*/** 11,31 ± 1,00*

ХНа-ЗФ, мин. 8.4 ±0.8 10.2 ±0.9* 9.1 ±0.4* 10.71 ±0.51* 7,0 ±0,7

9,7 ± 0,7* 7,86 ± 0,6 ** 9,9 ± 0,8* 11,55 ±0,78*

Примечание: в числителе - до лечения, в знаменателе - после лечения;

* - р < 0,05 в сравнении с показателем контрольной группы; ** - р < 0,05 в сравнении с показателем до лечения.

Применение КВЧ-терапии с частотой 42,2 ГГЦ в комплексном лечении больных СС с хроническим ДВС-синдромом позволяет предупредить повышение ак-

тивности прокоагулянтного звена системы гемостаза, угнетение системы фибрино-лиза и прогрессирование ДВС-синдрома, нормализовать антикоагулянтную активность крови за счет повышения активности АТ-Ш (р < 0,05). Однако КВЧ-терапия не обеспечивает снижения активности хронического ДВС-синдрома (р > 0,05) (табл. 5).

Таким образом, комплексная терапия с использованием пентоксифиллина позволяет нормализовать активность системы фибринолиза у больных СС с хроническим ДВС-синдромом, чего не наблюдается при использовании КВЧ - и ТГЧ - терапии.

Включение пентоксифиллина в схемы лечения больных СС высоких ФК с хроническим ДВС-синдромом позволяет повысить антиангинальный эффект стандартной медикаментозной терапии (4,07 ± 0,27 балла на стандартной терапии и 6,0 ± 0,15 балла на терапии с пентоксифиллином, р < 0,05).

Использование ТГЧ-терапии и КВЧ-терапии у больных СС с хроническим ДВС-синдромом позволяет усилить антиангинальный (4,07 ± 0,27 балла на стандартной терапии и 5,96 ±0,10 балла на ТГЧ-терапии; 5,84 ± 0,09 балла на КВЧ-терапии, р < 0,05) эффект стандартной медикаментозной терапии. По антианги-нальному эффекту различные виды комплексной терапии (с использованием пентоксифиллина, КВЧ- и ТГЧ- излучения) сопоставимы между собой (р > 0,05).

Выявлено, что дополнительное применение ТГЧ- и КВЧ-терапии, в отличие от пентоксифиллина, позволяет усилить отрицательный хронотропный эффект стандартной медикаментозной терапии (68,0 ± 1,3 удУмин. на стандартной терапии и 64,4± 0,8 удУмин. на ТГЧ-терапии; 62,8 ± 1,2 уд./мин. на КВЧ-терапии, р < 0,05; 65,7 ± 1,7 уд./мин. при добавлении пентоксифиллина, р > 0,05, при исходно сопоставимых значениях ЧСС).

Таким образом, больным СС с хроническим ДВС-синдромом необходимо расширение схем стандартной медикаментозной терапии за счет добавления пентоксифиллина, ТГЧ- и КВЧ-терапии.

Разработан алгоритм дополнительного назначения различных методов лечения в зависимости от исходного клинического состояния больных СС и наличия хронического ДВС-синдрома. Пациентам без ДВС-синдрома показана стандартная медикаментозная терапия. Пациентам с ДВС-синдромом: при исходной тахисисто-лии - дополнительное назначение ТГЧ- или КВЧ-терапии; при нормосистолии -пентоксифиллина; при исходно высоком систолическом и диастолическом артериальном давлении - ТГЧ-терапии.

ВЫВОДЫ

1. У 91,5% больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов отмечается I стадия ДВС-синдрома с латентным хроническим течением, в ко-

го

торой выделены различные степени активности (умеренная, выраженная и резко выраженная) и фазы (ранняя и поздняя). Клиническая картина заболевания (частота приступов стенокардии, суточная потребность в нитроглицерине) не отражает наличие, активность и фазу I стадии хронического ДВС-синдрома.

2. Важным патогенетическим звеном развития хронического ДВС-синдрома у больных стабильной стенокардией является эндотелиальная дисфункция, наиболее ранним признаком которой является повышение паракоагуляционного индекса сосудистой стенки с дальнейшим снижением антикоагулянтной и фибринолитиче-ской активности эндотелия.

