Автореферат диссертации по медицине на тему Аддиктивные расстройства у больных шизофренией (клинико-биохимическое исследование)
На ирмаях рукописи
UUCttHUHKÛB MAl'K влдимович
ЛДЯИКТНВНЫЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ ^Клишяко'биохкма^еекое исследование)
14.00.45 - нйрчопопш
1- í)ü. i К - ¡it.í-iXIiHTriüK
Аатореферат
Дьсссргаши ¡ш (лмияанис ученик сшиты JO" ropl' i-iayif
Mociiitti
Работа выполнена в Ростовском Государственном Медицинском Университете (ректор - профессор В.Н.Чернышов) и Южном Федеральном Университете (ректор - профессор В.Г.Захаревич).
Научные консультанты:
Доктор медицинских наук, профессор Чирко Владимир Васильевич
Доктор медицинских паук, члеи.-корр. РАМН, профессор Морозов Сергей
Георгиевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Курашов Андрей Сергеевич Доктор медицинских наук, Дудко Тарас Николаевич Доктор биологических наук Башкатова Валерия Германовна
Ведущее учреждение: ФГУ Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского.
Защита диссертации состоится «27» января 2009 г. в «10» часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д208.051.01.при ФГУ Национальный Научный Центр наркологии по адресу: 119002, Москва, Малый Могильцевский пер., д. 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ННЦ наркологии (Москва, Малый Могильцевский пер., д. 3).
Автореферат разослан
Ученый секретарь совета кандидат биологических наук
I
roc
009
Общая характеристика работы
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
В настоящее время в клинической психиатрической и наркологической практике значительное место занимают пациенты с патологической зависимостью от психоактивных веществ, осложненной психической патологией, когда алкоголизм, наркомания и токсикомания сочетаются с различными видами расстройств личности, депрессиями, органическими заболеваниями головного мозга, а также эндогенными процессуальными заболеваниями. Доля последних составляет, по различным оценкам, от 10% до 25% (Liberman J.A., Bowers М.В., 1990; Hansen S.S., 1997). Сохряняется устойчивая тенденция к их росту в последние десятилетия. Если в работах 1950-1960-х годов говорилось о 2-4% больных шизофренией и биполярным психозом, имеющих наркотическую зависимость, и 10%, имеющих сопутствующий алкоголизм, то в 70-х - 90-х годах эти проценты выросли до 20-25% соответственно.
Сопряженность двух одновременно развивающихся заболеваний влияет на клиническую картину каждого из них, создает значительные дифференциально-диагностические и лечебные сложности (Лукомский И.И., 1971; Ильинский Ю.А., Казаков B.C., 1972; Меграбян A.A., Оганесян В.О., Мелик-Пашаян М.А., 1972; Ильинский Ю.А., 1976; Шумский Н.Г., 1983; Энтин Г.М., 1985; 1994; ИлешеваР.Г., Исмаилова Н.Т., 1987; DuPont R.L., 1995; Goumay К., Sandford Т., 1996). Наблюдается не просто суммирование феноменологических образований - происходит их сложное взаимовлияние в силу их взаимного родства (синтропии- усиления патологического синергизма), либо антагонизма (дистропии) (Кондратьев Ф.В., Расулов А.Г., 1992; Чирко В.В., 1995; 2002).
В контексте данного исследования мы анализируем два аспекта:
- первый, наиболее интересущий нас, - особенности клиники алкоголизма, наркомании у больных шизофренией.
- второй - это влияние хронической алкогольной или/и наркотической интоксикации на клинику и течение шизофрении.
Данные об особенностях клиники и течения алкоголизма, наркоманий у больных шизофренией до настоящего времени разрозненны и во многом противоречивы.
Мало изучены особенности психопатологии шизофрении, составляющие потенциальную базу для обращения к психоактивным веществам (ПАВ) и формирования патологического влечения к ним.
Недостаточно исследованы структурно-динамические особенности стержневых синдромов зависимости от психоактивных веществ, развившейся у больных шизофренией - патологического влечения, абстинентного синдрома и сочетание их с ведущими синдромами шизофрении.
Противоречивы данные о видоизменении симптоматики шизофрении под влиянием хронической алкогольной и наркотической интоксикации.
В современных исследованиях этой многогранной проблемы, проводимых как в России, так и за рубежом, усилия направлены на определение содержания таких тесно взаимосвязанных аспектов, как: эпидемиологический, клинический (точнее, клинико-психопатологический), биологический и терапевтический.
В связи с этим вопросы диагностики и лечения патологической зависимости от психоактивных веществ у больных, страдающих шизофренией, до настоящего времени не разработаны в той мере, в какой этого требует клиническая практика. Без должного внимания остаются глубокие структурно-метаболические нарушения при этой патологии.
В результате, больные этой очень трудной категории, не получают адекватной терапии. Эти обстоятельства определили актуальность предпринятого исследования, его цель и задачи.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучение клиники адциктивных расстройств (алкоголизм, опийная наркомания) у больных шизофренией, а также разработка оптимальной патогенетически обоснованной терапии и мер реабилитации.
ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Выделить особенности психопатологии шизофрении, наиболее способствующие развитию пристрастия к психоактивным веществам.
2. Исследовать специфику структурно-динамических и клинико-биохимических особенностей абстинентного синдрома и синдрома патологического влечения у больных шизофренией.
3. Определить клинико-психопатологически и объективизировать биохимическими методами исследования типы приема ПАВ, варианты развития аддикции, патопластику абстинентного синдрома, динамику патологического влечения и виды сочетания аддикции и шизофрении,
сопоставив полученные результаты с группой сравнения при алкоголизме и опийной наркомании.
4. Определить влияние хронической алкогольной и наркотической интоксикации на трансформацию клинической картины шизофрении.
5. Разработать дифференцированные показания, основанные на специфике патогенеза, стратегию и тактику терапии на различных этапах медико-социальной реабилитации больных с коморбидной (алкоголизм, наркомания и шизофрения) патологией.
НА УЧНЛЯ НОВИЗНА
Впервые в отечественной наркологии и психиатрии предложена и обоснована концептуально типологическая модель сочетания аддиктивных расстройств и шизофрении.
Выявлены клинические характеристики эндогенной предиспозиции в формировании химической зависимости.
Детализированы структурные и динамические особенности синдрома патологического влечения к алкоголю, наркотикам у больных шизофренией.
Установлены взаимосвязи синдрома патологического влечения с динамикой ведущих синдромов шизофрении.
Впервые были проведены сравнительные клинико-биохимические исследования синдрома лишения алкоголя и наркотиков у химически зависимых пациентов и пациентов с коморбидной патологией (аддикция в сочетании с шизофренией), с целью выяснения общих механизмов патогенеза и дифференциальной диагностики.
Впервые выявленные, нарушения свободно-радикальных процессов, а также нарушения структурной организации мембран эритроцитов (как адекватной модели плазматических мембран всего организма), послужили основой для разработки новых принципов и методов лечения как пациентов, зависимых от ПАВ, так и пациентов с коморбидной патологией.
Впервые выделены клинические виды сочетания коморбидной (зависимость от ПАВ в сочетании с шизофренией) патологии.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Расстройства субпсихотического уровня, с преобладанием тревожной, субдепрессивной и психопатоподобной симптоматикой, являются основной базой, на которой формируются аддиктивные расстройства у больных шизофренией.
2. Интенсивность патологического влечения, являющегося сверхценной структурой, близкой к паранойяльной, определяется активностью основного шизофренического процесса. Выраженная психотическая симптоматика
дезактуализирует ПВ к ПАВ, что блокирует проявления аддиктивного поведения.
3.Существуют различные типы приема ПАВ, свойственные больным шизофренией, верифицированные как устойчивые модели потребления.
4. Структурно-динамический анализ позволяет определить клинически и объективизировать биохимически существование специфических вариантов развития аддикции и синдрома лишения у больных шизофренией.
5. Неинвазивный и биодоступный комплекс методов биохимического исследования слюны является высокочувствительным и информативным, как в оценке степени метаболических нарушений, так и в определении эффективности коррекции последствий окислительного стресса при алкоголизме, наркомании и при сочетании их с шизофренией.
6. Существуют определенные виды сочетания коморбидной патологии, свойственные больным шизофренией.
7. Показано, что дифференцированная, патогенетически обоснованная терапия коморбидных расстройств базируется на использовании:
а) препаратов, корригирующих общие для обоих видов патологии звенья нарушенного метаболизма биогенных аминов.
б) впервые примененного в комплексном лечении физиотерапевтического метода СКЭНАР-терапии (самоконтролируемый энергонейроадаптивный регулятор), эффективного за счет устранения альгических, астено-депрессивных, неврозоподобных состояний.
в) психотерапии и социальной реадаптации.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНА ЧИМОСТЬ
Практическое значение исследования заключается в определении диагностических критериев, прогноза и патогенетического подхода к комплексному лечению этой сложной категории больных, с примененным впервые методом физиотерапии - самоконтролируемый энергонейроадаптивный регулятор (СКЭНАР-терапия).
Выделенные виды сочетания алкоголизма, наркомании с шизофренией позволяют дифференцированно подходить к адекватной оценке условного реабилитационного потенциала, разработке индивидуальной психофармакотерапии, психотерапии при построении комплексных программ на различных этапах лечебно - реабилитационного процесса.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬ ТА TOB РАБОТЫ
Результаты проведенных исследований применяются в практической работе клинических отделений Областного психиатрического диспансера и Обласного наркологического диспансера г. Ростова - на - Дону, а также городской психиатрической больницы № 1.
Научные положения работы используются при подготовке врачей -интернов, клинических ординаторов в отделениях областного психоневролагического диспансера г. Ростова-на-Дону.
Основные положения и результаты работы докладывались автором на Российском национальном симпозиуме "Человек и лекарство" (2005) Москва, на втором национальном конгрессе по социальной психиатрии "Социальные преобразования и психическое здоровье" (2006) Москва, на совещании главных наркологов органов управления здравоохранения субъектов РФ (2007), международной конференции "Эффективная и доказательная наркология в эпоху ВИЧ" (2008) Москва, международной конференции "Актуальные проблемы биологии, нанотехнологий и медицины" (2008) Ростов-на-Допу.
Научные положения работы внедрены в научную тематику ННЦ наркологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ, кафедры психиатрии и кафедры психотерапии РостГМУ.
Получен патент РФ на изобретение № 228550 "Способ купирования абстинентного сидрома у пациентов с опийной наркоманией" от 20.10.2006.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы исследования доложены на заседании Проблемной комиссии ННЦ наркологии Росздрава (2007 г.) и 23.09.08 на объединенной проблемной комиссии ННЦ наркологии Росздрава, кафедре психиатрии РостГМУ, кафедре биохимии Южно - Федерального Университета, научно-практических конференциях г.Москвы, г.Казани, г.Ростова-на-Дону.
Публикация результатов исследования
По материалам диссертации опубликовано 37 научных работ, перечень которых приводится в автореферате, в том числе 9 в научных журналах, рецензируемых ВАК и 1 монография.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Работа имеет объем 361 машинописных страниц: состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 504 источника (195 отечественных и 309 зарубежных), таблиц и рисунков.
Материалы и методы исследования
Работа базируется на результатах исследования 325 больных. 225 из них страдали различными формами шизофрении, сочетавшейся с различными видами зависимости от ПАВ. Они составили основную группу. В качестве групп сравнения было исследовано 50 больных хроническим алкоголизмом и 50 - опийной наркоманий, не обнаруживавших эндогенной психической
патологии, а для сравнения биохимических показателей - 25 здоровых доброльцев.
Исследования проводились на базе Областного психоневрологического диспансера, Областного наркологического диспансера и психиатрической больницы № 1 г. Ростов-на-Дону в период 1999-2007 г.г..
Критерием включения в исследование являлось верифицированное установление у больных двух диагнозов: шизофрении, в сочетании с зависимостью от психоактивных веществ (алкоголизм, наркомания), которые устанавливались только на основании результатов изучения состояния больных в условиях психиатрического или наркологического стационара в соответствии с диагностическими критериями, выделенными отечественной психиатрической классификацией (Снежневский A.B., 1983; Тиганов A.C., 1999) и типированными по МКБ-10.
В работе использовались клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, клинико-биохимический методы исследования. Основным методом исследования являлся клинико-психопатологический с последующим катамнестическим наблюдением, продолжавшимся от 3 до 8 лет.
Биохимические исследования проводились для объективизации степени выраженности нарушений свободно-радикальных процессов и состояния антиоксидантной системы, состояния катехоламинового обмена (нарушающегося как при шизофрении, так и при алкоголизме и наркомании).
По данным Божко Г.Х. 1990; Бондаренко Т.Т., 1992; изменение структурно-функционального состояния биомембран при алкоголизме и наркомании (Jamada et al. 1990), приводит к модификации активности мембранных белков и рецепторного аппарата. Известно, что наблюдается изменение свойств дофаминовых, ГАМК, опиоидных, аденозиновых рецепторов в различных отделах мозга животных при экспериментальном алкоголизме (Анохина И.П., 1988; Векшина H.JL, 1992). При этом развивается окислительный стресс, что приводит к нарушению функционирования центральных медиаторных систем, которые вовлекаются в патогенез алкоголизма (Овсянников MB., 1999; Меньшикова Е.Б. и др. 2006). Окислительный стресс также развивается и при опийной наркомании (Внуков В.В., Милютина Н.П., Овсянников М.В., Ланченко Л.Ф., 2007, Меньшикова Е.Б. и др. 2008), что приводит к нарушениям нейромедиаторного обмена, нарушениям структурно-функционального состояния биомембран, их рецепторного аппарата, что замыкает порочный круг патогенетических сдвигов гомеостаза, развивающихся при злоупотреблении опиатами. В соответствии с этим, целесообразно подробное изучение особенностей структурного состояния биомембран как показателя тяжести алкогольной и опиатной интоксикации и оценки эффективности проводимого лечения.
Кроме этого, существует метаболическая взаимосвязь между кровью и слюной, выражающаяся в корреляционной зависимости биохимических
показателей в данных биологических жидкостях, как в норме, гак и при действии патологических факторов (Лукаш А.И. и др. 1997; Кучеренко А.Н. 1998). А биодоступность слюны и неинвазивпость способа ее получения для биохимического анализа подчеркивают ценность слюны, как в диагностике патологических процессов, так и для оценки эффективности проводимого лечения.
Вышесказанное, определило направленность биохимических исследований и необходимый объем примененных методов.
У 50 из 97 больных алкоголизмом в сочетании с шизофренией и у 50 из 128 больных опийной наркоманией в сочетании с шизофренией (все мужчины) проводились биохимические исследования кропи и слюны для определения: 1) интенсивности свободно-радикальных процессов (СРП), 2) состояния антиоксидантном системы (АС), 3) стабильности мембран эритроцитов, 4) содержания катехоламипов и серотонина.
Для сравнения те же исследования проводились на 50 пациентах с неосложненным алкоголизмом, 50 пациентах с опийной наркоманией из контрольной группы), в абстинентном периоде и после его купирования, с применением в комплексе лечения СКЭНАР-терапии и 25 здоровых добровольцах (все так же мужчины).
Интенсивность СРП, состояние АС и стабильность мембран эритроцитов определялись спектрофотометрическими и
спектрофлюориметрическими методами по следующим показателям:
- Малоновый диальдегид (МДА) - Стальная И.Д., Гаришвили Т.Г. 1977
- Супероксиддисмутаза (СОД) - Fried 1975
- Каталаза (КАТ) - Королкж М.А., 1988
- Суммарная пероксидазиая активность (СПА) - Лукаш А.И. и др. 1996
- Церулоплазмин (ЦП)-Ревин В.П., 1982
- Внеэритроцитарный гемоглобин (ВЭГ) -Каракашов A.B., Вичев Е.П., 1973
- Микровязкость липидного бислоя (МикЛБ) - с помощью флуорисцентного зонда пирена (Владимиров Ю.А.Добрсцов Е.Г.,1980).
Катехоламины и серотонин определялись высокоэффективной жидкостной хроматографией с флюориметрической детекцией (Хенгиен А., 1988):
- Норадреналин (НА)
- Адреналин (А)
- Дофамин (ДА)
- Серотонин (СЕР).
Патопсихологические исследования были предприняты для выяснения у больных более тонких особенностей нарушений процессов мышления и эмоционально-волевых расстройств и уточнения различий между отдельными типами и вариантами течения патологических процессов. Психологические эксперимент!,I в основном включали применение методик, наиболее широко используемых в психиатрических и наркологических лечебных учреждениях.
Математическая обработка полученных данных проводилась с помощью компьютерной программы SPSS for Windows 7. с применением критериев Вилконсона и Манна-Уитни.
Основная группа исследованных пациентов по типам шизофрении выглядит следующим образом:
Таблица№1
Тип шизофрении 225 180 муж 45 жен
Р 20.00 - параноидная, непрерывный тип 58 54 4
Р 20.01 — параноидная, эпизодический тип, с нарастающим дефектом 42 24 18
И 21.3; Р 21.4 - шизотипическое расстройство (неврозоподобная и психопатоподобная шизофрения) 46 40 6
Р 25 - шизоаффективнос расстройство 79 62 17
У 149 больных (66,3%) зависимость от наркотиков, алкоголя сформировалась после манифестации шизофрении.
У 76 больных (33,7%) сформированная зависимость (ЗПАВ) предшествовала клинической манифестации шизофренического процесса.
Опийная наркомания диагностирована у 128 (56,8%) больных, алкоголизм - у 97 (43,2%).
У 37 больных диагностирована перекрестная зависимость.
Результаты исследования
Во первых, коморбидиые взаимосвязи исследовались на основе динамических аспектов: клинических характеристик зависимости от психоактивных веществ (ЗПАВ) на основных этапах шизофренического процесса:
1) ЗПАВ, сформированная до манифестации шизофрении.
2) синдромокипез шизофрении и формирование ЗПАВ:
- в инициальном периоде;
- в активном периоде шизофренического процесса;
- при стационарных (постпсихотических) состояниях;
- в ремиссиях.
3) феномены психопатологии шизофрении, способствующие формированию ЗПАВ.
4) влияние шизофренического процесса на стрежневые синдромы зависимости.
И)
Во-вторых, определялись:
5) структурно-динамический анализ взаимосвязей основных синдромов зависимости и шизофрении и патонластика клиничской картины шизофрении под влиянием хронической алкогольной, наркотической интоксикации.
Кроме этого, была разработана:
6) патогенетически обоснованная тактика лечения коморбидных расстройств.
В указанной последовательности освещаются полученные результаты наблюдения.
Полученные результаты сформировали представление о позитивных и негативных психопатологических синдромах, при которых наиболее часто развивалось пристрастие к психоактивным веществам.
1. Зависимость, сформированная до манифестации шизофрении
Таблица №2
Шизофрения (формы) Кол-во Г-11 -Р-19 наркомании Р-10 алкоголизм
76 б-х 52 24
Р-21.3-Р-21.4 неврозоподобная, психопатоподобиая шизофрения 46 29 17
Р-25 шизоаффективный психоз 21 16 5
Р-20.00 параноидная шизофрения 9 7 2
Как следует из таблицы №2, в подавляющем большинстве случаев - у 52 больных этой категории выявлялась развернутая клиническая картина наркотической зависимости, у 24 пациентов (все мужчины) оказался сформированный алкоголизм.
В большинстве случаев, - у 46 (29 наркоманов и 17 алкоголиков) "первичное" формирование аддикции предшествовало манифестации вялотекущего процесса с неврозо- и психопатоподобной симптоматикой.
Химическая зависимость начиналась в виде наркоманий у 29 наблюдаемых, и у 17 - как алкоголизм. Диагностика этой разновидности шизофрении была достаточно трудной ввиду частого появления очерченных аутохтонных аффективных приступов с колебаниями аффекта то в сторону атипичной гипомании. то в сторону субдспрессии, что свойственно поздним
этапам эволюции вялотекущего процесса и рекуррентным вариантам шизофрении.
Шизоаффективный тип течения шизофрении с манифестом после формирования аддиктивной болезни отмечен у 21 пациента. У 16 из них зависимость дебютировала как наркомания, у 5 - как алкоголизм.
Манифестация шизофрении в параноидной, приступообразно-прогредиеитно форме произошла у 9 больных. У 7 из них ЗПАВ дебютировала как наркомания, у 2 - как алкоголизм.
Установлено, что минимальная продолжительность предшествующей наркомании составляла 3 года, максимальная - 9 лег. При этом наиболее часто манифестация шизофрении происходила в интервале 4-6 лет существования зависимости.
Поводом для обращения за психиатрической помощью являлось развитие на высоте продолжительного и интенсивного наркотического или алкогольного эксцесса острой психотической вспышки с типично экзогенными расстройствами: дслириозными картинами, зрительными галлюцинациями на фоне спутанности сознания, амептивноподобным возбуждением. Однако через несколько часов или 1-2 дня расстройства сознания проходили, а в психическом статусе больных появлялись неразвернутые галлюцинаторно-параиоидные включения. Острота психотической продукции экзогенного характера под влиянием психофармакотерапии довольно быстро редуцировалась, а эндогенная симптоматика сохранялась.
Тщательный анализ анамнеза у больных этой группы убедительно свидетельствует о перенесении ими до манифеста заметных, достаточно продолжительных аффективных колебаний, более ранних по времени, чем наркотический или алкогольный опыт.
Инициальные афсктивные психопатологические расстройства расцениваются как атипичные неразвериутые шизофренические шубы (P.A. Наджаров, А.Б. Смулевич, 1983), что определилось в анамнезе 76,4% исследованных больных с «прелимииарной» ЗПАВ - у 58 больных из 76 .
У оставшихся 18 больных (23,6%) отсутствие подобных эпизодов может быть объяснено выраженным снижением личности, что затруднило уточнение анамнеза.
Таким образом, шизофренический процесс фактически развивается раньше, чем наркомания или алкоголизм, часто пропускается его манифестация. А массивная наркотическая или алкогольная интоксикация провоцирует развитие очередных приступов, синдромально более сложных, чем инициальные.
2. Синдромокинез шизофреники и формирование ЗГГАВ
2.1. Особенности формирования ЗПАВ на инициальном этапе шизофрении
Начальное обращение к алкоголю и наркотикам в первую очередь были обусловлены особенностями психопатологических состояний, свойственных периоду дебюта шизофренического процесса.
Инициальная растерянность, у исследованных больных, в рамках шизофренических дебютов сопровождала состояния «бредового настроения», а также полиморфных синдромов, представленных возбуждением, деперсонализацией, соматическими и поведенческими «масками», с витальным компонентом.
Отличием психопатоподобных эмоциональных нарушений при шизофрении являлась внезапность их проявлений и отсутствие соответствующих преморбидных характерологических отклонений.
Дебют по невротическому типу характеризовался симптомами астенического круга, которым постоянно сопутствовали апатико-абулические расстройства. Возникшая пассивность тяготила больных, расценивалась ими как явление чуждое, им несвойственное. В этих случаях мотивом обращения к психоактивным средствам оказывалось стремление больных каким-то образом активизировать себя, поднять тонус, добиться большей активности. Здесь в перечне ПАВ наряду с алкоголем и опиатами фигурировали амфетаминовые производные кустарного изготовления - «эфедрой» и «первитин», таблетки «экстази», каннабиоиды.
Бредовые идеи отношения были еще нечеткими, отрывочными, постоянно диссимулировались. Внешне они выступали то как навязчивые идеи, то как проявления сенситивных черт характера. У таких больных прием психоактивных средств осуществлялся с целью сгладить тревожное напряжение, настороженность, «забыться», «отвлечься». При этом предпочтительным оказывался массивный прием алкоголя, либо транквилизаторов.
Неоходимо выделить, что в дебюте шизофрении по психопатоподобному или невротическому типу при состояниях бредовой настроенности, интуитивном бреде или инициальной растерянности и других острых проявлениях, определялось начало массивного потребления ЛАВ, а развития стержневых синдромов зависимости еще не наблюдалось. Клиническое формирование зависимости от ПАВ происходило значительно позже в дальнейшей эволюции шизофренического процесса.
2.2.0собенности формирования ЗПАВ в активном периоде шизофренического
процесса
Среди исследованных больных злоупотребление ПАВ происходило в основном либо в период протрагированных гебоидных приступов, либо во время аутохтонных атипичных аффективных приступов вялопрогредиентного процесса, (33,3% от общего числа больных, то есть у 75 человек, среди которых мужчин было 57 и женщин 18).
В рамках протрагировапного гебоидного приступа юношеской шизофрении зависимость от ПАВ формировалась у 12 (из 16) пациентов данной подгруппы.
В периоды атипичных аффективных приступов в рамках вялопрогредиентной шубообразной шизофрении зависимость от ПАВ формировалась у 34 (из 48) больного.
У всех этих больных констатировались атипичные субдепрессивные приступы, включавшие соматизированные расстройства,
денерсонализационные и рудиментарные параноидные проявления.
Депрессивные приступы, сопровождавшиеся формированием ЗПАВ, отмечавшиеся у 29 (из 45) больных, носили характер психотических, что вызывало необходимость лечения в психиатрических учреждениях.
Наряду с аффективными расстройствами отмечались периодически возникавшие соматовегетативные проявления: боли в сердце, желудке, вегетативно-висцеральные кризы, по поводу которых больные неоднократно лечились в терапевтических и неврологических стационарах. Попытки «самолечения» больных с помощью алкоголя во многих случаях приносили «положительный» опыт. Прием ЗПАВ приводил, хотя и на непродолжительное время, к уменьшению выраженности соматовегетативных нарушений и улучшению общего самочувствия. Это во многом и определяло обращение больных к алкоголю, опиатам, а так же транквилизаторам и снотворным.
Длительность систематического злоупотребления психоактивными веществами у исследованных больных колебалась от 2 до 28 лет (в среднем 10,1 ±2,2 года). Время становления развернутой клинической картины алкоголизма (период от начала систематического употребления до формирования очерченной клинической картины абстинентного синдрома), как у мужчин, так и у женщин, не превышало 3 лет (в среднем 2,1±0,3 года), а при опийной наркомании 1,8 года (в среднем 1,2±0,3 года). Тип злоупотребления ПАВ носил четко выраженный периодический характер: это были эксцессы, продолжительность которых колебалась от 2 недель до 2 месяцев при злоупотреблении алкоголем от 1,5 до 8 месяцев при опийной наркомании. Интервалы между эксцессами имели продолжительность от 3-4 месяцев до 2-3 лет.
2.3. Особенности формирования ЗПАВ в стационарных (постпсихотических) состояниях
Стационарное состояние квалифицировалось нами как длительные стойкие ремиссии различной полноты с неизменностью синдромального спектра на протяжении длительного времени, - в течение которого не происходило расширения круга основной симптоматики, по завершению приступа.
Негативные изменения личности у основной клинической группы в количестве 68 человек - 52 мужчин, 16 женщин (30,2 %), измерялись по шкале их тяжести, предложенной A.B. Снежневским (1971, 1975, 1983).
Распределение условных уровней негативных расстройств, при стационарных состояниях (68 человек) показало следующее. Таблица№3
Уровень iiciливиых naccipoikiu Ко i 10 4U 1 в% ЗПАВ
I уровень - нсшачитспъная имрнжешюс! ь шменсннп личности 2 2,0% (-)
II уровень -,-ти.ициации личности l шоцпонаи.ныи' Ь 8,0% (-)
III уровень - с изменением эмоциональности по типу "психэстетической пропорции" 7 10,3% (+)
IV уровень - эмоционально - волевое снижекие с аутизацией 10 14,7% (+)
V уровень - психопатоподобные изменения с расторможенностью влечений, холодностью и утратой привязанностей к близким. 12 17,6% (+)
VI уровень - негативные сдвиги с выраженной аутизацией, вычурностью интересов, странностью и чудаковатостью 3 4,4% (+)
\|| г докинь 1Н.Ч МШЧ И ipil 114 1 Ч И> 1 141111,1111 i Vipin И lllII\H4Li.kOJI 1» ИН111Ч.1И llilllILU 1 29 40о (-)
VIII уровень- .iiMiHMi'ikoc i iji«i>miij ч 11,8°-о (-)
(-) - отсутствие, (+) - употребление ПАВ
Как видно из таблицы №3, нарастание тяжести негативных расстройств оказывало существенное влияние на коморбидиые взаимосвязи.
При стационарных состояниях патологическое влечение к ПАВ угасало, приближаясь по качеству к практическому выздоровлению, на I и II круге негативных синдромов.
При относительно неглубоких регистрах личностного снижения: астенической аутизации, незначительном эмоционально-волевом снижении, психопатоподобных расстройствах формировалось мощное патологическое влечение.
Нарастание глубины апатико-абулических проявлений до VII уровня негативных расстройств подавляло паталогическое влечение на этапе стабилизации и регресса эндогенного процесса.
Следовательно, на этапе затухания активности, стабилизации и регресса шизофренического патологического процесса при стационарных состояниях коморбидные синдромальпые взаимосвязи на I, II и VII, VIII уровнях (кругах) негативных психопатологических синдромов можно квалифицировать как дистропию. а на III, IV, V и VI уровнях - как синтропию.
2.4. Особенности формирования ЗПАВ в ремиссиях
У наибольшего числа исследованных больных - 82 (36,4%), среди которых мужчин было 71 и женщин 11, патологическое влечение к алкоголю, наркотикам развивалось по завершении острых аффективных и аффективно-бредовых приступов, при становлении некачественных ремиссий, клиническая картина которых очерчивалась набором наиболее легких расстройств: неврозоподобными и психопатоподобными проявлениями. На их фоне можно было отметить рудиментарные идеи отношения, ипохондрические включения, нестойкие навязчивости фобического содержания с малой эмоциональной насыщенностью.
На этом фоне отмечался массивный прием алкоголя, наркотиков и других средств, формирующих патологическое пристрастие.
Каждый последующий приступ, характеризуется все более атипичной депрессивной симптоматикой с нарастающей тревогой, боязливостью, подозрительностью, персекуторными переживаниями и отрывочными обманами восприятия, наряду с которыми иногда проявлялись атипичные маниакальные вспышки, оставляли после себя уже более грубые изменения личности. Выявленное утяжеление негативной психопатологической симптоматики прямо влияло на отношение больных к психоактивным веществам. Патологическое влечение к алкоголю, наркотикам по мере такого утяжеления неуклонно ослабевало.
3. Феномены психопатологии шизофрении, способствующие формированию ЗПАВ
С учетом вышеизложенного, выделяются особенности психопатологии шизофрении, в целом наиболее способствующие развитию пристрастия к психоактивным веществам.
В активной стадии шизофренического процесса, вне зависимости от типа приступа, обращение к психоактивным веществам обусловлено в первую очередь состояниями инициальной растерянности и широкой гаммой субдепрессивного аффекта, обязательным компонентом которого выступает тревога. Последняя, тесно вплетается в структуру деперсонализационных, неврозоподобных, ипохондрических, сенестопатических, обсессивно-фобических и инсомнических переживаний, аморфной бредовой настроенности, соматических «масок» или «эквивалентов» депрессии, развивающихся в рамках подострых приступов различной продолжительности.
Все эти феномены объединяет одно их общее качество: глубокий эмоциональный резонанс, субъективно крайне тягостное ощущение наступающей внутренней измененности и интимная личностная опосредованность их содержания. Они находят непосредственное отражение в самосознании больного, воспринимаются им как новое, совершенно особое состояние, изменяющее весь предшествующий строй своего «я» и оказывающее, тем самым, значительное влияние на всю его дальнейшее существование. Стремление любой ценой сгладить эту длительную тревогу и служит подоплекой обращения к психоактивным веществам.
Вне активного состояния патологического процесса основой для формирования пристрастия к психоактивным веществам служат проявления неглубокого психопатоподобного дефекта, чаще всего наблюдаемые при вялом, почти стационарном течении шизофрении.
Следует подчеркнуть, что острая, бурно развивающаяся, психотическая (галлгоцинаторно - параноидная) симптоматика, исключает злоупотребление алкоголем и наркотиками.
Прогредиентное течение шизофренического процесса, характеризующееся усложнением симптоматики, кардинально меняло направленность коморбидных взаимосвязей. По мере нарастания тяжести как позитивных, так и негативных психопатологических расстройств неуклонно снижалось влечение больных к алкоголю, наркотикам и другим психоактивным веществам.
Тем самым, на синдромальном уровне обозначались условные границы коморбидных взаимосвязей, которые реализуются в диапазоне НУ кругов позитивных и Н1-У1 кругов негативных психопатологических синдромов.
4. Влияние шизофренического процесса на стержневые синдромы зависимости
Клинические проявления адцикций у больных шизбфренией определялись нами по структурно-динамическим составляющим наркологического заболевания:
1. патологическому влечению,
2. типам приема ПАВ и вариантам развития адцикций,
3. абстинентному синдрому.
Особенности клинических проявлений наркологических феноменов ЗПАВ несут информацию о выраженности основного шизофренического процесса и отражают признаки его активизации или затухания.
4.1. Патологическое влечение
Структурно-динамический анализ особенностей синдрома патологического влечения позволяет отнести его к доминантным, сверхценным образованиям. Больные были полностью охвачены своим пристрастием, влечение к алкоголю и наркотику не сопровождалось борьбой мотивов, несмотря на формальные «колебания» при его реализации, - оно полностью подчиняло себе личность. Это было существенным отличием от трактовки синдрома патологического влечения как обсессивного или компульсивного. Эмоциональные проявления соответствовали описанному Ганнушкиным П.Б.(1933) «сверхценному аффекту». Эти клинические проявления неоспоримо доказывают, что феноменологическим содержанием синдрома ПВ является доминантная структура сверхценного регистра, близкая к паранойяльному бреду, базирующаяся на мощной аффективной подпитке. Формирование сверхценной структуры патологического влечения осуществляется по кататимным механизмам бредообразования, в которых основная роль принадлежит аффективным нарушениям в виде тревоги.
Динамика актуализации и дезактуализации синдрома патологического влечения, а отсюда - развитие или обрыв эксцесса, - обнаруживает отчетливые корреляции с этапами течения психической болезни: ее приступами, межприступными периодами, стационарными состояниями и синдромальным спектром этих периодов.
Взаимосвязь позитивных расстройств и синдрома патологического влечения у больных шизофренией можно представить в виде таблицы№4 :
Круг Синдромы Взаимосвязь с синдромом патологического влечения
I Астенические Сиигропня
II Аффективные ( III" 1 1Ц 14
III Невротические Сищроиия
IV Паранойяльные ПшфОИПЯ
V Галлюцинаторно-параноидиые Дистропия
VI Помрачения сознания Дистропия
VII Парамиезии Дистропия
А взаимосвязи негативных расстройств и синдрома патологического влечения можно представить в виде следующей таблицы№5 :
Уровень Клиническая характеристика Взаимосвязь с патологическим влечением
I Практическое выздоровление Дистропия
II Стеническая Аутизация Дистропия
III Астеническая аутизация («дерево и стекло») Сиптронмя
IV Нерезкое эмоционально-волевое обеднение С'ппфопи»
V Психопатоподобный дефект Сишромля
VI Эмоциональное уплощение со снижением уровня личности С'интропия
VII Апатоабулический дефект Дистропия
Как показывают таблицы, на активной стадии шизофренического патологического процесса взаимосвязи позитивных психопатологических синдромов 1, II III, IV уровней и синдрома патологического влечения можно
квалифицировать как сишпропию, а синдромов V уровня и ниже - как дистропшо. Когда же коморбидные связи реализуются в рамках негативных психопатологических синдромов. то можно констатировать. что патологическое влечение угасает при ремиссиях, приближающихся по качеству к практическому выздоровлению при I и II уровнях негативных синдромов. ПВ оказывается наиболее выраженным при относительно неглубоких регистрах личностного снижения: астенической аутизации, незначительном эмоционально-волевом снижении, психопатоподобных расстройствах, отчасти - при эмоциональном уплощении (III, IV, V. VI уровни). А по мерс нарастания глубины апатико-абуличсских выпадений мощь патологического влечения к психоактивным веществам вновь резко падает.
Объяснение указанных взаимосвязей, по нашему мнению, логично вытекает из хорошо известных в общей психопатологии закономерностей патокинеза основных синдромов. Мы можем отметить большую феноменологическую близость выделенных нами вариантов редукции синдрома патологического влечения с основными вариантами затухания бреда, описанными в общей психопатологии (В.П. Осипов, 1923; Е.А. Шевалев, 1938; A.C. Познаиский, 1956; 1967; В.И. Буторин, 1964; В.В. Дезорцев. 1968; A.B. Сиежневский, 1970; К. Jaspers.. 1923; Е. Bleuler, 1949; К. Schneider, 1962; A.A. Меграбян, 1972; Н. Еу, P. Bernard, С. Brisset, 1974; и ми. др.).
Исчезновение паранойяльного систематизированного бреда после появления полиморфной галлюцинаторпо-параноидпой симптоматики, психических автоматизмов и других психопатологических феноменов более глубокого регистра поражения - типичное звено в саморазвитии шизофренического процесса.
Динамика актуализации и дезактуализации синдрома патологического влечения, а отсюда - развитие или обрыв эксцесса, - обнаруживает отчетливые корреляции с этапами течения шизофренического процесса.
Актуализация ПВ происходила:
На этапах активной фазы вялотекущего шизофренического процесса, за счет провоцирующего аффективного заряда:
- полиморфной атипичиой по структуре субдепрессивной симптоматики;
- неврозоподобной симптоматики;
- психопатоподобной симптоматики.
На этапах выхода из реккурентного приступа в межнриступный период (некачественная ремиссия). за счет:
- регресса онейроидной симптоматики;
- выраженной «инкапсуляции» или распаде параноидной составляющей. На этапах стационарных состояний ПВ актуализировалось за счет:
- психопатоподобных расстройств негативного спектра.
Дезактуализация патологического влечения и прекращение
аддиктивного поведения в целом, происходило на следующих этапах за счет:
-нарастания параноидной или онейроидной симптоматики в рамках приступов (аффективно-бредовых, параноидных, онейродно-бредовых), т.к. сверхценная структура ПВ поглащалась более выраженными психопатологическими феноменами;
-завершения приступов гебоидной или атипичной субдепрессивной структуры, т.е. при формировании достаточно качественныхремиссий\
-утяжеления проявлений негативной симптоматики в сторону гипобулического дефекта.
Кроме этого определена корреляция редукции синдрома патологического влечения в зависимости от различных видов сочетания аддакции и шизофрении (раздел 3.5).
4.2. Типы приема ПАВ и варианты развития аддикций.
Анализ типов приема психоактивных веществ и тенденций их изменений послужил важным критерием дифференциальной оценки статуса больного на каждом этапе течения болезни, подбора патогенетически обоснованной терапии и обоснованности прогностического вывода. Исходя из этих обстоятельств выделены отличительные черты типов приема ПАВ, свойственные больным с шизофренией, на основе сравнительного анализа их основных составляющих с таковыми у больных алкоголизмом, наркоманиями. В настоящее время клиническая наркология располагает верифицированными характеристиками основных типов приема алкоголя (Иванец H.H. и др., 1995; 1996; 2000) и наркотиков (Чирко В.В., 2001), которые можно обоснованно рассматривать как некие базовые схемы, характеризующие:
• продолжительность систематического злоупотребления;
• саму систему приема;
• арсенал и предпочтительный выбор ПАВ;
• дозы и частоту приема;
• непосредственные психофизические эффекты (картину опьянения или одурманивания);
• временные рамки алкогольных (наркотических) эксцессов.
Нами условно обозначен экзоформный тип приема ПАВ, со спектром признаков, по существу аналогичных «банальным» или «не осложненным» формам хронического алкоголизма, наркоманий и токсикомании.
И эндоформный тип приема ПАВ, который совершенно несвойственнси "не осложненным" формам зависимости, а развивается только на палогически измененой почве.
Специфичностью эндоформного типа приема ПАВ являлись: • Отсутствие провоцирующих внешних ситуационных влияний.
• Массивность, когда прием алкоголя, наркотиков и других одурманивающих веществ осуществлялся в дозах и частоте, далеко превосходящих обычно свойственные больным данной категории зависимости.
• Узкий, - неуклонно смещающийся либо к оглушению, либо гипоманиакальному возбуждению, - спектр непосредственных психофизических эффектов.
• Отсутствие в опьянении индивидуальных эмоциональных нюансов и общее их огрубение.
• Проявление в опьянении латентной психопатологической продукции.
• Большая по времени продолжительность эксцесса.
• Ограниченность эксцесса временными рамками шизофренического приступа.
У больных шизофренией, при формировании зависимости на этапах некачественных ремиссий, либо на этапах стационарных состояний различной продолжительности, нами отмечено изменение лишь количественной составляющей потребления, которое становилось выраженным, более массивным в рамках экзогенного типа приема ПАВ.
Вышеописанный вариант аддикции мы определяем как экзоформный (неосложненный) вариант развития аддикции.
У больных шизофренией при формировании зависимости на этапе атипичных аффективных или гебоидных приступов аддиктивные проявления приобретали уже совершенно отчетливую специфику, характерную осложненному типу приема ПАВ, описанному выше. Что определяется нами как эндоформный (специфический) вариант развития аддикции.
4.3. Абстинентный синдром
Феноменология, тяжесть и продолжительность абстинентного синдрома у больных шизофренией обнаружили кардинальные различия в зависимости от типа приема ПАВ. Наиболее четко эти различия выступают при сравнении с симптоматикой состояний лишения при неосложненном алкоголизме или опийной наркомании.
Общее отличие патопластики абстинентного синдрома у больных шизофренией выражается в изменениях соотношения симптомов в его структуре. Психопатологические расстройства: аффективные, поведенческие, дисфорические, инсомнические, - полностью доминируют над алгическими и сомато-вегетативными. Тяжесть и продолжительность абстинентного синдрома имеют кардинальные различия в зависимости от типа злоупотребления ПАВ и варианта течения аддикции.
Абстинентный синдром при экзоформном (неосложненном) варианте развития аддикции с шизофренией. При экзоформном вариатне развития
аддикции состояние лишения протекало крайне тяжело. Типичной являлась психопатологическая симптоматика в виде витальных компонентов в тревожно-депрессивном аффекте манифестного периода лишения. Глубина тревожного аффекта зачастую приближалась к состояниям раптуса. В развернутом периоде абстинентного синдрома наблюдались транзиторные психотические эпизоды, протекающие по экзогенному типу, а также параноидные картины. Течение абстинентного синдрома отличалось циклическим, волнообразным, - с очерченными фазами обострения и затухания симптоматики, и протрагированным характером. Резидуальный период абстинентного синдрома был представлен астено-депрессивными, депрессивно-адинамическим и диссомническими нарушениями.
Абстинентный синдром при эндоформном (специфическом) варианте развития аддикции с шизофренией. При эндоформном вариатне течения аддикции симптоматика абстинентного синдрома была в значительной мере стерта. Сомато-вегетативные и болевые компоненты были слабо выраженными и подвергались быстрой редукции. На первый план выступали относительно неглубокие тревожно-депрессивные, астено-депрессивные и диссомнические расстройства. Дисфорические и поведенческие нарушения возникали редко и были нестойкими. В целом регресс абстинентной симптоматики оказывался непродолжительн ы м.
В зависимости от варианта развития аддикции у больных шизофренией обнаружены значительные различия в продолжительности и тяжести абстинентного синдрома.
В случае экзоформного (неосложненного) варианта развития аддикции исследованные биохимические показатели в абстинентном синдроме оказались близки к аналогичным показателям в абстинентном синдроме у больных алкоголизмом и опийной наркоманией из контрольных групп и указывают на:
• Выраженный окислительный стресс с интенсификацией свободнорадикального окисления (СР) в крови и слюне;
• Дисбаланс и ингибирование АО системы плазмы крови;
Что сопровождается:
- Нарушением синергизма работы АО ферментов СОД и КАТ;
- Повышением уровня активности ЦП в плазме крови;
- Повышением интенсивности перекись - люминол - индуцированной хемилюминисценции и ростом содержания МДА в плазме и слюне.
•Кроме этого, обнаружено нарушение стабильности мембран эритроцитов, что характеризуется:
- Резким повышением уровня ВЭГ и СПА .
• Отмечалась гиперкатехолемия с резким повышением уровня НА, ДА и серотонина.
Полученные биохимические показатели в абстинентном синдроме при эндоформном варианте развития аддикции указывают на:
• Менее выраженные проявления окислительного стресса;
• в 2 раза меньшее увеличение уровня ДА;
• в 4 раза меньшее увеличение уровня серотонина при сочетании алкоголизма и шизофрении;
• в 2 раза меньшее увеличение уровня серотонина при сочетании опийной наркомании с шизофренией.
Клинически, при эндоформном (специфическом) варианте развития аддикции, абстинентный синдром протекал стерто. Болевые и вегетативные проявления были слабо выраженными, а сомато-вегетативные подвергались быстрому обратному развитию. Поведенческие и аффективные проявления были непродолжительными.
Изменение содержания катехоламинов и серотонина в крови и слюне больных с коморбидной патологией в процентах до лечения относительно уровня доноров представлены на нижеследующих диаграммах№1,2.
Сравнительные изменения содержания катехоламинов и серотонина в плазме крови больных шизофренией с аддиктивными расстройствами при абстиненции (в % относительно уровня доноров). Диаграмма №1
-45 О | АОО |
350 :
ЗОО -1
250 -
200 I
-150 -I
ЮО |
50 !
Ш Норадренэлин а Адреналин а Дофамин о Серотонин
Здесь и далее:
1 - алкоголизм;
2 - шизофрения + алкоголизм, с экзоформиым вариантом развития аддикции;
3 -шизофрения + алкоголизм с эндоформным вариантом развития аддикции;
4 - наркомания;
5 - шизофрения + наркомания с экзоформным вариантом развития аддикции;
6 - шизофрения + наркомания с эндоформным вариантом развития аддикции.
Сравнительные изменения содержания катехоламинов и серотонина в слюне больных шизофренией с аддиктивными расстройствами при
абстиненции (в % относительно уровня доноров). Диаграмма №2 %
350 300 I 250 | 200 -150 I
100 J
I
50 !
о i
я Норадреналин ш Адреналин шз Дофамин о Серотонин
т5г-Различия достоверные Р<0,05 - 0,001 ©-Тенденция к достоверности 0,05<Р<0,1
Как видно из диаграмм, определяется достоверная корреляция между основными исследуемыми показателями в плазме крови и слюне с достоверными различиями по дофамину, серотоиииу и с тенденцией к достоверности по норадреналину, что можно использовать для ранней диагностики, прогноза различных видов сочетания коморбидной патологии. Методика определения степени выраженности метаболических нарушений позволяет осуществить подбор индивидуальной терапии уже на начальных этапах лечебно - реабилитационного процесса.
5. Структурно-динамический анализ взаимосвязей основных синдромов зависимости и шизофрении
5./. Патопластика клинической картины шизофрении под влиняием хронической алкогольной, наркотической интоксикации
Всего усложнение клинической картины при прогредиентном течении шизофрении после присоединения зависимости от психоактивных веществ обнаружили 74 больных (34,4% от общего числа основной группы).
У 34 больных (46%) параноидной шизофренией с непрерывным типом течения, шизофренические негативные изменения личности сочетались с
чертами органического слабоумия, что создавало картину тяжелой деградации, близкой к необратимым конечным состояниям.
Изменение типа течения приступообразно-прогредиентиой шизофрении было отмечено у 26 больных (31%). Течение психоза у них стало приобретать признаки пепрерывно-прогредиептного процесса.
Учащение возникновения аутохтонных аффективных атипичных по структуре шубов вялотекущего процесса обнаружили 14 больных (19%), течение процесса стало приобретать признаки континуальности. Изменения течения шизоаффективного варианта шизофрении под влиянием наркотической и алкогольной интоксикации оказались наиболее заметными.
Прогредиентность шизофренического процесса, под влиянием наркотической и алкогольной, интоксикации определялась клинико -патопсихологическим методом, включающий комплекс общепринятых патопсихологических методик. Последующее катамнсстическое наблюдение составляло от 3 до 7 лет.
Определение структуры и глубины дефекта при коморбидной патологии имеет важное практическое значение для осуществления мероприятий по социальной реабилитации больных и включение их в реабилитационные программы. В этом плане, условный реабилитационный потенциал (УРП) больных оказался малоблагоприятным. Катамнестические наблюдения показали, что при быстро формирующемся дефекте личности с органическим слабоумием у больных страдает осмысленная, сознательная деятельность, что приводит к низкому УРП.
После формирования алкоголизма можно было наблюдать существенную трансформацию клиники и течения самого шизоаффективного психоза, Изменения коснулись и синдромальной структуры приступов, и их динамической составляющей.
Спустя 5-7 лет после присоединения алкогольной зависимости у этих больных запои стали основным проявлением болезни. Структура приступа стала включать спонтанно возникающие аффективные и соматовегетативиыс компоненты только на этапе продрома. Через несколько часов, максимум 1-2 суток, на их фойе разворачивался алкогольный эксцесс.
Патопсихологическое исследование структуры дефекта у больных шизофренией, сочетающейся с алкоголизмом, показало, что особенности восприятия, памяти, внимания и мышления, по сравнению с больными шизофренией, осложненной наркотической интоксикацией, точно так же не имеют «чисто» шизофренической специфики. Прежде всего, отмечалось общее снижение не только логически смысловой памяти, как при шизофрении, но и механической. Наряду с элементами разноплановости мышления, затрудняющими установление адекватных связей, отмечались трудность понимания задания, невозможность его усвоения даже при неоднократном повторении и разъяснении.
Таким образом, трансформация клинической картины шизофрении под влиянием хронической алкогольной и наркотической интоксикации проявляется в искажении позитивного спектра аутохтонных приступов и в ускорении развития дефицитарной симптоматики.
5.2. Взаимосвязь структурно-синдромальных и динамических составляющих аддикций и шизофрении
Нами определены два основных вида сочетания адциктивного процесса у больных шизофренией: гетерономный и гомономный.
Гетерономный(1) вид сочетания аддикции с шизофренией, характеризуется тем, что возникает на фоне достаточно благоприятного непрерывного, близкого к стационарному типу течения шизофрении. Позитивная симптоматика психоза чаще включала неврозоподные, деперсонализационные, ипохондрические расстройства, а негативная симптоматика характеризовалась психопатоподобными расстройствами. Гстерономность характеризуется экзоформным (неосложненным) вариантом развития аддикции, то есть она в основном сохраняет все признаки стержневых наркологических синдромов.
При гетерономном(1) виде сочетания коморбидной патологии аддиктивная болезнь не оказывает трансформации на клиническую картину шизофрении. Скорее наоборот, шизофрения увеличивает прогредиентность развития адциктивного процесса с более быстрым нарастанием психоорганических личностных изменений и ускоренной социальной дезадаптацией.
Этот вид сочетания зависимости от психоактивных веществ с шизофренией наблюдался у 150 больных (66,7%), мужчин было 135, женщин 15 (90% и 10% соответственно). По формам течения шизофренического процесса больные распределились следующим образом: У 58 больных (54 мужчины и 4 женщины или 93,1% и 6,9% - у всех пациентов данной подгруппы) - имела место параноидная шизофрения с типичным приступообразно-прогредиентным течением. 44 больных (37 мужчин и 7 женщин, или 72,4% и 9,7% от общего числа пациентов подгруппы соответственно) обнаруживали шизоаффективный тип течения психоза. У 48 (44 мужчин и 4 женщин или 55,7% и 5,1% от общего числа больных подгруппы соответственно) наблюдалась вялотекущая шизофрения с преобладанием неврозоподобной или психопатоподобной дефицитарной симптоматикой. То есть, гетерономный вид сочетания развивался при относительно благоприятном непрерывном, почти стационарном, течении малопрогредиентной шизофрении, либо на фоне неглубоких психопатоподобных или астенических остаточных явлений после перенесенных приступов (шубов).
Структурно-динамическая специфика стержневых наркологических синдромов при нем в значительной мере сохранялась.
Гетерономный(1) вид сочетания аддикции с шизофреиией был высокопрогредиентным. Психоорганические проявления личностного регресса быстро выступали на передний план, заслоняя симптомы психического заболевания.
Гомономиый (II) вид сочетания коморбидной патологии характеризуется тем, что она выступает в качестве отдельного изолированного синдрома в общей цепочке развития психической болезни (иногда даже маскируя собой патогномоничную эндогенную симптоматику), и собственную структурно-динамическую специфику во многом утрачивает. Гомономиый (II) вид сочетания коморбидной патологии развивается на фоне периодически текущего процесса. Эксцессы возникают во время обострений, а в периоды ремиссий отсутствуют; при этом даже может наблюдаться "умеренное" или "контролируемое" потребление алкоголя (наркотиков). Эксцессы характеризуются гораздо большей продолжительностью, чем при "банальных" вариантах алкоголизма или наркомании, более значительным количеством потребляемых ПАВ с "безудержным" влечением, очень ранним возрастом подобных эксцессов. Удельный вес сомато-вегетативных компонентное в структуре абстинентного синдрома и общая его тяжесть -незначительны.
Всего среди исследованных нами больных этот тип течения был отмечен у 75 (45 мужчин и 30 женщин) человек (33,3%). Из них; у 16 - в рамках протрагированных гебоидных приступов, у 31 больного (18 мужчин и 13 женщин или соответственно у 29% и 76,5% от общего числа пациентов подгруппы) - в периоды аутохтонных аффективных фаз при вялотекущей шизофрении, и у 28 (у 17 мужчин и 11 женщин или 31,5% и 61,1% от общего числа пациентов подгруппы) больных периодической шизофрении с шизоаффективным типом течения.
Гомономиый (II) вид сочетания коморбидной патологии чаще возникает на фоне реккурентного шизофренического процесса. Позитивная симптоматика психоза чаще включала атипичные аффективные или гебоидные проявления. Негативные проявления в виде гипобулических состояний возникали отсрочено. Гомономность сочетания характеризуется эндоформным (специфическим) вариантом развития аддикции, то есть возникает в периоды рецидивов шизофрении, а в периоды ремиссий -отсутствует.
Клинические проявления аддикции могут искажаться в виде так называемых «контролируемых» потреблений ПАВ, стертостью соматовегетативных проявлений в периоде лишения.
При гомономном (II) виде сочетания коморбидной патологии аддиктивная болезнь скрадывает позитивные синдромы и увеличивает прогредиентность негативных проявлений шизофрении.
Обобщенно указанные структурно-синдромальные и динамические взаимосвязи шизофрении и аддиктивиой болезни можно представить в виде следующей таблицы:
Влияние различных видов сочетания аддикции и шизофрении на прием ПАВ _Таблица№6_
Прием ПАВ Этап течения и синдромальный спектр шизофренического процесса
Межприступный период Стационарное состояние Приступ
Провоцирует эксцесс Редукция, регресс продуктивной симптоматики (некачественная ремиссия) Неглубокий психопатоподобный или астенический цефект l'Jporpai иронапнын ICÖOlUIlblli перазиерпутып Античный Аффект ивнын
Виды сочетания аддикции гетерономный (I) гетерономный (I) |омопомпыП (II)
Обрывает эксцесс Завершение атипичного аффективного приступа (качественная ремиссия) Глубокий апатический дефект Развернутый шллюцнпагорпо-нарапонднын оненроплпым ирис [>'11
Как видно из таблицы № 6 определяется зависимость редукции синдрома патологического влечения от видов сочетания аддикции и шизофреиии.
На примере обследованных больных, полностью прекративших прием алкоголя и/или наркотиков после экзацербации продуктивной симптоматики, мы можем видеть убедительное подтверждение тому, что синдром патологического влечения феноменологически есть сверхценная структура, соответствущая IV уровню в понимании A.B. Снежневского (1975) - между более тяжелыми галлюцинаторно - параноидными и менее тяжелыми невротическими (в том числе и навязчивыми) синдромами.
С всязи с этим, назначение нейролептических средств является, на наш взгляд, наиболее важным для воздействия на патологическое влечение как при терапии коморбидной патологии, так и при лечении "не осложненных" алкоголизма и наркомании.
6. Патогенетически обоснованная тактика лечения и реабилитации коморбидных расстройств
Ранняя дифференциальная диагностика типов приемов ПАВ, вариантов развития коморбидной патологии уже на этапе купирования абстинентных проявлений, позволяет назначить адекватную нейролептическую и метаболическую терапию в индивидуальном плане комплексного лечения и реабилитации, а позже сделать адекватный прогноз условного реабилитационного потенциала по видам сочетания коморбидной патологии.
Диагностические и прогностические критерии подбора терапии на
различных этапах формирования коморбидной патологии. Таблица№7
Предреабилита- S S с Реабилитацио Постреабилитациои Употребление ПАВ
ционный п. ÜJ ь л 53 нный ный
Типы приема ПАВ ¡4 о Варианты развития Виды сочетания ком. патологии
Экзоформный тип приема Экзоформный вариант развития Гетерономный вид сочетания
Выраженный абстинентный синдром, I Неврозоподобн я, Неврозопадобное психопатоподобное состояние 91 чел.
М С И со + окислительный стресс, гиперкатехолом ия психопатоподо) ная симптоматика Апатико-гопобулический дефект 49 чел.
№ Я 225 150 человек 119
Я ш чел. 75 человек чел. чел.
а -во С1 S а Менее выраженный окислительный стресс, абстинентные явления краткосрочны II Античная субдепрсссивн Выход иэ приступа 43 чел.
гопоманиакал ы 1ая симптома гика опемрондная Галюцигшорпо-парамоиднос 28 чел.
Эндоформный тин приема Эндоформны й вариант развития Гомономный вид сочетания
Базовыми средствами лечения коморбидных расстройств являются медикаменты, корригирующие общие патогенетические звенья адциктивной болезни и шизофрении (дисбаланс моноаминергического метаболизма):
ненаркотические антагонисты опиатов (налоксон, налтрексон и их аналоги), адреноблокаторы, нейролептики-пролонги и антидепрессанты с серотонинергической направленностью действия.
В терапевтические программы обязательно включались психофармакологические препараты анксиолитического нормотимического и метаболического действия и физиолечение: лазеро-, СКЭНАР-терапия.
СКЭНАР-терапия обеспечивает:
1. анапьгетический эффект, являясь эффективным, безопасным и многофакторным немедикаментозным методом обезболивания, с положительным эффектом, связанным с нормализацией метаболических нарушений,
2. купирование окислительного стресса, который развивается при зависимости от психоактивных веществ,
3. улучшение стабильности и нормализацию структурного состояния мембран эритроцитов,
4. нормализацию показателей катехоламинергической и серотонинергической медиаторных систем в крови.
5. предотвращает развитие психофармакорезистентности.
Показатели коррекции окислительного стресса при терапии абстинентного синдрома опийной наркомании в сравнении с гетерономным видом сочетания опийной наркомании и шизофрении до и после лечения (в эритроцитах), в % относительно уровня доноров. Диаграмма №3
Шизофрения+наркомания (гетерономный вид сочетания)
Контрольная группа
Традиционный Традиционное Традиционный способ лечения лечение+СКЭНАР способ, лечения
Традиционное лечение+СКЭНАР
IМДА до В МДА после И СОД до Я СОД после В Каталаза до □ Каталаза после
Показатели коррекции окислительного стресса при терапии абстинентного синдрома опийной наркомании в сравнении с гетерономным видом сочетания опийной наркомании и шизофрении до и после лечения (в слюне), в % относительно уровня доноров. Диаграмма №4
250
г
Контрольная группа
Шиэофрения+нарконания
(гетерономный вид сочетания)
Традиционный способ лечения
Традиционное ^ечение+СКЭНАР
Традиционный
способ лечения; лечение+СКЭНАР
Традиционное
Ш МДА до ПМДА после Я СОД до И СОД после ШКаталазадо ПКаталаза после
■¡¡¡¡•-Различия достоверные Р<0,05 - 0,001 ©-Тенденция к достоверности 0,05<Р<0,1
Как видно из представленных диаграмм, активность антиоксидантных ферментов СОД, Кат существенно понижена, а уровень МДА значительно повышен, как до, так и после лечения "традиционным способом", что указывает на недостаточную эффективность терапии в коррекции окислительно-восстановительного гомеостаза. Включение в комплексное лечение СКЭНАР-терапии достоверно снижает интенсивность ПОЛ (по уровню МДА, СОД, каталазы), способствует стимуляции первичного звена антиоксидантной системы, что свидетельствует об эффективности данной комплексной терапии в купировании окислительного стресса и его последствий.
Сравнение биохимических показателей в крови в период снятия абстиненции коррелирует с таковыми в слюне пациентов как с неосложненными алкоголизмом и наркоманией, так и с коморбидной патологией. Это позволяет использовать исследование слюны для оценки степени метаболических нарушений, а так же судить об эффективности коррекции метаболических
нарушений у пациентов с неосложнеиным алкоголизмом и наркоманией и пациентов с коморбидной патологией.
Таким образом, проведенные клинико-биохимические исследования позволяют нам с высокой степенью достоверности утверждать, что неинвазивный и биодоступный комплекс биохимических методов исследования слюны является высокочувствительным и информативным, как в оценке степени метаболических нарушений, так и в определении эффективности коррекции последствий окислительного стресса в абстинентных состояниях при различных видах сочетания аддикции и шизофрении (по показателям МДА, СОД и каталаза).
Данный метод исследования помогает проводить дифференциальную диагностику и прогнозирование вариантов развития коморбидной патологии на ранних этапах лечебно-реабилитационного процесса, что помогает фокусировать акцент в терапевтических мишенях на ведущие по тяжести клинические проявления.
Нами разработаны следующие модели комплексной терапии на этапах лечебно-реабилитационного процесса в зависимости от видов сочетания аддикции и шизофрении.
Модель комплексной терапии на этапах лечебно-реабилитационного процесса при гетерономном^) виде сочетания аддикции и шизофрении. Таблица №8
Предреабилитационный Реабилитационный Постреабилита -ЦИ01П1ЫЙ
Нейролептики ФЛЮЛНКС.ОЛ. Х.ЮРПРОТНКСЕН. )1 юннл в <-Р1 Д11И X дозлл ФЛЮЛИКСОЛ-ДЕПО, СОН \ПАКС, ЭГЛОНИЛ
сичжнкль, пюпргдал, солили, \<\Л1:ш ип (Г.РОКВЕЛЬ, СОЛИАН
Ненаркотические антагонисты 1 рлмл.1, ксг.фок\м, кптоплл, КЛОФГЛШ1, ЬVIАРФмюл — —
Антидепрессанты, нормотимики КГ <1 \КСИИ, СЕ1Ч РЛ.1ИП, ЛГ.РИПОН, ЛУДИОМИ [ ПАКСИЛ, ПИРЛЗИДОЛ
1ЛКИП. ллмшстлл
Метаболические препараты мг.кс.идол, МИЛДРОПЛТ, ПА1ПОГЛМ, ПИКЛМИЛОН. ПАИТОГАМ, ПИКАМИЛОН _
Анксиолитики АФАБАЗОЛ, АТАРАКС
Антагонисты НАЛОКСОИ, НАЛТРЕКСОИ
Физиолечение ЛАЗЕР-, СК'ШАР-ТЕРАИИЯ СКЭНАР-ГЕРАПИЯ СКЭНАР-ТЕРАПИЯ
Психотерапия УС 1 ЛПОВЛЕПИЕ КОН ГЛ1С1 \ УСТАНОВЛЕНИЕ КОМПЛАЕИСА. РАБОТА С АНОЗОГНОЗИЕЙ ЗАВИСИМОГО ПОВЕДЕНИЯ, СЕМЕЙНОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ, РАБОТА С АНОЗОГНОЗИЕЙ ШИЗОФРЕНИИ, АА, НА, ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ В РАМКАХ СООБЩЕСТВА.
При гетерономном сочетании аддикции и шизофрении основной терапевтической мишенью являлась коррекция метаболических нарушений (ноотропы, ангеопротекторы, антиоксиданты). С этой же целью применялся новый физиотерапевтический метод СКЭНАР-терапии уже с первых дней снятия абстинентных проявлений.
Нейролептическая терапия, прежде всего, включала применение атипичных нейролептиков, минимализирующих возможность развития экстрапирамидных осложнений.
Модель комплексной терапии на этапах лечебно-реабилитационного процесса при гомопамном (И) виде сочетания аддикции и шизофрении. Таблица №9
Предреабилитационный Реабилита- Г ЦИОННЫЙ I Тостреабили ационный
Нейролептики К.'ЮПИКСОЛ, К ЮНИШО 1-АКТФи, 111И1411111 111.11||.|||||\ И клопиксол, клопиксол- ЛЕПО
РИ< 11(1 И III, ЗИПРЬКС А, СОЛИЛИ, \<\ II11ТИН И\"ДО»АХ РИСПОЛЕПТ-КОНСТА, ЗИПРЕКСА, СОЛИАН
Антидепрессанты, нормотимики М1\Ф1'Ш111, м М1 гон. •1>ИП II П( 1111 ( О III 1И1ИЯ ЦИГ1РОЛЕКС, ИКСЕЛ. ФИНЛЕПСИН, СОЛИ ЛИТИЯ ПИР АЗ ИДОЛ, ФЕВАРИН. ФИНЛЕПСИН, солилития
Метаболические препараты МП«( II III 1, МИ 1 Ш>11\1 ПЛНКК \М, ПИКАМИ Н1К ИАНТОГАМ, НИКАМ ИЛОМ, ФЕИИБУТ -
Анксиолитики АФОБАЗОЛ, АТАРАКС
Антагонисты 11 V 10КС ОН, II V'1114 КСОИ
Физиолечение Им1 1'-, СКЭНЛР-II 1ЧПИЯ СКЭНАР-ГЕРАПИЯ
Психотерапия УСТАНОВЛЕНИЕ когплкгл \С1 ХПОВЛЕНИЕ КОМИ 1ЛЕНСА. рм.о1 \е ЛНОЮГНОЗИЕЙ 3 \IUIC ИМОГО ПОК1 и 11ИЯ, О \11 ИНОЕ К()11С\ 1ЫИРО-»411111 РАБОТА С АНОЗОГНОЗИ ЕЙ ШИЗОФРЕНИИ , АА, ^
При гомономном виде сочетания — использование больших доз нейролептиков, обрывающих шизофренический приступ, антидепресантов с серотонинергической направленностью действия является наиболее важным
звеном комплексного лечения, т.к. воздействует на основные мишени терапии коморбидной патологии.
Использование СКЭНАР-терапии является патогенетически обоснованным при гомономном виде сочетания аддикции и шизофрении, так как направленно воздействует на ключевые звенья аддиктивного расстройства (эффективно купирует абстинентные нарушения) и основного шизофренического процесса, значительно сглаживая атипичные субдепрессивные, неврозоподобные расстройства, что опосредованно дезактуализирует патологического влечение.
Так как ведущее место в структуре стержневых синдромов зависимости занимали аффективные и анксиозные нарушения, в терапевтические программы обоих видов сочетания коморбидной патологии включались психофармакологические препараты нормотимического и анксиодитического действия на всём протяжении лечебно-реабилитационного процесса.
Как следует из проведенного нами катамнестического наблюдения, огромную важность приобретает дифференциальная диагностика видов сочетания коморбидной патологии. Это позволяет с первых дней лечения направить усилия на биологический субстрат наиболее тяжелых клинических проявлений. А затем, с учетом прогноза и УРП, подобрать индивидуальную комплексную фармакотерапию, направленную на различные мишени шизофренического процесса и стержневые синдромы зависимости, а также психотерапию и реабилитацию. Таблица № 10
Данные катамнестического наблюдения Всего 225 чел., в том числе
1-150 чел. Всего II -75 чел.
гетерономный вид гомономныи вид
Продолжают прием ПАВ
60,4% (91 чел.) 53% (119 чел.) 37,4% (28 чел.)
нет данных
6,7% (10 чел.) 6% (14 чел.) 5,3% (4 чел.)
прекратили прием ПАВ
32,9% (49 чел.) 41% (92 ел) 57,3% (43 чел.)
Анализ причин прекращения приема ПАВ. Диаграмма № 5
45 49%
ш 1:
активизация психотической симптоматики
в результате лечения и реабилитации
усиление негативных симптомов
21
23%
Таким образом, только 21 человек, т.е. 9,4% от общей группы исследованиых пациентов с коморбидной патологией (ЗПАВ + шизофрения) прекратили прием ПАВ без нарушения социальной адаптации, остальные прекратили прием ПАВ из-за прогредиентности основного шизофренического процесса.
Критериями эффективности лечения являются не только показатели биологических (биохимических) и психопатологических тестов, а результирующая составляющая - повышение качества жизни и социальной адаптации этой сложной категории пациентов.
1. Аддиктивные расстройства у больных шизофренией являются вторичным патологическим процессом. Феноменологический спектр патоморфоза шизофрении образует субпсихотическую основу (атипичные субдепрессивные, неврозоподобные и психопатоподобные расстройства), на которой формируются осевые синдромы зависимости от психоактивных веществ. Эти субпсихотические феномены объединяет широкий эмоциональный спектр тревоги, с тягостными ощущениями наступающей внутренней измененное™, со стремлением сгладить эту тревогу обращением к психоактивным веществам.
Увеличение удельного веса субпсихотических расстройств у больных шизофренией прогностически неблагоприятно в отношении роста сочетанной наркологической патологии, у этой категории больных.
Выводы
2. К основным особенностям синдрома патологического влечения к ПАВ у больных шизофренией относятся: стойкая сверхценность; аффективное напряжение, связанное со стадией шизофренического процесса; нарушение критики к злоупотреблению ПАВ и самооценки, в виде полной анозогнозии к шизофреническому процессу и частичной - к наркологическому заболеванию.
В активной стадии шизофренического процесса актуализация ПВ обусловливалась атипичным субдепрессивным аффектом, с тревожным компонентом, неврозоподобной симптоматикой в рамках подострых приступов. А дезактуализация ПВ происходила за счет появления параноидной или онейроидной симптоматики.
На стадии ремиссии актуализация ПВ происходила на фоне психопатоподобной симптоматики в рамках дефицитарных проявлений, дезактуализация ПВ - при формировании качественных ремиссий или нарастания негативной симптоматики в виде формирования гипобулического дефекта.
3. Верифицированы устойчивые модели следующих типов приема ПАВ у больных шизофренией: экзоформный тип приема ПАВ, схож с «банальным» употреблением, и эндоформный тип приема ПАВ, отличающийся определённой специфичностью.
4. По результатам клинико-биохимического анализа у больных шизофренией определяются два варианта развития аддикции. Первый -экзоформный, аналогичен «неосложненным» формам алкоголизма и наркомании. Второй - эндоформный, имеющий свою шизофреническую специфику. Экзоформный вариант развития аддикции формируется на этапах ремиссии или стационарных состояний шизофрении. Эндоформный вариант развития формируется на этапах развернутых приступов.
5. Структура и тяжесть абстинентного синдрома у больных шизофренией имеют кардинальные различия в зависимости от варианта развития аддикции, что подтверждается сравнением клинико-биохимических показателей контрольной группы и пациентов с коморбидной патологией.
Абстинентное состояние при экзоформном варианте развития аддикции протекает крайне тяжело, с витальным компонентом и тревожно-депрессивным аффектом.
Симптоматика абстинентного синдрома при эндоформном варианте развития аддикции стерта и представлена в основном непродолжительными астено-депрессивными расстройствами.
6. Кпинико-биохимические показатели синдрома отмены в крови и слюне при экзоформном варианте развития аддикции аналогичны таковым при абстинентном синдроме неосложненного алкоголизма и наркомании, и свидетельствуют о развитии выраженного окислительного стресса с гиперкатехолемией, что объясняет развитие различных соматических расстройств при данной патологии, и указывает на необходимость расширения
комплексной стратегии длительной терапии с применения эффективных способов коррекции окислительно - восстановительного гомеостаза.
При эндоформпом варианте развития адцикции в абстинентном состоянии развивается менее выраженный окислительный стресс, сопровождающийся незначительным увеличением катехоламинов в крови и слюне при сопоставлении с группой сравнения.
7. Разработан комплекс информативных методов биохимического исследования слюны для оценки степени метаболических нарушений и определения эффективности коррекции последствий окислительного стресса в процессе лечения пациентов при алкоголизме, наркомании и при сочетании их с шизофренией по уровням МДА, СОД и каталазы.
8. В динамике коморбидной патологии выделены два вида сочетания шизофрении и ЗПАВ.
Гетерономный вид сочетания коморбидной патологии протекает на фоне благоприятного, почти стационарного течения шизофренического процесса или на фоне неглубоких дефицитарных состояний. Клинические проявления синдрома зависимости в значительной мере сохранены, что обеспечивает высокопрогредиентный личностный регресс.
Гомономный вид сочетания коморбидной патологии развивается на фоне периодически текущего процесса. Злоупотребелния ПАВ возникают во время приступов, а в периоды клинических ремиссий отсутствуют. Клинические проявления стержневых синдромов зависимости стерты.
9. Изменение синдромального спектра в клинической картине шизофрении под влиянием хронической алкогольной и наркотической интоксикации проявляется в ускорении развития дефицитарной симптоматики, более быстрой социальной дезадаптации.
10. Эффективной терапевтической тактикой у больных с коморбидными нарушениями являлось:
а) при гетерономном виде сочетания коморбидной патологии использование современных медикаментов, таких как антагонисты опиатов (налоксон, налтрексон), способствующих коррекции дисбаланса моноаминергического метаболизма, как общих патогенетических звеньев аддиктивной болезни и шизофрении, и атипичных нейролептиков.
при гомономном виде сочетания - использование основных и атипичных нейролептиков в больших дозах, обрывающего шизофренический приступ действия, антидепресантов с серотонинергической направленностью действия.
б) включение психофармакологических препаратов нормотимического и анксиолитического действия в терапевтические программы обоих видов сочетания коморбидной патологии, так как ведущее место в структурировании и активизации стержневых синдромов зависимости занимали аффективные, а среди них, анксиозпые нарушения.
в) физиолечение: самоконтролируемьш энергонейроадаптивным регулятором (СКЭНАР-терапия), эффективно устраняющее:
- альгические, сомато-вегетативные проявления в абстинентном периоде при гетерономном виде сочетания коморбидной патологии
- астено-депрессивные, неврозоподобные состояния в постабстинентом периоде при гомономном виде сочетания.
- СКЭНАР-терапия в комплексном лечении как опийной наркомании, так и коморбидной (аддикция и шизофрения) патологии уменьшает негативные проявления окислительного стресса путем снижения интенсивности свободно-радикальных процессов, стимуляции ферментов антиоксидантной защиты в крови, повышения стабильности и восстановления структурного гомеостаза эритроцитарных мембран, что способствует предотвращению развития психофармакорезистентности.
г) в целом, применение комплексных технологий позволило эффективно купировать абстинентные нарушения, добиться дезактуализации синдрома патологического влечения, и в значительной мере сгладить основную патопсихологическую симптоматику шизофрении, что обеспечило возможность в комплексном лечебно-реабилитационном процессе проведения длительной психотерапии с пациентами и их родственниками для достижения социальной реадаптации.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Овсянников М.В., Базанович Ю.А. Динамика личностных изменений у опийных наркоманов на этапах формирования ремиссий. /Социально стрессовые расстройства. Материалы конференции: Волгодонск. - 2002.- с.22-23.
2. Овсянников М.В., Базанович Ю.А. Психотерапевтические стратегии применения символдрамы в комплексном лечении и реабилитации болезни зависимого поведения. / Символ и драма № 4. Материалы конференции. Киев. -
2003.-е. 37-41.
З.Овсянников М. В., Масловский С. Л., Милютина Н. П. Роль окислительного сгресса в патогенезе опийной наркоманиию // Известия высших учебных заведений Северо-Кавказского региона. Естественные науки. - 2004. № 5(17). -с.42-46.
4. Арзуманов Ю.Л., Абакумова A.A., Белинская Д.Б., Тверицкая И.Н., Овсянников М.В. Роль ассоциации в формировании вызванной активности коры головного мозга у больных героиновой наркоманией. // Наркология.-
2004. № 10. -с. 46-50.
5. Шайдукова Л.К., Овсянников М.В., Тихонов P.A. Нарушения сна у созависимых родственников больных наркоманией. // Неврологический вестник им. Бехтерева. - 2004. №3-4. - с.36-42
6. Шайдукова Л.К., Шагиахметов Ф.Ш., Овсянников М.В. Психоаналитическое направление в лечении зависимостей // Социальная и клиническая психиатрия. -2004. №1.-с.57-61.
7. Базанович Ю.А., Овсянников М.В., Никитина К.Е., Адамасова Ю.В. Изучение взаимосвязи профиля латеральной организации у опийных наркоманов // Успехи Современного Естествознания. - 2004. № 2. - с. 43-46.
8. Шайдукова Л.К., М.В. Овсянников Преклинические изменения у созависимых родственников больных опийной наркоманией // Российский психиатрический журнал. - 2004. - № 6. - с. 33-36.
9. Внуков В.В., Овсянников М.В., Милютина Н.П. Роль свободнорадикального окисления в молекулярных механизмах патогенеза наркомании // Успехи Современного Естествознания. -2004. № 2. - с. 27-30.
10. Овсянников М.В., Перехов А .Я., Мадорский В.В. Интегративная психотерапия симптоматической наркомании и алкоголизма при эндогенных заболеваниях. / Первая научно - практическая конференция психиатров и наркологов Южного федерального округа: Материалы конференции. Ростов-на-Дону. - 2004. - с.303-305.
11. Овсянников М.В., Перехов А .Я., Былев А.Е. Реабилитация наркологических больных в условиях психиатрического стационара. /Первая научно-практическая конференция психиатров и наркологов Южного федерального округа: Материалы конференции. Ростов-на-Дону. - 2004. - с. 120-122.
12. Овсянников М.В., Перехов А.Я., Мадорский В.В. Опыт использования интегративной психотерапии симптоматической наркомании и алкоголизма у больных с шизофренией. / Новые методы лечения и реабилитации в наркологии: Материалы международной конференции.
Казань. - 2004. - с.248-253.
13. Перехов А.Я., Овсянников М.В. Уровень комплаентности пациентов при терапии различными антипсихотическими препаратами. / XII Российский национальный конгресс Человек и лекарство: Тезисы докладов.
М. - 2005. - с.506.
14. Арзуманов Ю.Л., Абакумова A.A., Овсянников М.В. Изучение психифизиологических показателей у здоровых подростков с наличием и отсутствием семейной отягощенности алкоголизмом. // Наркология - 2005.
№ 2. - с. 43-45.
15. Овсянников М. В., Масловский С. Л., Милютина Н. П. Структурное состояние мембран эритроцитов в патогенезе опийной наркомании
// Биологические мембраны. -2005. Т.22 № 2. - с.100-1004.
16. Арзуманов Ю.Л., Абакумова A.A., Тверицкая И.Н., Овсянников М.В. Нарушение высших корковых функций у больных, употребляющих психоактивные вещества и их детей. / Сборник научных трудов ННЦ наркологии «Современные проблемы наркологии» под ред.Н.Н. Иванца. М,-2005. - с.69-71.
17. Арзуманов Ю.Л., Абакумова A.A., Овсянников М.В., Белинская Д.Б. Изучение функциональной роли обратных временных связей в динамическом перераспределении корковой активности в процессе ассоциативной деятельности у больных героиновой наркоманией. / Материалы 14-го Съезда психиатров России. М. - 2005. - с. 112-113.
18. Шайдукова Л.К., Овсянников М.В. Феномен стигматизации в наркологической практике // Казанский медицинский журнал. - 2005. - №. 1. -с. 55-58.
19. Арзуманов Ю.Л., Абакумова A.A., Тверицкая И.Н., Овсянников М.В. Изменения поздних волн вызванного потенциала коры мозга в условиях высокой концентрации внимания у подростков с наличием семейной отягощенности алкоголизмом. / Современные достижения наркологии: Материалы международной конференции, посвященной 20-летию ННЦ наркологии.-М,-2005.-с. 189-191.
20. Шайдукова Л.К. Тиханов Р.А Овсянников М.В. Асоциальный тип поведенческих расстройств у женщин злоупотребляющих опиоидами.
// Вопросы наркологии. - 2005. - №1. - с.6-8.
21.Тараканов A.B., Овсянников М.В. и др. Патент РФ на изобретение № 228550 от 20.10.2006: «Способ купирования абстинентного синдрома у пациентов с опийной наркоманией».
22. Овсянников М.В. Тараканов A.B. и др. Антиоксидантное и мембранопротективное действие СКЕНАР - терапии при опийной наркомании. // Рефлексология. - 2005. - №3(7). - с. 35-41.
23. Овсянников М.В. Основные типы аддиктивных расстройств у больных шизофренией. // Известия ВУЗ Северо-Кавказский регион. - 2006.
№ 4. - с. 78-79.
24^ Овсянников М.В. Синдромальные взаимосвязи шизофрении и аддиктивиой патологии. //Вопросы наркологии. - 2006. №5. - с. 18-22.
25. Овсянников М.В. Клиника и течение наркомании и алкоголизма у больных шизофренией. // Вопросы наркологии. - 2006. № 6. -с.37-41.
26. Овсянников М.В., Тахтамышев В.В., Микашинович З.И., Заика В.Г. Оценка состояния антиоксидантной системы крови у больных алкоголизмом на этапе снятия абстинентного синдрома. / Актуальные вопросы клинической, социальной и биологической психиатрии и наркологии: Материалы научно-практической конференции. Ростов-на-Дону. - 2006. - с.266-269.
27. Овсянников М.В., Ткаченко А.К. Лечение и реабилитация пациентов с благоприятными формами эндогенных психических заболеваний.
/ Актуальные вопросы клинической, социальной и биологической психиатрии и наркологии: Материалы научно-практической конференции. Ростов-на-Дону. -2006. - с.203-208.
28. Овсянников М.В. Исследование паттернов приема ПАВ у больных эндогенными психическими расстройствами. / Актуальные вопросы
клинической, социальной и биологической психиатрии и наркологии: Материалы научно-практической конференции. Ростов-на-Дону. - 2006. -с.210-213.
29. Овсянников М.В. Клинико - патопсихологические критерии в диагностике и лечении полинаркотической зависимости у больных шизофренией. //Известия ВУЗ Северо-Кавказский регион. - 2006. №6. - с. 89-91.
30. Овсянников М.В. Дифференциально-диагностические критерии зависимости от психоактивных веществ у больных шизофренией. / Второй Национальный Конгресс по Социальной Психиатрии: Материалы. - 2006. - с. 123.
31. Демина М.В. Чирко В.В. Овсянников М.В. Баринов A.M. Опыт применения дюрантного нейролептика у больных героиновой зависимостью. / Второй Национальный Конгресс по Социальной Психиатрии: Материалы. - 2006. с 104.
32. Овсянников М.В., Базанович Ю.А. Особенности формирования механизмов психологической защиты, находящихся в ремиссии. / Актуальные вопросы клинической, социальной и биологической психиатрии и наркологии: Материалы научно-практической конференции. Ростов-на-Дону. - 2006. - с. 36-39.
33. Овсянников М.В. Формирование синдрома химической и нехимической зависимости у больных шизофренией. // Известия ВУЗ. Северо-Кавказский регион. - 2007. №3. - с. 130-133.
34. Овсянников М.В., Литвинова А.Ю. О проблемах диагностики и патогенетического лечения, больных шизофренией, зависимых от психоактивных веществ. / Проблемы современной клинической и социальной психиатрии и наркологии: Материалы научно-практической конференции. Ростов-на-Допу. - 2007. - с. 149-152.
35. Внуков В.В., Милютина Н.П., Овсянников М.В., Панчеико Л.Ф. Особенности развития окислительного стресса при опийной наркомании //Наркология. - 2007. № 2. - с. 57-61.
36. Овсянников М. В., Литвинова А.Ю. Применение СКЕНАР-терапии в комплексном лечении опийной наркомании. / Эффективная и доказательная наркология в эпоху ВИЧ: Сборник материалов Международной конференции. -М,-2007. с. 68-70.
37. Милютина Н.П. Овсянников М.В. Масловский С.Л. Панчеико Л.Ф. Внуков В.В. Состояние нейрогуморальных и свободнорадикальных процессов при опийной наркомании. / Актуальные проблемы биологии, ианотехнологий и медицины: Материалы II Международной научной конференции. Ростов-на-Дону. - 2008. - с. 112-116.
38. Васильев А.К. Кислицына Т.А. Овсянников М.В. Справочник по психотерапии под общей редакцией Макарова В.В. М,- Изд-во «Книжкин дом». - 2008. - 320с.
39. Овсянников М.В. Чирко В.В. Морозов С.Г. Аддиктивные расстройства у больных шизофренией. М. - Изд-во "Книжкин дом". 2008. - 224 с.
Овсянников Марк Вадимович Аддиктивные расстройства у больных шизофренией
Клипико-биохимическое исследование
Автореферат
Диссертации на соискание ученой степеии доктора медицинских наук
Ответственный редактор Ж. Фролова Художественный редактор И. Фролов Корректор С. Воронков
Отпечатано Бюро печатных услуг «Типаграфика». 344002, г. Ростов-на-Дону, ул. Серафимовича, 103.
Тел./факс: (863) 262-70-75 www.tipagrafika.ru e-ma'il: tipagraDka@lipagrafika.ru
Тираж 100 экз
09
0077 1
2007372093
2007372095
Оглавление диссертации Овсянников, Марк Вадимович :: 2009 :: Москва
Введение.стр4
Глава1. Современное состояние проблемы сочетания психических и наркологических заболеваний по данным литературы.стр 12
Глава2. Общая характеристика наблюдавшихся больных и методов исследования.стр56
ГлаваЗ. Синдромокинез и феномены психопатологии шизофрении, способствующие формированию
ЗПАВ.стр74
Глава4. Влияние шизофренического процесса на стержневые синдромы зависимости от психоактивных веществ.стр 103
Глава5. Структурно- динамический анализ взаимосвязей основных синдромов зависимости и шизофрении.стр180
Главаб. Патогенетически обоснованная тактика лечения коморбидных расстройств.стр237
Введение диссертации по теме "Наркология", Овсянников, Марк Вадимович, автореферат
В настоящее время в клинической психиатрической и наркологической практике значительное место занимают пациенты с патологической зависимостью от психоактивных веществ, осложненной психической патологией, когда алкоголизм, наркомания и токсикомания сочетаются с различными видами расстройств личности, депрессиями, органическими заболеваниями головного мозга, а также эндогенными процессуальными заболеваниями. Доля последних составляет, по различным оценкам, от 10% до 25% (Liberman J.A., Bowers М.В., 1990; Hansen S.S., 1997). Сохряняется устойчивая тенденция к их росту в последние десятилетия. Если в работах 1950-1960-х годов говорилось о 2-4% больных шизофренией и биполярным психозом, имеющих наркотическую зависимость, и 10%, имеющих сопутствующий алкоголизм, то в 70-х - 90-х , особенно в последние годы, эти проценты выросли до 20-25% соответственно (Винникова М.А. 2006; Демина М.В., Чирко В.В. 2006; Агтбалова Т.В. 2007).
Сопряженность двух одновременно развивающихся заболеваний влияет на клиническую картину каждого из них, создает значительные дифференциально-диагностические и лечебные сложности (Лукомский И.И., 1971; Ильинский Ю.А., Казаков B.C., 1972; Меграбян A.A., Оганесян В.О., Мелик-Пашаян М.А., 1972; Ильинский Ю.А., 1976; Шумский Н.Г., 1983; Энтин Г.М., 1985; 1994; Илешева Р.Г., Исмаилова Н.Т., 1987; DuPont R.L., 1995; Gournay К., Sandford Т., 1996). Наблюдается не просто суммирование феноменологических образований - происходит их сложное взаимовлияние в силу их взаимного родства (синтропии, усиления - патологического синергизма), либо антагонизма (дистропии) (Кондратьев Ф.В., Расулов А.Г., 1992; Чирко В.В., 2002; Гофман А.Г. 2003; Демина М.В., Чирко В.В. 2006).
В контексте данного исследования мы анализируем два аспекта:
- первый, наиболее интересущий нас, — особенности клиники алкоголизма, наркомании у больных шизофренией.
- второй - это влияние хронической алкогольной или/и наркотической интоксикации на клинику и течение шизофрении.
Данные об особенностях клиники и течения алкоголизма, наркоманий у больных шизофренией до настоящего времени разрозненны и во многом противоречивы.
Мало изучены особенности психопатологии шизофрении, составляющие потенциальную базу для обращения к психоактивным веществам (ПАВ) и формирования патологического влечения к ним.
Недостаточно исследованы структурно-динамические особенности стержневых синдромов зависимости от психоактивных веществ, развившейся у больных шизофренией - патологического влечения, абстинентного синдрома и сочетание их с ведущими синдромами шизофрении.
Противоречивы данные о видоизменении симптоматики шизофрении под влиянием хронической алкогольной и наркотической интоксикации.
В современных исследованиях этой многогранной проблемы, проводимых как в России, так и за рубежом, усилия направлены на определение содержания таких тесно взаимосвязанных аспектов, как: эпидемиологический, клинический (точнее, клинико-психопатологический), биологический и терапевтический (Винникова М.А., Агибалова Т.В. 2004; Александрова H.A. 2004; Винникова М.А 2006; Демина М.В. Чирко В.В. Овсянников М.В. Баринов A.M. 2006; Lang А.Р.2003).
Без должного внимания остаются глубокие структурно-метаболические нарушения при коморбидной патологии. По данным Божко Г.Х. 1990; Бондаренко Т.Т., 1992; изменение структурно-функционального состояния биомембран при алкоголизме и наркомании (Jamada et al. 1990), приводит к модификации активности мембранных белков и рецепторного аппарата. Известно, что наблюдается изменение свойств дофаминовых, ГАМК, опиоидных, аденозиновых рецепторов в различных отделах мозга животных при экспериментальном алкоголизме (Анохина И.П., 1988, 2002; Векшина H.JL, 1992). При этом развивается окислительный стресс, что приводит к нарушению функционирования центральных медиаторных систем, которые вовлекаются в патогенез алкоголизма (Овсянников М.В., 1999). Окислительный стресс также развивается и при опийной наркомании (Внуков В.В., Милютина Н.П., Овсянников М.В., Панченко Л.Ф., 2007), что приводит к нарушениям нейромедиаторного обмена, нарушениям структурно-функционального состояния биомембран, их рецепторного аппарата, что замыкает порочный круг патогенетических сдвигов гомеостаза, развивающихся при злоупотреблении опиатами (Кардашян P.A., Коган Б.М., Дроздов А.З. 2005, 2006; Lingfort-Hughes 2003). Кроме этого, существует метаболическая взаимосвязь между кровью и слюной, выражающаяся в корреляционной зависимости биохимических показателей в данных биологических жидкостях как в норме, так и при действии патологических факторов (Лукаш А.И. и др. 1997; Кучеренко А.Н. 1998). А биодоступность слюны и неинвазивность способа ее получения для биохимического анализа подчеркивают ценность слюны как в диагностике патологических процессов, так и для оценки эффективности проводимого лечения (Тараканов A.B., Овсянников М.В. 2005). В соответствии с этим, целесообразно подробное изучение особенностей структурного состояния биомембран (в крови и слюне) как показателя тяжести алкогольной и опиатной интоксикации и оценки эффективности проводимого лечения.
Вопросы диагностики и лечения патологической зависимости от психоактивных веществ у больных, страдающих шизофренией, до настоящего времени не разработаны в той мере, в какой этого требует клиническая практика.
В результате в наихудшем положении прежде всего оказываются больные этой очень трудной категории, не получающие адекватной терапии. Эти обстоятельства определили актуальность предпринятого исследования и его цель и задачи.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучение клиники аддиктивных расстройств (алкоголизм, опийная наркомания) у больных шизофренией, а также разработка оптимальной патогенетически обоснованной терапии и мер реабилитации.
ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Выделить особенности психопатологии шизофрении, наиболее способствующие развитию пристрастия к психоактивным веществам.
2. Исследовать специфику структурно-динамических и клинико-биохимических особенностей абстинентного синдрома и синдрома патологического влечения у больных шизофренией.
3. Определить клинико-психопатологически и объективизировать биохимическими методами исследования типы приема ПАВ, варианты развития аддикции, патопластику абстинентного синдрома, динамику патологического влечения и виды сочетания аддикции и шизофрении, сопоставив полученные результаты с группой сравнения при алкоголизме и опийной наркомании.
4. Определить влияние хронической алкогольной и наркотической интоксикации на трансформацию клинической картины шизофрении.
5. Разработать дифференцированные показания, основанные на специфике патогенеза, стратегию и тактику терапии на различных этапах медико-социальной реабилитации больных с коморбидной (алкоголизм, наркомания и шизофрения) патологией.
НА УЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые в отечественной наркологии и психиатрии предложена и обоснована концептуально типологическая модель сочетания аддиктивных расстройств и шизофрении.
Выявлены клинические характеристики эндогенной предиспозиции в формировании химической зависимости.
Детализированы структурные и динамические особенности синдрома патологического влечения к алкоголю, наркотикам у больных шизофренией.
Установлены взаимосвязи синдрома патологического влечения с динамикой ведущих синдромов шизофрении.
Впервые были проведены сравнительные клинико-биохимические исследования синдрома лишения алкоголя и наркотиков у химически зависимых пациентов и пациентов с коморбидной патологией (аддикция в сочетании с шизофренией), с целью выяснения общих механизмов патогенеза и дифференциальной диагностики.
Результаты работы дают представление о характере нарушений свободно-радикальных процессов, а также о нарушениях структурной организации мембран эритроцитов как адекватной модели плазматических мембран всего организма, что может служить основой для разработки новых принципов и методов лечения как пациентов, зависимых от ПАВ, так и пациентов с коморбидной патологией.
Впервые выделены клинические виды сочетания коморбидной (зависимость от ПАВ в сочетании с шизофренией) патологии.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНА ЧИМОСТЬ
Практическое значение исследования заключается в определении диагностических критериев, прогноза и патогенетического подхода к комплексному лечению этой сложной категории больных, с примененным впервые методом физиотерапии — самоконтролируемый энергонейроадаптивный регулятор (СКЭНАР-терапия).
Выделенные виды сочетания алкоголизма, наркомании с шизофренией позволяют дифференцированно подходить к адекватной оценке условного реабилитационного потенциала, разработке индивидуальной психофармакотерапии, психотерапии при построении комплексных программ на различных этапах лечебно — реабилитационного процесса, включающего стационарный и амбулаторный.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ
Результаты проведенных исследований применяются в практической работе клинических отделений Областного психиатрического диспансера и Обласного наркологического диспансера г. Ростова - на - Дону, а также городской психиатрической больницы № 1.
Научные положения работы используются при подготовке врачей — интернов, клинических ординаторов в отделениях областного психоневролагического диспансера г. Ростова-на-Дону.
Основные положения и результаты работы докладывались автором на Российском национальном симпозиуме "Человек и лекарство" (2005), на втором национальном конгрессе по социальной психиатрии "Социальные преобразования и психическое здоровье" (2006), на совещании главных наркологов органов управления здравоохранения субъектов РФ (2007), международной конференции "Эффективная и доказательная наркология в эпоху ВИЧ" (2008), международной конференции "Актуальные проблемы биологии, нанотехнологий и медицины" (2008).
Научные положения работы внедрены в научную тематику ННЦ наркологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ, кафедры психиатрии и кафедры психотерапии РостГМУ.
Получен патент РФ на изобретение № 228550 "Способ купирования абстинентного сидрома у пациентов с опийной наркоманией" от 20.10.2006.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Основной базой, на которой формируются аддиктивные расстройства у больных шизофренией, являются расстройства субпсихотического уровня, с преобладанием тревожной, субдепрессивной и психопатоподобной симптоматики.
2. Интенсивность патологического влечения, являющегося сверхценной структурой, близкой к паранойяльной, определяется активностью основного шизофренического процесса. Выраженная психотическая симптоматика дезактуализирует ПВ к ПАВ, что блокирует проявления аддиктивного поведения.
3.Существуют различные типы приема ПАВ, свойственные больным шизофренией, верифицированные как устойчивые модели потребления.
4. Структурно-динамический анализ позволяет определить клинически и объективизировать биохимически существование специфических вариантов развития аддикции и синдрома лишения у больных шизофренией.
5. Неинвазивная и биодоступная методика исследования слюны является высокочувствительной и информативной, как в оценке степени метаболических нарушений, так и в определении эффективности коррекции последствий окислительного стресса при алкоголизме, наркомании и при сочетании их с шизофренией.
6. Существуют определенные виды сочетания коморбидной патологии, свойственные больным шизофренией.
7. Показано, что дифференцированная, патогенетически обоснованная терапия коморбидных расстройств базируется на использовании: а) препаратов, корригирующих общие для обоих видов патологии звенья нарушенного метаболизма биогенных аминов. б) впервые примененного в комплексном лечении физиотерапевтического метода СКЭНАР-терапии (самоконтролируемый энергонейроадаптивный регулятор), эффективного за счет устранения альгических, астено-депрессивных, неврозоподобных состояний. в) психотерапии и социальной реадаптации.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы исследования доложены на заседании Проблемной комиссии ННЦ наркологии Росздрава (2007 г.) и 23.09.08 на объединенной проблемной комиссии ННЦ наркологии Росздрава, кафедре психиатрии РостГМУ, кафедре биохимии Южно - Федерального Университета, научно-практических конференциях г.Москвы, г.Казани, г.Ростова-на-Дону.
ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
По материалам диссертации опубликовано 38 научных работ, перечень которых приводится в автореферате, в том числе 9 в научных журналах, рецензируемых ВАК.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Работа имеет объем 360 машинописных страниц: состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 504 источника (195 отечественных и 308 зарубежных), таблиц и диаграмм. и
Заключение диссертационного исследования на тему "Аддиктивные расстройства у больных шизофренией (клинико-биохимическое исследование)"
Выводы.
1. Аддиктивные расстройства у больных шизофренией являются вторичным патологическим процессом. Феноменологический спектр патоморфоза шизофрении образует субпсихотическую основу (атипичные субдепрессивные, неврозоподобные и психопатоподобные расстройства), на которой формируются осевые синдромы зависимости от психоактивных веществ. Эти субпсихотические феномены объединяет широкий эмоциональный спектр тревоги, с тягостными ощущениями наступающей внутренней измененности, со стремлением сгладить эту тревогу обращением к психоактивным веществам
Преобладание субпсихотических расстройств у больных шизофренией прогностически неблагоприятно в отношении увеличения числа случаев сочетанной патологии у этой категории больных.
2. К основным особенностям синдрома патологического влечения к ПАВ у больных шизофренией относятся: стойкая сверхценность, аффективное напряжение, связанное со стадией шизофренического процесса; нарушение критики к злоупотреблению ПАВ и самооценки, в виде полной анозогнозии к шизофреническому процессу и частичной - к наркологическому заболеванию.
В активной стадии шизофренического процесса актуализация ПВ обусловливалась атипичным субдепрессивным аффектом, с тревожным компонентом, неврозоподобной симптоматикой в рамках подострых приступов. А дезактуализация ПВ происходила за счет появления параноидной или онейроидной симптоматики.
На стадии ремиссии актуализация ПВ происходит на фоне психопатоподобной симптоматики в рамках дефицитарных проявлений, дезактуализация ПВ - при формировании качественных ремиссий или нарастания выраженности негативной симптоматики в виде формирования гипобулического дефекта.
3. Верифицированы устойчивые модели следующих типов приема ПАВ у больных шизофренией: экзоформный тип приема ПАВ, схож с «банальным» употреблением, и эпдоформный тип приема ПАВ, развивающийся на патологически измененной почве.
4. По результатам клинико-биохимического анализа у больных шизофренией определяются два варианта развития аддикции. Первый -экзоформный, аналогичен «неосложненным» формам алкоголизма и наркомании. Второй - эндоформный, имеющий свою шизофреническую специфику. Экзоформный вариант развития аддикции формируется на этапах ремиссии или стационарных состояний шизофрении. Эндоформный вариант развития формируется на этапах развернутых приступов.
5. Структура и тяжесть абстинентного синдрома у больных шизофренией имеют кардинальные различия в зависимости от варианта аддикции, что подтверждается сравнением клинико-биохимических показателей контрольной группы и пациентов с коморбидной патологией.
Абстинентное состояние при экзоформном варианте развития аддикции протекает крайне тяжело, с витальным компонентом и тревожно-депрессивным аффектом.
Симптоматика абстинентного синдрома при эндоформном варианте развития аддикции стерта и представлена в основном непродолжительными астено-депрессивными расстройствами.
6. Клинико-биохимические показатели синдрома отмены в крови и слюне при экзоформном варианте развития аддикции аналогичны таковым при абстинентном синдроме неосложненного алкоголизма и наркомании, и свидетельствуют о развитии выраженного окислительного стресса с гиперкатехолемией в крови и слюне, что проясняет развитие различных соматических расстройств при данной патологии, и указывает на необходимость расширения комплексной стратегии пролонгированной терапии путем применения эффективных способов коррекции окислительно - восстановительного гомеостаза.
При эндоформном варианте развития аддикции в абстинентном состоянии развивается менее выраженный окислительный стресс, сопровождающийся незначительным увеличением катехоламинов в крови и слюне при сопоставлении с группой сравнения.
7. Разработан комплекс информативных методов биохимического исследования слюны для оценки степени метаболических нарушений и определения эффективности коррекции последствий окислительного стресса в процессе лечения пациентов при алкоголизме, наркомании и при сочетании их с шизофренией по уровням МДА, СОД и каталазы.
8. Выделяются два вида сочетания коморбидной патологии.
Гетерономный вид сочетания коморбидной патологии протекает на фоне благоприятного, почти стационарного течения шизофренического процесса или на фоне неглубоких дефицитарных состояний. Клинические проявления синдрома зависимости в значительной мере сохранены, что обеспечивает высокопрогредиентный личностный регресс.
Гомономный вид сочетания коморбидной патологии развивается на фоне периодически текущего процесса. Злоупотребелния ПАВ возникают во время приступов, а в периоды клинических ремиссий отсутствуют. Клинические проявления стержневых синдромов зависимости стерты.
9. Изменение синдромального спектра в клинической картине шизофрении под влиянием хронической алкогольной и наркотической интоксикации проявляется ускорении развития дефицитарной симптоматики, более быстрой социальной дезадаптации.
10. Эффективной терапевтической тактикой у больных с коморбидными нарушениями являлось: а) при гетерономном виде сочетания коморбидной патологии использование современных медикаментов, таких как антагонисты опиатов (налоксон, налтрексон), способствующих коррекции дисбаланса моноаминергического метаболизма, как общих патогенетических звеньев аддиктивной болезни и шизофрении, и атипичных нейролептиков. при гомономном виде сочетания - использование основных и атипичных нейролептиков в больших дозах, обрывающего шизофренический приступ действия, антидепресантов с серотонинергической направленностью действия. б) включение психофармакологических препаратов анксиолитического действия в терапевтические программы обоих видов сочетания коморбидной патологии, так как ведущее место в структурировании и активизации стержневых синдромов зависимости занимали аффективные, а среди них, анксиозные нарушения. в) физиолечение: самоконтролируемым энергонейроадаптивным регулятором (СКЭНАР-терапия), эффективно устраняющее:
- альгические, соматовегетативные проявления в абстинентном периоде при гетерономном виде сочетания коморбидной патологии астено-депрессивные, неврозоподобные состояния в постабстинентом периоде при гомономном виде сочетания.
- СКЭНАР-терапия в комплексном лечении как опийной наркомании, так и коморбидной (аддикция и шизофрения) патологии уменьшает негативные проявления окислительного стресса путем снижения интенсивности свободно-радикальных процессов, стимуляции ферментов антиоксидантной защиты в крови, повышения стабильности и восстановления структурного гомеостаза эритроцитарных мембран, что способствует предотвращению развития психофармакорезистентности. г) в целом, применение комплексных технологий позволило эффективно купировать абстинентные нарушения, добиться дезактуализации синдрома патологического влечения, и в значительной мере сгладить основную патопсихологическую симптоматику шизофрении, что обеспечило возможность в комплексном лечебно-реабилитационном процессе проведения длительной психотерапии с пациентами и их родственниками для достижения социальной реадаптации.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Овсянников, Марк Вадимович
1. Абаскулиев A.A. Алкоголизм, гашишизм и шизофрения. /Тр. I научно-практической конференции психоневрологов АзССР по вопросам борьбы с алкоголизмом. Баку, 1960, с. 48-54.
2. Агибалова Т.В., Винникова М. А. Использование гитагампа в комплексной терапии алкогольной зависисмости. В сб. Актуальные вопросы биологической, клинической и профилактической наркологии. М. 2007, с. 134-147.
3. Александрова H.A. Клинические особенности шизофрении, осложненной опийной наркоманией. /Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты. Матер. Рос. Конф. М. 2004. - С. 288-289.
4. Александрова H.A. Шизофрения, осложненная опиоидной наркоманиейклинический, судебно-психиатрический аспекты). Автореф.дисс.канд.fмед.наук. М. 2005. - 20 С.
5. Александрова H.A. Клинические особенности шизотипического расстройства, осложненного опиоидной наркоманией. /XIV съезд психиатров России. Материалы. М. 2005. - С.325.
6. Альтшулер В.Б. Патологическое влечение к алкоголю. М., 1994. — "Имидж". 216 с.
7. Амбрумова А.Г. Течение шизофрении по данным отдаленного катамнеза. М., «Медицина», 1962. 325 с.
8. Анохин Ю.А., Путникова Г.И. К вопросу о спонтанных ремиссиях при алкоголизме. /4 Всерос. съезд невр. и психиат. М. 1980, Т.2, с. 19-21.
9. Анохина И.П., Бельтюкова Т.А. Некоторые биологические факторы предрасположенности к развитию депрессивных состояний. /В сб.: Актуальные вопросы неврологии, психиатрии и нейрохирургии. Т. 1., Рига, 1985, с. 63-66.
10. Анохина И.П. Общность патогенетических механизмов алкоголизма и наркоманий и пути поиска средств для лечения этих заболеваний // фармакологии и токсикологии, 1990. — Т. 53. № 4. — С. 4-9.
11. Анохина И.П. Биологические механизмы зависимости от психоактивных веществ (патогенез). Лекции по клинической наркологии под ред. Н.Н.Иванца. М., 1995, с. 16-39.
12. Ануфриев А.К. Скрытые эндогенные депрессии. Клиническая систематика. // Невр. и психиатр, им. Корсакова. — 1978. — Т.78. № 8. — С. 1202-1208.
13. Анучин В.В. Клиника и судебно-психиатрическая оценка затяжных алкогольных параноидов. Дисс. к.м.н., М., 1963, 263 с.
14. Артемчук А.Ф. Алкоголизм у лиц молодого возраста. Киев, «Здоров'я». 1985, 128 с.
15. Асанов Т.К. Состояния острой гашишной интоксикации у лиц с сочетанной психической патологией. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1997, 20 с.
16. Баркан Д.В. К вопросу о патоморфозе шизофрении. Дисс. канд. мед. наук. М„ 1974, 194 с.
17. Беленькая И.Г. Состояния тревожно-бредовой депрессии. Вопросы возрастной специфичности. Дисс. канд. мед. наук. М., 1978, 151 с.
18. Беляев Б.С. О критериях дифференциального диагноза и терапии алкоголизма у больных юношеской психопатоподобной шизофренией. Патогенез, клиника и лечение алкоголизма. М., 1976. - с. 78-81.
19. Беляев Б.С. О клинических особенностях алкоголизма у больных гебоидной формой шизофрении.// невр. и психиат. им. Корсакова, 1977. Т. 77.- в.4.-с.557-563.
20. Бехтерев В.М. Соматофрения. //Обозрение психиатрии, неврологии и рефлексологии. 1928. № 1.-е. 5-12.
21. Благов JI.H., Кургак Д.И. О понятии коморбидности в клинической наркологии. //Наркология. 2006. - №5. — с. 58-63.
22. Блейлер Э. Руководство по психиатрии. Берлин, изд-во «Врач», 1920, 836 с.
23. Бобров A.C. Острый параноид в клинике шизофрении, осложненной алкоголизмом. //Вопросы социальной и клинической психоневрологии. М. — 1965.-с. 123-129.
24. Бокий И.В., Лапин И.П. Алкогольный абстинентный синдром. Л. «Медицина». 1976, 120 с.
25. Борзенков И.В., Деев М.Н., Чу дин H.H. Реабилитация больных при шизофрении, осложненной алкоголизмом. В сб.: «Профилактика и реабилитация в неврологии и психиатрии». Пермь, 1988, с. 115-116.
26. Брагин Р.Б., Чайка Ю.В. Выделение сверхценной формы патологического влечения в клинике токсикоманий и наркоманий. Сб.: Психиатрические аспекты наркологии. Харьков, 1985, с. 74-77.
27. Бросалин М.А., Кинкулькина М.А. Депрессивные состояния при зависимости от психоактивных веществ. /XIII съезд психиатров России. Материалы. М. 2000. - с.230.
28. Бульон В.В. Содержание биогенных аминов в центральной нервной системе при чрезвычайном воздействии на организм. В сб.: «Нейрофармакология (новые препараты в неврологии)». Л., 1980, с. 25-26.
29. Бурковский Г.В. Отношение психически больного к госпитализации и к лечебно-восстановительным воздействиям реабилитационного отделения. // невр. и психиатр., 1987, Т.87, №.7, с.1072-1075.
30. Бурно М.Е. О "простодушном" варианте личности больных хроническим алкоголизмом. // невр. и психиатр, им. С.С. Корсакова. 1983, т. 83, № 2, с. 233-237.
31. Валентик Ю.В., Калинкина Е.Э. Особенности зависимости от психоактивных веществ у больных шизофренией. /Современные проблемынаркологии. Материалы международной научно-практ.конф. М.- 2002. с.20-21.
32. Вартанян Ф.Е. Терапевтический патоморфоз в клинике юношеской злокачественной шизофрении. Дисс. канд. мед. наук. М., 1969, 214 с.
33. Винникова М.А., Гуревич Г.Н., Агибалова Т.В., Бойко Е.О. Особенности клиники, диагностики и терапии алкогольной зависимости, протекающих на фоне эндогенных аффективных расстройств. М. — 2006, 26 с.
34. Вишнякова Ю.С. Клинические особенности алкоголизма, сочетающегося с шизофренией. /3 Всеросс. Съезд невр. и психиатр. М., 1974, т. 3, с. 129-133.
35. Воронков Е.Г., Матюха A.B. О границах и формах алкогольной патопластики в клинике эндогенных психозов. /4 Съезд невр. и психиатр. УССР. Тез. докл., Винница, 1984,с.121-124.
36. Воронков Г.Л., Шелунцов Б.В., Поляченко А.Б., Воронков Е.Г. Алкоголизация-фактор патоморфоза основных форм психических заболеваний. Сб.: Психиатрические аспекты наркологии. Тез. докл., Харьков, 1985, с.3-6.
37. Галабаева Д.М. Особенности наркомании у лиц с "дисгармоническим" инфантилизмом. Вопросы наркологии. Вильнюс, "Мокслас", 1988, с.35-37.
38. Гамкрелидзе Ш.А. Атипичный аффективный психоз. Тбилиси, «Мацниереба», 1980, 218 с.
39. Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика. М.,1933. 146 с.
40. Гиленко М.В. Структурно-динамические особенности опийной наркомании при сочетании её с шизофренией. /Современные тенденцииорганизации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты. Матер. Рос. Конф. М. 2004. - с. 292-293.
41. Гольдштейн Р.И. Анализ случаев алкоголизма с длительными ремиссиями. //Журнал невр. и психиатр, им. С.С. Корсакова, 1981, т. 81, в.2, с. 83-85.
42. Гофман А.Г. О некоторых особенностях синдрома вербального галлюциноза при разных формах шизофрении, осложненной хроническим алкоголизмом. Вопросы социальной и клинической психоневрологии. М. -1965.-с. 130-138.
43. Гофман А.Г. Клиническая наркология. М., Изд."Миклош" 2003.-214 с.
44. Гуревич Г.Л. Аффективные расстройства и зависимость от алкоголя: клиника, диагностика, терапия. Автореф.дисс.к.м.н. М. - 2005. - 22 с.
45. Гурьева В.А., Гиндикин В.Я. Юношеские психопатии и алкоголизм. М., Медицина, 1980. 271 с.
46. Давыдовский И.В., Снежневский A.B. О социальном и биологическом в этиологии психических заболеваний. Сб.: Соотношение биологического и социального в человеке. М., 1975, с. 497-504.
47. Дайн Е.Г. Выздоровление при шизофрении. Дисс. канд. мед. наук. Харьков, 1940. 321 с.
48. Даниелян К.Г. К клинике атипичных алкогольных психозов. //Журнал Невр. и психиатр, им. Корсакова, 1979, 79, 6, 764-768.
49. Даренский И.Д. Системные методы лечения наркологических больных. В сб. Актуальные вопросы биологической, клинической и профилактической наркологии. М., 2007, с. 32-33.
50. Демина М.В. Патоморфоз опийной наркомании. Дисс. канд. мед. наук. М, 1999, 137 с.
51. Дёмина М.В. Нарушения самосознания в формировании аддикции у психически больных. /Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты. Матер. Рос. Конф. М. 2004. - с. 296-297.
52. Десятников В.Ф. Маскированная депрессия (обзор литературы). //Журнал Невр. и психиатр, им. Корсакова, 1975, 75, 5, 760-771.
53. Дмитриева Т.Б., Игонин А.Л., Клименко Т.В., Пищикова Л.Е., Кулагина Т.В. Психотические состояния, вызываемые злоупотреблением опиодами, канабиойдами, седативными и снотворными препаратами// Наркология. — 2003. №1.-22-25.
54. Донченко Б.Ф. Результаты лечения наркоманов по катамнестическим данным. Проблемы наркологии. Омск, 1979. с.89-93.
55. Дружинина Т.А. Закономерности возрастной динамики неблагоприятно протекающих форм шизофрении в свете отдаленных катамнезов в старости. //Журнал невр. и психиат. им. Корсакова, 1979, т.79, в.1, с.79-83.
56. Дудин И.И. Особенности клиники и течения эфедриновой наркомании. Алкоголизм и неалкогольные токсикомании. М., МЗ РСФСР, 1990, с.66-69.
57. Дудко Т.Н., Райзман Е.М., Белокрылов И. В. Реабилитация наркологических больных в условиях стационаров. М 2006, с. 74.
58. Дюков В.А. Генетико-популяционное изучение МДП. Дисс. канд. биол. наук. М., 1979, 145 с.
59. Ерышев О.Ф. Этапы течения ремиссий при алкоголизме и профилактика рецидивов. Дисс. (в виде научн. доклада) докт. мед. наук. СПб., 1998, 52 с.
60. Жислин С.Г. Очерки клинической психиатрии. М., "Медицина", 1965. 326 с.
61. Жмуров В.А., Моняк А.Ф., Цилли Е.И., Апрелков Г.Н. Клинико-патогенетические аспекты наркотического опьянения. Сб.: Мед. аспекты проблемы наркомании. М., 1991, с. 45-47.
62. Зальцман Г.И. О влиянии некоторых экзогенных и эндогенных факторов на клинику психозов. Алкоголизм и некоторые другие интоксикационные заболевания нервной системы и психической сферы. Ташкент, 1972, стр. 1415.
63. Зеневич Г.В., Гузиков Б.М. К вопросу о клинике и течении алкоголизма у больных шизофренией. Клиника, патогенез и лечение нервно-психических заболеваний. М., 1970, 155-160.
64. Иванец H.H. Алкогольные психозы (систематика, клиника, дифференциальный диагноз, прогноз, судебно-психиатрическое значение). Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 1975. 36 с.
65. Иванец H.H., Игонин A.JT. Взаимосвязь показателей прогредиентности алкоголизма с некоторыми преморбидными факторами. //Журнал Невр. и психиатр., 1983, 83, 8, 1222-1227.
66. Иванец H.H., Савченко JIM. Типология алкоголизма. М., «Орел», 1996, 48 с.
67. Иванец H.H. (ред.). Руководство по наркологии в 2 т. М. Медпрактика-М. - 2002. Т. 1. 444 е.; Т.2. 512 с.
68. Иванец H.H., Тюльпин Ю.Г., Чирко В.В., Кинкулькина М.А. Психиатрия и наркология: учебник для вузов. М. — ГЭОТAP-Медиа. 2006. - 832 с.
69. Иовчук Н.М. Эндогенные депрессии у детей. //Журнал Невр. и психиатр, им. Корсакова, 1983.-Т. 83.-в. 10.-е. 1518-1522.
70. Илешева Р.Г., Измайлова Н.Т. Некоторые клинические особенности шизофрении, сочетанной с алкоголизмом, гашишизмом, токсикоманиями. Алкоголизм и неалкогольные токсикомании. Респ. сб. науч. тр. М. — 1987. — с.28-30.
71. Илешева Р.Г., Измайлова Н.Т. Общественно опасные действия больных шизофренией, осложненной интоксикацией гашишем. /Профилактика общественно опасных действий психически больных. Тез. Всесоюзн. конф., Калуга.- 1988. с.33-34.
72. Ильинский Ю.А., Маслов H.H. О клинике хронического алкоголизма у больных простой формой шизофрении. /3 Всеросс. Съезд невр. и психиатр. М., 1974, т. 3, с. 38-41.
73. Ильинский Ю.А. Об особенностях алкоголизма у больных шизофренией и его влияние на клинику и течение шизофрении. //Патогенез, клиника и лечение алкоголизма. М., 1976, с. 129-132.
74. Имамов А. К вопросу катамнестического изучения алкогольных психозов. //Патогенез, клиника и лечение алкоголизма. М., 1976, с. 132-135.
75. Каннабих Ю.В. Циклотимия (cyclothimia), её симптоматология и течение. М., изд. Сабашниковых, 1914, 416 с.
76. Кардашян P.A. Клиника аффективных нарушений при синдроме отмены, вызванной злоупотреблением героином, и их корреляция с показателями обмена дофамина и серотонина. // Вопросы наркологии. 2003. №1. — 35 -39.
77. Клименко Т.В., Гиленко М.В. Особенности клиники опийной наркомании у больных шизофренией. //Современные проблемы наркологии. Материалы международной научно-практической конференции. М. 2002. - С. 33-34.
78. Ковалев A.A. Клиника, дифференциально-диагностические критерии, лечение и профилактика алкоголизма, сформировавшегося на фоне психогенных заболеваний. //Автореф.дисс.докт.м.н. М. 1998. - 46 С.
79. Коваленко А.Ю., Погосова И.А. Сочетание алкогольной зависимости и невротических расстройств. //XIV съезд психиатров России. Материалы. М. — 2005.-С.348.
80. Колмач И.Л. Особенности клиники и динамики эндогенных депрессий, возникающих в подростковом возрасте (клинико-катамнестическое исследование). //Ж. невр. и психиатр, им. С.С.Корсакова, 1984, т. 84, в. 10, с. 1551-1557.
81. Коломеец A.A. Гашишная наркомания в подростково-юношеском возрасте. Дисс. канд. мед. наук. Владивосток, 1985, 183 с.
82. Коломеец A.A. Об этиологических факторах наркоманий. //Вопросы наркологии. 1989, № 1, с.34-37.
83. Кондратьев Ф.В., Василевский В.Г. Шизофрения, осложненная наркоманией. //Матер. 2 съезда невр. и психиатр. УзССР. Ташкент, 1987, с. 86-89.
84. Кондратьев Ф.В., Расулов А.Р. Гашишизм и шизофрения: психопатология и динамика их сочетанности. //Ж. Вопросы наркологии. 1992, № 3-4, с. 39-43.
85. Королева E.H. Клинико-психологическое исследование больных простой формой шизофрении. //Вопросы экспериментальной патопсихологии. Труды НИИ психиатрии МЗ РСФСР, т. XLIII, М., 1965, с. 104-109.
86. Кривенков А.Н. ., Игонин А.Л., Кулагина Н.Е., Тузикова Ю.Б., Карабулькин Особенности фармакотерапии больных героиновой наркоманией с коморбидной психической патологией. // Наркология. 2002. -24-27.
87. Лапин И. А. Серотониновый механизм действия антидепрессантов: позитивный или/и негативный? //В сб.: Антидепрессанты и ноотропы. Л., 1982, с. 84-88.
88. Левит И.Г. Простая форма шизофрении (клинико-катамнестическое исследование). Дисс. докт. мед. наук. М., 1968, 433 с.
89. Литвинцев C.B., Мишуровский Э.Э., Каргин A.A. Некоторые вопросы коморбидности шизофрении и аддиктивных расстройств. //XIV съезд психиатров России. Материалы. М. 2005. - С.354.
90. Литвинцев C.B., Рохлина М. Л., Арбузов А. Л. Аффективные расстройства при героиновой наркомании. М. 2006. 24 с.
91. Ломаченков A.C. К вопросу о диагнозе и прогнозе маниакально-депрессивного психоза у детей и подростков. //В сб.: Проблемы психопатологии детского возраста. Л., 1971, с. 97-102.
92. Лукачер Г.Я., Посохов В.В. О синдроме рассеянного энцефаломиелита при хроническом алкоголизме и наркоманиях.//4 Всерос.Съезд невр. и психиатр., М. 1980 Т. 3, с. 423-425.
93. Лукачер Г.Я., Ласкова Н.Б., Марсакова Г.Д. Неврологические изменения при наркоманиях. //Некоторые проблемы наркоманий и токсикоманий. М., 1989, с.110-133.
94. Лукомский И.И. О вторичном алкоголизме. //В кн.: Вопросы клиники и современной терапии психических заболеваний. Всеросс. Научн. общество невропатологов и психиатров. М., 1971, с. 365-370.
95. Лыткин В.М. Клинические особенности циклотимии. //Дисс. к. м. н. М., 1975, 117 с.
96. Мазурова Л.Э., Четвериков Д.В. Инициальный этап хронических аффективных расстройств, коморбидных с опийной аддикцией. //XIV съезд психиатров России. Материалы. М. 2005. - С.356.
97. Макагон Б.Я. Ремиссии при алкоголизме. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М. 1985,21 с.
98. Малкин П.Ф. Личность и психоз. //Сб.: Проблемы психиатрии. Вып.2., Л., 1967, с.41-47.
99. Малков К.Д. Синдромологическая характеристика шизофрении, сочетающейся с алкоголизмом (клинико-эпидемиологическое исследование). //XIII съезд психиатров России. Материалы. М. 2000. - С.254.
100. Малков К.Д. Клинико-динамические особенности расстройств шизофренического спектра и сочетающегося с ним алкоголизма. //Автореф.дисс.к.м.н. М., 2001, 25 с.
101. Мальцева В.П., Климова Л.И. Особенности алкогольного опьянения у больных шизофренией. //В сб.: Вопросы клиники, систематики и терапии алкоголизма. Вологда, 1972, 259-275.
102. Марьенко Б.С. Терапевтический патоморфоз непрерывно текущей параноидной шизофрении. Дисс. докт. мед. наук. Львов., 1975, 342 с.
103. Матвеев В.Ф., Курашов A.C., Барденштейн Л.М. К вопросу о клинических особенностях некоторых вариантов шизофрении в подростковом возрасте (сообщение I). //Ж. невр. и психиатр, им. Корсакова, 1979, 79, 10, 1403-1412.
104. Меграбян A.A. Общая психопатология. М. «Медицина», 1972, 288 с.
105. Меграбян A.A., Оганесян В.О., Мелик-Пашаян М.А. Роль гашишной интоксикации в клинической картине шизофрении. //Алкоголизм и некоторые другие интоксикационные заболевания нервной системы и психической сферы. Ташкент, 1972, стр.99-102.
106. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. СПб, 1994, 300 с.
107. Менделевич Д.М., Блюхерова H.A. Профилактика ООД у подростков, страдающих скрытой депрессией. //В сб.: «Профилактика общественно-опасных действий психически больных. Калуга. 1988. - С. 53-54.
108. Михайличенко И.П. Особенности течения наркоманий, формирующихся на психопатологически отягощенной почве по материалам принудительного лечения. //Акт. Вопр. наркомании. Омск, 1982, с. 108-111.
109. Михайлова В.А. Разновидности течения юношеской приступообразной шизофрении в свете отдаленного катамнеза. //Ж. невр. и психиатр., 1979, т. 79, 1, с.71-78.
110. Михайлова Н.М. Клиника аффективных психозов, промежуточных между маниакально-депрессивным психозом и периодической шизофренией. //Дисс. канд. мед. наук. М., 1976, 226 с.
111. Мищенко J1.B. Алкогольная зависимость, сформировавшаяся на фоне расстройств личности (клинико-терапевтические авспекты). //Автореф. Дисс.канд.мед.наук. М. - 2005. - 22 С.
112. Молохов А.Н. О параноических и параноидных реакциях.//Сб.: 50 лет психиатр, клиники им. С.С.Корсакова. М., 1940, с.99-122.
113. Молохов А.Н. Алкоголизм и шизофрения. //Акт. вопр. психиатрии и невропатологии. М., 1963, с. 242-246.
114. Молохов А.Н. О систематике форм и типов течения шизофрении. //Клиника шизофрении. Кишинев, «Картя Молдовеняскэ», 1967, с. 5-19.
115. Молохов А.Н. О кататониках-алкоголиках и кататоноподобных психозах при рано начавшемся алкоголизме. //Клиника шизофрении. Кишинев, «Картя Молдовеняскэ», 1967, с. 102-105.
116. Нагунек К., Шветка Я., Каменицка В., С лама Б. Длительное применение лития для профилактики лекарственной зависимости. //Ж. невр. и психиатр, им. Корсакова, 1977, 77, № 8, с. 1233-1235.
117. Наджаров P.A., Смулевич А.Б. Клинические проявления шизофрении. Формы течения. //Руководство по психиатрии /под ред. A.B. Снежневского/. -Т. 1. М. «Медицина», 1983, с. 304-333.
118. Невзорова Т.А. О правомерности выделения соматического эквивалента циркулярного психоза и циклотимии. //Проблемы патологии высшей нервнойдеятельности, соматических нарушений, клиники и терапии психозов. Киев, 1965, с. 337-340.
119. Нуллер Ю.Л. Депрессия и деперсонализация. Л., «Медицина», 1981, 325 с.
120. Нуллер Ю.Л., Михайленко И.Н. Аффективные психозы. Л., «Медицина», 1988, 264 с.
121. Озерецковский С.Д. О скрытых эндогенных депрессиях у подростков. //Ж. невр. и психиат. 1979, т.79, № 2, с. 212-216.
122. Озерецковский С.Д. Реактивные депрессии у подростков. //Ж. невр. и психиатр., 1983, т. 83, № 6, с. 903-908.
123. Олисов H.A. Прогностические критерии ремиссии у больных наркоманиями, находящихся на принудительном лечении. //Акт. вопр. наркомании. Омск, 1982, с. 118-122.
124. Ойфе И.А. Злоупотребление алкоголем и эндогенные депрессии. Автореф.дисс.к.м.н.М., 1990, 26 с.
125. Оруджев Я.С., Зубова Е.Ю. Шизофрения и характер течения туберкулеза легких. //XIII съезд психиатров России. Материалы. М. 2000. - С.60.
126. Остроглазов В.Г. Маскированные депрессии в амбулаторно-поликлиническом звене общемедицинской сети. //Ж. невр. и психиатр, им. Корсакова. 1979. - Т. 79. - в. 4. - С. 438-443.
127. Павлова И.В. Клинические особенности шизофрении, осложненной хроническим алкоголизмом. //Вопр. клиники, патогенеза и лечения шизофрении. М., 1957, с. 147-170.
128. Павлова И.В. К вопросу о влиянии хронического алкоголизма на течение шизофрении. //"Проблемы шизофрении, неврозов, реактивных состояний и организации психиатрической помощи. Тр. НИИ психиатрии. T.l, М., 1961, 69-75.
129. Павлова И.И. Клинические варианты и терапия маскированной депрессии. //Дисс. канд. мед. наук. Куйбышев, 1977, 218 с.
130. Пантелеева Г.П., Цуцульковская М.Я., Беляев Б.С. Гебоидная шизофрения. М., Медицина, 1986, 192 с.
131. Панюшкина Н.П. Хронические депрессивные состояния (клиника, лечение, реабилитация). Дисс. канд. мед. наук. Хабаровск, 1980, 181 с.
132. Пападопулос Т.Ф. Психопатология депрессий при маниакально-депрессивном психозе и шизофрении. //Депрессии. Вопросы клиники, психопатологии и терапии. М.-Базель, 1970, с. 81-89.
133. Подольская О.Г. Психообразовательная работа с больными шизофренией, избыточно использующими бензодиазепины/гипнотики и корректоры. // XIV съезд психиатров России. Материалы. М. 2005. - С. 76.
134. Полтавец В.И., Белинская М.К. Новые данные о психотических формах опьянения у больных шизофренией, протекающей на фоне опиомании. //Сб.: Проблемы современной наркологии. М., 1991, с.87-90.
135. Поляков Ю.Ф. Некоторые особенности мышления больных шизофренией (без острой симптоматики и выраженного дефекта). Дисс. канд. мед. наук. М„ 1962, 276 с.
136. Поляков Ю.Ф. особенности методических приемов исследования нарушений познавательных процессов при шизофрении. //Вопросы экспериментальной патопсихологии. Труды НИИ психиатрии МЗ РСФСР, т. ХЫИ, М., 1965, с.269-273.
137. Пузиенко В.А., Чирко В.В.; Дудко Т.Н. К особенностям психического состояния больных шизофренией, злоупотребляющих токсикоманическими средствами. //Проблемы наркологии. Омск, 1979, стр.53-56.
138. Пятницкая И.Н. Наркомании. М., «Медицина», 1994. 544 с.
139. Радченко А.Ф. Конституционально-личностные особенности больных наркоманиями. //Пути преодоления антиобщественного поведения. М., 1987, с.3-8.
140. Разумовская С.П., Кондратьев В.Ф., Герасимова С.М. К вопросу о дифференциальном диагнозе шизофрении, осложненной наркоманией.
141. Вопросы диагностики в судебно-психиатрической практике. М., 1990, с. 94100.
142. Райзберг И.Г. Факторы, влияющие на рецидивы заболевания у больных наркоманиями в условиях изоляции. //Акт. вопр. наркомании. Омск, 1982, с.145-147.
143. Рассказов Н.Я. Влияние алкогольной интоксикации на клинику и характер ремиссий при шизофрении. //Клинические проблемы алкоголизма. Л., 1974, с. 113-135.
144. Ревенко М.Г. Влияние хронического алкоголизма на динамику психопатий. //Вопр. клиники, патогенеза и лечения алкоголизма. Кишинев, 1973, с.51-54.
145. Рыбаков Ф.Е. Циклофрения. //Труды психиатрической клиники императорского Московского университета. М., 1914, т. 2, 1-182.
146. Рубинштейн С.Я. Методики экспериментальной патопсихологии. М., Изд. МГУ, 1962, 123 с.
147. Руководство по психиатрии /под ред. A.B. Снежневского. Т. 1. М.: Медицина, 1983, 480 с.
148. Сандерс Д.Б., Грант М. Концепция алкогольной зависимости: связь патологии с типами зависимости. //Ж. Вопросы наркологии. 1999, № 1, с. 2531.
149. Сарачено Б. Психическое здоровье: скудные ресурсы требуют новых парадигм. //Психическое здоровье. — 2006.- №1. — С.8-10.
150. Семке A.B., Сиденкова А.П. Влияние полисубстантной наркомании на клинику параноидной шизофрении. //XIII съезд психиатров России. Материалы. М. 2000. - С.267.
151. Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния. М. Медицина. - 1987. - 385 с.
152. Снежневский A.B. Общая психопатология. Курс лекций. Валдай, 1970, 190 с.
153. Снежневский A.B. Место клиники в исследовании природы шизофрении. //Ж. Невр. и псих. им. Корсакова, 1975, т. 75, № 9, стр.1340-1345.
154. Соцевич Г.Н., Соколова Е.П., Лошаков Е.С. Некоторые клинические особенности наркомании на измененной почве (шизофрения). //Профилактика, клиника, лечение алкоголизма и наркоманий, организация наркологической помощи. М., 1977, с. 308-315.
155. Стрелец Н.В. Психопатологические закономерности формирования полинаркомании. //Вопросы наркологии. 1992, № 3-4, с. 34-38.
156. Стрельчук И.В. Хроническая интоксикация алкоголем и шизофрения. //Клиника, патогенез и лечение нервно-психических заболеваний. М., 1970, с. 168-173.
157. Теммоев Д.Ч. Об актуальности алкоголизма и наркомании среди врачей: масштабы и последствия. //XIV съезд психиатров России. Материалы. М. -2005.-С.373.
158. Тихомиров С.М., Дрейзин М.Е., Суслов М.П. Оценка и перспективы применения рисполепта в терапии синдрома зависимости от опиатов. //Психиатрия и психофармакология. 2001, т. 3., № 3, с. 96-98.
159. Трубчанинова О.Н. Некоторые особенности хронического алкоголизма у лиц со стеническими чертами характера в преморбидном периоде. //Сб.: Вопросы клиники и лечения алкоголизма. М., 1980, с. 31-41.
160. Ураков И.Г., Дудко Т.Н., Пузиенко В.А. Особенности клиники и лечения опийных наркоманий у психопатических личностей. //Проблемы наркологии. Омск, 1979, с. 46-50.
161. Ушакова Н.М., Александрова H.A. Особенности течения опийной наркомании у больных малопрогредиентной шизофренией. //XIII Съезд психиатров России. Материалы. М. 2000. - С. 272.
162. Фелинская H.H., Наталевич Э.С., Мазуро Г.Д. Клинические особенности личностных изменений при раннем алкоголизме. //Патогенез, клиника и лечение алкоголизма. М., 1976, с. 235-238.
163. Фомин Г.А. Пациенты диспансеров, страдающие шизофренией с преобладанием непсихотических расстройств: клинико-эпидемиологическое исследование. //Автореф. Дисс .к. м. н.: М. 2006. - 20 С.
164. Фусу Л.И. Клинические особенности шизофрении, осложненной потреблением психоактивных веществ. //Акт. вопр. теоретич. и клинич. мед. Тез. док.: Кишинев. 1989. - С. 448.
165. Хвиливицкий Т.Я. Формы депрессивных состояний, их психопатологическая динамика и особенности лечения. //Ж. невр. и психиатр, им. Корсакова, 1972. Т. 72. - в. 4. - С. 559-567.
166. Хохлов Л.К., Горохов В.И. Условия становления алкоголизма у лиц, обращавшихся в детском и подростковом возрасте в психо-неврологический диспансер. //4 Всерос. съезд невр. и психиатр. Тез. докл., М., 1980, Т.2, с.295-297.
167. Хубер Г. (Huber G.) Результаты катамнестического обследования больных шизофренией. //Ж. Невр. и психиат. им. Корсакова, 1975, 75, 9, 1368-1374.
168. Целибеев Б.А. К дифференциальной диагностике интоксикационных психозов и шизофрении. //Акт. вопр. наркомании. Омск. -1982. С. 191-193.
169. Цуцульковская М.Я. Некоторые особенности развития юношеской шизофрении в свете отдаленного катамнеза.//Ж. невр. и психиатр, им. Корсакова, 1979, т.79. - в.5. - с.604-611.
170. Чеберда O.A. Модели длительного потребления бензодиазепиновых транквилизаторов у больных с пограничными психическими расстройствами. //XIV съезд психиатров России. Материалы. М. 2005. - С.375.
171. Чернобровкина Т.В., Найденова Н.Г., Виноградова И.В., Киселева Н.С. К вопросу об органопатологии при эфедроновой токсикомании. //Алкоголизм и неалкогольные токсикомании. М., 2 МОЛГМИ, 1987, стр. 162-168.
172. Чирко В.В. О течении и исходах токсикоманий, начавшихся в подростковом и юношеском возрасте, по данным отдаленного катамнеза. //Некоторые проблемы наркоманий и токсикоманий. М., 1989, с. 142-149.
173. Чирко В.В. Сочетание хронического алкоголизма и наркоманий с различными формами психических расстройств. //Лекции по клинической наркологии под ред. H.H. Иванца. М., "Витязь", 1995, с. 97-105.
174. Чирко В.В. Алкогольная и наркотическая зависимость у больных эндогенными психозами. М. 2002. - Медпрактика-М. - 168 С.
175. Чирко В.В. Общие подходы к лечению больных с "двойным диагнозом". //Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты. Матер. Рос. Конф. М. 2004. — С. 318319.
176. Чуркин A.A., Творогова H.A. Общая характеристика заболеваний психическими расстройствами населения Российской Федерации за 19932003 г.г. //Психическое здоровье. 2006.- №1. - С.22-31.
177. Шаюсупова А.У., Коркина М.В. К клинике психозов при гашишизме. //Алкоголизм и некоторые другие интоксикационные заболевания нервной системы и психической сферы. Ташкент, 1972, стр. 102-103.
178. Шейнин Л.М. Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом. Автореф. дисс.к.м.н., М., 1984, 28 с.
179. Шкубулиани Б.С. Особенности клиники алкоголизма у больных психопатоподобным вариантом вялотекущей шизофрении. Дисс. канд. мед. наук. М., 1987, 168 с.
180. Шмаонова JI.M. Клиника вялотекущей шизофрении по данным отдаленного катамнеза. //Ж. невр. и психиат. им. Корсакова, 1966, т.66, в.8, с. 1241-1250.
181. Шмаонова Л.М. О благоприятном варианте шизофрении, протекающей в форме шубов. //Акт. вопр. клинич. и суд. психиатрии. Л., 1970, с. 165-170.
182. Шостакович В.Б., Пелипас В.Е., Шкубулиани Б.С. Особенности течения вялотекущей психопатоподобной шизофрении, осложненной алкоголизмом. //Ж. невр. и психиатр, им. С.С. Корсакова, 1988. Т.88. - № 2. - С. 98-102.
183. Шумаков В.М. Алкоголизм у больных шизофренией. //Ж. невр. и психиатр, им. С.С. Корсакова, 1970. Т. 70. - № 3. - С. 435-443.
184. Шумаков В.М., Шестернева С.Б. О связи алкоголизма при шизофрении с особенностями процессуального заболевания и преморбида. //Матер, пленума Всесоюзн. мед. общества невр. и психиат. Ташкент, 1972, с.27-29.
185. Шумаков В.М. Некоторые данные об особенностях алкоголизма и его терапии у больных шизофренией. //Патогенез, клиника и лечение алкоголизма. М., 1976, 251-254.
186. Шумский Н.Г. Симптоматический алкоголизм. //В кн.: Алкоголизм. Руководство для врачей под ред. Г.В.Морозова, В.Е.Рожнова, Э.А.Бабаяна. М. «Медицина», 1983, с. 149-162 (а).
187. Шумский Н.Г. Сочетание алкоголизма с различными психическими расстройствами. //Руководство по психиатрии под ред. A.B. Снежневского. М., «Медицина», 1983, т.2, с. 274-277 (б)
188. Элиава В.Н. Гебоидные дебюты прогредиентных форм юношеской шизофрении (клиника и вопросы прогноза на основе данных отдаленного катамнеза). //Ж. невропат, и психиатр., 1982, Т.82, в.10, с.1511-1515.
189. Энтин Г.М. Особенности терапии вторичного алкоголизма. //Психиатрические аспекты наркологии. Харьков, 1985, стр.124-125.
190. Энтин Г.М. Лечение алкоголизма. М. «Медицина» 1990, 416 с.
191. Юрьева JI.H. К вопросу о криминогенной роли алкоголизации у больных шизофренией. //Проблемы современной наркологии. М., 2 МОЛГМИ, 1991, -С. 70-72.
192. Addington J., el-Guebaly N. Intravenous tripelennamine abuse in schizophrenia. //Can. J. Psychiatry. 1996. - V.41. - № 1. -P. 63.
193. Addington J., Addington D. Substance abuse and cognitive functioning in schizophrenia. //J.- Psychiatry-Neurosci. 1997. - V.22. - №.2. - P.99-104.
194. Agar M.H. Folks and professionals: different modes for the interpretation of drug. //Int. J. Addict. 1985, 20, 1, 173-182.
195. Alaja R., Seppa K., Sillanaukee P., Tienari P., Huyse F.J. Psychiatric referrals associated with substance use disorders: prevalence and gender differences. European Consultation-Liaison Workgroup. //Alcohol. Clin. Exp. Res. 1997 Jun; 21(4): 620-626.
196. Alanen Y.O. The mothers of schiziophrenic patients. //Acta Psychiat. Scand., 1958, suppl, V. 124, №.1, 1-36.
197. Albanese M.J., Clodfelter R.C., Khantzian E.J. Expanded uses of risperidone in substance abusers. //22 CNIP Congress 9-13. Jul. 2000. Brussels, 2000, 213-222.
198. Allen D.N., Goldstein G., Aldorando F. Neurocognitive dysfunction in patients diagnosed with schizophrenia and alcoholism. //Neuropsychol. -1999. V. 13. - № l.-PP. 62-68.
199. Allen D.N., Goldstein G., Forman S., Keshavan M., van-Kammen D., Sanders R. Neurologic examination abnormalities in schizophrenia with and without a history of alcoholism. //Neuropsychiatry, Neuropsychol. Behav. Neurol. -2000. -№ 13(3).-PP. 184-187.
200. Alterman A.I., Erdlen D.L., La Porte D.J., Erdlen F.R. Effects of illicit drug use in an impatient psychiatric population. //Addictive Behaviors, 1982, 7, 3, 231-242.
201. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4 td. 1994. Washington, D.C., ed. Amer. Psychiatr. Ass., 432 p.
202. Ananth J., Vandewater S., Kamal M., Brodsky A. Mixed diagnosis of substance abuse in psychiatric patients. //Hospital and Community Psychiatry. 1989, 40, 3, 297-299.
203. Andersen H.S., Sestoft D., Lillebaek T., Gabrielsen G., Kramp P. Prevalence of ICD-10 psychiatric morbidity in random samples of prisoners on remand. //Int. J. Law. Psychiatry. 1996 Winter; 19(1): 61-74.
204. Andersson B., Nilson K., Tunving K. Drug cariers in perspective. //Acta psychiatr. Scand., 1983, 67, 4, pp. 249-257.
205. Andersson S., Engstrom A., Allebeck P., Rydeberg U. Cannabis and schizophrenia: a longitudinal study of Swedisch conscripts. //Lancet, 1987, II, 1483-1486.
206. Angold A., Costello E.J., Erkanli A. Comorbidity. //J. Child. Psychol. Psychiatry. 1999 jan; 40, 1, 57-87.
207. Angrist B., Rotrosen J., Gershon S. Differential effects of amphetamine and neuroleptics on negative vs. Positive symptoms of schizophrenia. //Psychopharmacology, 1980, 72, 1, 17-19.
208. Angst J. Masked depression from cross-cultural standpoint. //In: Masked Depression. Stuttgart, New-York. Springer., 1973, pp. 269-274.
209. Appleby L., Dyson V., Altman E. Assessing substance use in multiproblem patients: reliability and validity of the Addiction Severity Index in mental hospital population. //J. Nerv. Ment. Dis., 1997, 185, 3, 159-165.
210. Assailly A. Psychologique et psychopathologique aspekts de la puberte. //G.Larosche. La puberte. 2 ed., Paris, Masson, 1956, v.l, pp.287-306.
211. Atkinson R.M. Importance of alcohol and drug abuse in psychiatric emergencies.//California Medecine. 1973, 118, 1, 1-4.
212. Attia P.R. Dual diagnosis: Definition and treatment. //Ale. Treat. Quart., 1988, V.5, №.3, pp. 53-63.
213. Bachmann K.M., Moggi F., Hirsbrunner H.P., Donati R. An integrated treatment program for dually diagnosed patients. //Psychiatr. Serv. 1997, mar., 48, 3,314-316.
214. Barbee J.C., Clark P.D., Crapanzano M.S. et al. Alcohol and substance abuse among schizophrenic patients presenting to an emergency psychiatric service. //J. Nerv. Ment. Disease, 1989, 177, 4, 400-407.
215. Barbee J.G., Conrad E.J. Annals of Clinical Psychiatry 2004; 16: 189-94.
216. Beisel J.R., Dixon L., Gearon J. Awareness of substance abuse problems among dually-diagnosed psychiatric inpatients. //J. Psychoactive Drugs. 1999, 31, 1, 5357.
217. Beresford T.P., Blow F.C. et al. The problems of nosology in alcoholism treatment and researsch. //Drug. Soc., 1989, V.3, 3-4, pp. 95-111.
218. Bernsten K. Some reflections on the present situation of drug abuse among young people. //Bull. Narc., 1982, V.33 №.4, 15-21.
219. Binswanger K. Uber schizoide Alkoholiker. //Z. Ges. Neurol. Psychiat., 1920, bd. 60, s. 127-159.
220. Bisserbe J.C., Weiller E., Boyer P., Lepine J.P., Lecrubier Y. Social phobia in primary care: level of recognition and drug use. //Int. Clin. Psychopharmacol. 1996 Jun; 11 Suppl 3: 25-28.
221. Blatt S.J., Berman W. Psychological assessment of psychopathology in opiate addicts. //J. Nerv. Ment. Dis., 1984, V.172, №.3, pp.156-165.
222. Bleuler E. Lehrbuch der Psychiatrie. Achte auf. Berlin-Gottingen-Heidelberg; Springer-Verlag, 1949. 789 S
223. Blixen C.E., McDougall G.J., Suen L.J. Dual diagnosis in elders discharged from a psychiatric hospital. //Int. J. Geriatr. Psychiatry. 1997 mar., 12, 3, 307-313.
224. Blume A.W., Schmaling K.B. Loss and readiness to change substance abuse. //Addict. Behav. 1996, 21, 4, 527-530.
225. Bongiorno F.P. Dual diagnosis: developmental disability complicated by mental illness. //South. Med. J. 1996 Dec; 89 (12): 1142-1146.
226. Bondy S.J. Overview of studies on drinking patterns and consequences. //Addiction, 1996, nov, 91, 11, 1651-1661.
227. Bowers M.B., Swigar M.E. Vulnerability to psychosis associated with hallucinogen use. //Psychiatry Research. 1983, 9, 1, 91-97.
228. Boyd P., Lagland W., Crickmay J.R. Treatment and follow-up of adoliscents addicted to heroin. //Brit.med.J., 1971, №.6, pp 604-605.
229. Bradizza C.M., Stasiewicz P.R. Subject-collateral reports of drinking in inpatient alcoholics with comorbid mental disorders. //Ale. Clin. Exp. Res. 1997, 21,3, 530-536.
230. Bradizza C.M., Stasiewicz P.R. Integrating substance abuse treatment for the seriously mentally ill into inpatient psychiatric treatment. //J. Subst. Abuse. Treat. 1997 Mar-Apr; 14(2): 103-111.
231. Brady K.T., Sonne S.C. The relationship between substance abuse and bipolar disorder. //J. Clin. Psychiatr. 1995, 56, 3, 19-24.
232. Brady K.T. et al. Features of cocaine dependence with concurrent alcohol abuse. //Drug. Ale. Depend., 1995, Jul 39 (1); 69-71.
233. Brady S., Hiam C.M., Saemann R. Dual diagnosis: a treatment model for substance abuse and major mental illness. //Comm. Ment. Health J. 1996, 32, 6, 573-578.
234. Brahen L.S. A new antagonist treatment program for narcotic addicts.//J. Drug Educat., 1973, V.3, №.4, pp 317-321.
235. Breakey W.R., Goodell H., Lorenz P.S., McHugh P.R. Hallucinogenic drugs as précipitants of schizophrenia. //Psychol. Med. 1974, 4, 3, 255-261.
236. Bremner A.J., Duke P.J., Nelson H.E., Pantelis C., Barnes T.R. Cognitive function and duration of rooflessness in entrants to a hostel for homeless men. //Br. J. Psychiatry. 1996 Oct; 169(4): 434-439.
237. Brever C. Naltrexone in alcohol dependence. //Lancet, 1995, Nov.,V.18; 346 (8986) p.1374.
238. Bron B. Rausch und Ekstase. Zum Phanomen der toxischen Ekstase bei jungen Menschen. //Confinia psychiat. /Basel/, 1975, V.18, №.2, s.61-72.
239. Brooner R.K., King V.L., Kidorf M. Psychiatric and substance use comorbidity among treatment-seeking opioid abusers. //Arch. Gen. Psychiatry. 1997, 54, 1, 7180.
240. Brown R.A., Monti P.M. et al. Depression among cocaine abusers in treatment: relation to cocaine and alcohol use and treatment outcome. //Am. J. Psychiatry. 1998, 155,2, 220-225.
241. Brunette M.F., Mueser K.T., Xie H., Drake R.E. Relationships between symptoms of schizophrenia and substance abuse. //J. Nerv. Ment. Dis. 1996, 185, 1, 13-20.
242. Brunette M.F., Drake R.E. Gender differences in patients with schizophrenia and substance abuse. //Compr. Psychiatry. 1997 mar.-apr., 38, 2, 109-116.
243. Buckley P.F. Novel antipsychotic medications and the treatment of comorbid substance abuse in schizophrenia. //J. Substance Abuse Treatment. 1998, 15, 2, 113-116.
244. Bumam MA., Morton S.C., McGlynn E.A., Peterson L.P. An experimental evaluation of residental and nonresidental treatment for dually diagnosed homeless adults. //J. Addictive Diseases. 1995, 14, 111-134.
245. Campbell J., Gabrielli W., Laster L.J., Liskow B.I. Efficacy of autpatient intensive treatment for drug abuse. //J. Addict. Dis. 1997, 16, 2, 15-25.
246. Cantwell R., Brewin J., Glasebrook C., Dalkin T. et al. Prevalence of substance misuse in first-episode psychosis. //Brit. J. Psychiat. 1999 feb. 174, 2, 150-153.
247. Carey K.B., Cocco K.M., Simons J.S. Concurrent validity of clinicians' ratings of substance abuse among psychiatric outpatients. //Psychiatr. Serv. -1996. V.47. - №8. - PP 842-847.
248. Carey K., Simons J. Utility of collateral information in assessing substance use among psychiatric outpatients. //J. Subst. Abuse. 2000. - V. 11.- №2. - PP. 139147.
249. Carpenter K.M., Hittner J.B. Cognitive impairment among the dually-diagnosed: substance use history and depressive symptom correlates. //Addiction, 1997, 92, 6, 747-759.
250. Caspari D. Cannabis and schizophrenia: results of follow-up study. //Eur. Arch. Psychiatr. Clin. Neurosci. 1999, 249, 1, 45-49.
251. Cesarec Z., Nyman A. Differential response to amphetamine in schizophrenia. //Acta Psychiatr. Scand., 1985, 71, 4, 523-538.
252. Chatman R.L. et al. Suicidality in the sample of methadone maintenance clients.//Am. J. Drug Ale. Abuse, 1995, Aug.,21, (3); 345-361.
253. Cheine M., Ahonen J., Wahlbeck K. Beta-blocker supplementation of standard drug treatment of schizophrenia. //Cohrane Library, 2000, 4, pp. 1-27.
254. Ciraulo A.M., Alpert N., Franko K.J. Naltrexone for the treatment of alcoholism. //Am. Fam. Physician. 1997 sep. 1, 56, 3, 803-806.
255. Claassen C.A., Gilfillan S., Orsulak P., Carmody T.J. Substance use among patients with a psychotic disorder in a psychiatric emergency room. //Psychiatr. Serv. 1997, mar., 48, 3, 353-358.
256. Cohen M., Klein D.F. Drug abuse in a young psychiatric population. //Amer. J. Orthopsychiatry. 1970, 40, 5, 448-455.
257. Conrad K. Die beginnende Schizophrénie. Versuch einer Gestaltanalys des Wahns. Stuttgart, Thieme, 1958. 324 S.
258. Corcos M., Atger F., Jeanneau A. et al. Psychose maniaco-dépressive à l'adolescence. Influence des evenements de vie. Etude de la dynamique familiale. //Encéphale. 1996, 22, 5, 368-377.
259. Cornelius J.R., Salloum I.M„ Ehler J.G., Jarrett P.J., Cornelius M.D. Fluoxetine in depressed alcoholics. A double-blind, placebo-controlled trial. //Arch. Gen. Psychiatry. 1997 Aug; 54 (8): 700-705.
260. Corse S.J., Hirschinger N.B., Zanis D. The use of the Addiction Severity Index with people with severely mental illness. //Psychiatric Rehabilitation J., 1995, 19, 9-18.
261. Crowley T.J., Chelsluk D., Dilts S., Hart R. Drug and alcohol abuse among psychiatric admissions. //Arch. Gen. Psychiatry. 1974, 30, 1, 13-20.
262. Crump M.T., Milling R.N. The efficacy of substance abuse education among dual-diagnosis patients. //J. Subst. Abuse Treat. 1996, 13, 2, 141-144.
263. Darke S. et al. Levels and correlates of polydrug use among heroin users and regular amphetamine users. //Drug. Ale. Depend. 1995, Oct., 39 (3); 231-235.
264. Davis G.C., Bunney W.E. Intravenous naloxone administration in schizophrenia and affective illness. //Science, 1977, 197, 1, 74-77.
265. Dawson D.A. Temporal drinking patterns and variations in social consequences.//Addiction, 1996, nov, 91, 11, 1623-1635.
266. Decker K.P., Ries R.K. Differential diagnosis and psychopharmacology of dual disorders. //Psychiatric clinics of North America. 1993, 16, 4, 703-718.
267. Dello Russo G. On the onset of the schizophrenia. //Psychiat. Neurol. (Basel). 1965, 149,3, 150-159.
268. Deniker P., Ginestet D. Pharmacologic humaine de l'usage incontrole des drogues psychodysleptiques.//Laval med., 1969, V.40, №.1, pp 25-36.
269. Deniker P. Drogues et toxicomanies modernes. //Ann. Med. Psychol., 1970, 2, 68-70.
270. Deykin E.J., Levy J.C., Wells V. Adolescent depression, alcohol and drug abuse. //Airier. J. Publ. Health, 1987, V.77, №.2, pp.178-182.
271. Dittmann V. Psychotropic substances, delinquency and criminal responsability. //Schw. Rundsch. Med. Prax. 1996, Jan.30; 85 (5); S.109-112.
272. Dixon L., Haas G. et al. Acute effects of drug abuse in schizophrenic patients: clinical observations and patients' self-reports. //Schiziphrenia. Bull. Nat. Inst. Ment. Health, 1990, 16, 1, 69-79.
273. Dodes L.M. Addiction, helplessness and narcissistic rage. //Psychoanalytic Quarterly. 1990, LIX, 398-419.
274. Dow B., Kline N. Antidepressant treatment of posttraumatic stress disorder and major depression in veterans. //Ann. Clin. Psychiatry. 1997 Mar; 9 (1): 1-5.
275. Drake R.E., Bartels S.J. et al. Treatment of substance abuse in severely mentally ill patients. //J. Nerv. Ment. Dis., 1991, 181, 7, 606-611.
276. Drake R.E., Mercer McFadden C., Mueser K.T. A review of integrated mental health and substance abuse treatment for patients with dual disorders. //Schizophrenia Bulletin. 1998, 24, 4, 589-608.
277. Drake R.E., McHugo G.J., Clark R.E. Assertive community treatment for patients with co-occurring severe mental illness and substance use disorder: a clinical trial. //Am. J. Orthopsychiatry 1998; 68 (2): 201-215.
278. DuPont R.L. Anxiety and addiction: a clinical perspective on comorbidity. //Bull: Menninger. Clin., 1995, 59, 2, A53-A72. ;
279. DuPont R.L. Panic disorder and addiction: clinical issues of comorbidity. //Bull. Menninger. Clin., 1997, 61,2 suppl. A 54-65.
280. Duvall N.J., Locke B.Z., Brill L. Follow-up study of narcotic addicts five years after hospitalisation. //Publ. Health. Rep., 1963, V.78, №.2, p. 185-193.
281. Edwards I.J. A ten year follow-up study of Sauthampton opiate addicts. //Brit. J. Psychiatry, 1987, Nov., V. 151, p.679-683.
282. Eisenberg J.B. Psychiatric comorbidity: prevalence in methadone maintenance treatment. //Am. J. Drug Ale. Abuse., 1996, Feb; 22, №.1, pp.95-107.
283. Emrich H.M., Gunter R., Dose M. Current perspectives in pharmacopsychiatry of depression and mania. //Neuropharmacology, 1983, 22, 38, 385-388.
284. Enns M.W., Cox B.J. Personality dimensions and depression: review and commentary. // Can. J. Psychiatry. 1997 Apr; 42 (3): 274-284.
285. Estroff T., Dackis C., Gold M., Pottash A. Drug abuse and bipolar disorders. //Am. J. Psychiatry. 1986, 43, 2, 140-147.
286. Ey H., Bernard P., Brisset Ch. Manuel de psychiatrie. 4 ed., Paris, Masson, 1974, 1252 p.
287. Fabricius W.V., Nagoschi C.T., MacKinnon D.P. Concept of drugs: differences in conceptual structure across groups with different levels of drug experience. //Addiction. 1997Jul., 92, 7, 847-858.
288. Facy F. Suivi a un an de patients sous methadone. //Rev. Epidem., Sante Publ. 1997, 45,3,260-261.
289. Fischer D.E., Halikas J.A., Backer J.W., Smith J.B. Frequency and patterns of drug abuse in psychiatric patients. //Dis. Nerv. Syst., 1975, 36, 6, 550-553.
290. Force E.E., Millar J.W. An epidemiological and ecological study of risk factors for narcotics overdose: Retrospective study of psychological factors. //Int. J.Addict., 1974, V.9, №.3, pp 481-487.
291. Ford J., Hillard J., Giesler L., Lassen K., Thomas H. Substance abuse and mental illness diagnostic issues. //Amer. J. Drug Ale. abuse. 1989, 15, 3, 297-307.
292. Frigyes J., Csom E. Az externalizacio szerpe a narkomania pszichopatologiajaban. "Alkohologia" (Hungaria), 1988, 19, 1, 32-42.
293. Frykholm B. Termination of the drug career. An interview study of 58 ex-addicts. //Acta Psychiatr. Scand., 1979, V.59, № 4, pp.370-380.
294. Fürst P. Flesch of the Gods: the ritual use of hallucinogens. N-Y., Prager, 1972, 146 p.
295. Fürst P. Hallucinogens and culture. San Francisco. Chandler & Sharp, 1976, 212 p.
296. Galanter M., Castaneda R., Ferman J. Substance abuse among general psychiatric patients. Place of presentation, diagnosis and treatment. //Am. J. Drug Ale. Abuse, 1988, 14, 2, 211-235.
297. Galon P.A., Liebelt R.A. Involuntary treatment of substance abuse disorders. //New.Dir .Ment. Health. Serv. 1997 Fall (75): 35-45.
298. Gastfriend D.R. Pharmacotherapy of psychiatric symptoms with comorbid chemical dependence. //J. Addictive diseases. 1993, 12, 3, 155-170.
299. Gerra G., Caccavari R., Zaimovic A., Palladino M. Serotoninergic function of mothers of opioid addicts: correlation with comorbid depression. //Acta psychiatr. Scand. 1997, jul; 96, 1,36-42.
300. Glazer W.M. Olanzapine and the new generation of antipsychotic agents: patterns of use. //J-Clin-Psychiatry. 1997; 58 Suppl 10: 18-21.
301. Goldfarb L.M., Galanter M., McDowell D., Lifshutz H., Dermatis H. Medical student and patient attitudes toward religion and spirituality in the recovery process. //Am. J. Drug. Alcohol. Abuse. 1996 Nov; 22 (4): 549-561
302. Grella C.E., Hser Y.I. A county survey of mental health services in drug treatment programs. //Psychiatr. Serv. 1997 Jul; 48 (7): 950-952.
303. Gupta S., Hendricks S., Kenkel A.M., Bhatia S.C., Haffke E.A. Relapse in schizophrenia: is there a relationship to substance abuse? //Schizophr. Res. 1996 May; 20 (1-2): 153-156.
304. Jerrell J.M., Wilson J.L. Ethnic differences in the treatment of dual mental and substance disorders. A preliminary analysis. //J. Subst. Abuse Treat. 1997. -№14(2).-PP. 133-140.
305. Gerding L.B., Labbate L.A., Measom M.O., Santos A.B., Arana G.W. Alcohol dependence and hospitalization in schizophrenia. //Schizophr. Res. 1999. - V.38. -№1.-P. 71-75.
306. Gerritsen Ian-Willem. De sociale regulering van roemsmiddelen. //Tijdschr. Alcohol. Drug en andere psychotrope stoffen. 1989. №15(2). - PP. 47-54.
307. Giannini A.G., Malone D.A. et al. Treatment of depression in chronic cocaine and phencyclidine abuse with desimipramine. //J. Clin. Pharmacol., 1986, V.26, №.3,211-214.
308. Gillberg C. Endogenous opioids and opiate antagonists in autism: brief review of empirical findings and implications for clinicians. //Dev. Med. Child. Neurol. 1995, mar., 37,3, 239-245.
309. Glass I.B. Alcohol hallucinosis: a psychiatric enigma follow-up studies. //Brit. J. Addict. 1989, 84, 2, 151-164.
310. Goddard D. Contribution a une psychopathologie des alcooliques. Leur rapports a l'instutition soignante. //Infirm. Psychiatr., 1987, 63, 1, 43-51.
311. Gold M.S., Donabedian R.K. et al. Antipsychotic effect of opiate agonists. //Lancet, 1977, II, 398-399.
312. Goldfinger S.M., Schutt R.K., Seidman L.J. et al. Self-report and observer measures of substance abuse among homeless mentally ill persons in the cross-section and overtime. //J. Nerv. Ment. Dis.1996; 184 (11): 667-672.
313. Gournay K., Sandford T., Johnson S. et al. Double bind: substance abuse, schizophrenia, serious mental illness. //Nursing Times. 1996, 92, 1, 28-29.
314. Gournay K., Sandford T., Johnson S. Dual diagnosis of severe mental health problems and substance abuse/dependence: a major priority for mental health nursing. //J. Psychiatr. Ment. Health Nurs. 1997, 4, 2, 89-95.
315. Graeter G. Dementia praecox mit alkoholismus chronicus. Leipzig, 1909, Springer Verlag, 138 s.
316. Grant S.A., Fitton A. Risperidone: Review of its pharmacology and therapeutic potential in treatment of schizophrenia. //Drugs. 1995, 48, 3, 253-257.
317. Grella C.E. Background and overview of mental health and substance abuse treatment systems: meeting the needs of women who are pregnant or parenting. //J. Psychoactive Drugs. 1996, 28, 4, 319-343.
318. Grilo C.M., Walker M.L., Becker D.F. Personality disorders in adolescents with major depression, substance use disorders, and coexisting major depression and substance use disorders. //J. Consult. Clin. Psychol. 1997, 65, 2, 328-332.
319. Grosch W.N. Narcissism: shame, rage and addiction. //Psychiatric Quarterly. 1994, 65, 1,49-63.
320. Guien V. Anorexie et toxicomanie: des points de convergence. //Alcohol, Drugs and Tobacco. Prev. and Contr. Real. ADN Asp. Proc. 35-th Int. Congr.Alc.& Drug. Depend. Oslo, 1988, Abstr. Lausanne. 1988, p. 149.
321. Gunne L.M., Lindstrom L., Terenius L. Naloxone-induced reversal of schizophrenic hallucinations. //Journ. Neural Transmittion. 1977, 40, 1, 13-19.
322. Gupta S., Hendricks S., Kenkel A.M. Relapse in schizophrenia: is there a relationship to substance abuse? //Schizophr. Res. 1996, 20, 1-2, 153-156.
323. Hampl K. Prognosis of children and adolescents using solvents. //Alcohol, drugs and tobacco: Prev. and control real. ADN Aspirat. Procl. 35 th Int. Congr. Ale. and drug depend. Oslo, 31 jul-6 aug.1988. Lausanne, 1988, p. 156
324. Handelsman L., Aronson M. et al. The dysphoria of heroin addicts. //Am. J. Drug Ale. Abuse. 1992, 18 (3); 257-287.
325. Hansen S.S. Drug abusers in Danisch mental hospitals. //Addiction. 1997, 92, 4, 429-435.
326. Harris M., Bebout R.R., Freeman D.W. et al. Work stories: psychological responses to work in a population of dually diagnosed adults. // Psychiatr. Q. 1997 Summer; 68(2): 131-153.
327. Hasin D.S., Tsai W.Y., Endicott J. Five years follow-up for patients with grand depression and alcoholism. //J. Affect. Disord. 1996, 41, 6, 653-670.
328. Hein D., Zimberg S., Weisman S. Dual diagnosis subtypes in urban substance abuse and mental health clinics. //Psychiatric Services. 1997, 48, 8, 1058-1063.
329. Flo wells R., Beats B. A dementia syndrome of dependency? //Brit. J. Psychiat. 1988, v.154, № 9, pp. 872-876.
330. FIser Y.I. Self-reported drug use: results of selected empirical investigations of validity. //NIDA Res. Monogr. 1997, 167, 320-343.
331. Huber G., Gross G., Shuttler R. Schizophrenic: Verlaufs und sozialpchiatrische Langzeituntersuchungen an den 1945-1959 in Bonn hospitalisierten schizophrenien Kranken. Berlin, Heidelberg, New York, 1979, 399 s.
332. Hurlburt M.S., Hough R.L., Wood P.A. Effects of substance abuse on housing stability of homeless mentally ill persons in supported housing. //Psychiatric Services. 1996, 47, 7, 731-736.
333. Hunnekens H. Suicidale Tendenzen in der Drogenkarriere. //In: Depressive states in childhood and adolescence. Stockholm, 1972, pp. 309-312.
334. Jerrell J.M., Wilson-J.L. Ethnic differences in the treatment of dual mental and substance disorders. A preliminary analysis. //J-Subst-Abuse-Treat. 1997 Mar-Apr; 14(2): 133-40.
335. Johnson S. Dual diagnosis of severe mental illness and substance misuse: a case for special services? //Brit. J. Psychiatry. 1997, 171,3, 205-208.
336. Kanitel D.B., Rabies V.H. Cessation of illicit drug use in young adulthood. //Addict. Alert. 1989, 3, 2, 6-7.
337. Kermani E.J. Psychoactive substance use in forensic psychiatry.//Am.J.Drug Ale. Abuse., 1996, Feb., 22 (1); pp. 1-27.
338. Khantzian E.J. The self-medication hypothesis and addictive disorders: Focus on heroin and cocaine dependence. //Am. J. Psychiatry. 1985, 142, 12, 1259-1264.
339. Kidorf M., Brooner R.K., King V.L., Chutuape M.A., Stitzer M.L. Concurrent validity of cocaine and sedative dependence diagnoses in opioid-dependent outpatients. //Drug. Alcohol. Depend. 1996 Oct; 42 (2): 117-123.
340. King P., Coleman J.H. Stimulations and narcotic drugs. //Pediat. Clin. N. Amer., 1987, V.34, № 2, pp. 349-362.
341. Klages W. Der menschliche Antrieb. Psychologie und Psychopathologie. Stuttgart. G.Thieme Verlag, 1967. 614 s.
342. Klein D. Importance of psychiatric diagnosis in prediction of clinical drug effects. //Arch. Gen. Psychiatr. 1967, 16, 2, 118-126.
343. Knudsen P., Vilmar T. Cannabis and neuroleptic agents in schizophrenia. //Acta Psychiatr. Scand. 1984, 69, 2, 162-174.
344. Kolmen B.K., Feldman H.M., Handen B.L., Janosky J.E. Naltrexone in young autistic children: a double-blind, placebo-controlled crossover study. //J. Am. Acad. Adolesc. Psychiatry. 1995, feb., 34, 2, 223-231.
345. Konrad C., Schormair C., Eikelman B. Telger K. Risperidone nach Clozapine bei therapieresistenter schizoaffektiver Psychose Eine Fallstudie. //Psychiatr. Prax. 1997, 24, 2, 88-89.
346. Krausz M. et al. Drug substitution treatment of heroin dependent patients with codeine preparations-treatment effects from viewpoint of the physicians and patients. //Psychiat. Prax. 1995, Sep.,22 (5); 179-185.
347. Kreek M.J. Cocaine, dopamine and endogenous opioid systems. //J. Addict. Dis. 1996, 15,4, 73-96.
348. Kush F.R., Sowers W. Acute dually diagnosed inpatients: the use of self-report symptom severity instruments in persons with depressive disorders and cocaine dependence. //J. Subst. Abuse Treat. 1997, 14, 1, 61-66.
349. Lavik N.J., Onstad S. Drug use and psychiatric symptoms in adolescence. //Acta Psychiatr. Scand., 1986, V.73, 4, 437-440.
350. Leary T. The psychodelic experience.N.-Y.,1964 (ljht. no Bron B., 1975).
351. Lehman A.F., Myers C.P., Assessment and classification of patients with psychiatric and substance abuse syndromes. //Hosp. Comm. Psychiatr. 1989, 40, 10, 1019-1030.
352. Lensing P., Schimke H., Klimesch W. Clinical case report: opiate antagonist and event-related desynchrionization in 2 autistic boys. //Neuropscychopharmacology. 1995,31, 1, 16-23.
353. Lepine J.P., Pelissolo A. Comorbidity and social phobia: clinical and epidemiological issues. //Int. Clin. Psychopharmacol. 1996 Jun; 11 Suppl 3: 35-41.
354. Leshner A.I. Drug abuse and addiction treatment research. The next generation. //Arch. Gen. Psychiatry. 1997 Aug; 54 (8): 691-694.
355. Lesse S. The multivariant masks of depression. //Am. J. Psychother. 1968, v. 24, suppl., pp. 35-40.
356. Lesse S. Depression masked by acting-out Behaviour Patterns. //Am. J. Psychother. 1974, V.28, № 3, pp.352-361.
357. Leuner H. Artificiel Ekstase. //Muller C.: Lexicon der Psychiatrie, Berlin, Springer, 1973, 152-157.
358. Levine B. et al. The role of ethanol in heroin deaths. //J. Forensic. Sei., 1995, Sept. 40 (5); 808-810.
359. Levy M., Saemann R., Oepen G. Neurological comorbidity in treatment-resistant dual diagnosis patients. //J. Psychoactive drugs. 1996, 28, 2, 103-110.
360. Ley A., Jeffery D.P., McLaren S., Siegfried N. Treatment programmes for people with both severe mental illness and substance misuse (Cohrane Review). //Cohrane Library, 2000, Issue 4, Oxford: Update Software, 22 p.
361. Liberman J.A., Bowers M.B. Substance abuse in schizophrenia. //Schizophrenia. Bull. Nat. Inst. Mental. Health. 1990, V.16, №.1, pp.29-30. (a).
362. Liberman J.A., Kinon B.J., Loebel A.D. Dopaminergic mechanisms in idiopatic and drug-induced psychoses. //Ibid., pp. 97-110. (b).
363. Link B.G., Struening E.L., Rahav M. On stigma and its consequens evidence from a longitudinal study of men with dual diagnosis of mental illness and substance abuse. //J. Health. Soc. Behav. 1997, jun, 38, 2, 177-190.
364. Lübbe R. Remission einer schizophrenen Psychose mit Minussymptomatik unter Risperidone. //Fortschr. Med., 1996, Feb. 28, 114, 6, 35-36.
365. Lysaker P.H., Bell M.D., Bioty S.M., Zito W.S. Cognitive impairment and substance abuse history as predictors of temporal stability of negative symptoms in schizophrenia. //J. Nerv. Ment. Dis. 1997, 185, 1, 21-26.
366. Malkman H., Frosch W.A. The preferential abuse of heroin and amphetamine. //J. Nerv. Ment. Dis., 1973, V.156, №.4, p.242-248.
367. McGarvey E.L., Canterbury R.J., Waite D. Delinquency and family problems in incarcerated adolescents with and without a history of inhalant use. //Addict. Behav. 1996 Jul-Aug; 21(4): 537-542.
368. McKelvy M.J., Kane J.S., Kellign K. Substance abuse and mental illness. Duble trouble. //J. Psych, nurs. 1987, V.25, №.1, pp 20-25.
369. McLellan A.T., Woody G.E., O'Brien C.P. Development of psychiatric illness in drug abusers: possible role of drug preference. //New Engl. J. Med., 1979, V.301, №.6, pp.1310-1314.
370. McLellan A.T., Luborsky L., O'Brien C.P. An improved diagnostic instrument for substance dependent patient: the Addiction Severity Index. // J. Nerv. Ment. Dis., 1980, V.168, №.l,pp 26-33.
371. McLellan A.T., Childress A.R., Woody G.E. Drug abuse and psychiatric disorders. //In: Alterman A.I. (ed.) "Substance abuse and psychopathology. N-Y. Plenum Press, 1985, p.p. 137-172.
372. McVicar K. Abuse of antiparkinsonian drugs by psychiatric patients. //Am. J. Psychiatry., 1977, V.134, №.6, pp.809-811.
373. Marshall J.R. Alcohol and substance abuse in panic disorder. //J. Clin. Psychiatry. 1997; 58 Suppl 2: 46-49; discussion 49-50.
374. Mass R., Hitschfeld K., Wall E., Wagner H.B. Validity of assessment of schizophrenic basic symptoms. //Nervenarzt, 1997, mar, 68, 3, 205-211.
375. Meisler N., Blankertz L., Santos A.B., McKay C. Impact of assertive community treatment on homeless persons with co-occurring severe psychiatric and substance use disorders. //Community-Ment-Health-J. 1997 apr, 33, 2, 113122.
376. Milby J.B. Psychiatric comorbidity: prevalence in methadone maintenance treatment. //Am. J. Drug Ale. Abuse. 1996, Feb. 22, (1); 95-107.
377. Miller F.T., Busch F., Tannenbaum J.H. Drug abuse in schizophrenia and bipolar disorder. //Am. J. Drug Alc.Abuse.,1989,V.15, №.3, pp.291-295.
378. Miller F.T., Abrams T.T., Dulit R., Fyer M. Substance abuse in borderline personality. //Am. J. Drug Ale. Abuse., 1993, v. 19, №.4, p.491-497.
379. Miller N.S. Addiction Psychiatry: current diagnosis and treatment. N-Y, Wiley-Liss ed., 1995, 477 p.
380. Miller N.S. Pharmacotherapy in alcoholism. //J. Addict. Dis., 1995, 14, 1, 2346. (a).
381. Miller N.S. Pharmacological menagement of major comorbid psychiatric disorders in drug and alcohol addiction. //Psychiatric Annals. 1995, 25, 10, 621627. (b).
382. Miller N.S. (ed.) The principles and practice of Addiction in Psychiatry. Philadelphia, W.B. Saunders Press, 1997, 654 p.
383. Miner C.R., Rosenthal R.N., Hellerstein D.J., Muenz L.R, Prediction of compliance with outpatient referral in patients with schizophrenia and psychoactive substance use disorders see comments. //Arch. Gen. Psychiatry. 1997 Aug; 54 (8): 706-712.
384. Minkoff-K. Substance abuse versus substance dependence editorial. //Psychiatr-Serv. 1997 Jul; 48(7): 867
385. Mirin S.M., Weiss R.D. Affective illness in substance abusers. //Psychiat. Clin. North Am., 1986, V.9, №.4, pp.503-504.
386. Misra L., Kofoed L. Rispiridone treatment of methamphetamine psychoses. //Am. J. Psychiatry. 1997, aug; 154, 8, 1170.
387. Modestin J., Nussbaumer C., Angst K., Scheidegger P.," Hell D. Use of potentially abusive psychotropic substances in psychiatric inpatients. //Eur-Arch-Psychiatry-Clin-Neurosci. 1997; 247(3): 146-53
388. Mueller T.I. et al. Benzodiazepine use in anxiety disordered patients with and without a history of alcoholism. //J. Clin. Psychiatry. 1996, 57, 2, 83-89.
389. Mueller T.I. Psychiatric disorders in alcoholics. //Med. Health. R. I. 1997, 80, 3, 87-90.
390. Mueser K.T. et al. Prevalence of substance abuse in schizophrenia: Demographic and clinical correlates. //Schizophrenia. Bull. Nat. Inst. Ment. Health. 1990, V.16 №.1, pp.31-56.
391. Mueser K.T., Drake R.E., Ackerson T.H. et al. Antisocial personality disorder, conduct disorder, and substance abuse in schizophrenia. //J. Abnorm. Psychol. 1997, 106,3,473-477.
392. Murray J., Dunn G., Williams P., Tarnopolsky A. Factors affecting the consumption of psychotropic drug.//Psycholog. Med. 1981, 11,6, 551-560.
393. Musselman D.L. Prevalence and emprovment in psychopathology in opioid dependent patients participating in methadone maintenance. //J. Addict. Dis., 1995, V.4, 143,342-351.
394. Negrete J.C., Knapp W.P., Douglas D.E., Smith W.B. Cannabis affect the severity of schizophrenic symptoms. Results of clinical survey. //Psychological Medicine. 1986, 16, 6, 515-520.
395. Newcomb H.D. Identifying high-risk youth: prevalence and patterns of adolescent drug abuse. //NIDA Res. Monogr., 1995, №.156, pp.7-38.
396. Nissen G. Depressive Syndrome im Kindes und Jugendalter.Springer,Berlin-Heidelberg-N-Y.,1971. 479 p.
397. Nissen G. La dépression masquée chez l'enfant et l'adolescent. //La dépression masquée. P.Kielholz (ed.) Symposiom Inter., St. Moriz, 1973. Paris, Masson, 1973, pp.133-142.
398. Nixon S.J., Hallford H.G., Tivis R.D. Neurocognitive function in alcoholic, schizophrenic, and dually diagnosed patients. //Psychiatry Res. 1996 Aug 30; 64(1): 35-45.
399. Nordstrem G., Berglund M. Ageing and recovery from alcoholism. //Brit. J. Psychiat., 1987, v. 151, №.9, 382-388.
400. Noyes A.P., Kolb L.C. Modern clinical psychiatry. Philadelphia-London, Plenum Press. 1963. 1143 p.
401. Nunes E.V., McGrath P.J., Quitkin F.M. Treating anxiety in patients with alcoholism. //J. Clinic. Psychiatr. 1995, 56, suppl. 2, 3-8.
402. Nuttrbrock L.A., Rahav M., Rivera J.J. Outcomes of homeless mentally ill chemical abusers in community residences and a therapeutic community. //Psychiatric Services. 1998, 49, 68-76.
403. O'Brien C.P. Psychiatric disorders in opioid-dependent patients. //J. Clin. Psychiatry., 1984, V.45, 12,9-13.
404. O'Brien C.P. Progress in the science of addiction (editorial; comment). //Am. J. Psychiatr., 1997, sept., 154,9, 1195-1197.
405. O'Farrell T., Connors G., Upper D. Addictive behaviors among hospitalized psychiatric patients. //Addict. Behav., 1983, V.8, №.3, pp.329-333. ■
406. Ohberg A., Vuori E. Alcohol and psychotropic drugs. //Brit. J. Psychiatry 1996, 169, 1, 75-80.
407. Olie J.P., Bayle F.J. Noveax abords chimiotherapeutiques des psychoses. //Encephale. 1997, apr. 23, spec., № 2, 2-9.
408. Oscher F.C., Kofoed L.L. Treatment of patients with psychiatric and psychoactive substance use disorders. //Hosp. Com. Psychiat., 1989, V.40, №.8, 1025-1030.
409. Pahnke W. Drogen und Mystik.1972. (ijht. no Bron B.,1975).
410. Paris J. Is depression rooted in personality structure? //Can-J-Psychiatry. 1997 Apr; 42(3): 249-250.
411. Parks E.D. Josef N. A retrospective study of determinants of length of stay in a geropsychiatric state hospital. // Psychiatr.Q. 1997; 68 (2): 91-99.
412. Pechter B.M., Miller N.S. Psychopharmacotherapy for addictive and comorbid disorders: current studies. The integration of pharmacological and nonpharmacological treatments. //J. Addictive Diseases. 1997, 16, 4, 23-37.
413. Piazza N.J. Dual diagnosis and adolescent psychiatric inpatients. //Subst. Use Misuse. 1996,31,2,215-223.
414. Pollack L.E., Stuebben G., Sobhan T. Dually diagnosed inpatients' satisfaction with addiction groups. //J-Psychosoc-Nurs-Ment-Health-Serv. 1997 Jul; 35(7): 1823.
415. Pope H.G. Drug abuse and psychopathology. //N.Engl. J. Med., 1979, V.301, №.14, pp. 1341-1343.
416. Post L. The development of a partial hospitalization program for mentally ill chemically abusing MICA. patients. //J. Subst. Abuse Treat. 1996, 13, 3, 273.
417. Quincey Th., de. Confessions of an English opium eater. London, Plenum press, 1945, 115 p.
418. Rasmussen K.G., Jarvis M.P., Zorumski C.F. Naloxone and ЕСТ seizure lenth. //Convuls. Ther. 1997, Mar; 13 (1): 44-46.
419. Reiger D.A., Farmer M.E. et al. Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse. //J.A.M.A. 1990, 264, 2511-2518.
420. Richard M.L., Laskow B.I., Perry P.J. Recent psychostimulant use in hospitalized schizophrenics. //J. Clin. Psychiat., 1985, V.46, №.1, pp.79-83.
421. Ridgely M.S., Jerrell J.M. Analysis of three interventions for substance abuse treatment of severely mentally ill people. //Community-Ment-Health-J. 1996 Dec; 32(6): 561-572.
422. Risperidone: Ein Fortschritt fur Schizophrenie Patienten. Warum neue Neuroleptika? //Nervenarzt. 1994, may, 65, 5, 1-4.
423. Risperidon-Beitrag zu integrativen Schizophreniebehandlung. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft fur Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde. Dusseldorf, 17 Sept. 1996. //Fortchr. Neurol. Psychiatr., 1996, Dec., 64 (12 suppl): 1-4.
424. Rounsaville B.J. Long-term changes in current psychiatric diagnoses of treated opiate addicts. //Comp. Psychiatry, 1986, Sept.-Oct., 27, 2, pp. 480-498. (b).
425. Safer D.J. Substance abuse by young adult chronic patients. //Hosp. Comm. Psychiatry, 1987, V.38, №.2, 511-514.
426. Schiff M., Cavaiola A. The presentation of dual diagnosis in an adolescent chemical dependence unit. /Alc.Treat.Quart., 1989, V.5, №.1-2, pp. 261-271.
427. Schmidt L.G. Benzodiazepines & barbiturates in chronic alcoholics & opiate addicts. An epidemiological study of hospitalized addicts. //Dts. Med. Wshr., 1987, nov. Bd. 27, N.112 (48), S. 1849-1854.
428. Schneider F.R., Siris S.G. A review of psychoactive substance use and abuse in Schizophrenia. Patterns of drug chiose. //J. Nerv. Ment. Dis., 1987, V.175, №.5, pp. 641-650.
429. Schneider H. Drogenmissbrauch und Schizophrenic. //Arch. Psychiat. Nerven., 1976,222, №.2-3, S. 267-279.
430. Schrappe O. Die chronische Morphinintoxikation. //Fort. Neurol. Psychiat., 1959, 6, S.354-360.
431. Schuckit M.A. Drug and alcohol abuse. A clinical guide to diagnosis and treatment. 4 ed. N-Y., 1995, Plenum Press, 321 p.
432. Sekerka R,, Goldsmith J., Brandewie L., Somoza E. Treatment outcome of an outpatient treatment program for dually-diagnosed veterans: the Cincinnati veterans affairs medical center. //J. Psychoact. Drugs. 1999, 31,1, 85-94.
433. Shands H.C. Conservation of the self. //Arch. Gen. Psychiat., 1963, V.9, №.4, pp.311-323.
434. Sham C.R., Fitzgibbons D.J. Patterns of drug use in a population of younthful psychiatric patients. //Am. J. Psychiatry, 1972, V.128, №.10, pp.1381-1387.
435. Siepmann M., Olbrich H. Harnverhalt unter Risperidone. //Psychiatr. Prax. 1997, 24, 4, 209.
436. Simon G.E., Von Korff M. Prevalence, burden and treatment of insomnia in primary care. //Am. J. Psychiatry. 1997 oct; 154 (10): 1417-1423.
437. Siris S.G., Kane J.M., Frecher K. Histories of substance abuse in patients with postpsychotic depressions. //Comprehens. Psychiatry, 1988, 29, 6, 550-557.
438. Siris S.G. Pharmacological treatment of substance-abusing schizophrenic patients. //Schizophrenia. Bull. Nat. Inst. Ment. Health., 1990, 16, 1, pp 111-112.
439. Smith M.B., Canter W.A., Robin A.L. A path analysis of an adolescent drinking behavior model derived from problem behavior theory. //J. Stud. Ale., 1989, 50, 2, 128-142.
440. Smith W.A. A profile of health and disease in America: mental illness and substance abuse. //Facts on File, N-Y,1989, 149 p.
441. Snyder S.H., Banerjec S.P., Yamamura H.J. Drugs, neurotransmitters and schizophrenia.//Science, 1974, V. 184, №.10, pp.1243-1253.
442. Sonne S.C., Brady K.T., Morton W.A., Substance abuse and bipolar affective disorder. //J. Nerv. Ment. Disease. 1994, 182, 6, 349-352.
443. Soubrier J.P., Caroli F. Depression, suicide ou toxicomanie? (a propos d'une etude originale sur les adolescents). //Gas. med. Fr., 1972, V.79, №.22, pp. 47974804.
444. Sowers W. Treatment of persons with severe mental illness and substance use disorders in addiction programs. //Drug and alcohol Forum. 1997, 1, 1, 15-21.
445. Sowers W., Golden S. Psychotropic medication management in persons with co-occurring psychiatric and substance use disorders. //J. Psychoactive Drugs. 1999, 31, 1, 59-70.
446. Soyka M. Psychopathological characteristics in alcohol hallucinosis and paranoid schizophrenia. //Acta Psychiat. Scand., 1990, 81, 3, 255-259.
447. Soyka M. Pathophysiologic mechanisms possibly involved in the development of alcohol hallucinosis. //Addiction, 1995, 90, 3, 289-90.
448. Sreenivasan S., Kirkish P., Eth S., Mintz J., Hwang S., Van-Gorp W., Van-Vort W. Predictors of recidivistic violence in criminally insane and civilly committed psychiatric inpatients. //Int. J. Law. Psychiatry. 1997 Spring; 20(2): 279-291.
449. Stasiewicz P.R., Bradizza C.M., Connors G.J. Subject-collateral reports of drinking in inpatient alcoholics with comorbid mental disorders. // Alcohol-Clin-Exp-Res. 1997 May; 21(3): 530-536.
450. Steinhausen H.C., Rauss-Mason C., Seidel R. Follow-up studies anorexia nervosa: a review of four decades of outcome research. //Psychol. Med., 1991, may, 21,2, 447-454.
451. Stoffelmayer B.E.,Benishek L.A. et al. Substance abuse prognosis with an addictional psychiatric diagnosis: understanding the relationschip. //J. Psychoact. Drugs, 1989, V.21, №.2, pp. 145-152
452. Sutker P. Personality Characteristics of Heroin Addicts. //J. Abnorm. Psychol. 1974, V.83, №.4, pp. 463-464.
453. Swofford C.D., Kasckow J.W., Scheller-Gilkey G. Substance use: a powerful predictor of relapse in schizophrenia. //Schizophr. Res. 1996, V.20. № 1-2. - PP. 145-151.
454. Swofford C.D., Scheller-Gilkey G., Miller A.H., Woolwine B., Mance R. Double jeopardy: schizophrenia and substance use. //Am. J. Drug Alcohol Abuse. -2000. V.26. - № 3. - PP 343-353.
455. Taylor S.M., Galanter M., Dermatis H. Dual diagnosis patients in the modified therapeutic community: does a criminal history hinder adjustment to treatment? //J. Addict. Dis. 1997; 16 (3): 31-38.
456. Tavcar R., Dernovsek M.Z. Recidivism in Slovenia. //Psychiatr. Serv. 1997 Jul; 48(7): 955-966.
457. Treffert D.A. Marijuana and schizophrenia. A clear hazard. //Am. J. Psychiat., 1978, V.135, №.6, pp.1213-1215.
458. Tsuang J.W., Irwin M.R., Smith T.L., Schuckit M.A. Characteristics of man with alcohol hallucinosis. //Addiction, 1994, 89, 1, 73-78.
459. Tsuang J.W., Ho A., Eckman T.A., Shaner A. Dual diagnosis treatment for patients with schizophrenia who are substance dependent. //Psychiatric services. 1997, 48, 7, 887-889.
460. Tsuang M.T., Simpson J.C., Kronfol L. Subtypes of drug use with psychosis. //Arch. Gen. Psychiat., 1982, V.39, №.2, pp.141-147.
461. Tucker D.E., Tsuang J.W., Wilkins J.N., Mintz J. Monetary reinforcement of abstinence from cocaine among mentally ill patients with cocaine dependence. //Psychiatr. Serv. 1997 Jun; 48 (6): 807-810.
462. Turner W.M., Tsuang M.T. Impact of substance abuse on the course and outcome of schizophrenia. //Schizophrenia. Bull. Nat. Ins. Ment. Health., 1990, V.16, №.1, pp.87-95
463. Umbricht D., Kane J.M. Risperidone: efficacy and safety. //Schizophrenia Bull., 1995,21,593-602.
464. Velasco J., Meyer A., Lippmann S. How to treat coexistent mental illness and substance abuse. //South. Med. J. 1997 Feb; V.90. №2. - PP. 180-183.
465. Weddington W.W., Brown B.S., Cone E.J. Changes of mood, craving and sleep during acute abstinence reported by male cocaine addicts. //NIDA Res. Monogr., 1991, 105,453-454.
466. Weinstein E.A., Kahn R.L. Denial of Illness: Symbolic and Psychological Aspects. Springf., Illinois, 1955, 56lp.
467. Weiss R.C., Mirin S.M. et al. Psychopathology in chronic cocaine abusers. //Am. J. Drug. Ale. Abuse., 1986, V.12, №.1-2, pp.17-29.
468. Weiss R.D., Najavits L.M., Greenfield S.F. et al. Validity of substance use self reports in dually diagnosed patients. //Am. J. Psychiatry. 1998, 155, 1, 127-128.
469. Weitbreht H.J. Ekstasische Zustande bei Schizophrenia. //Bibl. psychiat. Karger, Basel, 1968, V.134, №.1, s.l 15-136.
470. Weitbrecht H.J. Depressive und Manische endogene Psychosen. //In: Psychiatrie der Gegenwart. Berlin, Verlag, 1972, Bd. 11/1, s. 83-140.
471. Weller R.A., Halikas J.A. Change in effects from marihuana: a five to six year follow-up. //J. Clin. Psychiatry. 1982, V.43, №.9, pp 362-365.
472. Westermeyer J., Walzer V. Sociopathiy and drug use in a young psychiatric population. //Dis. Nerv. Syst. 1975, 36, 7, 673-677.
473. Westermeyer J. Substance abuse and psychopathology. Sociocultural factors. //Subst. Abuse & Psychopathology. N-Y-London, 1985, pp.45-68.
474. Westermeyer J., Phaobtong T., Neider J. Substance use and abuse among mentally retard persions: a comparison of patients and survey population. //Am. J. Drug. Ale. Abuse., 1988,14, №.1, 109-123
475. Westermeyer J., Tucker P., Nugent S. Comorbid anxiety disorder among patients with substance abuse disorders. //Am. J. Addiction. 1995, 4, 2, 97-106.
476. Westermeyer J., Kopka S., Nugent S. Course and severity of substance abuse among patients with comorbid major depression. //Am. J. Addiction. 1997, 6, 4, 284-292.
477. Westreich L., Galanter M., Lifshutz H. A modified therapeutic community for the dually diagnosed. Greenhouse Program at Bellevue Hospital. //J.Subst. Abuse. Treat. 1996 Nov-Dec; 13 (6): 533-536.
478. Whitehead P.C. Multidrug use: supplementary perspectives. //Int. J. Addict., 1974, 9, 2, 185-204.
479. Whitloch F.A., Lowery J.M. Drug dependence in psychiatric patients. //Med. J. Australia., 1967, 1, 6, 1157-1166.
480. Wing D.M. Caring for alcoholic patients with dissociative identity disorder. //Issues Ment. Health Nurs. 1997, 18, 4, 303-313.
481. Wolfe H.L., Sorenson J.L. Dual diagnosis patients in the urban psychiatric emergency room. //J. Psychoact. Drug 1989, V.21, №.2, pp. 169-175.
482. Woodruff R., Guze S., Clayton J., Carr D. Alcoholism and depression. //Arch. Gen. Psychiatr., 1973, 28, 1, 97-100.
483. Yeomans J.S. Role of tegmental cholinergic neurons in dopaminergic activation, antimuscarenic psychosis and schiziphrenia. //Neuropsychopharmacol. 1995 Feb., 12(2): 3-16.
484. Yesavage J.A., Zarcone V. History of drug abuse and dangerous behavior in inpatient schizophrenics. //J. Clin. Psychiatr. 1983, 44, 3, 259-261.
485. Zacny J.P., Conoleg K., Galinkin J. Comparing the subjective, psychomotor and psychological effects of intravenous buprenorphine and morphine in healthy volunteers. //J. Pharm. Exp. Ther., 1997, sept. 282, 3, 1187-1197.
486. Zador D. et al. Heroin-related deaths in New South Wales, 1992. //Med. J. Aust., 1996, Feb. 19, 164 (4);204-207.
487. Zanis D.A., McLellan A.T., Corse S. Is the Addiction Severity Index a reliable and valid assessment instrument among clients with severe and persistent mental illness and substance abuse disorders? //Community-Ment-Health-J. 1997 Jun; 33(3): 213-27
488. Zeiler J. Zur situagenie der schizophrenen episode eines Morphinisten. //Fund. Psychiat., 1988, 2, 1, 19-20, 23-26.
489. Ziedonis D., Brady K. Dual diagnosis in a primary care. Detecting and treating both the addiction and mental illness. //Med. Clin. North. Am. 1997 Jul., 81, 4, 1017-1036.
490. Zimberg S. A dual diagnosis typology to improve diagnosis and treatment of dual disorder patients. //J. Psychoactive drugs. 1999, 31, 1, 47-51.
491. Zinberg N. The users speak for themselves. //In: Psychodelic reflections. Grinspoon L.& Bakalar J.B. (eds). N-Y, 1983, pp. 24-31.
492. Zucker R., Noll R. The interaction of child and environment in the early development of drug involovment. //Drug & Soc., 1987, V.2, №.1, pp 57-97.
493. Zweben J.E., Smith D.E. Considerations in using psychotropic medication with dual diagnosis patients in recovery. //J. Psychoactive Drugs. 1989, 21, 2, 221-228.
494. Zweben J.E. Psychiatric problems among alcohol and other drug dependent women. //J. Psychoactive Drugs. 1996, 28, 4, 345-366.