Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Плесневой онихомикоз (диагностика, клиника, лечение и профилактика)
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.11
Оглавление диссертации Кожичкина, Наталья Владимировна :: 2005 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Распространенность и этиология плесневого онихомикоза.
1.2. Клиника и диагностика плесневого онихомикоза.
1.3. Методы лечения плесневого онихомикоза.
1.4. Средства и методы дезинфекции при онихомикозе.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ . . .43
3.1. Частота встречаемости плесневого онихомикоза.
3.2. Клинические особенности и диагностика плесневого онихомикоза.
3.3. Результаты изучения in vitro кератинолитической активности плесневых грибов.
3.4. Результаты изучения in vitro чувствительности плесневых грибов к системным антимикотикам.
3.5. Оценка эффективности терапии плесневого онихомикоза.
3.6. Результаты изучения in vitro фунгицидной активности и разработка режимов применения новых отечественных дезинфектантов.
Введение диссертации по теме "Кожные и венерические болезни", Кожичкина, Наталья Владимировна, автореферат
В последние 10 лет исследователи из разных стран отмечают увеличение встречаемости онихомикоза, обусловленного плесневыми грибами (Gupta АК et al., 1997; Gupta АК et al., 2000). Заболевание регистрируется в 1% -25% случаев (Shear NH, Gupta АК., 1995; Kemna ME, Elewski BE., 1996). Обращает внимание большая разница в выделении плесневых грибов по данным разных авторов. Так, в Италии (Tosti A et al., 2000) поражение ногтей недерматофитными грибами варьирует от 1,45% до 17,6%). В Украине при участии в проекте «Ахиллес» плесневые грибы были идентифицированы в 25,6% случаев (Коладенко В.Т. и др., 2001). В нашей стране заболевание регистрируется от 16,5%) при поражении кистей и 14,3% стоп (Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю., 2002) до 26,2 - 36,4% (Хуснаризанова Р.Ф. и др., 2000).
Следует отметить, что указывая процент выделения плесневых грибов авторы не пишут на основании каких критериев был поставлен диагноз плесневого онихомикоза. Поэтому актуальным является изучение частоты встречаемости больных с плесневым онихомикозом и видовой состав возбудителя.
До настоящего времени при плесневом онихомикозе недостаточно изучены клинические особенности заболевания, не разработан алгоритм диагностики.
Данные литературы по лечению больных плесневым онихомикозом разноречивы. Как правило, проводится антимикотическое лечение по общепринятым схемам для онихомикоза, обусловленного дерматомицетами. Однако при плесневом онихомикозе чаще поражена одна ногтевая пластина, поражение поверхностное, поэтому этим больным при назначении системного антимикотика курсовая доза препарата должна быть снижена, что может быть достигнуто при использовании прерывистых схем лечения.
До настоящего времени арсенал дезинфицирующих средств дезинфекции обуви больных микозами стоп крайне ограничен. До сих пор для этих целей применяют 25% раствор формалина, 40% раствор уксусной кислоты и 1% раствор хлоргексидина биглюконата, имеющие ряд недостатков (Федорова JI.C., Лещенко В.М. и др., 1991, Шандала М.Г., 1994). Кроме того, режимы применения данных дезинфицирующих средств были разработаны только с использованием в качестве тест-микроорганизмов Trichophyton gypseum или Trichophyton rubrum. Учитывая увеличение в этиологии микозов удельного веса дрожжевых и плесневых грибов необходимо было изучить сравнительную устойчивость всех возбудителей онихомикоза к воздействию растворов новых ДС.
Для дезинфекции обуви с целью профилактики онихомикоза наиболее перспективными являются средства на основе катионных поверхностно-активных веществ (КПАВ), к которым относятся композиционные препараты «Самаровка», «Дезофран», «Дижизант», «Гледалем», «Альфадез форте» и др., обладающие широким спектром действия, безопасностью для здоровья персонала, пациентов и окружающей среды (Федорова Л.С., 2002 и 2003).
Изыскание новых дезинфицирующих средств, разработка режима их применения для дезинфекции обуви является актуальной проблемой, учитывая высокую заболеваемость микоза стоп и увеличение среди них больных с плесневым онихомикозом.
Цель исследования: изучить клинические особенности и разработать алгоритм диагностики, лечения и профилактики плесневого онихомикоза с учетом чувствительности выделенных возбудителей к современным системным антим и котикам.
Задачи исследования:
1. Изучить частоту встречаемости плесневого онихомикоза с использованием микроскопического и культурального метода обследования больных.
2. Изучить клинические и лабораторные особенности плесневого онихомикоза.
3. Разработать новые методы лечения плесневого онихомикоза на основании изучения чувствительности выделенных возбудителей к системным антимикотикам.
4. Изучить in vitro кератинолитическую активность плесневых грибов, выделенных от больных онихомикозом.
5. Изучить противогрибковую активность дезинфицирующих средств на основе катионных поверхностно-активпых веществ и разработать режимы применения новых отечественных средств дезинфекции обуви при микозе стоп.
Научная новизна:
1. Установлены клинические особенности плесневого онихомикоза, характеризующиеся развитием заболевания на измененных единичных ногтевых пластинах стоп, реже кистей, длительным изменением только цвета пластины, поражением по нормо- и гипертрофическому типу, реже по типу онихолизиса, тотально или дистально-латерально, с вовлечением и без вовлечения матрикса, без поражения кожи.
2. Впервые разработан алгоритм диагностики плесневого онихомикоза, включающий необычную клиническую картину, неоднократное обнаружение возбудителя при микроскопическом исследовании патологического материала, неоднократное выделение культуры при посеве на питательную среду, определение кератинолитической активности гриба для подтверждения его патогенности.
3. Впервые при электронно-микроскопическом исследовании обнаружена кератинолитическая активность у плесневых грибов Acremonium spp., Alternaría alternata и Pénicillium spp.
4. Определен спектр фунгицидной активности новых дезинфицирующих средств на основе катионных поверхностно-активных веществ («Самаровка», «Дезофран», «Дижизант», «Гледалем» и «Альфадез форте») и разработаны режимы обеззараживания обуви этими средствами при микозе стоп.
Практическая значимость:
1. Разработаны показания к применению системных и наружных антимикотических средств при плесневом онихомикозе: при поражении ногтевой пластины до матрикса проводится системное лечение с учетом чувствительности выделенного возбудителя к антимикотику; - при поражении пластины до 50% площади назначается наружное лечение (удаление инфицированных участков ногтя после размягчения кератолитическим средством, затем применение противогрибкового лака 1 раз в неделю).
2. Предложены новые эффективные и безопасные отечественные средства дезинфекции обуви для профилактики микоза стоп.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Плесневой онихомикоз отличается от дерматомицетного и имеет характерные для него клинические особенности.
2. Диагноз плесневого онихомикоза может быть установлен при наличии необычной картины поражения ногтевой пластины, неоднократном обнаружении возбудителя микроскопически и культурально и при необходимости подтверждение его кератинолитической активности.
3. Для профилактики микоза стоп перспективными являются дезинфицирующие средства на основе катионных поверхностно-активных веществ.
Апробация работы.
Результаты работы были представлены и обсуждены на:
1. Конференции посвященной памяти проф. A.JI. Машкиллейсона (Москва, 28 октября 2004 г.).
2. III Всероссийском конгрессе по медицинской микологии (Москва, 25 марта 2005 г.).
3. Областной научно-практической конференции дерматовенерологов (Воронеж, 14 апреля 2005 г.).
4. IX Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 8 июня 2005 г.). Публикации.
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. 3 Инструкции по применению новых дезинфицирующих средств зарегистрированы Роспотребнадзором. Объем и структура работы.
Работа изложена на 125 страницах печатного текста, иллюстрирована 10 таблицами, 37 электроннограммами, фотографиями больных и культур плесневых грибов. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, глав, представляющих результаты собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы (43 отечественных и 78 зарубежных источников).
Заключение диссертационного исследования на тему "Плесневой онихомикоз (диагностика, клиника, лечение и профилактика)"
ВЫВОДЫ.
1. На основании обследования 500 больных с поражением ногтей за период с 2002 по 2004 гг. плесневой онихомикоз был выявлен в 13,6% (у 68 больных). Заболевание было обусловлено Scopulariopsis brevicaulis (19), Penicillium spp. (14), Acremonium spp. (7), Aspergillus spp. (6), Aspergillus niger (5), Alternaría alternata (4), Aspergillus flavus (3), Chaetomium spp. (3), Aspergillus candidus (1), Aspergillus spp. + Acremonium (1), Fusarium spp. (1), Aspergillus spp.+ Alternaría alternata (1), Sc. br.+ Rhodotorula (2), Sc. br.+ Aleurisma (1).
2. На основании выявленных клинических и лабораторных особенностей разработаны критерии диагностики плесневого онихомикоза, включающие: длительное изменение только цвета ногтевой пластины, как правило, на стопе без поражения кожи; обнаружение при микроскопическом исследовании соскоба с ногтей (2-3 раза) мицелия, не характерного для дерматомицетов; выделение плесневого гриба при посеве не менее 2-3 раз; выявление кератинолитической активности у выделенного гриба.
3. Разработаны показания для системной и наружной терапии плесневого онихомикоза с учетом площади поражения ногтя: при поражении ногтя до 50 % проводится наружное лечение, при вовлечении матрикса назначается системный антимикотик. Показана высокая эффективность (100% излечение), безопасность (хорошая переносимость) и фармакоэкономичность тербинафина при назначении по методу пульс -терапии (снижение курсовой дозы в два раза).
4. С использованием теста на перфорацию волоса и метода сканирующей электронной микроскопии показаны деструктивные изменения кератиновых чешуек на поверхности пораженного волоса, свидетельствующие о наличии кератинолитической активности у выделенных грибов, в том числе и у ранее не описанных Acremonium spp., Alternaría alternata и Pénicillium spp. 5. Установлен широкий спектр фунгицидного действия новых отечественных дезинфицирующих средств на основе катионных поверхностно-активных веществ («Самаровка», «Дезофран», «Дижизант», «Альфадез форте» и «Гледалем»), разработаны и предложены для профилактики микоза стоп эффективные, безопасные и удобные режимы дезинфекции обуви.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
В связи с увеличением встречаемости больных с плесневым онихомикозом, недостаточно изученной клиникой, трудностями в диагностике и разноречивыми сведениями по лечению микоза проблема диагностики и лечения плесневого онихомикоза является актуальной.
Целью исследования явилось изучение клинических особенностей и разработка алгоритма диагностики, лечения и профилактики плеспевого онихомикоза с учетом чувствительности выделенных возбудителей к современным антимикотикам.
В связи с данной целью были выделены следующие задачи исследования: изучение частоты встречаемости плесневого онихомикоза с использованием микроскопического и культурального метода обследования больных, изучение клинических и лабораторных особенностей плесневого онихомикоза, разработка новых методов лечения плесневого онихомикоза на основании изучения чувствительности выделенных возбудителей к системным антимикотикам, изучение in vitro кератинолитической активности плесневых грибов, выделенных от больных онихомикозом, изучение противогрибковой активности новых дезинфицирующих средств на основе катионных поверхностно-активных веществ и разработка режимов применения новых отечественных средств дезинфекции обуви при микозе стоп.
В микологической лаборатории института за период с 2002 по 2004 гг. было обследовано микроскопически и культурально 500 больных с подозрением на грибковое поражение ногтей стоп и кистей. Микоз был установлен у всех обследованных, из них плесневой онихомикоз выявлен у 68 (13,6%) пациентов. Заболевание было обусловлено следующими видами плесневых грибов: Scopulariopsis brevicaulis (19), Penicillium spp. (14), Acremonium spp. (7), Aspergillus spp. (6), Aspergillus niger (5), Alternaría alternata (4), Aspergillus flavus (3), Chaetomium spp. (3), Aspergillus candidus
1), Aspergillus spp. + Acremonium (1), Fusarium spp. (1), Aspergillus spp.+ Alternaria alternata (1), Sc. br.+ Rhodotorula (2), Sc. br.+ Aleurisma (1). Под нашим наблюдением находилось 22 пациента с онихомикозом, вызванным различными плесневыми грибами, в возрасте от 20 до 74 лет, из них 17 - женщин и 5 - мужчин с давностью заболевания у 9 чел. до 1 года, у 8 чел. - от 1года до 5 лет, у 5 - от 10-20 лет. Плесневой онихомикоз встречался преимущественно у больных в возрасте от 31 до 40 лет - 8 больных.
Наиболее часто встречался плесневой гриб Scopulariopsis brevicaulis у 9 больных и у 1 в сочетании с Aleurisma, Aspergillus flavus - у 2 больных, Aspergillus niger - у 2, Pénicillium spp. - y 2, Acremonium spp. - y 2, Aspergillus Candidus - y 1, Aspergillus spp. - y 1, Alternaría alternata - y 1, Fusarium spp. - y 1.
У 20 пациентов были изменены ногтевые пластины на первых пальцах стоп (из-за частой травматизации) и вызывались следующими плесневыми грибами: Aspergillus flavus, Scopulariopsis brevicaulis, Cephalosporium recifei, Alternaria alternata, Acremonium spp., Aspergillus niger, Aspergillus Candidus, Fusarium spp. Ногтевые пластины кистей были поражены у двух больных, из них у 1 больной онихомикоз был обусловлен Scopulariopsis brevicaulis в виде изменения 4 ногтевой пластины на правой кисти по типу онихолизиса, дистально-латеральная форма. У второй пациентки поражение носило распространенный характер (были изменены все ногтевые пластины на кистях и стопах, дистально-латеральная форма с воспалением проксимального валика, желто-зеленого цвета) и было вызвано плесневым грибом Pénicillium spp.
По клинической форме больные с плесневым онихомикозом были разделены на 4 группы:
1. дистально-латеральная форма с вовлечением матрикса или тотальное поражение ногтей 1-ых пальцев стоп - 16 пациентов;
2. дистально-латеральная форма без вовлечения матрикса ногтей стоп - 4;
3. множественное тотальное поражение всех ногтей стоп и кистей - 1;
4. поражение менее 50 % площади ногтевых пластин кистей — 1.
Диагноз плесневого онихомикоза устанавливали на основании необычной клинической картины, обнаружения плесневого гриба при микроскопическом исследовании патологического материала (неоднократно), повторного выделения гриба при посеве. Кроме того, определяли их кератинолитическую активность для подтверждения патогенности.
У 10 больных был обнаружен плесневой онихомикоз, обусловленный Scopiilariopsis brevicaulis, у 1 из них в сочетании с Aleurisma. У 9 из 10 пациентов с плесневым онихомикозом, обусловленным Scopulariopsis brevicaulis, были поражены первые ногтевые пластины стоп, у 5 - по нормотрофическому типу, у 3 - по гипертрофическому типу, у 1 - по типу « онихогрифоза». У 1 больной был изменен 4 ноготь на правой кисти по типу онихолизиса. Цвет ногтевых пластин варьировал от беловато-желтого, тускло-желтого, желто-зеленого до желто-коричневого. У 1 больной отмечалось воспаление околоногтевого валика. Кожа подошв и межпальцевых складок в процесс не вовлекалась. При микроскопическом исследовании у всех больных обнаружен спорулированный мицелий и споры округлой формы с двухконтурной оболочкой. Макроскопическое исследование, культуры Scopulariopsis brevicaulis: колонии быстрорастущие (на 4-5 день), цвет культуры вначале белый, затем кремовый, с обратной стороны медового цвета, зернистой текстуры. Микроморфология этой культуры: гифы септированные, бесцветные, на концах образуются конидии округлой или овоидной формы.
У 2 больных плесневой онихомикоз был вызван Aspergillus flavus. Клиническая картина у этих больных была представлена в виде тотального поражения I ногтевой пластины на левой стопе, по гипертрофическому типу, цвет - серо-желтый и лимонный. У 1 одной больной было шелушение в межпальцевых складках стоп, но при микроскопическом исследовании грибы не обнаружены. При микроскопическом исследовании патологического материала и материала, взятого из глубоких слоев был обнаружен плесневой мицелий: тонкий, бледный, плохо преломляющий свет, прерывистый, ветвящийся по типу «дерева», вокруг много спор округлой и овоидной формы. Для культуры Aspergillus flavus характерно пигментообразование (вначале белый, затем оливковый, желтоватый, коричневый цвет). Цвет обратной стороны был красно-коричневый, текстура бархатистая. Микроморфология культуры Aspergillus flavus представлена в виде конидиальных головок золотисто-желтого цвета с радиально расположеными цепочками конидий.
У 2 больных плесневой онихомикоз был обусловлен Aspergillus niger. Клиническая картина характеризовалась тотальным поражением I ногтя на правой стопе по гипертрофическому типу, окрашенного в черный цвет, у 2 больной были изменены I, III ногтевые пластины на левой стопе по типу онихолизиса и тотальное поражение IV ногтя по гипертрофическому типу, цвет - желто-белый. Кожа подошв и межпальцевых складок у обеих больных не поражены. При микроскопическом исследовании у двух больных обнаружен плесневой мицелий (разной толщины, бледный, в виде колец, дуг и с включениями). При культуральном исследовании был получен рост культуры Aspergillus niger. Быстрорастущие (на 3 день) колонии черного цвета. Микроморфология культуры Aspergillus niger: радиальные конидиальные головки полностью покрыты фиалидами на концах образующие округлые конидии черного цвета.
У 2 больных плесневой онихомикоз был вызван Pénicillium spp. У 1 больной после нескольких курсов антибиотикотерапии, по поводу хронического обструктивного слизисто-гнойного бронхита, изменились все ногти на кистях и стопах. Объективно отмечалось множественное, тотальное поражение ногтевых пластин стоп и кистей по типу онихолизиса, зеленоватого цвета, эпонихион отсутствовал, форма ногтей была в виде «часовых стекол», имелось воспаление проксимального валика. Микроскопически в соскобе с ногтевых пластин стоп и кистей и из глубоких слоев обнаружен плесневой мицелий: ветвящийся по типу «дерева», вокруг много спор округлой формы. При посеве выделена культура плесневого гриба Pénicillium spp. Макроморфология данного гриба: колонии с радиальными бороздами, зеленого цвета, порошковатой текстуры. Микроморфология культуры: от конидиеносцов с тонкими, гладкими стенками отходят кисточки, состоящие из метул, фиалид и конидий (шаровидной формы и зеленого цвета).
У 1 пациента был обнаружен Aspergillus spp. и у 1 - Aspergillus Candidus, у которой в анамнезе имелась сопутствующая патология: ревматоидный полиартрит, «перекрещенные» I пальцы стоп. При осмотре у данной больной I ноготь на правой стопе тотально изменен по гипертрофическому типу, 2 и 3 ногтевые пластины на левой стопе - по типу «онихогрифоза», бело-желтого цвета Кожа стоп не поражена. При микроскопическом исследовании обнаружен плесневой мицелий. При посеве на 5 день (умеренная скорость роста) выявлен рост культуры Aspergillus Candidus. Колонии белого цвета, бархатистой текстуры. Микроморфология этой культуры - шаровидная конидиальная головка с одноярусными фиалидами.
При онихомикозе, обусловленным Fusarium spp., клиническая картина была представлена в виде дистально-латерального поражения I ногтевых пластин стоп с вовлечением матрикса по нормотрофическому типу, желтоватого цвета. Кожа стоп не поражена. При микроскопическом исследовании патологического материала и материала, взятого из глубоких слоев был найден плесневой мицелий в виде бледного, короткого, разного диаметра и плохо преломляющего свет. При культуральном исследовании рост плесневой культуры Fusarium spp. Макроскопически - это колонии белого цвета, обратная сторона красно-коричневая. Микроморфология культуры - это единичные макроконидии в виде «серпа» и булавовидные микроконидии.
У одной больной плесневой онихомикоз был вызван Acremonium spp. Клиническая картина представлена тотальным поражением I ногтя на левой стопе по гипертрофическому типу с выраженным «онихогрифозом», окрашенного в серо-желтый цвет. Кожа стоп в норме. При микроскопическом исследовании обнаружен плесневой мицелий. При посеве выделена культура плесневого гриба Acremonium spp. Культура розового цвета, пушистой текстуры. Микроморфология культуры Acremonium spp. -от мицелия отходят под прямым углом фиалиды на конце, образующие пучки конидий. Конидии одноклеточные, бесцветные и продолговатой формы.
У другой больной был обнаружен плесневой гриб Cephalosporium recifei. Объективно: I ногтевая пластина на правой стопе изменена более, чем на 2/3 площади по нормотрофическому типу, прирастает к ложу; в центральной части приподнята, имеет зелено-желтое окрашивание. Ногтевые валики I ноггевой пластины на правой стопе не изменены. Кожа обеих стоп свободна от шелушения. При микроскопическом исследовании обнаружен тонкий, бледный мицелий на концах образующий «кисточки» характерные для Penicillium spp. При культуральном исследовании рост плесневого гриба Cephalosporium recifei. Колонии шерстисто-порошковатые, желтоватого цвета. Микроморфология данной культуры: септированный мицелий и скопление палочковидных конидий на верхушках прямых конидиеносцев. Лечение итраконазолом без определения чувствительности к системным антимикотикам было не эффективно.
Плесневой онихомикоз, обусловленный Alternaría alternata был выявлен у 1 одной больной. При осмотре: была изменена I ногтевая пластина на правой стопе по гипертрофическому типу, лимонно-желтого цвета. Кожа обеих стоп без изменений. Типичный плесневой мицелий был обнаружен при микроскопическом исследовании патологического материала и материала, взятого из глубоких слоев. При посеве рост плесневой культуры Alternaría alternata. Колонии шерстистой текстуры, коричневого цвета. Микроморфология культуры Alternaría alternata - септированные гифы светло-коричневого цвета. Конидиеносцы коричневые, слегка изогнутые.
Конидии золотисто-коричневого цвета, разнообразные по форме (в виде «гранат», обратно-булавовидные, обратногрушевидные). Конидии муральные, с 3-8 поперечными и 1-2 продольными перегородками.
На основании изучения клиники у обследованных больных были установлены следующие клинические особенности плесневого онихомикоза:
1. заболевание чаще развивается у больных с измененными ногтевыми пластинами;
2. длительное время имеется изменение только цвета ногтей, который зависит от рода плесневых грибов и варьирует от бело-желтого, лимонного, желто-зеленного, зеленоватого до черного;
3. поражаются единичные ногти на стопах, реже кистях;
4. в отличие от дерматофитного онихомикоза при плесневом кожа подошв и межпальцевых складок в процесс не вовлекается;
5. поражение, как правило, по нормотрофическому или гипертрофическому типу, реже по типу онихолизиса;
6. может наблюдаться подногтевой гиперкератоз от незначительной степени выраженности до оиихогрифоза, как следствие постоянного раздражения матрицы ногтя продуктами жизнедеятельности плесневых грибов;
7. встречается тотальная или дистально-латеральная форма с вовлечением и без вовлечения матрикса.
8. может встречаться воспаление околоногтевых валиков.
Выявленные клинические особенности плесневого онихомикоза могут быть использованы в качестве алгоритма при диагностике различных изменений ногтей.
При микроскопическом исследовании патологического материала от больных с плесневым онихомикозом возбудитель имел следующие особенности: мицелий бледный, тонкий, короткий, разного диаметра, плохо преломляющий свет, прерывистый, состоящий из отдельных сегментов, некоторые нити мицелия ветвились по типу «дерева», вокруг много спор округлой и полигональной формы, мицелий в виде колец, дуг и овалов, а также спорулированный мицелий и споры с двухконтурной оболочкой.
Культуральное исследование проводили на питательной среде Сабуро, посев соскоба с ногтей делали на 3 - 5 пробирок при первичном осмотре больного и из глубоких слоев во время первой чистки после предварительного размягчения с помощью кератолитического средства (микоспор в наборе для лечения ногтей или 20% микопласта), затем идентифицировали выделенный возбудитель с помощью микро- и макроскопических признаков.
Кератинолитическую активность определяли с помощью теста на перфорацию волоса по следующей методике (Саттон Д. и др.,2001): стерильные волосы помещали в чашку Петри с дистиллированной водой и добавляли несколько капель 10 % дрожжевого экстракта, затем вносили взвесь культуры и инкубировали в течение 2 недель при температуре 25°С, также ставили контроль без культуры гриба.
Методом сканирующей электронной микроскопии была изучена кератинолигическая активность следующих плесневых культур: Aspergillus flavus, Scopulariopsis brevicaulis, Acremonium spp., Alternaria alternata, Aspergillus niger, Pénicillium spp. Подготовку материала для электронной микроскопии проводили по общепринятой методике.
При электронной микроскопии в контроле без культуры гриба наблюдался здоровый волос, покрытый кератиновыми чешуйками, по сравнению с волосом, пораженным Aspergillus flavus, который характеризовался отсутствием кератиновых чешуек вдоль волоса.
После воздействия плесневых культур Pénicillium spp., Acremonium spp., Alternaria alternata и Scopulariopsis brevicaulis наблюдалось разрушение кератиновых чешуек, типичные «колышки», эрозии округлой и продолговатой формы на поверхности пораженного волоса.
Определение кератинолитической активности плесневого гриба Aspergillus niger было затруднено, так как пораженный волос был полностью покрыт спорами данной культуры.
По нашим данным кератинолитической активностью обладали наряду с уже описанными ранее плесневыми грибами, также Acremonium spp., Alternaria alternata и Pénicillium spp.
До назначения лечения больным с плесневым онихомикозом определяли чувствительность выделенных культур к системным антимикотикам. Нами была изучена чувствительность плесневых грибов: Aspergillus flavus, Scopulariopsis brevicaulis, Cephalosporium recifei, Alternaria alternata, Acremonium spp., Aspergillus (niger, spp., Candidus), Fusarium spp. и Pénicillium spp. к системным антимикотикам тербинафин, итраконазол, флуконазол и кетокопазол. Чувствительность плесневых грибов к системным антимикотикам определяли по следующей методике: разогретую и остуженную до 40~50°С среду Сабуро разливали в чашки Петри, затем заражали взвесью грибковой культуры. После застывания среды в нее погружали равные количества приготовленных лекарственных средств. Чашки инкубировали в термостате при температуре 27-28°С. Рост плесневых грибов появлялся через 3-4 дня. В результате диффузии препарата в агар происходила задержка роста культуры гриба вокруг лекарственного средства. По величине задержки роста можно было судить о противогрибковом действии препарата.
Установлено, что наиболее чувствительны к препарату тербинафин были плесневые культуры Aspergillus flavus и Cephalosporium recifei, у которых зона задержки роста была 7 см. У Alternaria alternata - 6,8 см. У Fusarium spp. - 6,2 см. У разных видов Aspergillus (niger, spp. и Candidus) определялась одинаковая зона задержки роста - 6 см. Зона задержки роста у культур Scopulariopsis brevicaulis - от 5 до 5,8 см, Pénicillium spp. и Acremonium spp. наблюдалась соответственно 5,2 и 5 см. Таким образом, максимальная зона задержки роста на все грибы была отмечена на тербинафин (от 5 до 7 см в диаметре), что свидетельствует о высокой противогрибковой активности данного препарата.
При выборе метода лечения плесневого онихомикоза учитывали площадь инфицирования пластины. При поражении ногтевой пластины до матрикса назначали системное лечение с учетом выявленной чувствительности культуры к антимикотику. При поражении до 50% площади проводили наружное лечение, которое заключалось в удалении инфицированных участков ногтя после размягчения кератолитическим средством (20% микопласт или микоспор в наборе для лечения ногтей), затем применяли лак аморолфин 5% 1 раз в неделю до отрастания здоровой пластины.
Учитывая, что in vitro нами была установлена высокая фунгицидная активность тербииафина ко всем изученным возбудителям, то 17 больным было проведено лечение тербинафином. Препарат назначали по методу пульс - терапии, учитывая положительные результаты, полученные зарубежными авторами в отношении плесневых грибов рода Aspergillus.
Больные принимали тербинафин по 250 мг 2 раза в день в течение 7 дней, затем 3 недели перерыв, проводилось 2-4 курса. Клиническое и микологическое излечение достигнуто у всех больных в течение 2-4 месяцев. Побочных явлений не отмечено.
Двое больных, с установленным в отделении микологии диагнозом плесневой онихомикоз, обусловленный грибами Scopulariopsis brevicaulis и Penicillium spp., получали итраконазол по методу пульс-терапии. Препарат им был назначен в КВД и в Институте иммунологии без определения чувствительности к системным антимикотикам. Нами при контрольном осмотре рекомендовано продолжить прием антимикотика. Продолжительность системной терапии составила 3 месяца, далее они применяли наружное лечение. Получено клиническое и микологическое излечение.
Наружное лечение проведено 3 больным, у всех больных онихомикоз был вызван плесневым грибом Scopulariopsis brevicaulis, у 1 - в сочетании с Aleurisma, продолжительность составила 8-12 месяцев, у всех достигнуто клиническое и микологическое излечение.
На основании проведенного лечения была установлена высокая эффективность и безопасность тербинафина при назначении его больным с плесневым онихомикозом по методу пульс - терапии, режим приема препарата удобнее для пациента, вдвое снижается курсовая доза тербинафина.
Исследование новых дезинфицирующих средств на основе катионных поверхностно-активных веществ («Самаровка», «Дезофран», «Дижизант», «Гледалем» и «Альфадез форте») показало, что они обладают широким спектром фунгицидного действия в отношении дерматомицетов, плесневых и дрожжеподобных грибов рода Candida. Изучение дезинфицирующей активности новых ДС при обеззараживании обуви, обсемененной грибами, в зависимости от концентрации действующего вещества, времени воздействия, способа обработки (протирание, погружение, орошение), нормы расхода ДС, позволило разработать эффективные режимы дезинфекции. Для профилактики микоза стоп новые средства рекомендованы в концентрации 1 - 5,0 % при времени воздействии 15 - 120 мин. Растворы указанных средств удобны в работе, не оказывают побочного эффекта, обладают моющими свойствами, не портят обрабатываемые объекты.
Разработанные режимы дезинфекции обуви при микозах стоп средствами «Дижизант», «Гледалем» и «Альфадез форте» внесены в инструкции по их применению в ЛПУ.
Все изученные средства разрешены для производства и применения. На них имеются свидетельства о государственной регистрации.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Кожичкина, Наталья Владимировна
1. Ариевич А. М., Шецирули Л.Т. Патология ногтей. Тбилиси: Мецниереба, 1976. - С.89-92.
2. Бочарникова О.С. Мико- и микрофлора у больных рубромикозом // Вестн. дермат. и венерол. 1978. - №4. - С.84-87.
3. Бочарникова О.С. Новые методы оценки действия хлорсодержащих соединений на дерматофиты: Дис.к.м.н. / Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт (ГУ ЦНИКВИ).-1980.- 159 с.
4. Вашков В.И. Антимикробные средства и методы дезинфекции при инфекционных заболеваниях. М.: «Медицина», 1977. — 295 с.
5. Блинов Н.П. Токсигенные грибы в патологии человека // Пробл. медиц. микол. 2002. - №4 (4). - С.3-7.
6. Инструкция по определению бактерицидных свойств новых дезинфицирующих средств № 739-68, 1968. 15 с.
7. Инструкция по проведению дезинфекционных мероприятий при грибковых заболеваниях (микозах) стоп и кистей № 682-67 от 14.08.67. — 15 с.
8. Коладенко В.Т., Степаненко В.И., Кравченко A.B., Коган Б.Г. Проблема микотических поражений кожи и ногтей на Украине. Обоснование наиболее рациональной терапии // Тез. докл. VIII Всерос. съезда дерматовенерологов. М, 2001. — ч.1.- С. 151.
9. Кубанова A.A., Потекаев Н.С., Потекаев H.H. Руководство по практической микологии. М.: ФИД «Деловой экспресс», 2001. — 144 с.
10. Курдина М.И., Маликов В.Е., Жарикова Н.Е., Бурова A.A. Онихомикозы в многопрофильной больнице: скрининг, идентификация и чувствительность к антимикотикам // Вестн дерматол. — 2003. №6. — С. 19-21.
11. Лещенко В.М. Лабораторная диагностика грибковых заболеваний. М.: Медицина, 1982. - 144 с.
12. Методические указания по применению средства «Самаровка» (ООО Самарово, Россия) для целей дезинфекции и предстерилизационной очистки. М., 2001. - 13 с.
13. Методические указания по применению средства «Дезофран» (ОАО «Асфарма», Россия) для целей дезинфекции и предстерилизационной очистки. М., 2000. - 14 с.
14. Орехов Д.В., Будумян Т.М. Клинико-этиологическая характеристика и терапия больных микозами стоп пожилого и старческого возраста на фоне хронических сосудистых заболеваний нижних конечностей // Пробл. медиц. микол. 2003. - №5 (2). - С.64-65.
15. Потекаев Н.С., Потекаев H.H., Рукавишникова В.М. Ламизил 10 лет в России. М.: Медицинская книга, 2003. - С.88-93.
16. Разнатовский К.И., Вашкевич A.A. Некоторые особенности клинической картины и тактики ведения микозов стоп у лиц, принимавших участие в испытании ядерного оружия // Пробл. медиц. микол. — 2000. №2(3).- С. 31-34.
17. Рощенюк Л.В. Особенности течения онихомикозов у лиц, подвергшихсявлиянию комплекса неблагоприятных факторов ионизирующего излучения // Тез. докл. 1 Съезда Микол. России. М., 2002. - С.335.
18. Рукавишникова В.М. Микозы стоп. М.: МСД, 1999. - С.136-142.
19. Рукавишникова В.М. Микозы стоп. М.: ЭликсКом, 2003. - С.144-150.
20. Саттон Д. и др. Определитель патогенных и условно патогенных грибов. Москва: Мир, 2001. - С.28-421.
21. Сборник методов испытаний дезинфекционных средств для оценки их эффективности и безопасности. М., 1998. - ч.2. - 72с.
22. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Этиологический подход к лечению онихомикозов//Вест, дерматол. и венерол. 1998. - №2. - С.68-71.
23. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Онихомикозы: Грибковые инфекции ногтей. М.: Гэотар Медицина, 1998. - С.28-50.
24. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В., Жарикова Н.Е., Зайцева О.Ю. Онихомикоз, вызванный Aspergillus ustus // Росс. журн. кожно-венерол. бол. 1998. -№3. - С.52-54.
25. Сергеев А.Ю. Грибковые заболевания ногтей. М., 2001. - 160с.
26. Сергеев А.Ю. Опыт изучения онихомикозов, подходы к их терапии и профилактике // РМЖ. 2001. - № 11.- С.461-466.
27. Сергеев А.Ю. Руководство по лабораторной диагностике онихомикозов. —
28. М: Гэотар медицина, 2000. 154с.
29. Сергеев А.Ю., Жарикова Н.Е.,Сергеев Ю.В., Маликов В.Е. Этиология онихомикоза в России в конце XX века // Пробл. медиц. микол. 2002. -т.4. - №2,- С.79.
30. Сергеев А.Ю., Маликов В.Е., Сергеев Ю.В., Жарикова Н.Е. Aspergillus clavatus: новый возбудитель онихомикоза // Тезисы докладов I съезда микологов России. М., 2002. - 13. - С.339-340.
31. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции. М., 2003. - С.235-244.
32. Степанова Ж.В., Егоров H.A. Случай цефалоспориоза ногтей // Вестн дерматол. 1972. - №8. - С.81-83.
33. Степанова Ж.В. Клиника, патогенез и терапия хронического генерализованного (гранул ематозного) кандидоза: Дис.д.м.н. / Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт. 1988. - С.88-89.
34. Суколин Г.И., Рукавишникова В.М. Плесневые микозы стоп // Вестн дерматол. 1997. - №4. - С.10-12.
35. Федорова Jl.С., Лещенко В.М. и др. Методические указания по организации и проведению санитарно-гигиенических и дезинфекционных мероприятий при зоонозных дерматофитиях и фавусе. Москва, № 15-6/37 от 15 ноября 1991 года.- приложение.
36. Федорова Л.С. Научно-методические основы совершенствования и оптимизации выбора дезинфицирующих средств // Мат. Всеросс. науч. конф., посвящ. 70-летию НИИ дезинфектологии МЗ РФ: Задачи современной дезинфектологии и пути их решения. М., 2003. - С.44-48.
37. Фейер Э., Олах Д., Сатмари ILL, Содораи Л. и др. Медицинская микологияи грибковые заболевания. — Будапешт: Издательство академии наук Венгрии, 1966.-С.421-504.
38. Хуснаризанова Р.Ф., Гимранова Г.Г., Тихонова Т.Н. Заболеваемость микозами рабочих нефтедобывающей промышленности // Пробл. медиц. микол. 2000. - т.2. - №2. - С.47-48.
39. Шандала М.Г. Сборник важнейших официальных материалов по вопросам дезинфекции, стерилизации, дезинсекции, дератизации. Том 1, М., 1994. С.400-422.
40. Шебашова Н.В., Мишина Ю.К., Овчинникова И.С., Шерстобитова O.K. Онихомикозы у детей // Успехи мед. микол. Том II. Материалы Iвсероссийского конгресса по медицинской микологии. 2003. - С. 164165.
41. Шеклаков Н.Д. Болезни ногтей. — Москва: Медицина, 1975. С.63.
42. Andre J., M.D., Achten G. Onychomycosis // Int J Dermatol. 1987 Oct. -№26(8). - C.481-490.
43. Arenas R. Onychomycosis. Clinico-epidemiological mycological and therapeutic aspects // Gac Med Мех. 1990 Mar-Apr. - №126(2). - C.84-9; discussion 90-91.
44. Baran R., Tosti A., Piraccini B.M. Uncommon clinical patterns of Fusarium nail infection: report of three cases. // Br J Dermatol. 1997. - №136(3). -C.424-427.
45. Belloeuf L , Boisseau-Garsaud AM , Saint-Cyr I, Desbois N , Garsaud P. et al.
46. Nail disease due to Scytalidium in Martinique (French West Indies) // Ann Dermatol Venereol. 2004. - №131(3). - C.245-9.
47. Budak A, Macura AB, Mazur T, Laskownicka Z. Виды грибов, выделенныеиз участков поражения кожи и ногтей кисти и стоп больных с подозрением на грибковые инфекции // Mycoses. 1987. - №30(9). -С.434-439.
48. Brasch J., Zaldua М. Enzyme patterns of dermatophytes // Mycoses. 1994.37 (1-2).-C.l 1-16.
49. Chabasse D., Avenel-Audran M., Bouchara J.P., Cimon B. et al. Two new French cases of toenail infection caused by Onychocola canadensis: mycological study // J de Mycologic Medicale. 1997. - №7 (1). - C.43-46.
50. Elewski B.E., Boni E. Onychomycosis caused by Scytalidium dimidatum // J
51. Am Acad Dermatol. 1996. - №35 (2 Part 2). - C.336-338.
52. Ellis D.H., Marley J.E., Watson A.B., Williams T.G. Significance of non-dermatophyte moulds and yeasts in onychomycosis // Dermatol (Basel). — 1997. №194 (Suppl 1). - C.40-42.
53. English M.P. Nail and firngi // Br. J. Dermatol. 1976. - № 94. - C.697-701.
54. Escobar ML, Carmona-Fonseca J. Onychomycosis by common non-dermatophyte moulds // Rev Iberoam Micol. 2003 Mar. - №20 (1). - C.6-10.
55. Fanti F., Conti S., Zucchi A., Polonelli L. First Italian report of onychomycosiscaused by Onychocola canadensis // Med-Mycol. 2003 Oct. - №41(5). -C.447-50.
56. Filipello-Marchisio V, Fusconi A. Morphological evidence for keratinolytic activity of Scopulariopsis spp. isolates from nail lesions and the air // Med-Mycol. 2001 Jun. - №39(3). - C.287-94.
57. Filipello-Marchisio V, Fusconi A., Querio FL. Scopulariopsis brevicaulis: a keratinophilic or a keratinolytic fungus? // Mycoses. 2000 Sep. - №43(7-8). -C.281-92.
58. Garcia-Martos P, Dominguez I, Marin P, Linares M. et al. Onychomycoses caused by non-dermatophytic filamentous fungi in Cadiz // Enferm Infecc Microbiol Clin. 2000 Aug-Sep. - №18(7). - C.319-24.
59. Garg A., Venkatesh V., Singh M., Pathak KP., Kaushal GP., Aqrawal SK. Onychomycosis in central India: a clinicoetiologic correlation // Int J Dermatol. 2004. - №43(7). - C.498-502.
60. Gianni C., Romano C., Speroni L., Crosti C. Pulse terbinafine for treatment ofnon-dermatophytic onychomycosis caused by Aspergillus species:- a study with 23 patients // Ann Dermatol Venereol. 2002. - №129. - 1S607-1S842.
61. Gianni C., Romano C. Clinical and histological aspects of toenail onychomycosis caused by Aspergillus spp.: 34 cases treated with weekly intermittent terbinafine // Dermatology. 2004. - №209(2). - C. 104-10.
62. Gil J, Ramirez de Ocariz I, Benito R, Navarro M, Rubio C. An etiological eleven-year period study of onychomycosis // Ann Dermatol Venereol. 2002 July. - №129. - 1S607-1S842.
63. Ginter G, Rieger E, Heigl K, Propst E. Increasing frequency of onychomycosis- is there a change in the spectrum of infectious agents // Mycoses. 1996. - №39 (Suppl 1). - C.l 18-22.
64. Godoy P., Nunes E., Silva V., Tomimori-Yamashita J., Zaror L., Fischman O.
65. Onychomycosis caused by Fusarium solani and Fusarium oxysporum in SHo Paulo, Brazil // Mycopathologia. 2004. - №157(3). - C.287-90.
66. Goettmann-Bonvallot S. Clinical types of onychomycosis // Ann Dermatol Venereol. 2003 Dec. - №130 (12 Pt 2). - C. 1237-43.
67. Götz H. Zur Problematic der Schimmelpilze als pathogene Organismes. Gn: Krankheiten durch Schimmelpilze bei Mehsch uhol Tier. Berlin, 1965. S.9-13.
68. Guarro J., Figueras J., Cano J. Degradation of human hair in vitro by Trichophyton mentagrophytes // Microbiologia. 1988. - № 4 (1). - C.29-37.
69. Gupta A.K., Horgan-Bell C.B., Summerbell R.C. Onychomycosis associated with Onychocola canadensis: ten case reports and a review of the literature // J Am Acad Dermatol. 1998 Sep. - №39 (3). - C.410-7.
70. Gupta A.K., Elewski B.E. Nondermatophyte causes of onychomycosis and superficial mycoses // Curr Top Med Mycol. 1996 Dec. - №7 (1). - C.87-97.
71. Gupta AK, Jain HC, Lynde CW, Macdonald P. et al. Prevalence and epidemiology of onychomycosis in patients visiting physicians offices: a multicenter Canadian survey of 15,000 patients // J Am Acad Dermatol. 2000 Aug. - №43 (2 Pt 1). - C.244-8.
72. Gupta AK , Cooper EA , MacDonald P , Summerbell RC Utility of inoculumcounting (Walshe and English criteria) in clinical diagnosis of onychomycosis caused by nondermatophytic filamentous fungi // J Clin Microbiol. 2001. -№39(6).-C.2115-21.
73. Gupta AK, Gregurek-Novak T, Konnikov N, Lynde CW. et al. Itraconazole and terbinafine treatment of some nondermatophyte molds causingonychomycosis of the toes and a review of the literature // J Cutan Med Surg.- 2001 May-Jun. №5 (3). - C.206-10.
74. Gupta AK, Gregurek-Novak T. Efficacy of itraconazole, terbinafine, fluconazole, griseofulvin and ketoconazole in the treatment of Scopulariopsis brevicaulis causing onychomycosis of the toes // Dermatology. 2001. -№202 (3). — C.235-8.
75. Hay R., Baran R., Hanecke E. Fungal and other infections involving the nailapparatus. In: Diseases of nail and their management. Second edition. Eds. Baran R., Dawber R. P. Blackwell Science. 1994.
76. Hay RJ. Lamisil the evilence. The Parthenon Publishing GROUP, 2001. -C.35-50.
77. Jarv H., Naaber P. Toenail onychomycosis in Estonia // Mycoses. 2004 Feb.- №47 (1-2). C.57-61.
78. Kam KM, Au WF, Wong PY, Cheung MM. Onychomycosis in Hong Kong // Int J Dermatol. 1997 Oct. - №36 (10). - C.757-61.
79. Kemna ME, Elewski BE. A US epidemiologic survey of superficial fungal diseases // J Am Acad Dermatol. 1996 Oct. - №35 (4). - C.539-42.
80. Kolaczkowska M.K., Wieczorek M., Polanowski A. An aspartic proteinase from Fusarium moniliforme. Purification and general properties // Eur. J. Biochem. 1983. - №132 (3). - C.557-561.
81. Kolattukudy P.E., Lee J., Rogers L., Zimmerman P., Ceselski S., Fox B., Stein B., Copeian E. Evidence for possible involvement of an elastolytic serine protease in aspergillosis // Infect. Immun. 1993. - № 61. - C.2357-2368.
82. Koussidou T, Devliotou-Panagiotidou D, Karakatsanis G, Minas A, Mourellou O, Samara K. Onychomycosis in Northern Greece during 1994-1998 // Mycoses. 2002. - №45(1-2). - C.29-37.
83. Lacroix C, Dubertret L, Morel P, Derouin F. et al. Epidemiology of onychomycosis in Paris (France) // Ann Dermatol Venereol. 2002 July. -№129.- 1S607-1S842.
84. Lacroix С , Kac G , Dubertret L , Morel P , Derouin F , de Chauvin MF. Scytalidiosis in Paris, France // J Am Acad Dermatol. 2003. - №48(6). -C.852-6.
85. Llovo J , Prieto E , Vazquez H. et al. Onychomycosis due to Onychocola canadensis: report of the first two Spanish cases // Med Mycol. 2002. -№40(2). - C.209-12.
86. Lestringant G, Al-Hassani M, Bener A, Haddad F. et al. Epidemiology of superficial mycosis in an United Arab Emirates population // Ann Dermatol Venerol. 2002 July. - №129. - 1S607-1S842.
87. Lim JT, Chua HC, Goh CL. Dermatophyte and non-dermatophyte onychomycosis in Singapore // Australas J Dermatol. 1992. - №33 (3). -C.159-63.
88. Makni F, Ayadi A, Makni S. Onychomycosis in Sfax (Tunisia) // J de Mycologie Medicale. 1998 Jun. - №8 (2). - C. 108-111.
89. Malcolm J.M. Darkes, Lesley J.Scott, Karen L. Goa. Тербинафин (Ламизил) лечение онихомикоза у взрослых. Обзор // American Journal of Clinical Dermatology. 2003. - №4 (1). - C.693-719.
90. Malviya H.K., Rajak R.C., Hasija S.K. Purification and partial characterizationof two extracellular keratinases of Scopulariopsis brevicaulis // Mycopathologia. 1992. - № 119 (3). - C.161-165.
91. Mercantini R, Marsella R, Moretto D. Onychomycosis in Rome, Italy // Mycopathologia. 1996. - №136 (1). - C.25-32.
92. Mercantini R, Marsella R, Moretto D. The nail pathology cause by fungi andyeasts // Micologia Italiana. 1997 Dec. - №26 (3). - C.43-48.
93. Midgley G, Moore MK, Cook JC, Phan QG. Mycology of nail disorders // J
94. Am Acad Dermatol. 1994 Sep. - №31 (3 Pt 2). - S68-74.
95. Nsanze H, Lestringant GG, Mustafa N, Usmani MA. Aetiology of onychomycosis in Al Ain, United Arab Emirates // Mycoses. 1995 Sep-Oct. - №38 (9-10). - C.421-4.
96. Nowicki R, Bykowska B. Changes in the epidemiology of superficial fungalinfections in North Poland // Ann Dermatol Venereol. 2002. - №129. -1S607-1S842.
97. Nowicki RJ, Bykowska B. Epidemiology of dermatomycosis in Gdansk (Poland) // Успехи медицинской микологии. Том II. Материалы I всероссийского конгресса по медицинской микологии. 2003. - С.117.
98. Onsberg P. Scopulariopsis brevicaulis in nails // Dermatológica. 1980. -№161 (4). - С.259-64.
99. Pigorard G. Onychomycosis and other superficial fungal infections of the foot in the elderly: a pan-European survey // Dermatology. 2001. - №202(3). -C.220-4.
100. Piraccini BM., Tosti A. White superficial onychomycosis: epidemiological, clinical, and pathological study of 79 patients // Arch Dermatol. 2004. -№140(6).-C.696-701.
101. Rigopoulus D, Katsiboulas V, Koumantaki E. et al. Epidemiology of onychomycosis in Southern Greece // Int J Dermatol. 1998 Dec. - №37 (12).- C.925-928.
102. Roseeuw D. Achilles foot screening project: preliminary results of patients screened by dermatologists // J Eur Acad Dermatol Venerol. 1999 12 (Suppl. 1). - C.6-9.
103. Ryder NS. Activity of terbinafine against serious fungal pathogens // Mycoses.- 1999. №42 Suppl 2. - C.l 15-9.
104. Rudenko A.V., Koval E.Z., Zaplavskaya E.A. Specific spectrum of onychomycotic pathogenes in Ukraine // 10th Congress of European Academy of Dermatology & Venerology. Munich, 10-14 Oct 2001.
105. Romano C., Paccagnini E., Difonzo E.M. Onychomycosis caused by Alternaria spp. in Tuscany, Italy from 1985 to 1999 // Mycoses. 2001 May. -№44 (3-4). - C.73-6.
106. Romano C, Gianni C, Difonzo EM. Retrospective study of onychomycosis in Italy: 1985-2000 // Mycoses. 2005. - №48 (1). - C.42-4.
107. Sanyal A.K., D as S.K., Banerjee A.B. Purification and partial characterization of an exocellular proteinase from Trichophyton rubrum // Sabouraudia. 1985. -№ 23(3). - C. 165-178.
108. Sergeev Aiu, BuchinskiD 01, Mokina EV, Zharikova NE. Project «Achilleosis» onychomycosis at the turn of the millenium // Voen Med Zh. -2002.-№323 (l).-C.40-4.
109. Sigler L., Abbott S.P., Woodgyer A.J. New records of nail and skin infection due to Onychocola canadensis and description of its teleomorph Arachnomyces nodosetosus sp. nov. // J Med Vet Mycol. 1994. - №32 (4). -C.275-85.
110. Shear NH, Gupta AK. Terbinafine for the treatment of pedal onychomycosis. A foot closer to the promised land of cured nails? // Arch Dermatol. 1995 Aug.-№131 (8). - C.937-42.
111. Staats CC, Korstanje MJ. Fungi causing onychomycosis in Netherlands // Ned Tijdschr Geneeskd. 1994 Nov 19. - №138 (47). - C.2340-2343.
112. Summerbell RC, Cooper E, Bunn U, Jamieson F, Gupta AK.Onychomycosis: a critical study of techniques and criteria for confirming the etiologic significance of nondermatophytes // Med Mycol. 2005. - №43(1). - C.39-59.
113. Svejgaard E.L., Nilsson J. Onychomycosis in Denmark: prevalence of fungal nail infection in general practice // Mycoses. 2004 Apr. - №47 (3-4). -C.131-135.
114. Torres-Rodriguez JM, Madrenys-Brunet N, Siddat M, Lopez-Jodra O. et al. Aspergillus versicolor as cause of onychomycosis: report of 12 cases and susceptibility testing to antifungal drugs // J Eur Acad Dermatol Venereol. -1998 Jul.-№11 (1). C.25-31.
115. Tosti A., Piraccini B.M., Stinchi C., Lorenzi S. Onychomycosis due to Scopulariopsis brevicaulis: clinical features and response to systemic antifungals // Br J Dermatol. 1996. - №135 (5). - C.799-802.
116. Tosti A, Piraccini BM, Lorenzi S. Onychomycosis caused by nondermatophytic molds: clinical features and response to treatment of 59 cases // J Am Acad Dermatol. 2000 Feb. - №42 (2 Pt 1). - C.217-24.
117. Tosti A., Piraccini BM., Lorenzi S., Iorizzo M. Treatment of nondermatophyte mold and Candida onychomycosis // Dermatol Clin. 2003 Jul. - №21(3). -C.491-7.
118. Tseng S.S., Longley B.J., Scher R.K., Treiber R.K. Fusarium fingernail infection responsive to fluconazole intermittent therapy // Cutis. 2000 Jun. -№65 (6). - C.352-4.
119. Van Esbroeck M., Wuytack C., Van Looveren K., Swinne D. Isolation of Onychocola canadensis from four cases of onychomycosis in Belgium // Acta Clin Belg. 2003 May-Jun. - №58 (3). - C. 190-2.
120. Velez A, Linares MJ, Fenandez-Roldan JC, Casal M. Study of onychomycosis in Cordoba, Spain: prevailing fungi and pattern of infection // Mycopathologia. 1997. - №137 (I). - C.l-8.
121. Ungpakorn R. Mycoses in Thailand: current concerns // Nippon Ishinkin Gakkai Zasshi. 2005. - № 46(2). - C.81-6.
122. Ungpakorn R., Lohaprathan S., Reangchainam S. Prevalence of foot diseases in outpatients attending the Institute of Dermatology, Bangkok, Thailand // Clin Exp Dermatol. 2004 Jan. - №29 (1). - C.87-90.