Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Противоправное поведение лиц с синдромом зависимости от опиоидов (судебно-психиатрический аспект)

На правах рукописи

Кондрашова Светлана Михайловна

Противоправное поведение лиц с синдромом зависимости от опиоидов (судебно-психиатрический аспект)

14.00.18 - психиатрия 14.00.45 - наркология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Т.В. Клименко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.П. Котов

доктор медицинских наук, профессор Е.А. Кошкина

Ведущая организация - кафедра психиатрии, наркологии и и психотерапии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета.

Защита состоится « в_часов на заседании

диссертационного совета Д.208.024.01 при Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского. Адрес: 119992 Москва, Кропоткинский пер., 23.

Автореферат разослан « о??» Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук И.Н. Винникова

705

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Последние годы в Российской Федерации показатели заболеваемости наркоманией остаются на высоком уровне, достигая у мужчин в возрастной группе от 19 до 39 лет 1% населения (Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 2004), а связанные с потреблением психоактивных веществ (ПАВ) социальные, медицинские и экономические аспекты являются одной из актуальных и трудноразрешимых проблем (Дмитриева Т.Б. и соавт., 2002). Первое место в структуре заболеваемости и болезненности наркоманиями практически во всех регионах России занимает опиоидная наркомания (Рохлина М.Л., 1999; Кошкина Е.А., 2001; Пятницкая И.Н., Найденова Н.Г., 2002).

Рост заболеваемости наркоманиями во всех социальных слоях населения приводит к увеличению числа дезадатированных лиц с психическими расстройствами, препятствующими их социальному функционированию (Оруждев Н.Я., 2002). Это обуславливает и рост преступноста в этой среде. Традиционно считается, что больные наркоманией отличаются устойчивыми антисоциальными тенденциями, и рост преступности среди лиц, страдающих наркоманией, происходит преимущественно за счет преступлений против личности (Пятницкая И.Н. 1969; Ураков И.Г. с соавт. 1980; Трайнина Е.Г., 1984; Зурабашвили А.Д. с соавт., 1986; Качаев А.К., Агаларзаде А.З. 1986; Врублевский А.Г., Глазов А.А., 1988; Коге1 N е1 а1., 1972).

В то же время исследования последних лет показывают, что лица с синдромом зависимости от ПАВ чаще совершают имущественные правонарушения и правонарушения, связанные с незаконным оборотом наркотических средств (Донченко Б.Ф., Трппин НА.. 1979; Гена й но С.П с

РОС. НАЦИОНАЛА БИБЛИОТЕКА

соавт., 1988; Клименко Т.В., 1996; Пахомов В.Д., 1996; Калинина Е.А., 2002; Субханбердина A.C., 2004; Newmeyer J.A., 1988).

Отечественные авторы единодушны в признании прямого воздействия наркотизма на рост преступности (Боголюбова 'Г.Б., 1994). Наряду с этим неоднократно показывалось, что в анамнезе лиц с синдромом наркотической зависимости еще до систематического злоупотребления наркотиками наблюдаются различные формы девиантного поведения (Личко А.Е., Битенский B.C., 1991; Kay D.S., 1985; Holmberg М.В., 1985; Donalds TJ. et al., 1986; Brow S.A., 1989; Curtiss M.A. et al. (1993); Dinwiddie S.N. et al. (1993). Однако целенаправленных исследований по изучению роли преморбидных личностных качеств на социальную активность лиц с наркотической зависимостью не проводилось.

Анализ литературных данных показывает, что в проблеме криминальной активности лиц с зависимостью от наркотиков выделяют социально-психологический, клинико-биологический, судебно-психиатрический аспекты. Многие стороны данной проблемы до сих пор остаются малоизученными. Нуждаются в уточнении критерии прогнозирования социальной (антисоциальной) активности лиц с синдромом наркотической зависимости, а также критерии их судебно-психиатрической оценки.

Актуальность судебно-психиатрического исследования лиц, страдающих опиоидной наркоманией, обусловлена также последними изменениями в уголовном законодательстве, в соответствии с которыми одна из профилактических мер по предупреждению повторной противоправной активности среди этих лиц - принудительное лечение от наркомании, проводимое в рамках ст. 97 ч. 1 п. "г", 99 ч. 2 - отменена.

Целью исследования явилась разработка принципов судебно-психиатрической оценки и профилактики совершения повторных противоправных действий у лиц с опиоидной зависимостью на основании

изучения их клинико-социальной характеристики на донозологическом этапе и на фоне развивающейся наркомании.

В задачи исследования входило:

1. Изучение социально-демографических и клинико-социальных характеристик лиц с зависимостью от опиоидов, имеющих отношение к формированию противоправного вектора поведения.

2. Определение роли основных наркоманических синдромов (патологическое влечение, состояние интоксикации, абстинентный синдром) в реализации противоправных тенденций лиц с наркотической зависимостью.

3. Выработка критериев экспертного судебно-психиатрического решения в диапазоне вменяемость - вменяемость с применением ст.22 УК РФ - невменяемость в отношении лиц с зависимостью от опиоидов.

4. Формулирование предложений организационного и юридического плана по совершенствованию профилактики повторной противоправной активности лиц с наркотической зависимостью с учетом выделенных уголовно-релевантных клинических и социально-демографических характеристик этих лиц.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Впервые установлено, что характер противоправной активности лиц с опиоидной зависимостью связан не только с основными наркоманическими синдромами, но и с преморбидными клиническими, биологическими и социальными характеристиками этих лиц, которые еще на донозологическом этапе формируют направленность вектора социальной активности. Впервые показано, что развивающаяся наркомания не является причиной возникновения криминальной направленности вектора социального функционирования. Она лишь моделирует преморбидные социальные установки за счет изменения характера криминального поведения в сторону преобладания правонарушений, связанных с незаконным оборотом наркотиков

Установлено, что в процессе наркотизации индивидуальные личностные характеристики сглаживаются, становятся однообразными, вследствие чего социальная, в том числе и противоправная активность лиц с опиоидной зависимостью, стигматизируется и все больше ограничивается совершением противоправных деяний, связанных с незаконным оборотом наркотиков.

Впервые разработаны критерии экспертной судебно-психиатрической оценки лиц с зависимостью от опиоидов с учетом не только клинической структуры актуального психопатологического состояния, но и с учетом преморбидных и морбидных клинико-социальных характеристик личности. Впервые доказано, что специфическое лечение по поводу наркомании является важной мерой по профилактике повторной противоправной активности этих лиц.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Результаты исследования позволяют осуществить дифференцированный подход к экспертной судебно-психиатрической оценке лиц с синдромом зависимости от опиоидов. Разработаны критерии применения к лицам с опиоидной зависимостью ст. 22 УК РФ. Обоснована необходимость проведения этим лицам амбулаторного принудительного лечения в соответствии с ч.2 ст. 22 УК РФ как единственно возможной в условиях действующего законодательства медицинской меры по профилактике их повторной противоправной активности. Впервые показано, что среди лиц с зависимостью от опиоидов, привлеченных к уголовной ответственности, есть категория лиц, противоправная активность которых связана не с антисоциальными тенденциями, а с психическими расстройствами в рамках опиоидной зависимости. Это позволяет ставить вопрос о введении не урегулированного уголовно-правовым законодательством альтернативного лечения от наркомании лицам, осужденным по ст. 228 ч. 1 УК РФ за приобретение и хранение наркотических средств.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ПУБЛИКАЦИИ. Основные положения диссертационной работы доложены на проблемном совете ГНЦ ССП им. В.П. Сербского (декабрь, 2004 г.). По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложения. Работа изложена на ...страницах основного текста, иллюстрирована ... таблицами и ... диаграммами. Список литературы содержит ...источников, из них ... отечественных и ... зарубежных. Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи. В первой главе изложено современное состояние вопроса по данным литературы. Во второй главе описаны методы исследования, дана общая характеристика обследованных, выделены клинико-социальные параметры лиц с опиоидной зависимостью на донозологическом этапе. В третьей главе показано изменение этих изученных ранее показателей на фоне развивающегося синдрома зависимости у лиц с различным спектром криминальной активности. В четвертой главе произведен анализ структуры противоправной активности больных опиоидной наркоманией, выделены уголовно-релевантные наркоманические синдромы, на основании чего разработаны критерии применения категории ст. 22 УК РФ в отношении этих лиц, даны рекомендации по усовершенствованию профилактических мер, направленных на предупреждение совершения ими повторных правонарушений. В заключении и выводах обобщены результаты исследования.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Скрининговым методом за период с 2001 по 2003 г.г. обследовано 89 мужчин с опиоидной зависимостью, подвергшихся в связи с привлечением к уголовной ответственности в МКПБ № 1 им. H.A. Алексеева амбулаторной (35) и в ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского

s

стационарной (54) судебно-психиатрической экспертизе. В качестве контрольной группы изучено 20 испытуемых с зависимостью от опиоидов, проходивших добровольное лечение в наркологическом отделении ГНЦ ССП им. В.П. Сербского и не совершивших правонарушения к моменту обследования. Из выборки были исключены лица с хроническими психическими заболеваниями и признаками слабоумия.

Основным методом исследования был клинико-психопатологический Использовались также данные неврологического, экспериментально-психологического , электроэнцефалографического,

реоэнцефалографического, эхоэнцефалографического методов исследования.

В отношении лиц контрольной группы (20 человек) применялся клинико-катамнестический метод. Длительность катамнестического периода составила от 6 до 18 месяцев (в среднем 9 месяцев)

При обследовании тематических лиц использовалась специально разработанная карта, отражающая персонографические, клинико-психопатологические, социально-психологические и криминологические данные. Общее число учитываемых параметров — более 300.

Для математико-статистической обработки полученных данных использовался программный пакет StatSoft Statistika 6.0. (статистический уровень значимости (р); категоризованная гистограмма; критерий проверки значимости связи между двумя категоризованными переменными (критерий хи-квадрат Пирсона); метод максимального правдоподобия; однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA); t-критерий для независимых выборок; критерий наименьшей значимой разности; критерий Тьюки достоверно значимой разности; критерий Тьюки для выборок разного объема, критерий Спйотвола и Столайна; ANOVA Краскела-Уоллиса; медианный тест; U критерий Манна-Уитни)

В соответствии со сформулированной в начале исследования гипо1езой о том, что противоправная активность лиц с наркотической зависимостью не является исключительно результатом хронической интоксикации наркотическими средствами, а представляет собой модифицированные вследствие развивающейся наркотической зависимости личностные установки, сформировавшиеся еще в преморбидном периоде, были выделены группы исследования:

- 1 группа - лица, совершившие за период с момента развития наркомании (включая актуальный деликт) различные виды правонарушений, в том числе и связанные с незаконным оборотом наркотиков (ст.ст. 105, 111, 127, 131, 132, 158, 161, 162, 166, 167, 213, 222, 228, 325, 327 УК РФ) - 42 человека (38,53% от общего числа обследованных);

- 2 группа - лица, совершившие за тот же период только правонарушения, связанные с незаконным оборотом наркотиков и (ст. 228 УК РФ) - 47 человек (43,12%);

- 3-я (контрольная) группа - лица с зависимостью от опиоидов, ни разу не привлекавшиеся к уголовной ответственности к периоду настоящего исследования - 20 человек (18,35%).

Выделение в отдельную группу лиц, совершивших противоправные действия, связанные только с незаконным оборотом наркотиков, было мотивировано тем, что этот вид противоправной активности напрямую связан с основными наркоманическими синдромами (патологическое влечение к наркотику, состояние опьянения, абстинентный синдром) и, следовательно, обусловлен не столько социальными установками личности, сколько болезненными мотивами в рамках синдрома наркоманической зависимости.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенное исследование выявило значительные различия между выделенными группами изучения по большинству биологических, социальных и клинических параметров. Отягощенная алкоголизмом и расстройствами личности наследственность встречалась чаще у лиц тематических групп (88,1%; 50% соответственно в 1-ой группе и 57,45%; 21,27% во 2-ой; 20% и 15% в контрольной). Статистически достоверные различия по данным показателям получены у обследованных 1-ой и контрольной групп (р=0,05352; р=0,08634 LSD Test соответственно). Отягощенная шизофренией и суицидальными тенденциями наследственность наблюдалась только у обследованных тематических групп (р=0,0418 Kruskal-Wallis).

Пренатальная (42%; 38%; 15% по группам соответственно), перинатальная (28,6%; 32%; 25%) и ранняя постнатальная (21,43%; 23,4%; 20%) патологии встречались почти с одинаковой частотой у обследованных всех групп, не выявляя значимых различий. Задержка психического и физического развития обнаруживалась лишь у лиц тематических групп (р=0,09 LSD Test).

У испытуемых 1 группы по сравнению с обследованными контрольной группы в анамнезе преобладали повторные тяжелые травмы головы (р=0,034315 Unekual N HSD), которые были получены в сравнительно более молодом возрасте.

Более чем у половины испытуемых 1 группы (57,14%) к периоду формирования наркомании наблюдалось органическое расстройство личности. Достоверно реже эта патология наблюдалась среди лиц 2-ой (31,91%) и особенно контрольной групп (25%) (р=0,047627 Unekual N HSD). Ведущими этиопатогенетическими факторами в формировании органического расстройства личности были различные формы пре-, пери-и постнатальной патологии, а также травмы головы. В большинстве

случаев (70,8%; 66,7%; 40%) имело место органическое расстройство личности смешанного генеза.

Изучение преморбидных патохарактерологических особенностей показало, что большинство испытуемых всех групп на донозологическом этапе в той или иной степени отличались излишней внушаемостью, неспособностью к целенаправленной деятельности, слабостью волевых усилий, эгоцентризмом, недостаточностью критических возможностей как по отношению к себе, так и к окружающей их ситуации. Вместе с тем, у лиц 1 группы еще в детском возрасте выявлялись такие черты характера как импульсивность, аффективная лабильность, повышенная конфликтность, в то время как у лиц контрольной группы указанные особенности встречались достоверно реже (р-0,004159 LSD Test). Среди типологических вариантов во всех группах преобладали лица с эмоционально-неустойчивым (64,29%; 34,04%; 20% по группам соответственно), неустойчивым (другие специфические расстройства личности по МКБ-10) (16,67%; 21,28%; 30%) и истерическим (16,67%; 12,77%; 20%) расстройствами личности. Ананкастное и зависимое личностное расстройство наблюдалось только у испытуемых 2-ой (12,77%) и контрольной групп (20%). Шизоидные черты встречались редко (2,38%; 6,38% в основных группах исследования). Таким образом, у испытуемых 1 группы по сравнению с лицами контрольной до формирования наркомании чаще отмечалось эмоционально-неустойчивое расстройство личности (р=0,031566 LSD test).

Еще до формирования зависимости от опиоидов 26,19% испытуемых 1 группы и 12,77% 2-ой, обнаруживали расстройства влечений в виде бродяжничества. В контрольной группе таких лиц не выявлено.

Помимо этого, у испытуемых 1 группы в детском и подростковом возрасте наблюдались различные нарушения поведения (побеги из дома, нарушение школьной дисциплины, конфликты с окружающими - 69,05%), в связи с чем почти половина из пих (40,48%) состояли на учете в

инспекции по делам несовершеннолетних. У обследованных 2 и контрольной групп имеющиеся отклонения поведения не достигали степени, позволяющей характеризовать их как антиобщественные и влекущие за собой какие-либо меры административного характера.

Большинство обследованных тематических групп задолго до формирования синдрома зависимости были склонны к проявлению агрессии (76,2%; 51,1%), которая проявлялась в диапазоне от пренебрежительного отношения к лицам ближайшего окружения, игнорирования общепринятых норм поведения, оппозиционной манеры поведения, стремления к внешнеобвиняющим тенденциям, экспрессивности реакций до жестокости, сопровождающейся повторными драками, избиением младших и физически более слабых детей, в некоторых случаях немотивированным мучением и убийством животных (чаще встречалось у лиц 1-ой группы). В целом лиц с агрессивным поведением достоверно меньше в контрольной (р~0,000434 Analysis of variance; р=0,001474 Unequal N HSD) и 2-ой группах по сравнению с 1-ой (р=0,021663 Unequal N HSD).

Аутоагрессивное поведете в виде демонстративно-шантажного (35,71%) и истинных суицидальных тенденций и поступков (28,57%) чаще встречалось среди лиц 1-ой группы.

Треть обследованных 1-ой (35,71%) и 2-ой (26,09%) групп воспитывались в неполных семьях, что статистически достоверно отличало их от лиц контрольной группы (р=0,0108 Kruskal-Wallis). Характер взаимоотношений в нуклеарной семье у лиц 1 группы был преимущественно дисфункциональный (наличие постоянных конфликтов, скандалов, эмоционального отвержения, иногда с физическим насилием, жестоким обращением с детьми) - 69,05%, а у лиц контрольной группы -дисгармоничный (отсутствие теплоты и душевной близости, формальность контактов среди членов семьи, гипоопека по отношению к детям) - 60%.

Школьная успеваемость у большинства лиц тематических групп была достоверно ниже, чем у испытуемых контрольной группы, которые плохо успевали лишь в 20% случаев (р=0,002944; р=0,044773 Unequal N HSD).

Подавляющее большинство обследованных контрольной группы до развития синдрома зависимости по отношению к своим обязанностям по работе или учебе проявляли активную творческую заинтересованность (45%) или хотя бы простую исполнительность (45%). Социальный статус их характеризовался стабильным положением (65%) или даже социальным ростом (20%).

Среди обследованных 1-ой группы лишь 2 человека проявляли к своей работе активный интерес, в то время как большинство из них стремились уклониться от своих обязанностей (40,48%) или относились к ним пассивно (40,48%). Динамика социального статуса характеризовалась у большинства из них снижением (52,38%). Между 1-ой и контрольной группами, а также между 1-ой и 2-ой по данным параметрам различия достоверны (р-0,000207, р=0,012851 Unequal N HSD).

Отношения с сослуживцами по месту работы или учебы у большинства испытуемых 1 группы характеризовались частыми конфликтами (71,79%), что среди обследованных 2-ой и контрольной групп встречалось достоверно реже (40%; р=0,010702 Unequal N HSD и 10% р=0,000146 Unequal N HSD соответственно).

Интересы и увлечения у подавляющего большинства обследованных 1-ой (73,81%) и 2-ой (70,21%) групп определялись как скудные и однообразные. Для испытуемых контрольной группы, напротив, были характерны обширные и разнообразные увлечения и интересы (65%).

Почти половина испытуемых 1-ой (47,62%) и треть испытуемых 2-ой (34,04%) групп до развития синдрома зависимости привлекались к уголовной ответственности в связи с имущественными правонарушениями (50%; 43,75%), правонарушениями против личности (25%; 25%) и против общественного порядка (25%; 31,25%).

Таким образом, по основным социально-биологическим параметрам донозологический период у лиц 1-ой и 2-ой групп характеризовался неблагоприятными показателями по сравнению с лицами контрольной группы.

При изучении клинических закономерностей течения синдрома опиоидной зависимости разнородность выделенных групп по клиническим характеристикам была подтверждена удовлетворительными математико-статистическими данными, полученными при применении

дискриминантного анализа (коэффициент Уилкса X 0,078 (dfl=43;

df2=67; р< 0,001).

У большей части всех испытуемых (70,64%) преобладала гедонистическая мотивация употребления ПАВ (по Короленко Ц.П., Донских Т.А., 1990). Вовлечение в прием ПАВ происходило у подавляющего большинства обследованных в постоянной компании (90,83%). Почти у половины испытуемых 1 группы эта компания квалифицировалась как криминализированная (45,23%), а обследованные 2-ой (72,34%) и контрольной (95%) групп начинали употребление ПАВ в обычной бытовой ipynne молодежи.

Большинство обследованных на этапе злоупотребления ПАВ (Бабаян Э.А., 1987) отдавали предпочтение производным конопли (54,76%; 59,5%; 50%). Более чем треть обследованных (30,9%; 28%; 40%) наряду с гашишем употребляли другие ПАВ (период поискового полинаркотизма).

Среднее значение возраста начала употребления ПАВ оказалось достоверно меньше у лиц 1 группы (13,8 лет) по сравнению с лицами контрольной группы (16,7 лет, р=0,0186 LSD Test). Средний возраст приобщения к наркотическому средству во 2 группе - 14,97 лет.

У обследованных 1-ой группы прием наркотических средств сравнительно быстрее приобретал регулярный характер.

Длительность этапа злоупотребления опиоидами была меньше у лиц 1 -ой группы (2,1 месяцев) по сравнению с контрольной (3,92 месяцев; р-0,0232 LSD Test), средняя длительность во 2-ой группе - 2,54 месяца.

Средний возраст начала систематического приема опиоидов составил по группам соответственно: 20,1; 22,46; 22,1 лет. То есть, у лиц 1 группы наркомания сформировалось в более раннем возрасте.

Длительность 1 стадии заболевания несколько меньше у испытуемых 1 группы (1,34 месяцев) по сравнению с обследованными 2-ой и контрольной групп (2,11 и 3,87 месяцев соответственно).

К моменту настоящего обследования средняя длительность наркомании по группам в среднем составила 7,06; 5,7; 3,9 лет, что выявило статистические различия между лицами тематических и контрольной групп (р=0,0865 LSD Test). Толерантность к опиоидам на момент изучения более чем в половине случаев достигала плато (52,38%; 53,19%; 55%). Суточная доза наркотика составила по группам соответственно 2,1; 1,25; 1,0 г.

Синдром отнятия наркотика при наличии общих синдромообразующих признаков имел по группам исследования отличия. По 4-х бальной системе шкалы Кольба-Химмельсбаха почти у половины обследованных тематических групп (45,24%; 42,55% соответственно) выраженность его основных клинических проявлений оценивалась как +4, в связи с чем синдром отмены квалифицировался как тяжелый. Среди лиц контрольной группы лишь у трети обследованных (35%) синдром отнятия наркотика протекал тяжело.

В структуре абстинентного синдрома у больных 1-ой группы преобладали повышенная раздражительность и дисфоричность (80,95%), тревога, страх (30,95%), реже - диффузная параноидная настроенность (9,52%). Указанные расстройства наблюдались у пих уже с первых дней развития абстинентного синдрома и по тяжести были сопоставимы с развивающимися алгическими и соматоневрологическими

расстройствами. Среди обследованных 2-ой и контрольной групп в первые дни развития абстинентного синдрома ведущими расстройствами были вегетативные и соматоневрологические. Только к 5-6 суткам развития синдрома отмены у них начинал преобладать психопатологический компонент. При этом дисфорический аффект в структуре абстинентного синдрома у них встречался реже, чем у лиц 1-ой группы (63,83%; 35%, р=0,00180 по критерию Пирсона). При уменьшении частоты дисфорического аффекта у этих лиц чаще развивалось угнетенное и подавленное настроение со слезливостью, самообвиняющими тенденциями или апатией, отсутствием надежды на выздоровление (31,91%; 40%).

В процессе обратной динамики абстинентного синдрома наиболее продолжительно сохранялась психопатологическая симптоматика. Если у лиц 2 и контрольной групп она была представлена преимущественно астенией с раздражительной слабостью, апатией, эмоциональной неустойчивостью, самообвиняющими тенденциями, то у лиц 1 группы -дисфорическим аффектом и агрессивными тенденциями.

Редукция соматоневрологической симптоматики в рамках обратной динамики абстинентного синдрома у лиц 1 группы обнаруживала четкую тенденцию к волнообразному течению, что гораздо менее отчетливо проявлялось у лиц 2-ой и контрольной групп.

В состоянии острой интоксикации опиоидами на II стадии зависимости у испытуемых тематических групп выявлялись обычно не характерные для опийного опьянения чувство неясной, немотивированной тревоги (4,76%), готовность к возникновению дисфорических реакций (14,29%; 2,13%), гетероагрессивных действий (14,29%; 10,64%), что не встречалось у лиц контрольной группы (р=0,03305 Unequal N HSD; р=0,0306 LSD Test).

Ремиссии наркотической зависимости у лиц тематических групп наблюдались нередко (66,7%; 61,7%), но имели вынужденный характер и

были связаны как правило с интернирующими условиями (92,86%; 82,76%). Ремиссии в контрольной группе наблюдались чаще (80%), в трети случаев (31,25%) они носили спонтанный характер.

Длительность ремиссии у лиц контрольной группы (в среднем 6,1 месяцев) по сравнению с лицами тематических групп была больше (2,78, 2,66).

Таким образом, синдром зависимости от опиоидов у лиц 1-ой группы в отличие от обследованных 2-ой и контрольной групп характеризовался высокопрогредиентным течением (p=0,0186LSD Test) и коррелировал у них с асоциированным органическим расстройством личности, наследственной отягощенностью психическими расстройствами и алкоголизмом, различными экзогенными вредностями полученными как на раннем так и на более поздних этапах развития.

В первые 2-3 года течения опиоидной зависимости наблюдалось углубление преморбидного облигатного патохарактерологического радикала (97,63%; 68,09%; 70% по группам соответственно). При длительности наркомании свыше 3-х лет происходило изменение преморбидной патохарактерологической сгруктуры личности за счет ее трансформации в сторону увеличения числа лиц с расстройствами эмоционально-неустойчивого типа (80,95%; 63,83%; 50%), что наиболее отчетливо прослеживалось среди обследованных контрольной и 2-ой групп, т.к. до начала заболевания данный тип личности встречался у них нечасто.

Наркомания приводила к учащению и изменению наблюдавшихся в преморбидном периоде аффективных расстройств за счет увеличения доли дисфорических состояний. Нарастание аффективной патологии происходило обратно пропорционально ее частоте на донозологическом этапе: чем реже она выявлялась в преморбидном периоде (как в контрольной труппе), тем отчетливее наблюдался ее рост на фоне развития наркомании.

Аналогичные коррелятивные связи выявлены и по параметру частоты встречаемости агрессивного поведения на донозологическом этапе и на фоне наркомании. Рост агрессивности в первые 3 года развития синдрома зависимости наблюдался во всех группах исследования, однако среди лиц 1-ой группы, отличавшихся и в преморбидном периоде высоким уровнем агрессивности (76,2%), эта тенденция была выражена незначительно. В то же время среди лиц 2-ой и контрольной групп, у которых наоборот, агрессивные тенденции до развития синдрома зависимости от опиоидов наблюдались реже (51,1%; 15%), нарастание величины этого показателя было более отчетливым. За счет такой групповой дискордантности по донозологическому уровню агрессивности и ее нарастанию на фоне синдрома зависимости по прошествии 3-х лет развития наркомании намечалась тенденция к выравниванию величины данного показателя во всех группах исследования.

По количеству лиц, проявляющих стойкие агрессивные тенденции к моменту обследования (95,24%; 68,09%; 57,89%), а также по качественным характеристикам агрессивного поведения (физически деструктивное, вербальное, пассивное, скрытое) 2-ая группа обследованных больше соотносилась с контрольной группой, нежели с 1 -ой.

Во 2-ой и особенно в контрольной группах на фоне развития синдрома зависимости отмечался значительный прирост лиц с суицидальным поведением демонстративного характера и небольшое увеличение числа лиц с истинным суицидальным поведением, однако эти показатели все же не достигали уровня показателей среди обследованных 1 -ой группы.

Таким образом, по всем группам исследования на фоне развивающейся наркомании наблюдалось изменение преморбидной

патохарактерологической структуры личности за счет увеличения доли лиц эмоционально-неустойчивого типа, с частыми аффективными расстройствами в виде дисфорических реакций, аффективной

лабильности, агрессивных тенденций. Наибольший рост по этим параметрам отмечался в контрольной группе, где они на донозологическом этапе были меньше. В 1-ой группе, где эти параметры в преморбидном периоде были высокими, этот рост хоть и наблюдался, но был незначительным. Данная трансформация патохарактерологической структуры в процессе развивающейся опиоидной зависимости приводила в итоге у всех испытуемых к развитию сходного, клишированного личностного дефекта.

Интеллектуально-мнестическое снижение наблюдалось лишь у части обследованных (73,81%; 53,19%; 10%). Оно не выходило за клинические рамки легкого когнитивного расстройства и достоверно чаще наблюдалось у лиц 1 группы по сравнению с лицами контрольной (р=0,00015 Unequal N HSD) и 2-ой (р=0,011176 LSD Test) групп.

Морально-этическое снижение в виде эгоцентризма, изворотливости, отсутствия эмпатии и чувства дистанции, внешнеобвиняющих и паразитических тенденций в умеренной степени выраженности было представлено у большинства обследованных (66,67%; 70,21%; 80%) Резко выраженное морально-этическое снижение (деградация) чаще наблюдалось среди обследованных 1 группы (23,81%; 6,38%; 10%).

На период настоящего обследования, находясь в брачном возрасте (27,16; 28,17; 26 лет соответственно), большая часть испытуемых в браке не состояли (71,55%).

По таким параметрам как неучастие в семейных делах, конфликтный характер взаимоотношений в нуклеарных и собственных семьях, а также с сослуживцами, снижение социального статуса, потеря работы или прекращение учебы, сужение круга общения лица контрольной группы после формирования зависимости от опиоидов обнаруживали существенное ухудшение социального функционирования. Те же самые показатели у обследованных 1 группы не претерпели в процессе развития наркомании весомых изменений, т.к. еще на донозологическом этапе они

были на достаточно низком уровне. Обследованные 2-ой группы по социальному функционированию занимали промежуточное положение, при этом по большинству изучаемых параметров они больше соотносились с лицами контрольной группы.

Таким образом, у лиц 1-ой группы развивающаяся наркомания не привела к заметным сдвигам в их социальном функционировании, т.к. еще на донозологическом этапе оно характеризовалось как неблагоприятное

Наоборот, у лиц контрольной группы в процессе формирования зависимости от опиоидов наблюдалось существенное снижение всех параметров социальной адаптации, которые, однако при сформировавшейся опиоидной зависимости не достигали уровня лиц 1 -ой группы. Во 2-ой группе ухудшение исследованных социальных параметров было не столь очевидным, как у лиц контрольной группы. Таким образом, интенсивность углубления социальной дезадаптации была обратно пропорциональна уровню социального функционирования на донозологическом этапе.

По мере развития опиоидной зависимости увеличивалось (почти в 2 раза) количество больных наркоманией, вовлеченных в противоправную деятельность и количество совершаемых ими правонарушений, существенно менялась структура их противоправной активности за счет увеличения доли правонарушений, связанных с незаконным оборотом наркотиков. Одновременно увеличивалась доля правонарушений против собственности (39,06% —> 60,93%) при одновременном снижении доли насильственных преступлений (56,25% —► 43,75%) и хулиганских действий (62,5% -> 37,5%).

Половина актуальных правонарушений у лиц тематических групп (1 и 2 группы) относилась к незаконному обороту наркотических средств (52,13%). Достаточно большой была доля преступлений против личности (26,49%), несколько меньшей - против собственности (17,94%), самую незначительную долу занимали хулиганские действия (3,41%).

Из всех фазных наркоманических состояний в период актуального деликта чаще констатировалось опийное опьянение (37,61%) и синдром отмены опиатов (29,91%). Реже наблюдалось опьянение, вызванное употреблением алкоголя (13,68%) и другими ПАВ (10,26%) как проявление викарного полинаркотизма. Достаточно редко актуальные правонарушения совершались на фоне актуализации первичного патологического влечения к наркотику (4,27%).

Правонарушения против собственности и против личности чаще совершались в состоянии синдрома отмены опиоидов (76,19%; 35,48% соответственно).

Противоправные действия, связанные с незаконным оборотом наркотиков, коррелировали с опийным опьянением и опьянением, вызванным употреблением других ПАВ (88,52%). В этих случаях отсутствовал момент совершения деликта, органами правопорядка фиксировался лишь момент задержания лица, находящегося в состоянии наркотического опьянения и привлекающего к себе внимание окружающих своим неадекватным поведением.

Значительная часть преступлений против личности обследованными лицами с опиоидной зависимостью была совершена в состоянии опьянения алкоголем (38,7%), который употреблялся в этих случаях в качестве заменителя опиоида, недоступного по каким-то причинам (викарный полинаркотизм). О высоком криминогенном потенциале алкогольного опьянения указывалось неоднократно (Рожнов BE, 1964; Оганесян О.В., Мелик-Пашаян М.А.,1988; Гулямов М.Г., 1991; Гулямов М.Г., Хидиров М.А., 1993; Попов A.A., Рахманкулов A.M., 1997; Дмитриева Т.Б., 1998; Брошу С. с соавт., 2000; Макаров НН., 2001; Олифиренко Н.Ю., 2002). Треть насильственных преступлений совершалась на фоне синдрома отмены опиоидов (35,48%), достаточно редко - при обострении первичного патологического влечения к

наркотику (9,6%), в состоянии опиоидного опьянения (6,45%) и в результате наркоманических изменений личности (9,6%).

При судебно-психиатрическом освидетельствовании в отношении большинства обследованных лиц выносилось экспертное решение о вменяемости (95,5%). Это обосновывалось тем, что имеющиеся психические нарушения ограничивались расстройством эмоционально-волевых функций, не влияющих на уровень психической организации в целом. Сохранность критико-прогностических способностей не ограничивала возможность этих лиц адекватной в целом оценки ситуации и произвольной регуляции своего поведения, позволяя им в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

Трое испытуемых были признаны невменяемыми. В одном случае это было связано с констатацией в актуальной экспертной ситуации экзогенно-органического психоза, спровоцированного алкогольной интоксикацией.

Двое обследованных признавались невменяемыми в связи с выявленными у них грубыми психическими изменениями в виде стойкого деструктивного поражения головного мозга с психоорганическим дефектом: выраженное снижение мышления, памяти, внимания, отсутствие способности к критическому осмыслению и прогнозированию, существенные трудности восприятия, переработки и фиксации новой информации. При вынесении экспертного решения в этих двух случаях экспертное решение о невменяемости выносилось по медицинскому критерию хронического психического расстройства

В отношении 5-х испытуемых было рекомендовано применение ст. 22 УК РФ, что было обосновано выявлением у них конкретности, замедленности мышления, примитивности большинства суждений, недостаточности самостоятельной организации деятельности, эмоциональной лабильности, стойких изменений личности по

наркоманическому типу, выраженной внушаемости и подчиняемое™, а также снижения критических и прогностических способностей. Указанные психические расстройства, не исключая вменяемости, лишали их в период, относящийся к инкриминируемому им деянию, возможности в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Результаты настоящего исследования показывают, что указанные особенности психики имели место у гораздо большего числа подэкспертных (28), но глубина и степень этих особенностей не учитывались при вынесении экспертного решения в отношении этих лиц. Однако это представляется принципиально важным моментом еще и в связи с тем, для лиц с опиоидной зависимостью типично снижение критических и прогностических способностей в отношении вопросов, связанных с наркотизацией, что описывалось также и у больных с алкогольной зависимостью (так называемая парциальная интеллектуальная слабость по В.Б. Альтшуллеру, 1984, 1994; Т.В Клименко, 1996). Наряду с этим, развивающиеся у них вследствие злоупотребления опиоидами личностные расстройства и психические нарушения, как стойкие так и в рамках фазных наркоманических состояний влияли на социальную активность этих лиц. Это проявлялось в отчетливом снижении уровня их социального функционирования и в специфическом сужении спектра криминальной активности на действиях, связанных с незаконным оборотом наркотиков. Когда антисоциальная активность лиц с опиоидной зависимостью являлась следствием развивающихся у них в связи с наркоманией психических расстройств и находила свое отражение в совершении в том числе и противоправных действий, связанных с ежедневным употреблением опиоидов (приобретение, хранение, перевозка наркотических средств), в этих случаях можно говорить о недостаточном прогнозировании ими своих действий и их последствий, снижении критических способностей в оценке ситуации, связанной с употреблением наркотика, что соответствует

юридическому критерию ч. 1 ст. 22 УК РФ и позволяет ставить вопрос о ее применении. Поэтому, число лиц, в отношении которых было рекомендовано применение ст. 22 УК РФ, представляется неоправданно малым.

Основным мотивирующим к совершению правонарушений, связанных с незаконным оборотом наркотиков, побудительным психопатологическим моментом являлось патологическое влечение к наркотическому средству. В связи с этим с экспертных позиций принципиальным представляется определение роли, которое оно занимало в реализации противоправного действия. Если патологическое влечение (первичное или вторичное) при незначительной выраженности аффективных и поведенческих расстройств в его структуре было представлено преимущественно идеаторным компонентом (обсессивный вариант), который не препятствовал осуществлению сложно организованной деятельности в виде выстраивания стратегии своего поведения, планирования действий с целью добыть и употребить наркотическое средство, то в данном случае можно было говорить о способности лица в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими в период инкриминируемого ему деяния. Если же в реализации патологического влечения к наркотику основное значение играли его аффективный и поведенческий структурные компоненты с характерной суженностью сознания, привычными действиями, направленными на непосредственную реализацию побуждающего мотива, когда между возникновением побуждения употребления наркотика и его реализацией прослеживалась прямая связь при отсутствии кошитивного осмысления ситуации и ее последствий вследствие редуцированного ассоциативного компонента (компульсивное влечение) можно утверждать, что способность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и

руководить ими была сохранена не в полной мере. В этих случаях также обоснованным является рекомендация применения ч. 1 ст. 22 УК РФ.

Обоснованная рекомендация применения к лицам с опийной зависимостью ст. 22 УК РФ должна сочетаться с обязательным применением ч. 2 ст. 22 УК РФ, регламентирующей амбулаторное принудительное лечение, соединенное с отбыванием наказания. В ситуации исключения из уголовного кодекса РФ п. «г» 4.1 ст. 97 и ч.2 ст. 99, регламентировавших принудительные меры медицинского характера для лиц, страдающих синдромом зависимости, меры, предусмотренные ч.2 ст.22 УК РФ, представляются единственно возможными по оказанию необходимой для лиц с синдромом опийной зависимости лечебно-реабилитационной помощи в местах отбывания наказания. Более того, поскольку основной спектр антисоциальной активности этих лиц ограничивается противоправными действиями, связанными с незаконным оборотом наркотических средств, то проводимое им в соответствии с ч.2 ст. 22 УК РФ амбулаторное лечение по поводу наркомании в условиях современного уголовно-правого законодательства является важной мерой по профилактике их повторной противоправной активности.

Среди лиц с зависимостью от опиоидов есть категория испытуемых, противоправная активность которых направлена исключительно на действия, связанные с незаконным оборотом наркотических средств и обусловлена не антисоциальными тенденциями, а психическими расстройствами в рамках опиоидной зависимости. Поэтому становится актуальным вопрос о выделении данной категории лиц в особую группу, по отношению к которой возможно было бы применять, в случае их привлечения к уголовной ответственности за действия, связанные с незаконным приобретением, хранением, перевозкой наркотических средств, так называемое «альтернативное лечение» от наркомании, которое подразумевает под собой возможность осужденным выбора

между лечением от наркомании и отбыванием уголовного наказания в местах заключения.

ВЫВОДЫ

1. Преморбидный период лиц с опиоидной зависимостью, имеющих широкий спектр криминальной активности, характеризуется низкими показателями социального функционирования и накоплением многообразных конституционально-биологических и экзогенно-органических факторов. Лица, страдающие опиоидной зависимостью, но не имеющие противоправных тенденций, в преморбидном периоде отличаются относительно более высоким уровнем социального функционирования и минимальной выраженностью конституционально-биологической и экзогенно-органической патологии.

2. Социальные установки «наркоманической личности» закладываются еще на донозологическом этапе. Совокупность юшнико-социальных факторов, предиспонирующих формированию антисоциального поведения, включает наследственную отягощенность по алкоголизму и расстройствам личности у родителей, дисфункциональный характер взаимоотношений в нуклеарной семье, низкий уровень социальной активности, патохарактерологическую структуру преморбидной личности с ауто- и гетероагрессивными тенденциями, наличие разнообразных экзогенно-органических воздействий с формированием органического расстройства личности.

3. Независимо от клинических и социальных особенностей преморбидного периода в процессе развития опиоидной наркомании наблюдается клиширование клинико-социальной структуры личности за счет нивелирования преморбидных патохарактерологических особенностей, трансформации ее в сторону расстройства личности эмоционально-неустойчивого типа, формирования устойчивых гетеро- и

аутоагрессивных тенденций, преобладания в структуре аффекшвной патологии дисфорических расстройств, ограничения в сфере интересов на вопросах, связанных с наркотизацией, в сочетании с постепенно нарастающей социальной дезадаптацией.

4. У лиц с противоправной активностью в преморбидном периоде формирование наркомании не оказывает значимого влияния на основные характеристики их социального функционирования, тогда как у лиц с отсутствием противоправной активности на донозологическом этапе по мере развития наркомании происходит значительное их снижение.

5. По мере развития наркомании противоправное поведение все больше определяется психопатологическими механизмами, связанными с основными наркоманическими синдромами (опьянение, синдром отмены, патологическое влечение к опиоидам) и специфическими изменениями личности, что приводит к смещению криминальной активности в сторону увеличения доли противоправных действий, связанных с незаконным оборотом наркотических средств.

5.1. Фазные наркоманические состояния в рамках синдрома наркотической зависимости играют лишь григгерную роль в реализации антисоциальных тенденций, сформированных в преморбидном периоде.

5.2. У лиц с опиоидной зависимостью в отношении имущественных правонарушений уголовно-релевантным является синдром отмены, в отношении правонарушений против личности и общественного порядка - алкогольное опьянение и синдром отмены опиоидов. Опьянение опиоидами и другими ПАВ является условным уголовно-релевантный фактором при совершении действий, предусмотренных ст. 228 УК РФ.

6. При опиоидной зависимости развивается широкий спектр психопатологических расстройств различной степени выраженности, что диктует необходимость дифференцированного к ним подхода и

определяет возможность вынесения экспертного решения в диапазоне: «вменяемость - вменяемость с применением ст. 22 УК РФ -невменяемость».

6.1. При судебно-психиатрической оценке должны учитываться не только стойкие психические расстройства вследствие опиоидной зависимости, но и психические нарушения в рамках актуального фазного наркоманического состояния (синдром отмены, патологическое влечение к наркотику).

6.2. Выраженность психических расстройств при опиоидной зависимости и их специфический характер (парциальная интеллектуальная слабость, патологическое влечение) могут влиять на способность лица в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, что позволяет рекомендовать в этих случаях применение ч. 1 ст. 22 УК РФ.

7 Поскольку противоправная активность лиц с опиоидной зависимостью часто определяется наркоманическими психическими расстройствами и все больше сужается на правонарушениях, связанных с незаконным оборотом наркотических средств, лечение осужденных от наркомании является важной профилактической мерой совершения ими повторных правонарушений.

7.1. Единственной мерой медицинского характера в рамках современного уголовно-правового законодательства по профилактике повторной противоправной активности лиц с наркотической зависимостью является амбулаторное принудительное лечение осужденных в соответствии с ч. 2 ст. 22 УК РФ.

7.2. Выделена категория лиц, чья противоправная активность проявляется исключительно действиями, связанными с незаконным оборотом наркотических средств и напрямую зависит от наличия у них опиоидной зависимости. В связи с эти актуальным является рассмотрение

вопроса о введении не урегулированного законодательством альтернативного лечения от наркомании.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Расстройства поведения: неоднозначность терминологического подхода // Вестник Витебского Государственного Медицинского Университета. - Т. 2, № 1, Витебск, 2003 - С. 52-57.

2. Злоупотребление психоактивными веществами и асоциальное поведение. Аналитический обзор. // МЗ РФ ГНЦ ССП им. В.П. Сербского. - М., 2003. - 80 с. (в соавт. С А.Л. Игониным, Т.В. Клименко, Ю.Б. Тузиковой, A.C. Соколовой, Д.А. Иришкиным).

3. Наркологическая помощь больным наркоманиями, совершившим противоправные деяния // Первый национальный конгресс по социальной психиатрии. Психическое здоровье и безопасность в обществе. Научные материалы. -- Москва, 2-3 декабря, 2004. - С. 71.

4. Гетероагрессивное поведение лиц с синдромом зависимости от опиоидов // Первый национальный конгресс по социальной психиатрии. Психическое здоровье и безопасность в обществе Научные материалы. - Москва, 2-3 декабря, 2004. - С. 70-71.

5. Противоправная активность лиц с зависимостью от психоактивных веществ. Клинико-социальный аспект // Российский психиатрический журнал. - № 5, 2005. - С. (в сооавт. с Т.В. Клименко, Г.Г. Смирновой, Т.С. Кошелевой).

6. Динамика криминальной активности у лиц с зависимостью от опиоидов // XIV съезд психиатров России. Тезисы (в соавт. с Г.Г. Смирновой) — в печати.

Подписано в печать 16.08.2005 г. Формах 60x90,1/16. Объем 2,0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 561

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Краснопрудная, вл 13 т. 264-30-73 www.blok01 centre.narod.ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций.

? i

»15197

РНБ Русский фонд

2006-4 11705

Несмотря на то, что в последние два года наркологическая ситуация в Российской Федерации характеризовалась стабилизацией болезненности наркомании и значительным снижением уровня первичной заболеваемости, эти показатели остаются на достаточно высоком уровне, достигая у му™чнн в возрастной группе от 19 до 39 лет 1% населения (Кошкина Е.А., Киржанова Р.В., 2004), а связанные с потреблением психоактивных веществ (ПАВ) социальные, медицинские и экономические аспекты превратились в одну из > актуальных и трудноразрешимых проблем (Корчагина Г.А., 2000; Чирко В.В., 2001; Дмитриева Т.Б., 2002; Ganguli К.К. et al., 1995; Robles R.R. et al., 1995).

По имеющимся литературным данным первое место в структуре заболеваемости и болезненности наркоманами практически во всех регионах России занимает опиоидная наркомания (Мустафетова П.К., 1998; Рохлин?. М.Л., 1999; Кошкина Е.А., 2001; ГТятницкая И.Н., Найденова Н.Г., 2002).

Рост наркомании во всех социальных слоях приводит1 " я с с более Увеличивающемуся числу дезадаптированных лиц с часто необратимыми психическими пяоетройствами, препятствующими их нормальному существованию в обществе (Оруждев Н.Я., 2002). Это обуславливает и рост преступности в этой срсд/\ в ир-т?ча"":.; прямого воздействии нар^'отизм.а на который - отечественные авторы единодушны (Боголюбова Т.Б., 1994).

ГТп г> rtnr пд I г тя<т riorrt. у:; с-тр С б Л С JI тл 51 СГТМртяЪТХ НаПИТКОВ И НарКОТИЧвСККХ средств при совершении противоправных действий общепризнанна (Дмитриева Т.Б^ Шостакович Б.Е»3 2000). Вместе с тем, причины конкретного преступления находятся в тонком взаимодействии, которое рпгтфьтто дяпско чс F- полной -fepe (Кудр'стщсв ВН., 2002). Сложность и многогранность этого взаимодёйЬтвия приводит к неоднозначным выводам, касающимся связи наркологических заболеваний с криминальными паттернами поведения наркологических больных.

По данным одних авторов (Пятницкая И.Н., 1969; Ураков И.Г. с соавт,. 1980; Трайнина Е.Г., 1984; Зурабашвили А.Д. с соавт., 1986; Качаев А.К., Агаларзаде Р.З., 1986; Врублевский А.Г., Глазов А.А., 1988; Kozel N et al., 1972) рост преступности среди наркоманов происходит преимущественно за счет преступлений против личности.

Другие авторы (Донченко Б.Ф., Тропин Н.А., 1979; Генайло С.П. с соавт., 1988; Клименко Т.В., 1996; Пахомов В.Д., 1996; Калинина Е.А., 2002; Субханбердина А.С., 2004; Newmeyer J.A., 1988) утверждают, что доля насильственных преступлений среди больных наркоманиями снижается при одновременном увеличении удельного веса преступлений против собственности и преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотиков и психотропных средств.

Актуальность изучения этого вопроса связана с указанными разногласиями, а также обусловлена последними изменениями в уголовном законодательстве, в соответствии с которыми одна из профилактических мер по предупреждению повторной противоправной активности среди этих лиц — принудительное лечение от наркомании — отменена.

Анализ литературных данных показывает, что в проблеме криминальной активности лиц с зависимостью от наркотиков выделяют следующие аспекты: социально-психологический, клинико-биологический, судебно-психиатрический. Многие стороны данной проблемы до сих пор остаются малоизученными, нуждаются в уточнении критериев прогнозирования социальной (антисоциальной) активности лиц с синдромом зависимости, а также критериев их судебно-психиатрической оценки.

Целью исследования явилась разработка принципов судебно-психиатрической оценки и профилактики совершения повторных противоправных действий у лиц с опиоидной зависимостью на основании изучения их клинико-социальной характеристики на донозологическом этапе и на фоне развивающейся наркомании.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи: 1.Изучение социально-демографических и клинико-социальных характеристик лиц с зависимостью от опиоидов, имеющих отношение к формированию противоправного вектора поведения.

2.0пределение роли основных наркоманических синдромов (патологическое влечение, состояние интоксикации, синдром отмены) в реализации противоправных тенденций лиц с наркотической зависимостью. 3. Выработка критериев экспертного судебно-психиатрического решения в ■отношении лиц с зависимостью от опиоидов в диапазоне вменяемость — вменяемость с применением ст.22 УК РФ - невменяемость в отношении лиц с зависимостью от опиоидов.

Формулирование предложений организационного и юридического плана по совершенствованию стратегии профилактики повторной противоправной активности лиц с наркотической зависимостью с учетом выделенных уголовно-релевантных клинических и социально-демографических характеристик этих лиц.

ВЫВОДЫ

1. Преморбидный период лиц с опиоидной зависимостью, имеющих широкий спектр криминальной активности, характеризуется низкими показателями социального функционирования и накоплением многообразных конституционально-биологических и экзогенно-органических факторов. Лица, страдающие опиоидной зависимостью, но не имеющие прптгтпоттрар.ньгх тенденций, в преморбидном периоде отличаются относительно более высоким уровнем социального функционирования и минимальной выраженностью конституционально-биологической и экзогенно-органической патологии.

2. Социальные установки «наркоманической личности» закладываются еще на донозологическом этапе. Совокупность клинико-социалъньгс факторов, предиспонирующих формированию антисоциального поведения, включает наследственную отягощенность по алкоголизму и расстройствам личности у родителей, дисфункциональный характер взаимоотношении в нуклеарпои семье, нттзтсии уровень социальной активности, патохарактерологическую структуру преморбидной личности с ауто- и гетероагрессивпьтми тенденциями, наличие разнообразных экзогенно-органических воздействий с формированием органического расстройства личности, i. Независимо от клинических и социальных особенностей преморбидного периода в процессе развития опиоидной наркомании наблюдается клиширование клинико-социальной структуры личности за счет нивелирования преморбидных патохарактерологических особенностей, трансформации ее в сторону расстройства личности эмоционально-ттеустойчипого типа, формирования устойчивых гетеро- и аутоагрессивных тенденций, преобладания в структуре аффективной патологии дисфорических расстройств, ограничения в сфере интересов us. вопросах. связанных с наркотизацией, в сочетании с постепенно нарастающей социальной дезадаптацией.

4. У лиц с противоправной активностью в преморбидном периоде формирование наркомании не оказывает значимого влияния на основные характеристики их социального функционирования, тогда как у лиц с отсутствием противоправной активности на донозологическом этапе по мере развития наркомании происходит значительное их снижение.

5. По мере развития наркомании противоправное поведение все оольше определяется психопатологическими механизмами, связанными с основными наркоманическими синдромами (опьянение, синдром отмены, патологическое влечение к опиоидам! и специфическими изменениями личности, что приводит к смещению криминальной активности в сторону увеличения доли противоправных действии, связанных с- незаконным оооротом наркотических средств. эл. ^разные паркоматтические состояния в рамках синдрома наркотической зависимости играют лишь триггерную роль в реализации антисоциальных тенденции, сформированных в преморбидном периоде.

5.2. У лиц с опиоидпой зависимостью в отношении имущественных правонарушений уголовно-релевантным является синдром отмены, в отношении правонарушений против личности и общественного порядка - алкогольное опьянение и синдром отмены опиоидов. опьянение ониоидами и другими j iad является условным уголовно-релевантный фактором при совершении действий, предусмотренных ст. 228 УК РФ. о. При опиоидной зависимости развивается широкий спектр психопатологических расстройств различной степени выраженности, что диктует необходимость дифференцированного к ним подхода и определяет возможность вынесения экспертного решения в диапазоне: «сменяемость вменяемость с применением ст. 22 УК РФ — невменяемость».

6.1. При судебно-психиатрической оценке должны учитываться не только стойкие психические расстройства вследствие опиоидной зависимости, но и психические нарушения в рамках актуального фазного наркоманического состояния (синдром отмены, патологическое влечение к наркотику).

6.2. Выраженность психических расстройств при опиоидной зависимости и их специфический характер {парциальная интеллектуальная слабость, патологическое влечение) могут влиять на способность лица в полной мере осознавать фактически характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, что позволяет рекомендовать в этих случаях применение ч. 1 ст. 22 УК РФ.

7. Поскольку противоправная активность лиц с опиоиднои зависимостью часто определяется наркоманичсскими психическими р а с стр оиствами и все больше сужается на правонарушениях, связанных с незаконным оборотом наркотических средств, лечение осужденных от наркомании является важной профилактической мерой совершения ими повторных правонарушении.

7.1. Единственной мерой мелипииского характера п рамках современного уголовно-правового законодательства по профилактике повторной противоправной активности лип с наркотической зависимостью является амбулаторное принудительное лечение осужденных в соответствии с ч. 2 ст. 22 УК РФ.

2. ьыделена категория лиц, чья противоправная активность проявляется исключительно действиями, связанными с незаконным оборотом наркотических средств и напрямую зависит от наличия у них опиоиднои зависимости. В связи с эти актуальным является рассмотрение вопроса о введении не урегулированного законодательством альтернативного лечения от наркомании.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Скрининговым методом за период с 2001 по 2003 г.г. обследовано 89 мужчин с опиоидной зависимостью, подвергшихся в связи с привлечением к уголовной ответственности в МКПБ № 1 им. Н.А. Алексеева амбулаторной (35) и в ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского стационарной (54) судебно-психиатрической экспертизе. В качестве контрольной группы изучено 20 испытуемых с зависимостью от опиоидов, проходивших добровольное лечение в наркологическом отделении ГНЦ ССП им. В.П. Сербского и не совершивших правонарушения к моменту обследования. Из выборки были исключены лица с хроническими психическими заболеваниями и признаками слабоумия.

Основным методом исследования был клинико-психопатологический. Использовались также данные неврологического, экспериментально-психологического, электроэнцефалографического, реоэнцефалографического, эхоэнцефалографического методов исследования. зЗ отношении лиц контрольной группы (20 человек) применялся клинико-катамнестический метод. Длительность катамнестического периода ЧФЪтавила от 6 до 18 месяцев (в среднем 9 месяцев).

При обследовании тематических лиц использовалась специально разработанная карта, отражающая персонографические, клинико-психопатологические, социально-психологические и криминологические данные. Общее число учитываемых параметров — более 300.

Для математико-статистической обработки полученных данных использовался программный пакет StatSoft Statistika 6.0. (статистический уровень значимости (р); категоризованная гистограмма; критерий проверки значимости связи между двумя категоризованными переменными (критерий хи-квадрат Пирсона); метод максимального правдоподобия; однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA); t-критерий для независимых выборок; критерий наименьшей значимой разности; критерий Тьюки достоверно значимой разности; критерий Тьюки для выборок-разного объема, критерий

Спйотвола и Столайна; ANOVA Краскела-Уоллиса; медианный тест; U критерий Манна-Уитни).

В соответствии со сформулированной в начале исследования гипотезой о том, что противоправная активность лиц с наркотической зависимостью не является исключительно результатом хронической интоксикации наркотическими средствами, а представляет собой модифицированные вследствие развивающейся наркотической зависимости личностные установки, сформировавшиеся еще в преморбидном периоде, были выделены группы исследования:

- 1 группа - лица, совершившие за период с момента развития наркомании (включая актуальный деликт) различные виды правонарушений, в том числе и связанные с незаконным оборотом наркотиков (ст.ст. 105, ill, 127, 131, 132, 158, 161, 162, 166, 167, 213, 222, 228, 325, 327 УК РФ) - 42 человека (38,53% от общего числа обследованных);

- 2 группа - лица, совершившие за тот же период только правонарушения, связанные с незаконным оборотом наркотиков и (ст. 228 УК РФ) - 47 человек (43,12%);

- 3-я (контрольная) группа - лица с зависимостью от опиоидов, ни разу не привлекавшиеся к уголовной ответственности к периоду настоящего исследования - 20 человек (18,35%).

Выделение в отдельную группу лиц, совершивших противоправные действия, связанные только с незаконным оборотом наркотиков, было мотивировано тем, что этот вид противоправной активности напрямую связан с основными наркоманическими синдромами (патологическое влечение к наркотику, состояние опьянения, абстинентный синдром) и, следовательно, обусловлен не столько социальными установками личности, сколько болезненными мотивами в рамках синдрома наркоманцческой зависимости.

Проведенное исследование выявило значительные различия^ между выделенными группами изучения по большинству биологических, социальных и клинических параметров. Отягощенная алкоголизмом и расстройствами личности наследственность встречалась чаще у лиц тематических групп (88,1%; 50% соответственно в 1-ой группе и 57,45%; 21,27% во 2-ой; 20% и 15% в контрольной). Статистически достоверные различия по данным показателям получены у обследованных 1-ой и контрольной групп (р=0,05352; р=0,08634 LSD Test соответственно). Отягощенная шизофренией и суицидальными тенденциями наследственность наблюдалась только у обследованных тематических групп (р=0,0418 Kruskal-Wallis).

Пренатальная (42%; 38%; 15% по группам соответственно), перинатальная (28,6%; 32%; 25%) и ранняя постнатальная (21,43%; 23,4%; 20%) патологии встречались почти с одинаковой частотой у обследованных всех групп, не выявляя значимых различий. Задержка психического и физического развития обнаруживалась лишь у лиц тематических групп (р=0,09 LSD Test).

У испытуемых 1 группы по сравнению с обследованными контрольной группы в анамнезе преобладали повторные тяжелые травмы головы (р=0,034315 Unekual N HSD), которые были получены в сравнительно более молодом возрасте.

Более чем у половины испытуемых 1 группы (57,14%) к периоду формирования наркомании наблюдалось органическое расстройство личности. Достоверно реже эта патология наблюдалась среди лиц 2-ой (31,91%) и особенно контрольной групп (25%) (р=0,047627 Unekual N HSD). Ведущими этиопатогенетическими факторами в формировании органического расстройства личности были различные формы пре-, пери- и постнатальной патологии, а также травмы головы. В большинстве случаев (70,8%; 66,7%; 40%) имело место органическое расстройство личности смешанного генеза.

Изучение преморбидных патохарактерологических особенностей показало, что большинство испытуемых всех групп на донозологическом этапе в той или иной степени отличались излишней внушаемостью, неспособностью к целенаправленной деятельности, слабостью волевых усилий, эгоцентризмом, недостаточностью критических возможностей как по отношению к себе, так и к окружающей их ситуации. Вместе с тем, у лиц 1 группы еще в детском возрасте выявлялись такие черты характера как импульсивность, аффективная лабильность, повышенная конфликтность, в то время как у лиц контрольной группы указанные особенности встречались достоверно реже (р=0,004159 LSD Test). Среди типологических вариантов во всех группах преобладали лица с эмоционально-неустойчивым (64,29%; 34,04%; 20% по группам соответственно), неустойчивым (другие специфические расстройства личности по МКБ-10) (16,67%; 21,28%; 30%) и истерическим (16,67%; 12,77%; 20%) расстройствами личности. Ананкастное и зависимое личностное расстройство наблюдалось только у испытуемых 2-ой (12,77%) и контрольной групп (20%). Шизоидные черты встречались редко (2,38%; 6,38% в основных группах исследования). Таким образом, у испытуемых 1 группы по сравнению с лицами контрольной до формирования наркомании чаще отмечалось эмоционально-неустойчивое расстройство личности (р=0,031566 LSD test).

Еще до формирования зависимости от опиоидов 26,19% испытуемых 1 группы и 12,77% 2-ой, обнаруживали расстройства влечений в виде бродяжничества. В контрольной группе таких лиц не выявлено.

Помимо этого, у испытуемых 1 группы в детском и подростковом возрасте наблюдались различные нарушения поведения (побеги из дома, нарушение школьной дисциплины, конфликты с окружающими - 69,05%), в связи с чем почти половина из них (40,48%) состояли на учете в инспекции по делам несовершеннолетних. У обследованных 2 и контрольной групп имеющиеся отклонения поведения не достигали степени, позволяющей характеризовать их как антиобщественные и влекущие за собой какие-либо меры административного характера.

Большинство обследованных тематических групп задолго до формирования синдрома зависимости были склонны к проявлению агрессии (76,2%; 51,1%), которая проявлялась в диапазоне от пренебрежительного отношения к лицам ближайшего окружения, игнорирования общепринятых норм поведения, оппозиционной манеры поведения, стремления к внешнеобвиняющим тенденциям, экспрессивности реакций до жестокости, сопровождающейся повторными драками, избиением младших и физически более слабых детей, в некоторых случаях немотивированным мучением и убийством животных (чаще встречалось у лиц 1-ой группы). В целом лиц с агрессивным поведением достоверно меньше в контрольной (р=0,000434 Analysis of variance; р=0,001474 Unequal N HSD) и 2-ой группах по сравнению с 1-ой (р=0,021663 Unequal N HSD).

Аутоагрессивное поведение в виде демонстративно-шантажного (35,71%) и истинных суицидальных тенденций и поступков (28,57%) чаще встречалось среди лиц 1-ой группы.

Треть обследованных 1-ой (35,71%) и 2-ой (26,09%) групп воспитывались в неполных семьях, что статистически достоверно отличало их от лиц контрольной группы (р=0,0108 Kruskal-Wallis). Характер взаимоотношений в нуклеарной семье у лиц i группы был преимущественно дисфункциональный (наличие постоянных конфликтов, скандалов, эмоционального отвержения, иногда с физическим насилием, жестоким обращением с детьми) - 69,05%, а у лиц контрольной группы -дисгармоничный (отсутствие теплоты и душевной близости, формальность контактов среди членов семьи, гипоопека по отношению к детям) - 60%.

Школьная успеваемость у большинства лиц тематических групп была достоверно ниже, чем у испытуемых контрольной группы, которые плохо успевали лишь в 20% случаев (р=0,002944; р=0,044773 Unequal N HSD).

Подавляющее большинство обследованных контрольной группы до развития синдрома зависимости по отношению к своим обязанностям по работе или учебе проявляли активную творческую заинтересованность (45%) или хотя бы простую исполнительность (45%). Социальный статус их характеризовался стабильным положением (65%) или даже социальным ростом (20%).

Среди обследованных 1-ой группы лишь 2 человека проявляли к своей работе активный интерес, в то время как большинство из них стремились уклониться от своих обязанностей (40,48%) или относились к ним пассивно (40,48%). Динамика социального статуса характеризовалась у большинства из них снижением (52,38%). Между 1-ой и контрольной группами, а также между 1-ой и 2-ой по данным параметрам различия достоверны (р-0,000207, р=0,012851 Unequal N HSD).

Отношения с сослуживцами по месту работы или учебы у большинства испытуемых 1 группы характеризовались частыми конфликтами (71,79%), что среди обследованных 2-ой и контрольной групп встречалось достоверно реже (40%; р=0,010702 Unequal N HSD и 10% р=0,000146 Unequal N HSD соответственно).

Интересы и увлечения у подавляющего большинства обследованных 1-ой (73,81%) и 2-ой (70,21%) групп определялись как скудные и однообразные. Для испытуемых контрольной группы, напротив, были характерны обширные и разнообразные увлечения и интересы (65%).

Почти половина испытуемых 1-ой (47,62%) и треть испытуемых 2-ой (34,04%) групп до развития синдрома зависимости привлекались к уголовной ответственности в связи с имущественными правонарушениями (50%; 43,75%), правонарушениями против личности (25%; 25%) и против общественного порядка (25%; 31,25%).

Таким образом, по основным социально-биологическим параметрам донозологический период у лиц 1-ой и 2-ой групп характеризовался неблагоприятными показателями по сравнению с лицами контрольной группы.

При изучении клинических закономерностей течения синдрома опиоидной зависимости разнородность выделенных групп по клиническим характеристикам была подтверждена удовлетворительными математико-статистическими данными, полученными при применении дискримкнантного анализа (коэффициент Уилкса к 0,078 (dfl=43; df2=67; р< 0,001).

У большей части всех испытуемых (70,64%) преобладала гедонистическая мотивация употребления ПАВ (по Короленко Ц.П., Донских Т.А., 1990). Вовлечение в прием ПАВ происходило у подавляющего большинства обследованных в постоянной компании (90,83%). Почти у половины испытуемых 1 группы эта компания квалифицировалась как криминализированная (45,23%), а обследованные 2-ой (72,34%) и контрольной (95%) групп начинали употребление ПАВ в обычной бытовой группе молодежи.

Большинство обследованных на этапе злоупотребления ПАВ (Бабаян Э.А. 1987) отдавали предпочтение производным конопли (54,76%; 59,5%; 50%). Более чем треть обследованных (30,9%; 28%; 40%) наряду с гашишем употребляли другие ПАВ (период поискового полинаркотизма).

Среднее значение возраста начала употребления ПАВ оказалось достоверно меньше у лиц 1 группы (13,8 лет) по сравнению с лицами контрольной группы (16,7 лет, р=0,0186 LSD Test). Средний возраст приобщения к наркотическому средству во 2 группе - 14,97 лет.

У обследованных 1-ой группы прием наркотических средств сравнительно быстрее приобретал регулярный характер.

Длительность этапа злоупотребления опиоидами была меньше у лиц 1-ой группы (2,1 месяцев) по сравнению с контрольной (3,92 месяцев; р=0,0232 LSD Test), средняя длительность во 2-ой группе — 2,54 месяца.

Средний возраст начала систематического приема опиоидов составил по группам соответственно: 20,1; 22,46; 22,1 лет. То есть, у лиц 1 группы наркомания сформировалось в более раннем возрасте,

Длительность 1 стадии заболевания несколько меньше у испытуемых 1 группы (1,34 месяцев) по сравнению с обследованными 2-ой и контрольной групп (2,11 и 3,87 месяцев соответственно).

К моменту настоящего обследования средняя длительность наркомании по группам в среднем составила 7,06; 5,7; 3,9 лет, что выявило статистические различия между лицами тематических и контрольной групп (р^0,0865 LSD Test). Толерантность к опиоидам на момент изучения более чем в половине случаев достигала плато э.з,1УУо; гоуо;. суточная доза наркотика составила по группам соответственно 2,1; 1,25; 1,0 г.

Синдром отнятия наркотика при наличии общих синдромообразующих признаков имел по группам исследования отличия. По 4-х бальной системе шкалы Кольба-Химмельсбаха почти у половины обследованных тематических групп (45,24%; 42,55% соответственно) выраженность его основных клинических проявлений оценивалась как +4, в связи с чем синдром отмены ггпаякфицировался как тяжелый. Среди лиц контрольной группы лишь у трети обследованных (35%) синдром отнятия наркотика протекал тяжело.

В структуре абстинентного синдрома у больных 1-ой группы преобладали повышенная раздражительность и дисфоричность (80,95%), тревога, страх (30,95%), реже — диффузная параноидная настроенность (9,52%). Указанные расстройства, наблюдались у них уже с первых дней развития абстинентного синдрома и по тяжести были сопоставимы с развивающимися алгкческими и соматоневрологическими расстройствами. Среди обследованных 2-ой и контрольной групп в первые дни развития абстинентного синдрома ведущими расстройствами были вегетативные и соматоневрологические. Только к 5-6 суткам развития синдрома отмены у них начинал преобладать психопатологический компонент. При этом дисфорический аффект в структуре абстинентного синдрома у них встречался реже, чем у лиц 1-ой группы (63,83%; 35%, р=0,00180 по критерию Пирсона). При уменьшении частоты дисфорического аффекта у этих лиц чаще развивалось угнетенное и подавленное настроение со слезливостью, самообвиняющими тенденциями или апатией, отсутствием надежды на выздоровление (31,91%; 40%).

В процессе обратной динамики абстинентного синдрома наиболее продолжительно сохранялась психопатологическая симптоматика, пели v лиц 2 и контрольной групп она была представлена преимущественно астенией с раздражительной слабостью, апатией, эмоциональной неустойчивостью, самообвиняющими тенденциями, то у лиц 1 группы — дисфорическим аффектом и агрессивными тенденциями.

Редукция соматоневрологической симптоматики в рамках обратной динамики абстинентного синдрома у лиц 1 группы обнаруживала четкую тенденцию к волнообразному течению, что гораздо менее отчетливо проявлялось у лиц 2-ой и контрольной групп.

В состоянии острой интоксикации опиоидами на II стадии зависимости у испытуемых тематических групп выявлялись обычно не характерные для опийного опьянения чувство неясной, немотивированной тревоги (4,76%), готовность к возникновению дисфорических реакций (14,29%; 2,13%), гетероагрессивных действий (14,29%; 10,64%), что не встречалось у лиц контрольной группы (р=0,03305 Unequal N FISD; р=0,0306 LSD Test).

Ремиссии наркотической зависимости у лиц тематических групп наблюдались нередко (66,7%; 61,7%), но имели вынужденный характер и оыли связаны как правило с интернирующими условиями (92,86%; 82,76%). Ремиссии в контрольной группе наблюдались чаще (80%), в трети случаев (31,25%) они носили спонтанный характер.

Длительность ремиссии у лиц контрольной группы (в среднем 6,1 месяцев) по сравнению с лицами тематических групп была больше (2,78; 2,66).

Таким образом, синдром зависимости от опиоидов у лиц 1-ой группы в отличие от обследованных 2-ой и контрольной групп характеризовался высокопрогредиентным течением (p=0,0186LSD Test) и коррелировал у них с ассоциированным органическим расстройством личности, наследственной отягощенностью психическими расстройствами и алкоголизмом, различными экзогенными вредностями полученными как на раннем так и на более поздних этапах развития.

В первые 2-3 года течения опиоидной зависимости наблюдалось углубление преморбидного облигатного патохарактерологического радикала (97,63%; 68,09%; 70% по группам соответственно). При длительности наркомании свыше 3-х лет происходило изменение преморбидной патохарактерологической структуры личности за счет ее трансформации в сторону увеличения числа лиц с расстройствами эмоционально-неустойчивого типа (80,95%; 63.83%; 50%), что наиболее отчетливо прослеживалось среди обследованных контрольной и 2-ой групп, т.к. до начала заболевания данный тип личности встречался у них нечасто.

Наркомания приводила к учащению и изменению наблюдавшихся в преморбидном периоде аффективных расстройств за счет увеличения доли дисфорических состояний. Нарастание аффективной патологии происходило обратно пропорционально ее частоте на донозологическом этапе: чем реже она выявлялась в преморбидном периоде (как в контрольной группе), тем отчетливее наолюдался ее рост на фоне развития наркомании.

Аналогичные коррелятивные связи выявлены и по параметру частоты встречаемости агрессивного поведения на донозологическом этапе и на фоне наркомании, гост агрессивности в первые j года развития синдрома зависимости наблюдался во всех группах исследования, однако среди лиц 1-ой группы, отличавшихся и в преморбидном периоде высоким уровнем агрессивности (76,2%), эта тенденция была выражена незначительно. В то же время среди лиц 2-ой и контрольной групп, у которых наоборот, агрессивные тенденции до развития синдрома зависимости от опиоидов наблюдались реже (51,1%; 15%), нарастание величины этого показателя было более отчетливым. За счет такой групповой дискордантности по донозологическому уровню агрессивности и ее нарастанию на фоне синдрома зависимости по прошествии 3-х лет развития наркомании намечалась тенденция к выравниванию величины данного показателя во всех группах исследования.

По количеству лиц, проявляющих стойкие агрессивные тенденции к моменту обследования (95,24%; 68,09%; 57,89%), а также по качественным характеристикам агрессивного поведения (физически деструктивное, вербальное, пассивное, скрытое) 2-ая группа обследованных больше соотносилась с контрольной группой, нежели с 1-ои.

Во 2-ой и особенно в контрольной группах на фоне развития синдрома зависимости отмечался значительный прирост лиц с суицидальным поведением демонстративного характера и небольшое увеличение числа лиц с истинным суицидальным поведением, однако эти показатели все же не достигали уровня показателей среди ооследованных i-ои группы.

Таким образом, по всем группам исследования на фоне развивающейся наркомании наблюдалось изменение преморбидной патохарактерологической структуры личности за счет увеличения доли лиц эмоционально-неустойчивого типа, с частыми аффективными расстройствами в виде дисфорических реакций, аффективной лабильности, агрессивных тенденций. Наибольший рост по этим параметрам отмечался в контрольной группе, где они на донозологическом этапе были меньше. В 1 -ой группе, где эти параметры в преморбидном периоде были высокими, этот рост хоть и наблюдался, но был незначительным. Данная трансформация патохарзктерологической структуры в процессе развивающейся опиоидной зависимости приводила в итоге у всех испытуемых к развитию сходного, клишированного личностного дефекта.

Интеллектуально-мнестическое снижение наблюдалось лишь у части обследованных (73,81%; 53,19%; 10%). Оно не выходило за клинические рамки легкого когнитивного расстройства и достоверно чаще наблюдалось у лиц 1 группы по сравнению с лицами контрольной (р=0,00015 Unequal N HSD) и 2-ой (р=0,011176 LSD Test) групп.

Морально-этическое снижение в виде эгоцентризма, изворотливости, отсутствия эмпатии и чувства дистанции, внешнеобвиняющих и паразитических тенденций в умеренной степени выраженности было представлено у большинства обследованных (66,67%; 70,21%; 80%). Резко выраженное морально-этическое снижение (деградация) чаще наблюдалось среди обследованных 1 группы (23,81%; 6,38%; 10%).

На период настоящего обследования, находясь в брачном возрасте (27,16; 28,17; 26 лет соответственно), большая часть испытуемых в браке не состояли (71,55%).

По таким параметрам как неучастие в семейных делах, конфликтный характер взаимоотношений в нуклеарных и собственных семьях, а также с сослуживцами, снижение социального статуса, потеря раооты или прекращение учебы, сужение круга общения лица контрольной группы после формирования зависимости от опиоидов оонаруживали существенное ухудшение социального функционирования. Те же самые показатели у обследованных 1 группы не претерпели в процессе развития наркомании весомых изменений, т.к. еще на донозологическом этапе они были на достаточно низком уровне. Обследованные 2-ой группы по социальному Функционированию занимали промежуточное положение, пои этом по большинству изучаемых параметров они больше соотносились с лицами контрольной группы.

Таким образом, у лиц 1-ой группы развивающаяся наркомания не привела к заметным сдвигам в их социальном функционировании, т.к. еще на донозологическом этапе оно характеризовалось как неблагоприятное.

Наоборот, у лиц контрольной группы в процессе формирования зависимости от опиоидов наблюдалось существенное снижение всех параметров социальной адаптации, которые, однако при сформировавшейся опиоидной зависимости не достигали уровня лиц 1-ой группы. Бо 2-ой группе ухудшение исследованных социальных параметров оыло не столь очевидным, как у лиц контрольной группы. Таким образом, интенсивность углубления социальной дезадаптации была обратно пропорциональна уровню социального функционирования на донозологическом этапе.

По мере развития опиоидной зависимости увеличивалось (почти в 2 раза) количество больных наркоманией, вовлеченных в противоправную деятельность и количество совершаемых ими правонарушений, существенно менялась структура их противоправной активности за счет увеличения доли правонарушений^ связанных с незаконным оборотом наркотиков. Одновременно увеличивалась доля правонарушений против собственности (39,06% —> 60,93%) при одновременном снижении доли насильственных преступлений (56,25% —> 43,75%) и хулиганских действий (62,5% —> 37,5%).

Половина актуальных правонарушений у лиц тематических групп (1 и 2 группы) относилась к незаконному обороту наркотических средств (52,13%). Достаточно большой была доля преступлений против личности (26,49%), несколько меньшей — против собственности (17,94%), самую незначительную долю занимали хулиганские действия (3,41%).

Из всех фазных наркоманических состояний в период актуального деликта чаще констатировалось опийное опьянение (37,61%) и синдром отмены опиатов (29,91%). Реже наблюдалось опьянение, вызванное употребление,м алкоголя (13,68%) и другими ПАВ (10,26%) как проявление викарного полинаркотизма. Достаточно редко актуальные правонарушения совершались на фоне актуализации первичного патологического влечения к наркотику (4,27%).

Правонарушения против собственности и против личности чаще совершались в состоянии синдрома отмены опиоидов (76,19%; 35,48% соответственно).

Противоправные действия, связанные с незаконным оборотом наркотиков, коррелировали с опийным опьянением и опьянением, вызванным употреблением других ПАВ (88,52%). В этих случаях отсутствовал момент совершения деликта, органами правопорядка фиксировался лишь момент задержания лица, находящегося в состоянии наркотического опьянения и привлекающего к себе внимание окружающих своим неадекватным поведением.

Значительная часть преступлений против личности обследованными лицами с опиоидной зависимостью была совершена в состоянии опьянения алкоголем (38,7%), который употреблялся в этих случаях в качестве заменителя опиоида, недоступного по каким-то причинам (викарный полинзркотизм). О высоком криминогенном потенциале алкогольного опьянения указывалось неоднократно (гожнов ivo4; иганесян и.ь.,

Мелик-Пашаян М.А.,1988; Гулямов М.Г., 1991; Гулямов М.Г., Хпдиров М.А., 1993; Попов А.А., Рахманкулов A.M., 1997; Дмитриева Т.Б., 1998; Брошу С. с созвт., 2000; Макаров Н.Н., .2001; Олифиренко Н.Ю., 2002). Треть насильственных преступлений совершалась на фоне синдрома отмены опиоидов (35,48%), достаточно редко — при обострений первичного патологического влечения к наркотику (9,6%), в состоянии опиоидного опьянения (6,45%) и в результате наркоманических изменений личности (9,6%).

При судебно-психиатрическом освидетельствовании в отношении большинства обследованных лиц выносилось экспертное решение о BNfCHHvMOCTH ^у» Это обосновывалось тем, что имеющиеся психические нарушения ограничивались расстройством эмоционально-волевых функций, не влияющих на уровень психической организации в целом. Сохранность критико-прогностических способностей не ограничивала возможность этих лиц адекватной в целом оценки ситуации и произвольной регуляции своего поведения, позволяя им в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

Трое испытуемых были признаны невменяемыми. В одном случае это было связано с констатацией в актуальной экспертной ситуации экзогенно-органического психоза, спровоцированного алкогольной интоксикациеи.

Двое обследованных признавались невменяемыми в связи с выявленными у них грубыми психическими изменениями в виде стойкого деструктивного поражения головного мозга с психоорганическим дефектом: выраженное снижение мышления, памяти, внимания, отсутствие способности к критическому осмыслению и прогнозированию, существенные трудности восприятия, переработки и фиксации новой информации. При вынесении экспертного решения в этих двух случаях экспертное решение о невменяемости выносилось по медицинскому критерию хронического психического расстройства.

В отношении 5-х испытуемых было рекомендовано шшменение ст. 22 УК РФ. что было обосновано выявлением v них конкретности, замедленности мышления, примитивности большинства суждений, недостаточности самостоятельной организации деятельности, эмоциональной лабильности, стойких изменений личности по наркоманическому типу, выраженной внушаемости и подчиняемости, а также снижения критических и прогностических способностей. Указанные психические расстройства, не исключая вменяемости, лишали их в период, относящийся к инкриминируемому им деянию, возможности в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. результаты настоящего исследования показывают, что '■■казя.ныые особенности психики имели место у гораздо большего числа подэкспертных (26но глуоина и степень этих осооенностеи не учитывались при вынесении экспертного решения в отношении этих лиц. однако это представляется принципиально важным моментом еще и в связи с тем, для лиц с опиоилнои зависимостью типично снижение критических и прогностических способностей в отношении вопросов, связанных с наркотизацией, что описывалось также и у больных с алкогольной зависимостью (так называемая парциальная интеллектуальная слабость по В.Б. Дльтшуллеру, 1984, 1994; Т.В. Клименко, 1996). Наряд}' с этим, развивающиеся у них вследствие злоупотребления опиоидами личностные расстройства и психические нарушения, как стойкие так и в рамках фазных наркоманических состояний влияли на социальную активность этих лиц. Это проявлялось в отчетливом снижении уровня их социального функционирования и в специфическом сужении спектра криминальной активности на действиях, связанных с незаконным оборотом наркотиков. Когда антисоциальная активность лиц с опиоидной зависимостью являлась следствием развивающихся у них в связи с наркоманией психических расстройств и находила свое отражение в совершении в том числе и противоправных действий, связанных с ежедневным употреблением опиоидов (приооретение, хранение, перевозка наркотических средству, в этих случаях можно говорить о недостаточном прогнозировании ими своих действий и их последствий, снижении критических способностей в оценке ситуации, связанной с употреблением наркотика, что соответствует юридическому критерию ч. 1 ст. 22 УК РФ и позволяет ставить вопрос о ее применении. Поэтому, число лиц, в отношении которых было рекомендовано применение ст. 22 УК РФ, представляется неоправданно малым.

Основным мотивирующим к совершению правонарушений, связанных с незаконным оборотом наркотиков, побудительным психопатологическим моментом являлось патологическое влечение к натжотическому средству, п связи с этим с экспертных позиции принципиальным представляется определение роли, которое оно занимало в реализации противоправного действия. Если патологическое влечение (первичное или вторичное) при незначительной выраженности аффективных и поведепческттх расстройств в его структуре, было представлено преимущественно идеаторным компонентом 'чо6сессивныи вариант;, который не препятствовал осуществлению сложно организованной деятельности в виде выстраивания стратегий 'своего поведения, планирования действий с целью добыть и употребить наркотическое средство, то в данном случае можно было говорить о способности лица в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими в период инкриминируемого ему деяния. Если же в реализации патологического влечения к наркотику основное значение играли его аффективный и поведенческий структурные компоненты с характерной суженностью сознания, привычными действиями, направленными на непосредственную реализацию побуждающего мотива, когда между возникновением побуждения употребления наркотика и его реализацией прослеживалась прямая связь при отсутствии когнитивного осмысления ситуации и ее последствии вследствие редуцированного ассоциативного компонента ( комп у л ь с ивно е влечение) можно утверждать, что способность осознавать фактический характер и оощественную опасность своих действии и руководить ими была сохранена тте в полной мере. В этих случаях ташке обоснованным является рекомендация применения ч. 1 ст. 22 УК РФ.

Обоснованная рекомендация применения к лицам с опийной зависимостью ст. 22 УК РФ должна сочетаться с обязательным применением ч. 2 ст. 22 УК РФ, регламентирующей амбулаторное принудительное лечение, соединенное с отбыванием наказания, и ситуации исключения из уголовного кодекса РФ п. «г» чЛ ст. 97 и ч.2 ст. 99, регламентировавших принудительные меры медицинского характера для лиц, страдающих синдромом зависимости, меры, предусмотренные 4.z ct.zz у к гчл предстазляются единственно возможными по оказанию необходимой для лиц с синдромом опийной зависимости лечебно-реабилитационной помоши в местах отбывания наказания. Более того, поскольку основной спектр антисоциальной активности этих лиц ограничивается противоправными действиями, связанными с незаконным оборотом наркотических средств, то пповолимое им в соответствии с ч.2 ст. 22 УК РФ амбулаторное лечение по поводу наркомании в условиях современного уголовно-правого законодательства является важной мерой по профилактике их повторной противоправной активности.

Среди лиц с зависимостью от опиоидов есть категория испытуемых, противоправная активность которых направлена исключительно на действия, связанные с незаконным оборотом наркотических средств и обусловлена не антисоциальными тенденциями, а психическими расстройствами в рамках опиоидной зависимости. Поэтому становится актуальным вопрос о выделении данной категории лиц в особую группу, по отношению к которой возможно было бы применять, в случае их привлечения к уголовной ответственности за действия, связанные с незаконным приобретением, хранением, перевозкой наркотических средств, так называемое «альтернативное лечение» от наркомании, которое подразумевает под собой р-озможность осужденным выбора между лечением от наркомании и отбыванием уголовного наказания в местах заключения.