Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Симультанные лапароскопические операции

На правах рукописи

АЛЬТМАРК Екатерина Михайловна

СИМУЛЬТАННЫЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ 14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2007

□□3065Б02

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им академика И. П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ, Городском центре эндовидеохирургии Елизаветинской больницы

Научный руководитель.

доктор медицинских наук, профессор Валерий Михайлович Седов

Официальные оппоненты • доктор медицинских наук,

профессор Михаил Павлович Королев

доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение:

Андрей Потапович Михайлов

ГОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет» ФАЗ и СР РФ

Защита диссертации состоится «_» октября 2007 г. в_час._мин.

на заседании диссертационного совета Д 208.090.05 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им академика И. П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ (197089, ул Л. Толстого, 6/8, главное здание, зал заседаний Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке по адресу: ул Л. Толстого, 6/8 и на сайте www.spmu.runnet.ru.

Автореферат разослан «_» сентября 2007 г

Ученый секретарь

совета по защите докторских

и кандидатских диссертаций.

доктор медицинских наук, профессор Марина Олеговна Мясникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Развитие новых технологий в медицине, физике и кибернетике способствовало появлению нового направления в медицине —- эндовидеохирургии Этому предшествовал целый ряд открытий в области медицинской техники, включающий разработку и апробацию нового инструментария и видеоско-пического оборудования Оценив по достоинству возможности лапароскопических операций, хирурги вернулись к вопросу симультанных операций [Ганцев М. X, Седлецкий Ю И, Праздников Э Н, 1991, Балалыкин А С., Крапивин Б. В., 1997, Галимов О. В, Нуртдинов М А, Сендерович Е И с соавт, 2002].

Выраженный болевой синдром, постоянный и значительный процент послеоперационных осложнений, значительная часть которых непосредственно связана с травматичностью доступа, длительностью сроков реабилитации, наличием уродливых рубцов, опасностью формирования вентральных грыж, сдерживали хирургов от проведения симультанных вмешательств [Хнох Л И, Фельтшинер И. X., 1976, Земляной А Г, 1984]

Проблема хирургического лечения сочетанных заболеваний известна и активно изучается многие десятилетия

Неоспоримым преимуществом сочетанных операций является одновременное устранение двух или более хирургических заболеваний, оперативное лечение которых откладывалось на более поздний срок, устраняется риск повторного наркоза и его осложнений, отпадает необходимость в повторном обследовании и предоперационной подготовке Несмотря на большое число клинических наблюдений, сочетанные оперативные вмешательства выполняются в среднем у 3% хирургических больных, тогда как их частота, по данным ВОЗ, достигает 20-30% [Кубышкин В А, Корняк Б С , Вуко-лов А В с соавт, 1998, Поташов Л В , Седов В. М, 1979].

В крупных стационарах России процент выполнения лапароскопических операций от объема всех абдоминальных операций составляет 20-30%, а в специализированных центрах доходит до 70%, процент выполнения симультанных лапароскопических оперативных вмешательств остается столь же низким [Пучков К В., Баков В. С , Иванов В В , 2005].

Цель исследования

Целью исследования явилось обоснование возможности более широкого применения симультанных лапароскопических операций в плановой и экстренной хирургии для улучшения результатов лечения больных с заболеваниями органов брюшной полости

Задачи исследования

1. Определить оптимальный объем предоперационного обследования больных для улучшения диагностики сочетанных заболеваний в предоперационном периоде.

2. Изучить варианты операционных доступов, техники выполнения, объема и последовательности этапов симультанных лапароскопических операций.

3. Оценить клиническую и финансово-экономическую эффективность симультанных лапароскопических операций

Научная новизна

Определен объем и тактика предоперационного обследования больных для увеличения выявляемое™ сочетанных заболеваний. Разработаны методики выполнения симультанных лапароскопических вмешательств, последовательность выполнения этапов операций и варианты установки троакаров при выполнении вмешательств на разных этажах брюшной полости. Произведена сравнительная оценка эффективности симультанных лапароскопических операций с изолированными лапароскопическими и традиционными симультанными операциями Для анализа эффективности симультанных лапароскопических операций нами были рассмотрены показатели, характеризующие травматичность данных оперативных вмешательств € этой целью изучены характер хирургической агрессии в раннем послеоперационном периоде, продолжительность выполнения симультанных операций; характер постагрессивной реакции у больных в раннем послеоперационном периоде, продолжительность послеоперационного периода В результате проведенного исследования доказана высокая клиническая эффективность и социально-экономический эффект симультанных лапароскопических операций

