Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Аддиктивные расстройства у больных шизофренией (клинико-биохимическое исследование)

На ирмаях рукописи

UUCttHUHKÛB MAl'K влдимович

ЛДЯИКТНВНЫЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ ^Клишяко'биохкма^еекое исследование)

14.00.45 - нйрчопопш

1- í)ü. i К - ¡it.í-iXIiHTriüK

Аатореферат

Дьсссргаши ¡ш (лмияанис ученик сшиты JO" ropl' i-iayif

Mociiitti

Работа выполнена в Ростовском Государственном Медицинском Университете (ректор - профессор В.Н.Чернышов) и Южном Федеральном Университете (ректор - профессор В.Г.Захаревич).

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Чирко Владимир Васильевич

Доктор медицинских паук, члеи.-корр. РАМН, профессор Морозов Сергей

Георгиевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Курашов Андрей Сергеевич Доктор медицинских наук, Дудко Тарас Николаевич Доктор биологических наук Башкатова Валерия Германовна

Ведущее учреждение: ФГУ Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского.

Защита диссертации состоится «27» января 2009 г. в «10» часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д208.051.01.при ФГУ Национальный Научный Центр наркологии по адресу: 119002, Москва, Малый Могильцевский пер., д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ННЦ наркологии (Москва, Малый Могильцевский пер., д. 3).

Автореферат разослан

Ученый секретарь совета кандидат биологических наук

I

roc

009

Общая характеристика работы

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящее время в клинической психиатрической и наркологической практике значительное место занимают пациенты с патологической зависимостью от психоактивных веществ, осложненной психической патологией, когда алкоголизм, наркомания и токсикомания сочетаются с различными видами расстройств личности, депрессиями, органическими заболеваниями головного мозга, а также эндогенными процессуальными заболеваниями. Доля последних составляет, по различным оценкам, от 10% до 25% (Liberman J.A., Bowers М.В., 1990; Hansen S.S., 1997). Сохряняется устойчивая тенденция к их росту в последние десятилетия. Если в работах 1950-1960-х годов говорилось о 2-4% больных шизофренией и биполярным психозом, имеющих наркотическую зависимость, и 10%, имеющих сопутствующий алкоголизм, то в 70-х - 90-х годах эти проценты выросли до 20-25% соответственно.

Сопряженность двух одновременно развивающихся заболеваний влияет на клиническую картину каждого из них, создает значительные дифференциально-диагностические и лечебные сложности (Лукомский И.И., 1971; Ильинский Ю.А., Казаков B.C., 1972; Меграбян A.A., Оганесян В.О., Мелик-Пашаян М.А., 1972; Ильинский Ю.А., 1976; Шумский Н.Г., 1983; Энтин Г.М., 1985; 1994; ИлешеваР.Г., Исмаилова Н.Т., 1987; DuPont R.L., 1995; Goumay К., Sandford Т., 1996). Наблюдается не просто суммирование феноменологических образований - происходит их сложное взаимовлияние в силу их взаимного родства (синтропии- усиления патологического синергизма), либо антагонизма (дистропии) (Кондратьев Ф.В., Расулов А.Г., 1992; Чирко В.В., 1995; 2002).

В контексте данного исследования мы анализируем два аспекта:

- первый, наиболее интересущий нас, - особенности клиники алкоголизма, наркомании у больных шизофренией.

- второй - это влияние хронической алкогольной или/и наркотической интоксикации на клинику и течение шизофрении.

Данные об особенностях клиники и течения алкоголизма, наркоманий у больных шизофренией до настоящего времени разрозненны и во многом противоречивы.

Мало изучены особенности психопатологии шизофрении, составляющие потенциальную базу для обращения к психоактивным веществам (ПАВ) и формирования патологического влечения к ним.

Недостаточно исследованы структурно-динамические особенности стержневых синдромов зависимости от психоактивных веществ, развившейся у больных шизофренией - патологического влечения, абстинентного синдрома и сочетание их с ведущими синдромами шизофрении.

Противоречивы данные о видоизменении симптоматики шизофрении под влиянием хронической алкогольной и наркотической интоксикации.

В современных исследованиях этой многогранной проблемы, проводимых как в России, так и за рубежом, усилия направлены на определение содержания таких тесно взаимосвязанных аспектов, как: эпидемиологический, клинический (точнее, клинико-психопатологический), биологический и терапевтический.

В связи с этим вопросы диагностики и лечения патологической зависимости от психоактивных веществ у больных, страдающих шизофренией, до настоящего времени не разработаны в той мере, в какой этого требует клиническая практика. Без должного внимания остаются глубокие структурно-метаболические нарушения при этой патологии.

В результате, больные этой очень трудной категории, не получают адекватной терапии. Эти обстоятельства определили актуальность предпринятого исследования, его цель и задачи.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение клиники адциктивных расстройств (алкоголизм, опийная наркомания) у больных шизофренией, а также разработка оптимальной патогенетически обоснованной терапии и мер реабилитации.

ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выделить особенности психопатологии шизофрении, наиболее способствующие развитию пристрастия к психоактивным веществам.

2. Исследовать специфику структурно-динамических и клинико-биохимических особенностей абстинентного синдрома и синдрома патологического влечения у больных шизофренией.

3. Определить клинико-психопатологически и объективизировать биохимическими методами исследования типы приема ПАВ, варианты развития аддикции, патопластику абстинентного синдрома, динамику патологического влечения и виды сочетания аддикции и шизофрении,

сопоставив полученные результаты с группой сравнения при алкоголизме и опийной наркомании.

4. Определить влияние хронической алкогольной и наркотической интоксикации на трансформацию клинической картины шизофрении.

5. Разработать дифференцированные показания, основанные на специфике патогенеза, стратегию и тактику терапии на различных этапах медико-социальной реабилитации больных с коморбидной (алкоголизм, наркомания и шизофрения) патологией.

НА УЧНЛЯ НОВИЗНА

Впервые в отечественной наркологии и психиатрии предложена и обоснована концептуально типологическая модель сочетания аддиктивных расстройств и шизофрении.

Выявлены клинические характеристики эндогенной предиспозиции в формировании химической зависимости.

Детализированы структурные и динамические особенности синдрома патологического влечения к алкоголю, наркотикам у больных шизофренией.

Установлены взаимосвязи синдрома патологического влечения с динамикой ведущих синдромов шизофрении.

Впервые были проведены сравнительные клинико-биохимические исследования синдрома лишения алкоголя и наркотиков у химически зависимых пациентов и пациентов с коморбидной патологией (аддикция в сочетании с шизофренией), с целью выяснения общих механизмов патогенеза и дифференциальной диагностики.

Впервые выявленные, нарушения свободно-радикальных процессов, а также нарушения структурной организации мембран эритроцитов (как адекватной модели плазматических мембран всего организма), послужили основой для разработки новых принципов и методов лечения как пациентов, зависимых от ПАВ, так и пациентов с коморбидной патологией.

Впервые выделены клинические виды сочетания коморбидной (зависимость от ПАВ в сочетании с шизофренией) патологии.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Расстройства субпсихотического уровня, с преобладанием тревожной, субдепрессивной и психопатоподобной симптоматикой, являются основной базой, на которой формируются аддиктивные расстройства у больных шизофренией.

2. Интенсивность патологического влечения, являющегося сверхценной структурой, близкой к паранойяльной, определяется активностью основного шизофренического процесса. Выраженная психотическая симптоматика

дезактуализирует ПВ к ПАВ, что блокирует проявления аддиктивного поведения.

3.Существуют различные типы приема ПАВ, свойственные больным шизофренией, верифицированные как устойчивые модели потребления.

4. Структурно-динамический анализ позволяет определить клинически и объективизировать биохимически существование специфических вариантов развития аддикции и синдрома лишения у больных шизофренией.

5. Неинвазивный и биодоступный комплекс методов биохимического исследования слюны является высокочувствительным и информативным, как в оценке степени метаболических нарушений, так и в определении эффективности коррекции последствий окислительного стресса при алкоголизме, наркомании и при сочетании их с шизофренией.

6. Существуют определенные виды сочетания коморбидной патологии, свойственные больным шизофренией.

7. Показано, что дифференцированная, патогенетически обоснованная терапия коморбидных расстройств базируется на использовании:

а) препаратов, корригирующих общие для обоих видов патологии звенья нарушенного метаболизма биогенных аминов.

б) впервые примененного в комплексном лечении физиотерапевтического метода СКЭНАР-терапии (самоконтролируемый энергонейроадаптивный регулятор), эффективного за счет устранения альгических, астено-депрессивных, неврозоподобных состояний.

в) психотерапии и социальной реадаптации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНА ЧИМОСТЬ

Практическое значение исследования заключается в определении диагностических критериев, прогноза и патогенетического подхода к комплексному лечению этой сложной категории больных, с примененным впервые методом физиотерапии - самоконтролируемый энергонейроадаптивный регулятор (СКЭНАР-терапия).

Выделенные виды сочетания алкоголизма, наркомании с шизофренией позволяют дифференцированно подходить к адекватной оценке условного реабилитационного потенциала, разработке индивидуальной психофармакотерапии, психотерапии при построении комплексных программ на различных этапах лечебно - реабилитационного процесса.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬ ТА TOB РАБОТЫ

Результаты проведенных исследований применяются в практической работе клинических отделений Областного психиатрического диспансера и Обласного наркологического диспансера г. Ростова - на - Дону, а также городской психиатрической больницы № 1.

Научные положения работы используются при подготовке врачей -интернов, клинических ординаторов в отделениях областного психоневролагического диспансера г. Ростова-на-Дону.

Основные положения и результаты работы докладывались автором на Российском национальном симпозиуме "Человек и лекарство" (2005) Москва, на втором национальном конгрессе по социальной психиатрии "Социальные преобразования и психическое здоровье" (2006) Москва, на совещании главных наркологов органов управления здравоохранения субъектов РФ (2007), международной конференции "Эффективная и доказательная наркология в эпоху ВИЧ" (2008) Москва, международной конференции "Актуальные проблемы биологии, нанотехнологий и медицины" (2008) Ростов-на-Допу.

Научные положения работы внедрены в научную тематику ННЦ наркологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ, кафедры психиатрии и кафедры психотерапии РостГМУ.

Получен патент РФ на изобретение № 228550 "Способ купирования абстинентного сидрома у пациентов с опийной наркоманией" от 20.10.2006.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы исследования доложены на заседании Проблемной комиссии ННЦ наркологии Росздрава (2007 г.) и 23.09.08 на объединенной проблемной комиссии ННЦ наркологии Росздрава, кафедре психиатрии РостГМУ, кафедре биохимии Южно - Федерального Университета, научно-практических конференциях г.Москвы, г.Казани, г.Ростова-на-Дону.

Публикация результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 37 научных работ, перечень которых приводится в автореферате, в том числе 9 в научных журналах, рецензируемых ВАК и 1 монография.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа имеет объем 361 машинописных страниц: состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 504 источника (195 отечественных и 309 зарубежных), таблиц и рисунков.

Материалы и методы исследования

Работа базируется на результатах исследования 325 больных. 225 из них страдали различными формами шизофрении, сочетавшейся с различными видами зависимости от ПАВ. Они составили основную группу. В качестве групп сравнения было исследовано 50 больных хроническим алкоголизмом и 50 - опийной наркоманий, не обнаруживавших эндогенной психической

патологии, а для сравнения биохимических показателей - 25 здоровых доброльцев.

Исследования проводились на базе Областного психоневрологического диспансера, Областного наркологического диспансера и психиатрической больницы № 1 г. Ростов-на-Дону в период 1999-2007 г.г..

Критерием включения в исследование являлось верифицированное установление у больных двух диагнозов: шизофрении, в сочетании с зависимостью от психоактивных веществ (алкоголизм, наркомания), которые устанавливались только на основании результатов изучения состояния больных в условиях психиатрического или наркологического стационара в соответствии с диагностическими критериями, выделенными отечественной психиатрической классификацией (Снежневский A.B., 1983; Тиганов A.C., 1999) и типированными по МКБ-10.

В работе использовались клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, клинико-биохимический методы исследования. Основным методом исследования являлся клинико-психопатологический с последующим катамнестическим наблюдением, продолжавшимся от 3 до 8 лет.

Биохимические исследования проводились для объективизации степени выраженности нарушений свободно-радикальных процессов и состояния антиоксидантной системы, состояния катехоламинового обмена (нарушающегося как при шизофрении, так и при алкоголизме и наркомании).

По данным Божко Г.Х. 1990; Бондаренко Т.Т., 1992; изменение структурно-функционального состояния биомембран при алкоголизме и наркомании (Jamada et al. 1990), приводит к модификации активности мембранных белков и рецепторного аппарата. Известно, что наблюдается изменение свойств дофаминовых, ГАМК, опиоидных, аденозиновых рецепторов в различных отделах мозга животных при экспериментальном алкоголизме (Анохина И.П., 1988; Векшина H.JL, 1992). При этом развивается окислительный стресс, что приводит к нарушению функционирования центральных медиаторных систем, которые вовлекаются в патогенез алкоголизма (Овсянников MB., 1999; Меньшикова Е.Б. и др. 2006). Окислительный стресс также развивается и при опийной наркомании (Внуков В.В., Милютина Н.П., Овсянников М.В., Ланченко Л.Ф., 2007, Меньшикова Е.Б. и др. 2008), что приводит к нарушениям нейромедиаторного обмена, нарушениям структурно-функционального состояния биомембран, их рецепторного аппарата, что замыкает порочный круг патогенетических сдвигов гомеостаза, развивающихся при злоупотреблении опиатами. В соответствии с этим, целесообразно подробное изучение особенностей структурного состояния биомембран как показателя тяжести алкогольной и опиатной интоксикации и оценки эффективности проводимого лечения.

Кроме этого, существует метаболическая взаимосвязь между кровью и слюной, выражающаяся в корреляционной зависимости биохимических

показателей в данных биологических жидкостях, как в норме, гак и при действии патологических факторов (Лукаш А.И. и др. 1997; Кучеренко А.Н. 1998). А биодоступность слюны и неинвазивпость способа ее получения для биохимического анализа подчеркивают ценность слюны, как в диагностике патологических процессов, так и для оценки эффективности проводимого лечения.

Вышесказанное, определило направленность биохимических исследований и необходимый объем примененных методов.

У 50 из 97 больных алкоголизмом в сочетании с шизофренией и у 50 из 128 больных опийной наркоманией в сочетании с шизофренией (все мужчины) проводились биохимические исследования кропи и слюны для определения: 1) интенсивности свободно-радикальных процессов (СРП), 2) состояния антиоксидантном системы (АС), 3) стабильности мембран эритроцитов, 4) содержания катехоламипов и серотонина.

Для сравнения те же исследования проводились на 50 пациентах с неосложненным алкоголизмом, 50 пациентах с опийной наркоманией из контрольной группы), в абстинентном периоде и после его купирования, с применением в комплексе лечения СКЭНАР-терапии и 25 здоровых добровольцах (все так же мужчины).

Интенсивность СРП, состояние АС и стабильность мембран эритроцитов определялись спектрофотометрическими и

спектрофлюориметрическими методами по следующим показателям:

- Малоновый диальдегид (МДА) - Стальная И.Д., Гаришвили Т.Г. 1977

- Супероксиддисмутаза (СОД) - Fried 1975

- Каталаза (КАТ) - Королкж М.А., 1988

- Суммарная пероксидазиая активность (СПА) - Лукаш А.И. и др. 1996

- Церулоплазмин (ЦП)-Ревин В.П., 1982

- Внеэритроцитарный гемоглобин (ВЭГ) -Каракашов A.B., Вичев Е.П., 1973

- Микровязкость липидного бислоя (МикЛБ) - с помощью флуорисцентного зонда пирена (Владимиров Ю.А.Добрсцов Е.Г.,1980).

Катехоламины и серотонин определялись высокоэффективной жидкостной хроматографией с флюориметрической детекцией (Хенгиен А., 1988):

- Норадреналин (НА)

- Адреналин (А)

- Дофамин (ДА)

- Серотонин (СЕР).

Патопсихологические исследования были предприняты для выяснения у больных более тонких особенностей нарушений процессов мышления и эмоционально-волевых расстройств и уточнения различий между отдельными типами и вариантами течения патологических процессов. Психологические эксперимент!,I в основном включали применение методик, наиболее широко используемых в психиатрических и наркологических лечебных учреждениях.

Математическая обработка полученных данных проводилась с помощью компьютерной программы SPSS for Windows 7. с применением критериев Вилконсона и Манна-Уитни.

Основная группа исследованных пациентов по типам шизофрении выглядит следующим образом:

Таблица№1

Тип шизофрении 225 180 муж 45 жен

Р 20.00 - параноидная, непрерывный тип 58 54 4

Р 20.01 — параноидная, эпизодический тип, с нарастающим дефектом 42 24 18

И 21.3; Р 21.4 - шизотипическое расстройство (неврозоподобная и психопатоподобная шизофрения) 46 40 6

Р 25 - шизоаффективнос расстройство 79 62 17

У 149 больных (66,3%) зависимость от наркотиков, алкоголя сформировалась после манифестации шизофрении.

У 76 больных (33,7%) сформированная зависимость (ЗПАВ) предшествовала клинической манифестации шизофренического процесса.

Опийная наркомания диагностирована у 128 (56,8%) больных, алкоголизм - у 97 (43,2%).

У 37 больных диагностирована перекрестная зависимость.

Результаты исследования

Во первых, коморбидиые взаимосвязи исследовались на основе динамических аспектов: клинических характеристик зависимости от психоактивных веществ (ЗПАВ) на основных этапах шизофренического процесса:

1) ЗПАВ, сформированная до манифестации шизофрении.

2) синдромокипез шизофрении и формирование ЗПАВ:

- в инициальном периоде;

- в активном периоде шизофренического процесса;

- при стационарных (постпсихотических) состояниях;

- в ремиссиях.

3) феномены психопатологии шизофрении, способствующие формированию ЗПАВ.

4) влияние шизофренического процесса на стрежневые синдромы зависимости.

И)

Во-вторых, определялись:

5) структурно-динамический анализ взаимосвязей основных синдромов зависимости и шизофрении и патонластика клиничской картины шизофрении под влиянием хронической алкогольной, наркотической интоксикации.

Кроме этого, была разработана:

6) патогенетически обоснованная тактика лечения коморбидных расстройств.

В указанной последовательности освещаются полученные результаты наблюдения.

Полученные результаты сформировали представление о позитивных и негативных психопатологических синдромах, при которых наиболее часто развивалось пристрастие к психоактивным веществам.

1. Зависимость, сформированная до манифестации шизофрении

Таблица №2

Шизофрения (формы) Кол-во Г-11 -Р-19 наркомании Р-10 алкоголизм

76 б-х 52 24

Р-21.3-Р-21.4 неврозоподобная, психопатоподобиая шизофрения 46 29 17

Р-25 шизоаффективный психоз 21 16 5

Р-20.00 параноидная шизофрения 9 7 2

Как следует из таблицы №2, в подавляющем большинстве случаев - у 52 больных этой категории выявлялась развернутая клиническая картина наркотической зависимости, у 24 пациентов (все мужчины) оказался сформированный алкоголизм.

В большинстве случаев, - у 46 (29 наркоманов и 17 алкоголиков) "первичное" формирование аддикции предшествовало манифестации вялотекущего процесса с неврозо- и психопатоподобной симптоматикой.

Химическая зависимость начиналась в виде наркоманий у 29 наблюдаемых, и у 17 - как алкоголизм. Диагностика этой разновидности шизофрении была достаточно трудной ввиду частого появления очерченных аутохтонных аффективных приступов с колебаниями аффекта то в сторону атипичной гипомании. то в сторону субдспрессии, что свойственно поздним

этапам эволюции вялотекущего процесса и рекуррентным вариантам шизофрении.

Шизоаффективный тип течения шизофрении с манифестом после формирования аддиктивной болезни отмечен у 21 пациента. У 16 из них зависимость дебютировала как наркомания, у 5 - как алкоголизм.

Манифестация шизофрении в параноидной, приступообразно-прогредиеитно форме произошла у 9 больных. У 7 из них ЗПАВ дебютировала как наркомания, у 2 - как алкоголизм.

Установлено, что минимальная продолжительность предшествующей наркомании составляла 3 года, максимальная - 9 лег. При этом наиболее часто манифестация шизофрении происходила в интервале 4-6 лет существования зависимости.

Поводом для обращения за психиатрической помощью являлось развитие на высоте продолжительного и интенсивного наркотического или алкогольного эксцесса острой психотической вспышки с типично экзогенными расстройствами: дслириозными картинами, зрительными галлюцинациями на фоне спутанности сознания, амептивноподобным возбуждением. Однако через несколько часов или 1-2 дня расстройства сознания проходили, а в психическом статусе больных появлялись неразвернутые галлюцинаторно-параиоидные включения. Острота психотической продукции экзогенного характера под влиянием психофармакотерапии довольно быстро редуцировалась, а эндогенная симптоматика сохранялась.

Тщательный анализ анамнеза у больных этой группы убедительно свидетельствует о перенесении ими до манифеста заметных, достаточно продолжительных аффективных колебаний, более ранних по времени, чем наркотический или алкогольный опыт.

Инициальные афсктивные психопатологические расстройства расцениваются как атипичные неразвериутые шизофренические шубы (P.A. Наджаров, А.Б. Смулевич, 1983), что определилось в анамнезе 76,4% исследованных больных с «прелимииарной» ЗПАВ - у 58 больных из 76 .

У оставшихся 18 больных (23,6%) отсутствие подобных эпизодов может быть объяснено выраженным снижением личности, что затруднило уточнение анамнеза.

Таким образом, шизофренический процесс фактически развивается раньше, чем наркомания или алкоголизм, часто пропускается его манифестация. А массивная наркотическая или алкогольная интоксикация провоцирует развитие очередных приступов, синдромально более сложных, чем инициальные.

2. Синдромокинез шизофреники и формирование ЗГГАВ

2.1. Особенности формирования ЗПАВ на инициальном этапе шизофрении

Начальное обращение к алкоголю и наркотикам в первую очередь были обусловлены особенностями психопатологических состояний, свойственных периоду дебюта шизофренического процесса.

Инициальная растерянность, у исследованных больных, в рамках шизофренических дебютов сопровождала состояния «бредового настроения», а также полиморфных синдромов, представленных возбуждением, деперсонализацией, соматическими и поведенческими «масками», с витальным компонентом.

Отличием психопатоподобных эмоциональных нарушений при шизофрении являлась внезапность их проявлений и отсутствие соответствующих преморбидных характерологических отклонений.

Дебют по невротическому типу характеризовался симптомами астенического круга, которым постоянно сопутствовали апатико-абулические расстройства. Возникшая пассивность тяготила больных, расценивалась ими как явление чуждое, им несвойственное. В этих случаях мотивом обращения к психоактивным средствам оказывалось стремление больных каким-то образом активизировать себя, поднять тонус, добиться большей активности. Здесь в перечне ПАВ наряду с алкоголем и опиатами фигурировали амфетаминовые производные кустарного изготовления - «эфедрой» и «первитин», таблетки «экстази», каннабиоиды.

Бредовые идеи отношения были еще нечеткими, отрывочными, постоянно диссимулировались. Внешне они выступали то как навязчивые идеи, то как проявления сенситивных черт характера. У таких больных прием психоактивных средств осуществлялся с целью сгладить тревожное напряжение, настороженность, «забыться», «отвлечься». При этом предпочтительным оказывался массивный прием алкоголя, либо транквилизаторов.

Неоходимо выделить, что в дебюте шизофрении по психопатоподобному или невротическому типу при состояниях бредовой настроенности, интуитивном бреде или инициальной растерянности и других острых проявлениях, определялось начало массивного потребления ЛАВ, а развития стержневых синдромов зависимости еще не наблюдалось. Клиническое формирование зависимости от ПАВ происходило значительно позже в дальнейшей эволюции шизофренического процесса.

2.2.0собенности формирования ЗПАВ в активном периоде шизофренического

процесса

Среди исследованных больных злоупотребление ПАВ происходило в основном либо в период протрагированных гебоидных приступов, либо во время аутохтонных атипичных аффективных приступов вялопрогредиентного процесса, (33,3% от общего числа больных, то есть у 75 человек, среди которых мужчин было 57 и женщин 18).

В рамках протрагировапного гебоидного приступа юношеской шизофрении зависимость от ПАВ формировалась у 12 (из 16) пациентов данной подгруппы.

В периоды атипичных аффективных приступов в рамках вялопрогредиентной шубообразной шизофрении зависимость от ПАВ формировалась у 34 (из 48) больного.

У всех этих больных констатировались атипичные субдепрессивные приступы, включавшие соматизированные расстройства,

денерсонализационные и рудиментарные параноидные проявления.

Депрессивные приступы, сопровождавшиеся формированием ЗПАВ, отмечавшиеся у 29 (из 45) больных, носили характер психотических, что вызывало необходимость лечения в психиатрических учреждениях.

Наряду с аффективными расстройствами отмечались периодически возникавшие соматовегетативные проявления: боли в сердце, желудке, вегетативно-висцеральные кризы, по поводу которых больные неоднократно лечились в терапевтических и неврологических стационарах. Попытки «самолечения» больных с помощью алкоголя во многих случаях приносили «положительный» опыт. Прием ЗПАВ приводил, хотя и на непродолжительное время, к уменьшению выраженности соматовегетативных нарушений и улучшению общего самочувствия. Это во многом и определяло обращение больных к алкоголю, опиатам, а так же транквилизаторам и снотворным.

Длительность систематического злоупотребления психоактивными веществами у исследованных больных колебалась от 2 до 28 лет (в среднем 10,1 ±2,2 года). Время становления развернутой клинической картины алкоголизма (период от начала систематического употребления до формирования очерченной клинической картины абстинентного синдрома), как у мужчин, так и у женщин, не превышало 3 лет (в среднем 2,1±0,3 года), а при опийной наркомании 1,8 года (в среднем 1,2±0,3 года). Тип злоупотребления ПАВ носил четко выраженный периодический характер: это были эксцессы, продолжительность которых колебалась от 2 недель до 2 месяцев при злоупотреблении алкоголем от 1,5 до 8 месяцев при опийной наркомании. Интервалы между эксцессами имели продолжительность от 3-4 месяцев до 2-3 лет.

2.3. Особенности формирования ЗПАВ в стационарных (постпсихотических) состояниях

Стационарное состояние квалифицировалось нами как длительные стойкие ремиссии различной полноты с неизменностью синдромального спектра на протяжении длительного времени, - в течение которого не происходило расширения круга основной симптоматики, по завершению приступа.

Негативные изменения личности у основной клинической группы в количестве 68 человек - 52 мужчин, 16 женщин (30,2 %), измерялись по шкале их тяжести, предложенной A.B. Снежневским (1971, 1975, 1983).

Распределение условных уровней негативных расстройств, при стационарных состояниях (68 человек) показало следующее. Таблица№3

Уровень iiciливиых naccipoikiu Ко i 10 4U 1 в% ЗПАВ

I уровень - нсшачитспъная имрнжешюс! ь шменсннп личности 2 2,0% (-)

II уровень -,-ти.ициации личности l шоцпонаи.ныи' Ь 8,0% (-)

III уровень - с изменением эмоциональности по типу "психэстетической пропорции" 7 10,3% (+)

IV уровень - эмоционально - волевое снижекие с аутизацией 10 14,7% (+)

V уровень - психопатоподобные изменения с расторможенностью влечений, холодностью и утратой привязанностей к близким. 12 17,6% (+)

VI уровень - негативные сдвиги с выраженной аутизацией, вычурностью интересов, странностью и чудаковатостью 3 4,4% (+)

\|| г докинь 1Н.Ч МШЧ И ipil 114 1 Ч И> 1 141111,1111 i Vipin И lllII\H4Li.kOJI 1» ИН111Ч.1И llilllILU 1 29 40о (-)

VIII уровень- .iiMiHMi'ikoc i iji«i>miij ч 11,8°-о (-)

(-) - отсутствие, (+) - употребление ПАВ

Как видно из таблицы №3, нарастание тяжести негативных расстройств оказывало существенное влияние на коморбидиые взаимосвязи.

При стационарных состояниях патологическое влечение к ПАВ угасало, приближаясь по качеству к практическому выздоровлению, на I и II круге негативных синдромов.

При относительно неглубоких регистрах личностного снижения: астенической аутизации, незначительном эмоционально-волевом снижении, психопатоподобных расстройствах формировалось мощное патологическое влечение.

Нарастание глубины апатико-абулических проявлений до VII уровня негативных расстройств подавляло паталогическое влечение на этапе стабилизации и регресса эндогенного процесса.

Следовательно, на этапе затухания активности, стабилизации и регресса шизофренического патологического процесса при стационарных состояниях коморбидные синдромальпые взаимосвязи на I, II и VII, VIII уровнях (кругах) негативных психопатологических синдромов можно квалифицировать как дистропию. а на III, IV, V и VI уровнях - как синтропию.

2.4. Особенности формирования ЗПАВ в ремиссиях

У наибольшего числа исследованных больных - 82 (36,4%), среди которых мужчин было 71 и женщин 11, патологическое влечение к алкоголю, наркотикам развивалось по завершении острых аффективных и аффективно-бредовых приступов, при становлении некачественных ремиссий, клиническая картина которых очерчивалась набором наиболее легких расстройств: неврозоподобными и психопатоподобными проявлениями. На их фоне можно было отметить рудиментарные идеи отношения, ипохондрические включения, нестойкие навязчивости фобического содержания с малой эмоциональной насыщенностью.

На этом фоне отмечался массивный прием алкоголя, наркотиков и других средств, формирующих патологическое пристрастие.

Каждый последующий приступ, характеризуется все более атипичной депрессивной симптоматикой с нарастающей тревогой, боязливостью, подозрительностью, персекуторными переживаниями и отрывочными обманами восприятия, наряду с которыми иногда проявлялись атипичные маниакальные вспышки, оставляли после себя уже более грубые изменения личности. Выявленное утяжеление негативной психопатологической симптоматики прямо влияло на отношение больных к психоактивным веществам. Патологическое влечение к алкоголю, наркотикам по мере такого утяжеления неуклонно ослабевало.

3. Феномены психопатологии шизофрении, способствующие формированию ЗПАВ

С учетом вышеизложенного, выделяются особенности психопатологии шизофрении, в целом наиболее способствующие развитию пристрастия к психоактивным веществам.

В активной стадии шизофренического процесса, вне зависимости от типа приступа, обращение к психоактивным веществам обусловлено в первую очередь состояниями инициальной растерянности и широкой гаммой субдепрессивного аффекта, обязательным компонентом которого выступает тревога. Последняя, тесно вплетается в структуру деперсонализационных, неврозоподобных, ипохондрических, сенестопатических, обсессивно-фобических и инсомнических переживаний, аморфной бредовой настроенности, соматических «масок» или «эквивалентов» депрессии, развивающихся в рамках подострых приступов различной продолжительности.

Все эти феномены объединяет одно их общее качество: глубокий эмоциональный резонанс, субъективно крайне тягостное ощущение наступающей внутренней измененности и интимная личностная опосредованность их содержания. Они находят непосредственное отражение в самосознании больного, воспринимаются им как новое, совершенно особое состояние, изменяющее весь предшествующий строй своего «я» и оказывающее, тем самым, значительное влияние на всю его дальнейшее существование. Стремление любой ценой сгладить эту длительную тревогу и служит подоплекой обращения к психоактивным веществам.

Вне активного состояния патологического процесса основой для формирования пристрастия к психоактивным веществам служат проявления неглубокого психопатоподобного дефекта, чаще всего наблюдаемые при вялом, почти стационарном течении шизофрении.

Следует подчеркнуть, что острая, бурно развивающаяся, психотическая (галлгоцинаторно - параноидная) симптоматика, исключает злоупотребление алкоголем и наркотиками.

Прогредиентное течение шизофренического процесса, характеризующееся усложнением симптоматики, кардинально меняло направленность коморбидных взаимосвязей. По мере нарастания тяжести как позитивных, так и негативных психопатологических расстройств неуклонно снижалось влечение больных к алкоголю, наркотикам и другим психоактивным веществам.

Тем самым, на синдромальном уровне обозначались условные границы коморбидных взаимосвязей, которые реализуются в диапазоне НУ кругов позитивных и Н1-У1 кругов негативных психопатологических синдромов.

4. Влияние шизофренического процесса на стержневые синдромы зависимости

Клинические проявления адцикций у больных шизбфренией определялись нами по структурно-динамическим составляющим наркологического заболевания:

1. патологическому влечению,

2. типам приема ПАВ и вариантам развития адцикций,

3. абстинентному синдрому.

Особенности клинических проявлений наркологических феноменов ЗПАВ несут информацию о выраженности основного шизофренического процесса и отражают признаки его активизации или затухания.

4.1. Патологическое влечение

Структурно-динамический анализ особенностей синдрома патологического влечения позволяет отнести его к доминантным, сверхценным образованиям. Больные были полностью охвачены своим пристрастием, влечение к алкоголю и наркотику не сопровождалось борьбой мотивов, несмотря на формальные «колебания» при его реализации, - оно полностью подчиняло себе личность. Это было существенным отличием от трактовки синдрома патологического влечения как обсессивного или компульсивного. Эмоциональные проявления соответствовали описанному Ганнушкиным П.Б.(1933) «сверхценному аффекту». Эти клинические проявления неоспоримо доказывают, что феноменологическим содержанием синдрома ПВ является доминантная структура сверхценного регистра, близкая к паранойяльному бреду, базирующаяся на мощной аффективной подпитке. Формирование сверхценной структуры патологического влечения осуществляется по кататимным механизмам бредообразования, в которых основная роль принадлежит аффективным нарушениям в виде тревоги.

Динамика актуализации и дезактуализации синдрома патологического влечения, а отсюда - развитие или обрыв эксцесса, - обнаруживает отчетливые корреляции с этапами течения психической болезни: ее приступами, межприступными периодами, стационарными состояниями и синдромальным спектром этих периодов.

Взаимосвязь позитивных расстройств и синдрома патологического влечения у больных шизофренией можно представить в виде таблицы№4 :

Круг Синдромы Взаимосвязь с синдромом патологического влечения

I Астенические Сиигропня

II Аффективные ( III" 1 1Ц 14

III Невротические Сищроиия

IV Паранойяльные ПшфОИПЯ

V Галлюцинаторно-параноидиые Дистропия

VI Помрачения сознания Дистропия

VII Парамиезии Дистропия

А взаимосвязи негативных расстройств и синдрома патологического влечения можно представить в виде следующей таблицы№5 :

Уровень Клиническая характеристика Взаимосвязь с патологическим влечением

I Практическое выздоровление Дистропия

II Стеническая Аутизация Дистропия

III Астеническая аутизация («дерево и стекло») Сиптронмя

IV Нерезкое эмоционально-волевое обеднение С'ппфопи»

V Психопатоподобный дефект Сишромля

VI Эмоциональное уплощение со снижением уровня личности С'интропия

VII Апатоабулический дефект Дистропия

Как показывают таблицы, на активной стадии шизофренического патологического процесса взаимосвязи позитивных психопатологических синдромов 1, II III, IV уровней и синдрома патологического влечения можно

квалифицировать как сишпропию, а синдромов V уровня и ниже - как дистропшо. Когда же коморбидные связи реализуются в рамках негативных психопатологических синдромов. то можно констатировать. что патологическое влечение угасает при ремиссиях, приближающихся по качеству к практическому выздоровлению при I и II уровнях негативных синдромов. ПВ оказывается наиболее выраженным при относительно неглубоких регистрах личностного снижения: астенической аутизации, незначительном эмоционально-волевом снижении, психопатоподобных расстройствах, отчасти - при эмоциональном уплощении (III, IV, V. VI уровни). А по мерс нарастания глубины апатико-абуличсских выпадений мощь патологического влечения к психоактивным веществам вновь резко падает.

Объяснение указанных взаимосвязей, по нашему мнению, логично вытекает из хорошо известных в общей психопатологии закономерностей патокинеза основных синдромов. Мы можем отметить большую феноменологическую близость выделенных нами вариантов редукции синдрома патологического влечения с основными вариантами затухания бреда, описанными в общей психопатологии (В.П. Осипов, 1923; Е.А. Шевалев, 1938; A.C. Познаиский, 1956; 1967; В.И. Буторин, 1964; В.В. Дезорцев. 1968; A.B. Сиежневский, 1970; К. Jaspers.. 1923; Е. Bleuler, 1949; К. Schneider, 1962; A.A. Меграбян, 1972; Н. Еу, P. Bernard, С. Brisset, 1974; и ми. др.).

Исчезновение паранойяльного систематизированного бреда после появления полиморфной галлюцинаторпо-параноидпой симптоматики, психических автоматизмов и других психопатологических феноменов более глубокого регистра поражения - типичное звено в саморазвитии шизофренического процесса.

Динамика актуализации и дезактуализации синдрома патологического влечения, а отсюда - развитие или обрыв эксцесса, - обнаруживает отчетливые корреляции с этапами течения шизофренического процесса.

Актуализация ПВ происходила:

На этапах активной фазы вялотекущего шизофренического процесса, за счет провоцирующего аффективного заряда:

- полиморфной атипичиой по структуре субдепрессивной симптоматики;

- неврозоподобной симптоматики;

- психопатоподобной симптоматики.

На этапах выхода из реккурентного приступа в межнриступный период (некачественная ремиссия). за счет:

- регресса онейроидной симптоматики;

- выраженной «инкапсуляции» или распаде параноидной составляющей. На этапах стационарных состояний ПВ актуализировалось за счет:

- психопатоподобных расстройств негативного спектра.

Дезактуализация патологического влечения и прекращение

аддиктивного поведения в целом, происходило на следующих этапах за счет:

-нарастания параноидной или онейроидной симптоматики в рамках приступов (аффективно-бредовых, параноидных, онейродно-бредовых), т.к. сверхценная структура ПВ поглащалась более выраженными психопатологическими феноменами;

-завершения приступов гебоидной или атипичной субдепрессивной структуры, т.е. при формировании достаточно качественныхремиссий\

-утяжеления проявлений негативной симптоматики в сторону гипобулического дефекта.

Кроме этого определена корреляция редукции синдрома патологического влечения в зависимости от различных видов сочетания аддакции и шизофрении (раздел 3.5).

4.2. Типы приема ПАВ и варианты развития аддикций.

Анализ типов приема психоактивных веществ и тенденций их изменений послужил важным критерием дифференциальной оценки статуса больного на каждом этапе течения болезни, подбора патогенетически обоснованной терапии и обоснованности прогностического вывода. Исходя из этих обстоятельств выделены отличительные черты типов приема ПАВ, свойственные больным с шизофренией, на основе сравнительного анализа их основных составляющих с таковыми у больных алкоголизмом, наркоманиями. В настоящее время клиническая наркология располагает верифицированными характеристиками основных типов приема алкоголя (Иванец H.H. и др., 1995; 1996; 2000) и наркотиков (Чирко В.В., 2001), которые можно обоснованно рассматривать как некие базовые схемы, характеризующие:

• продолжительность систематического злоупотребления;

• саму систему приема;

• арсенал и предпочтительный выбор ПАВ;

• дозы и частоту приема;

• непосредственные психофизические эффекты (картину опьянения или одурманивания);

• временные рамки алкогольных (наркотических) эксцессов.

Нами условно обозначен экзоформный тип приема ПАВ, со спектром признаков, по существу аналогичных «банальным» или «не осложненным» формам хронического алкоголизма, наркоманий и токсикомании.

И эндоформный тип приема ПАВ, который совершенно несвойственнси "не осложненным" формам зависимости, а развивается только на палогически измененой почве.

Специфичностью эндоформного типа приема ПАВ являлись: • Отсутствие провоцирующих внешних ситуационных влияний.

• Массивность, когда прием алкоголя, наркотиков и других одурманивающих веществ осуществлялся в дозах и частоте, далеко превосходящих обычно свойственные больным данной категории зависимости.

• Узкий, - неуклонно смещающийся либо к оглушению, либо гипоманиакальному возбуждению, - спектр непосредственных психофизических эффектов.

• Отсутствие в опьянении индивидуальных эмоциональных нюансов и общее их огрубение.

• Проявление в опьянении латентной психопатологической продукции.

• Большая по времени продолжительность эксцесса.

• Ограниченность эксцесса временными рамками шизофренического приступа.

У больных шизофренией, при формировании зависимости на этапах некачественных ремиссий, либо на этапах стационарных состояний различной продолжительности, нами отмечено изменение лишь количественной составляющей потребления, которое становилось выраженным, более массивным в рамках экзогенного типа приема ПАВ.

Вышеописанный вариант аддикции мы определяем как экзоформный (неосложненный) вариант развития аддикции.

У больных шизофренией при формировании зависимости на этапе атипичных аффективных или гебоидных приступов аддиктивные проявления приобретали уже совершенно отчетливую специфику, характерную осложненному типу приема ПАВ, описанному выше. Что определяется нами как эндоформный (специфический) вариант развития аддикции.

4.3. Абстинентный синдром

Феноменология, тяжесть и продолжительность абстинентного синдрома у больных шизофренией обнаружили кардинальные различия в зависимости от типа приема ПАВ. Наиболее четко эти различия выступают при сравнении с симптоматикой состояний лишения при неосложненном алкоголизме или опийной наркомании.

Общее отличие патопластики абстинентного синдрома у больных шизофренией выражается в изменениях соотношения симптомов в его структуре. Психопатологические расстройства: аффективные, поведенческие, дисфорические, инсомнические, - полностью доминируют над алгическими и сомато-вегетативными. Тяжесть и продолжительность абстинентного синдрома имеют кардинальные различия в зависимости от типа злоупотребления ПАВ и варианта течения аддикции.

Абстинентный синдром при экзоформном (неосложненном) варианте развития аддикции с шизофренией. При экзоформном вариатне развития

аддикции состояние лишения протекало крайне тяжело. Типичной являлась психопатологическая симптоматика в виде витальных компонентов в тревожно-депрессивном аффекте манифестного периода лишения. Глубина тревожного аффекта зачастую приближалась к состояниям раптуса. В развернутом периоде абстинентного синдрома наблюдались транзиторные психотические эпизоды, протекающие по экзогенному типу, а также параноидные картины. Течение абстинентного синдрома отличалось циклическим, волнообразным, - с очерченными фазами обострения и затухания симптоматики, и протрагированным характером. Резидуальный период абстинентного синдрома был представлен астено-депрессивными, депрессивно-адинамическим и диссомническими нарушениями.

Абстинентный синдром при эндоформном (специфическом) варианте развития аддикции с шизофренией. При эндоформном вариатне течения аддикции симптоматика абстинентного синдрома была в значительной мере стерта. Сомато-вегетативные и болевые компоненты были слабо выраженными и подвергались быстрой редукции. На первый план выступали относительно неглубокие тревожно-депрессивные, астено-депрессивные и диссомнические расстройства. Дисфорические и поведенческие нарушения возникали редко и были нестойкими. В целом регресс абстинентной симптоматики оказывался непродолжительн ы м.

В зависимости от варианта развития аддикции у больных шизофренией обнаружены значительные различия в продолжительности и тяжести абстинентного синдрома.

В случае экзоформного (неосложненного) варианта развития аддикции исследованные биохимические показатели в абстинентном синдроме оказались близки к аналогичным показателям в абстинентном синдроме у больных алкоголизмом и опийной наркоманией из контрольных групп и указывают на:

• Выраженный окислительный стресс с интенсификацией свободнорадикального окисления (СР) в крови и слюне;

• Дисбаланс и ингибирование АО системы плазмы крови;

Что сопровождается:

- Нарушением синергизма работы АО ферментов СОД и КАТ;

- Повышением уровня активности ЦП в плазме крови;

- Повышением интенсивности перекись - люминол - индуцированной хемилюминисценции и ростом содержания МДА в плазме и слюне.

•Кроме этого, обнаружено нарушение стабильности мембран эритроцитов, что характеризуется:

- Резким повышением уровня ВЭГ и СПА .

• Отмечалась гиперкатехолемия с резким повышением уровня НА, ДА и серотонина.

Полученные биохимические показатели в абстинентном синдроме при эндоформном варианте развития аддикции указывают на:

• Менее выраженные проявления окислительного стресса;

• в 2 раза меньшее увеличение уровня ДА;

• в 4 раза меньшее увеличение уровня серотонина при сочетании алкоголизма и шизофрении;

• в 2 раза меньшее увеличение уровня серотонина при сочетании опийной наркомании с шизофренией.

Клинически, при эндоформном (специфическом) варианте развития аддикции, абстинентный синдром протекал стерто. Болевые и вегетативные проявления были слабо выраженными, а сомато-вегетативные подвергались быстрому обратному развитию. Поведенческие и аффективные проявления были непродолжительными.

Изменение содержания катехоламинов и серотонина в крови и слюне больных с коморбидной патологией в процентах до лечения относительно уровня доноров представлены на нижеследующих диаграммах№1,2.

Сравнительные изменения содержания катехоламинов и серотонина в плазме крови больных шизофренией с аддиктивными расстройствами при абстиненции (в % относительно уровня доноров). Диаграмма №1

-45 О | АОО |

350 :

ЗОО -1

250 -

200 I

-150 -I

ЮО |

50 !

Ш Норадренэлин а Адреналин а Дофамин о Серотонин

Здесь и далее:

1 - алкоголизм;

2 - шизофрения + алкоголизм, с экзоформиым вариантом развития аддикции;

3 -шизофрения + алкоголизм с эндоформным вариантом развития аддикции;

4 - наркомания;

5 - шизофрения + наркомания с экзоформным вариантом развития аддикции;

6 - шизофрения + наркомания с эндоформным вариантом развития аддикции.

Сравнительные изменения содержания катехоламинов и серотонина в слюне больных шизофренией с аддиктивными расстройствами при

абстиненции (в % относительно уровня доноров). Диаграмма №2 %

350 300 I 250 | 200 -150 I

100 J

I

50 !

о i

я Норадреналин ш Адреналин шз Дофамин о Серотонин

т5г-Различия достоверные Р<0,05 - 0,001 ©-Тенденция к достоверности 0,05<Р<0,1

Как видно из диаграмм, определяется достоверная корреляция между основными исследуемыми показателями в плазме крови и слюне с достоверными различиями по дофамину, серотоиииу и с тенденцией к достоверности по норадреналину, что можно использовать для ранней диагностики, прогноза различных видов сочетания коморбидной патологии. Методика определения степени выраженности метаболических нарушений позволяет осуществить подбор индивидуальной терапии уже на начальных этапах лечебно - реабилитационного процесса.

5. Структурно-динамический анализ взаимосвязей основных синдромов зависимости и шизофрении

5./. Патопластика клинической картины шизофрении под влиняием хронической алкогольной, наркотической интоксикации

Всего усложнение клинической картины при прогредиентном течении шизофрении после присоединения зависимости от психоактивных веществ обнаружили 74 больных (34,4% от общего числа основной группы).

У 34 больных (46%) параноидной шизофренией с непрерывным типом течения, шизофренические негативные изменения личности сочетались с

чертами органического слабоумия, что создавало картину тяжелой деградации, близкой к необратимым конечным состояниям.

Изменение типа течения приступообразно-прогредиентиой шизофрении было отмечено у 26 больных (31%). Течение психоза у них стало приобретать признаки пепрерывно-прогредиептного процесса.

Учащение возникновения аутохтонных аффективных атипичных по структуре шубов вялотекущего процесса обнаружили 14 больных (19%), течение процесса стало приобретать признаки континуальности. Изменения течения шизоаффективного варианта шизофрении под влиянием наркотической и алкогольной интоксикации оказались наиболее заметными.

Прогредиентность шизофренического процесса, под влиянием наркотической и алкогольной, интоксикации определялась клинико -патопсихологическим методом, включающий комплекс общепринятых патопсихологических методик. Последующее катамнсстическое наблюдение составляло от 3 до 7 лет.

Определение структуры и глубины дефекта при коморбидной патологии имеет важное практическое значение для осуществления мероприятий по социальной реабилитации больных и включение их в реабилитационные программы. В этом плане, условный реабилитационный потенциал (УРП) больных оказался малоблагоприятным. Катамнестические наблюдения показали, что при быстро формирующемся дефекте личности с органическим слабоумием у больных страдает осмысленная, сознательная деятельность, что приводит к низкому УРП.

После формирования алкоголизма можно было наблюдать существенную трансформацию клиники и течения самого шизоаффективного психоза, Изменения коснулись и синдромальной структуры приступов, и их динамической составляющей.

Спустя 5-7 лет после присоединения алкогольной зависимости у этих больных запои стали основным проявлением болезни. Структура приступа стала включать спонтанно возникающие аффективные и соматовегетативиыс компоненты только на этапе продрома. Через несколько часов, максимум 1-2 суток, на их фойе разворачивался алкогольный эксцесс.

Патопсихологическое исследование структуры дефекта у больных шизофренией, сочетающейся с алкоголизмом, показало, что особенности восприятия, памяти, внимания и мышления, по сравнению с больными шизофренией, осложненной наркотической интоксикацией, точно так же не имеют «чисто» шизофренической специфики. Прежде всего, отмечалось общее снижение не только логически смысловой памяти, как при шизофрении, но и механической. Наряду с элементами разноплановости мышления, затрудняющими установление адекватных связей, отмечались трудность понимания задания, невозможность его усвоения даже при неоднократном повторении и разъяснении.

Таким образом, трансформация клинической картины шизофрении под влиянием хронической алкогольной и наркотической интоксикации проявляется в искажении позитивного спектра аутохтонных приступов и в ускорении развития дефицитарной симптоматики.

5.2. Взаимосвязь структурно-синдромальных и динамических составляющих аддикций и шизофрении

Нами определены два основных вида сочетания адциктивного процесса у больных шизофренией: гетерономный и гомономный.

Гетерономный(1) вид сочетания аддикции с шизофренией, характеризуется тем, что возникает на фоне достаточно благоприятного непрерывного, близкого к стационарному типу течения шизофрении. Позитивная симптоматика психоза чаще включала неврозоподные, деперсонализационные, ипохондрические расстройства, а негативная симптоматика характеризовалась психопатоподобными расстройствами. Гстерономность характеризуется экзоформным (неосложненным) вариантом развития аддикции, то есть она в основном сохраняет все признаки стержневых наркологических синдромов.

При гетерономном(1) виде сочетания коморбидной патологии аддиктивная болезнь не оказывает трансформации на клиническую картину шизофрении. Скорее наоборот, шизофрения увеличивает прогредиентность развития адциктивного процесса с более быстрым нарастанием психоорганических личностных изменений и ускоренной социальной дезадаптацией.

Этот вид сочетания зависимости от психоактивных веществ с шизофренией наблюдался у 150 больных (66,7%), мужчин было 135, женщин 15 (90% и 10% соответственно). По формам течения шизофренического процесса больные распределились следующим образом: У 58 больных (54 мужчины и 4 женщины или 93,1% и 6,9% - у всех пациентов данной подгруппы) - имела место параноидная шизофрения с типичным приступообразно-прогредиентным течением. 44 больных (37 мужчин и 7 женщин, или 72,4% и 9,7% от общего числа пациентов подгруппы соответственно) обнаруживали шизоаффективный тип течения психоза. У 48 (44 мужчин и 4 женщин или 55,7% и 5,1% от общего числа больных подгруппы соответственно) наблюдалась вялотекущая шизофрения с преобладанием неврозоподобной или психопатоподобной дефицитарной симптоматикой. То есть, гетерономный вид сочетания развивался при относительно благоприятном непрерывном, почти стационарном, течении малопрогредиентной шизофрении, либо на фоне неглубоких психопатоподобных или астенических остаточных явлений после перенесенных приступов (шубов).

Структурно-динамическая специфика стержневых наркологических синдромов при нем в значительной мере сохранялась.

Гетерономный(1) вид сочетания аддикции с шизофреиией был высокопрогредиентным. Психоорганические проявления личностного регресса быстро выступали на передний план, заслоняя симптомы психического заболевания.

Гомономиый (II) вид сочетания коморбидной патологии характеризуется тем, что она выступает в качестве отдельного изолированного синдрома в общей цепочке развития психической болезни (иногда даже маскируя собой патогномоничную эндогенную симптоматику), и собственную структурно-динамическую специфику во многом утрачивает. Гомономиый (II) вид сочетания коморбидной патологии развивается на фоне периодически текущего процесса. Эксцессы возникают во время обострений, а в периоды ремиссий отсутствуют; при этом даже может наблюдаться "умеренное" или "контролируемое" потребление алкоголя (наркотиков). Эксцессы характеризуются гораздо большей продолжительностью, чем при "банальных" вариантах алкоголизма или наркомании, более значительным количеством потребляемых ПАВ с "безудержным" влечением, очень ранним возрастом подобных эксцессов. Удельный вес сомато-вегетативных компонентное в структуре абстинентного синдрома и общая его тяжесть -незначительны.

Всего среди исследованных нами больных этот тип течения был отмечен у 75 (45 мужчин и 30 женщин) человек (33,3%). Из них; у 16 - в рамках протрагированных гебоидных приступов, у 31 больного (18 мужчин и 13 женщин или соответственно у 29% и 76,5% от общего числа пациентов подгруппы) - в периоды аутохтонных аффективных фаз при вялотекущей шизофрении, и у 28 (у 17 мужчин и 11 женщин или 31,5% и 61,1% от общего числа пациентов подгруппы) больных периодической шизофрении с шизоаффективным типом течения.

Гомономиый (II) вид сочетания коморбидной патологии чаще возникает на фоне реккурентного шизофренического процесса. Позитивная симптоматика психоза чаще включала атипичные аффективные или гебоидные проявления. Негативные проявления в виде гипобулических состояний возникали отсрочено. Гомономность сочетания характеризуется эндоформным (специфическим) вариантом развития аддикции, то есть возникает в периоды рецидивов шизофрении, а в периоды ремиссий -отсутствует.

Клинические проявления аддикции могут искажаться в виде так называемых «контролируемых» потреблений ПАВ, стертостью соматовегетативных проявлений в периоде лишения.

При гомономном (II) виде сочетания коморбидной патологии аддиктивная болезнь скрадывает позитивные синдромы и увеличивает прогредиентность негативных проявлений шизофрении.

Обобщенно указанные структурно-синдромальные и динамические взаимосвязи шизофрении и аддиктивиой болезни можно представить в виде следующей таблицы:

Влияние различных видов сочетания аддикции и шизофрении на прием ПАВ _Таблица№6_

Прием ПАВ Этап течения и синдромальный спектр шизофренического процесса

Межприступный период Стационарное состояние Приступ

Провоцирует эксцесс Редукция, регресс продуктивной симптоматики (некачественная ремиссия) Неглубокий психопатоподобный или астенический цефект l'Jporpai иронапнын ICÖOlUIlblli перазиерпутып Античный Аффект ивнын

Виды сочетания аддикции гетерономный (I) гетерономный (I) |омопомпыП (II)

Обрывает эксцесс Завершение атипичного аффективного приступа (качественная ремиссия) Глубокий апатический дефект Развернутый шллюцнпагорпо-нарапонднын оненроплпым ирис [>'11

Как видно из таблицы № 6 определяется зависимость редукции синдрома патологического влечения от видов сочетания аддикции и шизофреиии.

На примере обследованных больных, полностью прекративших прием алкоголя и/или наркотиков после экзацербации продуктивной симптоматики, мы можем видеть убедительное подтверждение тому, что синдром патологического влечения феноменологически есть сверхценная структура, соответствущая IV уровню в понимании A.B. Снежневского (1975) - между более тяжелыми галлюцинаторно - параноидными и менее тяжелыми невротическими (в том числе и навязчивыми) синдромами.

С всязи с этим, назначение нейролептических средств является, на наш взгляд, наиболее важным для воздействия на патологическое влечение как при терапии коморбидной патологии, так и при лечении "не осложненных" алкоголизма и наркомании.

6. Патогенетически обоснованная тактика лечения и реабилитации коморбидных расстройств

Ранняя дифференциальная диагностика типов приемов ПАВ, вариантов развития коморбидной патологии уже на этапе купирования абстинентных проявлений, позволяет назначить адекватную нейролептическую и метаболическую терапию в индивидуальном плане комплексного лечения и реабилитации, а позже сделать адекватный прогноз условного реабилитационного потенциала по видам сочетания коморбидной патологии.

Диагностические и прогностические критерии подбора терапии на

различных этапах формирования коморбидной патологии. Таблица№7

Предреабилита- S S с Реабилитацио Постреабилитациои Употребление ПАВ

ционный п. ÜJ ь л 53 нный ный

Типы приема ПАВ ¡4 о Варианты развития Виды сочетания ком. патологии

Экзоформный тип приема Экзоформный вариант развития Гетерономный вид сочетания

Выраженный абстинентный синдром, I Неврозоподобн я, Неврозопадобное психопатоподобное состояние 91 чел.

М С И со + окислительный стресс, гиперкатехолом ия психопатоподо) ная симптоматика Апатико-гопобулический дефект 49 чел.

№ Я 225 150 человек 119

Я ш чел. 75 человек чел. чел.

а -во С1 S а Менее выраженный окислительный стресс, абстинентные явления краткосрочны II Античная субдепрсссивн Выход иэ приступа 43 чел.

гопоманиакал ы 1ая симптома гика опемрондная Галюцигшорпо-парамоиднос 28 чел.

Эндоформный тин приема Эндоформны й вариант развития Гомономный вид сочетания

Базовыми средствами лечения коморбидных расстройств являются медикаменты, корригирующие общие патогенетические звенья адциктивной болезни и шизофрении (дисбаланс моноаминергического метаболизма):

ненаркотические антагонисты опиатов (налоксон, налтрексон и их аналоги), адреноблокаторы, нейролептики-пролонги и антидепрессанты с серотонинергической направленностью действия.

В терапевтические программы обязательно включались психофармакологические препараты анксиолитического нормотимического и метаболического действия и физиолечение: лазеро-, СКЭНАР-терапия.

СКЭНАР-терапия обеспечивает:

1. анапьгетический эффект, являясь эффективным, безопасным и многофакторным немедикаментозным методом обезболивания, с положительным эффектом, связанным с нормализацией метаболических нарушений,

2. купирование окислительного стресса, который развивается при зависимости от психоактивных веществ,

3. улучшение стабильности и нормализацию структурного состояния мембран эритроцитов,

4. нормализацию показателей катехоламинергической и серотонинергической медиаторных систем в крови.

5. предотвращает развитие психофармакорезистентности.

Показатели коррекции окислительного стресса при терапии абстинентного синдрома опийной наркомании в сравнении с гетерономным видом сочетания опийной наркомании и шизофрении до и после лечения (в эритроцитах), в % относительно уровня доноров. Диаграмма №3

Шизофрения+наркомания (гетерономный вид сочетания)

Контрольная группа

Традиционный Традиционное Традиционный способ лечения лечение+СКЭНАР способ, лечения

Традиционное лечение+СКЭНАР

IМДА до В МДА после И СОД до Я СОД после В Каталаза до □ Каталаза после

Показатели коррекции окислительного стресса при терапии абстинентного синдрома опийной наркомании в сравнении с гетерономным видом сочетания опийной наркомании и шизофрении до и после лечения (в слюне), в % относительно уровня доноров. Диаграмма №4

250

г

Контрольная группа

Шиэофрения+нарконания

(гетерономный вид сочетания)

Традиционный способ лечения

Традиционное ^ечение+СКЭНАР

Традиционный

способ лечения; лечение+СКЭНАР

Традиционное

Ш МДА до ПМДА после Я СОД до И СОД после ШКаталазадо ПКаталаза после

■¡¡¡¡•-Различия достоверные Р<0,05 - 0,001 ©-Тенденция к достоверности 0,05<Р<0,1

Как видно из представленных диаграмм, активность антиоксидантных ферментов СОД, Кат существенно понижена, а уровень МДА значительно повышен, как до, так и после лечения "традиционным способом", что указывает на недостаточную эффективность терапии в коррекции окислительно-восстановительного гомеостаза. Включение в комплексное лечение СКЭНАР-терапии достоверно снижает интенсивность ПОЛ (по уровню МДА, СОД, каталазы), способствует стимуляции первичного звена антиоксидантной системы, что свидетельствует об эффективности данной комплексной терапии в купировании окислительного стресса и его последствий.

Сравнение биохимических показателей в крови в период снятия абстиненции коррелирует с таковыми в слюне пациентов как с неосложненными алкоголизмом и наркоманией, так и с коморбидной патологией. Это позволяет использовать исследование слюны для оценки степени метаболических нарушений, а так же судить об эффективности коррекции метаболических

нарушений у пациентов с неосложнеиным алкоголизмом и наркоманией и пациентов с коморбидной патологией.

Таким образом, проведенные клинико-биохимические исследования позволяют нам с высокой степенью достоверности утверждать, что неинвазивный и биодоступный комплекс биохимических методов исследования слюны является высокочувствительным и информативным, как в оценке степени метаболических нарушений, так и в определении эффективности коррекции последствий окислительного стресса в абстинентных состояниях при различных видах сочетания аддикции и шизофрении (по показателям МДА, СОД и каталаза).

Данный метод исследования помогает проводить дифференциальную диагностику и прогнозирование вариантов развития коморбидной патологии на ранних этапах лечебно-реабилитационного процесса, что помогает фокусировать акцент в терапевтических мишенях на ведущие по тяжести клинические проявления.

Нами разработаны следующие модели комплексной терапии на этапах лечебно-реабилитационного процесса в зависимости от видов сочетания аддикции и шизофрении.

Модель комплексной терапии на этапах лечебно-реабилитационного процесса при гетерономном^) виде сочетания аддикции и шизофрении. Таблица №8

Предреабилитационный Реабилитационный Постреабилита -ЦИ01П1ЫЙ

Нейролептики ФЛЮЛНКС.ОЛ. Х.ЮРПРОТНКСЕН. )1 юннл в <-Р1 Д11И X дозлл ФЛЮЛИКСОЛ-ДЕПО, СОН \ПАКС, ЭГЛОНИЛ

сичжнкль, пюпргдал, солили, \<\Л1:ш ип (Г.РОКВЕЛЬ, СОЛИАН

Ненаркотические антагонисты 1 рлмл.1, ксг.фок\м, кптоплл, КЛОФГЛШ1, ЬVIАРФмюл — —

Антидепрессанты, нормотимики КГ <1 \КСИИ, СЕ1Ч РЛ.1ИП, ЛГ.РИПОН, ЛУДИОМИ [ ПАКСИЛ, ПИРЛЗИДОЛ

1ЛКИП. ллмшстлл

Метаболические препараты мг.кс.идол, МИЛДРОПЛТ, ПА1ПОГЛМ, ПИКЛМИЛОН. ПАИТОГАМ, ПИКАМИЛОН _

Анксиолитики АФАБАЗОЛ, АТАРАКС

Антагонисты НАЛОКСОИ, НАЛТРЕКСОИ

Физиолечение ЛАЗЕР-, СК'ШАР-ТЕРАИИЯ СКЭНАР-ГЕРАПИЯ СКЭНАР-ТЕРАПИЯ

Психотерапия УС 1 ЛПОВЛЕПИЕ КОН ГЛ1С1 \ УСТАНОВЛЕНИЕ КОМПЛАЕИСА. РАБОТА С АНОЗОГНОЗИЕЙ ЗАВИСИМОГО ПОВЕДЕНИЯ, СЕМЕЙНОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ, РАБОТА С АНОЗОГНОЗИЕЙ ШИЗОФРЕНИИ, АА, НА, ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ В РАМКАХ СООБЩЕСТВА.

При гетерономном сочетании аддикции и шизофрении основной терапевтической мишенью являлась коррекция метаболических нарушений (ноотропы, ангеопротекторы, антиоксиданты). С этой же целью применялся новый физиотерапевтический метод СКЭНАР-терапии уже с первых дней снятия абстинентных проявлений.

Нейролептическая терапия, прежде всего, включала применение атипичных нейролептиков, минимализирующих возможность развития экстрапирамидных осложнений.

