Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Широта циркуляции плесневых грибов среди пациентов и в больничной среде детского стационара, пути оптимизации дезинфекционных мероприятий

00461 а^о

¿/¿У

\

КУДРЯВЦЕВА ЛАРИСА ГЕННАДЬЕВНА

ШИРОТА ЦИРКУЛЯЦИИ ПЛЕСНЕВЫХ ГРИБОВ СРЕДИ ПАЦИЕНТОВ И В БОЛЬНИЧНОЙ СРЕДЕ ДЕТСКОГО СТАЦИОНАРА, ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ДЕЗИНФЕКЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

14.02.02 - Эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ЗЛЕН 2070

Пермь 2010

004618607

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Сергевнин Виктор Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Голубкова Алла Александровна кандидат медицинских наук Трутнева Людмила Юрьевна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится декабря 2010 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.04 при ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера Росздрава по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера Росздрава» (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

Автореферат разослан «с^З » ноября 2010 г.

Учёный секретарь диссертационного совета /2 Л

доктор медицинских наук, профессор /Луг/ Е.А. Сандакова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последние десятилетия во всем мире отмечается рост числа внутрибольничных инфекций, обусловленных плесневыми грибами родов Aspergillus, Pénicillium и др. Предполагается, что одной из причин этого является увеличение числа больных с иммуно-супрессией различного генеза вследствие повсеместного применения антибиотиков, гормональных препаратов, химио- и лучевой терапии, ухудшения экологической обстановки [Беляков Н.А., 1999; Богомолова Т.С., 2000]. При этом многочисленными исследованиями отечественных и зарубежных авторов отмечен особенно высокий риск возникновения нозо-комиальных грибковых инфекций в ожоговых, онкологических и гематологических отделениях, а также в отделениях интенсивной терапии [Васильева Н.В., 2009; Бурова С.А., 2008]. Авторы подчеркивают, что это создает серьезные проблемы для больных, их семей, персонала и наносит большой экономический ущерб. Между тем очень многие вопросы эпидемиологии внутрибольничных плесневых микозов остаются нерешенными.

В отличие от заболеваемости внутрибольничными плесневыми микозами инфицированность микромицетами пациентов различных типов лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) остается почти неизученной. Соответственно неясными остаются и проявления скрыто протекающего эпидемического процесса плесневых микозов, такие как группы риска и внутригодовая динамика инфицированное™. Работы по оценке связи заболеваемости пациентов с контаминацией микромицетами больничной среды единичны [Anderson К., 1996; Warris А., 2001] и противоречивы. Роль человека как возможного источника возбудителя плесневых микозов в условиях ЛПУ остается дискуссионной.

Многие из выпускаемых дезинфицирующих средств не тестированы в отношении плесневых грибов. Поэтому требуется поиск таких препаратов, которые обладали бы выраженным фунгицидным действием и могли бы быть рекомендованы для эффективной противоплесневой обработки больничной среды. Не исключено, что длительно циркулирующие в ЛПУ микромицеты могут выработать устойчивость к используемым дезинфек-тантам. Между тем результаты изучения устойчивости к дезинфектантам микромицетов, циркулирующих в ЛПУ, представлены лишь в единичных сообщениях [Тарасова Т.Д., 2006, 2008].

Учитывая аэрозольный механизм передачи возбудителей плесневых микозов, особое внимание должно уделяться дезинфекционной обработке воздуха больничных помещений, в том числе воздуха вентиляционных

систем. Разработана технология антибактериальной аэрозольной дезинфекции вентиляционных систем [Харитонов А.Н., 2008], но в отношении плесневых грибов она пока что не апробирована. Нет четких рекомендаций и по применению конкретных фунгицидных средств для обеззараживания воздуха в системах вентиляции ЛПУ.

Одним из доступных для медицинского персонала методов антибактериальной дезинфекции воздуха может быть озонирование [Шандала М.Г., 2006]. Вместе с тем в литературе отсутствуют сведения об эффективности озонирования воздуха в отношении плесневых грибов.

Цель исследования - оценка широты циркуляции плесневых грибов среди пациентов и в больничной среде детского стационара и некоторых методов дезинфекционной обработки воздуха помещений.

Основные задачи работы:

1. Изучить широту циркуляции плесневых грибов среди пациентов и в больничной среде стационара онкогематологического и пульмонологического профиля по результатам микологических исследований биоматериала от больных, проб воздуха и смывов с объектов внешней среды.

2. По данным историй госпитализированных детей оценить встречаемость клинически выраженных плесневых микозов у детей с онкоге-матологической и пульмонологической патологией.

3. Изучить устойчивость штаммов плесневых грибов (Aspergillus fla-vus, Aspergillus amstelodami, Aspergillus rugulosus, Cladosporium cladospo-rioides и Pénicillium chrysogenum), изолированных из больничной среды, к некоторым четвертично-аммониевым и гуанидинсодержащим дезинфицирующим препаратам («Амиксан», «Амиксидин», «Диабак», «Лизофор-мин специаль», «Дезофран», «Тефлекс»).

4. Апробировать метод аэрозольной противоплесневой дезинфекции воздуха вентиляционной системы лечебно-профилактических учреждений с помощью переносного генератора холодного тумана «Турбофоггер» с использованием дезинфицирующих препаратов «Тефлекс» и «Амиксидин».

5. Оценить эффективность метода озонирования воздуха больничного помещения в отношении плесневых грибов при естественной и повышенной относительной влажности воздуха.

Научная новизна

Впервые на примере детского стационара изучена инфицированность плесневыми грибами пациентов разного профиля. Установлено несоответствие групп риска инфицированности плесневыми грибами (пациенты пульмонологического отделения с муковисцидозом) и заболеваемости 4

плесневыми микозами (пациенты онкологического отделения, страдающие лимфобластным лейкозом).

Обнаружено, что частота выделения микромицетов из воздуха помещений нарастает в весенние и летние месяцы, тогда как инфицирован-ность детей увеличивается в холодный период года.

Выявлена устойчивость штаммов плесневых грибов, циркулирующих в больничной среде лечебно-профилактических учреждений, к рабочим растворам ряда четвертично-аммониевых и гуанидинсодержащих дезинфицирующих препаратов.

Впервые оценена эффективность аэрозольной противоплесневой дезинфекции воздуха вентиляционной системы лечебно-профилактических учреждений с помощью переносного генератора холодного тумана «Тур-бофоггер». При этом установлено противоплесневое действие дезинфицирующих средств «Тефлекс» (гуанидинсодержащий препарат) и «Амик-сидин» (сочетание ЧАС и гуанидина).

Впервые изучена эффективность озонирования воздуха больничного помещения в отношении плесневых грибов. Выявлен противоплесневой эффект озонирования воздушной среды при повышенной влажности воздуха.

Практическая значимость работы

Результаты работы могут быть положены в основу разработки системы эпидемиологического надзора за внутрибольничными плесневыми микозами, а также использованы при организации противоплесневых дезинфекционных мероприятий в ЛПУ.

Внедрение результатов в практику

. Материалы исследования использованы при подготовке регионального информационно-методического письма «Основные пути повышения эффективности мероприятий по профилактике внутрибольничных плесневых микозов» (Пермь, 2010).

С учетом полученных в работе данных и в связи с необходимостью организации эпидемиологического надзора за плесневыми микозами по инициативе автора на базе микробиологической лаборатории ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Пермском крае» впервые организовано микологическое отделение, ориентированное на изучение широты циркуляции плесневых грибов среди пациентов и в больничной среде ЛПУ, а также устойчивости внутрибольничных штаммов микромицетов к дезинфицирующим средствам.

Результаты работы применяются специалистами учреждений Роспо-требнадзора Пермского края при осуществлении государственного надзора за учреждениями, занимающимися медицинской деятельностью. Полученные материалы используются в учебном процессе додипломного (студенты) и последипломного (интерны, ординаторы, врачи) образования на кафедре эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Среди пациентов онкологического, гематологического и пульмонологического отделений детской больницы широко циркулируют плесневые грибы, инфицирование которыми нередко носит внутрибольнич-ный характер. Группами риска инфицированное™ плесневыми грибами являются пациенты пульмонологического отделения с муковисцидозом, а заболеваемости - пациенты онкологического отделения, страдающие лим-фобластным лейкозом. Частота выделения микромицетов из воздуха помещений нарастает в летние месяцы, инфицированность детей - в зимние.

2. Штаммы плесневых грибов, выделенные из внешней среды лечебно-профилактических учреждений, устойчивы к рабочим растворам ряда четвертично-аммониевых и гуанидинсодержащих дезинфицирующих препаратов. Аэрозольная дезинфекция воздуха вентиляционных систем лечебно-профилактических учреждений с применением дезинфицирующих средств «Тефлекс» (гуанидинсодержащий препарат) и «Амиксидин» (сочетание четвертично-аммониевых соединений и гуанидина) и генератора холодного тумана «Турбофогтер», а также озонирование воздуха больничных помещений обеспечивают достоверное снижение концентрации плесневых грибов.

Апробация работы и публикации

Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на пленарных заседаниях Пермского краевого отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (2008, 2010), заседании круглого стола «Проблемы борьбы с внутрибольничными микозами, вызываемыми плесневыми грибами» XV Международной выставки «Медицина и здоровье-2009» (Пермь, 2009), итоговых совещаниях эпидемиологов, микробиологов и паразитологов Пермского края (2008, 2009), заседании координационно-методического совета при МЗ Пермского края и Управлении Роспотребнадзора

по Пермскому краю (2010), съезде военных врачей медико-профилактического профиля (С.-Петербург, 2010).

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 8 в изданиях, рекомендуемых ВАК.

Связь работы с научными программами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (номер государственной регистрации темы 01.2.00709668).

Личный вклад автора в выполнении исследования

Автором лично проведена статистическая обработка материала, обобщены результаты исследования проб больничной среды детского стационара, проанализированы истории болезней пациентов детского стационара, проведена оценка жилищных условий пациентов, оценена эффективность использования методов аэрозольной дезинфекции вентиляционных систем и метода озонирования воздуха, а также оценены результаты исследования устойчивости 5 штаммов плесневых грибов к дезинфектантам.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 115 источников, из них 70 отечественных и 45 - зарубежных. Работа иллюстрирована 51 таблицей и 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа выполнена на кафедре эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава.

В работе использованы эпидемиологический, бактериологический и гигиенические методы исследования.

Эпидемиологический метод включал описательно-оценочные и аналитические приёмы. Описательно-оценочные приёмы применялись при изучении проявлений скрыто протекающего эпидемического процесса по данным инфицированности пациентов ЛГТУ и заболеваемости плесневыми микозами. Оценку влияния жилищных условий на инфицирован-

ность плесневыми грибами пациентов детской больницы осуществляли с помощью аналитического приема типа «случай-контроль». Обследованы условия проживания 31 человека. Для выявления воздействия на ин-фицированность пациентов таких факторов риска, как санитарно-техни-ческое состояние здания, этажность помещения, наличие (отсутствие) кондиционера использовались когортное аналитическое исследование.

Бактериологический метод применялся при микологическом исследовании биологического материала от пациентов ЛПУ (смывы из зева и носа) и проб больничной среды (воздух, смывы), а также в ходе экспериментальной оценки эффективности противоплесневой аэрозольной обработки воздуха вентиляционных систем ЛПУ и озонирования воздуха больничного помещения.

Оценка широты циркуляции плесневых грибов среди стационарных больных и в больничной среде была проведена на базе онкогематологи-ческого и реанимационно-пульмонологического корпусов детской больницы. В течение трех лет на плесневые грибы было обследовано 226 пациентов, находящихся на стационарном лечении. В онкологическом отделении обследованы дети с лейкозами и злокачественными опухолями различной локализации, в гематологическом - с анемиями, гемофилией, геморрагическим васкулитом, тромбоцитопенией и др., в пульмонологическом - с муковисцидозом, поллинозом, бронхиальной астмой, в реанимационном - с врожденным пороком трахеобронхиального дерева, брон-холегочной дисплазией, перинатальным поражением центральной нервной системы и др. 160 больных были обследованы однократно (в течение первой недели госпитализации), 66 детей - двукратно (в течение первой недели и через 3-4 недели пребывания в стационаре). У больных исследовали мазки из зева и носа. Материал забирали сухим тампоном, доставляли в лабораторию в течение 2 часов и засевали на плотную среду Сабуро с добавлением левомицетина.

В помещениях изучаемых корпусов детской больницы было взято 73 пробы воздуха и 201 смыв с объектов больничной среды. Отбор воздуха и смывов проводили в соответствии с методическими указаниями Федерального Центра Госсанэпиднадзора МЗ РФ «Микробиологический мониторинг производственной среды» (1999). Пробы в объеме 250 л отбирали с помощью устройства ПУ-1Б (ЗАО «Химко», Москва) на поверхность среды Сабуро. Взятие смывов с поверхностей стен, вентиляционных решеток, отопительных приборов, постельных принадлежностей, мебели, санитарно-технического оборудования площадью 30 см2 прово-

дили стерильными ватными тампонами с последующим посевом материала на агар Сабуро.

Микологические исследования проводили в соответствии с методическими рекомендациями 3.0. Караева и соавт. [Караева 3.0. и соавт., 1986]. Посев производили в двух повторах, учитывая различные температурные режимы выращивания грибов, - при 37 и 28°С. Время инкубации в зависимости от вида грибов колебалось от 5 до 21 суток. После инкубации засеянные чашки просматривали и при обнаружении спороношения проводили культурально-морфологическую идентификацию. Родовую идентификацию грибов осуществляли с использованием микологических определителей [Саттон Д., 2001]. При исследовании проб воздуха по количеству выросших колоний определяли концентрацию микромицетов в колониеобразующих единицах (КОЕ) на 1 м3.

Изучена устойчивость штаммов плесневых грибов, изолированных из больничной среды, к некоторым четвертично-аммониевым и гуани-динсодержащим дезинфицирующим препаратам (284 опыта). В эксперименте использовали такие дезинфицирующие средства, как «Амиксан» (четвертично-аммониевое соединение - ЧАС), «Диабак» (ЧАС), «Лизо-формин специаль» (сочетание ЧАС и гуанидина), «Дезофран» (сочетание третичного амина и гуанидина), «Амиксидин» (сочетание ЧАС и гуанидина), «Тефлекс» (гуанидины). При изучении лизоформина специаль, амиксана, диабака и дезофрана в качестве тест-культуры применяли Aspergillus flavus и Cladosporium cladosporioides. Оценку тефлекса проводили с использованием Aspergillus amstelodami и Pénicillium chrysogenum, амиксидина - Aspergillus amstelodami и Aspergillus rugulosus. Исследование осуществляли в соответствии с «Методическими указаниями по испытанию дезсредств для оценки их безопасности» (М., 1998). Тест-поверхностями служили модельные объекты из жести, окрашенные универсальной масляной краской марки «С22». На объекты наносили 2 млрд взвесь жизнеспособных спор плесневых грибов из расчета 0,5 мл на площадь 10x10 см. Тест-объекты подсушивали и затем согласно инструкции к препаратам обрабатывали рекомендуемыми концентрациями дезсредств методом протирания и орошения. После соответствующей экспозиции воздействия дезпрепарата (60, 120, 180 мин) с тест-объектов марлевым стерильными салфетками отбирали смывы, которые в течение 10 мин отмывали в универсальном нейтрализаторе (3%-й твин-80 с 0,3%-м лецитином), затем делали высевы на чашки Петри со средой Сабуро.

Параллельно брали смывы с контрольной поверхности, которую после инфицирования обрабатывали стерильной водопроводной водой.

9

Концентрацию препарата считали бактерицидной, если она в трех повторах приводила к гибели не менее 99,99% микроорганизмов в опыте по сравнению с контролем. В случае отсутствия заявленного фунгицид-ного эффекта использовались повышенные концентрации препаратов.

Изучение противоплесневой эффективности аэрозольной дезинфекции воздуха вентиляционной системы с помощью препарата «Тефлекс» проводили в 4-этажном корпусе акушерского стационара, препарата «Амиксидин» - в 3-этажном онкогематологическом корпусе детской больницы. Перед дезинфекционной обработкой вентиляции амиксидином в онкогематологическом корпусе механически очищали воздуховоды с помощью промышленных пылесосов с последующей влажной уборкой. Дезинфекцию проводили при отсутствии пациентов. В основу обработки была положена методика нагнетания аэрозоля дезинфектанта в вертикальные межэтажные вентиляционные каналы и горизонтальные воздуховоды при работающей в течение заданного времени вентиляционной установке. Использовали 4%-й раствор тефлекса и 1,5%-й раствор амик-сидина. Препараты закачивали в систему с помощью переносного генератора холодного тумана «Турбофоггер». Размер капли аэрозоля составил 20 микрон, дальность выброса струи -15 м, расход средства - 50 мл на 1 м3, экспозиция обработки - 60 мин при отключенной вентиляции. Микробиологическую оценку эффективности фунгицидных обработок проводили по результатам исследования 69 проб воздуха и 68 смывов на плесневые грибы в помещениях акушерского и онкогематологического стационаров (детские палаты, процедурные кабинеты, палаты интенсивной терапии) до механической обработки и дезинфекции и через сутки после дезинфекции. При оценке действия тефлекса количество проб воздуха до дезинфекции составило 16, после нее - 10, смывов - 16 и 12 соответственно. При изучении эффективности амиксидина количество проб воздуха до обработки - 19, после нее - 20, смывов - по 20 соответственно.

Противоплесневую эффективность озонирования оценивали в процедурном и смотровом кабинетах пульмонологического отделения детской больницы объемом 43,8 и 42,1 мэ соответственно. Для обработки использовали генератор озона (озонатор) для дезинфекции воздуха помещений ЛПУ «ОЗДВ-РИОС», производитель - НПП «РИОС», г. Пермь. Согласно инструкции по использованию аппарата, перед обработкой в кабинетах проведена дезинфекция поверхностей с применением 1 %-го раствора «Амиксан». Озонирование осуществляли при отключенной вентиляции и отсутствии людей. Температура воздуха во время обработки -26-27°С. С учетом размеров кабинетов и инструкции по применению 10

аппарата использовали второй режим работы озонатора, согласно которому производительность выработки озона составила 2,85±0,85 г/ч, время работы - 12 мин, дезинфекционная выдержка - 60 мин. Дезинфекцию проводили в двух вариантах: в одном кабинете при естественной влажности воздуха помещения, которая по результатам трех замеров с помощью гигрометра составляла 65,0±0,5%, и искусственной 80%-й влажности, которую создавали путем нагнетания пара из бытового увлажнителя воздуха BONECO 7135 фирмы BONECO Air-0-Swiss в течение 5 мин перед проведением опыта.

Противоплесневую эффективность озонирования оценивали по результатам микологического исследования 40 проб воздуха, взятых до и после обработки. Перед озонированием при обычной и повышенной влажности воздуха было взято по 5 проб воздуха, после обоих вариантов озонирования - по 5 проб через 60, 180 мин и 24 часа. Для контроля концентрации озона после дезинфекционной выдержки, равной 60 мин, отбирали воздух с применением пробоотборного устройства ПА-40М-3 и измеряли концентрацию озона в воздухе рабочей зоны (процедурном кабинете).

Гигиенический метод использовали при оценке санитарно-гигиенического состояния детской больницы и жилищно-бытовых условий инфицированных и неинфицированных микромицетами детей.

Статистическую обработку материалов и графическое изображение результатов проводили с использованием программы Microsoft Excel 2003. Рассчитывали интенсивные и экстенсивные показатели, среднюю ошибку показателей (m), достоверность различий с использованием критерия Стьюдента (t), соответствия углового преобразования Фишера (ср).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По результатам исследования смывов из носа и зева, инфицирован-ность плесневыми грибами пациентов детской больницы в группе однократно обследованных составила 19,3±3,1%, двукратно обследованных -53,0±6,1%. При этом в группе однократно обследованных частота выделения возбудителей из носа была в 5,4 раз выше (16,8±2,9%), чем из зева (3,1 ±1,3%). В группе двукратно обследованных количество инфицированных, по данным анализа проб из носа (48,4±6,1 %), оказалось в 3,9 раза выше, чем из зева (12±4%) (р<0,05).

В структуре микромицетов, выделенных в группе однократно обследованных, преобладали грибы рода Aspergillus (39,4%) и Pénicillium (54,5%), доля грибов рода Cladosporium (6,1%) была невелика, прочие

рода не выделялись. В группе двукратно обследованных структура грибов также была представлена в основном грибами рода Aspergillus (46,2%) и Pénicillium (42,3%) при минимальной доле грибов рода Cla-dosporium (9,6%) и прочих видов (1,9%). Существенных различий в структуре микобиоты, выделенной от пациентов разных отделений, также не было выявлено. В целом от больных было изолировано 10 видов плесневых грибов. Из них доминирующее положение занимали A. Fumi-gatus (34,2%) и P. tomii (27,1%).

Оценка распространенности плесневых грибов в больничной среде детского стационара показала, что все пробы воздуха содержали плесневые грибы. Было выделено 188 штаммов микроорганизмов, среди которых доминировали грибы родов Aspergillus (40,9%), Pénicillium (32,9%) и Cladosporium (23,5%). Лишь в 2,7% случаев были обнаружены грибы прочих родов. Общая концентрация микромицетов в воздухе составила 112,3±5,4 КОЕ/м3.

Наиболее интенсивно воздух был контаминирован грибами рода Aspergillus. Их среднее количество в одной пробе (71,1 ±17,5 КОЕ/м3) оказалось выше, чем грибов рода Pénicillium (41,7±4,7 КОЕ/м3) и Cladosporium (33,6±5,5 КОЕ/м3) в 1,7 и 2,1 раз соответственно (р<0,05 в обоих случаях). Из воздуха было выделено 20 видов грибов, из которых доминирующими оказались A. fumigatus (11,7%), P. tomii (18,1%) и Cladosporium trichoides (23,4%).

Доля смывов с объектов больничной среды, содержащих плесневые грибы, в целом составила 31,3%. Родовая структура возбудителей, изолированных из смывов, была представлена грибами родов Aspergillus (46,0%), Pénicillium (41,2%), Cladosporium (7,7%) и прочими родами (4,6%). Количество выделенных видов грибов составило 9. Чаще выделялись A. fumigatus (41,2%) и P. tomii (28,5%). Таким образом, пейзаж плесневых грибов, изолированных из больничной среды детского стационара, в определенной степени совпадал с пейзажем микромицетов, выделенных от пациентов, что указывает на внутрибольничный характер инфицирования части детей.

На внутрибольничное инфицирование плесневыми грибами части пациентов детской больницы указывало и то, что их инфицированность микромицетами увеличивается относительно продолжительности основного заболевания и количества госпитализаций. Кроме того, об этом свидетельствовали и результаты оценки жилищных условий впервые госпитализированных детей, инфицированных и неинфицированных плесневыми грибами. В целом по месту жительства инфицированных и неинфицированных детей грибковые биоповреждения были выявлены 12

в 12,9±6,0% случаев. При этом не было существенных различий между частотой поражения плесенью квартир инфицированных (10,0±9,5%) и неинфицированных (14,2±7,8%) детей (х2=0,82, р>0,05).

Изучение частоты грибковой контаминации пациентов разных отделений показала, что наиболее часто плесневые грибы выделялись у больных пульмонологического отделения. Инфицированность однократно обследованных пациентов этого отделения составила 26,8±7,0%, двукратно обследованных - 100%. Инфицированность однократно и двукратно обследованных детей гематологического отделения оказалась равной 27,5±7,0 и 66,6±27,2%, онкологического - 17,4±5,8 и 54,5±7,5% соответственно. Минимальное число инфицированных было выявлено в отделении реанимации - 3,0±2,9 и 0% среди однократно и двукратно обследованных соответственно.

Анализ причин повышенной «грибковой нагрузки» на пульмонологическое отделение позволил установить, что именно в этом отделении лечатся дети группы риска инфицирования микромицетами - больные муковисцидозом. Инфицированность однократно обследованных детей с муковисцидозом была в 4,2 раза выше (46,2±13,7%), чем с поллинозами (11,1±10,4%), и в 2,9 раза выше, чем с бронхиальной астмой (15,8±8,4%) (ф=3,43, р<0,05 в обоих случаях). Доля инфицированных среди больных муковисцидозом, по данным двукратного обследования, составила 77,8±13,8%. Доминирование колонизации грибов у больных муковисцидозом можно объяснить тем, что при данном заболевании железы слизистой, выстилающие респираторный тракт, вырабатывают вязкий секрет, который, скапливаясь, приводит к обтурации бронхиол, что способствует колонизации дыхательных путей микромицетами.

Следует подчеркнуть, что в течение 2006-2009 гг. среди пациентов детской больницы было выявлено 4 случая инвазивного легочного аспер-гиллеза. Причем все случаи были зарегистрированы среди детей онкологического отделения на фоне тяжелого течения лимфобластного лейкоза. Очевидно, что при плесневых микозах может наблюдаться несовпадение групп риска инфицированности и заболеваемости. В нашем случае группой риска инфицированности оказались пациенты пульмонологического отделения с муковисцидозом, а группой риска заболеваемости — пациенты онкологического отделения, страдающие лимфобластным лейкозом, при котором, как известно, наблюдается выраженная иммуносупрессия.

Сравнительная оценка широты циркуляции плесневых грибов в воздухе двух корпусов позволила установить достоверно более интенсивную грибковую контаминацию воздуха реанимационно-пульмоноло-

13

гического корпуса - РПК (168,3±24,8 КОЕ/м3) по сравнению с онкоге-матологическим корпусом - ОГК (74,6±20,9 КОЕ/м3). Доля положительных смывов в РПК (35,8±5,4%), по сравнению с ОГК (28,4±4,1%), оказалась в 1,3 раза выше (р<0,05). В смывах преимущественно выделялись аспергиллы и пенициллы, доля которых в ОГК составила 42,8 и 42,8%, в РПК - 53,5 и 39,2% соответственно.

Можно было предположить, что повышенный уровень «грибковой нагрузки» на РПК обусловлен «изношенностью здания». Однако оценка результатов микологических исследований проб больничной среды разных отделений позволила установить, что максимальная грибковая загрязненность воздуха (222,6±34,3 КОЕ/м3) отмечается в пульмонологическом отделении РПК. В то же время концентрация грибов в воздухе реанимационного отделения РПК (107,3±22,9 КОЕ/м3), находящегося в том же здании, что и пульмонологическое отделение, а также онкологического (74,2±33,8 КОЕ/м3) и гематологического (77,0±34,6 КОЕ/м3) отделений ОГК, была достоверно ниже (р<0,05). Повышенная концентрация микро-мицетов в воздухе пульмонологического отделения была обусловлена главным образом аспергиллами. Среднее количество клеток данного микроорганизма в пробе воздуха пульмонологического отделения составила 148,4±26,2 КОЕ/м3 против 52,8±23,6, 66,1±31,0 и 16,0±7,4 КОЕ/м3 в реанимационном, онкологическом и гематологическом отделениях соответственно (р<0,05). Количество положительных смывов в пульмонологическом отделении (52,3±7,7%) также оказалось выше, чем в реанимационном (13,8±5,7%), онкологическом (27,4±4,3%) и гематологическом (41,1±11,9%) отделениях.

Для изучения зависимости уровня грибковой контаминации воздушной среды от этажа расположения помещений были проанализированы результаты исследования воздуха палат трех этажей ОГК. При этом из анализа были исключены результаты исследования воздуха палаты интенсивной терапии (ПИТ) и манипуляционной 3-го этажа, имеющих, в отличие от других помещений, кондиционирование воздуха. Оказалось, что существенных различий в степени микробной контаминации палат разных этажей нет. Среднее количество клеток грибов в воздухе 1-го, 2-го и 3-го этажей составило 104,4±31,6, 105,8±25,0 и 86,3±34,5 КОЕ/м3 соответственно. Не различалась и родовая структура плесневых грибов, выделенных из воздушной среды помещений разных этажей. Не было существенных различий и между частотой обнаружения и структурой грибов в смывах с объектов внешней среды всех трех этажей ОГК. Доля

положительных смывов колебалась от 28,6±9,9 до 41,0±11,9%, а преобладающими возбудителями были аспергиллы и пенициллы.

Оценка грибковой загрязненности объектов больничной среды ОГК с учетом вида вентиляции показала, что интенсивность грибковой контаминации воздуха палат без кондиционера была в 1,9 раз выше (92,6±25,2 КОЕ/м3), чем ПИТ и манипуляционной 3-го этажа (49,7±10,6 КОЕ/м3), в которых приточный воздух дополнительно очищается с помощью кондиционера (р<0,05). В помещениях без кондиционера количество положительных смывов оказалось в 1,8 раза больше (35,1±5,5%), чем в палатах с кондиционированием воздуха (20,4±5,7%). Таким образом, использование кондиционера в помещениях лечебных стационаров может способствовать уменьшению количества спор микромицетов как в воздушной среде, так и на предметах окружающей обстановки.

Результаты сравнительной оценки грибковой загрязненности больничной среды разных корпусов и отделений детского стационара не дают оснований считать, что повышенный уровень микробной контаминации пульмонологического отделения связан с какими-либо особенностями его расположения или санитарно-технического состояния. Можно предположить, что это обстоятельство связано с наличием среди больных пульмонологического профиля большого количества человек, инфицированных микромицетами, от которых не исключается выделение возбудителя и загрязнение больничной среды.

Оценка результатов обследования пациентов по сезонам показала, что инфицированность детей возрастает в холодный период. Среди однократно обследованных доля инфицированных в зимнее время составила 33,3±10,2% против 7,1±6,4, 11,1±6,1 и 25,8±7,8% в весеннее, летнее и осеннее время соответственно. Среди двукратно обследованных количество инфицированных зимой составило 88,8±10,5%, тогда как весной, летом и осенью - лишь 73,3±11,1, 63,2±14,1 и 20,8±13,2% соответственно. В то же время грибковая контаминация воздуха нарастала в весенний и летний периоды, когда количество микроорганизмов составило 168,0±6,3 и 178,0±3,1 КОЕ/м3 против 86,3±3,1 и 102,8±2,6 КОЕ /м3 в осенний и зимний сезоны года. По-видимому, грибковая загрязненность воздуха стационара в теплые месяцы увеличивается вследствие распространения возбудителя с пылью (почвой), а также в результате размножения микроорганизмов под влиянием повышенной влажности. Повышенный же уровень инфицированности детей в зимние месяцы можно объяснить тем, что в холодные сезоны года пациенты детской больницы, особенно онкологического и пульмонологического отделений, не выходят на прогулки,

15

что способствует скученности и, возможно, аэрозольному механизму передачи микромицетов от одного пациента к другому.

Оценка устойчивости плесневых грибов, изолированных из больничной среды, к действию некоторых дезинфицирующих препаратов позволила установить следующее.

Обеззараживающий эффект 3%-го раствора люоформина в отношении A. flavus и С. cladosporioides, нанесенных на тест-поверхность, при протирании и орошении и экспозиции 120 мин составил лишь 98,5899,29%. Использование более высоких (3,5 и 4%-й) концентраций препарата, не предусмотренных инструкцией, при экспозиции 90 и 120 мин также не привело к эффективному результату. Лишь 10%-й раствор лизо-формина в случае протирания и орошения тест-объекта с последующей 120-минутной экспозицией дал 100%-й противоплесневой эффект.

Оценка дезинфицирующих свойств амиксана выявила, что рекомендуемый инструкцией режим противоплесневой обработки с применением 2%-го раствора препарата при двукратном протирании и двукратном орошении, при экспозиции 180 мин и 3%-го раствора при экспозиции 120 мин дал 100%-й эффект в отношении A. flavus, но оказался недостаточным (95,83-98,01%) в отношении С. cladosporioides. Лишь 4%-й раствор при двукратных протирании и орошении и экспозиции 120 мин дал 100%-й эффект не только в отношении A. flavus, но и С. Cladosporioides.

Оценка диабака позволила установить, что двукратное протирание тест-объекта согласно инструкции с помощью 2 и 3,5%-го растворов препарата в течение 120 и 90 мин соответственно, равно как и использование более высокой 4%-й концентрации, не предусмотренной инструкцией, при этих же экспозициях не дало необходимого эффекта в отношении A. flavus и С. cladosporioides. Лишь 4,5%-й раствор дезсредства при протирании и экспозиции 120 мин обусловил 100%-й эффект. Орошение привело к 100%-му обеззараживанию тест-объекта только при применении 4 и 4,5%-го растворов препарата и экспозиции 120 мин.

Дезофран в виде рекомендованных 3 и 4%-го растворов при выдержке 120 и 60 мин соответственно ни при протирании, ни при орошении не оказал заявленного инструкцией фунгицидного эффекта в отношении A. flavus и С. cladosporioides. Только 5%-й раствор препарата через 120 мин после протирания и орошения дал необходимый обеззараживающий эффект.

Применение предусмотренного инструкцией 4%-го раствора те-флекса оказалось эффективным в отношении A. amstelodami в случае протирания при экспозиции 120 мин. Обеззараживающий эффект

в отношении P. chrysogenum выявлен только при использовании 5%-го раствора и экспозиции 60 мин.

Оценка обеззараживающего действия амиксидина при обработке тест-поверхности показала, что из числа предложенных инструкцией режимов дезинфекции лишь двукратная обработка тест-поверхности 0,25%-м раствором амиксидина при экспозиции 60 мин обусловила достаточное (на 99,99%) снижение исходного количества A. rugulosus. В остальных случаях рекомендуемые режимы дезинфекции оказались недостаточно эффективными, обеззараживающий эффект применительно к A. amstelo-dami и A. rugulosus составил лишь 99,93-99,98%. Иные результаты были получены при применении 1,5%-й концентрации препарата, не предусмотренной инструкцией. Был выявлен выраженный фунгицидный эффект в отношении A. amstelodami и A. rugulosus в случае двукратного протирания тест-объекта при экспозиции дезинфекции 30 и 60 мин и в случае однократного орошения при экспозиции обработки в течение 60 мин.

Таким образом, все изученные четвертично-аммониевые и гуаниди-новые дезинфицирующие препараты («Лизоформин специаль», «Амик-сан», «Диабак», «Дезофран», «Тефлекс», «Амиксидин») обладают про-тивоплесневым действием. Вместе с тем концентрации рабочих растворов указанных дезинфицирующих средств, заявленные наставлениями к препаратам как фунгицидные, как правило, оказываются недостаточно эффективными в отношении плесневых грибов, циркулирующих в больничной среде ЛПУ. Иными словами, штаммы плесневых грибов, выделенные из больничной среды ЛПУ, по отношению к дезинфицирующим средствам в концентрациях, которые регламентируются наставлениями к препарату как фунгицидные, нередко оказываются устойчивыми. Следовательно, для эффективной противоплесневой обработки объектов больничной среды в конкретном ЛПУ целесообразно предварительно изучить чувствительность циркулирующих в стационарах микро-мицетов к тем дезинфектантам, которые предполагается использовать.

Изучение эффективности противоплесневой аэрозольной дезинфекции воздуха вентиляционной системы акушерского стационара с помощью переносного генератора холодного тумана с использованием препарата «Тефлекс» показало, что как до дезинфекции, так и после нее плесневые грибы были выделены во всех пробах воздуха (табл. 1). Чаще обнаруживались грибы родов Pénicillium и Cladosporium (в 87,5-100,0% проб), реже -Alternaria и Aspergillus (в 25,0-43,8%). Вместе с тем, по сравнению с фоновыми исследованиями, после дезинфекционной обработки вентиляционной системы концентрация грибов рода Pénicillium уменьшилась

17

с 17,0±3,4 до 3,7±1,8 КОЕ/м3, Cladosporium - с 28,8±5,4 до 1,8±0,4 КОЕ/м3, Aliernaria - с 4,3±0,9 до 0,6±0,3 КОЕ/м3, Мисог - с 3,4±1,1 до 0 КОЕ/м3, т.е. в 3,4-16,0 раз (р<0,05 во всех случаях). Лишь количество грибов рода Aspergillus до дезинфекции (1,5±1,0 КОЕ/м3) и после (0,7±0,3 КОЕ/м3) не изменилось. В целом общее количество плесневых грибов в воздухе снизилось с 54,9±27,1 до 6,8±3,5 КОЕ/м3, т.е. в 8 раз (р<0,05).

Сходные результаты были получены и при анализе смывов. До дезинфекции из 16 смывов грибы были выделены в 31,2% случаев. При этом концентрация грибов родов Aspergillus, Cladosporium и Alternaria в среднем на один смыв колебалась от 0,1 до 0,2 КОЕ, в целом же количество грибов всех родов в смыве составило 0,4 КОЕ. После дезинфекции в смывах плесневые грибы не были обнаружены. Общее микробное число в воздухе снизилось в результате дезинфекции с 500,0±304,3 до 64,2±35,6 КОЕ/м3 (р<0,05).

Таблица 1

Интенсивность контаминации плесневыми грибами воздушной среды помещений акушерского стационара до и после аэрозольной дезинфекции вентиляционной системы 4%-м раствором тефлекса

Род грибов До дезинфекции (п=16) После дезинфекции (п=10) Р

Общее кол-во клеток грибов, КОЕ/м3 Среднее кол-во клеток в пробе, KOE/Mlm Общее кол-во клеток грибов, КОЕ/м3 Среднее кол-во клеток в пробе, К0Е/м3±т

Aspergillus 24 1,5±1,0 7 0,7+0,3 >0,05

Pénicillium 272 17,0±3,4 37 3,7±1,8 <0,05

Cladosporium 460 28,8±5,4 18 1,8±0,4 <0,05

Мисог 54 3,4±1,1 0 0 <0,05

Alternaría 68 4,3±0,9 6 0,6±0,3 <0,05

Итого 878 54,9±27,1 68 6,8±3,5 <0,05

Примечание: здесь и в табл. 2 среднее число КОЕ/м по каждому роду грибов рассчитано на общее количество проб

Оценка обеззараживающего действия амиксидина при аэрозольной обработке воздуха вентиляционной системы детского стационара после предварительной механической очистки выявила, что до дезинфекции плесневые грибы выделялись в 94,7±5,6% проб воздуха (табл. 2).

Таблица 2

Интенсивность контаминации плесневыми грибами воздушной среды помещений детского стационара до и после механической очистки и аэрозольной дезинфекции вентиляционной системы 1,5%-м раствором амиксидина

Род грибов До дезинфекции (п=19) После дезинфекции (п=20>

Общее кол-во клеток грибов, КОЕ/м3 Среднее кол-во клеток в пробе, К0Е/м3±т Общее кол-во клеток грибов, КОЕ/м3 Среднее кол-во грибов в пробе, КОЕ/м^т Р

Aspergillus 100 5,3±2,4 8 0,4+0,4 <0,05

Pénicillium 336 17,7±2,9 8 0,4±0,4 <0,05

Cladosporium 48 2,5±1,4 36 1,8±2,6 <0,05

Mucor 0 0 4 0,2+0,8 >0,05

Alternaría 32 1,7±0,9 0 0 <0,05

Rhizopus 22 1,2±0,8 0 0 <0,05

Итого 538 28,3±17,0 56 2,8±2,7 <0,05

Чаще обнаруживались грибы родов Pénicillium и Aspergillus - в 78,9 и 21,1% проб соответственно, реже - родов Cladosporium, Alternaria и Rhizopus (в 10,5-15,8% проб). После дезинфекции количество проб воздуха, содержащих грибы, снизилось до 60,0±11,2%, т.е. в 1,6 раза (р<0,05). Причем уменьшение количества положительных проб воздуха произошло главным образом за счет грибов рода Pénicillium: с 78,9±9,6 до Ю±6,8%, в меньшей степени - за счет грибов рода Aspergillus: с 21,1±10,2 до 10,0±6,8%. Расчет концентрации грибов в воздушной среде детского стационара до и после дезинфекции вентиляционной системы амиксидином показал, что количество микромицетов рода Pénicillium после дезинфекционной обработки уменьшилось с 17,7±2,9 до 0,4±0,4 КОЕ/м3, Aspergillus - с 5,3±2,4 до 0,4±0,4 КОЕ/м3, Cladosporium - с 2,5±1,4 до 1,8±2,6 КОЕ/м3, Alternaria - с 1,7±0,9 до 0 КОЕ/м3, Rhizopus - с 1,2±0,8 до 0 КОЕ/м3 (р<0,05 во всех случаях). В целом общее количество плесневых грибов в воздухе снизилось с 28,3±17,0 до 2,8±2,7 КОЕ/м3, т.е. в 10 раз (р<0,05).

Об эффективности дезинфекции амиксидином свидетельствовали и результаты смывов. До дезинфекции из 20 смывов грибы были выделены в двух, т.е. в 10% случаев. В обоих случаях были обнаружены грибы рода

Pénicillium. Количество грибов в смыве составило в среднем 0,5 КОЕ/м3. После механической очистки и дезинфекции в смывах плесневые грибы не были обнаружены.

Таким образом, выявлено противоплесневое действие препаратов «Тефлекс» и «Амиксидин» при аэрозольной обработке воздуха вентиляционных систем ЛПУ с помощью генератора холодного тумана «Турбо-фоггер». Применение 4%-го раствора тефлекса в акушерском стационаре при расходе препарата 50 мл на 1 м3 и 60-минутной экспозиции без предварительной механической очистки внутренней поверхности воздуховодов привело через сутки к снижению количества плесневых грибов в 8 раз (с 54,9±27,1 до 6,8±3,5 КОЕ/м3). Распыление 1,5%-го раствора амиксидина в онкогематологическом корпусе детской больницы при тех же параметрах расхода препарата и экспозиции дезинфекции с предварительной механической очисткой внутренней поверхности воздуховодов привело к снижению количества плесневых грибов в 10 раз (с 28,3±17,0 до 2,8±2,7 КОЕ/м3).

Оценка противоплесневой эффективности озонирования воздуха больничного помещения показала, что до озонирования плесневые грибы были обнаружены во всех пробах (табл. 3). В структуре выделенных грибов преобладали грибы рода Aspergillus, Pénicillium и Cladosporium.

В случае естественной 65%-й относительной влажности воздуха помещения через 60 и 180 мин и 24 часа после озонирования концентрация плесневых грибов составила соответственно 10,1 ±7,5; 10,1 ±7,5; 5,6±1,4 КОЕ/м3 и по сравнению с исходным уровнем (9,6±5,4 КОЕ/м3) практически не изменилась (р>0,05 во всех случаях). В то же время при 80%-й относительной влажности воздуха фунгицидный эффект озонирования был очевиден. Так, через 60 мин после обработки концентрация плесневых грибов, по сравнению с фоновым уровнем (57,6±4,1 КОЕ/м3), снизилась до 16,8±2,6 КОЕ/м3 (в 3,4 раза), через 180 мин - до 12,8±2,9 (в 4,5 раза), через 24 часа -до 8±1,1 КОЕ/м (в 7,2 раза) (р<0,05 во всех случаях).

Следует отметить, что при проведении контрольных исследований концентрации озона в воздухе помещений через 60 мин после окончания дезинфекционной выдержки и готовности помещения кабинета к работе, концентрация озона была менее 0,05 мг/м3 при ПДК равной 0,1 мг/м3, что делает данный режим оптимальным для безопасности медицинского персонала.

Таким образом, выявлен противоплесневой эффект озонирования воздушной среды больничного помещения с помощью озонатора «ОЗДВ-РИОС» при повышенной влажности воздуха. Полученные результаты позволяют рекомендовать озонирование воздуха ЛПУ с целью противоплесневой обработки при условии искусственного создания повышенной влажности помещения. 20

Таблица 3

Интенсивность контаминации плесневыми грибами воздуха помещений детского стационара до и после озонирования воздуха при разных показателях относительной влажности

Варианты озонирования До озонирования После озонирования

через 60 мин через 180 мин через 24 часа

Кол-во проб Кол-во грибов, КОЕ/м3 Кол-во грибов в пробе, КОЕ/м=±т Кол-во проб Коп-во грибов, КОЕ/м3 Кол-во грибов в пробе, КОЕ/м^т Кол-во проб Кол-во грибов, КОБм3 Кол-во грибов в пробе, КОЕ/м£т Кол-во проб Коп-во Грибов, КОЕ/м5 Кол-во грибов в пробе, КОВм^т

При 65%-й влажности 5 48 9,6±5,4 5 53 10,1*7,5 5 56 10,1*3,1 5 28 5,6*1,4

При 80%-й влажности 5 283 57,6*4,1 5 84 16,8*2,6 5 64 12,8*2,9 5 40 8,0*1,1

выводы

1. Выявлено широкое распространение плесневых грибов среди пациентов онкологического, гематологического и пульмонологического отделений детского стационара. По результатам исследования проб из носа и зева, инфицированность больных в группе однократно обследованных в целом составила 19,3±3,1%, двукратно - 53,0±6,1%. Установлено, что заражение плесневыми грибами пациентов детской больницы нередко носит внутрибольничный характер, это подтверждается совпадением пейзажа микромицетов, изолированных от пациентов и из больничной среды детского стационара; увеличением частоты контаминации пациентов грибами относительно продолжительности основного заболевания и количеству госпитализаций; появлением клинически выраженного аспергиллеза легких у детей после длительного (свыше месяца) пребывания в стационаре; отсутствием существенных различий между частотой поражения плесенью квартир инфицированных и неинфицированных микромицетами детей.

2. Максимально инфицированными плесневыми грибами оказались дети пульмонологического отделения детской больницы, в этом же отделении выявлена и наиболее контаминированная микромицетами больничная среда. Подтверждено, что использование кондиционера в помещениях лечебно-профилактических учреждений уменьшает количество спор микромицетов как в воздушной среде, так и на предметах окружающей обстановки.

3. Выявлено несовпадение групп риска инфицированное™ плесневыми грибами и заболеваемости плесневыми микозами. В условиях детского стационара группой риска инфицирования аспергиллами оказались пациенты пульмонологического отделения с муковисцидозом, а группой заболевания легочным аспергиллезом - пациенты онкологического отделения, страдающие лимфобластным лейкозом.

4. Обнаружены различия во внутригодовой динамике инфицирован-ности пациентов детского стационара плесневыми грибами и грибковой контаминации воздуха больничной среды. Частота выделения микромицетов из воздуха помещений нарастает в весенний и летний месяцы, тогда как инфицированность детей увеличивается в холодный период года.

5. Штаммы плесневых грибов, выделенные из больничной среды, оказались устойчивыми к рабочим растворам ряда четвертично-аммони-евых и гуанидинсодержаших дезинфицирующих препаратов. Следовательно, для эффективной противоплесневой обработки объектов больничной среды в конкретном лечебно-профилактическом учреждении

целесообразно предварительно изученить чувствительность циркулирующих в стационарах микромицетов к тем дезинфектантам, которые предполагается использовать.

6. Установлено противоплесневое действие дезинфицирующих средств «Тефлекс» (гуанидинсодержащий препарат) и «Амиксидин» (сочетание ЧАС и гуанидина) при аэрозольной обработке воздуха вентиляционных систем лечебно-профилактических учреждений с помощью генератора холодного тумана «Турбофоггер». Применение 4%-го раствора тефлекса в акушерском стационаре при расходе препарата 50 мл на 1 м3 и 60-минутной экспозиции без предварительной механической очистки внутренней поверхности воздуховодов привело через сутки к снижению

о

количества плесневых грибов в 8 раз (с 54,9±27,1 до 6,8±3,5 КОЕ/м ). Распыление 1,5%-го раствора амиксидина в онкогематологическом корпусе детской больницы при тех же параметрах расхода препарата и экспозиции дезинфекции с предварительной механической очисткой внутренней поверхности воздуховодов обеспечило снижение количества плесневых грибов в 10 раз (с 28,3±] 7,0 до 2,8±2,7 КОЕ/м3).

7. Вьивлен противоплесневой эффект озонирования воздушной среды больничного помещения с помощью аппарата «ОЗДВ-РИОС» при повышенной влажности воздуха. При использовании режима работы озонатора (производительность выработки озона - 2,85±0,85 г/ч, время работы -12 мин, дезинфекционная выдержка - 60 мин) в случае естественной 65%-й относительной влажности воздуха через 60, 180 мин и 24 часа концентрация плесневых грибов, по сравнению с исходным уровнем, не изменилась. При искусственной 80%-й относительной влажности воздуха через 60 мин после обработки по сравнению с фоновым уровнем она снизилась в 3,4 раза, через 180 мин - в 4,5 раза, через 24 часа - в 7,2 раза.

Практические рекомендации

1. Считать одним из направлений эпидемиологического надзора за внутрибольничными плесневыми микозами постоянный микологический мониторинг пациентов и больничной среды стационаров риска с определением рода, вида и концентрации изолированных микромицетов. Микологический мониторинг пациентов проводить с целью выявления групп риска инфицированности и случаев инвазивных микозов, микологический мониторинг больничной среды - для установления эпидемиологических связей и организации целенаправленных дезинфекционных и иных противоэпидемических мероприятий.

2. Для повышения эффективности противоплесневой обработки объектов больничной среды ЛПУ предварительно изучать чувствительность микромицетов, циркулирующих в конкретном стационаре, к тем дезин-фектантам, которые предполагается использовать.

3. Использовать аэрозольную противоплесневую обработку воздуха вентиляционных систем ЛПУ с помощью генераторов холодного тумана. Принять к сведению установленную при этом противоплесневую эффективность 1,5%-го раствора амиксидина и 4%-го раствора тефлекса при расходе 50 мл препаратов на 1 м3 воздуха и 60-минутной экспозиции.

4. Рекомендовать проведение противоплесневой обработки отдельных помещений ЛПУ методом озонирования воздуха при условии искусственного создания повышенной влажности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Распространенность плесневых грибов в больничной среде детского стационара / В.И. Сергевнин, Л.Г. Кудрявцева, Е.В. Сармометов, Н.Ф. Алатырева, Л.Н.Смирнова // Здоровье населения и среда обитания. -2008. - № 11(188). - С. 21-26. (Рекомендован ВАК).

2. Оценка эффективности действия некоторых дезинфицирующих средств на штаммы плесневых грибов, выделенных из больничной среды /И.О. Крылова, Г. А. Александрова, В.В. Семериков, М.В. Злыгостева, Л.Г. Кудрявцева, В.И. Сергевнин / Дез. дело. - 2009. - № 2. - С. 51-54. (Рекомендован ВАК).

3. Современные эпидемиологические особенности антропургиче-ских очагов природно-очаговых инфекций (на примере Пермского края) / В.И. Сергевнин, Е.В. Сармометов, Л.Г. Кудрявцева, Л.С. Удавихи-на, Э.С. Горовщ // Эпидемиол. и вакцинопроф. - 2009. - № 4. - С. 9-11. (Рекомендован ВАК).

4. Инфицированность пациентов детского стационара плесневыми грибами / В.И. Сергевнин, Л.Г. Кудрявцева, Е.В. Сармометов, И.В. Щы-цина, А.Ю. Головенкина, Н.Ф. Алатырева / Здоровье населения и среда обитания. - 2009. - № 12 (201). - С. 20-25. (Рекомендован ВАК).

5. Широта циркуляции плесневых грибов среди пациентов и в больничной среде детского стационара / В.И. Сергевнин, Л.Г. Кудрявцева, Е.В. Сармометов, И.В. Щьщина А.Ю. Головенкина, Н.Ф. Алатырева, Л.Н. Смирнова / Эпидемиол. и инфекц. болезни. -2010. -№ 5. - С. 15-19. (Рекомендован ВАК).

6. Эффективность противоплесневой аэрозольной дезинфекции воздуха вентиляционных систем лечебно-профилактических учреждений с помощью препаратов «Тефлекс» и «Амиксидин» / В.И. Сергевнин, Л.Г. Кудрявцева, А.Ю. Головенкина, Н.Ф. Алатырева, Г.А. АлександроваП Пробл. мед. микол. - 2010. - № 2(12). - С. 29-31. (Рекомендован ВАК).

7. Инфицированность пациентов и контаминация больничной среды детского стационара плесневыми грибами / В.И. Сергевнин, Л.Г. Кудрявцева, В.А. Хорошавин II Пробл. мед. микол. - 2010. - № 4(12). - С. 104. (Рекомендован ВАК).

8. Оценка устойчивости плесневых грибов, изолированных из больничной среды, к действию некоторых дезинфицирующих препаратов / В.И. Сергевнин, Л.Г. Кудрявцева, Е.В. Сармометов, Г.А. Александрова, И.Ю. Крылова, П. Б. Азанов // Здоровье населения и среда обитания. -2010. - № 5(201). - С. 27-29. (Рекомендован ВАК).

9. Плесневые грибы как фактор риска здоровью человека в условиях городской среды / Г.А. Александрова, М.В. Злыгостева, И.Н. Кирьянова, И.О. Крылова, В.В. Семериков, В.И. Сергевнин, Л.Г. Кудрявцева II Промышленная безопасность и экология. - 2009. — № 9 . - С. 62-64.

10. Оценка противоплесневого действия препарата «Тефлекс» при аэрозольной дезинфекции воздуха вентиляционной системы лечебно-профилактического учреждения / В.И. Сергевнин, Л.Г. Кудрявцева, Г.А. Александрова, И.С. Шарыпова, Е.В. Сармометов, В.В. Семериков, К.Э. Нелюбин II Стерил. и госп. инф. - 2009. - № 2 (12). - С. 32-34.

11. Распространенность плесневых грибов среди пациентов и в больничной среде детского стационара / Л.Г. Кудрявцева, В.И. Сергевнин, Е.В. Сармометов, И.В. Шицына, Л.Н.Смирнова, Н.Ф. Алатырева // Здоровье нации - основа процветания России: сб. материалов IV Всерос. форума. -М., 2008.-Т. 1.-С. 253.

12. Оценка противоплесневой эффективности озонирования воздуха больничного помещения / В.И. Сергевнин, Л.Г. Кудрявцева, А.Ю. Голо-венкина, Я Ф. Алатырева II Проблемы современные эпидемиологии: сб. матер. Всерос. науч. конф. - СПб., 2009. - С. 303.

13. Инфицированность пациентов детского стационара плесневыми грибами / В.И. Сергевнин, Л.Г. Кудрявцева, Е.В. Сармометов, И.В. Шицына, А.Ю. Головенкина , Н.Ф Алатырева II Сб. матер. I Всерос. конгресса по инфекц. бол. - М., 2009. - С. 254-255.

На правах рукописи

КУДРЯВЦЕВА ЛАРИСА ГЕННАДЬЕВНА

ШИРОТА ЦИРКУЛЯЦИИ ПЛЕСНЕВЫХ ГРИБОВ СРЕДИ ПАЦИЕНТОВ И В БОЛЬНИЧНОЙ СРЕДЕ ДЕТСКОГО СТАЦИОНАРА, ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ДЕЗИНФЕКЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

14.02.02 - Эпидемиология

Автореферат диссертации иа соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 17.11.2010 г. Формат 60x90/16. Усл.печ.л. 1 Тираж 100 экз. Заказ № 682

Отпечатано в издательско-полиграфическом комплексе «ОТ и ДО» 614094, г. Пермь, ул. Овчинникова, 19, тел./факс (342) 224-47-47

В последние десятилетия во всем мире отмечается рост числа внутрибольничных инфекций, обусловленных плесневыми грибами родов Aspergillus, Pénicillium и др. Предполагается, что одной из причин этого является увеличение числа больных с иммуносупрессией различного генеза вследствие повсеместного применения антибиотиков, гормональных препаратов, лучевой и химиотерапии, ухудшения экологической обстановки [7, 92].

Возрастающая проблема микозов в стационарах в последние годы подтверждается многочисленными исследованиями отечественных и зарубежных авторов, которые единодушно отмечают высокий риск возникновения нозокомиальных грибковых инфекций в отделениях интенсивной терапии (ОИТ), ожоговых, онкологических, гематологических, инфекционных, травматологических отделениях, родильных домах, отделениях патологии новорожденных, трансплантации органов и ВИЧ-инфекции [14,16,27,29]. Авторы подчеркивают, что это создает серьезные проблемы для больных, их семей, персонала и наносит большой экономический ущерб.

Между тем очень многие вопросы эпидемиологии внутрибольничных плесневых микозов остаются неясными. В отличие от заболеваемости внутрибольничными плесневыми микозами инфицированность микромицетами пациентов различных типов лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) остается почти неизученной. Соответственно неясными остаются и проявления скрыто протекающего эпидемического процесса плесневых микозов, такие как группы риска и внутригодовая динамика инфицированности. Работы в части оценки связи заболеваемости пациентов с контаминацией микромицетами больничной среды единичны

36,75,113] и противоречивы. Роль человека как возможного источника возбудителя плесневых микозов в условиях ЛПУ остается дискуссионной.

Многие из выпускаемых дезинфицирующих средств не тестированы в отношении плесневых грибов. Поэтому требуется поиск таких дезинфицирующих препаратов, которые обладали бы выраженным фунгицидным действием и могли бы быть рекомендованы для эффективной противоплесневой обработки больничной среды. Не исключено, что длительно циркулирующие в ЛПУ микромицеты могут выработать устойчивость к используемым дезинфектантам. Между тем результаты изучения устойчивости к дезинфектантам микромицетов, циркулирующих в ЛПУ, представлены лишь в единичных сообщениях [60, 62,63].

Учитывая аэрозольный механизм передачи возбудителей плесневых микозов, особое внимание должно придаваться дезинфекционной обработке воздуха больничных помещений, в т. ч. воздуха вентиляционных систем. Технология аэрозольной дезинфекции вентиляционных систем разработана [48], но в отношении плесневых грибов она пока что не апробирована. Нет четких рекомендаций и по применению конкретных фунгицидных средств для обеззараживания воздуха в системах вентиляции ЛПУ.

Одним из доступных для медицинского персонала методов антибактериальной дезинфекции воздуха может быть озонирование [68,70], в основу которого положена методика генерирования озона из кислорода воздуха помещения. Вместе с тем в литературе отсутствуют сведения об эффективности озонирования воздуха в отношении плесневых грибов.

Эпидемиологический надзор за внутрибольничными микозами в практических условиях фактически не организован. Пациенты ЛПУ не обследуются на плесневые грибы, а микологический мониторинг больничной среды ориентирован лишь на оценку микробной контаминации воздуха отдельных помещений ЛПУ (родильных залов, процедурных, перевязочных, реанимационных, палат хирургических отделений, детских палат) [18]. Причем при исследовании воздуха определяется только общий уровень грибов без расшифровки их родовой и видовой принадлежности. До настоящего времени в Российской Федерации отсутствуют методические документы, регламентирующие эпидемиологический надзор и контроль за внутрибольничными плесневыми микозами.

Цель исследования

Целью настоящей работы явилась оценка широты циркуляции плесневых грибов среди пациентов и в больничной среде детского стационара и некоторых методов дезинфекционной обработки воздуха помещений.

Основные задачи работы

1. Изучить широту циркуляции плесневых грибов среди пациентов и в больничной среде стационара онкогематологического и пульмонологического профиля по результатам микологических исследований биоматериала от больных, проб воздуха и смывов с объектов внешней среды.

2. По данным историй госпитализированных детей оценить встречаемость клинически выраженных плесневых микозов у детей с онкогематологической и пульмонологической патологией.

3. Изучить устойчивость штаммов плесневых грибов {Aspergillus flavus, Aspergillus amstelodami, Aspergillus rugulosus, Cladosporium cladosporioides и Pénicillium chrysogenum), изолированных из больничной среды, к некоторым четвертично-аммониевым и гуанидинсодержащим дезинфицирующим препаратам («Амиксан»

Амиксидин», «Диабак», «Лизоформин специаль», «Дезофран», «Тефлекс»).

4. Апробировать метод аэрозольной противоплесневой дезинфекции воздуха вентиляционной системы лечебно-профилактических учреждений с помощью переносного генератора холодного тумана «Турбофоггер» с использованием дезинфицирующих препаратов «Тефлекс» и «Амиксидин».

5. Оценить эффективность метода озонирования воздуха больничного помещения в отношении плесневых грибов при естественной и повышенной относительной влажности воздуха.

Научная новизна

Впервые на примере детского стационара изучена инфицированность плесневыми грибами пациентов разного профиля. Установлено несоответствие групп риска инфицированности плесневыми грибами (пациенты пульмонологического отделения с муковисцидозом) и заболеваемости плесневыми микозами (пациенты онкологического отделения, страдающие лимфобластным лейкозом).

Обнаружено, что частота выделения микромицетов из воздуха помещений нарастает в весенние и летние месяцы, тогда как инфицированность детей увеличивается в холодный период года.

Выявлена устойчивость штаммов плесневых грибов, циркулирующих в больничной среде лечебно-профилактических учреждений, к рабочим растворам ряда четвертично-аммониевых и гуанидинсодержащих дезинфицирующих препаратов.

Впервые проведена оценка эффективности аэрозольной противоплесневой дезинфекции воздуха вентиляционной системы лечебно-профилактических учреждений с помощью переносного генератора холодного тумана «Турбофоггер». При этом установлено противоплесневое действие дезинфицирующих средств «Тефлекс» гуанидинсодержащий препарат) и «Амиксидин» (сочетание ЧАС и гуанидина).

Впервые изучена эффективность озонирования воздуха больничного помещения в отношении плесневых грибов. Выявлен противоплесневой эффект озонирования воздушной среды при повышенной влажности воздуха.

Практическая значимость работы

Результаты работы могут быть положены в основу разработки системы эпидемиологического надзора за внутрибольничными плесневыми микозами, а также использованы при организации противоплесневых дезинфекционных мероприятий в ЛПУ.

Внедрение результатов в практику

Материалы исследования использованы при подготовке регионального информационно-методического письма «Основные пути повышения эффективности мероприятий по профилактике внутрибольничных плесневых микозов» (Пермь, 2010 г.).

С учетом полученных в работе новых данных и в связи с необходимостью организации эпидемиологического надзора за плесневыми микозами по инициативе автора на базе микробиологической лаборатории ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Пермском крае» впервые организовано микологическое отделение, ориентированное на изучение широты циркуляции плесневых грибов среди пациентов и в больничной среде лечебно-профилактических учреждений, а также устойчивости штаммов микромицетов, циркулирующих в лечебно-профилактических учреждениях, к дезинфицирующим средствам.

Результаты работы учитываются специалистами учреждений Роспотребнадзора Пермского края при осуществлении государственного надзора за учреждениями, осуществляющими медицинскую деятельность.

Полученные материалы используются в учебном процессе додипломного (студенты) и последипломного (интерны, ординаторы, врачи) образования на кафедрах эпидемиологии и гигиены питания ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Среди пациентов онкологического, гематологического и пульмонологического отделений детской больницы широко циркулируют плесневые грибы, инфицирование которыми нередко носит внутрибольничный характер. Группами риска инфицированности плесневыми грибами являются пациенты пульмонологического отделения с муковисцидозом, а заболеваемости - пациенты онкологического отделения, страдающие лимфобластным лейкозом. Частота выделения микромицетов из воздуха помещений нарастает в летние месяцы, инфицированность детей — в зимние.

2. Штаммы плесневых грибов, выделенные из внешней среды лечебно-профилактических учреждений, устойчивы к рабочим растворам ряда четвертично-аммониевых и гуанидинсодержащих дезинфицирующих препаратов. Аэрозольная дезинфекция воздуха вентиляционных систем лечебно-профилактических учреждений с применением дезинфицирующих средств «Тефлекс» (гуанидинсодержащий препарат) и «Амиксидин» (сочетание четвертично-аммониевых соединений и гуанидина) и генератора холодного тумана «Турбофоггер», а также озонирование воздуха больничных помещений обеспечивают достоверное снижение концентрации плесневых грибов.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на пленарных заседаниях Пермского краевого отделения Всероссийского научнопрактического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (2008,2010г.), заседании круглого стола «Проблемы борьбы с внутрибольничными микозами, вызываемыми плесневыми грибами» XV международной выставки «Медицина и здоровье - 2009» (г.Пермь, 2009), итоговых совещаниях эпидемиологов, микробиологов и паразитологов Пермского края (2008, 2009), заседании Коордиционно-методического совета при МЗ Пермского края и Управлении Роспотребнадзора по Пермскому краю (2010г.), съезде военных врачей медико-профилактического профиля (С-Петербург, 2010 г.).

Публикации. Научные положения, изложенные в диссертации, отражены в 13 работах, опубликованных в 2008 - 2010 гг., из них в рекомендуемых ВАК журналах - 8.

выводы

1. Выявлена широкая циркуляция плесневых грибов среди пациентов онкологического, гематологического и пульмонологического отделений детского стационара. По результатам исследования проб из носа и зева, инфицированность больных в группе однократно обследованных в целом составила 19,3 ±3,1 %, двукратно - 53 ± 6,1 %. Установлено, что заражение плесневыми грибами пациентов детской больницы нередко носит внутрибольничный характер, что подтверждается: совпадением пейзажа микромицетов, изолированных от пациентов и из больничной среды детского стационара; увеличением частоты контаминации пациентов грибами соответственно продолжительности основного заболевания и количеству госпитализаций; появлением клинически выраженного аспергиллеза легких у детей после длительного (свыше месяца) пребывания в стационаре, отсутствием существенных различий между частотой поражения плесенью квартир инфицированных и неинфицированных микромицетами детей.

2. Максимально инфицированными плесневыми грибами оказались дети пульмонологического отделения детской больницы, в этом же отделении выявлена и наиболее контаминированная микромицетами больничная среда. Подтверждено, что использование кондиционера в помещениях лечебно-профилактических учреждений уменьшает количество спор микромицетов как в воздушной среде, так и на предметах окружающей обстановки.

3. Выявлено несовпадение групп риска инфицированности плесневыми грибами и заболеваемости плесневыми микозами. В условиях детского стационара группой риска инфицирования аспергиллами оказались пациенты пульмонологического отделения с муковисцидозом, а группой заболевания легочным аспергиллезом - пациенты онкологического отделения, страдающие лимфобластным лейкозом.

4.0бнаружены различия во внутригодовой динамике инфицированности пациентов детского стационара плесневыми грибами и грибковой контаминации воздуха больничной среды. Частота выделения микромицетов из воздуха помещений нарастает в весенний и летний месяцы, тогда как инфицированность детей увеличивается в холодный период года.

5.Штаммы плесневых грибов, циркулирующих в больничной среде лечебно-профилактических учреждений, оказались устойчивыми по отношению к рабочим растворам ряда четвертично-аммониевых и гуанидинсодержащих дезинфицирующих препаратов. Следовательно, для эффективной противоплесневой обработки объектов больничной среды в конкретном ЛПУ целесообразно предварительное изучение чувствительности циркулирующих в стационарах микромицетов к тем дезинфектантам, которые предполагается использовать.

6. Установлено противоплесневое действие дезинфицирующих средств «Тефлекс» (гуанидинсодержащий препарат) и «Амиксидин» (сочетание ЧАС и гуанидина) при аэрозольной обработке воздуха вентиляционных систем лечебно-профилактических учреждений с помощью генератора холодного тумана «Турбофоггер». Применение 4 % раствора тефлекса в акушерском стационаре при расходе препарата 50 мл на 1 м3 и 60-минутной экспозиции без предварительной механической очистки внутренней поверхности воздуховодов привело через сутки к снижению количества плесневых грибов в 8 раз - с 54,9 ± 27,1 до 6,8 ± 3,5 КОЕ/м . Распыление 1,5 % раствора амиксидина в онкогематологическом корпусе детской больницы при тех же параметрах расхода препарата и экспозиции дезинфекции с предварительной механической очисткой внутренней поверхности воздуховодов обеспечило снижение количества плесневых грибов в 10 раз -с 28,3 ± 17 до 2,8 ± 2,7 КОЕ/м3.

7. Выявлен противоплесневой эффект озонирования воздушной среды больничного помещения с помощью аппарата «ОЗДВ-РИОС» при повышенной влажности воздуха. При использовании режима работы озонатора, предусматривающего производительность выработки озона 2,85±0,85 г/час, время работы — 12 мин., дезинфекционную выдержку — 60 мин. в случае естественной 65 %-ной через 60 мин., 180 мин. и 24 часа по сравнению с исходным уровнем не изменилась. При искусственной 80 %-ной относительной влажности воздуха через 60 мин. после обработки концентрация плесневых грибов по сравнению с фоновым уровнем снизилась в 3,4 раза, через 180 мин. - в 4,5 раза, через 24 часа - в 7,2 раза.

Практические рекомендации

1. Считать одним из направлений эпидемиологического надзора за внутрибольничными плесневыми микозами постоянный микологический мониторинг пациентов и больничной среды стационаров риска с определением рода, вида и концентрации изолированных микромицетов. Микологический мониторинг пациентов проводить с целью выявления групп риска инфицированности и случаев инвазивных микозов, микологический мониторинг больничной среды — для установления эпидемиологических связей и организации целенаправленных дезинфекционных и иных противоэпидемических мероприятий.

2. Для повышения эффективности противоплесневой обработки объектов больничной среды лечебно-профилактических учреждений осуществлять предварительное изучение чувствительности микромицетов, циркулирующих в конкретном стационаре, к тем дезинфектантам, которые предполагается использовать.

3. Использовать аэрозольную противоплесневую обработку воздуха вентиляционных систем лечебно-профилактических учреждений с помощью генераторов холодного тумана. Принять к сведению установленную при этом противоплесневую эффективность 1,5 % раствора амиксидина и 4 % раствора тефлекса при расходе 50 мл препаратов на 1 м3 воздуха и 60-минутной экспозиции.

4. Рекомендовать проведение противоплесневой обработки отдельных помещений лечебно-профилактических учреждений методом озонирования воздуха при условии искусственного создания повышенной влажности.