Практическая значимость исследования

Применение симультанных лапароскопических вмешательств больным с сочетанной хирургической патологией является методом выбора,

с помощью которого удается избежать повторных травматичных хирургических вмешательств, повысить адекватность лечения и улучшить качество жизни пациентов Кроме того, такие операции дают возможность уменьшить суммарные сроки медицинской и социальной реабилитации больных, часто патогенетически более обоснованы, экономически эффективны

Степень личного вклада в результаты исследования

Автор непосредственно участвовал в обследовании и лечении всех больных Самостоятельно производил сбор, обработку и анализ полученного научного материала Самостоятельно формулировал основные положения диссертации

Положении, выносимые на защиту

1 Эндовидеохирургические методы в лечении сочетанных заболеваний имеют ряд преимуществ, при полноценном предоперационном обследовании в условиях технической готовности и соответствующей квалификации врачей-хирургов позволяют производить симультанные лапароскопические операции

2. Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства на органах брюшной полости, забрюшинного пространства, передней брюшной стенки и органов малого таза целесообразны как в плановом, так и в экстренном порядке

3. Особенностью выполнения симультанных лапароскопических операций является предварительное определение очередности этапов, месторасположения троакаров с учетом дополнительных этапов операции, положения монитора, расположения операционной бригады, локализации доступа, из которого планируется извлечение удаленных органов, положения больного на операционном столе во время каждого этапа

4 Лапароскопическое лечение сочетанных заболеваний при снижении сроков амбулаторного и стационарного лечения не приводит к увеличению хирургической агрессии, послеоперационных осложнений, психоэмоциональному напряжению при сравнении с традиционными симультанными вмешательствами

5 Внедрение симультанных лапароскопических операций представляет несомненную экономическую целесообразность для страховых

медицинских организаций, для стационаров и для экономики страны в целом

Реализация работы

Результаты проведенного исследования внедрены в практическую деятельность клиники факультетской хирургии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И П. Павлова» Росздрава (Санкт-Петербург, ул Л. Толстого, 6/8), Городского центра эндовидеохирургии и хирургических отделений Елизаветинской больницы (Санкт-Петербург, ул Вавиловых, 14)

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии и курсе последипломного образования «Лапароскопическая хирургия» ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И П Павлова» Росздрава (Санкт-Петербург, ул Л Толстого, 6/8)

Апробация работы

Основные материалы и положения диссертации были обсуждены и одобрены на совместном заседании проблемной комиссии «Хирургия и онкология» и кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им акад И П Павлова с участием сотрудников Елизаветинской больницы (Санкт-Петербург)

Публикации

Основные материалы и положения диссертации представлены в 4 публикациях, в том числе в 3 статьях, рекомендованных ВАК

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 123 работы отечественных и 53 работы зарубежных авторов Работа иллюстрирована 21 таблицей, 18 рисунками (из них 2 диаграммы)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу настоящей работы положены результаты клинических наблюдений 515 больных, которым были произведены оперативные вмешательства за период с 2003 по 2006 гг на кафедре факультетской хирургии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад И П Павлова и в Городском центре эндовидеохирургии Елизаветинской больницы Все больные были разделены на III группы.

Основную (I группа) группу составили 233 пациента, которым произведены симультанные лапароскопические операции

Вторую группу составили больные, которым производились симультанные операции традиционным «открытым» способом В эту группу вошли 68 больных

К симультанным мы относим операции, производимые во время одного хирургического вмешательства на двух или более органах по поводу сочетанных хирургических заболеваний

III группа состояла из 214 пациентов, которым выполнялись изолированные лапароскопические операции

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст I группа II группа III группа

Мужчины Женщины Мужчины Женщины Мужчины Женщины

До 30 13 (5,6%) 18(7,7%) 3 (4,4%) 2 (3,4%) 7 (3,3%) 15 (7,0%)

30-40 8 (3,4%) 11 (4,7%) 7 (11,7%) 9 (13,7%) Н (5,1%) 13 (6,1%)

41-50 27 (11,6%) 51 (21,9%) 11 (11,7%) 14 (21,3%) 21 (9,8%) 49(22,9%)

51-60 25 (10,7%) 43 (18,4%) 5 (7,3%) 6(9,2%) 24(11,2%) 42 (19,6%)

61-70 12 (5,1%) 17 (7,3%) 3 (4,4%) 5 (7,3%) 11 (5,1%) 15 (7,0%)

Старше 70 3 (1,3%) S (2,1%) 1 (1,5%) 2 (4,4%) 2 (0,9%) :4(1>%)

Всего 88 (38%) 145 (62%) 30 (44,1%) 38 (55,9%) 76 (35,5%) 138 (64,5%)

Из таблицы 1 видно, что женщин было в 2 раза больше, чем мужчин, а большинство пациентов — в возрасте до 60 лет, что определяет социальную значимость рассматриваемой проблемы

Из I группы в плановом порядке было прооперировано 175 больных (75,1%), в экстренном порядке — 58 больных (24,9%)

Во II группе 46 больных (67,6%) оперированы и плановом порядке и 21 (30,8%) больной — по экстренным показаниям.

В Iii группе распределение больных по характеру выполнения операций выглядит следующим образом: плановые операции — 136 (63,5%), экстренные — 78 (36,4%).

Плановые операции Экстренные операции

ЕЭ (группа ■ IIгруппа

□ III гругша

Рис. № 1. Распределение плановых и экстренных операций в исследованных группах

Таблица 2

Виды оперативных вмешательств 1 группы

Виды операций Количество больных faSc. %1. н = 233

Холецистэктомия + паховая герниопластика 55(23,6%)

Холецнстэкгомня + цистэктомия, резекдая печени (при кистах печени) 14 (5,9%)

Хояецистэктомня + операции при простых кистах ночек 17(7,3%)

Холе цистэктомия + операции на органах малого таза у женщин 30 (12,8%)

Холе цистэктомия + эдгезиояизис 21 (9,0%)

Хояецистэкшмия + знтнрефлюксные операции 14 (6%)

ХоЛеЦИСТЭКГОмИЯ + аппендокгомия 2 (0,8%)

Паковая герниопластика + пупочная грыжа 20 (8,6%)

Паховая герниопластика + операции на органах малого тача у женщин 9 (3,8%)

Паховая герниопластика + адгезиолнзис 10 (4,2%)

Паховая герниопластика + операция Иванисевича 5 (2,4%)

Паховая г ер ш-ю пластика + айпешстсюмия 3(1,2%)

Аппениэютжик + операции на органах м^юга таза у женщин 33(14,1%)

НЮ 233 (100%)

Во II группе выполнены следующие сочетания традиционных оперативных вмешательств (табл 3)

Таблица 3

Виды сочетанных традиционных оперативных вмешательств

Виды операций Количество больных (абс %), п = 68

Холецистэктомия + вентральная грыжа 26(38,2%)

Холецистэктомия + резекция кисты печени 5 (7,3%)

Холецистэктомия + аппендэкгомия 4 (5,8%)

Холецистэктомия + антарефлюксные операции 12(17,6%)

Аппендэкгомия + резекция дивертикула Меккеля 2 (2,9%)

Аппендэкгомия + операции на органах малого таза у женщин 7 (10,2%)

Аппендэкгомия + герниопласгика 2 (2,9%)

Герниолластика + операция Иванисевича 3 (4,4%)

Герниопластика+операции на органах малого таза у женщин 7(10,2%)

Итого 68 (100%)

Виды изолированных лапароскопических операций представлены в таблице 4.

Таблица 4

Виды изолированных лапароскопических операций

Виды операций Количество больных (абс %), п = 214

Холецистэктомия 78 (36,5%)

Паховая герниопластика 64 (29,9%)

Цистэкшмия (при простых кистах почек) 8 (3,7%)

Антарефлюксные операции 18(8,4%)

Аппендэкгомия 28 (28%)

Операции на органах малого таза у женщин 11 (5,1%)

Операция Иванисевича 7 (3,2%)

Итого 214(100%)

При рассмотрении видов плановых симультанных операций была применена классификация сочетанных оперативных вмешательств, разработанная Л В Поташовым и В. М Седовым (1979, 1987).

Таблща 5

Плановые симультанные оперативные вмешательства

Неожиданные Предполагаемые Планируемые' заранее

I группа п= 175(100%) 8 (4,5%) 12 (6,8%) 155 (88,5%)

II группа п = 46 (100%) 1 (2,4%) 3 (6,5%) 42 (91,3%)

Как видно из таблицы 5, в I группе количество неожиданных операций было в 2 раза больше, что можно объяснить более детальной визуализацией любого отдела брюшной полости при обзорной лапароскопии

Из 175 больных I группы у 155 (89,3%) больных диагноз был установлен в предоперационном периоде Во II группе из 46 пациентов планируемых заранее симультанных операций было 42 (91%)

В экстренной хирургии число традиционных симультанных операций было выше

В нашем исследовании экстренные симультанные операции встретились в следующих сочетаниях

В I группе аппендэктомия сочеталась с острыми заболеваниями матки и ее придатков. 31 (72%) пациентке были произведены лапароскопическая аппендэктомия и операции по поводу острых заболеваний придатков матки У всех женщин имелись острые заболевания придатков матки, и только у 11 из них (30%) гинекологические заболевания были диагностированы при предоперационном обследовании

Лапароскопическая аппендэктомия была выполнена при первичном остром воспалении отростка в 28 (90,3%) случаях, и вторично измененном — у 3 (9,7%) пациенток. Из 28 больных с первично измененным отростком у 17 (65,1 %) больных были деструктивные формы аппендицита, осложненные как местным, так и распространенным перитонитом, и у 11 (35,5%) — катаральный аппендицит

В двух случаях лапароскопическая аппендэктомия была ситуационная, связанная с ятрогенным повреждением брыжейки и сосудов червеобразного отростка при устранении спаечного процесса в нижнем этаже брюшной полости и малом тазу.

Показанием для выполнения симультанных лапароскопических вмешательств у оперированных нами больных были острый катаральный сальпингит— 1 случай (3,6%), острый гнойный сальпингит, осложненный

пельвиоперитонитом, — 7 случаев (25%), пиосальпингс (наличие осум-кованного гноя в маточной трубе) — 8 случаев (28,6%), формирование гнойного тубоовариального образования — 6 случаев (21,4%), перекрут ножки кисты правого яичника — 5 случаев (17,8%), апоплексия яичника — 4 случая (14,3%).

Во II группе выполнено 7 аппендэктомий, 6 (85,7%) из которых обусловлены первичным воспалением отростка. В 1 (14,3%) случае аппендэктомия произведена в связи с вовлечением червеобразного отростка в воспалительный инфильтрат, обусловленный острым гнойным сальпингитом. У 4 пациенток произведены сальпингоэктомия (п = 1), одностороннее удаление придатков матки (п = 1) и резекция правого яичника (п = 2) В двух случаях аппендэктомия сочеталась с резекцией дивертикула Меккеля

В наших наблюдениях объем лапароскопических операций во всех случаях был индивидуальным и в зависимости от клинической ситуации включал адгезиолизис, сальпингоовариолизис, сальпингоэктомию, одностороннее удаление придатков матки, коагуляцию апоплексии или участка разрыва кисты яичника, резекцию яичника

ВI группе второй по частоте выполнения экстренных операций явилась лапароскопическая холецистэктомия, которая была произведена у 14 пациентов (29,2%). Всем больным с острым холециститом перед операцией производили клинический и биохимический анализы крови, ФГДС, УЗИ органов брюшной полости и малого таза и на основании этих результатов определяли дальнейшую тактику ведения При определении показаний к выполнению симультанных операций учитывались возраст пациента, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний сердечно-легочной и других систем и связанный с ними риск анестезиологического пособия Объем основного и симультанного вмешательств является основным звеном в оценке возможности проведения таких операций.

У 13 (92,8%) больных холецистэктомия выполнена экстренно по поводу острого калькулезного холецистита В 1 случае (7,1%) холецистэктомия произведена как сочетанный этап у больного с паховой грыжей после ущемления Лапароскопическая холецистэктомия сочеталась со следующими операциями аппендэктомия—2 (14,3%), резекция яичников по поводу кист больших размеров — 2 (14,3%); адгезиолизис — 1 (1,7%) Аппендэктомия произведена в 2 случаях при подпеченочном расположении червеобразного отростка и вовлечении его в воспалительный, перецистикулярный процесс Изменения в отростке были расценены как вторичное воспаление, что явилось показанием к аппендэктомии

Во II группе из больных, которым выполнена экстренная холецистэкто-мия, 2-м (21,4%) произведено симультанное устранение вентральной грыжи В 1 случае — герниопластика местными тканями и в I — с помощью полипропиленовой сетки. У 1 пациента произведено удаление червеобразного отростка, который располагался подпеченочно и был поврежден во время разделения воспалительного инфильтрата

По характеру острых форм воспаления червеобразного отростка и желчного пузыря больные распределены следующим образом (табл. 6)

Таблица 6

Формы воспаления червеобразного отростка и желчного пузыря

Формы воспаления Группа I Группа II Группа III

Острый аппендицит

Катаральный 2 (6,6%) 1 (14,3%) 6(23,1%)

Флегмонозный 12 (36,4%) 1 (14,3%) 7 (26,9%)

Гангренозный 15 (45,4%) 3 (42,8%) 7 (26,9%)

Гангренозно-перфорагавный 4(12,2%) 2 (28,6%) 6 (23,1%)

Всего 33 (100%) 7 (100%) 26 (100%)

Острый холецистит

Катаральный 5 (35,7%) — 4 (30,8%)

Флегмонозный 4(28,6%) 1 (20%) 5 (38,5%)

Гангренозный 3 (21,4%) 2 (40%) 3 (23,1%)

Гангренозно-перфораггивный 2 (14,3%) 2 (40%) 1 (7,7%)

Всего 14 (100%) 5 (100%) 13 (100%)

Из данных таблицы 6 следует, что большая часть больных с гангренозной и гангренозно-перфоративной формами воспаления червеобразного отростка и желчного пузыря оперированы традиционным способом. Это связано с техническими трудностями выполнения таких операций эндови-деохирургическим методом

При определении последовательности выполнения этапов операции мы руководствовались следующими принципами Первый из них основан на известном правиле асептики — первым необходимо выполнять этап операции с наименьшим риском инфекционной контаминации операционной зоны. В то же время следует учитывать сложность выполняемых этапов

и первым выполнять этап операции, который в меньшей степени может привести к конверсии доступа.

Выполнение даже одного из этапов операции с помощью лапароскопии уменьшает травм атичность acero оперативного вмешательства.

Особенностью выполнения симультанных операций является предварительное определение месторасположения троакаров с учетом дополнительных этапов операции; положения монитора; расположения операционной бригады; локализации доступа, из которого планируется извлечение препарата; очередности этапов; положения больного на операционном столе во время каждого из этапов.

Окончательное решение об очередности выполнения этапов любого эн до видеохирургического вмешательства принимается во время обзорной лапароскопии, которая позволяет выявить наличие то И о гр афо-а н атом и ч е с-ких особенностей или осложненные формы одного из заболеваний.

Стандартные доступы для лапароскопической холецистэктомии при использовании 1-2 дополнительных троакаров позволяют производить такие сочетанные этапы операции, как: лапароскопическая фуидопликацкя; иссечение кист печени и почек; краевая резекция печени и др.

Рис, № 2. Расположение троакаров при лапароскопической фундопликацнн

:> мм

5 мм

Оптический ■ троакар

Особенностью сочетания холецистэктомии и операций на органах малого таза является значительная удаленность друг от друга органов, подле-

жащих вмешательству В связи с этим размещению троакаров для введения инструментов придавали особое значение. В процессе отработки техники отмечено, что зажим, введенный в крайний правый троакар, после тракции желчного пузыря за дно, как правило, остается в фиксированном положении большую часть операции. Поэтому смещение правого латерального доступа вниз до уровня пупка или на несколько сантиметров ниже не усложняет тракцию желчного пузыря при его выделении С другой стороны, этот доступ оказывается достаточным при операциях на матке и придатках

Сочетание заболеваний органов нижнего этажа брюшной полости и малого таза позволяет осуществить одномоментную хирургическую коррекцию, не изменяя положение больного на операционном столе, расположение операционной бригады и практически не прибегая к дополнительным доступам

Особенностью выполнения симультанных лапароскопических операций при простых кистах почек является выбор эндовидеохирургического доступа, который в значительной степени определяется локализацией кисты Лапароскопический доступ оправдан при локализации кисты по передней поверхности почки: он обеспечивает больше анатомических ориентиров, и часто киста, расположенная по передней поверхности почки, визуализируется до вскрытия париетальной брюшины В нашем исследовании все кисты почек сочетались с хроническим калькулезным холециститом (п = 17) и были удалены черезбрюшинным доступом Сочетание кисты правой почки (п = 12) и желчнокаменной болезни позволяет проводить тракцию печени за желчный пузырь, улучшая визуализацию и доступ к почке

Рис № 3 Вариант установки троакаров при сочетании холецистэктомии с операциями на органах малого таза

При операциях на левой почке места »ведения троакаров зеркально соответствуют таковым при операциях справа (рис. № 4).

Рис, № 4. Локализация доступов при траншкритоиеальиом доступе к почке

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В качестве показателей эффективности симультанных лапароскопических операций мы рассматривали показатели, характеризующие травма-точность и хирургическую агрессию р&шых видов оперативного лечения. С этой целью были изучены:

1. особенности хирургической агрессии в раннем послеоперационном периоде;

2. продолжительность операции;

3. продолжительность кой ко-дня;

4. длительность временной нетрудоспособности;

5. частота я характер осложнений;

6. экономическая эффективность.

Одним из наиболее сложных вопросов при определении показаний к симультанным операциям является объективная оценка тяжести оперативного вмешательства Нами произведен анализ динамики биохимических показателей крови как общей неспецифической реакции организма на хирургическую агрессию

В первые сутки после операции у больных отмечено появление гипергликемии (уровень глюкозы—до 6,67 ± 0,23 мМ/л), повышение ферментативной активности (уровень амилазы достиг 95,9 ± 2,41 Е/л, ACT — 42,2 ± 2,5 Е/л, AJIT — 43,6 ± 1,56 Е/л) Содержание общего билирубина в крови увеличилось до 18,1 ± 1,10 мкМ/л. Отражением катаболической реакции организма в ответ на операционную травму служит снижение содержания в плазме общего белка до 62,34 ± 1,54 г/л, повышение уровня креатинина крови до 117 ± 0,03 мкМ/л Все эти изменения были статистически достоверны по отношению к соответствующим показателям до операции (Р>0,05) Сравнивая биохимические показатели крови в раннем послеоперационном периоде, следует отметить определенную выраженность метаболических изменений после симультанных операций, выполненных традиционным способом Анализ данных показателей в I и III группах не показал достоверных различий, свидетельствующих об увеличении постагрессивной реакции организма в раннем послеоперационном периоде

Состояние гемодинамики оценивали по частоте пульса, уровню систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД). Расчетным методом у каждого больного определяли показатели сердечного резерва — R и сердечной энергии — А.

Показатель сердечного резерва (тест Мотта) рассчитывали по формуле.

R = (САД - ДАД) х 100/ДА Д. Показатель сердечного резерва считается удовлетворительным от 25 до 75.

Показатель сердечной энергии (тест Бараха) определяется по формуле А = (САД + ДАД) х ЧСС/1000,

где ЧСС — частота сердечных сокращений (норма от 6 до 24)

В первые сутки послеоперационного периода частота пульса у больных I группы (основной) возрастала на 25% по отношению к исходному уровню, у больных II группы — на 34% и III группы — на 24%. Показатель сердечной энергии повышался на 24%, 27% и 23% соответственно На третьи сутки у больных I группы частота пульса превышала дооперациошшй

уровень на 21%, после симультанных операций, выполненных традиционным способом, — на 25% и изолированных лапароскопических — на 20% Показатели систолического и диастолического давления, сердечного резерва оставались стабильными у больных всех исследуемых групп на всех этапах операции

Адаптационные резервы обследуемых оценивали на основе интегрального указателя — показателя активности регуляторных систем (ПАРС), предложенного в начале 1980-х гг Баевским Р. М

ПАРС вычисляется по сумме модулей оценки критериев (+2, +1,0, -1, -2) с учетом симпатической (+ПАРС) и парасимпатической (-ПАРС) составляющих Трактовка: 0-1 — оптимальность процессов регуляции, 2-4 — умеренное функциональное напряжение, 5-6 — выраженное функциональное напряжение, 7-8 — резкое функциональное напряжение, 9-10 — срыв адаптации

Таблица 7

Динамика изменений ПАРС в исследуемых группах

I группа Симультанные лапароскопические операции (п = 12) II группа Симультанные традиционные операции (п = 10) III группа Изолированные лапароскопические операции (п = 12)

До операции 1 сут 3 сут До операции 1 сут 3 сут До операции 1 сут 3 сут

3,0±1,9 4,8 ±0,9 3,9±0,6 2,9 ± 1,4 6,2±0,7 4,5 ±0,5 2,7 ±2,1 4,5 ±1,0 3,1 ±0,7

Полученные данные свидетельствуют о том, что выполнение симультанных лапароскопических операций не приводит к повышению степени хирургической агрессии и травматично сти по сравнению с изолированными лапароскопическими операциями при одном заболевании и значительно менее травматичнее симультанных традиционных оперативных вмешательств

Функциональное состояние психики оценивали при помощи методики оценки текущего психического состояния, для чего использовали соответствующий программно-аппаратный комплекс.

Оценку текущего состояния психики проводили совместно с Санкт-Петербургским центром по лечению хирургических инфекций (заведующий — профессор Конычев А. В.)

Выявили, что симультанные лапароскопические операции обладают наименьшим негативным влиянием на психику больного в раннем после-

операционном периоде и позволяют пациенту восстановить способность к психофизиологической адаптации в течение ближайших 30-35 суток после перенесенной операции Наиболее выраженное психотравмирующее действие оказывают симультанные открытые вмешательства, что, по-видимому, обусловлено выраженным послеоперационным болевым синдромом, длительным периодом послеоперационного лечения

Сравнительный анализ продолжительности оперативных; вмешательств представлен в таблице 8.

Таблща-8

Средняя продолжительность операций

Продолжительность операций (мин ) I группа II группа III группа,

93 ±14 146±13 38,2±10

Увеличение длительности операции в среднем на 55 мин в I и II группах обусловлено продолжительностью симультанных этапов, которыми являлись протезирующая герниопластика, атипичная резекция печени, операции на матке и ее придатках, адгиолизис, фундопликация ГПОД по Дору, устранение пупочной грыжи '

Средняя длительность койко-дня при лапароскопических операциях составила 4,5 ±0,9 дня, при симультанных вмешательствах этот показатель достоверно не увеличился и составил 4,9 ± 1,1 Длительность койко-дня в I и III группах имеет достоверное увеличение и составляет в I группе 5,5 дней, в III группе — 5,3 дня При выполнении симультанных операций традиционным способом средняя длительность пребывания больного в стационаре составила 14 дней Сравнение данных показателей в исследуемых группах свидетельствует о том, что выполнение дополнительных этапов лапароскопического вмешательства не приводит к увеличению послеоперационного койко-дня, а операции, выполненные открытым способом, увеличивают сроки пребывания в стационаре в 1,5 раза

Средняя длительность временной нетрудоспособности в I и III группах составила 14 дней, а во II группе — 30

Таким образом, достоверной разницы между д лительностями временной нетрудоспособности в I и III группах нет, а у пациентов, оперированных открытым способом, они увеличиваются в два раза

Одним из основных показателей клинической эффективности считаем количественный анализ осложнений, возникающих во время операции и

в послеоперационном периоде в группах симультанных и изолированных лапароскопических вмешательств Нами были проанализированы осложнения, возникшие как интраоперационно, так и в раннем послеоперационном периоде

Количественная оценка осложнений представлена в таблице 9

Таблица 9

Характер и частота интра- и послеоперационных осложнений

Осложнение I группа II группа III группа

При доступе в брюшную полость (пневмоперитонеум/лапаротомия) 2 _ 3

Внутрибрюшное кровотечение 2 1 2

Ранение внепеченочных желчных протоков / желчеистечение из ложа желчного пузыря 2 2 1

Электротравма — — —

Нагноение послеоперационных ран 1 2 1

Итого 7 (3,0%) 5 (7,3%) 7 (3,3%)

Риск симультанных лапароскопических операций возрастает в тех случаях, когда сопутствующее заболевание диагностируется неожиданно в ходе ревизии брюшной полости 2 (28,6%) и при ургентных заболеваниях 3 (42,8%).

Приведенные результаты свидетельствуют, что выполнение симультанных лапароскопических операций достоверно не увеличивают количество осложнений в сравнении с изолированными операциями Увеличение осложнений в группе традиционных симультанных вмешательств связано с более травматичным доступом, и соответственно большим процентом осложнений со стороны послеоперационной раны

Для расчета экономического эффекта симультанных лапароскопических операций нами использована формула

ЭЭСО = (ТИЗ -Тим) + [(Вю - Всим) х (П + Л) х К], где

ЭЭСО— экономический эффект симультанных лапароскопических операций,

Тш — тариф за лечение, соответствующий по д лительности лечения за две изолированные лапароскопические операции (сумма двух тарифов),

Тснм — тариф за лечение, соответствующий по длительности при проведении симультанной операции,

Внз — число дней временной нетрудоспособности (при амбулаторном и стационарном лечении) в сумме за две изолированные операции,

— число дней временной нетрудоспособности (при амбулаторном и стационарном лечении) при проведении симультанной операции,

Пр* — региональный валовый продукт на 1-го человека в день (из расчета 112 505 руб. в год),

Л** — оплата листка нетрудоспособности за один день (249,80 руб.)

К —- коэффициент числа трудоспособных (работающих) больных, равен 0,85

* Санкт-Петербургский статистический ежегодник, Петростат, 2005.

** Отчет Фонда социального страхования, Санкт-Петербург, 2005

ЭЭСО = (4947,68 + 4225,59) - 5536,06 + (37,0 - 19,5) х (309,08 + + 249,80) х 0,85 = 3637,21 + 8313,34 = И 950,55 руб.

Рассчитано, что общий экономический эффект использования симультанных лапароскопических операций при лечении 233 больных за изученный период составил в среднем 12098 руб. на одного больного.

Таким образом, внедрение симультанных лапароскопических операций представляет несомненную экономическую целесообразность для страховых медицинских организаций, для стационаров и для экономики страны в целом.

