Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Возможности лапароскопического доступа в лечении сочетанной патологии органов брюшной полости и забрющинного пространства у гинекологических больных

На правах рукописи

1111111111

ООЗОВ221В

ЗАПОРОЖЦЕВ ДМИТРИЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

ВОЗМОЖНОСТИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА В ЛЕЧЕНИИ СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРГОШИННОГО ПРОСТРАНСТВА У ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ.

14.00.01 - «Акушерство и гинеколо! ия» 14.00.27 - «Хирургия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва- 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Манухин Игорь Борисович Доктор медицинских наук, профессор Луг^вич Олег Эмиануилович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Тимошин Андрей Дмитриевич Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Торчинов Амирхан Михайлович

Ведущая организация-

Российский Университет Дружбы Народов

на заседании диссертационно! о совета K208.041.0I при ГОУ ВПО «Московский государс1 венный медико-стоматологическии университет Росздрава» (ул Долгоруковская, д 4, 1-ыи этаж, Актовый зал)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, у л Вучетича, д 10а)

Защита состоится

/У^/^^С/ 2007 (ода в //

часов

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

УМАХАНОВА М М

з

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность темы.

За последние десятилетия благодаря совершенствованию диагностической аппаратуры и расширению возможностей предоперационного обследования существенно увеличилось число больных с выявленными сочетанными заболеваниями, требующими хирургического лечения В то же время всякая симультанная операция, выполняемая традиционным способом, сопровождается увеличением травматичное™ не столько за счег суммарного объема нескольких вмешательств, но в основном, за счег расширенного хирургического доступа, необходимого для обеспечения производства всех этапов операции Особенно это актуально для больных гинекологического профиля, поскольку заболевания матки и придатков чаще сочетаются с поражением органов верхних этажей брюшной полости или забрюшинного пространства, значительно удаленных от малого таза В этом случае симультанные операции требуют подчас двух — трех различных операционных доступов, что значительно увеличивает травматичность вмешательства, отягощав i течение послеоперационного периода и является основной причиной отказа ю выполнения такого рода вмешательств

С внедрением в клиническую практик} лапароскопического доступа стало возможным осуществление сочетанного оперативного лечения множественной хирургической и гинекологической патологии, не достижимого в рамках общехирургического вмешательства (Г М Савельева, 1983, ВЮ Максимов, 1984, Ш X Ганцев, 1989, В В Скиба и соавт , 1992, А И Ищенко и соавт , 2003, Nezhat et al, 1994, Olivan et al, 1996, Monton, 1999)

Если опыт применения сочетанных операций в общехирургическои практике описан в литературе достаточно полно, то в отношении хирургической гинекологии этот метод не получил достаточного освещения В литературе имеются отдельные публикации о симультанных чапароскопических вмешательствах у гинекологических больных с сочетанной хирургической патологией (Т С Дивакова и JIЯ Супрун, 1989, JIВ Адамян и соавт , 1997,

В И Кулаков и соавт, 2000, Манухин И Б и соавг 2003, Massoudma, 1975, Reich, 1999, Meakms, 2001)

Внедрение в практику симультанных лапароскопических пособий позволит с минимальной травмачичностыо успешно избавлять больных от 2-х и более заболеваний, требующих хирургической коррекции Изучении и оценка возможностей лапароскопических вмешательств по поводу множественной хирургической патологии у гинекологических больных с целью определения диапазона их наиболее эффективного и безопасного клинического применения представляется весьма актуальной и своевременной

Цель исследования

Улучшение результатов оперативного лечения гинекологических больных с различными сопутствующими хирургическими заболеваниями

Задачи исследования.

1 Определить показания к симультанным лапароскопическим операциям у гинекологических больных с сочетанными хирургическими заболеваниями

2 Разработать и анатомически обосновать лапароскопические доступы расширенных операций в зависимости от локализации сочетанной патологии и обосновать последовательность выполнения основного и симультанных этапов вмешательства

3 Изучить непосредственные клинические результаты симультанных операций лапароскопическим доступом по особенностям течения раннею послеоперационного периода

4 Изучить степень агрессии симупьтанных операций лапароскопическим доступом на иммунную систему по характеру изменений уровня цито-кинов интерлейкин-2, интерлейкин-б и С-реактивного белка крови в сравнении с отдельными аналогичными операциями

5 Разработать алгоритм оптимальной лечебной тактики у гинекологических больных с различной сочетанной патологией, требующей хирургической коррекции

Научная новизна исследования.

- Показана эффективность симультанных операций лапароскопическим доступом у гинекологических больных с различными сочетан-ными заболеваниями, требующими хирургической коррекции

- Впервые предложена классификационная систематизация симультанных операций по топографо-анатомическому принципу

- Впервые предложен и применен на практике прием "мигрирующего порта", позволяющий уменьшить травматичность лапароскопического доступа

- Предложен алгоритм хирургической тактики лечения гинекологических больных с различными комбинациями сопутствующей хирургической патологией

- Изучена динамика изменения иммунологических и биохимических показателей у гинекологических больных, перенесших симультанные операции

Практическая значимость исследования.

1 Внедрение в широкую практику сочетанных лапароскопических вмешательств позволяет значительно улучшить результаты лечения гинеко-тогических больных со сложными сопутствующими заболеваниями, требующими хирургической коррекции

2 Применение принципа одномоментноеIи вмешателтв позволяет сократить затраты на лечение таких больных, а также дает высокий космсш-ческий эффект

3 Для практических хирургов и гинекологов предложен научно обоснованный подход к лечению сочетанной патологии, представлены готовые схемы проведения одномоментных операций при различных комбинациях патологий органов брюшной полости и забрюшинного пространства

4 Внедрение в клиническую практику сочетанных операций с использованием лапароскопического доступа позволяет снизить число осложнений со стороны операционной раны, уменьшает риск развития спаечного процес-

са и образования послеоперационных вентральных грыж, увеличивает интенсивность оборота хирургической койки

Внедрение результатов в практику.

Расширение показаний для выполнения симультанных операций у 1И-некологических больных с сочетанной патологией органов брюшной полости и забрюшинного пространства нашло свое место в клиническои практике ЦЭЛТ, ГКБ №54 и внедрены в учебный процесс кафедры факультетской хирургии №1 Московского государственного медико-стоматологического университета

Апробация работы.

Материалы, основные положения, выводы работы обсуждались на Юбилейной краевой конференции "Практические вопросы эндохирургии" Владивосток, 2004 г , Мытищенской конференции "Актуальные вопросы хирургии" Мытищи, 2005 г, научных конференциях Центра эндохирургии и литотрипсии (Москва, 2003, 2004) Апробация диссертации состоялась в 2006 году на заседании кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ

Основные положения диссертации, выносимые на защит}.

1 Использование лапароскопического доступа значительно снижав! гравма-тичность хирургического вмешательства, что позволяет расширить показания к выполнению симультанных операции у гинекологических больных с сопутствующей хирургической патологией

2 Очередности этапов симультанного вмешательства определяется характером комбинаций заболеваний, топографо-анатомическими особенностями зон поражения Соблюдение оптимальной хирургической тактики сопровождается снижением травматичности и времени операции

3 Выбор доступа при симультанном вмешательстве определяется индивидуально в зависимости от объема, технических особенностей предстоящих операций и характера патолого-морфологических изменений в очагах пора-

жения В отдельных случаях возможно снизить травматичность лапароскопического доступа за счет разработанных технических приемов

4 Симультанные операции лапароскопическим доступом у больных гинекологического профиля сопровождаются низкими цифрами интра- и послеоперационных осложнений Длительность стационарного лечения после симультанных операции соответствует сроку реабилитации больной после одного, ботыпего по объему, вмешательства

5 Изучение уровня ИЛ-6 и С -реактивного белка позволяет объективно оценить степень хирургической агрессии

6 Алгоритм оптимальной хирургической тактики является важным фактором, способным улучшить результаты лечения гинекологических больных с сопутствующей хирургической патологией

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ в том числе 2 работы в журнале, рекомендованном ВАК РФ

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста и со-сюит из введения, обзора литературы клинической характеристики больных и описания методов исследования, пяти глав собс1венных исследовании, заключения, выводов и практических рекомендаций Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 23 рисунками Указатель литературы содержит 177 отечественных и 102 иностранных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положен опыт лечения 130 женщин с гинекологической патологией, которым были выполнены симультанные операции лапароскопическим доступом по поводу сочетанной патологии со стороны органов брюшной полости и забрюшинного пространства

Возрасг больных варьировал от 17 до 73 чег, при этом сочетанной патологией, требующей хирургической коррекции, в основном страдали женщины трудоспособного возраста

Характер основной (гинекологической) и сочетанной (хирургической) патологии у 130 больных этой группы представлен в таблице 1

Табтица 1 Характер комбинаций основной и сочетанной патологии

№130 Жеччиокаменная болезнь Пупочная грыжа | и г о. и сс с X л ¡Простая киста почки ! Стрессовое недержание мочи Опухоль почки Опухоль толстой кишки ¡Острый аппендицит Варикозное расширение вен | Вторично сморщенная почка Опухоль надпочечника | Всего

Миома матки 18 7 7 3 1 1 2 - - - - 39

Рециди вируюшая гипертазия эндометрия 1 1

Опущение матки и с генок влагалища 2 - - 6 - - - - 11

Фиброма круглой свчзки - - 1 - - - - - - - 1

Доброкачественные опухоли и опухоаевидные образования яичников 28 - 3 3 - - 5 4 2 1 46

Гнойно-воспалительные заболевания придатков матки - _ - - - - - 6 - - - 6

Трубная стерилизация 5 - 2 1 8

Спаечный процесс в чалом тазу 4 4 1 2 - - - - 2 - - 13

Эндометриоа брюшины малого таза 2 1 1 1 - 5

Общее количество 1 61 13 15 9 7 1 7 10 5 1 1 130

* Для удобства восприятия материала и с целью избежать терминологической г>танииы мы приняли считать гинекологическую патотогию как основную, а хирургическую - как сочетанию

Учитывая многообразие вариантов комбинированной патологии, мы сие гематизировали клинический материал на основе анатомо-топографических принципов Клинический материал объединяли согласно анатомическим зонам локализации очагов поражения Гакой подход позволил, не акцентируя внимания на тяжести или характере нескольких заболеваний, достаточно просто систематизировать любые комбинации симультанных операций по группам

I Симультанные операции при сочетании гинекологических заболеваний с патологией органов брюшной полос ги

A) верхнего этажа брюшной полости

B) нижнего этажа брюшной полости

II Симультанные операции при сочетании гннекологичес! их заболеваний и патологии передней брюшной стенки

