Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Шизофрения, осложненная опиоидной наркоманией (клинический, судебно-психиатрический аспекты)

На правах рукописи

Александрова Наталья Александровна

ШИЗОФРЕНИЯ, ОСЛОЖНЕННАЯ ОПИОИДНОЙ НАРКОМАНИЕЙ (клинический, судебно-психиатрический аспекты)

14.00.18 - ПСИХИАТРИЯ 14.00.45 - НАРКОЛОГИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Т.В. Клименко

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

Московский научно-исследовательский институт психиатрии Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

на заседании диссертационного совета Д.208.024.01 при Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

Адрес: 119992ГСП- 2, г. Москва, Кропоткинский пер., 23.

доктор медицинских наук, профессор Т.П. Печерникова доктор медицинских наук, профессор В.В. Чирко

Защита диссертации состоится

2005 г.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Наблюдающаяся в последние десятилетия тенденция к увеличению числа лиц, злоупотребляющих различными психоактивными веществами (ПАВ), приводит к большой распространенности зависимости от ПАВ у лиц с различными формами психической патологии, в том числе и у больных шизофренией (Гофман А.Г. и соавт., 1999; Сиденкова А.П., 2002; Гиленко М.В., 2004).

Взаимодействие шизофрении и наркомании носит сложный характер, обусловливая атипичность клинической картины того и другого заболевания (Расулов А.Р., 1992; Осколкова С.Н., 1992; Чирко В.В., 2002). При этом нет единства взглядов по вопросу влияния наркомании на прогредиентность шизофрении. Большинство исследователей указывают, что в результате хронической интоксикации ПАВ наблюдается более прогредиентное течение шизофрении, полиморфизм ее клинических проявлений, чаще развиваются острые психотические состояния, более ускоренными темпами формируются дефицитарные нарушения (Кондратьев Ф.В., Василевский В.Г., 1987; Илешева Р.Г., Измаилова Н.Т., 1988; Альтшулер В.Б. и соавт., 1998; Врублевский А.Г., 2000). В то же время ряд исследователей утверждает, что присоединившаяся к шизофрении наркомания сглаживает психопатологические проявления эндогенного процесса, ограничивает клиническую картину шизофрении психопатологическими расстройствами неглубокого уровня поражения психической деятельности (психопатоподобные и неврозоподобные расстройства), замедляет формирование эндогенных негативных расстройств (Белинская М.К., 1992), привносит в структуру эндогенных приступов экзогенную патопластику (Сиденкова А.П., 2002).

При такой противоречивости мнений в отношении клинической картины данной формы сочетанной психической патологии все исследователи признают, что при развитии у больных наркомании резко ухудшается их социальное функционирование, сни-

жается качество жизни, формируются противоправные тенденции, отмечается увеличение частоты и тяжести совершаемых ими общественно-опасных действий (ООД) (Печерникова Т.П. и соавт., 1983; Филимонов СМ., 1991; Галеев Р.С., Вайман Е.Н., 1994; Клименко Т.В., 2000; Дмитриева Т.Б. и соавт., 2003; Hammersley R., Forsyth A., 1989).

При проведении судебно-психиатрической экспертизы наличие сочетанной с шизофренией наркологической патологии, как правило, не учитывается. Экспертное заключение и предлагаемые меры медицинского характера определяются только наличием и особенностями эндогенного заболевания без учета обусловленных зависимостью от ПАВ психических расстройств. Это значительно снижает результативность проводимого лечения и негативно сказывается на эффективности профилактики повторных ООД среди указанного контингента лиц.

Отсутствие единства взглядов на клинический патоморфоз шизофрении в результате присоединившейся наркоманий, связанные с этим диагностические трудности, несовершенство критериев судебно-психиатрической оценки лиц с данной формой сочетанной психической патологии определяют актуальность настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Совершенствование критериев судебно-психиатрической оценки и выбора адекватных мер медицинского характера в отношении больных шизофренией, осложненной опиоидной наркоманией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявление общих клинико-динамических закономерностей шизофрении, осложненной опиоидной наркоманией.

2. Определение влияния опиоидной наркомании на клини-ко-динамические параметры различных форм шизофрении.

3. Установление влияния присоединившейся опиоидной наркомании на характер и динамику противоправной активности больных шизофренией.

4. Совершенствование критериев судебно-психиатрической, оценки и выбора адекватных мер медицинского характе-

в отношении больных шизофренией, осложненной опиоидной наркоманией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые осуществлено сравнительное клинико-психопатологическое исследование больных шизофренией, осложненной опиоидной наркоманией, на судебно-психиатричес-ком материале с выделением основных клинико-динамических закономерностей шизофрении в зависимости от формы эндогенного процесса. Показано, что клинический патоморфоз шизофрении на фоне хронической интоксикации опиоидами коррелирует с формой эндогенного заболевания. Проведен анализ структуры совершенных ООД у больных шизофренией с различным типом течения в зависимости от стадии наркомании и основных наркомани-ческих синдромов. Показано изменение характера общественно-опасного поведения больных шизофренией после присоединения опио-идной наркомании за счет увеличения доли правонарушений, связанных с незаконным оборотом наркотиков. Уточнены основные критерии судебно-психиатрической оценки данной категории больных. Обоснована необходимость комплексных лечебно-реабилитационных мер в отношении этих больных, направленных на лечение не только шизофрении, но и сочетанной с ней наркомании.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Выявленные клинико-ди-намические закономерности шизофрении, осложненной опиоид-ной наркоманией, способствуют оптимизации диагностики и су-дебно-психиатрической оценки указанной формы сочетанной психической патологии. Результаты проведенного исследования показывают, что больным шизофренией, осложненной опиоидной наркоманией, независимо от вынесенного экспертного заключения необходимо проводить комплексные лечебно-реабилитационные мероприятия, направленные на лечение не только шизофрении, но и наркомании, как профилактику совершения ими повторных ООД.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ПУБЛИКАЦИИ. Основные положения диссертационной работы доложены на проблемном совете ГНЦ ССП им. В.П. Сербского (2003 и 2004 гг.). Результаты исследования докладывались на Российской конференции "Современные тенденции организации психиатрической по-

мощи: клинические и социальные аспекты" (Москва, 2004 г.). По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Полученные данные применяются в практической деятельности Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского, в работе судебно-психиатрических экспертных комиссий Центральной московской областной клинической психиатрической больницы, в Павлово-Посадской психиатрической больнице №15.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы. Работа изложена на_страницах основного текста, иллюстрирована 14 таблицами и 15 диаграммами. Список литературы содержит 265 источников, из них 219 отечественных и 46 зарубежных. Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи. В 1 главе (обзор литературы) представлены сведения об основных клинико-динамических закономерностях шизофрении, осложненной опиоидной наркоманией. В главе 2 описаны методы исследования, дана общая характеристика обследованных больных. В главе 3 описаны клинические особенности шизофрении у больных с зависимостью от опиоидов, отражено влияние опиоидной наркомании на клинико-динамические параметры шизофрении в зависимости от формы эндогенного процесса. В главе 4 проанализировано влияние присоединившейся опиоидной наркомании на характер противоправной активности больных шизофренией. Уточнены основные критерии судебно-психиатрической оценки больных с данной формой сочетанной психической патологией, обоснована необходимость комплексных лечебно-реабилитационных мер в отношении больных шизофренией, злоупотребляющих опиоидами. В заключении и выводах обобщены результаты исследования.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Обследовано 80 больных шизофренией, осложненной опиоидной наркоманией, мужского пола, в возрасте от 18 до 54 лет (средний возраст 35,8 лет). Все обследованные в связи с их привлечением к уголовной ответственности подвергались стационарному судебно-психиатри-ческому освидетельствованию в ГНЦ ССП им. В.П. Сербского в период с 1994 по 2003 гг. Во всех случаях опиоидная зависимость развивалась после манифестации эндогенного процесса.

Основными методами исследования были клинико-психо-патологический, клинико-катамнестический, статистический.

При обследовании и анализе полученных данных использовалась специально разработанная карта, содержащая 205 позиций, отражающих персонографические, биографические, криминологические, клинико-психопатологические и социально-психологические данные. Статистическая обработка материала осуществлялась с использованием статистического пакета Statistica for Windows и Microsoft Excel XP и включала в себя: анализ частотности анализируемых признаков в группах исследования; установление статистической достоверности различий частоты встречаемости сравниваемых показателей (р) в выделенных группах наблюдений (метод углового преобразования Фишера).

Все обследованные в зависимости от формы шизофрении в соответствии с МКБ-10 были разделены на 3 группы: параноидная шизофрения, эпизодический тип течения с нарастающим дефектом — F20.01 (1 группа — 25 человек); параноидная шизофрения, непрерывный тип течения — F20.00 (2 группа - 37 человек); шизотипическое расстройство (неврозоподобная и психопа-топодобная шизофрения) — F21.3 и F21.4 (3 группа - 18 человек).

В отличие от больных шизофренией без сочетанной наркологической патологии у обследованных больных в структуре психопатологической наследственности наряду с шизофренией (15,0%) часто наблюдался алкоголизм родителей (37,5%). В структуре пре-морбидной личности наряду с шизоидным (30,0%) в равной степени наблюдались эмоционально-неустойчивое (28,75%) и несколько реже - истерическое (18,75%) расстройство личности.

Преморбидный период развития обследованных обычно протекал в дисфункциональных социальных условиях: нарушенные (28,75%) и конфликтные (18,75%) семьи, воспитание по типу гипер- (16,25%) или гипоопеки и безнадзорности (16,25%). В детском и подростковом возрасте у обследованных наблюдались различные формы девиантного поведения (67,5%), наиболее частыми из которых были бродяжничество (32,5%), злоупотребление алкоголем и токсическими веществами без признаков формирования зависимости от них (22,5%), в связи с чем 7,5% обследованных состояли на учете в инспекции по делам несовершеннолетних.

По уровню образования и профессиональной занятости преобладали лица со средним (35,0%) или средним специальным образованием (43,75%), длительно неработающие (43,75%) или имеющие временные, либо случайные заработки (21,25%). Большинство работающих были заняты неквалифицированным физическим трудом (83,75%). Все обследованные с социально-трудовой неустроенностью прекратили учебу или работу после начала систематического злоупотребления наркотиками.

52,5% обследованных не создали семью, 11,25% к моменту обследования были разведены, причем почти всегда брак был расторгнут в связи со злоупотреблением испытуемыми ПАВ.

Начало шизофрении обычно приходилось на подростковый возраст (82,5%). Инициальный период чаще был представлен пси-хопатоподобными нарушениями (60,0%; 35,14% и 38,88% соответственно группам). Наряду с этим у больных 1 группы отмечался депрессивный синдром (24,0%), а у больных 2 группы - рудиментарные психотические расстройства (29,73%).

У большинства обследованных (61,25%) пробное употребление ПАВ пришлось на более поздний по сравнению с премор-бидно здоровыми лицами возраст (16-18 лет). Чаще злоупотребление наркотиками начиналось на инициальном этапе шизофрении (78,75%), реже - в состоянии ремиссии (11,25%), либо на этапе обострения шизофренического процесса (10,0%). Наибольшей тропностью к пробному употреблению ПАВ обладали психо-патоподобные расстройства (43,75%) (р<0,01). На этапе поискового полинаркотизма из употребляемых ПАВ чаще встречался гашиш (41,25%), несколько реже - опиоиды (30,0%) и алкоголь (16,25%).

Первоначальное злоупотребление ПАВ у больных шизофренией чаще всего было связано с атарактической мотивацией (47,5%), гедонистическая и субмиссивная мотивация употребления наркотиков наблюдались реже (32,5%; 20,0%). Только у больных с эпизодическим течением шизофрении начальная мотивация употребления наркотиков соответствовала таковой у больных опиоидной наркоманией (р<0,01). Одиночная форма приобщения к наркотикам достоверно чаще наблюдалась у больных 3 группы (66,66%), в то время как у больных 1 и 2 групп чаще наблюдалось вовлечение в прием наркотика в компании (72,0% и 51,34%; р<0,01).

У больных шизофренией период поискового полинаркотиз-ма был продолжительным (от 1 месяца до 3-х и более лет).

Формирование наркомании в группах обследования пришлось преимущественно на возраст 18-25 лет (56,25%).

У большинства больных во всех группах обследования была диагностирована 2 стадия наркомании (73,75%), у 26,25% обследованных - 1 стадия. Ни в одном случае 3 стадия зависимости не диагностировалась.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Развитию первого психотического приступа на фоне хронической интоксикации опиоидами предшествовали также психогении (18,75%), травмы головы (5,0%), алкогольные эксцессы (3,75%).

Наблюдалось 2 типа манифестных психозов: преимущественно экзогенной (75,81%) и эндогенной (24,19%) структуры.

Приступы экзогенной структуры на фоне развивающейся опиоидной зависимости отличались острым течением с формированием на высоте психоза делириозного (45), онейроидного (5) или сумеречного (3) помрачения сознания. У больных параноидной шизофренией с эпизодическим течением через 3-4 дня после проведения медикаментозной терапии наблюдалась литическая редукция синдромов помраченного сознания с выходом в ремиссию с практически полным восстановлением прежнего уровня психического функционирования. У больных параноидной непрерывно-текущей шизофренией симптомы нарушенного сознания быстро трансформировались в галлюцинаторно-бредовые (51,4%), бредовые (43,2%) расстройства или в синдром Кандинского-Клерамбо (5,4%).

Такие структурные особенности манифестного психоза на фоне опиоидной наркомании у больных 1 группы как кратковременность, наличие синдромов помраченного сознания в их структуре, литическая редукция психотических расстройств с восстановлением исходного уровня психического функционирования, а также связь развития психоза с наркотической интоксикацией обусловливали в этих случаях диагностику интоксикационного психоза. У больных 2 группы диагностика шизофрении облегчалась

за счет синдромальной динамики психотического состояния с трансформацией синдромов помраченного сознания в галлюцинаторные и бредовые расстройства.

Манифестный на фоне опиоидной наркомании психоз эндогенной структуры имел обычно галлюцинаторно-бредовую (11) и реже - аффективно-бредовую структуру (4). У больных 1 группы выявлялись не характерные для острых шизофренических приступов психосенсорные расстройства и расстройства схемы тела, а у больных 2 группы - преобладание сенсорных автоматизмов над идеаторными и кинестетическими, что можно рассматривать как проявление клинической патопластики эндогенного психоза за счет развивающейся наркомании.

Длительность приступов эндогенной структуры была до 4 месяцев. При обратном развитии психотической симптоматики сначала редуцировались галлюцинаторные и аффективные нарушения, затем распадалась структура бреда, что в целом соответствовало типичному стереотипу обратного развития галлюцинаторно-бредового приступа при шизофрении.

Отмечалась прямая связь между длительностью инициального периода шизофрении и типом манифестного на фоне развивающейся наркомании психоза. При длительности инициального периода от двух и более лет наблюдалась экзогенная патопласти-ка манифестного психоза. При относительно коротком инициальном периоде (до полутора лет) развивались психозы преимущественно эндогенной структуры, что говорило о том, что по мере увеличения прогредиентности шизофрении влияние на нее экзогенных факторов уменьшалось.

При параноидной шизофрении с непрерывным типом течения экзогенная патопластика психоза наблюдалась лишь на начальных этапах злоупотребления опиоидами, в последующем достаточно быстро экзогенные расстройства трансформировались в галлюцинаторно-бредовые и в синдром Кандинского-Клерамбо.

При параноидной шизофренией с эпизодическим течением последующие два-три приступа обычно повторяли структуру манифестного, развившегося на фоне наркомании, психоза (р<0,01). Затем при изначально экзогенных психотических состояниях период помраченного сознания сокращался, в структуре психоза начинали преобладать вербальные псевдогаллюцинации и идеатор-ные автоматизмы. В приступах изначально эндогенной структуры

постепенно нивелировалась аффективная насыщенность бредовых переживаний. Психосенсорные нарушения приобретали вычурный, нелепый характер и структурно все больше соответствовали сене-стопатиям или висцеральным галлюцинациям. Сенестопатии, в свою очередь, постепенно лишались образности и трансформировались в сенсорные автоматизмы за счет их бредовой интерпретации, потери эмоционального компонента и формирования ощущения "сделанности". Происходило развитие синдрома Кандинско-го-Клерамбо, который отличался связью содержания психотических переживаний с реальной обстановкой, их бытовым уровнем. Патологическое влечение к наркотическим веществам нивелировалось вследствие "поглощения" сверхценной структуры патологического влечения психопатологическими феноменами более глубокого регистра поражения психической деятельности, и больные прекращали злоупотребление опиоидами. Даже при относительной длительности эндогенного процесса (10 лет - 22,5% от общего числа обследованных) не наблюдалось развития парафренных и кататонических синдромов (р<0,05). В межприступные периоды вновь актуализировалось патологическое влечение к наркотическим веществам, возобновлялась наркотизация. Наряду с этим выявлялась нарастающая грубая негативная симптоматика, с которой была связана выраженная социальная дезадаптация этих больных.

Клиническая картина психопатоподобной формы шизотипи-ческого расстройства (16) характеризовалась повышенной вспыльчивостью, злобностью, жестокостью. Больные были неуправляемыми, неуживчивыми, нетерпимыми к окружающим. При невро-зоподобной форме (2) наблюдалась тревожно-депрессивная симптоматика, астеноипохондрические, депрессивно-дереализационные, обсессивно-фобические расстройства. После присоединения опио-идной наркомании происходила постепенная трансформация нев-розоподобных расстройств в психопатоподобные преимущественно эмоционально-неустойчивого типа.

При длительности наркомании более 3-5 лет у больных ши-зотипическим расстройством наряду с типично эндогенными ассоциативными нарушениями развивалось снижение объема внимания, сложности его переключения, нарушения запоминания со снижением способности приобретения нового опыта, знаний, навыков, что свидетельствовало о формировании психоорганического

снижения уровня личности, обычно не характерного ни для больных шизофренией, ни для лиц с опиоидной зависимостью.

Течение шизотипического расстройства на фоне хронической интоксикации опиоидами характеризовалось волнообразной динамикой с периодическим углублением имеющейся психопатологической симптоматики на фоне единичных слуховых обманов восприятия и отрывочных несистематизированных бредовых идей. На фоне относительного углубления имеющейся психопатологической симптоматики и развития отрывочных психотических расстройств больные продолжали злоупотребление опиоидами, поскольку сверхценная структура синдрома патологического влечения в данном случае превалировала над имевшимися психопатологическими синдромами менее глубоких регистров поражения психической деятельности.

Прогредиентная динамика шизотипического расстройства характеризовались усилением специфических для шизофрении нарушений мышления, развитием параноидной настроенности, единичных слуховых обманов восприятия, сенесто-ипохондрических и психосенсорных нарушений. Сенестопатические и психосенсорные нарушения на фоне злоупотребления опиоидами теряли эмоциональную выразительность, подвергались ипохондрической интерпретации, сопровождавшейся отрывочными бредовыми идеями воздействия, трансформировались в сенестопатические автоматизмы с чувством "сделанности". Формирование этих несистематизированных отрывочных психотических расстройств происходило на фоне постепенной редукции неврозоподобных и психо-патоподобных нарушений, которые наблюдались на более ранних этапах развития шизотипического расстройства.

Качество ремиссий шизофрении на фоне развития опиоидной наркомании заметно менялось. До развития наркомании в большинстве случаев отмечались ремиссии типа "С (71,4%), представленные психопатоподобными (48,75%) и неврозоподобными (5,0%) расстройствами (лица 1 и 3 группы), а также редуцированной (дезактуализированной, несистематизированной, отрывочной) в результате терапии психотической симптоматикой параноидной (35,0%) или паранойяльной (11,25%) структуры (лица 2 группы). Наряду с этим в 28,6% лиц 1 и 3 группы констатировались ремиссии типа "В". На фоне развития опиоидной наркомании качество ремиссий шизофренического процесса заметно сни-

жалось, ремиссии "В" становились единичными, наиболее частыми оставались ремиссии типа "С" при одновременном появлении и постепенном увеличении доли ремиссий типа "Д" (6,25%; 27,5%; 7,5% по группам соответственно).

Проведенное исследование показало, что после начала систематического злоупотребления опиоидами у больных шизофренией отмечался рост общего количества совершенных правонарушений (в 2,13 раза) и рост их повторной противоправной активности (в 1,92 раза). Наряду с этим во всех группах исследования наблюдался значительный рост правонарушений, связанных с незаконным оборотом наркотиков (52,25%; р<0,01), при одновременном уменьшении доли имущественных правонарушений (в 2,25 раза) и правонарушений против общественного порядка (в 2,13 раза).

Лишь у больных шизотипическим расстройством наряду с общей для всех обследованных тенденцией отмечался относительный рост (однако значительно меньше выраженный по сравнению с имущественными ООД и ООД, связанными с незаконным оборотом наркотиков) правонарушений против личности (18,52% от количества ООД, совершенных в данной группе).

Большинство актуальных деликтов были совершены в активном периоде развития шизофрении (76,5%) и лишь в 23,5% случаев актуальное психическое состояние расценивалось как ремиссия шизофрении различного качества.

Связь противоправной активности обследованных лиц с основными синдромами наркомании (острая интоксикация, синдром отмены и патологическое влечение к опиоидам) была обнаружена в 81,25% случаев.

Наибольшее количество ООД было совершено на фоне актуализации патологического влечения к опиоидам (67,65%; р<0,01), и большинство из них (71,74%) были связаны с незаконным оборотом наркотических веществ. Наибольшая криминальная активность (в рамках актуального деликта), ассоциированная с патологическим влечением, наблюдалась у обследованных 1 группы (43,48%; р<0,05).

В состоянии синдрома отмены опиоидов было совершено 22,06% правонарушений, около половины из которых (46,67%) составили ООД, направленные против личности. Они наблюдались у больных с преобладанием в клинической картине шизофре-

нии продуктивных психопатологических расстройств и совершались по "продуктивно-психотическим" механизмам (Мальцева М.М., Котов В.П., 1995). Имущественные и антиобщественные правонарушения в состоянии синдрома отмены опиоидами совершались в основном больными шизофренией с преобладанием в клинической картине заболевания дефицитарной и пограничной психопатологический симптоматики (33,33%; 20,0%). Большая часть ООД в состоянии синдрома отмены была совершена больными параноидной шизофренией с непрерывным типом течения (60%; р<0,01).

ООД, совершенные в состоянии острой интоксикации опиоидами, наблюдались значительно реже (10,29%). В основном это были имущественные правонарушения (57,14%) и ООД, направленные против личности (28,57%). Наиболее криминогенным состояние острой интоксикации опиоидами оказалось у больных шизотипическим расстройством (42,86% от количества ООД, совершенных в состоянии острой интоксикации; р<0,05).

Принудительному лечению подвергались в прошлом 50,0% обследованных. Ни в одном случае они не получали лечения по поводу сочетанной с шизофренией наркоманией. Тем, кому устанавливался диагноз "наркомания" (9,31%), или наркомания диагностировалась как сочетанная патология (13,95%), принудительное лечение в соответствии с п."г" ч.1 ст.97 УК РФ проводилось только в 9 случаях.

Менее чем через 6 месяцев после отмены принудительного лечения 12 испытуемых (30,0% от числа обследованных, находившихся ранее на принудительном лечении) совершили повтор -ные ООД. Большинство из них было совершено больными параноидной шизофренией с непрерывным типом течения (57,14% от числа обследованных, ранее находившихся на принудительном лечении в данной группе). Характерно, что почти всем испытуемым указанной группы (87,5%) при предыдущем судебно-психиатри-ческом освидетельствовании не был установлен диагноз "шизофрения", и рекомендованные им меры медицинского характера касались только принудительного лечения от наркомании в соответствии с п."г" ч.1 ст.97 УК РФ и лечения по поводу шизофрении они не получали.

Поскольку большинство обследованных в период актуального психического состояния находились в активном периоде раз-

вития шизофрении, а при наличии ремиссии шизофренического процесса она, как правило, отличалась плохим качеством, поэтому в отношении большинства обследованных было вынесено экспертное решение о невменяемости.

Лишь в отношении трех подэкспертных с эпизодическим типом течения параноидной шизофрении было вынесено решение о вменяемости. Оно обосновывалось констатацией длительной стабилизации эндогенного процесса при отсутствии клинически значимых дефицитарных эндогенных изменений с достаточной сохранностью психических функций и компенсаторных возможностей, возможностью контролировать и прогнозировать свои действия, что позволяло говорить об отсутствии юридического критерия невменяемости в отношении этих испытуемых. В то же время у одного из трех, признанных вменяемыми лиц, выявлялись привнесенные наркоманией специфические изменения личности в виде ослабления побуждений и активности, общего огрубения, безразличия к судьбе родных и близких, сосредоточения интересов исключительно на добывании наркотиков, что в период инкриминируемого ему деяния при наличии патологического влечения к наркотику лишало его возможности в полной мере адекватно строить свое поведение, снижало прогностические способности, что явилось основанием для вынесения экспертного решения о вменяемости с применением ст.22 УК РФ.

Принудительные меры медицинского характера в соответствии с п."г" ч.1 ст.97 УК РФ были рекомендованы 2 испытуемым из 1 группы, признанным вменяемыми (все случаи — до декабря 2003 г.).

Всем лицам, признанным невменяемыми, рекомендовалось проведение принудительного лечения в психиатрическом стационаре общего (47,5%) либо специализированного (40,0%) типа. Принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением рекомендовалось значительно реже (8,75%; р<0,01). Это было связано с тем, что стойких противоправных тенденций против личности, общественной безопасности у этих больных, как правило, не отмечалось. Их социальная (в том числе и противоправная) активность ограничивалась действиями, связанными с незаконным оборотом наркотических средств. Совершение имущественных и антиобщественных ООД также в большинстве случаев (81,25%) было соверше-

но в фазных наркоманических состояниях (острая интоксикация, синдром отмены, патологическое влечение) и обусловлено не антисоциальными личностными установками, а психопатологическими мотивами, связанными с психическими и поведенческими расстройствами опиоидной зависимости.