Модель комплексной терапии на этапах лечебно-реабилитационного процесса при гомопамном (И) виде сочетания аддикции и шизофрении. Таблица №9

Предреабилитационный Реабилита- Г ЦИОННЫЙ I Тостреабили ационный

Нейролептики К.'ЮПИКСОЛ, К ЮНИШО 1-АКТФи, 111И1411111 111.11||.|||||\ И клопиксол, клопиксол- ЛЕПО

РИ< 11(1 И III, ЗИПРЬКС А, СОЛИЛИ, \<\ II11ТИН И\"ДО»АХ РИСПОЛЕПТ-КОНСТА, ЗИПРЕКСА, СОЛИАН

Антидепрессанты, нормотимики М1\Ф1'Ш111, м М1 гон. •1>ИП II П( 1111 ( О III 1И1ИЯ ЦИГ1РОЛЕКС, ИКСЕЛ. ФИНЛЕПСИН, СОЛИ ЛИТИЯ ПИР АЗ ИДОЛ, ФЕВАРИН. ФИНЛЕПСИН, солилития

Метаболические препараты МП«( II III 1, МИ 1 Ш>11\1 ПЛНКК \М, ПИКАМИ Н1К ИАНТОГАМ, НИКАМ ИЛОМ, ФЕИИБУТ -

Анксиолитики АФОБАЗОЛ, АТАРАКС

Антагонисты 11 V 10КС ОН, II V'1114 КСОИ

Физиолечение Им1 1'-, СКЭНЛР-II 1ЧПИЯ СКЭНАР-ГЕРАПИЯ

Психотерапия УСТАНОВЛЕНИЕ когплкгл \С1 ХПОВЛЕНИЕ КОМИ 1ЛЕНСА. рм.о1 \е ЛНОЮГНОЗИЕЙ 3 \IUIC ИМОГО ПОК1 и 11ИЯ, О \11 ИНОЕ К()11С\ 1ЫИРО-»411111 РАБОТА С АНОЗОГНОЗИ ЕЙ ШИЗОФРЕНИИ , АА, ^

При гомономном виде сочетания — использование больших доз нейролептиков, обрывающих шизофренический приступ, антидепресантов с серотонинергической направленностью действия является наиболее важным

звеном комплексного лечения, т.к. воздействует на основные мишени терапии коморбидной патологии.

Использование СКЭНАР-терапии является патогенетически обоснованным при гомономном виде сочетания аддикции и шизофрении, так как направленно воздействует на ключевые звенья аддиктивного расстройства (эффективно купирует абстинентные нарушения) и основного шизофренического процесса, значительно сглаживая атипичные субдепрессивные, неврозоподобные расстройства, что опосредованно дезактуализирует патологического влечение.

Так как ведущее место в структуре стержневых синдромов зависимости занимали аффективные и анксиозные нарушения, в терапевтические программы обоих видов сочетания коморбидной патологии включались психофармакологические препараты нормотимического и анксиодитического действия на всём протяжении лечебно-реабилитационного процесса.

Как следует из проведенного нами катамнестического наблюдения, огромную важность приобретает дифференциальная диагностика видов сочетания коморбидной патологии. Это позволяет с первых дней лечения направить усилия на биологический субстрат наиболее тяжелых клинических проявлений. А затем, с учетом прогноза и УРП, подобрать индивидуальную комплексную фармакотерапию, направленную на различные мишени шизофренического процесса и стержневые синдромы зависимости, а также психотерапию и реабилитацию. Таблица № 10

Данные катамнестического наблюдения Всего 225 чел., в том числе

1-150 чел. Всего II -75 чел.

гетерономный вид гомономныи вид

Продолжают прием ПАВ

60,4% (91 чел.) 53% (119 чел.) 37,4% (28 чел.)

нет данных

6,7% (10 чел.) 6% (14 чел.) 5,3% (4 чел.)

прекратили прием ПАВ

32,9% (49 чел.) 41% (92 ел) 57,3% (43 чел.)

Анализ причин прекращения приема ПАВ. Диаграмма № 5

45 49%

ш 1:

активизация психотической симптоматики

в результате лечения и реабилитации

усиление негативных симптомов

21

23%

Таким образом, только 21 человек, т.е. 9,4% от общей группы исследованиых пациентов с коморбидной патологией (ЗПАВ + шизофрения) прекратили прием ПАВ без нарушения социальной адаптации, остальные прекратили прием ПАВ из-за прогредиентности основного шизофренического процесса.

Критериями эффективности лечения являются не только показатели биологических (биохимических) и психопатологических тестов, а результирующая составляющая - повышение качества жизни и социальной адаптации этой сложной категории пациентов.

1. Аддиктивные расстройства у больных шизофренией являются вторичным патологическим процессом. Феноменологический спектр патоморфоза шизофрении образует субпсихотическую основу (атипичные субдепрессивные, неврозоподобные и психопатоподобные расстройства), на которой формируются осевые синдромы зависимости от психоактивных веществ. Эти субпсихотические феномены объединяет широкий эмоциональный спектр тревоги, с тягостными ощущениями наступающей внутренней измененное™, со стремлением сгладить эту тревогу обращением к психоактивным веществам.

Увеличение удельного веса субпсихотических расстройств у больных шизофренией прогностически неблагоприятно в отношении роста сочетанной наркологической патологии, у этой категории больных.

Выводы

2. К основным особенностям синдрома патологического влечения к ПАВ у больных шизофренией относятся: стойкая сверхценность; аффективное напряжение, связанное со стадией шизофренического процесса; нарушение критики к злоупотреблению ПАВ и самооценки, в виде полной анозогнозии к шизофреническому процессу и частичной - к наркологическому заболеванию.

В активной стадии шизофренического процесса актуализация ПВ обусловливалась атипичным субдепрессивным аффектом, с тревожным компонентом, неврозоподобной симптоматикой в рамках подострых приступов. А дезактуализация ПВ происходила за счет появления параноидной или онейроидной симптоматики.

На стадии ремиссии актуализация ПВ происходила на фоне психопатоподобной симптоматики в рамках дефицитарных проявлений, дезактуализация ПВ - при формировании качественных ремиссий или нарастания негативной симптоматики в виде формирования гипобулического дефекта.

3. Верифицированы устойчивые модели следующих типов приема ПАВ у больных шизофренией: экзоформный тип приема ПАВ, схож с «банальным» употреблением, и эндоформный тип приема ПАВ, отличающийся определённой специфичностью.

4. По результатам клинико-биохимического анализа у больных шизофренией определяются два варианта развития аддикции. Первый -экзоформный, аналогичен «неосложненным» формам алкоголизма и наркомании. Второй - эндоформный, имеющий свою шизофреническую специфику. Экзоформный вариант развития аддикции формируется на этапах ремиссии или стационарных состояний шизофрении. Эндоформный вариант развития формируется на этапах развернутых приступов.

5. Структура и тяжесть абстинентного синдрома у больных шизофренией имеют кардинальные различия в зависимости от варианта развития аддикции, что подтверждается сравнением клинико-биохимических показателей контрольной группы и пациентов с коморбидной патологией.

Абстинентное состояние при экзоформном варианте развития аддикции протекает крайне тяжело, с витальным компонентом и тревожно-депрессивным аффектом.

Симптоматика абстинентного синдрома при эндоформном варианте развития аддикции стерта и представлена в основном непродолжительными астено-депрессивными расстройствами.

6. Кпинико-биохимические показатели синдрома отмены в крови и слюне при экзоформном варианте развития аддикции аналогичны таковым при абстинентном синдроме неосложненного алкоголизма и наркомании, и свидетельствуют о развитии выраженного окислительного стресса с гиперкатехолемией, что объясняет развитие различных соматических расстройств при данной патологии, и указывает на необходимость расширения

комплексной стратегии длительной терапии с применения эффективных способов коррекции окислительно - восстановительного гомеостаза.

При эндоформпом варианте развития адцикции в абстинентном состоянии развивается менее выраженный окислительный стресс, сопровождающийся незначительным увеличением катехоламинов в крови и слюне при сопоставлении с группой сравнения.

7. Разработан комплекс информативных методов биохимического исследования слюны для оценки степени метаболических нарушений и определения эффективности коррекции последствий окислительного стресса в процессе лечения пациентов при алкоголизме, наркомании и при сочетании их с шизофренией по уровням МДА, СОД и каталазы.

8. В динамике коморбидной патологии выделены два вида сочетания шизофрении и ЗПАВ.

Гетерономный вид сочетания коморбидной патологии протекает на фоне благоприятного, почти стационарного течения шизофренического процесса или на фоне неглубоких дефицитарных состояний. Клинические проявления синдрома зависимости в значительной мере сохранены, что обеспечивает высокопрогредиентный личностный регресс.

Гомономный вид сочетания коморбидной патологии развивается на фоне периодически текущего процесса. Злоупотребелния ПАВ возникают во время приступов, а в периоды клинических ремиссий отсутствуют. Клинические проявления стержневых синдромов зависимости стерты.

9. Изменение синдромального спектра в клинической картине шизофрении под влиянием хронической алкогольной и наркотической интоксикации проявляется в ускорении развития дефицитарной симптоматики, более быстрой социальной дезадаптации.

10. Эффективной терапевтической тактикой у больных с коморбидными нарушениями являлось:

а) при гетерономном виде сочетания коморбидной патологии использование современных медикаментов, таких как антагонисты опиатов (налоксон, налтрексон), способствующих коррекции дисбаланса моноаминергического метаболизма, как общих патогенетических звеньев аддиктивной болезни и шизофрении, и атипичных нейролептиков.

при гомономном виде сочетания - использование основных и атипичных нейролептиков в больших дозах, обрывающего шизофренический приступ действия, антидепресантов с серотонинергической направленностью действия.

б) включение психофармакологических препаратов нормотимического и анксиолитического действия в терапевтические программы обоих видов сочетания коморбидной патологии, так как ведущее место в структурировании и активизации стержневых синдромов зависимости занимали аффективные, а среди них, анксиозпые нарушения.

в) физиолечение: самоконтролируемьш энергонейроадаптивным регулятором (СКЭНАР-терапия), эффективно устраняющее:

- альгические, сомато-вегетативные проявления в абстинентном периоде при гетерономном виде сочетания коморбидной патологии

- астено-депрессивные, неврозоподобные состояния в постабстинентом периоде при гомономном виде сочетания.

- СКЭНАР-терапия в комплексном лечении как опийной наркомании, так и коморбидной (аддикция и шизофрения) патологии уменьшает негативные проявления окислительного стресса путем снижения интенсивности свободно-радикальных процессов, стимуляции ферментов антиоксидантной защиты в крови, повышения стабильности и восстановления структурного гомеостаза эритроцитарных мембран, что способствует предотвращению развития психофармакорезистентности.

г) в целом, применение комплексных технологий позволило эффективно купировать абстинентные нарушения, добиться дезактуализации синдрома патологического влечения, и в значительной мере сгладить основную патопсихологическую симптоматику шизофрении, что обеспечило возможность в комплексном лечебно-реабилитационном процессе проведения длительной психотерапии с пациентами и их родственниками для достижения социальной реадаптации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Овсянников М.В., Базанович Ю.А. Динамика личностных изменений у опийных наркоманов на этапах формирования ремиссий. /Социально стрессовые расстройства. Материалы конференции: Волгодонск. - 2002.- с.22-23.

2. Овсянников М.В., Базанович Ю.А. Психотерапевтические стратегии применения символдрамы в комплексном лечении и реабилитации болезни зависимого поведения. / Символ и драма № 4. Материалы конференции. Киев. -

2003.-е. 37-41.

З.Овсянников М. В., Масловский С. Л., Милютина Н. П. Роль окислительного сгресса в патогенезе опийной наркоманиию // Известия высших учебных заведений Северо-Кавказского региона. Естественные науки. - 2004. № 5(17). -с.42-46.

4. Арзуманов Ю.Л., Абакумова A.A., Белинская Д.Б., Тверицкая И.Н., Овсянников М.В. Роль ассоциации в формировании вызванной активности коры головного мозга у больных героиновой наркоманией. // Наркология.-

2004. № 10. -с. 46-50.

5. Шайдукова Л.К., Овсянников М.В., Тихонов P.A. Нарушения сна у созависимых родственников больных наркоманией. // Неврологический вестник им. Бехтерева. - 2004. №3-4. - с.36-42

6. Шайдукова Л.К., Шагиахметов Ф.Ш., Овсянников М.В. Психоаналитическое направление в лечении зависимостей // Социальная и клиническая психиатрия. -2004. №1.-с.57-61.

7. Базанович Ю.А., Овсянников М.В., Никитина К.Е., Адамасова Ю.В. Изучение взаимосвязи профиля латеральной организации у опийных наркоманов // Успехи Современного Естествознания. - 2004. № 2. - с. 43-46.

8. Шайдукова Л.К., М.В. Овсянников Преклинические изменения у созависимых родственников больных опийной наркоманией // Российский психиатрический журнал. - 2004. - № 6. - с. 33-36.

9. Внуков В.В., Овсянников М.В., Милютина Н.П. Роль свободнорадикального окисления в молекулярных механизмах патогенеза наркомании // Успехи Современного Естествознания. -2004. № 2. - с. 27-30.

10. Овсянников М.В., Перехов А .Я., Мадорский В.В. Интегративная психотерапия симптоматической наркомании и алкоголизма при эндогенных заболеваниях. / Первая научно - практическая конференция психиатров и наркологов Южного федерального округа: Материалы конференции. Ростов-на-Дону. - 2004. - с.303-305.

11. Овсянников М.В., Перехов А .Я., Былев А.Е. Реабилитация наркологических больных в условиях психиатрического стационара. /Первая научно-практическая конференция психиатров и наркологов Южного федерального округа: Материалы конференции. Ростов-на-Дону. - 2004. - с. 120-122.

12. Овсянников М.В., Перехов А.Я., Мадорский В.В. Опыт использования интегративной психотерапии симптоматической наркомании и алкоголизма у больных с шизофренией. / Новые методы лечения и реабилитации в наркологии: Материалы международной конференции.

Казань. - 2004. - с.248-253.

13. Перехов А.Я., Овсянников М.В. Уровень комплаентности пациентов при терапии различными антипсихотическими препаратами. / XII Российский национальный конгресс Человек и лекарство: Тезисы докладов.

М. - 2005. - с.506.

14. Арзуманов Ю.Л., Абакумова A.A., Овсянников М.В. Изучение психифизиологических показателей у здоровых подростков с наличием и отсутствием семейной отягощенности алкоголизмом. // Наркология - 2005.

№ 2. - с. 43-45.

15. Овсянников М. В., Масловский С. Л., Милютина Н. П. Структурное состояние мембран эритроцитов в патогенезе опийной наркомании

// Биологические мембраны. -2005. Т.22 № 2. - с.100-1004.

16. Арзуманов Ю.Л., Абакумова A.A., Тверицкая И.Н., Овсянников М.В. Нарушение высших корковых функций у больных, употребляющих психоактивные вещества и их детей. / Сборник научных трудов ННЦ наркологии «Современные проблемы наркологии» под ред.Н.Н. Иванца. М,-2005. - с.69-71.

17. Арзуманов Ю.Л., Абакумова A.A., Овсянников М.В., Белинская Д.Б. Изучение функциональной роли обратных временных связей в динамическом перераспределении корковой активности в процессе ассоциативной деятельности у больных героиновой наркоманией. / Материалы 14-го Съезда психиатров России. М. - 2005. - с. 112-113.

18. Шайдукова Л.К., Овсянников М.В. Феномен стигматизации в наркологической практике // Казанский медицинский журнал. - 2005. - №. 1. -с. 55-58.

19. Арзуманов Ю.Л., Абакумова A.A., Тверицкая И.Н., Овсянников М.В. Изменения поздних волн вызванного потенциала коры мозга в условиях высокой концентрации внимания у подростков с наличием семейной отягощенности алкоголизмом. / Современные достижения наркологии: Материалы международной конференции, посвященной 20-летию ННЦ наркологии.-М,-2005.-с. 189-191.

20. Шайдукова Л.К. Тиханов Р.А Овсянников М.В. Асоциальный тип поведенческих расстройств у женщин злоупотребляющих опиоидами.

// Вопросы наркологии. - 2005. - №1. - с.6-8.

21.Тараканов A.B., Овсянников М.В. и др. Патент РФ на изобретение № 228550 от 20.10.2006: «Способ купирования абстинентного синдрома у пациентов с опийной наркоманией».

22. Овсянников М.В. Тараканов A.B. и др. Антиоксидантное и мембранопротективное действие СКЕНАР - терапии при опийной наркомании. // Рефлексология. - 2005. - №3(7). - с. 35-41.

23. Овсянников М.В. Основные типы аддиктивных расстройств у больных шизофренией. // Известия ВУЗ Северо-Кавказский регион. - 2006.

№ 4. - с. 78-79.

24^ Овсянников М.В. Синдромальные взаимосвязи шизофрении и аддиктивиой патологии. //Вопросы наркологии. - 2006. №5. - с. 18-22.

25. Овсянников М.В. Клиника и течение наркомании и алкоголизма у больных шизофренией. // Вопросы наркологии. - 2006. № 6. -с.37-41.

26. Овсянников М.В., Тахтамышев В.В., Микашинович З.И., Заика В.Г. Оценка состояния антиоксидантной системы крови у больных алкоголизмом на этапе снятия абстинентного синдрома. / Актуальные вопросы клинической, социальной и биологической психиатрии и наркологии: Материалы научно-практической конференции. Ростов-на-Дону. - 2006. - с.266-269.

27. Овсянников М.В., Ткаченко А.К. Лечение и реабилитация пациентов с благоприятными формами эндогенных психических заболеваний.

/ Актуальные вопросы клинической, социальной и биологической психиатрии и наркологии: Материалы научно-практической конференции. Ростов-на-Дону. -2006. - с.203-208.

28. Овсянников М.В. Исследование паттернов приема ПАВ у больных эндогенными психическими расстройствами. / Актуальные вопросы

клинической, социальной и биологической психиатрии и наркологии: Материалы научно-практической конференции. Ростов-на-Дону. - 2006. -с.210-213.

29. Овсянников М.В. Клинико - патопсихологические критерии в диагностике и лечении полинаркотической зависимости у больных шизофренией. //Известия ВУЗ Северо-Кавказский регион. - 2006. №6. - с. 89-91.

30. Овсянников М.В. Дифференциально-диагностические критерии зависимости от психоактивных веществ у больных шизофренией. / Второй Национальный Конгресс по Социальной Психиатрии: Материалы. - 2006. - с. 123.

31. Демина М.В. Чирко В.В. Овсянников М.В. Баринов A.M. Опыт применения дюрантного нейролептика у больных героиновой зависимостью. / Второй Национальный Конгресс по Социальной Психиатрии: Материалы. - 2006. с 104.

32. Овсянников М.В., Базанович Ю.А. Особенности формирования механизмов психологической защиты, находящихся в ремиссии. / Актуальные вопросы клинической, социальной и биологической психиатрии и наркологии: Материалы научно-практической конференции. Ростов-на-Дону. - 2006. - с. 36-39.

33. Овсянников М.В. Формирование синдрома химической и нехимической зависимости у больных шизофренией. // Известия ВУЗ. Северо-Кавказский регион. - 2007. №3. - с. 130-133.

34. Овсянников М.В., Литвинова А.Ю. О проблемах диагностики и патогенетического лечения, больных шизофренией, зависимых от психоактивных веществ. / Проблемы современной клинической и социальной психиатрии и наркологии: Материалы научно-практической конференции. Ростов-на-Допу. - 2007. - с. 149-152.

35. Внуков В.В., Милютина Н.П., Овсянников М.В., Панчеико Л.Ф. Особенности развития окислительного стресса при опийной наркомании //Наркология. - 2007. № 2. - с. 57-61.

36. Овсянников М. В., Литвинова А.Ю. Применение СКЕНАР-терапии в комплексном лечении опийной наркомании. / Эффективная и доказательная наркология в эпоху ВИЧ: Сборник материалов Международной конференции. -М,-2007. с. 68-70.

37. Милютина Н.П. Овсянников М.В. Масловский С.Л. Панчеико Л.Ф. Внуков В.В. Состояние нейрогуморальных и свободнорадикальных процессов при опийной наркомании. / Актуальные проблемы биологии, ианотехнологий и медицины: Материалы II Международной научной конференции. Ростов-на-Дону. - 2008. - с. 112-116.

38. Васильев А.К. Кислицына Т.А. Овсянников М.В. Справочник по психотерапии под общей редакцией Макарова В.В. М,- Изд-во «Книжкин дом». - 2008. - 320с.

39. Овсянников М.В. Чирко В.В. Морозов С.Г. Аддиктивные расстройства у больных шизофренией. М. - Изд-во "Книжкин дом". 2008. - 224 с.

Овсянников Марк Вадимович Аддиктивные расстройства у больных шизофренией

Клипико-биохимическое исследование

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степеии доктора медицинских наук

Ответственный редактор Ж. Фролова Художественный редактор И. Фролов Корректор С. Воронков

Отпечатано Бюро печатных услуг «Типаграфика». 344002, г. Ростов-на-Дону, ул. Серафимовича, 103.

Тел./факс: (863) 262-70-75 www.tipagrafika.ru e-ma'il: tipagraDka@lipagrafika.ru

Тираж 100 экз

09

0077 1

2007372093

2007372095

В настоящее время в клинической психиатрической и наркологической практике значительное место занимают пациенты с патологической зависимостью от психоактивных веществ, осложненной психической патологией, когда алкоголизм, наркомания и токсикомания сочетаются с различными видами расстройств личности, депрессиями, органическими заболеваниями головного мозга, а также эндогенными процессуальными заболеваниями. Доля последних составляет, по различным оценкам, от 10% до 25% (Liberman J.A., Bowers М.В., 1990; Hansen S.S., 1997). Сохряняется устойчивая тенденция к их росту в последние десятилетия. Если в работах 1950-1960-х годов говорилось о 2-4% больных шизофренией и биполярным психозом, имеющих наркотическую зависимость, и 10%, имеющих сопутствующий алкоголизм, то в 70-х - 90-х , особенно в последние годы, эти проценты выросли до 20-25% соответственно (Винникова М.А. 2006; Демина М.В., Чирко В.В. 2006; Агтбалова Т.В. 2007).

Сопряженность двух одновременно развивающихся заболеваний влияет на клиническую картину каждого из них, создает значительные дифференциально-диагностические и лечебные сложности (Лукомский И.И., 1971; Ильинский Ю.А., Казаков B.C., 1972; Меграбян A.A., Оганесян В.О., Мелик-Пашаян М.А., 1972; Ильинский Ю.А., 1976; Шумский Н.Г., 1983; Энтин Г.М., 1985; 1994; Илешева Р.Г., Исмаилова Н.Т., 1987; DuPont R.L., 1995; Gournay К., Sandford Т., 1996). Наблюдается не просто суммирование феноменологических образований - происходит их сложное взаимовлияние в силу их взаимного родства (синтропии, усиления - патологического синергизма), либо антагонизма (дистропии) (Кондратьев Ф.В., Расулов А.Г., 1992; Чирко В.В., 2002; Гофман А.Г. 2003; Демина М.В., Чирко В.В. 2006).

В контексте данного исследования мы анализируем два аспекта:

- первый, наиболее интересущий нас, — особенности клиники алкоголизма, наркомании у больных шизофренией.

- второй - это влияние хронической алкогольной или/и наркотической интоксикации на клинику и течение шизофрении.

Данные об особенностях клиники и течения алкоголизма, наркоманий у больных шизофренией до настоящего времени разрозненны и во многом противоречивы.

Мало изучены особенности психопатологии шизофрении, составляющие потенциальную базу для обращения к психоактивным веществам (ПАВ) и формирования патологического влечения к ним.

Недостаточно исследованы структурно-динамические особенности стержневых синдромов зависимости от психоактивных веществ, развившейся у больных шизофренией - патологического влечения, абстинентного синдрома и сочетание их с ведущими синдромами шизофрении.

Противоречивы данные о видоизменении симптоматики шизофрении под влиянием хронической алкогольной и наркотической интоксикации.

В современных исследованиях этой многогранной проблемы, проводимых как в России, так и за рубежом, усилия направлены на определение содержания таких тесно взаимосвязанных аспектов, как: эпидемиологический, клинический (точнее, клинико-психопатологический), биологический и терапевтический (Винникова М.А., Агибалова Т.В. 2004; Александрова H.A. 2004; Винникова М.А 2006; Демина М.В. Чирко В.В. Овсянников М.В. Баринов A.M. 2006; Lang А.Р.2003).

Без должного внимания остаются глубокие структурно-метаболические нарушения при коморбидной патологии. По данным Божко Г.Х. 1990; Бондаренко Т.Т., 1992; изменение структурно-функционального состояния биомембран при алкоголизме и наркомании (Jamada et al. 1990), приводит к модификации активности мембранных белков и рецепторного аппарата. Известно, что наблюдается изменение свойств дофаминовых, ГАМК, опиоидных, аденозиновых рецепторов в различных отделах мозга животных при экспериментальном алкоголизме (Анохина И.П., 1988, 2002; Векшина H.JL, 1992). При этом развивается окислительный стресс, что приводит к нарушению функционирования центральных медиаторных систем, которые вовлекаются в патогенез алкоголизма (Овсянников М.В., 1999). Окислительный стресс также развивается и при опийной наркомании (Внуков В.В., Милютина Н.П., Овсянников М.В., Панченко Л.Ф., 2007), что приводит к нарушениям нейромедиаторного обмена, нарушениям структурно-функционального состояния биомембран, их рецепторного аппарата, что замыкает порочный круг патогенетических сдвигов гомеостаза, развивающихся при злоупотреблении опиатами (Кардашян P.A., Коган Б.М., Дроздов А.З. 2005, 2006; Lingfort-Hughes 2003). Кроме этого, существует метаболическая взаимосвязь между кровью и слюной, выражающаяся в корреляционной зависимости биохимических показателей в данных биологических жидкостях как в норме, так и при действии патологических факторов (Лукаш А.И. и др. 1997; Кучеренко А.Н. 1998). А биодоступность слюны и неинвазивность способа ее получения для биохимического анализа подчеркивают ценность слюны как в диагностике патологических процессов, так и для оценки эффективности проводимого лечения (Тараканов A.B., Овсянников М.В. 2005). В соответствии с этим, целесообразно подробное изучение особенностей структурного состояния биомембран (в крови и слюне) как показателя тяжести алкогольной и опиатной интоксикации и оценки эффективности проводимого лечения.