III Симультанные операции при сочетании гинекологических заболеваний и паюлогии органов забрюшинного просфанства

IV Симультанные операции при сочетании гинекологических заболеваний с патологией других opi анов малсн о таза

- По характеру операционного доступа все операции мы рапе тал и на

лапароскопические и комбинированные (комбинация чапароскопиче-

ского и традиционного доступов)

Исходное состояние женщин оценивали по классификации объективного статуса больного (ASA), принятого Американским обществом anecie-зиологов в 1961 году

В нашем исследовании преобладали больные со 2 и 2 Е классом риска анестезиологического пособия (71,5% и 11,5% соответственно) В 16,9% состояние больных соответствовало первому классу (Рис 1)

По нашему мнению, пациенткам с более высоким классом риска симультанная операция может быть проведена только по жизненным показаниям

■ 1 класс □ 2 класс □ 2Е класс

Рис. 1. Распределение пациентов по степени риска анестезиологического пособия (АЯЛ).

Согласно разработанной нами классификации, все 130 пациенток, включенные в настоящее исследование, были разделены на 4 основные группы.

[ группу составили 78 (60%) женщин, у которых имело место сочетание гинекологической патологии с различными заболеваниями органов брюшной полости. В зависимости от локализации пораженного органа в этой группе мы выделили две подгруппы:

В 1 А подгруппу была включена 61 (46.9%) пациентка гинекологического профиля с сопутствующей желчнокаменном болезнью, также требующей хирургической коррекции-

В этой подгруппе у 58 больных (Таблица 2) во время хирургического этапа нами была произведена лапароскопическая холецистэктомия. Наличие конкрементов в холедохе в одном случае потребовало, наряду с холецистэк-томией, выполнения лапароскопической холедохолитотомии (ЛХЛТ) и санации внепеченочных желчных протоков. В двух других случаях после проведения холецистэктомии мы ограничились дренированием холе дох а через пузырный проток по Холстеду. В раннем послеоперационном периоде (на 1-2

и

сутки) этим пациенткам была выполнена эндоскопическая папиллосфинкте-ротомия (ЭПСТ) с экстракцией камней корзинкой Дормиа

Таблица 2 Характер сочетанчых вмешательств в I 4 подгруппе

Характер оперативных вмешательств ЛХЭ ЛХЭт лхлт лхэ + дренирование по Холстед> Всего

Гистерэктомия 8 - - 8

Миомэкточия 10 1 1 - 11

Гистеропексия 3 - - 3

Цистэктомия 17 - 2 19

Аднексэктомия 9 - - 9

Хирургическая стерилизация 5 - - 5

Адгезиочизис 4 - - 4

Коагуляция очагов эндометриоза 2 - - 2

Всего 58 1 2 61

В I £ подгруппе были подвергнуты операции 17 (13%) больных с различными заболеваниями матки и придатков матки в сочетании с патоло! пси органов нижнего этажа брюшной полости, среди которые у 10 пациенток сопутствующей патологией оказался острый аппендицит (Таблица 3)

Таблица 3 Характер сочетания гинекологических операций и агтендэктомий

N=10 Аппендектомия

Т>бэктомия - из них двухсторонняя 4 1

Аднексэктомия 2

Цистэктомия 4

Четверо больных первоначально были оперированы по повод) острого аппендицита, им бьпа выполнена лапароскопическая аппендэкгомия При лапароскопии, помимо измененного отростка, были выявлены опухолевидные образования яичников в двух случаях - простые серозные кисты яичника, у одной пациентки - зрелая тератома, и еще у одной больной - фоллику-

лярная киста Всем больным была дополни]ельпо произведена цистэктомия У шести других пациенток, поступивших с клиникой пельвиопериюнита при ревизии органов малого таза были выявлены гнойно—воспалительные заболевания придатков матки, спровоцировавшие вторичные воспалительные изменения червеобразного отростка

В этой же подгруппе 7 больных были оперированы по поводу злокачественных заболеваний толстой кишки (Таблица 4)

Таблица 4 Характер сочетания гинекологических операций с операциями на толстом кишечнике

N=-7 Правосторонняя гемиколэктомия Резекция сигмовидной кишки Передняя резекция прямой кишки

Миомэктомня | - 1 1

Резекция | ^ Яичника | 3 ]

Правосторонняя комбинированная лапароскопическая гемиколэктомия в сочетании с резекцией яичника была выполнена нами у 1 больной, резекция сигмовидной кишки - у 4 (у 1 больной в сочетании с миомэкгомией у 3 - с резекцией яичника), передняя резекция прямой кишки - у 2 (в одном случае операция сочеталась с миомэктомией, в другом - с резекцией яичника)

Во II группе оперативному лечению были подвергнув! 2В (21,6%) женщин (Таблица 5)

Как следует из таблицы, надвлагалищная ампутация манси была выполнена 14 больным, гистеропексия с кольпоррафиеи - 2, удаление фибромы круглой связки - 1, резекция яичника - 3, и трубная стерилизация - 2 пациенткам Адгезиолизис и коагуляция очагов эндометриоза выполнены у 6 женщин Симультанные операции включали лапароскопическую герниопла-стику по поводу грыж паховой покализиции у 14 больных и традиционное грыжесечение при пупочной грыже с пластикой грыжевого дефекта по Мейо в 13 случаях

