Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Оптимизация диагностики и лечения хронического аденоидита у часто болеющих детей

ТЮРКИНА СВЕТЛАНА ИВАНОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО АДЕНОИДИТА У ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ

14.01.03 - Болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 7 ОКТ 7015

Москва-2015

005562915

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Научные руководители:

Минасян Вартан Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Савенкова Марина Сергеевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической функциональной диагностики ФДПО ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Официальные оппоненты:

Сапожников Яков Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник научно-клинического отдела аудиологии ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии Федерального медико-биологического агентства» России.

Свистушкин Валерий Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, директор клиники, заведующий кафедрой болезней уха, горла и носа ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России.

Ведущая организация - Государственное Бюджетное Образовательное Учреждение Дополнительного Профессионального Образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России.

Защита диссертации состоится » ¿Р/С/7^,2015 г. в ~/3 .¿РСчасов на заседании Диссертационного Совета Д ¿50.003.01 в ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18а, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы и на сайте wvvw.mnpco.ru

Автореферат разослан » ¿¿¡¿¿-/¿¿-З^Л— 2015 г. // //

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема хронического аденоидита (ХА) является одной из актуальных в детской оториноларингологии, что объясняется значительной распространенностью и неуклонным ростом заболеваемости (Гаращенко Т.И., 2007; Карпова Е.П., 2013).

По мнению зарубежных специалистов (Stewart M., 2000; Capper R., 2001) качество жизни детей с хронической патологией лимфоглоточного кольца подобно таковому при бронхиальной астме и ювенильном ревматоидном артрите, что свидетельствует о важном социальном значении ХА.

Установлено, что частые острые респираторные заболевания (ОРЗ) провоцируют увеличение лимфоидной ткани носоглотки и способствуют хронизации воспалительного процесса. В то же время, ХА провоцирует учащение эпизодов ОРЗ (Пикуза О.И., 2012), создавая, таким образом, своеобразный «порочный круг» (Магомедов М.З., 2011). ХА в группе часто болеющих детей (ЧБД) встречается в 2 раза чаще по сравнению с эпизодически болеющими детьми (Вавилова В.П., 2002). ХА имеет полиэтиологическую природу и обусловлен сочетанием эндогенных и экзогенных факторов риска (Berger W.E., 2007; Кокорева С.П., 2010). Наиболее важную роль в его развитии играет характер микрофлоры миндалин и аденоидной ткани (вирусы, бактерии, грибы) (Карпова Е.П., 2013). В последние годы отмечается изменение этиологической структуры заболеваний верхних дыхательных путей (Савенкова М.С., 2011), активно изучается роль герпесвирусов и атипичной флоры в развитии хронических лимфопролиферативных процессов носоглотки (Савенко И.В., 2008; Преображенская Ю.С., 2014).

Длительное течение ХА способствует функциональным нарушениям и выводит проблему за пределы оториноларингологии, делая ее междисциплинарной (Рязанцев C.B., 2009; Abdel-Aziz M., 2011; Martha V.F., 2012). Гипертрофия аденоидных вегетации и ХА способны приводить к пароксизмальным сосудистым реакциям, изменению сердечного ритма, процессов реполяриза-

ции, развитию легочного сердца и сердечной недостаточности (Оноди А., 1908, Псахис Г.Б., 1985; Калиниченко О.В., 2002; АЬс1е1-А21г М., 2011). Доказана связь между аденотонзиллярной гипертрофией и нарушением таких показателей функции внешнего дыхания как жизненная емкость легких, пиковая скорость выдоха, что подтверждается последующей их нормализацией после оперативного лечения (Уас1ау Б.Р., 2003; МесЫеЬка в., 2008).

Развитие доктрины бережного отношения к структурам лимфоглоточ-ного кольца увеличило количество сторонников консервативных методов лечения ХА (Вгапагае§ Р., 1996: Арефьева Н.А., 2009; Вавилова В.П., 2010). В то же время, необходим взвешенный подход и своевременный выбор терапии, так как в ряде случаев пролонгированное консервативное лечение может привести к неблагоприятным последствиям (Уас1ау Б.Р., 2003; МесЫеЬка в., 2008; АЬсЫ-Анг М, 2011).

Вышеизложенные позиции определяют актуальность проблемы ХА у ЧБД с герпесвирусным и атипичным инфицированием, в частности, роли этиологических факторов в формировании ХА, выборе метода лечения и критериев контроля его эффективности.

Исходя из вышесказанного, целью исследования явилось повышение эффективности лечения хронического аденоидита у часто болеющих детей с помощью разработки лечебно-диагностического алгоритма с использованием серологического, эндоскопического и функционального мониторинга. Задачи исследования

1. Выявить основные клинические симптомы хронического аденоидита у часто болеющих детей на современном этапе в зависимости от наличия или отсутствия инфицирования герпесвирусами и/или атипичными патогенами;

2. Определить частоту и структуру инфицирования герпесвирусами и атипичной микрофлорой при хроническом аденоидите у часто болеющих детей.

3. Изучить микробную флору глоточной миндалины при хроническом аденоидите у часто болеющих детей в зависимости от наличия или отсутствия инфицирования герпесвирусами и/или атипичными патогенами;

4. Оценить и сравнить показатели функциональных тестов и выявленных нарушений при хроническом аденоидите у часто болеющих детей в зависимости от наличия или отсутствия инфицирования герпесвирусами и/или атипичными патогенами;

5. Провести сравнительный анализ консервативного, оперативного и комбинированного (консервативное + оперативное) методов лечения хронического аденоидита у часто болеющих детей.

Научная новизна работы

Впервые проведено комплексное обследование часто болеющих детей с хроническим аденоидитом, включающее клинические, микробиологические, серологические, молекулярно-биологические, инструментальные (эндоскопия, тимпанометрия) и функциональные методы (ЭКГ и регистрация пиковой скорости выдоха) исследования, позволившее получить новые данные о частоте инфицирования герпесвирусами и атипичной микрофлорой этой категории больных. Выявлены особенности течения заболевания, развития осложнений в зависимости от наличия и отсутствия инфицирования герпесвирусами и/или атипичными патогенами, а так же определена структура инфицирования.

