Симультанные операции у женщин, страдающих стрессовым недержанием мочи

Довлатов, Зяка Асаф оглы

Диссертации по медицине → Урология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Симультанные операции у женщин, страдающих стрессовым недержанием мочи

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Довлатов, Зяка Асаф оглы Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.23

Автореферат диссертации по медицине на тему Симультанные операции у женщин, страдающих стрессовым недержанием мочи

На правах рукописи

Довлатов Зяка Асаф оглы

Симультанные операции у женщин, страдающих стрессовым недержанием мочи

14.01.23 - «Урология»

4841293

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 МАР 2011

Москва-2011

4841293

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Александр Васильевич Серегин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессо

Андрей Зиновьевич Винаров

доктор медицинских наук, профессор Андрей Владимирович Зайцев

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки РФ.

Защита состоится 2011 года в

часов на

заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университета»

Минздравсоцразвития России по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10 а).

Автореферат разослан и и_^ 2011 год.

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н., профессор М.М. Умаханова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Недержание мочи при напряжении у женщин - одна из наиболее распространенных и трудных проблем в современной урологии и гинекологии (Аль-Шукри С.Х., Кузьмин И.В. 2001). Стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении) - неконтролируемая потеря мочи при физическом усилии (кашель, смех, натуживание, занятия спортом и т.п.), когда давление в мочевом пузыре превышает давление закрытия уретры (Кан Д.В., 1981). Из-за постоянного ношения прокладок, неприятного запаха нарушается социальная адаптация женщины и значительно ухудшается качество жизни (Пушкарь Д.Ю., 1997).

Основным фактором риска развития стрессового недержания мочи является слабость мышц тазового дна и пролапс (выпадение) тазовых органов (стенок влагалища, матки, мочевого пузыря и прямой кишки), возникающие после травматичных родов или тяжелого физического труда (Буянова С.Н.,1998). Стрессовое недержание мочи у женщин возникает вследствие тяжелых, затяжных или стремительных родов, гинекологических вмешательствах (удаление матки, удаление опухолей, располагающихся в связках), при которых происходит повреждение мышц тазового дна и изменение анатомо-функциональных отношений органов малого таза, тяжелом физическом труде, травмах промежности, возрастном ослаблении мышц, дефектах соединительной ткани (Переверзев А.С.,2000).

малоинвазивные методы подвешивания шейки мочевого пузыря и слинговые операции с использованием свободной синтетической петли TVT (Tension free Vaginal Таре) и ее модификаций, имплантация искусственного мочевого сфинктера (Краснопольский В.И.,2010). Хирургическое лечение стрессового недержания мочи в подавляющем большинстве случаев, возвращает больных женщин к нормальной повседневной жизни, физической и сексуальной активности (Пушкарь Д.Ю., 2001).

Необходимо отметить, что многие пациентки, страдающие стрессовым недержанием мочи, пролапсом тазовых органов, имеют сопутствующие заболевания. Сочетание заболеваний органов брюшной полости и малого таза, требующих хирургической коррекции, часто встречаются у пациенток с недержанием мочи. Как правило, в обычных хирургических и гинекологических стационарах при сочетанных заболеваниях оперативные вмешательства проводятся последовательно. Например, сначала пациентка оперируется по поводу кисты яичника у гинеколога или у хирурга по поводу желчнокаменной болезни, а затем рекомендуется выполнение оперативного вмешательства по поводу недержания мочи. В такой ситуации лечение может затягиваться до нескольких месяцев. При этом существенно возрастают прямые затраты на проведение лечения, увеличивается срок временной нетрудоспособности, требуется проведение повторного анестезиологического пособия.

Перспективным решением этой проблемы является проведение симультанных операций по хирургическому лечению заболевании органов брюшной полости и органов малого таза с применением малоинвазивных технологий. В связи с этим мы считаем, что проблема определения показаний и противопоказаний, оценки результатов проведения симультанных операций является актуальной.

Исходя из этой концепции, были разработаны цель и задачи предстоящего исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных со стрессовой формой недержания мочи и сопутствующих заболеваний органов брюшной полости и малого таза, требующих оперативного лечения.

Задачи исследования

1. Разработать алгоритм обследования больных для подготовки к

симультанным операциям при стрессовом недержании мочи.

2. Определить противопоказания к проведению симультанных операций.

3. Оценить результаты операций, выполненных симультанно у больных

со стрессовым недержанием мочи.

4. Проанализировать возникшие осложнения и определить меры по их

профилактике.

Научная новизна

Данное исследование позволило впервые проанализировать результаты симультанного метода оперативного лечения больных со стрессовой формой недержания мочи и сопутствующих заболеваний органов брюшной полости и малого таза, определить противопоказания к проведению симультанных операции. Разработать алгоритм обследования больных в процессе подготовки к симультанным операциям при стрессовом недержании мочи.

Практическая значимость работы Внедрено в клиническую практику симультанного метода лечения больных со стрессовой формой недержания мочи с сопутствующими заболеваниями органов брюшной полости и малого таза, требующих оперативного лечения.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Проведение симультанной операции у больных с недержанием мочи и сопутствующими заболеваниями матки, желчного пузыря или пролапсом тазового дна, позволяет избавить пациенток от двух заболеваний одномоментно, при этом сокращается продолжительность пребывания в

стационаре, уменьшаются расходы на лечение и сроки временной нетрудоспособности.

2. Имплантация свободной синтетической петли в объеме симультанной операции позволяет избавить пациентку от недержания мочи, при этом не оказывая значимого влияния на параметры основного этапа оперативного вмешательства.

Внедрение

Полученные автором результаты внедрены в клиническую практику хирургических, гинекологических и урологических отделений ГКБ имени С.П. Боткина. Положения и выводы диссертации используются при проведении практических занятий, семинаров и чтении лекций клиническим ординаторам, аспирантам и курсантам кафедры урологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава».

Апробация

Результаты диссертационной работы доложены на заседании кафедры урологии и хирургической андрологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» 24 сентября 2010 г.

Личный вклад

Автором лично было проведено обследование 102 больных со стрессовой формой недержания мочи, включенных в исследование. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были освоены методики диагностики, и лечение стрессовой формой недержания мочи с использованием малоинвазивных петлевых операций у исследуемых больных.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 работы, из них 3 работы в журналах и изданиях, рекомендованных ВАК России.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста; состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов

собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 65 отечественных и 71 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных

В основу настоящей работы положен анализ собственных результатов обследования и лечения 102 женщин, страдающих стрессовым и смешанными формами недержания мочи и перенесших те или иные виды оперативного лечения. Все больные, вошедшие в исследование, находились на стационарном лечении в урологических отделениях ГКБ им С.П.Боткина, являющейся базой кафедры урологии и хирургической андрологии РМАПО и в Стационаре "Мединцентр ГлавУпДК при МИД России" с 2006 по 2009 гг.

Критериями включения в исследование были: наличие стрессового недержания мочи, отсутствие воспалительного процесса в области промежности и органов малого таза, отсутствие тяжелых соматических заболеваний, пролапс гениталий II-IV стадии, желчнокаменная болезнь, заболевания матки и придатков, требующие хирургической коррекции.

В зависимости от выполненного оперативного лечения все больные были подразделены на несколько групп. Первую группу составили больные со стрессовым недержанием мочи в сочетании с пролапсом тазовых органов II -III степени, которым произведена имплантация свободной синтетической петли TVT-0 (Tension free Vaginal Tape-Obturator), симультанно с имплантацией проленовой сетки Prolift Total. Всего в этой группе было 48 больных.

Вторая группа состояла из пациенток со стрессовым недержанием мочи, которым совместно с имплантацией свободной синтетической петли TVT-0 в связи с желчнокаменной болезнью выполнена лапароскопическая холецистэктомия по стандартной методике. Данная группа включала 10 больных.

Третья группа - 14 больных, которым наряду с имплантацией свободной синтетической петли TVT-0 выполнялась влагалищная гистерэктомия,

лапароскопическая аднексэктомия, удаление кисты яичника или надвлагалищная ампутация матки.

Четвертая группа - группа контроля (30 больных) представлена пациентками, которым производилась имплантация свободной синтетической петли TVT-0 (16 больных), имплантация свободной синтетической петли TVT-SECUR (14 больных).

Диагноз недержания мочи и пролапса гениталий устанавливался на основании жалоб, данных анамнеза, результатах физикальных и лабораторно-инструментальных исследований. Стадирование пролапса определялось по системе POPQ (Pelvic Organ Prolapse Quantification).

Клиническое обследование больных проводилось по разработанному алгоритму: в опроснике фиксировалась самооценка симптомов стрессовой инконтиненции, качества жизни, беспокойства из-за симптомов. Регистрировались паспортные данные каждого больного, жалобы, анамнез заболевания, информация о сопутствующих заболеваниях, результатах проведенного обследования. В карте отмечались сведения о дате, характере проводимого лечения, способе хирургического вмешательства и особенностях послеоперационного периода.

Опрос больных заключался в выяснении особенностей возникновения и развития заболевания. Устанавливались возможные факторы этиопатогенеза, время появления и продолжительность симптомов стрессовой инконтиненции и пролапса гениталий.

Больными заполнялись дневники мочеиспусканий, что позволяло судить о количестве выпитой жидкости, определить суточный диурез и частоту мочеиспусканий, установить наличие эпизодов инконтиненции и факторов недержания мочи. Для большей объективности исследования дневник мочеиспусканий заполняли не менее 3 суток.

Физикальное обследование начиналось с общего осмотра. Выявлялись клинические признаки сопутствующих заболеваний. Так, при обнаружении

грыжевых выпячиваний, наличии на коже стрий можно сделать вывод о возможной системной дисплазии соединительной ткани, при которой на фоне недостаточности мышечно-фиброзных структур урогенитальной диафрагмы развивается как пролапс гениталий, так и стрессовое недержание мочи. Осмотр передней брюшной стенки с пальпацией позволял установить наличие грыж, объемных образований живота, болезненности и напряженности в надлобковой области.

Обследование всех больных включало традиционное лабораторное обследование. Выполнялись клинические анализы крови и мочи, реакция Вассермана, определение НВз-А§, НСУ-А1 и антител к ВИЧ в плазме крови.

При оценке функционального состояния мочевой системы у больных перед выполнением оперативного лечения пациенткам при выявлении симптомов стрессового недержания мочи и пролапса гениталий, проводилось подтверждение дополнительными методами исследования (Комплексное уродинамическое исследование, ультразвуковое исследование, обзорная и экскреторная урография, нисходящая цистография).

Таблица 1. Показатели уродинамики у пациенток до оперативного лечения.

Показатели Группы УсуБ^ ш1. рал., сшН20 Риг.шах., ст Н20 ЩЬ., шт. Риг.шах., стН20

1 группа 146,18 20,61 5,57 1,91 29,89 6,57 21,75 6,20 5,82 2,02

2 группа 146,71 21,34 5,25 1,87 30,44 6,81 20,58 5,64 5,24 2,19

3 группа 145,08 22,07 5,38 1,94 30,19 7,04 22,35 6,68 6,21 1,94

4 группа 147,65 21,45 5,27 2,05 29,97 7,69 23,72 6,91 5,53 2,18

Анализ полученных результатов свидетельствует об отсутствии статистически значимых отличий в показателях уродинамики у больных всех групп. Регистрировалось существенное уменьшение цистометрического объема, снижение детрузорного и максимального внутриуретрального

давления, сокращение функциональной длины уретры, увеличение колебаний максимального внутриуретрального давления.

Таблица 2. Результаты ультразвукового исследования у пациенток до оперативного лечения.

Нарушения уродинамики в почках Нефросклероз Камни почек Остаточная моча <100 ml Остаточная моча >100 ml

1 группа 9 (18,75%) 2 (4,16%) 7 (14,58%) И (22,92%) 5 (10,41%)

2 группа 5 (17,85%) 1 (3,57%) 4 (14,28%) 7 (25%) 3 (10,71%)

3 группа 3 (18,75%) 0 (0%) 1 (6,25%) 3 (18,75%) 3 (18,75%)

4 группа 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (10%) 0 (0%)

Всего 17 (16,66%) 3 (2,94%) 12 (11,76%) 22 (21,56%) 11 (10,78%)

Наиболее часто отмечены проявления нарушений опорожнения мочевого пузыря: хроническая задержка мочи выявлена у 32% пациенток, причем у 33% из них нарушения имели выраженный характер. Клинически значимые нарушения со стороны верхних мочевых путей отмечены у 16,7%.

Полученные в ходе предоперационного обследования пациенток сонографические данные подтверждены путем выполнения обзорной и экскреторной урографии с нисходящей цистографией. 14 пациенткам с пролапсом органов малого таза с III-IV ст. проведено МРТ (магнитно-резонансная томография) исследование с целью уточнения анатомо-топографических отношений органов малого таза.

При влагалищном исследовании оценивался размер влагалища, характер слизистой и наличие выделений. Определялась рубцовая деформация влагалища и уретры. Оценивались размер переднего влагалищного свода, положение уретры и шейки мочевого пузыря, наличие и форма уретроцеле,

цистоцеле и ректоцеле. Исследовалось состояние шейки и тела матки. Проба Вальсальвы позволяла определить подвижность шейки мочевого пузыря и матки.

Проведенный всем больным осмотр на гинекологическом кресле выявил в 100% случаев положительный кашлевой симптом, у 48 пациенток выявлено цисто-ректоцеле.

При проведении бактериологического исследования мочи инфекция мочевых путей выявлена у 38 больных (37,2%). Результаты посевов мочи представлены в таблице 3.

Таблица 3. Возбудители, выявляемые при бактериологическом исследовании.

Микроорганизм %

Кишечная палочка 41,4

Протей 12,6

Синегнойная палочка 11,5

Энтеробактер 8,1

Стафилококк 8,1

Смешанная 18,3

инфекция

Оценивая функциональное состояние мочевой системы у больных перед оперативным лечением, можем сказать что, у всех отмечалось стрессовое недержание мочи, у 48 больных сочетавшееся с пролапсом гениталий. У трети больных отмечалось нарушение опорожнения мочевого пузыря в виде хронической задержки мочи. Этому способствовало также инфицирование мочевых путей, ведущими этиологическими агентами являлись кишечная палочка, нозокомиальная флора и микстинфекция.

Методы лечения

Оперативное лечение больных с целью проведения коррекции стрессового недержания мочи и пролапса гениталий проводилось совместно с хирургическими вмешательствами (лапароскопическая холецистэктомия) и операциями на внутренних половых органах, выполняемых трансабдоминально и трансвагинально. В связи с этим предоперационная подготовка и

послеоперационное ведение больных корректировались с учетом имеющихся сопутствующих заболеваний и предполагаемых оперативных вмешательств.

Предоперационная подготовка больных.

Операция у женщин проводилась с учетом менструального цикла. Оптимальным сроком, учитывая время нормализации показателей свертывающей системы крови, является неделя по окончании менструации. Перед операцией каждой пациентке производилась санация влагалища путем применения местных антисептиков. Эффективность контролировалась взятием мазков на флору. При выявлении сопутствующих терапевтических заболеваний, проводился курс корригирующей терапии.

Принимая во внимание большой объем операции, использование синтетических имплантатов, всем больным проводилась антибиотикопрофилактика. Использовались фторхинолоны, как средства имеющие достаточный антибактериальный спектр активности в отношении наиболее распространенных возбудителей инфекции мочевых путей.

Операционное поле (наружные половые органы и промежность) 2-3-кратно обрабатывалось раствором йодоната и 3-х кратно обрабатывалось влагалище 1% раствором хлоргексидина или октенисепта, с последующей однократной обработкой 70% спиртом.

Всем пациенткам выполнялась антистрессовая петлевая операция. В большинстве случаев (72 женщин) была использована имплантация свободной синтетической петли (ТУТ-О) симультанно с другой операцией. В группе контроля 16 больным также произведена имплантация ТУТ-О, а у 14 больных -ТУТ-БЕСиЛ. Основными преимуществами указанных методик являются техническая простота использования обтураторного доступа в сравнении с позадилонным, меньшая продолжительность операции, наименьшее количество интраоперационных (в том числе специфических для классического ТУТ), а также послеоперационных осложнений (в том числе воспалительного характера). ТУТ-8ЕС1Ж не выходит на кожу за счет крепления в тканях при

помощи специального полотна из нитей Vicryl и PDS, которое имеется на концах ленты и сначала фиксирует её механически с последующим замещением соединительной тканью.

Выполнение операции имплантации свободной синтетической петли TVT-0 нашим больным осуществлялось по стандартной методике в несколько этапов:

1. Подготовительный этап: производилась разметка кожи в зоне выполнения предполагаемых разрезов, гидроотсепаровка мягких тканей под слизистой влагалища и парауретрально с каждой стороны.

2. Выполнялся продольный разрез передней стенки влагалища на расстоянии 1см от наружного отверстия уретры длиной до 1см с мобилизацией парауретральных пространств острым путем с обеих сторон.

3. Проводилась проленовая петля при помощи игл через парауретральные каналы и запирательные отверстия на внутреннюю поверхность бедра. Затем петля в полиэтиленовом кожухе без натяжения устанавливалась в области средней трети мочеиспускательного канала.

4. Затем иглы и полиэтиленовый кожух удалялись: иглы отрезаются от петли, затем удаляется кожух. Вместе с этим проводится контролирование правильного положения проленовой петли с помощью бранш ножниц или ручки пинцета, установленного между задней стенкой уретры и петлей, так как сильное затягивание петли приводит к выраженным нарушениям мочеиспускания в послеоперационном периоде. Передняя стенка влагалища и кожные раны ушиваются. В качестве шовного материала использовались синтетические рассасывающиеся нити- викрил. Обладая высокой прочностью и малой растяжимостью, эти материалы позволяют надежно фиксировать края послеоперационной раны.

Оценивая результаты оперативного лечения больных недержанием мочи, которым параллельно выполнялось пособие по поводу заболевания матки или яичников, либо лапароскопическая холецистэктомия, нами рассматривалось его влияние на характер и количество интра- и послеоперационных осложнений.

Учитывая небольшой объем операционной травмы, относительную простоту технического исполнения операций ТУТ-БЕСиЯ и ТУТ-О, определяющим моментом является продолжительность выполнения оперативного пособия. Необходимо отметить, что при достаточных технических навыках хирурга операция по имплантации свободной синтетической петли длится около 15-20 минут. Таким образом, проведение симультанных операций по поводу стрессового недержания мочи при операциях на органах брюшной полости и малого таза не требует существенного удлинения времени наркоза, практически не влияет на характер течения послеоперационного периода. На первый план в характере и количестве осложнений выходят возраст больных, наличие у них хронических заболеваний систем и органов, качество предоперационной подготовки.

Окончательным критерием положительного результата оперативного лечения стрессового недержания мочи мы считали восстановление адекватного акта мочеиспускания, отсутствие непроизвольного выделения мочи.

В раннем послеоперационном периоде все больные удерживали мочу. У всех пациенток восстановилось произвольное мочеиспускание в сроки от двух дней до двух недель. Большинство больных начали самостоятельно мочиться в раннем послеоперационном периоде - 88 человек (86,3%). Интермиттирующая катетеризация мочевого пузыря потребовалась 14 пациенткам (13,7%). Произвольное мочеиспускание у них восстановилось в период от одной до двух недель после операции.

Таблица 4. Сроки восстановления произвольного мочеиспускания у больных после выполнения оперативного лечения.

Показатель Первые 2 суток (больные) % До 1 недели (больные) % До 2х недель (больные) %

1 группа 45 93 ,7 2 4,2 1 2,1

2 группа 8 80 1 10 1 10

3 группа 7 50 4 28,5 3 21,4

4 группа 28 93,4 1 3,3 1 3,3

Лучшие результаты достигнуты у больных первой, второй и четвертой групп. При выполнении симультанных операций сроки восстановления самостоятельного мочеиспускания отодвигаются до двух недель. В большей степени это касается пациенток третьей группы, которым производилась гистерэктомия. Увеличение сроков начала адекватного самостоятельного мочеиспускания можно объяснить необходимостью проведения эндотрахеального наркоза, наличием операционной травмы, более поздними сроками активизации больных.

Помимо сроков начала самостоятельного мочеиспускания важным является вопрос его адекватности. Всем больным после проведенного оперативного лечения, восстановления мочеиспускания, проводилось ультразвуковое исследование мочевого пузыря и верхних мочевых путей, определялся объем остаточной мочи.

Таблица 5. Результаты ультразвукового исследования у пациенток через 4 недели после оперативного лечения.

Показатели Нарушения уродинамики в почках % Остаточ ная моча < 100 ш1 % Остаточ ная моча > 100 ш1 %

1 группа 2 4,2 7 14,6 2 4,2

2 группа 1 3,6 4 14,3 1 3,6

3 группа 1 6,3 2 12,5 2 12,5

4 группа 0 0 1 10,0 0 0

Всего 4 3,9 14 13,7 5 4,9

Анализ ультразвуковых данных показывает снижение случаев нарушения пассажа мочи из почек в послеоперационном периоде. Количество больных с нарушением опорожнения мочевого пузыря уменьшилось с 33% до 18%, причем случаи наличия большого количества остаточной мочи (более 100 мл) сократились вдвое. Различия по результатам ультразвукового исследования у пациенток различных групп отсутствовали.

При гинекологическом осмотре через месяц после операции пролапса гениталий, цистоцеле, ректоцеле у всех больных не выявлено. Кашлевой симптом отрицательный, все больные удерживали мочу.

Через месяц после оперативного лечения при уродинамическом исследовании регистрировалось увеличение цистометрического объема, повышение детрузорного и максимального внутриуретрального давления, увеличение функциональной длины уретры. Исследуемые показатели соответствовали физиологическим значениям.

В дальнейшем мы проследили изменения уродинамики нижних мочевых путей в ходе послеоперационного периода. Для оценки состояния уродинамики нами произвольно выбраны сроки шесть месяцев и один год.

Таблица 6. Показатели уродинамики у разных групп пациенток в зависимости от сроков послеоперационного периода.

Сроки Показатель Группа Усуз!, ш1. РсЫ., ст Н20 Риг.тах. ст Н20 гиь., тт. Риг.т ах, ст Н20

6 мес. 1 группа 247,51 21,97 15,61 4,37 58,81 10,54 33,67 4,15 5,97 1,62

2 группа 253,37 35,84 14,99 6,55 59,25 11,74 31,47 5,07 4,81 1,33

3 группа 238,76 34,08 15,67 5,27 60,17 15,04 31,24 5,74 4,92 1,97

4 группа 240,59 25,11 16,11 4,87 57,61 12,83 30,57 4,77 5,18 1,92

12 мес. 1 группа 217,06 42,67 12,24 4,08 51,23 8,42 26,81 4,13 5,41 1,78

2 группа 214,25 57,38 11,91 3,98 50,47 15,35 26,02 5,07 5,94 2,01

3 группа 213,60 49,53 12,41 3,84 49,97 11,72 25,33 4,72 5,78 1,87

4 группа 209,72 47,29 11,87 4,12 48,18 10,75 25,87 4,68 5,31 1,74

Проводя анализ динамики уродинамических показателей в послеоперационном периоде, мы выявили статистически достоверное (при р<0,05) увеличение цистометричесого объема в течение первого месяца после произведенной операции с последующей устойчивой тенденцией к его снижению. Статистически достоверных различий между пациентками различных групп при этом выявлено не было.

Аналогичная динамика отмечена и в отношении детрузорного и максимального внутриуретрального давления, а также функциональной длины уретры. В течение первого месяца после операции отмечалось их статистически достоверное (при р<0,05) повышение в сравнении с дооперационными показателями. К концу первого года функциональная длина уретра, также как детрузорное и максимальное внутриуретральное давление существенно снижались, хотя статистически достоверного снижения данных показателей не выявлялось (р>0,05). Динамика у представителей всех четырех групп была схожая, статистически достоверных различий получено не было.

В отношении колебаний максимального внутриуретрального давления в сравнении с дооперационным уровнем статистически значимых изменений в ходе проведения нашего исследования выявлено не было. Это касается как динамики за год, так и различий между представителями исследуемых групп больных.

Таблица 7. Результаты ультразвукового исследования у пациенток через 1 год после оперативного лечения.

Показат ели Нарушения уродинамики в почках % Остаточ ная моча < 100 ш1 % Остаточ ная моча > 100 т1 %

1 группа 2 4,2 6 12,5 1 2,1

2 группа 1 3,6 3 10,7 1 3,6

3 группа 1 6,3 2 12,5 2 12,5

4 группа 0 0 1 10,0 0 0

Всего 4 3,9 12 11,8 4 3,9

Состояние верхних мочевых путей за год не претерпело каких-либо изменений. Количество больных, имеющих остаточную мочу, после проведенной операции уменьшалось практически вдвое, при этом положительные тенденции сохранялись в течение года. Указанная тенденция была верна как в отношении случаев небольшого количества остаточной мочи, так и случаев, когда количество остаточной мочи превышало 100 мл.

Таблица 8. Результаты гинекологического осмотра пациенток через 1 год после проведенного оперативного лечения.

Показатели Рецидив пролапса гениталий Цистоцеле Ректоцеле Положитель ный кашлевой

симптом

1 группа 1 (2,08%) 0 1 (2,1%) 2(4,16%)

2 группа 0 0 0 0

3 группа 1 (6,2%) 1 (6,2%) 0 1 (7.14%)

4 группа 0 0 0 1 (3,3%)

Всего 2 (1,96%) 1 (0,9%) 1 (0,9%) 4(3,9%)

Рецидивы пролапса гениталий с формированием цистоцеле и ректоцеле в течение года после оперативного лечения выявлены у 5(4,9%) больных, рецидив стрессового недержания мочи у 4(3.9%) пациенток. Существенного различия по группам больных не установлено.

Новейшие технологии сопровождаются новыми осложнениями. Использование перфораторов для проведения и фиксации протезов, увеличило риск ранения крупных сосудов и нервов (обтураторных, пудендальных вен и артерий, венозных сплетений и ретциева пространства). Предупреждает развитие подобных осложнений четкое соблюдение анатомических ориентиров. Следует отметить специфические осложнения для синтетических материалов. К ним, прежде всего, относятся формирование эрозии стенок влагалища и реакции отторжения инородного тела после имплантации проленовых сеток. Известно, что полипропилен обладает высокой биологической совместимостью, что значительно снижает частоту отторжения имплантата.

Одной из причин формирования эрозии влагалища является создание чрезмерного натяжения тканей, что наблюдалось после широкого иссечения слизистой влагалища.

В нашей работе мы не удаляли избыток стенки влагалища, что позволяло снизить частоту, как рецидивов пролапса тазовых органов, так и формирование эрозии влагалища. Анализ частоты и характер осложнений представлен в таблицах 9 и 10.

Таблица 9. Частота и характер интраоперационных осложнений.

Осложнения 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

Повреждения мочевого пузыря 1 (2,08%) - 1 (7,14%) -

Повреждения прямой кишки 2 (4,16%) - - -

Кровотечение 1 (2,08%) 1 (10%) 1 (7,14%) -

Таблица 10. Частота и характер послеоперационных осложнений.

Осложнения 1 группа 2 Группа 3 группа 4 группа

Обструктивное мочеиспускание 2 (6,25%) 1 (10%) 3 (14,28%) 1 (3,33%)

Эрозия влагалища и мочевого пузыря 2 (4,16%) - - -

Проводя анализ эффективности оперативного лечения по группам

больных были получены следующие результаты (таблица 11).

При оценке результатов проведенного нами оперативного вмешательства

наибольшее значение имеет субъективный анализ состояния больной, так как

зачастую отдельно взятые данные дополнительных исследований без

тщательной беседы с самой пациенткой могут лишь привести к неправильной интерпретации послеоперационных результатов.

Таблица 11 Результаты оперативного лечения по группам больных.

Группы больных Всего больных Рецидив СНМ (%) Без рецидива(%)

TVT-0 + симультанные операции 72 3 (4,16) 69 (95,84)

TVT-0 (контрольная группа) 30 1 (3,3) 29 (96,7)

Положительный результат от примененных нами оперативных вмешательств у больных, достигнут в 88 (86,3%) случаях, что проявилось стойким удержанием мочи и отсутствием каких-либо нарушений мочеиспускания. Во всех случаях неудовлетворительных, по нашему мнению, результатах мы применили стандартные вопросники, которые систематизируют субъективную оценку результатов лечения. В случае, когда пациентки сомневались в успешности проведенных операций и не могли четко охарактеризовать свое состояние мы применяли PAD тест. Положительный эффект, определенный таким образом составил 91,2% (93 человека).

Проводя сравнительный анализ результатов операций TVT-0 и симультанных пособий (выполнением имплантации TVT-0 с имплантацией проленовой сетки Prolift либо лапароскопической холецистэктомии либо операции на матке и придатках) у пациентов отсутствуют различия в эффективности проведенной хирургической коррекции стрессового недержания мочи, наличии и характере осложнений, а также динамике состояния больных в послеоперационном периоде. Таким образом, проводимые совместно с имплантацией TVT-0 симультанные вмешательства не оказывают заметного влияния на результаты лечения.

Алгоритм проведения обследования и лечения больных стрессовым недержанием мочи при выполнении симультанных операций

выводы.

1. Разработан алгоритм обследования больных, страдающих недержанием мочи в сочетании с заболеваниями органов брюшной полости и малого таза при проведении симультанных операции.

2. Показанием к выполнению симультанной петлевой операции является: сочетании заболеваний органов брюшной полости и малого таза, требующих хирургического лечения и недержание мочи. Абсолютных противопоказаний к симультанному выполнению имплантации свободной синтетической петли в ходе нашего исследования не выявлено.

3. Положительный эффект лечения в виде стойкого удержания мочи в течение годичного наблюдения не зависело от объема оперативного вмешательства. При проведении симультанных операций положительный эффект достигнут в 69(95,84%) случаях, а в контрольной группе - у 29(96,7%) больных.

4. При сравнении симультанно выполненных операций с изолированно произведенными операциями по имплантации свободной синтетической петли не выявлено статистически достоверных отличий в количестве возникших осложнений. Процент интра- и послеоперационных осложнений при проведении симультанных операций не отличается от таковых в контрольной группе и составляет соответственно при симультанных операциях: интраоперационные - 0 % и послеоперационные - 3(4.16%). В контрольной группе интраоперационные - 0% , послеоперационные- 1(3,3%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

многопрофильных лечебных учреждениях обладающих опытом работы больными данной категории.

2. При проведении плановых неосложненных оперативных вмешательств по поводу желчнокаменной болезни, патологии матки и придатков, пролапса гениталий у больных страдающих так же, стрессовым недержанием мочи, показано симультанное оперативное лечение.

3. Для достижения наилучших результатов лечения, необходимо при отборе больных для лечения стрессового недержания мочи при симультанных операциях использовать разработанный алгоритм обследования, который позволит определить показания и выбрать методику имплантации свободной синтетической петли.

4. Для предотвращения развития интра- и послеоперационных осложнений необходимо строго соблюдать методики проведения имплантации проленовых сеток и петель.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лоран О.Б., Серегин A.B., Довлатов З.А., Матвеевская Т.А. Лечение больных недержанием мочи в сочетании с пролапсом гениталий с использованием современных методик. //Эффективная фармакотерапия в урологии. №4.-2008.-С. 38-41.

2. Довлатов З.А. Симультанные операции у женщин, страдающих стрессовым недержанием мочи. // Сборник научных трудов «IX Московоская ассамблея Здоровье Столицы» . 2010.-С. 56.

3. Довлатов З.А. Симультанные операции у женщин, страдающих стрессовым недержанием мочи. // Сборник научных трудов «Материалы конференции молодых ученых, посвященной 80-летию РМАПО». 2010.-С.139-141.

4. Лоран О.Б., Серегин A.B., Матвеевская Т.А., Довлатов З.А. Лечение больных недержанием мочи в сочетании с пролапсом гениталий с использованием современных методик. // Врач.- №8.-2008.-С.62-65.

5. Серегин A.B., Довлатов З.А. Симультанные операции у женщин, страдающих стрессовым недержанием мочи. // Проблемы женского здоровья. №3(том 5).-2010.-С.73-78.

6. Серегин A.B., Синякова Л.А., Довлатов З.А. Недержание мочи: возможности консервативной терапии. // Проблемы женского здоровья. №1 (том 5).- 2010.-С. 74-76.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 440. Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Довлатов, Зяка Асаф оглы :: 2011 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. Обзор литературы Современные сведения о проблеме стрессового недержания мочи у женщин.

Глава 2. Материалы и методы

2.1 Характеристика больных.

2.2 Методы обследования.

2.3 Методы лечения.

Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1. Функциональное состояние мочевой системы у больных перед выполнением оперативного лечения.

3.2. Сравнительный анализ результатов оперативного лечения.

Введение диссертации по теме "Урология", Довлатов, Зяка Асаф оглы, автореферат

Недержание мочи при напряжении у женщин - одна из наиболее распространенных и трудных проблем в современной урологии и гинекологии [1,12,27]. Стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении) - неконтролируемая потеря мочи при физическом усилии (кашель, смех, натуживание, занятия спортом и т.п.), когда давление в мочевом пузыре превышает давление закрытия уретры [2,17]. Из-за постоянного ношения прокладок, неприятного запаха нарушается социальная адаптация женщины и значительно ухудшается качество жизни [16].

Основным фактором риска развития стрессового недержания мочи является слабость мышц тазового дна и пролапс (выпадение) тазовых органов (стенок влагалища, матки, мочевого пузыря и прямой кишки), возникающие после травматичных родов или тяжелого физического труда [6,7]. Стрессовое недержание мочи у женщин возникает вследствие тяжелых, затяжных или стремительных родов, гинекологических вмешательствах (удаление матки, удаление опухолей, располагающихся в связках) при которых происходит повреждение мышц тазового дна и изменение анатомо-функциональных отношений органов малого таза, тяжелом физическом труде, травмах промежности, возрастном ослаблении мышц, дефектах соединительной ткани [3,42].

Лечением стрессового недержания мочи занимаются урологи и гинекологи. В большинстве случаев стрессового недержания мочи, особенно при безуспешности консервативных мероприятий, эффективным способом является хирургическое лечение [35]. Предложено достаточно большое количество операций, включая эндоскопические (введение объемных агентов в подслизистый слой уретры для лучшего смыкания ее стенок), лапароскопические (например, лапароскопическая кольпосуспензия по ВигсЬ), малоинвазивные методы подвешивания шейки мочевого пузыря и петлевые (слинговые) операции с использованием свободной синтетической петли ТУТ и ее модификаций, имплантация искусственного мочевого сфинктера [24,49,91]. Хирургическое лечение стрессового недержания мочи в подавляющем большинстве случаев возвращает больных женщин к нормальной повседневной жизни, физической и сексуальной активности [47].

Исходя из этой концепции, были разработаны цель и задачи предстоящего исследования.

Цель исследования:

Задачи исследования:

1. Разработать алгоритм обследования больных для подготовки к симультанным операциям при стрессовом недержании мочи.

2. Определить противопоказания к проведению симультанных операций.

3. Оценить результаты операций, выполненных симультанно у больных со стрессовым недержанием мочи.

4. Проанализировать возникшие осложнения и определить меры по их профилактике.

Научная новизна:

Впервые проанализированы результаты симультанного лечения больных со стрессовой формой недержания мочи и сопутствующих заболеваний органов брюшной полости и малого таза, требующих оперативного лечения, определены противопоказания к проведению симультанных операций, разработан алгоритм обследования.

Практическая значимость:

Внедрение в клиническую практику симультанного метода лечения больных со стрессовой формой недержания мочи с сопутствующими заболеваниями органов брюшной полости и малого таза, требующих оперативного лечения.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Проведение симультанной операции у больных с недержанием мочи и сопутствующими заболеваниями матки, желчного пузыря или пролапсом тазового дна, позволяет избавить пациенток от двух заболеваний одномоментно, при этом сокращается продолжительность пребывания в стационаре, уменьшаются расходы на лечение и сроки временной нетрудоспособности. 2. Имплантация свободной синтетической петли в объеме симультанной операции позволяет избавить пациентку от недержания мочи, при этом, не оказывая значимого влияния на параметры основного этапа оперативного вмешательства.

Внедрение:

Апробация:

Личный вклад:

Публикации:

Структура и объем диссертации:

Текст диссертации изложен на 109 страницах машинописного текста; состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 65 отечественных и 71 зарубежных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Симультанные операции у женщин, страдающих стрессовым недержанием мочи"

выводы.

4. При сравнении симультанно выполненных операций с изолированно произведенными операциями по имплантации свободной синтетической петли не выявлено статистически достоверных отличий в количестве возникших осложнений. Процент интра- и послеоперационных осложнений при проведении симультанных операций не отличается от таковых в контрольной группе и составляет соответственно при симультанных операциях: интраоперационные - О % и послеоперационные - 3(4.16%). В контрольной группе интраоперационные - 0% , послеоперационные- 1(3,3%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Симультанное оперативное лечение больных со стрессовой формой недержания мочи и сопутствующими заболеваниями органов брюшной полости и малого таза должно осуществляться в специальных многопрофильных лечебных учреждениях обладающих опытом работы больными данной категории.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Довлатов, Зяка Асаф оглы

1. Аль-Шукри С.Х., Кузьмин И.В. Недержание мочи у взрослых и детей. Спб.-М., 2001.-127с.

2. Атабеков Д.Н. Очерки по урогинекологии. Изд. 3-е, испр. и доп. М.: Медгиз,1963. с 120-139.

3. Александров В.П., Куренков A.A., Николаева В.В. Стрессовое недержание мочи у женщин. СПб. - Издательский дом СПб МАПО,2006-92 с.

4. Афанасьев М.Б. Ультразвуковая семиотика некоторых урогинекологических заболеваний: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1995.

5. Аляев Ю.Г., Балан Е.В., Гаджиева З.К. Виды недержания мочи у женщинв климактерии. // Пленум правления Российского общества урологов: Материалы. М, 2001 - с. 77-78.

6. Буянова С.Н. Выбор метода хирургической коррекции пролапса гениталий у женщин репродуктивного возраста.- Метод. Реком.-Тбилиси,1998- 18 с.

7. Буянова С.Н., Петрова В.Д, Шагинян Г.Г., Смольнова Т.Ю. Эффективность различных методов лечения женщин с пролапсом гениталий, осложненных недержанием мочи// Журнал акушерства женских болезней.-2000.-С.20-22.

8. Васильева М.А., Хелая A.B., Дубов C.B. и др. Операция TVT в лечении стрессового недержания мочи. // 4-ый съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики: Материалы. М., 2003 - с. 177.

9. Вишневский Е.Л., Пушкарь Д.Ю., Лоран О.Б. и др. Урофлоуметрия.-М.:Печатный город, 2004.-220с.

10. Вишневский Е.Л., Лоран О.Б., Вишневский А.Е. Клиническая оценка расстройств мочеиспускания. -М.: Изд-во «Терра», 2001.

11. Гаджиева З.К. Функциональное состояние нижних мочевых путей у женщин в климактерии: Автореф. дис. канд. мед. наук, М.э 2001.

12. Головко СЮ. Современные методы диагностики и оперативного лечения стрессового недержания мочи у женщин: Автореф. дис. канд. мед. наук, М, 2000-32 с.

13. Джавад-Заде М.Д., Державин В.М. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря. М.: Медицина, 1989.

14. Захматов Ю.М., Корнев А.И., Ответчиков И.Н. и др. Отдаленныерезультаты уретровезикопексии. // Пленум правления Российского общества урологов: Материалы. М., 2001 - с. 103-105.

15. Ищенко А.И., Слободянюк А.И., Чушков Ю.В., Суханбердыев К.А. Комбинированное оперативное лечение больных с выпадением матки и стрессовым недержанием мочи//Вопр.гин.,акуш. И перинатол.-2004.-T3.№5.-C.-33-35.

16. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. М.: Медицина, 1978. 456 с.

17. Кан Д.В., Гумин Л.М., Захматов Ю.М., Танко А., Варенцов Г.И. Некоторые аспекты диагностики недержания мочи при напряжении у женщин // Актуальные вопросы урологии. Алма-Ата, 1981. С.121-124.

18. Кан Д.В. О восстановлении женской уретры с одновременным восстановлением сфинктера мочевого пузыря// Урология и нефрология.-1971. №1.-С.57-59.

19. Кан Д.В., Лоран О.Б. Пластика мочеиспускательного канала по Отту //Акушерство и гинекология,-1980. №6.-С.46-48.

20. Кан Д.В., Лоран О.Б. Восстановление уретры у женщин при обширных97повреждениях// Актуальные вопросы урологии. Алма-Ата, 1981.-С. 128-130.

21. Краснопольский В.И. Реконструктивные и пластические операции при опущении и выпадении половых органов // Акушерство и гинекология. 1993. №5. С.46-48.

22. Краснопольский В.И. Современные аспекты хирургического лечения опущения и выпадения внутренних половых органов у женщин// Акушерство и гинекология. 1990. №8. С.58-61.

23. Краснопольский В.И. Хирургическая анатомия женских половых органов. Оперативная гинекология. Под ред. Кулакова В.И. М.: Медицина, 1990. С. 43-69.

24. Краснопольский В.И. Эндоскопические методы коррекции стрессового недержания мочи.-М. '.Медицина, 1997.-32С.

25. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., ПетроваВ.Д., Балашов В.И. Диагностика типов недержания мочи у женщин при пролапсе гениталий // Вестник российской ассоциации акушеров-гинекологов.-1999. №3.-С. 12-15.

26. Краснопольский В.И., Иоселиани М.Н., Рижинашвили И.Д. и др.// Возможности и перспективы малоинвазивных методов коррекции стрессового недержания мочи // Вестник российской ассоциации акушеров-гинекологов.-1999. №3.-С.20-23.

27. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А, Попов A.A. Оперативная гинекология. М.: МЕДпресс-информ, 2010.-320с.

28. Кулаков В.И., Селезнёва Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология. М., 1990, С. 143-146.

29. Лоран О.Б. Посттравматическая деструкция мочеиспускательного канала у женщин: Автореф.дис.докт.мед.наук. М., 1989.

30. Лоран О.Б., Мамаев М.А., Еремин Б.В. Результаты уродинамических исследований нижних мочевых путей у женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении // Тезисы докл. VII Всерос. съезда урологов. Суздаль,981982. С.190-192.

31. Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Дьяков В.В, Николенко A.A. Операция Раза в лечении недержания мочи при напряжении у женщин // Урология и нефрология. 1996. №1. С. 37-41.

32. Лоран О.Б., Гумин Л.М. Изучение функции артифициальной уретры у женщин // Всерос. съезд урологов. VIII-й: Тез. докл. М., 1988.1. С.63-65.

33. Лоран О.Б. Реконструктивная пластическая урология: Сб. науч. Трудов.-1995.-45с.

34. Лоран О.Б. Эпидемиология, этиология, патогенез, диагностика недержания мочи // Материалы пленума правления российского общества урологов. Ярославль.-2001 .-С.21 -41.

35. Лоран О.Б., Серегин A.B., Синякова Л.А., Серегин A.A. Современные методы лечения недержания мочи и пролапса органов малого таза: Пособие для врачей.- Москва,2006.-43с.

36. Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Годунов Б.Н., Шамов Д.А. Свободная синтетическая петля в оперативном лечении недержания мочи при напряжении у женщин. // Пленум правления Российского общества урологов: Материалы. М., 2001 - с. 117-118.

37. Лузина Л.В., Ящук А.Г., Абулхаирова О.С. Хирургическое лечение пролапса гениталий с использованием биогенных материалов // Мать и дитя в Кузбассе.-2005.№4(23).- С. 15-16.

38. Мажбиц A.M. Оперативная урогинекология. Л.: Медицина, 1964. 415 с.40 . Мамаев М.А. Оперативное лечение недержания мочи при напряжении у женщин: Дис. канд. мед. наук. М., 1982. 138 с.

39. Мазо Е.Б. ,Кривобородов Г.Г. Гиперактивный мочевой пузырь.- М.: Вече, 2002.-160с.

40. Переверзев A.C. Клиническая урогинекология.- Харьков: Факт,-2000. 365с.

41. Переверзев A.C. Сравнительная оценка эффективности надлонных и слинговых операций в лечении стрессового недержания мочи у женщин. // Пленум правления Российского общества урологов: Материалы. М., 2001-с. 134-135

42. Петров СБ., Лоран О.Б., Куренков A.B. Оценка и лечение недержания мочи. Адаптированные рекомендации Европ. Асе. Урологов, 2004.

43. Попов А. А. Пролапс гениталий: диагностика, современные хирургические технологии, критерии эффективности: Дисс. докт.мед.наук. М,2001.-196с.

44. Пушкарь Д.Ю. Недержание мочи при напряжении у женщин: классификация и современные возможности оперативного лечения// Материалы пленума правления РОУ.-Ярославль,2001.-С.50-56.

45. Пушкарь Д.Ю. Функциональное состояние нижних мочевых путей после радикальных операций на матке: Дис. канд. мед. наук. М., 1990.

46. Пушкарь Д.Ю. Диагностика и лечение сложных и комбинированных форм недержания мочи у женщин: Дис. докт.мед.наук.- М., 1997.

47. Пушкарь Д.Ю., Тевлин К.П., Лоран О.Б. Оперативное лечение сложныхформ недержания мочи // Акушерство и гинекология.-2000. №1.-с.23-25.

48. Пушкарь Д.Ю., Дьяков В.В., Годунов Б.Н. Малоинвазивные операции в лечении недержания мочи при напряжении у женщин-TVT и TVT-O: свободная синтетическая петля-новый доступ // Акушерство и гинекология. 2000. №6.-С.35-39.

49. Пушкарь Д.Ю., Лоран О.Б. Недержание мочи у женщин // Журнал «Здоровье». 1991.-№9.-С.21 -23.

50. Пушкарь Д.Ю. и соавт. Оперативное лечение недержания мочи при напряжении у женщин. Операция ТОТ.: Методическое руководство для врачей. М., 2004 - 24 с.

51. Пушкарь Д.Ю., Щавелева О.Б. Диагностика и результаты лечения смешанных форм недержания мочи у женщин. // Урология, 2005 №3 -с. 22-25.

52. Пушкарь Д.Ю., Дьяков В.В., Годунов Б.Н., Касьян Г.Р. Лечение недержания мочи свободной синтетической петлей при напряжении у женщин: сравнительный анализ послеоперационных осложнений. // Урология, 2006 №5 - с. 30-34.108

53. Пушкарь Д.Ю., Гумин JI.M. Уродинамические исследования у женщин: клиническое руководство. М.: Изд-во «Мед-пресс-информ», 2006 - 136с.

54. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Недержание мочи при напряжении у женщин.- СПб.: ЭЛБИ-СПб.,2000.-136с.

55. Смольнова Т.Ю., Буянова С.Н., Савельев C.B., Петрова В.Д. Дисплазия соединительной ткани как одна из возможных причин недержания мочи у женщин с пролапсом гениталий // Урология.-2001. №2. С.25-30.

56. Тевлин К.П., Пушкарь Д.Ю., Лоран О.Б. Функция нижних мочевых путей у женщин после оперативного лечения недержания мочи при напряжении // Акуш. и гин.- 2000. №4.-С.45-50.

57. Трапезникова М.Ф., Базаев В.В. Лечение осложнений TVT операций. // Пленум Российского общества урологов: Материалы. М., 2005 - с. 408.

58. Хелая A.B. Сравнительный анализ отдаленных результатов операций с использованием синтетической петли и кожного лоскута в лечении стрессового недержания мочи у женщин: Автореф. дис. канд. мед. наук, М.,2005.

59. Чечнева М.А. Клиническое значение ультразвукового исследования в диагностике стрессового недержания мочи: автореф. Дис. Канд. Мед. Наук.-М.,2000.-20С.

60. Шамов Д.А. "Свободная" синтетическая петля в оперативном лечении стрессового недержания мочи у женщин:дис. Канд. Мед. Наук.- М., 1990-163с.

61. Aagaard J., Bruskewitz R. Are urodynamic studies useful in the evaluation of female incontinence? A critical review of the literature // Prob Urol.1991. N 5. P.l 1- 22.

62. Abouassaly R., Steinberg J. et al. Complications of tension free vaginal tape surgery: a multi-institutional review. // Brit. Joun. Urol. Int., 2004 vol. 94, №1-P. 110-113.

63. Abrams P., Blaivas J.G., Stanton S.L., Andersen J.T. The standardisation of terminology of lower urinary tract function // Scand J Urol Nephrol (Suppl). 1988. N 114. P.5-18.

64. Abrams P., Cardozo L., Fall M. et al. The Standardization of Terminology of lower urinary tract function: Report from the Standardization subcommittee of ICS// Neurourol. Urodyn.-2002.-Vol.21.-P.167-178.

65. Abrams P., Cardozo L., Khoury S., Wein A. Incontinence. In: Second International Consultation on incontinence, 2002 P. 573-624.

66. Adam Z. Use of LMWH in TVT operations of patients with thrombembolism risk// ICS.-2001.-P.291

67. Apolikhina LA., Kulakov v.L, Deev A.D. Epidemiology and risk factors of urinary incontinence in women. // 3-rd International Consultation of Incontinence. Progr. in Urol., 2004 Vol. 14, №3 - P. 19.

68. Athanassopoulos A., Perimenis P., Markou S., Melekos M., Barbalias G. Prognostic factors for the operative correction of stress urinary incontinence // Int-Urol-Nephrol.-1995.-N. 27(1).- P. 43-49.

69. Brubaker L. Suburethral sling release // Obstet- Gynecol.- 1995.- N. 86(4 Pt 2).- P. 686-688.

70. Bryniak S.R., Lowe P.J., et al. Urethral pressure profile in female stress incontinence // J- Urol.-1978.- N. 120.- P.475.

71. Barrington J.W., Edwards G.,Arunkalaivanan A.S., Swart M. The use of porcine dermal implant in a minimally invasive pubovaginal sling procedure for genuine stress incontinence. // Brit. Joum. Urol., 2002 Vol. 90 (3) - P.224-227.

72. Bader A.A., Zivcovic F., Moser F., Tamussino K. The tension-free vaginal tape operation for the treatment of stress incontinence. // Gynakol. Geburtshilgliche Rundsch., 2002 vol. 43 (3) - P. 141-145.

73. Bavendam T.G. Incontinence lower urinary tract dysfunction and urodynamic evoluations editorial; comment. // J. Urol.- 1996.-N 155 (1).- P.101033; 277-278.

74. Beck R.P. The sling operation. In: Buchsbaum HJ, Schmidt JD, eds. Gynecologic and obstetric urology. 2nd ed. Philadelphia, Saunders. 1982.1. P. 285 -306.

75. Bennett C.J. The evolving importance of neurourology and urodynamics // J Urol.- 1996.- N. 155 (1).- P 259- 276.

76. Bourrât M., Armand c, Seffert P. Complication and medium-term functional results of TVT in stress urinary incontinence. // Prog. Urol., 2003-Vol.l3,№6-P. 1358-1364.

77. Buzelin J. Treatment of stress urinary incontinence in women. // Presse-Med.- N.24 (32).- P. 1499-1500.

78. Bent A.E. Management of recurrent genuine stress incontinence // Clin Obstet Gynecol. 1990. N 33(2).-P.358-366.

79. Bhatia N.N., Ostergard D.R., McQuown D. Ultrasonography in urinary incontinence // Urology. 1987. N 29. P. 90-94.

80. Bhatia N.N., Ostergard D.R. Urodynamics in women with stress urinary incontinence // Obstet Gynecol. 1982. N 60. 552 p.

81. Brown M., Wickham J. The urethra pressure profile // Br J Urol. 1969. N 41. 211 p.

82. Blavias J.C., Olsson C.A. Stress incontinence: classification and surgical approach // J Urol. 1988. N 119. 727p.

83. Bowen L.W., Sand P.K., Ostergard D.R., Franti C.E. Unsuccessful retropubic urethropexy: a case controlled urodynamic study // Am J Obstet Gynecol. 1989. N 160. 452 p.

84. Bukkapatham R., Rodriguez L.V. Synthetic sling options for stress urinary incontinence. // Curr. Urol. Ren., 2004 vol. 5, №5 - P. 347-380.

85. Byrne D.J., Hamilton S.P.A., Gray B.K. The role of urodynamics in female stress incontinence // Br J Urol. 1987. N 59. P. 228-229.

86. Carta G., Cerrone L., Iovenitti P. Tension-free vaginal type procedure for treatment of USI: subjective and objective efficacy evaluation. // Clin. Exp. Obstet. Gynecol., 2002 Vol. 29, №4 - P. 247-250.

87. Chmel R., Rob L., Vek R., Horcicka L., Pastor Z., Novackova M. Abdominal sacral colpopexy in the treatment of posthysteretomy vaginal vault prolapse. // Ceska Gynecol., 2004 Vol. 69, №3 - P. 240-244.

88. Carey M.P., Dwyer P.L. Position and mobility of the urethrovesical junction in continent and in stress incontinent women before and after successful surgery // Australian and N Zealand J Obstet Gynaecol. 1991. N 31 (3). P. 279-284.

89. Czyrski J. Modification of operative support methods for urinary stress incontinence in women using a free fascia band. // Ginekol-Pol. 1995.- N. 66 (3).-P. 163-166.

90. Chien G.W., Tawadroas M., Kaptein J.S. et al. Surgical treatment for stress urinary incontinence with urethral hypermobility: what is the best approach? // World J. Urol.-2002.-Vol.20.-N.4.-P.234-239.

91. Corcos J., Rabah D., Spiess P., Begin L. Tissue reaction comparison between TVT (tension-free vaginal tape) and porcine soft tissue fascia Grafts on rabbit urinary bladder// International Continence Society, ICS.-2001.-ABS.252

92. De Lancey J. Fascial and muscular abnormalities in women with urethral hypermobility and anterior vaginal wall prolapse. // Americ. Journ. Obstet.Gynecol., 2002 Vol. 187, №1 - P. 49-52.

93. Deval B., Jeffry L.; Najjar Al. et al. Determinants of patients dissatisfaction after a tension-free vaginal tape procedure for urinary incontinence //J. Urology. 2002. - V.167 (5). - P.2093 - 2097.

94. De Rossi D. Clinical outcome of fascial slings for female stress incontinence. //Medscape Womens Health, 2002 Vol. 7, №3 - P. 1.

95. De Tayrac R., Droupy S. A prospective randomized trial comparing tensionfree vaginal tape and transobturator suburethral tape for surgical treatment of105stress incontinence. // Americ. Journ. Obstet. Gynecol., 2004 Vol. 190 - P.602-608.

96. Doganov N., Vasilev N., Iarukov A., Dimitrov R., Nachev A., Bozhilov D., Raicheva I. The treatment of urinary stress incontinence with the sling and Pereyras suspension.//Akush- Ginekol- Sofía.- 1994.-N. 33(2).- P.1-3.

97. Etiology and management of detrusor instability and mixed incontinence// Obstet- Gynecol- Clin- North- Am.-1989 N. 16(4).- P. 311-316.

98. Fine D., Schar G., Kochli O.R. Evaluation of perineal ultrasound examination // Geburtshifle- Fraueuhelikd.- 1995.- N 55(12).- P. 699-702.

99. Fischer M. Tension-free vaginal tape in the elderly // International Continence Society, ICS.-2001.-P.337.

100. Grise P., Lobel B., complications of TVT. // Progr. Urol., 2003 Brit. Journ.Urol.-Vol. 13, №1 -P. 144.

101. Hirai K., Sumi T., Kanaoka Y., Ishiko O. Female urinary incontinence: diagnosis, treatment and patients concerns // Drugs. Today (Bare.). 2002.-Vol.38, N 7.- P. 487- 493.

102. Hrgovic Z., Topolovec Z., Popovic Z. et al. Surgical treatment of urinary stress incontinence with the tension-free vaginal tape // Med. Arh.-2002.-Vol.56,N. 1 -P.25-27.

103. Hunskaar S., Arnold E., Burgio K. et al. Epidemiology and natural history of106urinary incontinence. // Inter. Urogynecol. Journ., 2000 Vol. 11, №5 - P. 301-319.

104. Hunskaar S., Lose G., Voss S. The prevalence of urinary incontinence in women in four European countries. // Brit. Journ. Urol., 2004 Vol. 93, №3 — P. 324-330.

105. Jacquetin B. Use of "TVT" in surgery for female urinary incontinence // Gynecol. Ostet. Biol. Reprod.-2000.-Vol.29- N.3-p.242-247.

106. Karram M.M., Segal J.L., Vassallo B.J., et al. Complications and untoward effects of the tension-free vaginal tape procedure// Obstet. Gynecol.-2003.-Vol. 101 .-N.5.-Ptl .-P.929-932.

107. Kirby M. A review of the role of primary care in the diagnosis and management of stress urinary incontinence in women. // Clin. Exp. Obstet.Gynecol., 2004 Vol. 31, №3 - P. 194-196.

108. Marshall V.F., Marchetti A.A., Krantz K.E. The correction of stress incontinence by simple vesicourethral suspension. // Surg. Gynecol. Obstet.,1949 Vol. 88, №4 - p. 509-518.

109. McGuire EJ. Diagnosis and treatment of intrinsic sphincter deficiency // Int-J-Urol.- 1995.-N. 2 Suppl 1.- P.7-10; discussion P. 16-18.

110. Mackel A.M., DeLustro F, Harper F.E., LeRoy E.S.: Antibodies to collagen in scleroderma. Arthritis Rheum 25:522-531, 1982.

111. Merz E., Bader W. Sonographic diagnosis of stress urinary incontinence in females // Ultraschall Med.-2004.- Vol. 25, N 3.- P. 179-180.

112. Nilsson G., N. Kuuva , C. Falconer, M. Rezapour, U. Ulmsten. Long- Term Results of the Tension free vaginal tape procedure for surgical treatment of female urinary incontinence. Int Urogynecol J 2001: 12, 5-9.

113. Nilsson C.G. Introduction of a new surgical procedure for treatment of female urinary incontinence. // Acta Obstet. Gynecol. Scand., 2004 Vol. 83, №10 -P. 877-880.

114. Lose O., Griffiths D., Hosker G The standardization of urethral pressure measurement. Report from the standardization sub-committee of the International Continence Society //Neurourol. Urodyn.-2002.-Vol.21.-P.258-260.

115. Petros P.E., Ulmstein U.I. An integral theory of female urinary incontinence. Experimental and criminal considerations. // Acta Obstet. Gynecol. Scand., 1990-Vol. 153-P. 7-31.

116. Petros P. Changes in bladder neck geometry and closure pressure after midurethral anchoring suggest a musculoelastic mechanism activates closure. //Neurourol. Urodyn., 2003 Vol. 22, №3 - P. 191-197.

117. Raz S. Modified bladder neck suspension for female stress incontinence // Urology. 1981. N 17. P.82- 85

118. Tamussino K., Zivkovic F., Pieber D., Ralph g. 5 years results of incontinence operations. // Gynakol- Geburtshifliche- Rundsch.- 1995.- N. 35 (3).-P. 175-176.

119. Tsivian A., Mogutin B., Kessler O., Korczak D. et al. Tension-free vaginal tape procedure for the treatment of female stress urinary incontinence: long-term results. // Journ. Urol., 2004 Vol. 172, №3 - P. 998-1000.

120. Urinary incontinence. // Urologe- A.- 1993.- N. 32 (5 Suppl).- P. 1-11.

121. Ulmsten U. An introduction to Tension free vaginal tape surgical procedure for treatment of female urinary incontinence // Int. Urogynecol. J. 2001. - No 12. -p.3

122. Ulmsten U., Henriksson L., Jonhson P., Varhos G. An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence // Int. Urogynecol. J. 1996.- No 7.- p. 81-86.

123. Ulmsten U., Olsson I., Falcoiner C.A. multicenter study of tension free vaginal tape for surgical treatment of urinary stress incontinence // Scand. J. Urol. Nephrol.-1995. N.29.-P.75-82.

124. Ulmsten U. Surgery for female urinary stress incontinence // Worn. H. Dig.-1997. N.3-P.259-262.

125. Wang A., Lo T. Tension-free vaginal tape. A minimally invasive solution to stress urinary incontinence in women// J. Repord. Med.-1998. N.43-P.429-434.

126. Wang A., Chen M. The correlation between preoperative voiding mechanism and surgical outcome of the tension-free vaginal tape procedure with reference to quality of life. // Brit. Journ. Urol. Int., 2003 Vol. 9, №6 - P. 502506.

127. Zorzos I., Paterson P.J. Quality of life after a Marshall-Marchetti- Krantz procedure for stress urinary incontinence // J. Urol- 1996- N 155 (1)- P. 275-276.