Табшца 5 Характер симультанных операций во II труппе

N=28 Пластика пупочной грыжи Пластика паховой грыжи (ЛГП)

Надвлагалищная ампутация матки 7 7

Удаление фибромы крупой связки матки 1

Гистеропексия, кольпоррафия и кочьпоперинеотеваторопластика 2

Резекция яичника 3

Трубная стерилизация 2

Адгезиолизис 4 1

Коагуляция очагов эндометриоза 1

Всего 13 15

III группу составили 17 (13%) женщин, имевших гинекологические заболевания в сочетнии с поражением органов забрюшинного пространс.ва (Таблица 6)

Таблица 6 Характер симультанных операций в III группе

N=17 Нефректомия Фенестрация кисты почки Адренач-эктомия Иссечение V оуапса

Надвлагалищная ампутация матки 1 - - -

Миомэктомия - 3 - -

Резекция яичника - 3 1 Z

Тр>бная стерилизация Коагуляция очагов эндометриоза 1 1 ----- 1

Адгезиолизис - 2 - 2

Всего 2 9 1 ! 5

В этой группе 4 пациентки были оперированы по поводу патологии тела матки У одной из них, страдающей миомой матки 11-12 недель, была выявлена опухоль левой почки, что потребовало одномоментного проведения нефрэктомии и гистерэктомии Трем женщинам с миомой матки и сопутст-

вующими кистами почек (справа -2, слева - 1) мы выполнили миомэкгомгао с фенестрацией кисты почки

Из 6 больных с заболеваниями придатков матки трем пациенткам дополнительно была выпотнена фенестрация кисты почки, у 2 - иссечение V оуапса по поводу варикозного расширения вен малого таза Одной пациентке удалена опухоль правого надпочечника В эту группу мы также вкточили одну больную, у которой были выполнены трубная стерилизация и фенестрация кисты левой почки

Из 6 больных, оперированных по поводу заболеваний брюшины малого таза (4 - адгезиолизис и 2 -коагуляция очагов эндометриоза), у двух дополнительно произведена фенестрация кист почек, у 3 - иссечение V оуапса, и у 1 -правосторонняя лапароскопическая нефрэктомия по поводу вторично сморщенной почки

В IV группу были включены 7 (5,4%) больных, которым симультанным этапом выполнена операция Берча по поводу недержания мочи при напряжении В качестве основного вмешательства у 1 пациентки была выполнена надвлагалищная ампутация матки без придатков, и в шести случаях -апоневротическая гистеропексия, которая дополнялась передней кольпорра-фией и колъпоперинеолеваторопластикой (Таблица 7)

Таблица 7 Характер симультанных операций в IV группе

N-7 Котьпопексия по Берчу

Надвлагалищная амп\тация матки 1 _____________ _____ 6

Гистеропексия, передняя кольпоррафия и кольлоперинеолеваторопластика

Вопросы тактики при выполнении симультанных операций лапароскопическим доступом } гинекотогических больных решались нами поэтапно На догоспитальном этапе мы предварительно определяли очередность операций, основываясь в основном на характере и тяжести сочетанных заболеваний, а также суммарном объеме предстоящих одномоментных операций Интраоперационная тактика складывалась в зависимости от данных лапаро-

скопии, анатомо-топографических особенностей и выраженности патологических изменении в очаге поражения, исходного состояния пациенток На основании полученных данных в начале операции уточняли очередность этапов операции и геометрию расположения инструментальных портов Дальнейшая тактика строилась по ходу вмешательства, и зависела от изменяющихся условий в процессе выполнения отдельных этапов симультанной операции

В нашем исследовании у больных с калькулезпым холециститом находящихся на лечении в хирургическом стационаре, сопутствующая патология матки и придатков матки была выявлена только на ин граоперационном этапе при лапароскопии В первую очередь этим больным производили холеци-стэктомию, и после этого выполняли операции по поводу выявленного сопутствующего гинекологического заболевания В случаях, когда желчнокаменная болезнь была выявлена у больных гинекологического профиля как сопутствующая патология, вопросы тактики решались нами исходя из сложности предстоящих операций Лапароскопическую гистерэктомию г,о объему, травматичности и сложности исполнения во всех случаях расценивали как основное вмешательство, и выполняли в первую очередь

Миомэктомия в техническом отношении не имела приоритета перед холецистэктомией, но, учитывая профиль 0]деления, в большинстве случаев выполнялась как основной этап вмешательства V больных с осложненными формами ЖКБ (холсдохолитиаз, эмпиема желчного пузыря) удаление желчного пузыря мы проводили в первую очередь Такой же тактики придерживались при выполнении операций на придатках матки

В группе больных при сочетании гинекологической патологии с изменениями червеобразного отростка тактические вопросы, как правило, не вызывали затруднений При остром неосложненном аппендиците мы счшаем возможным выполнение небольших по объему операций иа придатках матки после аппендэктомни При наличии деструктивных форм аппендицита, сопровождающихся явлениями перитонита, следует отказаться от каких-либо

симультанных операций, если сопутствующая паточогия непосредственно не угрожает жизни пациентки В случаях, когда гнойно-воспалительные поражения придатков сопровождались вторичными изменениями червеобразного отростка, аппендэктомию выполняли вторым этапом

