Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Научно-организационное обоснование профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, путем совершенствования дезинфекционных мероприятий совершенствования дезинфекционных мероприятий

На

правах рукопш}<

МАРЧЕНКО Александр Николаевич

НАУЧНО-ОРГАНИЗАЦИОННОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПУТЕМ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ДЕЗИНФЕКЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

14.02.02 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 9 АВГ 2013

005532404

Иркутск-2013

005532404

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Мефодьев Владимир Васильевич

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Акимкин Василий Геннадьевич

(заместитель директора ФБУН «Научно-исследовательский институт дезинфектологии» Роспотребнадзора)

доктор медицинских наук, профессор Иннокентьева Тамара Ивановна (старший научный сотрудник лаборатории трансмиссивных инфекций ФГБУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» СО РАМН)

доктор медицинских наук Владимиров Николай Иванович

(профессор кафедры эпидемиологии ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации)

Ведущая организация: Федеральное бюджетное учреждение науки «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г. Н. Габричевского» Роспотребнадзора

Защита диссертации состоится «10» октября 2013 г. в 12:00 часов на заседании диссертационного совета ДМ.001.038.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» СО РАМН по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» СО РАМН

Автореферат разослан « У^/» 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Кулеш Дмитрий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Стратегической задачей здравоохранения является обеспечение качества медицинской помощи и создание безопасной среды пребывания для пациентов и персонала в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), являются важнейшей составляющей этой проблемы в силу широкого распространения, негативных последствий для здоровья пациентов, персонала и экономики государства. В последнее время в большинстве зарубежных стран понятие «инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи» (Healthcare-associated infection (HAI), употребляется чаще, чем термин «внутрибольнич-ные инфекции» (ВБИ), а к случаям ИСМП у госпитализированных пациентов относят инфекции не только присоединяющиеся к основному заболеванию, но и те, которые связанны с оказанием любых видов медицинской помощи (в амбулаторно-поликлинических, образовательных, санаторно-оздорови-тельных учреждениях, учреждениях социальной защиты населения, при оказании скорой медицинской помощи, помощи на дому и др.), а также случаи инфицирования медицинских работников в результате выполнения ими профессиональных обязанностей (В. И. Покровский с соавт., 2007; Н. А. Семина, 2007; Е. П. Ковалева, 2008; Г. Г. Онищенко, 2011; В. Г. Акимкин, 2011).

Согласно официальной статистике в 2009 г. в России было зарегистрировано 27220 заболеваний ИСМП, а в 2010 г. - 25617 случаев. При этом 69,9% заболеваний приходилось на послеоперационные гнойно-септические инфекции (ГСИ). В больничных учреждениях создаются иные механизмы распространения возбудителей инфекций, необычные для микроорганизмов входные ворота и факторы передачи, способствующие быстрому распространению ИСМП. Фактором риска, влияющим на уровень заболеваемости ГСИ, во многом является степень контаминации объектов больничной среды условно-патогенными и патогенными микроорганизмами (Л. П. Зуева, 2004, 2011; Н. А. Семина с соавт., 2009; В. В. Шкарин с соавт., 2011).

Микроорганизмы, циркулирующие в медицинских организациях, существенно отличаются от внебольничных прежде всего резистентностью к применяемым антимикробным препаратам (АМП) и дезинфицирующим средствам (ДС) (В. В. Шкарин, 2006; М. Г. Шандала, 2009). В настоящее время нет четких критериев определения «госпитальных штаммов». Использование санитарно-показательных микроорганизмов (S.aureus, E.coli) как маркеров загрязнения окружающей больничной среды патогенными бактериями не отражает истинного состояния санитарно-противоэпидемического режима в ЛПУ.

В современных условиях гигиена рук медицинского персонала важна для профилактики ИСМП. Однако отсутствуют единые унифицированные стандарты обработки рук медперсонала в зависимости от типа лечебной процедуры. Кроме того, одним из актуальных вопросов в профилактике ИСМП является обеззараживание эндоскопической техники. Федеральные нормативные документы в этой области разработаны, но за истекшее время дополнился перечень применяемых для обработки ДС и расширились показания для эндоскопических исследований. Все эти вопросы нуждаются в решении для оптимизации мер профилактики ИСМП.

Проблема сбора, удаления, обеззараживания и утилизации различных видов отходов, в т.ч. медицинских отходов (МО), защита населения и окружающей среды от их вредного воздействия, должны занимать одно из ведущих направлений в стратегических планах обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия любого региона. Решение вопросов обеззараживания МО становится все более актуальным в связи с увеличением заболеваемости населения ВИЧ-инфекцией, туберкулезом, парентеральными вирусными гепатитами, а также биологическим загрязнением окружающей среды (Д. А. Голубев с соавт., 2001; В. Г. Акимкин, 2004). В большинстве медицинских организаций Тюменской области, потенциально инфицированные отходы (выделения больных, шприцы, бинты, тампоны, скальпели и т. п.) обеззараживаются химическими ДС (в основном хлорсодержащими). Жидкие, полужидкие части отходов сбрасываются в канализацию, а твердые вывозятся на полигоны твердых бытовых отходов (ТБО). Поэтому весьма актуальна оценка биологической безопасности при обращении с МО и разработка с эколого-гигиенических и экономических позиций технологий, методов, режимов их обеззараживания/обезвреживания, схем управления ими.

В связи с актуальностью, проблема ИСМП получила дальнейшее развитие в «Национальной Концепции профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи», утвержденной 06.11.2011 г. Главным государственным санитарным врачом РФ Г. Г. Онищенко (ИйрУ/гоБро^еЬпаског. ги). В Концепции определены направления деятельности медицинской службы по различным аспектам профилактики и снижения заболеваемости ИСМП, в т. ч. путем повышение эффективности дезинфекционно-стерилизационных мероприятий. Выявление современных закономерностей для разработки системы управления эпидемическим процессом ИСМП с учетом всех факторов, влияющих на эффективность и качество дезинфекционных мероприятий, легло в основу настоящего исследования.

Целью исследования является повышение эффективности управления эпидемическим процессом инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, путем разработки научно-методических и организационных основ

эпидемиологической диагностики и системы региональной стратегии и тактики использования дезинфекционных средств и режимов.

Задачи исследования:

1. Выявить закономерности эпидемического процесса ИСМП по результатам многолетних наблюдений в ЛПУ Тюменской области.

2. Провести мониторинг циркуляции возбудителей ИСМП в родильных домах, отделениях новорожденных, хирургических и детских отделениях.

3. Изучить антибиотикорезистентность и устойчивость к дезинфектантам возбудителей ИСМП, разработать экспресс-метод определения величины электрического сопротивления бактерий для оперативного выявления госпитальных микроорганизмов.

4. Изучить эффективность разных режимов дезинфекции рук и инструментария.

5. Обосновать направления совершенствования тактики дезинфекционных мероприятий с учетом результатов мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезинфектантам, для повышения качества проведения дезинфекции в ЛПУ.

6. Усовершенствовать систему управления эпидемическим процессом ИСМП, разработать региональную организационную модель управления медицинскими отходами учреждений здравоохранения Тюменской области.

Научная новизна

Впервые выявлены закономерности проявления эпидемического процесса ИСМП в условиях ЛПУ различного типа на современном этапе развития здравоохранения Тюменской области.

Впервые установлено влияние дезинфицирующих средств на формирование патогенных и условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) с измененными свойствами.

Впервые предложен экспресс-метод выявления госпитальных микроорганизмов по их антибиотикограммам (патент № 2245922; опубл. Бюл. № 4 10.02.2005 г.).

Впервые предложен способ индикации госпитальных Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Enterobacter cloacae путем определения величины электрического сопротивления взвеси бактерий (патент № 2433186; опубл. Бюл. № 31.10.11.2011 г.).

Впервые разработан способ определения максимальной концентрации живых бактерий путем определения электрического сопротивления их взвеси в поле постоянного электрического тока (патент № 2470075; опубл. Бюл. № 35 от 20.12.2012 г.).

Предложено проведение регулярного мониторинга устойчивости микроорганизмов, циркулирующих в ЛПУ, к дезинфицирующим средствам с целью их оптимальной ротации.

Впервые на региональном уровне предложена организационная модель управления медицинскими отходами, с использованием современных технологий их обезвреживания.

Теоретическая значимость

Полученные данные микробиологического мониторинга об этиологической структуре ИСМП, а также биологической характеристике возбудителей внутрибольничных инфекций по их чувствительности к антибиотикам, к дезинфицирующим средствам и электрическому сопротивлению, свидетельствующие об ухудшении эпидемиологической ситуации по ИСМП, повышают эффективность управления эпидемическим процессом.

Разработана региональная организационная модель управления медицинскими отходами учреждений здравоохранения, которая может служить основой для внедрения в других регионах страны.

Практическая значимость и внедрение результатов работы

На основании полученных данных о закономерностях эпидемического процесса ИСМП разработаны рекомендации в систему профилактических мероприятий, направленные на совершенствование дезинфекционных режимов.

Разработано новое дезинфицирующее средство «ВИТАХЛОР» (таблетки и гранулы), обладающее антимикробным действием в отношении грамотри-цательных (ГОБ) и грамположительных бактерий (ГПБ), включая микобакте-рии туберкулеза, а также вирусов (Коксаки, ECHO, полиомиелита, гепатитов А, В, С и др., ВИЧ, гриппа, в т.ч. H5N1, H1N1, герпеса, аденовирусов и др.), грибов рода Candida, дерматофитов, плесневых грибов.

В результате проведения микробиологического мониторинга определены ведущие возбудители ИСМП в разных типах ЛПУ, установлена их резистентность к антимикробным препаратам и дезинфектантам.

Разработанный экспресс-метод выявления госпитальных микроорганизмов по их антибиотикограммам дает экономию средств по сравнению с применяемым на практике диско-диффузионным методом (34 тыс. руб. на 100 исследований).

Способ индикации госпитальных микроорганизмов Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Enterobacter cloacae путем определения величины электрического сопротивления взвеси бактерий в поле постоянного электрического тока позволяет оперативно дифференцировать указанные микроорганизмы как внутрибольничные при наличии эпидемиологических данных о регистрации случаев ИСМП, вызванных данными возбудителями.

Способ определения максимальной концентрации живых бактерий в процессе культивирования на питательных средах по их электрическому сопротивлению позволяет установить сроки появления наибольшего количества жизнеспособных микробов, сокращает время проведения исследований, не требует больших материальных затрат.

Результаты мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам, послужили основанием для внедрения оптимальной схемы их ротации в ЛПУ.

Для предэпидемической диагностики ИСМП в ЛПУ предложено учитывать появление госпитальных микроорганизмов с измененными свойствами.

Внедренная региональная модель системы управления медицинскими отходами позволяет максимально эффективно использовать имеющиеся различные технологии для их обезвреживания.

Результаты проведенных исследований использованы при подготовке следующих методических и нормативных документов: По результатам исследований подготовлены рекомендации:

- «Дезинфекция рук медицинского персонала» (региональный стандарт), утвержденный Главным врачом ФГУ «Центр Госсанэпиднадзора в Тюменской области» Ю.В.Устюжаниным 16.07.2001 г.

- «Рекомендации по организации работы эндоскопического отделения (кабинета). Современные принципы обработки эндоскопической аппаратуры», утверждены Главным врачом ФГУ «Центр Госсанэпиднадзора в Тюменской области» Ю. В. Устюжаниным 5.08.2002 г.

- «Рекомендации по разработке программы производственного контроля за соблюдением санитарных правил и реализацией мероприятий при обращении с больничными отходами в многопрофильном стационаре». Практические рекомендации для организаторов здравоохранения, главных медицинских сестер, специалистов органов и учреждений Роспо-требнадзора, Тюмень, 2006 г., утверждены Главным госсанврачом по Тюменской области Шарухо Г. В.

- «Условия формирования госпитальных штаммов и оптимизация микробиологического мониторинга за внутрибольничными инфекциями». Пособие для врачей. Утвержд. Главным госсанврачом по Тюменской области Шарухо Г. В. 12.04.2007 г., Изд. центр «Академия», Тюмень, 2008 г.

- ИНСТРУКЦИЯ №1/10 по применению средства дезинфицирующего «ВИ-ТАХЛОР», Москва, 2010 г., Утвержд. Генеральным директором ООО «ТПК «ВИТАР» Л. Г. Хазаном и согласована Директором ФГУН НИИ дезинфек-тологии Роспотребнадзора, академиком РАМН М. Г. Шандалой (Свидетельство о государственной регистрации дезинфицирующего средства

«ВИТАХЛОР» (таблетки и гранулы) № 77.99.1.2.У.4193.6.10 от 21.06.2010 г. за подписью Руководителя Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Г. Г. Онищенко). - «Порядок обращения с эпидемиологически опасными и чрезвычайно эпидемиологически опасными медицинскими отходами в лечебно-профилактических организациях Тюменской области». Методические рекомендации. Утвержд. Главным госсанврачом по Тюменской области Шарухо Г. В. и Первым заместителем директора Департамента здравоохранения Тюменской области Брынза Н. С. 25.04.2013 г.

Результаты исследований включены: в монографию «Эпидемиология и совершенствование эпидемиологического надзора и контроля внутриболь-ничных инфекций путем оптимизации дезинфекционных мероприятий». Тюмень: ООО «Печатник», 2012.128 е.; в монографию «Организация региональной системы обращения с медицинскими отходами» (на примере Тюменской области). Тюмень: ООО «Печатник», 2013. 176 е.; в проект санитарных правил «Санитарно-эпидемиологические требования к организации и осуществлению дезинфекционной деятельности» СП 3.5. - 13» (http://www.niid.ru/ documents/niid/91727/).

Материалы диссертации используются при организации санэпидрежи-ма в ЛПУ Тюменской области, в учебно-педагогическом процессе кафедры медико-профилактического дела и кафедры амбулаторно-поликлинической и профилактической медицины с курсом последипломной подготовки специалистов со средним медицинским образованием ФПК и ППС Тюменской государственной медицинской академии.

Патент «Способ выявления госпитальных штаммов» (патент № 2245922; опубл. Бюл. №4 10.02.2005 г.).

Патент «Способ индикации госпитальных штаммов Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Enterobacter cloacae» (патент № 2433186; опубл. Бюл. №31.10.11.2011 г.).

Патент «Способ определения максимальной концентрации живых бактерий» (патент № 2470075; опубл. Бюл. № 35 от 20.12.2012 г.). Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенности проявлений эпидемического процесса ИСМП в Тюменской области - тенденция к снижению заболеваемости в многолетней динамике у новорожденных и рост заболеваемости у родильниц и пациентов хирургических стационаров. Частота заболеваемости новорожденных, родильниц генерализованными хирургическими инфекциями коррели-руется с уровнем обсемененности объектов больничной среды условно-патогенной и патогенной микрофлоры.

2. Ведущие возбудители ИСМП - S.aureus, S.epidermidis, E.coli обладают

множественной резистентностью к антимикробным препаратам и дезинфицирующим средствам, применяемым в больничных учреждениях.

3. Экспресс-метод определения принадлежности микроорганизмов к госпитальным, основанный на сопоставлении антибиотикограмм возбудителей, выделенных от медицинского персонала, пациентов и объектов больничной среды.

4. Предэпидемическая диагностика ИСМП с помощью экспресс-метода выявления госпитальных микроорганизмов Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Enterobacter cloacae путем определения величины электрического сопротивления взвеси бактерий при наличии эпидемиологических данных о возникновении случаев заболеваний, вызванных данными возбудителями.

5. Неоднородность популяций возбудителей ИСМП по чувствительности к дезинфицирующим средствам, в результате чего формируются госпитальные микроорганизмы с измененными свойствами. Появление таких микроорганизмов - неблагоприятный прогностический признак, свидетельствующий о возможном осложнении эпидемиологической ситуации в медицинской организации.

6. Разработанная региональная модель обращения с медицинскими отходами предполагает создание межрайонных центров утилизации, позволяющих более эффективно использовать экологически чистое обеззараживающее оборудование, основанное на действии физических факторов, вместо малоэффективной химической дезинфекции.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на заседании проблемной комиссии «Инфекционные, вирусные и природноочаговые инфекции» Тюменской государственной медицинской академии 23 декабря 2011 г. Основные

положения диссертации доложены на:

- Областной научно-практической конференции, посвященной 80-летию образования государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации, Тюмень, 2002 г.;

- Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья», Тюмень, 2003 г.;

V межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы здоровья населения Сибири: гигиенические и эпидемиологические аспекты», Омск, 2004 г.;

- Межрегиональной научно-практической конференции посвященной 85-летию образования госсанэпидслужбы РФ, Тюмень, 2007 г.;

- Круглом столе «О состоянии и проблемах правового регулирования в области обращения с медицинскими и биологическими отходами» в Коми-

тете Совета Федерации по науке, культуре, образованию, здравоохранению и экологии, Москва, 26.04.2007 г.;

IV международной конференции по медицинским отходам и выставке «Современные технологии безопасного обращения с медицинскими отходами», Москва, 2007 г.;

VII межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения», Омск, 2008 г.; Всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний», С-Петербург, 2008 г.; Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы теории и практики дезинфектологии», посвященной 75-летию НИИ де-зинфектологии Роспотребнадзора, Москва, 2008 г.; Областной научно-практической конференции, посвященной 65-летию образования государственной санитарно-эпидемиологической службы Тюменской области, Тюмень, 2009 г.;

Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы дезинфектологии», Уфа, май 2009 г.;

V международной конференции «Проблемы обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений», Москва, 2009 г.; Всероссийской научно-практической конференции «Состояние и перспективы совершенствования научного и практического обеспечения дезинфекционной деятельности в Российской Федерации», Звенигород, сентябрь 2010 г.;

II конгрессе с международным участием «Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины», Москва, 2011 г.;

X съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов «Итоги и перспективы обеспечения эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации», Москва, 12-13 апреля 2012 г.;

Региональной научно-практической конференции, посвященной 90 - летию со дня образования Государственной санитарно-эпидемиологической службы России, Тюмень, 22 ноября 2012 г.;

Семинаре «Дезинфекция и стерилизация изделий медицинского назначения в лечебно-профилактических организациях - эффективные средства, методы, технологии. Организация обращения с медицинскими отходами», проведенном ФБУН НИИ Дезинфектологии Роспотребнадзора (г. Москва), Тюмень, 20-21 марта 2013 г.;

- конференциях и совещаниях специалистов госсанэпидслужбы и здравоохранения Тюменской области в 2002-2013 гг.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 50 научных работ, из них 13 -в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 2 монографии, 3 патента.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 254 страницах текста компьютерной верстки, иллюстрирована 34 таблицами, 27 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов. Библиографический указатель содержит 377 источников, из которых 231 работа отечественных и 146 зарубежных авторов. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Тюменской государственной медицинской академии, номер государственной регистрации 01.200765769.

Личный вклад автора

Автором определены цель, задачи, объем и методы исследования. Автор принимал участие в сборе информации, разработке алгоритмов проведения исследований. Лично проводил эпидемиологическую оценку результатов лабораторных и экспериментальных исследований, статистическую обработку материалов. Автором оценивалась этиологическая структура ИСМП по результатам микробиологических исследований клинического материала, смывов с объектов больничной среды, исследования медицинских материалов, медицинского инструментария, воздуха помещений стационаров. Автором проанализированы результаты изучения микробиологических характеристик штаммов, выделенных в больничных учреждениях, в частности по их чувствительности к АМП и к ДС. На основании изучения состояния обращения с МО в ЛПУ Тюменской области диссертантом разработана оригинальная схема управления ими. В целом, личный вклад автора в выполнении исследований составил более 80% (сбор материала 80%, анализ материала 100%, проведение лабораторных исследований 60%, оформление патентов 60%, написание диссертации и автореферата 100%).

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследований

Для анализа многолетней динамики заболеваемости ИСМП в Тюменской области использовали информационную базу данных ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Тюменской области» за 1993-2009 гг. Для изучения этиологической структуры ИСМП, контаминации больничной среды патогенными и условно-патогенными микроорганизмами использованы данные микробио-

логических лабораторий ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Тюменской области» и ЛПУ Тюменской области за 1996-2009 гг. (табл. 1). Все микробиологические лаборатории имеют лицензии на работу с микроорганизмами 3-4 групп патогенности и свидетельства об аккредитации. В процессе исследований использовались следующие методы.

Эпидемиологический метод

Изучение эпидемического процесса ИСМП проводили по статистическим данным Управления Роспотребнадзора по Тюменской области за 1993-2009 гг. (статистические формы № 2,6-05, 23), данным Территориальной организации Федеральной службы статистики о численности различных групп населения Тюменской области за указанный период. Популяционное ретроспективное исследование состояло в изучении структуры заболеваемости ИСМП в относительных величинах в процентах (%) по месту жительства, по контингентам, по типам лечебно-профилактических организаций и при различных нозологических формах ИСМП. Рассчитывались интенсивные показатели уровня заболеваемости ИСМП, многолетняя и внутригодовая ее динамика, интенсивность эпидемического процесса в разных группах больных (расчет средней ошибки показателя, достоверность различий показателей оценивали с использованием критерия Стьюдента (1), коэффициента линейной корреляции между заболеваемостью ИСМП и факторами ее риска (г).

Бактериологический метод использовали для изучения этиологической структуры заболеваемости, определения антибиотикорезистентности выделяемых микроорганизмов от пациентов и из объектов больничной среды. Анализировались данные микробиологических лабораторий ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Тюменской области» и ЛПУ Тюменской области за 1996-2009 гг. При изучении этиологической структуры заболеваемости определяли антибиотикорезистентность выделяемых штаммов от пациентов и из объектов больничной среды. Устойчивость микроорганизмов к биоцидам изучали согласно «Инструкции по методам определения бактериологических свойств новых дезинфицирующих средств» (МЗ РФ, 10.01.2000 г., №1100/250-17). Экспериментальную оценку выживаемости госпитальных микробов под действием ДС осуществляли в соответствии с методическими рекомендациями «Методы испытаний дезинфекционных средств для оценки безопасности и эффективности» (М.,1998); Руководство Р 4.2.2643-10 "Методы лабораторных исследований и испытаний дезинфекционных средств для оценки их эффективности и безопасности" (М., 2010). Методики экспериментальных исследований по изучению биологических свойств госпитальных микроорганизмов изложены в соответствующих разделах диссертации.

Таблица 1

Характеристика использованных материалов применительно к задачам исследования

Задачи исследования Источник получения материалов Название материалов Количественная характеристика материалов Период наблюдения (годы)

1 2 3 4 5

1. Выявить закономерности эпидемического процесса ИСМП по результатам многолетних наблюдений в ЛПУ Тюменской области Отчеты территориальных ЦГиЭ (форма № 2) и отчеты ЛПУ Данные регистрации ВБИ: абсолютное число заболеваний, показатели на 1000 чел., распределение их по административным территориям, среди городского и сельского населения, в разных типах ЛПУ 17989 карт эпидоб-следования заболеваний ВБИ 19932009 гг.

2. Провести мониторинг циркуляции возбудителей ВБИ в родильных домах, отделениях новорожденных, хирургических и детских стационарах Журналы микробиологических лабораторий ЦГиЭ и ЛПУ Результаты бакисследований материалов больных, смывов с объектов, медицинских материалов и инструментов, воздуха помещений, смывов на качество л р едете рил из а ци-онной очистки и стерилизации 44160 169457 39467 27951 19021 246123 19962009 гг.

3. Изучить антибиотико-резистентность и устойчивость к дезинфектантам возбудителей ИСМП Журналы результатов определения антибиоти ко грамм. Протоколы определения чувствительности штаммов к дезинфектантам Штаммы, выделенные от больных Штаммы, выделенные с объектов окружающей среды стационаров 474 70 19992009 гг.

4. Изучить эффективность разных режимов дезинфекции рук и инструментария Протоколы определения чувствительности госпитальных штаммов к дезинфицирующим средствам Результаты экспериментальных исследований 1176 опытов 2004 г.

5. Совершенствовать тактику дезинфекционных мероприятий с учетом результатов мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезинфектантам для повышения качества проведения дезинфекции в ЛПУ Протоколы изучения биологических свойств госпитальных штаммов Результаты экспериментальных исследований 204 опыта 20102011 гг.

6. Разработать рациональную организационную схему управления МО для учреждений здравоохранения Тюменской области Отчеты областных больниц. Сборник статистических материалов по деятельности учреждений здравоохранения Тюменской области Объем МО всех классов и используемые методы их обеззараживания, количество спецустановок 68 20062011 гг.

Статистическую обработку материалов проводили в соответствии с общепринятыми в эпидемиологическом анализе методами математической статистики (В. Д. Беляков, 1987; Р. Н. Готвальд, В. Л. Стасенко, В. В. Далматов, 2002; М. И. Петрухина, Н. В. Старостина, 2006; Е. Д. Савилов, В. А. Астафьев с соавт., 2011). Обработка цифровых данных проводилась с использованием дескриптной статистики в виде средних (среднемноголетних) величин. Во всех процедурах статистического анализа достигнутый уровень значимости (р) принимался, равным 0,05. Обработка данных проводилась с применением пакета программ Statistica 6.0, программного пакета Microsoft Excel ХР Pro. Подготовку текста в печать и печать осуществляли в текстовом редакторе Microsoft Word ХР Pro.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Закономерности эпидемического процесса инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в Тюменской области

Многолетняя динамика заболеваемости ИСМП в регионе за 17-летний период имела умеренную тенденцию к снижению (Тсн = - 4,2%), более выраженную в городе (рис. 1).

Годы

-область _ . . город _ _село

Рис. 1. Динамика заболеваемости инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, в Тюменской области 1993-2009 гг. (в %о)

Заболеваемость ИСМП регистрировалась преимущественно в родовспомогательных учреждениях, на которые в среднем приходилось 62,7%; на хирургиче-

ские стационары - 22,8%. Выявлена умеренная тенденция снижения заболеваемости в родильных домах и рост ее в хирургических отделениях (рис. 2).

При анализе динамики показателей заболеваемости ИСМП у новорожденных отмечается выраженное ее снижение. У родильниц среднемноголет-ний показатель заболеваемости ИСМП составил 14,71±1,46 на 1000 родов. Частота послеоперационных осложнений составила в среднем 4,13±0,38 на 1000 операций.

о во

1— родовспом-ЛПУ хирург, стац. детск. стаи прочие стац. ' ■ амбчюликл.ППУ

Рис. 2. Динамика заболеваемости ИСМП в ЛПУ различного типа в Тюменской области за 1993-2009 гг. (в %о).

Среднемноголетний показатель заболеваемости коньюнктивитами у новорожденных составил 4,36±0,72%о, с выраженной тенденцией к снижению (рис. 3). В структуре ИСМП новорожденных на конъюнктивит приходилось 36,8%. Заболеваемость новорожденных генерализованными формами (сепсис, перитонит) составила в 0,38±0,09 на 1000 родившихся живыми; при этом она имела выраженную тенденцию к снижению. В структуре ИСМП новорожденных генерализованные формы составили 4,3%. Показатель заболеваемости омфалитом составил 1,11±0,16 на 1000 новорожденных, в структуре ИСМП новорожденных на омфалит приходилось 8,58%. Уровень заболеваемости кожи и подкожной клетчатки составил в среднем 2,81±0,33 на 1000 новорожденных. Эта патология в структуре ИСМП новорожденных составила 23,6%. У родильниц заболеваемость маститами была на первом месте (58,8%) и имела выраженную тенденцию к снижению. Послеоперационные инфекции акушерской раны были на втором месте (20,9%) и имели умеренную тенденцию к росту. Заболеваемость эндометритами имела выраженную тенденцию к снижению, они занимали третье место (19,2%).

Рис. 3. Динамика заболеваемости ИСМП новорожденных в Тюменской области за 1993-2009 гг. (в %о)

При анализе помесячной динамики имело место совпадение сезонного подъема заболеваемости ИСМП у новорожденных и родильниц в январе и июне. Последний, может быть связан с ослаблением иммунорезистентности организма родильниц, а подъем заболеваемости в январе может быть объяснен недоучетом в конце года ранее незарегистрированных заболеваний (рис. 4).

родильницы новорожденные

Рис. 4. Сезонное распределение заболеваемости ИСМП у новорожденных и родильниц в Тюменской области за 1993-2009 гг. (%)

Ведущими возбудителями ГСИ являлись Staphylococcus aureus (средне-многолетний показатель 23,35±0,4%), Staphylococcus epidermidis (16,6±0,4%), Escherichia coli (14,0±0,4%), Заметна роль Citrobacter spp., Candida spp.,

-16-

J;

Klebsiella spp. (рис. 5). В этиологической структуре ИСМП у больных в разных типах ЛПУ имелись различия. В родовспомогательных учреждениях на первом месте был S.aureus (25%), далее следовали S.epidermidis (16%), Pseudomonas aeruginosa (6%) и Klebsiella pneumoniae (3%).

Рис. 5. Этиологическая структура ИСМП в Тюменской области за 1996-2009 гг. (%)

В хирургических отделениях на первом месте был S.aureus (56%), на втором - E.coli (23%), далее следовали S.epidermidis (12%) и P.aeruginosa (9%). При конъюнктивитах у новорожденных в этиологической структуре доминировали S.epidermidis (55,810,5%) и S.aureus (17,110,3%). В структуре гинекологических заболеваний преобладали Moraxella spp. (95,4+0,2%), а также выделялись Staphylococcus agalactiae, Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus spp.; урологических - E.coli (71,610,5%); кроме того выделялись S.saprophyticus, Streptococcus haemolyticus, Enterococcus spp., S.agalactiae, P.aeruginosa, S.epidermidis, Acinetobacter spp.

В смывах с объектов внешней среды в хирургических отделениях и родильных домах бактерии группы кишечной палочки (БГКП) выделялись соответственно в 60% и 65%; S.aureus - в 20% и 25% соответственно; P.aeruginosa высевалась в 10% и 8%; К.pneumoniae в 10% и 2% соответственно.

(24) 0,6 —

Проведенный корреляционный анализ показал, что между частотой выделения из клинического материала возбудителей ИСМП и частотой выделения микроорганизмов в смывах с объектов больничной среды, имеется сильная прямая зависимость (г=+0,76±0,1); прямая, сильная зависимость была установлена также между частотой выделения микроорганизмов в смывах с объектов больничной среды и заболеваемостью ИСМП новорожденных (г=+0,7110,19); между частотой неудовлетворительных результатов стерилизации медицинских инструментов и заболеваемостью ИСМП новорожденных (связь прямая, сильная, г=+0,84±0,06) и родильниц (связь прямая, средней силы, г=+0,41+0,16); прямые связи средней силы установлены между заболеваемостью суммой ИСМП и частотой нестандартных смывов (г=+0,38±0,13) и частотой неудовлетворительных результатов стерилизации медицинских инструментов (г=+0,34±0,04); между заболеваемостью генерализованными формами хирургических инфекций и бактериальной загрязненностью воздуха ЛПУ имеет место прямая, сильная степень связи (г=+0,95±0,03). Это свидетельствует о значимости контаминированных предметов больничной обстановки, как факторов риска распространения ИСМП среди пациентов ЛПУ (табл. 2).

Таблица 2

Коэффициенты парной корреляции (г) состояния качества дезинфекции различных объектов и заболеваемости ИСМП некоторых контингентов ЛПУ Тюменской области

(по многолетним данным 1993-2009 гг.)

^\Контингенты Объекты Заболеваемость ИСМП родильниц Заболеваемость ИСМП новорожденных Заболеваемость генерализованными хирургическими инфекциями Заболеваемость суммой ИСМП

Воздух ЛПУ -0,12 ± 0,05 -0,68 ± 0,16 0,95 ± 0,03 0,08±0,08

СмывыЛПУ 0,28 + 0,11 0,71 ± 0,19 0,16 ± 0,1 0,38 ± 0,13

Неудовлетворительные пробы на качество пред-стерилизацион-ной очистки -0,28±0,11 - 0,64 ± 0,13 0,03 + 0,03 -0,45 ± 0,12

Неудовлетворительные результаты стерилизации медицинских инструментов 0,41 ± 0,16 0,84 ± 0,06 0,02 ± 0,02 0,34 ± 0,04

Устойчивость к антибиотикам и дезинфектантам госпитальных микроорганизмов, выделенных в ЛПУ Тюменской области

Проведены исследования раневого отделяемого больных ГСИ и смывов с объектов окружающей среды за два периода: с высоким уровнем заболеваемости ИСМП (1996-1998 гг.) и на фоне ее снижения (1999-2001 гг.) с определением резистентности возбудителей ГСИ к применяемым в Л ПУ антимикробным препаратам (АМП).

В конце 90-х годов из эпидемически значимых микроорганизмов наибольшей антибиотикорезинтентностью обладали P.aeruginosa и K.pneumoniae. В начале 2000-х годов высокоустойчивыми к ряду полусинтетических пени-циллинов, цефалоспоринов и аминогликозидов были Enterobacter faecalis и Enterobacter faecium. Большой удельный вес имели инфекции, вызванные E.coli и другими энтеробактериями, высокоустойчивыми к АМП, что усложняет проведение эффективной антибактериальной терапии (АБТ), утяжеляет течение и прогноз заболеваний, а также увеличивает стоимость лечения больных. Выделенные штаммы с объектов окружающей среды хирургических отделений (S.aureus, K.pneumoniae) оказались устойчивыми ко всем антибиотикам, кроме стрептомицина и гентамицина, используемых для лечения больных.

Таким образом, в хирургических отделениях, циркулируют микроорганизмы, выделенные от больных, с предметов больничной среды, с одинаковой антибиотикорезинтентностью, что послужило основанием для использования антибиотикограмм с целью выявления возбудителей ИСМП в ЛПУ. Предложенный экспресс-метод идентификации «госпитальных штаммов» базируется на том, что в течение определенного времени генотипические и фенотипи-ческие свойства микроорганизмов стабильны, в том числе по способности выделять ферменты, разрушающие антимикробные препараты. Данный экспресс-метод отличается от известных тем, что дополнительно используется составление антибиотикограмм микроорганизмов, выделенных от больных и с объектов больничной среды, и их сопоставление.

Штамм, выделенный с объектов больничной среды, диагностируют как «госпитальный» при резистентности его не менее чем к трем антибиотикам и соответствии его антибиотикограммам микроорганизмов, выделенных от больных (рис. 6).

Предложенный метод прост, тогда как стандартный диско-диффузионный метод идентификации «госпитальных штаммов» требует длительное время и значительные затраты. Относительная простота и низкая стоимость осуществления метода позволяют рекомендовать его для проведения микробиологического мониторинга в ЛПУ. На данный метод получен патент на изобретение (патент №2245922; опубл. Бюл. №4 10.02.2005 г.)

ампициллин

100

цефазолин

ампициллин

100 75 50 25

амикацин-

^^^цефазолин

гентамицин

Схема 2

бензилпенициллин

100

ам икацин

гейтам ицин

бензилпенициллин

ампициллин

цефазолин

гентамицин

ампициллин

цефазолин

эритромицин

эр нтр омицин

Схема 3 Схема 4

Рис. 6. Спектр резистентности к антибиотикам различных штаммов микроорганизмов, выделенных от больных и с объектов внешней среды ЛПУ

(схема 1 - антибиотикорезистентность штаммов Е.аего§епез, выделенных от больных; и схема 2 - антибиотикорезистентность штаммов E.aerogenes, выделенных с объектов внешней среды ЛПУ; схема 3 - антибиотикорезистентность штаммов Б-аигеив, выделенных от больных; схема 4 - антибиотикорез-ситентность штаммов Б.аигеиз, выделенных с объектов больничной среды)

Нами разработан способ индикации госпитальных P.aeruginosa, S.aureus, Enterobacter cloacae (патент №.2433186; опубл. Бюл. №31. 10.11.2011 г.), основанный на определении величины электрического сопротивления взвеси бактерий в поле постоянного электрического тока с последующим отнесением выделенных культур бактерий к госпитальным на основании показателей электрического сопротивления для бактерий P.aeruginosa от 579 до 674 кОм, S.aureus 545-642 кОм, E.cloacae 452-584 кОм и эпидемиологических данных. В отличие от внебольничных, госпитальные микроорганизмы имели показатели электрического сопротивления достоверно ниже (р<0,05) (табл. 3).

Результаты исследований по динамике размножения внебольничных и госпитальных бактерий на питательных средах свидетельствуют о возможности применения показателя электрического сопротивления для определения интенсивности роста бактерий на ранних этапах культивирования на питательных средах, что сокращает время проведения исследований при установлении этиологической роли микроорганизмов.

Таблица 3

Результаты определения электрического сопротивления изученных внебольничных и госпитальных бактерий (в кОм) _

Сроки роста Р. aeruginosa S.aureus E.cloacae

культур (час) 1 2 1 2 1 2

8 852,4 626,1 770,5 660,8 739,8 518,0

±81,6 ±47,5 ±48,6 ±38,5 ±66,0 ±66,0

12 604,1 549,8 740,5 593,1 733,8 662,8

+38,9 ±49,6 ±50,9 +48,5 ±96,0 ±96,0

16 529,1 464,0 649,8 629,9 651,lq 532,5

±46,7 ±37,0 ±76,7 ±48,0 ±61,5 ±61,5

20 429,3 362,9 481,8 443,7 514,9 464,9

±25,1 ±38,9 ±43,4 ±42,4 ±50,9 ±51,0

24 389,0 332,3 424,1 383,1 406,3 396,4

±27,3 ±23,7 ±46,2 +29,3 +49,7 ±49,4

Примечание: 1 - внебольничные штаммы; 2- госпитальные штаммы

Изучены биологические свойства по 17 тестам, чувствительность к 12 антибактериальным препаратам 6 внебольничных и б госпитальных P.aeruginosa, Proteus mirabilis, Citrobacter freundii, Hafnia alvei, S.aureus, E.cloacae циркулирующих в ЛПУ Тюменской области в условиях применения рабочих концентраций дезрастворов Дез-Хлора, Слэйбака и Септустина М. При воздействии растворами Дез-хлор, Слэйбак, Септустин M в общепринятых режимах для обработки рабочих поверхностей в ЛПУ на внебольничные и госпитальные штаммы бактерий установлено, что ДС обладали бактерицидным действием в отношении всех изученных внебольничных штаммов и только 4-х «госпитальных штаммов». Биологические свойства внебольничных и «госпитальных штаммов» изученных микроорганизмов существенно не отличались. Госпитальные P.mirabilis, C.freundii, P.aeruginosa обладали меньшей и замедленной биологической активностью: госпитальный P.mirabilis отличался от внебольничного отсутствием дезаминирования орнитина и ростом на среде Симмонса на 3-й сутки; C.freundii - образованием сероводорода на 2-е сутки; P.aeruginosa - ростом при температуре 42 °С на 2-е сутки, гидролизом желатины на 3-й сутки и отсутствием дезаминирования аргинина. После обработки изученных микроорганизмов дезинфицирующим средством Слэйбак на протяжении всего времени эксперимента роста не наблюдалось. Однако, после обработки дезрастворами Дез-Хлор и Септустин M госпитальных микроорганизмов при комнатной температуре наблюдался рост колоний на кровяном M ПА только P.aeruginosa через 5 дней и P.mirabilis через 7 дней после обработки. По сравнению с исходной популяцией, устойчивый к Септустину M го-

спитальный P.aeruginosa обладал замедленной биохимической активностью и устойчивостью к большему спектру антибиотиков. Этот штамм был устойчив к 10 антибиотикам и по сравнению с исходной популяцией бактерий он приобрел устойчивость дополнительно к 3-м антибиотикам. На 7-е сутки после обработки Дез-Хлором госпитального P.mirabilis на кровяном МПА сформировались колонии данного штамма, обладающие меньшей биохимической активностью по сравнению с исходной популяцией.

Таким образом, изученные микроорганизмы P.aeruginosa и P.mirabilis после воздействия испытанными средствами (Дез-Хлор и Септустин М) изменяли культурально-биохимические свойства и становились резистентными к большему числу антибиотиков по сравнению с исходными тест-культурами. Дезсредства Дез-Хлор, Слэйбак и Септустин М обладают бактерицидным действием в рабочих концентрациях на внебольничные культуры бактерий P.aeruginosa, P.mirabilis, C.freundii, H.alvei, S.aureus, E.cloacae и на «госпитальные штаммы» C.freundii, H.alvei, S.aureus, E.cloacae. Госпитальные P.aeruginosa и P.mirabilis были неоднородны по степени чувствительности к дезсредствам и в их популяции имеются клоны, на которые дезсредства Септустин М и Дез-Хлор оказывают недостаточное биоцидное действие. Под влиянием этих средств появляются «госпитальные штаммы» P.aeruginosa и P.mirabilis с измененными биологическими свойствами, в т.ч. с расширенным спектром устойчивости к антибиотикам. Появление таких «госпитальных штаммов» должно служить крайне неблагоприятным прогностическим признаком в отношении эпидемиологической ситуации в лечебной организации и быть поводом для изменения тактики проведения дезинфекционных мероприятий (ротация ДС, использование ДС разрушающих биопленку и т.п.). Наряду с мониторингом устойчивости циркулирующей в ЛПО микрофлоры к антибиотикам, необходим мониторинг ее устойчивости и к дезинфицирующим средствам. Необходимы разработки и внедрение новых методологических подходов выявления измененных штаммов госпитальной микрофлоры.

Ротация ДС - одно из направлений преодоления устойчивости микрофлоры к биоцидам, но только на основании результатов микробиологического мониторинга. На рисунке 7 представлена предлагаемая для использования в ЛПУ схема ротации ДС. Так, при выделении устойчивых к четвертичноаммо-ниевым соединениям (ЧАС) госпитальных микроорганизмов следует заменить такое ДС, к которому выявлена устойчивость, на биоцид из другой химической группы дезинфектантов (с другим действующим веществом, кроме ПАВов, в т. ч. ЧАСов).

Нами проведена оценка эффективности нескольких ДС в отношении УПМ и патогенных микроорганизмов, выделенных от больных, с объектов больничной среды, наиболее вероятных факторов передачи возбудителей ИСМП,

а также биоцидная активность антисептиков в отношении микроорганизмов, выделенных с кожи рук медицинского персонала. Наиболее эффективными оказались «Жавель Солид» и «Део-хлор». Испытанные кожные антисептики «Оллсепт С», «Изосепт», «Септоцид Р плюс» были высокоактивны в отношении исследованных микроорганизмов, выделенных с рук медицинского персонала больничного стационара.

С участием автора разработано новое дезинфицирующее средство «ВИ-ТАХЛОР» в виде таблеток и гранул, предназначенное для обеззараживания поверхностей в помещениях, жесткой мебели, санитарно-технического оборудования, наружных поверхностей приборов и аппаратов, изделий медицинского назначения, посуды, предметов ухода за больными, средств личной гигиены, белья, уборочного инвентаря, медицинских отходов (МО) классов Б и В, емкостей для промывки эндоскопов, для проведения профилактической, текущей и заключительной дезинфекции, при проведении дезинфекции систем мусороудаления, в детских учреждениях; для проведения генеральных уборок. Средство обладает биоцидным действием в отношении грамотрица-тельных бактерий (ГОБ) и грамположительных бактерий (ГПБ), в т. ч. микобак-терий туберкулеза, внутрибольничных микроорганизмов, вирусов (Коксаки, ECHO, полиомиелита, гепатитов А, В, С и др., ВИЧ, гриппа, в т.ч. H5N1, H1N1, герпеса, аденовирусов, ротавирусов и др.), грибов рода Candida, дерматофи-тов, плесневых грибов.

В передаче возбудителей ИСМП в ЛПУ различного профиля существенную роль играют руки медицинского персонала. Нами предложен региональ-

ный стандарт антисептической обработки рук медицинского персонала в ЛПУ Тюменской области, который отличается от существующего стандарта EN 1500 порядком проведения этапов обработки (рис. 8). Предложенная этапность обработки рук основана на данных исследований William A.Rutala о качестве предоперационной обработки рук хирургов (APIC guideline for selection and use of desinfectants., 1996. - APIC Guidelines Committee). Изложенный алгоритм дезинфекции рук медицинского персонала включен в рекомендации «Дезинфекция рук медицинского персонала» (региональный стандарт), утвержденные Главным врачом ФГУ «Центр Госсанэпиднадзора в Тюменской области» 15.07.2001 г. и внедренные в ЛПУ Тюменской области (Тюмень, 2001).

I. Ладонь к ладони 2. Кончики пальцев 3. Ладонная поверхность над

тыльной (затем наоборот)

5. Вращение больших пальцев

6. Обработка фаланг согнутыми пальцами

Рис. 8. Этапы антисептической обработки рук медицинского персонала по региональному стандарту в ЛПУ Тюменской области

Любые эндоскопические манипуляции несут риск развития у пациентов инфекционных осложнений, поэтому качество обработки эндоскопов после использования становится залогом безопасности процедуры для пациентов. В работе проанализированы результаты исследований 119 смывов на УПМ и патогенную микрофлору, стерильность с различных частей эндоскопов (биопсийный канал, вводная часть и канал вода-воздух) после очистки средствами «Эринокс», «Сайдезим», а также после дезинфекции высокого уровня средствами «Эригид Форте», «Сайдекс», «Ну-Сайдекс» (табл. 4).

После очистки средствами «Эринокс» и «Сайдезим» УП и патогенная микрофлора с разных частей эндоскопа не высевалась. После дезинфекции испытанными ДС высокого уровня микрофлора в смывах с разных частей эндоскопа не обнаруживалась. Таким образом, использование для очистки

4. Ладонная поверхность над тыльной

гибких эндоскопов указанных моющих средств, с последующим применением испытанных дезинфектантов («Эригид Форте», «Сайдекс», «Ну-Сайдекс») гарантирует эффективность дезинфекции высокого уровня. Данный подход к обеззараживанию эндоскопической аппаратуры включен в разработанные нами «Рекомендации по организации работы эндоскопического отделения (кабинета). Современные принципы обработки эндоскопической аппаратуры», утвержденные Главным врачом ФГУ «Центр ГСЭН в Тюменской области» Ю.В.Устюжаниным 5.08.2002 г. и внедренные в работу лечебно-профилактических организаций Тюменской области ранее, чем были введены в действие (с 01.05.2003 г.) санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.1275-03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях» (утверждены Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 2 апреля 2003 г).

Таблица 4

Результаты исследования смывов с различных частей эндоскопов

до и после очистки и дезинфекции высокого уровня

Исследуемые До После После дезинфекции

смывы очистки очистки высокого уровня средствами

с эдоскопов выделены Эри- Сайде- Эригид- Сай- Ну-

микроорганизмы нокс зим Фооте декс Сайдекс

Биопсийный E.coli (+) 0 0 0 0 0

канал S.aureus (+) 0 0 0 0 0

Вводная часть E.coli (+) 0 0 0 0 0

S.aureus (+) 0 0 0 0 0

Канал E.coli (+) 0 0 0 0 0

«вода-воздух» S.aureus (+) 0 0 0 0 0

Обозначения: (+) наличие роста; (0) отсутствие роста

Организация региональной системы обращения с медицинскими отходами

В отходах ЛПУ могут содержаться микроорганизмы, устойчивые к химическим ДС, некоторые из них относятся к госпитальным и представляют опасность для населения и персонала: S.aureus; P.aeruginosa, микобактерии туберкулеза, энтеровирусы, вирусы гепатита В, С, D и G, ВИЧ, а также грибы и возбудители паразитозов (Б.В.Боравский с соавт., 2006).

В 2011 г. в Тюменской области функционировало 72 лечпрофучреждения с числом больничных коек 9747 и мощностью амбулаторно-поликлинических учреждений 37402 посещения в смену («Здоровье населения Тюменской области и деятельность учреждений здравоохранения в 2011 году», сборник статистических материалов, г. Тюмень, 2012 г.). Имеется 80 лабораторий (микробиологических, паразитологических, санитарно-химических и т.п.), в результа-

те деятельности которых образуются опасные в эпидемиологическом плане отходы классов Б и В. В 18 ЛПУ Тюменской области работает 21 специализированная установка по обеззараживанию и обезвреживанию медицинских отходов, в т. ч. 12 установок «НЬЮСТЕР-10» (Италия), основанных на действии высокой температуры (155-160°С) с механическим измельчением; 1 установка «Стеримед», основанная на химической дезинфекции с механическим измельчением; 1 установка У0м0-01/150-«0-1ДНТ» и 1 установка «Стериус», действие которых основано на СВЧ излучении; 6 установок «Балтнер», работающих по принципу автоклава и оснащенных деструкторами в виде прессов.

С учетом территориальной расположенности ЛПУ, транспортной инфраструктуры, обеспеченности специализированными установками нами предложена территориально - кустовая схема обращения с МО, путем создания межрайонных центров утилизации (МЦУ), с использованием централизованно - децентрализованного способа обезвреживания МО классов Б и В. Оперативное управление разработанной системой осуществляется Департаментом здравоохранения Тюменской области. Сформированы межрайонные центры утилизации на базе имеющихся в областных больницах специализированных установок (рис. 9). В итоге разработана общая региональная схема обращения с МО всех классов, предусматривающая их раздельный сбор в местах образования, в каждой медицинской организации. При этом возможно временное хранение опасных отходов классов Б и В в ЛПУ (не более 24 час без холодильного оборудования). Отходы класса Б внутри ЛПУ собираются в герметичную, прочную упаковку без предварительной химической дезинфекции. Отходы класса В внутри ЛПУ собираются в герметичную упаковку без предварительной химической дезинфекции и обеззараживаются/обезвреживаются на территории ЛПУ, аппаратным способом, с применением физических методов с механическим разрушением отходов. Транспортирование отходов всех классов из медицинских организаций проводится специализированным транспортом в места их дальнейшего обезвреживания в соответствие с санитарным законодательством. Обезвреживание жидких инфицированных медицинских отходов проводится в местах их образования с помощью автономных систем обеззараживания (рис. 10).

Основные вопросы организации безопасной работы в ЛПУ с МО классов Б и В изложены в разработанных нами методических рекомендациях «Порядок обращения с эпидемиологически опасными и чрезвычайно эпидемиологически опасными медицинскими отходами в лечебно-профилактических организациях Тюменской области», которые утверждены 25.04.2013 г. Главным государственным санитарным врачом по Тюменской области Шарухо Г. В. и Первым заместителем директора Департамента здравоохранения Тюменской области Брынза Н. С.

Голышмановский межрайонный центр утилизации (МЦУ)

1. Центр - Голышмановский, Омутинский, Аромашевский, Армизонский, Бердюжский р-ны

Ялуторовский межрайонный центр утилизации (МЦУ)

1. Центр -/.Ялуторовск, Ялуторовский,

Заводоуковский р-ны

2. Децентр-Заводоуковскаятуббольница,

Исетский, Юргинский, Упоровский р-ны

Централизованный способ - ЛПУ, где образуются отходы класса Б, работающие по договорам с коммерческими центрами утилизации или с ЛПУ имеющими установки Децентрализованный способ - ЛПУ, где образуются отходы класса В; ЛПУ с отходами класса Б, где имеются установки; удаленные ЛПУ, где необходимы устаноаки.

Рис. 9. Схема территориального распределения в региональной системе управления медицинскими отходами с использованием централизованно-децентрализованного принципа обращения с медицинскими отходами

ЛПУ Минздрава (субъекта федерации, муниципальные, федеральные), других министерств и ведомств (УФСИН, Соцзащиты, МВД, ФСБ), Федеральные службы (Роспотребнадзор), Негосударственные медицинские организации (ЛДЦ, кабинеты, салоны, химические

и микробиологические лаборатории)

При этом в каждом учреждении должны быть:

1. Разработаны схемы обращения с медицинскими отходами в каждом учреждении,

2. Проводится раздельный сбор медицинских отходов в местах их образования, по классам опасности,

3. Временное хранение эпидемиологически опасных отходов в условиях ЛПУ (не более 24 часов без холодильного оборудования),

4. Отходы класса Б внутри ЛПУ собираются в герметичную, прочную упаковку без предварительной химической дезинфекции,

5. Отходы класса В внутри ЛПУ собираются в герметичную упаковку без предварительной химической дезинфекции; обеззараживаются/обезвреживаются строго на территории ЛПУ, аппаратным способом, с применением физических методов при изменении внешнего вида отходов, исключающего возможность их повторного применения.

т

Класс А Класс Б Класс Г Класс Д Мед. Органика (послеоперац. части и т.п.)

Жидкие инфицированные отходы

Транспортирование медицинских отходов разных классов из ЛПО специализированным транспортом

Полигон ТБО

спец. транспорт ЖКХ

МЦУ Ком

ЦУ

Спец. предприятие

Спец. предприятие

Кладбище

(спец. отвед. место)

Автономная система обеззараживания

(установка)

Централизованная канализационная система

Примечание: ТБО - твердые бытовые отходы; МЦУ - межрайонные центры утилизации; КомЦУ - коммерческие центры утилизации; ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения

Рис. 10. Общая схема обращения с медицинскими отходами различных классов в ЛПУ Тюменской области

Таким образом, в рамках созданной региональной системы обращения с МО в ЛПУ предусмотрено создание межрайонных центров утилизации, позволяющих более эффективное использование имеющегося специализированного оборудования для сбора и обеззараживания МО, внедрение физических методов вместо малоэффективной химической дезинфекции.

Эффективность обеззараживания медицинских отходов, контаминиро-ванных возбудителями инфекционных и паразитарных заболеваний при использовании новой упаковки - контейнеров из многослойного картона

Санитарные правила СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами», вступившие в действие в 2011 г., регламентируют, что эпидемиологически опасные (колющие, режущие, острые) отходы классов Б и В должны собираться в твердые (непрокалываемые), одноразовые, влагостойкие и герметичные контейнеры. В этой связи нами проведена оценка эффективности обеззараживания автоклавированием МО класса Б, собранных в новые контейнеры одноразовые, изготовленные из многослойного картона. Объектом исследования являлись ранее не производившиеся в России контейнеры одноразовые КОо - 01к - «Медфарм» серии «ОМОПАК» из многослойного, непрокалываемого, влагостойкого картона, предназначенные для сбора, хранения и удаления медицинских отходов классов Б и В, объемом 2,5 л. Проведение испытаний контейнеров включало исследования на стерильность; контроль эффективности паровой стерилизации внутри контейнеров с помощью биологических, химических индикаторов и максимального термометра; контроль эффективности обеззараживания возбудителей инфекционных и паразитарных заболеваний; идентификацию культур. Для проверки достижения бактерицидного эффекта внутри контейнеров в качестве тест-объектов использовались медицинские отходы (МО) класса Б (мягкий перевязочный материал, перчатки, шприцы, иглы и т. п.), посуду и инструменты лабораторные, пробирки с пробами кала от больных, а также тест-культуры - коллекционные штаммы микроорганизмов и микроорганизмы, выделенные из внешней среды ЛПУ, относящиеся к IV группе патогенности: Bacillus cereus, P.aeruginosa, E.coli, P.mirabilis, S.aureus, яйца гельминтов (Lamblia intestinalis, Diphyllobotrium latum, Opisthorchis felineus). В результате исследований установлено, что при обеззараживании в течение 60 мин внутри контейнеров были достигнуты требуемые параметры (температура 132±2 °с при давлении 0,2 МПа). Внешний вид контейнеров после автоклавиро-вания не потерял первоначальную форму, они самопроизвольно не открывались, надписи на этикетке оставались читабельными. В разобранном виде контейнеры занимают мало места, легко собираются, не прокалываются иглами и другими острыми предметами, не промокают, имеют удобную ручку для переноса и эстетичный внешний вид. Испытуемые контейнеры, подвергнутые деструкции на ути-

лизаторе «НЬЮСТЕР-10», легко разрушались, не забивали ножи и удалялись из реакционной камеры. Таким образом, контейнеры отвечают требованиям Сан-ПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами» и могут использоваться при формировании системы обращения с МО.

Организация эпидемиологического надзора и контроля инфекций,

связанных с оказанием медицинской помощи

С целью выявления причин, обуславливающих проявления эпидемического процесса ИСМП в ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница», на основании данных эпидемиологической диагностики принимались следующие управленческие решения: о проведении изоляционно-ограничительных мероприятий в отношении больных и контактных; о возможной ротации дезинфекционных средств; о проведении консилиума и привлечении консультантов; о назначении специальных методов диагностики больным, контактным, включая медицинский персонал; об изменении тактики антибактериальной терапии.

Основываясь на концепции управления ЭП Б. Л. Черкасского (2006), усовершенствована система управления эпидемическим процессом ИСМП вЛПУ, предусматривающая проведение мероприятий по двум подсистемам: подсистема непосредственного управления и подсистема опосредованного управления (рис. 11). Подсистема непосредственного управления предусматривает осуществление эпидемиологического надзора ИСМП, принятие управленческих решений и проведения мероприятий в рамках эпидемиологического контроля ИСМП. По результатам ЭН дается оценка возможного эпидемиологического риска развития ИСМП в ЛПУ и путем принятия управленческих решений вносятся коррективы в комплекс мероприятий, входящих в ЭК. Подсистема опосредованного управления эпидемическим процессом ИСМП в ЛПО предусматривает проведение мероприятий по профессиональной подготовке госпитального эпидемиолога, различных категорий медицинского персонала по разработанным обучающим программам; нормативно-правовое обеспечение деятельности ЛПО; планирование ресурсов Л ПО для обеспечения функционирования систему управления; разработку, планирование, проведение научно-практических программ с обязательным, добровольным, информированным согласием пациентов и персонала.

Таким образом, комплексы мероприятий, проводимые в рамках указанных подсистем, должны оказывать позитивное влияние на активность эпидемического процесса ИСМП в ЛПУ. Подсистема непосредственного управления эпидемическим процессом ИСМП в ЛПУ, представленная на рисунке 12, включает блоки: эпидемиологический надзор, принятие управленческих решений, эпидемиологический контроль ИСМП в ЛПУ.

Рис. 11. Системы управления эпидемическим процессом инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в ЛПУ

Рис. 12. Структура подсистемы непосредственного управления эпидемическим процессом инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в ЛПУ

Блок эпидемиологического надзора предусматривает информационное обеспечение, диагностическое обеспечение. Информационное обеспечение включает проведение эпидемиологического и микробиологического мониторинга с использованием экспресс-методов индикации возбудителей ИСМП, санитарно-гигиенический мониторинг и мониторинг факторов риска развития ИСМП. Диагностическое обеспечение предусматривает выявление предвестников и предпосылок развития ИСМП, выдвижение гипотез, их проверка и подтверждение.

Блок эпидемиологического контроля ИСМП состоит из комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий в рамках системы управления эпидемическим процессом.

Указанные мероприятия путем принятия соответствующих управленческих решений являются основой для разработки целевых комплексных программ профилактики ИСМП. Большое значение имеет правильный выбор дезинфицирующих препаратов, обоснованный эпидемиологически, с экономической точки зрения и безопасности использования. Для оптимального выбора ДС учитывалась ситуация в конкретном отделении, группа ДС, данные мониторинга устойчивости микроорганизмов к ним. При принятии решения о ротации ДС проводилась работа с персоналом по выработке навыков применения новых биоцидов.

При контроле соблюдения дезинфекционного режима в отделениях оценивался уровень знаний медперсонала и материального обеспечения для выполнения технологии дезинфекции. В результате улучшилось качество текущей дезинфекции. Доля неудовлетворительных смывов с поверхностей и оборудования в 2009 г. уменьшилась в 3,2 раза по сравнению с 2005 г. и составила 0,5%. В результате внесенных дополнений в систему ЭН и контроля ИСМП в отделениях хирургического профиля достигнуто существенное снижение заболеваемости (Тсн. = - 6,5%) и обсемененности объектов больничной среды (с 4,9% в 2007 г. до

0.5. в 2009 г.); предотвращено возникновение вспышек ИСМП.

ВЫВОДЫ

1. Эпидемический процесс ИСМП в Тюменской области за многолетний период характеризуется умеренной тенденцией к снижению заболеваемости, более выраженную среди городского населения; в структуре заболеваемости новорожденных ведущее место занимают конъюнктивиты, родильниц - инфекции молочной железы; послеоперационными инфекциями - инфекции области хирургического вмешательства и инфекции нижних дыхательных путей.

2. Между спектрами возбудителей ИСМП, выделенных из клинического материала и из смывов с объектов больничной среды, имеется сильная прямая зависимость (г=+0,76±0,1); между частотой положительных бактериологических находок в смывах и заболеваемостью ИСМП новорож-

денных (г=+0,71±0,19); между качеством стерилизации медицинских инструментов и заболеваемостью ИСМП новорожденных (г=+0,84+0,06); между заболеваемостью генерализованными формами хирургических инфекций и бактериальной загрязненностью воздуха Л ПУ (г= + 0,95 ± 0,03).

3. Ведущими возбудителями ИСМП являются S.aureus, S.epidermidis, E.coli. В родовспомогательных учреждениях и в хирургических отделениях на первом месте S.aureus, который обладает множественной устойчивостью к антибактериальным препаратам и дезинфицирующим средствам, применяемым вЛПУ.

4. Разработаны экспресс - методы выявления госпитальных микроорганизмов, основанные на дополнительном составлении и сопоставлении анти-биотикограмм бактерий, выделенных от больных и с объектов больничной среды, при резистентности их не менее чем к трем антибиотикам; на определении величины электрического сопротивления взвеси бактерий в поле постоянного электрического тока при показателях электрического сопротивления у госпитальных микроорганизмов в 1,5 - 2 раза ниже по сравнению с внебольничными.

5. Госпитальные микроорганизмы не однородны по степени чувствительности к дезинфекционным средствам; под влиянием дезсредств Дез-хлор, Септустин М появляются бактерии с расширенным спектром устойчивости к антимикробным препаратам и сниженной биологической активностью по сравнению с исходной популяцией, что является крайне неблагоприятным прогностическим признаком осложнения эпидемиологической ситуации вЛПУ.

6. Среди испытанных дезинфектантов наиболее эффективными в отношении госпитальных P.aeruginosa, Klebsiella spp., E.coli 0151 являются «Жавель Солид» и «Део-хлор»; кожные антисептики («ОллсептС», «Изосепт», «Септоцид Р плюс») высокоактивны в отношении штаммов, выделенных с рук медицинского персонала; региональный стандарт антисептической обработки рук отличается от стандарта EN 1500 порядком проведения этапов обработки, основанном на данных качества предоперационной обработки рук хирургов. Разработанный алгоритм обработки гибких эндоскопов с использованием для очистки средств «Эринокс» и «Сайде-зим» гарантирует эффективность последующей дезинфекции высокого уровня стерилянтами «Эригид Форте», «Сайдекс» и «Ну - Сайдекс».

7. Региональная модель системы централизованно-децентрализованного управления медицинскими отходами, с использованием различных технологий обезвреживания, значительно сокращает их объем, обеспечивает эпидемиологическую и экологическую безопасность отходов. Использование нового вида контейнеров из многослойного картона позволяет

эффективно обеззараживать медицинские отходы в установках, основанных на действии перегретого пара под давлением.

Внедренная региональная система эпидемиологического надзора ИСМП дополнительно предусматривает проверку полноты учета этих инфекций на основе слежения за своевременностью подачи экстренных извещений, регистрации осложнений основного заболевания, ежемесячный микробиологический мониторинга возбудителей, с использованием экспресс-методов индикации госпитальных микроорганизмов; применение усовершенствованных алгоритмов обработки рук медперсонала и эндоскопической аппаратуры позволила снизить число положительных проб в смывах с объектов больничной среды в отделениях хирургического профиля в 3,2 раза за 5-летний период и предотвращением возникновения вспышек.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

Марченко, А.Н. Госпитальные инфекции в свете концепции профилактики внутрибольнич-ных инфекций / А.Н.Марченко, О.АДубинина, И.А.Огурцова// Научный вестник Тюменской медицинской академии. - 2001.- №4. - С.85.

Марченко, А.Н. Современный подход к проблеме обработки эндоскопов / А.Н.Марченко // Научный вестник Тюменской медицинской академии-2002. - № 7-8 - С.103-104. Марченко, А.Н. Дезинфекция высокого уровня - современный подход к проблеме обработки эндоскопов/А.Н.Марченко//Материалы областной научно-практической конференции, посвященной 80 - летию образования санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации. - Тюмень-2002. - С. 79-90.

Сестринское дело: теория и практика. Отдельные вопросы организации противоэпидемического режима в ЛПУ. -Сборник трудов/ О.В.Чернышова, А.Н Марченко, П.М.Ключникова и др.-От-ветств. редакторы О.В.Чернышова, А.Н.Марченко. - Тюмень: ООО «Печатник», 2002. -123 с. Молчанова, О.М. Этиологическая структура и антибиотикорезистентность возбудителей гнойно-септических инфекций, выделенных в стационаре г.Тюмени /О.М.Молчанова, Е.В.Сперанская, А.Н.Марченко, В.Н.Самикова // VI Российский съезд врачей - инфекционистов.- СПБ.- 2003.- С.257.

Марченко, А.Н. Дезинфекция высокого уровня эндоскопической техники в лечебно-профилактических учреждениях Тюменской области / А.Н. Марченко // VI Российский съезд врачей - инфекционистов. - СПб.- 2003. - С.241.

Марченко, А.Н. Применение дезинфекции высокого уровня для гибких эндоскопов в учреждениях здравоохранения Тюменской области / А.Н.Марченко // Материалы Всероссийской научной конференции, посвященной 70-летию научно-исследовательского института дезинфектоло-гии Министерства здравоохранения Российской Федерации. - М. - 2003 - Т.1. - С.162-164. Маркова, О.П. Практический опыт внедрения дезинфекции высокого уровня гибких эндоскопов в Тюменской областной клинической больнице / О.П. Маркова, А.Н. Марченко // Материалы Всероссийской научной конференции, посвященной 70-летию научно-исследовательского института дезинфектологии Министерства здравоохранения Российской Федерации. - М. - 2003 - Т.1. - С.162-164.

Марченко, А.Н. Внедрение новых технологий мытья и дезинфекции рук медперсонала в лечебных учреждениях Тюменской области / А.Н.Марченко // Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения: Материалы IV межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию кафедры эпидемиологии и 80-летию кафедры микробиологии Омской государственной медицинской академии - Омск. - 2003. - Т.2. - С.216.

10. Марченко, А.Н. Состояние обсемененности воздуха отдельных лечебно-профилактических учреждений в г. Тюмени / А.Н. Марченко, В.В. Мефодьев, E.B. Шабалина // Медицинская наука & Образование Урала. - 2004. - № 3-4. - С.240-241.

11. Патент. Способ выявления госпитальных штаммов: пат. 2245922 Рос. Федерация: МПК С12СЦ/04// (C12Q1/04,С/Козлов Л.Б.); заявители: Козлов Л.Б., Мефодьев B.B., Самико-ва B.H, Тимохина T.X., Остапенко И.В., Марченко A.H.; патентообладатель Козлов Л.Б. -№2003101899/13; заявл. 23.01.2003; опубл. 12.02.2005, Бюл.№4.

12. Мефодьев, В.В. Динамика эпидемического процесса внутрибольничных инфекций в Тюменской области / В.В.Мефодьев, А.Н.Марченко, О.П.Маркова, Е.В.Шабалина// Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2006. - №1. - С.7-10.

13. Марченко, А.Н. К проблеме утилизации медицинских отходов в лечпрофучреждениях Тюменской области/ А.Н.Марченко, Е.В.Шабалина// Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера: Материалы III Российской научной конференции с международным участием. - Новосибирск, 2006. - С.293-294.

14. Рекомендации по разработке программы производственного контроля за соблюдением санитарных правил и реализацией мероприятий при обращении с больничными отходами в многопрофильном стационаре: Методическое пособие для врачей, организаторов здравоохранения, главных медицинских сестер, интернов и ординаторов клинических и медико-профилактических кафедр/ А.Н.Марченко, Ю.В.Устюжанин, В.В.Мефодьев, Е.В.Шабалина, О.П.Маркова. -Тюмень, 2006. -27с.

15. Марченко, А.Н. Утилизация опасных отходов в Тюменской областной клинической больнице/А.Н.Марченко, О.П.Маркова// Материалы X Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей: тезисы докл.- Т.2. - М., 2007. - С.303-305.

16. Марченко, А.Н. Внутрибольничные инфекции в Тюменской области: проявления эпидемического процесса/ А.Н.Марченко // Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения: Материалы VII межрегиональной научно-практической конференции с международным участием.- Омск, 2007. - Т.1. - С. 27.

17. Марченко, А.Н. Опыт использования дезинфекции высокого уровня гибких эндоскопов в Тюменской областной клинической больнице/ А.Н.Марченко, О.П.Маркова// Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения: Материалы VII межрегиональной научно-практической конференции с международным участием,- Омск, 2007. -Т.1. - С.328-329.

18. Марченко, А.Н. Результаты испытаний эффективности некоторых дезинфектантов в отношении госпитальных штаммов микроорганизмов/ А.Н.Марченко, Е.В.Сперанская, Е.В.Шабалина// Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения: Материалы VII межрегиональной научно-практической конференции с международным участием - Омск, 2007. -Т.1. - С.329-331.

19. Марченко, А.Н. Опыт работы отделения профилактической дезинфекции на объектах различной сложности/ А.Н.Марченко, Ю.И.Довольнова// Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию образования госсанэпидслужбы РФ. - Тюмень: Издат. центр «Академия», 2007. - С.83-84.

20. Марченко, А.Н. Организация дезинфекционной деятельности в ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Тюменской области»/ А.Н.Марченко, Ю.Ю.Зенкина, Е.В.Шабалина// Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию образования госсанэпидслужбы РФ. -Тюмень: Издат. центр «Академия», 2007. - С.85-88.

21. Марченко, А.Н. Организация сбора, хранения и утилизации медицинских отходов в ЛПУ юга Тюменской области/А.Н.Марченко, Е.В.Шабалина// Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию образования госсанэпидслужбы РФ. -Тюмень: Издат. центр «Академия», 2007. -С.200-203.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

Марченко, А.Н. Сравнительная оценка эффективности дезинфекционных средств/ А.Н.Марченко, Е.В.Сперанская// Материалы IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов, паразитологов. - М., 2007. - Т.З. - С.347. Марченко, А.Н. Об организации сбора, хранения и утилизации медицинских отходов в ЛПУ юга Тюменской области/ А.Н.Марченко, Е.В.Шабалина// IV международная конференция по медицинским отходам и выставка «Современные технологии безопасного обращения с медицинскими отходами»: Сборник материалов под ред. академиков РАМН Г.Г.Онищенко и Ю.А.Рахманина. - М., 2007. - С.91-92.

Марченко, А.Н. Об обращении с медицинскими и биологическими отходами в Тюменской области/ А.Н. Марченко// Проблемы окружающей среды и природных ресурсов. Обзорная информация. - М., 2007. - №11. - С.73-74.

Марченко, А.Н. Эффективность дезинфекционных средств и антисептиков в отношении госпитальных штаммов/ А.Н.Марченко// Вестник Российской военно-медицинской академии. - Часть 1. - 2008.- №2. - С. 176-177.

Маркова, О.П. Эффективность обработки кожи рук медицинского персонала в ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница»/ О.П.Маркова, А.Н.Марченко, Е.В.Шабалина // Вестник Российской военно-медицинской академии. - Часть 1. - 2008. - №2. - С. 177. Марченко, А.Н. Аспекты обращения с медицинскими отходами в Тюменской области/ А.Н.Марченко, Е.В.Шабалина//Вестник Российской военно-медицинской академии. -Часть II. - 2008.- №2. - С.521.

Марченко, А.Н. К вопросу о вероятных причинах внутрибольничного инфицирования медицинских работников/А.Н.Марченко, О.П.Маркова// Актуальные вопросы теории и практики дезинфектологии: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию НИИ дезинфектологии Роспотребнадзора. - М - 2008. - С.145-146. Условия формирования госпитальных штаммов и оптимизация микробиологического мониторинга за внутрибольничными инфекциями/ В.Н.Самикова, Л.Б.Козлов, В.В.Мефодьев, Е.В.Сперанская, А.Н.Марченко, О.П.Маркова//Пособие для врачей. Утвержд. Главным госсанврачом по Тюменской области Шарухо Г.В. 12.04.2007г. - Тюмень: Изд. центр «Академия», 2008. - 27 с.

Марченко, А.Н. Особенности микробного пейзажа объектов больничной среды хирургических стационаров многопрофильной больницы/ А.Н.Марченко, О.П.Маркова, Е.В.Сперанская// Дезинфекционное дело. - 2009. - №3. - С.49-51.

Марченко, А.Н. Опыт внедрения аппаратного обеззараживания опасных медицинских отходов в многопрофильном стационаре/ А.Н.Марченко, О.П.Маркова, Е.В.Шабалина// Дезинфекционное дело. - 2009. - №3. - С.84-85.

Марченко, А.Н. Гигиеническое обучение населения Тюменской области на современном этапе развития/А.Н.Марченко, О.А.Боярских// Материалы областной научно-практической конференции, посвященной 65-летию образования госсанэпидслужбы Тюменской области. -Тюмень, 2009. - С.17-19.

Марченко, А.Н. Подготовка кадров в системе обращения с медицинскими отходами в Тюменской области/А.Н.Марченко, Е.В.Шабалина//V международная конференция «Проблемы обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений»: Сборник материалов под ред. академика РАМН Н.В.Русакова. - М., 2009.-С.91-92.

Марченко, А.Н. Оценка влияния некоторых дезинфектантов на формирование атипичных штаммов микроорганизмов/ А.Н.Марченко, Л.Б.Козлов, В.В.Мефодьев, Е.В.Сперанская, О.П.Маркова, В.В.Ефимов// Дезинфекционное дело.-2010. - №4. - С.42-44. Козлов, Л.Б. Микробиологические аспекты электрического сопротивления бактерий/ Л.Б.Козлов, А.Н.Марченко, Е.В.Сперанская, В.В.Мефодьев, Ю.В.Устюжанин// Фундаментальные исследования. - 2010. - №4. - С.7-10.

Марченко, А.Н. Эпидемиологические аспекты изменчивости бактерий под влиянием де-

зинфектантов/ А.Н.Марченко, Л.Б.Козлов, В.В.Ефимов// Медицинская наука и образование Урала - 2011. - №3. - С. 38-39.

37. Марченко, A.H. Эпидемиологические аспекты изменчивости внутрибольничных штаммов микроорганизмов под влиянием стрессовых факторов/ А.Н.Марченко, Л.Б.Козлов, В.В.Мефодьев// Инфекционные болезни. - 2011. -Том 9. - С.72-73.

38. Патент. Способ индикации госпитальных штаммов Pseudomonas aeruginosa. Staphylococcus aureus, Enterobacter cloacae: пат. №.2433186 Рос. Федерация: МПК C12Q 1/24; C12N 1/20; C12R 1/185; C12R 1/385; C12R 1/445// (C12Q 1/24; C12N 1/20; C12R 1/185; C12R 1/385; C12R 1/445 / Козлов Л.Б., Санников А.Г.); заявители: Козлов Л.Б., Марченко A.H., Мефодьев B.B., Устюжанин Ю.В., Санников А.Г., Сперанская Е.В., Ефимов B.B. Диц Е.В., Маркова О.П., Бутков И.И.; патентообладатель Козлов Л.Б., Санников А.Г. - № 2010126087/10, заяв. 28.06.2010, опубл. Бюл. №31.10.11.2011г.

39. Маркова, О.П. Нозологическая структура гнойно-септических инфекций в хирургических отделениях крупного стационара/ О.П.Маркова, Ю.В.Устюжанин, А.Н.Марченко// Последипломное образование: вчера, сегодня, завтра: Сборник научных трудов конференции, посвященной 25-летию факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов. - Тюмень: ООО «Печатник», 2011. - С.98-100.

40. Марченко, A.H. Эффективность обеззараживания медицинских отходов, контаминиро-ванных возбудителями инфекционных и паразитарных заболеваний при использовании контейнеров из многослойного картона/ А.Н.Марченко, Т.Ф.Степанова, Л.В.Катаева// Здоровье населения и среда обитания. - 2012. - №1. - С19-21.

41. Марченко, A.H. Использование контейнеров нового типа в системе обращения с медицинскими отходами/ A.H. Марченко, Т.Ф. Степанова, Л.В. Катаева, Б.К. Гимадиев// Материалы X съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов «Итоги и перспективы обеспечения эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации». - М., 2012. - С. 225-226.

42. Марченко, A.H. О системе обращения с медицинскими отходами в Тюменской области/ A.H. Марченко, Т.Ф. Степанова, С.А. Ключков// Материалы X съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов «Итоги и перспективы обеспечения эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации». - М., 2012. - С. 226.

43. Марченко, A.H. Закономерности современного эпидемического процесса внутрибольничных инфекций в Тюменской области/ A.H. Марченко, В.В. Мефодьев// Материалы X съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов «Итоги и перспективы обеспечения эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации». - М., 2012. - С. 487.

44. Марченко, А.Н. О формировании региональной системы обращения с медицинскими отходами в Тюменской области/ А.Н. Марченко, Т.Ф. Степанова, С.А. Ключков// Сборник материалов научно-практической конференции, посвященной 90-летию образования государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации. - Тюмень: ООО «Печатный дом «Цессия», 2012. -С.91.

45. Марченко, А.Н. Многолетняя динамика заболеваемости внутрибольничными инфекциями в Тюменской области/ А.Н.Марченко, В.В.Мефодьев// Медицинская наука и образование Урала.- 2012. - №4. - С.119-121.

46. Марченко, А.Н. Этиология внутрибольничных инфекций в Тюменской области при различных нозоформах / А.Н.Марченко, В.В.Мефодьев, Е.В.Сперанская// Медицинская наука и образование Урала.- 2012. - №4. - С.64-67.

47. Патент. Способ определения максимальной концентрации живых бактерий: пат. № 2470075 Рос. Федерация: МПК C12Q1/06; G01N 33/483// (C12Q1/06; G01N 33/483 / Козлов Л.Б., Санников А.Г.); заявители: Козлов Л.Б., Марченко А.Н., Санников А.Г., Мефодьев В.В., Устюжанин

Ю.В., Сперанская Е.В., Ефимов B.B., Бутков И.И.; патентообладатель Козлов Л.Б., Санников А.Г. - №2010118749/10, заяв. 13.05.2010, опубл. Бюл. №35. 20.12.2012г.

48. Мефодьев, B.B. Эпидемиология и совершенствование эпидемиологического надзора и контроля внутрибольничных инфекций путем оптимизации дезинфекционных мероприятий / В.В.Мефодьев, А.Н.Марченко, Л.Б.Козлов, О.П.Маркова // Монография. - Тюмень: ООО «Печатник», 2012. - 128 с.

49. Марченко A.H. Этиология инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в Тюменской области при различных нозоформах / А.Н.Марченко // Инфекционный контроль. -2013. - №2 (46). — С.5-7.

50. Марченко, А.Н. Организация региональной системы обращения с медицинскими отходами (на примере Тюменской области) / А.Н.Марченко, Т.Ф.Степанова, Ю.В.Усгюжанин, С.А.Ключков // Монография. - Тюмень: ООО «Печатник», 2013. - 176 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБТ - антибиотикотерапия

АМП - антимикробные препараты

ВБИ - внутрибольничные инфекции

ГСИ - гнойно-септические инфекции

ГИ - госпитальные инфекции

ГОБ - грамотрицательные бактерии

ГПБ - грамположительные бактерии

ИОХВ - инфекции области хирургического вмешательства

ИМВП - инфекции мочевыводящих путей

ИНДП - инфекции нижних дыхательных путей

ИСМП - инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи

КНС - коагулазонегативные стафилококки

КПС. - коагулазоположительные стафилококки

ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения

МО - медицинские отходы

МПК - минимальная подавляющая концентрация

MRSA - метиллинрезистентные Staphylococcus aureus

НГОБ - неферментирующие грамотрицательные бактерии

ОРИТ - отделения реанимации и интенсивной терапии

ПАВ - поверхностно-активные вещества

ПОИ - послеоперационные инфекции

УПМ - условно-патогенные микроорганизмы

ЧАС - четвертично-аммонийные соединения

ЭК - эпидемиологический контроль

ЭН - эпидемиологический надзор

ЭП - эпидемический процесс

Подписано в печать 04.07.2013 г. Усл. печ. л. 2,0. Бумага Гознак № 1. Тираж 100 экз. Заказ 787 Отпечатано в типографии ООО «Печатник», лицензия ПД № 17-0027 Тюмень, ул. Республики, 148 корп. 1/2. Тел. (3452) 20-51-13, тел./факс (3452) 32-13-86

"к