3. Нарушение реологических свойств крови (повышение вязкости крови во всех отделах сосудистого русла, индекса агрегации, показателя гематокрита, снижение степени доставки кислорода тканям) у больных стабильной стенокардией возникает только при развитии хронического ДВС-синдрома. Эндотелий-зависимые механизмы регуляции гемореологии сохранены при умеренной активности и в ранней фазе I стадии хронического ДВС-синдрома, но нарушаются с повышением её активности и при прогрессировании процесса истощаются. Основным адаптационно-компенсаторным механизмом к возникающим нарушениям гемореологии является повышение деформируемости эритроцитов. У больных стабильной стенокардией без хронического ДВС-синдрома реологические нарушения развиваются только в условиях сосудистого спазма.

4. Наличие хронического ДВС-синдрома у больных стабильной стенокардией приводит к снижению антиангинального и гипотензивного эффектов стандартной медикаментозной терапии, которая не ограничивает прогрессирующее нарастание активности прокоагулянтов, сопровождающееся угнетением фибринолиза и дальнейшим повышением активности диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

5. Включение пентоксифиллина в схемы лечения больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов с хроническим ДВС-синдромом позволяет повысить антиангинальный эффект стандартной медикаментозной терапии, предупредить повышение активности прокоагулянтов, нормализовать активность естественных антикоагулянтов и системы фибринолиза, уменьшить эндотелиаль-ную дисфункцию за счет повышении фибринолитической активности эндотелия сосудистой стенки и тем самым снизить активность диссеминированного внутри-сосудистого свертывания крови.

6. Использование электромагнитного излучения терагерцового диапазона с частотой молекулярного спектра излучения и поглощения оксида азота 150 ГГц и КВЧ-терапии с частотой 42,2 ГГц у больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов с хроническим ДВС-синдромом позволяет повысить антиангинальный и отрицательный хронотропный эффекты стандартной медикамен-

тозной терапии, предупредить повышение активности прокоагулянтного звена системы гемостаза, угнетение системы фибринолиза и прогрессирование диссемини-рованного внутрисосудистого свертывания крови, нормализовать антикоагулянт-ную активность крови за счет повышения активности АТ-Ш. Кроме того, комбинированная терапия с использованием электромагнитного излучения терагерцового диапазона с частотой молекулярного спектра излучения и поглощения оксида азота 150 ГГц позволяет снизить активность 1 стадии хронического ДВС-синдрома.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов необходимо определение концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов и активности антитромбина III в плазме крови с целью лабораторной диагностики наличия, активности и фаз I стадии хронического ДВС-синдрома у всех больных данной категории.

2. С целью повышения антиангинального эффекта стандартной медикаментозной терапии, нормализации активности естественных антикоагулянтов и системы фибринолиза, восстановления функции эндотелия и снижения активности диссе-минированного внутрисосудистого свертывания крови необходимо включение в схемы лечения больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов с хроническим ДВС-синдромом пентоксифиллина.

3. Для повышения антиангинального и отрицательного хронотропного эффектов стандартной медикаментозной терапии, нормализации антикоагулянтной активности крови и предупреждения прогрессирования диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови у больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов с хроническим ДВС-синдромом с исходной тахиситолией необходимо использование электромагнитного излучения терагерцового диапазона с частотой молекулярного спектра излучения и поглощения оксида азота 150 ГГц и КВЧ-тералии с частотой 42,2 ГГц в комплексном лечении данной категории больных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Водолагин, A.B. Хронический ДВС-синдром у больных со стенокардией напряжения высоких функциональных классов / A.B. Водолагин, A.C. Субботина // Молодежь и наука: итоги и перспективы: Материалы III осенней науч.-пракг. конф. студентов и молодых ученых.- Саратов: Изд-во СГМУ, 2005. - С. 92.

2. Водолагин, A.B. Возможности применения электромагнитного излучения миллиметрового диапазона на частотах молекулярного спектра оксида азота в лечении стенокардии напряжения 1II-IV ф.к. и коррекции хронического ДВС - синдрома / A.B. Водолагин // Молодежь и наука: итоги и перспективы: Материалы III

осенней науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых. - Саратов: Изд-во СГМУ,

2005.-С. 91-92.

