Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Дифференциальная диагностика опухолей и заболеваний спинного мозга с опухолеподобным течением

На правах рукописи

ЧЕРНИКОВ А. Ирина Владимировна

дайФЕРЕВДиЛзНАЯ ДОХНОСТИКЛ ОН/ХОЯЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ СЛАННОГО МОЗГА С ОПУХСЛЫЮДСБНШ ТЕЧЕНИЕМ

14.00.26 - нейрохирургия 14.00.13 - нервные болезни

Автор еферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Срякт-Петербург 1997

Работа выполнена в Ростовском государственном медш.энском университете

Научный руководитель- доктор медицинских наук,прсрессор

В.А.Балясин

Научный консультант доктор медицинских наук

М.И.Кравченко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,профессор

Б.В.Гайдар

- член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук,профессор А.А.Скоромец

Ведущее учреждение - Российская медицинская академия

последипломного образования

«ДД« ^ гдду » /¿А, „.

Защита состоится _ 1997г в час

на заседании диссертационного совета Д 084.23.01 в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им.проб. А.Л.Поленова (191104, Санкт-Петербург, ул.Маяковского,12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

! М1

Автореферат разослан " *

1997г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук С.Л.Яцук

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Результаты хирургического лечения опухолей спинного мозга во многом зависит от сеоеороменной и точной диагностики этой патологии. Однако несмотря на совершенствование неврологического метода и использование современных инструментальных методов, диагностика опухолей спинного мозга, особенно на ранних стадиях развития, остается одной из сложных проблем неврологии и нейрохирургии. Различные аспекты этой диагностической проблемы отражены з многочисленных работах отечественных и зарубежных авторов (Бирючков Ю.В., 1982; Бродский Ю.С.,1903; Окладников В.И.,1904, 1Э85; Стародубцев А.И., 1985; Соленый В.И., Мосийчук М.М, Марченко АЛ, 1988; Широчина O.A., 1990; Пронин И.Н., 1990; Макаров А.Ю. с соавт.. 1990, Данчин А.Г., 1990, Пронин И.Н., Корниенко В.Н., 1990; Дударэе А.Л., Холим A.B., 1991; Нудное Н.В. с соавт., 1990; Оглезнев K.R, Цуладзо И.И., Химочко Е.Б., 1992; Корниенко ВН. с соавт., 1993; Протас Р.Н., Габрусев В.В., Алоксеенко Ю.В., 1993; Маргишаиги Г.М. 1993; Медина Холл Г.А., 19ÛG; Эль-Хорр A.A., 1994; Ахадов Т.А. с соаэт., 1993; Nakagawa H. et al., 1977, Watson N.. 1981; Ando T. el al.,1992; Hsu S.H. el al., 1993; Ross J.S.,1995),

Диагностические трудности, возникающие уже на доклинической стадии обследования больного, обусловлены, с одной стороны, сходством неврологической картины при опухолях и заболеваниях спинного мозга с опухолеподобным течением, а, с другой стороны, этому способствует нетипичность динамики развития неврологической симптоматики при внутрипозвоночных новообразованиях а виде инсультообраэного начала заболевания или ремиттирующего точения, напоминая при этом сосудистых и воспалительных заболеваний спинного мозга (Зпотник Э.И., 1959, Богородинский Д.К., Скоромец A.A., Шварев А.И., 1973; Богородинский Д.К. с соавт., 1975; Ромодаиов АП. с соавт., 1976; Харитонова К.И., Окладников Г.И., .1987).

Сходство клинической картины опухолей и заболеваний спинного мозга с опухолеподобным течением и отсутствие надежных клинических дифференциально-диагностических критериев приводит многих авторов к заключению о необходимости широкого использования современных методов интроскопии, как определяющих в решении дифференциально-диагностических задач (Locher P.A. et al., 1985; Berkelbach van der Sprenkel J.W. et al„ 1986; Ramsey G R., 1990; Moulapoulos LA. et Bl.,1996).

В то жо время, обладая определенными разрешающими возможностями, инструментальные методы исследования, даже такие высокоинформативные как компьютерная (РКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) не всегда могут разрешить вса диагностические вопросы |Нуднов Н.В. с соавт., 1990; Яхно H.H. с соаэт., 1992; Дмитриев А.Е., Нуднов Н.В., 1992; Pu'iicino P., Kendall В.Е., 1982; GBwehn J„ Scrolh G.. Thron A., 1986; Scroth G. et al., 19-37; Huber P., Reulen H.I., 1989; Ducolombier A., et al., 1991. Различная информативность методов интроскопии при той или иной патологии спинного мозга приводит к необходимости выбора адекватного метода исследования или последовательности определенных методик в каждом конкретном случае в зависимости от нозологии заболевания (Peterson H., Derek C F., 1982; Frederics B.J. et al., 1989; Chiou Sh.-M. et al.,1989).

При изучении литературы обращает на себя внимание тот факт, что только в единичных работах предлагаются конкретные инструментальные методы визуализа-

ции спинного мозга, зависящие от характера патологического процесс з Однако и в этих трудах отсутствуют клинические дифференциально-диагностические критерии заболеваний, что затрудняет выбор достоверного алгоритма.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение диагностики опухолей и заболеваний спинного мозга опухолепо-добным течением с помощью дифференциально-диагностической систзмы, разработанной с использованием математических (вероятностно - статистического и параметрического) методов и методов интроскопии оттого мозга (»мгнитио-резо-нансной томографии, миелографин с омнипаком и принудительной мислосцинтигрэ фии с препаратами технеция)

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ РАБОТЫ:

1.Уточнить оптимальную диагностическую значимость отдельных клинических признаков опухолей и заболеваний спинного мозга с опухолеподобным течением.

2. Выделить наиболее информативные дифференциально-диагностические критерии для опухолей и заболеваний спинного мозга с опухолеподобным течением.

3.Определить диагностическую значимость используемых различных методов интроскопии при отдельных видах патологии спинного мозга.

4. разработать диагностические алгоритмы (клиника-инструментальные) для ранней диагностики опухолей и заболеваний спинного мозга с опухолеподобным течением.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Выделены новые дифференциально-диагностические, статистически достоверные и высокоинформативные симптомокомплексы опухолей и заболеваний спинного мозга с опухолеподобным течением.

Благодаря использованию математического метода, определена диагностическая значимость признаков опухолей и заболеваний спинного мозга с опухолеподобным течением, способствующая объективизации ценности клинического признаю и улучшению диагностики спинального патологического процесса.

Усовершенствован метод миелосцинтиграфии за счет принудительного введения раствора радиофармпрепэрата (РФП) в субарахноидальное пространство спинного мозга в необходимом объеме, что обеспечивает надежное выявление протяженности патологического процесса с определением его нгешей и верхней границы, а таю» определение возможного множественного характера поражения спинного мозга.

Установлены дифференциально-диагностические елзможности отдельных методов интроскопии при опухолях и заболеваниях спинного мозга с опухолеподобным течением с использованием критериев различия (Фишера, %*).

Созданы диагностические (клинико-инструментальные) алгоритмы для опухолей и заболеваний спинного мозга с опухолеподобным течением.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Использование математического (вероятностно-статистического) метода в дифференциальной диагностике опухолей спинного мозга и заболеваний спинного мозга с опухолеподобным течением способствовало созданию достоверных высокозначимых в диагностическом отношении дифференциально-диагностических симпто-мокомплексов, позволяющих с высоко» степенью вероятности определять нозологм-

ческую форму заболевания. Разработанные дифференциально-диагностические симтомокомллексы могут быть использованы ужа на поликлиническом уровне, сокращая сроки обследования и повышая эффективность диагностики.