Вопросы диагностики и лечения патологической зависимости от психоактивных веществ у больных, страдающих шизофренией, до настоящего времени не разработаны в той мере, в какой этого требует клиническая практика.

В результате в наихудшем положении прежде всего оказываются больные этой очень трудной категории, не получающие адекватной терапии. Эти обстоятельства определили актуальность предпринятого исследования и его цель и задачи.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение клиники аддиктивных расстройств (алкоголизм, опийная наркомания) у больных шизофренией, а также разработка оптимальной патогенетически обоснованной терапии и мер реабилитации.

ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выделить особенности психопатологии шизофрении, наиболее способствующие развитию пристрастия к психоактивным веществам.

2. Исследовать специфику структурно-динамических и клинико-биохимических особенностей абстинентного синдрома и синдрома патологического влечения у больных шизофренией.

3. Определить клинико-психопатологически и объективизировать биохимическими методами исследования типы приема ПАВ, варианты развития аддикции, патопластику абстинентного синдрома, динамику патологического влечения и виды сочетания аддикции и шизофрении, сопоставив полученные результаты с группой сравнения при алкоголизме и опийной наркомании.

4. Определить влияние хронической алкогольной и наркотической интоксикации на трансформацию клинической картины шизофрении.

5. Разработать дифференцированные показания, основанные на специфике патогенеза, стратегию и тактику терапии на различных этапах медико-социальной реабилитации больных с коморбидной (алкоголизм, наркомания и шизофрения) патологией.

НА УЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в отечественной наркологии и психиатрии предложена и обоснована концептуально типологическая модель сочетания аддиктивных расстройств и шизофрении.

Выявлены клинические характеристики эндогенной предиспозиции в формировании химической зависимости.

Детализированы структурные и динамические особенности синдрома патологического влечения к алкоголю, наркотикам у больных шизофренией.

Установлены взаимосвязи синдрома патологического влечения с динамикой ведущих синдромов шизофрении.

Впервые были проведены сравнительные клинико-биохимические исследования синдрома лишения алкоголя и наркотиков у химически зависимых пациентов и пациентов с коморбидной патологией (аддикция в сочетании с шизофренией), с целью выяснения общих механизмов патогенеза и дифференциальной диагностики.

Результаты работы дают представление о характере нарушений свободно-радикальных процессов, а также о нарушениях структурной организации мембран эритроцитов как адекватной модели плазматических мембран всего организма, что может служить основой для разработки новых принципов и методов лечения как пациентов, зависимых от ПАВ, так и пациентов с коморбидной патологией.

Впервые выделены клинические виды сочетания коморбидной (зависимость от ПАВ в сочетании с шизофренией) патологии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНА ЧИМОСТЬ

Практическое значение исследования заключается в определении диагностических критериев, прогноза и патогенетического подхода к комплексному лечению этой сложной категории больных, с примененным впервые методом физиотерапии — самоконтролируемый энергонейроадаптивный регулятор (СКЭНАР-терапия).

Выделенные виды сочетания алкоголизма, наркомании с шизофренией позволяют дифференцированно подходить к адекватной оценке условного реабилитационного потенциала, разработке индивидуальной психофармакотерапии, психотерапии при построении комплексных программ на различных этапах лечебно — реабилитационного процесса, включающего стационарный и амбулаторный.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты проведенных исследований применяются в практической работе клинических отделений Областного психиатрического диспансера и Обласного наркологического диспансера г. Ростова - на - Дону, а также городской психиатрической больницы № 1.

Научные положения работы используются при подготовке врачей — интернов, клинических ординаторов в отделениях областного психоневролагического диспансера г. Ростова-на-Дону.

Основные положения и результаты работы докладывались автором на Российском национальном симпозиуме "Человек и лекарство" (2005), на втором национальном конгрессе по социальной психиатрии "Социальные преобразования и психическое здоровье" (2006), на совещании главных наркологов органов управления здравоохранения субъектов РФ (2007), международной конференции "Эффективная и доказательная наркология в эпоху ВИЧ" (2008), международной конференции "Актуальные проблемы биологии, нанотехнологий и медицины" (2008).

Научные положения работы внедрены в научную тематику ННЦ наркологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ, кафедры психиатрии и кафедры психотерапии РостГМУ.

Получен патент РФ на изобретение № 228550 "Способ купирования абстинентного сидрома у пациентов с опийной наркоманией" от 20.10.2006.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Основной базой, на которой формируются аддиктивные расстройства у больных шизофренией, являются расстройства субпсихотического уровня, с преобладанием тревожной, субдепрессивной и психопатоподобной симптоматики.

2. Интенсивность патологического влечения, являющегося сверхценной структурой, близкой к паранойяльной, определяется активностью основного шизофренического процесса. Выраженная психотическая симптоматика дезактуализирует ПВ к ПАВ, что блокирует проявления аддиктивного поведения.

3.Существуют различные типы приема ПАВ, свойственные больным шизофренией, верифицированные как устойчивые модели потребления.

4. Структурно-динамический анализ позволяет определить клинически и объективизировать биохимически существование специфических вариантов развития аддикции и синдрома лишения у больных шизофренией.

5. Неинвазивная и биодоступная методика исследования слюны является высокочувствительной и информативной, как в оценке степени метаболических нарушений, так и в определении эффективности коррекции последствий окислительного стресса при алкоголизме, наркомании и при сочетании их с шизофренией.

6. Существуют определенные виды сочетания коморбидной патологии, свойственные больным шизофренией.

7. Показано, что дифференцированная, патогенетически обоснованная терапия коморбидных расстройств базируется на использовании: а) препаратов, корригирующих общие для обоих видов патологии звенья нарушенного метаболизма биогенных аминов. б) впервые примененного в комплексном лечении физиотерапевтического метода СКЭНАР-терапии (самоконтролируемый энергонейроадаптивный регулятор), эффективного за счет устранения альгических, астено-депрессивных, неврозоподобных состояний. в) психотерапии и социальной реадаптации.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы исследования доложены на заседании Проблемной комиссии ННЦ наркологии Росздрава (2007 г.) и 23.09.08 на объединенной проблемной комиссии ННЦ наркологии Росздрава, кафедре психиатрии РостГМУ, кафедре биохимии Южно - Федерального Университета, научно-практических конференциях г.Москвы, г.Казани, г.Ростова-на-Дону.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

По материалам диссертации опубликовано 38 научных работ, перечень которых приводится в автореферате, в том числе 9 в научных журналах, рецензируемых ВАК.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа имеет объем 360 машинописных страниц: состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 504 источника (195 отечественных и 308 зарубежных), таблиц и диаграмм. и

Выводы.

1. Аддиктивные расстройства у больных шизофренией являются вторичным патологическим процессом. Феноменологический спектр патоморфоза шизофрении образует субпсихотическую основу (атипичные субдепрессивные, неврозоподобные и психопатоподобные расстройства), на которой формируются осевые синдромы зависимости от психоактивных веществ. Эти субпсихотические феномены объединяет широкий эмоциональный спектр тревоги, с тягостными ощущениями наступающей внутренней измененности, со стремлением сгладить эту тревогу обращением к психоактивным веществам

Преобладание субпсихотических расстройств у больных шизофренией прогностически неблагоприятно в отношении увеличения числа случаев сочетанной патологии у этой категории больных.

2. К основным особенностям синдрома патологического влечения к ПАВ у больных шизофренией относятся: стойкая сверхценность, аффективное напряжение, связанное со стадией шизофренического процесса; нарушение критики к злоупотреблению ПАВ и самооценки, в виде полной анозогнозии к шизофреническому процессу и частичной - к наркологическому заболеванию.

В активной стадии шизофренического процесса актуализация ПВ обусловливалась атипичным субдепрессивным аффектом, с тревожным компонентом, неврозоподобной симптоматикой в рамках подострых приступов. А дезактуализация ПВ происходила за счет появления параноидной или онейроидной симптоматики.

На стадии ремиссии актуализация ПВ происходит на фоне психопатоподобной симптоматики в рамках дефицитарных проявлений, дезактуализация ПВ - при формировании качественных ремиссий или нарастания выраженности негативной симптоматики в виде формирования гипобулического дефекта.

3. Верифицированы устойчивые модели следующих типов приема ПАВ у больных шизофренией: экзоформный тип приема ПАВ, схож с «банальным» употреблением, и эпдоформный тип приема ПАВ, развивающийся на патологически измененной почве.

4. По результатам клинико-биохимического анализа у больных шизофренией определяются два варианта развития аддикции. Первый -экзоформный, аналогичен «неосложненным» формам алкоголизма и наркомании. Второй - эндоформный, имеющий свою шизофреническую специфику. Экзоформный вариант развития аддикции формируется на этапах ремиссии или стационарных состояний шизофрении. Эндоформный вариант развития формируется на этапах развернутых приступов.

5. Структура и тяжесть абстинентного синдрома у больных шизофренией имеют кардинальные различия в зависимости от варианта аддикции, что подтверждается сравнением клинико-биохимических показателей контрольной группы и пациентов с коморбидной патологией.

Абстинентное состояние при экзоформном варианте развития аддикции протекает крайне тяжело, с витальным компонентом и тревожно-депрессивным аффектом.

Симптоматика абстинентного синдрома при эндоформном варианте развития аддикции стерта и представлена в основном непродолжительными астено-депрессивными расстройствами.

6. Клинико-биохимические показатели синдрома отмены в крови и слюне при экзоформном варианте развития аддикции аналогичны таковым при абстинентном синдроме неосложненного алкоголизма и наркомании, и свидетельствуют о развитии выраженного окислительного стресса с гиперкатехолемией в крови и слюне, что проясняет развитие различных соматических расстройств при данной патологии, и указывает на необходимость расширения комплексной стратегии пролонгированной терапии путем применения эффективных способов коррекции окислительно - восстановительного гомеостаза.

При эндоформном варианте развития аддикции в абстинентном состоянии развивается менее выраженный окислительный стресс, сопровождающийся незначительным увеличением катехоламинов в крови и слюне при сопоставлении с группой сравнения.

7. Разработан комплекс информативных методов биохимического исследования слюны для оценки степени метаболических нарушений и определения эффективности коррекции последствий окислительного стресса в процессе лечения пациентов при алкоголизме, наркомании и при сочетании их с шизофренией по уровням МДА, СОД и каталазы.

8. Выделяются два вида сочетания коморбидной патологии.

Гетерономный вид сочетания коморбидной патологии протекает на фоне благоприятного, почти стационарного течения шизофренического процесса или на фоне неглубоких дефицитарных состояний. Клинические проявления синдрома зависимости в значительной мере сохранены, что обеспечивает высокопрогредиентный личностный регресс.

Гомономный вид сочетания коморбидной патологии развивается на фоне периодически текущего процесса. Злоупотребелния ПАВ возникают во время приступов, а в периоды клинических ремиссий отсутствуют. Клинические проявления стержневых синдромов зависимости стерты.

9. Изменение синдромального спектра в клинической картине шизофрении под влиянием хронической алкогольной и наркотической интоксикации проявляется ускорении развития дефицитарной симптоматики, более быстрой социальной дезадаптации.

10. Эффективной терапевтической тактикой у больных с коморбидными нарушениями являлось: а) при гетерономном виде сочетания коморбидной патологии использование современных медикаментов, таких как антагонисты опиатов (налоксон, налтрексон), способствующих коррекции дисбаланса моноаминергического метаболизма, как общих патогенетических звеньев аддиктивной болезни и шизофрении, и атипичных нейролептиков. при гомономном виде сочетания - использование основных и атипичных нейролептиков в больших дозах, обрывающего шизофренический приступ действия, антидепресантов с серотонинергической направленностью действия. б) включение психофармакологических препаратов анксиолитического действия в терапевтические программы обоих видов сочетания коморбидной патологии, так как ведущее место в структурировании и активизации стержневых синдромов зависимости занимали аффективные, а среди них, анксиозные нарушения. в) физиолечение: самоконтролируемым энергонейроадаптивным регулятором (СКЭНАР-терапия), эффективно устраняющее:

- альгические, соматовегетативные проявления в абстинентном периоде при гетерономном виде сочетания коморбидной патологии астено-депрессивные, неврозоподобные состояния в постабстинентом периоде при гомономном виде сочетания.

- СКЭНАР-терапия в комплексном лечении как опийной наркомании, так и коморбидной (аддикция и шизофрения) патологии уменьшает негативные проявления окислительного стресса путем снижения интенсивности свободно-радикальных процессов, стимуляции ферментов антиоксидантной защиты в крови, повышения стабильности и восстановления структурного гомеостаза эритроцитарных мембран, что способствует предотвращению развития психофармакорезистентности. г) в целом, применение комплексных технологий позволило эффективно купировать абстинентные нарушения, добиться дезактуализации синдрома патологического влечения, и в значительной мере сгладить основную патопсихологическую симптоматику шизофрении, что обеспечило возможность в комплексном лечебно-реабилитационном процессе проведения длительной психотерапии с пациентами и их родственниками для достижения социальной реадаптации.