Ни в одном случае в отношении невменяемых лиц не выносилось рекомендации о проведении им амбулаторного принудительного лечения, что также было связано с тем, что основная противоправная активность этих больных была обусловлена психопатологическими мотивами, имеющими отношение к основным наркологическим расстройствам, а установки на воздержание от употребления наркотиков у них не обнаруживалось.

Смещение преобладающего характера противоправной активности у больных шизофренией на фоне развивающейся наркомании в сторону совершения ООД, связанных с незаконным оборотом наркотических средств, связь совершения этими лицами противоправных действий с основными фазными наркоманичес-кими состояниями и наркоманическими психическими расстройствами свидетельствует о необходимости проведения этим больным лечебно-реабилитационных мероприятий не только в связи с шизофренией, но и направленных на купирование психических и поведенческих расстройств вследствие опиоидной зависимости. Это может стать важным и принципиальным звеном в осуществлении стратегии профилактики совершения больными шизофренией, осложненной опиоидной наркоманией, повторных ООД.

ВЫВОДЫ

1. Развитие наркомании у больных шизофренией влияет на общие клинико-динамические закономерности эндогенного заболевания:

- манифестные на фоне развивающейся наркомании приступы шизофрении имеют экзогенную патопластику;

- по мере прогредиентного развития шизофрении наблюдается эндогенизация структуры психотических приступов шизофрении;

- присоединение к шизофрении опиоидной наркомании снижает качество ремиссий эндогенного заболевания.

2. Характер влияния опиоидной наркомании на клинико-ди-намические закономерности шизофрении определяется формой эндогенного заболевания.

2.1. При параноидной шизофрении с эпизодическим типом течения первые два-три приступа на фоне развивающейся опиоидной наркомании протекают с синдромами дели-риозного или сумеречного помрачения сознания, отличаются кратковременностью и восстановлением прежнего уровня психического функционирования после выхода из психоза. При последующих приступах шизофрении наблюдается постепенное замещение синдромов помраченного сознания псевдогаллюцинациями и психическими автоматизмами.

2.2. При параноидной шизофрении с непрерывным типом течения манифестная экзогенная симптоматика на фоне развивающейся наркомании быстро трансформируется в галлюцинаторно-бредовые, аффективно-бредовые или бредовые расстройства, для которых характерна экзогенная патопластика за счет развития психосенсорных расстройств, расстройств схемы тела и преобладания се-нестопатических автоматизмов над идеаторными и кинестетическими.

2.3. Шизотипическое расстройство, осложненное опиоидной наркоманией, характеризуется волнообразным течением с периодическим углублением имеющихся психопатопо-добных или неврозоподобных расстройств, развитием рудиментарной психотической симптоматики. Формирующийся дефект имеет психоорганическую структуру.

3. Развитие наркомании у больных шизофренией коррелирует с отягощенной по алкоголизму наследственностью, премор-бидно шизоидной и эмоционально-неустойчивой структурой личности, а также комплексом социально-психологических факторов, имеющих отношение к формированию антисоциальных личностных установок: дисфункциональные условия воспитания, деви-антные формы поведения в подростковом возрасте, трудовая дезадаптация.

4. При сформированной опиоидной наркомании вероятность злоупотребления ПАВ у больных шизофренией коррелирует с ре-

гистром имеющихся эндогенных психических нарушений. Наибольшую тропностъ к употреблению наркотиков имеют психопатопо-добные расстройства. По мере углубления уровня поражения психической деятельности при шизофрении и формирования продуктивных психопатологических расстройств вероятность употребления наркотиков у больных шизофренией снижается, а на фоне галлюцинаторно-бредовой симптоматики прекращается.

5. Присоединение опиоидной наркомании усугубляет дефи-цитарные эндогенные расстройства, приводит к снижению уровня социального функционирования больных шизофренией, выраженной социально-трудовой и семейно-бытовой дезадаптации и способствует формированию противоправных тенденций.

6. Развитие опиоидной наркомании изменяет противоправную активность больных шизофренией не только за счет увеличения ее интенсивности, но и за счет изменения ее характера. По мере развития наркомании преобладающая противоправная активность больных шизофренией все более смещается в сторону совершения правонарушений, связанных с незаконным оборотом наркотиков.

7. Учитывая, что большинство ООД совершаются больными шизофренией, осложненной наркоманией, в активном периоде шизофрении или в состоянии ремиссии плохого качества, наиболее адекватным экспертным заключением в отношении данной категории больных является решение о невменяемости.

8. Поскольку преобладающая противоправная активность у больных шизофренией, осложненной наркоманией, связана не со стойкими антисоциальными тенденциями, направленными против личности и общественного порядка, а обусловлена психопатологическими механизмами, связанными с основными наркоманичес-кими психическими расстройствами, наиболее адекватным видом принудительного лечения в отношении данной категории невменяемых больных является принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего и специализированного типа. Отсутствие установок на воздержание от употребления наркотиков, выраженная социальная дезадаптация определяют недопустимость рекомендации проведения в отношении данной категории больных амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра.

9. Важным звеном в профилактике совершения повторных ООД больными шизофренией, осложненной опиоидной наркоманией, является обязательное проведение им в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий лечения по поводу наркомании, в том числе и в рамках принудительного лечения.

СПИСОКРАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХПОТЕМЕДИССЕРТАЦИИ

1. Александрова НА "О сложностях диагностики шизофрении у лиц, злоупотребляющих психостимуляторами" // Актуальные вопросы наркологии. Материалы международной конференции психиатров. Москва 16-18 февраля 1998 г. - М., 1998 - С.293.

2. Александрова НА "Дифференциальная диагностика острых психотических состояний при первитиновой наркомании и шизофрении" // Актуальные вопросы военной психиатрии. Тезисы доклада научно-практической конференции. Москва 19 ноября 1998 г. - М., 1998 - С.56 (в соавт. с И.М.Ушаковой).

3. Александрова НА "К вопросу об особенностях течения опийной наркомании у больных малопрогредиентной шизофренией" // Актуальные вопросы военной психиатрии. К 275-летию отечественной психиатрии. Тезисы доклада научно-практической конференции. Москва 19 ноября 1998 г. - М., 1998 - С.40 (в соавт. с И.М. Ушаковой).

4. Александрова Н.А. "Особенности течения опийной наркомании у больных малопрогредиентной шизофренией" // XIII съезд психиатров России. 10-13 октября 2000 г. - М., 2000 - С.272 (в соавт. с И.М. Ушаковой).

5. Александрова НА "Криминальная активность больных шизофренией, сочетанной с опиоидной наркоманией" // Научно-практическая конференция "Медико-социальные проблемы социально-обусловленных заболеваний". Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. Сборник материалов конференции Москва-Киров, 2004 г. - С.174-177

6. Александрова НА. "Клинические особенности шизофрении, осложненной опиоидной наркоманией". Российская конференция "Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты". Москва, 5-7 октября 2004г. - М., 2004 - С.288.

7. Александрова НА "Криминальная активность больных шизофренией, сочетанной с опиоидной наркоманией". Первый на-

циональный конгресс по социальной психиатрии "Психическое здоровье и безопасность в обществе". Москва 2-3 декабря 2004 г. - С.5.

8. Александрова Н.А. "Судебно-психиатрическая оценка больных шизофренией, осложненной опиоидной наркоманией". Судебная психиатрия. Сборник. Выпуск №2, 2005 г. (в соавт. с М.В. Ги-ленко) (в печати).

Сдано в набор 12.01.0S г. Подписано в печать 14.01.05 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная №1. Печать офс. Усл. печ. л. 1,75. Тираж 100. Заказ 1.

Набрано и отпечатано в Редакционном отделе Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского 119992 ГСП-2, Москва, Кропоткинский пер., 23.

22\"rK

Наблюдающаяся в последние десятилетия тенденция к увеличению числа лиц, злоупотребляющих различными психоактивными веществами (ПАВ), приводит к большой распространенности зависимости от ПАВ у лиц с различными формами психической патологии, в том числе и у больных шизофренией (Гофман А.Г. и соавт., 1999; Сиденкова А.П., 2002; Гиленко М.В., 2004).

Взаимодействие шизофрении и наркомании носит сложный характер, обусловливая атипичность клинической картины того и другого заболевания (Расулов А.Р., 1992; Осколкова С.Н., 1992; Чирко В.В., 2002). При этом нет единства взглядов по вопросу влияния наркомании на прогредиентность шизофрении. Большинство исследователей указывают, что в результате хронической интоксикации ПАВ наблюдается более прогредиентное течение шизофрении, полиморфизм ее клинических проявлений, чаще развиваются острые психотические состояния, более ускоренными темпами формируются дефицитарные нарушения (Кондратьев Ф.В., Василевский В.Г., 1987; Илешева Р.Г., Измайлова Н.Т., 1988; Альтшулер В.Б. и соавт., 1998; Врублевский А.Г., 2000). В то же время ряд исследователей утверждает, что присоединившаяся к шизофрении наркомания сглаживает психопатологические проявления эндогенного процесса, ограничивает клиническую картину шизофрении психопатологическими расстройствами неглубокого уровня поражения психической деятельности (психопатоподобные и неврозоподобные расстройства), замедляет формирование эндогенных негативных расстройств (Белинская М.К., 1992), привносит в структуру эндогенных приступов экзогенную патопластику (Сиденкова А.П., 2002).