Хирургическая тактика при сочетании гинекологической патологии с заболеваниями толстой кишки имела более сложный поэтапный характер Учитывая тот факт, что резекция кишки требовала на завершающих этапах минилапаротомии, а так же руководствуясь принципами соблюдения асептики, в большинстве случаев мы выполняли операции на матке и придатках матки перед открытыми этапами резекции толстой кишки При выполнении операции на правой половине толстой кишки цетссообразно переходить на гинекологический этап после завершения мобилизации и деваскуляризации правого фланга кишки На этом этапе при "оценке возможностей", как правило, становится ясно, насколько планово проходит вмешательство по поводу основного заболевания, и возможно ли проведение операции на матке и прида1ках в "чистых" условиях При низких резекциях сигмовидной кишки или передней резекции прямой кишки достаточно часто миоматозные узлы или крупные кисты придатков мешают полноценному обзору операционною поля и проведению мобилизаций кишки В этих случаях мы сначала производили вмешательства на маисе и придатках матки, а >же затем приступали к операции на толстой кишке Извлечение препарата производили соответственно через мшшлапаротомную рану вместе с резецированным фчангом кишки

У всех больных с сопутствующими грыжами передней брюшной стенки диагноз устанавливали на дооперационном этапе Заболевания матки и придатков мы расценивали как основное заболевание, и лапароскопическую герниопластику выполняли во вторую очередь Технически простые вмешательства. такие как трубная стерилизация и коагуляция очагов эндометриоза, мы выполняли после лапароскопической герниопластики Герниопластики пупочных или вентральных грыж лапаротомным доступом во всех случаях

выполняли в первую очередь, что было связано с опасностью повреждения находящихся в грыжевом мешке органов при наложении пневмоперитоне-ума

В группе женщин с сопутствующими заболеваниями органов забрю-шинного пространства тактические вопросы решались нами индивидуально Характер патологического процесса в малом тазу мы оценивали во время лапароскопии Очередность этапов хирургического вмешательства определялась их объемом и технической сложностью Операции на почках и надпочечнике, как технически более сложные и требующие определенного положения больной на операционном столе, мы выполняли в первую очередь, независимо от характера предполагаемого вмешательства на органах малого таза Технически простое иссечение V оуапса обычно мы выполняли во вторую очередь, после окончания гинекологического этапа

В группе больных с гинекологической патологией сопровождающейся недержанием мочи при напряжении, очередность этапов опредемлась спецификой операций У больной с множественной миомой матки надвлага-лищная ампутация (технически более сложное вмешательство) была выполнена в первую очередь В то же время у больных с опущением шейки матки и стенок влагалища мы меняли очередность этапов, выполняя операцию Берча в первую очередь Это связано с 1ем, что гистсропексию заканчивали подшиванием концов ленты к апоневрозу в месте стояния портов

Нами разработана схема, позволяющая обеспечить доступ одновременно к нескольким взаимноудаленным очагам поражения В случаях, когда симультанная операция состояла из основного этапа и включала технически сложные и объемные вмешательства (гистерэктомию, нефрэктомия, холедо-холитотомия, резекция толстой кишки и т п ), мы использовали стандартные для данных типов операций точки вколов Симультанный этап операции выполняли с использованием дополнительно введенных троакаров При малотравматичных и технически несложных вмешательствах (одновременные операции на придатках матки и желчном пузыре) мы использовали прием

"мигрирующего порта", когда один из троакаров устанавливается так, чтобы его можно было эффективно использовать на обеих операциях Этот же прием использовался нами при более сложных операциях на органах, находящихся в близко расположенных областях

Оценку эффективности симультанных лапароскопических вмешательств мы проводили на основании изучения непосредственных результатов этих операций Проведенные исследования показали, что продолжительность симультанного вмешательства определяется в основном сложностью и объемом основного этапа Так, время выполнения надвлагалищной ампутации матки в сочетании с холеиистэктомией составило в среднем 110±15 минут, при этом на удаление желчного пузыря требовалось не более 15-20 минут Время, затраченное на выполнение резекции толстой кишки и симультанных гинекологических вмешательств, варьировало от 90 до 210 минут Выполнение радикальной нефрэктомии в сочетании с надвлагалищной ампутацией матки, составило 186 минут, при этом на нефрэктомию было затрачено 122 минуты Лапароскопическая адреналэкгомия с одномоментной резекций яичника была выполнена за 96 минут Таким образом, симультанные вмешательства во всех группах по времени выполнения не выходили за рамки "разумной" длительности хирургического вмешательства

Интраоперационные осложнения в процессе выполнения симультанных вмешательсгв в виде кровотечения отмечены у 2 больных, что составило 1,54% В одном случае оно было связано с травмой левой нижней надчревной артерии при выполнении минилапаротомии для извлечения тела матки после ампутации, в другом - кровотечение возникло из артерии брыжейки червеобразного отростка при выполнении аппендэктомии В обоих случаях кровотечение было остановлено без технических сложностей

В раннем послеоперационном периоде осложнения отмечены у 7 из 130 пациенток (5,38%) В 3 случаях имело место нагноение раны в месте стояния портов, что потребовало местного лечения в амбулаторных условиях, еще у 3 больных после операций на прямой кишке и органах забрюшинного про-

странства в течение 2-3 суток наблюдался парез кишечника, и в 1 случае -транзиторная атония мочевого пузыря Все эти осложнения не требовали повторного вмешательства, сравнительно легко поддавались консервативной терапии, и их характер практически не отразился на общих результатах лечения соответствующих групп больных Летальных исходов среди наблюдаемых больных не было

Сроки послеоперационного пребывания больных в стационаре зависели от характера и объема основного этапа симультанной операции Средняя продолжительность пребывания больных после операций на магке в сочетании с холецистэктомией не превышала 3-5 дней, что было обусловлено особенностью ведения больных после гистерэктомии После симультанных операций, включающих резекцию толстой и прямой кишки, длительность послеоперационного лечения определялась особенное 1ями восстановления функции жсл\ дочно-кишечиого тракта Послеоперационный койко-день варьировал от 5 до 7 дней, независимо от характера симультанной 1 инекологической операции Такая же тенденция сохранялась при объемных операциях на органах забрюшинного пространства Самый большой послеоперационный койко-день (5 суток) в этой группе отмечен у больной после радикачьной нефрэктомии и надвлагалищной ампутации матки Остальные больные эгой группы были выписаны в сроки от 2 до 4 дней При операциях, включающих меньшие по объему вмешательства (таких как лапароскопическая холецп-стэктомия с резекцией яичника и т п ), послеоперационный койко-день не превышал 2-3 суток Таким образом, сроки стационарного лечения больных после симультанных операций определялись количес1вом дней, необходимых для реабилитации после одного, большего по объему вмешательс 1 ва

С целью изучения степени тяжести лапароскопических вмешательств нами был произведен сравнительный анализ изменения динамики иммунологических (интерлейкина-2, интерлейкина-6) и биохимических (С-реактивного белка) показателей крови в группах больных, перенесших различные по объему лапароскопические вмешательства Исследование проводилось у 60 па-

циенток, отобранных методом свободной выборки из общего числа больных. Подвергнутых оперативному лечению в хирург ическом и гинекологическом отделениях ЦЭЛТ. Первая группа (группа сравнения, п=21) состояла из больных, которым по поводу же л ч! 1 о- к ам е 1 ш о й болезни была выполнена изолированная лапароскопическая холецистэктомия Вторая группа (группа сравнения, п=21) включала пациенток с миомой матки, которым были выполнены лапароскопические операции на матке (12 миомэктомий и 9 гистерэктомии). Третья группа (п= 18) включала больных, страдающих сочетанием перечисленных выше заболеваний Всем им были выполнены симультанные лапароскопические вмешательства, в том числе у 8 пациенток лапароскопическая холецистэктомия сочеталась с лапароскопической гистерэктомией, и у 10 с мИомэктомией, Наиболее информативным показателем степени хирурги ческой агрессии оказалось исследование уровня иитерлейкина-6 (ИЛ-6). Сравнение изучаемых групп (Рис, 2) показало, что предоперационный величины ИЛ-6 достоверно не различались между собой, и соответствовали показателям нормы (0,7-4,2 р£<т1).

1 СУТ^Н ¿Су™ 3 СуГКи

Рис. 2. Изменение уровня ИЛ-6 в исследуемых группах (р<0,05)_

Ьго уровень резко возрастал после симультанных вмешательств, И был в 2-3 раза выше, чем в группах после изолированных аналогичных операций.

Уровень С-реактивного белка также изменялся пропорционально объему лапароскопического вмешательства с отсрочкой на 1 сутки в сравнении с ИЛ-6. (Рис. 4)

1 сутки i :у'Ч' 3 сутки 4 сутки

Рис, 3, Изменение уровня С - реактивного белка в исследуемых группах

(р<0,05).

Быстрое снижение уровня цитокинов в течение 3-4 суток после операции объективно отражало сроки реабилитации больных во всех группах больных, что позволило обоснованно сократить сроки пребывания пациентов в стационаре. Определение уровня иптерлейкина-2 показало отсутствие его значимости для оценки степени операционной травмы, и в дальнейших исследованиях пе применялось.

Важным фактором, влияющим на улучшение результатов лечения гинекологических больных с сопутствующей хирургической патологией, является правильное и своевременное решение тактических вопросов на различных этапах хирургического лечения. По мере накопления опыта нами был выработан универсальный алгоритм оптимальной хирургической тактики симультанных операций в лечении различных вариантов сочетапиой патологии. Дня каждого этапа были сформированы критерии, регламентирующие показания к тем или иным симультанным операциям. Характер последова-

тельных действий зависел от полученной информации и результатов выполнения предыдущих этапов

Первый этап включал комплексное обследование, диапазон которого мог быть расширен в зависимости от особенностей клинической картины заболевания и данных базового обследования В результате предоперационного обследования формировались две группы пациентов больные с выявленной на дооперационном этапе сочетанной хирургической патологией и больные с единственным заболеванием, сочетанная патология у которых была выявлена интраоперационно

Интраоперационные этапы начинали с лапароскопии, во время которой производили осмотр брюшной полости, уточняли диагноз, оценивали особенности анатомии брюшной полости У 5,1 % больных при этом были выявлены сочетанные хирургические заболевания, не диагностированные ранее

На основании уже имеющихся и вновь полученных данных мы проводили оценку возможностей предстоящего вмешательства "Оценка возможностей" является центральным звеном в алгоритме на ее основании хирург определяет возможность расширения хирургического вмешательства, или отказывается от одного из этапов, а, возможно, и от проведения лапароскопической операции в целом После этого следует выбор очередности этапов и характер доступов к очагам поражения В "оценку возможностей" входили не только оценка состояния больного, характера патологического процесса анатомических особенностей и технические нюансы проведения операции, ио и оценивались результаты выполненной первой операции Все это определяло переход к следующим, завершающим этапам лечения При невозможности проведения симультанной операции больные направлялись на консервативную терапию, и после соответствующей подготовки в условиях стационара подвергались дальнейшему хирургическому лечению

