Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Передняя фораминотомия в лечении грыж межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника

На правах рукописи

Лунина Евгения Сергеевна

ПЕРЕДНЯЯ ФОРАМИНОТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ ГРЫЖ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

14.01.18. - нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2010

003492548

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель

доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук

Ведущее учреждение

Научный центр неврологии РАМН

Защита состоится "_"_2010 г. в «1300» часов

на заседании диссертационного совета Д.0011.025.01 при НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН по адресу: 125047, Москва, ул. 4-я Тверская - Ямская, д. 16 Телефоны: 251 - 35 - 42,251 - 65 - 26

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ нейрохирургии

им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН

Автореферат разослан "_"_2010 г.

Григорян Юрий Алексеевич

Гуща Артем Олегович Шагинян Гиа Гарегинович

Ученый секретарь диссертационного совета л доктор медицинских наук, профессор

Лошаков В. А.

Список сокращений

ГМД - грыжа межпозвонкового диска

ИБ- ивдекс боли

КТ - компьютерная томография

МПД - межпозвонковый диск

МРТ - магнитно - резонансная томография

ПФТ - передняя фораминотомия

ТМО - твердая мозговая оболочка

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Болевой синдром и разнообразные неврологические синдромы, возникающие в результате дегенеративно-дистрофического поражения шейного отдела позвоночника, приводят к значительным нарушениям трудовой и социальной адаптации. Среди причин временной потери трудоспособности и инвалидизации эти заболевания по-прежнему занимают одно из первых мест, что определяет их высокую социальную значимость. Боль в шейном отделе позвоночника с иррадиацией в руку наблюдается у 1/3 пациентов при дегенеративно-дистрофических поражениях шейного отдела позвоночника, что в 40% случаев обусловлено наличием грыжевых выпячиваний межпозвонковых дисков [Гуща А. О., 2007; Кузнецов В. Ф., 2004; Попелянский Я. Ю., 1989; Rothman R., Simeone F., 1992].

Частота грыж межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника составляет 50 случаев на 100.000 населения и отмечается преобладание их у мужчин среднего возраста [Гуща А. О., 1997; Лившиц А. В., 1990].

При наличии компрессионного радикулярного синдрома, не поддающегося консервативной терапии, нейрохирургическое вмешательство, направленное на декомпрессию нервного корешка, производится как задними, так и передними доступами, включающими пункционные, эндоскопические и открытые хирургические методики. Различные варианты задних подходов, от ламинэктомии до фораминотомии, обеспечивая декомпрессию нервных структур, не предназначены для полноценного удаления грыжевых выпячиваний межпозвонкового диска и остеофитов вследствие высокого риска тракционного повреждения спинного мозга [Басков А. В. и др., 2006;

Берснев В, П. и др., 2008; Борзунов А. Н. и др., 1999; Гуща А. О., Шевелев И. Н., 2002; Давыдов Е. А, Гусева JI. Г., 2008; Древаль О. Н. и др., 2006; Степанян М. А., 2000; Шулев Ю. А. и др., 2008.; Fager С., 1998.; Satomi К. et al., 1994.; Sawin Р. D. et al., 1998.; Simeone F. A., 1992].

В клинической практике широко используются передние доступы, варьирующие от полной или частичной корпорэктомии с последующей фиксацией до "чистой" дискэктомии без иммобилизации. Применение клинически обоснованной передней хирургической методики приводит к декомпрессии нервно-сосудистых структур, но сопровождается нарушением стабильности и подвижности на уровне оперированного сегмента, а также ускоряет дегенеративные изменения на соседних уровнях шейного отдела позвоночника [Гуща А. О. и др., 2006; Мукбиль Д. А. и др., 2006; Шевелев И. Н. и др., 2002, Apfelbaum R. I. et al., 2000]

Пункционные и эндоскопические методы имеют преимущество над другими методиками благодаря малой травматизации мышц, костных структур, более низкому риску повреждения сосудов и нервов, отсутствию выраженных послеоперационных рубцово-спаечных процессов. Однако при наличии остеофитов и свободных фрагментов диска в позвоночном канале эти методики становятся малоэффективными. Применение вышеуказанных методик в клинической практике ограничено из-за значительного преобладания пациентов с выраженными дегенеративными изменениями позвоночника и сопровождающими их неврологическими нарушениями [Гуща А. О. и др., 2007; Зозуля Ю. А. и др., 1992; Иваненко А. В.и др., 2006; Сак Л. Д, Зубаиров Е. X., 2006].

Многообразие используемых доступов свидетельствует об отсутствии четко определенной хирургической тактики лечения у пациентов с различными неврологическими синдромами, возникающими вследствие дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника [Гуща А. О., 2007; Шулев Ю. А.и др., 2006].

В настоящее время остается актуальным вопрос о разработке методики оптимальной декомпрессии нервного корешка, сдавленного грыжей цервикального межпозвонкового диска. Создаваемая хирургическая методика должна обладать минимальным травмирующим воздействием на костно-связочные и нервные структуры при одновременном сохранении стабильности и подвижности шейного отдела позвоночника.

Н. D. Jho (1996, 1997, 2002) предложил методику передней фораминомии, при которой обеспечивалась адекватная декомпрессия нервных структур без их существенной травматизации, а также сохранялась стабильность и функциональная подвижность

оперируемого сегмента у пациентов с компрессионным радикулярным синдромом при латеральных грыжах и остеофитах на шейном уровне. Для широкого клинического использования этой методики требуется уточнение методических аспектов операции и детальная оценка полученных результатов, что позволит сформулировать показания к ее адекватному применению и улучшить результаты лечения пациентов с компрессионными цервикальными радикулопатиями.

Цель исследования.

Целью настоящей работы является улучшение результатов лечения цервикальных радикулопатических синдромов, обусловленных латеральными грыжами шейных межпозвонковых дисков.

Задачи исследования.

1. Клинико-неврологическая оценка эффективности передней фораминотомии в лечении цервикальной радикулопатии у пациентов с латеральными грыжами межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника.

2. Уточнение методических аспектов проведения микрохирургической цервикальной передней фораминотомии.

3. Нейрорентгенологическая оценка последствий микрохирургической передней фораминотомии у пациентов с латеральными грыжами межпозвонковых дисков.

4. Разработка показаний к проведению микрохирургической передней фораминотомии при латеральных грыжах межпозвонковых дисков и остеофитах шейного отдела позвоночника.

5. Определение противопоказаний к использованию микрохирургической передней фораминотомии у пациентов с дегенеративными поражениями шейного отдела позвоночника

Научная новизна.

Уточнена методика минимально инвазивной микрохирургической передней фораминотомии для лечения пациентов со спондилогенной компрессионной цервикальной радикулопатией.

Произведена оценка результатов и показана высокая эффективность микрохирургической передней фораминотомии у пациентов с латеральными грыжами и остеофитами на шейном уровне.

Разработаны показания и уточнены противопоказания, основанные на тщательном неврологическом анализе и результатах MPT, КТ и функциональной спондилографии, к проведению микрохирургической передней фораминотомии.

Практическая ценность.

Полученные результаты показали высокую эффективность применения методики цервикальной передней фораминотомии для устранения спондилогенных неврологических нарушений с сохранением стабильности и функциональной подвижности позвоночника на уровне оперированного сегмента. Это позволяет рекомендовать микрохирургическую переднюю фораминотомию в качестве ведущего метода хирургического лечения латеральных грыж межпозвонковых дисков и остеофитов на шейном уровне позвоночника.

Методика микрохирургической передней фораминотомии также обоснована с экономической точки зрения в силу отсутствия необходимости имплантации дорогостоящих стабилизирующих систем и минимизации пребывания пациентов в стационаре.

Внедрение в практику.

Методика микрохирургической передней фораминотомии в лечении радикулопатических синдромов при латеральных грыжах межпозвонковых дисков и остеофитах на шейном уровне позвоночника применяется в практической работе нейрохирургического отделения ФГУ "Лечебно-реабилитационный центр Росздрава" г. Москвы.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Микрохирургическая передняя фораминотомии позволяет обеспечить полноценную декомпрессию нервных структур у пациентов с синдромом цервикальной радикулопатии при сохранении стабильности и функциональной подвижности позвоночного сегмента на оперированном уровне.

2. Основным методическим аспектом проведения микрохирургической передней фораминотомии при латеральных грыжах шейных межпозвонковых дисков и остеофитах является резекция унковертебрального сочленения, в результате которой достигается оптимальная декомпрессия нервного корешка при

адекватной визуализации корешкового отверстия и латеральных отделов позвоночного канала.

3. Микрохирургическая передняя фораминотомия при соответствующем отборе пациентов является высокоэффективным методом хирургического лечения компрессионных радикулопатий при латеральных грыжах межпозвонковых дисков и остеофитах на шейном уровне позвоночника.

Апробация работы.

Основные положения диссертации обсуждались на заседании кафедры неврологии с курсом нейрохирургии Института усовершенствования врачей ФГУ "Национальный медико-хирургический центр им. Н.Н. Пирогова Росздрава", материалы диссертации докладывались на научных конгрессах Black sea Neurosurgical congress, 2007, 2009 гг. и на научных конференциях «Поленовские чтения», СПб - 2008,2009 гг..

По материалам диссертации опубликованы 5 научных работ в виде журнальных статей и тезисов научных съездов и конференций.

Официальная апробация диссертации проведена 08.06.2009 на заседании кафедр неврологии с курсом нейрохирургии и хирургии с курсом травматологии и ортопедии Института усовершенствования врачей ФГУ "Национальный медико-хирургический центр им. Н.Н. Пирогова Росздрава".

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 135 страницах, содержит 43 рисунка и 3 таблицы. Указатель литературы включает 134 названия, из них 60 отечественных и 74 зарубежных.

Содержание работы.

Материал и методы исследования.

Материалом исследования послужили результаты клинического обследования и хирургического лечения с использованием методики ПФТ у 51 пациента с латеральными грыжами межпозвонковых дисков и остеофитами на шейном уровне позвоночника в период с 2001 по 2009 год.

В представленной группе больных отмечается преобладание пациентов мужского пола (мужчин - 30, женщин - 21), а возраст больных колебался от 18 до 64 лет при среднем значении 44 года.

Во всех случаях проведено комплексное обследование пациентов до- и после хирургического вмешательства. Детально анализировались жалобы, развитие заболевания, ведущие клинические и неврологические симптомы, эффективность ранее проведенных лечебных мероприятий, а также динамика неврологических симптомов после проведения ПФТ. Во всех наблюдениях до- и после ПФТ проводились MPT, КТ и функциональная спондилография шейного отдела позвоночника.

У всех пациентов помимо локальной болезненности в шейном отделе позвоночника определялась корешковая боль в руке, характеризующаяся распространением по соответствующим дерматомам. Общая продолжительность корешкового синдрома составляла от 1 месяца до 5 лет, а длительность последнего обострения от 1 до 6 месяцев.

Наиболее часто грыжи межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника локализовались на уровнях С5-С6 (24 случая) и С6-С7 (21 случай), реже на уровне СЗ-4 у 1 и на уровне С4-5 у 2 пациентов. Сочетанные поражения наблюдались только в 3 случаях: на уровнях СЗ-4 и С4-5 - у 2 и на уровнях С5-6 и С6-7 - у 1 больного.

Во всей группе пациентов грыжи шейных МПД были латерализованными, причем правостороннее расположение грыж межпозвонковых дисков наблюдалось у 27 (53%) пациентов, а левостороннее у 24 (47%) пациентов.

Оценка интенсивности болевого синдрома основывалась на определении Индекса Боли (ИБ, Pain Index, L.M. Oldervoll). Применение индекса оценки болевого синдрома позволяет охарактеризовать интенсивность боли, ее влияние на различные аспекты жизнедеятельности (работа, отдых, социальные и семейные функции). Расчет Индекса Боли проводится путем умножения друг на друга баллов, характеризующих следующие четыре показателя: локализация боли, продолжительность боли, ограничение трудоспособности,

ограничение в социальной сфере. До проведения хирургического лечения усредненное значение Индекса Боли для отдельного пациента в представленной группе составило 7.2 баллов.

На начальных этапах проявления компрессионного корешкового синдрома у 48 пациентов возникли чувствительные нарушения в виде снижения болевой, температурной и тактильной чувствительности, а у 3 развилась болевая гиперестезии и гиперпатия. У больных с длительным компрессионным корешковым синдромом отмечались различные проявления двигательных расстройств. У 29 пациентов отнесенных к группе с моторным дефицитом присутствовала слабость в пальцах кисти, а также снижение силы двуглавой и трехглавой мышц (4-5 баллов). Сухожильные рефлексы у этих пациентов были снижены незначительно и существенной разницы с изменениями сухожильных рефлексов в группе больных с сохранной двигательной активностью не было зафиксировано (таб. № 1).

У 5 (10%) пациентов при наличии значительного размера грыжевых выпячиваний помимо радикулопатического синдрома имелись клинические проявления миелопатии. Длительность радикулярных проявлений (чувствительные и двигательные нарушения) у пациентов в этой группе составила около 1 года. Миелопатические расстройства возникали и прогрессировали в последние месяцы перед проведением хирургического вмешательства. За последние 1-2 месяца у 2 пациентов из этой группы развился гемипарез до 3-х баллов со снижением болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне тела (синдром Броун-Секара). В течение последнего месяца до поступления в клинику у остальных 3-х пациентов развился тетрапарез, степень которого составляла 3-4 балла. У всех пациентов с миелопатическими расстройствами в паретичных верхних конечностях наблюдалось снижение мышечного тонуса с выраженным снижением до полного отсутствия сухожильных рефлексов, а в нижних конечностях наблюдался мышечный гипертонус по спастическому типу с повышением сухожильных рефлексов. Нарушения функций тазовых органов, проявляющиеся императивными позывами и периодическим недержанием, наблюдались у всех пациентов с миелопатическим синдромом.

Анализ частоты поражения нервных корешков показал, что наиболее часто в патологический процесс вовлекались С6 и С7 нервные корешки; С4 корешок - у 1, С5 - у 2, Сб - у 24, С7 - у 20, С8 - у 1 больного. Сочетанные поражения С4 и С5 корешков наблюдались у 2, а С6 и С7 - у 1 пациента.

Таблица 1. Неврологические проявления цервикальных грыж межпозвонковых дисков

Количество Частота

Неврологические симптомы пациентов

Болевой синдром

Шея 51 100

Радикулярная боль в руке 51 100

Сенсорный дефицит 51 100

- Гипестезия 48 94

- Гиперестезия и гиперпатия 3 5.9

Двигательные нарушения 34 66.7

- Корешковый парез 29 56.9

- Гемипарез 2 3.9

- Тетрапарез 3 5.9

Нарушение функций 5 9.8

тазовых органов

Сухожильные рефлексы

снижение (верхняя 29 57

конечность)

5 9.8

- отсутствуют (верхние

конечности) 5 9.8

- повышение (нижние

конечности)

По МРТ во всех случаях определялись латерализованные (подсвязочные и секвестрированные) грыжи межпозвонковых дисков и наблюдалось сужение просвета корешкового канала более чем на 1/3 его поперечного размера. Компрессионно - ишемические изменения спинного мозга отмечены у 5 пациентов с клиникой миелопатии при больших размерах грыж МПД.

В результате КТ исследования наличие остеофитов было обнаружено у 15 пациентов в области расположения грыжи межпозвонкового диска.

Спондилография с функциональными пробами не выявила ни в одном из наблюдений выраженный дегенеративный стеноз,

кифотическую деформацию и сегментарную нестабильность в шейном отделе позвоночника.

Хирургическое лечение.

Пациенты во время оперативного вмешательства располагались на спине с умеренным разгибанием шейного отдела позвоночника, но при этом обеспечивался минимальный поворот головы в противоположную от планируемого доступа сторону.

С помощью флюороскопического аппарата определяли уровень планируемого оперативного вмешательства и проводили разметку хирургического доступа согласно уровню локализации грыжи межпозвонкового диска.

Доступ производили со стороны радикулопатического синдрома соответственно латерализации грыжи межпозвонкового диска. Поперечный разрез кожи длиной 3-4 см на уровне предполагаемого вмешательства планировали так, чтобы латеральный край кивательной мышцы проецировался на границе его средней и наружной трети.

После разреза кожи по разметке подкожную мышцу шеи рассекали вдоль раны и путем поэтапной диссекции трахея с пищеводом смещались медиально, а сосудисто-нервный пучок - латерально. Тупым путем обнажали длинную мышцу шеи и латеральные отделы передней поверхности тел позвонков.

Прилежащие к телам позвонков внутренние отделы длинной мышцы шеи коагулировали и парциально иссекали на уровне межпозвонкового диска, что позволяло выделить медиальные отделы поперечных отростков смежных позвонков и унковертебральное сочленение, легко определяемое по вертикальному отклонению щели межпозвонкового диска.

Самые латеральные отделы фиброзного кольца межпозвонкового диска рассекали на протяжении 2-3 мм медиальнее от унковертебрального сочленения. Высокоскоростным бором удаляли смежные отделы позвонков вместе с основанием унковертебрального сочленения, кзади от которого располагается нервный корешок.

При наличии задних остеофитов тел позвонков направление костной резекции по мере ее углубления изменяли с передне-заднего на наружно-внутреннее. Расширение оперативного подхода в медиальном направлении для резекции остеофитов тел смежных позвонков на конечных этапах хирургического вмешательства позволяло обеспечить визуализацию твердой мозговой оболочки, покрывающей спинной мозг.

Основание унковертебрального сочленения резецировали так, чтобы сохранить латеральную часть крючковидного отростка. Тем самым достигалась не только полная декомпрессия и визуализация

корешка с дуральным мешком, но и уменьшение степени вероятности повреждения позвоночной артерии.

В результате резекции костных структур окончательные размеры сформированного округлого костного окна составили 5 - 8 мм (рис.1). Через образованный костный дефект с помощью конхотомов удаляли грыжевые массы, расположенные в латеральных отделах позвоночного канала под задней продольной связкой (рис.2). Эпидурально выпавшие фрагменты межпозвонкового диска при наличии дефекта в задней продольной связке, покрывающей нервный корешок и твердую мозговую оболочку спинного мозга, удаляли через имеющееся отверстие в связке.

После удаления выявленных грыжевых масс межпозвонкового диска производили резекцию задней продольной связки. Эта манипуляция является обязательным и необходимым этапом операции, позволяющим осуществить не только полноценную визуализацию и декомпрессию нервных структур, но и выявить скрытые под связкой фрагменты хрящевой ткани в эпидуральном пространстве.

После резекции задней продольной связки четко визуализируется дуральный мешок (дуральная декомпрессия) и свободно лежащий нервный корешок (рис.3).

Возникающее кровотечение из эпидуральных вен останавливали коагуляцией и тампонадой гемостатическими средствами.

Операция завершалась восстановлением целостности подкожной мышцы шеи и наложением внутрикожного шва с оставлением резинового выпускника на сутки.

Продолжительность одноуровневой передней цервикальной фораминотомии составляла в среднем 80 мин (от 50 до 100 мин).

Все пациенты были активизированы на следующие сутки после оперативного вмешательства. В представленной нами группе пациентов средняя продолжительность стационарного лечения составила 7 дней.

Ношение фиксирующего шейного воротника в послеоперационном периоде не являлось обязательным.

Общее число передних фораминотомий в представленной группе пациентов составило 54, так как 3 больных подверглись микрохирургическим эксплорациям на смежных уровнях шейного отдела позвоночника.

Рисунок 1. Костное окно при передней фораминотомии.

тЛ

Рисунок 3. Визуализация дурального мешка и нервного корешка.

Результаты передней фораминотомии.

Повреждения нервного корешка и позвоночной артерии по время проведения передней фораминотомии в представленной группе пациентов не наблюдались.

Интраоперационное повреждение твердой мозговой оболочки наблюдалось у 1 пациента. Нарушение целостности оболочки было обусловлено ее истончением и сращением с задними остеофитами. В процессе резекции остеофитов было отмечено истечение ликвора, что было устранено установкой фрагмента мышцы на область дефекта твердой оболочки с фиксирующей клеевой композицией.

В ближайшем послеоперационном периоде у 4 пациентов выявлен синдром Горнера, возникший в результате повреждения симпатического ствола из-за тракции и коагуляции длинной мышцы шеи. У всех этих пациентов синдром Горнера посил транзиторный характер и полностью регрессировал в течение 3-х месяцев.

Для оценки динамики неврологических проявлений применялась шкала Одом, согласно которой результаты оценивались как отличные, хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

Отличный результат - после операции в течение первых суток полностью регрессирует корешковый болевой синдром. Наблюдается положительная динамика двигательных и чувствительных нарушений с их окончательным восстановлением или с сохранением незначительных расстройств.

Хороший результат - на фоне регресса корешкового болевого синдрома сохраняются боли в проекции заинтересованного дерматома с мышечно-тоническим компонентом или нейровегетативными

проявлениями с тенденцией к уменьшению в ближайшем послеоперационном периоде - к концу 7 суток. Двигательные и чувствительные расстройства носят регрессирующий характер.

Удовлетворительный результат - происходит неполный регресс корешкового болевого синдрома к моменту выписки из стационара, присутствует стойкий миофасциальный болевой синдром, но без нарастания дооперационных неврологических нарушений.

Неудовлетворительный результат - усиление болевого синдрома с ограничением физической активности и появление после операции дополнительной неврологической симптоматики (выраженные парезы, сенсорные расстройства и нарушения функций тазовых органов).

В представленной группе оперированных пациентов отличные результаты наблюдались у 44 (86%) и хорошие результаты у 7 (14%) пациентов. Удовлетворительные и неудовлетворительные результаты хирургических вмешательств в анализируемой группе больных не отмечены.

В группе пациентов с отличными результатами на дооперационном этапе чувствительные выпадения проявлялись в виде гипестезий, а двигательные расстройства в виде слабости в пальцах кисти и снижения силы двуглавой и трехглавой мышц. После передней фораминотомии у этих пациентов корешковый болевой синдром в течение первых суток регрессировал полностью, а к моменту выписки из стационара сохранялись лишь незначительные регрессирующие чувствительные и двигательные расстройства. У больных со сниженными сухожильными рефлексами в течение ближайшего постоперационного наблюдения выявлено незначительное их повышение, т.е. к выписке отмечалась тенденция к их восстановлению.

В группе пациентов с хорошими результатами к моменту выписки корешковый болевой синдром не определялся. В эту группу вошли 7 пациентов, которые были прооперированы в сроки, превышающие 3 месяца от возникновения неврологических выпадений. У 2 из них на дооперационном этапе имелся двигательный корешковый парез (3 балла) с последующим послеоперационным его восстановлением до 4 баллов с сохранением легких чувствительных расстройств в виде гипестезии в зоне иннервации пораженного дерматома.

Среди пациентов с миелопатией отмечено заметное восстановление чувствительных и двигательных нарушений в течение первой послеоперационной недели. У 2 из них с синдромом Броун-Секара степень гемипареза (3 балла) снизилась (4 балла) с тенденцией к восстановлению чувствительных расстройств (контралатеральной гипестезии), а у 3 пациентов тетрапарез (2-3 балла) регрессировал (4 балла) и уменьшилась выраженность гиперпатических чувствительных

нарушений. Также у больных с миелопатическим синдромом отмечалось значительное восстановление функций тазовых органов через 8-10 дней после проведенного хирургического вмешательства.

Отдаленная эффективность передней фораминотомии оценена у 40 (78%) из 51 пациентов при среднем сроке наблюдения 3 года. Отличные результаты отмечены у 30 (75%) и хорошие - у 10 (25%) пациентов согласно критериям шкалы Одом.

В подгруппе из 10 пациентов с отдаленными хорошими результатами в ближайшем послеоперационном периоде критериям хорошего результата соответствовало клиническое состояние 7 больных, а у 3 остальных имелся отличный результат. За время наблюдения у этих 3 пациентов появились периодические неприятные болезненные ощущения в руке, легко контролируемые консервативной терапией. Повторное клиническое обследование и МРТ шейного отдела позвоночника показали, что радикулопатический синдром обусловлен Рубцовыми изменениями в области межпозвонкового отверстия, а не рецидивом грыжи межпозвонкового диска. У 7 пациентов с хорошими результатами в раннем послеоперационном периоде за время наблюдения выявлялись лишь остаточные легкие чувствительные расстройства в виде гипестезии в пораженном дерматоме.

В отдаленном периоде после проведения передней форамигомии усредненное значение ИБ достигло 0.04. При сравнении с аналогичным значением ИБ до хирургического вмешательства (7.2) можно отметил, его значительное снижение. Отсутствие в критериях оценки ИБ других и весьма важных клинико-инсгрументальных показателей эффективности лечения не позволяет рассматривать данный способ оценки результатов в качестве ведущего, основополагающего метода ретроспективного анализа и носит иллюстративный характер.

Нейровизуализационные (MPT, КТ) методики подтвердили минимальное воздействие на межпозвонковый диск, выявили четко отграниченную и незначительную резекцию костной ткани с сохранением тонкой перемычки между фораминотомным каналом и медиальной стенкой позвоночной артерии.

Удаление грыжи межпозвонкового диска сопровождалось расправлением субарахноидального пространства на оперированном уровне и восстановлением конфигурации твердой мозговой оболочки в латеральных отделах позвоночного канала и дуральной корешковой манжетки (рис. 4).

проведения хирургического вмешательства

После передней цервикальной фораминотомии на уровне С6-7 МПД

Рисунок 4. МРТ шейного отдела позвоночника, грыжа МПД С6-7

Рисунок 5. КТ шейного отдела позвоночника после передней фораминотомии.

Проводимая в раннем послеоперационном периоде МРТ иногда выявляет остаточное выбухание задней продольной связки в сторону позвоночного канала и создает впечатление о сохранившемся компрессионном воздействии в области корешкового канала. Подобный феномен обусловлен неполной резекцией задней продольной связки во время передней фораминотомии и не является дефектом хирургической техники. Незначительное выбухание остатков задней продольной связки также может быть вызвано скоплением крови и раневого экссудата вдоль раневого канала, что подтверждается специфическими МРТ признаками, характерными для распадающегося гемоглобина (яркий сигнал наТ1 взвешенных изображениях).

Анализ расположения и размеров раневого канала в передне-латеральных отделах оперированного позвоночного сегмента обнаружил, что зона оперативного доступа располагается на самом латеральном отделе тела позвонка и непосредственно прилежит к позвоночной артерии. Проведение передней фораминотомии сопровождается незначительным воздействием на межпозвонковый диск, большая часть которого остается интактной.

КТ четко визуализирует узкий костный раневой ход, размерами от 5 до 8 мм в диаметре, проходящий через основание унковертебрального сочленения с сохраненной латеральной его частью. Во всех наблюдениях подтверждено отсутствие имевшихся до хирургического вмешательства остеофитов на уровне оперированных сегментов (рис. 5).

При осуществлении доступа к нервному корешку резекция костной ткани осуществлялась вдоль плоскости межпозвонкового диска, который используется в качестве определяющего хирургического ориентира для обнажения передних отделов межпозвонкового

отверстия. Вследствие каудо-краниального наклона межпозвонкового диска в сагиттальной плоскости на среднем и нижнем шейном уровнях фораминотомный канал также отклоняется вверх по мере увеличения глубины костного доступа. Заднелатеральные отделы межпозвонкового диска могут быть открыты с минимальной резекцией унковертебрального сочленения. В этих случаях доступ проводится не вдоль края межпозвонкового диска, а путем создания костного канала в нижних отделах вышележащего или у верхнего края нижележащего позвонка (нижний и верхний транспедикулярные подходы).

По результатам послеоперационной функциональной спондилографии у всех оперированных пациентов подтверждено сохранение подвижности шейного отдела позвоночника и отсутствие патологических смещений на уровне проведения передней форамитомии. Минимальная резекция костных структур и незначительное хирургическое воздействие на межпозвонковый диск лежит в основе сохранения стабильности и функциональной подвижности на оперированном позвоночном сегменте.

Выводы.

1. Передняя фораминотомия представляет собой высокоэффективный метод малоинвазивного хирургического лечения компрессионных радикулопатий при латеральных грыжах шейных межпозвонковых дисков. Положительные результаты применения представленной методики достигнуты как в ближайшем (86% отличных и 14% хороших), так и в отдаленном (75% отличных и 25% хороших) послеоперационных периодах.

2. Цервикальная микрохирургическая передняя фораминотомия, основным методическим аспектом которой является резекция унковертебрального сочленения с минимальным воздействием на межпозвонковый диск, позволяет адекватно визуализировать корешковое отверстие и латеральные отделы позвоночного канала.

3. Микрохирургическая передняя фораминотомия обеспечивает полноценную декомпрессию нервных структур без нарушения стабильности и функциональной подвижности оперированного сегмента позвоночника и может быть проведена на смежных позвоночных уровнях у пациентов со спондилогенными цервикальными радикулопатиями.

4. Показания к проведению цервикальной передней фораминотомии включают следующие критерии:

- корешковый болевой синдром при отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии в течение 1-2 месяцев

- стойкие или прогрессирующие радикулярные сенсорные и двигательные выпадения, а также появление признаков миелопатии

- подтвержденные с помощью МРТ и КТ латерализованные грыжи и/или задние остеофиты на уровне соответствующего шейного позвоночного сегмента

5. Передняя фораминотомия в качестве ведущей методики хирургического лечения цервикальных спондилогенных радикулопатий не должна применяться при центральной локализации грыж и остеофитов межпозвонковых дисков, а также при выраженном дегенеративном стенозе позвоночного канала, кифотической деформации позвоночника и рентгенологически подтвержденной нестабильности позвоночных сегментов.

Практические рекомендации.

1. Всем пациентам с цервикальными радикулопатическими синдромами следует проводить MPT, КТ и функциональную спондилографию шейного отдела позвоночника для адекватной оценки показаний и противопоказаний к использованию передней фораминотомии в качестве ведущей хирургической методики лечения.

2. Во время проведения передней фораминотомии принципиальным является резекция унковертебрального сочленения, что обеспечивает адекватную визуализацию нервного корешка и прилежащих отделов дурального мешка.

3. Удаление грыж межпозвонковых дисков путем передней фораминотомии может быть проведено на смежных уровнях и не требует проведения фиксации оперируемого позвоночного сегмента.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Лунина Е.С., Григорян Ю.А., Химочко Е.Б., Степанян М.А., Онопченко Е.В., Кадин Л.А. Микрохирургическая передняя фораминотомия при грыжах межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника // 5th Black Sea neurosurgical congress, материалы конгресса. - Ольгинка, 2007. - С. 93.

2. Лунина Е.С., Григорян Ю.А. Результаты микрохирургической передней фораминотомии при цервикальных радикулопатиях // «Поленовские чтения», материалы всероссийской научно-практической конференции. - СПб, 27-30/04/2008. - С. 149.

3. Григорян Ю.А., Степанян М.А., Онопченко Е.В., Кадин Л.А., Химочко Е.Б., Лунина Е.С. Микрохирургическая передняя фораминотомия при спондилогенной цервикальной радикулопатии // Журнал вопросы нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко. -2008-№2-С. 31-35.

4. Лунина Е.С., Григорян Ю.А. Передняя фораминотомия при грыжах межпозвонковых дисков на шейном уровне // «Поленовские чтения», материалы всероссийской научно-практической конференции. - СПб, 22-24/04/2009. - С. 155.

5. Grigoryan Yu., Stepanyan М., Lunina Е. Anterior and posterior foraminotomy in treatment of cervical radiculopathy // 6th Black Sea neurosurgical congress, материалы конгресса. - Istanbul-Turkey, 16-18/10/2009.-P. 139.

Заказ № 23-а/02/10 Подписано в печать 04.02.2010 Тираж 110 экз. Усл. пл. 1

ООО "Цифровичок". тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ:info@cfr.ru

Актуальность проблемы.

Болевой синдром и разнообразные неврологические синдромы, возникающие в результате дегенеративно-дистрофического поражения шейного отдела позвоночника, приводят к значительным нарушениям трудовой и социальной адаптации. Среди причин временной потери трудоспособности и инвалидизации эти заболевания по-прежнему занимают одно из первых мест, что определяет их высокую социальную значимость.

По мнению многих исследователей, боль в шейном отделе позвоночника с иррадиацией в руку наблюдается у 1/3 пациентов при дегенеративно-дистрофических поражениях шейного отдела позвоночника, что в 40% случаев обусловлено наличием грыжевых выпячиваний межпозвонковых дисков [24, 31, 46, 111].

Частота грыж межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника составляет 50 случаев на 100.000 населения. Сравнительно чаще грыжи межпозвонковых дисков отмечаются у мужчин среднего возраста [17, 32].

В патогенезе развития грыж межпозвонковых дисков на шейном уровне большое значение придается гипермобильности данного отдела позвоночника [34, 36]. На этом фоне особенно проявляется влияние факторов, усугубляющих постоянные биомеханические воздействия на позвоночник.

Такими факторами являются необычно долгие статические позы, тяжелые физические нагрузки и т.д. [37, 54].

Для диагностики грыж шейных межпозвонковых дисков наиболее распространенными методами в настоящее время являются МРТ и КТ. Рентгенографические методы все еще целесообразны в диагностике поражения костных структур, а именно для выявления кифотических деформаций, степени стеноза позвоночного канала и дегенеративных изменений тел и суставов позвоночника [9, 22, 115]. С помощью функциональной спондилографии определяется мобильность и нестабильность в шейном отделе позвоночника [7,25, 130].

МРТ демонстрирует не только взаимоотношения между костными, нервными и сосудистыми структурами, но и характер их поражения [53, 59]. По результатам МРТ определяется степень вовлечения в патологический процесс нервных корешков и спинного мозга, а также проводится дифференциальная диагностика различных морбидных состояний [38].

Сочетание клинико-неврологического обследования с диагностическими методами исследования позволяет установить точный диагноз и выбрать целенаправленную тактику лечения. При наличии компрессионного радикулярного синдрома нейрохирургическое вмешательство, направленное на декомпрессию нервного корешка, производится как задними, так и передними доступами, включающими пункционные, эндоскопические и открытые хирургические методики [2, 4, 6, 18, 21, 23, 28, 50, 58, 82, 94, 114, 117, 118, 120, 121].

Различные варианты задних подходов, от ламинэктомии до фораминотомии, обеспечивая декомпрессию нервных структур, не предназначены для полноценного удаления грыжевых выпячиваний межпозвонкового диска и остеофитов вследствие высокого риска тракционного повреждения спинного мозга [78, 116, 119, 122].

В клинической практике очень широко используются передние доступы, варьирующие от полной или частичной корпорэктомии с последующей фиксацией до "чистой" дискэктомии без иммобилизации [19, 39, 62, 80, 98, 100, 103, 106, 125, 131]. Применение клинически обоснованной передней хирургической методики приводит к декомпрессии нервно-сосудистых структур, но сопровождается нарушением стабильности, подвижности на уровне оперированного сегмента и ускоряет дегенеративные изменения на соседних уровнях шейного отдела позвоночника [15, 44, 56].

Пункционные и эндоскопические методы имеют преимущество над другими методиками благодаря малой травматизации мышц, костных структур, более низкому риску повреждения сосудов и нервов, отсутствию выраженных послеоперационных рубцово-спаечных процессов. Однако при наличии остеофитов и свободных фрагментов диска в позвоночном канале эти методики становятся малоэффективными. Применение вышеуказанных методик в клинической практике ограничено из-за значительного преобладания пациентов с выраженными дегенеративными изменениями позвоночника и сопровождающими их неврологическими нарушениями [10, 20, 26,28, 29, 41, 48^ 49].

Многообразие используемых доступов свидетельствует об отсутствии четко определенной хирургической тактики лечения у пациентов с различными неврологическими синдромами, возникающими вследствие дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника [16].

В настоящее время остается актуальным вопрос о разработке методики оптимальной декомпрессии нервного корешка, сдавленного грыжей цервикального межпозвонкового диска. Создаваемая хирургическая методика должна обладать минимальным травмирующим воздействием на костно-связочные и нервные структуры при одновременном сохранении стабильности и подвижности шейного отдела позвоночника.

Н.Э. Лю в 1996 году предложил методику передней фораминомии, при которой обеспечивалась адекватная декомпрессия нервных структур без их существенной травматизации, а также сохранялась стабильность и функциональная подвижность оперируемого сегмента у пациентов с компрессионным радикулярным синдромом при латеральных грыжах и остеофитах на шейном уровне. Для широкого клинического использования этой методики требуется уточнение методических аспектов операции и детальная оценка полученных результатов, что позволит сформулировать показания к ее адекватному применению и улучшить результаты лечения пациентов с компрессионными цервикальными радикулопатиями [88, 89, 90, 91].

Цель исследования.

Целью настоящей работы является улучшение результатов лечения цервикальных радикулопатических синдромов, обусловленных латеральными грыжами шейных межпозвонковых дисков.

Задачи исследования:

1. Клинико-неврологическая оценка эффективности передней фораминотомии в лечении цервикальной радикулопатии у пациентов с латеральными грыжами межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника.

2. Уточнение методических аспектов проведения микрохирургической цервикальной передней фораминотомии.

3. Нейрорентгенологическая оценка последствий микрохирургической передней фораминотомии у пациентов с латеральными грыжами межпозвонковых дисков.

4. Разработка показаний к проведению микрохирургической передней фораминотомии при латеральных грыжах межпозвонковых дисков и остеофитах шейного отдела позвоночника.

5. Определение противопоказаний к использованию микрохирургической передней фораминотомии у пациентов с дегенеративными поражениями шейного отдела позвоночника

Научная новизна.

Уточнена методика минимально инвазивной микрохирургической передней фораминотомии для лечения пациентов со спондилогенной компрессионной цервикальной радикулопатией.

Произведена оценка результатов и показана высокая эффективность микрохирургической передней фораминотомии у пациентов с латеральными грыжами и остеофитами на шейном уровне.

Разработаны показания и уточнены противопоказания, основанные на тщательном неврологическом анализе и результатах MPT, КТ и функциональной спондилографии, к проведению микрохирургической передней фораминотомии.

Практическая ценность.

Полученные результаты показали высокую эффективность применения методики цервикальной передней фораминотомии для устранения I спондилогенных неврологических нарушений с сохранением стабильности и функциональной подвижности позвоночника на уровне оперированного сегмента. Это позволяет рекомендовать микрохирургическую переднюю фораминотомию в качестве ведущего метода хирургического лечения латеральных грыж межпозвонковых дисков и остеофитов на шейном уровне позвоночника.

Методика микрохирургической передней фораминотомии также обоснована с экономической точки зрения в силу отсутствия необходимости имплантации дорогостоящих стабилизирующих систем и минимизации пребывания пациентов в стационаре.

Внедрение в практику.

Методика микрохирургической передней фораминотомии в лечении радикулопатических синдромов при латеральных грыжах межпозвонковых дисков и остеофитах на шейном уровне позвоночника применяется в практической работе нейрохирургического отделения ФГУ "Лечебно-реабилитационный центр Росздрава" г. Москвы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Микрохирургическая передняя фораминотомия позволяет обеспечить полноценную декомпрессию нервных структур у пациентов с синдромом цервикальной радикулопатии при сохранении стабильности и функциональной I подвижности позвоночного сегмента на оперированном уровне.

2. Основным методическим аспектом проведения микрохирургической передней фораминотомии при латеральных грыжах шейных межпозвонковых дисков и остеофитах является резекция унковертебрального сочленения, в результате которой достигается оптимальная декомпрессия нервного корешка при адекватной визуализации корешкового отверстия и латеральных отделов позвоночного канала.

3. Микрохирургическая передняя фораминотомия при соответствующем отборе пациентов является высокоэффективным методом хирургического лечения компрессионных радикулопатий при латеральных грыжах межпозвонковых дисков и остеофитах на шейном уровне позвоночника.

Апробация работы.

Материалы диссертации докладывались на научных конференциях, обсуждались на заседании кафедры неврологии с курсом нейрохирургии Института усовершенствования врачей «НМХЦ Росздрава им. Н.И. Пирогова».

По материалам диссертации опубликованы 5 научных работ в виде журнальных статей и тезисов научных съездов и конференций.

Публикации.

1. Лунина Е.С., Григорян Ю.А., Химочко Е.Б., Степанян М.А., Онопченко Е.В., Кадин JI.A. Микрохирургическая передняя фораминотомия при грыжах межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника // 5th Black Sea neurosurgical congress, материалы конгресса. - Ольгинка, 2007. - С. 93.

2. Лунина Е.С., Григорян Ю.А. Результаты микрохирургической передней фораминотомии при цервикальных радикулопатиях // «Поленовские чтения», материалы всероссийской научно-практической конференции.

СПб, 27-30/04/2008. - С. 149. 1

3. Григорян Ю.А., Степанян М.А., Онопченко Е.В., Кадин Л.А., Химочко Е.Б., Лунина Е.С. Микрохирургическая передняя фораминотомия при спондилогенной цервикальной радикулопатии // Журнал вопросы нейрохирургии им. академика H.H. Бурденко. - 2008 - №2 - С. 31 - 35.

4. Лунина Е.С., Григорян Ю.А. Передняя фораминотомия при грыжах межпозвонковых дисков на шейном уровне // «Поленовские чтения», материалы всероссийской научно-практической конференции. - СПб, 22-24/04/2009.-С. 155.

5. Grigoryan Yu., Stepanyan M., Lunina E. Anterior and posterior foraminotomy in treatment of cervical radiculopathy // 6th Black Sea neurosurgical congress, материалы конгресса. - Istanbul-Turkey, 16-18/10/2009. - P. 139.

Структура и объем диссертации.

ВЫВОДЫ

1. Передняя фораминотомия представляет собой высокоэффективный метод малоинвазивного хирургического лечения компрессионных радикулопатий при латеральных грыжах шейных межпозвонковых дисков. Положительные результаты применения представленной методики достигнуты как в ближайшем (86% отличных и 14% хороших), так и в отдаленном (75% отличных и 25% хороших) послеоперационных периодах.

2. Цервикальная микрохирургическая передняя фораминотомия, основным методическим аспектом которой является резекция унковертебрального сочленения с минимальным воздействием на межпозвонковый диск, позволяет адекватно визуализировать корешковое отверстие и латеральные отделы позвоночного канала.

3. Микрохирургическая передняя фораминотомия обеспечивает полноценную декомпрессию нервных структур без нарушения стабильности и функциональной подвижности оперированного сегмента позвоночника и может быть проведена на смежных позвоночных уровнях у пациентов со спондилогенными цервикальными радикулопатиями.

4. Показания к проведению цервикальной передней фораминотомии включают следующие критерии:

- корешковый болевой синдром при отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии в течение 1-2 месяцев

- стойкие или прогрессирующие радикулярные сенсорные и двигательные выпадения, а также появление признаков миелопатии

- подтвержденные с помощью МРТ и KT латерализованные грыжи и/или задние остеофиты на уровне соответствующего шейного позвоночного сегмента

5. Передняя фораминотомия в качестве ведущей методики хирургического лечения цервикальных спондилогенных радикулопатий не должна применяться при центральной локализации грыж и остеофитов межпозвонковых дисков, а также при выраженном дегенеративном стенозе позвоночного канала, кифотической деформации позвоночника и рентгенологически подтвержденной нестабильности позвоночных сегментов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Болевой синдром и разнообразные неврологические синдромы, возникающие в результате дегенеративно-дистрофического поражения шейного отдела позвоночника, приводят к значительным нарушениям трудовой и социальной адаптации. Сочетание клинико-неврологического обследования с диагностическими методами исследования позволяет установить точный диагноз и выбрать целенаправленную тактику лечения. При наличии компрессионного радикулярного синдрома нейрохирургическое вмешательство с целью декомпрессии нервного корешка производится как задними, так и передними доступами, включающими пункционные, эндоскопические и открытые хирургические методики

Различные варианты задних подходов, от ламинэктомии до фораминотомии, обеспечивая декомпрессию нервных структур, не предназначены для полноценного удаления грыжевых выпячиваний межпозвонкового диска и остеофитов вследствие высокого риска тракционного повреждения спинного мозга.

В клинической практике широко используются передние доступы, варьирующие от полной или частичной корпорэктомии с последующей фиксацией до "чистой" дискэктомии без иммобилизации. Применение клинически обоснованной передней хирургической методики приводит к декомпрессии нервно-сосудистых структур, но сопровождается нарушением стабильности, подвижности на уровне оперированного сегмента и ускоряет дегенеративные изменения на соседних уровнях шейного отдела позвоночника

В настоящее время остается актуальным вопрос о разработке методики оптимальной декомпрессии сдавленного грыжей межпозвонкового диска нервного корешка. Разрабатываемая хирургическая методика должна характеризоваться минимальным травмирующим воздействием на костно-связочные и нервные структуры при одновременном сохранении стабильности и подвижности шейного отдела позвоночника.

H.D. Jho в 1996 году предложил методику передней фораминомии, при которой обеспечивалась адекватная декомпрессия нервных структур без их существенной травматизации, а также сохранялась стабильность и функциональная подвижность оперируемого сегмента у пациентов с компрессионным радикулярным синдромом при латеральных грыжах и остеофитах на шейном уровне. Для широкого клинического использования этой методики требуется уточнение методических аспектов операции и детальная оценка полученных результатов, что позволит сформулировать показания к ее адекватному применению у пациентов с компрессионными цервикальными радикулопатиями

Целью настоящей работы являлось улучшение результатов лечения цервикальных радикулопатических синдромов, обусловленных i латеральными грыжами шейных межпозвонковых дисков.

Материалом исследования послужили результаты клинического обследования и хирургического лечения 51 пациента (мужчин - 30, женщин -21, в возрасте от 18 до 64 лет) с латеральными грыжами межпозвонковых дисков и остеофитами на шейном уровне.

Наиболее часто грыжи межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника локализовались на уровнях С5-С6 (24 случая) и С6-С7 (21 случай). Правостороннее расположение грыж межпозвонковых дисков наблюдалось у 27, а левостороннее - у 24 пациентов.

Продолжительность корешкового синдрома составляла от 1 месяца до 5 лет, а длительность последнего обострения от 1 до 6 месяцев.

Оценка интенсивности болевого синдрома основывалась на определении Индекса Боли, усредненное значение которого для отдельного пациента в представленной группе составило 7.2.

У всех пациентов помимо локальной болезненности в шейном отделе позвоночника определялась корешковая боль в руке, характеризующаяся распространением по соответствующим дерматомам.

На начальных этапах проявления компрессионного корешкового синдрома у всех пациентов возникали чувствительные нарушения. У 29 пациентов с моторным дефицитом имелась слабость в пальцах кисти, а также снижение силы двуглавой или трехглавой мышц.

В патологический процесс чаще вовлекались С6 (24 случая) и С7 (20 случаев) нервные корешки. Сочетанные поражения С4 и С5 корешков наблюдалось у 2, а С6 и С7 корешков - у 1 пациента.

У 5 (10%) пациентов при значительных размерах грыжевых выпячиваний, сопровождающихся деформацией спинного мозга с МРТ признаками компрессионно-ишемической миелопатии, кроме радикулопатического синдрома имелись клинические проявления миелопатического синдрома.

По данным МРТ в большинстве наблюдений наблюдалось сужение просвета корешкового канала более чем на 1/3 его поперечного размера латерализованными грыжами межпозвонковых дисков и остеофитами. У 15 пациентов КТ выявила остеофиты смежных отделов тел позвонков. Функциональная спондилография нестабильности шейного отдела позвоночника не выявила.

Передняя фораминотомия проводилась по методике H.D. Jho. Стандартным подходом обнажается длинная мышца шеи и латеральные отделы передней поверхности тел позвонков на соответствующем уровне позвоночника. Самые латеральные отделы фиброзного кольца межпозвонкового диска рассекаются на протяжении 2-3 мм медиальнее от унковертебрального сочленения. Высокоскоростным бором удаляются смежные отделы тел позвонков вместе с основанием унковертебрального сочленения, кзади от которого располагается нервный корешок

В результате резекции костных структур формируется округлое окно около 5-8 мм. Через образованный костный дефект удаляются грыжевые массы, расположенные в латеральных отделах позвоночного канала под задней продольной связкой. Эпидурально выпавшие фрагменты межпозвонкового диска при наличии дефекта в задней продольной связке удаляются через имеющееся отверстие. Во всех случаях проведена резекция задней продольной связки, что позволило выявить скрытые фрагменты хрящевой ткани в эпидуральном пространстве.

Общее число передних фораминотомий в представленной группе пациентов составило 54, так как 3 больных подверглись микрохирургическим эксплорациям на смежных уровнях шейного отдела позвоночника.

Для оценки динамики неврологических проявлений применялась шкала Одом, согласно которой результаты оценивались как отличные, хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Отличные результаты наблюдались у 44 (86%) и хорошие результаты - у 7 (14%) пациентов. Удовлетворительные и неудовлетворительные результаты хирургических вмешательств в анализируемой группе больных не отмечены

У пациентов с миелопатией (5 случаев) отмечено заметное восстановление чувствительных и двигательных нарушений в течение первой I послеоперационной' недели.

Отдаленная эффективность передней фораминотомии оценена у 40 (78%) из 51 пациентов при среднем сроке наблюдения 3 года. Отличные результаты отмечены у 30 (75%) и хорошие - у 10 (25%) пациентов согласно критериям шкалы Одом.

За время наблюдения у 3 пациентов появились периодические неприятные болезненные ощущения в руке, легко контролируемые консервативной терапией. Повторное клиническое обследование и МРТ шейного отдела позвоночника показали, что радикулопатический синдром обусловлен Рубцовыми изменениями в области межпозвонкового отверстия, а не рецидивом грыжи межпозвонкового диска.

В отдаленном периоде после проведения передней форамитомии усредненное значение ИБ в группе из наблюдаемых 40 пациентов значительно снизилось и составило 0.04.

Во всех случаях во время оперативного вмешательства достигнута декомпрессия нервных корешков и оболочек спинного мозга путем резекции медиальных отделов унковертебрального сочленения.

Нейровизуализационные (MPT, КТ) методики показали сохранение структуры межпозвонкового диска, большая часть которого остается интактной. Также подтверждены незначительные размеры резекции костной ткани в латеральных отделах тела позвонка с сохранением тонкой перемычки между фораминотомным каналом и медиальной стенкой позвоночной артерии. По результатам послеоперационной функциональной спондилографии во всех случаях обнаружено сохранение подвижности шейного отдела позвоночника и отсутствие патологических смещений на уровне проведения передней форамитомии

Повреждение твердой мозговой оболочки во время хирургического вмешательства наблюдалось в 1 случае, а у 4 пациентов в послеоперационном периоде выявлен транзиторный синдром Горнера

Анализ результатов позволил определить показания к проведению передней фораминотомии при цервикальных радикулопатиях, из которых ведущими являются корешковый болевой синдром со стойкими или прогрессирующими неврологическими нарушениями и наличие латеральной грыжей межпозвонкового диска и остеофитами на соответствующем уровне шейного отдела позвоночника.

Противопоказаниями к передней фораминотомии являются дегенеративный стеноз цервикального позвоночного канала с кифотической деформацией, нестабильность в шейном отделе позвоночника и центрально расположенные грыжи межпозвонковых дисков и остеофиты.

Таким образом, микрохирургическая передняя фораминотомия может быть применена в качестве ведущей нейрохирургической методики лечения только у пациентов с радикулопатией, обусловленной латеральными грыжами межпозвонковых дисков и сопутствующими остеофитами. Во всех остальных случаях представленная методика используется в качестве дополнительного хирургического воздействия или проведена в сочетании с иной оперативной техникой.