3. Водолагин, A.B. Влияние электромагнитного излучения миллиметрового диапазона на частотах молекулярного спектра поглощения и излучения оксида азота (150 ГГц) на реологические свойства крови у больных стенокардией напряжения высоких функциональных классов / A.B. Водолагин, Т.В. Головачева, Е.М. Долгова // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы 67 -й весенней науч.-практ. конф. студентов и молодых специалистов СГМУ. - Саратов: Изд-во СГМУ,

2006. - С. 38.

4. Водолагин, A.B. Влияние ЭМИ КВЧ-NO на функцию эндотелия сосудистой стенки у больных стенокардией напряжения высоких функциональных классов / A.B. Водолагин, Т.В. Головачева, С.С. Паршина // Реабилитационные технологии XXI века: Сборник науч. трудов межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием. Выпуск 1,- Саратов: Изд-во СГМУ, 2006. - С. 27.

5. Особенности гемореологических нарушений у больных с различными формами стенокардии / С.С. Паршина, В.Ф. Киричук, A.B. Водолагин и др. // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2007. - Т. 6. №1 (21). - С. 123-124.

6. ЭМИ ТГЧ-NO-новый немедикаментозный метод коррекции хронического ДВС-синдрома у больных стенокардией напряжения / Т.В. Головачева, A.B. Водолагин, С.С. Паршина, Е.М. Долгова // Современные достижения и перспективы развития терапии: Сб. науч. тр. Выпуск II. - Саратов: ООО Издательский Центр «Наука», 2007. - С. 23-24.

7. Терагерцовая терапия на частотах молекулярного спектра оксида азота - новое направление в кардиологии / С.С. Паршина, Т.В. Головачева, A.B. Водолагин и др.// Современные достижения и перспективы развития терапии: Сб. науч. тр. (СГМУ). Выпуск И. - Саратов: ООО Издательский Центр «Наука», 2007.- С. 61- 64.

8. Особенности влияния ТГЧ-терапии-NO на функциональное состояние системы гемостаза и реологические свойства крови у больных стабильной и нестабильной стенокардией / В.Ф. Киричук, Т.В. Головачева, A.B. Водолагин и др. // Миллиметровые волны в медицине и биологии: Сб. тр. IX Рос. симпозиума с междунар. участием.- М., 2007. - С. 41 - 43.

9. Возможности терагерцовой терапии в лечении хронического ДВС-синдрома и реологических нарушений крови у больных стабильной стенокардией / A.B. Водолагин, Т.В. Головачева, С.С. Паршина и др.// Миллиметровые волны в медицине и биологии: Сб. тр. IX Рос. симпозиума с междунар. участием.- М., 2007. - С. 50 -51.

10. Терагерцовая терапия на частотах молекулярного спектра оксида азота в лечении больных стенокардией / С.С. Паршина, В.Ф. Киричук, A.B. Водолагин и

др.// Материалы юбилейной науч. конф., посвященной 175-летию со дня рождения С.П. Боткина. - СПб., 2007.- С. 106.

11. Адаптационные изменения реологических свойств крови при хроническом ДВС-синдроме / A.B. Водолагин, С.С. Паршина, В.Ф. Киричук и др.// Материалы VI Сибирского физиологического съезда. - Барнаул: Принтэкспресс, 2008.- T.I. -С. 85.

12. Водолагин, A.B. Частота встречаемости диссеминированного внутрисосу-дистого свертывания крови при стенокардии напряжения III функционального класса / A.B. Водолагин, Е.С. Водолагина // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы 69 - й весенней науч.-пракгг. конф. студентов и молодых специалистов СГМУ.- Саратов: Изд-во СГМУ, 2008.- С. 26 - 27.

13. Водолагин, A.B. Хронический ДВС-синдром и стенокардия напряжения -их взаимное влияние друг на друга / A.B. Водолагин // Настоящее и будущее кардиологии: Материалы второго съезда кардиологов Приволжского федерального округа,- Саратов, 2008 - С. 114-115.

14. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови у больных стабильной стенокардией / A.B. Водолагин, С.С. Паршина, В.Ф. Киричук и др.// Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению: Материалы Всерос. конф. с междунар.участием. - М., 2008.- С. 29 -30.

15. Стенокардия напряжения и диссеминировнное внутрисосудистое свертывание крови / С.С. Паршина, A.B. Водолагин, Т.В. Головачева и др.// Саратовский научно-медицинский журнал,- 2008.- №3 (21). - С.55 - 59.

16. Возможности терагерцовой терапии на частотах молекулярного спектра оксида азота в кардиологии / С.С. Паршина, Т.Н. Афанасьева, A.B. Водолагин и др. // Сибирский медицинский журнал.- 2008.-Т. 23.- С. 124.

Список принятых сокращений

АВР - активированное время рекальцификации АКАСС - антикоагулянтная активность сосудистой стенки АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время АТ-Ш - антитромбин- III

ВК 200 сВК 100 сВК 20 с"1 - вязкость крови при скоростях сдвига 200

с"', 100 с*1,20 с"1

ГК - группа контроля

ИАЭ - индекс агрегации эритроцитов

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИДЭ - индекс деформируемости эритроцитов

КВЧ-терапия-терапия с использованием электромагнитного излучения миллиметрового диапазона МП - манжеточная проба ПВ - протромбиновое время

ПКИСС - паракоагуляционный индекс сосудистой стенки

ПОЛ - перекисное окисление липидов

РФМК- растворимые фибрин-мономерные комплексы

СС - стабильная стенокардия

ТГЧ - терагерцовый диапазон частот

ТГЧ-терапия - терапия с использованием электромагнитного излучения терагерцового диапазона на частотах молекулярного спектра излучения и поглощения оксида азота

ФАСС - фибринолитическая активность сосудистой стенки

ФГ- фибриноген

ФК - функциональный класс

ЭМИ ММД - электромагнитное излучение миллиметрового диапазона ХНа -ЗФ - ХПа -кагшикреин- зависимый фибринолиз Ш - показатель гематокрита

Подписано к печати 13.] 1.2008 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме». Усл.-печ. л. 1. Тираж 100. Заказ № 991.

Отпечатано с оригинал-макета в ООО «Принт-Клуб» 410026, г. Саратов, ул. Московская, 160. Тел.: (845-2) 507-888

c\î~)

л i

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Высокий уровень сердечно-сосудистых заболеваний и непрекращающийся их рост - одна из характерных особенностей современного общества (Оганов Р.Г., 1993; ТожиевМ.С., Шестов ДБ, Воробьев В.И, 2000). Наиболее распространённым и важным заболеванием сердечно-сосудистой системы во всех странах мира, включая Россию, является ишемическая болезнь сердца (ИБС) (Глезер М.Г., Семенцов Д.П., Соболев К.Э., 2005; Гафаров В.В., Благинина М.Ю., 2005; Голицын С.П., 2006; Murrey С J., Lopez A.D., 1996; Sans S., Kesteloot H., Kromhout D., 1997).

Одной из самых распространенных форм ИБС является стабильная стенокардия, течение и исход которой нередко определяются изменениями системы гемостаза и нарушениями реологических свойств крови (Воскобой И.В., 1995; Коркушко О.В., Лишневская В.Ю., 2005).

Одним из ведущих механизмов патогенеза ИБС и главным фактором, ответственным за развитие осложнений, в том числе и летальных, признается патология системы гемостаза (Ананьева H.A., Хренов A.B., Хаузер Щ.Л. с соавт., 2002; Бышевский А.Ш., Умутбаева М.К., 2003; Virmani R. et al., 2001).

Изменения системы гемостаза при ИБС сложны и многообразны: повышение активности плазменных факторов свертывания крови и сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза, угнетение фибринолиза и снижение антикоагулянтного потенциала крови, нарушение функционирования эндотелия сосудистой стенки (Шевченко О.П., Мишнёв О.Д., 2005; Паршина С.С., 2006).

Традиционные представления о роли системы гемостаза только в плане развития тромбоза в настоящее время уступили место более широким взглядам, так как хорошо известно, что изменения в системе свертывания крови и фибринолиза, даже не заканчивающиеся образованием тромба, нередко определяют течение заболевания (Шевченко О.П., Мишнёв О.Д., 2005).

Клинические исследования свидетельствуют о возможности развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при ИБС (Люсов В.А., 1987; Архангельский A.B., Ковалев В.И., 1993; Маслякова Г.Н., 2003).

Большинство работ, встречающихся в литературе, посвящены изучению ДВС-синдрома при остром инфаркте миокарда (Андреенко Г.В., 1981; Соловьев A.B. и соавт., 1987; Крашутсткий В .В., 1998; Воробьев П. А., 2004) и нестабильной стенокардии (Семенова C.B., 1994; Крашутсткий В.В., 1998).

В тоже время, повышенный уровень фибриногена (Паршина С.С., 1994; 2006), растворимых фибрин-мономерных комплексов (Вогралик В.Г. и соавт., 1988; Соколов Е.И., 2000; Кручинский Н.Г. и соавт, 2005) и выявление продуктов деградации фибрина/фибриногена в плазме крови больных стабильной стенокардией (Паршина С.С., 1994; Кручинский Н.Г. и соавт, 2005) являются признаками наличия у данной категории пациентов хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Работы, касающиеся изучению ДВС-синдрома при стабильной стенокардии, единичны (Соколов Е.И., Новикова И.В., Хованская Т.П. и др., 1987; Соколов Е.И., 2000).

Остаются до конца не изученными вопросы распространенности, особенностей течения и клинических проявлений хронического ДВС-синдрома у больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов. Кроме того, в литературе отсутствуют данные о взаимоотношениях эндотелиальной дисфункции и диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови у больных стабильной стенокардией. Не изучены изменения реологических свойств крови у больных стабильной стенокардией с хроническим ДВС-синдромом.

Актуальной является проблема коррекции хронического ДВС-синдрома у больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов.

В настоящее время наиболее широко используемым препаратом для лечения хронического ДВС-синдрома, развивающегося при аутоиммунной патологии, циррозах печени, болезнях крови, гестозах, патологии почек, системных васкулитах является антиагрегант пентоксифиллин (трентал, вазонит) (Баркаган

З.С., 1988; Балуда В.П., Деянов И.И., Балуда М.В. и соавт., 1992; Воробьев П.А., 1994; Лычев В.Г., 1998; Сидоркина А.Н., Сидоркин В.Г., Преснякова М.В., 2005; Рагимов A.A., Алексеева JI.A., 2007). Однако пентоксифиллин не входит в перечень лекарственных препаратов, используемых при лечении стабильной стенокардии. Работы по использованию данного препарата для коррекции ДВС-синдрома у больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов в доступной литературе отсутствуют.

Использование лекарственных препаратов, наряду с желаемым эффектом, нередко сопровождается развитием побочных и аллергических реакций (Машковский М.Д., 2005). Это заставляет искать дополнительные эффективные немедикаментозные методы лечения, оказывающие положительное влияние на систему гемостаза и реологические свойства крови. Одним из таких методов является электромагнитное излучение миллиметрового диапазона (ЭМИ ММД или КВЧ-терапия).

В настоящее время накоплено достаточно много данных о положительного влияния КВЧ-терапии с частотой 42,2 ГГц (X 7,1 ММ) на клиническое состояние, а также на систему гемостаза и гемореологию у больных ИБС (Кири-чук В.Ф. и соавт., 1994, 1999, 2000, 2001; Паршина С.С., 1994, 2006; Троицкий В.В., 1995; Карченова Е.В., 1998). Имеются также данные о благоприятном эффекте КВЧ-терапии на активность диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при инфаркте миокарда (Киричук В.Ф., Головачева Т.В., Семенова C.B., 1994; Семенова C.B., 1994), остром панкреатите, церебральном инсульте (Родштат И.В., 2008).

Эти данные позволяют предположить возможность использования КВЧ-терапии с частотой 42,2 ГГц для коррекции хронического ДВС-синдрома у больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов.

Сравнительно недавно применяются в медицинской практике и вызывают большой интерес низкоинтенсивные излучения терагерцового диапазона (Паршина С.С., Киричук В.Ф., Головачева Т.В. и соавт., 2004; Островский Н.В., Никитюк С.М., Киричук В.Ф. и соавт., 2004). Именно в ТГЧ - диапазоне на частотах 150,176-150,664 ГГц находится вращательный молекулярный спектр излучения и поглощения оксида азота (Башаринов А.Б., Тучков Н.И., Поляков В.М., 1968; Rothman L.S., Barbe A., Chris Benner D.et al, 2003), являющегося нейротрансмиттером, эндогенным вазодилататором, мощным фактором гемостаза, ингибитором агрегации тромбоцитов (Friedman A., Brewer Т., 1998; Battinelli Е., Loscalzo J., 2000; Russo G., 2002; Murad F., 2003).

К настоящему времени накоплены научные данные по экспериментальному обоснованию применения ТТЧ - излучения на частотах молекулярного спектра излучения и поглощения (МСИП) оксида азота 150,176-150,664 ГГц (ТГЧ-терапии -NO) на модели иммобилизационного стресса у животных, а также при лечении больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы для восстановления расстройств в системе гемостаза и микроциркуляции (Киричук В.Ф., Антипова О.Н., Иванов А.Н. и соавт., 2004; Киричук В.Ф.,Помошникова О.И., Антипова О.Н. и соавт., 2004; Креницкий А.П., Майбородин A.B., Тупи-кин В.Д. и соавт., 2004; Паршина С.С., Киричук В.Ф., Головачева Т.В. и соавт., 2004; Шуб Г.М., Лепилин A.B., Финохина O.A. и соавт., 2004; Мамонтова Н.В., 2005). Имеются данные о положительном влиянии ТГЧ волн на частотах МСИП оксида азота 150,176-150,664 ГГц на активность ДВС-синдрома в эксперименте на белых крысах (Цымбал A.A., 2007).

Накопленные данные служат предпосылкой для использования ТГЧ-терапии- NO для коррекции хронического ДВС-синдрома у больных стабильной стенокардией с хроническим ДВС-синдромом.

Таким образом, в настоящее время остаются недостаточно изучеными особенности течения хронического ДВС-синдрома у больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов, его проявления, а также влияние на клиническое состояние данной категории больных. Кроме того, остается открытым вопрос лечения ДВС-синдрома у больных стабильной стенокардией.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявить патогенетические особенности течения диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови у больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов и обосновать принципы его медикаментозной и немедикаментозной коррекции в комплексной терапии данной категории пациентов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить частоту встречаемости, проявления, патофизиологические закономерности течения ДВС-синдрома и его влияние на клиническое состояние больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов.

2. Изучить патофизиологические механизмы влияния дисфункции эндотелия сосудов на развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови у больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов.

3. Изучить особенности реологических нарушений крови и патофизиологические механизмы их развития у больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов в зависимости от наличия ДВС-синдрома.

4. Изучить клиническую эффективность стандартной медикаментозной терапии у больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов при наличии у них хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

5. Патогенетически обосновать принципы медикаментозной (пентокси-филлин) и немедикаментозной (КВЧ-терапия с частотой 42,2 ГГц и ТГЧ-терапия с частотой молекулярного спектра излучения и поглощения оксида азота 150 ГГц) коррекции ДВС-синдрома в комплексной терапии больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые изучены частота встречаемости и патофизиологические особенности течения ДВС-синдрома у больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов. Выделены различные степени активности (умеренная, выраженная и резко выраженная) и фазы (ранняя и поздняя) латентного хронического ДВС-синдрома у больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов.

Установлено, что клиническое состояние больных стабильной стенокардией (частота приступов стенокардии, суточная потребность в нитроглицерине, гемодинамические показатели) не отражает наличие, активность и фазу I стадии хронического ДВС-синдрома.

Доказано, что одним из патогенетических звеньев развития латентного хронического ДВС-синдрома у больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов является эндотелиальная дисфункция, наиболее ранний признак которой - повышение паракоагуляционного индекса сосудистой стенки. В дальнейшем снижается антикоагулянтная и фибринолитическая активности эндотелия сосудов.

Впервые установлено, что гемореологические нарушения (повышение вязкости крови во всех отделах сосудистого русла, агрегационной активности эритроцитов, показателя гематокрита, снижение степени доставки кислорода тканям) у больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов возникают только при развитии хронического ДВС-синдрома. Степень реологических нарушений зависит от фазы I стадии ДВС-синдрома.

Выявлено, что развитие хронического ДВС-синдрома у больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов приводит к формированию резистентности к стандартной медикаментозной терапии, проявляющейся снижением антиангинального и гипотензивного её эффектов у данной категории больных.

Патогенетически обосновано включение в стандартные медикаментозные схемы лечения стабильной стенокардии высоких функциональных классов с хроническим ДВС-синдромом пентоксифиллина с целью коррекции последнего. Проведено патогенетическое обоснование принципов немедикаментозной (ТГЧ волны с частотой МСИП оксида азота 150 ГГц и КВЧ-терапии с частотой 42,2 Ггц) коррекции хронического ДВС-синдрома в комплексной терапии больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Выявлена высокая частота встречаемости и латентное хроническое течение ДВС-синдрома у больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов, что требует расширения перечня исследуемых лабораторных показателей состояния системы гемостаза с включением в него определения концентрации РФМК и активности антитромбина III в плазме крови.

Доказана важная роль дисфункции эндотелия сосудов в развитии латентного хронического ДВС-синдрома у больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов.

Установлено, что клиническое состояние больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов не позволяет судить о наличии или отсутствии у них хронического ДВС-синдрома. Однако развитие ДВС-синдрома приводит к снижению эффективности стандартной медикаментозной терапии у данной категории больных.

Доказана необходимость и целесообразность включения пентоксифиллина в стандартные схемы медикаментозной терапии у больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов с хроническим ДВС-синдромом с целью повышения эффективности лечения.

Патогенетически обосновано назначение ТГЧ волн с частотой МСИП оксида азота 150 ГГц и КВЧ-терапии с частотой 42,2 ГГц для повышения клинической эффективности стандартной медикаментозной терапии у больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов с хроническим ДВС-синдромом.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У 91,5% больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов имеется 1-я стадия латентного хронического ДВС-синдрома, имеющая различные степени активности (умеренная, выраженная и резко выраженная) и фазы (ранняя и поздняя). Хронический ДВС-синдром не оказывает влияния на клиническое состояние больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов, однако приводит к существенному снижению эффективности стандартной медикаментозной терапии.

2. Одним из звеньев развития хронического ДВС-синдрома у больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов является дисфункция эндотелия сосудов.

3. Наличие хронического ДВС-синдрома у больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов является одним из условий развития реологических нарушений у данной категории пациентов.

4. У больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов с хроническим ДВС-синдромом стандартная медикаментозная терапия не ограничивает прогрессирующее нарастание активности прокоагулянтов, сопровождающееся угнетением фибринолиза и дальнейшим повышением активности диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

5. Дополнительное включение в схему лечения больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов с хроническим ДВС-синдромом пентоксифиллина, ТГЧ волн с частотой МСИП оксида азота 150 ГТц и КВЧ-терапии с частотой 42,2 ГГц позволяет предупредить прогрессирование неблагоприятных изменений в системе гемостаза, а также повысить эффективность стандартной медикаментозной терапии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы и результаты исследования были доложены и обсуждены на III научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2005); на 67 —й, 68-й, 69-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов СГМУ: «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2006, 2007, 2008); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Реабилитационные технологии XXI века» (Саратов, 2006); шестой научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции клинике и эксперименте» (Санкт-Петербург, 2007); XIV Российском симпозиуме с международным участием «Миллиметровые волны в медицине и биологии» (Москва 2007); юбилейной научной конференции, посвященной 175-летию со дня рождения С.П. Боткина (Санкт-Петербург, 2007); VI Сибирском физиологическом съезде (Барнаул, 2008); втором съезде кардиологов Приволжского федерального округа «Настоящее и будущее кардиологии» (Саратов, 2008); Всероссийской конференции с международным участием «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению» (Москва, 2008); на совместном заседании кафедр терапии ФПК и 1111С, нормальной физиологии и патологической физиологии СГМУ (Саратов, 2008); на совместном заседании Саратовского отделения Всероссийского кардиологического общества и Саратовского отделения Всероссийского физиологического общества им. И.П. Павлова (Саратов, 2008).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 16 работ, в том числе 2 - в реферируемых журналах, рекомендованных ВАК.

ВНЕДРЕНИЕ

Результаты исследования внедрены в практику специализированных кардиологических отделений муниципального учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть Саратовского подшипникового завода» г. Саратова, в учебный процесс на кафедрах терапии факультета повышения квалификации и первичной постдипломной специализации и нормальной физиологии ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Росздрава».

213 ВЫВОДЫ

1. У 91,5% больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов отмечается I стадия ДВС-синдрома с латентным хроническим течением, в которой выделены различные степени активности (умеренная, выраженная и резко выраженная) и фазы (ранняя и поздняя). Клиническая картина заболевания (частота приступов стенокардии, суточная потребность в нитроглицерине) не отражает наличие, активность и фазу I стадии хронического ДВС-синдрома.

2. Важным патогенетическим звеном развития хронического ДВС-синдрома у больных стабильной стенокардией является эндотелиальная дисфункция, наиболее ранним признаком которой является повышение паракоагу-ляционного индекса сосудистой стенки с дальнейшим снижением антикоагу-лянтной и фибринолитической активности эндотелия.

3. Нарушение реологических свойств крови (повышение вязкости крови во всех отделах сосудистого русла, индекса агрегации, показателя гематокрита, снижение степени доставки кислорода тканям) у больных стабильной стенокардией возникает только при развитии хронического ДВС-синдрома. Эндотелий-зависимые механизмы регуляции гемореологии сохранены при умеренной активности и в ранней фазе I стадии хронического ДВС-синдрома, но нарушаются с повышением её активности и при прогрессировании процесса истощаются. Основным адаптационно-компенсаторным механизмом к возникающим нарушениям гемореологии является повышение деформируемости эритроцитов. У больных стабильной стенокардией без хронического ДВС-синдрома реологические нарушения развиваются только в условиях сосудистого спазма.

4. Наличие хронического ДВС-синдрома у больных стабильной стенокардией приводит к снижению антиангинального и гипотензивного эффектов стандартной медикаментозной терапии, которая не ограничивает прогрессирующее нарастание активности прокоагулянтов, сопровождающееся угнетением фибринолиза и дальнейшим повышением активности диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

5. Включение пентоксифиллина в схемы лечения больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов с хроническим ДВС-синдромом позволяет повысить антиангинальный эффект стандартной медикаментозной терапии, предупредить повышение активности прокоагулянтов, нормализовать активность естественных антикоагулянтов и системы фибринолиза, уменьшить эндотелиальную дисфункцию за счет повышения фибриноли-тической активности эндотелия сосудистой стенки и тем самым снизить активность диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

6. Использование электромагнитного излучения терагерцового диапазона с частотой молекулярного спектра излучения и поглощения оксида азота 150 ГГц и КВЧ-терапии с частотой 42,2 ГГц у больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов с хроническим ДВС-синдромом позволяет повысить антиангинальный и отрицательный хронотропный эффекты стандартной медикаментозной терапии, предупредить повышение активности про-коагулянтного звена системы гемостаза, угнетение системы фибринолиза и прогрессирование диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, нормализовать антикоагулянтную активность крови за счет повышения активности AT-III. Кроме того, комбинированная терапия с использованием электромагнитного излучения терагерцового диапазона с частотой молекулярного спектра излучения и поглощения оксида азота 150 ГГц позволяет снизить активность I стадии хронического ДВС-синдрома.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У всех больных стабильной стенокардией высоких функциональных класссов необходимо определение концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов и активности антитромбина III в плазме крови с целью лабораторной диагностики наличия, активности и фаз I стадии хронического ДВС-синдрома.

2. С целью повышения антиангинального эффекта стандартной медикаментозной терапии, нормализации активности естественных антикоагулянтов и системы фибринолиза, восстановления функции эндотелия и снижения активности диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови необходимо включение в схемы лечения больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов с хроническим ДВС-синдромом пентоксифиллина.

3. Для повышения антиангинального и отрицательного хронотропного эффектов стандартной медикаментозной терапии, нормализации антикоагу-лянтной активности крови и предупреждения прогрессирования диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови у больных стабильной стенокардией высоких функциональных классов с хроническим ДВС-синдромом с исходной тахисистолией необходимо использование электромагнитного излучения терагерцового диапазона с частотой молекулярного спектра излучения и поглощения оксида азота 150 ГГц и КВЧ-терапии с частотой 42,2 ГГц в комплексном лечении данной категории пациентов.