При такой противоречивости мнений в отношении клинической картины данной формы сочетанной психической патологии все исследователи признают, что при развитии у больных наркомании резко ухудшается их социальное функционирование, снижается качество жизни, формируются противоправные тенденции, отмечается увеличение частоты и тяжести совершаемых ими общественно-опасных действий (ООД) (Печерникова Т.П. и соавт., 1983; Филимонов С.М., 1991; Галеев Р.С., Вайман Е.Н., 1994; Клименко Т.В., 2000; Дмитриева Т.Б. и соавт., 2003; Hammersley R., Forsyth А., 1989).

При проведении судебно-психиатрической экспертизы наличие сочетанной с шизофренией наркологической патологии, как правило, не учитывается. Экспертное заключение и предлагаемые меры медицинского характера определяются только наличием и особенностями эндогенного заболевания без учета обусловленных зависимостью от ПАВ психических расстройств. Это значительно снижает результативность проводимого лечения и негативно сказывается на эффективности профилактики повторных ООД среди указанного контингента лиц.

Отсутствие единства взглядов на клинический патоморфоз шизофрении в результате присоединившейся наркомании, связанные с этим диагностические трудности, несовершенство критериев судебно-психиатрической оценки лиц с данной формой сочетанной психической патологии определяют актуальность настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Совершенствование критериев судебно-психиатрической оценки и выбора адекватных мер медицинского характера в отношении больных шизофренией, осложненной опиоидной наркоманией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявление общих клинико-динамических закономерностей шизофрении, осложненной опиоидной наркоманией.

2. Определение влияния опиоидной наркомании на клинико-динамические параметры различных форм шизофрении.

3. Установление влияния присоединившейся опиоидной наркомании на характер и динамику противоправной активности больных шизофренией.

4. Совершенствование критериев судебно-психиатрической оценки и выбора адекватных мер медицинского характера в отношении больных шизофренией, осложненной опиоидной наркоманией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые осуществлено сравнительное клинико-психопатологическое исследование больных шизофренией, осложненной опиоидной наркоманией, на судебно-психиатрическом материале с выделением основных клинико-динамических закономерностей шизофрении в зависимости от формы эндогенного процесса. Показано, что клинический патоморфоз шизофрении на фоне хронической интоксикации опиоидами коррелирует с формой эндогенного заболевания. Проведен анализ структуры совершенных ООД у больных шизофренией с различным типом течения в зависимости от стадии наркомании и основных наркоманических синдромов. Показано изменение характера общественно-опасного поведения больных шизофренией после присоединения опиоидной наркомании за счет увеличения доли правонарушений, связанных с незаконным оборотом наркотиков. Уточнены основные критерии судебно-психиатрической оценки данной категории больных. Обоснована необходимость комплексных лечебно-реабилитационных мер в отношении этих больных, направленных на лечение не только шизофрении, но и сочетанной с ней наркомании.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Выявленные клинико-динамические закономерности шизофрении, осложненной опиоидной наркоманией, способствуют оптимизации диагностики и судебно-психиатрической оценки указанной формы сочетанной психической патологии. Результаты проведенного исследования показывают, что больным шизофренией, осложненной опиоидной наркоманией, независимо от вынесенного экспертного заключения необходимо проводить комплексные лечебно-реабилитационные мероприятия, направленные на лечение не только шизофрении, но и наркомании, как профилактику совершения ими повторных оод.

Полученные данные применяются в практической деятельности Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского, в работе судебно-психиатрических экспертных комиссий Центральной московской областной клинической психиатрической больницы, в Павлово-Посадской психиатрической больнице №15.

ВЫВОДЫ

1. Развитие наркомании у больных шизофренией влияет на общие клинико-динамические закономерности эндогенного заболевания:

• манифестные на фоне развивающейся наркомании приступы шизофрении имеют экзогенную патопластику;

• по мере прогредиентности развития шизофрении наблюдается эндогенизация структуры психотических приступов шизофрении;

• присоединение к шизофрении опиоидной наркомании снижает качество ремиссий эндогенного заболевания.

2. Характер влияния опиоидной наркомании на клинико-динамические закономерности шизофрении определяется формой эндогенного заболевания.

2.1. При параноидной шизофрении с эпизодическим типом течения первые два-три приступа на фоне развивающейся опиоидной наркомании протекают с синдромами делириозного или сумеречного помрачения сознания, отличаются кратковременностью и восстановлением прежнего уровня психического функционирования после выхода из психоза. При последующих приступах шизофрении наблюдается постепенное замещение синдромов помраченного сознания псевдогаллюцинациями и психическими автоматизмами.

2.2. При параноидной шизофрении с непрерывным типом течения манифестная экзогенная симптоматика на фоне развивающейся наркомании быстро трансформируется в галлюцинаторно-бредовые, аффективно-бредовые или бредовые расстройства, для которых характерна экзогенная патопластика за счет развития психосенсорных расстройств, расстройств схемы тела и преобладания сенестопатических автоматизмов над идеаторными и кинестетическими.

2.3. Шизотипическое расстройство, осложненное опиоидной наркоманией, характеризуется волнообразным течением с периодическим углублением имеющихся психопатоподобных или неврозоподобных расстройств, развитием рудиментарной психотической симптоматики. Формирующийся дефект имеет психоорганическую структуру.

3. Развитие наркомании у больных шизофренией коррелирует с отягощенной по алкоголизму наследственностью, преморбидно шизоидной и эмоционально-неустойчивой структурой личности, а также комплексом социально-психологических факторов, имеющих отношение к формированию антисоциальных личностных установок: дисфункциональные условия воспитания, девиантные формы поведения в подростковом возрасте, трудовая дезадаптация.

4. При сформированной опиоидной наркомании вероятность злоупотребления ПАВ у больных шизофренией коррелирует с регистром имеющихся эндогенных психических нарушений. Наибольшую тропность к употреблению наркотиков имеют психопатоподобные расстройства. По мере углубления уровня поражения психической деятельности при шизофрении и формирования продуктивных психопатологических расстройств вероятность употребления наркотиков у больных шизофренией снижается, а на фоне галлюцинаторно-бредовой симптоматики прекращается.

5. Присоединение опиоидной наркомании усугубляет дефицитарные эндогенные расстройства, приводит к снижению уровня социального функционирования больных шизофренией, выраженной социально-трудовой и семейно-бытовой дезадаптации и способствует формированию противоправных тенденций.

6. Развитие опиоидной наркомании изменяет противоправную активность больных шизофренией не только за счет увеличения ее интенсивности, но и за счет изменения ее характера. По мере развития наркомании преобладающая противоправная активность больных шизофренией все более смещается в сторону совершения правонарушений, связанных с незаконным оборотом наркотиков.

7. Учитывая, что большинство ООД совершаются больными шизофренией, осложненной наркоманией, в активном периоде шизофрении или в состоянии ремиссии плохого качества, наиболее адекватным экспертным заключением в отношении данной категории больных является решение о невменяемости.

8. Поскольку преобладающая противоправная активность у больных шизофренией, осложненной наркоманией, связана не со стойкими антисоциальными тенденциями, направленными против личности и общественного порядка, а обусловлена психопатологическими механизмами, связанными с основными наркоманическими психическими расстройствами, наиболее адекватным видом принудительного лечения в отношении данной категории невменяемых больных является принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего и специализированного типа. Отсутствие установок на воздержание от употребления наркотиков, выраженная социальная дезадаптация определяют недопустимость рекомендации проведения в отношении данной категории больных амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра.

9. Важным звеном в профилактике совершения повторных ООД больными шизофренией, осложненной опиоидной наркоманией, является обязательное проведение им в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий лечения по поводу наркомании, в том числе и в рамках принудительного лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Целью исследования явилось совершенствование критериев судебно-психиатрической оценки и выбора адекватных мер медицинского характера в отношении больных шизофренией, осложненной опиоидной наркоманией.

В задачи исследования входило:

1. Выявление общих клинико-динамических закономерностей шизофрении, осложненной опиоидной наркоманией.

2. Определение влияния опиоидной наркомании на клинико-динамические параметры различных форм шизофрении.

3. Установление влияния присоединившейся опиоидной наркомании на характер и динамику противоправной активности больных шизофренией.

4. Совершенствование критериев судебно-психиатрической оценки и выбора адекватных мер медицинского характера в отношении больных шизофренией, осложненной опиоидной наркоманией.

Обследовано 80 больных шизофренией, сочетанной с опиоидной наркоманией, мужского пола, в возрасте от 18 до 54 лет. Все обследованные в связи с их привлечением к уголовной ответственности находились на стационарной судебно-психиатрической экспертизе в ГНЦССП им. В.П. Сербского в период с 1994 по 2003 годы. У всех обследованных злоупотребление опиоидами и развитие зависимости от них наблюдалось после начала шизофренического процесса.

В тематические группы не включались больные с органическим психическим расстройством, синдромом зависимости от алкоголя, а также больные, употребляющие одновременно несколько ПАВ (синдром зависимости от нескольких психоактивных веществ).

Все обследованные в зависимости от формы шизофрении в соответствии с МКБ-10 были разделены на 3 группы: параноидная шизофрения, эпизодический тип течения с нарастающим дефектом - F 20.01 (1 группа - 25 человек); параноидная шизофрения, непрерывный тип течения - F 20.00 (2 группа - 37 человек); шизотипическое расстройство (неврозоподобная и психопатоподобная шизофрения) - F 21.3 и F 21.4 (3 группа - 18 человек).

Основными методами исследования являлись клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, статистический.

В отличие от больных шизофренией без сочетанной наркологической патологии у обследованных больных в структуре психопатологической наследственности наряду с шизофренией (15,0%) часто наблюдался алкоголизм родителей (37,5%). В структуре преморбидной личности наряду с шизоидным (30,0%) в равной степени наблюдались эмоционально-неустойчивое (28,75%) и несколько реже - истерическое (18,75%) расстройство личности.

Преморбидный период развития обследованных обычно протекал в дисфункциональных социальных условиях: нарушенные (28,75%) и конфликтные (18,75%) семьи, воспитание по типу гипер- (16,25%) или гипоопеки и безнадзорности (16,25%). В детском и подростковом возрасте у обследованных наблюдались различные формы девиантного поведения (67,5%) наиболее распространенными из которых были бродяжничество (32,5%), злоупотребление алкоголем и токсикоманическими веществами (22,5%) без признаков формирования зависимости от них, в связи с чем 7,5% обследованных состояли на учете в инспекции по делам несовершеннолетних.

По уровню образования и профессиональной занятости во всех группах обследования преобладали лица со средним (35,0%) и средним специальным образованием (43,75%), длительно неработающие (43,75%) или имеющие временные, либо случайные заработки (21,25%). Большинство работающих были заняты неквалифицированным физическим трудом (83,75%). Все обследованные с социально-трудовой неустроенностью прекратили учебу или работу после начала систематического злоупотребления наркотиками.

52,5% обследованных к моменту обследования не создали семью, 11,25% - были разведены, причем почти всегда брак был расторгнут в связи со злоупотреблением испытуемыми ПАВ. Только 36,0% испытуемых к моменту обследования были женаты или состояли в гражданском браке.

Начало шизофрении обычно приходилось на подростковый возраст (82,5%). Инициальный период чаще был представлен психопатоподобными нарушениями (60,0%; 35,14% и 38,88% соответственно группам). Наряду с этим у больных 1 группы отмечался депрессивный синдром (24,0%), а у больных 2 группы - рудиментарные психотические расстройства (29,73%).

У больных параноидной шизофренией с эпизодическим типом течения инициальный период характеризовался психопатоподобными и аффективными нарушениями. Наблюдалось формирование патологии в сфере влечений: больные уходили из дома, бродяжничали, употребляли различные ПАВ, имели беспорядочные сексуальные связи. Эмоциональная взрывчатость и лабильность часто сменялась депрессивно - апатическими состояниями, больные ощущали непонятные перемены, происходящие в их внутреннем мире, испытывали предчувствие надвигающейся беды, опасности, что вызывало у них тягостные ощущения, «внутреннюю дрожь», мучительную тревогу.

У больных параноидной непрерывнотекущей шизофренией инициальный период характеризовался грубыми психопатоподобными нарушениями, довольно быстро поведение больных принимало асоциальную направленность, они оставляли работу, бродяжничали, намеренно издевались над близкими, вели себя вызывающе по отношению к окружающим. Наблюдалась лабильность аффективных колебаний, при гипоманиакальных состояниях больные становились подвижными, агрессивными, взвинченными, часто провоцировали драки, отмечалась расторможенность влечений. В периоды пониженного настроения больные становились озлобленными, угрюмыми, недовольными, появлялась повышенная ранимость, сензитивность, тревожность, беспокойство, элементарные слуховые галлюцинации (отдельные слова, оклики, шумы), отдельные транзиторные бредовые идеи отношения, иногда возникали навязчивые мысли о наркотике, мигрирующие сенестопатические нарушения.

Начало инициального периода у больных шизотипическим расстройством характеризовалось лабильностью настроения в виде депрессивных эпизодов с тревожностью, витальной тоской, падением энергетического потенциала, снижением интеллектуальной продуктивности, творческой активности, трудностями сосредоточения, нарушениями понимания обращенной к ним речи, наличием инициальной растерянности, «бредового настроения». Отмечались нарушения мышления в виде наплыва или замедленного течения мыслей, деперсонализационные нарушения с чувством внутреннего дискомфорта, измененности чувств. Неврозоподобные расстройства чаще всего проявлялись в виде астении с раздражительной слабостью.

У большинства обследованных (41,25%) пробное употребление ПАВ пришлось на более поздний по сравнению с преморбидно здоровыми лицами возраст (16-18 лет). Чаще злоупотребление наркотиками начиналось на инициальном этапе шизофрении (78,75%), реже - в состоянии ремиссии (11,25%), либо на этапе обострения шизофренического процесса (10,0%). Наибольшей тропностью к пробному употреблению ПАВ обладали психопатоподобные расстройства (43,75%).

На этапе поискового полинаркотизма из употребляемых ПАВ чаще встречался гашиш (41,25%), несколько реже - опиоиды (30,0%) и алкоголь (16,25%).

Первоначальное злоупотребление ПАВ у больных шизофренией чаще всего было связано с атарактической мотивацией (47,5%), гедонистическая и субмиссивная мотивация употребления наркотиков наблюдались реже (32,5%; 20,0%). Только у больных с эпизодическим течением шизофрении начальная мотивация употребления наркотиков соответствовала таковой у больных опиоидной наркоманией.

Одиночная форма приобщения к наркотикам достоверно чаще наблюдалась у больных 3 группы (66,66%), в то время как у больных 1 и 2 групп чаще наблюдалось вовлечение в прием наркотика в компании (72,0% 51,34% соответственно).

У больных шизофренией период поискового полинаркотизма был продолжительным и колебался от 1 месяца до 3-х и более лет.

Формирование наркомании в группах обследования пришлось преимущественно на возраст 18 -25 лет (56,25%).

У большинства больных во всех группах обследования была диагностирована 2 стадия наркомании (73,75%), у 26,25% обследованных - 1 стадия. Ни в одном случае 3 стадия зависимости не диагностировалась.

Развитию первого психотического приступа на фоне хронической интоксикации опиоидами предшествовали также психогении (18,75%), травмы головы (5,0%), алкогольные эксцессы (3,75%).

Наблюдалось 2 типа манифестных психозов: преимущественно экзогенной (75,81%.) и эндогенной (24,19%) структуры.

До употребления опиоидов наблюдались психозы только эндогенной структуры.

Приступы экзогенной структуры на фоне развивающейся опиоидной зависимости отличались острым течением с формированием на высоте психоза обычно делириозного, редко онейроидного или сумеречного помрачения сознания.

У больных параноидной шизофренией с эпизодическим течением через 3-4 дня после проведения медикаментозной терапии наблюдалась литическая редукция синдромов помраченного сознания с выходом в ремиссию с практически полным восстановлением прежнего уровня психического функционирования. У больных параноидной непрерывнотекущей шизофренией группы симптомы нарушенного сознания через 5-6 дней трансформировались в галлюцинаторно-бредовые (51,4%), бредовые (43,2%) расстройства или в синдром Кандинского - Клерамбо (5,4%).

Такие структурные особенности манифестного психоза на фоне злоупотребления опиоидами у больных 1 группы как кратковременность психотического состояния, яркость и полиморфность его клинических проявлений, литическая редукция расстройств с восстановлением исходного уровня психического функционирования, а также связь с наркотизацией на первый взгляд свидетельствовали в пользу диагноза интоксикационного психоза. Диагностика шизофрении на этом этапе усложнялась и за счет того, что каких-либо феноменологических особенностей, позволяющих хотя бы заподозрить наличие шизофренического процесса, на этом этапе в структуре психотического приступа не выявлялось.

У больных 2 группы диагностика шизофрении облегчалась за счет синдромальной динамики психотического состояния с трансформацией синдромов помраченного сознания в галлюцинаторные и бредовые расстройства.

Манифестный на фоне опиоидной наркомании психоз эндогенной структуры имел обычно галлюцинаторно-бредовую (11) и реже - аффективно-бредовую структуру (4). У больных 1 группы выявлялись не характерные для острых шизофренических приступов психосенсорные расстройства и расстройства схемы тела, а у больных 2 группы - преобладание сенсорных автоматизмов над идеаторными и кинестетическими, что можно рассматривать как проявление клинической патопластики эндогенного психоза за счет развивающейся наркомании.

Длительность приступов эндогенной структуры была до 4 месяцев. При обратном развитии психотической симптоматики сначала редуцировались галлюцинаторные и аффективные нарушения, затем распадалась структура бреда, что в целом соответствовало типичному стереотипу обратного развития галлюцинаторно-бредового приступа при шизофрении.

Отмечалась прямая связь между длительностью инициального периода шизофрении и типом манифестного на фоне развивающейся наркомании психоза. При длительности инициального периода от двух и более лет наблюдалась экзогенная патопластика манифестного психоза. При относительно коротком инициальном периоде (до полутора лет) развивались психозы преимущественно эндогенной структуры, что говорило о том, что по мере увеличения прогредиентности шизофрении влияние на нее экзогенных факторов уменьшалось.

При параноидной шизофрении с непрерывным типом течения экзогенная патопластика психоза наблюдалась лишь на начальных этапах злоупотребления опиоидами, в последующем достаточно быстро экзогенные расстройства трансформировались в галлюцинаторно-бредовые и в синдром Кандинского - Клерамбо.

При параноидной шизофренией с эпизодическим течением последующие два-три приступа обычно повторяли структуру манифестного, развившегося на фоне наркомании, психоза. Затем при изначально экзогенных психотических состояниях период помраченного сознания укорачивался, в структуре психоза начинали преобладать вербальные псевдогаллюцинации и идеаторные автоматизмы.

В приступах изначально эндогенной структуры постепенно нивелировалась аффективная насыщенность бредовых переживаний. Психосенсорные нарушения приобретали вычурный, нелепый характер и структурно все больше соответствовали сенестопатиям или висцеральным галлюцинациям. Сенестопатии, в свою очередь, постепенно лишались образности и трансформировались в сенсорные автоматизмы за счет их бредовой интерпретации, потери эмоционального компонента и формирования ощущения «сделанности». Происходило развитие синдрома Кандинского - Клерамбо, который отличался связью содержания психотических переживаний с реальной обстановкой, их бытовым уровнем.

В начале развития психотического приступа патологическое влечение к наркотическим веществам подвергалось болезненной интерпретации и включалось в структуру бредовых идей. Затем патологическое влечение к наркотическим веществам нивелировалось вследствие «поглощения» сверхценной структуры патологического влечения психопатологическими феноменами более глубокого регистра поражения психической деятельности, и больные прекращали злоупотребление опиоидами.

Даже при относительной длительности эндогенного процесса (10 лет -22,5% от общего числа обследованных) не наблюдалось развития парафренных и кататонических синдромов. В межприступные периоды вновь актуализировалось патологическое влечение к наркотическим веществам, возобновлялась наркотизация. Наряду с этим выявлялась нарастающая грубая негативная симптоматика, с которой была связана выраженная социальная дезадаптация этих больных.

Течение шизотипического расстройства на фоне хронической интоксикации опиоидами характеризовалось волнообразной динамикой с периодическим углублением имеющейся психопатологической симптоматики на фоне единичных слуховых обманов восприятия и отрывочных несистематизированных бредовых идей.

Экзацербация эндогенного процесса зачастую провоцировались злоупотреблением опиоидов.

Клиническая картина психопатоподобной формы шизотипического расстройства (16) характеризовалась повышенной вспыльчивостью, злобностью, жестокостью. Больные были неуправляемыми, неуживчивыми, нетерпимыми к окружающим. При неврозоподобной форме (2) наблюдалась тревожно-депрессивная симптоматика, астеноипохондрические, депрессивно-дереализационные, обсессивно-фобические расстройства. После присоединения опиоидной наркомании происходила постепенная трансформация неврозоподобных расстройств в психопатоподобные преимущественно эмоционально-неустойчивого типа.

Отмечалась корреляционная связь между длительностью инициального периода и вариантом шизотипического расстройства. У большинства больных этой группы после длительного инициального периода (от полугода и более) формировался психопатоподобный вариант шизотипического расстройства.

У 2 больных после короткого инициального периода (до полугода) развилась неврозоподобная форма шизотипического расстройства.

По мере дальнейшего развития эндогенного процесса на фоне эмоционального снижения и редукции эмоционального компонента неврозоподобной симптоматики, не исключено, что и за счет клинической патопластики в результате хронической интоксикации опиоидами, наблюдалась постепенная трансформация неврозоподобных расстройств в психопатоподобные и, в первую очередь, истеро - возбудимого круга.

При длительности наркомании более 3-5 лет у больных шизотипическим расстройством наряду с типично эндогенными ассоциативными нарушениями развивалось снижение объема внимания, сложности его переключения, нарушения запоминания со снижением способности приобретения нового опыта, знаний, навыков, что свидетельствовало о формировании психоорганического снижения уровня личности, обычно не характерного ни для больных шизофренией, ни для лиц с опиоидной зависимостью.

То есть при данной форме сочетанной психической патологии наблюдался клинический патоморфоз шизотипического расстройства за счет достаточно быстрого углубления уровня поражения психической деятельности с неврозоподобных и аффективных расстройств до психопатоподобного дефектного состояния и формирования психоорганического снижения уровня личности.

На фоне относительного углубления имеющейся психопатологической симптоматики и развития отрывочных психотических расстройств больные продолжали злоупотребление опиоидами, поскольку сверхценная структура синдрома патологического влечения в данном случае превалировала над имевшимися психопатологическими синдромами менее глубоких регистров поражения психической деятельности (по Чирко В.В., 2002).

Прогредиентная динамика шизотипического расстройства характеризовались усилением специфических для шизофрении нарушений мышления, развитием параноидной настроенности, единичных слуховых обманов восприятия, сенесто-ипохондрических и психосенсорных нарушений. Сенестопатические и психосенсорные нарушения на фоне злоупотребления опиоидами теряли эмоциональную выразительность, подвергались ипохондрической интерпретации, сопровождавшейся отрывочными бредовыми идеями воздействия, трансформировались в сенестопатические автоматизмы с чувством «сделанности». Формирование этих несистематизированных отрывочных психотических расстройств происходило на фоне постепенной редукции неврозоподобных и психопатоподобных нарушений, которые наблюдались на более ранних этапах развития шизотипического расстройства.

Периоды обострения психопатологической симптоматики у обследованных по мере увеличения длительности процесса (более 10 лет -6,25% от общего числа обследованных) характеризовались снижением доли специфических для эндогенного процесса расстройств мышления и доминированием рудиментарной психотической симптоматики. Если на начальных этапах экзацербация процесса провоцировалась злоупотреблением наркотических веществ, то в дальнейшем они возникали спонтанно.

Качество ремиссий шизофрении на фоне развития опиоидной наркомании заметно менялось. До развития наркомании в большинстве случаев отмечались ремиссии типа «С» (71,4%), представленные психопатоподобными (48,75%) и неврозоподобными (5,0%) расстройствами (лица 1 и 3 группы), а также редуцированной (дезактуализированной, несистематизированной, отрывочной) в результате терапии психотической симптоматикой параноидной (35,0%) или паранойяльной (11,25%) структуры (лица 2 группы). Наряду с этим в 28,6% лиц 1 и 3 группы констатировались ремиссии типа «В». На фоне развития опиоидной наркомании качество ремиссий шизофренического процесса заметно снижалось, ремиссии «В» становились единичными, наиболее частыми оставались ремиссии типа «С» при одновременном появлении и постепенном увеличении доли ремиссий типа «Д» (6,25%; 27,5%; 7,5% по группам соответственно).

Ремиссии при сформировавшейся наркомании у обследованных 1 группы отличались плохим качеством, что проявлялось наличием у больных в клинической картине даже в период послабления эндогенного процесса галлюцинаторных и бредовых расстройств, характеризующихся тенденцией к застыванию.

У обследованных 2 группы послабление психопатологической симптоматики проявлялось дезактуализацией бредовых переживаний, хронификацией слуховых обманов восприятия, сопровождавшаяся настороженностью, подозрительностью, недоверчивостью. Больные становились «носителями» голосов, свыкались с ними. Проводимая терапия не оказывала существенного влияния на течение эндогенного процесса, достаточно часто отмечалась резистентность к лекарственным препаратам.

У больных 3 группы в периоды относительной стабилизации заболевания на фоне дезорганизации мыслительных процессов наблюдались психопатоподобные нарушения с повышенной раздражительностью, грубостью, брутальностью, жестокостью, холодностью к близким, асоциальным поведением, расторможенностью влечений.

Таким образом, в целом клиническая картина шизофрении при ее сочетании с опиоидной наркоманией характеризуется полиморфизмом, неустойчивостью симптоматики. Клинические проявления манифестного на фоне опиоидной наркомании психотического состояния отличались полиморфностыо симптоматики за счет выраженной экзогенной патопластики, аффективной насыщенностью. В структуре развития психотических эпизодов наблюдались делириозное, онейроидное или сумеречное помрачение сознания, в связи с чем манифестация эндогенного процесса могла быть ошибочно расценена как проявления интоксикационного психоза. На отдаленных этапах развития заболевания экзогенная патопластика и аффективная насыщенность терялись, стереотип развития шизофрении определялся только эндогенными факторами. В структуре отдаленных психотических приступов у обследованных не наблюдалось парафренных и кататонических синдромов в отличие от больных шизофренией без коморбидной патологии, отмечалось упрощение продуктивной психотической симптоматики за счет «вытеснения» ее нарастающими негативными изменениями.

Проведенное исследование показало, что после начала систематического злоупотребления опиоидами у больных шизофренией отмечался рост общего количества совершенных правонарушений (в 2,13 раза) и рост их повторной противоправной активности (в 1,92 раза). Наряду с этим во всех группах исследования наблюдался значительный рост правонарушений, связанных с незаконным оборотом наркотиков (52,25%), при одновременном уменьшении доли имущественных правонарушений (в 2,25 раза) и правонарушений против общественного порядка (в 2,13 раза).

Лишь у больных шизотипическим расстройством наряду с общей для всех обследованных тенденцией отмечался относительный рост (однако значительно меньше выраженный по сравнению с имущественными ООД и ООД, связанными с незаконным оборотом наркотиков) правонарушений против личности (18,52% от количества ООД, совершенных в данной группе).

Основная часть правонарушений совершена больными шизофренией именно на 2 стадии опиоидной наркомании.

Большинство актуальных деликтов были совершены в активном периоде развития шизофрении (76,5%) и лишь в 23,5% случаев актуальное психическое состояние расценивалось как ремиссия шизофрении различного качества.

Связь противоправной активности обследованных лиц с основными синдромами наркомании (острая интоксикация, синдром отмены и патологическое влечение к опиоидам) была обнаружена в 81,25% случаев.

Наибольшее количество ООД было совершено на фоне актуализации патологического влечения к опиоидам (67,65%), и большинство из них (71,74%) были связаны с незаконным оборотом наркотических веществ. Наибольшая криминальная активность (в рамках актуального деликта), ассоциированная с патологическим влечением, наблюдалась у обследованных 1 группы (43,48%).

В состоянии синдрома отмены опиоидов было совершено 22,06% правонарушений, около половины из которых (46,67%) составили ООД, направленные против личности. Они наблюдались у больных с преобладанием в клинической картине шизофрении продуктивных психопатологических расстройств и совершались по «продуктивно-психотическим» механизмам (Мальцева М.М., Котов В.П., 1995). Имущественные и антиобщественные правонарушения в состоянии синдрома отмены опиоидами совершались в основном больными шизофренией с преобладанием в клинической картине заболевания дефицитарной и пограничной психопатологический симптоматики (33,33%; 20,0%). Большая часть ООД в состоянии синдрома отмены была совершена больными параноидной шизофренией с непрерывным типом течения (60,0%).

ООД, совершенные в состоянии острой интоксикации опиоидами, наблюдались значительно реже (10,29%). В основном это были имущественные правонарушения (57,14%) и ООД, направленные против личности (28,57%). Наиболее криминогенным состояние острой интоксикации опиоидами оказалось у больных шизотипическим расстройством (42,86% от количества ООД, совершенных в состоянии острой интоксикации).

Принудительному лечению подвергались в прошлом 50,0% обследованных. Ни в одном случае они не получали лечения по поводу сочетанной с шизофренией наркоманией. Тем, кому устанавливался диагноз «наркомания» (9,31%), или наркомания диагностировалась как сочетанная патология (13,95%), принудительное лечение в соответствии с п. «г» ч.1 ст.97 УК РФ проводилось только в 9 случаях.

Менее чем через 6 месяцев после отмены принудительного лечения 12 испытуемых (30,0% от числа обследованных, находившихся ранее на принудительном лечении) совершили повторные ООД. Большинство из них было совершено больными параноидной шизофренией с непрерывным типом течения (57,14% от числа обследованных, ранее находившихся на принудительном лечении в данной группе). Характерно, что почти всем испытуемым указанной группы (87,5%) при предыдущем судебно-психиатрическом освидетельствовании не был установлен диагноз шизофрения», и рекомендованные им меры медицинского характера касались только принудительного лечения от наркомании в соответствии с п. «г» 4.1 ст.97 УК РФ и лечения по поводу шизофрении они не получали.

Поскольку большинство обследованных в период актуального психического состояния находились в активном периоде развития шизофрении, а при наличии ремиссии шизофренического процесса она, как правило, отличалась плохим качеством, поэтому в отношении большинства обследованных было вынесено экспертное решение о невменяемости.

Лишь в отношении трех подэкспертных с эпизодическим типом течения параноидной шизофрении было вынесено решение о вменяемости. Оно обосновывалось констатацией длительной стабилизации эндогенного процесса при отсутствии клинически значимых дефицитарных эндогенных изменений с достаточной сохранностью психических функций и компенсаторных возможностей, возможностью контролировать и прогнозировать свои действия, что позволяло говорить об отсутствии юридического критерия невменяемости в отношении этих испытуемых. В то же время у одного из трех, признанных вменяемыми лиц, выявлялись привнесенные наркоманией специфические изменения личности в виде ослабления побуждений и активности, общего огрубения, безразличия к судьбе родных и близких, сосредоточения интересов исключительно на добывании наркотиков, что в период инкриминируемого ему деяния при наличии патологического влечения к наркотику лишало его возможности в полной мере адекватно строить свое поведение, снижало прогностические способности, что явилось основанием для вынесения экспертного решения о вменяемости с применением ст.22 УК РФ.

Принудительные меры медицинского характера в соответствии с п. «г» ч. 1 ст.97 УК РФ были рекомендованы 2 испытуемым из 1 группы, признанным вменяемыми (все случаи - до декабря 2003 г.).

Всем лицам, признанным невменяемыми, рекомендовалось проведение принудительного лечения в психиатрическом стационаре общего (47,5%), либо специализированного (40,0%) типа. Принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением рекомендовалось значительно реже (8,75%). Это было связано с тем, что стойких противоправных тенденций против личности, общественной безопасности у этих больных, как правило, не отмечалось. Их социальная (в том числе и противоправная) активность ограничивалась действиями, связанными с незаконным оборотом наркотических средств. Совершение имущественных и антиобщественных ООД также в большинстве случаев (81,25%) было совершено в фазных наркоманических состояниях (острая интоксикация, синдром отмены, патологическое влечение) и обусловлено не антисоциальными личностными установками, а психопатологическими мотивами, связанными с психическими и поведенческими расстройствами опиоидной зависимости.

Ни в одном случае в отношении невменяемых лиц не выносилось рекомендации о проведении им амбулаторного принудительного лечения, что также было связано с тем, что основная противоправная активность этих больных была обусловлена психопатологическими мотивами, имеющими отношение к основным наркологическим расстройствам, а установки на воздержание от употребления наркотиков у них не обнаруживалось.

Таким образом, проведенное исследование показало, что социальная опасность больных шизофренией значительно выше на фоне систематического злоупотребления опиоидами по сравнению с донаркотическим периодом. Наибольшей противоправной активностью обладали больные шизофренией, осложненной опиоидной наркоманией со 2 стадией зависимости, и в период актуализации патологического влечения к наркотикам. Систематическое употребление наркотических веществ опиоидного ряда у больных шизофренией сопровождались не только ростом противоправной активности и увеличением количества повторных ООД, но и изменением структуры противоправной активности за счет увеличения доли ООД, связанных с незаконным оборотом наркотиков. При назначении и проведении принудительного лечения больным шизофренией не учитывались такие важные факторы социальной опасности у данной категории лиц, как специфические изменения личности, привнесенные наркоманией, а также патологическое влечение к наркотикам, что обусловливало недостаточную эффективность применяемых к данной категории больных принудительных мер медицинского характера и как следствие этого - совершению ими повторных ООД.

Смещение преобладающего характера противоправной активности у больных шизофренией на фоне развивающейся наркомании в сторону совершения ООД, связанных с незаконным оборотом наркотических средств, связь совершения этими лицами противоправных действий с основными фазными наркоманическими состояниями и наркоманическими психическими расстройствами свидетельствует о необходимости проведения этим больным лечебно-реабилитационных мероприятий не только в связи с шизофренией, но и направленных на купирование психических и поведенческих расстройств вследствие опиоидной зависимости. Это может стать важным и принципиальным звеном в осуществлении стратегии профилактики совершения больными шизофренией, осложненной опиоидной наркоманией, повторных ООД. i f *