Впервые доказано, что при хроническом аденоидите у часто болеющих детей развитию функциональных нарушений бронхолегочной системы в виде снижения пиковой скорости выдоха способствует присутствие атипичных патогенов (хламидий и микоплазм).

Впервые разработана схема диагностики и выбора оптимального метода лечения хронического аденоидита у часто болеющих детей, а так же получены новые данные о наибольшей эффективности комбинированной терапии

(противовирусная и/или антибактериальная терапия с последующей адено-томией).

Практическая значимость

Результаты комплекса микробиологических, серологических, молеку-лярно-биологических, а так же функциональных методов исследования легли в основу представленного алгоритма диагностики и лечения хронического аденоидита у часто болеющих детей. Предложено использовать препараты, имеющие противовирусную активность, топический бактериальный лизат, топические, системные антибактериальные средства и хирургическое лечение.

Разработанный алгоритм диагностики и лечения хронического аденоидита у часто болеющих детей может использоваться в стационарах и амбулаторной практике отоларингологами и педиатрами.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику ЛОР-отделения ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ», а также детской городской поликлиники №81 ЮЗ АО г. Москвы; в учебный процесс кафедры оториноларингологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пиро-гова.

Положения, выносимые на защиту

• В зависимости от наличия или отсутствия инфицирования герпесвиру-сами и атипичными патогенами при хроническом аденоидите у часто болеющих детей имеют место различные клинические симптомы, эндоскопическая картина, микрофлора носоглотки и результаты электрокардиографии и пиковой скорости выдоха.

• У часто болеющих детей с хроническим аденоидитом, инфицированных герпесвирусами и/или атипичными патогенами, наиболее эффективно комплексное лечение хронического аденоидита с индивидуальным подбором препаратов с противовирусной активностью, топических и системных антибактериальных медикаментов, с последующей аденотомией.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на XI Конгрессе детских инфекционистов России (Москва, 2012 г.), XII Конгрессе детских инфекционистов России (Москва, 2013 г.), XXI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2014 г.), научно-практической конференции сотрудников ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ (Москва, 2015 г.), XIII научно-практической конференции "Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии" (Москва, 2015 г.)

Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры оториноларингологии педиатрического факультета, НИЛ клинической и экспериментальной детской оториноларингологии, кафедры клинической функциональной диагностики ФДПО, ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России и сотрудников ЛОР-отделения и консультативно-диагностического центра ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» 10 апреля 2015 года, протокол № 113 (128).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 7 статей в журналах из списка ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами и 18 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 184 источника, из них 128 отечественных и 56 зарубежных авторов.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Для определения актуальности проблемы и дальнейшего хода исследования выполнен анализ результатов аденотомии у 57 ЧБД с ХА и гипертрофией глоточной миндалины (архивные историй болезни) с 2005 по 2007 гг. В период с 2008 по 2012 годы на базе ЛОР отделения и консультативно-

7

диагностического центра ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» обследованы 174 ЧБД с диагнозом ХА. Возраст обследованных от 4 до 14 лет, из них мальчиков - 96 (55%), девочек - 78 (45%). Большинство пациентов были в возрасте от 4 до 6 лет (100 детей, 57%) и от 6 до 10 лет (45 детей, 26 %).

Критерии включения: наличие ХА (клинические признаки воспаления глоточной миндалины длительностью более 2-х месяцев чаще 3 эпизодов в год); возраст - от 4 лет до 14 лет; количество ОРЗ более 6 раз в год для всех возрастных групп; отсутствие тяжелой сопутствующей патологии (врожденные пороки сердца, сахарный диабет, пороки развития).

Критерии исключения: возраст младше 4 лет и старше 14 лет; тяжелая соматическая и психо-неврологическая патология; атопия; гастроэзо-фагеальная рефлюксная болезнь; другие хронические ЛОР заболевания (средний отит, риносинусит); аномалии строения полости носа; применение менее чем за месяц до исследования антисептических, антибактериальных и противовирусных препаратов.

У всех пациентов изучены анамнез и жалобы, проведены ЛОР осмотр, эндоскопическое исследование носа и носоглотки, тимпанометрия, микробиологическое исследование посевов из носоглотки, серологическое исследование сыворотки крови методом иммуноферментного анализа (ИФА), молекулярно-биологическая диагностика методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) мазков из носоглотки, функциональные методы исследования сердечно-сосудистой (ЭКГ) и бронхолегочной систем (регистрация пиковой скорости выдоха). Пациенты консультированы инфекционистом, а так же при необходимости кардиологом. Полученные результаты оценивали по значимости и анализировали статистическими методами.

Эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки проводили у всех детей с помощью гибкой или жесткой оптики фирмы «Karl Storz» (Германия) с диаметр 2,7 мм (углы зрения 0° и 30°) после предварительной анемизации слизистой оболочки полости носа 0,1 или 0,05% раствором кси-

лометазолина и аппликационной анестезии 10% раствором лидокаина путем его распыления.

Бактериологическое исследование микрофлоры полученной с поверхности аденоидных вегетации и определение чувствительности к антибиотикам, проводили в лаборатории ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» у всех детей. Материал с соблюдением правил транспортировали в бактериологическую лабораторию в термостате при температуре +4-6 С в течение 2 часов. Материал высевали на чашки Петри со следующими питательными средами: кровяной, мясо-пептонный, желточно-солевой агар, среды Эндо, Сабуро и Шаулера.

Серологическая диагностика (ИФА) и молекулярно-биологическая диагностика (ПЦР) на следующие инфекции: герпесвирусы (вирус простого герпеса 1,2 типа - ВПГ /,2; Эпштейна-Барр вирус - ЭБВ; цитомегаловирус -ЦМВ, вирус герпеса человека б типа - ВГЧ 6 типа), атипичные патогены {Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae), с определением титров специфических антител (IgG и IgM) в крови, а также определением ДНК вышеперечисленных патогенов в мазках из носоглотки.

