Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Шейная лимфаденопатия при хроническом тонзиллите и гипертрофии аденоидных вегетаций у детей. Локальная цитокинотерапия

На правах рукопис

Пчеленок Светлана Владимировна

ШЕЙНАЯ ЛИМФАДЕНОПАТИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ТОНЗИЛЛИТЕ И ГИПЕРТРОФИИ АДЕНОИДНЫХ ВЕГЕТАЦИЙ У ДЕТЕЙ. ЛОКАЛЬНАЯ ЦИТОКИНОТЕРАПИЯ.

14.00.04 — Болезни уха, горла и носа 14.00.36 - Аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007г.

003065079

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители: член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор М.Р.Богомильский

доктор медицинских наук,

профессор Л.В.Ганковская

официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Е.П.Карпова

доктор медицинских наук,

профессор С.С.Хромова

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Российский Университет Дружбы Народов».

Защита диссертации состоится «_»_2007г.в 14.00 ч.на заседании диссертационного совета К 208.072.04 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г.Москва, ул.Островитянова, Д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, Москва, ул.Островитянова, 1.

Автореферат разослаг/^т^» &6-ЛСУ2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета Доктор медицинских наук, профессор

А.И.Хрипун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы: ЛимФаденопатии - это большая группа заболеваний, отличающихся как по характеру возбудителя, эпидемиологическим, этиологическим, патогенетическим особенностям, так и клиническим проявлениям и прогнозу. (Никуличева В.И., 2001, Вылков И., Хмельницкий O.K., 1980)

Шейные лимфаденопатии в детском возрасте чаще всего встречаются в оториноларингологической практике. Этиология этого состояния различна. Обычно врачу приходится дифференцировать между 20-27 причинами развития данной патологии. (Пустовал Е.И., 1987, Тимофеева Г.И., 2000, Акимов Ю.А., 1965, Wierniewska-Ligier М. et al., 2003)

Многогранность проблемы лимфаденопатий связана с увеличением частоты распространения их у детей (Ханова А.К., Wakashima J et al., 1999 и др.), рассматриванием лимфаденита в отрыве от основного процесса, особенно при тонзиллогенных заболеваниях, (Чумаков Ф.И. с соавт., 2002 и др.), широким распространением латентных форм некоторых видов вирусов семейства Herpesviridae (Коровина H.A. и др., 2001, Матвеев В.А.,1996 и др.) и внутриклеточных прокариотов, хламидий и микоплазм (Hou A.C. et al., 2003 и др.). Очень важно, что в случае латентной и хронической репликации вирусов в орофарингеальном эпителии они вызывают выраженный дисбаланс в реакциях адаптивного и врожденного иммунитета детей и усугубляют, таким образом, течение хронических воспалительных заболеваний лимфоглоточного кольца. Это служит главным основанием для применения иммуномодуляторов в лечении этих инфекций. (Фрейдлин И.С., Lilja М et al., 1998, Haas Н. 2005, и др.).

Согласно современным представлениям важнейшую роль в обеспечении функционирования иммунной системы отводится цитокинам, представляющим собой единую систему регуляции иммунного ответа и воспалительного процесса (Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., 1995, 1999, 2004, 2006, Neyer L. et al. 1997 и др.).

Хронический тонзиллит (XT), сопровождается развитием иммуноде-фицитного состояния как на локальном, так и на системном уровне, при этом

имеет место нарушение баланса в системе цитокинов (Снимщикова И.А., 2001, Agren К. et al., 1998 и др.).

Доказано, что при большинстве болезней у детей и взрослых, наиболее адекватным методом лечения является локальная цитокинотерапия с безинъ-екционным способом введения, позволяющая создать высокую концентрацию цитокинов в очаге воспаления, направленно воздействовать на определенные стадии развития воспалительного процесса (Ковальчук JI.B. и др., 1996,2000,2002, Симбирцев A.C., 1999, Ress R.C., Zimecki М.1992, Deutsch Е. et al., 1998 и др.)

Учитывая сохраняющуюся тенденцию к органосохраняющим методам лечения ХТ и хронического аденоидита, прежде всего у детей и лиц молодого возраста в последние годы все большее значение придается поиску и применению в комплексной терапии лиц с ХТ иммуномодулирующих средств, в том числе препаратов для локального применения, т.к. даже при декомпенси-рованной форме ХТ иммунологические резервы миндалин не исчерпаны (Га-ргок Г.И. с соавт., 1999, Sachse F. et al., 2005 и др.).

В связи с этим актуальным является изучение взаимосвязи между шейной лимфаденопатией, сопровождающей течение хронического воспалительного процесса в лимфоидной ткани глотки в сочетании с латентным течением оппортунистических инфекций, и содержанием про- и противовоспалительных цитокинов в ней, а также исследование эффективности использования для локальной терапии иммуномодулятора Суперлимф - комплекса природных цитокинов и противомикробных пептидов, разработанного на кафедре иммунологии ГОУ ВПО РГМУ (Ковальчук JI.B., Ганковская JI.B.,2000).

Цель работы - оптимизация лечебно-диагностической тактики у детей с хроническим тонзиллитом и гипертрофией аденоидных вегетаций, осложненных шейной лимфаденопатией.

Задачи работы:

1. Определить специфические клинические признаки шейной лим-фаденопатии тонзиллогенного генеза

2. Выявить частоту распространения вирусов цитомсгалии, Эп-штейн-Барра, простого герпеса и некоторых видов микоплазм и хламидий у детей с XT и гипертрофией аденоидных вегетаций, осложненных шейной лимфаденопатией

3. Определить характерные инструментально-лабораторные критерии диагностики данного заболевания у детей

4. Определить уровень про- и противовоспалительных цитокинов на системном и локальном уровне при данном заболевании

5. Разработать схему применения локальной цитокинотерапии с использованием препарата Суперлимф и оценить ее эффективность при лечении детей с XT и гипертрофией аденоидных вегетаций, осложненных шейной лимфаденопатией, в сравнении с традиционной схемой терапии

Научная новизна

Впервые дана характеристика фарингоскопической и эндоскопической картины течения хронического воспалительного процесса в небных и глоточной миндалинах, сопровождающегося шейной лимфаденопатией при латентных формах оппортунистических инфекций. Показана важность определения маркеров вирусов цитомегалии Эпштейн-Барра, простого герпеса, Mycoplasma pneumonia, hominis, Chlamidia pneumonia при наличии длительной лимфадено-патии, особенно в сочетании с нетипичной картиной хронического воспалительного процесса в миндалинах. Выявлен дисбаланс содержания про- и противовоспалительных цитокинов ФНОа, ТФРВ, ИЛ-10 на локальном уровне - в слизистой миндалин у детей с шейной лимфаденопатией на фоне хронического тонзиллита и гипертрофии аденоидных вегетаций. Показана неинформативность исследования концентраций цитокинов в сыворотке крови.

Практическая значимость

Впервые разработана схема локальной цитокинотерапии в лечении детей, больных шейной лимфаденопатией, осложняющей течение хронического тонзиллита и гипертрофии аденоидных вегетаций. Разработана программа клинических исследований иммунотропного препарата Суперлимф, лиофи-

лизированный порошок для приготовления раствора для местного применения (ФСП 42—185-0573-00) у детей при лечении хронических тонзиллитов и гипертрофии аденоидных вегетаций, осложненных шейной лимфаденопати-ей, у детей от 5 до 16 лет. В соответствии с предложенной программой проведены клинические исследования препарата Суперлимф при лечении данной патологии у детей от 5 до 16 лет.

Программа клинических исследований и отчет о проведении клинических испытаний рассмотрены и одобрены на заседаниях Ученого Совета ГИСК им. Л.А.Тарасевича и Комитета МИБП.

Доказана эффективность использования препарата Суперлимф при лечении детей от 5 до 16 лет с хроническим тонзиллитом и гипертрофией аденоидных вегетаций, осложненных шейной лимфаденопатией.

Внедрение в практику Метод локальной иммунокоррекции внедрен в практику работы ГУ Российская детская клиническая больница Росздрава г.Москвы.

Полученные результаты используются в учебном процессе студентов, ординаторов, аспирантов кафедр иммунологии и оториноларингологии педиатрического факультета ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет МЗ РФ.

Структура диссертации Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных данных (3 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы, включающего 258 работ отечественных и 69 работ зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 11 рисунками, 24 таблицами и 20 диаграммами.

Апробация диссертации Апробация диссертации состоялась на совместном заседании общества детских оториноларингологов и кафедры оториноларингологии педиатрического факультета ГОУ ВПО Российский государственный медицинский уни-

верситет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию 27.06.2006г.

Материалы диссертационной работы доложены на заседаниях Ученого Совета ГИСК им. Л.А.Тарасевича и Комитета МИБП, 2006г., г.Москва, II Всероссийском конгрессе «Иммунитет и болезни детского возраста: «органные» и «системные» принципы диагностики, терапии и профилактики» 2006г., г.Москва, V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии, 2006г., г.Москва.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Положения, выносимые на защиту

1. Определена характерная фарингоскопическая и эндоскопическая клиническая картина поражения небных миндалин и аденоидной ткани на фоне течения латентных форм вирусов цитомегалии.й Эпштейн-Барра, простого герпеса, Mycoplasma pneumonia, hominis, Chlamidia pneumonia, а также зависимость ее от типа оппортунистической инфекции

2. Исследование биологических материалов на наличие маркеров оппортунистических инфекций - вирусов цитомегалии Эпштейн-Барра, простого герпеса, Mycoplasma pneumonia, hominis, Chlamidia pneumonia - является необходимым для определения тактики лечения больных с шейной лим-фаденопатией, осложняющей течение хронического тонзиллита и гипертрофии аденоидных вегетаций

3. В отпечатках слизистой миндалин изменен уровень провоспали-тельных цитокинов, что обосновывает необходимость проведения иммуно-модулирующей терапии

4. Разработана схема локальной цитокинотерапии с использованием^' препарата Суперлимф при лечении детей с хроническим тонзиллитом и гипертрофией аденоидных вегетаций, осложненных шейной лимфаденопатией, а также в сочетании с носительством оппортунистических инфекций.

5. Клиническая эффективность локальной цитокинотерапии заключается в уменьшении степени выраженности признаков воспалительного

процесса на 3-е сутки лечения, сокращением частоты рецидивов заболевания до одного случая у 18,2% больных при значительном сокращении степени обсемененности слизистой оболочки полости рта и переходом оппортунистической инфекции в состояние длительной ремиссии; нормализуется эхо-графическая картина шейных лимфоузлов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В течение 2004-2006гг. в ЛОР-клинике педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ (зав. кафедрой - член-корр. РАМН, проф. М.Р. Богомильский) на базах ГУ Российской детской клинической больницы Росздрава г.Москвы и Детской городской поликлиники №30 г.Москвы находились на обследовании и лечении 59 детей, в возрасте от 5 до 16 лет с ХТ, осложненным шейной лимфаденопатией, (37 детей) и сочетанием ХТ и гипертрофии аденоидных вегетаций, осложненных шейной лимфаденопатией, (22 ребенка) с частотой обострения хронического воспалительного процесса в области лимфоглоточного кольца от 4 до 6 раз в год и имеющейся при этом стойкой шейной лимфаденопатией больше 1 года.

Программа диссертационного исследования утверждена на заседании Этического комитета Российского государственного медицинского университета (протокол №44 от 20 декабря 2004г.) и на заседании Комитета медицинских иммунобиологических препаратов (протокол №4 от 25 мая 2006г.) в соответствии с требованиями Основ законодательства РФ «Об охране здоровья граждан»; у родителей обследуемых детей получено информированное согласие на проведение обследования и лечения.

Дети, включенные в исследование, были распределены на 4 группы в зависимости от диагноза и проводимого лечения (табл. 1).

Контрольную группу составили 12 здоровых детей в возрасте от 5 до 15 лет, не имеющих признаков хронического воспалительного процесса в миндалинах, с отсутствием указаний на перенесенные ранее ангины, не отно-

сящиеся к группе часто болеющих детей, а также не имеющих увеличенных лимфатических узлов (ЛУ) какой-либо из шейных групп.

Таблица 1.

Распределение больных по группам в зависимости от возраста, диагноза и проводимой терапии

Гр уп па Препарат Диагноз Количество больных Пол Средний возраст, лет

девочки маль чики

I Суперлимф Хронический тонзиллит, шейная лимфаденопатия 21 8 13 12,52±2,06

II Суперлимф Хронический тонзиллит, гипертрофия аденоидных вегетаций, шейная лимфаденопатия 12 7 5 7,67±1,79

III Традиционная терапия Хронический тонзиллит, шейная лимфаденопатия 16 6 10 13,0±2,26

IV Традиционная терапия Хронический тонзиллит, гипертрофия аденоидных вегетаций, шейная лимфаденопатия 10 4 6 8,8±2,71

Всего: 59 25 34

Распределение больных в группах было случайным.

Распределение форм ХТ производилось согласно классификации И.Б. Солдатова (1973) на компенсированную (39 детей) и декомпенсированную (20 детей).

При первичном клиническом осмотре для оценки степени выраженности признаков патологического процесса в миндалинах и состояния регионарных ЛУ были разработаны следующие критерии, каждый из которых оценивался по 4-х бальной системе (0 — отсутствие симптомов, 1- симптомы слабо выражены, 2 - симптомы умеренно выражены, 3 - симптомы выражены значительно) в динамике по сумме следующих симптомов: цвет слизистой оболочки миндалин: степень воспалительного отека и воспалительной инфильтрации ткани миндалин, форма и характер поверхности миндалин, сте-

пень расширения лакун миндалин, наличие содержимого в лакунах, выраженность признаков Гизе, Зака, Преображенского, размер и количество регионарных ЛУ, консистенция ЛУ. Также по бальной шкале были оценены выраженность субъективных ощущений больных в горле и степень затруднения носового дыхания.

Для оценки эффективности лечения больных учитывали данные объективного обследования, клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования до, после лечения и в отдаленные сроки наблюдения (3-6 месяцев).

Общеклинические лабораторные исследования проводились с использованием унифицированных стандартных методов на базе клинической лаборатории ГУ Российский детской клинической больницы Росздрава и Детской городской поликлиники №30 г.Москвы.

Бактериологическое исследование мазков с миндалин на микрофлору, а также вирусологическое и бактериологическое исследование клеток эпителия небных миндалин, полученных путем браш-биопсии, и сыворотки крови методом полимеразной цепной реакции и иммуноферментного анализа с применением диагностических сывороток к вирусам герпеса 1,2,6 типов, цито-мегаловируса, вируса Эпштейн-Барр, Mycoplasma pneumonia, Mycoplasma hominis, Chlamidia pneumonia, Chlamidia trachomatis. Данные исследования проводились на базе НИИ Эпидемиологии и НИИ им. Габричевского.

Ультразвуковое исследование шейных (подчелюстных, передне- и зад-нешейных) ЛУ выполнялось на аппарате Toshiba Nemio с помощью линейного датчика мощностью 7 Мгц для уточнения природы лимфаденопатии. При анализе данных УЗИ ЛУ учитывались такие критерии, как форма ЛУ, размеры ЛУ, характер эхо-сигнала паренхимы узла и сохранность ее структуры, а также четкость наружных контуров ЛУ.

Трансназальная эндоскопия носоглотки осуществлялась с помощью жестких эндоскопов фирмы Karl Storz, Германия с диаметром оптической трубки 2,7мм и 4мм в зависимости от ширины носовых ходов и возраста ре-

бенка. Угол зрения эндоскопа составлял 0 или 30 градусов в зависимости от индивидуальных особенностей проведения манипуляции.

Исследование сыворотки крови и отпечатков с миндалин на наличие про-и противовоспалительных цитокинов - ФНОа, ИЛ-10, ТФРВ, проводилось методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью специального набора фирмы «Biosours». Постановка данного исследования выполнялось на кафедре иммунологии ГОУ ВПО РГМУ ст. преподавателем к.м.н. E.H. Долгиной.

Сыворотку крови готовили путем забора 5 мл венозной крови с дальнейшим ее центрифугированием с частотой оборотов 1000 в минуту после чего полученный центрифугат набирали в эпендорф и замораживали при температуре минус 50°С. Для взятия отпечатков с поверхности миндалин использовали фильтровальную бумагу размером 1 см2, которую прикладывали на предварительно очищенную физиологическим раствором поверхность миндалины. Время аппликации составляло в среднем 10 секунд. После этого пропитанную фильтровальную бумагу полностью с помощью стерильных инструментов погружали в эпендорф с 0,1мл 0,9% раствора натрия хлорида. Время экспозиции равнялось 1 часу. Затем фильтровальную бумагу удаляли из эпецдорфа стерильным пинцетом и эпендорф с полученным раствором цитокинов замораживали при температуре минус 50°С. Непосредственно перед проведением теста на содержание данных цитокинов пробирки размораживали.

Статистическая обработка данных проводилась на персональном IBM PC совместимом компьютере с использованием статистического пакета программ Statistica for Windows 4-5 и электронных таблиц Microsoft Office Excel версия 2003 с применением метода непараметрической статистики. Для сравнения оценки средней величины и оценки степени достоверности результатов использовался критерии Уилкоксона. Достоверностью считалась разница средних величин при р<0,05 (95% уровень значимости) и при р<0,01 (99% уровень значимости). Статистические данные приведены как среднее значение ± среднеквадратичное отклонение.

Результаты исследований и их обсуждение

При осмотре у обследуемых детей в 66,1% случаев диагностирована компенсированная форма ХТ, в 33,9% - декомпенсированная. Гипертрофия аденоидных вегетаций, подтвержденная данными эндоскопического исследования, III степени выявлена у 31,8%, II степени у 51,9%, I степени - у 9,1% больных. При этом степень увеличения ЛУ, количество групп патологически увеличенных ЛУ (рис.1), а также длительность ЛАП (от 1 до 9 лет) не коррелировала с формой ХТ, а также со степенью увеличения глоточной миндалины и временем течения хронического воспалительного процесса в них.

Все дети, независимо от возраста, имели увеличение одной или нескольких групп (подчелюстных, передне-, заднешейных, заушных, затылочных) ЛУ различных размеров, колеблющихся от 1 до Зсм в диаметре в течение всего периода существования ЛАП. У каждого ребенка размеры ЛУ могли изменяться в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующего воспалительного процесса в области носа, ротоглотки, но никогда после купирования катаральных явлений ЛУ не уменьшались до размеров менее 1см или переставали полностью определяться при пальпации.

число больных, имеющих

ЛАП какой-либо группы шейных ЛУ

О двусторонне уе еличение двух групп ЛУ

32,20%«, ¡¡¡ЯД [ В односторонне увеличение двух групп ЛУ □ уее/мчение трех групп ЛУ

6,80% 15,30% 3,40% □ увеличение четырех групп ЛУ В увеличение одной группы ЛУ

Рис. 1 Процентное соотношение больных, имеющих различную степень выраженности лимфаденопатии

Все пальпируемые гиперплазированные ЛУ были плотной, но эластической консистенции, безболезненные на ощупь и не спаянные с кожей и между собой, кожа над ними была не изменена.

Данные УЗ исследования шейных ЛУ свидетельствуют о наличии реактивных изменений в ЛУ у всех обследуемых детей. Это проявляется увеличением размеров ЛУ, свыше 1см в диаметре, в 96,6% случаев, причем в

42,3% случаев эти изменения касались сразу нескольких групп ЛУ. Также отмечалось изменение формы ЛУ в сторону их округления у 83,1% детей. Понижение эхогенности гиперплазированных ЛУ выявлено у 55,9% больных. Характерной чертой лоцируемых ЛУ было изменение эхогенности паренхимы с отсутствием дифференцированности между структурами ЛУ и размытостью контуров в 71,2% случаев. При этом следует отметить, что нарушение дифференцированности слоев, неоднородность эхоструктуры, нечеткость внешних контуров всегда сочетались с нормальной эхогенностью паренхимы ЛУ. Такие изменения согласно данным литературы соответствуют длительно текущим хроническим воспалительным процессам в ЛУ.

В анализе крови характерной особенностью этих больных во всех возрастных группах было наличие лимфоцитоза с относительной нейтропенией и отсутствием палочкоядерного сдвига при возрастных нормальных уровнях лейкоцитов и СОЭ.

В биохимическом анализе крови отсутствовали явные патологические сдвиги в основных показателях, характеризующих деятельность обменных и экскреторных процессов, за исключением небольшого повышения уровня ЛДГ в 1,5-2 раза у 20,3% больных повышением в 2-3 раза у 18,6% титров АСЛ-О.

Результаты состава микрофлоры миндалин больных, взятой до лечения, свидетельствуют о преобладании ассоциаций микроорганизмов у 28 детей (47,5%), которые включали различные штаммы стафилококков, стрептококков, нейссерий, Candida albicans в различных комбинациях двух или трех микроорганизмов одновременно с преобладанием золотистого стафилококка и а-гемолитического стрептококка. Остальные дети имели монокультураль-ную стафилококковую, стрептококковую, нейссериальную флору (25 детей -42,4%). У 6 детей (10,2%) никакой флоры обнаружено не было.

Как известно, длительное увеличение шейных ЛУ, сочетающееся с явлениями хронического воспаления в области лимфоглоточного кольца, часто связано с носительством возбудителей оппортунистических инфекций. Так,

при исследовании сыворотки крови наличие таких инфекций было обнаружено у 23 (38,9%) детей.

10 детей (43,5%) имели признаки только одной вирусной или бактериальной инфекции, подтвержденные выявлением ДНК вирусов цитомегалии, Эпштейн-Барра, герпеса 2,6 типов в сыворотке крови и определением антител Гцв к микоплазмам и хламидиям в сыворотке крови в титрах, превышающих в 2 и более раз нормальные значения.

У остальных 13 детей (56,5%) наблюдалось сочетание вирусной и внутриклеточной бактериальной флоры в различных комбинациях от 2-х до 4-х инфекций одновременно (рис. 2).

,50%

ЕЗ одна инфекция

в ассоциации инфекций

□ Цгеор1азта ртеитоп1а

□ ^сор|азта Иот^Ез

■ СЫагткКа рпеитэпя

ассоциации инфекций

Рис. 2. Процентное соотношение исследуемых видов оппортунистических инфекций

Данные показатели позволяют сделать вывод о наличии взаимосвязи между выявлением оппортунистических инфекций и течением хронического воспалительного процесса в ЛУ. Но при этом данные фарингоскопической и эндоскопической картин миндаликовой ткани заставляют провести некоторые параллели между указанными данными и особенностью клинической картины ХТ и аденоидита у этих больных.

У больных, имеющих маркеры острой или хронической микоплазмен-ной инфекции, фарингоскопически наблюдались неяркая гиперемия и отечность слизистой ротоглотки и миндалин, разрыхленность, отечность и де-формированность отдельных участков ткани миндалин в купе с вязким слизистым отделяемым на задней стенке глотки.

У больных с маркерами вирусных инфекций характерными признаками фарингоскопической картины были выраженная деформация формы миндалин в виде ее дольчатости и неравномерной гипертрофии ее полюсов, поверхность таких миндалин была бугристой, похожей на «булыжную мостовую», ткань миндалин по внешнему виду была дряблой, местами визуализировались отдельные гипертрофированные фолликулы, некоторые участки миндалин имели вид, напоминающий стекловидный отек, лакуны таких миндалин были резко расширены, деформированы, с выраженными грубыми Рубцовыми спайками. За счет резкой деформации ткани миндалин последние были рубцово спаяны с дужками, вызывая их деформацию. Размер таких миндалин, как правило, оценивался как II или чаще III степень гипертрофии. У многих больных наблюдалась ассиметрия зева за счет неодинаковой величины миндалин. При этом наибольший размер и максимальную плотность шейных ЛУ имели дети именно с такими миндалинами.

Эндоскопически установлена зависимость вида глоточной миндалины от типа оппортунистической инфекции. При выявлении маркеров вирусных инфекций определялся бледно-синюшный оттенок слизистой с резко выраженной бугристостью и отечностью, чередованием участков гиперплазии и атрофии ткани аденоидов, резкой деформацией и нарушением проходимости лакун, выполненных слизистыми пробками, при диффузном расположении аденоидной ткани по всей поверхности носоглотки.

Методика лечения.

Дети, включенные в исследование, не получали антибактериальной, противовирусной, местной антисептической и другой иммуномодулирующей терапии, а также не применяли кортикостериоды системного и местного дей-

ствия в течение 3 месяцев, предшествующих исследованию, и во время исследования.

Лечение хронического тонзиллита, осложненного шейной лимфадено-патией, -1 группа - проводилось по разработанной нами схеме:

Ежедневно однократно осуществлялось последовательное промывание лакун миндалин 0,9% раствором натрия хлорида с целью очистки лакун от патологического содержимого и свежеприготовленным раствором препарата Суперлимф, после чего сразу же проводился электрофорез на область подчелюстных ЛУ с Суперлимфом.

Для приготовления раствора Суперлимфа содержимое флакона растворяли в 4 мл физиологического раствора, затем набирали рассчитанное на массу тела необходимое количество растворенного препарата и добавляли к 40 мл физиологического раствора. Дозировка препарата составила 25-50 мкг на процедуру. Для проведения электрофореза на область подчелюстных ЛУ содержимое ампулы растворяли в 2 мл дистиллированной воды и набирали необходимое количество раствора. Дозу препарата рассчитывали в зависимости от массы тела ребенка - 1,5мкг/кг.

Введение раствора Суперлимфа осуществляли с помощью аппарата «Поток-1» раздвоенным электродом на место проекции подчелюстных ЛУ с положительного полюса, при плотности силы тока 0,05 мА/см2 и максимальной силе тока 1,0 мА в течение 10-15 минут. Отрицательный электрод устанавливали на нижнюю часть шейного отдела позвоночника. Дозировка препарата составляла 25-50 мкг.

Курс лечения составлял 10 ежедневных процедур. Максимальные курсовые дозы для промываний лакун миндалин и электрофореза составили по 250-500 мкг в зависимости от массы ребенка.

При сочетании ХТ и гипертрофии аденоидных вегетаций вышеописанная схема сочеталась с инсталляциями в полость носа раствора Суперлимфа -II группа.

После проведения промываний лакун миндалин производилось закапывание 0,9% раствора натрия хлорида по 10 капель в каждую ноздрю, через 5 минут после чего осуществлялись инсталляции свежеприготовленного раствора Суперлимфа по 2 капли в каждую ноздрю. Затем выполнялся электрофорез на область подчелюстных ЛУ с раствором Суперлимфа.

Раствор препарата Суперлимфа для промываний лакун миндалин и электрофореза на область подчелюстных ЛУ готовили по вышеописанной схеме. Раствор препарата Суперлимф для инсталляций в полость носа готовили путем добавления 4 мл физиологического раствора в одну ампулу с препаратом Суперлимф.

Процедуры последовательных инсталляций в полость носа физиологического раствора и раствора Суперлимфа проводились 3 раза в день (первый раз - после промываний лакун миндалин, остальные два - только инсталляции без промываний лакун миндалин и физиотерапевтического лечения). Доза препарата составила 5 мкг/раз или 15 мкг/сутки. Курс инсталляций в полость носа составил 7 дней. Максимальная курсовая доза препарата - 100 мкг. Курс промываний лакун миндалин и электрофореза на область подчелюстных Л У составил 10 дней.

Традиционная методика лечения ХТ у больных III группы следующая.

После промывания лакун миндалин раствором мирамистина 40мл всем детям производились процедуры УЗ терапии на область проекции подчелюстных ЛУ. Процедура выполнялась с помощью стационарного ультразвукового терапевтического аппарата БопориЬ 490 при глубине воздействия 3 МГц в течение 4-7 минут на каждую сторону и мощностью 0,2 Вт/см2. Процедуры выполнялись 1 раз в день. Курс лечения составил 10 процедур.

При сочетании ХТ и гипертрофии аденоидных вегетаций, осложненных шейной лимфаденопатией, - больные IV группы, вышеописанная схема сочеталась с инсталляциями в полость носа 0,9% раствора натрия хлорида по 10

капель в каждую ноздрю и раствора мирамистина по 5 капель в каждую ноздрю. Процедуры проводили 3 раза в день в течение 10 дней.

Оценка эффективности проводимого лечения осуществлялась по совокупности критериев выраженности патологического процесса в миндалинах и состояния регионарных ЛУ по 4-х бальной шкале на 1-е, 3-е, 5-е, 7-е, 10-е сутки лечения, а также спустя 3 и 6 месяцев после лечения (см. «Материалы и методы»).

Динамика течения заболевания, оценивая по общей сумме баллов, существенно отличалась у больных, получавших терапию препаратом Суперлимф и традиционную терапию (рис. 3).

14.40

^ 5014.74

13.8014,48-

I 10-1 &

12,4011,56й" .^11,5014,17 11

7,48±ЗГГ

512,28 1.5212,1 5 ' -■—§9211,13

5 супя. 7 сутм

дни лечения

-1 группа —в®— I группа -

- II группа •

- IV группа

Рис. 3. Динамика общей суммы баллов в процессе лечения и при катамнестическом наблюдении в группах детей

У пациентов, получавших Суперлимф, нормализация клинической картины наступала в более ранние сроки лечения - к 3-м суткам отмечалось значительное уменьшение выраженности болевого синдрома, чувства першения и сухости в горле при глотании, ощущение неприятного запаха изо рта, а также уменьшения гиперемии слизистой оболочки миндалин, отечности и воспалительной инфильтрации ткани миндалин; к 5-м суткам отмечались изменения формы миндалин в виде уменьшения бугристости и деформирован-

ности ткани миндалин, сокращение в размерах и глубине лакун, а также отсутствие в них содержимого; к 10-м суткам - купирование болевого синдрома при глотании, исчезновение отечности и инфильтрации ткани миндалин и околоминдаликовых дужек, побледнение последних, наблюдалось дальнейшее сокращение в размерах лакун и отсутствие в них содержимого, значительно улучшалось носовое дыхание. Из клинических симптомов отмечалась лишь лимфаденопатия, проявляющаяся в сохранении или незначительном уменьшении размеров ЛУ. Консистенция ЛУ при этом у большинства больных изменилась в сторону мягкоэластичной.

У больных, получавших традиционную терапию, на 10-е сутки сохранялись более чем у 50% больных остаточные явления воспалительного отека миндалин, неяркая гиперемия слизистой миндалин, расширение лакун, руб-цовая деформация миндалин, затруднение носового дыхания. Размеры шейных ЛУ оставались прежними, консистенция их была плотноэластическая.

Через 3 и 6 месяцев после лечения у детей, получавших Суперлимф, степень выраженности таких важных признаков, как плотность и размер ЛУ, форма и размер миндалин, носовое дыхание, продолжала достоверно уменьшаться и к 6-му месяцу наблюдения данные признаки определялись лишь у 1/3 детей в минимальных проявлениях (0-1 балл), тогда как дети, пролеченные традиционно, в 90-100% случаев имели выраженные проявления не только данных, но и всех признаков.

Частота рецидивов заболевания и сроки их возникновения у детей, пролеченных Суперлимфом, значительно отличалась от группы детей, получавших традиционную терапию, - у первых однократный рецидив возникал лишь в 18,2% случаев через 6 месяцев после лечения, тогда как у другой группы детей рецидивы заболевания наблюдались уже спустя месяц после лечения и в течение 6 месяцев после лечения у 53,8% детей отмечено 2 рецидива, у 27% больных - 3 рецидива.

После проведенного лечения Суперлимфом количество детей, имеющих обильную степень обсеменения в ассоциациях, значительно снизилось -до 6%. Аналогичная динамика снижения степени обсемененности до минимальной отмечалась также у детей с монокультуральной флорой. Количество детей в группах, пролеченных традиционными методами, имеющих ассоциации микроорганизмов, уменьшилось до 23%, в основном за счет отсутствия высеваемости грибов рода Candida, но, в отличие от опытных групп, у детей III, IV групп обильная степень обсемененности сохранялась, как и до лечения.

После проведенного лечения препаратом Суперлимф, а также спустя 36 месяцев при исследовании сыворотки крови и клеток миндалин ДНК исследуемых вирусов не выявлялись.

При исследовании сыворотки крови на наличие антител к микоплазмам и хламидиям отмечено появление или нарастание титра IgM с сохранением титров IgG, при отрицательных титрах IgA у 39,1% детей. После курса консервативной терапии этим детям был проведен курс антибактериальной терапии препаратами макролидного или фторхинолонового рядов в течение 1014 дней в возрастной дозировке с контролем титров антител после окончания антибактериальной терапии и через 3, 6 месяцев. IgM и IgA в указанные сроки не выявлялись, IgG к 6-му месяцу наблюдения в 60% случаев не обнаруживались, а в 40% случаев сохранялись диагностически незначимые уровни антител, в отличии от групп традиционной терапии, в которых маркеры вирусных и бактериальных инфекций были положительны.

Анализ результатов данных УЗ исследования шейных ЛУ показал, что у пациентов опытных групп после лечения наблюдалась нормализация эхо-графической картины.

Через 3 и 6 месяцев после лечения в группах больных, пролеченных Суперлимфом, шейные ЛУ лоцировались как единичные мелкие овальной формы образования размерами не более 8 мм, с однородной эхоструктурой,

нормальной эхогенностыо паренхимы и четкими контурами. Полиадении ни у одного ребенка выявлено не было.

Через 6 месяцев у детей из групп традиционной терапии лишь в 6% случаев визуализировалась нормальная эхографическая картина и уменьшение в размерах ЛУ по сравнению с таковыми до лечения, но не уменьшающихся менее 0,8см. у остальных детей динамики не отмечено.

В результате проведенной трансназальной эндоскопии больным, пролеченным Суперлимфом, выявлено купирование признаков продуктивного воспаления и уменьшение гипертрофии носоглоточной миндалины.

У детей из IV группы к 6 месяцу эндоскопическая картина напоминала таковую до лечения.

Исследование щггокнпов

В сыворотке крови больных лимфаденопатией в 100% случаев определяется только ТФР(31, в то время как ФНОа и ИЛ-10 обнаруживаются у 26% и 13% больных, соответственно. Концентрации данных цитокинов в сыворотке крови больных также значимо не отличались от концентрации цитокинов в сыворотке крови детей контрольной группы. Аналогичные результаты содержания цитокинов в сыворотке крови получены и у взрослых доноров (Ковальчук Л.В. с соавт., 2005). По всей видимости, выбранная нами возрастная группа по спектру определяемых цитокинов более близка к взрослым людям, так как известно, что у детей более раннего возраста цитокин-продуцирующая способность клеток иммунной системы может быть существенно изменена, особенно это касается ТФРр1.

Таким образом, изучение цитокинового профиля сыворотки больных лимфоаденопатией оказалось малоинформативным, что еще раз подтверждает точку зрения ряда исследователей о большей значимости изучения локального содержания цитокинов.

При разработанном нами способе получения цитокинов в отпечатках со слизистой миндалин ФНОа, ИЛ-10, ТФРВ определялись в 100% случаев у всех пациентов с лимфаденопатией. При этом в самых высоких концентрациях, ана-

логично сыворотке периферической крови, определялся ТФР(31 (1469±940 пг/мл), в то время как ФНОа и ИЛ-10 выявлялись в значительно более низких концентрациях (2,1±1,5 пг/мл и 0,8±0,6пг/мл, соответственно).

Известно, что ТФР01 необходим для переключения синтеза иммуноглобулинов на 1|5А-изотип, что обуславливает его значение в иммунной защите слизистых оболочек (№зЫка\уа У., 2000). Поскольку в нашем исследовании у части больных было обнаружено наличие инфекционных возбудителей как вирусной, так и бактериальной природы, можно предположить, что достаточно высокие концентрации ТФР(31 в отпечатках со слизистой миндалин связаны с необходимостью активации синтеза в условиях антигенной стимуляции.

Следует отметить, что при исследовании содержания цитокинов в сыворотке крови больных лимфаденопатией до и после лечения не было выявлено достоверных изменений в концентрации ТФР01 и ФНОа как в группе больных, получавших традиционную терапию, так и в группе больных, получавших терапию с использованием иммунотропного препарата. В то же время отмечается увеличение частоты встречаемости ИЛ-10 в сыворотке крови больных обеих групп: с 13% - до лечения и до 46% - после лечения. По всей видимости, такие изменения можно объяснить подавлением воспалительной реакции после проведенной терапии, что может быть связано и с нормализацией деятельности Т-клеток-регуляторов.

При исследовании содержания данных цитокинов в отпечатках со слизистой миндалин было установлено, что разницы в концентрации данных цитокинов в зависимости от формы ХТ не отмечается и после лечения иммуно-тропным препаратом Суперлимф происходит достоверное увеличение концентрации как ФНОа, так и ИЛ-10 (рис. 4).

Содержание ФНОП и ИП-10 в отпечатках со слизистой миндалин

7,6±2 4Ш 6*

31+0 64 3,1 ±0,64*

2.1 ±1,5 1 1 ни»

| 1.5±0.65 .6*0.8

1 "''^иД

□ I, С группы В III Ь/ группы

ФНОдо лечения

ФНО после лечения

ИЛ-Юдо лечения

ИЛ-10 после лечения

Рис. 4 Содержание ФНОа, ИЛ-10 в отпечатках со слизистой миндалин в динамике до и после лечения; при р<0,01

Изменения в содержании про- и противовопалительных цитокинов в отпечатках слизистой миндалин после локального применения Суперлимфа можно объяснить тем фактом, что под влиянием экзогенных цитокинов происходит изменение собственного цитокинового фона тканей, что индуцирует приток в очаг в основном мононуклеарных фагоцитов, в связи с чем воспалительная реакция приобретает локальный и менее выраженный характер. Усиление функциональной активности макрофагов и нейтрофилов способствует более быстрой резорбции продуктов распада и усилению репаративных процессов (Ковальчук Л.В., 2006) Это обосновывает применение локальной ци-токинотерапии в лечении детей с шейной лимфаденопатией, осложняющей течение хронического тонзиллита и гипертрофии аденоидных вегетаций.

ВЫВОДЫ:

1. Длительность и выраженность шейной лимфаденопатии, осложняющей течение хронического тонзиллита и гиперплазии аденоидных вегетаций, не зависит от формы хронического тонзиллита, степени гиперплазии глоточной миндалины и продолжительности хронического воспалительного процесса в них. При этом на основании эндоскопических исследований была выявлена специфическая картина поражения небных миндалин и аденоидной ткани, а также ее зависимость от типа оппортунистической

инфекции - CMV, VEB, HSV 2,6, Mycoplasma pneumonia, hominis, Chlamidia pneumonia.

2. Маркеры исследуемых оппортунистических инфекций выявляются у 38,9% детей, в 56,5% случаев из них одновременно определяются маркеры нескольких оппортунистических инфекций, причем у 39,1% детей - как маркеры хронического инфицирования какой-либо из инфекций или их сочетания, так и маркеры острой, чаще всего, бактериальной инфекции.

3. Наличие в сыворотке крови ДНК вирусов цитомегалии, Эпштейн-Барра, простого герпеса 2,6 типов и антител классов IgG к патогенам Mycoplasma pneumonia, hominis, Chlamidia pneumonia, а также выявление ДНК в клетках эпителия небных миндалин конкретного возбудителя оппортунистических инфекций в сочетании с клиникой шейной лимфаденопатии и нетипичной для банального тонзиллита фарингоскопической картиной свидетельствует о латентном течении оппортунистической инфекции при хроническом воспалительном процессе в небных и глоточной миндалинах.

4. Для шейной лимфаденопатии характерно: наличие лимфоцитоза с относительной нейтропенией и отсутствием палочкоядерного сдвига при возрастных нормальных уровнях лейкоцитов и СОЭ во всех возрастных группах; повышение уровня ЛДГ в 1,5-2 раза у 20,3% больных; при бактериологическом исследовании у 47,5% детей обнаружение ассоциаций микроорганизмов с преобладанием обильной степени обсемененности; в 96,6% снижение эхогенности паренхимы, нарушение дифференцированности структур и размытость контуров ЛУ у 71,2% пациентов.

5. Изучение цитокинового профиля сыворотки больных лимфоаденопатией малоинформативно. При исследование отпечатков со слизистой миндалин цитокины определяются в 100% случаев у всех пациентов с лимфоаденопатией, при этом в самых высоких концентрациях определялся ТФРр1, в то время как ФНОа и ИЛ-10 выявляются в значительно более низких концентрациях, вне зависимости от формы хронического тонзиллита.

6. Показана клиническая эффективность препарата Суперлимф при лечении шейной лимфаденопатии у детей с гипертрофией аденоидных вегетаций и разными формами хронического тонзиллита, заключающаяся в нормализации клинической картины в более ранние сроки лечения (на 3-е сутки), сокращении частоты рецидивов заболевания до однократного у 18,2% больных при значительном сокращении степени обсемененности слизистой оболочки полости рта и переходом оппортунистической инфекции в состояние длительной ремиссии. Также нормализуется эхографическая картина шейных ЛУ, достоверно увеличиваются концентрации как ФНОа, так и ИЛ-10 в отпечатках со слизистой миндалин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям с длительно существующей шейной лимфаденопатией, осложняющей течение хронического тонзиллита и гипертрофии аденоидных вегетаций, помимо общеклинических исследований необходимо проводить исследование на наличие маркеров оппортунистических инфекций (вирусов цитомегалии, Эпштейн-Барра, простого герпеса 2,6, Mycoplasma pneumonia, hominis, Chlamidia pneumonia)

2. Для уточнения характера процесса, вызывающего гипертрофию ЛУ, и динамической оценки течения воспалительного процесса в последних на фоне проводимой терапии целесообразно использовать УЗИ шейных ЛУ

3. Исследование цитокинов в отпечатках со слизистой миндалин является информативным методом, позволяющим проводить оценку эффективности действия иммунотропного лечения

4. При наличии XT вне зависимости от его формы и сочетании хронического тонзиллита и гипертрофии аденоидных вегетаций, осложненных шейной лимфаденопатией, целесообразно использование препарата Суперлимф для проведения консервативного лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Богомильский М.Р., Пчеленок C.B. Шейные лимфаденопатии у детей. // Вестник оториноларингологии, 2004г., №6, с.49-55

2. Пчеленок C.B., Ганковская Л.В., Богомильский М.Р. Эффективность применения топической цитокинотерапии в лечении шейной лимфаденолпатии у детей. // Аллергология и иммунология в педиатрии, 2006г., №2-3, с.82

3. Пчеленок C.B., Богомильский М.Р., Ганковская Л.В., Вельская Е.А., Моисеева Т.Б., Гаспарян И.Н. Шейные лимфаденопатии при хронических воспалительных процессах лимфоглоточного кольца у детей. Локальная ци-токинотерапия. // Детская больница, 2007г., №2, с.24-29

4. Пчеленок C.B., Долгина E.H., Ганковская Л.В. Исследование локального и системного цитокинового профиля у детей с шейной лимфаденопатией. // Детская больница, 2007г., №3, с.31-33

5. Пчеленок C.B. Топическая цитокинотерапия у детей с шейной лимфаденопатией. // IV научно-практическая конференция «Фармакология и физические методы лечения в оториноларингологии», 2006г., с.42

Отпечатано в «ЗАО Издательство ИКАР» Москва, ул. Академика Волгина, д. 6.

Подписано в печать 28.08.07. Формат 60 х 84/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Гарнитура Times. Заказ № 151. 1,4 усл. печ. л. Тираж 100 экз.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Лимфаденопатии (ЛАП) - это большая группа заболеваний, отличающихся как по характеру возбудителя, эпидемиологическим, этиологическим, патогенетическим особенностям, так и клиническим проявлениям и прогнозу. Изменения в лимфатических узлах (ЛУ) лишь свидетельствуют об активности и состоянию ответа лимфатической ткани на патологический агент. И это лишний раз свидетельствует о том, как трудна диагностика и как важно вовремя поставить диагноз, так как от этого, как правило, зависит и прогноз [28,151,185,238].

Этиология этого состояния различна. Обычно врачу приходится дифференцировать между 20-27 причинами развития данной патологии.

Шейные лимфаденопатии в детском возрасте чаще всего встречаются в оториноларинголошческой практике. Рогинский В.В. и соавт., 1983, [187], считают, что высокая их распространенность [66,1% [235]] обусловлены отсутствием должного внимания к изучению этиологии заболевания и погрешностями в лечении, рассмотрением лимфаденита в отрыве от основного заболевания, симптомом которого он явился [10,192,248].

По данным Тимофеевой Г.И., 2000, [223] частота шейного лимфаденита при хронических тонзиллогенных заболеваниях у детей за последние годы значительно возросла. В 100% случаев ЛАП сопровождается хроническим тонзиллитом (XT), в 86,5% - хроническим аденоидитом. Ханова А.К., 1999, наблюдала синдром увеличенных периферических ЛУ при хронической ЛОР-патологии у 86,1% детей [235].

Проблема тонзиллярной болезни является приоритетной в оториноларингологии в виду широкого распространения хронического тонзиллита (XT) среди различных групп населения (до 47%) [159]. В структуре заболеваемости ангина и хронический тонзиллит в детском возрасте занимают от 6-12% [157] до 15% [124].

Взаимосвязь между иммунитетом и XT носит весьма сложный характер. Хронический тонзиллит, сопровождается развитием иммунодефицитно-го состояния как на локальном, так и на системном уровне [35,39,56,124, 158, 183,244,245].

В последние годы в связи с возрастанием частоты заболеваний, обусловленных иммунодефицитными состояниями, все более заметную роль в патологии играет группа латентных вирусов, вызывающих оппортунистические инфекции. Наиболее часто встречаемые из них - это вирусы семейства Herpesviridae [127].

Актуальность данной проблемы в педиатрии обусловлена широкой циркуляцией возбудителей и высоким уровнем инфицированности детского населения вирусами цитомегалии (серологические маркеры выявляются у 4060% детей [106]), Эпштейна-Барр (ВЭБ) (50% детей до 10 лет и 80-100% взрослых имеют антитела к ВЭБ [78, 162]). Важно также отметить, что доля клинических манифестных форм болезни при этих инфекциях, составляет только верхушку айсберга. Субклинические и инаппарантные формы остаются нераспознанными. Латентная и хроническая репликация их в орофарин-геальном эпителии может стать причиной непрерывной реинфекции В-лимфоидных клеток [78,162].

Внутриклеточные прокариоты, такие как хламидии и микоплазмы, также вызывают выраженный дисбаланс в клеточном иммунитете детей и тем самым усугубляют течение хронических воспалительных заболеваний лимфоглоточ-ного кольца [83,190,272,277,310,327].

Согласно современным представлениям важнейшую роль в обеспечении функционирования иммунной системы отводится цитокинам, представляющим собой единую систему регуляции иммунного ответа и воспалительного процесса [20,79,125,140,167,168,196,234,284,294,296].

Хронические воспалительные заболевания JIOP-органов длительного и резистентного к терапии течения относятся к проявлением инфекционного синдрома, обусловленного иммунодефицитом [35, 36, 39, 46, 48, 56, 124, 178,

201,202, 203,261,286, 325,326], в основе которого лежат нарушение баланса в системе цитокинов [20, 206, 100, 137,148, 233,259, 261, 308,325].

Уже не вызывает сомнения, что цитокины могут подавлять или усиливать размножение вирусов, хламидий, бактерий, простейших через воздействие на клетки макроорганизма [50, 52, 79,125, 140, 189,196, 234].

Одна из главных задач в области терапии вирусных и бактериальных оппортунистических инфекций и связанного с ними иммуннодефицита — поиск патогенетических способов коррекции нарушенного звена иммунитета, что служит основанием для применения иммуномодуляторов в лечении инфекций [87, 195,204,239].

Наилучшие результаты получены при использовании препаратов с оптимальным соотношением цитокинов [125, 196, 206].

Однако, цитокины как короткоживущие продукты короткодистантного действия, эффективны при условии их высокой локальной концентрации, а их системное назначение нередко сопровождается развитием побочных реакций. Поэтому можно считать, что при большинстве болезней у детей и взрослых, наиболее адекватным является локальная цитокинотерапия с использованием неинъекционных способов введения, позволяющая создать высокую концентрацию цитокинов в очаге воспаления, направленно воздействовать на определенные стадии развития воспалительного процесса [90, 93, 125, 154, 196,197, 199, 206, 306, 328].

Таким препаратом, отвечающим всем последним требованиям при проведении иммуномодулирующей терапии, является препарат «Суперлимф», разработанный на кафедре иммунологии ГОУ ВПО РГМУ. «Суперлимф лиофилизированный порошок для приготовления раствора для местного применения» - комплекс природных цитокинов и противомикробных пептидов в оптимальных физиологических соотношениях, обладает, наряду с им-муномодулирующим действием, прямыми противобактериальными и противовирусными эффектами [17].

Учитывая сохраняющуюся в последние годы тенденцию к органосо-храняющим методам лечения XT и хронического аденоидита, в последние годы большее значение придается поиску и применению в комплексной терапии лиц с XT иммуномодулирующих средств, в том числе препаратов для локальной цитокинотерапии, т.к. даже при декомпенсированной форме XT иммунологические резервы миндалин не исчерпаны [33, 45, 85, 98, 101, 134, 135,136,146,176,178,181,202,203,207,209,222,226,251].

В связи с этим актуальным является изучение клинических признаков и лабораторно-инструментальных критериев диагностики, характерных для шейной лимфаденопатии, сопровождающей течение хронического воспалительного процесса в лимфоидной ткани глотки, в сочетании с латентным течением оппортунистических инфекций, содержания про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови и слизистой миндалн при данной патологии, а также исследование эффективности использования для локальной терапии иммуномодулятора Суперлимф - комплекса природных цитокинов и противомикробных пептидов, разработанного на кафедре иммунологии ГОУ ВПО РГМУ (Ковальчук Л.В., Ганковская JI.B.,2000).

ЦЕЛЬ РАБОТЫ — оптимизация лечебно-диагностической тактики у детей с хроническим тонзиллитом и гипертрофией аденоидных вегетаций, осложненных шейной лимфаденопатией.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Определить специфические клинические признаки шейной лимфаденопатии тонзиллогенного генеза

2. Выявить частоту распространения вирусов цитомегалии, Эп-штейна-Барр, простого герпеса и некоторых видов микоплазм и хламидий у детей с XT и гипертрофией аденоидных вегетаций, осложненных шейной лимфаденопатией

3. Определить характерные критерии инструментальной и лабораторной диагностики данного заболевания у детей

4. Определить уровень про- и противовоспалительных цитокинов на системном и локальном урЪвн^ при данном забЬлевании

5. Разработать схему применения локальной цитокинотерапии с использованием препарата Суперлимф и оценить ее эффективность при лечении детей с XT и гипертрофией аденоидных вегетации, осложненных шейной лимфаденопатией, в сравнении с традиционной схемой терапии

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые дана характеристика фарингоскопической и эндоскопической картины течения хронического воспалительного процесса в небных и глоточной миндалинах, сопровождающегося шейной лимфаденопатией, при латентных формах оппортунистических инфекций. Показана важность определения маркеров вирусов цитомегалии, Эпштейна-Барр, простого герпеса, Mycoplasma pneumoniae, hominis, Chlamidia pneumoniae при наличии длительной лимфаденопатии, особенно в сочетании с нетипичной картиной хронического воспалительного процесса в миндалинах. Выявлен дисбаланс содержания про- и противовоспалительных цитокинов ФНО-а, ТФР6, ИЛ-10 на локальном уровне - в слизистой миндалин у детей с шейной лимфаденопатией на фоне хронического тонзиллита и гипертрофии аденоидных вегетаций. Показана неинформативность исследования концентраций цитокинов в сыворотке крови.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Впервые разработана схема локальной цитокинотерапии в лечении детей, больных шейной лимафаденопатией, осложняющей течение хронического тонзиллита и гипертрофии аденоидных вегетаций. Разработана программа клинических исследований иммунотропного препарата Суперлимф, лиофи-лизированный порошок для приготовления раствора для местного применения (ФСП 42—185-0573-00) у детей от 5 до 16 лет при лечении хронических тонзиллитов и гипертрофии аденоидных вегетаций, осложненных шейной лимафаденопатией. В соответствии с предложенной программой проведены клиническиеисследования препарата Суперлимф при лечении^данной патологии у детей от 5 до 16 лет.

Программа клинических исследований и отчет о проведении клинических испытаний рассмотрены и одобрены на заседаниях Ученого Совета ГИСК им. Л.А.Тарасевича и Комитета МИБП.

Доказана эффективность использования препарата Суперлимф при лечении детей от 5 до 16 лет с хроническим тонзиллитом и гипертрофией аденоидных вегетаций, осложненных шейной лимфаденопатией.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Метод локальной иммунокоррекции внедрен в практику работы ГУ

Российская детская клиническая больница Росздрава г.Москвы.

Полученные результаты используются в учебном процессе студентов, ординаторов, аспирантов кафедр иммунологии и оториноларингологии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Определена характерная фарингоскопическая и эндоскопическая клиническая картина поражения небных миндалин и аденоидной ткани на фоне течения латентных форм вирусов цитомегалии Эпштейна-Барр, простого герпеса, Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis, Chlamidia pneumoniae, а также зависимость ее от типа оппортунистической инфекции

2. Исследование биологических материалов на наличие маркеров оппортунистических инфекций - вирусов цитомегалии, Эпштейна-Барр, простого герпеса, Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis, Chlamidia pneumoniae - является необходимым для определения тактики лечения больных с шейной лимфаденопатией, осложняющей течение хронического тонзиллита и гипертрофии аденоидных вегетаций

3. В отпечатках слизистой миндалин изменен уровень провоспали-тельных цитокинов, что обосновывает необходимость проведения иммуно-модулирующей терапии

4. Разработана схема локальной цитокинотерапии с использованием препарата Суперлимф при лечении детей с хроническим тонзиллитом и гипертрофией аденоидных вегетаций, осложненных шейной лимфаденопатией, а также в сочетании с носительством оппортунистических инфекций

5. Клиническая эффективность локальной цитокинотерапии заключается в уменьшении степени выраженности признаков воспалительного процесса на 3-е сутки лечения, отсутвтсие рецидивов заболевания у 81,2% больных при значительном сокращении степени обсемененности слизистой оболочки полости рта и переходом оппортунистической инфекции в состояние длительной ремиссии; нормализуется эхографическая картина шейных лимфоузлов

ВЫВОДЫ

1. Длительность и выраженность шейной лимфаденопатии, осложняющей течение хронического тонзиллита и гиперплазии аденоидных вегетаций, не зависит от формы хронического тонзиллита, степени гиперплазии глоточной миндалины и продолжительности хронического воспалительного процесса в них. При этом на основании эндоскопических исследований была выявлена специфическая картина поражения небных миндалин и аденоидной ткани, а также ее зависимость от типа оппортунистической инфекции — ЦМВ, ВЭБ, ВПГ 2,6, Mycoplasma pneumoniae, hominis, Chlamidia pneumoniae.

2. Маркеры исследуемых оппортунистических инфекций выявляются у 38,9% детей, в 56,5% случаев из них одновременно определяются маркеры нескольких оппортунистических инфекций, причем у 39,1% детей - как маркеры хронического инфицирования какой-либо из инфекций или их сочетания, так и маркеры острой, чаще всего, бактериальной инфекции.

3. Наличие в сыворотке крови ДНК вирусов цитомегалии, Эпштейна-Барр, простого герпеса 2,6 типов и антител классов IgG к патогенам Mycoplasma pneumoniae, hominis, Chlamidia pneumoniae, а также выявление ДНК в клетках эпителия небных миндалин конкретного возбудителя оппортунистических инфекций в сочетании с клиникой шейной лимфаденопатии и нетипичной для банального тонзиллита фарингоскопической картиной свидетельствует о латентном течении оппортунистической инфекции при хроническом воспалительном процессе в небных и глоточной миндалинах.

4. Для шейной лимфаденопатии характерно: наличие лимфоцитоза с относительной нейтропенией и отсутствием палочкоядерного сдвига при возрастных нормальных уровнях лейкоцитов и СОЭ во всех возрастных группах; повышение уровня ЛДГ в 1,5-2 раза у 20,3% больных; при бактериологическом исследовании у 47,5% детей обнаружение ассоциаций микроорганизмов с преобладанием обильной степени обсемененности; в 96,6% снижение эхогенности паренхимы, нарушение дифференцированности структур и размытость контуров ЛУ у 71,2% пациентов.

5. Изучение цитокинового профиля сыворотки больных лимфоаденопатией малоинформативно. При исследование отпечатков со слизистой миндалин цитокины определяются в 100%) случаев у всех пациентов с лимфоаденопатией, при этом в самых высоких концентрациях определялся ТФРр1, в то время как ФНОа и ИЛ-10 выявляются в значительно более низких концентрациях, вне зависимости от формы хронического тонзиллита.

6. Показана клиническая эффективность препарата Суперлимф при лечении шейной лимфаденопатии у детей с гипертрофией аденоидных вегетаций и разными формами хронического тонзиллита, заключающаяся в нормализации клинической картины в более ранние сроки лечения (на 3-е сутки), отсутвтсие рецидивов заболевания у 81,2% больных при значительном сокращении степени обсемененности слизистой оболочки полости рта и переходом оппортунистической инфекции в состояние длительной ремиссии. Также нормализуется эхографическая картина шейных ЛУ, достоверно увеличиваются концентрации как ФНОа, так и ИЛ-10 в отпечатках со слизистой миндалин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям с длительно существующей шейной лимфаденопатией, осложняющей течение хронического тонзиллита и гипертрофии аденоидных веге-таций, кроме общеклинических исследований необходимо проводить исследование на наличие маркеров оппортунистических инфекций

2. Для уточнения характера процесса, вызывающего гипертрофию ЛУ, и динамической оценки течения воспалительного процесса в последних на фоне проводимой терапии целесообразно использовать УЗИ шейных ЛУ

3. Исследование цитокинов в отпечатках со слизистой миндалин является информативным методом, позволяющим проводить оценку эффективности действия иммунотропного лечения

4. С целью наиболее полной коррекции иммунных нарушений при хронических воспалительных процессах в миндалинах показано проведение локальной цитокинотерапии

5. При наличии хронического тонзиллита, осложненного шейной лимфаденопатией, вне зависимости от его формы целесообразно использование препарата Суперлимф лиофилизированный порошок для приготовления раствора для местного применения для проведения консервативного лечения по следующей схеме: после промывания лакун миндалин 0,9% раствором натрия хлорида с целью очистки лакун от патологического содержимого, производится промывание лакун свежеприготовленным раствором препарата Суперлимф. После процедуры промываний лакун миндалин сразу же проводится электрофорез на область подчелюстных лимфатических узлов с Суперлимфом. Доза препарата составляет — 1,5 мкг/кг. Введение раствора Суперлимфа осуществляется с положительного полюса при максимальной силе тока 1,0 мА в течение 10-15 минут. Курс лечения составляет 10 ежедневных однократных процедур. Максимальные курсовые дозы для промываний лакун миндалин и электрофореза составляют 250-500 мкг в зависимости от массы ребенка.

6. При сочетании хронического тонзиллита и гипертрофии аденоидных вегетаций вышеописанная схема сочетается с инсталляциями в полость носа раствора Суперлимфа: производится закапывание 0,9% раствора натрия хлорида по 10 капель в каждую ноздрю, через 5 минут после чего осуществляются инсталляции свежеприготовленного раствора Суперлимфа по 2 капли в каждую ноздрю. Процедуры последовательных инсталляций в полость носа физиологического раствора и раствора Суперлимфа проводят 3 раза в день Доза препарата равняется 5 мкг/раз или 15 мкг/сутки. Курс инсталляций в полость носа составляет 7 дней. Максимальная курсовая доза препарата — 100 мкг.