Проведенный сопоставительный анализ эффективности методов интроскопии при опухолях спинного мозга и заболеваниях спинного мозга с опухолеподобным течением способствовал созданию дифференциально-диагностических алгоритмов С включением а них адекватных патологии инструментальных методов и их последовательного использования, что привело к получению максимальной информации о характере патэложческого процесса и улучшению диагностики на 36,1 % сравнительно с результатами традиционного клинического метода.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Результаты исследования внедрены в практику работы отделений нейрохирургии РГМУ, БСМП-2 и ОКБ-1, неврологического отделения БСМП-1 и ОКБ №1, а также в учебный процесс кафедры нервных болезней и нейрохирургии РГМУ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Разработанные надежные клинические дифференциально-диагностические симптомокомплексы с учетом критериев различия в группах опухолей и заболеваний, сходных по клинической картине с опухолями спинного мозга, существенно улучшают их раннюю клиническую диагностику.

2,Совершенствование клинической диагностики опухолей и заболеваний спинного мозга с опухолеподобным течением возможно только за счет определения диагностической значимости отдельных признаков и симптомокомплексов заболеваний данной группы с помощью применения для этих целей вероятностно-статистического метода, ЭВМ, методов формализации и унификации диагностического процесса и метода нейрорвдиологического исследования на всех стадиях заболевания.

' З.Предлагаемая дифференциально-диагностическая (кпинико-инструменталъная) система способствует ранней клинической диагностике опухолей и заболеваний спинного мозга с опухолеподобным течением, выбору оптимальных методов интроскопии и высокой распознаваемости поражений спинного мозга различной этиологии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы работы доложены на 688 заседании областного общества невропатологов, психиатров и нейрохирургов (Роетое-на-Дону, 1983); на областной научно-практической конференции «Экстремальные состояния организма, скорая и неотложная медицинская помощь» (Ростов-на-Дону, 1984); на совещании нейрохирургов Северного Кавказа (Нальчик, 1989); на XII Всесоюзном съезде рентгенологов и радиологов (Ленинград, 1990); на конференции нейрохирургов Северного Кавказа (Ростов-на-Дону,1991);

Апробация диссертационной работы проведена на конференции кафедры нервных болезней и нейрохирургии и клинического отделения нейрохирургии Ростовского государственного медицинского университета 29 января 1997 года.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертационной работы опубликовано 8 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Работа состоит из двух основных частей, включающих введение, (■ глав, заключение, еыводы; список литературы и приложений. Работа изложена не 200 страницах машинописного текста, содержит 13 таблиц, 19 рисунков. В указателе литераторы приводятся ¿90 источников, из них 220 работ отечественных и 174 - згоубежных ас-торов. В "Приложении" представлены фрагменты матриц вероятностей (№№ 1,2,3) признаков и дифференциально-диагностических симптомокомплексов, п также кодов признаков и 53 разработанных дифференциально-диагностических :имптомоком плекса опухолей и заболеваний спинного мозга с опухолеподобным течением, акты внедрения результатов работы в практику.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. <

Изучено в общей сложности 509 наблюдений опухолей и заболеваний спинного мозга с опухолеподобным течением, верифицированных хирургическим путам в З К-(62,5%) случаях и достоверными результатами инструментальных методов исследования в 191 случаях. С целью определения дифференциально-диагностических признаков высокой диагностической значимости и их количественной оценки были изучены особенности клинической картины е 401 наблюдении с рассматриваемой патологией. Результаты использования математического (вероятностно-статистического) метода были апробированы в 100 контрольных наблюдениях. Анализ эффективности методов интроскопии с использование™ критериев различия проведен на основании результатов исследования в 335 случаях.

ДЛЯ РЕШЕНИЯ ПОСТАВЛЕННЫХ' ЗАДАЧ ИСПОЛЬЗОВАЛИСЬ СЛЕДУЮЩИЕ МЕТОДЫ: неврологический ; метод сравнительно-сопоставительного анализа (определение диагностических критериев опухолей и заболеваний спинного мозга с олухолеподобным течением); математический, вероятностно-статистический (установлении диагностической значимости признаков опухолей и заболеваний с опухолеподобным течением и разработанных дифференциально-диагностических симптомокомппек-сов), метод формализации (использование символов для обозначения отдельны.! признаков или синдромов и отношения между ними, обеспечивающие компактное и наглядное представление дифференциально-диагностлческих симлтомокомлексое, выделение критериев различия), инструментальные мотоды (магнитно-резонансная томография, принудительная миелосцинтиграфия'с препаратами 99т Тс -.усовершенствованный вариант общепринятой методики, миелография с омнилаком), математический метод с использованием критериев различия (Фишера, %).

Изучение клинической картины опухолей и заболеваний спинного мозга с опухолеподобным течением и ее особенностей проводилось на основании анализа неврологической симптоматики и результатов инструментального обследования 401 больного клиники нейрохирургии РГМУ и хирургической верификации 271 из этих случаев.

-Группа пнутрттаемочнш новообразований (205 случаев) представлена первичными (1б'3, из них эхстрамедуллярных и 25 интрампдуллярных) и метастати-ческнми опухолями (42).

В группу заболеваний спинного мозга е спухолсподобиым течением (193 случая) включены: спинаггьный арахноидит (84 наблюдения), слондилогенные миелопа-тии (53), чранио-вертс^рйльиые аномалии (14), слинальмая Форма рассеянного склероза (13), сирингогидоомиелия (10). туберкулезный спондилит (5), хронический гнойный зпидурит (2), Соковой амиотрофический склероз (2).

Наблюдения больных с первичными снутрипозвоночныыи новообразованиями верифицированы хирургически и в одном случае - на секции, а при метастатических опухолях - со время оперативного вмешательства и лаюморфологически (16) и достоверными рентгенологическими признаками (26).

Верификация заболеваний с опухолелодобным течением осуществлялась хирургическим путем а 45 наблюдениях арахноидита и 10 случаях вергеброгенной ше-лопатии и с учетом дачных интроскопии спинного мозга, а также динамическим наблюдением больных с повторным использованием инструментальных методов.

Локализация патологических процессов представлена в таблице 1.

Таблица 1.

РАСПОЛОЖЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ПО ДЛИННИКУ

ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА.

УРОВНИ РАСПОЛОЖЕНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ

Заболевания ¡Верхие-! шейный Шейное Грудной Поясничное ¡'Конский утолщение ' ¡утолщение ¡хвост" Всего

Экстрамедуллярные | 11 I 10 опухоли | | 73 7 5 109

Первичные эпиду-рапьиые опухоли 3 1 17 5 | 8 34

Интрамедуллярные опухоли 5 11 4 - 6 25

Метастатические опухоли 1 5 25 2 9 42

Рассеянный склероз б - 7 . 13

Слондилогенные шелопатш 23 11 ' 21 8 63

Арахноидит 12 15 4Я 4 5 84

Болезнь Попа 1 1 - 5

Хр. зпидурит - 1 1 - 2

БАС 1 1 - - - 2

Сиринтомиелия • 10 - - 10

Кранио-верте&раль-ные зномалии 14

ИТОГО | 39 75 | 190.. 41 41 401

В шшей работе с целью оптимизации диагностического процессе мы использовали систему формальных знаков (символов медицинской диагностики', предложенную М.И. Кравченко (1085) для проведения дифференциальной диагнос тики опухолей и заболеваний головного мозга с опухолеподобмым течением, в которси клинические признаки представлены в виде аббревиатуры и часто сочетаются с определенной цифрой, но видоизмененную применительно к патологии спинного мола. При этой было применено 58 условных знаков, отражающих особенности более ого синдрома, очаговой симптоматики и т.д. Символы соответствуют отдельным признакам заболевания или группе признаков, объединенных общностью характеристик неврологичес кой симптоматики. Распределение всех признаков заболеваний по группам общности (объединенных по клиническим и патогенетическим признакам) и установление меж ду признаками однозначных связей обеспечило возможность компактно и наглядно отразить всю имеющуюся'Информацию о больном.

Одной из'основных характеристик неврологического статуса является очаговая симптоматика с ее особенностями, присущими определенным заболеваниям. В связи с этим была выделена группа "Очаговые симптомы", обозначенная символом "Оч", которая предусматривает наличие 9 подгрупп. Очаговые симптомы отражают патогенетическую сущность патологического процесса и имеют важное дифференциально-диагностическое значение.

Символ "Б" введен для обозначения болевого синдрома, характеристика которого отражена в подгруттах признаков (Б-1 - moho-, Б-2 - би-, Б - 5,6-полирадику-лярный, Б-3 - оболочечные боли, Б-4 - выракенные, позиционные боли).

Варианты развития заболевания отражены следующими символами: "РОБ' • очень быстрое (до 1 недели), "РБ" - быстрое (от 2-3-х недель до 3-х месяцев), "РУБ* • умеренно быстрое (до 1 года), "РМ" - медленное (более 1 года).

Характеристика типов течения заболевания представлена следующим образом: Тпр.* - прогрессирующее течение; Трем.-пр." - ремиттирующе-прогредиентное; "Трегр.-стаб." - регрессирующее, с последующей стабилизацией симптоматики; "Тпр. + Б. компр." - отражает тип течения, характерный для эпидуральных объемных про-цесоов (быстрое развитое компрессионного синдрома на фоне предшествующего болевого синдрома различной продолжительности); Трем.-пр. + Сосуд, эп." - отмечается при компрессионно-ишемических миелопатиях различного генеза и отличается наличием сосудистых эпизодов на фоне прогрессирующего течения заболевания.

Группы признаков "Предшествующий фактор" и "Соматический статус" вкпюча-ют несколько подгрупп.

В системе признаков также представлены результаты рентгенологического исследования и друтие данные.

Результаты ликворологического исследования в качестве дифференциально-диагностического признака имели значение лишь при локализации патологического процесса ь нижних отделах позвоночного канала и учитывались только в этих наблюдениях.

Использований метода формализации позволяет компактно представить клиническую информацию о больном в виде символов, отражающих диагностически зна-

чимые признаки, и логически оправданных связей между ними. При зтом, как наличие признака (♦), так и его отсугсгаие (-) содержит определенную информацию.

Система заболеваний предстаолена снутрипозвоночными новообразованиями различной локализации и гистоструктуры и зиОолесаниями спинного мозга с опухопя-подобным течением (всего I / нозологических форм).

Система гризнаксв включает 101* симптоме в и симптсг^с^о.уппекссЕ. е тем чяс-ле 53 дифференциально-диогностичаских симптомокомплексз опухолей и заболеваний спинного мозга с спухопеподобным течением, в которых учтены основные признаки заболеваний, отра;кающие неврологический стагус, парвые признаки заболевания, динамику развития и течеиия заболевания, его продолжительность, предшествующий фактор, соматической состояние больного, возраст, пол, результаты рентгенологического и пикиоролотческого исследования

Использований мгтздэ сравнитсгыю-сзпсстааитсльн.сго знзпиза способствовало более детальному изучению клинической картины рассматриваемой патологии и гыделеи'.'.ю диффзренциальио-диатосглчес^х критериев опухолей и заЗ:г5нэний спинного мозга с опухопеподебным течением

Считая необходимостью улучшение диатостики опухолей и заболеваний спинного мозга с опухолеподобным течением уже 1« доклиническом лапе обследования больного, в клинически« дифференциально-диагностические симптомокомплехсы не включены результаты инструментальных методов исследования. Однако всегда воз-ш;ию расширение диагностической системы. При этом метод иь-рссхэпии, включен-.ный в диагностический алгоритм, должен быть адекватен характеру патологического процесса, что несомненно зависит от уроеня клинической диагностики.

Объективизации диагностической значимости признакос опухолей и заболеваний спинного мозга с опухолеподобным течением способствовало использование математического (вероятностно-статистического) метода, позволившего получить количественную оценку информативности различных признаков заболеваний, что позволило определить вероятность заболевания при наличии данного признака Определение вероятности наличия у больного за^злеегния осущэствг.г-ссь на основании применения формулы:

Р {DV Si) = 1 - П 1 - Р (Dj,' Si), где Р ( Dj / Si) - вероятность болезни при наличии суммы признаков Si; П -произведение разности вида 1 - Р (Dj / Si), определяющее то, что у больного отсутствует болезнь Dj при наличии признака Si; П 1-Р ( Dj / Si)-веооятность отсутствия у больного болезни при наличии комплекса признаков Si; j - номер признака.

Тгким образом, вероятность заболевания представляет .собой отношение числа наблюдений с данным признаком и данным заболеванием ко всему числу наблюдений с дат 1ым признаком в рассматриваемой группа заболеваний.

Выявление достоверных клинических дифференциально-диагностических критериев различных заболеваний спинного мозга способствовало выбору оптимального метода интроскопии и включения его в диагностический алгоритм.

8 последние годы в качестве основных инструментальных методов исследования при проведении дифференциального диагноза ма;кду опухолями и заболевания-

ми спинного мозга с «ухолелодобным темошем, а также уточнения тспического диагноза в наших исследованиях применялись миелография с водорастворимыми контрастами, в ряде случаев дополненная миалографией с майодилом, миелосцинти-(рэфия с радиофармпрепаратамм (РФП), меченными 99т Тс и 111m 1г, а также магнитно - резонансная томография (МРТ).

Всего методами интроскопии обследовано 335 больных (таблица I).

МЕТОДЫ ИНТРОСКОПИИ СПИННОГО МОЗГА

Таблица 2,-

ЗАБОЛЕВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАННЫЙ МЕТОД ВСЕГО

МКЕЛОСЦИН-ТИГРАФИЯ МИЕЛОГРАФИЯ МРТ

Суодуральные опухоли 20 37 11 6S

Интраыедупляр-ные опухоли 3 2 7 17

Эпидуральиые опухоли 16 19 7 42

Арахноидит 40 16 9 65 -

Миелопатии и грыжи дисков 44 27 14 85

Сирингомиелия Ч J * * 5 9

КВА 3 2 7 12

Тес спондилит 2 1 4 7

Эпидурит 0 5 7 12

Рассеянный склероз 3 1 6 . 10

Дегенеративные заболевания 2 1 5 8

Всего % 141 112 82 £ 335

Локализация патологических процессов по дпиннику позвоночного канала гфе/\-ставлена следующим образом: на уровне С1-С4 сегментов - 40 случаев. С5-С8 - 7*1, 01-03 - 33, 04-012 -133,1.1-55 - 23, уровень конского хьостз - 35.

Расширение дифференциально-диагностических ¡шгоритмов за счет включения в них адекватных патологии методов интроскопии обусловлено необходимостью точкой топической и нозологической диагностики различных заболеваний спинного мозге при существующем подходе к выполнению микрохирургических операций. Сравнение диагностических возможностей методов интроскопии проводилось с помощью параметрического метода с использованием критериев различия Фишера и х2- Применение этих критериев позволяет установить вероятность того, что распределения ошибочных и правильных диагнозов двух разных методов совпадают или различаются между собой и, следовательно, превосходит ли один из них другой по чувствительности и достоверности.

-2. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Изучение клинической картины опухолей и заболеваний спинного мозга с опу-холеподобным течением способствовало уточнению характера очаговой симптоматики, болевого синдрома и особенностей динамики развития заболеваний.

Как показал проведенный анализ, основная роль в распознавании нозологической природы заболевания отводится характеру очаговой симптоматики, которая отражает пзтоморфологическую сущность патологического процесса.

Так, под символом *Оч(1)" подразумеваются симптомы одного четко ограниченного очага, характерные для экстрамедуллярных опухолей (синдром Броун-Секэра или его элементы, синдром полного или неполного поперечного поражения спинного мозга, при условии совпадения уровня провод)шовых двигательных и чувствительных расстройств »тли соответствии проводниковых нарушений и корешкового синдрома). "Оч(1а)" - означает вентральный тип компрессии спинного мозга с преобладанием деигательных расстройств над чувствительными.

Клиническими проявлениями спинальиого арахноидита,представляющего па-томорфологически более или менее диффузный процесс, могут бы1ь симптомы одного, но нг'доста точно четко ограниченного очага -'Оч(2)\ о чем свидетельствуют несовпадение уровня двигательных и чупствигельных расстройств, сегментарно-проводшковые нарушения чувствительности, не укладывающееся в бассейн артерий, кровоснабжэющих спинной мозг, мозаичный тип чувствительных расстройств и т.п. Особенности неврологической симптоматики при арахноидите, заключающиеся в наличии признаков диссоциации между выраженными двигательными расстройствами и негрубыми нарушениями чувствительности (часто в взде тпералгезии), диссоциации сухожильных рефлексов по оси тела, преобладании выраженности тазовых расстройств над двигательными или возникновение их в дебюте заболевания, обозначены символом - 'Оч(З)' и свидетельствуют о наличии одного, недостаточно четко ограниченного очага. Рассеянная симптоматика (мелкоочзговая), которая встречается при арахноидите - "Оч(4)\ свидетельствует о многоочаговом или диффузном характере процесса. При этом наряду со спинальными симптомами наблюдается церебральная микросимптоматика в видэ бледности дисков зрительных нервов или признаков поражения других черепных.....нервов, нистагма, а также "надочэговых"

спинальных микросимптомов, которые но соответствуют клиническим проявлениям основного уровня компрессии спинного мозга при достаточной ее выраженности и не укладываются в бассейн корешково-медуллирной артерии.

Сегментврно-проводниковые расстройства, укладывающиеся в бассейн определенной артерии или дистантные корешковой компрессии проводниковые нарушения, характерны для компрессионно-ишемических миепопатий и наиболее часто обусловлены вертеброгенной патологией - "Оч(5)\

Избирательное поражение двигательных нейронов является характерным для бокового амиотрофического склероза и ишемических миелопатий, а также может отмечаться в дебюте рассеянного склероза в виде пирамидной недостаточности. При этом признаки пирамидной недостаточности обозначены как *Оч(6)*, а проявления синдрома БАС - гак'Оч^а)".

Сегментарные или сегментарно-проводниковые расстройства оди .го, но достаточно протяженного уровня, характерны для интрамедуллярных опухолей и сиринго-миелии - Ч)ч(7)*.

Пирамидная симптоматика социального происхождения при налами признаков клинической диссоциации и церебральной (/.икросимптоматини с поражением определенных систем -*Оч(8)",- характерны для демиелинизирующих заболев;» ,ий.

Признаки .нескольких ограниченных очагов отмечаются при множественных метастатических опухолях позвоночника-'Оч(Э)'.

Использование метода формализации способствовало выделе <ию нюансов очаговой неврологической симптоматики опухолей и заболеваний слинного мозга с опухолеподобным течением, что облегчало распознавание характера заболевания.

Создание дифференциально-диагностических симптомокомплексов предусматривало установление сочетании признаков, достоверных для диагностики. Поиск этих сочетаний осуществлялся на основе применения кпинико-аналитического метода и предполагал наличие логических связей между признаками.

Симлтомокомплексы в нашей работе представлены в виде формализованного языка и в описательном виде. Например, симптомокомллекс, характерный для метастатической компрессии спинного мозга при наличии одиночного метастаза.рака имеет вид: Б(2,4) + Оч(1) + РУБ + Тпр. + Сомат н. + Дестр. поэв.- бирадикулярный болевой синдром, позиционно зависимый, + очаговые симптомы одного четко ограниченного очага * умеренно быстрое развитое прогрессирующее течение заболевания ♦ признаки соматического неблагополучия (онкологический анамнез, патология внутренних органов или повышение СОЭ свыше 20 мм/час и т.д.) + рентгенологически признаки деструкции позвонка.

В то же время, при различных заболеваниях спинного мозга нередко отмечалось сходство характеристик очаговой симптоматики, что привело к необходимости поиска критериев различия в группе заболеваний, имеющих синдромологиЧесим сходство. Это учитывалось при разработке дифференциально-диагностических симптомокомплексов. I' . Наибольшие трудности отмечались при дифференциации первичных и метастатических опухолей, арахноидита, особенно «истозного, а также дискогенных цер-викальных миелопатий и кранио-вертебральных аномалий, при которых очаговая симптоматика может проявляться в виде признаков одного четко ограниченного очг>-га. И только выделение критериев различия (наличие предшествующего фактора и надочаговых симптомов при арахноидите, рентгенологических признаков кранио-вертебральной диеллазии и убедительных признаков остеохондроза позвоночника, признаков соматического неблагополучия и других признаков) повышает уровень диагностики

В качестве примеров приводим 3 симптомокомплекса:

Симптомокомллекс, типичный для первичных экстрамедуллярных опухолей:

6(2) ♦ Оч(1, 1а) + РВУМ + Тпр. - восп.с. - Сомат. н. - Тее слонд- (Бирадикулярный болевой синдром + очаговые симптомы одного четко ограниченного очага + прогрессирующее течение заболевания + развитие быстрое, умеренно быстрое или

медленное • воспалительный синдром - признаки соматического неблагополучия -рентгенологические признаки туберкулезного спондилита).

Симптомокомплекс. характерный для туберкулезного спондилита:

Б(2+4) * Оч(1а, 1) + РУМ ♦ Тпр. ♦ Docn c. * Toe спонд. (Выраженный, лоэиди-онно-зависимый бирадикулярный болевой синдром + очаговые симптомы одного четко ограниченного очэга * прогрессирующее течение заболевания ♦ развитое умеренно быстрое или медленное + воспалительный синдром ■» рентгенологические-признаки туберкулезного спондилита).

Симптомокомплекс при оертеброгснной миелопатии:

Б{1,2, 5,6) * Оч(1а, 5. 6) + РБУМ * Трем - пр., стаб., пр., сосуд, эп + Остеох. • Boen. с. - Сома», н. (Moho-, би-, полирадикулярный болевой синдром + очаговые симптомы одного четко ограниченного очага с признаками вентральной компрессиия или укладывающиеся а бассейн корешково-медулллрной артерии + течение заболевания прогрессирующее, ремиттирующо-прогредиентное, стабильное, с наличием в внаменезз сосудистого эпизода ♦ развитие быстрое, умеренно быстрое или медленное ♦ рентгенологические признаки остеохондроза - воспалительный синдром - признаки соматического неблагополучия).

Первичные экстрамедуллярные опухоли и 22.9 % наших наблюдений имеют нетипичную для опухолей клиническую картину, при которой очаговые симптомы не являются признаками одного чел:о ограниченного очага, а течение заболевания отличается ремиссиями на фоне профессирования болезни в целом (в 23,6% наблюде-,ний). Не типичность клинической картины экстрамедуллярных огтухолей в подобных случаях бывает часто обусловлена сопутствующими компрессии спинною мозга ге-модинамическими нарушениями в бассейне корешково-медуллярной артерии, что приводит к возникновению очаговой симптоматики, характерной для компрессионно-ишемической миелопатии, то есть свидетельствует о наличии одного недостаточно четко ограниченного очага. Тек, достаточно характерным для компрессионно-ишешческих миелопатии является следующий симптомокомплекс: Оч(5) + РБУМ + Трем.-пр. - Сомат.н. - Восп.с. - Твс спомд. - КВА (очаговые симптомы бассейна ко-реилово-медулллрной артерии + быстрое, умеренно быстрое или медленное развитее ♦ ремиттиругаще-прогредиентное течение - признаки соматического неблагополучия - воспалительный синдром - рентгенологические признаки спондилита и кранио-вертебральнои аномалии). Вероятность спондилогенной миелопатии при этом составляет 74%, но в то же время, возможно наличие экстрамедуллярной опухоли (18%) и кистозного арахноидита (7%).

Решению диагностической проблемы в подобных ситуациях могут способствовать убедительные рентгенологические признаки остеохондроза позвоночника и особенности динамики развития заболевания. В некоторых случаях дифференциально-диагностические критерии могут Сыть получены только при миелографии с водорастворимыми контрастами и МРТ.

При анализе матриц вероятностей оказалось, что простых признаков (симптомов и простых симптомокомгшексов) опухолей и заболеваний спинного мозга с опу-холеподобным течением высокой диагностической значимости очень мало (единич-

ные). Признаков достаточно высокой диагностической значимости, киволяющих определять заболевание с вероятностью 60 - 94%, оказалось больше Так, вероятность метастатической опухоли составляет при наличии признаков сом: гического неблагополучия 03,0%; при наличии рентгенологических признаков деструкции позвонки -71,8%; при быстрой компрессии спинного мозга на фоне предшествую дего относительно продолжительного болевого синдрома - 63,3%.

Симптомы одного четко ограниченного очага, предусматривают^ .> совпадение проводниковых двигательных и чувствительных расстройств, но при ото/тствии болевого корешкового синдрома наблюдались пои первичных экстрамедулг ирных опухолях, кистозном арахноидите, а также при рассеянном склерозе, однако этот признак более характерен для менингиом (вероятность заболевания при этом составляет 52,4%), менее характерен для кистозного арахноидита, и не исключает полностью рассеянный склероз.

Значительно чаще встречаются симптомы, имеющие малую диашостическую значимость (20-59%), однако в поисках дифференциально-диагностических критериев различия, иногда возникает необходимость определения среди них признаков относительно более или менее характерных для того или иного заболевания.

Принимая во внимание вышеизложенное следует, что более надежным способом определения вероятности наличия заболевания является использование дифференциально-диагностических симптомокомплексов. При этом оказалось, что 30 симптомокомплексов имеют высокую диагностическую значимость (93,8 - 09%).

Так, предлагаемый симптомокомплекс характерен для первичных эпидураль-ных опухолей, бирадикулярный болевой синдром + очаговые симптомы одного четко ограниченного очага + медленное развитие заболевания (+ быстрое развитие компрессионного синдрома на фоне продолжительного болевого корешкового синдрома) + прогрессирующее течение + рентгенологические признаки деструкции позвонка -признаки соматического неблагополучия - признаки дизрафического статуса -

(Б(2) + Оч(1) + РМ(+ Б.комлр.) + Тпр. + Дестр. п. • Сомат.н. - Дизраф.).

Следующий симптомокомплекс с вероятностью в 100% свидетельствует о наличии экстрамедуллярной опухоли: монорадикулярный болевой синдром+очаговы» симптомы одного четко ограниченного очага + быстрое, умеренно-быстрой или медленное развитие + прогрессирующее течение заболевания - признаки соматического неблагополучия - признаки дизрафического статуса - воспалительный синдром (Б(1) •«• Оч(1) + РБУМ + Тпр., пр. - Сомат.н. • Дизраф. - Восп.с). При этом вероятность нев-риномы составляет 64%, менингиомы - 24%, а в 12% - не исключается первичная зпидуральная опухоль.

Симптомокомплексы меньшей диагностической значимости позволяют с определенной вероятностью оценивать возможность наличия той или иной болезни в данном случае. В качестве примера приводим следующий симптомокомплекс: очаговые симптомы одного нечатхо ограниченного очага + умеренно быстрое или медленное развитие заболевания + прогрессирующее течение - признаки соматического неблагополучия - признаки дизрафии - убедительные признаки остеохондроза позвоночника - (Оч(5) ♦ РУМ + Тпр - Соматн. - Дгарэф. - Остеох.), который свидетельствует с

зольшей вероятностью о наличии субдурпльной опухоли - Ь 1,5%, о/"<см не исключаются и другие заболевания (порцичнгн зпидуралыюя опухоль • шстозный арахноидит -14,3%).

При проведении дифференциальной диш мостики опухолей и заболеваний спинного мозга с опухолеподойным течением важно также учитывать и час югу встречаемости признаков, которая представляет собой произведение вероятности наличия признака при данном заболевании на вероятность самого заболевания в рассматриваемой группе заболеваний. Так, наиболее часто чиотц встречаемыми дифференци-^ ально-диагностическими симптомокоыплексами для зкетрамедуллярмых опухолей являются следующие:

Оч(1) ♦ РБУМ ♦ Тпр. - Сомат.н. - Зосп.с. - Дизраф., позволяющий с вероятностью 83% предполагать наличие зкетрамедуллярной опухоли, однако полностью не исключается кистозный арахноидит и дискогенная миелопатия;

Оч(1) * РУМ ♦ Трем.-пр. - Сомат.н. - Boen с. - Дизраф. - при этом еероятность зкетрамедуллярной опухоли составляет 69%, но не исключается полностью дискогенная патология и кистозный арахноидит.

Эффективность представленной диагностической системы проверена в 108 контрольных наблюдениях опухолей (73 случая) и заболеваний спинного мозга с опу-холеподобным течением (35 случаев). Верификация диагноза в 73 наблюдениях (67,6%) осуществлена хирургическим путем (58 случаев внутрипоэвоночных новообразований и 15 - заболеваний спинного мозга с олухолелодобным течением), а б остальных наблюдениях - результатами инструментальных исследований.

Результаты сравнительного анализа клинической диагностики и использованной диагностической системы приведены в таблице 3.

Таблица 3.

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ МАШИННОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ

ДИАГНОСТИКИ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ ПАТОЛОГИИ СПИНОГО МОЗГА.

Заболе- Правильный Неопределенный Неправильный

вание диагноз диагноз диагноз

матема- клини- матема- клини- матема- клини- .

тический ческий тический ческий тический ческий

метод метод мепд метод метод метод

кол-во (%) кол-во (•/«) кол во (%) кол-во (%} кол-во (%) кол-во (%)

Экстраме-

дуллярные 49 (98) 44 (83) 1 (2) 5(10) 0 (0) 1 (2)

опухоли ■

Интраме-

дуллярные 5 (71.4) 2 <28.6) 2 (28.6) 3 (42.9) 0 (0) 2 (28.6)

опухоли

Метастазы 16(100) 5 (31.3) 0 (0) 5 (31.3) 0 (0) 6 (37.5)

Арахноидит 10 (90.9) 0 (0) С О) 4 (36.4) 1 (9.1) 7 (63.0)

Миелопатом 10 (66.7) 2 (13.3) 1 (6.7) 6 (40.0) 4 (26.6). Ъ (49.7)

___Таблица 3 (продолжение)

Болезнь г (бе.?) г (06.7) 0 (0) 0 (0) 1 (33.3) 1 (33.3)

Потта

1;(члню сер- 5 (100) 3 (60.0) 0 (0) г (4о о) 0 (0) 0 (0)

iiiOpani.Kuo

illitU.lflUlt

Сирииго- 0 (0) 0 (0) 1 ООО) 1(100) ú (0) 0 (0)

мнолия

ВСЕГО 97 (89 8) 5R (53 71 5 (4 G) 26 (24 1) 6 (5 6) 24 (22.2)

Использование магматического метода повысило эффективность диагностики српиниюльно с традиционным клиническим методом в общем на 36.1 %. При этом ,",ол;\ неопределенных диагнозов уменьшилось tía 19.5 %.

С целью оценки эффективности инструментальных методов исследования без уюта клинического диагноза составлены таблицы 4 и 5

Таблица 4

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПО ДАННЫМ МЕТОДОВ МИЕЛО-ГРАФИИ И МИЕЛОСЦИНТИГРАФИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ И ЗАБОЛЕаЛНИЯХ СПИННОГО МОЗГА С ОПУХОЛЕПОДОБНЫМ ТЕЧЕНИЕМ _

Заболевания —---------——-- Правильный | Топический диагноз j диагноз Неопределенный -диагноз Лоанополо- !лоаиюотри-»)тельный | цзтельный диагноз • диагноз

Эксгромедулляр-HWÜ опухоли 19(38%; j 47 (94%) 2(4%) 0 j 1 (2%)

Интрамедулляр-ные опухоли 1(14.3%) 7 (100%) 0 о ! о I

Метастатические опухоли 10 (62,5%) 15 (93,7%) 0 1 {6,3%) j 0

Арахноидит 1 (9,1%) С (72,7%) 1 <s.i%> 2 (18,2%) I 0

Миелопатии 12 (80%) 14 (93,3%) 1 (6.7%) 0 ! 0

КВА 5 (100%) 0 0 0

Сирингомиелия 0 1 (100%) 0 0 "О

ТВ С спондилит 2 (66.7%) 3 (100%) 0 ojo

ВСЕГО (108) 50 (46.3%) 100 (92,6%) 4 (3,7%) 3(2.8%) ¡1(0,9%)

Как видно из таблицы, методы миелографии и миелосцинтиграфии позволяют проводить дифференциальный диагноз меавду опухолями и заболеваниям егтнного мозга с опухолеподобным течением только в 46,3% наблюдении. В то же время, высокая чувствительность и специфичность магнитно-резонансной томографии делают особенно интересным использование ее в качестве контрольного метода для оценки эффективности математического метода £ «агностики, который может достигать эффективности, сравнимой с результатами МРТ (таблица 5).

Таблица 5

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПО ДАННЫМ МАШиНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОМОГРАФИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ СПИННОГО МОЗГА С ОПУХОЛЕПОДООНЫМ ТЕЧЕНИЕМ__

Заболевания Правильный диагноз Топический диагноз Неопределенный диагноз Ложнополо- жшельныи диагноз Ложноотри- цатальный диагноз

Экстрамедуллярные опухоли 10 (90,9%) 11 (100%) 1 (9,1%) 0 0

Интрамедулляр-ные опухоли 8 (95,7%) 7(100%) 0 0 1(14,3%) '

Эпидуральмые опухоли (первичные) 5 (100%) 5 (100%) 0 0 0

Метастазы i 1 (50%) 2 (100%) 0 0 1 (50%)

Арахноидит ¡5 (71,4%) 7 (100%) 0 0 4 (57,1%)

Миелопагаи 12 (85,7%) 14(100%) 2 (14,3%) 0 0

КВА 7 (100%) 7 (100%) 0 0 0 -

Сирингомиелия 5 (100%) 5 (100%) 0 0 0

TBC спондилит 4 (100%) 4 (100%) 0 ' 0 0

Эпидурит 6 (Б5,7%) 7 (100%) 0 0 1 (14,3%)

Рассеянный склероз 6 (100%) 6 (100%) 0 0 0

Дегенерации 5 (100%) 5 (100%) 0 0 0

ВСЕГО (32) 72 (37,8%) 75 (95,1%) 3 (3,7%) 0 ¡7 (8,5%)

Сравнительная оценка эффективности диатостиш с использованием различных методов представлена в таблице б.

Таблица 6.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ СПИННОГО МОЗГА

С ОПУХОЛЕПОДОБНЫМ ТЕЧЕНИЕМ.

Заключение Клинический метод Математический метод Миелография.мие-' лосцннтмграфия МРТ

Правильный диагноз 53 (53,7%) 97 (89,3%) 50 (46,3%) 7?. (87,8%)

Неопределенный диагноз 28 (24,1%) .5 (4,6%) 4(3.7%) 3 (3,7%)

Ошибочный ди-атоз 24 (22,2%) 6 (5,6V») 4 (3,7%) 7(8,5%)

ВСЕГО 108 (100%) 108 (11-044) 100 (100%) 82 (100%)

Процодомный анализ локгпап преимущества математического метода над традиционным клиническим и дифференциальной диагностика ci тух о л ей и заболеваний синимого мо:if.'i с опуштсподооиыгл течением

Юысомы зфф''Миинос(ь мшемшическо'о мстодп п дифференциальной диагностике огтухимей и заболевании спинною мозга с олухомеподобным течением позво-ллог с высокой оепенью вероятности определять характер патологического процесса и дооперлционном периоде.

Учишиая ют рам, что не все разработанные дифференциально-диагностичес кис симшомок^шпкш являются высокоинформатвными, а точность топической диагностики является непременным услоисм для выполнения хирургического лечения, с эльм повышения эффективности диагностики были разработаны дифферен-цч'ич.ио-дишностические (клинико-инструментальные) ппгсритл'Ч. Включение О алгоритм адекватного патологии метода интроскопии спинного мозга осуществлено на основам»'» использования параметрического метода с учетсм критериев различия (I'HIlJtipn и jx).

Основный» методами интроскопии в наши* исследованиях явились миелотра-фня с водорасторимыми контрастами и миелосцинтитрафия с радиофармпрепаратами (РФП). моченными соединениями 99тТс (ДТЛА, пертехнвтат), а также МРТ.

MP-томография была иыполнена в 02 случаях с различной патопогмей спинного мозга, m них внутрипозеоночныо новообразовании составили ¿5 наблюдений (21 из них ворифвдтроссно хпруршчосю!!.) тут ем). а за?слевгния с ипухолеподобным течением • 5? наблюдений (20 случаев верифицированы хирургочесчи).

Отмечена гысокая эффективность МИТ в диагностике эчгтоамедулллрных опухолей (суб- и -,пидуральных), позеоляюшая не только точно сцекг.вгто размеры и локализацию onyxontfi, но и б ряде наблюдений предполагать их гистологическую природу, а при опухолях с ростом по типу 'песочных часов* МРТ Еыявляет пьравертеб-ральное распространение опухоли.

Определенные сложности возникали в оценке характера процесса при арахноидите, не всегда позволяя однозначно исключать интрамедуллярную опухоль. Кроме того, отмечены трудности в дифференциации экстрамедуплярной спухоли с грыжей диаэ, а также в распознавании природы эпидуральной опухоли и трактовке генезв интрамедулпярной патолегии.

Неоспорима информативность МРТ при аномалии Арнольда-Киари, рассеянном склерозе и дегенеративных заболеваниях спинного мозга.

При туберкулезном спондилите МРТ превышает разрешающие возможности рутинного рентгенологического исследования, о^бенно при локализации процесса на еерхнегрудном уровне, когда в силу анатомических особенностей данной области оценка спондилсграмм в боковой проекции весьма сложа. Высокоспецифичны результаты МРТ при вертеброгенных мнелопатиях с опухолеподобным течением.

Проведенный анализ эффективности МРТ в диагностике опухолей и заболеваний спинного мозга с опухолеподобным течением позволяет считать МРТ высокоинформативным методом при различных поражениях спинного мозга. Однако, учитывая некоторые сложности в интерпретации результатов исследования при воспали-

ельных и спаечных процессах, а также в некоторых случаях внугриг чсоночных ценообразований, следует, что МРТ не всегда можот способс moiuni. однозначному чешению всех диагностических проблем. D to ;ко время, высокая чувствительность и специфичность метола, неинвпзииный характер исследования позволяют исмользо-üciTb его а качестве с-ринпнт-метода при различных'заболеваниях спинного мозга, при необходимости дополняя его рентгеноконтрастными методами исследованиями : щи мислосцинтиграфией.

Анализируя результаты использования МРТ при спинальной патологии в наших .^следованиях и используя литературные данные создается представление о необ-«одимости выполнения МРТ, преяеде всего, при интрэмедуллярных опухолях и си-;>ингомиелитическом синдроме, а г пике при аномалиях и опухолях кранио-еертеб-ральнсго перехода. Высокая информативность МРТ при экс градуальной патологии и особенно при опухолях с зкстрасертеоральным распросгранением значительно превышают эффективность использования мнелографии.

Признавая ведущую роль МРТ s'»ззсмОзкбвении различны« кй-лвзаний спинного мозга, как наиболее специфичного, для повышения достоверности диагностики нередко используются ренггексмзнтрастные методы исследования, чеыу таске способствуют ограниченные воэмом-юсти применения МРТ в практическом здравоохранении.

С учетом некоторых преимуществ миелосцинтографии с водорастворимыми РОП перед миелографией (невысокая лучевая нагрузка, отсутстЕи; аллергических реакций, быстрое выведение РФП из организма) и высокой информативности, этот метод широко использовался в наших исследованиях.

С целью оценки разрешающих возможностей метода принудительной миелос-цинтиграфии с водорастворимыми РФП (соединениями 99т Тс и 111m ink разработанного и внедренного в работу клиники нейрохирургии РГМУ (Черникова И.В., Мог»-дованои ВА, Домбровский В.И., Балязин ВА, 1990), а также сопоствеления гаь формашвности миелосцинтиграфии и миелографии с омнипаком а клинике были проанализированы результаты обследования 253 больных, у которых при поступлении не исключался диагноз внутрипозаоночного новообразования.

Неудовлетворение результатами использования миелосцинтиграфии с водорастворимыми РФП по общепринятой методике, обусловленное возможностью выявления "ложного блока" субэрахноидального пространства при опухолях, расположенных на отдалении от места введения ?<ЬП (шейный и верхнегрудной уровни), а также длительностью исследования (4 - 6 часов) обусловили необходимость модификации метода. Достоверность традиционного метода также значительно ограничивало частое выявление только нижнего полюса с.пухояи, что не позволяло судить о ее протяженности и не гарантировало избежания ошибки в определении локализации опухоли по длиннику позвоночного канала (Харитонова К.И., Окладников Г.И., 1987;

, Джужа ДА, 1988; Черникова И.В. с соавт., 1994).

Разработанный в клинике метод по нудительной миелосцинтиграфии предполагает гарантированное контрастирование суЗарахноидального пространства спинного мозга, включая "зону интереса" и определение нижней и верхней границ блокирую-

щего процесса за счет введения достаточно большого объема раствора РФП в обычной доза ОО-Ю МБк) и замощения им некоторого объема ликвора, что исключает получение ошибочны.* заключений, обусловленных особенностями ликвородинамики данного пациента (имдисидуильных или в условиях патологи-и) Объем рэдиофярм-пропарцта, растворенною о физиологическом растворе, и вводимого люмбольным путем, составляет 20-60 мл в зависимости от предполагаемого уровня поражения спинного мозга. Исследование производится на гамма-камере непосредственно после введении РФП, г результаты его фиксируются на тсердом носи тело и оцениваются визуально, а при необходимости, когда дефекты субарахноидального пространства спинного мозга выявляются нечетко, возмо;кна математическая обработка изображения с ( лишением очагов пониженной плотности на гистограммах, что особенно важно в диагностике спаечных процессов

Исследование мало травматично, хорошо переносится больными.

Разрешающие ьс-мсжносги метода достаточно высоки и позволяют надеаою гияслять объемны» процессы диаметром перядчэ 10 мм и дтхэ при отсутствии значительного блока ликворных путей, что установлено а эксперименте с изготовлением фантома, моделиродтещего некоторые варианты блокирующих процессов, и подтверждено результатами оперативных вмешательств.

С помощью миелосцингиграфии обследован 141 пациент с опухолями и заболеваниями спинного мозга с опухолеподобным течением в возрасте от 9 до 8в лет (снутрилозвоночные новообразования - 44, заболевания с спухспепод:бнь7,! точением - 9?). Верификация диагноза в 45 наблюдениях осуществлена хирургическим пу-7о-м (в 39 случаях впутрипезвенечных новообразований и 15 наблюдениях заболеваний с опухолеподобным течением) и результатами клинического и инструмзнтального обследования больных.

В наших исследованиях в абсолютном большинстве наблюдений вн/трнпоэво-ночных новообразований (40 наблюдений) была определена точная локализация опухоли и ее протяженность. При этом, в отличие от общепринятой методики, принудительная мислосу*мп«?афия обепечивапа гарантированное контрастирование субарахноидального пространства спинного мозга при интрамедуялярних опухолях и новообразованиях, расположенных отдаленно от места введения РФП. Кроме того, в 5 наблюдениях были а ¡¿г,злены множественные метастазы в позгепочьый канал, о чем свидетельствовали множественные блоки субарахноидального пространства спинного мозга. Только в 4-х случаях был выявлен полный блок субарахноидального пространства спинного мозга и ,верхняя граница опухоли была уточнена результатами нисходящей миелогрэфии с майодилом, что сооть лствовапо запущенным опухолям.» зпп-и суЗдурапьнои локализации.

При спима;».ных арахноидитах принудительная миелосцинтифафия обеспечивает достоаерное исхлючешю опухоли спинного мозга и объективизирует признаки спаечного процесса в виде неравномерного распределения РОП нэ сцинтиграммах с наличием участков разрежении м деформаций, й также ступенчатых спадов активности РФП на гистограммах!

При вергсброгснный миелолэтиях с опухолеподобным течением мнелосцинти-•рафия позволяет выявлять признаки блока субзрахноидалыюго проаранстса спинного мозга, обусловленного грыжей диска. О ю же время, метод на позволяет проводить дифференциальный диапюз мех<ду опухолевой и дискогенной компрессией ;лижого мозга и выявлять небольшие лротрузии межпозвонкооых дисков.

Информативность миелографии с омнилаком в наших наблюдениях коррелировала с литературными данными (112 наблюдений).

С целью оценки эффективности методов интроскопии а дифференциальной диагностике опухолей спинного мозга и заболеваний спинного мозга с опухолеподоб-ным течением проведен сопоставительный анализ результатов обследования 335 пациентов с использованием критериев различия (Фишера и )•

При этом было обнаружено, что «со три метода интроскопии являются высокочувствительными при рассматриваемой патолопш спинного мозга. Однако, специфичность магиитно-резонансной томографии является неоспоримой (таблица 7).

Таблица 7.

РЕЗУЛЫАТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДОВ ИНТРОСКОПИИ

ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СПИННОГО МОЗГА.

ЗАБОЛЕВАНИЯ

Методы Экстрамеду лляр- Интрамедупляр- Эпидуральные Арахноидит Миелопатии

ные опухоли ные опухоли опухоли

А! 35 2 17 5 24

АН 7 0 4 5 20

А(всего) 37 2 15 16 27

В1 20 8 16 40 22

ВИ 18 8 14 30 22

В(всего) 20 8 16 40 44

С1 11 7 7 7 12

СИ 11 7 7 7 12

С (всего) 11 7 7 9 14

Методы Сиринго- К8А ТВ С Элидурит Рассеянный Дегенерации

миелия спондилит Склер«

А1 1 2 1 5 0 0

А11 0 2 1 5 0 0

А(всего) 1 2 1 5 1 1

61 2 0 2 - 0 0

ВН 2 0 2 - С 0

В(всего) 3 3 2 - 3 2

С1 5 7 4 7 6 5

СИ 5 7 4 7 6 5

С(всего) 5 7 4 7 б 5

Al - информативность мттслографии с омнипаком при данном ззбопейамш» (число наблюдений), All - возможность определения протяженности процесса при миепот рафии с омнипаком, BI - информативность миелосцинтиграфии при данном згнюпетшнии, Ull-исзможиосп, определения протяженности процеесса при миелос-цинтит рафии при данном заболевании; CI • данные об информативности MPT, СИ -üo.íMo*HocHi от треде/тения протяженности процесса при MP Г.

Использовании параметрического метода с использованием критериев различна Фишера (при PcO.Ol, РаО.ОЬ) и х' ('/ > б.бЗ, X <3.84) позволило сопоставим, эффективность используемых методов интроскопии при опухолях о заболеваниях спинного мозгл с онухолеподибным течением

г равнение информативности мислотрафии с омнипаком и миелосцинтиграфии с препаратами 90т Тс локатало.что при опухолях спинного мозгл оба метода обладают высокими разрешающими возможностями, однако, если преимуществом миело-тр.»Фии ',"\пяется определение отношения опухоли к оболочкам спинного мозга и уточнение типа блока суОарахноидального пространства, то ттреттлцество миелосцинтиграфии заключается в возможности выявления протяженности опухоли в абсолютном большинстве наблюдений, а также множественных Споков субарахноидаль-ного пространства при метастатических компрессиях спинного мозга.

При спинальных арахноидитах несомненно выше информативность миелосцинтиграфии, позьоляющая оценивать состояние суСзрахноидального пространства на веем протяжении позвеночнего канала, а при дискогеиней патолопту,. и особенно w ттри полндис.чопатиях, миепотрафия с омнипаком является ьысокоднфсриатиБНЫм и надежным методом.

Проведенный анализ эффективности использования методов интроскопии в диагностике опухолей и заболеваний спинного мозга с опухолеподобным течением в наших наблюдениях позволяет считать МРТ высскоинформэпюным и достоверным методом при различной патологии спинного мозга. Однако существуют определенные сложности в оценке характера интрамедуплярного процесса, затрудняя дифференциальную диагностику между опухолями, сиринтомиелией и воспалительными процессами, а также в распознавании характера эпидуральтюго процесса. М/льтифакториаль-ность генеза компрессионно-ишемической миелопатии и необходимость определения степени выраженности блока субарахноидапьного пространства спинного мозга при патологических процессах элидурапьмой локализации иногда требуют получения до-попнителытой информации за счет использования рентгеноконтрастных методов ис-. следования.

Офаниченнов использование МРТ в практическом здравоохранении приводит к необходимос ти определения круга заболеваний спинного мозга, при которых МРТ является методом выбора. К таким заболеваниям, прежде всего, необходимо отнести эдмтрамедуллярные опухоли и сирингомиелитичоский синдром, а также аномалии и опухоли крзнмо-вертебральюго перехода.

Проведенный анализ эффективности использования метсдос интроскопии спинною мозга позволил расширить диффсренциапьно-диагносшческую систему, еключив в иве рекомендуемые инструментальные методы.

.Таким образом, в результате оыполнснмного исследования с использованием математического (иероннюсгно-статистического) метода диагностики i, ЭВМ рапраоо-таны диффсренциально-дигиностичсские критерии опухолей и заболеваний спинного vioara с опухолс.подооным течением и определена их диагностическая значимость, отраженная в дифферсннциалино-диатостичесикх таблицах. Это позволило с определенной вероятностью ус танааливать диагноз заболевания.

Для повышения разрешающих возможностей миелосцинтиграфии с водорпс-творимыми РФП модифицирована общепринятая методика за счет принудительного (онтрастирования субарахнопдального пространства спинного мозга, позволившая лэбега1Ь выявления "ложного блока" субарахноидального пространства спинного мозга при патологических процессах, расположенных отдаленно от уровня введения РФП, а тагам наделаю определять протяженность процесса.

В результате проведенного сопоставительного анализа эффективности миело-графии, ыиелосцижиграфии и МРТ определены преимущества использования этих методов при той или иной патологии спинного гиозга. Созданы дифференциально-диагностические алгоритмы опухолей и заболеваний спинного мозга с олухолелодоб-ным течением с включением в них адекватного метода интроскопии.

Разработанная диагностическая система внедрена в работу клиники и учебный процесс.

ВЫВОДЫ.

1. Степень дифференциально-диагностической значимости критериев клинической оценки опухолей и заболеваний спинного мозга с опухолелодобным течением возможна с применением современных дополнительных методов исследования, и, прежде всего, адекватных методов интроскопии

2. Использование в диагностике 30 дифференциально-диагностических симп-томокомплексов, основанных на определении более или менее характерных для того или иного заболевния признаков, показало их высокую диагностическую значимость (93-99%).

3. Усовершенствованный метод миелосцинтиграфии за счет принудительного контрастирования субарахноидального пространства спинного мозга РФП, меченным 99т Тс, обеспечивает в значительной степени достоверное исследование заинтересованной в патологическом процессе зоны спинного мозга, особенно при арахноидитах, с определением локализации и протяженности патологического процесса.

4. Эффективность различных методов интроскопии в диагностике опухолей и заболеваний спинного мозга с опухолелодобным течением возрастает при адемззт-ном выборе инструментального обследования, обоснованном применением математического метода с учетом критериев различия (Фишера и %г).

5. Разработана дифференциально-диагностическая система кпинико-инстру-ментального исследования для опухолей и заболеваний спинного мозга с опухолелодобным течением, позволившая усовершенствовать диагностику рассматриваемых групп заболеваний. ^

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении дифференциальной диагностики поражений спинного мозга целесообразно использовать, прежде всего, информативные симптомы и характерные симгпомскомллексы, позволяющие высказаться о возможной этиологии эаболе-п.шия и предполагаемой его локализации, а тпеко рекомендовать наиболее инфор-матисный метод интроскопии.

2. В затруднительных случаях диагностики патологического процесса на уровне спинного мозга, при нетипичном характере очагоиой симптоматики и динамики развития, предложенный алгоритм позволяет с высокой вероятностью определять характер и локализацию поражений спинного мозга различной этиологии.

3. Разработанная дифференциально-диагностическая система, включающая еочетг чю информативных симптомохомплексов и достоверных данных интроскопии, длот еоэмоялость диагностировать опухоли и заболевания спинного мозга с опухоле-подебнь'м точением.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Черникова И.О., Молдованов В А., Домбровский В.И., балязин В А. Принудительная миелоициншрафия... - // XII Всесоюзный съезд рентгенологов и радиологов. Тезисы докладов. Ленинград, 1090. // Медицинская радиология.- 1990.- №8.- С.42.

2. Черникова И.О., Мопдованое В А, Балязин OA. Принудительная миелосцин-тиграфип // Труды межобластной научно-практической конференции нейрохирургов Северного Кавказа.- Владикавказ, 1990,- С. 130-133.

3. Балязин ВА, Кравченко МИ.. Черникова И.В. Клинико-пзракпинические диссоциации при штутрипозеонечных новообразованиях. /.' Материалы конференции нейрохирургов Северного Кашш- Нальчик. 1&S0. • стр. ¡"5-150.

4. Черникова И.В., Молдоеэнов В А., Балязин ВА., Домбровский В.И. Результаты использования миелосцинтиграфии при патологии спинного мозга. // Конференция нейрохирургов Северного Кавказа.- Краснодар, 1992,- С. 77-00.

5 Черникова И.О., Молдованов ВА , Луценко ПЛ., Иванова АВ., Домбровский В Н., Мухрртова В.И., Головин в.И. Результаты миелографии с водорастворимыми контрастными вещестзлми при опухолях и псевдоопухолевых заболеваниях спинного мозга. // Юбилеймь'й сборник научных работ по невропатологии и нейрохирургии.-Ростов-на-Дону, 1994,- С. 219-222.

6. Черникова И В., Балязин ВА., Столяров В В. К особенностям течения миелита. // II Юбилейная научно-практическая конференция невропатологов Карачаево-Черкессии- Черкесск. 1S94, - С. 203-204.

7. Балязин В А., Кравченко М.И., Черникова И.В. К трудностям дифференциальной диагностики миелопатий. // Актуалы.ле вопросы кэрдиолоти- Ростов-ма-Дону, 199S, - с. 12-13.

8. Черникова И.В , Koeiyn А.В., Пахарина Е.В., Ebt>ujv.x С.Н. К дифференциальной диагностике опухолей и псевдоопухолей краниовертебрального перехода. // Конференция нейрохирургов Северного Кавказа,- Краснодар, 159(5,- 71-74

тю. амнлпо. 3«,{/J т»р. м\ ■