Функциональные методы исследования сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем. Исследование сердечно-сосудистой системы проводили с помощью ЭКГ на компьютерном 12-ти канальном электрокардиографе фирмы «Shiller», Швейцария и «E-Lite» (Meditech, Венгрия). При необходимости проводили эхокардиографическое исследование.

Функциональную способность легких оценивали у детей с помощью регистрации пиковой скорости выдоха (л/мин). Использовали пикфлоуметр MicroPeak (Micro Medical - Великобритания) с одноразовыми сменными однонаправленными загубниками. Измерение проводили трижды, выбирали лучший показатель. Анализ результатов проводили, учитывая пол, возраст, рост и вес ребенка, согласно европейской шкале EN 2374 (Брейкин Д.В., 2012). Сниженные показатели констатировали в том случае, если наилучшие значения отличались от нормы на 15% в меньшую сторону.

В ходе настоящего исследования был применен хирургический метод лечения ХА у ЧБД - поднаркозная эндоскопическая шейверная аденотомия, по следующим общепринятым показаниям: ХА вне обострения и гипертрофия аденоидных вегетации II степени и более, сопровождающийся синдромом обструктивного апноэ сна, рецидивирующим средним отитом или стойкой кондуктивной тугоухостью, подтверждённой данными тимпаномет-рии, ежемесячные рецидивы ХА (сохраняющиеся частые ОРЗ), затруднение носового дыхания, снижающее качество жизни ребенка.

Методика аденотомии. После дачи интубационного наркоза накладывали роторасширитель и осуществляли элевацию мягкого нёба эластическими катетерами (с одной или с двух сторон). Через ротоглотку эндоскопом с углом видения 70 осматривали носоглотку, хоаны, устья слуховых труб. Использовали микродебридер (Drillcut-X, Karl Storz, Германия), которым удаляли основной массив лимфоидной ткани в носоглотке, области хоан, Ро-зенмюллеровской ямки и сошника. При необходимости частично редуцировали лимфоидную ткань трубных валиков. Участки геморрагии коагулировали биполярным коагулятором (Erbe ICC 350).

Статистический анализ результатов исследования проводили с использованием медицинских статистических пакетов, адаптированных для Windows (Statistica 5,0) и программ Excel, позволяющих проводить сравнение организованных пользователем групп данных с применением статистических непараметрических критериев, не зависящих от характера распределения -Хи-квадрат с поправкой Йетса (критерий, непосредственно применяемый для сравнения дискретных переменных). Использовали следующие уровни значимости различий: р<0,05; р<0,01; р<0,001 (Петри А., 2009).

Результаты работы и их обсуждение Для оценки эффективности аденотомии 57 пациентов были приглашены для осмотра, опроса в катамнезе (через 12-18 месяцев после аденотомии). Из архивных историй болезни известно, что при осмотре у 49 детей отмечалось увеличение лимфатических узлов шейной группы. Установлено, что 24

(42,1%) пациента и их родители не удовлетворены результатом проведенного лечения: у 14 (58,3%) детей сохранялись частые ОРЗ, у 5 (20,8%) - затруднение носового дыхания. Отсутствие положительного эффекта от аденотомии и сохраняющиеся частые ОРЗ обусловили необходимость более тщательного предоперационного обследования пациентов, выявление возможных этиологически значимых патогенов и разработки эффективных методов лечения.

После проведения первичного серологического обследования (ИФА) 174 детей было сформировано 2 группы: основная - 143 (82,2%) пациента, с положительными маркерами герпетической и/или атипичной инфекции, контрольная - 31 (17,8%) не инфицированный пациент. В группах провели детальный анализ клинических проявлений ХА.

Согласно данным анамнеза у пациентов основной группы, по сравнению с контрольной, преобладали: патологическое течение беременности у матерей (28 и 9,7%, соответственно); патологическое течение родов (13,9 и 9,7%, соответственно); случаи острой первичной или обострение хронической герпесвирусной и/или атипичной инфекции у матерей во время беременности, подтвержденной лабораторно (13,3 и 0%, соответственно); высокая частота инфицирования лиц ближайшего окружения (71,3 и 6,5%, соответственно).

По основным клиническим симптомам статистически значимые различия касались увеличения в основной группе, по сравнению с контрольной, патологии среднего уха (52,4 и 19,4%, соответственно); увеличения шейных лимфатических узлов (58 и 9,7%, соответственно). Различия по остальным клиническим симптомам в группах не имели статистической значимости, но преобладали у инфицированных детей: затруднение носового дыхания (97,2 и, 96,8%, соответственно), наличие отделяемого из носа (74,1 и 70,9%, соответственно), симптомы ночного апноэ (10,5 и 6,5%, соответственно) и храп во время сна (67,8 и 48,4%, соответственно), длительный субфебрилитет (14 и 3,2%, соответственно) и периодический кашель (27,9 и 19,3%, соответственно).

Частота ОРЗ у большинства пациентов (59%) основной группы составила 10-13 эпизодов в год, тогда как в контрольной группе, дети болели реже

- 6-9 раз в год (61%).

По результатам тимпанометрии произведена оценка функции слуховой трубы: наличие выпота в барабанной полости (односторонний и бинау-ральный тип В) превалировал (р<0,05) у пациентов основной группы (26,6%), в контрольной группе таких изменений не выявлено. Отсутствие изменений (бинауральный тип А) имело место у 71% детей контрольной группы, тогда как в основной группе - лишь у 42%. По таким изменениям как: односторонний (14,6 и 16,1%>, соответственно) и бинауральный тип С (11,2 и 9,7%, соответственно), тип В и С (5,6 и 3,2%, соответственно) существенных различий между группами не отмечено.

Эндоскопическое исследование носоглотки в основной группе показало преобладание гипертрофии аденоидных вегетаций Ш-й степени (57,3%), в контрольной - 42%. Гипертрофию аденоидных вегетаций П-й степени реже определяли в основной группе — 42,7%, чем в контрольной — 58%. Гнойная форма ХА отмечалась у 73,4% пациентов основной группы и только у 25,8%

- в контрольной.

