Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Опиоидная наркомания у больных шизофренией (клинический, судебно-психиатрический аспекты)

На правах рукописи

Гнленко Мария Владимировна

ОПИОИДНАЯ НАРКОМАНИЯ У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ

(КЛИНИЧЕСКИЙ, СУДЕБНОПСИХИАТРИЧЕСКИЙ

АСПЕКТЫ)

14.00.18 - ПСИХИАТРИЯ 14.00.45 - НАРКОЛОГИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Мосжва - 2004

Работа выполнена в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского МЗ РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Т.В. Клименко

Официальные оппоненты:

дбктор медицинских наук, профессор Ф.В. Кондратьев доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Валеитик

Ведущее учреждение:

Национальный научный центр наркологии МЗ РФ.

Защита диссертации состоится 2004 г.

на заседании диссертационного совета Д.208.024.01 при Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.

Адрес: 119992ГСП-2, г. Москва, Кропоткинский пер., 23.

Автореферат разослан 1рЖ)3 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

И.Н. Вяннякова

2004-4 22576

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. В связи с ростом нарко-тизма в последние годы, болезненность наркоманиями возросла с 1990 по 2000 п*. почти в 10 раз, а связанные потреблением психоактивных веществ (ПАВ) социальные, медицинские и экономические аспекты превратились в одну из актуальных и трудноразрешимых проблем (Дмитриева Т.Б., 2002).

Одной из наиболее распространенных в России наркоманий является опиоидная. По имеющимся литературным данным она занимает первое место в структуре заболеваемости и болезненности наркоманиями практически во всех регионах России (Муста-фетова П.К., 1998; Рохлина МЛ., 1998; Кошкина Е.А., 1999; Пятницкая И.Н., Найденова Н.Г., 2002).

Последние годы все чаще говорится о том, что зависимость от ПАВ обычно развивается у лиц с различными формами психической патологии, в том числе и у больных шизофренией (Ми-хайличенко И.Н., 1982; Клименко Т.В., 1996; Гофман А.Г., 1999; Чирко В.В., 2002; Fischer D.E., Halites J.A., Backer J.W., Smith J.B.; 1975, Ross H.E., 1988).

При изучении данной формы сочетанной психической патологии акцент обычно делался на исследование клинико-дина-мических особенностей шизофрении (Илешева Р.Г., Измайлова Н.Т., 1987; Белинская М.К., 1992; Косарева СП., Мартюшов А.Н., 2000). Это в итоге является одной из причин игнорирования самого факта наличия наркомании у больных шизофренией при оказании им медицинской помощи, а также при решении в отношении этих лиц различных социально-правовых вопросов.

Взаимодействие шизофрении и наркомании носит сложный и противоречивый характер, обусловливая атипичность клинической картины того и другого заболевания. Это приводит к трудностям диагностики и судебно-психиатрической оценки лиц с такой формой сочетанной психической патологии (Пузиенко В.А.,

1978; Лукомская М.И., 1983; Кондратьев Ф.В., 1987; Расулов А.Р., 1990; Осколкова С.Н., 1992; Власова И.Б., 1995; Найденова Н.Г., 1995; Дрссвянников В.Л., 1998; Дмитриева Т.Б. и соавт, 2000; АпапШ I., Vandeiwater Б., Ката1 М., ВгоЛзку А., 1989).

По данным литературьл отмечается увеличение частоты и высокая рецидивность совершения ООД больными шизофренией, осложненной наркоманией, более тяжелый их характер (Расу-лов А.Р., 1990; Кондратьев Ф.В., 1990; Филимонов СМ., 1991; Клименко Т.В., 2000). Большая распространенность данной формы сочетанной психической патологии среди судебно-психиатри-ческого контингента лиц обусловливает необходимость ее изучения в данном аспекте, а также определяет актуальность разработки проблемы профилактики совершения этими больными повторных общественно опасных действий (ООД).

В то же время анализ современной литературы по вопросу о "вторичных наркоманиях* показывает, что в судебно-психиат-рическом аспекте он не нашел пока необходимого освещения. До сих пор не изучались вопросы влияния развивающейся наркомании на криминальную активность больных шизофренией. Наличие сочетанной наркологической патологии, как правило, не учитывается при вынесении экспертных заключений в отношении больных шизофренией, когда и само экспертное заключение и предлагаемые меры медицинского характера определяются только наличием и характером эндогенного заболевания без учета обусловленных зависимостью от ПАВ психических расстройств. Это является одной из причин недостаточно эффективной профилактики повторной противоправной активности у этих больных.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Оптимизация судебно-психиатрической оценю! больных шизофренией, злоупотребляющих опиоидами, на основе определения их социальной опасности и выявления клинико-динамиче-ских особенностей опиоидной наркомании, сочетанной с эндогенным психическим заболеванием.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Выделение синдромальных особенностей и структурно-динамических закономерностей опиоидной наркомании, сочетающейся с шизофренией, на всех этапах ее развития.

2. Выявление клинико-динамических особенностей опиоид-ной наркомании в зависимости от типа течения и прогредиентно-сти сочетанной с ней шизофрении.

3. Определение влияния присоединившейся наркомании на характер и динамику общественно опасной активности больных шизофренией.

4. Уточнение критериев судебно-психиатрической оценки, выбора мер медицинского характера в отношении больных шизофренией, осложненной опиоидной наркоманией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые на судебно-психиатрическом материале осуществлено сравнительное клинико-психопатологичес-кое исследование больных опиоидной наркоманией, сочетанной с шизофренией, с выделением основных ее клинико-динамических характеристик в зависимости от типа течения и характера прогре-диентности шизофрении. Показано, что сочетанная с шизофренией опиоидная наркомания сохраняет стереотип своего развития, однако приобретает клинико-динамические особенности, которые коррелируют с формой шизофрении. Показано изменение характера общественно-опасного поведения больных шизофренией после присоединения опиоидной наркомании за счет увеличения дата правонарушений, связанных с наркотиками. Проведен анализ механизмов совершения ООД в зависимости от структуры имеющихся психопатологических расстройств при данной форме ко-морбидной психической патологии. Впервые выявлены взаимосвязи между характером противоправной активности и формой шизофрении, с одной стороны, и основными синдромами опио-идной наркомании, с другой. Уточнены критерии судебно-психи-атрической оценки данного контингента лиц. Обоснована необходимость включения в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении этих больных, в том числе и в рамках принудительных мер медицинского характера, лечения по поводу наркомании.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Выделенные особенности стереотипа развития опиоидной наркомании у больных шизофренией способствуют оптимизации диагностики данной формы со-четанной психической патологии. Результаты проведенного исследования позволяют ставить вопрос о необходимости вынесения

рекомендации о противонаркотическом лечении всем больным шизофренией, осложненной наркоманией, независимо от вынесенного экспертного решения (вменяемые, вменяемые с применением ст.22 УК РФ и невменяемые) с целью профилактики повторных ООД.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ и ПУБЛИКАЦИИ. Основные положения диссертационной работы доложены на проблемном совете ГНЦ ССП им. В.П.Сербского (2002 и 2003 гг.). По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Полученные данные применяются в практической деятельности Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского, в работе судебно-психиатрических экспертных комиссий Центральной московской областной клинической психиатрической больницы, в Павлово-Посадской психиатрической больнице №15, в наркологическом диспансере №9 г.Москвы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы. Работа изложена на /Е>0страницах основного текста, иллюстрирована 21 таблицей и 10 диаграммами. Список литературы содержит 260 источников, из них 205 отечественных и 55 зарубежных. Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи. В первой главе (обзор литературы) представлены сведения об основных тенденциях развития опиоидной наркомании на фоне эндогенной психической патологии. Во второй главе описаны методы исследования, дана общая характеристика обследованных больных. В третьей главе описана клиническая картина опиоидной наркомании у лиц с различными формами шизофрешш, отражена психопатология и динамика клинической картины опиоидной наркомании, сочетанной с шизофренией. В четвертой главе проанализирована структура противоправной активности больных шизофренией, сочетанной с опиоидной наркоманией, приведены основные механизмы совершения ООД этими больными, уточнены критерии судебно-психиатрической оценки и обоснованного назначения принудительных мер медицинского характера данной категории лиц. В заключении обобщены результаты исследования.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Обследовано

90 больных шизофренией, мужского пола, в возрасте от 18 до 54 лет, систематически злоупотреблявших опиоидами (не менее 6 месяцев). Все обследованные в связи с их привлечением к уголовной ответственности находились на стационарной судебно-психи-атрической экспертизе в ГНЦ ССП им. В.П.Сербского в 19942002 гг.

Основными методами исследования являлись клинико-пси-хопатологический, клинико-катамнестический, клинико-статисти-ческий.

При обследовании и анатизе полученных данных использовалась специально разработанная карта, позволяющая отразить пер-сонографические, биографические, криминологические, клинико-психопатологические и социально-психологические данные. Общее число учитываемых параметров — более 220. В соответствии с концепцией функционального диагноза в психиатрии (Шостакович Б.В. и соавт., 1999) применялся системно-многоплановый подход, подразумевающий изучение всех социально-психологических и клишко-биологических характеристик личности в их взаимосвязи.

Статистическая обработка материалов осуществлялась с применением пакетов статистического анализа данных Microsoft Excel ХР, Statistica for Windows.

В зависимости от формы шизофрении (МКБ-10) обследованные были разделены в три группы: 1 группа — параноидная шизофрения, непрерывный тип течения (F20.00 — 37 чел.); 2 группа — параноидная шизофрения эпизодический тип течешш с нарастающим дефектом (F20.01 — 30 чел.); 3 группа — шизотипи-ческое расстройство (неврозоподобная или психопатоподобная шизофрения - F21.3 и F21.4 - 23 чел.).

В отличие от больных шизофренией без коморбидной наркологической патологии у лиц в данном исследовании в структуре психопатологической наследственности наряду с шизофренией (5,56%) часто наблюдался алкоголизм родителей (35,56%). В структуре преморбидной личности в отличие от больных опиоидной наркоманией наряду с эмоционально-неустойчивыми (28,89%) и истерическими (16,67%) в равной степени наблюдались и шизоидные (31,11%) черты.

Преморбидный период развития обследованных обычно протекал в дисфункциональных социальных условиях, специфику которых составляли нарушенные (47,78%) и конфликтные (20,0%) семьи, воспитание по типу гипер- (14,44%) или пшоопеки и безнадзорности (18,89%). В детском' и подростковом возрасте у обследованных больных нередко выявлялись девиантные формы поведения (72,22%), среди которых преобладали уходы из дома (34,44%), употребление токсических веществ и алкоголя (24,44%), в связи с чем 18,89% обследованных состояли на учете в инспекции по делам несовершеннолетних.

По уровню образования и профессиональной занятости во всех труппах исследования преобладали лица со средним (33,33%) или средним специальным (43,33%) образованием, длительно неработающие (43,33%) или имеющие временные или случайные заработки (23,33%), обычно занимающиеся неквалифицированным физическим трудом (57,14%).

54,44% обследованных лиц так и не смогли создать свою семью, 10% были разведены к моменту обследования, причем в 83,33% случаев брак был расторгнут по причине наркотизации больных. Примерно у трети обследованных (32,22%) нарушение социально-трудовой адаптации с оставлением работы и учебы, разрушением собственной семьи началось на фоне систематической наркотизации.

У 68 (75,56%) испытуемых на момент обследования была диагностирована 2 стадия наркомании, у 12 человек (13,33%) — 1 стадия, больные с 3 стадией зависимости в данном исследовании не наблюдались. У 10 обследованных (11,11%), несмотря на длительное (более 6 месяцев) систематическое употребление наркотиков, опиомания осталась на этапе эпизодического злоупотребления, что, по-видимому, является особенностью злоупотребления опиоидами больными шизофренией. Почти все обследованные принимали наркотики путем внутривенных инъекций, шаль один больной вдыхал порошок героина и двое вводили наркотик внутримышечно, что было связано с изменением сети подкожных вен.

На момент обследования у подавляющего большинства обследованных (83,33%) было выявлено обострение шизофренического процесса. Лишь у 5,56% констатирована ремиссия шизофренического процесса, у 11,11% — дефектное состояние.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенное исследование показало, что структурно-динамические характеристики опиоидной наркомании у больных шизофренией имеют свои особенности и коррелируют с характером и степенью выраженности психических расстройств, обусловленных шизофренией, и прогредиентностью эндогенного процесса.

Первое знакомство с ПАВ у большинства обследованных (51,11%) пришлось на более поздний по сравнению с преморбид-но здоровыми лицами возраст (17—18 лет). Лишь у больных не-прерывнотекущей формой шизофрении пробное употребление наркотиков чаще приходилось на подростковый возраст (62,16%), однако и в этих случаях этап систематического употребления наркотиков смещался в сторону более старшего возраста (18—25 лет).

Употребление ПАВ чаще начиналось в инициальном периоде шизофрении (64,44%), реже — в состоянии ремиссии (10%) эндогенного процесса на фоне аффективных (22,41%) или неврозо-подобных (13,43%) расстройств. Однако наибольшей тропностью к употреблению ПАВ обладали психопатоподобные расстройства (46,27%). Гораздо реже начальные пробы наркотиков у больных шизофренией происходили на фоне манифестного приступа (25,56%) параноидной (10,0%) или галлюцинатерно-бредовой (6,67%) структуры.

У больных шизофренией преобладала атарактическая мотивация начала злоупотребления ПАВ (47,78%). Среди атарактичес-ких мотивов наиболее частыми было стремление купировать имеющуюся продуктивную симптоматику, попытка "справиться" с депрессией или апатией, "нормализовать" ассоциативные процессы. Субмиссивиая и гедонистическая мотивации выявлялись реже (18,89% и 33,33% соответственно).

Если прсморбидно здоровые обычно начинают пробное употребление ПАВ в компании знакомых лиц (Рохлина М.Л., Козлов А~А.,2001), то обследованные больные - часто в одиночку (40,0%). Лишь у больных параноидной шизофренией с эпизодическим течением приобщение к употреблению ПАВ чаще происходило в постоянной компании (46,67%) и реже (33,33%) — в одиночку.

Этап злоупотребления ПАВ протекал в форме поискового полинаркотизма (68,89%), когда употреблялись гашиш (40,0%), алкоголь (15,56%), психостимуляторы (5,56%), летучие растворители (4,44%), седативно-снотворные средства (2,22%) поочередно (65,56%) или в различных сочетаниях (34,44%). Он отличался относительной длительностью — от 1 месяца до 3-х и более лет вне зависимости от типа течения шизофрении (по данным М.Л. Рохлиной и А.А. Козлова, 2001 — у преморбидно здоровых от нескольких дней до 1-3 месяцев).

Длительность опьянения на начальных этапах злоупотребления опиоидами у больных параноидной шизофренией независимо от типа ее течения была от 4 до 6 часов, у больных шизоти-пическим расстройством — более длительная (от 6 до 8 часов).

О формировании 1 стадии зависимости можно было судить по изменению формы потребления, когда прием наркотика, на фоне которого возникало состояние физического и психического комфорта, становился систематическим, появлялось патологическое влечение к наркотику. У больных шизофренией все структурные компоненты патологического влечения к наркотику были клинически неразвернутыми и выявлялись не у всех больных. Идсаторный компонент патологического влечения выражался размышлениями о неизбежности потребления наркотиков, убежденностью в необходимости употребления ПАВ как коммуникативного допинга или как "лекарства", помогающего купировать имеющиеся психические расстройства. У32,22% обследованных он практически не выявлялся. Аффективный компонент патологического влечения проявлялся эмоциональной угнетенностью и напряжением, чувством тревога, повышенной раздражительностью, лабильностью настроения, реже апатией и безразличием к окружающему. Он не выявлялся у 7,78% обследованных. Поведенческий компонент патологического влечения к опиоидам выявлялся у 88,89% обследованных и проявлялся в снижении работоспособности, употреблении алкоголя или других ПАВ в качестве заменителей опио-идов, стремлении к определенному кругу общения, установлению контактов с употребляющими наркотики лицами. Соматовсгста-тивный компонент тагологического влечения к наркотику у 66,67% обследованных был выражен слабо и проявлялся гипергидрозом, учащенным сердцебиением, ощущением жжения в местах бывших инъекций, нарушениями сна, характерными мимическими реакциями.

Более чем у трети обследованных (31,11%) клинически значимого роста толерантности, обычно наблюдаемого на 1 стадии опиоидной зависимости (в 3—5 раз по И.Н. Пятницкой, 1994), не выявлялось. В остальных случаях (68,89%) ее рост не превышал 1,5-2 раза. У этих же больных наблюдалась т.н. "функциональная толерантность*' (Соломзес Д.А. с соавт., 1998; Флеминг Н.Ф. с соавт., 1998), когда увеличение дозы принимаемого наркотика отмечалось на фоне психофизических функциональных изменений.

Продолжительность 1 стадии зависимости составляла у больных нспрерывнотекущей шизофренией в среднем 1-3 месяца, что соответствует аналогичным данным по неосложненным случаям наркомании. Наиболее быстро зависимость формировалась у больных параноидной шизофренией с эпизодическим типом течения (от 2-х недель до 1 месяца — 26,67%; от 1 до 3-х месяцев — 46,67% и более 6 месяцез у 10%). У больных шизотипическим расстройством она была относительно длиннее и у 47,83% превышала 6 месяцев (от 1 до 3-х месяцев — 21,74%, от 3-х до 6 месяцев - 21, 74%). У больных непрерывнотекущей шизофренией продолжительность 1 стадии составляла от 2-х недель до 1 месяца — 8,11%; от месяца до 3-х — 40,54%; от 3-х до 6 месяцев - 13,51% и более 6 месяцев - 27,03%.

При сформировавшейся зависимости 61,11% обследованных Б состоянии острой интоксикации продолжали испытывать выраженную эйфорию. Однако атарактические эффекты наркотика заметно снижались, и больные после его употребления уже не отмечали явного улучшения психического самочувствия. При этом больные отмечали, что эффект облегчения тоски, уменьшения раздражительности, коммуникативной и психофизической стимуляции, проявлялся существенно меньше. Более чем у половины больных на 2 стадии наркомании (51,47%) атарактический эффект наркотика практически нивелировался и продолжение употребления ПАВ было связано с гедонистическими мотивами.

Длительность состояния опьянения на 2 стадии зависимо -сти уменьшалась и составляла от 1 до 3 часов. Ни в одном случае не выявлено инверсии эмоциональной составляющей острой интоксикации с появлением тонизирующего действия наркотика вместо эйфоризирующего, как это наблюдается в традиционных случаях.

Абстинентный синдром у больных шизофренией также отличался структурной незавершенностью, и его клиника определялась формой сочетанной с наркоманией шизофрении. У больных непрерывнотекущей шизофренией абстинентные проявления характеризовались слабо выраженным алгаческим компонентом, клинически нетяжелыми соматоневрологическими расстройствами при относительном доминировании психопатологических расстройств в виде расстройств мышления шизофренического спектра, аффекта тревога и тоски, повышенной раздражительности, возбудимости, конфликтности, нарушений сна. Примерно в половине наблюдений в этой группе исследования (52,94%) на фоне абстинентных расстройств отмечалось обострение имеющейся продуктивной шизофренической симптоматики.

У больных с эпизодическим типом течения шизофрении абстинентный синдром был средней и тяжелой степени тяжести с клинически выраженными и разнообразными соматовегетативны-ми расстройствами (озноб, слезотечешге, диспептические и алгн-ческие проявления) при относительно незначительных психопатологических (повышенная раздражительность, конфликтность, эмоциональная угнетенность, нарушения сна).

У лиц с шизотипическим расстройством в большинстве случаев (73,33%) наблюдались выраженные абстинентные проявления с преобладанием либо соматовегетативных (54,55%), либо психопатологических (45,45%) проявлений.

Таким образом, клиника опиоидного абстинентного синдрома у больных шизофренией коррелировала с ее формой. Для больных непрерывнотекущей шизофренией был более характерен клиг нически легкий вариант абстинентного синдрома с преобладанием психопатологических расстройств, а для больных шизофренией с эпизодическим типом течения — абстинентный синдром средней и тяжелой степени тяжести и преобладанием соматовегета-тивных нарушений. При этом при углублении тяжести проявлений абстинентного синдрома в его клинической картине преобладали соматовегетативные нарушения, а при клинически более легких формах — психопатологические.

У 28,89% больных шизофренией на этапе сформированной зависимости наблюдалось внезапное и внешне немотивированное аутохтонное прекращение наркотизации. Оно происходило либо на фоне редукции имеющейся эндогенной симптоматики велсд-

ствис спонтанной ремиссии либо адекватного лечения шизофрении (61,54%), либо на фоне усложнения эндогенной симптоматики вследствие экзацербации эндогенного процесса (38,46%). Полное прекращение наркотизации, связанное с усложнением имеющейся эндогенной симптоматики, было более характерно для больных параноидной шизофренией с непрерывным типом течения (54,55%). Прекращение наркотизации на фоне нивелирования эндогенной симптоматики чаще наблюдалось у больных параноидной шизофренией с эпизодическим типом течения (66,67%) и у больных шизотипическим расстройством (83,33%).

Проведенное исследование показало, что после начала систематического употребления опиоидов у больных шизофренией отмечался значительный рост общего количества совершенных правонарушений (более чем в 2,5 раза) и рост их повторной противоправной активности (в 2,4 раза).

Среди правонарушений, совершенных больными после начала систематической наркотизации, преобладали ООД, связанные с наркотиками (48,51%) и имущественные правонарушения (34,33%). Гораздо реже обследованные больные совершали правонарушения, направленные против жизни и здоровья личности (8,21%) и против общественного порядка (8,96%).

Основная часть правонарушений (75,56%) была совершена обследованными больными на 2 стадии опиоидной зависимости.

У 44,44% обследованных больных в период совершения актуального деликта в клинической картине эндогенного заболевания преобладали продуктивные психопатологические расстройства. Дефицитарные синдромы на момент совершения актуального деликта отмечались у 37,78% обследованных. У 17,78% больных в актуальной ситуации были выявлены психопатологические синдромы, отнесенные нами к пограничным (психопатоподобные, астенические, неврозоподобные, патология в сфере влечений).

Правонарушения, связанные с наркотиками (65,0%), и агрессивные деликты (против личности и антиобщественные) — 22,5% чаще совершались больными с преобладанием в клинической картине продуктивной психопатологической симптоматики. Связанные с наркотиками (44,12%) и имущественные (32,35%) правонарушения совершали больные с преобладанием дефицитар-иой симптоматики. И чаще всего совершали имущественные правонарушения (50,0%), доля которых превышала даже количество

правонарушений, связанных с наркотиками (37,5%), больные с пограничными психическими расстройствами.

1Связь противоправной активности обследованных лиц с основными синдромами наркомании: острой интоксикацией, синдромом отмены и патологическим влечением к опиоидам была обнаружена у 81,11% обследованных.

Наиболее криминогенным у данного контингента лиц сказался синдром патологического влечения к опиоидам (55,56%). При преобладании в клинической картине синдрома патологического влечения к опиоидам наибольшую социальную опасность представляли больные параноидной шизофренией с эпизодическим типом течения (44,0%).

В состоянии отмены опиоидов (15,56%) больными параноидной шизофренией чаще совершались агрессивные действия, направленные против личности и общественного порядка (77,78% в группе непрерывнотекущей шизофрении и все обследованные в группе с эпизодическим течением). Больные шизотшшческим расстройством в состоянии отмены опиоидов совершали чаще иму-щестЕенкые правонарушения (66,67%).

Состояние острой интоксикации опиоидами при совершении СОД наблюдалось редко (10,0%). Наиболее криминогенным состояние острой интоксикации оказалось у больных с шизоти-пическим расстройством (44,44%).

У подавляющего числа обследованных больных мотивация совершения ООД была напрямую связана с ведущим в клинической картине психопатологическим синдромом. Анализ мотивации правонарушений, совершенных больными шизофренией с зависимостью от опиоидов, показал, что процессуальные болезненные изменения являлись лишь одним из факторов "постоянной почвы" при совершении общественно опасного действия, реализация которого облегчалась под воздействием психических расстройств в рамках основных синдромов наркомании, что в целом приводило к искажению и усложнению мотивов ООД.

53,33% больных тематических групп проходили ранее су-дебно-психиатрическую экспертизу. Чаще всего диагностические расхождения наблюдались в отношении больных непрерывноте-кущей шизофренией, осложненной наркоманией (66,67%), значительно реже — в отношении больных с шизотипическим расстрой-

ством (21,43%), что было связано с различными типами комор-бидного взаимодействия шизофрении и наркомании. '

Все испытуемые в данном исследовании с непрерывнотеку-щей параноидной шизофренией и шизотипичесхим расстройством были признаны невменяемыми. Среди больных параноидной шизофренией с эпизодическим типом течения три человека были признаны вменяемыми, в том числе один — с применением ст.22 УК РФ. При выявлении у подэкспертных обострения шизофренического процесса, состояния неустойчивой или медикаментозной ремиссии, послабления или стабилизации эндогенного процесса с сохранением продуктивных психопатологических расстройств или выраженных негативных расстройств шизофренического спектра экспертные вопросы однозначно решались в сторону экскульпа-ции данной категории лиц независимо от этапа формирования у них опиоидной наркомании и наличия или отсутствия в эксперт-но значимой ситуации наркоманического синдрома. У одного по-дэкспертного в состоянии ремиссии шизофренического процесса и у четырех больных шизотипическим расстройством континуальные психопатологические нарушения шизофренического спектра (фактор "постоянной почвы") не отвечали требованиям юридического критерия невменяемости. Однако в юридически значимой экспертной ситуации в рамках опиоидного абстинентного синдрома (2) и актуализации первичного патологического влечения к наркотику (2) наблюдалось обострение шизофренических расстройств мышления, появление аффекта тревоги, некорриги-руемой раздражительности с гетероагрессивными тенденциями, (фактор "временной почвы**), что нарушало способность этих лиц осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, и обусловило вынесение экспертного решения о невменяемости. Наличие сочетанной наркологической патологии, связь основных наркоманических синдромов с характером противоправной активности необходимо учитывать при оказашш этим лицам лечебно-реабилитационой помощи, в том числе и в рамках принудительных мер медицинского характера.

Несмотря на наличие опиоидной наркомании констатация состояния стабильной ремиссии шизофрении с достаточной сохранностью психических функций, хорошими компенсаторными возможностями в 3 случаях не исключала их вменяемости. В то же время в одном их этих трех случаев наличие в актуальной кри-,

миналыюй ситуации первичного патологического влечения к наркотику (фактор т.н. "временной почвы") даже при формально незначительных процессуальных изменениях (фактор "постоянной почвы") ограничивало возможность данного лица в полной мере правильно и адекватно строить свое поведение, обусловливало его зависимость от внешнего влияния, искажало социально-приемлемое реагирование, что и явилось основанием для вынесения экспертного решения о вменяемости с применением ст.22 УК РФ.

Ранее принудительное лечение проходили 50,0% обследованных, 7,78% из них подвергались принудительному лечению два и более раз.

Среди больных непрерывнотекущей шизофренией отмечался высокий процент (57,14%) лиц, совершивших повторное ООД менее чем через 6 месяцев после отмены принудительного лечения. Большую часть из них (87,5%) составляли лица, которым не был своевременно установлен диагноз шизофрении.

. У всех больных параноидной шизофренией с эпизодическим типом течения, совершивших ООД менее чем через 6 месяцев после отмены принудительного лечения (17,65%), правонарушение было связано с незаконным оборотом наркотиков и обусловлено актуализацией патологического влечения к опиоидам.

Таким образом, низкую эффективность принудительного лечения больных в этих случаях можно объяснить не только несвоевременной диагностикой шизофрении, но и неучетом в процессе принудительного лечения такого значимого фактора социальной опасности больных как патологическое влечение к опио-идам.

После начала систематического употребления наркотиков больные шизофренией, как правило, нуждались в более строгих мерах медицинского характера.

Проведенное исследование показало, что социальная опасность больных шизофренией, осложненной наркоманией, выше, чем у эндогенных больных, не употребляющих ПАВ и складывалась из следующих показателей:

1. Наличие продуктивной психопатологической симптоматики (клинически выраженные аффективные расстройства, бредовые идеи, галлюцинаторные расстройства, психические автоматизмы, импульсивные действия).

2. Выраженные и стойкие изменения личности:

а) обусловленные текущим эндогенным процессом (снижение энергетического потенциала, дефицит высших эмоций, обедненность и неадекватность эмоциональных проявлений, витиеватость и паралогичность суждений);

б) обусловленные наличием огшоидной наркомании: поверхностность и облегченность суждений, некоторая переоценка своей личности, черты гебоидности в поведении, аффективная неустойчивость, эксплозивность, склонность к аффективным вспышкам и агрессии, ограниченность интересов сферой поиска и употребления ПАВ.

3. Обострение патологического влечения к опиоидам, выражающееся широким диапазоном аффективных расстройств от субдепрессивного аффекта с раздражительностью, до дисфорических вспышек, с конфликтностью, повышенной возбудимостью, противоречивостью суждений с искажением причинно-следственных связей при оценке ситуации, связанной с употреблением наркотиков, стремлением к определенному кругу общения, утратой волевых задержек.

Соответственно для повышения эффективности принудительных мер медицинского характера и как следствие — профилактики совершения повторных ООД необходимо ставить вопрос об обязательном включении в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении данного контингента лиц, в том числе и в рамках принудительных мер медицинского характера, лечения от наркомании.

выводы

1. При развитии наркомании на фоне шизофрении формируется новая клиническая реальность, при которой патогенетически связанные с эндогенным и экзогенным заболеванием психопатологические расстройства по механизму патологического синергизма подвергаются патопластике.

1.1. Структурно-динамические параметры опиоидной наркомании, сочетанной с шизофренией, имеют свои особенности, которые коррелируют с характером прогредиентности и формой эндогенного процесса и проявляются на всех этапах становления наркомании.

2. Донозологический этап злоупотребления наркотиками характеризуется более поздним (по сравнению с прсморбидно здоровыми) возрастом и атарактической мотивацией приобщения к употреблению наркотиков, одиночной формой употребления ПАВ, поисковым полинархотизмом и относительной продолжительностью (до 3-х лет).

2.1. Наибольшую трогаюсть к употреблению наркотиков имеют психопатоподобные расстройства, а также 1шициальный период шизофрении и период рсмисаш эндогенного процесса.

3. Первая стадия наркотической зависимости характеризуется структурно незавершенным патологическим влечением к наркотикам, незначительным ростом толерантности к наркотику, относительной (по отношению к преморбидно здоровым) длительностью.

4. На второй стадии наркотической зависимости происходит смена атарактической мотивации употребления наркотика на гедонистическую. Отсутствует динамическая патопластика клиники острой интоксикации наркотиками с сохранением в структуре острой интоксикации эйфории. Не формируется целостная клиническая структура абстинентного синдрома.

4.1. При средней и тяжелой степени тяжести абстинентного синдрома в его клинической картине доминируют соматоневро-логические расстройства, а при его клинически легких формах — психопатологические.

4.2. Структура абстинентного синдрома коррелирует с формой сочетанной с наркоманией шизофрении. Для непрерывноте-кущей шизофрении характерен легкий вариант абстинентного синдрома с преобладанием психопатологических расстройств в его структуре. Для шизофрении с эпизодическим типом течения характерен абстинентный синдром средней и тяжелой степени тяжести с преобладанием соматовегетативных расстройств над психопатологическими.

5. У больных шизофренией наблюдаются внезапные, внешне немотивированные прекращения наркотизации на фоне уже сформированной наркотической зависимости. При непрерывнотс-кущей шизофрении прекращению наркотизации способствуют эк-зацербации эндогенного процесса, а при эпизодическом Time течения параноидной шизофрении и у больных шизотипическим расстройством - самопроизвольное или медикаментозное купирова-mie эндогенной симптоматики.

6. Социальная опасность больных шизофренией, осложненной наркоманией, выше, чем у эндогенных больных, не употребляющих ПАВ. Присоединение к шизофрении опиондной наркомании приводит к росту противоправной активности этих больных, как первичной, так и повторной.

6.1. Присоединение наркомании к шизофрении и увеличение ее длительности коррелирует с изменением характера противоправной активности за счет увеличения доли правонарушений, связанных с наркотиками, и уменьшения доли особо тяжких правонарушений.

6.2. Противоправная активность больных шизофренией, осложненной наркоманией, зависит от ведущих в клинической картине психопатологических синдромов. При этом продуктивные психопатологические расстройства коррелируют с правонарушениями, связанными с наркотиками и с агрессивными деликтами; де-фицитарная симптоматика — с правонарушениями, связанными с наркотиками и имущественными, пограничные психопатологические расстройства — с имущественными правонарушениями.

6.3. Из всех наркоманических состояний наибольшим криминогенным потенциалом обладает синдром патологического влечения к наркотикам, а наименьшим - состояние острой интоксикации огшоидами.

7. Экспертное решение в отношении больных шизофренией, осложненной наркоманией, выносится на основе анализа всей совокупности клинических расстройств, обусловленных шизофренией и наркоманией (факторы "постоянной почвы"), соотнесенных с психическим состоянием в актуальной криминальной ситуации (факторы "временной почвы") в аспекте юридического критерия формулы невменяемости и ст.22 УК РФ.

8. Смещение у больных шизофренией, сочетанной с опио-идной наркоманией, противоправной активности в сторону правонарушений, связанных с наркотиками, а также увеличение ее интенсивности актуализирует постановку вопроса о необходимости включения в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, в том числе и в рамках принудительных мер медицинского характера, и лечения по поводу наркомании.

СПИСОКРАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности клиники опийной наркомании у больных шизофренией // Современные проблемы наркологии. Материалы международной научно-практической конференции. 18-20 ноября 2002 г. Москва. С.33-34. (в соавт. с Т.В. Клименко).

2. Особенности опийной наркомании в структуре сочетанной эндогенной патологии // Вестник Смоленской Медицинской Академии, №4, 2003. С.55-57.

3. Влияние аффективных расстройств на клинику опийной наркомании // Материалы Российской конференции "Аффективные и ши-зоаффективные расстройства", Москва 1-3 октября 2003 г., С.204-205.

4. Юпшико-социалъные корреляции противоправной активности больных шизофренией, злоупотребляющих наркотиками // Российский психиатрический журнал (в печати).

5. Патоморфоз опийной наркомании, сочетанной с эндогенной психической патологией // Журнал "Наркология" (в соавт. с Т.В. Клименко) (в печати).

Сдано в набор 11.12.03 г. Подписано в печать 16.12.03 г. Формат 84x108/32. Бумага офсетная №1. Печать офс. Усл. печ. л. 1,25. Тирах too . Заказ 46. Цена договорная.

Набрано и отпечатано в Редакционном отделе Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского 119992 ГСП-2, Москва, Кропоткинский пер., 23.

•-"10 3 5

РНБ Русский фонд

2004-4 22576

В связи с ростом наркотизма в последние годы, болезненность наркоманиями возросла с 1990 по 2000 гг. почти в 10 раз, а связанные потреблением психоактивных веществ (ПАВ) социальные, медицинские и экономические аспекты превратились в одну из актуальных и трудноразрешимых проблем (Дмитриева Т.Б., 2002).

Одной из наиболее распространенных в России наркоманий является опиоидная. По имеющимся литературным данным она занимает первое место в структуре заболеваемости и болезненности наркоманиями практически во всех регионах России (Мустафетова П.К., 1998; Рохлина M.JL, 1998; Кошкина Е.А., 1999; Пятницкая И.Н., Найденова Н.Г., 2002).

Последние годы все чаще говорится о том, что зависимость от ПАВ обычно развивается у лиц с различными формами психической патологии, в том числе и у больных шизофренией (Михайличенко И.Н., 1982; Клименко Т.В., 1996; Гофман А.Г., 1999; Чирко В.В., 2002; Fischer D.E., Halikas J.А., Backer J.W., Smith J.B., 1975, Ross H.E., 1988).

При изучении данной формы сочетанной психической патологии акцент обычно делался на исследование клинико-динамических особенностей шизофрении (Илешева Р.Г., Измайлова Н.Т., 1987; Белинская М.К., 1992; Косарева С.П., Мартюшов А.Н., 2000). Это в итоге является одной из причин игнорирования самого факта наличия наркомании у больных шизофренией при оказании им медицинской помощи, а также при решении в отношении этих лиц различных социально-правовых вопросов.

Взаимодействие шизофрении и наркомании носит сложный и противоречивый характер, обусловливая атипичность клинической картины того и другого заболевания. Это приводит к трудностям диагностики и судебно-психиатрической оценки лиц с такой формой сочетанной психической патологии (Пузиенко В.А., 1978; Лукомская М.И., 1983; Кондратьев Ф.В., 1987; Расулов А.Р., 1990; Осколкова С.Н., 1992; Власова И.Б., 1995; Найденова Н.Г., 1995; Дресвянников B.JL, 1998; Дмитриева Т.Б. и соавт, 2000; Ananth J., Vanderwater S., Kamal M., Brodsky A., 1989).

По данным литературы отмечается увеличение частоты и высокая рецидивность совершения ООД больными шизофренией, осложненной наркоманией, более тяжелый их характер (Расулов А.Р., 1990; Кондратьев Ф.В., 1990; Филимонов С.М., 1991; Клименко Т.В., 2000). Большая распространенность данной формы сочетанной психической патологии среди судебно-психиатрического контингента лиц обусловливает необходимость ее изучения в данном аспекте, а также определяет актуальность разработки проблемы профилактики совершения этими больными повторных общественно опасных действий (ООД).

В то же время анализ современной литературы по вопросу о "вторичных наркоманиях" показывает, что в судебно-психиатрическом аспекте он не нашел пока необходимого освещения. До сих пор не изучались вопросы влияния развивающейся наркомании на криминальную активность больных шизофренией. Наличие сочетанной наркологической патологии, как правило, не учитывается при вынесении экспертных заключений в отношении больных шизофренией, когда и само экспертное заключение и предлагаемые меры медицинского характера определяются только наличием и характером эндогенного заболевания без учета обусловленных зависимостью от ПАВ психических расстройств. Это является одной из причин недостаточно эффективной профилактики повторной противоправной активности у этих больных. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Оптимизация судебно-психиатрической оценки больных шизофренией, злоупотребляющих опиоидами, на основе определения их социальной опасности и выявления клинико-динамических особенностей опиоидной наркомании, сочетанной с эндогенным психическим заболеванием. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Выделение синдромальных особенностей и структурно-динамических закономерностей опиоидной наркомании, сочетающейся с шизофренией, на всех этапах ее развития.

2. Выявление клинико-динамических особенностей опиоидной наркомании в зависимости от типа течения и прогредиентности сочетанной с ней шизофрении.

3. Определение влияния присоединившейся наркомании на характер и динамику общественно-опасной активности больных шизофренией.

4. Уточнение критериев судебно-психиатрической оценки, выбора мер медицинского характера в отношении больных шизофренией, осложненной опиоидной наркоманией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые на судебно-психиатрическом материале осуществлено сравнительное клинико-психопатологическое исследование больных опиоидной наркоманией, сочетанной с шизофренией, с выделением основных ее клинико-динамических характеристик в зависимости от типа течения и характера прогредиентности шизофрении. Показано, что сочетанная с шизофренией опиоидная наркомания сохраняет стереотип своего развития, однако приобретает клинико-динамические особенности, которые коррелируют с формой шизофрении. Показано изменение характера общественно-опасного поведения больных шизофренией после присоединения опиоидной наркомании за счет увеличения доли правонарушений, связанных с наркотиками. Проведен анализ механизмов совершения ООД в зависимости от структуры имеющихся психопатологических расстройств при данной форме коморбидной психической патологии. Впервые выявлены взаимосвязи между характером противоправной активности и формой шизофрении, с одной стороны, и основными синдромами опиоидной наркомании, с другой. Уточнены критерии судебно-психиатрической оценки данного контингента лиц. Обоснована необходимость включения в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении этих больных, в том числе и в рамках принудительных мер медицинского характера, лечения по поводу наркомании.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Выделенные особенности стереотипа развития опиоидной наркомании у больных шизофренией способствуют оптимизации диагностики данной формы сочетанной психической патологии. Результаты проведенного исследования позволяют ставить вопрос о необходимости вынесения рекомендации о противонаркотическом лечении всем больным шизофренией, осложненной наркоманией, независимо от вынесенного экспертного решения (вменяемые, вменяемые с применением ст.22 УК РФ и невменяемые) с целью профилактики повторных ООД.

Полученные данные применяются в практической деятельности Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского, в работе судебно-психиатрических экспертных комиссий Центральной московской областной клинической психиатрической больницы, в Павлово-Посадской психиатрической больнице №15, в наркологическом диспансере №9 г.Москвы.

147 ВЫВОДЫ.

1. При развитии наркомании на фоне шизофрении формируется новая клиническая реальность, при которой патогенетически связанные с эндогенным и экзогенным заболеванием психопатологические расстройства по механизму патологического синергизма подвергаются патопластике.

1.1.Структурно-динамические параметры опиоидной наркомании, сочетанной с шизофренией, имеют свои особенности, которые коррелируют с характером прогредиентности и формой эндогенного процесса и проявляются на всех этапах становления наркомании.

2. Донозологический этап злоупотребления наркотиками характеризуется более поздним (по сравнению с преморбидно здоровыми) возрастом и атарактической мотивацией приобщения к употреблению наркотиков, одиночной формой употребления ПАВ, поисковым полинаркотизмом и относительной продолжительностью (до 3-х лет).

2.1.Наибольшую тропность к употреблению наркотиков имеют психопатоподобные расстройства, а также инициальный период шизофрении и период ремиссии эндогенного процесса.

3. Первая стадия наркотической зависимости характеризуется структурно незавершенным патологическим влечением к наркотикам, незначительным ростом толерантности к наркотику, относительной (по отношению к преморбидно здоровым) длительностью.

4. На второй стадии наркотической зависимости происходит смена атарактической мотивации употребления наркотика на гедонистическую. Отсутствует динамическая патопластика клиники острой интоксикации наркотиками с сохранением в структуре острой интоксикации эйфории. Не формируется целостная клиническая структура абстинентного синдрома.

4.1. При средней и тяжелой степени тяжести абстинентного синдрома в его клинической картине доминируют сомато-неврологические расстройства, а при его клинически легких формах — психопатологические.

4.2. Структура абстинентного синдрома коррелирует с формой сочетанной с наркоманией шизофрении. Для непрерывнотекущей шизофрении характерен легкий вариант абстинентного синдрома с преобладанием психопатологических расстройств в его структуре. Для шизофрении с эпизодическим типом течения характерен абстинентный синдром средней и тяжелой степени тяжести с преобладанием сомато-вегетативных расстройств над психопатологическими.

5. У больных шизофренией наблюдаются внезапные, внешне немотивированные прекращения наркотизации на фоне уже сформированной наркотической зависимости. При непрерывнотекущей шизофрении прекращению наркотизации способствуют экзацербации эндогенного процесса, а при эпизодическом типе течения параноидной шизофрении и у больных шизотипическим расстройством — самопроизвольное или медикаментозное купирование эндогенной симптоматики.

6. Социальная опасность больных шизофренией, осложненной наркоманией, выше, чем у эндогенных больных, не употребляющих ПАВ. Присоединение к шизофрении опиоидной наркомании приводит к росту противоправной активности этих больных, как первичной, так и повторной.

6.1.Присоединение наркомании к шизофрении и увеличение ее длительности коррелирует с изменением характера противоправной активности за счет увеличения доли правонарушений, связанных с наркотиками, и уменьшения доли особо тяжких правонарушений.

6.2. Противоправная активность больных шизофренией, осложненной наркоманией, зависит от ведущих в клинической картине психопатологических синдромов. При этом продуктивные психопатологические расстройства коррелируют с правонарушениями, связанными с наркотиками и с агрессивными деликтами; дефицитарная симптоматика — с правонарушениями, связанными с наркотиками и имущественными, пограничные психопатологические расстройства — с имущественными правонарушениями.

6.3. Из всех наркоманических состояний наибольшим криминогенным потенциалом обладает синдром патологического влечения к наркотикам, а наименьшим — состояние острой интоксикации опиоидами.

7. Экспертное решение в отношении больных шизофренией, осложненной наркоманией, выносится на основе анализа всей совокупности клинических расстройств, обусловленных шизофренией и наркоманией (факторы "постоянной почвы"), соотнесенных с психическим состоянием в актуальной криминальной ситуации (факторы "временной почвы") в аспекте юридического критерия формулы невменяемости и ст.22 УК РФ.

8. Смещение у больных шизофренией, сочетанной с опиоидной наркоманией, противоправной активности в сторону правонарушений, связанных с наркотиками, а также увеличение ее интенсивности актуализирует постановку вопроса о необходимости включения в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, в том числе и в рамках принудительных мер медицинского характера, и лечения по поводу наркомании.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Целью исследования явилась оптимизация судебно-психиатрической оценки больных шизофренией, злоупотребляющих опиоидами, на основе определения их социальной опасности и выявления клинико-динамических особенностей опиоидной наркомании, сочетанной с эндогенным психическим заболеванием.

В задачи исследования входило:

1. Выделение синдромальных особенностей и структурно-динамических закономерностей опиоидной наркомании, сочетающейся с шизофренией, на всех этапах ее развития.

2. Выявление клинико-динамических особенностей опиоидной наркомании в зависимости от типа течения и прогредиентности сочетанной с ней шизофрении.

3. Определение влияния присоединившейся наркомании на характер и динамику общественно-опасной активности больных шизофренией.

4. Уточнение критериев судебно-психиатрической оценки, выбора мер медицинского характера в отношении больных шизофренией, осложненной опиоидной наркоманией.

Обследовано 90 больных шизофренией, мужского пола, в возрасте от 18 до 54 лет, систематически злоупотреблявших опиоидами (не менее 6 месяцев). Все обследованные в связи с их привлечением к уголовной ответственности находились на стационарной судебно-психиатрической экспертизе в ГНЦСиСП им. В.П.Сербского в 1994-2002гг. В тематические группы не включались больные с психоорганическим синдромом и клиническими признаками хронического алкоголизма.

В зависимости от формы шизофрении (МКБ-10) обследованные были объединены в 3 группы. У 37 обследованных была диагностирована параноидная шизофрения, непрерывный тип течения (1 группа) - F.20.00. 30 испытуемым был установлен диагноз параноидная шизофрения эпизодический тип течения с нарастающим дефектом (2 группа) — F.20.01. 23 человека страдали шизотипическим расстройством (неврозоподобная или психопатоподобная шизофрения — F.21.3 и F.21.4).

Основными методами исследования являлись клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, клинико-статистический.

В отношении 21 больного были получены катамнестические сведения продолжительностью от 1 до 20 лет. Средняя длительность катамнеза 11 лет.

В отличие от больных шизофренией без коморбидной наркологической патологии у лиц в данном исследовании в структуре психопатологической наследственности наряду с шизофренией (5,56%) часто наблюдался алкоголизм родителей (35,56%). В структуре преморбидной личности в отличие от больных опиоидной наркоманией наряду с эмоционально-неустойчивыми (28,89%) и истерическими (16,67%) в равной степени наблюдались и шизоидные (31,11%) черты, что соответствует наличию сочетанной с наркоманией эндогенной патологии.

Преморбидный период развития обследованных обычно протекал в дисфункциональных социальных условиях, специфику которых составляли нарушенные (47,78%) и конфликтные (20,0%) семьи, воспитание по типу гипер- (14,44%) или гипоопеки и безнадзорности (18,89%). В детском и подростковом возрасте у обследованных больных нередко выявлялись девиантные формы поведения (72,22%), среди которых преобладали уходы из дома (34,44%), употребление токсических веществ и алкоголя (24,44%), в связи с чем 18,89% обследованных состояли на учете в инспекции по делам несовершеннолетних.

По уровню образования и профессиональной занятости во всех группах исследования преобладали лица со средним (33,33%) или средним специальным (43,33%) образованием, длительно неработающие (43,33%) или имеющие временные или случайные заработки (23,33%), обычно занимающиеся неквалифицированным физическим трудом (57,14%).

54,44% обследованных лиц так и не смогли создать свою семью, 10% были разведены к моменту обследования, причем в 83,33% случаев брак был расторгнут по причине наркотизации больных. Примерно у трети обследованных (32,22%) нарушение социально-трудовой адаптации с оставлением работы и учебы, разрушением собственной семьи началось на фоне систематической наркотизации.

К моменту обследования длительность течения шизофрении у обследованных больных составляла 1 до 30 лет.

У 68 (75,56%) испытуемых на момент обследования была диагностирована 2 стадия наркомании, у 12 человек (13,33%) - 1 стадия, больные с 3 стадией зависимости в данном исследовании не наблюдались. У 10 обследованных (11,11%), несмотря на длительное (более 6 месяцев) систематическое употребление наркотиков, опиомания осталась на этапе эпизодического злоупотребления, что, по-видимому, является особенностью злоупотребления опиоидами больными шизофренией. Почти все обследованные принимали наркотики путем внутривенных инъекций, лишь один больной вдыхал порошок героина и двое вводили наркотик внутримышечно, что было связано с изменением сети подкожных вен.

На момент обследования у подавляющего большинства обследованных (83,33%) было выявлено обострение шизофренического процесса. Лишь у 5,56% констатирована ремиссия шизофренического процесса, у 11,11% - дефектное состояние.

Проведенное исследование показало, что структурно-динамические характеристики опиоидной наркомании у больных шизофренией имеют свои особенности и коррелируют с характером и степенью выраженности психических расстройств, обусловленных шизофренией, и прогредиентностью эндогенного процесса.

Первое знакомство с ПАВ у большинства обследованных (51,11%) пришлось на более поздний по сравнению с преморбидно здоровыми лицами возраст (17-18 лет). Лишь у больных непрерывнотекущей формой шизофрении пробное употребление наркотиков чаще приходилось на подростковый возраст (62,16%), однако и в этих случаях этап систематического употребления наркотиков смещался в сторону более старшего возраста (18-25 лет).

Употребление ПАВ чаще начиналось в инициальном периоде шизофрении (64,44%), реже - в состоянии ремиссии (10%) эндогенного процесса на фоне аффективных (22,41%) или неврозоподобных (13,43%) расстройств. Однако наибольшей тропностью к употреблению ПАВ обладали психопатоподобные расстройства (46,27%). Гораздо реже начальные пробы наркотиков у больных шизофренией происходили на фоне манифестного приступа (25,56%) параноидной (10,0%) или галлюцинаторно-бредовой (6,67%) структуры.

У больных шизофренией преобладала атарактическая мотивация начала злоупотребления ПАВ (47,78%). Среди атарактических мотивов наиболее частыми было стремление купировать имеющуюся продуктивную симптоматику, попытка «справиться» с депрессией или апатией, «нормализовать» ассоциативные процессы. Субмиссивная и гедонистическая мотивации выявлялись реже (18,89% и 33,33% соответственно).

Если преморбидио здоровые обычно начинают пробное употребление ПАВ в компании знакомых лиц (Рохлина М.Л., Козлов А.А.,2001), то обследованные больные — часто в одиночку (40,0%). Лишь у больных параноидной шизофренией с эпизодическим течением приобщение к употреблению ПАВ чаще происходило в постоянной компании (46,67%) и реже (33,33%) - в одиночку.

Этап злоупотребления ПАВ протекал в форме поискового полинаркотизма (68,89%), когда употреблялись гашиш (40,0%), алкоголь (15,56%), психостимуляторы (5,56%), летучие растворители (4,44%), седативно-снотворные средства (2,22%) поочередно (65,56%) или в различных сочетаниях (34,44%). Он отличался относительной длительностью - от 1 месяца до 3-х и более лет вне зависимости от типа течения шизофрении (по данным М.Л. Рохлиной и А.А. Козлова, 2001 — у преморбидно здоровых от нескольких дней до 1-3 месяцев).

Длительность опьянения на начальных этапах злоупотребления опиоидами у больных параноидной шизофренией независимо от типа ее течения была от 4 до 6 часов, у больных шизотипическим расстройством — более длительная (от 6 до 8 часов).

О формировании 1 стадии зависимости можно было судить по изменению формы потребления, когда прием наркотика, на фоне которого возникало состояние физического и психического комфорта, становился систематическим, появлялось патологическое влечение к наркотику. У больных шизофренией все структурные компоненты патологического влечения к наркотику были клинически неразвернутыми и выявлялись не у всех больных. Идеаторный компонент патологического влечения выражался размышлениями о неизбежности употребления наркотиков, убежденностью в необходимости употребления ПАВ как коммуникативного допинга или как "лекарства", помогающего купировать имеющиеся психические расстройства. У 32,22% обследованных он практически не выявлялся. Аффективный компонент патологического влечения проявлялся эмоциональной угнетенностью и напряжением, чувством тревоги, повышенной раздражительностью, лабильностью настроения, реже апатией и безразличием к окружающему. Он не выявлялся у 7,78% обследованных. Поведенческий компонент патологического влечения к опиоидам выявлялся у 88,89% обследованных и проявлялся в снижении работоспособности, употреблении алкоголя или других ПАВ в качестве заменителей опиоидов, стремлении к определенному кругу общения, установлению контактов с употребляющими наркотики лицами. Сомато-вегетативный компонент патологического влечения к наркотику у 66,67% обследованных был выражен слабо и проявлялся гипергидрозом, учащенным сердцебиением, ощущением жжения в местах бывших инъекций, нарушениями сна, характерными мимическими реакциями.

Более чем у трети обследованных (31,11%) клинически значимого роста толерантности, обычно наблюдаемого на 1 стадии опиоидной зависимости (в 3-5 раз по И.Н. Пятницкой, 1994), не выявлялось. В остальных случаях (68,89%) ее рост не превышал 1,5-2 раза. У этих же больных наблюдалась т.н. «функциональная толерантность» (Соломзес Д.А. с соавт., 1998; Флеминг Н.Ф. с соавт., 1998), когда увеличение дозы принимаемого наркотика отмечалось на фоне психо-физических функциональных изменений.

Продолжительность 1 стадии зависимости составляла у больных непрерывнотекущей шизофренией в среднем 1-3 месяца, что соответствует аналогичным данным по неосложненным случаям наркомании. Наиболее быстро зависимость формировалась у больных параноидной шизофренией с эпизодическим типом течения (от 2-х недель до 1 месяца — 26,67%; от 1 до 3-х месяцев - 46,67% и более 6 месяцев у 10%). У больных шизотипическим расстройством она была относительно длиннее и у 47,83% превышала 6 месяцев (от 1 до 3-х месяцев - 21,74%, от 3-х до 6 месяцев — 21, 74%). У больных непрерывнотекущей шизофренией продолжительность 1 стадии составляла от 2-х недель до 1 месяца — 8,11%; от месяца до 3-х — 40,54%; от 3-х до 6 месяцев - 13,51% и более 6 месяцев - 27,03%.

При сформировавшейся зависимости 61,11% обследованных в состоянии острой интоксикации продолжали испытывать выраженную эйфорию. Однако атарактические эффекты наркотика заметно снижались, и больные после его употребления уже не отмечали явного улучшения психического самочувствия. При этом больные отмечали, что эффект облегчения тоски, уменьшения раздражительности, коммуникативной и психофизической стимуляции, проявлялся существенно меньше. Более чем у половины больных на 2 стадии наркомании (51,47%) атарактический эффект наркотика практически нивелировался и продолжение употребления ПАВ было связано с гедонистическими мотивами.

Длительность состояния опьянения на 2 стадии зависимости уменьшалась и составляла от 1 до 3 часов. Ни в одном случае не выявлено инверсии эмоциональной составляющей острой интоксикации с появлением тонизирующего действия наркотика вместо эйфоризирующего, как это наблюдается в традиционных случаях.

Как уже было отмечено, несмотря на систематическое злоупотребление наркотиками, зависимость от них сформировалась не у всех больных шизофренией, а лишь у 80 (88,89%) из них. Становление 2 стадии (68 чел., 75,56%) зависимости знаменовалось развитием абстинентного синдрома, выраженность которого зависела от формы шизофрении.

Абстинентный синдром у больных шизофренией также отличался структурной незавершенностью, и его клиника определялась формой сочетанной с наркоманией шизофрении. У больных непрерывнотекущей шизофренией абстинентные проявления характеризовались слабо выраженным алгическим компонентом, клинически нетяжелыми сомато-неврологическими расстройствами при относительном доминировании психопатологических расстройств в виде расстройств мышления шизофренического спектра, аффекта тревоги и тоски, повышенной раздражительности, возбудимости, конфликтности, нарушений сна. Примерно в половине наблюдений в этой группе исследования (52,94%) на фоне абстинентных расстройств отмечалось обострение имеющейся продуктивной шизофренической симптоматики.

У больных с эпизодическим типом течения шизофрении абстинентный синдром был средней и тяжелой степени тяжести с клинически выраженными и разнообразными сомато-вегетативными расстройствами (озноб, слезотечение, диспептические и алгические проявления) при относительно незначительных психопатологических (повышенная раздражительность, конфликтность, эмоциональная угнетенность, нарушения сна).

У лиц с шизотипическим расстройством в большинстве случаев (73,33%) наблюдались выраженные абстинентные проявления с преобладанием либо сомато-вегетативных (54,55%), либо психопатологических (45,45%) проявлений.

Таким образом, клиника опиоидного абстинентного синдрома у больных шизофренией коррелировала с ее формой. Для больных непрерывнотекущей шизофренией был более характерен клинически легкий вариант абстинентного синдрома с преобладанием психопатологических расстройств, а для больных шизофренией с эпизодическим типом течения — абстинентный синдром средней и тяжелой степени тяжести и преобладанием сомато-вегетативных нарушений. При этом при углублении тяжести проявлений абстинентного синдрома в его клинической картине преобладали сомато-вегетативные нарушения, а при клинически более легких формах — психопатологические.

У 28,89% больных шизофренией на этапе сформированной зависимости наблюдалось внезапное и внешне немотивированное аутохтонное прекращение наркотизации. Оно происходило либо на фоне редукции имеющейся эндогенной симптоматики вследствие спонтанной ремиссии либо адекватного лечения шизофрении (61,54%), либо на фоне усложнения эндогенной симптоматики вследствие экзацербации эндогенного процесса (38,46%). Полное прекращение наркотизации, связанное с усложнением имеющейся эндогенной симптоматики, было более характерно для больных параноидной шизофренией с непрерывным типом течения (54,55%). Прекращение наркотизации на фоне нивелирования эндогенной симптоматики чаще наблюдалось у больных параноидной шизофренией с эпизодическим типом течения (66,67%) и у больных шизотипическим расстройством (83,33%).

Таким образом, клиническая картина синдрома зависимости от опиоидов при сочетании его с шизофренией характеризовалась атипичностью, проявляющейся на всех этапах его формирования и течения. Это проявлялось более поздним возрастом приобщения к употреблению наркотиков по сравнению с преморбидно здоровыми лицами, доминированием атарактической мотивации над гедонистической и субмиссивной, преимущественно одиночным характером употребления наркотиков на этапе экспериментирования и злоупотребления, а также относительно продолжительным этапом поискового полинаркотизма. У больных шизофренией психопатологическая структура синдрома патологического влечения характеризовалась клинической незавершенностью всех его структурных компонентов, незначительным ростом толерантности, часто наблюдавшейся «функциональной» толерантностью. По мере формирования наркотической зависимости атарактические мотивы употребления наркотиков вытеснялись гедонистическими, появлялись внезапные обрывы наркотизации, возникновение которых было связано с обострением или купированием эндогенных расстройств.

Проведенное исследование показало, что после начала систематического употребления опиоидов у больных шизофренией отмечался значительный рост общего количества совершенных правонарушений (более чем в 2,5 раза) и рост их повторной противоправной активности (в 2,4 раза).

Среди правонарушений, совершенных больными после начала систематической наркотизации, преобладали ООД, связанные с наркотиками (48,51%) и имущественные правонарушения (34,33%). Гораздо реже обследованные больные совершали правонарушения, направленные против жизни и здоровья личности (8,21%) и против общественного порядка (8,96%).

Основная часть правонарушений (75,56%) была совершена обследованными больными на 2 стадии опиоидной зависимости.

У 44,44% обследованных больных в период совершения актуального деликта в клинической картине эндогенного заболевания преобладали продуктивные психопатологические расстройства. Дефицитарные синдромы на момент совершения актуального деликта отмечались у 37,78% обследованных. У 17,78% больных в актуальной ситуации были выявлены психопатологические синдромы, отнесенные нами к пограничным (психопатоподобные, астенические, неврозоподобные, патология в сфере влечений).

Правонарушения, связанные с наркотиками (65,0%), и агрессивные деликты (против личности и антиобщественные) - 22,5% чаще совершались больными с преобладанием в клинической картине продуктивной психопатологической симптоматики. Связанные с наркотиками (44,12%) и имущественные (32,35%) правонарушения совершали больные с преобладанием дефицитарной симптоматики. И чаще всего совершали имущественные правонарушения (50,0%), доля которых превышала даже количество правонарушений, связанных с наркотиками (37,5%), больные с пограничными психическими расстройствами.

Связь противоправной активности обследованных лиц с основными синдромами наркомании: острой интоксикацией, синдромом отмены и патологическим влечением к опиоидам была обнаружена у 81,11% обследованных.

Наиболее криминогенным у данного контингента лиц оказался синдром патологического влечения к опиоидам (55,56%). При преобладании в клинической картине синдрома патологического влечения к опиоидам наибольшую социальную опасность представляли больные параноидной шизофренией с эпизодическим типом течения (44,0%).

В состоянии отмены опиоидов (15,56%) больными параноидной шизофренией чаще совершались агрессивные действия, направленные против личности и общественного порядка (77,78% в группе непрерывнотекущей шизофрении и все обследованные в группе с эпизодическим течением). Больные шизотипическим расстройством в состоянии отмены опиоидов совершали чаще имущественные правонарушения (66,67%).

Состояние острой интоксикации опиоидами при совершении ООД наблюдалось редко (10,0%). Наиболее криминогенным состояние острой интоксикации оказалось у больных с шизотипическим расстройством (44,44%).

У подавляющего числа обследованных больных мотивация совершения ООД была напрямую связана с ведущим в клинической картине психопатологическим синдромом. Анализ мотивации правонарушений, совершенных больными шизофренией с зависимостью от опиоидов, показал, что процессуальные болезненные изменения являлись лишь одним из факторов «постоянной почвы» при совершении общественно опасного действия, реализация которого облегчалась под воздействием психических расстройств в рамках основных синдромов наркомании, что в целом приводило к искажению и усложнению мотивов ООД.

53,33% больных тематических групп проходили ранее судебно-психиатрическую экспертизу. Чаще всего диагностические расхождения наблюдались в отношении больных непрерывнотекущей шизофренией, осложненной наркоманией (66,67%), значительно реже — в отношении больных с шизотипическим расстройством (21,43%), что было связано с различными типами коморбидного взаимодействия шизофрении и наркомании.

Все испытуемые в данном исследовании с непрерывнотекущей параноидной шизофренией и шизотипическим расстройством были признаны невменяемыми. Среди больных параноидной шизофренией с эпизодическим типом течения три человека были признаны вменяемыми, в том числе один - с применением ст.22 УК РФ. При выявлении у подэкспертных обострения шизофренического процесса, состояния неустойчивой или медикаментозной ремиссии, послабления или стабилизации эндогенного процесса с сохранением продуктивных психопатологических расстройств или выраженных негативных расстройств шизофренического спектра экспертные вопросы однозначно решались в сторону экскульпации данной категории лиц независимо от этапа формирования у них опиоидной наркомании и наличия или отсутствия в экспертно значимой ситуации наркоманического синдрома. У одного подэкспертного в состоянии ремиссии шизофренического процесса и у четырех больных шизотипическим расстройством континуальные психопатологические нарушения шизофренического спектра (фактор "постоянной почвы") не отвечали требованиям юридического критерия невменяемости. Однако в юридически значимой экспертной ситуации в рамках опиоидного абстинентного синдрома (2) и актуализации первичного патологического влечения к наркотику (2) наблюдалось обострение шизофренических расстройств мышления, появление аффекта тревоги, некорригируемой раздражительности с гетероагрессивными тенденциями, (фактор "временной почвы"), что нарушало способность этих лиц осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, и обусловило вынесение экспертного решения о невменяемости. Наличие сочетанной наркологической патологии, связь основных наркоманических синдромов с характером противоправной активности необходимо учитывать при оказании этим лицам лечебно-реабилитационой помощи, в том числе и в рамках принудительных мер медицинского характера.

Несмотря на наличие опиоидной наркомании констатация состояния стабильной ремиссии шизофрении с достаточной сохранностью психических функций, хорошими компенсаторными возможностями в 3 случаях не исключала их вменяемости. В то же время в одном их этих трех случаев наличие в актуальной криминальной ситуации первичного патологического влечения к наркотику (фактор т.н. «временной почвы») даже при формально незначительных процессуальных изменениях (фактор «постоянной почвы») ограничивало возможность данного лица в полной мере правильно и адекватно строить свое поведение, обусловливало его зависимость от внешнего влияния, искажало социально-приемлемое реагирование, что и явилось основанием для вынесения экспертного решения о вменяемости с применением ст.22 УК РФ.

Ранее принудительное лечение проходили 50,0% обследованных, 7,78% из них подвергались принудительному лечению два и более раз.

Среди больных непрерывнотекущей шизофренией отмечался высокий процент (57,14%) лиц, совершивших повторное ООД менее чем через 6 месяцев после отмены принудительного лечения. Большую часть из них (87,5%) составляли лица, которым не был своевременно установлен диагноз шизофрении.

У всех больных параноидной шизофренией с эпизодическим типом течения, совершивших ООД менее чем через 6 месяцев после отмены принудительного лечения (17,65%), правонарушение было связано с незаконным оборотом наркотиков и обусловлено актуализацией патологического влечения к опиоидам.

Таким образом, низкую эффективность принудительного лечения больных в этих случаях можно объяснить не только несвоевременной диагностикой шизофрении, но и неучетом в процессе принудительного лечения такого значимого фактора социальной опасности больных как патологическое влечение к опиоидам.

После начала систематического употребления наркотиков больные шизофренией, как правило, нуждались в более строгих мерах медицинского характера.

Проведенное исследование показало, что социальная опасность больных шизофренией, осложненной наркоманией, выше, чем у эндогенных больных, не употребляющих ПАВ и складывалась из следующих показателей:

1. Наличие продуктивной психопатологической симптоматики (клинически выраженные аффективные расстройства, бредовые идеи, галлюцинаторные расстройства, психические автоматизмы, импульсивные действия).

2. Выраженные и стойкие изменения личности: а) обусловленные текущим эндогенным процессом (снижение энергетического потенциала, дефицит высших эмоций, обедненность и неадекватность эмоциональных проявлений, витиеватость и паралогичность суждений); б) обусловленные наличием опиоидной наркомании: поверхностность и облегченность суждений, некоторая переоценка своей личности, черты гебоидности в поведении, аффективная неустойчивость, эксплозивность, склонность к аффективным вспышкам и агрессии, ограниченность интересов сферой поиска и употребления ПАВ.

3. Обострение патологического влечения к опиоидам, выражающееся широким диапазоном аффективных расстройств от субдепрессивного аффекта с раздражительностью, до дисфорических вспышек, с конфликтностью, повышенной возбудимостью, противоречивостью суждений с искажением причинно-следственных связей при оценке ситуации, связанной с употреблением наркотиков, стремлением к определенному кругу общения, утратой волевых задержек.

Соответственно для повышения эффективности принудительных мер медицинского характера и как следствие — профилактики совершения повторных ООД необходимо ставить вопрос об обязательном включении в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении данного контингента лиц, в том числе и в рамках принудительных мер медицинского характера, лечения от наркомании.