В случае принятия решения о выполнении симультанной операции следовал выбор очередности этапов В первую очередь мы стремились выполнять основной этап вмешательства, однако очередность этапов могла ме-

няться в зависимости от технических особенностей операции и анатомических условий

Разработанный алгоритм может быть испочьзован и в решении тактических вопросов, возникающих при вынужденных симультанных операциях, например, при ятрогенном повреждении органа в процессе выпочнения монооперации Окончательный вариант ачгоритма можно представить следующим образом (Рис 5)

Таким образом, улучшение резулыатов хирургического лечения больных гинекологического профиля с сопутствующими хирургическими заболеваниями во многом определяется использованием оптимального алгоритма хирургической тактики, совершенствованием технических аспектов хирургического вмешательства, адекватной оценке тяжести и очередности этапов предстоящей симультанной операции, снижением ее травматичности, своевременной профилактикой интра- и поспеоперационных осложнений

■ 1 класс □ 2 класс □ 2Е класс

Рис. 1. Распределение пациентов по степени риска анестезиологического пособия (АЯЛ).

Согласно разработанной нами классификации, все 130 пациенток, включенные в настоящее исследование, были разделены на 4 основные группы.

[ группу составили 78 (60%) женщин, у которых имело место сочетание гинекологической патологии с различными заболеваниями органов брюшной полости. В зависимости от локализации пораженного органа в этой группе мы выделили две подгруппы:

В 1 А подгруппу была включена 61 (46.9%) пациентка гинекологического профиля с сопутствующей желчнокаменной болезнью, также требующей хирургической коррекции-

В этой подгруппе у 58 больных (Таблица 2) во время хирургического этапа нами была произведена лапароскопическая холецистэктомия. Наличие конкрементов в холедохе в одном случае потребовало, наряду с холецистэк-томией, выполнения лапароскопической холедохолитотомни (ЛХЛТ) и санации внепеченочных желчных протоков. В двух других случаях после проведения холецистэктомии мы ограничились дренированием холе дох а через пузырный проток по Холстеду. В раннем послеоперационном периоде (на 1-2

выводы.

1 Использование лапароскопической техники значительно снижав травматичность хирургического вмешательства, что позвотяет расширим, объем пособия у больных гинекологического профиля до 2-3 симультанных операций без существенного ущерба для состояния пациента Плановые симультанные операции у гинекологических больных показаны при наличии у них сочетанной патологии, требующей хирургической коррекции, если исходное состояние пациенток не превышает 2Е класса риска анестезиологического пособия по классификации АБА

2 Предложенная классификационная систематизация симультанных операций по анатомическому принципу позволяе! дифференцированно подходить к выбору тактики хирургического вмешательства при любых комбинациях нозологических форм

3 Очередность выполнения симультанного вмешательсша определяется индивидуально в зависимости от объема, технических особенностей предстоящих операций, топографо-анатомических особенностей и характера патотого-морфоло! ичсских изменений в очагах поражения Использование принципа "мигрирующего пор1а" при симулыанных вмешательствах позволяет снизить травмашчноегь лапароскопическою доступа за счет уменьшения числа используемых троакаров

4 Наиболее ш1формативным показателем степени хирургической агрессии на иммунную систему является уровень ИЛ-6, который повышается после симультанных вмешательс1в в 2-3 раза по сравнению с аналогичными изолированными операциями, возвращаясь к дооперапионным показателям через 3-4 суток Быстрое снижение уровня ИЛ-6 объективно отражает сроки реабилитации больных после симультанных операции, что позволяет обоснованно сокращать сроки пребывания пациентов в стационаре Уровень С -реактивного белка также изменяется пропорционально объему тапароскопического вмешательства с отсрочкой на сутки в сравнении с ИЛ-6 Уровень ИЛ-2 не отражает степень хирургической агрессии

5 Симультанные операции лапароскопическим доступом у гинекологических больных сопровождаются низкими числом интра- и послеоперационных осложнений Тяжесть и характер послеоперационного периода в основном зависят от объема основного этапа симультанной операции, а длительность стационарного лечения соответствует сроку реабилитации больной после одного, большего по объему, вмешательства

6 Алгоритм оптимальной хирургической тактики, основанный на поэтапном решении задач по определенным критериям, с оценкой возможности продолжения операции по достигнутым результатам, является важным фактором улучшения качества лечения гинекологических больных с сопутствующей хирургической патологией

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Больным гинекологического профиля в предоперационном периоде целесообразно проводить комплексное расширенное обследование с целью выявления возможных сочетанных заболеваний, требующих хирургической коррекции

2 Использование лапароскопического доступа при оперативном печении больных с сочетанной гинекологической и хирургической патологией целесообразно у пациенток с исходным состоянием не выше 2Ь класса по АБА

3 В случаях, когда симультанная операция включает комбинацию технически сложных и объемных вмешательств или одна из операций производится в сложной анатомической зоне с ограниченной возможностью осмотра, целесообразно использовать стандартные точки вколов для каждой операции в отдельности При малотравматичных и технически несложных симультанных вмешательствах, а также при операциях на органах, находящихся в одной, или в близко расположенных областях, можно уменьшить число троакаров за счет установки "мигрирующего порта" вне стандартных точек