г

По результатам бактериологического исследования (Таблица 1) патогенная микрофлора преобладала у детей основной группы: S.aureus - 28% и S.pneumoniae - 20,3%, (в контрольной 19,3% и 12,9%, соответственно). Основные различия касались возбудителя — M.catarrhalis, статистически значимо (р<0,05) преобладавшей у детей основной группы (27,3%), по сравнению с контрольной (6,5%). При эндоскопическом обследовании ЧБД с M.catarrhalis выявлено, что в 71,8% случаев в этот период имела место гнойная форма обострения ХА. Доминирующая транзиторная микрофлора была представлена H.influenzae и выявлена в одинаковом проценте случаев в основной (18,9%) и контрольной (19,3%) группах.

Таблица 1. Видовой состав микрофлоры носоглотки у ЧБД с ХА (п=174)

Возбудители Основная группа п=143 (100%) Контрольная группа п=31 (100%)

Смешанная флора 34 (23,8) 4(12,9)

S. aureus 40 (28,0) 6 (19,3)

S. pneumoniae 29 (20,3) 4 (12,9)

Н. influenzae 27(18,9) 6 (19,3)

S. epidermidis 5 (3,5) 1 (3,2)

S.pyogenes 9 (6,3) 1 (3,2)

S. saprophytics 7 (4,9) 1 (3,2)

M.catarrhalis 39 (27,3) 2 (6,5)"

Candida spp. 4 (2,8) 2 (6,5)

Роста нет 10 (7,0) 5(16,1)

Другая микрофлора 4 (2,8) 2 (6,5)

*р<0,05; "р<0,01; "*р<0,001.

Анализ структуры и частоты атипичного и/или герпесвирусного

инфицирования (ИФА, ПЦР), показал преобладание герпесвирусного инфицирования (ЦМВ - 43,4%, ЭБВ - 42,0% и ВГЧ 6 типа - 42,0%, ВПГ1,2 типа -35,0%). Возбудители атипичных инфекций выявлялись реже: С. pneumoniae -26,6%, М. pneumoniae - 24,5%. Наибольшее совпадение положительных результатов по возбудителям, выделенных методами ИФА и ПЦР, относится к лимфотропным вирусам (ЭБВ, ЦМВ и ВГЧ 6 типа). Оказалось, что при диагностированной острой форме инфекции или ее обострении для таких возбудителей как M.pneumoniae, С.pneumoniae и ВПГ 1,2 типа антигены методом ПЦР в носоглотке не определяются. Смешанное инфицирование наблюдали у 53,1% детей, с преобладанием в его структуре сочетания герпесвирусов (50%); а так же комбинации герпесвирусов и атипичных патогенов (46,1%). Редко (3,9%) определяли смешанное атипичное инфицирование.

Проведено определение фазы течения инфекционного процесса: острое - IgM, обострение хронического - IgM + IgG либо превышение титра IgG более, чем в 4 раза от долженствующего значения, персистенция — IgG (Таблица 2).

Таблица 2. Фазы течения инфекционного процесса у ЧБД с ХА (п=143)

Фаза течения

Возбудители п=143 (100%)

Острое / обострение Персистенция

М. pneumoniae 10 (7,0) 25(17,5)

С. pneumoniae 14 (9,8) 24 (16,8)

ВПГ1Д типа 23 (16,1) 27(18,9)

ЦМВ 3 (2,1) 59" (41,3)

ВГЧ 6 типа 24(16,8) 36 (25,2)

ЭБВ 26(18,2) 34 (23,8)

Выявлено преобладание ЦМВ инфекции в фазе персистенции (р<0,01), являющейся, по всей видимости, «фоном» у ЧБД с ХА, облегчающим присоединение атипичной флоры и патогенных бактерий. Острую фазу ЦМВ инфекции определяли крайне редко (2,1%). Для остальных патогенов также установлено преобладание инфекционного процесса в фазе персистенции, однако, отмечали и значительное число острых форм и обострения хронической инфекции.

Преобладание персистирующего течения инфекционного процесса может являться маркером продолжительности заболевания, отражает сниженную реактивность или ранее не диагностированную и не долеченную инфекцию.

Выявлены следующие особенности инфицирования в зависимости от степени гипертрофии глоточной миндалины. У большинства обследованных, имеющих атипичную моноинфекцию (23%), выявлена гипертрофия глоточной миндалины Н-й степени (р<0,05), тогда как при Ш-й степени атипичное моноинфицирование определили у 6,1% детей. Пациенты (67,1%) с гипертрофией аденоидных вегетаций Ш-й степени были инфицированы вирусами герпеса (моноинфекция - 37,8%, сочетание герпесвирусов - 29,3%).

На развитие функциональных нарушении сердечно-сосудистой системы оказывают влияние герпесвирусы и/или атипичные патогены. В группе контроля изменения регистрировались реже (основная группа - 45,8%, контрольная - 25,2%). Структура изменений в группах была сходной: в основной преобладала синусовая брадикардия (23,8%), брадиаритмия (16,1%)

и аритмия (14%) в пределах синусового узла; в контрольной - брадикардия (16,1%), аритмия в пределах синусового узла (12,9%), брадиаритмия (9,7%); тахикардия выявлена у одинакового количества пациентов основной и контрольной групп (9,8 и 9,7%, соответственно). В зависимости от степени гипертрофии аденоидных вегетаций ЭКГ изменения имели следующие особенности. У детей основной и контрольной групп выявлена аритмия (23 и 16,8%, соответственно) и тахикардия (19,7 и 11,1%, соответственно) при гипертрофии аденоидных вегетаций И-й степени; при Ш-й степени - брадикардия (31,7 и 30,7%, соответственно) и брадиаритмия (24,4 и 23,1%, соответственно), вне зависимости от серологического статуса. Выявленная особенность, вероятно, связана с развитием гипоксии и декомпенсации при ХА и гипертрофией глоточной миндалины у ЧБД.

Изменения со стороны бронхолегочной системы (снижение пиковой скорости выдоха) определялись чаще в основной группе (34,3%), чем в контрольной (22,5%). Течение атипичной инфекции способствовало развитию гиперреактивности бронхов у ЧБД с ХА и определялось у 51% серопозитив-ных пациентов со снижением пиковой скорости выдоха.

Таким образом, инфицирование герпесвирусами и/или атипичными патогенами способствует более тяжелому течению ХА и развитию функциональных изменений со стороны сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем, что является основанием для включения противовирусной и антибактериальной терапии в традиционную схему лечения ХА у ЧБД.

В зависимости от способа лечения обследованных больных все инфицированные ЧБД с ХА были разделены на 3 группы: 1-я группа - консервативное (68 пациентов); 2-я группа — оперативное (35 пациентов); 3-я группа - комбинированное (консервативное + оперативное) лечение (40 детей).

Наблюдение за детьми проводили в динамике через 3 и 6 месяцев после лечения. Принцип формирования 1-й и 3-й групп были следующие: в группу детей с консервативным лечением вошли 108 детей. Через 3 месяца после

проведенной терапии 40 пациентов и их родители не отметили положительной динамики со стороны основного заболевания и по результатам осмотра (эндоскопическое исследование, тимпанометрия) им провели аденотомию. Соответственно 40 пациентов составили группу комбинированного лечения. Таким образом, 68 детей вошли в группу консервативного лечения.

Во 2-ю группу включено 35 детей, которым по показаниям была проведена аденотомия без назначения консервативной терапии. Обследование этой группы пациентов осуществляли непосредственно перед операцией, а так же интраоперационно.

Консервативную терапию проводили в соответствии с результатами микробиологического и серологического исследований совместно с инфекционистом. Она включала топические и/или системные антибактериальные препараты, противовирусные препараты, а также иммуномодулятор бактериального происхождения (ИРС 19). Выбор препаратов для лечения был обоснован имеющимися исследованиями, подтверждающими их эффективность. Препараты назначали в соответствии с инструкциями по их применению.

Топические антибактериальные препараты назначали детям 1-й и 3-й групп: фузафунгин и фрамицетин курсом на 7 дней. Иммуномодулятор ин-нтраназальный бактериального происхождения ИРС 19 - 108 детей. Продолжительность курса - 2 недели. При подготовке к плановой аденотомии, препарат назначали за 1 неделю до операции по 1 дозе 3 раза в день в каждый носовой ход и еще на 1 неделю после операции.

В качестве системных антибиотиков, детям (44 ребенка) с хламидийной и микоплазменной инфекцией курсом 10 дней назначали антибиотики группы макролидов: джозамицин, азитромицин.

Основываясь на данных проведенных исследований, мы предложили схему применения препаратов, обладающих противовирусной и антибактериальной активностью (Таблица 3).

Таблица 3. Выбор противовирусных, антибактериальных и иммуномо-

дулирующих препаратов у ЧБД с ХА.

Препарат Возбудитель

ВПГ 1,2 типа ЭБВ ЦМВ ВГЧ б типа М. pneumoniae С. pneumoniae

Ацикловир +

Инозин пранобекс + + + +

Интерферон альфа-2Ь + + + + +

Меглюмина акридонацетат + + + + +

Макролиды +

Aijumioetip (Ацикювир) получали 40 детей; инозин пранобекс (Изопри-нозин) - 42 ребенка, в случае обнаружения маркеров острой (обострения хронической) ЭБВ и ВГЧ 6 типа инфекции препарат назначали на 10 дней (3 курса) с перерывом между курсами 10 дней и сочетали с пролонгированной терапией интерфероном альфа-2Ь. Меглюмина акридонацетат (Циклоферон) назначали 28 детям по 150 мг (в зависимости от возраста по 1 — 3 таблетки в день) по схеме: 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 дня. Интерферон альфа-2р (Ви-ферон-свечи) назначили 59 детям: при ВПГ -1,2 курса, при ЦМВ и ЭБВ инфекции - 2-3 курса, микоплазмоз - 2-3 курса. Перерыв между курсами составлял 5 дней. При ЭБВ и ВГЧ 6 типа использовали пролонгированную терапию: по 1 свече 2 раза в день 10 дней, затем в течение 1 месяца 3 раза в неделю.

При выявлении экссудативного отита и дисфункции слуховой трубы выполняли продувание слуховых труб, пневмомассаж и эндоуральный электрофорез с лидазой № 10.

Анализ эффективности консервативной этиотропной терапии в зависимости от степени гипертрофии глоточной миндалины (Рисунок 1) и инфи-цированности пациентов (Рисунок 2) показал, что эффективной консервативная терапия являлась при гипертрофии аденоидных вегетаций И-й степени в 92,7% случаев, тогда как при гипертрофии аденоидных вегетаций III-й степени эффект получен лишь у 32,1% детей (67,9% пациентам выполнена адено-томия).

(32,1%) |

136(67,9%) |

■ аденоиды Н-й

степени и аденоиды III-й степени

клиническая аденотомия эффективность

Рисунок 1. Эффективность этиотропной терапии в зависимости от степени гипертрофии глоточной миндалины п=108 (100%) Этиотропное лечение было эффективным в 100% случаев у пациентов с сочетанием атипичных патогенов, в 76,9% случаев - при моноинфицировании атипичными возбудителями. В 75,7% случаев положительный клинический результат получен у пациентов с герпетическим моноинфицированием, в 65,5% случаев - у детей с сочетанием герпесвирусов и атипичных патогенов. Меньшей эффективностью отличалось этиотропное лечение в случае сочетания герпесвирусов — 30,8%.

положительный результат аденотомия

Рисунок 2. Эффективность этиотропной терапии в зависимости от варианта инфицирования п=108 (100%)

Результаты лечения оценивали через 3 и 6 месяцев по окончанию курса терапии по следующим объективным критериям:

1. Оториноларингологическпй (уменьшение аденоидных вегетаций, отсутствие признаков аденоидита - для пациентов группы консервативного лечения, тимпатограмма тип А);

2. Инфекционный (уменьшение количества респираторных заболеваний, оценивали за период 6 месяцев);

3. Микробиологический (отсутствие роста патогенной флоры);

4. Серологический (отсутствие диагностически значимых титров ^ к выявленным патогенам);

5. Функциональный (нормализация пиковой скорости выдоха и ЭКГ).

На основании эндоскопического осмотра отмечена положительная

динамика у пациентов 1-й группы (консервативное лечение): до начала терапии в группе наблюдалось 75% детей с гипертрофией аденоидных вегетаций Н-й степени и 25% Ш-й степени, через 3 месяца гипертрофия аденоидных вегетаций П-й степени выявлена у 55,9%, Ш-й степени - у 16,2%, 1-й степени -у 27,9% пациентов (Таблица 4). Через 6 месяцев гипертрофия аденоидных вегетаций П-й степени выявлена у 57,4% детей, Ш-й степени - у 19,1%, 1-й степени - у 23,5% пациентов.

Таблица 4. Степень гипертрофии аденоидных вегетаций у детей 1-й группы при динамическом наблюдении (п=68)

Увеличение глоточной миндалины п=68 (100%) Периоды наблюдения

До лечения Через 3 месяца после лечения Через 6 месяцев после лечения

Аденоидные вегетации 1-й степени 0 19 (27,9) 16(23,5)

Аденоидные вегетации 11-й степени 51 (75,0) 38 (55,9) 39 (57,4)

Аденоидные вегетации Ш-й степени 17 (25,0) 11(16,2) 13 (19,1)

Отсутствовали признаки воспаления глоточной миндалины через 3 месяца у 75% пациентов, через 6 месяцев признаки отечно-катаральной формы аденоидита определялись у 29,4% пациентов, гнойная форма у 1 ребенка

(1,5%), отсутствовали признаки воспаления глоточной миндалины у 69,1% пациентов.

Через 3 месяца после лечения нормализация тубарной функции (тим-панограмма типа А) отмечалась чаще у пациентов 1-й и 3-й групп (85,3 и 70%, соответственно) (Таблица 5). Через 3 месяца после проведенной адено-томии тимпатограмма тип А регистрировалась у меньшего числа детей (57,1%). Через 6 месяцев чаще признаки тубарной дисфункции отмечались у детей 1-й и 2-й групп (14,7 и 17,2%, соответственно), тогда как у 95% детей в 3-й группе регистрировали бинауральный тип А.

Таблица 5. Тимпанометрия в группах через 3 и 6 месяцев после лечения

(п=143)

Тип тнмпанометрии 1-я группа (п=68,100%) 2-я группа (п=35,Ю0%) 3-я группа (п=40,100%)

До лечения Через 3 месяца Через 6 месяцев До лечения Через 3 месяца Через 6 месяцев До лечения Через 3 месяца Через 6 месяцев

Бинауральный тип А 47 (69,2) 58 (85,3) 58 (85,3) 6 (17,1) 20 (57,1) 29" (82,8) 7 (17,5) 28 (70) 38" (95)

Односторонний тип С 8 (11,7) 4 (5,9) 3 (4,4) 8 (22,9) 3 (8,6) 2 (5,7) 5 (12,5) 2 (5,0) 0

Бинауральный тип С 7 (10,3) 3 (4,4) 3 (4,4) 4 (11,4) 3 (8,6) 1 (2,9) 5 (12,5) 2 (5,0) 0

Односторонний тип В 2 (2,9) 1 (1,5) 1 (1,5) 8 (22,9) 5 (14,2) 2 (5,7) 10 (25,0) 4 (10,0) 1 (2,5)

Бинауральный тип В 3 (4,4) 2 (2,9) 2 (2,9) 6 (17,1) 3 (8,6) 0 9 (22,5) 3 (7,5) 1 (2,5)

Тип В и тип С 1 (1,5) 0 1 (1,5) 3 (8,6) 1 (2,9) 1 (2,9) 4 (10,0) 1 (2,5) 0

Отсутствие стойкой положительной динамики объяснялось сохраняющимся объемом лимфоидной ткани носоглотки, что наблюдалось у пациентов с сочетанием нескольких герпесвирусов в группе этиотропного лечения. Во 2-й группе сохраняющееся частые ОРЗ замедляли восстановление функции слуховой трубы.

Наибольшее количество ОРЗ за 6 месяцев наблюдения зарегистрировано у пациентов 2-й группы (3,3 ± 0,7 эпизода), меньшее число в 1-й группе

(1,8 ± 0,8 эпизода), статистически значимое сокращение количество эпизодов ОРЗ (р<0,05) установлено у детей 3-й группы (1,1 ± 0,4 эпизода).

Нормоценоз носоглотки чаще (р<0,01) регистрировался через 3 месяца у пациентов 1-й и 3-й групп, тогда как во 2-й группе - в 3 раза реже. Через 6 месяцев отмечено уменьшение числа детей с нормоценозом носоглотки в 1-й и 2-й группах, тогда как в 3-й группе количество пациентов с нормоценозом носоглотки возросло (Рисунок 3). После аденотомии во 2-й группе отмечалась полная или частичная смена патогенной флоры носоглотки, что, может быть, связанно с совместным пребыванием в одном отделении пациентов с различной гнойной ЛОР патологией.

н хирургическое

лечение, 2-я группа и комбинированное лечение, 3-я группа

через 3 месяца через 6 месяцев _Достоверность различий между группами (р<0,01) 1/2 , 2/3__

Рисунок 3. Эффективность лечения (микробиологический контроль - нормоценоз носоглотки)

Диагностически значимые титры Ig к герпесвирусам, М. pneumoniae, C.pneumoniae через 3 месяца от начала лечения определяли достоверно (р<0,01) в большем числе случаев у детей 2-й группы - 68,6%, тогда как в 1-й и 3-й — 32,4 и 27,5%, соответственно. На 6-ом месяце катамнестического наблюдения, количество серопозитивных пациентов увеличилось во всех группах и составило 45,6%, 74,3% и 32,5% в 1-й, 2-й и 3-й группах, соответственно, что связано со способностью герпесвирусов и атипичной флоры к персистенции, а так же с возможной внутрисемейной циркуляцией патогенов. В ходе исследования мы наблюдали тяжелые осложнения после проведенной аденотомии у 4 (11,2%) детей, связанные с активацией атипичной и патогенной микрофлоры, а так же герпетической инфекции, в том числе и

случай тяжелого исхода аденотомии (сепсис: двусторонняя деструктивная пневмония, миоперикардит).

Спустя 3 месяца после лечения отмечено улучшение показателей ЭКГ во всех группах пациентов (р<0,05). Наличие изменений определялось чаще в 1-й и 2-й, чем в 3-й и группе (23,5, 20 и 12,5%, соответственно). Аналогичная тенденция отмечалась и в отношении пиковой скорости выдоха. Снижение этого показателя через 3 месяца после лечения зарегистрировано у 16,2% детей 1-й, у 14,3% - 2-й группы, наилучший результат отмечался у детей 3-й группы, у которых отсутствие нормализации пиковой скорости выдоха отмечалось только у 7,5% пациентов. К 6 месяцу катамнестического наблюдения ЭКГ изменения регистрировались у 10,3% пациентов 1-й группы, 11,4% детей — 2-й группы и у 5% - 3-й группы. Снижение пиковой скорости выдоха не выявлено ни у одного ребенка в 3-й группе, тогда как в 1-й и 2-й группах отмечено у 5,8 и 5,7%, соответственно.

На основании бальной системы субъективной оценки пациентов' и их родителей (0 -признак не выражен; 1 - выражен умеренно; 2 - выражен значительно) функция носового дыхания была лучше у детей 3-й группы. Явления лимфаденопатии менее выражены у пациентов 1-й и 3-й групп (Таблица 6).

Таблица 6. Оценка эффективности лечения ЧБД с ХА (п=143)

Клинические симптомы 1-я группа (а=68) 2-я группа (п=35) 3-я группа(п=40)

до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

Затруднение носового дыхания 1,25±0,37 0,63±0,17* 1,82±0,28 0,28±0,24* 1,90±0,18 0,18±0,12*

Лимфаденопатия 0,80±0,20 0,40±0,23* 1,17±0,36 0,84±0,23* 1,25±0,34 0,24±0,14*

Рассматривая каждый случай отсутствия положительной динамики по выбранным критериям оценки эффективности лечения через 6 месяцев этио-тропная терапия назначена пациентам во 2-й группе, оперативное лечение,-(повторное или первичное) потребовалось 14 пациентам в 1-й группе, 6 детям во 2-й группе и 2 пациентам в 3-й группе (Таблица 7).

Таблица 7. Хирургические вмешательства в группах через 6 месяцев после проведенного лечения (п=143)

Вид операции 1-я группа п=68 (100%) 2-я группа п=35 (100%) 3-я группа п=40 (100%)

Адепотомця 10(14,7) 1 (2,9) . 0

Деструкция трубных миндалин 0 2 (5,7) 0

Тимпаностомия 0 3 (8,6) 2(5)

Адепотомця + тимпаностоммя 4 (5,9)

Всего 14 (20,6) 7(17,2) 2(5)

На основании проведенных исследований, как собственных, так и результатов полученных другими исследователями в этой области, разработан алгоритм диагностики и лечения хронического аденоидита у часто болеющих детей инфицированных герпесвирусами и атипичной флорой (Рисунок 4).

ВЫВОДЫ

1. Основными клиническими симптомами, указывающими на наличие герпесвирусного и/или атипичного инфицирования, у часто болеющих детей с хроническим аденоидитом являются регионарный шейный лимфаденит (58,7%), а также рецидивирующий экссудативный средний отит (52,4%).

2. Инфицированность часто болеющих детей с хроническим аденоидитом герпесвирусами и атипичными возбудителями составляет 82,2% с преобладанием цитомегаловируса (43,4%), Эпштейна - Барр вируса (42%), вируса герпеса человека б типа (42%) над атипичными патогенами - Chlamidia pneumoniae (26,6%) и Mycoplasma pneumoniae (24,5%).

3. Вне зависимости от наличия инфицирования герпесвирусами и атипичными патогенами преобладающей патогенной и условно-патогенной флорой у часто болеющих детей с хроническим аденоидитом являются S.aureus, S.pneumoniae, Н.influenzae, инфицирование способствует развитию гнойной формы обострения хронического аденоидита с достоверно (р<0,01) высокой частотой обнаружения M.catarrhalis (71,8%).

Рисунок 4. Алгоритм диагностики и лечения ХА у ЧБД

/Янамнез п жалобы: •герпесвирусная нлн атипичная инфекция у матери во время беременности; •инфицирование улиц ближайшего окружения; ♦рецидивирующий средний отит: • эпизоды ОРЗ более 10-14 раз в ■сеа_

<

ЧБД с ХА

,_4_

/Осмотр, эндоскопическое обследование, тимпатшетрюг •шейная лимфадеиопатия; •аденоидные вегетацииИ-Ш-й степени;

•преобладание гнойных форм обострения хронического аденоцдита; -•тимпанометрнческая кривая тип В. .

Функциональные тесты: •снижение пиковой скорости выдох;!; •браднкардня или браднарнтмпя на ЭКГ.

1. ПФА сыворотки крови, определение антител IgM, IgG к антигенам: ЦМВ, ВПГ 1 и 2 типа M pneimioniae и C.pneimioniae, ЭБВ (ЕА rgG, VCA IgM н IgG, EBNA IgG).

2. ПЦР мазки из носоглотки: ЦМВ, ЭБВ,ВГЧ6 типа.

3. Консультация инфекциониста.

4. Микробиологическая идентификация флоры носоглотки.

Герпес группа: противовирусные препараты

Атипичные: а/б макршнщы Юдней

Герпес+агнпнчиые: а/б макршмды + противовирусные

Контроль эффективности лечения через 6 месяцев: оторнноларннгологнческнн (эндоскопия, тнмпаиометрня), микробиологически)!, функциональные тесты (ЭКГ и ПСВ).

Нарастание или отсутствие изменений клинической симптоматики - оперативное лечение (при условии положительной серологической динамики).

4. При наличии инфицирования у часто болеющих детей с хроническим аденоидитом чаще, чем у неинфицированных (45,8 и 25,2%, соответственно) регистрируются функциональные изменения сердечно-сосудистой системы, которые характеризуются нарушением ритма с тенденцией к брадиаритмии, а также чаще отмечается снижение пиковой скорости выдоха (34,3 и 22,5%, соответственно).

5. Наиболее эффективным лечением хронического аденоидита у часто болеющих детей инфицированных герпесвирусами и атипичными патогенами, является комбинированный метод, включающий аденотомию с назначением в предоперационном периоде антибактериальных и противовирусных препаратов (95%), тогда как при оперативном и консервативном эффективность ниже (81,2 и 50%, соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У часто болеющих детей с хроническим аденоидитом перед адено-томией следует проводить серологическую (ИФА) и молекулярно-биологическую (ПЦР) диагностику с целью выявления вирусов герпесгруппы (простого герпеса 1, 2 типа, Эпштейна - Барр вируса, цитомегаловируса, герпеса человека 6 типа) и возбудителей атипичных инфекций (Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae) по следующим критериями отбора:

• патологическое течение беременности у матери; наличие маркеров герпетического или атипичного инфицирования, первичная или обострение хронической инфекции во время беременности; установленное инфицирование лиц ближайшего окружения;

• рецидивирующий экссудативный отит, увеличение лимфатических узлов шейной группы; длительный субфебрилитет.

• количество острых респираторных заболеваний более 10-14 раз в год.

• гипертрофия аденоидных вегетаций Ш-й степени с преобладанием гнойной формы обострения хронического аденоидита; тимпанометрическая кривая типа В.

• контаминация носоглотки Moraxella catarrhalis.

• преобладание на электрокардиограмме брадикардии и аритмии; снижение пиковой скорости выдоха.

2. ПЦР метод диагностики (мазки из носоглотки) целесообразно использовать для подтверждения инфицирования лимфотропными герпесвиру-сами - цитомегаловирус, Эпштейна - Барр вирус, вирус герпеса человека 6 типа. Для таких инфекций как вирус простого герпеса 1, 2 типа, Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae - ПЦР диагностика не информативна.

3. При выявлении вирусов герпесгруппы и атипичных возбудителей рекомендовано назначение антибактериальных этиотропных препаратов группы макролидов, а также противовирусных и иммуномодулирующих препаратов (инозин пронабекс, ацикловир, меглюмин акридонацетат, интерферон альфа-2Р). После проведенного лечения необходим серологический контроль в сроки через 3 и 6 месяцев. Оценку результатов полученных исследований рекомендуется проводить совместно с инфекционистом-педиатром. Для исключения реинфекции рекомендуется обследование лиц ближайшего окружения пациента.

4. Для предотвращения развития послеоперационных осложнений у часто болеющих детей с хроническим аденоидитом, инфицированных герпе-свирусами и атипичной микрофлорой, аденотомию не следует проводить на фоне острой или обострения хронической инфекции (подтвержденной результатами ИФА и ПЦР).

Список печатных работ

1. Часто болеющие дети: этиология и лечение 20 лет спустя / A.A. Афанасьева, М.С. Савенкова, B.C. Минасян, А.К. Абдулаев, С.И. Тюркина // Детские инфекции, 2009.-JV® 4.-С.27-34.

2. Профилактика и лечение респираторных заболеваний у часто болеющих детей топическими бактериальными лизатами / A.A. Афанасьева, М.С. Савенкова, B.C. Минасян, С.И. Тюркина // Вопросы современной педиатрии, 2009.-№ 6.-С.92-96.

3. Результаты комплексного обследования часто болеющих детей с адено-идитами / Тюркина С.И., Минасян B.C., Савенкова М.С., Китайгородский А.П. // Материалы XII конгресса детских инфекционистов России.

- Москва, 2010. - С. 86-86.

4. Лечебно-профилактическая эффективность бактериальных лиза-тов при респираторных заболеваниях у часто болеющих детей /A.A. Афанасьева, М.С. Савенкова, B.C. Минасян, С.И. Тюркина // Детские инфекции, 2010.-JV» 1.-С.44-49.

5. Лечение часто болеющих детей со смешанной инфекцией / М.С. Савенкова, A.A. Афанасьева, B.C. Минасян, С.И. Тюркина // Вопросы современной педиатрии, 2011.-JY® 4.-С.83-88.

6. Лечение и профилактика аденоидитов бактериалышмн лизатами у часто болеющих детей /С.И. Тюркина, B.C. Минасян, М.С. Савенкова, А.П. Китайгородский, Н.В. Овечкина, Т.Г. Кац, Т.А. Лапшина //Детские инфекции, 2013.-№ 1.-С.26-30.

7. Функциональные изменения у детей с заболеваниями лимфоглоточного кольца / Тюркина С.И., Минасян B.C., Савенкова М.С., Китайгородский А.П., Клендар К.В. // Материалы XII конгресса детских инфекционистов России. - Москва, 2013.- С. 68.

8. Особенности течения хронического аденоидита у часто болеющих детей инфицированных герпесвнрусами и атипичными патогенами /С.И. Тюркнна, B.C. Минасян, М.С. Савенкова // Вестннк РГМУ, 2015.-JV» 1.-С.34-38.

9. Хронический аденоидит у часто болеющих детей с герпетической и атипичной инфекцией / Тюркина С.И., Минасян B.C., Савенкова М.С., Буллих A.B. // Материалы XIII научно-практической конференции фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии.

- Москва, 2015. - С. 61-62.

10. Структура инфицирования и влияние герпесвнрусов и атипичных патогенов на течение хронического аденоидита в группе часто бо-

леющих детей /С.И.Тюркина, В.С.Минасян, М.С.Савенкова, A.B. Буллих // Российская оториноларингология, 2015. - №4.- С.25-29.

Список сокращений:

ИФА - иммуноферментный анализ ПЦР - полимеразная цепная реакция ХА - хронический аденоидит ЧБД - часто болеющие дети ЭКГ - электрокардиография

Подписано в печать: 28.08.2015 Объем: 1,10 усл. п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 445 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г.Москва, пр-т Вернадского, д. 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru