Сенильный остеопороз: факторы риска заболевания, невертербальных переломов и падений

Косульникова, Елена Николаевна

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Сенильный остеопороз: факторы риска заболевания, невертербальных переломов и падений

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Косульникова, Елена Николаевна Санкт-Петербург 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Сенильный остеопороз: факторы риска заболевания, невертербальных переломов и падений

На правах рукописи

127

КОСУЛЬНИКОВА ЕЛЕНА НИКОЛАЕВНА

СЕНИЛЬНЫИ ОСТЕОПОРОЗ: ФАКТОРЫ РИСКА ЗАБОЛЕВАНИЯ, НЕВЕРТЕБРАЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ И ПАДЕНИЙ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2

Санкт-Петербург 2008

003458127

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Зоткин Евгений Германович

Арьев Александр Леонидович Шапорова Наталья Леонидовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова»

Защита диссертации состоится А^аА 2009 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.01 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., Д.41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., 1/82.

Автореферат разослан »УС^О-^ьЯ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного coвJ доктор медицинских наук профессор

А.М. Лила

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Остеопороз (ОП) представляет собой важную медико-социальную проблему в связи с его высокой распространенностью и частыми осложнениями (Михайлов Е.Е., 2001; Brown J.P., Josse R.G., 2002; Jackson R.D. et al., 2006). В настоящее время в мире насчитывается более 200 млн. больных ОП, причем, как считается, заболевание диагностируется лишь у 25% пациентов (Nguyen et al., 2004; Tarantino U. et al., 2007). Данные литературы свидетельствует о том, что в России у лиц старше 50 лет ежегодная частота переломов проксимального отдела бедренной кости составляет в среднем 105,9 случаев на 100 000 населения того же возраста (Беневоленская Л.И., 2005; Рожинская Л.Я., 2000).

Немаловажное практическое значение для оценки вероятности развития остеопоротических переломов имеет определение минеральной плотности кости (МПК) в совокупности с выявлением факторов риска ОП, поскольку при одинаковых значениях МПК риск переломов может существенно различаться в зависимости от наличия факторов риска. Коррекция модифицируемых факторов риска ОП, а также использование лечебных и профилактических антиостеопоротических препаратов способны снижать риск переломов (Chesnut С.Н. et al., 2004; Gillespie W.J. et al., 2004; Hochberg M„ 2000).

В настоящее время в литературе имеется достаточно данных о значимости факторов риска постменопаузального ОП и переломов у женщин в период ранней менопаузы, однако не акцентируется внимание на факторах риска сенильного ОП (Brown J.P., Josse R.G., 2002; Hansen М.А. et al., 1991; Hansen S.A. et al., 2000; Honkanen R.J. et al., 2000). Факторы риска ОП и факторы риска переломов следует рассматривать отдельно. В последние годы наибольшее значение в отношении риска переломов придается двум независимым факторам риска - низкой МПК и падениям (Kannus Р. et al., 2005). В ряде исследований последних лет выявлено, что падения прогностически более значимы в отношении риска переломов, чем низкая МПК (Coupland С.А. et al., 2000; Dellinger А.М. et al., 2008; Farahmand B.Y. et al., 2000; van Helden S. et al., 2008; Scheffer A.C. et al., 2008).

Таким образом, для минимизации риска остеопоротических переломов у лиц пожилого возраста в гериатрической и терапевтической практике важное значение приобретает знание факторов риска се-

нильного ОП, переломов и падений и возможность воздействия на них.

Цель исследования

На основе выявленных факторов риска сенильного остеопороза, невертебральных переломов и падений у женщин старше 70 лет определить критерии формирования групп риска для осуществления дифференцированного подхода к проведению лечебных и профилактических мероприятий у лиц пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования

1. Выявить прогностически значимые модифицируемые факторы риска сенильного остеопороза.

2. Установить основные факторы риска невертебральных переломов и падений у женщин старше 70 лет.

3. Определить относительный риск возникновения малотравматичных переломов проксимального отдела бедренной кости у долгожителей в зависимости от пола.

4. Оценить исходы переломов проксимального отдела бедренной кости у долгожителей в проспективном исследовании в течение 6 месяцев.

5. Оценить влияние алендроната, альфакальцидола и комбинированных препаратов кальция и витамина на минеральную плотность костной ткани в поясничном отделе позвоночника и влияние альфакальцидола на риск падений у женщин старше 70 лет.

Научная новизна

В работе проведена комплексная оценка факторов риска сенильного ОП, малотравматичных невертебральных переломов и падений у женщин старше 70 лет.

Впервые в России определен относительный риск возникновения переломов проксимального отдела бедренной кости у долгожителей в зависимости от пола. Впервые при проспективном наблюдении в течение 6 месяцев оценены исходы переломов проксимального отдела бедренной кости у долгожителей по двум параметрам - летальности и способности к самообслуживанию.

Проведена оценка влияния альфакальцидола на риск падений у женщин старше 70 лет. Показано, что применение альфакальцидола способствовало снижению риска падений в 14 раз.

Практическая значимость работы

Получены объективные данные о значимости факторов риска се-нильного остеопороза, невертебральных переломов и падений у женщин старше 70 лет, что позволило сформулировать критерии выделения групп пожилых людей, нуждающихся в дифференцированном проведении лечебных и профилактических мероприятий.

Доказано, что тесты для определения общей устойчивости пациентов и силы мышц нижних конечностей являются прогностически значимыми в отношении падений и могут применяться во врачебной практике.

Получены объективные данные о том, что использование активных метаболитов витамина при лечении сенильного остеопороза снижает риск падений у женщин старше 70 лет.

Полученные результаты работы могут быть использованы в терапевтической, гериатрической и общей врачебной практике при организации мероприятий по лечению сенильного остеопороза и профилактике как самого заболевания, так и его осложнений. Эффективные и недорогие технологии ведения пожилых пациентов, направленные на сокращение у них количества падений и переломов, могут снизить затраты на лечение осложнений сенильного остеопороза и на организацию реабилитационных мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. На развитие сенильного остеопороза значимое влияние оказывают факторы, связанные с недостаточным поступлением кальция с пищей в возрасте до 15 лет и в возрасте старше 65 лет и низкая еженедельная активность в возрасте старше 65 лет.

2. Падения, низкая физическая активность и низкая минеральная плотность костной ткани являются основными факторами риска невертебральных переломов у женщин старше 70 лет. На риск падений у женщин старше 70 лет наибольшее влияние оказывают нарушение общей устойчивости, слабость мышц нижних конечностей, низкая еженедельная активность и полипрагмазия.

3. Переломы проксимального отдела бедренной кости у женщин-долгожителей случаются чаще, чем у мужчин-долгожителей и сопровождаются высокой летальностью и социальной дезадаптацией вследствие значительного ограничения способности к самообслуживанию у лиц обоего пола.

4. Применение активных метаболитов витамина сопровождается снижением риска падений у женщин старше 70 лет.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Личное участие автора заключалось в непосредственном отборе и клиническом обследовании пациентов, в проведении функциональных тестов, определении тактики ведения, проведении терапии, анализе амбулаторных карт долгожителей, а также в статистической обработке материала и анализе результатов исследования.

Реализация работы

Выявленные на основе анализа факторов риска сенильного ОП, переломов и падений критерии формирования групп риска среди лиц старше 70 лет используются в практической работе городского консультативно-диагностического центра профилактики остеопороза, являющегося структурным подразделением СПб ГУЗ «Городская больница № 25 - Городской ревматологический центр» и в работе лечебно-консультативного отделения СПб ГУЗ «Городской гериатрический медико-социальный центр». Результаты исследования внедрены также в учебный процесс кафедры сестринского дела и социальной работы Государственного образовательного учреждения дополнительного последипломного образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на международной научно-практической конференции «Пожилые в большом городе» (Санкт-Петербург, 1999), на городской научно-практической конференции «Проблемы медико-социальной помощи больным пожилого возраста» (Санкт-Петербург, 1999), на Третьем Российском симпозиуме по остеопорозу (Санкт-Петербург, 2000), на Пятой (Санкт-Петербург, 2005), Шестой (Петрозаводск, 2006) и Восьмой (Санкт-Петербург, 2008) Северо-Западных научно-практических конференциях по ревматологии, на Северо-Западной научно-практической конференции по остеопорозу (Санкт-Петербург, 2006), на Юбилейной Всероссийской научно-исследовательской конференции с международным участием «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2006), на Всемирном конгрессе по остеопорозу (Торонто, 2006), Третьем Российском конгрессе по остеопорозу (Екатеринбург, 2008).

Результаты исследования использованы при разработке Региональной медико-социальной программы «Диагностика и лечение ос-теопороза у лиц пожилого возраста» в рамках Городской медико-социальной программы «Гериатрическая помощь населению Санкт-Петербурга», утвержденной Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 1999).

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 18 печатных работ, из них 5 - в журналах, рецензируемых ВАК.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 147- страницах текста компьютерной верстки и включает введение, обзор литературы, описание методов исследования и характеристики материала, 3 главы собственных наблюдений, заключение, выводы и практические рекомендации. Диссертация иллюстрирована 43 таблицами и 13 рисунками. Указатель литературы включает 231 источник, в том числе, 52 отечественных и 179 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Решение поставленных задач осуществлено на основе клинико-лабораторного и инструментального обследования 985 пациентов, среди которых преобладали женщины (88,3%). В возрастной структуре преобладали лица старше 70 лет (76,7%). В их число входили долгожители 90-99 лет (31,0%). Группы формировались в соответствии с задачами исследования. Также было проанализировано 342 амбулаторных карты долгожителей Кировского района Санкт-Петербурга, проживающих в нем не менее 50 лет.

Факторы риска сенильного ОП оценивали у 146 женщин. Основная группа состояла из 94 женщин (средний возраст 73,8±4,6 лет) с выявленным ОП. Контрольная группа была сформирована из 52 женщин (средний возраст 74,0±3,9 лет), у которых не было выявлено отклонений МПК от возрастной нормы по 2-критерию (X > 0).

Факторы риска невертебральных переломов и падений оценивали у 210 женщин. Основную группу составили 70 женщин (средний возраст 74,6±4,9лет), у которых были зарегистрированы невертебральные переломы в течение пятилетнего периода наблюдения. В контрольную группу были включены 140 женщин (средний возраст 74,0±4,2лет) без

переломов в течение анализируемого периода.

Факторы риска падений анализировали у этой же когорты пациенток, но на основную и контрольную группы они были разделены по признаку наличия или отсутствия падений в течение пяти лет наблюдения. Основная группа была сформирована из 122 женщин, имевших падения в течение пяти лет; контрольную группу составили 88 женщин, у которых не было падений в анализируемый период времени.

Отдельно оценивали относительный риск малотравматичных переломов проксимального отдела бедренной кости в зависимости от пола у 306 долгожителей с сохраненной способностью к самообслуживанию на момент начала исследования. Доля женщин-долгожителей составила 69,3% (п=212).

Исходы переломов проксимального отдела бедренной кости, произошедших у 44 долгожителей (39 женщин и 5 мужчин) в 1996-1997 годах (с 01.01.1996 г. по 31.12.1997 г.), оценивали в течение 6 месяцев по двум характеристикам: летальности и способности к самообслуживанию.

Также было проведено открытое сравнительное исследование влияния альфакальцидола, алендроната и комбинированных препаратов кальция и витамина Б3 на МПК в поясничном отделе позвоночника и риск падений у пациентов старше 70 лет. Все пациенты были представлены женщинами с выявленным первичным ОП, в ежедневной диете которых содержалось не менее 500 мг кальция. Пациентки были распределены на три группы по принципу «случай-контроль». Пациентки первой группы (п=30) принимали альфакальцидол в дозе 0,5-0,75 мкг в сутки; пациентки второй группы (п=33) принимали комбинированный препарат кальция и витамина Б3 по 2 табл. в сут-ки; пациентки третьей группы (п=30) принимали алендронат в дозе 70 мг 1 раз в неделю и комбинированный препарат кальция и витамина Б3 по 2 табл. в сутки. Контрольная группа была сформирована из 20 женщин, которые отказались от назначенной терапии и в течение 12 месяцев не принимали антиостеопоротических препаратов и препаратов кальция.

Состояние больных оценивали по клиническим данным, результатам лабораторных и инструментальных исследований, а также по функциональной активности. Инструментальные методы обследования включали рентгенографию позвоночника в двух проекциях и двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (денситоме-

трию) с использованием костного денситометра QDR 4500С (HOLOGIC, США). Определяли МПК в поясничном отделе позвоночника (Li-LIV).

При изучении факторов риска применяли метод интервьюирования с использованием специально разработанной многоаспектной анкеты, в основу которой легла анкета Национальной программы изучения факторов риска ОП, разработанная в отделе эпидемиологии ревматических болезней Института ревматологии РАМН (Москва).

Общее состояние и способность к самообслуживанию долгожителей оценивали при физикальном осмотре. В анализ не включали пациентов с нарушениями когнитивных функций и пациентов со значительными ограничениями способности к самообслуживанию.

Для определения функциональных способностей пациентов использовали индекс повседневной активности (Activities of Daily Living, ADL) (Katz S. et al., 1963). В исследовании мы использовали индекс Бартеля (Mahoney F.I., Barthel D.W., 1965), отражающий функции ADL. К функциями ADL относят возможность контролировать физиологические отправления, осуществлять гигиенический уход за собой, принимать пищу, одеваться и передвигаться в пределах квартиры. Оценку проводили по балльной системе. Максимальное значение составляло 20 баллов. Способность сохранять равновесие оценивали с помощью теста Тинетти (Tinetti М.Е., 1986) в баллах. При отсутствии двигательных нарушений максимальное значение составляло 24-26 баллов. О силе мышц нижних конечностей судили по результатам теста на вставание со стула.

Статистическую обработку полученных материалов проводили с использованием корреляционного анализа. Сравнение исследуемых факторов в группах осуществлялось при регрессионном анализе и выражалось величиной OR (odds ratio) - «отношение шансов». Доверительная вероятность для расчета доверительных интервалов была задана в размере 0,95. По показателю «отношение шансов» мы определяли относительный риск развития исследуемых явлений.

Полученные данные представляли в виде средней арифметической ± стандартное отклонение (SD) или в процентах.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ основных факторов риска первичного ОП показал, что относительный риск развития сенильного ОП у женщин, употреблявших менее 2 порций молочных продуктов в день в период формирования костной ткани был значительно выше по сравнению с женщинами, ежедневно употреблявшими более 2 порций молочных продуктов в возрасте до 15 лет (ОЫ=85,04; 95% ДИ 26,87; 269,18). Недостаточное употребление молочных продуктов в возрасте старше 65 лет также увеличивало риск развития сенильного ОП в 7,6 раза (011=7,62; 95% ДИ 3,56; 16,31). Между показателем недостаточного потребления молочных продуктов в возрасте до 15 лет и частотой развития сенильного ОП в предстоящий период жизни выявлена сильная положительная корреляционная связь (1=0,79). Также выявлена корреляционная связь между недостаточным употреблением молочных продуктов в возрасте старше 65 лет и развитием сенильного ОП (г=0,46). Данные проведенного исследования свидетельствуют о том, что еженедельная физическая активность менее 30 часов (011=28,70; 95% ДИ 11,46; 71,87; г=0,69) и прогулки менее 1 часа в сутки в возрасте старше 65 лет (011=53,71; 95% ДИ 18,19; 158,61; г=0,73) являются значимыми факторами риска сенильного ОП. Более 85% пациентов основной группы гуляли менее часа в день, в то время как в контрольной группе таких пациентов было всего 9,62%.

В обследованной выборке между известными факторами риска постменопаузального ОП, такими как низкий ИМТ (г=0,04), позднее начало менструации (г=0,16), ранняя менопауза (г=0,04), вторичная аменорея (г=0,12), отсутствие беременностей (г=0,18), курение (г=0,02) и возникновением у пациентов сенильного ОП корреляционной связи выявлено не было. В ходе исследования связи между переломами проксимального отдела бедренной кости у ближайших родственников пациентов (г=0,11) и возникновением у этих пациентов сенильного ОП также выявлено не было (рис. 1).

Факторы риска

Факторы риска первичного остеопороза:

1. ИМТ менее 18,5 кг/м2 в 25 лет;

2. ИМТ менее 18,5 кг/м2 в настоящее время;

3. Переломы проксимального отдела бедренной кости у бабушки, матери;

4. Позднее начало менструаций (>15 лет);

5. Менопауза до 45 лет;

6. Аменорея;

7. Отсутствие беременностей;

8. Курение;

9. Употребление < 2 порций молочных продуктов в день в возрасте до 15 лет; Ю.Употребление < 2 порций молочных продуктов в день в возрасте старше 65 лет;

11.Еженедельная физическая активность в возрасте старше 65 лет менее 30 часов;

12.Прогулки менее 1 часа в сутки в возрасте старше 65 лет.

Рис. 1. Корреляционная связь между сенильным остеопорозом и факторами риска его развития.

Таким образом, анализ известных факторов риска показал, что существуют различия между факторами риска сенильного и постме-нопаузального ОП.

Низкая физическая активность была выявлена у 95,7% женщин, имевших переломы, и у 40% женщин без переломов. Количество падений в среднем на одного человека в основной группе составило 6,9+3,8, в контрольной группе — 1,4+2,5. Относительный риск переломов был значительно выше у женщин с диагностированным ОП (011=15,14; 95% ДИ 5,23; 43,81) и с низкой физической активностью (011=33,50; 95% ДИ 10,04; 111,79). Результаты анализа факторов риска невертебральных переломов у женщин старше 70 лет с использованием коэффициента корреляции представлены на гистограмме (рис.2).

0.53 0.59

Коэффициент корреляции о о о о То 4*. о\ ✓ / / 0,45 /..........7 Р ? у

0,13 7

0,03 У

1 2 3 4 5

Факторы риска

Факторы риска переломов:

1. ИМТ менее 18,5 кг/м2 в 25 лет;

2. ИМТ менее 18,5 кг/м2 в настоящее время;

3. Низкая МГЖ (Т менее -2,5 ЭО) по данным денситометр™ 1_ГЬ[У;

4. Еженедельная физическая активность в возрасте старше 65 лет менее 30 часов;

5. Наличие падений.

Рис.2. Корреляционная связь между невертебральными переломами и факторами риска их возникновения у женщин старше 70лет.

В исследовании выявлена средняя корреляционная связь между переломами и наличием падений (г=0,59), между переломами и низкой еженедельной физической активностью (г=0,53), между переломами и низкой МПК (г=0,45). Таким образом, высокий риск невертебральных переломов у женщин старше 70 лет обусловлен в большей степени так называемыми «внекостными» факторами риска: низкой физической активностью и повышенной склонностью к падениям.

В основной группе (п=122) за пятилетний период наблюдения было выявлено 683 падения и 71 невертебральный перелом. Доля падений, приведших к невертебральным переломам, составила 10,4%. В контрольной группе (п=88) оказалось значительно меньше женщин с нарушением общей устойчивости (6,8%), чем в основной группе (73,0%).

Относительный риск падений был значительно выше у женщин с нарушением устойчивости (011=36,86; 95% ДИ 14,69; 92,50), со слабостью мышц (011=20,95; 95% ДИ 10,22; 42,92), с низкой физической активностью (011=12,85; 95% ДИ 6,62; 24,92), с головокружениями (011=13,83; 95% ДИ 6,63; 28,84) и у женщин, принимавших в сутки

более 4 лекарственных препаратов ((Ж=22,58; 95% ДИ 9,12; 55,88). Связь между падениями и факторами риска их возникновения подтверждена с помощью корреляционного анализа (рис. 3).

0,7'

0,6-

0,5-

я те и и о. о.

8 0,4'

я 0,3' я

•е-

».г-

0,1'

0,56 0,56 „

0.39 0,38

0,25

>.01 0,001,

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Факторы риска

Факторы риска падений:

1. Нарушение устойчивости (тест Тинетти менее 18 баллов), в том числе:

2. невозможность простоять устойчиво на одной ноге 5 секунд,

3. невозможность простоять устойчиво с закрытыми глазами 10 секунд (ноги вместе);

4. Слабость мышц нижних конечностей (тест на вставание со стула менее 5 баллов);

5. Еженедельная физическая активность в возрасте старше 65 лет менее 30 часов;

6. Прием более 4 лекарственных средств в сутки;

7. Еженедельные головокружения;

8. Ортостатическая гипотензия;

9. Прогулки менее 1 часа в сутки в возрасте старше 65 лет;

10. Прием гипотензивных средств;

11. Прием мочегонных средств;

12. Прием транквилизаторов;

13. Прием нитратов;

14. Наличие остеоартроза стоп;

15. Наличие остеоартроза коленных суставов;

16. Наличие остеоартроза тазобедренных суставов.

Рис. 3. Корреляционная связь между падениями и факторами риска их возникновения.

Сильная и средняя корреляционная связь выявлена между падениями и следующими факторами риска: нарушение общей устойчивости (г=0,66), в том числе невозможность простоять устойчиво на одной ноге 5 секунд (г=0,57) и невозможность простоять устойчиво с закрытыми глазами 10 секунд в положении «ноги вместе» (г=0,52); еженедельная физическая активность в возрасте старше 65 лет менее 30 часов (г=0,56); прием более 4 лекарственных препаратов в сутки (г=0,56); головокружения (г=0,54); слабость мышц нижних конечностей (тест на вставание со стула менее 5 баллов) (г=0,63). Слабая корреляционная связь была выявлена между падениями у пожилых женщин и ортостатической гипотензией (г=0,39); падениями и прогулками менее 1 часа в сутки в возрасте старше 65 лет (г=0,38).

Следующим этапом исследования было выявление риска возникновения малотравматичных переломов проксимального отдела бедренной кости у долгожителей в зависимости от пола и оценка исходов переломов проксимального отдела бедренной кости у лиц этого возраста. Переломы проксимального отдела бедренной кости в возрасте старше 90 лет были зарегистрированы у 21,7% женщин-долгожителей и у 7,5% мужчин-долгожителей, их относительный риск у женщин -долгожителей был в 3,4 раза выше, чем у мужчин - долгожителей (СЖ=3,44; 95% ДИ 1,49; 7,95). По результатам проспективного наблюдения было установлено, что переломы проксимального отдела бедренной кости в течение двух лет (с 01. 01. 1996 г. по 31.12.1997 г.) произошли у 44 (39 женщин и 5 мужчин) из 306 долгожителей (112 женщин и 94 мужчины). После перелома проксимального отдела бедренной кости в течение 6 месяцев умерли 20,5% долгожителей (3 мужчин и 6 женщин). Летальность в большей степени была обусловлена длительной иммобилизацией, которая способствовала развитию гипостатических осложнений и декомпенсацией соматической патологии.

Большинство пациентов до возникновения у них перелома проксимального отдела бедренной кости вели активный образ жизни (рис. 4).

Н снижена умеренно □ не снижена

Рис.4. Способность к самообслуживанию у долгожителей

до перелома проксимального отдела бедренной кости.

Полностью обслуживали себя в пределах квартиры или имели легкие нарушения способности к самообслуживанию 25,7% долгожителей. У 74,3% долгожителей способность к самообслуживанию была умеренно ограничена.

После перелома проксимального отдела бедренной кости наступило ухудшение качества жизни долгожителей в результате значительной утраты способности к самообслуживанию (рис. 5).

11,4% 2>9%

ЕЗ снижена значительно В снижена умеренно □ не снижена

85,7%

Рис.5. Способность к самообслуживанию у долгожителей через 6 месяцев после перелома проксимального отдела бедренной кости.

Через 6 месяцев после перелома проксимального отдела бедренной кости способность к бытовому самообслуживанию была полностью утрачена у 85,7% долгожителей (п=30).

Анализ динамики МПК в области поясничного отдела позвоночника показал, что в группах, где женщины в течение 12 месяцев при-

нимали альфакальцидол и алендронат в рекомендованных дозах, отмечено увеличение средних значений МПК на 2,1% и 4,6% соответственно. Положительное влияние лечения на МПК (увеличение и стабилизация МПК) произошло у 100% у женщин, принимавших алендронат и у 95,5% женщин, получавших альфакальцидол. Стабилизация значений МПК на исходном уровне отмечена у 87% женщин, принимавших комбинированный препарат кальция и витамина В контрольной группе отмечена отрицательная динамика, выразившаяся в снижении средних значений МПК в поясничном отделе позвоночника на 1,6%. Уменьшение показателей МПК произошло у 70% женщин контрольной группы.

Динамика МПК позвоночника, выраженная в средних значениях Т-критерия в процентах при применении алендроната, альфакальци-дола, комбинированного препарата кальция и витамина Бз и в контрольной группе представлена на диаграмме (рис. 6).

р=0,0001

6/1 4,6

р=0,0002

В Алендронат (п=22) В Альфакальцидол (п=22)

■ Комбинированный препарат кальция и витамина 133 (п=23) □ Контрольная группа (п=23)

Рис. 6. Динамика минеральной плотности костной ткани

позвоночника по Т-критерию (%) в группах лечения по сравнению с контрольной группой.

Таким образом, отмечено статистически значимое положительное влияние применения алендроната (р=0,0001), альфакальцидола (р=0,0002) и комбинированных препаратов кальция и витамина

(р=0,012) на МПК в области поясничного отдела позвоночника у женщин старше 70 лет по сравнению с контрольной группой.

Относительный риск падений был статистически достоверно ниже в группе женщин, принимавших альфакальцидол, чем в контрольной группе (011=14,0; 95% ДИ 1,56; 125,91). Таким образом, альфакальцидол является препаратом, назначение которого патогенетически обосновано при сенильном ОП, так как он уменьшает риск падений у пожилых женщин. Комбинированный препарат кальция и витамина Б3 обладал профилактическим действием, что выразилось в сохранении исходных значений МПК в области поясничного отдела позвоночника, однако, влияние этого препарата на риск падений у женщин старше 70 лет нами выявлено не было (ОЯ=4,44; 95% ДИ 0,98; 20,07).

Для выбора оптимального подхода к профилактике осложнений сенильного ОП представляется целесообразным несколько расширить обследование пациентов старше 70 лет с целью выявления основных факторов риска падений с использованием функциональных тестов (тест Тинетти или его составляющие, тест для определения силы нижних конечностей).

ВЫВОДЫ

1. Прогностически значимыми модифицируемыми факторами риска сенильного остеопороза являются: недостаточное употребление молочных продуктов в возрасте до 15 лет и в возрасте старше 65 лет, еженедельная активность менее 30 часов и прогулки менее часа в сутки в возрасте старше 65 лет.

2. У женщин старше 70 лет риск невертебральных переломов в большей степени обусловлен падениями и низкой еженедельной активностью (менее 30 часов), чем состоянием минеральной плотности костной ткани.

3. Факторами риска падений у женщин старше 70 лет являются: нарушение устойчивости, слабость мышц нижних конечностей, еженедельная активность менее 30 часов, прием более 4 лекарственных препаратов ежедневно, головокружения, ортостатическая гипотензия и продолжительность прогулок менее 1 часа в сутки.

4. Относительный риск возникновения малотравматичных переломов проксимального отдела бедренной кости у женщин в возрасте 90-99 лет в 3,4 раза выше, чем у мужчин-долгожителей.

5. Переломы проксимального отдела бедренной кости у долгожителей сопровождаются высокой летальностью и социальной дезадаптацией. Летальность у долгожителей в течение 6 месяцев после перелома проксимального отдела бедренной кости составляет 20,5%, а 85,7% из оставшихся в живых полностью утрачивают способность к самообслуживанию.

6. Применение алендроната, альфакальцидола и комбинированных препаратов кальция и витамина у женщин старше 70 лет способствует увеличению и стабилизации показателей минеральной плотности костной ткани в 100%, 95,5% и 87% случаев, соответственно. Применение альфакальцидола в дозе 0,5-0,75 мкг в сутки в течение года и более у женщин старше 70 лет способствует снижению риска падений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщинам старше 70 лет с выявленными независимыми от минеральной плотности костной ткани факторами риска невертебраль-ных переломов и падений показано выполнение двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии с целью дифференцированного подхода к лечебным и профилактическим мероприятиям.

2. Для выявления риска падений у женщин старше 70 лет целесообразно проведение тестов на устойчивость и на силу мышц нижних конечностей, которые не требуют значительных затрат времени и могут широко использоваться во врачебной практике.

3. Женщинам старше 70 лет, имеющим факторы риска падений, показано назначение альфакальцидола в дозе 0,5-0,75 мкг в сутки в течение года и более на фоне коррекции диеты и увеличения физической активности.

4. При остеопеническом синдроме женщинам старше 70 лет показано назначение комбинированных препаратов кальция и витамина Б3, что будет способствовать сохранению минеральной плотности костной ткани.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пушкова Э.С. Проблема остеопороза в гериатрической практике / Э.С. Пушкова, E.H. Косульникова // Сборник тезисов и докладов Первого Российского съезда геронтологов и гериатров МЗ РФ, РАМН. - Самара, 1999.-С.295-296.

2. Пушкова Э.С. Оценка качества жизни больных с сенильным ос-теопорозом / Э.С. Пушкова, E.H. Косульникова // Сборник тезисов и докладов Первого Российского съезда геронтологов и гериатров МЗ РФ, РАМН. - Самара, 1999. - С.597-598.

3. Косульникова E.H. Профилактика осложнений остеопороза - актуальная гериатрическая проблема / E.H. Косульникова, Э.С. Пушкова // Проблемы медико-социальной помощи больным пожилого возраста : Сборник тезисов городской научно-практической конференции. - СПб., 1999. - С.28-29.

4. Пушкова Э.С. Современные принципы фармакотерапии в гериатрической практике. Методическое пособие для врачей / Э.С. Пушкова, E.H. Косульникова, C.B. Шарин. - СПб., 2000. - 36 с.

5. Косульникова E.H. Комплексный подход к профилактике осложнений сенильного остеопороза // Сборник тезисов Третьего Российского симпозиума по остеопорозу. - СПб., 2000. - С. 154.

6. Косульникова E.H. Влияние осложненного сенильного остеопороза на качество жизни пожилых людей / Е.Н.Косульникова, Э.С. Пушкова // Остеопороз и остеопатии,- 2001. - №1. - С.5-7.

7. Косульникова E.H. Способность к самообслуживанию долгожителей после перелома шейки бедра / E.H. Косульникова, Л.В. Иванова, Е.Г. Зоткин // Научно-практическая ревматология. - 2001. -№3. - Прил.: Тезисы докладов III Съезда ревматологов России. -Рязань, 2001.-С.58.

8. Косульникова E.H. Медикаментозная и немедикаментозная профилактика осложнений сенильного остеопороза / E.H. Косульникова, Е.Г. Зоткин, А.Л. Григорьева // Материалы III СевероЗападной конференции по ревматологии. - Псков, 2003. - С. 37.

9. Косульникова E.H. Способы повышения функциональной активности пациентов с сенильным остеопорозом, осложненном компрессионными переломами / E.H. Косульникова, Е.Г. Зоткин // Остеопороз и остеопатии. - 2003. - Прил.: Российский конгресс по остеопорозу : Научная программа и тезисы. - М., 2003. - С. 154.

10. Косульникова E.H. Медикаментозная и немедикаментозная профилактика осложнений сенильного остеопороза / E.H. Косульникова, А.Л. Григорьева // Остеопороз и остеопатии. - 2003. - Прил.: Российский конгресс по остеопорозу: Научная программа и тезисы. -М„ 2003.-С. 154.

11. Косульникова E.H. Основные факторы риска сенильного остеопороза / E.H. Косульникова, Е.Г. Зоткин // Материалы V СевероЗападной конференции по ревматологии. - СПб., 2005. - С.59-60.

12. Зоткин Е.Г. Факторы риска переломов у женщин 70 лет и старше / Е.Г. Зоткин, E.H. Косульникова // Материалы II Российского конгресса по остеопорозу. - Ярославль, 2005. - С.53.

13. Косульникова E.H. Факторы риска сенильного остеопороза / E.H. Косульникова, Е.Г. Зоткин // Материалы II Российского конгресса по остеопорозу. - Ярославль, 2005. - С.57.

14. Зоткин Е.Г. Факторы риска невертебрапьных. переломов у женщин 70 лет и старше / Е.Г. Зоткин, E.H. Косульникова, И.И. Зубкова // Травматология и ортопедия России. -2006. -№2. -С.165.

15. Zotkin Е. Nonvertebral fractures in elderly people / E. Zotkin, E. Ko-sulnikova, L. Ivanova // Osteoporosis International. - 2006. - Vol. 17 Suppl. 2.-P. 82.

16. Зоткин Е.Г. Возможности комбинированного препарата кальция и витамина Д (Натекаль Д3) в профилактике сенильного остеопороза / Е.Г.Зоткин, E.H. Косульникова, А.Л. Григорьева, Э.С. Николенко // Русский медицинский журнал. - 2006. - Т. 14. - № 25 (277). -С.1859-1863.

17. Зоткин Е.Г. Остеопороз: от организации помощи больным к лечению / Е.Г. Зоткин, E.H. Косульникова // Медлайн-Экспресс. - 2007. -№ \{\Щ. -С.56-59.

18. Зоткин Е.Г. Классические и плейотропные эффекты Д-гормона (альфакальцидола) / Е.Г. Зоткин, E.H. Косульникова // Медлайн-Экспресс. - 2007. -№ 1 (190). - С.50-55.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ПРИНЯТЫХ В ТЕКСТЕ

ГГЦ - Городской гериатрический медико-социальный центр

ди - доверительный интервал

ИМТ - индекс массы тела

МПК - минеральная плотность кости

ОП - остеопороз

АБЬ - индекс повседневной активности

ЬгЬ1у - поясничный отдел позвоночника

оя - отношение шансов

г - коэффициент корреляции

8Б - стандартное отклонение

Отпечатано в строгом соответствии с оригинал-макетом, представленным автором в типографии НПО «Стратегия будущего»

Подписано в печать 1.12.2008 Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат обрезной 147x207. Усл.изд.л.-1,125. Усл.печ.л.-1,05 Тираж 100 экз. Заказ 164-08

Оглавление диссертации Косульникова, Елена Николаевна :: 2009 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Общее представление об остеопорозе.

1.2. Эпидемиология остеопороза и переломов проксимального отдела бедренной кости у людей пожилого и старческого возраста.

1.3. Медико-социальные последствия переломов проксимального отдела бедренной кости.

1.4. Факторы риска остеопороза.

1.5. Факторы риска невертебральных переломов и падений у женщин старше 70 лет.

1.6. Основные механизмы развития сенильного остеопороза.

1.7. Основные показатели функциональной активности пациентов с хроническими заболеваниями.

1.8. Основные принципы терапии сенильного остеопороза.

1.9. Медикаментозная профилактика остеопороза и падений.

Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных.

2.1.1. Характеристика групп, в которых анализировали факторы риска сенильного остеопороза.

2.1.2. Характеристика групп, в которых анализировали факторы риска невертебральных переломов и падений.

2.1.3. Характеристика долгожителей.

2.1.4. Характеристика групп, в которых анализировали влияние альфакальцидола, алендроната и комбинированных препаратов кальция и витамина D3 на минеральную плотность костной ткани.

2.2. Методы исследования.

Глава 3. ФАКТОРЫ РИСКА СЕНИЛЬНОГО ОСТЕОПОРОЗА, НЕВЕРТЕБРАЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ И ПАДЕНИЙ У ЖЕНЩИН СТАРШЕ 70 ЛЕТ.

3.1. Факторы риска сенильного остеопороза.

3.2. Факторы риска невертебральных переломов у женщин старше

70 лет.

3.3. Факторы риска падений у женщин старше 70 лет.

Глава 4. ПЕРЕЛОМЫ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ И КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ У ДОЛГОЖИТЕЛЕЙ.

4.1. Риск переломов проксимального отдела бедренной кости у долгожителей в зависимости от возраста, времени суток и места падения.

4.2. Относительный риск невертебральных переломов у долгожителей в зависимости от пола.

4.3. Исходы переломов проксимального отдела бедренной кости у долгожителей.

Глава 5. ВЛИЯНИЕ АЛЕНДРОНАТА, АЛЬФАКАЛЬЦИДОЛА И КОМБИНИРОВАННЫХ ПРЕПАРАТОВ КАЛЬЦИЯ И ВИТАМИНА D3 НА МИНЕРАЛЬНУЮ ПЛОТНОСТЬ КОСТНОЙ ТКАНИ И РИСК ПАДЕНИЙ.

5.1. Влияние альфакальцидола на минеральную плотность костной ткани и риск падений у женщин старше 70 лет.

5.2. Влияние комбинированных препаратов кальция и витамина D3 на минеральную плотность костной ткани и риск падений у женщин старше 70 лет.

5.3. Влияние алендроната на минеральную плотность костной ткани у женщин старше 70 лет.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Косульникова, Елена Николаевна, автореферат

Актуальность проблемы

Значительное место в структуре общей заболеваемости принадлежит болезням костно-мышечной системы, распространенность которых в 2-3 раза выше аналогичных показателей по большинству других классов хронических болезней [33]. В последние десятилетия XX века важнейшей проблемой здравоохранения стал остеопороз (ОП), частота которого увеличивается с возрастом, как у женщин, так и у мужчин. ОП представляет собой важную медико-социальную проблему не только в связи с его высокой распространенностью, но и в связи с частыми осложнениями — переломами костей скелета, являющимися причиной ухудшения качества жизни, повышения смертности, особенно среди лиц пожилого и старческого возраста [30, 70, 73]. В настоящее время в мире насчитывается более 200 млн. больных ОП, причем, как считается, заболевание диагностируется лишь у 25% пациентов [135, 164]. В работе L. J. Melton III (1993) было показано, что до 33% женщин и более 17% мужчин, которые доживут до возраста 90 лет, перенесут перелом бедра. Данные литературы свидетельствует о том, что в России у лиц старше 50 лет ежегодная частота переломов проксимального отдела бедренной кости составляет в среднем 105,9 случаев на 100 000 населения того же возраста [7, 46]. Снижение количества переломов является приоритетной задачей декады болезней костей и суставов, объявленной ВОЗ в 2001 - 2010 гг. [42].

128, 225].

В настоящее время в литературе имеется достаточно данных о прогностической значимости факторов риска постменопаузального ОП и переломов у женщин в период ранней менопаузы, однако не акцентируется внимание на факторах риска сенильного ОП [64, 70, 194, 198]. Большинство исследований, направленных на оценку факторов риска ОП осуществлялось в группах лиц старше 50 лет, причем, большая часть выборки была в возрасте 50-65 лет. Факторы риска ОП и факторы риска переломов также следует рассматривать отдельно. В последние годы наибольшее значение в отношении риска переломов придается двум независимым факторам риска - низкой МПК и падениям [169]. В ряде исследований последних лет выявлено, что падения более прогностически значимы в отношении риска переломов, чем низкая МПК [67, 86, 111, 173, 177].

Таким образом, для минимизации рисков остеопоротических переломов у лиц пожилого возраста, в гериатрической и терапевтической практике важное значение приобретает знание факторов риска сенильного ОП, переломов и падений и возможность воздействия на них.

Проблема профилактики осложнений сенильного ОП и выбора тактики лечения является одной из наиболее актуальных и до конца не решенных задач современной медицины. Особенности физиологии пожилого возраста требуют чрезвычайной осмотрительности при выборе лекарственных средств и их доз для пожилых людей. Особое внимание в последнее время уделяется оценке переносимости антиостеопоротических препаратов [91, 123]. В связи с этим существует необходимость разработки дифференцированного подхода к обследованию больных пожилого возраста, что смогло бы обеспечить качественное оказание медицинской помощи данной категории пациентов с учетом ее доступности, высокой клинической эффективности и экономической целесообразности.

Таким образом, несмотря на многочисленные сведения о факторах риска

ОП, о различных методах воздействия на сенильный ОП, этот вопрос не является полностью изученным и представляет определенный интерес для медицинских исследований и имеет важное практическое значение.

Цель исследования

Задачи

1. Выявить прогностически значимые модифицируемые факторы риска сенильного остеопороза.

2. Установить основные факторы риска невертебральных переломов и падений у женщин старше 70 лет.

5. Оценить влияние алендроиата, альфакальцидола и комбинированных препаратов кальция и витамина D3 на минеральную плотность костной ткани в поясничном отделе позвоночника и влияние альфакальцидола на риск падений у женщин старше 70 лет.

Научная новизна

Впервые в России определен относительный риск возникновения переломов проксимального отдела бедренной кости у долгожителей в зависимости от пола. Впервые при проспективном наблюдении в течение 6 месяцев оценены исходы переломов проксимального отдела бедренной кости у долгожителей по двум параметрам — летальности и способности к самообслуживанию.

Практическая значимость работы

Получены объективные данные о значимости факторов риска сенильного остеопороза, невертебральных переломов и падений у женщин старше 70 лет, что позволило сформулировать критерии выделения групп пожилых людей, нуждающихся в дифференцированном проведении лечебных и профилактических мероприятий.

Получены объективные данные о том, что использование активных метаболитов витамина D3 при лечении сенильного остеопороза снижает риск падений у женщин старше 70 лет.

Основные положения, выносимые на защиту l.Ha развитие сенильного остеопороза значимое влияние оказывают факторы, связанные с недостаточным поступлением кальция с пищей в возрасте до 15 лет и в возрасте старше 65 лет и низкая еженедельная активность в возрасте старше 65 лет.

4. Применение активных метаболитов витамина D3 сопровождается снижением риска падений у женщин старше 70 лет.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Реализация работы

Выявленные на основе анализа факторов риска сенильного ОП, переломов и падений критерии формирования групп риска среди лиц старше 70 лет используются в практической работе городского консультативно-диагностического центра профилактики остеопороза, являющегося структурным подразделением СПб ГУЗ «Городская больница № 25 — Городской ревматологический центр» и в работе лечебно-консультативного отделения СПб ГУЗ «Городской гериатрический медико-социальный центр». Результаты исследования внедрены также в учебный процесс кафедры сестринского дела и социальной работы Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская Медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы

Результаты исследования использованы при разработке Региональной медико-социальной программы «Диагностика и лечение остеопороза у лиц пожилого возраста» в рамках Городской медико-социальной программы «Гериатрическая помощь населению Санкт-Петербурга», утвержденной Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 1999).

Публикации

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Сенильный остеопороз: факторы риска заболевания, невертербальных переломов и падений"

ВЫВОДЫ

6. Применение алендроната, альфакальцидола и комбинированных препаратов кальция и витамина D3 у женщин старше 70 лет способствует увеличению и стабилизации показателей минеральной плотности костной ткани в 100%, 95,5% и 87% случаев, соответственно. Применение альфакальцидола в дозе 0,5-0,75 мкг в сутки в течение года и более у женщин старше 70 лет способствует снижению риска падений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщинам старше 70 лет с выявленными независимыми от минеральной плотности костной ткани факторами риска невертебральных переломов и падений показано выполнение двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии с целью дифференцированного подхода к лечебным и профилактическим мероприятиям.

4. При остеопеническом синдроме женщинам старше 70 лет показано назначение комбинированных препаратов кальция и витамина D3, что будет способствовать сохранению минеральной плотности костной ткани.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Косульникова, Елена Николаевна

1. Анализ ассоциации генов VDR3 и COL1A1 с постменопаузальным остеопорозом / И.Е. Зазерская и др. // Остеопороз и остеопатии. — 2002.- №2. С. 2-6.

2. Анализ связи показателей минеральной плотности костной ткани, минерального обмена с полиморфизмами гена VDR у больных остеопорозом и их родственников / Е.Б. Мищенко и др. // Остеопороз и остеопатии. 2005. -№3.- С. 11-15.

3. Аникин, С.Г. Ретроспективное исследование факторов риска перелома бедра у женщин / С.Г. Аникин // Остеопороз и остеопатии. — 2001. № 1. - С.2-4.

4. Беневоленская, Л.И. Общие принципы профилактики остеопороза и переломов / Л.И. Беневоленская // Третий Российский симпозиум по остеопорозу : тезисы лекций и докладов. СПб, 2000. - С.58-60.

5. Беневоленская, Л.И. Остеопороз актуальная проблема медицины / Л.И. Беневоленская // Остеопороз и остеопатии. - 1998. -№1. - С.4-7.

6. Беневоленская, Л.И. Российской ассоциации по остеопорозу 10 лет. Доклад на II конгрессе по остеопорозу / Л.И. Беневоленская // Остеопороз и остеопатии. 2005. — №3. - С. 2-3.

7. Беневоленская, Л.И. Руководство по остеопорозу / Л.И. Беневоленская.- М.: Бином. Лаборатория знаний, 2003. 524 с. ISBN 5-94774-056-7

8. Ближайшие и отдаленные исходы переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого возраста и их медико-социальные последствия (по данным многоцентрового исследования) / Л.В. Меньшикова и др. // Остеопороз и остеопатии. 2002. - №1. - С .8-11.

9. Большой толковый медицинский словарь (OXFORD). М.: ВЕГЕ-АСГ.- 1998.- 447 с.

10. Ван Вэй III. Секреты питания / Ван Вэй Ш, К. Айертон-Джонс. / Пер. с англ. М.-СПб.: Бином, Невский Диалект, 2006. — 320 с.

11. Вест С. Дж. Секреты ревматологии: пер. с англ. / под редакцией В.Н. Хирманова. М.: Бином, СПб.: Невский диалект, 2001. — 767с. ISBN 57940-0035-Х (Невский Диалект)

12. Дамбахер, М.А. Остеопороз и активные метаболиты витамина D / М.А. Дамбахер, Е. Шахт : пер. с англ. Е. Хануковой. Базель: EULAR Publishers, 1996.-140 с. ISBN 5-900891-07-0

13. Дамулин, И.В. Нарушение равновесия и походки у пожилых / И.В. Дамулин, Т.Д. Жученко, О.С. Левин: в сб.ст.: Достижения в нейрогериатрии / Под ред. Н.Н. Яхно, И.В.Дамулина. М., 1995. - С.71-99.

14. Дамулин, И.В. Падения / И.В. Дамулин, Н.Н. Яхно // Справочник по диагностике и лечению заболеваний у пожилых / под ред. Л.И. Дворецкого, Л.Б. Лазебника. М.:, 2000. - С. 104-119.

15. Ермолаева, И.П. Патофизиология обмена кальция и остеопатий втрансплантологии / И.П. Ермолаева // Остеопороз и остеопатии. 2002.1. С. 3-7.

16. Ершова, О.Б. Анализ факторов, влияющих на развитие ГПТТБ / О.Б. Ершова, О.В. Семенова // Научно-практическая ревматология. 2000. -№3:. - С.3-27.

17. Ершова, О.Б. Результаты проспективного изучения исходов переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого возраста / О.Б. Ершова, О.В. Семенова, А.А. Дегтярев // Остеопороз и остеопатии. 2000. -№1. -С. 9-10.

18. Зоткин, Е.Г. Остеопороз при некоторых ревматических заболеваниях: автореф. дис.д-ра мед. наук : 14.00.05 / Зоткин Евгений Германович. -СПб., 2002-30с.

19. Изменения костной ткани человека в космическом полете II. Некоторые закономерности и особенности / B.C. Оганов и др. // Остеопороз и остеопатии. 2005. - № 1. — С.2-6.

20. Клинические рекомендации. Остеопороз. Диагностика, профилактика, лечение. / Под ред. Л.И. Беневоленской, О.М. Лесняк. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. 176 с. ISBN5-9704-0077-7

21. Лесняк, О.М. Кальций и витамин D: разочарование или уточнение показаний? / О.М. Лесняк // Остеопороз и остеопатии. 2006. - №3. - С. 42-43.

22. Лесняк, О.М. Фармакоэкономика средств профилактики и лечения остеопороза / О.М. Лесняк // Руководство по остеопорозу. М.: Бином. -2003.-С. 469-481.

23. Мартинчик, А.Н. Общая нутрициология: Учебное пособие. / А.Н. Мартинчик, И.В. Маев, О.О. Янушевич. М.: МЕДпресс-информ, 2005.- 392с.

24. Медведева, М.В. Вегетативная нервная система и старение / М.В. Медведева, Н.Н. Яхно // Журнал неврологии и психиатрии. 1994. —1. Т.94. вып.4. - С.95-99.

25. Меньшикова, JI.B. Клинико-эпидемио логическая характеристика остеопороза и его осложнений в Восточной Сибири : автореф. дис. д-ра мед. наук : 14.00.05 / Меньшикова Лариса Васильевна Иркутск, 2002. - 40 с.

26. Меньшикова, Л.В. Факторы риска переломов бедренной кости у женщин / Л.В. Меньшикова // Остеопороз и остеопатии. 2001. — №3. -С. 12-15.

27. Михайлов, Е.Е. Эпидемиологическая характеристика остеопороза в популяционной выборке городского населения: автореф. дис. д-ра мед. наук / Михайлов Е.Е. Москва, 2001. - 38 с.

28. Насонов, Е.Л. Остеопороз: стандарты диагностики и лечения / Е.Л. Насонов // Консилиум. 2001. - № 3. - С. 416-421.

29. Насонов, Е.Л. Проблема остеопороза в ревматологии / Е.Л. Насонов, И.А. Скрипникова, В.А. Насонова. М.: Стин. - 1997. - 429 с.

30. Насонова, В.А. Медико-социальное значение XIII класса болезней для населения России / В А. Насонова, О.М. Фоломеева// Научно-практическая ревматология. 2001. — № 1. — С. 7-11.

31. Неверов, В.А. Переломы как осложнения вторичного остеопороза. / В .А. Неверов, В.Л. Малинин // Актуальные проблемы ревматологии : материалы Восьмой Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии. СПб, 2008. - С. 97-100

32. О совершенствовании организации медицинской помощи гражданам пожилого и старческого возрастов в Российской Федерации. Приказ Министерства Здравоохранения РФ от 28.07.1999 // Клиническая геронтология. 1999. - № 4. - С. 104-110.

33. Оганов, B.C. Возможные механизмы развития остеопении при гипокинезии / B.C. Оганов // Остеопороз и остеопатии. 1998. — № 2. — С .7-9.

34. Оганов, B.C. Гипокинезия фактор риска остеопороза / B.C. Оганов // Остеопороз и остеопатии. - 1998. — № 1. - С. 13-17.

35. Пирожков, С.И. Старение населения: демографические аспекты / С.И. Пирожков, Г.Л. Сафарова // Успехи геронтологии. 1998. - № 2. - С. 24-32.

36. Поздняков, С.В. Качество жизни у лиц пожилого возраста / С.В. Поздняков // Пожилой больной. Качество жизни : тезисы докладов. II Научно-практическая конф., СПб, 1997. - С.34-35.

37. Пучкова, Л.В. Новые генетические факторы риска при остеопорозе / Л.В. Пучкова, И.И. Дорохова// Остеопороз и остеопатии. — 2005. — № 1. -С. 16-19.

38. Риггз, Б.Л. Остеопороз / Б.Л. Риггз, Л.Дж. Мелтон Ш: пер. с англ. / под ред. Е.А. Лепарского. М. - СПб.: Бином, Невский диалект, 2000. — 560с. ISBN 5-7989-0185-8

39. Родионова, С.С. Возможности и ошибки неинвазивной количественной оценки МПКТ для диагностики остеопороза / С.С. Родионова, А.К. Морозов // Остеопороз и остеопатии. 2005. - № 1. - С.41-44.

40. Родионова, С.С. Инволютивная форма системного остеопороза / С.С. Родионова // Клиническая геронтология. 1995. - № 1. — С.37-40.

41. Рожинская, Л.Я. Лечение и профилактика первичного остеопороза / Л .Я. Рожинская // Лечащий врач. 2001. - № 9. - С. 16-20.

42. Рожинская, Л.Я. Основные принципы и перспективы профилактики и лечения остеопороза / Л.Я. Рожинская // Остеопороз и остеопатии. — 1998. №1. - С.36-38.

43. Рожинская, Л.Я. Системный остеопороз: Практическое руководство. — Издание 2-е., доп. / Л.Я.Рожинская. — М.: Издатель Мокеев, 2000. — 196с. ISBN 5-93135-003-9

44. Сафарова, Г.Л. Старение населения Санкт-Петербурга: современное состояние и среднесрочные перспективы / Г.Л. Сафарова // Успехигеронтологии. 2002. - № 10. - С. 18-28.

45. Сенкевич, Н.Ю. Качество жизни предмет научных исследований в пульмонологии / Н.Ю. Сенкевич, А.С. Белевский // Терапевтический архив. - 2000. - № 72 - С. 36-41

46. Торопцова, Н.В. Остеопороз: современные подходы в профилактике остеопороза и переломов / Н.В. Торопцова, Л.И. Беневоленская // Русский Медицинский Журнал. Том 11. — №7 (179) . - 2003

47. Торопцова, Н.В. Проблема остеопороза в современном мире / Н.В. Торопцова, Е.Е. Михайлов, Л.И. Беневоленская // Русский Медицинский Журнал, Том 13.- №24.- 2005.- С. 1582-1585.

48. Храмцова, Н.А. Клинико-эпидемиологическая характеристика поражений проксимального отдела бедра при остеопорозе в популяции г. Иркутска: автореф. дис.канд. мед. наук : 14.00.05 / Храмцова Наталья Анатольевна. — Иркутск, 2002. — 26с.

49. Шарла, Ш.Х. Плейотропные эффекты D-гормона (альфакальцидола) на кости, мышцы, кишечник и иммунную систему / Ш.Х. Шарла // Остеопороз и остеопатии. 2005. - № 1. — С. 37-44.

50. Щепин, О.П. Изучение здоровья населения на современном этапе развития общества / О.П. Щепин, В.А. Медик, В.И. Стародубцев // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -2005.-№5.-С. 3-6.

51. Щепин, О.П. Опыт развития медицинской помощи в Российской Федерации и за рубежом / О.П. Щепин // Здравоохранение Российской Федерации. 2001. - № 5. - С. 3-5.

52. Эпидемиология переломов позвоночника и периферических костей в старших возрастных группах жителей г. Екатеринбурга / О.М. Лесняк и др. // Остеопороз и остеопатии. — 1999. № 2. - С.2-4.

53. Эрдес, Ш. Вопросник SF-36 и использование его при ревматоидном артрите / Ш. Эрдес, К.Ш. Эрдес // Научно-практическая ревматология.2003. №2. - С. 47-52.

54. Юренева, С.В. Биохимические маркеры костного ремоделирования у женщин с хирургической менопаузой / С.В. Юренева // Проблемы репродукции. 2002. - № 8 (1). - С. 62-66.

55. A model of lifetime osteoporosis impact / E.A. Chrischilles et al. // Arch. Intern. Med. 1991. - Vol. 151. - P. 2026-2032.

56. Alfacalcidol reduced the number of fallers in a community-dwelling elderly population with a minimum calcium intake of more than 500 mg daily / L. Dukas et al. // J. Am. Geriatr. Soc. 2004 - Vol.52. - P.230-236.

57. American association of endocrinologist (AACE) medical guidelines for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis: 2001 edition, with selected updates for 2003 // Endocr. Pract. -2003. -Vol.9, №6. P.544-564.

58. Amin, S. Osteoporosis in men / S. Amin, D.P. Felson // Rheumatic disease clinics of North America. 2002. - Vol.27 (1). - P. 19-47.

59. An evaluation of the relative 25-hydroxivitamin-D in an elderly nursing-home population in Boston / A.R. Webb et al. // Am. J. Clin. Nutr. 1990. - Vol.51.-P.1075-1081.

60. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis: report of a WHO Study Group. // World Health Organ. Technical Report Series 843. 1994. - P. 1-129.

61. Association of fractures with caffeine and alcohol in postmenopausal women: the Iowa Women's Health Study / S.A. Hansen et al. // Public. Health Nutr. 2000. - Vol.3 (3). - P.253-261.

62. Barret-Connor, E. The economic and human cost of osteoporotic fractures / E. Barret-Connor // Am. J. Med. 1995. - Vol.98, Suppl.2A - P.3-8.

63. Bischoff-Ferrari, H.A. Effect of cholecalciferol plus calcium on falling in ambulatory older men and women: a 3-year randomized controlled trial / H.A. Bischoff-Ferrari, E.J. Orav, B. Dawson-Hughes // Arch. Int. Med. -2006.-Vol.166.-P. 424-30.

64. Bone and fall-related fracture risks in women and men with a recent clinical fracture / S. van Helden et al. // J. Bone Joint Surg. Am. 2008. -Vol.90(2). -P.241-8. PMID: 18245581.

65. Bone mineral loss and recovery after 17 weeks of bed rest / A.D. Le Blanc et al. // J. Bone Miner. Res. 1990. - Vol.5(8). - P. 843-850.

66. Brown, J.P. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada / J.P. Brown, R.G. Josse // CMAJ. 2002. -Vol.167, № 10. —Suppl. P.S1-S34.

67. Buchanan, J.R Effect of decreasing renal function on bone density in aging women / J.R. Buchanan, C.A. Myers , R.B. Greer // Calcif. Tissue Int. -1988,-Vol.43.-P. 1-6.

68. Calcium intake and hip fracture risk in men and women: a meta-analysis of prospective cohort studies and randomized controlled trials. / H.A. Bischoff-Ferarri et al. // Am. J. Clin. Nutr. 2007. - Vol.86. - P. 1780-90.

69. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures / R.D. Jackson et al. // N. Engl. J. Med. 2006. - Vol.354. - P. 669-83.

70. Causes and correlates of recurrent falls in ambulatory frail elderly / L.A. Lipsitz et al. // J. Gerontol. 1991. - Vol.46. - P. Ml 14-22.

71. Chaiamnuay, S. Postmenopausal osteoporosis. What have we learned since the introduction of bisphosphonates / K.G. Saag // Reviews Endocrine Metabolic Disorders. 2006 (Epub. ahead of print).

72. Chapron, D.J. Adverse effects of medications on gait and mobility in the elderly // In: Evaluation and management of gait disorders. Ed. By B.S. Spivac New York etc: Marcel Dekker, Inc. -1995. - P.223-242.

73. Clinical utility of bone mass measurements in adults: consensus of an international panel. The Sosiety for Clinical Densitometry / P.D.Miller et al. // Arthritis Rheum. 1996. - Vol.25, №6. - P.361-372.

74. Combination treatment with estrogen and calcitriol in the prevention of age-related bone loss / J.C. Gallagher et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. -2001. Vol.86(8). - P.3618-3628.

75. Combined calcium and vitamin D3 supplementation in elderly women: confirmation of reversal of secondary hyperparathyroidism and hip fracture risk: the Decalyos II study / M.C. Chapuy et al. // Osteoporosis Int. 2002. - Vol.13.-P.257- 64.

76. Comparison of new biochemical markers of bone turnover in late postmenopausal osteoporotic women in response to alendronate treatment / P. Garneo et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1994. - № 79. - P. 1693-700.

77. Consensus development statement on osteoporosis / O.H. Sorensen et al. // Osteoporosis Int. 1997. - Vol.7, №6. - P.589.

78. Control of 25-hydroxycholecalciferol metabolism by parathyroid glands / M. Garabedian et al. //Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1972. - Vol.69, №7. -P.1673-1676.

79. Cramer, J.A. Persistence with bisphosphonate treatment for osteoporosis: finding the root of the problem / J.A. Cramer, S. Silverman //American J. Medicine. 2006. -Vol.119 (suppl 1). - P 12-17.

80. Cummings, S.R. Lifetime risks of hip, Colle,s or vertebral fractures and coronary had disease among white postmenopausal women / S.R. Cummings, D.M. Blask, S.M. Rubin // Arch. Intern. Med. 1989. - Vol.149, №11. -P.2445-2448.

81. Dellinger, A.M. Fall injuries in older adults from an unusual source: enteringand exiting a vehicle / A.M. Dellinger, R.M. Boyd, T. Haileyesus // J. Am. Geriatr. Soc.-2008.-Vol.56(4).-P.609-14. PMID: 18312315

82. Delmas, P.D. Do we need to change the WHO definition of osteoporosis? / P.D. Delmas // Osteoporosis Int. 2000. -Vol.11 - P. 189-191.

83. Dias, J.J. An analysis of the nature of injury in fractures of the neck of the femur / J.J. Dias // Age Ageing. 1987. - Vol. 16. - P.373-377.

84. Do all hip fractures result from a fall? / Youm T. et al. //Am. J. Ortop. -1999.- Vol.28. -P. 190-194.

85. Duthie: Practice of Geriatrics, 3rd ed., Copyring, 1998 W.B. Saunders Company. 7-8

86. Early discontinuation of treatment for osteoporosis / A.N. Tosteoson et al. // American J. Medicine. 2003. - Vol.115. - P. 209-216.

87. Effect of oral alendronate on bone mineral density and the incidence of fractures in postmenopausal osteoporosis / U.A. Liberman et al. // N. Engl. J. Med. 1995. - Vol.333. - P. 1437-1443.

88. Effect of calcium and cholecalciferol treatment for three years on hip fracture in elderly women / M.C. Chapuy et al. // B.M.J. 1994. - Vol.308. -P.1081-1082.

89. Effects of calcium supplementation on femoral bone mineral density and vertebral fracture rate in vitamin D replete elderly patients / T. Chevalley et al. // Osteoporosis Int. 1994. -Vol.4 - P. 245-252.

90. Effect of calcium and vitamin D supplementation on bone density in men and women 65 years or older / B. Dawson Hughes et al. // N. Engl. J. Med. -1997.-Vol.337.-P.670-676.

91. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis / R.M. Neer et al. // N. Engl. J. Med. 2001. - Vol.344. - P. 1434-41.

92. Effects on bone mineral density of calcium and vitamin D supplementation in elderly women with vitamin D deficiency/ F. Grados et al. // Joint Bone

93. Spine. -2003.- Vol.70. -P.157-160.

94. Effect of vitamin D on falls: a meta-analysis / H.A. Bischoff-Ferrari et al. // JAMA.-2004; Vol.291.-P. 1999- 2006

95. Effects of calcium supplementation on bone density in healthy children: meta-analysis of randomized controlled trials. / T. Winzenberg et al. // BMJ. -2006.- Vol.333. -P.775.

96. Effects of calcium supplementation on clinical fracture and bone structure / R.L. Prince et al. // Arch. Intern. Med. 2006. - Vol.166. - P.869-75.

97. Effects of long-term alendronate treatment for postmenopausal osteoporosis on bone histomophometry / M.C. Arlot et al. // J. Bone Miner. Res. 1995; 10: Suppl 1:S199. abstract

98. Effects of Oral Ibandronate Administered Daily or Intermittenly on Fracture risk in postmenopausal osteoporosis / C.H. Chesnut et al. // J. Bone and Mineral Research. 2004. - Vol.19. - P. 1241-1249.

99. Efficacy of raloxifene on vertebral fracture risk reduction in postmenopausal women with osteoporosis: four-year results from a randomized clinical trial. / P.D Delmas et al. // J. Clin. Endocrinol. 2002. - Vol.87. - P.3609 - 17.

100. Eisman, J.A. Vitamin D receptor gene alleles and osteoporosis: an affirmative view / J.A. Eisman // J. Bone Miner. Res. 1995. - Vol.10. - P. 1289-93.

101. Emkey, R.D. Improving compliance and persistence with bisphosphonate therapy for osteoporosis / R.D. Emkey, M. Ettinger // American J. Medicine. 2006. - Vol.119 (suppl 1). - P 18-24.

102. Epidemiology of hip fractures / P. Kannus et al. // Bone 1996. - Vol.18. -P.57-63.

103. Epidemiology of osteoporosis and osteoporotic fractures / S.R. Cummings et al. //Epidemiol. Rev. 1985. - Vol.7. - P. 178-208.

104. Evidence of an age-related decrease in intestinal responsiveness to vitamin D: relationship between serum 1,25-dihydroxyvitamin D3 and intestinal vitamin D receptor concentrations in normal women / P.R. Ebeling et al. // J. Clin.

105. Endocrinol. Metab. 1992. - Vol.75. - P. 176-182.

106. Extrarenal expression of 25-hydroxyvitamin D3-lalphahydroxylase / D. Zehnder et al. // J. of Clin. Endocrinol, and Metabolism. 2001. - Vol.86.

107. Falls in the elderly: reliability of a classification system / H.W. Lach et al. // J. Am. Geriatr. Soc. 1991. - Vol.39. - P. 197-202.

108. Fear of falling: measurement strategy, prevalence, risk factors and consequences among older persons / A.C. Scheffer et al. // Age Ageing. -2008. Vol.37(l). - P. 19-24. PMID: 18194967

109. Feinstein, A.R. Clinimetric perspectives / A.R. Feinstein // J. Chron. Dis. -1987.- Vol.40. -P.635-640.

110. Fleisch, H. Bisphosphonates: pharmacology and use in the treatment of tumor-induced hypercalcaemic and metastatic bone disease / H. Fleisch // Drugs. 1991.-Vol.42.-P.919-44.

111. Fracture of the femur in old age: a two-centre study of associated clinical factors and the cause of the fall / J.C. Brocklehurst et al. // Age Ageing. -1978.-Vol.7.-P. 15.

112. Fracture risk reduction with alendronate in women with osteoporosis: the fracture intervention trial. / D.M. Black et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab.- 2000. Vol.85. - P.4118-4124.

113. Fracture prevention with vitamin D supplementation: a meta-analysis of randomized controlled trials. / H.A. Bischoff-Ferarri et al. // JAMA. 2005.- Vol.293. -P.2257-64.

114. Gallagher, J.C. The effects of calcitriol on falls and fractures and physical performance tests / J.C. Gallagher // Journal of Steroid Biochemistry & Molecular Biology. 2004. - Vol.89. - P.497-501.

115. Gallagher, J.C. The outcome of the STOP/IT study. Interview during World Congress on Osteoporosis 2000. Chicago (USA), 14 June 2000. Interviewers: E. Bottcher-Buliler/P. Overbeck

116. Genetic influences on type I collagen synthesis and degradation: furtherevidence for genetic regulation of bone turnover / A. Tokita et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1994. - Vol.78. - P. 1461-6.

117. Geriatric syndromes: clinical, research, and policy implications of a core geriatric concept / S.K. Inouye et al. // J. Am. Geriatr. Soc. 2007. -Vol.55(5). -P.780-91. PMID: 17493201

118. Guidelines for Diagnosis and Management of Osteoporosis / J.A. Kanis et al. // Osteoporosis Int. 1997. - Vol.7. - P.390-406.

119. Gullberg, B. World-wide projections for hip fracture / B. Gullberg, O. Johnell, J.A. Kanis // Osteoporosis Int. 1997. - Vol.7. - P.407-413.

120. Hamilton, B. Tolerability and compliance with residronate in clinical practice / B. Hamilton, K. McCoy, H. Taggert // Osteoporosis Int. 2003. - Vol.14. -P.259-262.

121. Harvey, N. Determinants of fracture risk in osteoporosis / N. Harvey, C. Cooper //Curr. Rheumatol. Rep. 2003. - Vol.5. - P.75-81.

122. Health Care Guideline, Institute for Clinical Systems Improvement. 3rd Edition, July 2004, www.icis.org

123. Heaney, R.P. How does bone support calcium homeostasis? / R.P. Heaney // Bone. 2003. - Vol.33 (3). - P. 264-8.

124. Hip fractures among the elderly: factors associated with in hospital mortality / A.J. Myers et al. // Am. J. Epidemiol. - 1991. - Vol.14. -P.l 128-1137.

125. Hochberg, M. Preventing fractures in postmenopausal women with osteoporosis / M. Hochberg // Drugs. 2000. - Vol.17. - P.317-330.

126. Holick, M.F. McCollum Award Lecture 1994. Vitamin D New horizons for the 21th century / M.F. Holick // Am. J. Clin. Nutr. - 1994. - Vol.60. - P.619 -630.

127. Homocysteine as a predictive factor for hip fracture in older persons / R.R. McLean et al. // N. Engl. J. Med. 2004. - Vol.350, N20. - P. 2042-2049.

128. Horsman, A. Stochastic models of bone loss and fracture risk. In: Ring EFJ,

129. Evans WD. Dixon AS, eds. / A. Horsman, L. Burkinshaw // Osteoporosis arid bone mineral measurement. York, England: Institute of Physical Sciences in Medicine, 1989. - P. 15-30.

130. How many women have osteoporosis? / LJ. Melton et al. // J. Bone Miner. Res. 1992.-Vol.7.-P.1005-1010.

131. Ни, M.-H. Characteristic patterns of gait in older persons / M.-H. Ни, M. Woollacott // In: Evaluation and management of gait disorders. Ed. By B.S. Spivac -New York etc: Marcel Dekker, Inc. -1995. P.167-185.

132. Hunt, S.M. A quantitative approach to perceived health status: a validation study / S.M. Hunt, S.P. McKenna // Epidemiol. Comunity Health. 1980. -Vol.34.-P.281-286.

133. Incidence of fragility fractures / U. Tarantino et al. // Aging Clin. Exp. Res. -2007.-Vol.19 (4 Suppl). -P.7-11. PMID: 18182886

134. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) Health Care Guideline: Diagnosis and treatment osteoporosis. 3rd Edition, July 2004. www.icsi.org

135. Interventions for preventing falls in elderly people / L.D. Gillespie et al. // Cochrane Database of Systematic Reviews and the Cochrane Musculoskeletal Injuries Group trials register, Update 14.07.2003

136. Johnell, O. The socioeconomic burden of fractures: Today and in the 21st century / O. Johnell // Am. J. Med. 1997. - Vol.103. - P.20S-26S.

137. Kanis, J.A. An update on the diagnosis and assessment of osteoporosis with densitometry / J.A. Kanis, C.-C. Gluer // Osteoporosis Int. 2000. - Vol.11. -P. 192-202.

138. Kass-Wolff, J.H. Calcium in women: healthy bones and much more / J.H. Kass-Wolff // J. Obstet. Gynecol. Neonatal. Nurs. 2004. - Vol.33 (1).1. Р.21-33.

139. Katz, S. The science of quality of life / S. Katz // J. Chron. Dis. 1987. -Vol.40.-P.459-463.

140. Lauritzen, J.B. Effect of external hip protectors on hip fractures / J.B. Lauritzen, M.M. Petersen, B. Lund // Lancet. 1993. - Vol.341. - P. 11-13.

141. Law, M.R. A meta-analysis of cigarette smoking, bone mineral density and risk of hip fracture: recognition of a major effect / M.R. Law, A.K. Hackshaw // Brit. Med. J. 1997. - Vol.135. - P. 841-845.

142. Leipzig, R.M. Drugs and falls in older people: A systematic review and metaanalysis: Cardiac and Analgesic drugs / R.M. Leipzig, R.G. Cumming, M.E. Tinetti // J. Am. Geriatrics Soc. 1999. - Vol.47, №1.

143. Lobo, R.A. Menopause: biology and pathobiology / R.A. Lobo, J. Kelsey, R. Mareus // Academic Press, 2000. 896 p.

144. Lord, S.R. Physiological factors associated with falls in an elderly population / S.R. Lord, R.D. Clark, I.W. Webster // J. Am Geriatric Soc. 1991. -Vol.39.-P.l 194-1200.

145. Macdonald, J.B. The role of drugs in falls in the elderly / J.B. Macdonald // Clin. Geriatr. Med. 1985. - Vol.1. -P.621-636.

146. Mahoney, F.I. Functional evaluation: The Barthel Index / F.I. Mahoney, D.W. Barthel // MD State Med. J. 1965. - Vol.14 (Feb). - P.61-65.

147. Marottoli, R.A. Decline in physical function following hip fracture / R.A. Marottoli, L.F. Berkman, L.M. Jr. Cooney // J. Am. Geriatr. Soc. 1992. -Vol.40.-P.861-866.

148. Martyn, C.N.Prediction of burden of hip fracture / C.N. Martyn, C. Cooper // Lancet. 1999. - Vol.353. - P.769-770.

149. Medications and multiple falls in elderly people: the St. Louis OASIS Study / R.G. Cumming et al. // Age Ageing. 1991. Vol.20. - P. 455-461.

150. Melton, L.J. 3-d. Perspectives: how many women have osteoporosis now? / L.J. Melton// J. Bone Miner. Res. 1995. - Vol. 10. - P. 175-177.

151. Melton, L.J. Epidemiology of age-related fractures / L.J. Melton // In: Avioli L.V., ed. Nyt osteoporosis syndrome: detection, prevention and treatment. New York: Wiley-Liss, 1993. P.17-38.

152. Melton, L.J. Heterogeneity of age-related fractures: Implications for epidemiology / L.J. Melton, S.R. Cummings // Bone Miner. 1987. - Vol.2. -P. 321-331.

153. Meta-analysis of COL1A1 Spl polymorphism in relation to bone mineral density and osteoporotic fracture / V. Mann et al. // Bone. 2003. -Vol.32, N6. - P.711-717.

154. Meta-analysis of therapies for postmenopausal osteoporosis. VII. Metaanalysis of calcium supplementation for the prevention of postmenopausal osteoporosis / B. Shea et al. // Endocr. Rev. 2002. - Vol.23. - P. 552-9.

155. Meta-analysis of therapies for postmenopausal osteoporosis. VIII. Metaanalysis of the efficacy of vitamin D treatment in preventing osteoporosis in postmenopausal women / E. Papadimitropoulos et al. // Endocr. Rev 2002.- Vol.23.-P.560-9

156. Meunier, P.J. Evidence-based medicine and osteoporosis: a comparison of fracture risk reduction data from osteoporosis randomized clinical trials / P.J. Meunier // Int. J. Clin. Pract. 1999. - Vol.53. - P. 122-129.

157. Mosekilde, L. Vitamin D and the Elderly / L. Mosekilde // Clin. Endocrinol.- 2005. Vol.623. - P. 265-281.

158. Need for additional calcium to reduce the risk of hip fracture with vitamin D supplementation: evidence from a comparative meta-analysis of randomized controlled trials. / S. Boonen et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007. -Vol.92.-P.1415-23.

159. Nevitt, M.C. Risk factors for injurious falls: A prospective study / M.C. Nevitt, S.R. Cummings, E.S. Hudes // J. Gerontology: Medical Sciences -1991.- Vol.46. -P.164-170.

160. Nguyen, T.V. Osteoporosis: underdiagnosed and undertreated / T.V. Nguyen, J.R. Center, J.A. Eisman // Osteoporosis Med. J. Aust. 2004. - Vol.180 (5). -P. 18-22.

161. Nickens, H. Intrinsic factors in falling among the elderly / H. Nickens // Arch. Intern. Med. 1985. - Vol. 145. - P.1089-1093.

162. Nielsen, S.P. The fallacy of BMD: a critical review of the diagnostic use of dual X-ray absorptiometry / S.P. Nielsen // Clin. Rheumatol. 2000. -Vol.19, №3. -P.174-183.

163. NIH Consensus Development Conference on Osteoporosis: Prevention, Diagnosis and Therapy // JAMA. 2000. - Vol.287.

164. Niu, T. Candidate genes for osteoporosis / T. Niu, X. Xu // Am. J. Pharmacogenomics. 2001. - Vol.1. -P.l 1-19.

165. Non-pharmacological means to prevent fractures among older adults / P. Kannus et al. // Ann Med. 2005. - Vol.37(4). - P.303-10. PMID: 16019730.

166. North American Menopause Society. The role of calcium in peri- and postmenopausal women: 2006 position statement of the North American Menopause Society. // Menopause. 2006. - Vol.3. - P.862-77.

167. Novel aspects on RANK ligand and osteoprotegerin in osteoporosis and vascular disease / A.M. Sattler et al. // Calcif. Tissue Int. 2004. - Vol.74, №1. - P. 103-106.

168. Nyctohemeral changes in bone turnover assessed by serum bone Gla-protein concentration and urinary deoxypyridinoline excretion: effects of growth and ageing / R. Eastell et al. // Clin. Sci. 1992. - Vol.82. - P.375-382.

169. Occupational activity and bone mineral density in postmenopausal women in England / C.A. Coupland et al. // Osteoporosis Int. 2000. - Vol.11.1. P.310-315.

170. Oral vitamin D3 and calcium for secondary prevention of low-trauma fractures in elderly people (Randomised Evaluation of Calcium Or vitamin D, RECORD): a randomized placebo-controlled trial / A.M. Grant et al. // Lancet. 2005. - Vol. 365. - P. 1621—8.

171. Osteoarthritis, bone density, postural stability, and osteoporotic fractures: a population based study / G. Jones et al. // J. Rheumatol. 1995. - Vol.22, N5. -P.921-925.

172. Peacock, M. Vitamin D receptor gene alleles and osteoporosis: a contrasting view / M. Peacock // J. Bone Miner. Res. 1995. - Vol.10. - P.1294-7

173. Physical activity and hip fracture: a population-based case-control study. / B. Farahmand et al. // Int. J. Epidemiol. 2000. - Vol.29. - P.308-314.

174. Population-based geographic variations in DXA bone density in Europe: the EVOS Study / V. Lunt et al. // Osteoporosis Int. 1997. - Vol.7. - P. 175189.

175. Population-based study of survival after osteoporotic fractures / C. Cooper et al.//American J. Epidemiology. 1993. - Vol.137. - P. 1001-1005. (110)

176. Population-based study of the effectiveness of bone-specific drugs in reducing the risk of osteoporotic fracture / S. Perreault et al. // Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2008. - Vol.17 (3). - P. 248-59. PMID: 18213734

177. Predicting falls: The role of mobility and nonphysical factors / S. Studenski et al. // J. Am. Geriatric Soc. 1994. - Vol.49. - P.297-302.

178. Prevalence of hip fracture risk factors in women aged 70 years and over / A. Stevart et al. // Q.J.Med. 2000. - Vol.93. - P.677-680.

179. Quality of Life Assessment: an Annotated Bibliography. Geneva, 1994

180. Quantitative morphometric evaluation of the inhibitory activity of new aminobisphosphonates on bone resorption in the rat / R. Schenk et al. // Calcif. Tissue Int. 1986. - Vol.38. - P.342-9.

181. Raisz, L.G. Bone resorption in tissue culture: factors influencing the response to parathyroid hormone / L.G. Raisz // J. Clin. Invest. 1965. - Vol.44. -P.103-116.

182. Randomised controlled trial of calcium and supplementation with cholecalciferol (vitamin D3) for prevention of fractures in primary care / J. Porthouse et al. //BMJ. -2005. Vol.330. - P. 1003—1006.

183. Randomised trial of effect alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures / D.M. Black et al. // Fracture Intervention Trial Research Group. Lancet. 1996. - Vol.348. - P. 1535-1541.

184. Reduced femoral neck bone density in the daughters of women with hip fractures: the role of low peak bone density in the pathogenesis of osteoporosis / E. Seeman et al. // J. Bone Miner. Res. 1994. - Vol.9. -P.739-43.

185. Resolution of vitamin D insufficiency in osteoporotic patients results in rapid recovery of bone mineral density / J.S. Adams et al.. J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1999. - Vol.84. - P. 2729

186. Riggs, B.L. Evidence for two distinct syndromes of involutional osteoporosis / B.L. Riggs, L.J. Melton // Am. J. Med. 1983. - Vol.75. - P.899-901.

187. Risk factors for hip fracture in a Japanese cohort / Y. Fujii et al. // J. Bone Miner. Res. 1997. - Vol.2. - P. 998-1004.

188. Risk factors for hip fracture in european women: The MEDOS study / O. Johnell et al. // J. Bone Min. Res. 1995. - Vol.10 (11). - P.l802-1815.

189. Risk factors for hip fracture in white women / S.R. Cummings et al. // N. Engl. J. Med. 1995. - Vol.332. - P. 767-773.

190. Risk factors for perimenopausal distal forearm fracture / R.J. Honkanen et al. //Osteoporos. Int. 2000. - Vol.ll. - P. 265-270.

191. Risk factors for falls / M.C. Nevitt et al. // Arch. Intern. Med. 1988. -Vol.145.-P.1085-1088.

192. Risk factors for recurrent nonsyncopal falls. A prospective study / M.C.

193. Nevitt et al. //JAMA. 1989. -Vol.261, №18. - P.2663-2668.

194. Rizzoli, R. Osteoporosis, genetics and hormones / R. Rizzoli, J.-P. Bonjour, S.L. Ferrari // J.Mol.Endocrinology. 2001. - Vol.26. - P.79-84.

195. Role of peak bone mass and bone loss in postmenopausal osteoporosis: 12 year study /М.А. Hansen et al. / BMJ. 1991. - Vol.303, N6808. - P.961-964.

196. Schneider, E.L. The aging of America: impact on health care costs / E.L. Schneider, J.M. Guralnik // JAMA. 1990. - Vol.263. - P.2335-2350.

197. Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN) #71: Management of osteoporosis: a national clinical guideline, June 2003.www.sign.ac.uk;

198. Secondary prevention of osteoporosis when should a non-vertebral fracture be a trigger for action? / R. Eastell et al. // Monthly J. Association Physicians. 2001. - Vol.94. - P. 575-597.

199. Seeman, E. Pathogenesis of bone fragility in women and men / E. Seeman // Lancet. 2002. - Vol.359. - P.1841-1850.

200. Seidman, H. Probabilities of eventually developing and of dying of cancer (risk among persons previously undiagnosed with the cancer) / H. Seidman, E. Silverberg // Ca. 1978. - Vol.28. - P.33-46.

201. Simonen, O. Epidemiology and socio-economic aspects of osteoporosis in Finland / O. Simonen // Ann Chir. Ginaecol. 1988. - Vol.77. - P.173-175.

202. Sorensen, O. Long term efficacy of risendronate: a 5-year placebo-controlled clinical experience / O. Sorensen, G. Crawford, H. Mulder et al. // Bone. -2003.-Vol.32. P.120-126

203. Soriano, T.A. Falls in the community-dwelling older adult: a review for primary-care providers / T.A. Soriano, L.V. De Cherrie, D.C. Thomas // Clin. Interv. Aging. 2007. - Vol.2. - P.545-54. PMID: 1822545

204. Sorock, G.S. Falls among the elderly: epidemiology and prevention / G.S. Sorock // Am. J. Prev. Med. 1998. - Vol.4. - P.282-288.

205. Stevens, J.A. Reducing falls and resulting hip fractures among older women /

206. J.A. Stevens, S. Olson 11 MMWR Recomm Rep. 2000. - Vol.49 (RR-2). -P. 3-12. PMID: 15580729

207. Strontium ranelate: approach in postmenopausal osteoporosis / B. Cortet et al. // Revue du rheum. 2005. - Vol.72. - P. 16-22.

208. Studies of illness in the aged. The index of ADL: a standardized measure of biological and psychosocial function / S. Katz et al. // JAMA. 1963. -Vol.185. -P.914-919.

209. Ten years experience with alendronate for osteoporosis in postmenopausal women / H. Bone et al. // N. Engl. J. Med. 2004. - Vol.12. - P. 1189-99.

210. The diagnosis of osteoporosis/ J.A.Kanis et al. // J. Bone Miner. Res. -1994.-Vol.9, №8.-P. 1137-1141.

211. The effects of strontium ranelate on the risk of vertebral fracture in women with postmenopausal osteoporosis / P.J. Meunier et al. // N. Engl. J. Med. -2004.-Vol.350.-P.459-68.

212. The prevalence of osteoporosis in nursing home residents / S.T. Zimmerman et al. // Osteoporosis Int. 1999. - Vol.9. - P. 151-157.

213. The relationship between vitamin D and parathyroid hormone: calcium homeostasis, bone turnover, and bone mineral density in postmenopausal women with established osteoporosis / O. Sahota et al. // Bone. 2004. -Vol.35 -P.312-9.

214. The upper GI safety and tolerability of oral alendronate at a dose of 70 milligrams once weekly: a placebo-controlled endoscopy study / F. Lanza et al. // Am. J. Gastroenterol. 2002. -Vol.97, №1. - P.58-64.

215. The use of nitrogen mustards in the palliative treatment of carcinoma / S.

216. Karnofsky et al. // Cancer. 1948. - Vol.1. - P.634-636.

217. Tideiksaar, R. Falls in older persons. / In: Evaluation and management of gait disorders. Ed. by B.S. Spivack.- New-York etc: Marcel Dekker, Inc. -1995. -P.243-266.

218. Tideiksaar, R. Geriatric falls: Assesing the case, preventing recurrence / R. Tideiksaar // Geriatrics. -1989.-Vol.44, №7 P.57-64.

219. Tinetti, M.E. Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients / M.E. Tinetti // J. Am. Geriatr. Soc. 1986. - Vol.34 -P.l 19-126.

220. Tinetti, M.E. Risk factors for falls among elderly persons living in the community / M.E. Tinetti, S.F. Ginter // N. Engl. J. Med. 1988. - Vol.319. - P.1701-1707.

221. Treatment with Alfacalcidol in elderly people significantly decreases the high risk of falls associated with a low creatinine clearance of < 65 ml/min / L. Dukas // Osteoporosis Int. 2004. - Published online.

222. Vertebral fractures in Beijing, China: the Beijing Osteoporosis Project / X. Ling et al. // J. Bone Miner. Res. 2000. - Vol.15. - P.2019-2025.

223. Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures, associated with involutional and postmenopausal osteoporosis / Gillespie W.J. et al. // The Cochrane Library. 2004. - Issue 2.

224. Vitamin D status and sex hormone-binding globulin: determinants of bone turnover and bone mineral density in elderly women / M.E. Ooms et al. // J. Bone Miner. Res. 1995. - Vol.10. - P.l 177-1184.

225. Wegener, L. Static and dynamic balance responses in persons with bilateral knee osteoarthritis / L. Wegener, C. Kisner, D.Nichols // J. Orthop. Sports Phys. Ther. 1997. - Vol.25, №1. - P.l 3-18.

226. What is the role of falls? / J.C. Close et al. // Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. -2005. -Vol.19 (6).-P.913-35. PMID: 16301187

227. Whitfield J.F. The bone-building action of the parathyroid hormone:implications for the treatment of osteoporosis / J.F. Whitfield, P. Morley, G.E. Willick I I Drugs Aging. 1999. - Vol. 15, №2. - P.l 17-129.

228. World Health Organization and Organization for European Regional. The Public Health Aspects of the Aging of the Population. Report of an Advisory Group. Oslo 28 July-2 August, 1958. Copengagen, 1959.

229. World Health Organization of geriatric services. Technical Report. Serie 5 45. Geneva: WHO, 1974.