4 Предлагаемый универсальный алгоритм хирургической тактики при сочетанной патологии позволяет оптимизировать результаты симультанных операций и может быть рекомендован для широкого применения в условиях многопрофильной больницы

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 А С Цой, Д А Запорожцев Лапароскопическая супрацевикальная гистерэктомия // Весгник Центра эндохирургии и лиготрипсии -1997 -С 17-18

2 АС Бронштейн, О Э Луцевич, В Б Мухин, Д А Запорожцев, В Л Ривкин Эндоскопические операции в гинекологии // Эндоскопия Эндохи-рургия Литотрипсия - М Медпрактика, 2000 -С 54-61

3 ДА Запорожцев Лапароскопические операции в гинекологии // Мало-инвазивная медицина / Под ред А С Бронш i ейна - М МНПИ, 1998 - С 160-173

4 Запорожцев Д А , Луцевич О Э , Гордеев С А , Прохоров Ю А Новые возможности оперативной лапароскопии в лечении заболеваний органов малого таза в сочетании с желчнокаменной болезнью // Эндоскопическая хирургия -2001 - jYo6 - С 10-15

5 Луцевич О Э , Гордеев С А , Запорожцев Д А , Прохоров Ю А , Винницкий Л И Оценка травматичности симультанных лапароскопических вмешательств // Эндоскопическая хирургия -2005 - №2 - С 25-29

Запорожцев Дмитрий Анатольевич

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 26 02 2007 г Формат 60x90, 1/16 Объем 1,75 п л Тираж 150 экз Заказ № 81

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г Москва, ул Краснопрудная, вл 13 т 264-30-73 www blokOl centre narod ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций

Актуальность проблемы.3

Практическая значимость исследования.5

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.6

Внедрение результатов в практику.7

Апробация работы.7

Публикации;.7

Объем и структура диссертации.8

Выводы

1. Использование лапароскопической техники значительно снижает травматичность хирургического вмешательства, что позволяет расширить объем пособия у больных гинекологического профиля до 2-3 симультанных операций без существенного, ущерба для состояния пациента. Плановые симультанные операции у гинекологических больных показаны при наличии у них сочетанной патологии, требующей хирургической коррекции, если исходное состояние пациенток не превышает 2Е класса риска анестезиологического пособия по классификации ASA.

2. Предложенная классификационная систематизация симультанных операций по анатомическому принципу позволяет дифференцированно подходить к выбору тактики хирургического вмешательства при любых комбинациях нозологических форм.

3. Очередность . выполнения симультанного вмешательства определяется индивидуально: в зависимости от объема, технических особенностей предстоящих операций, топографо-анатомических особенностей и характера патологогморфологических изменений в очагах поражения. Использование принципа "мигрирующего порта" при симультанных вмешательствах позволяет снизить травматичность лапароскопического доступа за счет уменьшения числа используемых троакаров.

4. Наиболее информативным показателем степени хирургической агрессии на иммунную систему является уровень ИЛ-6, который повышается после симультанных вмешательств в 2-3 pa3á по сравнению с аналогичными изолированными операциями; возвращаясь к дооперационным показателям через 3-4 суток. Быстрое снижение уровня ИЛ-6 объективно отражает сроки реабилитации больных после симультанных операций что позволяет обоснованно сокращать сроки пребывания пациентов в стационаре. Уровень С реактивного белка также изменяется пропорционально объему лапароскопического вмешательства с отсрочкой на сутки в сравнении сИЛ-6. Уровень ИЛ-2 не отражает степень хирургической агрессии

5. Симультанные операции лапароскопическим доступом у гинекологических больных сопровождаются низкими числом интра- и послеоперационных осложнений. Тяжесть и характер послеоперационного периода в основном зависят от объема основного этапа симультанной операции, а длительность стационарного лечения соответствует сроку реабилитации больной после одного, большего по объему, вмешательства.

6. Алгоритм оптимальной хирургической тактики, основанный на поэтапном решении задач по определенным критериям, с оценкой возможности продолжения операции по достигнутым результатам, является важным фактором улучшения качества лечения гинекологических больных с сопутствующей хирургической патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным гинекологического» профиля в предоперационном периоде целесообразно проводить комплексное расширенное обследование с целью выявления возможных сочетанных заболеваний, требующих хирургической коррекции:

2: Использование, лапароскопического доступа при оперативном лечении больных с сочетанной гинекологической и хирургической патологией целесообразно у пациенток с исходным состоянием не выше 2Е класса по ASA.

3. В случаях, когда симультанная операция включает комбинацию технически сложных' и объемных вмешательств, или одна из операций производится: в сложной анатомической зоне с ограниченной возможностью осмотра; целесообразно использовать стандартные точки вколов для' каждой операции в отдельности. При малотравматичных и технически несложных симультанных вмешательствах, а также при операциях на органах, находящихся в одной; или в близко расположенных областях, можно уменьшить число троакаров: за счет установки "мигрирующего порта" вне стандартных точек.

4. Предлагаемый универсальный алгоритм хирургической тактики при сочетанной патологии позволяет оптимизировать результаты симультанных операций и может быть рекомендован для широкого применения в условиях многопрофильной больницы: