Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Клиническая динамика, психопатологические особенности и профилактика опиоидной наркомании, осложненной алкоголизмом

На правах рукописи

КУР ГАК Дмитрий Иванович

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИНАМИКА, ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ПРОФИЛАКТИКА ОПИОИДНОЙ НАРКОМАНИИ, ОСЛОЖНЕННОЙ АЛКОГОЛИЗМОМ

14.00.45-«Наркология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2007

003177295

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте психического здоровья Томского научного центра СО РАМН, ГУЗ Областном наркологическом диспансере (Петропавловск-Камчатский).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Б о х а н Николай Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Селедцов Александр Михайлович ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава

кандидат медицинских наук

Воеводин Иван Валерьевич ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (Томск)

Ведущая организация: ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Росздрава (Барнаул)

Защита состоится 25 декабря 2007 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН по адресу: 634014, Томск, пос. Сосновый Бор.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН.

Автореферат разослан яз ноября 2007 г

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030 01

кандидат медицинских наук

О. Э. Перчаткина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность Изучение опиоидной наркомании (ОН) диктуется широким распространением этого вида наркологического заболевания (Иванец Н Н , 2002) Одной из негативных тенденций является рост наркологических заболеваний у детей и подростков, наметившийся в 2004 г (Благов Л Н , Найденова Н Г и др , 2004, Никифоров И А, Чер-нобровкина Т В , 2004, Чепурных Е Е , 2004) Соответствующий показатель по стране в целом составил 13,9 на 100 тысяч подростков, что превышает данные предыдущего года на 26,4 % (Иванец Н Н , 2005, Кошкина Е А, Киржанова В В , Сидорюк О В , 2005) Наибольшее распространение наркомания получает в развитых промышленных и нефтедобывающих регионах, портовых городах (Корчагина Г А, 2000) О росте уровня зарегистрированных наркологических расстройств и первичной заболеваемости в Приморском крае на 52 % за последние 10 лет сообщают Л Д Михалева, Л С Левкович (2005), указывая на рост наркоманий в 5,3 раза Высокие уровни первичного выявления злоупотребления наркотиками среди подростков отмечались в Сибирском (158,2) (Бохан Н А, Мандепь А И, Трефилова Л Л, 2005, Лопатин А А, Кокорина Н П , Селедцов А М , 2005) и Дальневосточном (113,8 заболеваний на 100 тысяч подростков) ФО Высокий показатель первичного выявления злоупотребляющих ненаркотическими ПАВ отмечался в Камчатской (227,7) и Магаданской (144,6 на 100 тысяч подростков) областях В Дальневосточном ФО в 2004 г отмечался высокий уровень первичной заболеваемости токсикоманией (20,2 на 100 тысяч подростков)

Проблема ОН, осложненной алкоголизмом, занимает одну из главных позиций в клинике тяжелых наркологических заболеваний (Ровен-ская О А , 2000, Савченков В А, Сиволап Ю П , 2000, Савченков В А, 2003, Пятницкая И Н , Найденова Н Г , 2002, Чирко В В , Демина М В , 2002, Благов Л Н , 2006) Аспект сочетанного присутствия в клинике этих самостоятельных наркологических нозологий освещен недостаточно Это относится как к отечественной наркологии, так и к зарубежной, поскольку речь идет не о токсико-эпидемиологическом аспекте, а о кли-нико-психопатологическом описании (Альтшулер В Б, 1994, Fabricius W V , Nagoshi С Т , McKinnon D Р , 1997, Griffiths Р , McKetin R , 2003) Затруднены четкое понимание и разделение клинической феноменологии, понятные при «чистой» ОН или при «банальном» алкоголизме, когда эти два вида расстройств выступают раздельно

Знание клинических особенностей опиоидной наркомании, осложненной алкоголизмом, которые выявляются у больных молодого возраста, необходимо для целенаправленного применения эффективных терапевтических методик (Цетлин М Г, Пелипас В Е , Елшанский С П , 2004) Данный аспект важен для организации и развертывания комплексной профилактической работы, ориентированной как в отношении

лиц молодого возраста, входящих в группу риска, так и для профилактики рецидивов в период ремиссии наркологического заболевания

Цель — изучение клинико-психопатологических особенностей опиоид-ной наркомании в сочетании с алкоголизмом у лиц молодого возраста с разработкой основных принципов дифференцированной профила1сгики

Задачи исследования

1 Оценка динамики наркологической ситуации в Камчатском крае по данным официальной статистики

2 Выявление взаимосвязей между преморбидными особенностями, микросредовыми факторами и вариантами течения опиоидной наркомании, осложненной алкоголизмом, у больных молодого возраста

3 Изучение клинико-психопатологических особенностей и вариантов течения опиоидной наркомании, осложненной алкоголизмом, у больных молодого возраста

4 Изучение особенностей синдрома патологического влечения к психоактивным веществам в динамике при выделенных вариантах опиоидной наркомании, осложненной алкоголизмом

5 Разработка дифференцированной терапии с учетом вариантов течения и клинико-психопатологических особенностей опиоидной наркомании, осложненной алкоголизмом, у больных молодого возраста

Работа выполнена по основному плану НИР ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН в рамках комплексной темы НИР № 117 «Нейробиологические и психосоциальные закономерности формирования клинической гетерогенности аддиктивных расстройств (региональный, профилактический аспекты)», номер государственной регистрации 0120 0604314

Научная новизна Впервые представлены клинико-психопатологическая феноменология и типология опиоидной наркомании, осложненной алкоголизмом, у лиц молодого возраста на различных этапах заболевания Выявлены закономерности формирования ОН, её динамики и трансформации синдрома патологического влечения к интоксикации на фоне сопутствующего алкоголизма с учетом средовых факторов и особенностей преморбидной личности Выделены варианты клинической динамики наркомании, осложненной алкоголизмом, в зависимости от степени прогредиентности Определены характеристики викарного злоупотребления и смены формы наркотизма с анализом факторов, влияющих на особенности клинической картины Сформулированы подходы к диагностике, лечению и профилактике ОН, осложненной алкоголизмом, у лиц молодого возраста

Положения, выносимые на защиту.

1 Опиоидная наркомания, осложненная алкоголизмом, у больных молодого возраста протекает по двум основным вариантам, где первично зависимость вызвана либо опиатами, либо алкоголем Эти варианты имеют характерные отличия в своей клинико-психопатологической картине, формируя каждый своеобразную патокинетическую динамику, отражающую развитие единого наркоманического процесса

2 Викарная алкоголизация и смена формы наркотизма являются клинико-динамическими вариантами опиоидной наркомании, осложненной присоединившимся алкоголизмом, у больных молодого возраста

3 Возникновение наркотической (опиоидной) зависимости на фоне алкоголизма клинически проявляется как форма полинаркотоксикомании

4 На клиническую динамику основных проявлений данных форм наркомании в различной мере оказывают влияние клинические факторы заболевания (особенности психопатологии) и преморбидные особенности личности при среднепрогредиентном типе течения заболевания возрастает роль факторов социального (микросредового) характера злокачественное течение болезни уменьшает роль средовых факторов и является отражением эндоформного патологического процесса

Практическая значимость Полученные данные дают дополнительные возможности клинического и психопатологического понимания ОН и ее осложненных форм в контексте патогенеза химической зависимости Особенности ОН, осложненной алкоголизмом, выявлены у больных с относительно непродолжительным течением зависимости, что минимизирует факторы дополнительного длительного средового воздействия и влияние дополнительных осложнений (соматических, неврологических, инфекционных) на клиническую картину и прогноз заболевания Алгоритм выявления симптоматики, отражающей клинический патоморфоз современных форм ОН, дифференциально-диагностические особенности их формирования и динамики, позволяет варьировать терапевтическую тактику в процессе активного лечения наркомании, формировать программы противорецидивного и восстановительного лечения Предложенные терапевтические подходы позволяют оптимизировать лечение в периоды синдрома отмены и становления ремиссии

Внедрение Практическая реализация результатов работы осуществлена на базе Камчатского областного наркодиспансера, клиник ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН, Приморского краевого наркодиспансера

Апробация Результаты исследования представлены и обсуждены на заседании ПК 56 13 «Основные психические заболевания и наркология» (Томск, 2006), Межрегиональных научно-практических конференциях «Современная психотерапия в практической медицине» (Новокузнецк, 2007), «Вопросы охраны психического здоровья, обеспечения доступности и качества оказания психиатрической помощи» (Барнаул, 2007), «Психическое здоровье население Дальнего Востока» (Владивосток, 2007), XII Отчетной сессии ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (Томск, 2007), Выездном заседании ПК 56 13 «Основные психические заболевания и наркология» (Владивосток, 2007)

Публикации По результатам исследования опубликовано 9 работ (в том числе монография и методические рекомендации), список которых приводится в конце автореферата

Объем и структура диссертации Диссертация объемом страниц, включает введение, обзор литературы, 5 глав, заключение,

выводы, список литературы, приложение Работа содержит 22 таблицы, 2 рисунка, 3 клинических наблюдения Использовано 226 литературных источников, из них 148 отечественных, 78 зарубежных

Материал исследования В исследование вошли больные, страдающие ОН, осложненной алкоголизмом, или имеющие в анамнезе злоупотребление алкоголем Выборка осуществлялась сплошным методом из числа больных, проходивших стационарное и амбулаторное лечение в специализированном отделении Камчатского областного наркодиспансера В исследование не включены больные с признаками эндогенного заболевания (шизофренией, МДП, циклотимией), грубого органического поражения ЦНС, декомпенсированными формами психопатии, олигофрении, больные с тяжелыми соматическими заболеваниями в преморбиде наркомании Все больные проходили наркологическое лечение добровольно Максимальная длительность катамнеза 3 года

Обследовано 115 больных мужского пола 78 (67,8 %) употребляли героин внутривенно, 14 (12,2 %) - кустарные опиаты растительного происхождения внутривенно, 8 (7 %) - аптечные препараты, содержащие вещества опиоидного типа (трамал, залдиар) или кодеин (терпин-код), 15 (13 %) - смешанное потребление героина и синтетических аптечных препаратов, содержащих опиоидные субстанции или вещества, имеющие сродство к опиатным рецепторам У всех больных диагностирована ОН У 85 больных (73,9 %) наряду с наркоманией диагностирована II стадия алкогольной зависимости, у 30 больных (26,1 %) - I стадия алкоголизма на фоне ОН В группу изучения вошли больные от 17 до 27 лет Распределение по возрасту демонстрирует преобладание лиц от 23 до 27 лет (66,1 %) Больные из младших возрастных групп составляют немногим более трети обследованного контингента Наибольшее число больных имели давность наркологического заболевания от 2 до 5 лет Больные с давностью заболевания до 1 года преобладают в младших возрастных группах В динамическом катамнестическом наблюдении в течение 3 лет находились 22 больных (19,1 %), в течение 2 лет - 30 (26,1 %), 1 года - 27 (23,5 %) Всего катамнестически прослежено 79 больных (68,7 %), т е две трети обследованного контингента

Методы. Изучены клинические данные историй болезни и амбулаторных карт Оценка особенностей развития больных в детском периоде осуществлялась на основе «Глоссария основных симптомов и синдромов психических заболеваний детского возраста» (Ковалев В В , Козловская Г В, 1977) и диагностических критериев В В Ковалева (1985) При оценке и квалификации преморбидных особенностей личности использованы классификация психопатий П Б Ганнушкина (1933), О В Кербикова (1955) с учетом возрастных особенностей становления психопатий (Ушаков Г К, 1987), а также классификации акцентуаций характера А Е Личко (1983) и К Леонгарда (1981) Основной метод -клинико-психопатологический, дополнительные - катамнестический и терапевтический методы сбора и оценки клинической информации

Клиническая диагностика химической зависимости проводилась по общепринятым в отечественной наркологии критериям (Пятницкая И Н , 1975, 1994, Альтшулер В Б , 1994, Пятницкая И Н , Найденова Н Г , 2002, Иванец Н Н , 2002, Гофман А Г, 2005) Эти критерии включают диагностику факта наличия химической зависимости на основе общепринятых критериев Формулирование диагноза ОН по критериям МКБ-10 осуществлялось как «Психические расстройства и расстройства поведения, вызванные употреблением опиоидов синдром зависимости (Р11 21), синдром отмены (П1 30)» Формулирование диагноза алкоголизма осуществлялось как «Психические расстройства и расстройства поведения, вызванные употреблением алкоголя синдром зависимости (Р 10 2)»

Для регистрации клинических признаков и оценки результатов работы использовалась «Формализованная карта учета клинических параметров при ОН, осложненной алкоголизмом, у лиц молодого возраста», подготовленная на основе «Карты стандартизированного описания больных с психическими и поведенческими расстройствами вследствие злоупотребления ПАВ» (Бохан Н А, Мандель А И , Аболонин А Ф и др , 2003) Общее количество единиц возможной информации на одного больного составило около 250 Оценивались характеристики преморби-да, наследственности, проявлений наркологических синдромов измененной реактивности, абстинентного, патологического влечения, деградации личности Результаты терапии оценивались по унифицированной программе с помощью специализированных стандартизованных лечебных карт Оценка терапевтической динамики проводилась по 4-балльной шкале, ежедневно в течение периода синдрома отмены (Жариков Н М и др , 1980) Все больные, прошедшие купирование синдрома отмены и курс стационарного лечения, находясь на амбулаторном режиме, продолжали фармакотерапию и находились на динамическом контроле При статистической обработке делался расчет показателей достоверности результатов Критерием достоверности считалось достижение уровня Р<0,05 Расчет статистических коэффициентов показал, что значительное число их находится в пределах статистической достоверности при колебаниях доверительного коэффициента в пределах от 21 до 61 и более (в среднем при 41, т е Р<0,001)

Результаты Проанализированы данные официальной статистики Областной наркологической службы г Петропавловска-Камчатского за 2000—2006 гг Дальневосточный регион входит в категорию неблагополучных по распространенности наркотиков и числу лиц с наркотической зависимостью Показатели учтенной заболеваемости наркоманией в 2006 г выросли до 68 (против 46 на 100 тысяч населения в 2005 г ) и до 196,8 зарегистрированных больных Высокий показатель первичного выявления злоупотребляющих ненаркотическими ПАВ отмечался в Камчатской (227,7) и Магаданской (144,6 на 100 тысяч подростков) областях В Дальневосточном ФО в 2004 г зарегистрированы высокие уровни первичной заболеваемости токсикоманией - 20,2 на 100 тысяч

подростков Уровень первичного выявления лиц, употребляющих ненаркотические ПАВ с вредными последствиями, выше заболеваемости токсикоманией в 4 раза - в 2005 г он составил 5,8 на 100 тысяч населения В ДВФО около 1 % подростков в возрасте 13—14 лет страдают от алкоголизма, наркомании, токсикомании, до 3 % вовлечены в преступную деятельность, 19,6 % преступлений совершается подростками в состоянии алкогольного опьянения

Показатели распространенности наркомании увеличились с 0,25 на 1000 населения в 1996 г до 0,96 в 2005 г и 0,82 в 2006 г С 2001 г выявляется тенденция к снижению и стабилизации заболеваемости наркоманией и алкоголизмом, в 2006 г вновь зарегистрирован рост заболеваемости наркоманией (прирост +7,5 %) и алкоголизмом (+35,6 %) Отмечается тенденция омоложения контингента злоупотребляющих алкоголем - бытовое пьянство среди подростков увеличилось с 7,8 % в 1993 г до 55,5 % в 2006 г С 2000 по 2006 г нарастают случаи наркомании, осложненной алкоголизмом, с 0,67 до 2,53 Проблема ОН, осложненной алкоголизмом, занимает одну из главных позиций в клинике тяжелых наркологических заболеваний (табл 1)

Таблица 1 Показатели первичной заболеваемости наркоманией и алкоголизмом среди населения Камчатского края за 2000—2006 гг. (данные на 10 тысяч населения)

Показатели 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Наркологическое

расстройство, впервые

выявленное 2,0 1,8 0,5 0,4 0,4 0,4 0,43

- наркомания 0% -10% -72 % -20 % 0% 0% +7,5 %

темп прироста в % 15,8 13,9 13,6 12,5 13,6 8,7 11,8

- алкоголизм +34 % -12% -2,1 % -8,1 % +8,8 % -36 % +35,6%

темп прироста в %

Всего наркологических р-в 17,8 15,7 14,1 12,9 14,0 9,1 12,23

(наркомания и алкоголизм)

- наркомания, 0,12 0,14 0,19 0,20 0,21 0,25 0,31

осложненная

алкоголизмом

Удельный вес больных

наркоманией, осложненной 0,67 0,89 1,34 1,55 1,5 2,7 2,53

алкоголизмом

Статистическая совокупность 115 больных ОН, осложненной алкоголизмом, молодого возраста, мужского пола, прошедших стационарное лечение и находящихся на амбулаторном наблюдении, была разделена на 2 группы (когорты) по учетному признаку - первичности наступления опиоидной или алкогольной зависимости Группа, в которой злоупотребление алкоголем и алкоголизм развивались на фоне ранее существовавшей ОН, состояла из 74 наблюдений (64,4 %) Клинические наблюдения, где ОН сформировалась на фоне алкоголизма, составили 41 случай (35,6 %) 8

А. Клинико-психопатологические особенности опиоидной наркомании, осложненной развитием алкоголизма В преморбиде личности больных ОН, у которых впоследствии развился алкоголизм, фигурируют акцентуации характера (36,5 %) Среди них преобладают следующие по неустойчивому типу - 11 больных (14,8 %), по истероидно-му типу - 8 (10,8 %), с чертами возбудимости - 5 (6,8 %), с чертами астении - 2 (2,7 %), по шизоидному типу - 1 (1,3 %), не отмечено характерологических черт эпилептоидного типа Расстройства личности в преморбиде диагностированы в 9,5 %, это истеровозбудимая психопатия, черты психического инфантилизма - 48 (64,9 %), признаки минимальной мозговой дисфункции (резидуальное органическое поражение ЦНС различного генеза) - 12,2 % (9), органическое поражение ЦНС (посттравматического генеза)-4,1 % (3)

Этап поискового наркотизма протекал по классическому сценарию развития ОН Это характерно также для паттерна интоксикации У 33 больных (44,6 %) первичным токсическим агентом был алкоголь Характерна плохая изначальная толерантность к алкоголю, по причине которой дальнейшая алкоголизация носила эпизодический характер, не отличалась брутальностью и массированностью Употреблялись легкие алкогольные напитки Быстро наступала замена алкоголя на другие ПАВ В 41,9 % случаев (31 больной) этап поискового наркотизма начинался с первых проб препаратов конопли Это было случайное курение каннабиса в группе сверстников Продолжительность этапа поискового наркотизма от 1—2 месяцев до 1—2 лет После этого отмечалось формирование ОН, имевшей разные характеристики прогредиентности и злокачественности Паттерн интоксикации при сформированной ОН характеризуется стойким и практически непрерывнымо приемом опиатов Характерен прием героина (63, 85,1 %), кустарно изготовленных опиатов растительного происхождения с химической обработкой ацети-лированием (11, 14,9 %)

В ходе изучения больных ОН, на фоне которой произошло формирование алкоголизма, выделены две группы В первую вошли больные с викарным (заместительным) злоупотреблением алкоголем после отмены опиатов (51 больной - 68,9 % от числа больных с первичной ОН) Вторую составили больные с полным переходом на употребление алкоголя и формированием алкогольной зависимости (23 больных - 31,1 %) А1. Викарное злоупотребление алкоголем на фоне опиоидной наркомании На начальном этапе развития зависимости (I стадия), помимо опиатов, у больных присутствовал опыт приема спиртного Даже небольшие дозы алкоголя вызывали у больных интоксикацию, сопровождавшуюся тошнотой, головокружением, сердцебиением Почти все больные отмечали отрицательное действие спиртного на настроение, которое после приема спиртного ухудшалось, вызывая желание отказаться от его употребления в дальнейшем На этом фоне прогрессировала моноинтоксикация опиатами Такая модель интоксикации присутствовала на протяжении всей I стадии ОН Характерным элементом

интоксикации по мере развития и окончательного оформления заболевания являлось злоупотребление алкоголем в период отмены опиатов К этому моменту опийный абстинентный синдром (ОАС) был сформирован Большинство больных демонстрировали быстрый рост толерантности к опиатам В течение 2—3 месяцев достигалось плато толерантности Отсутствовала интоксикация стимуляторами, седативными препаратами Сохранялось эпизодическое курение препаратов конопли, не влияющее на клинику опиатного опьянения Алкоголь употреблялся редко, эпизоды его приема ситуационно обусловлены, в основном это слабоконцентрированный алкоголь в минимальных дозировках на фоне интоксикации опиатами II стадия героиновой зависимости демонстрировала усиление тенденций алкоголизации Сроки формирования викарного злоупотребления алкоголем колебались от 2—3 лет героиновой зависимости до 4 лет при зависимости от кустарных опиатов Важнейшим признаком являлось сохранение тенденции на прием опиатов, алкоголь использовался в «тактических» целях для замещения опиатов в период временных затруднений с их добыванием или для купирования невыраженных абстинентных расстройств Дозы спиртного были высокими, продолжительностью от 2—3 дней до 1 недели Такой вариант викарного приема алкоголя сопровождал злокачественно протекавшую наркоманию Характерна самостоятельная отмена этими больными опиатов, когда они заменялись алкоголем, чаще крепким, суточные дозы достигали 1,5—2 л водки Формировался продолжительный запой (10—15 дней), после которого больные обращались за стационарной медицинской помощью Несмотря на высокую толерантность к спиртному, данная форма злоупотребления алкоголем являлась викарной Она не становилась самостоятельным паттерном интоксикации и имела вынужденную обусловленность

В то же время прием алкоголя мог и не сопровождаться интоксикацией, протекать «вяло» При этом использовался слабоконцентрированный алкоголь - пиво, коктейли Систематическая (ежедневная) алкоголизация могла протекать и с применением крепких напитков (водка, коньяк) не более 200—400 мл в сутки Данный вариант викарного приема спиртного характеризовал благоприятно протекающий вариант ОН, которая изначально не сопровождалась высокими уровнями опиоидной интоксикации Использовались героин в малых дозах (не более 1 г «рыночного» героина в сутки), принимаемый не реже 3—4 раз в неделю, аптечные кодеинсодержащие препараты, лекарственные вещества (аналгетики), имеющие сродство к опиатным рецепторам головного мозга Почти не встречались кустарно приготовленные опиоиды

Критерии викарного злоупотребления алкоголем при ОН следующие 1) наличие клинически документированной химической зависимости к веществу, злоупотребление которым протекает в период отмены основного токсиканта, к которому такая зависимость имеется, не является обязательным атрибутом, 2) вещество, являющееся предметом викарного (заместительного) злоупотребления, обладает более низкой нарко-

генностью в сравнении с основным наркотиком и не меняет интоксикационные приоритеты, сформированные в рамках основной химической зависимости, 3) дополнительная систематическая интоксикация (канна-бис, седативные препараты, психостимуляторы), которая в сочетании с алкоголем «комплектует» викарный (заместительный) паттерн интоксикации, 4) после возобновления интоксикации основным ПАВ викарная (заместительная) интоксикация прерывается

Прием ПАВ, принимавшегося больным в период отмены основного наркотика с викарными целями, может продолжаться на фоне основной наркотизации, не влияя на ее качество и не определяя клиническую картину интоксикации (периодическое курение препаратов каннабиса на фоне активной интоксикации опиатами) Синдром отмены у больных ОН с викарным злоупотреблением алкоголем демонстрировал выраженность компонентов опиоидной абстиненции Важным отличием в период абстиненции было отсутствие выраженных токсических последствий предшествующей интоксикации Абстинентный синдром (АС) соответствовал классическому проявлению при героиновой зависимости В начальной фазе синдрома отмены соматовегетативные проявления абстиненции характеризовались ознобом, сменяющимся чувством жара, потливостью Отмечались слюнотечение, жжение в глазах, слезотечение, выраженные умеренно Алгический компонент сопровождался болевыми ощущениями в пояснице, мышцах рук и ног При этом можно говорить об умеренной выраженности алгий У больных, принимавших кустарные опиоиды, в период острой отмены наблюдались боли в области крупных суставов - коленных, локтевых, плечевых, носившие выкручивающий характер, нараставшие лавинообразно Отмечались тремор рук, нистагм, мидриаз, зевота, насморк, диарея, тошнота, головокружение, сердцебиение, лабильность АД Соматовегетативные и алги-ческие проявления были выражены сильнее по сравнению с таковыми у больных, принимавших героин или препараты, имеющие аффинитет к опиоидным рецепторам головного мозга

В период острых проявлений синдрома отмены опиатов у больных с викарным злоупотреблением алкоголем среди психопатологических расстройств на первом плане были расстройства аффективной сферы Данные расстройства определяли течение АС и характеризовали уровень патологического влечения к наркотику У 16 больных (31,4 %) с викарным злоупотреблением алкоголем в структуре психопатологических проявлений наблюдались умеренно выраженная тревожность, астения и бессонница Отмечались параметры относительно благоприятного течения наркомании В основном больные принимали героин (небольшие дозы), трамал, залдиар, противокашлевые кодеинсодержащие препараты Эти расстройства преобладали в начальный период викарного приема алкоголя или характеризовали умеренно протекающую наркоманию

У 35 больных (68,6 %) с викарным злоупотреблением алкоголем психопатологические расстройства были выражены наиболее рельеф-

но Они характеризовались появлением выраженной тревоги через 8— 10 часов с момента последней наркотизации У половины больных проявления тревоги опережали соматовегетативный и алгический компоненты, а у половины возникали одновременно

На протяжении всего периода тревога в структуре психопатологической картины оставалась преобладающим симптомом По мере усиления абстиненции, нарастания алгического и вегетативного компонентов наблюдалось усиление тревоги, которая у больных, принимавших кустарные опиоиды, достигала степени ажитации Нередко наблюдались проявления истероформного характера с демонстративностью, яркостью эмоциональных реакций (у больных с истероформными чертами характера в преморбиде) При психопатологических проявлениях абстиненции ведущим оставался компонент тревоги

Период отставленных проявлений абстиненции (постабстинентный) начинался после купирования острых проявлений абстиненции - сома-товегетативных и алгических (табл 2)

Таблица 2

Клинические особенности основных вариантов течения постабстинентного периода у больных с викарной алкоголизацией

Варианты (%) Клинические проявления

Астенический (27,5) Слабость, истощаемосгь, разбитость, вялость, небольшая эмоциональная лабильность, усиление тревожности в вечернее время, боязнь агрипнии, быстропреходящий характер жалоб, мягкий интоксикационный паттерн, викарная алкоголизация с невыраженными интоксикационными параметрами

Депрессивный (15,7) Заторможенность, вялость, тоскливый аффект, пессимизм, ухудшение настроения в вечернее время, подавленность, снижение волевой активности, стойкая агрипния, ипохондрия, аффективная лабильность, интоксикационный паттерн с внутривенным применением кус-гарных опиатов или высоких дозировок героина, злокачественная викарная алкоголизация

Тревожный (56,9) Усиление тревожного компонента вплоть до ажитации, демонстративность, истероформность, капризность, эмоциональная лабильность, цисфориоподобные расстройства, длительный стаж заболевания, истероформность в преморбиде, запойный вариант викарной алкоголизации

Психопатологический компонент абстиненции сохранял актуальность, трансформируясь в своих клинических проявлениях Астеническая симптоматика доминировала в 27,5 % случаев (14 больных) Высказывания больных сопровождались жалобами на физическую слабость, разбитость, вялость Настроение было понижено, с оттенком незначительно выраженной тоскливости, легкой тревожности Больные предъявляли жалобы на плохое засыпание Фон настроения был одинаков на протяжении всего дня, иногда с тенденцией к ухудшению в вечернее время Выраженной физической слабостью и утомляемостью было обусловлено снижение способности к продолжительному умст-12

венному и физическому напряжению В целом состояние больных отличалось стабильностью, они не были склонны к нарушению режима, не провоцировали конфликты с персоналом и другими больными, не группировались с другими больными Влечение к наркотику у них расценивалось как умеренно выраженное Длительность расстройств колебалась от 1—2 недель до месяца Отмечалась постепенная редукция симптоматики Выраженных депрессивных расстройств на этапе становления ремиссии не наблюдалось

Данный характер расстройств отмечался при малом стаже заболевания, более позднем дебюте, приеме опиатов с меньшей наркогенно-стью и небольшими суточными дозировками В преморбиде чаще встречался психоорганический синдром с резидуальными проявлениями Характер викарного потребления алкоголя при прекращении приема опиатов отличался дискретностью, приемом слабоконцентрированного алкоголя Даже при регулярном употреблении алкоголя редко происходили эксцессы с тяжелым алкогольным опьянением Редко наблюдались запои, они были непродолжительны, носили ситуационный характер Больные вне зависимости от тяжести предшествовавшей алкогольной интоксикации и интенсивности основной опиоидной интоксикации быстро возвращались к основному наркотику— опиатам

У 8 больных (15,7 % из группы с викарным злоупотреблением алкоголем) постабстинентный период протекал с преобладанием тревожно-депрессивной симптоматики Общим расстройством являлась агрипния Больные трудно засыпали и рано пробуждались Если даже больные спали (на фоне назначения медикаментов), то наутро сообщали, что не спали вовсе Отмечалось стойкое отсутствие чувства сна, что требовало усилить терапию седативными и снотворными средствами Все это сопровождалось эмоциональной лабильностью и истощаемостью, расценивалось как обострение влечения и требовало дополнительной се-дативной терапии Симптоматика, имевшая депрессивный оттенок, была характерна для более старших возрастных групп, более длительно текущей наркомании, для последствий злоупотребления наркотиками кустарного производства на основе обработанного опия-сырца

У 29 больных (56,9 % из группы с викарным злоупотреблением алкоголем) в психическом статусе преобладал тревожный компонент В некоторых случаях тревога усиливалась вплоть до ажитации Суточные колебания настроения были более отчетливы с ухудшением состояния во вторую половину дня или к вечеру Больные выглядели встревоженными, беспокойными, не могли найти себе места, предъявляли множество ипохондрических жалоб, были навязчивы В этом состоянии определялась легкость возникновения сверхценных образований, фиксация на неприятных ощущениях в теле, больные сообщали о сильных болях «ломающего», «выкручивающего» характера Подобные состояния возникали не сразу, а исподволь, нарастая в течение дня, а иногда за 2—3 часа Имел место истероформный компонент в их поведении Эти состояния требовали усиления седативной и анксиолитической терапии

Обращали на себя внимание первичность психопатологической симптоматики и вторичный характер соматовегетативных жалоб Отмечались вспышки гнева в ответ на несогласие с больным или отказ выполнить его просьбы, носившие характер дисфории Эта картина свойственна больным с большим стажем наркомании, злокачественным ее течением, доминированием истероидных черт в преморбиде, викарное злоупотребление алкоголем в период временного прекращения приема опиатов носит тяжелый (запойный) характер

Выделено два варианта клинического оформления ремиссии у больных с викарным злоупотреблением алкоголем Первый вариант - при мягком викарном потреблении алкоголя малыми дозами, без тяжелых алкогольных интоксикаций (35,3 % из числа ремиссий и 23,5 % с викарным злоупотреблением алкоголем) Прием спиртного был не реже одного раза в неделю Суточные дозы алкоголя не превышали 1000—1500 мл пива или 500—1000 мл алкогольных коктейлей Крепкие спиртные напитки, опиоиды не принимались В ряде случаев больные прибегали к эпизодическому курению препаратов каннабиса При временном усилении влечения к наркотикам оно купировалось возрастающими дозами спиртного (в 2 раза большие объемы спиртного) Психическое состояние характеризовалось нерезко выраженными астеническими или легкими астенодепрессивными проявлениями, не требовавшими активной антидепрессивной терапии Больные постепенно включались в производственную деятельность, возвращались в учебное заведение, охотно посещали амбулаторную программу, не отказывались от приема лекарственных препаратов Им назначались мягкие антидепрессанты со сбалансированным действием (коаксил, пиразидол) Тем не менее, больные неохотно принимали назначение антагонистов опиатов У них сохранялись положительные социальные связи Преобладали больные с мягко протекающей опиоидной интоксикацией и менее злокачественным течением наркомании Второй вариант викарного злоупотребления алкоголем в период становления ремиссии сопровождался массированным злоупотреблением спиртным Он отмечен у 22 больных (64,7 % от числа ремиссий и 43,1 % с викарным злоупотреблением алкоголем) Отмечалось ежедневное злоупотребление алкоголем Отказ от опиатов приводил к их фактической замене на алкоголь Форма потребления алкоголя была ближе к запойной Употреблялись крепкие спиртные напитки, при этом отмечались эпизоды их употребления в больших дозах - до 2 л водки Зачастую требовалась детоксикация с целью устранения тяжелых интоксикационных эпизодов (табл 3)

Данную подфуппу характеризовали больные с большей продолжительностью наркомании, принимавшие героин или кустарные опиоиды внутривенно Среди них отмечалось большее количество девиаций характера в преморбиде с преобладанием возбудимости и истероформ-ности Интоксикация в период, предшествовавший синдрому отмены (госпитализации), сопровождалась высокими дозами опиатов (1 г героина внутривенно и более), характеризовалась массированным злоупот-

реблением алкоголем в высоких суточных дозировках (2—3 л водки) АС протекал тяжелее и характеризовался постинтоксикационными параметрами Поведенческие нарушения проявлялись нежеланием продолжать лечение, оппозиционностью, стремлением к досрочному прекращению лечения

Таблица 3 Клинические варианты формирования ремиссии у больных наркоманией с викарным злоупотреблением алкоголем

Варианты % ремиссий/ % из группы Клинические проявления

Мягкий 35,3 %/ 23,5 % Отсутствуют тяжелые алкогольные интоксикации, редкий (1—2 раза в неделю) прием слабого алкоголя, отсутствие приема опиоидов, редкое курение каннабиса, астенический или астенодепрессивный фон, сохранение мотивации к творческой активности, вялое течение ОН с невысокими суточными дозировками опиоидов, ингаляционный способ наркотизации, использование в период активной наркотизации аптечных препаратов (трамал, залдиар, терпинкод), короткие сроки заболевания (1—3 года)

Злокачественный 64,7 %/ 43,1 % Ежедневная алкоголизация (запой), крепкий алкоголь, высокие суточные дозировки алкоголя, фактическое замещение опиоидов, невыраженные токсические последствия алкоголизации, регулярное курение каннабиса, самостоятельный прием психостимуляторов, седатиков, злокачественное течение ОН, внутривенная наркотизация, высокие суточные дозировки опиоидов, применение кустарных опиоидов, черты возбудимости и истероформности в преморбиде, патологическое влечение выраженное, присутствуют все компоненты влечения (аффективный, когнитивный, сенсорный, вегетативный, поведенческий)

Правомочность отнесения подгруппы больных с выраженным злоупотреблением алкоголем на начальном этапе становления ремиссии к категории викарного злоупотребления обосновывалась следующими параметрами 1) злоупотребление алкоголем не носило постоянного характера, а являлось по форме приближающимся к запойному, 2) наркотиком «выбора» являлись опиоиды, что выражалось срывом формирования ремиссии и возобновлением стойкой (постоянной) наркотизации опиатами без видимых причин, 3) когнитивный компонент влечения к интоксикации проявлялся как компульсивное влечение к опиатам, ал-ко. оль использовался «по инерции» либо как заместительная интоксикация в период отсутствия основного наркотика, 4) самостоятельное применение больным, помимо алкоголя, седативных средств с целью улучшения сна и достижения психического комфорта (начальный этап формирования полинаркотоксикоманического паттерна интоксикации и свидетельство постепенной трансформации ОН в полинаркотоксикома-нию), а также злоупотребление каннабисом, 5) при наличии благоприятных факторов постабстинентного периода алкоголизация имела тенденцию к самостоятельному прекращению, и тогда отмечались предпосылки к становлению ремиссии

Определены закономерности динамики алкоголизма при викарном злоупотреблении алкоголем на фоне ОН у больных молодого возраста

1) постепенный характер формирования алкоголизма на фоне ОН,

2) клиника алкогольной зависимости имеет клинические проявления в зависимости от варианта динамики (более или менее злокачественный варианты течения), 3) традиционное «стадийное» обозначение алкоголизма в случае викарного злоупотребления не имеет классической четкости и понятности, симптомы I стадии алкоголизма при данной форме химической зависимости по существующим критериям их определения не выявляются, поскольку доминируют проявления зависимости влечения от опиатов, 4) умеренное и эпизодическое (ситуационное или вследствие обострения влечения к наркотикам) употребление алкоголя в небольших дозах в фазу формирования ремиссии у больных ОН молодого возраста, 5) интенсивное злоупотребление алкоголем с формированием запоев, измененных форм опьянения и других атрибутов алкогольной зависимости на фоне острой отмены опиатов и на этапе формирования ремиссии, что характеризует тяжело протекающую наркоманию и отражает тенденцию грядущей смены формы наркотизма Это отмечено у больных более старшего возраста, при большей давности наркомании Синдром отмены напоминает алкогольный с выраженными соматоневрологическим и психопатологическим компонентами У больных отсутствуют очерченные алкогольные психозы

Викарное злоупотребление алкоголем у больных ОН молодого возраста приводит к заострению преморбидных характерологических особенностей и развитию психопатоподобных личностных расстройств

А2. Алкоголизм, развившийся на фоне первичной опиоидной наркомании как вариант смены формы наркотизма. Клинические характеристики группы больных ОН, у которых наблюдалась смена формы наркотизма, исследованы у 23 больных (31,1 % с первичной опиоидной наркоманией) Сроки окончательного клинического оформления феномена смены формы наркотизма при ОН, осложненной алкоголизмом, у больных молодого возраста соответствуют старшим возрастным группам (73,9 %) Это подтверждает факт клинической эволюции феномена, который проходит в своем развитии переходный период массированного викарного злоупотребления алкоголем, предшествующего полному отказу от опиатов и переходу на алкоголь

Критерии смены формы наркотизма у больных молодого возраста с ОН, осложнённой алкоголизмом 1) отказ от тотального употребления основных опиатов (героин, кустарные опиоиды), 2) сохранение эпизодического приема «мягких» опиатов - трамала и других препаратов, имеющих сродство к опиоидной системе головного мозга, при этом не прекращая злоупотребления алкоголем, 3) устойчивый характер потребления алкоголя, 4) форма потребления алкоголя - постоянная или перемежающаяся, 5) высокая толерантность к алкоголю, достигающая 2—3 л крепкого алкоголя, 6) наличие этапа сформированной ранее ОН с её клиническими характеристиками, отражающими II стадию зависи-

г/ссти, 7) наличие клинически определяемого этапа викарного злоупотребления алкоголем в период основной интоксикации опиатами и сохранение викарного приема алкоголя в период становления ремиссии на этапе активной ОН, 8) характерное течение синдрома отмены, который можно квалифицировать как осложненный ААС

Обследованные больные по темпу прогредиентности были условно разделены на две подгруппы Первая подгруппа, отличающаяся более злокачественными проявлениями алкогольной интоксикации, включает 13 больных (56,5 % от числа больных со сменой формы наркотизма) Полный переход с опиатов на алкоголь завершался в течение нескольких месяцев и редко превышал один год с момента начала викарного (сразу массированного) злоупотребления алкоголем Характерно быстрое нарастание интенсивности алкоголизации Практически сразу определяется постоянный характер пьянства Для этих больных в разгар болезни запои не характерны Толерантность к спиртному растет быстро, больные выпивают в сутки до 2 литров водки и более Предпочтение отдается крепкому алкоголю В ряде наблюдений отмечено массированное злоупотребление слабоконцентрированным алкоголем (пивом), выпиваемым ежедневно в объемах 5—7 л Такой параметр толерантности значительно превышает аналогичные усредненные показатели при «чистом» алкоголизме, а по динамике нарастания соответствует злокачественным формам алкоголизма

Динамика паттерна алкогольной интоксикации от более младших к более старшим возрастным группам показывает тенденцию к снижению интенсивности алкоголизации в старшем возрасте с переходом к перемежающейся форме пьянства Это связано с быстро нарастающими соматическими проблемами (на фоне вирусного гепатита) токсического характера, быстрым формированием психоорганического синдрома Заметна тенденция к снижению суточной толерантности до 0,5—1 л крепкого алкоголя Данный паттерн алкогольной интоксикации способствует частому обращению в наркологические учреждения для прохождения детоксикации Такая форма алкогольной интоксикации отмечена у больных, демонстрирующих более злокачественное течение наркомании перед фактической сменой формы наркотизма Характерны прием наркотиков кустарного приготовления, высокие дозы героина, внутривенный способ введения наркотика, большой стаж наркомании

Другая подгруппа демонстрирует более «мягкие» формы алкогольной интокикации Она включает 10 больных (43,5 % от числа больных со сменой формы наркотизма) Интоксикация отличается затянутым и постепенно нарастающим характером Запои имеют тенденцию к удлинению, а суточные дозы спиртного сокращаются Пьянство в течение нескольких месяцев переходит в форму постоянного или перемежающегося Тенденция к снижению толерантности не столь заметна, поскольку толерантность невысокая изначально (0,5 л водки или эквивалент слабоконцентрированного алкоголя) Викарный период алкоголизации у данной группы более короткий (1—3 месяца), соответственно и более

сжатые сроки выхода в смену формы наркотизма - в алкоголизм Этот алкоголизм имеет относительно мягкие характеристики интоксикации и клиники по сравнению с другими вариантами

На фоне терапии или при благоприятном динамическом развитии ситуации (у 26,1 % больных со сменой формы интоксикации с опиатов на алкоголь) наблюдались постепенное (от 6 месяцев до 1 года) снижение интенсивности алкоголизации, переход к запойной форме со снижением суточной толерантности в среднем наполовину Эта тенденция отмечена в обеих подгруппах У 4 больных (17,4 % случаев со сменой формы наркотизма) отмечались прекращение алкоголизации и выход в ремиссию Смена формы наркотизма является продолжением наркомании и её клинической модификацией Выявление тенденции к угасанию активности интоксикации свидетельствует о том, что наркомания, постепенно трансформируясь в алкоголизм, даже у молодых больных может протекать регредиентно Здесь важен фактор оказания своевременной и адекватной терапевтической помощи больным

Особенности периода синдрома отмены у больных молодого возраста, перешедших с опиатов на алкоголь, заключаются в появлении новых клинических параметров, которые можно определить как осложненный алкогольный абстинентный синдром (ААС) Критериями осложненного ААС являются 1) сочетание проявлений алкогольной абстиненции (соматического, вегетативного, неврологического, психопатологического компонентов) с проявлениями опиоидной абстиненции (алги-ческий, вегетативный, психопатологический компоненты) в их единстве и взаимном дополнении, 2) отсутствие выраженного соматического радикала, большая выраженность психопатологического радикала абстиненции, 3) изменение темпа течения абстиненции, протрагированный характер абстиненции (до 7—10 дней) и затяжной ремитирующий характер течения постабстинентной фазы

Преобладание астенической симптоматики в этот период над тревожной отличает данный вариант синдрома отмены от такового при викарной алкоголизации Другим клиническим отличием является нарастающая эксплозивная форма реагирования в период абстиненции Особенностями психопатологии при смене формы наркотизма у больных молодого возраста являются сочетание типичных проявлений алкогольных характерологических черт и актуализировавшихся в этот период нажитых качеств наркоманической личности - эксплозивность, примитивизм, прямолинейность эмоционального реагирования в сочетании с лживостью, изворотливостью, повышенной рентностью, истощаемо-стью, эмоциональной выхолощенностью, снижением уровня личностной активности

Фаза становления ремиссии в данной группе больных характеризовалась затяжным астеноапатическим фоном, периодически возникавшими тревожными, эксплозивными и маниоформными проявлениями, характеризовавшими аффективный компонент влечения (табл 4)

Таблица 4

Клинические особенности основных вариантов течения пост• абстинентного периода у больных со сменой формы наркотизма

Варианты (%) Клинические проявления Преморбид

Эксплозивный (47,8)% Раздражительность, взрывчатость, агрессивность, конфликтность, пароксизмаль-ный характер аффективных расстройств, аффективная лабильность Гневливая гипомания, психолатоподобный синдром Длительный этап викарной алкоголизации (3—4 года), массированная алкоголизация Расстройства личности по истеро-возбудимому типу

Лстеноапатиче- ский (52,2 %) Лпатия, астения, вялость, безынициативность, эмоциональная лабильность Прямолинейность и «непродуктивность» аффективного реагирования Поздний дебют наркомании, небольшой стаж наркомании (3—4 года) Период викарной алкоголизации 1—2 года Отсутствие интенсивной алкоголизации на этапе викарного злоупотребления Астения, неустойчивость

Манифестируя на этапе смены формы наркотизма, алкоголизм в наиболее интенсивном проявлении демонстрирует постоянство В течение 1,5—2 лет злоупотребления пациенты переходят к менее интенсивной алкоголизации, которая соответствует перемежающемуся пьянству На этом фоне нарастают явления психоорганического синдрома и отмечается падение толерантности Снижение толерантности не является стойким, на какой-то момент она может ненадолго («импульсно») возрастать Это является особенностью вторичного алкоголизма

Динамика паттерна интоксикации при ОН, которая в последующем осложняется алкоголизмом, отражает две его разновидности — викарную и смену формы наркотизма (рис 1)

|Опийная наркомания, осложненная развитием алкоголизма |

Викарная алкоголизация (68,9 %) Алкоголизм как смена

формы наркотизма (31,1 %)

1 1 1 1

злокачественная мягкая злокачественная мягкая

(62,7%) (37,3 %) (56,5%) (43,5%)

Рис. 1 Этапы формирования ОН, осложненной развитием алкоголизма

По мере присоединения алкоголизма качество абстиненции посте-пе|,ио меняется, присоединяется дополнительная алкогольная токсическая составляющая, нарастает психоорганический синдром Вектор развития психопатологической картины свидетельствует о нарастании посттоксической патологии, на фоне которой специфика, присущая изначально героиновой наркомании, отступает Возникают смешанные кар-

тины абстиненции, имеющие эндоформный и экзогенно-органический компоненты Точно такие характеристики патологического влечения и нарастающая личностная динамика с присоединением психоорганической стигматизации позволяют рассматривать данный динамический вариант как преобразование ОН в политоксикоманию, ведущим токсикологическим звеном которой является алкоголь

Б. Клинико-психопатологические проявления опиоидной наркомании, развившейся на фоне алкоголизма ОН, развившаяся на фоне прелиминарного алкоголизма, характеризуется отягощенной наследственностью алкоголизмом (60,9 %) Факты наркотизации среди братьев, сестер, жен больных отмечены в 4 случаях (9,8 %) Анализ структуры личности больных с изначальным алкоголизмом, на фоне которого дебютировала ОН, показывает, что наиболее часто в премор-биде отмечались акцентуации характера (46,3 %) неустойчивая (12,2%), по эпилептоидному типу (7,3 %), возбудимого типа (9,8 %), с чертами истероидности (7,3 %), астении (4,9 %), шизоидности (4,9 %) Истеровозбудимая психопатия в преморбиде отмечена у 7 больных (17%), психический инфантилизм - в 58,5 %, признаки минимальной мозговой дисфункции (резидуальное органическое поражение ЦНС разного генеза) - в 17 %, органическое поражение ЦНС (посттравматическое) - в 3 (7,3 %)

Паттерн интоксикации характеризуется ранним началом первых проб спиртного (80,4 %) Причины первых проб спиртного обусловлены неблагоприятным микроокружением (53,7 %) У 26 больных (63,4 %) эти пробы имели место в возрасте от 13 до 15 лет. Подростки эпизодически пробовали в форме эксперимента в период приобщения к алкоголю другие доступные средства интоксикации - вдыхание паров органических летучих растворителей (8, 19,5 %), препараты каннабиса (9,8 %), прочие токсические агенты, вызывающие нарушение сознания (5 %) Здесь имеет место «поисковый наркотизм», однако основным токсическим агентом оставался алкоголь Характерна изначально высокая толерантность к алкоголю (41,5 %), что приводит к выраженным токсическим эксцессам с первых проб спиртного Спиртное не вызывало у подростков субъективно неприятных и нежелательных с их точки зрения эффектов У 16 больных (39 %) формирование алкогольной зависимости (ААС) происходило в течение 2—3 лет систематической алкоголизации (через 4—5 лет с момента первых проб) Высокопрогредиентное течение алкоголизма присуще больным, у которых впоследствии сформировалась ОН

Опиоидной наркомании, развившейся на фоне прелиминарного алкоголизма, в дальнейшем свойственно два варианта развития Вариант первый с интенсивной формой алкогольной интоксикации характеризовался быстрым формированием алкогольной зависимости Эта интоксикация с самого начала имела характер запоев или приобретала постоянную форму (85,4 %) Во всех случаях толерантность в течение 5—12 месяцев вырастала до 1 л водки Основным алкогольным напитком в

73,1 % являлся крепкий алкоголь В 26,9 % (11 больных) отмечалось злоупотребление слабыми алкогольными напитками Эквивалент абсолютного алкоголя соответствовал приведенному значению в переводе на водку Пьянство мало зависело от ситуации и определялось внутренней потребностью Эти больные являлись «генераторами» грядущей выпивки, фактически моделируя вокруг себя атмосферу, в которой прием алкоголя становился главной ценностью Следует отметить быстрое (в течение года) появление измененных форм опьянения, проявлявшихся возбудимостью, агрессией, многочисленными проблемами с окружающими, частыми конфликтами и драками

Второй, менее злокачественный (среднепрогредиентный) вариант характеризовался протрагированным нарастанием интенсивности алкогольной интоксикации Практически не отмечалось запоев Паттерн интоксикации имел характерные черты прием алкоголя с самого начала был регулярным, не реже 2—3 раз в неделю, выпивки носили ситуационно детерминированный характер Больные подробно и охотно рассказывали о своих алкогольных «похождениях» Они не пытались что-либо скрывать или приуменьшать Внутренняя потребность в алкоголизации в её наиболее выраженном и эмоционально окрашенном виде отсутствовала Имела место легкость отказа от употребления спиртного Из алкогольных напитков преобладали слабоконцентрированные, равномерно употребляемые в течение дня, без акцентированного их употребления в вечернее время суток Особенностью паттерна интоксикации является продолжение эпизодической алкоголизации (в период синдрома отмены) на фоне систематической интоксикации опиатами

Отличием ААС была симптоматика, характеризующаяся выраженным астеническим синдромом На фоне тревоги в течение 2—3 суток с момента прекращения алкоголизации отмечались агрипнические нарушения Течение АС и клинические проявления патологического влечения также проявлялись в двух клинических вариантах более злокачественном и более мягком

Клинические проявления, которые отмечаются как нарастающая динамика наркологического заболевания, характеризуют затяжной этап поискового наркотизма с переходной фазой заболевания от алкоголизма к ОН Это характерно для более младших групп При стабилизации клинической картины и устоявшихся клинических проявлениях основных синдромов химической зависимости можно говорить о полинаркотокси-комании Это характерно для больных более старших возрастных групп Кпинические проявления, характеризующиеся быстрой динамикой нарастания проявлений заболевания, в своем качественном исполнении идентичны как для относительно злокачественного течения ОН, возникшей на фоне прелиминарного алкоголизма, так и для более мягкого его течения

Предшествующий ОН алкоголизм рассматривается нами как проявление синдрома поискового наркотизма - переходного этапа от алкоголизма к опиоидной наркомании (рис 2)

Рассмотрение прелиминарного алкоголизма представляет собой фактическое донозологическое наркоманическое состояние Формирование ОН является логичным продолжением поискового наркотизма При этом не имеет значения степень злокачественности предшествующего наркомании алкоголизма ОН, возникшая на фоне алкоголизма, отличается ускоренной клинической динамикой и тенденцией к короткому и интенсивному течению

I Прелиминарный алкоголизм ]

__1_,

|_«Поисковый наркотизм»__|

,_1_,

|_Полинаркотоксикомания_|

._i__

|_Опиоидная наркомания на фоне прелиминарного алкоголизма_ |

._±_,,_í_,

I прогредиентное течение (78 %) I I среднепрогредиентное течение (22%) I

Рис. 2 Этапы формирования ОН на фоне алкоголизма

Психопатологические характеристики патологического влечения к интоксикации (на донаркоманическом алкогольном этапе и этапе сформированной ОН) демонстрируют максимальную выраженность В результате ускорения динамики заболевания отмечаются тенденции перехода в политоксикоманию, что расценивается как прогностическая характеристика Политоксикомания и алкоголизм являются исходными и равнозначными характеристиками варианта химической зависимости

Терапевтическая тактика выстраивалась с учетом требований, необходимых при осуществлении лечебного процесса, включавших, помимо учета принципа этапности лечения, принципы максимальной его продолжительности, преемственности и индивидуализации Фармакологическое лечение клинических проявлений ОН, осложненной алкоголизмом, реализуется в два этапа На первом этапе осуществлялось купирование постинтоксикационного синдрома, АС и патологического влечения На втором этапе (амбулаторно) проводится длительное проти-ворецидивное лечение, основной функцией которого было устранение симптоматики патологического влечения, купирование астенической и депрессивной симптоматики

Психофармакотерапия являлась приоритетной, включая препараты с седативным эффектом (нейролептики, агонист альфа-адренорецепторов клофелин, транквилизаторы), анальгетики (частичные агонисты опиатных рецепторов (трамал, морадол), применявшиеся в качестве разовых назначений и дифференцированно, антидепрессанты, антиконвульсанты, ноотропы, антагонисты опиатных рецепторов (налоксон, налтрексона гидрохлорид), препараты метаболического действия, общеукрепляющие средства, физиотерапию (электросон, циркулярный душ), массаж

Использование нейролептиков с седативным эффектом позволяет устойчиво купировать проявления патологического влечения в период 22

синдрома отмены Необходим непрерывный курсовой прием препаратов 2—3 недели В качестве препаратов выбора показаны тиоксантены (хлорпротиксен, флупентиксол), терален (фенотиазин алифатического ряда), сонапакс и неулептил (фенотиазины пиперидинового ряда) Усиление седативного эффекта осуществлялось за счет амитриптилина, леривона, финлепсина и ламиктала Предотвращение массированной алкоголизации в период становления ремиссии и на этапе ремиссии осуществлялось с помощью препаратов-антагонистов алкоголя метаболического действия (эспераль, лидевин, колме) Поэтапная комплексная терапия на базе единой инфраструктуры позволяет снизить актуальность патологических проявлений химической зависимости и длительно вести больных в терапевтической программе

ВЫВОДЫ

1 Показатели распространенности наркомании среди населения Камчатки в течение последних 10 лет возросли с 0,25 на 1000 населения в 1996 г до 0,96 в 2005 г В 2006 г зарегистрирован прирост заболеваемости наркоманией (+7,5 %) и алкоголизмом (+35,6 %) Одну из главных позиций в клинике тяжелых наркологических заболеваний приобретает проблема возрастания количества больных с сочетанными формами зависимости - в период с 2000 по 2006 г удельный вес больных опиоидной наркоманией среди контингента учтенных больных наркологическими расстройствами увеличивается с 0,67 до 2,53 на 10 тысяч населения

2 Основными клинико-динамическими факторами, отражающими интенсивность и злокачественность течения опиоидной наркомании, осложненной алкоголизмом, у лиц молодого возраста, являются клини-ко-феноменологические признаки зависимости, протекающие с эндо-формной динамикой патологического процесса по двум вариантам викарной алкоголизации и сменой формы наркотизма При каждом из выделенных вариантов злокачественный характер прогредиентности заболевания проявляется на уровне основных синдромов зависимости (измененной реактивности, абстинентного, патологического влечения и деградации личности) с уменьшением влияния социальных (микросре-довых) факторов

3 Клиническая динамика синдрома зависимости при викарном (заместительном) злоупотреблении алкоголем на фоне опиоидной наркомании отражает особенности трансформации патологического влечения к интоксикации у клинически обособленной группы больных Наиболее интенсивный вариант викарного злоупотребления алкоголем является клинической (токсикологической и психопатологической) характеристикой трансформации опиоидной наркомании в алкоголизм

4 Клинические особенности синдрома отмены у больных молодого возраста при трансформации опиоидной наркомании в алкоголизм заключаются в появлении клинических признаков, которые можно опреде-

лить как осложненный ААС, критериями которого являются сочетание проявлений ААС (соматовегетативных, неврологических, психопатологических) с характерными проявлениями опийного АС (алгическими, адреновегетативными, психопатологическими), высокий динамизм АС, проявляющийся в усилении того или иного симптома абстиненции и усложнении клинической картины, преобладание психопатологического компонента абстиненции над соматовегетативным, что является характерным для клиники химической зависимости в молодом возрасте, изменение темпа течения абстиненции, протрагированный характер АС (7—10 дней), затяжной ремитирующий характер течения постабстинентного периода, викарное злоупотребление алкоголем у больных опиоидной наркоманией молодого возраста является этапом, ведущим к смене формы наркотизма, переходу на употребление алкоголя

5 Клинико-психопатологические особенности при смене формы наркотизма у больных молодого возраста характеризуются сочетанием на личностном уровне типичных проявлений алкогольной зависимости (эксплозивность, прямолинейность) и актуализации нажитых качеств наркоманической личности (истериоформность, эгоизм, рентность) Имеет место заметная нивелировка черт преморбидной личности с примитивизацией реагирования, эмоциональной выхолощенностью, усилением астенического радикала (повышенная истощаемость и апатия становятся «нажитыми» характеристиками личности)

6 Клиническая динамика опиоидной наркомании, осложненной алкоголизмом, включает клинические проявления массированного злоупотребления алкоголем при формировании прелиминарного (первичного) алкоголизма, которые характеризуют затяжной этап поискового наркотизма с переходом от алкоголизма к опиоидной наркомании

6 1 Опиоидная наркомания, возникшая на фоне алкоголизма, отличается ускоренной клинической динамикой и тенденцией к интенсивному течению Психопатологические характеристики патологического влечения к интоксикации (на донаркоманическом алкогольном этапе и на этапе формирования опиоидной наркомании) демонстрируют максимальную прогредиентность, ускорение динамики заболевания и тенденции быстрого развития политоксикоманических форм, являющихся наряду с алкоголизмом исходными характеристиками данного варианта химической зависимости

6 2 При стабилизации клинической картины (относительно устоявшихся проявлений основных синдромов химической зависимости) имеет место полинаркотоксикоманический характер патологического влечения к ПАВ у больных наркоманией, осложненной алкоголизмом

7 Эффективное лечение опиоидной наркомании, осложненной алкоголизмом, требует комплексного подхода и континуального характера терапии Лечение больных с викарным алкоголизмом, у которых имеется опиоидная зависимость, не является лечением алкоголизма в его классическом понимании, а требует применения организационных и терапевтических стандартов ведения больного опиоидной наркоманией

7 1 Психофармакотерапия во всех случаях является приоритетной Комплексность воздействия достигается применением фармакологических и иных средств и предусматривает включение препаратов с седа-тивным эффектом, назначаемых в средних терапевтических дозах (нейролептики, антидепрессанты, антиконвульсанты), препаратов «блокирующего» действия (налоксон, налтрексона гидрохлорид), препаратов метаболического действия, общеукрепляющих и тонизирующих средств, физиотерапии (электросон)

7 2 Предотвращение алкоголизации в период формирования ремиссии и на этапе стабилизации ремиссии целесообразно осуществлять с помощью препаратов-антагонистов алкоголя метаболического действия (эспераль, лидевин, колме)

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Опиоидная зависимость, осложненная алкоголизмом клинико-психопатологические особенности и проблемы диагностики // Междунар мед журн -2005 -T 11, №2 - С 41—47 (Соавт Л Н Благов)

2 О понятии коморбидности в клинической наркологии // Наркология - 2006 -№ 5 - С 58—63 (Соавт Л Н Благов)

3 Клинико-динамические особенности опиоидной наркомании, развившейся на фоне алкоголизма // Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2007 - № 2 (45) - С 46—50 (Соавт Н А Бохан)

4 Опиоидная зависимость в сочетании с алкоголизмом у больных молодого возраста клиническая значимость и перспективы изучения проблемы // Вопросы наркологии - 2007 - № 1 - С 43—47 (Соавт Л Н Благов)

5 Клинические варианты опиоидной зависимости, осложненной алкоголизмом // Вопросы охраны псих здоровья, обеспечения доступности и качества оказания психиатр помощи материалы межрегион научно-практ конф I под ред В Я Семке - Барнаул-Томск Изд-во Алт ун-та, 2007 - С 241—244

6 Клинико-психологический профиль больных опиоидной наркоманией, осложненной алкоголизмом значение для психотерапевтической реабилитации // Совр психотерапия в мед практике материалы межрегион науч конф / под ред В Я Семке - Томск Изд-во Типография «Иван Федоров», 2007 -С 150—152

7 Динамика наркологической ситуации в Камчатском крае // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии / под ред акад РАМН В Я Семке - Томск Изд ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН, 2007 - Вып 13 - С 146—148 (Соавт Н А Бохан, А И Мандель)

8 Опиоидная наркомания, осложненная алкоголизмом (клин динамика, психопатология, терапия) - Томск Изд-во «Иван Федоров», 2007 - 166 с (Соавт Л Н Благов, Н А Бохан)

9 Клинико-дифференциальная диагностика и терапия опиоидной наркомании в сочетании с алкоголизмом в молодом возрасте метод пособие для врачей - Томск, 2007 - 26 с (Соавт Л Н , Благов, Н А Бохан)

Сдано в набор 16 11 2007 г Подписано к печати 15 11 2007 г Формат 60x84wi6 Печать офсетная Бумага офсетная № 1 Гарнитура «Arial» Тираж 100 экз Заказ № 1433

Тираж отпечатан в типографии «Иван Федоров»

634009, г Томск, Октябрьский взвоз, 1 Тел (382-2)-51-32-95, тел /факс (382-2)-51-24-20 E-mail mail@if tomsk ru

Актуальность. Изучение опиоидной наркомании (ОН) диктуется широким распространением этого вида наркологического заболевания (Иванец Н. Н., 2002). Одной из негативных тенденций является рост наркологических заболеваний у детей и подростков, наметившийся в 2004 г. (Благов JI. Н., Найденова Н. Г. и др., 2004; Никифоров И. А., Чернобровкина Т. В., 2004; Чепурных Е. Е., 2004). Соответствующий показатель по стране в целом составил 13,9 на 100 тысяч подростков, что превышает данные предыдущего года на 26,4 % (Иванец Н. Н., 2005; Кошкина Е. А., Киржанова В. В., Сидо-рюк О. В., 2005). Наибольшее распространение наркомания получает в развитых промышленных и нефтедобывающих регионах, портовых городах (Корчагина Г. А., 2000). О росте уровня зарегистрированных наркологических расстройств и первичной заболеваемости в Приморском крае на 52 % за последние 10 лет сообщают JI. Д. Михалева, JI. С. Левкович (2005), указывая на рост наркоманий в 5,3 раза. Высокие уровни первичного выявления злоупотребления наркотиками среди подростков отмечались в Сибирском (158,2) (Бохан Н. А., Мандель А. И., Трефилова JI. JL, 2005; Лопатин А. А., Кокорина Н. П., Селедцов А. М., 2005) и Дальневосточном (113,8 заболеваний на 100 тысяч подростков) ФО. Высокий показатель первичного выявления злоупотребляющих ненаркотическими ПАВ отмечался в Камчатской (227,7) и Магаданской (144,6 на 100 тысяч подростков) областях. В Дальневосточном ФО в 2004 г. отмечался высокий уровень первичной заболеваемости токсикоманией (20,2 на 100 тысяч подростков).

Проблема ОН, осложненной алкоголизмом, занимает одну из главных позиций в клинике тяжелых наркологических заболеваний (Ровенская О. А., 2000; Савченков В. А., Сиволап Ю. П., 2000; Савченков В. А., 2003; Пятницкая И. Н., Найденова Н. Г., 2002; Чирко В. В., Демина М. В., 2002; Благов Л. Н., 2006). Аспект сочетанного присутствия в клинике этих самостоятельных наркологических нозологий освещен недостаточно. Это относится как к отечественной наркологии, так и к зарубежной, поскольку речь идет не о токсико-эпидемиологическом аспекте, а о клинико-психопатологическом описании (Альтшулер В. Б., 1994; Fabricius W. V., Nagoshi С. Т., McKinnon D. Р., 1997; Griffiths P., McKetin R., 2003). Затруднены четкое понимание и разделение клинической феноменологии, понятные при «чистой» ОН или при «банальном» алкоголизме, когда эти два вида расстройств выступают раздельно.

Знание клинических особенностей опиоидной наркомании, осложненной алкоголизмом, которые выявляются у больных молодого возраста, необходимо для целенаправленного применения эффективных терапевтических методик (Цетлин М. Г., Пелипас В. Е., Елшанский С. П., 2004). Данный аспект важен для организации и развертывания комплексной профилактической работы, ориентированной как в отношении лиц молодого возраста, входящих в группу риска, так и для профилактики рецидивов в период ремиссии наркологического заболевания.

Цель — изучение клинико-психопатологических особенностей опиоидной наркомании в сочетании с алкоголизмом у лиц молодого возраста с разработкой основных принципов дифференцированной профилактики.

Задачи исследования:

1. Оценка динамики наркологической ситуации в Камчатском, крае по данным официальной статистики.

2. Выявление взаимосвязей между преморбидными особенностями, микросредовыми факторами и вариантами течения опиоидной наркомании, осложненной алкоголизмом, у больных молодого возраста.

3. Изучение клинико-психопатологических особенностей и вариантов течения опиоидной наркомании, осложненной алкоголизмом, у больных молодого возраста.

4. Изучение особенностей синдрома патологического влечения к психоактивным веществам в динамике при выделенных вариантах опиоид-ной наркомании, осложненной алкоголизмом.

5. Разработка дифференцированной терапии с учетом вариантов течения и клинико-психопатологических особенностей опиоидной наркомании, осложненной алкоголизмом, у больных молодого возраста.

Работа выполнена по основному плану НИР ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН в рамках комплексной темы НИР № 117 «Нейробиологические и психосоциальные закономерности формирования клинической гетерогенности аддиктивных расстройств (региональный, профилактический аспекты)», номер государственной регистрации 0120.0.604314.

Научная новизна. Впервые представлены клинико-психопатологическая феноменология и типология опиоидной наркомании, осложненной алкоголизмом, у лиц молодого возраста на различных этапах заболевания. Выявлены закономерности формирования ОН, её динамики и трансформации синдрома патологического влечения к интоксикации на фоне сопутствующего алкоголизма с учетом средовых факторов и особенностей преморбидной личности. Выделены варианты клинической динамики наркомании, осложненной алкоголизмом, в зависимости от степени прогредиент-ности. Определены характеристики викарного злоупотребления и смены формы наркотизма с анализом факторов, влияющих на особенности клинической картины. Сформулированы подходы к диагностике, лечению и профилактике ОН, осложненной алкоголизмом, у лиц молодого возраста.

Положения, выносимые на защиту:

1. Опиоидная наркомания, осложненная алкоголизмом, у больных молодого возраста протекает по двум основным вариантам, где первично зависимость вызвана либо опиатами, либо алкоголем. Эти варианты имеют характерные отличия в своей клинико-психопатологической картине, формируя каждый своеобразную патокинетическую динамику, отражающую развитие единого наркоманического процесса.

2. Викарная алкоголизация и смена формы наркотизма являются клинико-динамическими вариантами опиоидной наркомании, осложненной присоединившимся алкоголизмом, у больных молодого возраста.

3. Возникновение наркотической (опиоидной) зависимости на фоне алкоголизма клинически проявляется как форма полинаркотоксикомании.

4. На клиническую динамику основных проявлений данных форм наркомании в различной мере оказывают влияние клинические факторы заболевания (особенности психопатологии) и преморбидные особенности личности: при среднепрогредиентном типе течения заболевания возрастает роль факторов социального (микросредового) характера: злокачественное течение болезни уменьшает роль средовых факторов и является отражением эндо-формного патологического процесса.

Практическая значимость. Полученные данные дают дополнительные возможности клинического и психопатологического понимания ОН и её осложненных форм в контексте патогенеза химической зависимости. Особенности ОН, осложненной алкоголизмом, выявлены у больных с относительно непродолжительным течением зависимости, что минимизирует факторы дополнительного длительного средового воздействия и влияние дополнительных осложнений (соматических, неврологических, инфекционных) на клиническую картину и прогноз заболевания. Алгоритм выявления симптоматики, отражающей клинический патоморфоз современных форм ОН, дифференциально-диагностические особенности их формирования и динамики, позволяет варьировать терапевтическую тактику в процессе активного лечения наркомании, формировать программы противорецидивного и восстановительного лечения. Предложенные терапевтические подходы позволяют оптимизировать лечение в периоды синдрома отмены и становления ремиссии.

Внедрение. Практическая реализация результатов работы осуществлена на базе Камчатского областного наркодиспансера, клиник ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН, Приморского краевого наркодиспансера.

Апробация. Результаты исследования представлены и обсуждены на заседании ПК 56.13 «Основные психические заболевания и наркология» (Томск, 2006), Межрегиональных научно-практических конференциях «Современная психотерапия в практической медицине» (Новокузнецк, 2007), «Вопросы охраны психического здоровья, обеспечения доступности и качества оказания психиатрической помощи» (Барнаул, 2007), «Психическое здоровье население Дальнего Востока» (Владивосток, 2007); XII Отчетной сессии ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (Томск, 2007), Выездном заседании ПК 56.13 «Основные психические заболевания и наркология» (Владивосток, 2007).

Публикации. По результатам исследования опубликовано 9 работ (в том числе монография и методические рекомендации), список которых приводится в конце автореферата.

230 ВЫВОДЫ

1. Показатели распространенности наркомании среди населения Камчатки в течение последних 10 лет возросли с 0,25 на 1000 населения в 1996 г. до 0,96 в 2005 г. В 2006 г зарегистрирован прирост заболеваемости наркоманией (+7,5 %) и алкоголизмом (+35,6 %). Одну из главных позиций в клинике тяжелых наркологических заболеваний приобретает проблема возрастания количества больных с сочетанными формами зависимости — в период с 2000 по 2006 г. удельный вес больных опиоидной наркоманией среди-контингента учтенных больных наркологическими расстройствами увеличивается с 0,67 до 2,53 на 10 тысяч населения.

2. Основными клинико-динамическими факторами, отражающими интенсивность и злокачественность течения опиоидной наркомании, осложненной алкоголизмом, у лиц молодого возраста, являются клинико-феноменологические признаки зависимости, протекающие с эндоформной динамикой патологического процесса по двум вариантам: викарной алкоголизации и сменой формы наркотизма. При каждом из выделенных вариантов злокачественный характер прогредиентности заболевания проявляется на уровне основных синдромов зависимости (измененной реактивности, абстинентного, патологического влечения и деградации личности) с уменьшением влияния социальных (микросредовых) факторов.

3. Клиническая динамика синдрома зависимости при викарном (заместительном) злоупотреблении алкоголем на фоне опиоидной наркомании отражает особенности трансформации патологического влечения к интоксикации у клинически обособленной группы больных. Наиболее интенсивный вариант викарного злоупотребления алкоголем является клинической (токсикологической и психопатологической) характеристикой трансформации опиоидной наркомании в алкоголизм.

4. Клинические особенности синдрома отмены у больных молодого возраста при трансформации опиоидной наркомании в алкоголизм заключаются в появлении клинических признаков, которые можно определить как осложненный ААС, критериями которого являются сочетание проявлений ААС (соматовегетативных, неврологических, психопатологических) с характерными проявлениями опийного АС (алгическими, адреновегетативными, психопатологическими); высокий динамизм АС, проявляющийся, в усилении того или иного симптома абстиненции и усложнении клинической картины; преобладание психопатологического компонента абстиненции над соматове-гетативным, что является характерным для клиники химической зависимости в молодом возрасте; изменение темпа течения абстиненции, протрагирован-ный характер АС (7—10 дней), затяжной ремитирующий характер течения постабстинентного периода; викарное злоупотребление алкоголем у больных опиоидной наркоманией молодого возраста является этапом, ведущим к смене формы наркотизма, переходу на употребление алкоголя.

5. Клинико-психопатологические особенности при смене формы, наркотизма у больных молодого возраста характеризуются сочетанием на личностном уровне типичных проявлений алкогольной зависимости (экспло-зивность, прямолинейность) и актуализации нажитых качеств наркоманиче-ской личности (истериоформность, эгоизм, рентность). Имеет место заметная нивелировка черт преморбидной личности с примитивизацией реагирования, эмоциональной выхолощенностью, усилением астенического радикала (повышенная истощаемость и апатия становятся «нажитыми» характеристиками личности).

6. Клиническая динамика опиоидной наркомании, осложненной алкоголизмом, включает клинические проявления массированного злоупотребления алкоголем при формировании прелиминарного (первичного) алкоголизма, которые характеризуют затяжной этап поискового наркотизма с переходом от алкоголизма к опиоидной наркомании.

6.1. Опиоидная наркомания, возникшая на фоне алкоголизма, отличается ускоренной клинической динамикой и тенденцией к интенсивному течению. Психопатологические характеристики патологического влечения к интоксикации (на донаркоманическом алкогольном этапе и на этапе формирования опиоидной наркомании) демонстрируют максимальную прогредиентность, ускорение динамики заболевания и тенденции быстрого развития политокси-команических форм, являющихся наряду с алкоголизмом исходными характеристиками данного варианта химической зависимости.

6.2. При стабилизации клинической картины (относительно устоявшихся проявлений основных синдромов химической зависимости) имеет место полинаркотоксикоманический характер патологического влечения к ПАВ у больных наркоманией, осложненной алкоголизмом.

7. Эффективное лечение опиоидной наркомании, осложненной алкоголизмом, требует комплексного подхода и континуального характера терапии. Лечение больных с викарным алкоголизмом, у которых имеется опиоидная зависимость, не является лечением алкоголизма в его классическом понимании, а требует применения организационных и терапевтических стандартов ведения больного опиоидной наркоманией.

7.1. Психофармакотерапия во всех случаях является приоритетной. Комплексность воздействия достигается применением фармакологических и иных средств и предусматривает включение препаратов с седативным эффектом, назначаемых в средних терапевтических дозах (нейролептики, антидепрессанты, антиконвульсанты), препаратов «блокирующего» действия (на-локсон, налтрексона гидрохлорид), препаратов метаболического действия, общеукрепляющих и тонизирующих средств, физиотерапии (электросон).

7.2. Предотвращение алкоголизации в период формирования ремиссии и на этапе стабилизации ремиссии целесообразно осуществлять с помощью препаратов-антагонистов алкоголя метаболического действия (эспераль, ли-девин, колме).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Опиоидная зависимость, осложненная алкоголизмом, является известным клиническим феноменом, который получает все большее распространение и отражает аспекты патоморфоза опиоидной наркомании. В результате проведенного исследования было показано, что опиоидная зависимость, осложненная алкоголизмом, у больных молодого возраста протекает по двум основным вариантам развития патологии, которые отражают как патоморфоз опиоидной наркомании в целом, так и значительную клиническую самостоятельность каждого такого варианта.

Выделенные два варианта развития патологии можно рассматривать как самостоятельные варианты течения осложненной алкоголизмом опиоидной наркомании. Речь идет о первично возникшей опиоидной наркомании, на фоне которой развился алкоголизм - с одной стороны. Также это прелиминарный алкоголизм, на фоне которого идет формирование опиоидной наркомании. Как показали результаты исследования, можно выявить важные клинические отличия этих двух основных вариантов, реализуемые в паттерне интоксикации, синдроме отмены, синдроме первичного патологического влечения и отрицательной личностной морбидной динамике (деградации личности).

В настоящее исследование были включены больные, страдающие опиоидной наркоманией, осложненной алкоголизмом или имеющие в анамнезе злоупотребление алкоголем. Выборка материала осуществлялась сплошным методом из числа больных, проходивших стационарное и амбулаторное лечение в специализированном отделении Камчатского областного наркологического диспансера. В исследование не включены больные, имеющие признаки эндогенного заболевания (шизофрении, маниакально-депрессивного психоза, циклотимии), больные с признаками грубого органического поражения ЦНС, декомпенсированными формами психопатии, олигофрении. Также в исследование не включались больные, имевшие тяжелые соматические заболевания в преморбиде наркомании. Все больные проходили наркологическое лечение добровольно. Максимальная длительность ка-тамнеза составила 3 года.

Всего обследовано 115 больных мужского пола. Из общего числа обследованных 78 больных (67,8 %) употребляли героин внутривенно, у 14 человек (12,2 %) отмечалось внутривенное потребление кустарных опиоидов растительного происхождения. У 8 обследованных (7 %) отмечалось злоупотребление аптечными препаратами, содержащими вещества опиоидного типа (трамал, залдиар) или кодеин (терпинкод). 15 больных (13 %) демонстрировали смешанное потребление героина и синтетических аптечных препаратов, содержащих опиоидные субстанции или вещества, имеющие сродство к опиатным рецепторам. У всех больных диагностирована опиоидная зависимость. У 85 больных (73,9 %) наряду с наркоманией диагностирована II стадия алкогольной зависимости. У 30 больных (26,1 %) диагностирована I стадия алкоголизма на фоне опиоидной зависимости.

В группу изучения вошли больные в возрасте от 17 до 27 лет. Распределение больных по возрасту демонстрирует преобладание лиц от 23 до 27 лет (66,1 %). Больные из более младших возрастных групп составляют немногим более трети обследованного контингента. Наибольшее число больных в исследовании имели давность наркологического заболевания от 2 до 5 лет. Больные с давностью заболевания до 1 года встречаются во всех возрастных группах, но преобладают в младших.

В динамическом катамнестическом наблюдении в течение 3 лет находились 22 больных (19,1 %). В течение 2 лет катамнестически наблюдались 30 больных (26,1 %). 27 больных (23,5 %) прослежены катамнестически в течение 1 года. Катамнестически прослежено 79 больных (68,7 %), т. е. две тре-I ти обследованного контингента.

Вся статистическая совокупность обследованных больных (115 больных с опиоидной зависимостью, осложненной алкоголизмом, молодого возii j ч раста мужского пола, прошедшие курс стационарного лечения и находящиеся на амбулаторном наблюдении) в ходе изучения разделена на 2 группы (когорты) по одному учетному признаку — первичности наступления опиоидной или алкогольной зависимости. Группа, в которой злоупотребление алкоголем и алкоголизм развивались на фоне ранее существовавшей опиоидной зависимости, состояла из 74 наблюдений (64,4 %). Соответственно, клинические наблюдения, где опиоидная зависимость сформировалась на фоне ранее существующего алкоголизма, составили 41 случай (35,6 %).

А. Клинико-психопатологические особенности опиоидной наркомании, осложненной развитием алкоголизма. Анализ структуры личности описываемой группы больных опиоидной наркоманией, у которых впоследствии развился алкоголизм, показывает, что наиболее часто в преморбиде фигурируют акцентуации характера (36,5 %). Среди вариантов акцентуации преобладают следующие категории: акцентуация по неустойчивому типу выявлена у 11 больных, что соответствует 14,8 % от числа всех больных данной когорты; по истероидному типу - у 8 больных (10,8 %); с чертами возбудимости — у 5 больных (6,8 %); с чертами астении — у 2 больных (2,7 %); по шизоидному типу - у 1 больного (1,3 %). Не отмечено среди исследованной группы характерологических черт, относимых к эпилептоидному типу.

Расстройства личности в преморбиде диагностированы в 9,5 % случаев, это истеровозбудимая психопатия. Черты психического инфантилизма отмечены в 48 случаях (64,9 %). Признаки минимальной мозговой дисфункции (резидуальное органическое поражение ЦНС различного генеза) отмечены в 12,2 % случаев (9 больных из обследованной данной когорты). Органическое поражение ЦНС (посттравматического генеза) отмечено в 4,1 % случаев (3 больных).

Этап поискового наркотизма протекал в данной подгруппе по классическому сценарию, характерному для опиоидной зависимости. Это характерно также для паттерна интоксикации. У 33 больных (44,6 %) первичным токсическим агентом являлся алкоголь. Здесь характерным являлась плохая изначальная толерантность к алкоголю, по причине которой дальнейшая алкоголизация носила эпизодический характер, не отличалась брутальностью и массированностью. Как правило, употреблялись легкие алкогольные напитки, быстро наступала замена алкоголя на другие ПАВ.

В 41,9 % случаев (31 больной) этап поискового наркотизма начинался с первых проб препаратов конопли. Как правило, это было случайное курение каннабиса в группе сверстников. Продолжительность этапа поискового наркотизма была различной - от 1—2 месяцев до 1—2 лет. После этого отмечалось формирование опиоидной наркомании, имевшей разные характеристики прогредиентности и злокачественности.

Паттерн интоксикации при сформированной опиоидной наркомании для данной группы больных характеризуется наличием стойкого и практически непрерывного приема опиоидов. Для данной группы больных характерен прием героина (63 больных — 85,1 %), а также кустарно изготовленных опиоидов растительного происхождения с их химической обработкой ацетил иро-ванием (11 больных - 14,9 %).

В ходе исследования опиоидной зависимости, на фоне которой произошло формирование алкоголизма, выделены две основные группы больных. В первую группу вошли больные, у которых отмечалось викарное (заместительное) злоупотребление алкоголем после отмены опиоидов (51 больной — 68,9 % от числа больных с первичной опиоидной наркоманией). Вторую группу составили больные, у которых отмечен полный переход на употребление алкоголя с формированием алкогольной зависимости (23 больных — 31,1 % от числа больных с первичной опиоидной наркоманией).

А1. Викарное злоупотребление алкоголем на фоне опиоидной наркомании. Как и на этапе поискового наркотизма, на начальном этапе развития зависимости (I стадия), помимо опиоидов, у больных присутствовал опыт приема спиртного. При этом даже относительно небольшие дозы алкоголя по-прежнему вызывали у больных выраженную интоксикацию, сопровождавшуюся субъективно неприятными ощущениями - тошнотой, головокружением, сердцебиением. Почти все больные этой группы отмечали отрицательное действие спиртного на настроение, которое после приема спиртного не повышалось, а, наоборот, ухудшалось. Это вызывало желание отказаться от употребления спиртного в дальнейшем. На этом фоне начинала прогрессировать моноинтоксикация опиоидами. Такая модель интоксикации присутствовала в данной группе на протяжении I стадии опиоидной наркомании.

Характерным элементом интоксикации у больных опиоидной наркоманией с формированием викарного злоупотребления алкоголем по мере развития и окончательного оформления заболевания являлось злоупотребление алкоголем в период отмены опиоидов. К этому моменту опиоидный абстинентный синдром был уже сформирован. Большинство больных' данной группы демонстрировали относительно быстрый рост толерантности к опио-идам. В течение 2—3 месяцев, достигалось плато этой толерантности. Также отсутствовала интоксикация другими ПАВ — стимуляторами, седативными препаратами. Сохранялось эпизодическое курение препаратов конопли, не влияющее на клинику основного (опиатного) опьянения. Алкоголь употреблялся крайне редко. Все эпизоды приема алкоголя ситуационно обусловлены. Употреблялся слабоконцентрированный алкоголь в минимальных дозировках на фоне продолжающейся интоксикации опиоидами. II стадия героиновой зависимости демонстрировала усиление тенденций алкоголизации.

Сроки формирование викарного злоупотребления алкоголем колебались от 2—3 лет героиновой зависимости до 4 лет при зависимости от кустарных опиоидов. Важнейшим признаком являлось сохранение основной тенденции на прием опиоидов, а алкоголь использовался в «тактических» целях для замещения опиоидов в период временных затруднений с их добыванием или для купирования относительно невыраженных абстинентных расстройств. Дозы спиртного при этом могли быть достаточно высокими, продолжительностью от 2—3 дней до 1 недели. Как правило, такой вариант викарного приема алкоголя сопровождал относительно злокачественно протекавшую наркоманию.

Характерной являлась самостоятельная отмена этими больными опиоидов, когда они на определенное время заменялись алкоголем. Чаще это был крепкий алкоголь, его суточные дозы достигали 1,5—2 литров водки. Формировался продолжительный запой (до 10—15 дней), после которого больные обращались за стационарной медицинской помощью. Однако, несмотря на высокую толерантность к спиртному, данная форма злоупотребления алкоголем являлась викарной. Она не становилась самостоятельным паттерном интоксикации и имела вынужденную обусловленность.

В то же время прием алкоголя мог и не сопровождаться выраженной интоксикацией, протекать относительно «вяло». При этом использовался слабоконцентрированный алкоголь — пиво, коктейли и т. п. Систематическая (ежедневная) алкоголизация также могла протекать не только с применением слабоконцентрированного алкоголя, но и с применением крепких напитков (водка, коньяк) не более 200—400 мл в сутки. Однако данный вариант викарного приема спиртного характеризовал благоприятно протекающий вариант опиоидной наркомании, которая изначально не сопровождалась высокими уровнями опиоидной интоксикации. Здесь использовался либо героин в относительно малых дозах (не превышающих 1 грамма «рыночного» героина в сутки), принимаемый не ежедневно, но не реже 3—4 раз в неделю, либо аптечные кодеинсодержащие препараты, а также лекарственные вещества (аналгетики), имеющие сродство к опиатным рецепторам головного мозга. Здесь почти не встречались кустарно приготовленные опиоиды (как из опия-сырца, так и из маковой соломки) с их ацетилированием.

К критериям викарного злоупотребления алкоголем при опиоидной зависимости отнесены следующие признаки: 1) наличие клинически документированной химической зависимости к веществу, злоупотребление которым протекает в период отмены основного токсиканта, к которому такая зависимость имеется, не является обязательным атрибутом; 2) вещество, являющееся предметом викарного (заместительного) злоупотребления, обладает более низкой наркогенностью в сравнении с основным наркотиком и не меняет интоксикационные приоритеты, сформированные в рамках основной химической зависимости; 3) дополнительная систематическая интоксикация (канна-бис, седативные препараты, психостимуляторы), которая в сочетании с алкоголем «комплектует» викарный (заместительный) паттерн интоксикации; 4) после возобновления интоксикации основным психоактивным веществом викарная (заместительная) интоксикация прерывается.

Прием психоактивного вещества, принимавшегося больным в период отмены основного наркотика с викарными целями, может продолжаться и на фоне основной наркотизации, однако не влияя на её качество и не определяя клиническую картину интоксикации (например, периодическое курение препаратов каннабиса на фоне активной интоксикации опиоидами).

Синдром отмены у больных опиоидной наркоманией с викарным злоупотреблением алкоголем демонстрировал выраженность всех компонентов опиоидной абстиненции. При этом важным отличием данной группы в период абстиненции было отсутствие выраженных токсических последствий, предшествующей интоксикации. Абстинентный синдром соответствовал его классическому проявлению при героиновой зависимости. В начальной фазе синдрома отмены соматовегетативные проявления абстиненции характеризовались ознобом, сменяющимся чувством жара, потливостью. Отмечались слюнотечение, чувство жжения в глазах, слезотечение. Эти расстройства были выражены умеренно. Алгический компонент сопровождался болевыми ощущениями в области поясницы, в мышцах рук и ног. При этом также можно говорить об относительно умеренной выраженности алгий.

У больных, принимавших кустарные опиоиды, в период острой отмены наблюдались, помимо перечисленных выше симптомов, боли в области крупных суставов - коленных, локтевых, плечевых. Боли носили выкручивающий характер, нарастали лавинообразно. Отмечались выраженный тремор рук, нистагм, мидриаз, зевота, насморк, диарея, тошнота, головокружение, сердцебиение, лабильность артериального давления. В целом сомато-вегетативные и алгические проявления у этой категории больных были выражены сильнее по сравнению с таковыми у больных, принимавших героин или препараты, имеющие аффинитет к опиоидным рецепторам головного мозга.

В период острых проявлений синдрома отмены опиоидов у группы больных с викарным злоупотреблением алкоголем среди психопатологических расстройств на первом плане были расстройства аффективной сферы. Они отмечались практически у каждого обследованного больного. Данные расстройства в полной мере определяли течение абстинентного синдрома и характеризовали уровень патологического влечения к наркотику. У 16 больных (31,4 %) из группы с викарным злоупотреблением алкоголем в структуре психопатологических проявлений можно было отметить умеренно выраженную тревожность, астению и бессонницу. Здесь отмечались параметры относительно благоприятного течения наркомании. В основном эти больные принимали героин (относительно небольшие дозы), трамал, залдиар, противо-кашлевые кодеинсодержащие препараты. Эти расстройства преобладали в начальный период викарного приема алкоголя или характеризовали относительно умеренно протекающую наркоманию.

У 35 больных (68,6 %) из наблюдаемой группы с викарным злоупотреблением алкоголем психопатологические расстройства были выражены наиболее рельефно. Они характеризовались появлением выраженной тревоги уже через 8—10 часов с момента последней наркотизации. У половины больных этой подгруппы проявления тревоги опережали соматовегетативный и алгический компоненты, а у другой половины возникали одновременно. На протяжении всего периода тревога в структуре психопатологической картины оставалась преобладающим симптомом. По мере усиления абстиненции, нарастания алгического и вегетативного компонентов наблюдалось усиление тревоги, которая у некоторых больных достигала степени ажитации (у больных, принимавших кустарные опиоиды). Нередко можно было наблюдать проявления истероформного характера с демонстративностью, яркостью эмоциональных реакций. Это было характерно для больных с истероформ-ными чертами характера в преморбиде. При всех психопатологических проявлениях абстиненции ведущим оставался компонент тревоги.

Период отставленных проявлений абстиненции (постабстинентный период) начинался после купирования острых проявлений абстиненции — сома-товегетативных и алгических. Психопатологический компонент абстиненции в этот период сохранял свою актуальность, несколько трансформируясь в своих клинических проявлениях. При этом астеническая симптоматика доминировала в 27,5 % случаев (14 больных). Высказывания больных сопровождались жалобами на заметную физическую слабость, разбитость, вялость. Настроение, как правило, было понижено, с оттенком незначительно выраженной тоскливости, легкой тревожности. Больные в этот период также предъявляли жалобы на плохой сон.

В первую очередь это проявлялось в плохом засыпании. Фон настроения, как правило, был одинаков на протяжении всего дня, иногда с тенденцией к небольшому ухудшению в вечернее время. Выраженной физической слабостью и утомляемостью было обусловлено заметное снижение способности к продолжительному умственному и физическому напряжению. В целом состояние отличалось определенной стабильностью. Эти больные не были склонны к нарушению режима, не провоцировали конфликты с персоналом или другими больными, не группировались с другими больными наркоманией. Влечение к наркотику у данной группы больных расценивалось как умеренно выраженное. Длительность описываемых расстройств колебалась от 1—2 недель до месяца. Здесь отмечалась постепенная редукция симптоматики. Выраженных депрессивных расстройств в последующем, на этапе становления ремиссии не отмечалось.

Данный характер расстройств отмечался при малом стаже заболевания, более позднем дебюте, приеме опиоидов с меньшей наркогенностью и небольшими их суточными дозировками. В преморбиде чаще встречался психоорганический синдром с резидуальными проявлениями. Характер викарного потребления алкоголя при прекращении приема опиоидов отличался дискретностью, приемом слабоконцентрированного алкоголя. Даже если это было регулярное употребление алкоголя, редко происходили эксцессы с тяжелым алкогольным опьянением. Редко наблюдались запои, которые, если случались, были непродолжительными, носили во многом ситуационный характер. Больные вне зависимости от тяжести предшествовавшей алкогольной интоксикации и интенсивности основной опиоидной интоксикации быстро возвращались к основному наркотику — опиоидам.

У 8 больных (15,7 % из группы с викарным злоупотреблением алкоголем) постабстинентный период протекал с преобладанием тревожно-депрессивной симптоматики. Общим расстройством являлась агрипния. Больные не только трудно засыпали, но и отмечалось их раннее пробуждение. Если больные спали (на фоне назначения медикаментов), то наутро, как правило, сообщали, что не спали вовсе. Отмечалось общее для всех стойкое отсутствие чувства сна, что требовало усилить терапию седативными и снотворными средствами. Все это сопровождалось эмоциональной лабильностью и истощаемостью. Это расценивалось как обострение влечения и требовало назначения дополнительной седативной терапии. Из данной группы такая симптоматика, имевшая депрессивный оттенок, была характерна для более старших возрастных групп больных и для более длительно текущей наркомании, а также для последствий злоупотребления наркотиками кустарного производства на основе обработанного опия-сырца.

У 29 больных (56,9 % из группы с викарным злоупотреблением алкоголем) в психическом статусе преобладал тревожный компонент. В некоторых случаях отмечалось усиление тревоги вплоть до ажитации. У этой группы больных суточные колебания настроения были более отчетливы. Тенденция здесь была также связана с ухудшением состояния во вторую половину дня или к вечеру. Эти больные выглядели встревоженными, беспокойными, не могли найти себе места. Они предъявляли множество ипохондрических жалоб, были навязчивы. В этом состоянии определялись легкость возникновения сверхценных образований, фиксация на неприятных ощущениях в теле, больные сообщали о сильных болях «ломающего», «выкручивающего» характера. Подобные состояния возникали не сразу, а исподволь, иногда нарастая в течение дня, а иногда в более короткий временной отрезок — за 2—3 часа. Можно также было отметить отчетливый истероформный компонент в поведении этих больных. Тем не менее, эти состояния требовали усиления, седативной и анксиолитической терапии. При этом обращала на себя внимание первичность психопатологической симптоматики и в значительной степени вторичный характер соматовегетативных жалоб. Можно также было отметить вспышки гнева в ответ на какое-либо несогласие с больным или отказ выполнить те или иные его просьбы. Эти вспышки демонстрировали характер, напоминающий дисфорию.

Эта картина свойственна больным с большим стажем наркомании, злокачественным её течением, доминированием истероидных черт в преморби-де. Что особенно важно, она проявляется у тех больных, где викарное злоупотребление алкоголем в период временного прекращения приема опиоидов носит тяжелый (запойный) характер.

Отмечено два основных варианта клинического оформления ремиссии у больных с викарным злоупотреблением алкоголем. Первый вариант — при мягком викарном потреблении алкоголя малыми дозами, без тяжелых алкогольных интоксикаций (35,3 % из числа всех ремиссий и 23,5 % из группы с викарным злоупотреблением алкоголем). Прием спиртного не был ежедневным, но не реже одного раза в неделю. Суточные дозы алкоголя не превышали 1000—1500 мл пива или 500—1000 мл алкогольных коктейлей. Крепкие спиртные напитки не употреблялись. Опиоиды здесь не принимались. В ряде случаев больные прибегали к эпизодическому (не чаще одного раза в неделю) курению препаратов каннабиса. При временном усилении влечения к наркотикам оно купировалось несколько возрастающими дозами спиртного (употреблялись примерно в два раза большие объемы привычного спиртного, чем обычно). Психическое состояние больных характеризовалось наличием нерезко выраженных астенических или легких астенодепрессивных проявлений, не достигавших клинической выраженности и не требовавших проведения активной антидепрессивной терапии.

Несмотря на указанные расстройства, больные постепенно включались в производственную деятельность, возвращались в учебное заведение. Они; более охотно посещали амбулаторную программу, не отказывались от приема назначаемых лекарственных препаратов: Здесь, как правило, назначались мягкие антидепрессанты со сбалансированным действием (коаксил, пирази-дол). Тем не менее, больные довольно неохотно принимали назначение антагонистов опиоидов. У больных этой группы сохранялись в большей степени положительные социальные связи. В этой группе преобладали больные с относительно мягко протекающей опиоидной интоксикацией и относительно менее злокачественным течением наркомании.

Второй вариант викарного злоупотребления алкоголем в период становления ремиссии сопровождался более массированным злоупотреблением спиртным. Он отмечен у 22 больных (64^7 % от числа ремиссий и 43,1 % из группы с викарным злоупотреблением алкоголем). При этом варианте наблюдалось практически ежедневное злоупотребление алкоголем. Отказ от опиоидов приводил к их фактической замене на алкоголь. Форма потребления алкоголя была ближе к запойной. Преимущественно употреблялись крепкие спиртные напитки, при этом отмечались эпизоды их употребления в больших дозах - до 2 л водки. При этом зачастую требовалась отдельная де-токсикация с целью устранения этих тяжелых интоксикационных эпизодов.

Данную подгруппу характеризовали больные с большей продолжительностью наркомании. Они в основном принимали героин или кустарные опиоиды внутривенно. Среди них отмечалось большее количество девиаций характера в преморбиде, среди которых преобладали черты возбудимости и истероформности.

Интоксикация у данной подгруппы в период, предшествовавший наступлению синдрома отмены (госпитализации), сопровождалась либо относительно высокими дозами указанных выше опиоидов (1 грамм героина внутривенно и более), либо характеризовалась массированным злоупотреблением алкоголем в высоких суточных дозировках (до 2—3 л водки). Абстинентный синдром протекал тяжелее по сравнению с предшествующей подгруппой больных и характеризовался более выраженными постинтоксикационными параметрами. Поведенческие нарушения проявлялись нежеланием продолжать лечение, оппозиционностью, стремлением к досрочному прекращению лечения под различными предлогами.

Таким образом, можно отметить следующие закономерности динамики алкоголизма при викарном злоупотреблении алкоголем на фоне опиоидной зависимости у больных молодого возраста: 1) постепенный характер формирования алкоголизма на фоне существующей опиоидной наркомании; 2) клиника алкогольной зависимости имеет свои клинические проявления в зависимости от варианта динамики (более злокачественный или менее злокачественный варианты течения); 3) традиционное «стадийное» обозначение алкоголизма в случае викарного злоупотребления не имеет своей классической четкости и понятности; симптомы I стадии алкоголизма при данной форме химической зависимости по существующим критериям их определения не выявляются, поскольку доминируют проявления зависимости влечения от опиоидов; 4) умеренное и эпизодическое (ситуационное или вследствие обострения влечения к наркотикам) употребление алкоголя в небольших дозах в фазу формирования ремиссии у больных опиоидной наркоманией молодого возраста; 5) интенсивное злоупотребление алкоголем с формированием запоев, измененных форм опьянения и других атрибутов алкогольной зависимости на фоне острой отмены опиоидов и на этапе формирования ремиссии, что, с одной стороны, характеризует более тяжело протекающую наркоманию, с другой - отражает тенденцию грядущей смены формы наркотизма.

Это отмечено у больных более старшего возраста, при большей давности наркомании. Синдром отмены у этих больных больше напоминает алкогольный с более рельефно выраженными соматоневрологическим и психопатологическим компонентами. У этих больных отсутствуют очерченные алкогольные психозы.

Викарное злоупотребление алкоголем у больных опиоидной зависимостью молодого возраста приводит к заострению преморбидных характерологических особенностей и развитию психопатоподобных личностных расстройств.

А2. Алкоголизм, развившийся на фоне первичной опиоидной наркомании как вариант смены формы наркотизма. Клинические характеристики группы больных опиоидной наркоманией, у которых наблюдалась смена формы наркотизма, исследованы у 23 больных (31,1 % от числа больных с первичной опиоидной наркоманией). Сроки окончательного клинического оформления феномена смены формы наркотизма при опиоидной зависимости, осложненной алкоголизмом, у больных молодого возраста соответствуют старшим возрастным группам обследованного контингента (73,9 % случаев). Это подтверждает факт клинической эволюции феномена, который проходит в своем развитии переходный период массированного викарного злоупотребления алкоголем, предшествующего полному отказу от опиоидов и переходу на алкоголь. Критерии смены формы наркотизма у больных молодого возраста с опиоидной наркоманией, осложненной алкоголизмом: отказ от тотального употребления основных опиоидов (героин, кустарные опиоиды); сохранение эпизодического приема «мягких» опиоидов - трамала и других препаратов, имеющих сродство к опиоидной системе головного мозга, не прекращая при этом злоупотребления алкоголем; устойчивый характер потребления алкоголя; форма потребления алкоголя - постоянная или перемежающаяся; высокая толерантность к алкоголю, достигающая 2—3 л крепкого алкоголя; наличие обязательного этапа сформированной ранее опиоидной наркомании с её клиническими характеристиками, отражающими II стадию зависимости; наличие клинически определяемого этапа викарного злоупотребления алкоголем в период основной интоксикации опиоидами и сохранение викарного приема алкоголя в период становления ремиссии на этапе активной опиоидной наркомании; характерное течение синдрома отмены, который можно квалифицировать как осложненный алкогольный абстинентный синдром.

Исходя из специфики наблюдаемых клинических проявлений данного варианта заболевания, больные данной группы были условно разделены на две подгруппы.

Первая подгруппа, отличающаяся более злокачественными проявлениями алкогольной интоксикации, включает 13 больных (56,5 % от числа больных со сменой формы наркотизма). Полный переход с опиоидов на алкоголь завершался в течение нескольких месяцев и редко превышал один год с момента начала викарного (как правило, сразу массированного) злоупотребления алкоголем. Здесь можно отметить быстрое нарастание интенсивности алкоголизации. Практически сразу определяется постоянный характер пьянства. Как знаковую особенность в характеристике данной группы можно отметить, что для этих больных в разгар болезни запои не характерны. Толерантность к спиртному растет быстро и приобретает высокие значения. Больные выпивают в сутки до двух литров водки и более. Предпочтение отдается именно крепкому алкоголю. В ряде наблюдений отмечено массированное злоупотребление слабоконцентрированным алкоголем (пивом), выпиваемым ежедневно в объемах 5—7 литров. Такой параметр толерантности значительно превышает аналогичные усредненные показатели при «чистом» алкоголизме, а по своей динамике нарастания соответствует злокачественным формам алкоголизма.

Динамика паттерна алкогольной интоксикации, прослеживаемая от младших к более старшим возрастным группам, показывает тенденцию к снижению интенсивности алкоголизации в старших возрастных группах. Эта тенденция характеризуется переходом к перемежающейся форме пьянства. Это связано с быстро нарастающими соматическими проблемами (как правило, на фоне ранее возникшего вирусного гепатита) токсического характера, а также с быстрым формированием психоорганического синдрома. Здесь также можно отметить тенденцию к снижению суточной толерантности до 0,5—1 л крепкого алкоголя. Данный паттерн алкогольной интоксикации способствует более частому обращению в наркологические учреждения для прохождения детоксикации. Такая форма алкогольной интоксикации отмечена у больных, демонстрирующих злокачественное течение наркомании перед фактической сменой формы наркотизма. Для этой группы характерны прием наркотиков кустарного приготовления, относительно высокие дозы героина, внутривенный способ введения наркотика, относительно большой стаж наркомании.

Другая подгруппа больных демонстрирует «мягкие» формы алкогольной интоксикации. Она включает 10 больных (43,5 % от числа больных со сменой формы наркотизма). Оставаясь характеристикой смены формы наркотизма, такая интоксикация отличается затянутым и постепенно нарастающим характером. При этом запои, характерные для предшествующей викарной алкоголизации, имеют тенденцию к своему удлинению, а суточные дозы спиртного сокращаются. Таким образом, пьянство постепенно (в течение нескольких месяцев) переходит в форму постоянного или перемежающегося.

Тенденция к снижению толерантности также присутствует, но не столь заметна, как в предыдущей подгруппе, поскольку она не слишком высокая изначально (0,5 л водки или эквивалент слабоконцентрированного алкоголя). Если предшествующий наркоманический этап характеризовался невысокими параметрами злокачественности и опиоидной интоксикации, то викарный период алкоголизации у данной группы более короткий (1—3 месяца) и, соответственно, более сжатые сроки выхода в смену формы наркотизма — в алкоголизм. Этот алкоголизм имеет относительно мягкие характеристики интоксикации и клиники, по сравнению с другими вариантами.

На фоне терапии или при благоприятном динамическом развитии ситуации, что отмечено у 26,1 % больных из группы, демонстрирующей полную смену формы интоксикации с опиоидов на алкоголь, можно было наблюдать постепенное (в течение от 6 месяцев до 1 года) снижение интенсивности алкоголизации со снижением суточной толерантности в среднем наполовину. Эта тенденция отмечена в обеих подгруппах. При этом у 4 больных (17,4 % всех случаев со сменой формы наркотизма) отмечались прекращение алкоголизации и выход в ремиссию. Это свидетельствует о том, что смена формы наркотизма является фактическим продолжением наркомании w её клинической модификацией. С другой стороны, выявление тенденции к угасанию активности интоксикации (что также можно расценивать как тенденцию снижения активности болезни в целом) свидетельствует о том, что наркомания, постепенно трансформируясь в алкоголизм, даже у молодых больных также может протекать регредиентно. Это, по нашему мнению, является важным клиническим наблюдением. Здесь, безусловно, важен фактор оказания своевременной и адекватной терапевтической помощи больным.

Особенности периода синдрома отмены у больных молодого возраста, перешедших с опиоидов на алкоголь, заключаются в появлении новых клинических параметров, которые можно определить как осложненный алкогольный абстинентный синдром. Критериями осложненного алкогольного абстинентного синдрома в данном случае являются сочетание проявлений обычной алкогольной абстиненции (соматического, вегетативного, неврологического, психопатологического компонентов) с характерными проявлениями опиоидной абстиненции (алгический, характерный вегетативный, психопатологический компоненты) в их единстве и взаимном дополнении; отсутствие выраженного соматического радикала и в связи с этим относительно большая выраженность психопатологического радикала абстиненции; изменение темпа течения абстиненции, протрагированный характер абстиненции (до 7—10 дней) и затяжной ремиттирующий характер течения постабстинентной фазы.

Преобладание астенической симптоматики в этот период над тревожной отличает данный вариант синдрома отмены от описанного выше синдрома отмены при викарной алкоголизации. Другим клиническим отличием является все более нарастающая эксплозивная форма реагирования в период абстиненции.

Особенностями психопатологии при смене формы наркотизма у больных молодого возраста являются сочетание типичных проявлений алкогольных характерологических черт и актуализировавшихся в этот период нажитых качеств наркоманической личности — эксплозивность, примитивизм и прямолинейность эмоционального реагирования в сочетании с наркоманической лживостью, изворотливостью, повышенной рентностью, а также повышенной истощаемостью, эмоциональной выхолощенностью, снижением уровня личностной активности.

Фаза становления ремиссии в данной группе больных характеризовалась затяжным астеноапатическим фоном, а также периодически возникавшими тревожными, эксплозивными и маниоформными проявлениями, характеризовавшими аффективный компонент влечения.

Таким образом, манифестируя на этапе смены формы наркотизма, алкоголизм в своем наиболее интенсивном проявлении демонстрирует постоянство. В течение 1,5—2 лет такого злоупотребления пациенты переходят к менее интенсивной алкоголизации, которая по своим параметрам соответствует перемежающемуся пьянству. На этом фоне нарастают явления психоорганического синдрома и отмечается падение толерантности. Однако это снижение толерантности не является стойким, и на какой-то момент она может ненадолго («импульсно») возрастать. Это является характерной особенностью вторичного алкоголизма.

Резюмируя изложенное, следует отметить, что динамика паттерна интоксикации при опиоидной наркомании, которая в последующем осложняется алкоголизмом, отражает две его основных разновидности - викарную и смену формы наркотизма.

По мере присоединения алкоголизма качество абстиненции постепенно меняется и присоединяется дополнительная алкогольная токсическая составляющая, а также нарастает психоорганический синдром. Этот вектор развития психопатологической картины свидетельствует о нарастании посттоксической патологии, на фоне которой специфика, присущая изначальной героиновой наркомании, отступает.

Таким образом, возникают смешанные картины абстиненции, имеющие как эндоформный, так и набирающий силу экзогенно-органический компоненты. Точно такие характеристики патологического влечения, а также нарастающая личностная динамика с присоединением психоорганической стигматизации позволяют рассматривать данный динамический вариант как преобразование опиоидной зависимости в политоксикоманию, ведущим токсикологическим звеном которой является алкоголь.

Б. Клинико-психопатологические проявления опиоидной наркомании, развившейся на фоне алкоголизма Опиоидная наркомания, развившаяся на фоне прелиминарного алкоголизма, характеризуется следующими параметрами. Наследственность в данной группе больных отягощена алкоголизмом в

60,9 % случаев. Факты наркотизации среди братьев, сестер, жен обследованных больных отмечены в 4 случаях (9,8 %) случаев.

Анализ структуры личности описываемой группы больных с изначальным алкоголизмом, на фоне которого дебютировала опиоидная наркомания, показывает, что наиболее часто в преморбиде отмечались акцентуации характера (46,3 %). Среди вариантов акцентуации преобладает неустойчивая (12,2 %); акцентуация по эпилептоидному типу выявлена у 7,3 % от числа больных данной когорты; возбудимого типа отмечена в 9,8 % случаев; с чертами истероидности - в 7,3 %, астении - в 4,9 %, шизоидности — в 4,9 %.

Истеровозбудимая психопатия в преморбиде отмечена у 7 больных (17% от численности данной когорты). Психический инфантилизм отмечен у 58,5 % больных описываемой когорты. Признаки минимальной мозговой дисфункции (резидуальное органическое поражение ЦНС различного генеза) отмечены в 17 % случаев. Органическое поражение ЦНС (посттравматическое) зарегистрировано в 3 случаях (7,3 %).

Паттерн интоксикации в данной когорте характеризуется ранним началом первых проб спиртного — активное приобщение к алкоголизации у данной группы в 80,4 % случаев начиналось в подростковом возрасте. Причины первых проб спиртного были в первую очередь обусловлены неблагоприятным микроокружением (53,7 %). У 26 больных (63,4 %) эти пробы имели место в возрастной период от 13 лет до 15 лет.

Важным наблюдением является то, что эти подростки также эпизодически пробовали в форме эксперимента в период приобщения к алкоголю другие доступные средства интоксикации — вдыхание паров органических летучих растворителей (отмечено у 8 больных - 19,5 %), препараты каннаби-са (9,8 % случаев), а также прочие токсические агенты, вызывающее нарушение сознания (опьянение) — в 5 % случаев.

Здесь, таким образом, имеет место «поисковый наркотизм», однако основным токсическим агентом оставался алкоголь. Одним из наиболее характерных наблюдений является изначально высокая толерантность к алкоголю (41,5 % случаев), что приводило к выраженным токсическим эксцессам с самых первых проб спиртного. Спиртное не вызывало у подростков субъективно неприятных и нежелательных, с их точки зрения, эффектов. У 16 больных (39 %) формирование алкогольной зависимости (абстинентного алкогольного синдрома) происходило в течение 2—3 лет систематической алкоголизации (через 4—5 лет с момента первых проб алкоголя). Высокопрогредиентное течение алкоголизма является характерным для больных, у которых впоследствии сформировалась опиоидная зависимость.

Опиоидной наркомании, развившейся на фоне прелиминарного алкоголизма, в дальнейшем свойственно два варианта развития. Вариант первый с интенсивной формой алкогольной интоксикации характеризовался быстрым формированием алкогольной зависимости. Эта интоксикация с самого начала имела характер запоев или приобретала постоянную форму. Эта черта являлась характерной и встречалась в 85,4 % случаев. Во всех случаях толерантность в течение 5—12 месяцев вырастала до 1 л водки. В качестве основного алкогольного напитка в 73,1 % случаев употреблялся крепкий алкоголь (водка). В 26,9 % случаев (11 больных) отмечалось злоупотребление более слабыми алкогольными напитками и пивом. Тем не менее, эквивалент абсолютного алкоголя соответствовал приведенному значению в переводе на водку. Пьянство при данном варианте интоксикации мало зависело от ситуации и определялось, в основном, некоей внутренней потребностью. Эти больные не просто являлись «генераторами» грядущей выпивки, а фактически моделировали вокруг себя атмосферу, в которой прием алкоголя являлся главной ценностью. Следует также отметить быстрое (в течение года) появление измененных форм опьянения. Как правило, они проявлялись повышенной возбудимостью, агрессией, многочисленными проблемами с окружающими, частыми конфликтами и драками.

Второй, относительно менее прогредиентный вариант характеризовался протрагированным нарастанием интенсивности алкогольной интоксикации. Здесь практически не отмечалось запоев. Паттерн интоксикации имел свои довольно характерные черты: прием алкоголя с самого начала был регулярным, не реже 2—3 раз в неделю, выпивки носили ситуационно детерминированный характер. Больные довольно подробно и охотно рассказывали о своих алкогольных «похождениях» (рассказы по их содержанию и эмоциональной окраске сильно напоминали алкогольную «браваду» при банальном алкоголизме). Они не пытались что-либо скрывать или приуменьшать.

Внутренняя потребность в алкоголизации в её наиболее выраженном и эмоционально окрашенном виде, отмечавшаяся в первом варианте, отсутствовала. Еще одной особенностью данного варианта алкоголизации была довольно характерная легкость отказа от употребления спиртного. Из перечня алкогольных напитков в данном варианте алкоголизации преобладали слабоконцентрированные алкогольные напитки (в основном пиво), равномерно употребляемые в течение дня, без какого либо акцентированного их употребления в вечернее время суток.

Важной особенностью паттерна интоксикации у данной наблюдавшейся когорты больных (отличающей её от другой изучавшейся когорты больных) является продолжение эпизодической алкоголизации (чаще в период синдрома отмены) на фоне систематической интоксикации опиоидами.

Основным отличием алкогольного абстинентного синдрома у данных больных была симптоматика, характеризующаяся выраженным астеническим синдромом. На фоне тревоги в течение 2—3 суток с момента прекращения алкоголизации отмечались агрипнические нарушения. Течение абстинентного синдрома и клинические проявления патологического влечения у данной когорты больных также проявлялись в двух клинических вариантах: более злокачественном и более мягком. Клинико-психопатологическая оценка варианта опиоидной наркомании, развившейся на фоне алкоголизма у больных молодого возраста, позволяет сделать следующее заключение.

Клинические проявления, которые отмечаются как нарастающая динамика наркологического заболевания, характеризуют затяжной этап поискового наркотизма с переходной фазой заболевания от алкоголизма к опиоидной наркомании. Это характерно для более младших групп наблюдавшегося контингента больных.

При стабилизации клинической картины и устоявшихся клинических проявлениях основных синдромов химической зависимости можно говорить о полинаркотоксикомании, составной частью которой является алкоголизм. Это характерно для больных старших возрастных групп данной когорты больных. Клинические проявления, характеризующиеся быстрой динамикой нарастания проявлений заболевания, в своем качественном исполнении идентичны как для относительно злокачественного течения опиоидной наркомании, возникшей на фоне прелиминарного алкоголизма, так и для относительно более мягкого его течения.

Предшествующий опиоидной наркомании алкоголизм рассматривается нами как проявление синдрома поискового наркотизма — переходного этапа от алкоголизма к опиоидной наркомании. Рассмотрение прелиминарного алкоголизма в описанных вариантах представляет собой фактическое донозо-логическое наркоманическое состояние. Понятно, что здесь формирование опиоидной наркомании является логичным продолжением затянувшегося поискового наркотизма. При этом не имеет значения степень злокачественности предшествующего наркомании алкоголизма.

Опиоидная наркомания, возникшая на фоне алкоголизма, отличается более ускоренной клинической динамикой и тенденцией к более короткому и интенсивному течению. Психопатологические характеристики патологического влечения к интоксикации (как на донаркоманическом алкогольном этапе, так и на этапе сформированной опиоидной наркомании) демонстрируют максимальную выраженность. В результате ускорения динамики заболевания отмечаются тенденции перехода в политоксикоманию, что можно расценивать как важную прогностическую характеристику. Политоксикомания и алкоголизм являются исходными и равнозначными характеристиками данного варианта химической зависимости.

Терапевтическая тактика выстраивалась с учетом основных требований, необходимых при осуществлении лечебного процесса. Эти требования включали, помимо учета принципа этапности лечения, принцип обеспечения максимальной его продолжительности, преемственности и индивидуализации.

Фармакологическое лечение основных клинических проявлений опиоидной наркомании, осложненной алкоголизмом, осуществляется в два этапа. На первом этапе осуществлялось купирование постинтоксикационного синдрома, абстинентного синдрома и патологического влечения, являющегося компонентом абстиненции. На втором этапе (амбулаторно) осуществлялось длительное противорецидивное лечение, основной функцией которого было устранение симптоматики патологического влечения, купирование астенической и депрессивной симптоматики.

Психофармакотерапия имела первоочередное значение. Арсенал фармакологических и иных средств включал в себя препараты с седативным эффектом (нейролептики, агонист альфа-адренорецепторов клофелин, транквилизаторы), анальгетики (частичные агонисты опиатных рецепторов (трамал, морадол), применявшиеся в качестве разовых назначений, крайне дифференцированно и по строгим показаниям), антидепрессанты, антиконвульсанты, ноотропы, антагонисты опиатных рецепторов (налоксон, налтрексона гидрохлорид), препараты метаболического действия, общеукрепляющие и тонизирующие средства, физиотерапию (электросон, циркулярный душ), массаж.

Использование нейролептиков с седативным эффектом явилось достаточным для устойчивого купирования основных проявлений патологического влечения к интоксикации в период синдрома отмены. Помимо седативного эффекта, необходимым являлось непрерывное курсовое назначение препаратов в течение 2—3 недель. В качестве препаратов выбора фигурировали ти-оксантены (хлорпротиксен, флупентиксол), терален (фенотиазин алифатического ряда), сонапакс и неулептил (фенотиазины пиперидинового ряда). Усиление седативного эффекта осуществлялось за счет амитриптилина (трицик-лический антидепрессант с выраженным седативным действием), леривона (антидепрессант с преобладающим седативным эффектом), финлепсина и ламиктала. Назначение антидепрессантов в данном случае являлось не потребностью в проведении антидепрессивной терапии, а именно востребованностью их седативного эффекта. Все обозначенные препараты назначались в средних терапевтических дозах. Предупреждение алкоголизации в период становления ремиссии и на этапе ремиссии осуществлялось с помощью препаратов-антагонистов алкоголя метаболического действия (эспераль, лиде-вин, колме).

Проводимая поэтапная комплексная терапия на базе единой инфраструктуры позволяет значительно снизить актуальность патологических проявлений химической зависимости и длительно вести больных в терапевтической программе.