Анализ исследования показывает, что симультанные лапароскопические операции приводят к улучшению непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с сочетанными заболеваниями, избавляет сразу от нескольких заболеваний, устраняет риск повторных вмешательств и наркозов, снижает количество интра- и послеоперационных осложнений, позволяет детально визуализировать любой отдел брюшной полости, в 2-3 раза сокращает сроки пребывания больного в стационаре и длительность временной нетрудоспособности, в 3 раза повышает экономическую эффективность лечения; улучшает качество жизни пациентов.

Выводы

1. Расширенный комплексный алгоритм предоперационного обследования позволяет выявлять сочетанные заболевания органов брюшной

полости, забрюшинного пространства, передней брюшной стенки, малого таза, а у 18,4% -— определять показания к их хирургической коррекции в необходимом объеме

2. Методики симультанных лапароскопических вмешательств позволяют эффективно осуществлять одномоментное хирургическое лечение сочетан-ных заболеваний с использованием минимального количества операционных доступов и без значительного увеличения продолжительности операции.

3. Анализ степени хирургической агрессии в сравниваемых группах больных показал, что одномоментная хирургическая коррекция сочетанных заболеваний лапароскопическим способом не повышает травматичность операции

Практические рекомендации

1. При проведении комплексного предоперационного обследования больных с экстренной и плановой хирургической патологией органов брюшной полости, передней брюшной стенки и забрюшинного пространства необходимо расширять стандарт предоперационного обследования (ФГДС, УЗИ органов брюшной полости, рентгенологические методы) на предмет диагностики сочетанных заболеваний, по поводу которых возможно проведение симультанного оперативного вмешательства (ГЭРБ, кисты и гемангиомы печени, кисты почек, варикоцеле, грыжи передней брюшной стенки, заболевания органов малого таза у женщин)

2 При наличии материально-технической базы и подготовленных хирургов необходимо выполнять симультанное лапароскопическое оперативное лечение хирургической, урологической и гинекологической патологии.

3. Важной причиной, определяющей недостаточно высокую доопераци-онную диагностику острых гинекологических заболеваний среди женщин, поступающих в хирургический стационар, является пренебрежение хирургами консультацией пациентки специалистом-гинекологом.

4 У больных с сочетанной хирургической патологией последовательность выполнения этапов операции должна отвечать принципам асептич-ности, т. е. первым выполняется этап операции на менее инфицированном органе. В то же время следует учитывать сложность выполнения этапов и первым выполнять этап операции, который в меньшей степени может привести к конверсии доступа. Выполнение даже одного из этапов операции с помощью лапароскопии уменьшает травматичность всего оперативного вмешательства.

5 При сочетании паховой грыжи и заболеваний нижнего этажа брюшной полости и малого таза при выполнении лапароскопической паховой гер-ниопластики необходимость конверсии возникла только в 3 случаях (менее 0,1%) Поэтому при данном сочетании, выбирая очередность Выполнения этапов, следует руководствоваться критерием вероятности конверсии В ряде наблюдений выполняли лапароскопическую герниопластику вторым этапом Сочетание заболеваний органов нижнего этажа брюшной полости и малого таза позволяет осуществить одномоментную хирургическую коррекцию, не изменяя положение больного на операционном столе, расположение операционной бригады и практически не прибегая к дополнительным доступам

6 Стандартные доступы для лапароскопической холецистэктомии при использовании 1-2 дополнительных троакаров позволяют производить такие сочетанные этапы операции, как лапароскопическая фундопликация, иссечение кист печени и почек; краевая резекция печени и др.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Рутенбург Г М, Стрижепецкий В В, Алыпмарк Е М, Жемчужина Т Ю Симультанные лапароскопические операции в лечении заболеваний органов малого таза и желчнокаменной болезни // Журнал акушерства и женских болезней, 2006, № 4 —С 26-29

2 Рутенбург Г М, Стрижепецкий В В, Алыпмарк Е М, Шмидт Е В Возможности эндовидеохирургии в лечении сочетанных заболеваний // Вестник Санкт-Петербургского университета, 2007, № 4 — С. 51-57

3 Алыпмарк Е М Симультанные лапароскопические операции (Обзор литературы)//Вестник хирургии, 2007 Т 166, №4 — С. 117-125

4 Альтмарк Е М Паховая герниопластика как основной этап симультанных операций Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии грыж». — Саратов, 2006 — С 10-12

//

Подписано в печать 30 08 2007 Отпечатано ООО «Издательско-полиграфическая компания «КОСТА» Тираж 100 экз Заказ №23